Radiofármaco FDG F18

8/20/2019 Radiofármaco FDG F18

1/16

Otras secciones de

este sitio:

Índice de este número

Más revistas Búsqueda

Others sections in

this web site:

Contents of this number

More journals Search

Artículo:

Nuevas modalidades de imagen:

PET-CT

Médica Sur

Número

Number 1Enero-Marzo

January-March 2005Volumen

Volume 1 2

edigraphic.com

Derechos reservados, Copyright © 2005:

Médica Sur Sociedad de Médicos, AC.

http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/http://www.medigraphic.com/http://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-1/i1-ms051.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-1/e1-ms051.htm


2/16


3/16

Iván Fabricio Vega-González y cols.

MG Vol. 12, núm. 1, Enero-Marzo 200512

edigraphic.com

dentr o de la célula, demostr an do el consumo de glucosapor la misma , es decir el meta bolismo.2

Un átomo se considera como radiactivo cuan-do tiene dent ro del núcleo un exceso de energía o dema sa (en forma de neutr ones o protones).

Así, un átomo con exceso de energía en su núcleo,libera esa energía en forma de fotones gamma , (utili-zados para gamma grafía) y un átomo con exceso deprotones en su núcleo, libera estas partículas en for-ma de positrones , ambos son liberados con el fin deencont ra r su estabilida d at ómica, es decir buscan do elbala nce ent re las ma sas y las energía s del núcleo.3

Lo que sucede a continuación es que la partículaliberada, q ue está cargada posit ivamente llamada po-sitrón, choca por atracción de cargas con un electrónde un orbital de un átomo cercano y se produce unaniquilamiento de a mbas partículas, desapareciendola masa, pero creando 2 fotones de energía que salen

proyecta dos cada uno con dir ección opuesta , con 180ºde diferencia uno del otro. Estos fotones son los quevan a ser detectados por el equipo PE T.3

Como es difícil encontra r en la nat ura leza átomos ra-diactivos emisores de positrones puros, en 1938 ErnestOrna do Law rence desarr olló el primer ciclotrón. En esteapar at o un át omo llama do incidente, es acelera do en for-ma circular hasta que alcanza cierta velocidad, y es en-tonces impactado contra otro át omo llama do blan co. Loqu e se logra con este proceso es que el núcleo del át omoblan co reciba del át omo incidente un exceso de energía yde masa en forma de protones en el núcleo.4

Como el átomo blanco recibió los protones en sunúcleo, cambia n su m asa y su peso y por ende camb iasu número at ómico, quedando con la s cara cteríst icasfísicas de otro á tomo diferent e, pero ad emás del exce-so de masa en forma de carga s posit ivas queda con unexceso de energía. É sta s, la ma sa y la energía va n sien-do liberadas en forma de positrones. P or ejemplo el H2es acelerado en un ciclotr ón y es impactad o contr a unátomo de O16; el hidrógeno “cede” sus protones aloxígeno, quedando convertido en nuevo átomo, peroradiactivo, por el exceso de energía y de 2 protones,llamado el flúor 18 o F18.5

Otra forma de producir átomos emisores de posi-

tr ones es por medio de genera dores de isótopos, es decirse utiliza un proceso encont ra do en la na tur aleza en elcual un átomo radiactivo, al perder masa y energíaqueda convertido en otr o átomo ra diactivo, con car ac-terísticas diferentes. Est a t écnica ha r esulta do ser muycostosa por la escasez con q ue se produce este fenóme-no en la nat uraleza.

La vida media, se define con el tiempo que t ar da laactividad de una muestra de átomos ra diactivos en lle-

gar a la mitad de la actividad inicial. Por ejemplo sitenemos 100 milicuries (mCi) de F18, exact am ente 110minutos después tendremos 50 mCi, ya que la vidamedia de F18 es de 110 minutos, q ue es relativa ment elar ga y por eso es el átomo emisor de positr ones más

utilizado hoy día. Existe una vida media cara cteríst icapara cada á tomo radiactivo.6

La vida media de algun os de los átomos emisores depositr ones de uso clínico es de minut os, por lo ta nt o suaplicación se limita a los centros en donde se cuentacon un ciclotrón a l lado del eq uipo P ET.

La unión entre un átomo emisor de positrones y deuna m olécula para formar un radiofármaco, se realizaen laboratorios de radiofarmacia con las debidas medi-da s de segurida d ra diológica y biológico-infecciosas .

El ra diofárm aco más usado en el mundo para reali-zación de estudios P ET es el FD G -F18.

Funcionamiento del sistema PET

Cada apar at o P ET posee una serie de detectores queno son otra cosa q ue cristales de centelleo. Est os crista-les están distribuidos en forma circular alrededor delespacio centra l del apara to destinado par a el paciente.Algunos equipos poseen ha sta 24,000 crista les (B iograf,Siemens® ), que son exact am ente 24,000 detector es, loscuales a su vez están a lineados en 2, 3 ó hast a 4 anillos.

Todos aqu ellos fotones que se producen al r ealizar -se el an iquilam iento de los positrones y q ue se dirigenen dirección opuesta con 180º de diferencia uno delotro, van a ser detectados por un par de cristales odetectores situados uno exactament e al frente del otro,el equipo registra este evento como un event o coinci-dente e incorpora esta información como parte de laque se va a ut ilizar para la formación de la imagen. Senecesitan muchos millones de eventos coincidentespara q ue se pueda formar una ima gen.

La luz producida por el evento de centelleo, qu e esla interacción del fotón con el cristal, es convertidapor un fotocátodo en electr icidad y a esta pequeña car-ga d e electricidad se le aplican diferencia d e potencia-les eléctr icos dentr o de los llama dos “ tubos fotomult i-plicador es” , de los que ha y par a cad a detector, con el

fin de aumenta r la débil carga eléctrica hast a q ue lle-gue a ser una señal q ue pueda ser tra nsformada por elsistema ana lógico a digital en imagen. Cada vez queun pa r de fot ones producen un centelleo coincidente yluego son convertidos de informa ción eléctr ica a infor-ma ción digita l en imagen, el equipo los registra con elnombre de “una cuenta” .

Como los cent elleos q ue son las señales eléctricas quese llaman cuent as, provienen de diferentes án gulos del


4/16

Nuevas modalidades de imagen: PET-CT

Médica Sur, México 13

edigraphic.com

cuerpo, al ser sumadas y luego reconstruidas en 3 di-mensiones nos permiten obtener cortes tomográficosaxia l, corona l y sagita l de toda s las regiones del cuerposi el rastreo ha sido corporal total o se pueden obtenerlos mismo cort es de un á rea en part icular si el rast reoha sido de un segmento del cuerpo (Figura 1) .7

Inconvenientes técnicos de la detección

Las imá genes forma das en los equipos P ET pre-sent an el inconvenien te de que los tejidos del cuerpopueden at enuar o disminuir o incluso retr asa r la lle-gada de uno de los dos fotones resulta nt es del aniq ui-lamient o del positrón con el electr ón. E s decir uno delos dos fotones tendrá que recorr er mayor dista ncia,dentr o de los tejidos del cuerpo, an tes de llegar a l cris-ta l para producir el cent elleo, a esto se le llam a ate-

nuación de tejidos y es ta n importa nte que puedeproducir un a pérdida de hast a 50%de los eventos decent elleo, ya que a unq ue son coincidentes, por llegarcon una diferencia de t iempo mayor de 12 nanose-gundos, el equipo los considera no coincidentes, dis-minuyendo así las cuentas adquiridas y por consi-guiente la calidad de la imagen.

P ar a disminuir est a pérdida de event os, los equipos

P ET utilizan el llamado sistema de emisión-transmi- sión . Los equipos P ET tienen una fuente radiactiva,que es generalmente de germanio 68, localizada alre-dedor del espacio destinado para el paciente; cuandoel pacient e es colocado en posición se a bre la venta nadetección de radiación para esa fuente de Ge 68, demodo que los detectores que están del otro lado delpaciente reciben la radiación, calculando automática-mente el espesor de los tejidos al tomar en cuenta el

F i g u r a 1 . Esquema de l a secuencia d e eventos que se pr odu cen d esde que el F18 es pr o- ducid o en el ciclotrón (A), adicionado a la m o- lécul a de FD G en el l abora tor i o de rad iofar macia (B), in yectado al paciente (C),r eal izado el r astreo PET-CT, en u n equipo con múlt i ples detectores, Si emens Bi ograf ® (D) y la m anera como se produce el ani qui lam iento

del posit r ón con el electr ón (E) y l a d etección sim ul tánea de l os fotones de 511 KeV d e ener- gía cada un o, por un par de cr istal es del equi - po PET (F).

(A) F18en un ciclotrón

(B) FDG -F18Labora tor io de rad io fa rmacia Al paciente en el labora tor io

de P ET-CT

AplicaciónC)(

(D) Rast reo P ET-CT

Detector (F)

Decaimiento

FD G

Átomo vecino

β-(electrón)

Aniquilación

Detector (F)

(E )

β+(positrón)

5 keV511 keV

5 keV511 keV

8

F

18F


5/16



edigraphic.com

tiempo de la emisión de la radia ción contra el tiempode llegada de la misma al detector despu és de atra ve-sar el cuerpo, es decir se calcula la atenuación de laradiación. Estos datos corrigen los tiempos de detec-ción para cada una de las á reas del cuerpo y a este

proceso se le llam a emisión. Inmediata mente se rea-liza el proceso de la transmisión, que no es otra cosaque el registro de la propia a ctividad ra diactiva emiti-

da por el radiofá rmaco desde el cuerpo de paciente,pero con los tiem pos ya corr egidos por el cá lculo reali-za do en la fase de emisión .8

Los tiem pos de estos procesos dependen de la ca n-

tida d de crist ales y de anillos del apar at o, en prome-

dio, la emisión y l a t r ansmis ión pueden tarda r entre3 a 4 minut os cada uno, lo que quiere decir 7 a 8 mi-

nutos por región. Si tenemos un paciente con unaestat ura de 1.70 m, se requiere realiza r un r ast reo en

5 ó 6 regiones, el tiempo tot al del ra str eo será de 40 a

50 minutos.Al t ener u n equipo P E T-CT, t odo el proceso se realiza

toma ndo los dat os de at enuación de t ejidos directam entedel ra str eo por CT realizado ant es del rast reo PE T. El

tiempo de este ra st reo con CT dependerá del número decortes del tomógra fo. En un eq uipo CT multicort e de 16,el rast reo corpora l total se realiza entr e 1.5 a 3 minutos,lo que represent a un a disminución d e cerca del 50%deltiempo es decir a 25 a 30 minutos por ra str eo.

Si el equipo P ET posee ademá s varios anillos, unmayor número de crista les y esos crista les poseen unagran sensibilidad los tiempos van disminuyendo. Por

ejemplo en el eq uipo P E T-CT Siemens B iogra f® , que

tiene un C T mult icort e de 16 y un equ ipo P ET con

24,000 crista les de centelleo LS O (ortosilicato de lut e-

cio, considera do el crista l má s eficient e), en u na dispo-sición de cristales en 4 anillos. Se puede realizar unra str eo PE T-CT en un paciente de 1.7 m de a ltur a en

aproxima dament e 15 a 20 minutos.8

Fusión PET-CT

Desde 1991 en P isa It alia, P isani y colabora dores

describieron el primer sistema de computadora para

sobreponer las imágenes de medicina nuclear con im á -

genes d e TC.Est os sistema s sobreponían las imágenes de un méto-do de diagnóstico con otro, usando ma rcas f ísicas extr ín-secas al cuerpo para realizar la alineación de las imáge-nes. Con lo anterior se logró mejorar el diagnóstico delos estudios de medicina nuclear y P ET, ya que de a lguna

ma nera se logró t ener una mejor idea de la morfología . Apesar de ello los procedimient os de sobreposición de imá-genes era n muy dispendiosos con persist encia de err ores

que incluso resultaban en no definir puntos tan distan-

tes como 2 cm, en imágenes abdominales.Los problemas con esta sobreposición se debe a q ue

las imágenes son adquiridas en tiempos, procedimien-tos, matrices y con equipos diferentes, teniendo que

utilizar además, otr o sistema de computa dora para rea-lizar la sobreposición, la cual generalmente se hacía enmanos del especialista o t écnico, incrementando la po-sibilidad de error por ser opera dor dependiente.9

Una vez se que logra obtener e l primer equipo

SP E CT-CT, es decir un qu ipo de medicina nuclea r con

CT incluida, en el que sin embargo la CT s ólo servíade referencia anat ómica, se abren las bases para eldesa rr ollo del P E T-CT.

Los equ ipos fusiona dos de P ET-CT que existen hoy

d ía, permiten la r ealización de los dos estudios en unmismo tiempo, limita ndo el error por movimient o, rea-

lizando una verdadera fusión intr ínseca de imá genes,

sin la int ervención del error humano, por ser opera-dor independiente, logrando una verdadera integra-

ción de imá genes morfológicas y meta bólicas a dquiri-das en diferentes mat rices.

La corrección de atenuación, descrita en pá rrafosan ter iores, es ta l vez el mejor aport e, desde el punt o de

vista técnico, qu e le hace la TC al P ET, disminuy endo eltiempo de los estudios y aumentando su resolución.

Por otr a par te existen var ios puntos de valor agrega-

do cuando se cuenta con un equipo de im ágenes fusio-na das P ET-CT: La realización d e un solo procedimien-to a l pacient e, lo cual ha ce que el estudio sea confort able

y r á pido. La adq uisición de un estudio concomita nt e deuna de alta calidad, como es un r ast reo de CT, el cua l

en muchos casos es multicorte incrementando la sen-

sibilidad y exactitud diagnóstica s. Y por ú ltimo la in-tegración de diferentes disciplinas en el diagnóstico,es decir m edicina nuclear, ra diología , oncología, ra dio-tera pia, neurología, car diología etc. hace que los diag-nósticos tengan la claridad de la fusión de la s especia-lidades y de los propios especialist as 10 (Fi gur as 2 y 3) .

Aplicaciones clí nicas

Antes de describir las indicaciones de los estudios

P E T-CT, se deben revisa r ciert os aspect os que puedenllegar a alterar de alguna manera el resultado de la

interpretación de las im á genes como son: E l meta bo-lismo celular t umoral y su relación con el metabolis-mo de la F DG -F18, la metodología P ET empleada paracuant ificar el estado metab ólico de un á rea, la prepa-ración de un pacient e que va ser llevado a un ra streoP E T-CT, la s t écnicas de realización del P ET y el CT yla norma lidad en la distr ibución de la FDG -F18.


6/16



edigraphic.com

Metabolismo celular tumoral y el F18-FDG

Dentro del proceso de la génesis y del crecimient o

tumoral intervienen muchos factores que estimulanla proliferación celular, con el consiguiente aumentode actividad metabólica, como son el factor de creci-miento derivado de plaq uetas (P DG F) y otr os factores

de crecimiento. Así mismo también act úan los facto-res que estimulan la angiogénesis, como el factor decrecimiento endotelial (VEG F) y el fact or del crecimien-

to de fibroblastos.

Todos estos procesos son dependientes del consu-

mo de la glucosa.

La glucosa es incorporada a las células tumoralespor t ra nsport e facilita do por los tr ansporta dores de la

glucosa (G LU T). U na vez que la glucosa es incorpora -

da dent ro de la célula t umora l, se inicia el proceso dela glicólisis, para su transformación en piruvat o bajocondiciones aerobia s.

Como ya se describió an te r io rmente l a FDG esconsiderada un a molécu la a n á loga de la glucosa, porsupuesto es incorpora da a l proceso meta bólico de lascélu las t umora les siguiendo la misma secuencia deés t a s .

El aspecto má s importa nt e de esta a nalogía es quela incorporación y el metabolismo de la F DG dentro delas células tumorales es directamente proporcional ala incorpora ción y el meta bolismo de la glucosa por la s

células tumorales y por ende es directamente propor-cional a su actividad meta bólica.La FDG experimenta fosforilación para formar FDG -

6-fosfat o; sin emba rgo, no contin úa la vía metabólica,quedando atra pada dentro de las células tumora les.

Es por esta ra zón que la F DG sirve como fá rmacode valoración del metabolismo celular tumoral y seconvierte en radiofá rmaco al adicionarle un á tomoemisor de positr ones, el F18.11

Estimación de la actividad metabólica celular por PET

U na de las venta jas del estudio PE T es que se pue-

de realizar un a va lora ción semicuantit at iva de la can-tidad de radiofá rma co existent e en un á rea de tejidodetermina do median te los sistemas de cómput o de pro-cesamiento de las imá genes, lo anterior quiere decirque si existe un á rea sospechosa de tener mayor con-centración de radiofá rmaco que el tejido anexo y lepedimos al sistema q ue cuantifique esa á rea nos dará

F i g u r a 3 . A la izquierda, corte coronal d e la región t oracoabdomi - nal de un ra streo CT mu l ti cor te, en dond e se observa n múlt i ples

áreas h i pod ensas en el hígado, en una muj er de 42 años. A l a derecha, im agen PE T-CT d e la m isma locali zación en don de es evi dente que algu nas zonas hipod ensas, demostr adas por CT, no presen- tan activid ad metabóli ca anorm al, demostr ada por l a im agen PET fusi onada y por el cont ra ri o otr as zonas de teji do “apar ent emente” norm al pr esentan acti vid ad m etabóli ca anorm al. D ata Courtesy of U ni versit y Hospital Essen.

F i g u r a 2 . A la i zquierd a, corte coronal de la r egión toracoabdomi nal d e un r astreo PET, en dond e se observ a la di str ibución normal d el FDG -F18,en el centr o el cort e corr espond i ente de la CT m ul ticorte y a la derecha la imagen de fusi ón PET-CT. Cort esía de Siemens Medi cal System .


7/16



edigraphic.com

la in formación en unidades l lamadas “ S U V” ; estasunidades llam ada s unidades esta ndar izadas de valor,

se obtienen de un cá lculo qu e realiza el sistema de lasiguiente manera: SU V = actividad del tra zador en el

t ejido (en micr ocuries por gra mo de t ejido)/dosis del

tr az ador inyecta do (en milicuries) por el peso del pa-ciente en gramos.

Debido a que cuando se registr an los dat os del pa-

cient e el equipo solicita su peso y la dosis administ ra -

da en milicuries.

De acuerdo con lo anterior se han podido crear ta -

blas de captación normal y para los diferentes órga-nos. Pa rt iendo de esta s t ablas se ha podido establecer

que los tumores malignos poseen un SUV mayor de

2.5-3.0, mient ra s q ue otr os tejidos como la m édula óseao el pulmón t ienen SU Vs ent re 0.5 a 2.5.

Esta s unidades SU V son útiles si se requiere esta -blecer un a diferencia entr e una lesión hipermetabólica

ma ligna o una lesión hipermeta bólica inflamat oria. P erosu punto de uso má ximo radica en poder establecer,mediant e una disminución a un a umento de sus unida-des, si una lesión está o no respondiendo a la tera pia.12

Técnica de adquisición del estudio PET

La a dministración IV de un aná logo de la glucosacomo es el FDG-F18 obliga a preparar al paciente de

tal manera que los niveles sangu íneos de ésta y losniveles de insulina n o alteren su dist ribución o capta -ción norm al en los tejidos.

Debido a lo ant erior se real iza una serie de reco-

menda ciones a los pacientes, con el f in de evita r ca m-

bios en el meta bolismo de la glucosa , entr e los cua-

les est á n: E vita r desde 24 horas an tes los ejerciciosf ísicos; se debe mantener un ayuno de entre 4 a 6horas an tes del estudio , s iendo esto necesario para

au m e n ta r l a cap t ac ión de FD G -F18 por las célu lastumorales y disminuir los propios niveles de gluco-

sa, q ue pueden competir con los niveles de FDG -F18

al ser incorporados en las célu las tumorales y porotra par te para disminuir al má ximo la capta ción porel cora zón .

Los niveles sanguíneos de glucosa deben esta r por

debajo de 150 mg/dL, par a logra r una ad ecua da ca pta -ción después de aplicada la FDG-F18. Por eso estosniveles deben ser medidos antes de la aplicación delradiofá rma co en todos los pacientes pero especialmen-te en los diabéticos.

La aplicación de insulina en pacientes diabéticos ocon niveles de glucemia por a rr iba de 150 mg/dL a únno ha sido bien determinada . Esta administr ación deinsulina para controlar los niveles de glucosa sangu í-

nea en los pacientes diabéticos puede incrementar lacaptación de FD G -F18 en a lgunos tejidos blandos ymúsculos de una ma nera exagerada .

La administración IV de la dosis de 10 mCi de FD G -F18 debe realizarse en un a mbiente tr an quilo y relajado.

Con el fin de reducir a l m ínimo la captación muscular ycerebra l (especialment e en los centr os del habla y visual)

de la F DG -F18, el pacient e debe perma necer sin act ivi-

dad, sin hablar e idealmente en una h abita ción con luztenue por lo menos hasta durante 30 minutos despuésde la inyección del ra dioisótopo. Aproxima dam ente en-tr e 45 a 60 minu tos después de la a plicación del ra diofá r-ma co se inicia la adq uisición del ra st reo P ET-CT.

Con el fin de determina r si la captación del FGD-F18 en algunas á reas corresponde a una concentra-ción anormal o a una eliminación fisiológica del mis-mo , even tualmente se neces i tan tomar im á genest a rdías, con cana lización de la ur etra con sonda s o pos-

aplicación de diur éticos.13

Técnica del CT

La un ión de la t écnica P ET con la CT obliga a quelos especialistas de imagen, ra diólogo y médico nuclear,conozcan cada un o la t écnica del otro sistema.

Favoreciendo la un ión entre medicina nuclear y ra -diolog ía los equipos P ET-CT han pa sad o de tener unaCT helicoidal de un solo corte, es decir q ue realiza r un

solo cort e axial del cuerpo a la vez, a acompa ñar se deTC multicorte de 6, 8, 12, 16, 32 y hoy d ía hasta 64cortes, que son obviamente mucho m á s rá pidas y conma yores aplicaciones clínicas. Lo ant erior ha hecho quelos equipos sean ut ilizados por los ra diólogos par a otrosestudios diferentes, a part e de la t écnica P E T-CT.

El rastreo CT es lo primero que se realiza, previa

administración de medio de cont ra ste v ía ora l, despuésse adquiere el rast reo PE T y por ú ltimo, de acuerdocon las nuevas t endencias es tomar otr o rast reo tomo-

gr á f ico previa a dministra ción de cont ra ste I V.El medio de contraste IV debe ser administrado

ant es de adquirir las imá genes del rast reo PE T, ya q ueeventualmente puede producir artefactos en la ima-

gen de PE T. Sin emba rgo, hay evidencia reciente que

aplicando a lgoritmos especiales a la im agen del P ET,se podr ía obviar lo a nt erior, logrando a plicar doble con-tr ast e par a el ra streo CT.14

Biodistribución normal de FDG-F18

Es necesario conocer cómo es la distribución nor-mal de la FD G -F18, as í como sus v ías de eliminación ,para poder detectar las anorma lidades.


8/16



edigraphic.com

En un rastreo corporal PET realizado 1 a 2 horas

después de aplicar el FDG -FI8 v ía IV, se observa gr anconcentración de este radiofá rm aco en el cerebro, co-ra zón y en la vejiga urina ria. E s lógico que por ser u nórga no cuyo meta bolismo está ba sado exclusivament e

en la glucosa, sea el cerebro en donde exista la ma yorcantidad del trazador. Esta acumulación cerebral deFDG -F18 se produce en la mat eria gris, ta nt o en las

á reas suprat entoriales como en las infra tent oriales.Si no hay a yuno existe una capta ción de FDG -F18

en el miocardio, de una m anera similar a como es cap-

tado por el cerebro. Sin embargo, en estados de ayu-

nos prolongados las células cardiacas desvían su me-ta bolismo a ba ses de ácidos gra sos, produciendo qu e lacaptación en el miocar dio sea ind istinguible de la act i-vidad circulan te en los vasos san guíneos.

El FD G -F18 sigue una rut a de eliminación vía uri-na ria y en ausencia de hiperhidra ta ción, aplicación de

diurético o de una sonda vesical, el radiofá rmaco seacumular á en la vejiga urina ria.

Cualqu ier órga no cuyos niveles de concent ra cióndel radiofá rmaco se encuen tren por arr iba de losniveles circulan t es del mismo en los vasos sangu í-neos, podr á se r d is t ingu ido en una imagen . Debidoa s u a l t a t a s a m e t a b ólica el h ígado y e l bazo pre-sen tan una cap tac ión del ma yor q ue los niveles san -gu íneos del radiofá rma co. En e l abdomen se pue-den d is t ingu ir l as s i lue tas renales y su e l iminac ióna las pe lv ic i l l as y ure te res para su acumulac iónposte r io r en la ve jiga . P or o t ra par t e puede exis t i r

n o rm a l m e n te u n a c ap t ac ión i n c re m e n tad a e n l apared gá s t r i c a y e n v a r ía s á reas de l in tes t ino . Enel pá ncreas s in pa t o logía n o rm a l m en te n o h ay c ap -t a c ión de l FDG -F18. La m éd u l a ósea , en todas susloca l izaciones, es o tra zona de a ument o de concen-

t r a c ión del radiofá rma co, as í se puede observa r un ac ap t ac ión d i fusa y homogénea en los cuerpos ver-t ebra les, la pelvis y e l estern ón .

La captación por el tejido linf á tico del cuello, fre-cuentemente es debido a tonsilitis pala tina . Fr ecuen-

tement e se observan en el cuello capta ción t iroidea yde los músculos lar íngeos, siendo normales. Se debetener precaución con la captación incrementa da en las

mamas y en el ú tero, debido a cambios hormonalesnormales del ciclo menstrual16 (Figur a 4) .

Indicaciones clí nicas de los estudios PET-CT

La ut ilidad del diagn óstico por imagen con los estu-dios P E T-CT está muy bien establecida el d ía de hoy.Las aplicaciones oncológicas ocupan cerca del 90%delos estud ios rea lizados por P ET-CT, corr espondiéndole

aproximada mente un 4 a 5%a las a plicaciones neuroló-gicas, un 2 a 3%a las a plica ciones card iológicas y de un1 a 2%a la búsqueda de procesos inflam at orios.

La disponibilidad, vida media y la fá cil manera deusar la F DG -F18, así como la man era de metabolizar-se y de biodistribuirse en el cuerpo humano, son los

factores que ha n convert ido a este radiofá rm aco en elmá s utiliza do par a est udios P ET y P ET-CT y qu e a suvez ha convert ido a la oncología en la primera de sus

F i g u r a 4 . Arr iba, biodistr i bución norm al de la FD G-F18, aproxi- madament e 60 m i nu tos después de su ap l i caci ón I V. Abaj o, cort e tomográfi co axial de la d istr i bución nor mal del mi smo radi ofár- maco en el teji do cer ebra l. I mágenes cort esía d e la U ni versid ad de Mich igan.


9/16



edigraphic.com

indicaciones. El tejido maligno tiene una concentra-

ción ma yor de FD G -F18 que el tejido san o anexo, y eseste contraste de concentraciones, determinado de

ma nera visual o por medio de las va loraciones de SUV,

lo que ha ce el diagn óstico de anorma lidad oncológica

en las imá gen es P E T-CT.Con la a sociación de la TC mult icort e al ra str eo PE T,

produjo un incremento en las indicaciones oncológicasdel propio PE T ya q ue, aunq ue con los nuevos equipos

P ET se ha logra do una resolución q ue es capa z de encon-trar lesiones con aumento de captación de la FDG-F18de hast a 5 mm , es obvio que con la resolución de la TCmulticorte de ha sta 0.5 mm, se pueden localizar lesiones

indetectables por P ET, lo que ha ce la combina ción P ET-CT el estudio de ima gen más sensible en on cología. Comose escribió a nt eriormente el valor agr egado del PE T-CTson las localizaciones anat ómicas precisas de las lesio-nes, de sus tejidos anexos, como vasos san guíneos o gan-

glios linfá ticos, convirt iéndose el mét odo en el mejor a lia-do del cirujano oncológico y del propio ra dioterapeuta .17

Los estudios neurológicos ocupan el segundo luga ren la s a plicaciones de los est udios P E T-CT. Si b ien es

cierto existe una excelent e concentr ación del FDG -F18en la sustancia gris del cerebro, es precisamente esa

captación “ elevada ” la q ue en ocasiones impide la co-rrecta determinación de los contrastes entre la con-centración del radiofá rmaco por el tejido normal y laconcentración del mismo por el tejido an ómalo, auncon medición de S U V, sobre t odo en los procesos pos-quirúrgicos o posra diación .

Sin embar go, el estudio P ET-CT cerebra l es de gra n

utilidad en la valoración de otros padecimientos neu-rológicos y psiquiá tricos, que será n descritos adelan-te, como el Alzheimer, P ar kinson, síndr omes convulsi-vos, depresiones.18

Los á tomos emisores de positrones ideales para serusados combinados con fá rma cos que nos permitan va-lora r la perfusión del m úsculo card iaco por P ET son:el rubidio 82 con una vida media de 76 segundos, el

O15 con una vida media de 110 segun dos, el pota sio 38

con una vida media de 7.6 minutos, el nitr ógeno 13con un a vida media de 10 minut os y el carbono 11 con

una vida m edia de 20 minut os; todos excepto el rubi-

dio 82 , que es producido por un generador, son pro-ducto de un ciclotrón .Se debe notar que la vida media de estos á tomos

radiactivos es extremadamente corta, lo que quiere

decir que si no se cuenta con un ciclotrón a l lado delequipo P E T-CT, no es posible realiza r los est udios car -

diacos de perfusión.El tener un generador de rubidio 82 podr ía ser la

solución par a realizar estudios de perfusión miocá rdi-

ca por P ET en centr os en donde no se cuenta con el

ciclotrón. Por ahora en México los costos de im porta -ción de un generador de rubidio 82, son muy altos,pero aprovechando esta nueva tecnología y sabiendoque los estudios de perfusión cardiaca por PET son

considera dos como está ndar de oro en imagen, se tie-ne que considera r esta opción .

Otr a muy import ant e indicación de un estudio P ETpara coraz ón es la viabilidad miocá rdica posinfa rt o, endonde también es considera do el estudio estándar deoro por imagen. No hay inconvenientes con el radio-

fá rmaco ya que es el mismo FDG-F18. Estos estudiosse describirá n a delante .20

Exist en otra s indicaciones de un estudio P ET-CT

de corazón q ue se refieren a los estudios que se reali-zan con la TC mult icorte y son: La determinación delpunta je de calcio de las art erias coronar ias, la va lora -

ción de la permeabilidad de los st ent o de los injert os

vasculares, la evaluación de la morfología cardiaca ypor ú ltimo la angiotac que valora a las arterias coro-nar ias sin cateterismo.21

Aplicaciones en oncologí a

B asa dos en su sensibilidad y especificidad los estudios

P ET-CT son de gra n ut ilidad desde el momento en q ue

se realiza el diagnóstico primar io de una tum oración hastaque el paciente es dado de alt a de la enfermeda d.

Diagnóstico primario: Sobre este punto la capaci-da d del estudio P ET-CT radica en qu e puede determi-

nar la nat uraleza de un tumor en relación con la ma -lignidad o benignidad con una sensibilida d entr e 85%

a 99%y una especificida d ent re el 81%a 95%. Cua ndo

el estudio es positivo, llegando a t ener un VPP entre

el 90% y 95%, los dat os asocia dos del CT mult icort e

fa vorecen el esta blecimiento de los criterios de reseca-

bilidad del tum or prima rio. Ya que se puede determ i-

nar la in f i ltra ción a órga nos y tejidos vecinos, el com-promiso vascular y la posibilidad de extensión linfá ticao por ot ro medio a los tejidos vecinos. Cua ndo el estu-

dio es negat ivo el valor predictivo negativo se acerca a l

100%par a la may oría de los tu mores.Estratificación: U no de los inconvenientes de rea-

lizar un estudio de imagen para valorar una tumora-ción en una zona muy localizada es que a pesar de queel tumor tenga cara cterísticas benignas o malignas,no se puede determina r ha sta qu é punto ese tumor h aava nzado; lo ant erior es particularment e ciert o si ha-

blamos de tumores con conductas que no siempre si-

guen un pat rón, por ejemplo un m elanoma .E l estu dio P E T-CT no sólo tiene la venta ja de reali-

zar se en forma de ra str eo corporal tota l, sino que ta m-


10/16



edigraphic.com

sustra ídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

:rop odar obale FDP

VC ed AS, cidemihpa rG

arap

acidémoiB arut ar etiL :cihpargideM

sustra ídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

bién en ese ra str eo int ervienen dos técnicas de imagencomplementa rias q ue pueden llegar a detecta r lesiones

de cambios morfológicos de hasta 0.5 mm con la TCmult icort e o lesiones con cam bios meta bólicos de hast a3 mm. Supliendo una las “ deficiencias de la otra ” .

Seguimiento: El estu dio P ET-CT es tota lment ereproducible, sin reacciones adversa s al ra diofá rmacoy con los nuevos medios de contraste iónicos existemuy escasa probabilidad de una reacción adversa aestos últimos; si así sucediera el estudio puede reali-zarse con sólo medio de contraste oral, que aunquedisminuye la sensibilidad del rast reo, todavía su exac-ti tud diagnóstica permanece alta. Lo anterior quieredecir q ue el ra str eo P ET-CT se puede usa r con tr an -

quilidad en la evaluación del seguimiento de los pa-cient es con cá ncer. La capacidad de realizar medicio-nes semicuantitativas de la actividad metab ólica deltumor prima rio y de sus met á sta sis con el P ET asocia-

do a la va lora ción de los pará metros morfológicos conCT, son herra mient as dia gnósticas útiles para deter-minar si la evaluación de un paciente con cá ncer esadecuada. D e esta forma se pueden detecta r r ecidivas

o remanent es de malignidad con gra n sensibilidad. De

hecho el alto valor predictivo negativo de un rastreo

P ET-CT report a do como nega t ivo es utiliza do como un

criterio de alt a o de cura ción de la enfermedad.Respuesta a l trat amiento: La determinación visual,

pero con mayor objetividad la semicuantificación conSUV de la actividad metabólica de un tumor, antes,dura nte y después de tr at amientos como la ra diotera -pia o la quimioterapia, puede ser usada para “ medir”la efectividad de estos tr at amientos insta urados.

En general es mejor realiza r un ra str eo PE T-CT en-

tr e 4 a 6 seman as después de un tr at amiento pues si larespuesta a esta t erapia es adecuada los niveles de ac-

tividad m etabólica determinada por S U V disminuyenmuy por deba jo de lo que se encontra ba en el estudio

basa l. Realizar un r ast reo P ET-CT antes de ese tiem-

po puede confundir un a umento de actividad m etab ó-lica del tumor con el aument o de actividad m etab ólicacon aumento de captación de FD G -F18 debido a losprocesos inflam at orios que se producen en r espuesta

a la propia t erapia.

Sin embar go, se ha demostr ado que un a umento rá-pido de capta ción de FD G -F18, aun dos días después deiniciado el tra ta miento, puede ser predictor de una ade-

cuada respuesta al t rat amiento en a lgunos tumores. Es

obvio que en caso de una a decuada respuesta a la t era-

pia la a ctividad metabólica disminuya a m edida que eltiempo ava nza y 4 a 6 seman as después debe encontra r-se por debajo de los valores del estudio basal. Por otra

parte si inmediatamente después de iniciado el trata-

miento no ha y elevación de la actividad meta bólica, conrespecto al estudio ba sal, existe una gran posibilidad de

que la respuesta a la tera pia sea pobre o no exista .22

Planeación de la radioterapia: El propósito derealizar la planeación de la ra diotera pia ba sada en un

ra st reo P E T-CT est á apoyado en varios aspectos, laexacti tud ana t ómica de las imá genes de la CT multi-corte que puede localizar y delimitar perfectamente

cualquier masa tumora l, la perfecta localización de lazona con mayor actividad metabólica dentro del tu-mor realizada con el ra streo P ET, la planea ción de unaument o de la dosis de radia ción en ca sos de respues-ta s parciales y la suspensión de la ra diotera pia en casode nula respuesta o de cura ción demostra das por P ET.P ero ta l vez el aspecto má s importa nte es que una pla-neación basa da en la determinación an a t ómica exactade la C T con la localización también exact a de los pun-tos de may or actividad metab ólica, ayudan a realizar

una adecuada colimación del haz de radia ción evitan-do la irr adiación a los tejidos sanos y a los problemasque eso conlleva.

Los equipos actuales poseen sistemas de cómputoque son compat ibles con otros muchos sistema de otros

equipos médicos y se puede realizar una tr asferenciade las imágenes adq uirida s en el P ET-CT a los equiposde radioterapia con el fin de planea r a decuada mente

la ra diotera pia 23 (Fi gur as 5 y 6) .

Valoración de los criterios quirúrgicos: Es la grancapacidad del ra str eo PE T-CT en determ inar la exten-

sión a las estructuras va sculares, neurológicas o linfá t i-cas o de determ inar la presencia de metástasis a dista n-cia, lo que hace que este estudio sea útil para determinarel criterio quirúrgico de resecabilidad del tumor.36

Posibles fallas del rastreo PET-CT

En cuan to a l P ET, siempre que exista un pr oceso

inflam at orio o infeccioso existe la posibilidad de un r e-

port e falso positivo debido a la alta ta sa de capta cióndel FDG -F18 en esta s condiciones, se recomienda n o

solicita r el estudio en posquirúrgicos inmediat os, pos-tergá ndolo de 4 a 6 sema na s. Algunos tum ores defini-

tivam ente no capta n FD G -F18, o su capta ción a penassi sobrepasa el nivel de concentr ación del tejido san oanexo, por lo tanto existe la posibilidad de un falso

negativo como en el carcinoma hepatocelular. En el

caso de falsos negativos porque la lesión fuera de unt am a ño muy pequeño, siempre se ha correlacionadocon est a dios T. i.s. o T1.

Una tomografía sin medio de contraste IV puededisminuir la especificidad del estudio.24


11/16



edigraphic.comTumores

A continua ción enunciaremos una lista de tum oresen los cua les los estud ios P E T-CT son ú tiles y se des-cribirá n de sus aplicaciones especiales

Gliomas: El estudio de gran utilidad para la búsque-da y determinación del grado de diferenciación celularde los glioma s mediant e una cua nt ificación de la activi-dad metabólica celular t umoral, as í como para descart ar,

otra s zonas de actividad cerebra l o incluso a dist an cia.Metástasis cerebrales: Las indica ciones cerebra -les se extienden a la búsqueda de met á sta sis cerebra -les de tu mores de cua lquier origen.25

Tumores de cabeza y cuello: Debido a qu e es unterreno de “ dif ícil diagnóstico” por la cant idad de es-tructuras que convergen en un á rea re lat ivamentepequeña, el P ET-CT puede ser ut ilizado par a localiza rtu mores de cabeza y cuello con una muy buena sensi-

F i g u r a 6. Cortes coronal , arr iba y axial , debajo de la r egión toracoabdomi nal de un ras-

tr eo PET-CT, con la s corr espondi ent es imáge- nes de CT, a la i zqui er da, PE T, en el cent r o y de fu sión PE T-CT. En un a paci ent e de 56 años posoperad a de un G I ST. El estud io demu estra cómo exi ste líqu i do ascíti co de or i gen tumora l al r ededor del hígad o (fl echa 1), este líqu i do ha dr enado por la gotera pari etocóli ca y se ha alo-

jad o en la pelvi s en l a línea medi a (f l echa 2).Por otra parte existe per sistencia de acti vid ad metabóli ca en la tum oración pri mar ia (flecha 3) e impl ant e de tumor en el área de la cicatr i z qui r úr gi ca (flecha 4). Cor tesía del H ospi tal Si r i o Li banés, São Paul o, Br asi l .

1

3

2

4

F i g u r a 5 . I zqui erd a. Cort e axial de una i magen de fusión PET-CT abdomi nal en d onde se observa u na gr an tumor ación abdomin al,demostrad a por l a CT. N o obstante el gr an t amaño de esta tum oración, l a pl aneación d e la r adi oter api a se basa solament e en l as zonas de

mayor activi dad metabóli ca demostradas por el PE T (Flechas). Derecha. Pl aneación pr opia de la rad ioterapi a, basada en un cort e axial de un r astreo PET-CT en tórax. Cort esía de la U ni ver sity of Pit tsbur gh M edi cal Cent er.

Iso doses (%)

110.0

105.0

100.0

95.0

90.0

90.0

85.0

Field 4 Field 5 Field 1

Field 3

Field 2

PTV


12/16



edigraphic.com

bilidad y especificidad. De a cuerdo con su origen pue-

den ser estu diada s neoplasias con origen en la cavidad

na sal, de la cavidad oral, de los senos para nasa les, na-

sofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe.

Carcinoma de tiroides: A pesar d e la gra n espe-

cificidad de los rast reos con 131 I rea lizados con me-dicina nuclear, la gran sensibilidad de los rastreos

P ET fa vorece la ut ilización de este método de diag-n óstico par a estud iar a los pacientes con carcinomasde tir oides. A lo ant erior le podemos asociar la espe-

cif icidad a nat ómica da da por la CT, obteniendo unestudio de al ta conf iabi l idad. De otr a man era, en e l

seguimient o de los pacient es, el P E T-CT tiene la ven-

taja de no ser necesaria la suspensión de la tera piasusti tutiva hormonal t iro idea par a r eal izar e l rast reo

en los casos de elevación de la tiroglobulina y de quese pueden rast rear tum ores que no tienen avidez por

el 131 I, como los ana plá sicos y esta dificar pacientes

con procesos fam iliares como las neoplasias endocri-nas mú ltiples.26

Cáncer de pulmón: Debido a q ue el cá ncer de pul-món es el cá ncer má s frecuente en el hemisferio occi-denta l y que fue precisament e el rast reo PE T para

cá ncer de pulmón el primero en ser aprobado por elSistema Nacional de Salud y por la s compañías a segu-ra doras en los Est ados U nidos, se ha tenido una bue-

na experiencia con P ET en este campo, sobrepasa ndo

por mucho la especificidad y exa ctit ud diagn óst icas a lcompara r con la propia CT.

Metástasis pulmonares: La sensibilidad del P ETpara detectar lesiones metast á sicas de menos de 0.6cm siempre hab ía sido un inconveniente. La nuevageneración de equipos P ET con ma yor cant idad de cris-ta les, los cuales son m á s sensibles y la a sociación delP ET-CT multicorte ha determ ina do que lesiones me-

tas t á sicas a pulmón de hast a 0.3 mm puedan ser en-contradas. Con aumentos de hasta 25%en la exacti-

tud diagnóstica si se compara con la TC sola. 27

Cáncer de mama: E l ra str eo PE T-CT es út i l paravalorar el cá ncer de mama en todas sus eta pas.17

Cáncer de páncreas: El diagnóstico preoperato-rio, la valoración y el tr at am iento del cá ncer pan creá -tico siguen siendo un desaf ío hoy d ía. El valor predic-

tivo negativo permanece bajo cuando son utilizadasotra s modalidades diagnósticas. H ay evidencia recien-te de que la sobreexpresión de las GLUT por célulaspancreá ticas malignas contribuye a una incrementa-da captación de FDG por estas n eoplasias. La limita-ción del mét odo en este caso es que a lgunos pacientescon cá ncer de pá ncreas pueden tener elevación de losniveles de glucosa, que van a competir con la capta-

ción de F DG -F18 por el t umor.28,29

Cáncer gastroesof ágico: Aunq ue en algunos pa-cientes existe captación de la FDG-F18 en la paredgá strica, siendo normal, y esto podr ía eventualmentedisminuir la sensibilidad para localizar una tumora-

ción gá strica, otra vez es la fusión con el equipo CT

que nos da una correlación an a t ómica exacta, locali-zando zona s de engrosamiento o de altera ciones mor-

fo lógicas, que podemos correlacionar con su nivel deactividad metabólica con S U V.

En cuant o a la s lesiones malignas en el esófago al-gunos tumores pueden tener una disminución de lacaptación de FD G -F18, pero el contra ste existenteentr e la act ividad del fondo y la lesión en t óra x, es ade-cuada par a determina r la presencia de infiltra ción lo-cal, a linfonodos o a distancia. 30

Cáncer de hí gado y de ví as biliares: La utilidaddel rast reo P ET-CT es ma yor en la búsqueda de met ás-ta sis hepá ticas que en la valoración del propio carcino-

ma hepá tico prima rio. Las ra zones son va rias, mu chostumores pueden metasta tizar al h íga do y el origen fr e-cuente de los carcinoma s hepá ticos primar ios casi siem-pre es una cirrosis o una hepatitis de cualquier origen,

con a umento de a ctividad del FDG -F18 en el hepatoci-

to, lo cual disminuye su sensibilidad.

Los colangiocar cinomas ya sean intr a o extra hepá -ticos a menudo son inextirpables en el momento del

diagnóstico y tienen un mal pron óst ico pero el P E T-CT es ú til en la estadificación .

El carcinoma de la vesícula aunque en el 75%de loscasos está a sociado a la colelitiasis, por eso su diagnósti-co se rea liza en el espécimen q uirúrgico. El ra str eo P ET-CT puede ser ut ilizad o en este caso par a determina r los

remanentes o “ siembras” persistentes del t umor.31,32

Cáncer colorrectal: E l cá ncer colorrecta l tiene lasegunda ta sa de mortal idad má s alta después del cá n-cer de pulm ón. Las t écnicas de imagen morfológicastra dicionales, as í como las de medicina n uclear no apo-yan suficientemente a l oncólogo al moment o de toma rdecisiones debido a q ue la an at omía, especialment e enel colon descendent e y en el recto, no fa vorece al d iag-

nóstico por ima gen en este caso. Con procedimient osde vaciado vesical con diurético, estimu lación del trá n-sito intestinal o adquisición de imá genes tardías, el

diagnóstico por ima gen P ET-CT ha ga na do terrenogracias a la excelente exactitud diagnóstica dada porla combinación de esta s técnicas.32,33

Cáncer cervicouterino y de ovario: Al igua l delo que sucede con el cá ncer colorrectal, las aplicacio-nes de los estudios de medicina nuclear en el cáncercervicouterino y de ovar io esta ba n limita das. Aun con

la llegada del P ET, existía una buena cantidad de fal-sos positivos r eport ad os. El P ET-CT increment ó la s


13/16



edigraphic.comF i g u r a 7 . A la izquierda u n corte axial de cerebro de una CT, que demuestra u na zona hi per densa que comprom ete el h em isferi o iz- quierdo en la r egión temporal . A l a derecha el corte axial de un estudi o PET-CT, asocia do a la s imágenes de la an gi otac cer ebral ,en don de se demuestran , el au mento de acti vid ad m etabóli ca anorma l cerebral por el PET, l as relaciones anat óm icas y vascula res por el CT y la an gi otac, en r elaci ón con un meni ngi oma. Cort esía H ospi tal H art Zi ekenhu is, L ier, Bélgi ca.

indicaciones en estas patolog ías a los seguimientos ybúsqueda de recidivas.34

Sistema genitourinario

Riñones y ví as urinarias: Uno de los posiblesfalsos positivos del rast reo P ET se debe a q ue la eli-

minación renal del FDG-F18 o la concentración delmismo en la s pelvicillas r enales puede llegar a simu-

lar una concentración anormal de este trazador si-mulando un á rea de meta bolismo anormal . Est o seha corr egido con la localización an a t ómica real izadapor la CT, siendo especialmen te ú t i l cuando se tr at ade cá ncer de vejiga, en donde se deben utiliza r t écni-cas especiales con diur ético o can aliza r la vejiga conel fin de delimita r la s lesiones.35

Testí culo: E l riesgo del diagn óstico de los t umoresde test ículo, seminomas o no seminomas, ra dica en que

cuando ocurre la detección del tumor ya existen me-t á sta sis hasta en un 20%en el esta dio I . La correctaestadificaci ón del paciente debe ser prioritaria paratomar una decisión quirúrgica o terapéutica diferen-tes. E l P ET-CT puede esta blecer la presencia de infil-

traciones linfá ticas menores o descart ar las, cambian-do la conducta a seguir.36,37

Próstata: La gran incidencia de cá ncer de prós t a t aha ce que el día de hoy se busq uen nuevos métodos dediagnóst ico. Aun qu e el P E T-CT no par ece ser ú til enel diagnóstico primar io de la enfermedad, en la estadi-ficación, respuesta a la t erapia y seguimient o, el P ET-CT juega un papel muy importante. Aunque se han

reporta do que la sensibilidad del P ET a las lesiones

metastá sicas óseas puede ser t an ba ja como 65%: S inembargo, con la nueva tecnolog ía de los equipos P ETy con tomógra fos multicort e, se puede obtener im á ge-nes de alta resolución y calidad diagn ósticas de la prós-ta ta y de sus correlaciones ana t ómicas.38,39

Melanoma: Dentro de la imagenolog ía, el mela-noma ma ligno siempre ha sido un reto. E specialmen-

te en la estadificación de un melanoma que está so-brepasa ndo los 4 mm de espesor. El r ast reo P ET es el

único estudio de imagen capaza de estadificar a unpaciente con una lesión como ésta . La asociación P ET-

CT mejora la corr elación a n a t ómica del diagnósticohecho con P ET, pero sobre todo incrementa la sensi-bi lidad ya que a l real izarse dos estudios en ra streo

corporal t ota l, prá cticament e no hay lesiones que es-capen a esta detección; sobre t odo en estos t umoresque pueden extenderse a cualqu ier part e del cuerpo

sin pat rón a lguno.40,41

Linfomas: Debido a su alt a sensibilidad, los estu-dios P ET-CT son utiliza dos par a r ealiza r el ra str eo

inicial en un paciente con linfoma, siendo ademá s ú t ilen el reesta diaje después de la terapia o posquirúrgi-ca. La especificidad puede ser menor o igual que la

especificidad reportada para el galio 67, sin embargo

la ma yor sensibilidad y localización d el P E T-CT, h a cen

de este ú ltimo estudio una excelente herram ient a dia g-nóstica en esta enfermedad.42,43

Neurologí a

Aplicación de imágenes hí bridas PET-CT en cerebro

U n a línea de investigación de la medicina nuclearse ha dedicado a la evalua ción del sistema n erviosocentral . En los a ños recientes se han desarrol ladoradiof á rma cos con capacidad de distr ibuirse en pro-porción al f lujo sangu íneo cerebral (FSC), atrave-sando la ba rrera hematoence fá l ica in tac ta , para se r

captados por el cuerpo neuronal, luego hacer unio-nes con receptores específ icos e incorporar se a lasvías m e tabólicas par a ser pr ocesad as por el tejido enes tud io . Es to ha permi t ido eva luar l as funciones

m e tabólicas del tejido cerebra l en su conjunt o y porregiones.44-46

P or el momento las a plicaciones clínicas de la t écni-ca P ET/CT en sist ema nervioso cent ra l son las m is-

mas que para la P ET convencional, con el valor a gre-

gad o de la CT, sin embar go dada la flexibilidad del

estudio nueva s a plicaciones est á n siendo estudiada s.


14/16



edigraphic.com

63

63

No. 2anipulated, VRT

FR

F i g u r a 8 . A la i zqui erd a, arr iba, cortes sa- git al es del ventr ículo i zquierd o en u n estudi o PET par a valorar metabolismo card iaco con FDG-F18 con un a zona d e ausencia d e acti vi dad metaból i ca en el ápex. En el medio, reconstru cción 3D a parti r d e un CT mu l-

ti cort e del cor azón, con el cual se puede valorar la morf ología cardi aca y de las ar teri as coronar ias. Abajo medi ción del pun taje de calcio de la art eri a descend ente anteri or por CT. A la derecha, ar ri ba, fusión d e un cort e axial de un estudi o PET, en d onde hay un defecto del metaboli smo anterolat era l, con la im agen d e sustracción de las ar teri as coronar i as superpu esta sobre el estudi o PET. Aba-

j o, Fu si ón PET-CT en u n cor te sagi ta l d el ventr ícul o i zqui er do del cor azón.

En los procesos neurodegenerat ivos como en el caso

de las demencias, el uso de PE T-CT tiene vent a jas;la C T permite corregir la act ividad meta bólica de laP ET en relación a l grado de atrof ia , para una precisacorrelación de las z onas de hipometa bolismo de glu-

cosa en regiones temporopar ieta les, cíngulo posteriory precúneo, con el beneficio de un diagn óstico muytemprano, aun mucho antes de que aparezcan los cam-

bios morfológicos demostra dos por RM, en la enfer-medad de Alzheimer, pudiéndose ta mbién valorar e ldesar rol lo de la enfermedad y su respuesta a t rat a-

mientos que retardan la evolución (inhibidores deacetil-colinesterasa).

Los report es indican que los pacientes con epilep-sia en su mayor ía no muestr an al tera ciones morfoló-gicas, por lo q ue el uso de la P ET/CT perm ite est a ble-

cer con precisión las estr ucturas involucrada s en zo-na s de hipometa bolismo en estudios en fase int eric-

ta l . La m odalidad ictal se pref iere par a ser r eal izada

en pacientes refracta rios a tra ta miento con al t a inci-

dencia de crisis, tienen m á s posibilidades de éxit o en

la localización de la z ona de descarga epileptógena enfase icta l47-53 (F igura 7) .

Cardiologí a

Todas las modalidades de imagen no invasivas han

llegado a ser una import an te clave en la evaluación depacientes con enfermedad a rt erial coronar ia.

El estudio de la perfusión miocá rdica es la t écnicama yor utilizada en la car diología nuclear casi por 3 dé-cada s dirigiendo sus principios en la fisiología y patofi-


15/16



edigraphic.com

siolog ía: I mba lance ent re el aporte y la demanda , deter-minantes de flujo miocá rdico sanguíneo, determinan-tes de la función vent ricular, hibernación, a turdimien-to. El fut uro de la cardiología nuclear se encuentra yaen nuestro pa ís y en varios centros hospita larios con la

utilización de la tomografía por emisión de positrones(P ET) a t rav és de la ut ilización de tra zadores radiacti-vos de alt a energ ía producidos por un ciclotrón, con laincorporación de imá genes con otra s modalidades t ec-nológicas tomogra fía computa rizada (CT).

El PET es una de las modalidades de diagn ósticopor ima gen no invasivas, que t iene la capa cidad de eva-

luar la perfusión, la función y el meta bolismo car dia-co. Su alta sensibilidad y especificidad radica en que

detecta los cam bios fisiológicos y bioqu ímicos qu e ocu-rr en al inicio de la enfermeda d del cora zón, antes queexistan a lteraciones estruct ura les tar d ía s.

En cardiología la s indicaciones má s importa ntes de

estudios con P ET son: La determinación de viab ilidadmiocá rdica con F 18-FD G y el estudio de la reserva co-ronar ia, con determinación de flujo san guíneo relat i-vo y a bsoluto con 13- nit rógeno – amonia.2 El campoactua l de acción de la P ET está centrado en los estu-dios de investigación bá s ica a t ravés de los diferentesprotocolos, en los que se necesita una alt a precisión enlas mediciones, con cuantificaciones absolutas o rela-tivas, y en la prá ctica clínica en los pacient es car dioló-gicos en los cuales el SP EC T no puede obt ener una

alta eficacia diagnóstica d ebido a sus limit aciones téc-nicas o cuando se precisa infor ma ción sobre procesosmetabólicos del músculo car diaco.

El futuro del PET en México en el campo de laimagenología diagnóstica es prometedor en la cardio-logía , así como en el resto de otr as especialida des. Ha yque toma r en cuenta que los costos de un servicio PE T

deben abaratarse lo suficiente para que sea rentable

para su uso clínico y que sea extensible para todos lospacientes que requieran el estudio, adem á s de borra resa idea de que esta t écnica no es exclusiva de centr osuniversitarios de investigación .

El prin cipio de la C T evoca el t ra bajo del ma tem á t i-co austriaco J. Radon. É l demostró en 1917, que laimagen de un objeto en tercera dimensión puede ser

reconstr uida a par tir de un número infinit o de imá ge-nes en segunda dimensión de un objeto. El r ol princi-pal de la t omograf ía computariza da en el diagnósticode la enfermeda d cardiovascular fue realiza da despuéspor diferencias en la atenuación de los rayos X y elmiocar dio infart ado.

A par tir de estos ha llazgos ha n surgido avan ces tec-

nológicos con la incorpora ción de una nueva genera-ción de equipos de tomograf ía de emisión de positro-

nes P ET combinados con la t omogra fía computariza-da CT. Aunq ue el campo act ua l está enfocado a los es-tudios de oncología. S in embargo, estas nuevas gene-ra ciones de equipos son óptimos par a obtener imágenescardiacas y se deben conocer las venta jas y desvent a-

jas de est os equipos.El fut uro de la medicina n uclear est á en el P E T/CT

en donde se podrá n recabar valiosos datos diagnósti-cos, pronósticos, de perfusión miocá rdica, función ,puntaje de calcio coronario y la angiograf ía coronariatodo fusionad o en un solo estu dio54-58 (Figur a 8) .

Referencias

1. CONAPO, 2002. Proyecciones de la P oblación de México, 2000– 2050, htt p://busca.ssa.gob.mx/cgi-bin/s.cgi?q= MORTAL IDAD .

2 . McCarthy TJ, S chwarz SW, Welch MJ . Nuclear Medic ine and

P ET: an overview. J Chem Ed 1994; 71: 830-836.3. Finn RD. The search for cons istency in th e manufac ture of P ETradiopharmaceuticals . Ann Nucl M ED 1999; 132379-382.

4. R ob er t R . M orri s, fi rst edi tion, Book of Society of Nu clear M e- di cin e 1954-2002 , 50 year s of excel l ence . 2004. Special Edit ion.

5. McCarth y TJ, Welch MJ. The state of positron emit t ing ra dio-

nuclide production in 1997. Sem N ucl Med 28: 235-246.6. M ur r a y I P C . N uc lear M edi cin e in Cl in ica l Di agnosis and

tr eatm ent , text book . Sidney Australia, 1994; 8: 1279-1298.7. F r eed m a n G . Tomographic im aging in nuclear m edic ine . New

York: New York S ociety of n uclear medicin e, ed. 1973: 151-153.

8. Kinaha n P E, Townsend DW, Beyer T et a l . PE T At tenua t ion

correction f or a combin ed 3D P ET/CT scan ner. M ed Phys 1998;25: 2046-2053.

9. P isani P, Guzzar d i R , Bel lina CR, Sorace O. User-fr iendly ima-

ge processing software tools : general purpose features and

applicat ion to t he correlat ion of P ET-CT brain ima ges. M ed Pr og Techn ol 1991; 17(3-4): 205-9.10.Townsend D W, Cherr y SR. C ombining an a tomic an d func-

t ion, the pa th of the t rue image fus ion. Eur Rad i ol 2001; 11:1968-1974.

11.Zasadny KR , Wahl RL. St anda rdized uptake values of normal

tissu es at P ET w ith 2-[fluorin e-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose:

var ia t ions with body weight and a method for correct ion. Ra- diology 1993; 189(3): 847-50.

12.Tse N, Hoh C, H aw kins R et a l. The applicat ion of P ET ima-

ging with F DG to the eva lua t ion of breas t d isease . Ann Sur 1992; 216: 27-34.

13.G ust av K , Von Sch ulth ess. P ET, P ET/CT and S P EC T/CT. Cl in i - cal M olecular Anatomic Im aging . P hila delphia: 2003: 141-144.

14.Davson P, Cosgrove DO, Grainger RG. Text Book of contr ast media. Oxford: Is is Medical Media Lt d. eds. , 1999.

15.Gr oves AM, Bird N, Tabor I , Cheow H K, B alan KK . 16-Detec-tor mult islice CT-skeleta l scint igra phy ima ge co-registra t ion.

N uc l Med Comm un 2004; 25(11): 1151-5.16.Wah l RL, Buch an an J W. Pr i nc ip l es and Pr ac t ice of Pos i -

t r o n Em i s si o n Tomog r aph y . P h i l a d e l p h i a . C h a p t e r 5 . 2 ;2002: 111-136.

17.Oehr P, J biersack HP, Coleman R E. PET and PET-CT i n On- cology . New York 2004.

18.Cowan RJ . Convent iona l Radionucl ide Bra in Imaging in theEr a of Transmission and Emission Tomography. Sem N ucl M ed 1986; 16: 63-73.


16/16



edigraphic.com

19.Coha de C, Wah l RL. Applicat ions of Posit ron E mission To-mography/Computed Tomography Ima ge Fus ion in C l inica lPos i t ron Em iss ion Tomography-Clinica l Use , In t erpreta t ionMethods , Diagnos t ic Improvements . Sem N uc l M ed 2003; 3:228-237.

20.Bacharach SL. The new-generat ion positron emission tomo-graphy computed tomography scanners : I mplica t ions for ca r-

diac imaging. J N uc l Card i ol 2004; 11: 388-92.21.Xu SW, Zhang XL , Zeng J H, Wan g J Y, Li TR, Qian G N, Ga o RG.

Clinical a pplicat ion of 16-slice spiral C T coronar y Angiography.

Di Yi Ju n Yi D a Xue Xue Bao 2005; 25(2): 218-22.22.Cha rron M et a l . Ima ge ana lys is in pa t ients whit cancer s tu-

died with a combinated PET and CT scanner. Cl in N ucl M ed 25: 905-910.

23.Touboul E, Deniaud-Alexandre E , Moureau-Zabott o L, LerougeD. Th e im pact of in tegrat in g im ages of posit ron emission tomography wi th computed tomography sim ulati on on r adiati on the- rapy planni ng Cancer Radi other . 2004; 8(Suppl 1): S29-35.

24.B ockisch A, Beyer T, Antoch G, F reudenberg LS et al. P ositronemission tomogra phy/computed tomogr aphy —imaging protocols,art ifacts , an d pit fa lls . Mol Im aging Biol 2004; 6(4): 188-99.

25.Myers R. The applicat ion of P ET-MRI ima ge registra t ion inthe bra in . BJR 2002; 75: S31-S35.

26.Adams S, B aum R P, Stuckensen T, Bit t er K, Hor G . P rospecti-ve comparison of 18F-FD G P ET with conventiona l imagingmodalit ies (CT, MRI, U S) in lymph node sta ging of head a ndneck cancer. Eur J Nuc l Med 1998; 25: 1255-60.

27.Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, OwensDK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosisof pulmonary n odules and mass lesions: a meta-analysis . JAMA2001; 285: 914-24.

28.Reske S, Gr illenberger KG, G lat t ing G. Overexpression of glu-cose tr ansport er 1 and increased F-18 FD G u ptake in pancrea -t ic carcinoma. J N uc l Med 1997; 38: 1344-1348.

29.Inokuma T, Tama ki N, Torizuka T. E valua t ion of pancrea t ictumor with P ET and F18- FDG : Comparison with CT and U S .

Radiology 1995; 195: 345-352.30.va n Westreenen H L, H eeren PA, van D ullemen H M, van der

J ag t E J , J ager P L, Gr oen H , P lukker J T. Pos i t ron emission to-mography with F-18-fluorodeoxyglucose in a combined staging

stra tegy of esophagea l can cer prevent s unnecessary surgical ex-plorat ions. J Gastroin test Sur g 2005; 9: 54-61.

31.Keiding S, Hansen SB, Rasmussen HH, Gee A, Kruse A, Ro-elsgaard K , Tage-J ensen U, Dahlerup J F. Detect ion of cholan-giocarc inoma in prima ry sc leros ing cholangi t is by posi t ronemission tomogra phy. U geskr L aeger 2000; 162: 782-5.

32.Hust inx R. P ET imaging in assessing gas t rointes t ina l tumors .

Rad iol C l i n N or th Am 2004; 42: 1123-39.33.L arson SM, S choder H , Yeung H. P ositron emission tomogra-

phy/computerized tomogr aphy fun ctiona l imaging of esopha-geal and colorectal cancer. Cancer J 2004; 10: 243-50.

34.Sironi S, Messa C, Mangili G, Zangheri B, Alett i G et al. Integra -ted FDG P ET/CT in pat ients wit h persistent ovaria n cancer: co-rrelation with histologic findings. Radiology 2004; 233: 433-40.

35.Schoder H, Lar son SM. Positron emission tomography for prosta-te, bladder, and renal cancer. Semi n N ucl Med 2004; 34: 274-92.

36.De Sa nt is M, Bokemeyer C, B echerer A, Stoiber F, Oechsle K etal. P redictive impact of 2-18fluoro-2-deoxy-D -glucose positronemission tomography for residual postchemotherapy masses inpat ients with bulky seminoma. J Cl in On col 2001; 19: 3740-4.

37.Muller-Matt heis V, Reinhardt M, Gerha rz CD , Furst G. P osi-tr on em ission t omogra phy wit h [18 F]-2-fluoro-2-deoxy-D -glu-cose (18FDG -P ET) in diagn osis of retr operitoneal lymph n odemetasta ses of test icular tumors. U rologe A 1998; 37: 609-20.

38.Morris MJ , Akhurst T, Osman I , Nunez R, Macapinlac H, Sie-dlecki K, Verbel D, Schwa rtz L , Larson SM, Scher H I . Fluorina-ted deoxyglucose positron emission tomogra phy imag ing in pro-gressive metast at ic prosta te cancer. Urology 200; 59: 913-8.

39.Mat t hies A, Ezz iddin S , U lr ich E M, Pa lmedo H, B iersack HJ ,Bender H, G uhlke S . Imaging of pros ta te cancer metas taseswit h 18F-fluor oaceta te usin g P ET/CT. Eur J Nuc l Med Mo l

Imag ing 2004; 31: 797.40.Weng LJ, Schoder H . Melanoma m etast asis to the test is de-

monstra ted with F Schmidt GP, Baur-Melnyk A, Tiling R, HahnK, Reiser MF,

41.Schoen berg S O. DG P ET/CT. Cl in N ucl M ed 2004; 29: 811-2.Compar ison of high resolut ion whole-body MRI using par allelima ging an d P ET-CT. First experiences wit h a 32-chan nel MRIsystem. Radiologe 2004; 44: 889-98.

42.Steinert HC. P ET/CT in lymphoma pat ients . Radiologe 2004;44: 1060-7.

43.Wiedmann E, Baican B, Hertel A, Baum RP, Chow KU. Posi-t ron emission tomography (PE T) for s t ag ing a nd eva lua t ionof response to t rea tment in pa t ients w i th H odgkin ’s disease.L euk L ymphoma 1999; 34: 545-51.

44.Mart í J M, Maldonado A. SP ECT cerebra l : fundamentos e in-terpretac ión . Rev Neurol 1994; 22: S9-S18.

45.Cowan RJ . Convent iona l Radionucl ide Bra in Imaging in theEr a of Tran smission a nd E mission Tomography. Sem N ucl M ed 1986; 16: 63-73.

46.Arbizu J , G arc ía Velloso MJ. Radiotrazadores en SPECT Ce-rebra l . Rev N eur ol 1994; 22: S19-S27.

47.Lassen NA. On the history of measur ement of cerebral bloodflow in man by r adioact ive isotopes. In: Costa D C, Morgan G F,Lassen NA. N ew T rends in N uclear N eur ology and Psychi a- t r y . (Eds.) J ohn L ibbey. London 1993: 3-13.

48.Miles KA. Br ain P erfusion: computed tomogra phy applicat io-ns. Neuroradiology 2004; 46(Suppl 2): 194-200.

49.Coha de C, Wahl RL. Applications of Positron Em ission Tomo-graphy/Computed Tomography Ima ge Fusion in Clinical P osi-tron Emission Tomography-Clinical U se, Interpretat ion Methods,Diagnostic Improvements. Sem N ucl M ed 2003; 3: 228-237.

50.S teinert H C, Von Schulthess G K. Init ial clinical experience usinga n ew int egrat ed in-line P ET/CT system. BJR 2002; 75: S36-S38.

51.Kluetz P, Villemagn e VV, Meltzer C , Cha nder S , Mar tinelli M,Town set D. The Case for P ET/CT. Experience at th e Un iversityof P i t t sburgh. Clin Positr on Im aging 2000; 3(4): 174.

52.Town send D W, B eyer T. A combined P ET/CT scann er: th e pat hto true image fusion. BJR 2002; 75: S24-S30.

53.Cochran e MJ, Lee IS. P ET/CT for Tumor I magin g. Radiology Rounds 2004: 2(5).

54.Ba rry L . Zaret MD, Second Annua l Mario S. Veran i, MD, Me-morial L ecture . Nuclear cardiology, the next 10 years. J N ucl Card io l 2004; 11: 393-407.

55.Ornelas AM. Tomograf ía por emisión de positron es (PE T) enCardiolog ía n uclear. Boletín d e M edi cina N uclear en Car di o- l ogía SM MN 2003; 1(2): 3.

56. S a n t a na B C , G a rc ía E V. Tomografía por emi sión de positr ones en Car di ología Em ory U ni versit y Atl anta GA . (En impresión).

57.R oenlandt J R. Seeing th e Heart ; the success story of cardiac

imaging. Eur opean H eart J ournal 2000; 21: 1281-1288.58.Bacharach SL. The new-generat ion positron emission tomo-

graphy computed tomography scanners: Implicat ions for car-

diac imaging. J N uc l Card io l 2004; 11: 388-92.

Correspondencia :

Dr. Ivá n Fabricio Vega Gonz á [email protected]

Radiofármaco FDG F18

Documents

Transcript of Radiofármaco FDG F18