LAPORAN KASUS RADIOTERAPI

SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN

KARSINOMA VESICA URINARIA

POST EXTERNAL RADIASI

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

di bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Amalia Abdat 22010110200022

Ingga Ifada 22010110200077

Faizal Armando N 22010111200063

Fandy Wicaksono 22010111200064

Residen Pembimbing :

dr. Ahmad

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2011

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus besar dengan :

Judul : Seorang laki-laki 49 tahun dengan karsinoma vesica urinaria post eksternal

radiasi

Bagian : Radiologi

Pembimbing : dr. Ahmad.

Diajukan : November 2011

Pembimbing Semarang, November 2011

dr. Ahmad. dr. Sri Rahayu Subandini Sp.Rad (K) Onk

DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan ......................................................................................... ii

Daftar isi ............................................................................................................. iii

1. Pendahuluan ........................................................................................... 1

2. Tinjauan Pustaka .................................................................................... 2

I. Epidemiologi .................................................................................... 2

II. Etiologi dan faktor risiko.................................................................. 2

III. Patologi............................................................................................. 3

IV. Perjalanan penyakit........................................................................... 3

V. Bentuk dan jenis histopatologi tumor............................................... 3

VI. Derajat Invasif tumor........................................................................ 6

VII. Diagnosis Karsinoma vesica urinaria................................................ 6

VIII. Stadium tumor.................................................................................. 9

IX. Diagnosa banding dan komplikasi...................................................... 10

X. Pengelolaan....................................................................................... 11

3. Laporan kasus.......................................................................................... 13

4. Pembahasan............................................................................................. 20

5. Kesimpulan............................................................................................. 21

Daftar Pustaka..................................................................................................... 22

BAB 1

PENDAHULUAN

Frekuensi terjadinya karsinoma vesica urinaria pada pria 3 – 4 kali lebih sering

dibanding pada wanita. Angka kejadian karsinoma vesica urinaria pada pria menempati

urutan ke empat setelah kanker prostat, paru, dan keganasan kolorektal sebesar 6,2% dari

seluruh kasus kanker. Pada wanita, karsinoma vesica urinaria menempati urutan ke delapan

dengan angka kejadian sebesar 2,5% dari seluruh kasus kanker. Karsinoma vesica urinaria

merupakan keganasan urologi terbanyak kedua setelah karsinoma prostat pada pria.

Karsinoma vesica urinaria umumnya terjadi pada dekade keempat atau kelima

kehidupan. Tapi dewasa ini sering ditemukan kasus keganasan vesica urinaria pada usia yang

lebih muda. Kejadian karsinoma vesica urinaria dikaitkan terutama dengan merokok, pajanan

karsinogen di tempat kerja, diet lemak jenuh dan iritasi kronis mukosa kandung kemih karena

batu kandung kemih, atau schistosomiasis. Gejala utamanya adalah painless hematuria.

Komplikasi karsinoma vesica urinaria antara lain metastasis ke hepar, pulmo, tulang

dan kelenjar limfe di pelvis, hydronefrosis, stiktur uretra, incontinensia uri, dan anemia.

Prognosis keganasan kandung kemih tergantung stage dan grade-nya. Five year survival rate

pada superficial low grade tumor sebesar 85%, sedangkan pada invasive high grade tumor

sebesar 40-45%.

Pada umumnya, radioterapi merupakan pengobatan pilihan setelah dilakukan reseksi

tumor. Namun radiasi definitif dapat dilakukan pada kasus-kasus yang tidak resektabel, yang

secara medis tidak layak operasi, atau menolak sistektomi.

Pada tulisan ini dilaporkan seorang pria 49 tahun dengan karsinoma vesica urinaria

yang telah dilakukan eksternal radiasi 28 kali.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

I. Epidemiologi

Karsinoma vesica urinaria merupakan 2% keganasan dari seluruh keganasan dan

merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat.

Lebih sering menyerang pria daripada wanita, di daerah industri kejadian tumor ini meningkat

tajam.

II. Etiologi dan Faktor Risiko

Keganasan vesica urinaria terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak

terdapat di sekitar kita. Beberap faktor risiko yang mempermudah seseorang menderita

karsinoma vesica urinaria adalah:

1. Pekerjaan

Pekerja-pekerja pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api,

tekstil, pabrik kulit dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh

bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, bensidin dan 4-

aminobifamil).

2. Perokok

Risiko untuk mendapatkan karsinoma vesica urinaria pada perokok adalah 2-6 kali

lebih besar dibandingkan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen

berupa amin aromatik dan nitrosamin.

3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin

yang merupakan karsinogen.

4. Kopi, pemanis buatan dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan

siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika,

fenasetin, opium dan obat antituberculosa INH dalam jangka wanktu lama dapat

meningkatkan risiko timbulnya karsinoma vesica urinaria.5

III. Patologi

Adanya hubungan kuat antara terjadinya tumor vesika urinaria dengan bahan kimia

tertentu telah menghasilkan pengaturan pada proses industri. Zat karsinogen mengenai vesika

urinaria yaitu beberapa zat pewarna tekstil dan cetakan, dan reagen dalam industri karet, kabel

dan plastic. Substansi karsinogenik yaitu metabolit intermediate dari campuran aniline, yang

diekskresikan dalam bentuk kombinasi dengan asam glukoronik, dan selanjutnya akan

dilepaskan ke dalam vesica urinaria oleh kerja B glukoronidase yang memberikan fasilitas

keasaman urin sehingga urotelium terpaparkan menjadi bentuk karsinogen yang aktif.

Meningkatnya tumor urotelial juga ditemukan pada perokok berat dan penyalahgunaan obat

analgetik. Skistosomiasis merupakan penyebab penting karsinoma sel akuamosa vesika

urinaria.

IV. Perjalanan Penyakit

Karsinoma vesica urinaria yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini

lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propia, otot, dan lemak perivesika yang

kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.

Tumor juga dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran

limfogen menuju kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaca eksterna, dan iliaca communis.

Sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang

V. Bentuk dan Jenis Histopatologi Tumor

Tumor vesica urinaria dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler

(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Sebagian besar tumor vesica urinaria (90%) adalah karsinoma sel transisional. Tumor

ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel

transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior, sedangkan jenis lainnya adalah

karsinoma sel skuamosa (10%), dan adenokarsinoma (2%)

a. Karsinoma Sel Transisional

Berasal dari urotelium dan sering multiple. Asal yang multifocal sugestif bahwa

seluruh urotelium mungkin sekali tidak stabil sebagai akibat dari terkena bahan karsinogen.

Karsinoma sering didahului adanya dysplasia.

Hematuria yang tanpa disertai rasa sakit paling sering ditemukan dengan disuria,

sering dan urgensi terjadi pada beberapa penderita. Apabila tumor terletak dekat dengan

orifisium ureter, obstruksi yang terjadi menyebabkan pielonefritis atau hidronefrosis yang

unilateral. Sebagian besar tumor berbentuk papiliferum dan sel tumor sering terlepas,

bercampur urin, sehingga dapat ditemukan pada waktu pemeriksaan sitologi urin.

Morfologi

Sebagian besar tumor vesica urinaria berbentuk papiler, yang papilnya dapat dilihat

waktu pemeriksaan sistoskopi. Papil ditutup oleh lapisan urotelium atipik. Pada beberapa lesi,

sel ini sangat mirip dengna urotelium normal dan tidak ditemukan adanya infiltrasi. Dengan

meningkatnya abnormalitas sitologis, kemungkinan terjadinya inflitrasi ke dalam lamina

propia meningkat. Apabila lapisan otot sebelah dalam dari vesika urinaria mengalami

infiltrasi, tumor akan terfiksasi. Karsinoma sel transisional yang berdiferensiasi buruk

biasanya solid, invasif, dan gambaran histologisnya atipik berat.

Stadium dan Garde

Terantung pada derajat atipik selnya, karsinoma sel transisional mempunyai grade I-

III, dan ini merupakan petunjuk terhadap prognosis. Stadium juga digunakan untuk

menentukan prognosis. Terdapat korelasi yang baik anatara grade dan stadium dimana

sebagian besar pertumbuhan papiler adalah grade I dan tidak invasif. Sebaliknya, lesi grade III

biasanya datar, ulserasi dan invasif, yang mempunyai prognosis buruk.

Karsinoma in situ

Karsinoma in situ urotelium sering dijumpai sebagai perubahan multifokal pada

daerah diantara tumor, dan pada beberapa vesika urinaria tumor tidak jelas ditemukan.

Keadaan ini merupakan prekusor terjadinya karsinma invasif.

b. Karsinoma Sel Skuamosa

Berasal dari epitel sel kuamosa yang metaplastik karena rangsangan kronis pada

vesica urinaria. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu

vesica urinaria, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi

skistosomiasis pada vesica urinaria dan pemakaian obat-obatan siklofosfamid secara

intravesika. Metaplasia terjadi paling sering dengan adanya batu dan skistosomiasis. Tumor

ini biasanya berupa tumor invasif yang solid. Prognosisnya tidak sebaik karsinoma sel

transisional, tetapi tergantung pada grade dan stadium setiap tumor. Gambaran histologis yang

serupa berasal dari hasil metastasis karsinoma serviks uteri ke dalam vesika urinaria.

c. Adenokarsinoma

Jarang ditemukan dan dapat berasal dari:

- Sisa urachus pada bagian apeks vesika urinaria

- Sistitis sistika

- Metaplasia glandular pada karsinoma transisional

- Kelenjar periuretral dan periprostatik.

Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada vesica urinaria, diantaranya adalah

1. Primer terdapat di vesica urinaria, dan biasanya terdapat di dasar dan fundus vesica

urinaria. Pada beberapa kasus sistiis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada

perjalanannya lebih lanjut dapat mengalami degenaerasi menjadi adenokarsinoma

vesica urinaria.

2. Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakhus) yang mengalami

degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.

3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain diantaranya

adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mammae dan endometrium.

Prognosis adenokarsinoma vesica urinaria sangat buruk.

d. Tumor mesenkim

Jinak maupun ganas dapat terjadi, tetapi jarang ditemukan. Tumor jinak merefleksikan jenis

sel yang ada pada dinding:

- Leiomioma

- Rabdomioma

- Hemangioma

- Neurofibroma

Tumor mesenkim ganas biasanya jenis rabdomiosarkoma.

VI. Derajat Invasif Tumor (Stadium)

TNM Marshall Uraian

Tis

Ta

T1

T2

T3a

T3b

T4

N1-3

M1

0

0

A

B1

B2

C

D1

D1

D2

Karsinoma in situ

Tumor papilari non invasif

Invasi submukosa

Invasi otot superfisial

Invasi otot profunda

Invasi jaringan lemak perivesika

Invasi ke organ sekitar

Metastasis ke limfonudi regional

Metastasis hematogen

VII. Diagnosa Karsinoma Vesika Urinaria

a. Anamnesa

Keluhan Utama

Pasien dengan diagnosa karsinoma vesika urinaria pada umumnya ada keluhan

hematuria yang tidak disertai nyeri (painless), berulang (intermittent), dan terjadi dari awal

sampai akhir miksi(total hematuria). Meskipun seringkali karsinoma vesika urinaria tanpa

disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan

infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi vesika urinaria berupa disuria.

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien dapat datang dengan

keluhan retensio urin. Keluhan pada karsinoma vesika urinaria stadium lanjut dapat berupa

gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan

karena adanya penekanan pembuluh limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang

membesar di daerah pelvis (limfadenopati) akibat metastase dari karsinoma vesika urinaria.

Pada beberapa pasien kadang-kadang muncul gejala polakisuria yaitu rasa ingin kencing yang

sering yang tak sesuai dengan jumlah urin yang keluar. Gejala ini tak spesifik pada karsinoma

vesika urinaria.

b. Pemeriksaan Fisik dan Gejala Klinik

Pada pemeriksaan vesika urinaria diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan

parut bekas operasi di suprasimfisis. Massa di daerah suprasimfisis dapat dicurigai sebagai

tumor vesika urinaria atau kondisi retensio urin.

Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot pada vesika urinaria

relaks) pada saat sebelum dan sesudah reseksi karsinoma vesika urinaria. Jari telunjuk kanan

melakukan rectal touche atau vaginal touche sedangkan kanan kiri melakukan palpasi vesika

urinaria di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.

c. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

a. Darah rutin

- Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gross atau micros

hematuria

- Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urin.

- RFT (Right Finger Tapping) normal

- Lymphopenia (N = 1490-2930)

b. Urinalisis

- Kultur urine untuk menyingkirkan infeksi

- Sitologi urine, akurasi mencapai 95% untuk mendiagnosis tumor grade tinggi dan

CIS, sedangkan akurasi untuk mendiagnosis tumor grade rendah 10-50%. Sitologi

dapat membantu jika hasil positif, tetapi hasil negatif tidak dapat bernilai definitif.

Pemeriksaan sitologi urine rutin masih diperdebatkan.

c. Biomolekular dan marker genetik

- Urine assay seperti bladder tumor antigen (BTA-Stat, BTA-TRAK), nuclear matrix

protein (NMP-22), fibrin/fibrinogen degradation products (FDP).

- Tes kromosom yaitu fluorescence in situ hybridization (FISH) assay atau disebut

juga UroVysion, pemeriksaan pada sentromer kromosom 3, 7, 17, dan regio 9p21.

Radiologi

Standar dilakukan, untuk melihat apakah ada kelainan di jantung paru serta adanya

metastasis ke hati melalui KGB.

a. Foto polos abdomen

b. IVP adanya tumor vesica urinaria mmberi gambaran berupa filling defect

dengan tepi ireguler dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di

ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah

satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Pada IVP juga

terlihat gambaran flattening kaliks minor pada ginjal kanan maupun kiri yang

disertai pelebaran pelvis renis.

c. Sistografi

- Excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya

- Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor

- Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding vesica urinaria

d. USG abdomen tampak gambaran massa intravesika, juga digunakan untuk melihat

metastasis di organ-organ intraabdomen, yaitu hepar, kelenjar getah bening para

aorta dan para iliaca

e. Foto thorak untuk melihat metastasis di pulmo dan tulang

f. CT Scan untuk melihat metastasis di otak, abdomen, dan pelvis

g. MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan

ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada

hati atau paru.

h. Bone Scan

i. Angiography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe

Sistoskopi (Endoskopi) dan Biopsi

Pada sistoskopi dapat dilihat apakah tumor berbentuk papil, sesil, atau in situ yang

biasanya berwarna kemerahan dan seperti beludru. Dilihat juga apakah ada diverticulum

yang mungkin merupakan letak tumornya, karena akan lebih infitratif ke jaringan

ekstravesikal.

Biopsi dapat dilakukan dengan sistoskopi ataupun terbuka melalui eksplorasi vesica

urinaria. Lokasi pengambilan spesimen dapat mempengaruhi skor tumor primer, misalnya

spesimen tumor yang diambil adalah bukan bagian yang menginvasi otot padahal telah

terjadi invasi otot di lokasi yang lain yang hanya dapat terlihat secara mikroskopik.

Pemeriksaan patologi anatomi untuk melihat tumor primer yaitu besar tumor, jenis

histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infiltrasi, yang akan menentukan

radikalitas operasi.

Cystologi

- Pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin

- Antigen permukaan sel (cell surface antigen)

- Flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelial

Pengecatan sieman/papanicelaou pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada

tumor.

VIII. STADIUM TUMOR

a. Stadium TNM

American Joint Committee on Cancer 2002 TNM Bladder Cancer Staging :

Tumor Primer (T)

Tis Karsinoma in situ

Ta Tumor papiler non invasif

T1 Tumor menginvasi lamina propia tetapi tidak terlalu banyak

T2 Tumor menginvasi permukaan mukosa muskularis dalam

pT2a Tumor menginvasi mukosa muskularis luar

pT2b Tumor menginvasi jaringan lunak perivesikal

pT3a Tumor menginvasi otot (mikroskopik)

pT3b Massa ekstravesikal (makroskopik)

T4 Tumor menginvasi salah satu dari : prostat, uterus, vagina, pelvis / dinding abdominal

T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, vagina

T4b Tumor menginvasi pelvis atau dinding abdominal

Kelenjar Getah Bening Regional (N)

Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa

N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional

N1 Metastasis ke satu kelenjar getah bening ≤ 2 cm

N2 Metastasis ke satu kelenjar getah bening regional 2-5 cm, atau

metastasis multipel ke KGB regional, < 5 cm

Metastasis Jauh (M)

Mx Metastasis jauh tidak dapat ditentukan

M0 Tidak ditemukan metastasis jauh

M1 Metastasis jauh

b. Tingkat keganasan

- Diferensiasi baik (G1)

- Diferensiasi sedang (G2)

- Kurang berdiferensiasi (G3)

IX. Diagnosa Banding dan Komplikasi

Diagnosa Banding Ca Vesica urinaria

Hemorrhagic Cystitis

Nefrolithiasis

Prostat yang besar dan berlobus-lobus

Clot yang menempel pada dinding Vesica Urinaria

Trauma pada uretra

Infeksi Saluran Kemih

Komplikasi dari Ca vesica urinaria

Metastasis ke hepar, pulmo, tulang dan kelenjar limfe di pelvis

Hydronefrosis

Stiktur uretra

Incontinensia urin

Anemia

X. Pengelolaan

i. Operasi

Terapi endoskopik yang merupakan terapi karsinoma superfisialis melalui reseksi

transuretral tumor secara total. Pemebedahan dilakukan kalau penyebaran karsinoma

sudah sampai kandung kemih. Ada 3 macam pembedahan yang bisa dipilih, yaitu

sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. Indiksi sistektomi parsia

ladalah tumor soliter yang berbatas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan

terapi definitif karsinoma superfisalis yang kambuh. Sistektomi radikal merupakan

pilihan kalau terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan.

ii. Kemoterapi

Kemoterapi diberikan setelah reseksi transuretral karsinoma superfisialis.

Kemoterapi intravesika bertujuan mengurang kemungkinan berkambuh. Kemoterapi

yag digunakan adalah tiotepa, adriamisin, ridoxorubisin, mitomisin c, dan BCG.

Instilasi BCG sebenarnya merupakan terapi imunologik intravesikal dengan vaksin

basil calmette-guerin. Vaksin ini merupaka vaksin hidup. Penderita, dokter, dan

perawat harus menyadari hal tersebut dan memperhatikan kebersihan sewaktu buang

air kecil.

iii. Radioterapi

Pada umumnya radioterapi berperan setelah dilakukan reseksi tumor. Namun

beberapa publikasi melaporkan perlunya radiasi prabedah untuk tumor besar (> 4cm)

dan kasus lanjut lokal. Dalam hal ini diperlukan dosis 45-50 Gy, setelah itu tidak lagi

diperlukan limfadenektomi.

Radiasi definitif dilakukan pada kasus-kasus yang tidak resektabel, yang secara

medis tidak layak operasi, atau menolak sistektomi. Pasien ini harus memiliki

kapasitas kandung kemih yang adekuat, tidak ada keluhan inkontinensia urin dan tidak

ada tanda-tanda kontraktur kandung kemih.

Beberapa penulis, antara lain Kauffman melaporkan hasil preservasi kandung

kemih untuk kasus lanjut diawali dengan kemoterapi sebanyak 2 siklus terdiri atas

methotrexate (MTX), sisplatin, dan visblastin, diikuti reseksi maksimal transuretral

dan diakhiri dengan radiasi eksterna seluruh panggul sebanyak 39,6 – 45 Gy

berbarengan dengan sisplatin. Bila pada evaluasi sistoskopi dan pemeriksaan

sitopatologi tidak didapatkan adanya tumor lagi maka dianjurkan pemberian

radiokemoterapi berikutnya dengan lapangan kecil sampai dosis mencapai 64,8 Gy

diperoleh nilai kesintasan hidup yang sama dengan mereka yang menjalani sistektomi

radikal dengan catatan bahwa 50% kasus masih memiliki fungsi kandung kemih yang

kuat. terapi masih merupakan pengobatan utama, ditujukan pada daerah tumor induk

dan daerah perluasannya.

Lapangan radiasi umumnya 2 lapangan anteroposterior dan posteroanterior

seluruh panggul. Empat lapangan akan memberikan hasil yang lebih baik terutama

guna menghindari rektum. Batas atas adalah lumbal IV atau V dan batas bawah di tepi

foramen obturatorium. Lapangan lateral mengikuti batas-batas tersebut, lainnya

lapangan anterior diatur sehingga batas anterior kandung kemih masuk ke dalam

lapangan ini tetapi tidak mengenai kulit abdomen, sedangkan batas posterior

mengikuti tulang sacrum. Untuk mengidentifikasikan kandung kemih diberikan 20 mL

bahan kontras dan 30 cm3 udara setelah urin dikeluarkan lebih dahulu pada saat

radiasi seluruh panggul maka kandung kemih dianjurkan dalam keadaan kosong.

Setelah pemberian 40-45 Gy lapangan radiasi diperkecil hingga hanya mengenai GTV

diberikan tambahan dosis 10-15 Gy dengan kandung kemih dalam keadaan penuh

sehingga intestine keluar dari lapangan radiasi.

BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Katonan RT 1 RW1 Keditan Ngablak Magelang

Pekerjaan : Buruh Tani

Masuk RS : 9 November 2011

No. CM. : 6766029

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan tanggal 17 November 2011, pukul 09.00 WIB di bangsal

bedah.

Keluhan utama : Buang air kecil campur darah

Riwayat Penyakit Sekarang

+ 7 bulan yang lalu pasien mengeluh anyang-anyangan dan kencing keluar

darah. Keluhan dirasa makin sakit, + 5 bulan yang lalu pasien periksa ke RS

Elizabeth Semarang dan dikatakan terdapat tumor pada kandung kemih dan batu

ginjal. Setelah 1 minggu, pasien dilakukan operasi tumor kandung kemih dan 2 hari

berikutnya pasien operasi batu ginjal (ESWL) di Jakarta. Pasien dirujuk ke RSDK

untuk radioterapi dan kemoterapi. Pasien telah dilakukan radioterapi sebanyak 28x

semenjak tanggal 3 Agustus 2011 hingga 19 September 2011 di RSDK. Saat ini

pasien sedang menjalani program kemoterapi di RSDK. Nyeri perut bawah

disangkal (-), riwayat merokok (+), nyeri saat kencing (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

- Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keganasan pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai buruh tani. Istri tidak bekerja dan mempunyai 3 orang

dengan 2 orang anak belum mandiri. Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 17 November 2011, pukul 09.30 WIB

Keadaan Umum : Sadar / Komposmentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital : T : 130/90 mmHg

N : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

t : 36,50C (aksiler)

Kepala : mesosefal, turgor kulit dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor 2mm/2mm

Telinga : discharge (-), otorrhea (-)

Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-), napas

Cuping hidung (-)

Mulut : tertarik ke kanan, bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran nnll (-)

Dada : simetris, retraksi dinding dada (-)

- Paru inspeksi : simetris statis dinamis

palpasi : stem fremitus kanan = kiri

perkusi : sonor seluruh lapangan paru

auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+

suara tambahan : -/-

- Jantung inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial

linea mid clavicula sinistra

perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

auskultasi : S I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, gambaran gerak usus(-), venektasi(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih(-)

palpasi : supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien tak teraba

Genitalia : ♂, dalam batas normal

Ekstremitas : superior inferior

- edema -/- -/-

- sianosis -/- -/-

- akral dingin -/- -/-

Status neurologis

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus N/N N/N

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Klonus -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium

23 Juni 2011 27 Juli 2011 16 Sept 2011 17 Oktober 2011Hemoglobin (gr/dl)

13,3 14,3 14,2 14.80

Eritrosit (mm3) 4,45 5,05 Leukosit (mm3) 11,8 8,1 5,2 5,8Trombosit (mm3)

411 H 333 255 262

Hematokrit (%) 38,3 43,1 MCV (femtoliter)

86.1 85,3

MCH (pikogram)

29.9 29,3

MCHC (gr/dl) 34.7 34.3

2) Pemeriksaan Patologi Anatomi (pre operasi)

Makroskopik : Keping-keping jaringan 2cc

Mikrokopik : Sediaan dari buli menunjukan epitel transitional hiperplasia, tersusun oleh

sel-sel dengan inti pleiorfik, hiperkromati, sudah invasi kedalam stroma.

Sesuai dengan Infiltrating urothelial carcinoma ( Transitional cell carcinoma)

3) Pemeriksaan Radiologi

a. USG Abdomen (18 Oktober 2011)

Hepar : ukuran tampak normal, parenkim normal, ekogenisitas tak meningkat,

tak tampak nodul, v. porta dan v. hepatica tak melebar

Vesica felea : ukuran normal, batu (-), sludge (-), dinding tidak menebal

Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tidak melebar

Lien : parenkim dan ukuran normal, v. lienalis tidak melebar

Pancreas : parenkim dan ukuran normal, kalsifikasi (-)

Ginjal kanan : ukuran dan ekogenitas normal , batas kortikomeduler baik, tak tampak

penipisan korteks,tak ampak batu,pielokaliks tak melebar

Ginjal kiri : ukuran dan ekogenitas normal , batas kortikomeduler baik, tak tampak

penipisan korteks,tak ampak batu,pielokaliks tak melebar

Limfonodi paraaorta : tak membesar

Vesica urinaria : tampak lesi hiperekoik tepi ireguler pada dinding postero inferior

kanan, dinding tak menebal, permukaan dinding sebagian ireguler, tak

tampak batu.

Prostat : ukuran normal, tak tampak nodul maupun kasifikasi

Kesan : FATTY LIVER GRADE I

PADA VESIKA URINARIA TAMPAK MASSA PADA DINDING

POSTEROINFERIOR KANAN

TAK TAMPAK GAMBARAN METASTASE / KELAINAN SONOGRAFI

ORGAN INTRAABDOMEN DIATAS

b. X foto thoraks PA dan Lateral 18 OKTOBER 2011

Cor : CTR < 50 %

Bentuk dan letak normal

Retrokardiacd retrosternal space tak menyempit

Pulmo :

- corakan bronkovaskuler normal.

- tidak tampak bercak, nodul, dan kelainan mtastase lain pada kedua lapangan

paru

- Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior.

- Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

- tidak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada tulang costa dan

klavikula.

Kesan : - Cor tak membesar

- Tak tampak metastase maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang

terlihat.

c. X Foto BNO tanggal 8 november 2011

Preperitoneal fat line kanan kiri baik

Psoas line dan kontur kedua ginjal baik

Kontur kedua ginjal tak jelas tertutup udara usus

Tak tampak opasitas dan gambaran patologis

pada kavum abdomn dan kavum pelvis

Tak tampak gambaran dilatasi usus

Tak tampak free air

KESAN

Tak tampak opasitas maupun gambaran

patologis pada kavum abdomen maupun kavum

pelvis

III . Diagnosis

Ca vesica urinaria dengan pasca eksternal radiasi 28x

IV. Usul

1. Dilakukan kemoterapi

2. Dilakukan pembersihan sisa-sisa massa pada vesica urinaria dan dikonsulkan ke bagian

lain yang dianggap perlu

3. Pemantauan efek samping kemoterapi dan perbaikan keadaan umum

4. Pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor

BAB 4

PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 49 tahun dirujuk ke RSDK dengan keluhan buang air kecil

bercampur darah. + 7 bulan yang lalu pasien mengeluh anyang-anyangan dan kencing keluar

darah. Keluhan dirasa makin sakit, + 5 bulan yang lalu pasien periksa ke RS Elizabeth

Semarang dan dikatakan terdapat tumor pada kandung kemih dan batu ginjal. Setelah 1

minggu, pasien dilakukan operasi tumor kandung kemih dan 2 hari berikutnya pasien operasi

batu ginjal (ESWL) di Jakarta. Pasien dirujuk ke RSDK untuk radioterapi dan kemoterapi.

Pasien telah dilakukan radioterapi sebanyak 28x semenjak tanggal 3 Agustus 2011 hingga 19

September 2011 di RSDK. Radioterapi diberikan dengan external radiasi TTD: 6000 cGy,

fraksinasi: 200 cGy x 5 dalam 1 minggu, hari ke-6: 5000 cGy perkecil lap AP/PA, jarak

antara sumber radiasi dengan penderita 18 cm. Saat ini pasien sedang menjalani program

kemoterapi di RSDK. Nyeri perut bawah disangkal (-), riwayat merokok (+), nyeri saat

kencing (+).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan sadar/kompos mentis.

Pemeriksaan motorik dalam batas normal.

Pemeriksaan USG Tractus Urinarius didapatkan ginjal kanan dan kiri ukuran dan

ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik, tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak

batu, pielokaliks tidak melebar. Vesica urinaria tampak lesi hiperekoik tepi ireguler pada

dinding postero inferior kanan, dinding tak menebal, permukaan dinding sebagian ireguler,

tak tampak batu. Prostat parenkim homogen, ukuran normal, tak tampak nodul maupun

kasifikasi. Kesan masih terdapat massa vesica urinaria pada dinding posteroinferior kanan.

Pada pemeriksaan X-Foto Polos Abdomen menunjukkan tak tampak opasitas patologis

pada cavum abdomen dan cavum pelvis.

Pemeriksaan X-foto thorax ditemukan CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal.

Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak, nodul pada kedua lapangan paru,

hemidiafragma kanan setinggi costa XI posterior, kedua sudut kostofrenikus baik, tak tampak

lesi litik maupun sklerotik pada tulang kosta, klavikula, dan skapula. Kesan : tak tampak

gambaran metastasis pada pulmo dan tulang. Pemeriksaan USG Abdomen ditemukan ukuran

hepar tidak membesar, parenkim normal, ekogenesitas normal, tak tampak nodul , vena porta

tak melebar, vena hepatika tak melebar. Duktus biliaris intra dan ekstrahepatal tak melebar.

Vesika felea ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak sludge.

Ukuran dan parenkim pankreas normal, tak tampak kalsifikasi. Ukuran dan parenkim

pankreas normal, vena lienalis tak melebar. Ginjal kanan bentuk dan ukuran normal, batas

kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar.

Ginjal kiri bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan

korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar. Paraaorta tak tampak pembesaran kelenjar

limfe paraaorta. Kesan yang didapatkan tak tampak metastasis pada organ-organ

intraabdomen secara sonografi.

BAB 5

SIMPULAN

Frekuensi terjadinya karsinoma vesica urinaria pada pria 3 – 4 kali lebih sering

dibanding pada wanita. Karsinoma vesica urinaria umumnya terjadi pada dekade keempat

atau kelima kehidupan. Gejala utama karsinoma vesica urinaria adalah painless hematuria.

Tulisan ini melaporkan seorang laki-laki 49 tahun dengan Ca vesica urinaria post

external radiasi. Dari anamnesa didapatkan keluhan kencing darah tanpa disertai nyeri. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan adanya hematuri. Diagnosis ini ditegakkan dengan pemeriksaan

radiologi yang menunjukkan adanya massa pada dinding dalam posteroinferior sisi kanan

vesica urinaria . Pasien telah dilakukan 28 x penyinaran external radioterapi TTD: 6000 cGy,

fraksinasi: 200 cGy x 5 dalam 1 minggu, hari ke-6: 5000 cGy perkecil lap AP/PA. Radioterapi

diberikan setelah dilakukan operasi tumor kandung kemih. Radioterapi pada umunya

merupakan pengobatan pilihan setelah dilakukan reseksi tumor pada vesica urinaria.

DAFTAR PUSTAKA

1. Al Othman K, Bazarbashi S, Balaraj K, Al Otaibi M, Kamal B, Al Oraifi I, et al. Saudi

Oncology Society Clinical Management Guidelines for Urinary Bladder Cancer.

Urology Annals 2011; 3: 56-59. Available in:

http://www.urologyannals.com/temp/UrolAnn346-6664141_183041.pdf

2. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al. Bladder Cancer:

Epidemiology, Stagging and Grading, and Diagnosis. Urology 2005;66:4-34.

Available in:

http://www.goldjournal.net/article/S0090-4295(05)01490-1/pdf

3. Nimmanon T, Ruengpoka P. Malignant Fibrous Histiocytoma of The Urinary Bladder

as a Post-radiation Secondary Cancer: A Case Report. Journal of Medical Case

Reports 2011, 5:549. Available in:

http://www.jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-5-549.pdf

4. Purnomo, Basuki. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto. 2003.

5. Rasad S. Radiaologi Diagnostik Ed.2. Jakarta: Universitas Indonesia. 2005

6. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta: EGC. 2004

7. Susworo R. Dasar-Dasar Radioterapi: Tatalaksana Radioterapi Penyakit Kanker.

Jakarta: Universitas Indonesia. 2007

8. Underwood, JCE. Patologi Umum dan Sistematik. Jakarta : EGC, 1999