RADIOCIRUGÍA GAMMA-KNIFE

RADIOCIRUGÍA GAMMA-KNIFE

JAIME NATERA HOYOS

RADIO-ONCÓLOGO

NOVIEMBRE 2017

Pierre & Marie Curie

Descubrieron el Polonio y el Radio

Premio Nobel de física en 1903, junto con Henri

Becquerel

Becquerel experimentó una quemadura con radio en

1901 , reconociendo su efecto biológico

Intensa investigación en Radioterapia y Curieterapia

(Braquiterapia)

LARS LEKSELL

Primero en introducir el término Radiocirugía

Estereotáctica, en 1951

Loa primeros procedimientos se realizaron con un

tubo de rayos x montado en el marco de

estereotaxia.

LARS LEKSELL

Leksell después experimentó con aceleradores de

partículas y LINAC

Leksell y Borje Larsson (físico) preparando un paciente

para RNCS con un acelerador de partículas en 1958

Primer Gamma Knife (prototipo), 1951 (1968)

LEKSELL GAMMA KNIFE

Gamma Knife

(prototipo)

• 1968

U

• 1987

• U. De Pittsburgh

B

• 1996

C

• 1999

Perfexion

• 2006

•900.000 pacientes tratados

•50.000 pacientes / año

•270 hospitales

•Rápido, Preciso, Seguro, Eficaz

•Una sola sesión ó

fraccionamiento (Perfexion)

EQUIPOS DE ESTEREOTAXIA

Spiegel y Wycis

Leksell

Cosman-Roberts-Wells (CRW)

Riechert - Mundinger

Radioneurocirugía estereotáctica (RNCS)

Procedimiento guiado por imágenes

TAC en 1970´s impulsó el interés por la técnica

1987 el GK fue aceptado por la FDA, primera

unidad en Pittsburgh

1988 Winston & Lutz describen la adaptación

de una LINAC para hacer RNCS

Evolución del gamma knife

COLLIMATOR SYSTEM 0-0-0-0-0-0-0-0

PerfeXion Gamma Knife Doseplanning using dynamic shaping

Características dosimétricas-gradiente

25 a 8Gy en 1.0mm

Características dosimétricas-gradiente

CARACTERÍSTICAS DOSIMÉTRICAS-DOSIS INTEGRAL

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Rela

tive

vo

lum

e o

f w

ho

le h

ea

d (

%)

Dose (Gy)

Dose Volume Histograms for metastasis treatments

Linac WBRT30Gy

Tomo 30GyWBRT with 10Gyboost

GK for 28 brainmets - 18Gy mindose 11.4cc totalvol

CARACTERÍSTICAS DOSIMÉTRICAS-

CONFORMIDAD

• 47 cc

• 63 isocentros

• 10650 haces

• 14 horas modelo B

• 9 hours, 40 minutos

modelo 4C

• 2 hours 40 minutos

modelo Perfexion

INDICACIONES DE

GAMMA-KNIFE

METÁSTASIS

• 26 Matrices

• Mejor conformidad

• Planeaciones de 1 hora

• Aproximadamente 3

horas de tratamiento

26 Mets

3 horas

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Metástasis en 20-40% de pacientes con cáncer

Tumor cerebral más frecuente en adultos

Etiología: • Pulmón - 50%

• Seno - 12%

• Riñón-Colon-Melanoma – 30%

10% tienen lesión cerebral momento del Dx. Solo 30 - 50% tienen lesión única

Enfermedad en aumento por mejor tto. del cáncer

TRATAMIENTO “CONVENCIONAL”

Cirugía para 1 a 3 lesiones (accesibles)

Luego radioterapia holo-encefálica (WBRT)

Sobrevida aumenta de 18 a 41.5 semanas

• Weinberg JS. Curr. Onc. Res; 3:476-483, 2001

• Patchell RA. N Eng J Med; 322:494-500, 1990

• Bindall RK. J Neurosurg; 79:210-216, 1993

Si paciente está en mal estado o hay más de 3 lesiones: Radioterapia Holo -encefálica: sobrevida de 4 – 7 meses (1971-1983).

TRATAMIENTO…

• WBRT

• Rcx

• WBRT + Rcx

• Cirugía + WBRT

• Cirugía

• Cirugía + Rcx

• Quimioterapia

RADIOCIRUGÍA EN METÁSTASIS ASTRO 2012

RADIOCIRUGÍA EN METÁSTASIS ASTRO 2012

CONCLUSIONES:

Radiocirugía v/s Radiocirugía más WBRT (1-3 MTX)

1 Sólo estudio (1-4 metástasis), pocos pacientes

Sin diferencia en tiempo de sobrevida

Menor recurrencia en grupo RCx + WBRT

Radiocirugía v/s Radiocirugía + WBRT (1-4 MTX)

El estudio se detuvo a los 4 meses por mayor deterioro cognitivo en el grupo

asignado a radiocirugía + WBRT

Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone

fortreatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA.2006;295:2483-2491

hang EL, Wefel JS, Hess KR, et al. Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery

plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol.2009;10:1037-1044

LESIONES COGNOSCITIVAS WBRT

Estudio suspendido con 58 pacientes

X2 riesgo de deterioro a 4 meses (64%).

96% de pacientes Rcx+ WBRT: déficit cognitivo persistente (aprendizaje, memoria)

Deterioro progresivo en 28% de los tratados con Rcx + WBRT vs. 8% con Rcx

Mortalidad a 4 meses: 13% con Rcx vs. 29% (Rcx + WBRT)

1 año: Sobrevida media: Rcx 15.2% vs. 5.7% (Rcx+ WBRT)

Sobrevida total: 63 vs. 21%

Lancet Oncol. 2009 Nov;10(11):1037-44. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70263-3. Epub 2009 Oct 2.

90 pacientes con Dx de 1 a 4 nuevas MTX y

KPS>70

Comparación Rcx sola vs. Rcx + WBRT.

Prospectivo-aleatorizado

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19801201

EXPERIENCIA JAPONESA

37 centros

EXPERIENCIA JAPONESA

• GK sola en 1167 pacientes con 10.321 tumores (1991-2004):

• Control local 90% con tto. de 1-4 lesiones

• Radionecrosis sintomática 3% (5% a 3-5 años)

• No demencia y buena QOL

• Muerte no neurológica 85%

Yamamoto M. Radiosurgery and pathological Fundamentals. Pp.106-128. Karger 2007.

STEREOTACTIC RADIOSURGERY FOR PATIENTS WITH

MULTIPLE BRAIN METASTASES (JLGK0901): A MULTI-

INSTITUTIONAL PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

• Hipótesis

• Tto 5-10 Mtx sólo con RCx NO es inferior a tto 1-4

mtx

• 1194 pacientes

• CONCLUSION:

• La RCx sin WBRT para 5-10 mtx No es inferior 1-4

• Sobrevida (10,8 meses) P 0.0001

• Complicaciones

• Funciones neurocognitivas

The Lancet Oncology, Volume 15, Issue 4, Pages 387 - 395, April 2014

Prof Masaaki Yamamoto MD

LEKSELL GAMMA KNIFE®

METASTATIC TUMOR, CUMULATIVE PATIENTS TREATED WORLDWIDE

68-100% centers reporting 1991 reflects cumulative numbers

LEKSELL GAMMA KNIFE®

CASE MIX 1991 – 2014 JAPAN

4.930

15.366

107

41.423

150.456

32

2.3%

68-100% centers reporting 1991 reflects cumulative numbers

LEKSELL GAMMA KNIFE® CASE MIX 2014

LATIN AMERICA

261

205

8

498

98

33

90% centers reporting

[NOMBRE DE CATEGORÍA]:

24%


19% [NOMBRE DE CATEGORÍA]:

21%


13%

[NOMBRE DE CATEGORÍA]: 8%

[NOMBRE DE CATEGORÍA]: 8

[NOMBRE DE CATEGORÍA]: 7%

GAMMA KNIFE PERFEXION, FUNDACION CLINICA SHAIO

PACIENTES TRATADOS AL 31 DE OCTUBRE DE 2017

N: 1.000

LA EVIDENCIA ACTUAL HA MOSTRADO QUE LA

RADIOCIRUGÍA GAMMA KNIFE COMO TRATAMIENTO ÚNICO,

ES TAN EFECTIVA COMO LA CX+ WBRT TANTO EN

LESIONES ÚNICAS COMO MÚLTIPLES

WBRT no mejora sobrevida y >> morbilidad

DOSIMETRÍA

Congreso Europeo Gamma Knife Madrid, dic 2013

DOSIS – VOLUMEN CEREBRO

CASO 2 Sept 2013

2 Lesiones

Asintomatica

KPS 100%

Mayo 2014

15 metástasis

Sesión Única

340 min

GK: 30% craneo recibe 3Gy x 1

WBRT: 100% craneo recibe 3Gy x 10

CONCLUSIONES

• Radiocirugía Estereotáctica Gamma Knife®

• Es el tratamiento de elección para las metástasis cerebrales

• Una o múltiples lesiones

• Tratamiento Primario o complementario

• Menos efectos secundarios

• Puede repetirse

• Seguimiento estricto de los pacientes

schwannoma Vestibular

Preservar la vida, control tumor

Preservar el facial

Preservar la

audición

MAVS GIGANTES

• Volumen total: Hipofraccionamiento (6 x 5 Gy)

• Obliteración 83% 5 años (Steiner et al.)

• Dividir por volúmenes: 6 meses

• Obliteración 62% 5 años (Kano et al.) P=0.001

• Principios de microcirugía

• Profundo a superficial

• Medial a lateral

Meningiomas (Grandes Volúmenes)

Estudio cooperativo de 1996

con 50 pacientes tratados

desde 1992 en 5 instituciones

Todos los casos tratados con un

disparo de 4mm en la parte

retrogassesiana del N. Trigémino

localizada mediante IRM.

A los 2 años: 54% de casos sin

dolor, 34% con marcada

disminución del dolor y 6% de

casos con algún grado de

disminución de sensibilidad facial

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

Planificación de irradiación sobre el Nervio trigémino

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