Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR
description
Transcript of Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR
Racionální péčeo pacienty s diabetem
v podmínkách ČR
Milan Kvapil
Glukóza
Inzulín a jeho receptor
Diabetes mellitus• Syndrom• Základním a společným příznakem je
hyperglykémie• Chronické endokrinní a metabolické
onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení
• 90% tvoří diabetes 2. typu
Diabetes mellitus má konstantní důsledek…………………………
• vaskulární komplikace
Osnova přednášky
I. Diabetes jako problémII. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu (DM2T)III. Současné prostředky pro terapii DM2TIV. Moderní taktika terapie DM2TV. Předpoklady úspěšné taktiky terapie DM2TVI. Závěr
I. Diabetes jako problém
(problém = dosud nerozřešená otázka)
II. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu
Strategie = řízení činnosti k dosažení základních cílů
Strategické cíle terapie diabetu 2. typu
• Snížení mortality pacientů s diabetem• Snížení morbidity pacientů s diabetem
Jaké je přání pacienta?
Efekt časné kompenzace DM2T
UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359
Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování
Endpoint 1997 2007
endpoint vztažený k DM RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040
Mikrovaskulární komplikace RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001
Infarkt myokardu RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014
Celková mortalita RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
UKPDS: význam intervence hyperglykémie
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1c (%)
% In
cide
nce
per 1
000
paci
entů
/rok
Infarktmyokardu
Mikrovaskulárníkomplikace
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
VADT
ADVANCE (MORTALITA)
Roční výskyt (%)
P pro interakci =0.90
2.01
1.94
1.75
1.65
Per-Ind
Standardní
Intenzivní
Placebo
1.5
1.7
1.9
2.1
2.3
RRR 18%, P=0.04
Glukózová větev Tlaková větev
Strategické cíle terapie diabetu 2. typu
• normo -– glykémie– tenze– lipidémie
III. Současné prostředky pro terapii diabetu 2. typu
Intervence, na níž je shoda:EBM vs. realita
• edukace – základ, efektivní dlouhodobě• dieta – základ, dlouhodobě nedodržovaná• pohyb – základ, dlouhodobě nedodržovaný• redukce hmotnosti – základ, neschůdné bez
farmakoterapie• metformin – základ, efektivní, prevence KVO• terapie komorbidit
– dyslipidémie - efektivní– hypertenze - efektivní
Co ještě?• sulfonylurea
– glibenklamid, gliklazid, glipizid, gliqiudon• glinidy - repaglinid• glitazony - rosiglitazon, pioglitazon• gliptiny - sitagliptin• akarbóza• agonisté GLP 1 - exenatid• inzulín - bazální, mix, prandiální, IIT
– HM vs. analoga• orlistat• sibutramin
IV. Moderní taktika terapie diabetu 2. typu
Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů
K rozhodnutí je třeba znát
• glykémii– nalačno– postprandiálně– (selfmonitoring)
• glykovaný hemoglobin– iniciuje změnu léčby– je kontrolou správnosti terapie
Metformin
• Doposud nejlepší farmakologická intervence od začátku diabetu 2. typu
• dlouhodobá zkušenost• pozitivní poměr bezpečnost/účinnost• pozitivní účinek kardiovaskulární• výborný do kombinace
Co k metforminu?• sulfonylurea?
– a která?• glinidy?• glitazony?• gliptiny?• akarbóza?• agonisté GLP 1?• inzulín?• orlistat?• sibutramin?
Kritériem správnosti výběru jenepřítomnost nežádoucích účinků
výsledné zlepšení kompenzace
subj. pocity pacienta
V. Předpoklady úspěšné taktiky terapie diabetu 2. typu
Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů
Hypoglykémie je limitem dosažení cíle
Incidencehypoglykémie
Incidencekomplikací
A1c max.min.
Organizace péče • Praktický lékař
– aktivní depistáž pacientů s DM– základní terapie komorbidit– terapie vybraných pacientů s DM pod kontrolou
diabetologa
• Diabetologická ambulance– dispenzarizace pacientů s DM– metodické vedení jejich terapie
• Diabetologické centrum– metodické vedení spádové oblasti– terapie komplikovaný pacientů s diabetem
Kontrola systému
• glykovaný hemoglobin
• komplikace– laserokoagulace– manifestní nefropatie/ESRD– amputace– akutní koronární příhody
• mortalita
Celkový přehled léčby pacientů s diabetem mellitem v datech VZP v letech 2002-2006
8,9 9,7
4,6
0,0
20,6
32,6
1,0
0,4
0,2
0,0
50,0
9,5 9,9
4,9
0,1
22,2
32,7
1,2
0,4
0,5
0,0
48,5
10,0
10,0
5,2
0,4
24,0
32,7
1,2
0,5 0,8
0,3
46,9
10,8
10,0
5,4
1,5
26,0
32,6
1,8
0,5 0,9
0,5
44,7
11,5
9,6
5,6
2,2
28,3
33,3
1,9
0,4 0,8
0,4
42,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Podíl pacientů s danou léčbou v letech 2000-2006
Zdroj: data VZP
A10AB - inzulin, rychle účinkujícíA10AC - inzulin, středně dlouze účinkujícíA10AD - inzulin, komb. středně a rychle účinkujícíA10AE - inzulin, dlouhodobě účinkující
A10BA - biguanidyA10BB - SU, deriváty sulfonylmočoviny A10BD - biguanidy a sulfonamidy v kombinaciA10BF - inhibitory alfa-glukosidázy A10BG - thiazolidinedionyA10BX - jiná perorální antidiabetika
A10AB A10AC A10AD A10AE A10BA A10BB A10BD A10BF A10BG A10BX Bez záznamu o léčbě
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
2006
2002: N=618 0112003: N=606 0902004: N=599 0062005: N=591 0252006: N=582 120
% p
acie
ntů
zazn
amen
anýc
h ce
lkem
v d
aném
roce
Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP:
Pacienti s diagnózou diabetes mellitus v datech VZP zemřelí v roce 2006N = 32 663 pacientů
0
5
10
15
20
25
30
0-4 5-910
-1415
-1920
-2425
-2930
-3435
-3940
-4445
-4950
-5455
-5960
-6465
-6970
-7475
-7980
-84 85+
%
Věk úmrtí diabetiků
Průměr MediánMuži 72,6 let 74,0 letŽeny 78,5 let 80,0 letCelkem 75,9 let 78,0 let
Muži Ženy
Věk
Zdroj: data VZP, Český statistický úřad
Věková struktura zemřelých s diabetem
Střední doba dožití v české populaci v roce 2006 dle ČSÚ
PrůměrMuži 73,5 letŽeny 79,7 let
Roční mortalita (%)
0
1
2
3
4
5
6
7
1980 2000 2003 2004 2005 2006 2007
2,7
2,8
2,9
3
3,1
3,2
3,3
3,4
3,5
3,6
3,7
2000 2003 2004 2005 2006 2007
Mortalita ze všech příčin (ČR)R
oční
výs
kyt (
%)
Mortalita ze všech příčin
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
UKPDS ADVANCE ACCORD
Roč
ní v
ýsky
t (%
)
NEJM 2008
VI. Závěr
Strategie = umění koncepčně dosahovat základních cílů
Přímé náklady na léčbu DM
• ČR: 25 857 Kč/pacienta/rok = 19 366 893 000 Kč/rok
• Celkové náklady v ČR = 210 mld Kč
Doležal T et al. DAČR 2008
5%
63%
4%
15%4%9%
AmbulanceHospitalizacePADInzulínyAntihypertenzivaHypolipidemika
Struktura nákladůna léčbu diabetu
Doležal T et al. DAČR 2008
UKPDS
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1c (%)
% In
cide
nce
per 1
000
paci
entů
/rok
Infarktmyokardu
Mikrovaskulárníkomplikace
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
UKPDS
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1c (%)
% In
cide
nce
per 1
000
paci
entů
/rok
Infarktmyokardu
Mikrovaskulárníkomplikace
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
Důsledek
0
5000
10000
15000
20000
25000
je bylo by
LaserVitrektomie
UKPDS
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1c (%)
% In
cide
nce
per 1
000
paci
entů
/rok
Infarktmyokardu
Mikrovaskulárníkomplikace
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
Moderní koncepce léčby diabetu 2. typu
• Cílem je bezpečné dosažení a udržení normoglykémie
• Prostředkem je důsledná edukace, intervence životosprávou a farmakoterapie
• Podmínkou úspěchu je extenze farmakologické intervence podle stádia vývoje nemoci
• Zárukou bezpečnosti je individuální přístup• Nutná je terapie komorbidit
Děkuji za pozornost
Taktika = způsob vedení a promýšleníurčité činnosti v dané situaci
Nutnost časné intervence
Konvenční léčbaIntenzivní léčba
01512963
6
9
0
8
7
Med
ian
HbA
(%
)1c
NEJM 2008
Nová diabetologie II.• Terapie cílená od začátku vzniku resp. od stanovení
diagnózy onemocnění na dosažení a udržení normoglykémie
• Upřednostnění farmakoterapie, která nezvyšuje riziko hypoglykémie (léčba založená na inkretinech), nebo pouze minimálně (metformin,glitazony, gliklazid)
• Intervence obezity, hyperlipidémie, hypertenze• Individualizované cíle terapie stanovených na
základě stratifikace rizika cévních komplikací a celkové životní prognózy
• Časná farmakologická intervence u pacientů s recentním záchytem diabetu
ADVANCE vs. ACCORD: A1c
Δ 0.67 % (95% CI 0,64 – 0,70); p<0,001
HbA
1c (%
)
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10.0
Délka sledování (měsíce)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Intenzivní léčba
ACCORD
NEJM 2008
UKPDS
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1c (%)
% In
cide
nce
per 1
000
paci
entů
/rok
Infarktmyokardu
Mikrovaskulárníkomplikace
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
UKPDS po 10 letech
Konvenční léčbaIntenzivní léčba
01512963
6
9
0
8
7
Med
ian
HbA
(%
)1c
NEJM 2008
Intenzivní (SU/Ins) vs. konvenční terapie
HR (95%CI)
UKPDS: kompenzace a mortalita
NEJM 2008
UKPDS: kompenzace a IM(fatální a non-fatální infarkt myokardu či náhlá smrt)
Intenzivní (SU/Ins) vs. konvenční terapie
HR (95%CI)
NEJM 2008
ACCORD vs.ADVANCE
Délka sledování (měsíce)
Kum
ulat
ivní
inci
den c
e (%
)
25
20
10
5
0
StandardníIntenzivní
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
15
NEJM 2008
Diabetologia 2007
Trvání diabetu 2 roky 5 let 15 let
Riz
iko
hypo
glyk
émie
Riziko hypoglykémiepodle trvání diabetu