Per Carlsson

Prioriteringscentrum

Linköpings universitet

Är gräset grönare hos

grannen?

Om prioriteringar i den svenska hälso- och

sjukvården

Vattenbrist hotar i sydöstra Sverige

Prioritering av hälso-och sjukvård är en

utmaning

Läkemedelsområdet går före!

Jag återkommer till det lite senare

4

…ökande behov och förväntningar på

hälsa och service är redan en tung börda i

sjukvårdsystemet!

5

Ransonering sker redan nationellt,

regionalt och individuellt vilket gör

människor upprörda

Neurologi

Alla får inte nya

ms-läkemedel

Dagens Medicin

6

Prioriteringar kan döljas men inte

undvikas.

Det handlar snarare om att göra dem

på ett sätt som kan uppfattas rättvist

av dem som berörs:

Medborgarna

Patienter och anhöriga

Hälso- och sjukvårdens personal

Personer som fattar prioriteringsbeslut

Representanter för företag som påverkas av

besluten

Men hur ska det ska det gå till?

Hörnstenar vid ”öppna” prioriteringar

Information/fakta/evidens

Värden (etiska principer/kriterier)

Beslut/värdering (procedur och organisering)

8

Behovet av gemensamma principer för

prioriteringar väcktes på den politiska

nivån i slutet av 80-talet

1992-1995 - Prioriteringsutredningen

1997- Riksdagen beslutar om en etiskplattform för prioriteringar och görjusteringar i Hälso- och sjukvårdslagen

9

Det räcker inte med principer- Fakta och

värderingar behöver diskuteras

“För att befolkningen skall ha högt förtroende

för vården måste prioriteringsgrunderna

diskuteras öppet och de värderingar som styr

såväl tillgången till vård som de

prioriteringsbeslut som fattas måste kunna

delas av flertalet i befolkningen för att kunna

uppfattas som rimliga och rättfärdiga.”

Prioriteringspropositionen 1997

Till skillnad från Norge

I Sverige har vi aldrig reviderat vår etiska

plattform för prioriteringar

Det finns behov av en sådan revision på

grund av svagheter och tolkningsproblem

Vi tittar avundsjukt på Norge när det gäller

öppenhet i debatten om principer och kriterier

Men samtidigt försöker vi på andra sätt göra

tolkningar på ett systematiskt sätt

11

Utvecklingen av arbetssätt och tolkning

av prioriteringsprinciper har följt två spår

som verkar gå ihop

12

13

Tidigt fanns ett behov av att konkretisera

principerna i plattformen Socialstyrelsen (arbete med nationella riktlinjer 2002)

Prioriteringscentrum

Yrkesförbund; Svensk sjuksköterskeförening, Svenska

Läkaresällskapet, Vårdförbundet, Förbundet för Sveriges

Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund

Landsting och regioner (Östergötland, Stockholms läns landsting,

Västra Götaland och Södra sjukvårdsregionen)

Tillsammans togs fram en gemensam arbetsmodell (kärna) för

arbete med prioriteringar

Den första versionen publicerades 2007, Reviderad version 2011, Andra revideringen pågår och

förväntas publiceras under 2016

En systematisk metod för prioriteringar av

hälso-och sjukvård utifrån den etiska

plattformen

Beskriver inte hur arbetet i detalj ska organiseras

Beskriver inte heller ett specificerat syfte

Men ska bidra till konsistens i prioriteringsarbetet och underlätta

kommunikation av bakomliggande motiv och förklaringar

14

Nationell modell för öppna prioriteringar

15

Modellen beskriver inte i detalj hur

arbetet ska gå till men visar några

viktiga moment?

16

Tillstånd Åtgärd Tillståndets

svårighets-

grad

Patientnytta Kvalitet

kunskaps-

underlag

Kostnad/

EffektRang-

ordning

Mkt stor

Stor

Måttlig

Liten

Mkt stor

Stor

Måttlig

Liten

Ingen

Evidensgraderings-

system / checklistor

Egna ord

då systematiska

kunskapsunderlag

saknas

Mycket hög

Hög

Måttlig

Låg

1 - 10

Kvalitativ sammanvägning -

rangordning

Hur används modellen?

Nationell nivå: Socialstyrelsen vid framtagning av

nationella riktlinjer sedan 2004

Landstingsnivå: Flertalet landsting/regioner använder

eller har använt modellen för:

Omfördelning av resurser

Ransonering/ besparing

Inprioriteringar

Verksamhetsnivå: Inom habilitering och rehabilitering

Läkemedel ingår men utgör den mindre del av

åtgärderna

18

19

Nationella riktlinjer

Astma och kol

Blodpropp/venös tromboembolism

Bröst-, kolorektal- och prostatacancer

Demens

Depression och ångestsjukdomar

Diabetes

Hjärtsjukdomar

Påverkan på levnadsvanor

Missbruk och beroende

Rörelseorganens sjukdomar

Schizofreni

Stroke

Hur används modellen?

Nationell nivå: Socialstyrelsen vid framtagning av

nationella riktlinjer sedan 2004

Landstingsnivå: Flertalet landsting/regioner använder

eller har använt modellen för:

Omfördelning av resurser

Ransonering/ besparing

Inprioriteringar

Verksamhetsnivå: Inom habilitering och rehabilitering

Läkemedel ingår men utgör en mindre del av

åtgärderna

20

21

Det andra utvecklingsspåret gäller

prioritering av läkemedel

Här får döende själva betala dyr medicin

Flera stora sjukhus erbjuder

prostatacancerläkemedlet Zytiga gratis till sina

patienter. På Karolinska får svårt sjuka betala

själva – runt 30 500 kronor per månad.

Vården måste följa TLV:s riktlinjer, anser Thomas Walz,

onkologichef på Karolinska universitetssjukhuset.

22

TLV prioriterar läkemedel på recept

15 § lagen (2002:160)

1. att kostnaderna för användning av läkemedlet, med

beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från

medicinska, humanitära och samhällsekonomiska

synpunkter, och….

TLV ska ta hänsyn till de tre prioriteringsprinciper som finns i

den etiska plattformen

23

Hur går det till när TLV

beslutar?

• Det är företaget som ska visa att läkemedlet är

kostnadseffektivt

• TLV granskar och ställer frågor och reser krav på

kompletteringar

• Sekretess under tiden utredningen pågår max 180

dagar

• Företaget får ta del av PM inför

beslutssammanträde

24

Hur går det till när TLV

beslutar?

• Företaget kan begära att få presentera sin

ståndpunkt direkt till nämnden

• Godkännande kan förenas med villkor och

begränsningar

• Beslutet och de bakomliggande resonemangen

publiceras

• Avslag eller begränsningar kan överklagas till

domstol av företaget

25

Hur går det till när TLV

beslutar?

• Oftast enkla kostnadsjämförelser och lika

effekt

• Plattformens prioriteringsprinciper vägledande

när kostnaden och effekten är högre än för

jämförelsealternativet

• Behovets storlek beror på sjukdomens

svårighetsgrad och varaktighet

Analys av beslut 2005-2011

Av 354 beslut var kostnaden per QALY högre

än jämförelsealternativet i 102 fall

86 godkända 16 avslag

Högsta kostnad vid godkännande 1 220 000

kr/QALY

Ju svårare tillstånd desto högre

betalningsvilja

Conclusion

The TLV places substantial weight on both the

cost-effectiveness and the severity of disease

in reimbursement decisions, and the implied

willingness to pay for a QALY is higher than the

often cited ”rule of thumb” in Swedish debates.

TLV brottas för närvarande med….

Hur ska svårighetsgrad kunna kvantifieras?

I vilken utsträckning ska osäkerheten i

kunskapsunderlaget spela roll vid värdering av

betalningsvillighet?

År det accepterat att betala mer för mycket

sällsynta tillstånd och i så fall hur mycket mer?

Trepartsförhandlingar med företagen som en sista

utväg före ett avslag

Pågående utveckling av

prioriteringsprocesser hos landstingen

Gemensamt prioriteringsråd för landsting och

regioner (NT-rådet) för läkemedel som

används på sjukhus

TLV tar fram hälsoekonomiska underlag till

NT-rådet

Gemensamma workshops med TLV för att

utveckla gemensamt tolknings- och

arbetssätt vid prioriteringar

30

31

Slutsats: Värdefullt, men öppna

systematiska prioriteringar kräver mycket

arbete och engagemang och institutioner

om det ska bli bra

Så länge principer och arbetssätt för

prioriteringar går framåt finns det hopp!

32

www.liu.se/prioriteringscentrum