Prof. Dr. Ercan KURTProf. Dr. Ercan KURTGATAGATA

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD

RREJYONEL ANESTEZİDE KULLANEJYONEL ANESTEZİDE KULLANIILAN LAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

RRejyonel anestezide ejyonel anestezide kullankullanıılan görüntüleme lan görüntüleme yöntemleriniyöntemlerini

1. X-ray2. Mobil Anjiografi 3. Ultrasonografi (US)4. Renkli Doppler ultrasonografi5. Bilgisayarlı tomografi (BT)6. Magnetik rezonans görüntüleme

(MRG) 7. Percutaneous electrode guidance

(PEG)

Major complications of regional anesthesia in Major complications of regional anesthesia in

FranceFrance Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80

19761976 – 80– 80 Rejyonel anestezi 12 kat artmış

8150 8150 Anestezist 487487 Anestezist 10 10 Ay süre ile prospektif 158 083158 083 Rejyonel anestezi uygulaması

ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Kardiyak arrest

Solunum yetmezliği

Epilepsi Periferik nöropati

Ölüm

İnterskalen blok 3 459

- - - 1 -

Supra klaviküler 1 899

- - 1 - -

Aksiller 11 204

- - 1 2 -

Midhumeral 7 402

- - 1 1 -

ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLARALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

Kardiyak arrest

Solunum yetmezliği

Epilepsi Periferik nöropati

Ölüm

PLPB 394

1 2 1 - 1

Femoral 10 309

- - - 3 -

Siyatik 8 507

- - 2 2 -

Popliteal 952

- - - 3 -

SANTRAL BLOKLARDA KOMPLİKASYONLARSANTRAL BLOKLARDA KOMPLİKASYONLAR

Kardiyak arrest

Solunum yetmezliği

Epilepsi Periferik nöropati

Ölüm

Spinal 35 439

9 2 1 9 3

Epidural 5 561

- - 1 - -

X-RAYX-RAY AvantajAvantaj

Kemik doku ile ilişki Dağılım alanı

incelenebilir Maliyet düşük Kolay bulunabilir Radyopak kullanımı

ile LA dağılımı incelenebilir

Dezavantaj Real time değildir Sinirlerle iğne

ilişkisi anlaşılamaz Sonuç hemen

alınamaz zaman alıcıdır

Az bilgi verir

Mobil AnjiografiMobil Anjiografi

AvantajAvantaj Real time Kemiklerle iğne

ilişkisi LA dağılımı

hemen izlenir Sonuç hemen

alınır Yeterli bilgi verir

DezavantajDezavantaj Maliyet Cihazın büyük ve

hareket kabiliyetinin düşük oluşu

Tecrübeli kullanıcı gereksinimi

Radyasyon alımı Yumuşak doku,

parankim ve sinir dokusu ayırt edilemez

PERİFERİK SİNİR BLOKLARPERİFERİK SİNİR BLOKLARIINDA NDA TEMEL HEDEFTEMEL HEDEF

Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir

PERİFERİK SİNİR BLOKLARPERİFERİK SİNİR BLOKLARIINDA NDA KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

PPARESTEZİ ARESTEZİ

İİNTRANÖRAL ENJEKSİYONNTRANÖRAL ENJEKSİYON

İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYONİNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

AvantajAvantaj Düşük maliyet Cihazın

taşınabirlirliği Uygulama

kolaylığı İncelemenin hiçbir

riskinin olmayışı İntraoperatif Biopsi alınması

DezavantajDezavantaj Uygulayıcı

kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması

ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ TANTANII YÖNTEMİ KULLAN YÖNTEMİ KULLANIILMAKTALMAKTA

I. Real–time görüntüleme II. Doppler ultrasonografi

Sürekli dalga Doppler Dubleks Doppler Renkli Doppler

Taşınabilir ultrasonografi Taşınabilir ultrasonografi cihazıcihazı

No paraesthesiae no No paraesthesiae no anaesthesiaanaesthesia

MooreMoore

No paraesthesiae no No paraesthesiae no dysaesthesiaedysaesthesiae

No paraesthesiae no dysaesthesia but often failed

anaesthesia ?Gentili and WarginierGentili and Warginier

ULTRASONOGRAFİ ULTRASONOGRAFİ

1978 1978 La Grange SSupraklavikularupraklavikular 19811981 Abramowitz AAksiller ksiller 19881988 Vaghandia İİnterkostal nterkostal 19891989 Tang AAksiller ksiller 19901990 Kestembaum AAksillerksiller 19941994 Kapral SSupraklavikularupraklavikular 19951995 Güzeldemir AAksiller kateter ksiller kateter

1978’ de La GRANGE1978’ de La GRANGE

Brakiyal pleksusun blokajından önce subklavyen ven ve arteri US ile

61 olgu Supraklaviküler blok BBaaşşararıı %98 %98 Komplikasyon yok

ULTRASOUND-GUİDED İNFRACLAVİCULAR ULTRASOUND-GUİDED İNFRACLAVİCULAR BRACHİAL PLEXUS BLOCKBRACHİAL PLEXUS BLOCK

Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95Hızlı başlangıç zamanıKolayca kateter yerleştirme olanağıKomplikasyon oranı düşük Parestezi aramamaHasta konforu çok iyiReal time infraklavikular anatomiyi tanıma

Ootaki COotaki C Reg Anest and Pain Reg Anest and Pain 20002000:25(6) 600-604:25(6) 600-604

ULTRASOUND GUİDANCE REDUCES THE ULTRASOUND GUİDANCE REDUCES THE AMOUNT OF LOCALANESTHETİCFOR 3 – İN 1 AMOUNT OF LOCALANESTHETİCFOR 3 – İN 1 BLOCKSBLOCKS

MARHOFER PMARHOFER P

60 olguda 20 ml %0.5 bupivakain %95 başarı%95 başarı 13±6 dk

ULTRASOUND-GUİDED ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL REJYONEL BLOKBLOK

ULTRASOUND-GUİDED ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL REJYONEL BLOKBLOK

OBESOBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJ OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJII

Transduser ile doku penetrasyonu düşüktürSubkutan yağ dokusunun kalın olması nedeniyle fazla yansıma gözlenir

ULTRASOUND-GUİDED ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL REJYONEL BLOKBLOK

Regional anesthesia and pain medicine 2001:26; 64-67

Ultrasound imaging facilitates localization of the Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural epidural space during combined spinal and epidural anesthesiaanesthesia

40 olguda Yatağında İğne ile ligamentum flavum mesafesi Ligamentum flavum ve duranın

görünürlüğü

Renkli Renkli DDopopppler ler ultrasonografiultrasonografi

1. Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır

2. Damardaki kan akımı ölçülebilir

Renkli Renkli DDopopppler ultrasonografiler ultrasonografi

1.Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır

2.Damardaki kan akımı ölçülebilir

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

5 gönüllü Rootlar, trunklar ve kordlar Supraskapular ve infraklavikular anatomi Nöral foramina ve epidural aralık

bulunamamış Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemi

MRG MRG

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

US kullanımında en önemli sorun ya da sınırlayıcı faktör maliyetmaliyet ve eğitici sorunu ve eğitici sorunu

BBilgisayarlı tomografiilgisayarlı tomografi (BT)(BT)

X ışınları kullanılır X-ray de yoğunluk farkı 20 iken, BT’ de 2000’e kadar çıkmakta

BBilgisayarlı tomografiilgisayarlı tomografi Avantaj Çok üstün

görüntüleme yöntemi BT anjiografi Radyoterapi

planlaması Akciğer parankimi SSS Kemik yapılar

Gaz ve kemik yapılar ayırt edilebilir

Dezavantaj Radyasyon riski Hareket kabiliyeti

düşük

Ultrasound guidance for the psoas Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging studycompartment block: an imaging studyKirchmair LKirchmair L Anesth Analg 2002 94(3):706-10.Anesth Analg 2002 94(3):706-10.

Kadavra üzerinde Tomografi İğne yerleşimi güvenli

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

İyonizan radyasyon yerine radyofrekansradyofrekanslarıları kullanılan bir görüntüleme yöntemidir

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

1.1. YumuYumuşak şak doku kontrastdoku kontrastı enı en yüksek yüksek görüntüleme teknigörüntüleme tekniğidir ğidir

2.2. KKontrast rezolüsyonu ve sensitivitesontrast rezolüsyonu ve sensitivitesii en yüksek görüntüleme teknien yüksek görüntüleme tekniğiği

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

Yöntemde iyonizan radyasyonun kullanılmayışı, diğer görüntüleme tekniklerine göre büyük bir üstünlük sağlamaktadır

Kullanılan magnetik alanın ve radyofrekansların bugüne kadar zararlı biyolojik etkileri saptanmamıştır

İNTRAOPERTİF MRGİNTRAOPERTİF MRG

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

AvantajAvantaj Radyasyon

kullanılmaması Her yaş için

güvenli Yüksek

sensitivite Yumuşak doku

kontrastı çok iyi

DezavantajDezavantaj Hareketle artefakt

olması Maliyet Kemik yapılar iyi

görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda

ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil

An evalation of the supraclavicular plump-bob An evalation of the supraclavicular plump-bob technique for brachial plexus block by magnetic technique for brachial plexus block by magnetic resonance imagingresonance imaging

Klaastad QKlaastad Q Anesth Analg 2003 96(3): Anesth Analg 2003 96(3): 862-7862-7

Gönüllülerde Pnömotoraks riski İğnenin giriş açısı 45 derece sefale

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

New landmarks for the anterior New landmarks for the anterior approach to the sciatic nerve block: approach to the sciatic nerve block: İmaging and clinical studyİmaging and clinical study

Obeslerde trokanter majör ? Femoral arterin 2,5 cm medialiFemoral arterin 2,5 cm mediali İnguinal ligamentin 2,5 cm altıİnguinal ligamentin 2,5 cm altı

Elstraete AC, Poey C, Lebrun T.

Anesth.Analg. 2002; 95-214 - 8

Anesth Analg 2002; 94:1321-4

A COMPARİSON OF İNTERDENDİNOUS AND CLASSİCAL A COMPARİSON OF İNTERDENDİNOUS AND CLASSİCAL APPROACHES TO POPLİTEAL NERVE BLOCK USİNG APPROACHES TO POPLİTEAL NERVE BLOCK USİNG MAGNETİC RESONANCE İMAGİNG SİMULATİONMAGNETİC RESONANCE İMAGİNG SİMULATİON

İntertendinöz yaklaşım Klasik yaklaşım

10 gönüllü İğne-popliteal sinir İğne-popliteal arter ve ven Ciltle- popliteal sinir Femurla popliteal sinir Biceps femoris adalesinden geçme olasılığı

MRI – GUİDED ÇÖLİYAK PLEKSUS MRI – GUİDED ÇÖLİYAK PLEKSUS BLOĞUBLOĞU

14 Çöliyak blok

8 Başarılı5 Kısmi başarı1 başarısız

PERCUTANEOUS ELECTRODE PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCEGUİDANCE

7 olguda7 olguda 5 üst ekstremite

İnterskalen blok Ulnar sinir bloğu Median ve aksiller sinir bloğu

2 alt ekstremite Femoral blok Femoral + peroneal blok

PERCUTANEOUS ELECTRODE PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCEGUİDANCE

REJYONEL ANESTEZİDEREJYONEL ANESTEZİDE

Komplikasyonları azaltmakKomplikasyonları azaltmak Parestezi aramamakParestezi aramamak Hasta konforunu artırmakHasta konforunu artırmak İğnenin real time anatomik konumunu İğnenin real time anatomik konumunu

değerlendirmekdeğerlendirmek İlaç dozunu azaltmak için İlaç dozunu azaltmak için Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç

vardırvardır

REJYONEL ANESTEZİDEREJYONEL ANESTEZİDE

Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi özellikle tercih edilmeli anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir

TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZITAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI

TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZICİHAZI

Alon P WinnieAlon P Winnie For ultrasound – guided local anaesthesia will become true ’’Sooner or

later someone will make a sufficiently close examination of anatomy involved, so that exact techniques will be developed’’

Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektirgeliştirilecektir