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,QWURGXFFLyQ� Las quem aduras, en especial cuando com prom eten un extenso porcentaj e de la superficie corporal total, const ituyen un grupo especial dent ro del t raum a. Su com plej idad de m anejo requiere de hospitalización prolongada en unidades de paciente cr ít ico con equipos m ult idisciplinar ios especialm ente ent renados, m últ iples cirugía tanto para lograr la sobrevida com o para m anejar las secuelas, así com o la sobrecarga em ocional sobre el paciente y su fam ilia. Debido al alto costo que significa el m anejo adecuado de estos pacientes es que las personas afectadas en Chile están cubiertas desde 2007 por las Garant ías Explicitas en Salud (GES) . (SLGHPLRORJtD� En Chile los grupos etar ios m ás afectados son los m enores de 5 años y los m ayores de 60 años. En térm inos globales la m ortalidad por quem aduras térm icas dem uest ran un descenso m antenido, sin em bargo, los egresos hospitalar ios han aum entado. Esto estaría explicado por los avances en el m anejo de quem aduras que han m ejorado signif icat ivam ente la sobrevida. Por ot ro lado las quem aduras eléct r icas m uest ran aum ento tanto en ocurrencia com o letalidad, siendo esto m ás m arcado en el grupo de edad ent re 20 a 59 años. )LVLRSDWRORJtD� Se debe recordar que la piel esta com puesta por dos capas histológicam ente reconocibles: epiderm is y derm is. La piel cum ple, ent re ot ros, un rol de de barrera sem iperm eable, la cual es afectada en las quem aduras. Esto lleva a que ocurran alteraciones hidroelect rolít icas por un lado por m ayor pérdida por la exposición de la superficie quem ada al m edio am biente y por alteración de los potenciales de m em brana celular y falla de la bom ba de sodio, lo que significa flujo al int racelular de agua y sodio y salida de potasio al ext racelular . En quem aduras que afectan m ás de un 20% de la superficie corporal total, puede apreciarse un com prom iso sistém ico generados por la liberación desde la zona lesionada de m ediadores vasoact ivos, com o histam ina, prostaglandinas y radicales libres de oxigeno que causan salida adicional de líquido desde los capilares. Este efecto es probable de ocurr ir durante las prim eras 24 horas de ocurr ida la quem adura. 0DQHMR�3UHKRVSLWDODULR�� La pr im era m edida es detener el proceso de quem adura. La form a dependerá si se t rata de un incendio, contacto eléct r ico o exposición a un quím ico. El equipo de rescate debe tener especial cuidado de no colocar en r iesgo su propia seguridad para lograr este objet ivo, por ej em plo, debe cortar el sum inist ro eléct r ico o alejar a

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la víct im a de la fuente de energía ut ilizando algún m aterial no conductor, com o un m adero, antes de tom ar contacto con la persona. Esto últ im o no es aplicable en accidentes de alt o volt aje ya que puede ocurr ir un arco eléct r ico que lesione al personal de rescate. En quem aduras por llam a se debe ext inguir el fuego haciendo que el paciente ruede por el suelo, cubr ir lo con m antas o ut ilizando agua o ext intores. Luego ret irar la ropa, si esta adherida hay que cortar la, ret irar todos los objetos m etálicos ya que concent ran calor y aquellos que pueden causar un efecto de m anguito const r ict ivo al aum entar el volum en de los tej idos afectados (com o por ejem plo anillos) . No hay que ut ilizar elem entos m ojados durante el t raslado ya que pueden provocar hipoterm ia lo que afecta el pronóst ico del paciente. Se debe cubr ir con m antas o apósitos, los que en esta etapa del m anejo no necesitan estar estériles. En quem aduras quím icas hay que desnudar al paciente, si hay quím ico en polvo ret irar lo con una escobilla y lavar profusam ente con agua corr iente antes del t raslado. Si hay contacto ocular, se debe instalar una irr igación cont inua durante el t raslado. Finalm ente, no usar quím icos neut ralizantes com o un ácido en caso de exposición a un álcali ya que puede generar una reacción exotérm ica que cause m ayor daño (se añade una quem adura térm ica a la quem adura quím ica) Luego se debe realizar evaluación y m anejo teniendo com o direct r iz en “ ABC” del t raum a y llevar a un cent ro de atención de form a expedita. 0DQHMR�+RVSLWDODULR Una vez que el paciente llega al cent ro hospitalar io se debe reevaluar el “ ABC” teniendo en consideración algunas part icular idades de este grupo que señalan a cont inuación. A. Vía aérea y colum na cervical. El com prom iso de la vía aérea por quem adura es un factor determ inante en la m ortalidad del paciente. Es fundam ental m antener un alt o índice de sospecha ya que su presencia hace m andatar io la intubación. Los antecedentes que se deben considerar son:

• Quem adura por fuego o exposición a hum o en un espacio cerrado (una habitación, el inter ior de un vehiculo) .

• Com prom iso de conciencia, incluyendo el causado por abuso de alcohol o drogas, antecedente de epilepsia o de una patología psiquiát r ica.

Adem ás, la presencia de cualquiera de los siguientes signos:

1. Quem aduras por fuego que com prom eten cara, cuello o t ronco super ior . 2. Vellos nasales cham uscados. 3. Com prom iso de m ucosa oral. 4. Expectoración carbonácea. 5. Presencia de hollín en la orofar inge. 6. Disfonía u ot ro cam bio en la voz 7. Broncorrea 8. Desorientación.

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Puede exist ir com prom iso de la vía aérea sin la presencia de los anter iores, así com o puede haber indem nidad de esta aunque estén presentes estos signos. Sin em bargo, si se sospecha lesión es recom endable la intubación hasta que se cert if ique que la vía aérea no esta com prom et ida m ediante la v isualización directa con un equipo de fibrobroncoscopía. Tam bién es recom endable realizar intubación de pacientes con SCQ m ayor a 40% aunque no presenten com prom iso de vía aérea ya que pueden presentar edem a de esta, com prom et iendo el f luj o de aire hacia los pulm ones. No se debe perder m ucho t iem po en adoptar la decisión de intubar ya que el edem a de la vía respirator ia super ior puede instalarse rápidam ente, haciendo que el procedim iento se haga m ucho m ás difícil llegando incluso a necesitar un obtención quirúrgica de urgencia de vía aérea (cricot iroidotom ía) . B. Vent ilación I ndependiente de la necesidad de intubación, al principio todos estos pacientes deben recibir oxigeno hum idif icado. Si no hay indicación de m anejo invasivo de la vía aérea, hay que sum inist rar lo m ediante m ascarilla de recirculación. El com prom iso vent ilatorio puede estar dado por:

• Traqueobronquit is y neum onía quím ica: Consecuencia de la inhalación de productos de com bust ión incom pleta. No hay com prom iso térm ico directo dado la gran superficie total alveolar. En casos severos puede requer ir m anejo con asistencia vent ilatoria m ecánica.

• I ntoxicación por m onóxido de carbono: El m onóxido de carbono t iene m ayor

afinidad por la hem oglobina que el oxigeno y una m odificación de la curva de disociación de la hem oglobina, lo que se t raduce en m enor ent rega de oxigeno a los tej idos. Los síntom as varían según la concent ración de carboxihem oglobina (HbCO) llegando a ser m ortal (ver tabla) .

1LYHO� GH�FDUER[LKHPRJORELQD� 6LQWRPDWRORJtD�Hasta 10% No caracter íst ica 10 a 20% Cefalea. Nauseas. Vóm itos 20 a 30% Som nolencia 30 a 40% Confusión. Agitación 40 a 50% Com a Mayor a 50% Muerte

El t ratam iento es por m edio de la adm inist ración de oxigeno en alta concent ración: la v ida m edia de la HbCO con oxigeno am biental (21% ) es de 320 m inutos, m ient ras que aum entado la fracción inspirada al 100% se reduce la v ida m edia a 60 m inutos. Tam bién se ha recom endado el uso de oxigeno hiperbárico con lo se puede reducir el t iem po a 23 m inutos. Sin em bargo hay que considerar que los datos de resultados con terapia hiperbár ica se han dado en pacientes solam ente intoxicados. Hoy en día la literatura no es tan clara respecto a pacientes grandes quem ados con intoxicación por CO, por lo que los casos deben ser evaluados uno a uno en térm inos de r iesgos y beneficios.

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• Rest ricción m ecánica a la expansión torácica: Cuando una quem adura afecta la región torácica en profundidad interm edia o total, la escara que se form a puede lim itar la expansión del tórax causando una asfix ia m ecánica. Ante esta com plicación se debe proceder rápidam ente a pract icar una escarotom ía. Esto se t raduce a realizar incisiones en cuat ro cuadrantes del tórax y que at raviesen la escara hasta alcanzar el t ej ido celular subcutáneo perm it iendo una m ayor expansión de la caja torácica. Este m ism o procedim iento puede ser necesario cuando hay un com prom iso extenso de la región abdom inal que aum ente la presión int raabdom inal que de no ser resuelta puede ocasionar falla de m últ iples órganos abdom inales y tam bién com prom iso respirator io por com presión desde la cavidad abdom inal.

La radiografía de tórax en esta etapa puede ser totalm ente norm al, sin em bargo, se recom ienda obtener una (en el m om ento que el paciente este lo suficientem ente estable) para tener com o com paración de radiografías que se tom en m ás adelante según la evolución que presente. C. Circulación En este m om ento del m anejo los aspectos fundam entales a considerar es el volum en a adm inist rar y la vía por m edio de la cual se realizará. Enfrentados a un paciente con alt o porcentaje de superficie corporal quem ada una pregunta habitual es donde instalar las vías venosas y que t ipo ut ilizar . La recom endación por orden de pr ior idad es la siguiente:

1. Vía per ifér ica en piel intacta. 2. Vía venosa cent ral en piel intacta. 3. Vía venosa per iférica en piel quem ada. 4. Vía cent ral en piel quem ada.

Aporte de volum en Com o ya fue explicado los pacientes con quem aduras extensas sufren im portantes pérdidas de volum en, en part icular durante las prim eras 24 horas. Un adecuado aporte de volum en es un factor fundam ental en lograr la sobrevida de la persona afectada. La m eta de este aporte es lograr una perfusión adecuada de los órganos sin sobrehidratar al paciente ya que esta situación tam bién es deletérea. Existen var ias fórm ulas que pretenden aproxim ar las necesidades de aporte de volum en durante las prim eras horas de acontecida la quem adura. La m ás ut ilizada en nuest ro m edio y recom endada por las guías GES es la IyUPXOD�GH�3DUNODQG, la que ut iliza suero r inger lactacto según el siguiente cálculo: $SRUWH�GH�YROXPHQ���FF�[�NJ�SHVR�[����VXSHUILFLH�FRUSRUDO�TXHPDGD Este requer im iento aum enta a ����FF en casos de grandes quem ados, com prom iso de vía aérea o inicio tardío de la reanim ación con volum en. El uso de este t ipo de cristaloide por sobre el suero fisiológico (NaCl 0,9% ) esta dado por la posibilidad de causar acidosis hiperclorém ica cuando se aportan grandes cant idades de este últ im o. El volum en calculado se debe adm inist rar de la siguiente m anera:

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• 50% durante las pr im eras 8 horas. • 50% en las restantes 16 horas.

Para el cálculo de la velocidad de infusión la hora cero es el PRPHQWR� HQ�TXH�RFXUULy la quem adura. Pero una vez realizado lo anter ior no significa que el problem a del aporte de volum en esta resuelto. Las fórm ulas son una aproxim ación teór ica a las necesidades del paciente pero el aporte debe ser m odificado según el resultado que se este obteniendo. Es así com o la m onitor ización horar ia de estos pacientes es obligator ia. Los parám et ros que deben m edirse siem pre son:

1. Presión arter ial: buscando m antener una presión arter ial m edia ent re 70 y 80 m m Hg.

2. Frecuencia cardiaca: se est im a que el volum en circulante es adecuado

cuando es m enor de 120 lat idos por m inuto. En cam bio, si es m ayor de 130 usualm ente es m anifestación de déficit de volum en.

3. Diuresis horar ia: la m eta es obtener un debito ur inario de 0,5 a 1 m l/ kg/ h.

Si es m enor a esto significa que hay que aum entar la velocidad de infusión aportando m ás volum en del calculado inicialm ente. Al cont rario hay que evitar diuresis m ayor a 1 m l/ kg/ h ya que puede llevar a la form ación de edem a. Esta m eta de diuresis no es aplicable en pacientes afectados por quem aduras eléct r icas en quienes la m eta es m ayor para evitar daño renal por acum ulación de pigm entos (ver sección m anejo de quem aduras eléct r icas) . Dado que el cont rol de diuresis es est r icto en todos estos pacientes se debe instalar una sonda foley.

Cuando un paciente persiste presentando signos de hipoperfusión a pesar de un aporte de volum en adecuado hay que tener presente ot ras causas que pueden m antener este estado, com o por ej em plo la depresión m iocárdica secundar ia. Ante esta situación hay que reevaluar el cuadro, ident if icar la causa e intentar corregir las para evitar causar daño por sobrehidratación. Al segundo día de m anejo varía el aporte de volum en de la siguiente m anera: Aportar la m itad del volum en real (no el calculado por la fórm ula) adm inist rado agregando adem ás 2000 cc de de suero glucosado al 5% . En esta etapa se puede considerar el uso de coloides. Si el aporte real de volum en sobrepaso de form a im portante el calculado por la fórm ula se puede plantear ut ilizar albúm ina en dosis de 0,5 a 1 m l/ kg/ % SCQ al día. En esta etapa de la evaluación hay que pesquisar la presencia de quem aduras circulares en las ext rem idades, incluyendo las falanges ( tam bién denom inadas “en m anguito”) que puedan com prom eter la perfusión sanguínea distal. En caso de com probarse esta situación esta indicada la realización de una escarotom ía para liberar la presión y lograr m ejorar el llene capilar y el retorno venoso.

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$VSHFWRV�0LVFHOiQHRV�GHO�0DQHMR�

• Toxoide ant itetánico: Averiguar si la inm unización ant it etánica esta al día. De no ser así o exist ir la duda hay que adm inist rar la dosis correspondiente.

• Ant ibiót icos: No están indicados en el m anejo inicial, ni siquiera com o profilax is. Su uso se debe reservar al m anejo de infecciones de las quem aduras o de com plicaciones com o neum onías.

• Profilax is ant it rom bót ica: Estos pacientes están en r iesgo elevado de presentar t rom bosis venosa profunda y t rom boem bolism o pulm onar tanto por periodos prolongados de reposo y porque las quem aduras representan un estado procoagulante. Se debe ut ilizar profilax is con heparina no fraccionada o de bajo peso m olecular. Las intervenciones m ecánicas com o la com presión neum át ica interm itente no siem pre es posible por estar lesionadas las ext rem idades infer iores.

• Em barazo: En toda m ujer en edad fért il se debe descartar la presencia de em barazo. De estar enfrentados a una paciente en esta condición el m anejo especif ico dependerá de que tan avanzada esta la gestación. Es fundam ental integrar al equipo de m anejo a un obstet ra.

&ULWHULRV�GH�,QJUHVR�D�8QLGDG�GH�3DFLHQWH�&UtWLFR��A part ir de la im plem entación del GES para gran quem ado en Chile, son crit er ios de ingreso a una unidad de paciente cr ít ico la presencia de las siguientes condiciones:

• Í ndice de gravedad m ayor a 70 o quem aduras AB o B que com prom etan m ás de 20% de la superficie corporal.

• Pacientes m ayores de 65 años con quem aduras AB o B que com prom eten m ás del 10% de la superficie corporal.

• Com prom iso inhalator io. • Quem adura eléct r ica de alta t ensión. • Concom itancia con polit raum at ism o o TEC. • Falla en la reanim ación. • I nestabilidad hem odinám ica o respiratoria • Patologías graves asociadas. Ejem plos: insuficiencia renal,

inm unodeficiencia, diabetes, etc. ��&ULWHULRV�GH�(YDOXDFLyQ�SRU�(VSHFLDOLVWD� Existen situaciones en las cuales los pacientes si bien no t ienen crit erios para ser hospitalizados en una UPC, es recom endable su evaluación por especialistas en m anejo de quem aduras. Para dist inguir a este grupo son de ut ilidad los criterios de la Asociación Am ericana de Quem aduras (ABA por sus siglas en inglés) que incluye los crit er ios delineados en la sección anterior adem ás de los siguientes:

• Quem aduras que com prom eten la cara, m anos, pies, genitales, periné o art iculaciones m ayores.�

• Quem aduras quím icas.������

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6RSRUWH�1XWULFLRQDO Com o en toda sit uación clínica la m ejor vía de aporte de nut r ientes es por vía oral/ enteral, dejando la nut r ición parenteral para aquellas ocasiones en que las anter iores no pueden ser ut ilizadas com o es el caso de un íleo prolongado. El aporte por vía enteral se realiza m ediante una sonda de alim entación, idealm ente instalada en el intest ino delgado (sonda nasoyeyunal) , pero puede ser instalada en el estóm ago (sonda nasogást r ica) . El inicio precoz de la alim entación esta asociada a un m ejor pronóst ico. Si las condiciones son adecuadas se debe part ir el aporte por bom ba de infusión cont inúa dent ro de las prim eras 6 horas de ocurrida la quem adura. Si la vía enteral no es posible, hay que ut ilizar la vía parenteral, procurando rest r ingir la sólo al per iodo de t iem po en que el intest ino se encuent ra disfuncionante. Para calcular los requerim ientos calór icos de estos pacientes se puede ut ilizar la fórm ula de Curer i: ���.&DO [�SHVR�������[��6&4��� 0DQHMR�GHO�'RORU No se debe olv idar que estos pacientes están som et idos a sit uaciones de dolor de base por sus lesiones a lo que se agregan instancias de intensificación del dolor com o ocurre durante los procedim ientos, curaciones y cirugías. El m anejo adecuado de este debe estar dent ro de los objet ivos del m anejo GHVGH� HO�PRPHQWR� GHO�UHVFDWH� En la etapa prehospitalaria y hospitalar ia inicial se deben ut ilizar opioides. Tras la estabilización es aconsejable agregar algún ant iinflam atorio no esteroidal y paracetam ol. Esta com binación perm ite una adecuada analgesia al actuar en dist intas vías del dolor y su asociación perm ite tener dosis m enores de cualquiera de ellos dism inuyendo los efectos adversos potenciales de cada uno de ellos com o son: insuficiencia respiratoria en el caso de los opioides, insuficiencia renal y hem orragias con los AI NEs y la insuf iciencia hepát ica secundar ia a intoxicación por paracetam ol. En el caso de pacientes afectados con quem aduras de profundidad total ( t ipo B) , si bien los receptores nociocept ivos fueron dest ruidos, en la per ifer ia de estas las quem aduras son de espesor interm edio (AB) y superficial (A) las que causan dolor el cual debe ser t ratado. Es por esto que se debe adm inist rar analgesia a todos los pacientes con quem aduras. Al realizar cualquier procedim iento, se debe ant icipar al aum ento del dolor, asum iendo que esto siem pre va a ocurrir . A parte de la analgesia basal ya instaurada se debe adm inist rar dosis adicionales, generalm ente, de opiaceos potentes previo al inicio del procedim iento. En ocasiones dependiendo de la extensión y característ icas de la intervención puede requer irse sedación o anestesia general. 0DQHMR�4XLU~UJLFR� Existen dos procedim ientos de urgencia que eventualm ente deben ser realizados en pacientes v ict im as de quem aduras, una de ellas ya fue m encionada, la HVFDURWRPtD. El ot ro procedim iento, el cual se realiza en pacientes afectados por

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lesiones eléct r icas de alta tensión es la IDVFLRWRPtD. Am bas t ienen por objet ivo descom prim ir las zonas afectadas y se realiza m ediante la incisión de piel tej ido celular subcutáneo y fascia. En la fasciotom ía, adem ás, se incide la aponeurosis de los m úsculos de la zona afectada. Los procedim ientos quirúrgicos a realizarse después dependerán del objet ivo que se busque alcanzar. Esto estará dado por la profundidad de las lesiones:

• En quem aduras de espesor parcial con presencia de querat inocitos v iables (AB-A), se debe proteger estas células que son capaces de generar reparación espontánea.

• En quem aduras de espesor t otal o de espesor parcial pero con querat inocit os dañados (B y AB-B respect ivam ente) se debe proceder a la escarectom ía precoz y cobertura inm ediata.

Todos los procedim ientos m encionados deben ser realizados en pabellón con las m edidas de asepsia y ant isepsia habituales a estos espacios físicos. En el pr im er aseo quirúrgico se realiza el diagnost ico m ás preciso respecto a profundidad y extensión de la lesión. Ret iro del t ej ido desvitalizado, cuerpos ext raños y flictenas. Aseo con abundante suero fisiológico t ibio y cobertura. Es im portante tener en m ente ciertas part icular idades para la cobertura de algunos sit ios anatóm icos:

• Cara: Mantener expuesta. No pegar t elas. • Mano: Separar cada uno de los espacios interdigitales con gasas. Si se dejan

los dedos en contacto ent re ellos puede ocurr ir m aceración del tej ido y unión de los dedos ent re sí. Dejar la punta de los dedos expuestos para valorar perfusión.

• Glúteos, per iné y genitales: m antener expuestos. Usar un alzarropa para evitar el contacto de la ropa de cam a con la piel, lo que puede causar dolor.

Los aseos poster iores incluyen en caso de estar indicada la realización de escarectom ias. Es im portante que estas intervenciones sean realizadas por equipos quirúrgicos ent renados. ��0DQHMR�GH�4XHPDGXUDV�(OpFWULFDV��Las quem aduras eléct r icas presentan algunos desafíos específicos los cuales se deben pesquisar oportunam ente. Esto es de especial im portancia en aquellas causadas por alto voltaj e. �Al enfrentar a un paciente afectado por una quem adura eléct r ica siem pre hay que tener presente que generalm ente las lesiones que se observan en la superficie del cuerpo son m ínim as en com paración con el daño interno generado por la corr iente eléct r ica. Esto quiere decir que, en este grupo de pacientes no se puede ut ilizar la regla de los 9 para est im ar el daño provocado. La pr incipal causa de m uerte en estos casos son las arr itm ias cardíacas. El t ipo m ás frecuente es la f ibr ilación vent r icular, pero cualquier t ipo de r itm o puede ser generado dependiendo del t ipo de corr iente (directa o alterna) y la intensidad de

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esta. Por lo tanto, el m anejo debe ser acorde a la arr itm ia que se esta enfrentando.1 Otra caracter íst ica de este grupo de paciente es que la corr iente eléct rica causa dest rucción m uscular con la consecuente salida de m ioglobina a la circulación sistém ica la cuál puede causar insuficiencia renal aguda. La m anifestación de esta com plicación inicialm ente esta dada por la presencia de pigm ento en la or ina (m ioglobinuria) , seguido por aum ento de la creat inina. Este r iesgo de insuficiencia renal, la que de instalarse aum enta la m ortalidad de este grupo de pacientes debe ser m anejada agresivam ente. La fórm ula de Parkland no es aplicable a ellos ya que se requiere un debito urinar io elevado para elim inar los pigm entos y evitar que estos se depositen en el r iñón. Se aum enta la adm inist ración de fluidos int ravenosos teniendo com o m eta alcanzar una diuresis de al m enos 100 m L/ h en adultos. Si la or ina no se aclara hay que agregar m anitol, pr im ero usando un bolo de 25 g seguido por dosis de 12,5 g agregadas a cada lit ro de cr istaloides adm inist rado. Ot ra m edida asociada a la diuresis forzada por aporte de volum en y de diurét ico osm olar (m anitol) es la alcalinización de la or ina m ediante la adm inist ración int ravenosa de bicarbonato de sodio en dosis de 50 m Eq (una am polla) por cada lit ro de cristaloides. Esta intervención aum enta la solubilidad de la m ioglobina haciendo m ás fácil su expulsión por la orina. En quem aduras de alto voltaje puede producirse edem a del m úsculo por debajo de la fascia ocasionando un síndrom e com part im ental. Esto obliga a la evaluación cont inua de las ext rem idades y en caso de sospechar que se esta presenciando el inicio de este síndrom e proceder a la realización de una fasciotom ía de urgencia. En resum en, los pacientes afectados por quem aduras eléct r icas de alta tensión deben ser adm it idos en una unidad de paciente cr ít ico, con m onitorización cardiaca cont inua, aporte de volum en agresivo, prevención de insuficiencia renal secundar ia a rabdom iolisis y sospecha perm anente de enfrentar un síndrom e com part im ental. Las secuelas a largo plazo m ás habituales son la apar ición de cataratas y neuropat ías perifér icas. 0DQHMR�GH�4XHPDGXUDV�4XtPLFDV� La pr im era m edida a adoptar al enfrentar a un paciente afectado por una exposición quím ica tanto en el sit io del suceso com o a su llegada al recinto hospitalar io es la protección de todo el personal que tom e contacto con el paciente m ediante el uso de ropa protectora, guantes y protección ocular . Hay que ret irar t oda la ropa del paciente. Si el com puesto quím ico está en polvo se debe ret irar el exceso de este con una escobilla y proceder a irr igación copiosa con agua con flujo constante. No hay que int roducir al paciente en una t ina u ot ro disposit ivo en la cual el agua se acum ule ya que el quím ico cont inuara en contacto con la piel. La ir r igación se m ant iene hasta que cese la sensación de ardor.

1 El manejo de las distintas arritmias va más allá del enfoque de este capitulo. Para conocer más al respecto se sugiere leer los protocolos de “Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

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No hay que intentar neut ralizar la acción del quím ico con ot ra sustancia que no sea agua, por ej em plo usar un alcalí para neut ralizar un ácido ya que se generará una reacción exotérm ica que causará m ás daño. Especial atención se debe prestar a la presencia de com prom iso ocular . Ante la sospecha de contacto quím ico se debe iniciar irr igación cont inua ocular inm ediata ( incluyendo el lugar del accidente) y solicitar evaluación por especialista a la brevedad (siem pre m anteniendo la ir rigación) . Se debe intentar conocer que quím ico causo la lesión. Esta inform ación a veces es difícil de obtener. Puede ser út il buscar los datos con los rescat istas, ot ras personas estén en el sit io de accidente, em pleador o prevencionista de r iesgos de la em presa. Existen algunos com puestos que requieren de intervenciones especificas en form a rápida para evitar m alos resultados, por ej em plo, el ácido fluorhídr ico en el cual hay que inyectar gluconato de calcio int ralesional antes de 3 horas, ya que com prom isos m ayores al 2% de la SCQ puede ser m ortal. Siem pre será recom endable t ras conocer a qué quím icos hay exposición ponerse en contacto con algún cent ro de inform ación toxicológica o una base de datos confiable para evaluar que acciones en part icular hay que seguir . Si no se esta en un cent ro con recursos especializados, siem pre es conveniente una vez iniciado el t ratam iento y estabilizado el paciente refer ir lo a un cent ro que este en condiciones de realizar el m anejo def init ivo. 5HKDELOLWDFLyQ�\�5HLQVHUFLyQ�6RFLDO��El t rabajo de rehabilitación se inicia dent ro de la hospitalización una vez que el paciente ha sido estabilizado. Las pr ior idades iniciales de esta parte de la terapia son dism inuir edem a y m ejorar la m ovilidad. Apenas sea posible hay que iniciar terapia com presiva de los segm entos afectados para dism inuir las cicat r ices hipert róficas. El t rabajo de rehabilitación y reinserción social es una labor m ult idisciplinaria que debe involucrar a ciruj anos plást icos, f isiat ras, k inesiólogos, terapeutas ocupacionales, psiquiat ras y psicólogos. El im pacto de las lesiones, lam entablem ente no afecta sólo al paciente, tam bién se ve golpeado su núcleo fam iliar , por lo tanto, los program as de apoyo t ienen que ser extensivos a ellos.

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%,%/,2*5$)Ë$ - Lesiones por Quem aduras y por Exposición al Fr ío. En: Com ité de Traum a del Colegio Am ericano de Cirujanos. Program a Avanzado de Apoyo Vital en Traum a para Médicos (ATLS) . 7ª edición. Chicago. 2004. 237-49. - Sociedad Chilena de Quem aduras. Soporte Vital Avanzado en el Tratam iento del Quem ado (ABLS) . Sant iago. 2000. - Minister io de Salud. Guía Clínica Gran Quem ado. MI NSAL. Sant iago. 2007. - Schwartz LR, Balakrishnan C. Term al Burns. En: Tint inalli J, Gabor K, Stapczynski JS. Em ergency Medicine: A Com prehensive Study Guide. 5 th Edit ion. New York. 2000. 1281-6. - Harchelroad FP, Ballester JM. Chem ical Burns. En: Tint inalli J, Gabor K, Stapczynski JS. Em ergency Medicine: A Com prehensive Study Guide. 5 th Edit ion. New York. 2000. 1286-92. - Chinnins AS, William s JM, Treat KN. Elect r ical I nj uries. En: Tint inalli J, Gabor K, Stapczynski JS. Em ergency Medicine: A Com prehensive Study Guide. 5 th Edit ion. New York. 2000. 1292-7. &$626�&/,1,&26��Paciente sexo m asculino 30 años subcont rat ista eléct r ico quien m ient ras t rabajaba realizando una reparación en un t ransform ador de una subestación eléct r ica a 5 m et ros de alt ura sufre golpe de corr iente con posterior caída al suelo. 1. Los diagnóst icos iniciales m ás probables son:

a) Quem adura eléct r ica de bajo voltaj e. b) Traum at ism o encefalocráneano com plicado. F�� 4XHPDGXUD�HOpFWULFD�GH�DOWR�YROWDMH���SROLWUDXPDWLVPR��d) Fractura de pelv is. e) Traum a Abdom inal com plicado.

Just if icación &RUUHFWD�&��El hecho que el accidente ocurr ió en una subestación eléct r ica debe hacer pensar que con alta probabilidad el paciente estuvo expuesto a una corr iente eléct r ica de alto voltaj e, a no ser que se pueda descartar lo cont rario debe ser m anejado acorde a este escenario. Adem ás, el hecho de haber presentado una caída de alt ura adiciona la posibilidad de polit raum at ism o. 2. En relación al m anej o de volum en inicial de este paciente:

a) Se debe instaurar la fórm ula de Parkland. E�� /RV� UHTXHULPLHQWRV�GH�YROXPHQ�VRQ�PD\RUHV�TXH�SDUD�XQ�SDFLHQWH�FRQ�TXHPDGXUD�WpUPLFD��c) Hay que aportar volum en en base a coloides. d) Sólo requiere suero glucosado de m antención. e) Se aporta volum en para obtener una diuresis ent re 0,5 y 1,0 m L/ hr.

Just if icación &RUUHFWD�%� Al estar afectado por una quem adura eléct r ica de alto volt aje hace que los requer im ientos de volum en en este caso sean m ayores ya que hay que evitar

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los efectos nocivos de la rabdom iolisis. La form ula de Parkland subest im a los requerim ientos, por lo que la m eta debe ser obtener una diuresis de al m enos 100 m L/ h. &DVR�&OtQLFR����Paciente de 47 años de edad. Sufre incendio en su dom icilio. Es sacado por bom beros t ras rom per una puerta de la pieza en la cual estaba encerrado. Llega al serv icio de urgencia con com prom iso de conciencia y quem aduras de profundas que com prom eten cara, am bas ext rem idades super iores y todo el tórax. 1. En relación al m anej o inicial D�� ([LVWH� SRVLELOLGDG� GH� FRPSURPLVR� GH� YtD� iUHD� SRU� OR� TXH� VH� GHEH�UHDOL]DU�LQWXEDFLyQ�RURWUDTXHDO��

b) Se debe asum ir que su com prom iso de conciencia fue producto de un golpe. c) Hay que aportar oxígeno al 35% y aum entar según la saturom et r ía. d) No es necesar io colocar la vacuna ant it etánica. e) Dado el com prom iso de conciencia no es necesario indicar analgésicos.

Just if icación &RUUHFWD�$� El paciente estuvo expuesto a un incendio en un lugar cerrado, con quem aduras extensas que incluyen la cara y presenta com prom iso de conciencia por lo que la m edida terapéut ica inicial m ás adecuada es proteger la vía aérea m ediante intubación orot raqueal. 2. Si el paciente ya intubado t iene dificultad para ser vent ilado lo m ás probable

que este ocurr iendo es: a) El fluj o de oxígeno de la red hospitalar ia no es lo suficientem ente fuerte. b) Tiene un neum otórax sim ple. c) Esta cursando con edem a pulm onar agudo G�� /D�TXHPDGXUD�GHO�WyUD[�QR�SHUPLWH�OD�H[SDQVLyQ�GH�pVWH�SRU�OR�TXH�UHTXLHUH�XQD�HVFDURWRPtD�GH�XUJHQFLD��e) No se esta aplicando suficiente fuerza a la bolsa de vent ilación.

Just if icación &RUUHFWD�'��En el contexto de com prom iso extenso del toráx por quem adura lo m ás probable que la escara que se ha producido no perm ita la expansión torácica adecuada por lo que se debe proceder a realizar en form a inm ediata una escarotom ía.