QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM...

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 7

M CăL C

1. Chụp động m ch vành ................................................................................... 1

2. Đánh giá phân s dự trữ l u l ợng vành (FFR) .......................................... 12

3. Thông tim chẩn đoán ................................................................................... 22

4. Bít ng động m ch ....................................................................................... 32

5. Bít lỗ thông liên nhĩ ..................................................................................... 37

6. Bít lỗ thông liên nhĩ/liên th t/ ng động m ch ............................................ 42

7. Đặt bóng đ i xung động m ch chủ .............................................................. 47

8. Siêu âm trong lòng động m ch vành ........................................................... 53

9. Khoan các t n th ơng vôi hóa động m ch vành ...................................... 58

10. Nong van động m ch ph i ......................................................................... 63

11. Nong hẹp van hai lá bằng bóng Inoue ....................................................... 68

12. Nong và đặt sten động m ch vành……………………………………….....

13. Đặt stent phình động m ch chủ ................................................................. 74

14. C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị các r i lo n nhịp chậm ..................... 88

15. Đặt máy t o nhịp t m th i với đi n cực trong bu ng tim ......................... 92

16. C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị tái đ ng bộ tim (CRT) ..................... 96

17. C y máy phá rung tự động (ICD) ............................................................ 100

18. Đi n tim th ng ....................................................................................... 103

19. Holter đi n tâm đ ................................................................................... 105

20. Holter huyết áp ........................................................................................ 110

21. Lập trình máy t o nhịp tim ...................................................................... 113

22. Nghi m pháp Atropin .............................................................................. 115

23. Nghi m pháp gắng sức đi n tâm đ ........................................................ 117

24. Thăm dò đi n sinh lý tim ......................................................................... 124

25. Kích thích tim v ợt tần s điều trị lo n nhịp tim .................................... 128

26. Ghi đi n tim qua chuyển đ o thực qu n .................................................. 132


27. Điều trị r i lo n nhịp th t bằng sóng tần s Radio .................................. 134

28. Điều trị nhịp nhanh trên th t bằng sóng tần s Radio ............................. 138 Ch ng III ............................................................................................. 142

29. Siêu âm doppler m ch máu ..................................................................... 142

30. Siêu âm tim c n âm .................................................................................. 149

31. Siêu âm tim gắng sức (ch y th m, thu c) ................................................ 155

32. Siêu âm tim qua thực qu n ....................................................................... 161 33. Siêu âm doppler tim .......................................................................... ……166

34. Siêu âm tim 4D ......................................................................................... 178

35. Siêu âm tim c p cứu t i gi ng ................................................................ 183

36. Điều trị tiêu sợi huyết c p cứu đ ng tĩnh m ch trong kẹt van cơ học...187

37. Điều trị suy tĩnh m ch bằng laser nội m ch ............................................. 194

38. Điều trị suy tĩnh m ch .............................................................................. 199

39. Gây xơ tĩnh m ch điều trị suy, giưn tĩnh m ch m n tính ......................... 204

40. S c đi n điều trị các r i lo n nhịp nhanh ................................................. 210

41. Sôc đi n điều trị rung nhĩ ......................................................................... 214

42. Dẫn l u màng ngoài tim ........................................................................... 219


1

Ch ngăI.

CỄCăQUYăTRỊNHăK ăTHU TăCANăTHI PăTIMăM CH

CH PăĐ NGăM CHăVẨNH

I. Đ I C NG

Chụp động m ch vành (ĐMV) là thủ thuật cơ b n và đ ợc sử dụng r t rộng rưi trong các quy trình can thi p về tim m ch với mục đích đánh giá toàn bộ h động m ch vành về mặt hình thái. Chụp động m ch vành đ ợc tiến hành với vi c sử dụng các ng thông chuyên dụng để đ a thu c c n quang vào trong lòng động m ch vành, qua đó hiển thị hình nh của h động m ch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình nh này cho phép đánh giá những t n th ơng của h động m ch vành nh hẹp, tắc, lóc tách, huyết kh i,…

II. CH Đ NH

1. Nh i máu cơ tim c p có ST chênh lên.

2. Đau ngực không n định và nh i máu cơ tim không ST chênh lên.

3. Đau thắt ngực n định: chụp động m ch vành nhằm xét can thi p khi các thăm dò không xâm l n th y nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc ng i b nh đư đ ợc điều trị t i u nội khoa không kh ng chế đ ợc tri u chứng.

4. Có thể chỉ định những ng i b nh nghi ng có b nh m ch vành hoặc đư biết tr ớc có b nh m ch vành.

5. Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc phẫu thuật tim, m ch máu lớn ng i lớn tu i (nam > 45; nữ > 50).

6. Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc những phẫu thuật không ph i tim m ch những ng i b nh nghi ng b nh m ch vành.

7. Sau c p cứu ngừng tuần hoàn ngoài b nh vi n. 8. Đau ngực tái phát sau can thi p động m ch vành hoặc sau phẫu

thuật làm cầu n i chủ-vành. 9. Suy tim không rõ nguyên nhân. 10. Chụp động m ch vành kiểm tra những b t th ng động m ch vành

đ ợc phát hi n trên chụp cắt lớp vi tính đa dưy động m ch vành. 11. Những ng i b nh có r i lo n nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh th t, block

nhĩ-th t,...).


2

12. Một s tr ng hợp đặc bi t khác (nghề nghi p, l i s ng nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác,…).

III. CH NGăCH Đ NH

Gần nh không có ch ng chỉ định tuy t đ i với chụp động m ch vành, chỉ l u ý những ch ng chỉ định t ơng đ i nh :

Ng i b nh trong tình tr ng nhi m khuẩn nặng. Ng i b nh có tiền sử s c ph n v với thu c c n quang.

Ng i b nh suy thận nặng.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

G m 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên đ ợc đào t o thành th o về tim m ch can thi p.

2. Ph ng ti n

Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c. Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc

m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain).

Catheter chụp m ch vành (vi ng thông):

ng thông Judkins (JR, JL) các cỡ. ng thông chụp m ch vành trong tr ng hợp sử dụng đ ng động

m ch quay: Tiger 5F, Ikari 6F.

Các lo i ng thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ng thông đa dụng (MP).


3


4

A B Hình 1. A: Bộ ng thông th ng dùng trong chụp động m ch vành từ động m ch đùi ( ng thông chụp ĐMV ph i Judkins (JR); ng thông chụp động m ch vành trái (JL); và ng thông pigtail để chụp bu ng th t trái). B: các lo i ng thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua ph i: ng thông chụp ĐMV ph i lo i 3D (JL); ng thông chụp ĐM vú trong trái (LIMA); ng thông Amplatz trái (VB); Cobra; Amplatz ph i; Simon; JR). Guidewire dẫn đ ng cho catheter.

Dây n i với lọ thu c c n quang. 01 xilanh xoáy để l y và bơm thu c c n quang.

Heparin: l y 5000 đơn vị vào một xilanh 10 ml. Dùng heparin nếu sử dụng đ ng vào là động m ch quay, tr ng hợp đ ng vào là động m ch đùi thì không cần dùng heparin.

Nitroglycerin (NTG): l y 2 mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20 ml n ớc mu i sinh lý để t o thành dung dịch có hàm l ợng nitroglycerin 100 microgam/1 ml.

Các thu c sử dụng sau khi m đ ng vào m ch máu:

Với động m ch quay, sau khi m đ ng vào m ch máu, tiêm vào động m ch quay từ 3000-5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin. Có thể dùng thêm 100 µg verapamil.

Với động m ch đùi, không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV).


5

3


6

Hình 2. ng thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đ ng ĐM quay (trên)

và ng thông Jacky (d ới). B,C: Mô t kỹ thuật chụp ĐMV qua đ ng động m ch quay, chỉ cần 1 ng thông TIG là có thể chụp c ĐMV trái và ph i bằng cách xoay ng thông.

V. CỄCăB CăTI N HÀNH

1. Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ng đ ngăm ch quay

Bơm n ớc mu i sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ng thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) bằng g c tẩm n ớc mu i pha heparin.

Lu n dây dẫn vào trong lòng catheter chụp. Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o không có khí t n t i

trong đ ng c n quang. Chọc động m ch quay, lu n Introducer Sheath vào động m ch

quay, tráng rửa Sheath bằng n ớc mu i sinh lý pha heparin.

Bơm 100-200 microgam NTG vào động m ch qua ng sheath để h n chế co thắt động m ch quay.

Bơm 5000 đơn vị heparin vào động m ch qua sheath.

Có thể dùng thêm 100 µg verapamil.

Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đ ng th i qua động m ch quay cho tới g c động m ch chủ. L u ý: luôn đẩy dây dẫn tr ớc và catheter theo sau.

Side hole

Tiger (Radial TIG) B

Jacky (Jacky Radial)

Side holes (2) C


7

4


8

Rút dây dẫn, l u l i catheter. Kết n i catheter với h th ng manifold, thực hi n quy trình để đ m b o không có không khí trong catheter và h th ng manifold.

Thiết lập chế độ máy chụp m ch: t c độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7 inches (18 cm). Có thể thay đ i tuỳ thuộc thủ thuật viên.

Chụp chọn lọc động m ch vành (hình 2.B.C.)

Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động m ch vành trái. Tiến hành chụp chọn lọc động m ch vành trái, l ợng thu c c n quang cho mỗi lần chụp từ 6-10 ml.

Xoay catheter sang xoang vành ph i và chọn lọc vào động m ch vành ph i. Chụp chọn lọc động m ch vành ph i, l ợng thu c c quang cho mỗi lần chụp từ 4-6 ml.

Các góc chụp động m ch vành đ ợc trình bày trong b ng 7-1.

Bảng 1. Các góc chụp động mạch vành

Đo n m ch vành Lỗ vào, các chỗ phân nhánh

Thân chung động m ch vành trái

Tr ớc sau (AP) Nghiêng trái chếch đầu

Đo n 1 động m ch liên th t tr ớc

Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng ph i chếch chân


Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng ph i chếch đầu Nghiêng trái 90˚


AP Nghiêng ph i chếch đầu Nghiêng

Nhánh chéo (Diagonal)

Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng ph i chếch đầu hoặc chếch chân

Đo n 1 động m ch mũ

Nghiêng ph i chếch hân Nghiêng trái chếch chân

Đo n 2 động m ch mũ

Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng trái chếch chân Nghiêng ph i chếch

Nhánh giữa (Ramus)

Nghiêng trái chếch chân Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng trái 90˚


9

5


10

Nhánh b (OM) Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng trái chếch chân

Đo n 1 động m ch vành ph i

Nghiêng trái 30˚


Nghiêng trái 30˚ Nghiêng ph i 30˚ Nghiêng trái 90˚


Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng trái 90˚

Nhánh liên th t sau (RPDA)

Nghiêng trái chếch đầu

Nhánh sau bên (RPL)

Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng ph i chếch đầu Nghiêng ph i 30˚


11

6


12

Trong thực hành, các t thế th ng dùng để đánh giá động m ch vành nh sau:

Chụp ĐMV ph i: nghiêng trái (LAO) 30o sẽ th y rõ toàn bộ đ ng đi ĐMV ph i; nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o sẽ th y rõ toàn đo n 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV ph i; nghiêng ph i (RAO) 30o sẽ th y rõ đo n 2 ĐMV ph i.

Chụp ĐMV trái: (1) T thế nghiêng ph i (LAO) 10o và chếch chân (CAU) 30o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đo n 1 LAD và toàn bộ LCx;

(2) T thế nghiêng trái (LAO) 30-40o và chếch chân (CAU) 30-40o (còn gọi là t thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đo n 1 của LAD và LCx; (3) T thế nghiêng ph i (RAO) 0-10o và chếch đầu (CRA)

35-40o, cho phép quan sát rõ đo n 2, 3 của LAD và các nhánh Diagonal.

2. Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ngăđ ngăm ch đùi Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, lu n dây dẫn vào trong lòng catheter chụp. Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o không có khí t n t i

trong đ ng c n quang. M đ ng vào động m ch đùi. Đẩy dây dẫn và catheter chụp động m ch vành qua động m ch đùi cho

tới g c động m ch chủ. L u ý: luôn đẩy guidewire đi tr ớc và catheter theo sau. Thận trọng tránh để guidewire đi lên động m ch c nh.

Rút dây dẫn, l u l i catheter. Kết n i catheter với h th ng manifold, thực hi n quy trình để đ m b o không có không khí trong catheter và h th ng manifold.

Chụp chọn lọc động m ch vành trái và ph i t ơng tự quy trình chụp qua đ ng động m ch quay. L ợng thu c c n quang t ơng tự nh chụp qua động m ch quay.

7


13

Hình 7

Hình 3. Kỹ thuật chụp ĐMV từ đ ng động m ch đùi: chụp ĐMV trái với ng thông JL (A-D); Chụp ĐMV ph i với ng thông JR (E-G)

3. Đánhăgiáăk tăqu ăch păđ ngăm ch vành

3.1. Hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch (hình 4)

Hìnhă4.ăHìnhă nhăh ăth ngăĐMV. LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: nhánh liên th t tr ớc; Circomflex (LCx): nhánh ĐM mũ; RCA: nhánh ĐMV ph i; Diag: nhánh chéo; OM: nhánh b ; PDA: nhánh liên th t sau (xu t phát từ ĐMV ph i); PL: nhánh quặt ng ợc th t trái; Septal Perf.: nhánh vách; RV branch: nhánh th t ph i; AVN: nhánh nuôi nút nhĩ th t; LA: nhánh nhĩ trái; LIMA: động m ch vú trong trái; Ramus Int: nhánh phân giác.

Các t thế th ng chụp đánh giá ĐMV trái:

Nghiêng phài, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh 8


14

giá rõ LM; LAD1 và toàn bộ LCx. (hình 5A).

Nghiêng ph i, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh giá rõ LAD đo n 2-3 (hình 5B).

Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30o, CAU > 30o): t thế Spider cho phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1 (hình 5C).

A B C

Hình 5. Hình nh chụp ĐMV trái các t thế (xem phần trên).

Các t thế th ng dùng đánh giá ĐMV ph i (RCA): hình 6.

Nghiêng trái (LAO 30o): cho phép nhìn toàn bộ ĐMV ph i, nh hình chữ C và chia 3 đo n theo góc gập này (hình 6A).

Nghiêng ph i (RAO 30o): cho phép nhìn rõ đo n 2 ĐMV ph i và

một s nhánh (hình 6B). A B

Hình 6. Hình nh chụp ĐMV ph i t thế nghiêng trái 30o (A) và nghiêng

ph i 30o (B).

9


15

3.2. Cách đánh giá kết quả

Đánh giá t ng quan gi i phẫu h động m ch vành, bên ph i hay trái trội hơn (căn cứ vào nhánh PDA bên ph i có nuôi d ỡng bù sang trái nhiều không).

Đánh giá các b t th ng về gi i phẫu, vị trí xu t phát, đ ng đi động m ch vành,…

Đánh giá t n th ơng động m ch vành: Vị trí t n th ơng (hẹp). S l ợng nhánh bị hẹp. Mức độ hẹp đo theo % đ ng kính chỗ hẹp nh t so với chỗ lành tham

chiếu tr ớc chỗ hẹp (nhẹ < 50 %; vừa 50-70 %; nhiều > 70 %; tắc hoàn toàn).

Tính ch t hẹp: l ch tâm, vôi hóa, dài, huyết kh i. Dòng ch y phía sau.

Tuần hoàn bàng h . Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX…

Các đánh giá khác: cầu cơ động m ch vành,… VI. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Gi m đột ngột áp lực trong khi chụp động m ch vành: th ng là do có t n th ơng lỗ vào động m ch vành nên đầu catheter chụp gần nh bịt kín lỗ vào động m ch vành, lập tức rút catheter ra kh i động m ch vành.

R i lo n nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh th t, rung th t,... Lập tức rút catheter chụp ra kh i động m ch vành, s c đi n hoặc dùng thu c để kh ng chế các r i lo n nhịp kể trên.

Co thắt động m ch quay quá mức: bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động m ch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động m ch đùi.

Tắc động m ch vành c p do: gây tách thành động m ch vành; huyết kh i cần phát hi n và khắc phục ngay bằng bi n pháp can thi p nong bóng, đặt stent, hút huyết kh i,… Nếu do bơm khí vào động m ch vành, cần phát hi n sớm, có thể hút khí, gi m đau, ch ng đông đầy đủ.

Thủng, vỡ động m ch vành: do quá thô b o, là một c p cứu cần hút dịch màng tim, kh ng chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màng bọc, phẫu thuật c p khi cần thiết.

Theo dõi vết chọc động m ch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng ch y máu.

T n th ơng m ch quay hay m ch cánh tay gây thủng m ch, biểu bi n

10


16

ng i b nh th y đau và s ng nề cánh-cẳng tay: băng ép cánh-cẳng tay không cho ch y máu thêm. Có thể chụp động m ch để xác định vị trí t n th ơng và dùng băng đo huyết áp để t o áp lực ép trong vòng 10-15 phút...

TẨIăLI UăTHAMăKH O

1. Morton J.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013; 169-220.

2. Percutaneous interventional cardiovascular medicine - The PCR-EAPCI textbook: volume II, part 3.

11


17

ĐỄNHăGIỄăPHỂNăS ăD ăTR ăL UăL NGăVẨNHă(FFR)

I. Đ I C NG

Phân s dự trữ l u l ợng vành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một thông s đ ợc đo trong quá trình chụp động m ch vành (ĐMV). FFR giúp thầy thu c tr l i câu h i li u t n th ơng hẹp có nh h ng đến huyết động m ch vành và cần ph i can thi p tái t ới máu hay không.

II. CH Đ NH

Ng i b nh hẹp động m ch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình nh chụp m ch qua đ ng ng thông, tính c những tr ng hợp tái hẹp trong stent cũ động m ch vành.

Ng i b nh có hẹp nhiều nhánh động m ch vành mà không thể xác định đ ợc nhánh nào là thủ ph m gây thiếu máu cơ tim.

Ng i b nh hẹp lan t a nhiều vị trí trên cùng một nhánh động m ch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nh t.

Ng i b nh có hẹp t i chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thi p vào nhánh bên không.

Theo dõi sau khi can thi p nong/stent động m ch vành để đánh giá kết qu và đánh giá nh h ng tới nhánh bên.


Không có các ch ng chỉ định tuy t đ i, nên cân nhắc ch ng chỉ định t ơng đ i một s tr ng hợp sau:

Những t n th ơng hẹp phía quá xa không thích hợp về mặt gi i phẫu để đo FFR.

Nh i máu cơ tim c p, b nh cơ tim phì đ i, có nhiều tuần hoàn bàng h , cầu cơ động m ch vành,… do khó đánh giá chính xác đ ợc mức độ nh h ng huyết động.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ chuyên ngành tim m ch can thi p. 01 điều d ỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghi m về tim m ch can

thi p. 12


18

2. Ng iăb nhăvƠăh ăs ăb nh án

Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ về thủ thuật và đ ng ý làm thủ thuật và ký vào b n cam kết làm thủ thuật.

Kiểm tra ng i b nh về tiền sử b nh lý nh tiền sử xu t huyết tiêu hóa, các b nh r i lo n đông máu, dị ứng các thu c c n quang, dị ứng adenosin,…

B nh án đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

3. Chu năb ăph ng ti n




ng thông can thi p động m ch vành (guide): các lo i guide thông th ng là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm gi i phẫu của động m ch vành cần can thi p và thói quen của thủ thuật viên.

A B Hình 1. H th ng máy đo FFR và dây dẫn có gắn đầu dò áp lực (pressure wire)

Dụng cụ (h th ng máy) đo FFR (hình 1.A.): g m bộ phận xử lý thông tin gắn liền màn hình hiển thị các đ ng áp lực (monitor). Máy có thể cho phép hiển thị nhiều đ ng áp lực cùng một lúc và h phần mềm phân tích các thông s về áp lực cũng nh các thông s đư đ ợc tính toán nh (Dp/Dt; FFR…). Các thông s và đ ng biểu di n áp lực có thể đ ợc ghi chép l i và l u trong bộ nhớ để xem l i và xử lý s li u khi cần thiết.

Bộ dây dẫn có gắn đầu dò đo áp lực đầu xa (pressure wire) (hình 1.B), cho phép đo đ ợc áp lực trong lòng động m ch vành t i các vị trí tức th i khi đ a đầu wire đến.

13


19

Thu c adenosine: 01 ng adenosin triphosphate 20 mg pha trong vừa đủ 250 ml natriclorua 9% (8 µg adenosin/ 1 ml dung dịch).

Chuẩn bị thu c dùng trong c p cứu tim m ch nh : atropin, dobutamin, adrenalin,...


Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu.

M đ ng vào động m ch: th ng là động m ch quay, có thể sử dụng đ ng vào là động m ch đùi.

Chụp ĐMV qua đ ng ng thông, th y t n th ơng cần đ ợc kh o sát FFR.

Xác định vị trí, nhánh ĐMV cần kh o sát FFR (theo chỉ định). Kết n i máy đo FFR với h th ng đo áp lực thực tế qua đ ng ng

thông, đây là đ ng áp lực ph n ánh áp lực thực tế. Đ a ng thông can thi p (guiding catheter) vào ĐMV tùy theo vị trí

cần kh o sát FFR.

Kết n i dây dẫn áp lực (pressure wire) với máy đo. Đ a dây dẫn áp lực qua ng thông can thi p vào lòng ĐMV. Khi dây dẫn áp lực đi vào lòng m ch đ ợc 30 mm (đ ng nghĩa với

c m biến áp lực sát đầu ng thông can thi p), tiến hành cân bằng áp lực (equalize) để đ m b o áp lực dây dẫn t ơng đ ơng áp lực đầu ng thông can thi p.

Lái/đ a dây dẫn áp lực qua t n th ơng xu ng đo n xa ĐMV (đ m b o đầu c m biến áp lực đến đo n m ch vành lành sau chỗ t n th ơng 10-20 mm).

Tiêm trực tiếp vào m ch vành 200 µg nitroglycerin để gây giưn ĐMV, lo i b yếu t co thắt.

Gây tình tr ng giưn m ch c ng huyết động t i đa (hyperemic) bằng thu c adenosine với 2 cách:

Tiêm adenosin trực tiếp vào lòng m ch vành để t o tình tr ng gắng sức huyết động. Liều adenosin sử dụng là 60 µg với ĐMV trái, 40 µg với ĐMV ph i (tăng liều nếu nghi ng ch a đ t giưn m ch t i đa).

Truyền adenosin liên tục qua một ng siêu nh (micro catheter) đ ợc đ a đến đo n đầu của nhánh ĐMV định kh o sát FFR, t c độ truyền bắt đầu 360 Mg/phút.

Đo FFR trong lúc giãn m ch t i đa (sau khi tiêm adenosin hoặc truyền

14


20

adenosin vào lòng ĐMV). FFR đ ợc máy tính tự động và hi n lên liên tục trên màn hình. L y chỉ s th p nh t và ngay khi nhịp tim n định.

Hình 2. Sơ đ cách tính FFR đ ợc đo bằng áp lực đo n xa sau chỗ hẹp chia cho áp lực đo n gần ngay đầu ng thông trong tình tr ng h th ng mao m ch đ ợc giưn t i đa để lo i trừ tr kháng h mao m ch, nh vậy sẽ ph n ánh dự trữ l u l ợng dòng ch y động m ch vành.

Để đ m b o tính chính xác và hằng định của kết qu , cần đo l i ít nh t 2 lần cho mỗi t n th ơng cần xác định.

Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ng thông can thi p, đ m b o FFR khi đó bằng 1,0 để lo i b các sai s .

Can thi p m ch vành nếu FFR < 0,8 và điều trị b o t n nếu FFR ≥ 0,8.

Liều heparin sử dụng t ơng tự các ca can thi p ĐMV thông th ng. VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn tr ng, huyết áp và nhịp tim của ng i b nh trong quá trình đo FFR để phát hi n kịp th i các biến chứng nếu có. VII. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, g m: khó th , đau ngực, co thắt m ch vành, block nhĩ th t, ng ng xoang (do thu c adenosin),... Các biến chứng này th ng thoáng qua và không gây nguy h i gì. Cần ph i phát hi n kịp th i, cho các thu c giưn m ch khi bị co thắt động m ch vành. Trong tr ng hợp nhịp chậm do thu c, ng i b nh đ ợc thông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh m ch.

Các biến chứng nặng (hiếm gặp, do động tác thô b o): tách thành động m ch vành, thủng động m ch vành do pressure wire. Cần phát hi n sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc (cover stent) để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét kh năng phẫu thuật.

15

Distal Coronary Pressure (Pd)

FFR =

Proximal Coronary Pressure (Pa)

(During Maximum Hyperemia)


21


1. De Bruyne B., Pijls N. H., Barbato E. et al., (2003). Intracoronary and intravenous adenosine 5'-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans. Circulation, 107(14):1877-83.

2. De Bruyne B., Sarma J. (2008). Fractional flow reserve: a review: invasive imaging. Heart, 94(7): 949-59.

3. Hamilos M., Peace A., Kochiadakis G. et al. (2010). Fractional flow reserve: an indispensable diagnostic tool in the cardiac catheterisation laboratory. Hellenic J Cardiol, 51(2):133-41.

16


22

CANăTHI PăĐ NGăM CHăTH N

I. Đ I C NG

Hẹp động m ch thận có thể gây tăng huyết áp và/hoặc gây ra suy thận dẫn đến suy tim và b nh nưo do tăng huyết áp. Can thi p động m ch thận là quá trình nong bóng và đặt stent làm khôi phục đ ng kính động m ch thận, giúp cho động m ch thận tr l i chức năng sinh lý bình th ng.

II. CH Đ NH

Theo khuyến cáo của AHA/ACC năm 2005 về can thi p m ch ngo i biên, các chỉ định của can thi p động m ch thận qua da bao g m:

Hẹp động m ch thận gây tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp không kiểm soát đ ợc bằng thu c.

Hẹp động m ch thận gây suy thận tiến triển. Hẹp động m ch thận ng i có một thận. Hẹp động m ch thận gây tri u chứng suy tim hoặc phù ph i thoáng

qua tái phát nhiều lần. C i thi n tri u chứng ng i b nh hẹp động m ch thận đ ng th i

có đau thắt ngực không n định hoặc suy tim.

III. CH NGăCH Đ NH Hẹp động m ch thận không nhiều (< 70%) và ch a gây tri u chứng. Các b nh lý nhi m trùng đang tiến triển, r i lo n đông máu, suy

thận ch a kh ng chế đ ợc… Hẹp động m ch thận kèm theo các b nh lý phức t p khác,…

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên đ ợc đào t o thành th o về tim m ch can thi p.

2. Ng i b nh Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ về thủ thuật và đ ng ý làm thủ thuật

và ký vào b n cam kết làm thủ thuật. B nh án đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế. Bù dịch cho ng i b nh và dùng acetylcystein để tránh b nh thận

17


23

do thu c c n quang. Ng i b nh cần đ ợc làm đầy đủ các thăm dò không xâm nhập

chẩn đoán hẹp động m ch thận: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,... Cần đ m b o ng i b nh đư dùng đầy đủ thu c ch ng ng ng tập tiểu

cầu (aspirin, clopidogrel) tr ớc thủ thuật can thi p. Duy trì thu c h áp nếu ng i b nh đang dùng thu c h áp.

3. D ng c

Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.



ng thông pigtail để chụp không chọn lọc động m ch chủ bụng, ng thông JR 04 để chụp chọn lọc động m ch thận.

ng thông can thi p động m ch thận: th ng dùng các lo i KR4, IMA, MP, hockey stick, tùy theo đặc điểm gi i phẫu của động m ch thận cần can thi p và thói quen của thủ thuật viên.

Dây dẫn (guidewire) 0,035 cho ng thông can thi p. Bộ kết n i guide can thi p với h th ng manifold (khúc n i chữ Y).

Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.

Bơm áp lực định liều: dùng để t o áp lực làm n bóng hoặc stent theo một áp lực mong mu n.

Dây dẫn (guidewire) 0,014 hoặc 0,035 dùng để can thi p động m ch thận.

Bóng nong động m ch thận và stent: chọn kích th ớc tùy theo đặc điểm t n th ơng.

Pha loãng thu c c n quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thu c c n quang và n ớc mu i sinh lý theo tỉ l 1:1.

4. H ăs ăb nh án


1. M ăđ ngăvƠoăm ch máu


M đ ng vào động m ch quay hoặc động m ch đùi (thông th ng

18


24

là động m ch đùi). Một s tr ng hợp (động m ch thận xu t phát cao theo h ớng từ trên

xu ng d ới hoặc b nh lý động m ch chủ, động m ch chậu) có thể dùng động m ch quay hoặc động m ch cánh tay.

Đặt sheath 6F, 7F, hay 8F, tuỳ tr ng hợp. Sau khi đư m đ ng vào m ch máu, dùng thu c ch ng đông

(heparin) và duy trì ACT mức 250-300 giây. 2. Ch păđ ngăm ch ch

Chụp động m ch chủ bụng cho phép đánh giá vị trí lỗ vào động m ch thận, có hẹp lỗ vào động m ch thận hay không, có động m ch thận phụ hay không, mức độ vôi hoá động m ch chủ.

Lu n guidewire dẫn đ ng vào m ch máu

Đ a ng thông pigtail trong lòng có guidewire dẫn đ ng vào vị trí ngang với đ t s ng thắt l ng đầu tiên, bơm kho ng 6-12 mL thu c c n quang, với t c độ 20 mL/giây.

Đánh giá động m ch thận trái rõ nh t t thế AP, với thận ph i là góc nghiêng trái 150-300 (LAO 30). Khi chụp động m ch chủ, cần chụp đủ lâu để thu c c n quang ng m toàn bộ h động m ch thận, qua đó đánh giá kích th ớc và chức năng thận.

3. Đ tă ngăthôngăcan thi p

Kết n i ng thông với h th ng khoá chữ Y, manifold.

Tr ớc khi đ a ng thông qua sheath động m ch, flush dịch nhiều lần để đ m b o không còn không khí trong h th ng guiding - manifold - bơm thu c c n quang.

Đặt ng thông can thi p vào lòng động m ch thận. Kết n i ng thông đuôi guiding với đ ng đo áp lực. Chênh l ch áp

lực đỉnh- đỉnh > 20 mmHg đ ợc coi là có h n chế dòng ch y m ch thận.

4. Ti năhƠnhăcanăthi păđ ngăm ch th n

Lu n guidewire can thi p qua vị trí t n th ơng, sau khi đầu guidewire đư qua t n th ơng, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động m ch thận.

Có thể dùng guidewire 0,014 inch, 0,018 inch, hoặc 0,035 inch. Guidewire 0,014 inch đ ợc a chuộng hơn vì phần lớn thiết bị nh stent, bóng,… đều phù hợp nh t với guidewire 0,014 inch. Tránh dùng lo i guidewire ngậm n ớc và guidewire cứng vì nguy cơ gây thủng nhánh bên m ch thận và ch y máu.

19


25

Tiến hành nong bóng để làm n rộng lòng m ch vị trí t n th ơng: Kích cỡ bóng trung bình đ ng kính 3, 4 đến 5 mm, chiều dài 8 đến

15 mm. Những bóng dài hơn th ng gây áp lực lên toàn bộ m ch thận, dẫn tới co thắt động m ch thận.

Nên dùng bóng nh hơn 1 mm so với kích th ớc thật của động m ch thận đo đ ợc.

Nếu m ch thận hẹp khít, xơ vữa nhiều, có thể cần dùng bóng nh hơn nữa.

Tùy mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng.

Đặt stent động m ch thận: Trong tr ng hợp lo n s n xơ cơ, nong bóng đơn thuần là đủ. Tuy

nhiên, nếu hẹp m ch thận do xơ vữa, th ng cần ph i đặt stent. Th ng dùng stent có bóng thay vì stent tự n , nh t là khi can thi p

lỗ vào hay đo n gần động m ch thận. Đ ng kính stent nằm trong kho ng 5-8 mm, chiều dài 10-20 mm. Sau khi đặt stent, có thể cần nong l i bằng bóng áp lực cao để đ m

b o stent n hoàn toàn Trong tr ng hợp hẹp lỗ vào động m ch thận, stent cần bao phủ

toàn bộ t n th ơng, và nhô vào động m ch chủ bụng kho ng 1 đến 2 mm. Với tr ng hợp xơ vữa gây hẹp động m ch thận hai bên, thầy thu c

có thể lựa chọn can thi p c hai bên đ ng thì hoặc hai thì. Chụp l i động m ch thận sau can thi p: đánh giá có tắc m ch đo n

xa, thủng m ch thận, hay ch y máu nhu mô thận hay không.

VI. THEOăDẪI,ăTAIăBI NăVẨăX TRÍ

1. Bi năch ng Biến chứng liên quan đến vị trí chọc m ch. Tắc động m ch thận đo n xa; nh i máu thận. Dòng ch y chậm hoặc không có dòng ch y (slow flow hoặc no

reflow). Suy thận do thu c c n quang hoặc do tắc động m ch thận. Tách thành động m ch thận, cần phát hi n sớm và đặt stent. Thủng/vỡ động m ch thận gây ch y máu bụng; ch y máu nhu mô

thận, ch y máu bao thận; tụ máu sau phúc m c,… cần phát hi n sớm, xử trí ngo i khoa nếu mức độ nặng.

Bóc tách động m ch chủ, động m ch chậu liên quan đến can thi p: 20


26

cần phát hi n sớm, đặt stent nếu có biến chứng nặng.

2. Chĕmăsócăng iăb nhăsauăth thu t Chăm sóc ng i b nh sau can thi p động m ch thận cũng t ơng tự

nh sau can thi p động m ch ngo i biên. Cần chú ý theo dõi vị trí chọc m ch, xem có ch y máu hay hình thành kh i máu tụ hay không.

Cần theo dõi sát s đo huyết áp của ng i b nh. Huyết áp có thể tụt nhiều, vì thế sau can thi p m ch thận thành công, cần điều chỉnh các thu c h áp đang sử dụng.

Theo dõi l ợng n ớc tiểu và chức năng thận của ng i b nh. Dùng aspirin kéo dài, có thể dùng thêm clopidogrel (liều 75 mg) trong

một tháng.


1. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of the patients with peripheral arterial diseases (lower extremity, renal, messenteric, and abdominal aortic).

2. Thomas Z. Interventions in the reno-visceral circulation; Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume III, part 3.

3. Rajan A.G Patel, Christopher J. White. Renal Intervention to treat Hypertension. Current Cardiology Reports; April 2012, Volume 14, Issue 2: 142-149.

21


27

THỌNGăTIMăCH NăĐOỄN I. Đ I C NG

Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các t n th ơng gi i phẫu - sinh lý của tim-m ch (hẹp động m ch vành, t n th ơng van tim, b nh tim bẩm sinh..) và những nh h ng huyết động học của chúng. Thông tim giúp đánh giá các thông s huyết động học bao g m các áp lực m ch máu và áp lực bu ng tim, cung l ợng tim, độ bưo hoà oxy. Hình nh gi i phẫu về bu ng tim, c u trúc tim, h động m ch vành, cũng đ ợc chụp d ới màn huỳnh quang tăng sáng và l u giữ d ới d ng s hoá.

II. CH Đ NH B ngă1.ăChỉ định thông tim

Chỉ định Thủ thuật 1. Bệnh động mạch vành (ĐMV)

a. Cơn đau thắt ngực mới xu t hi n Chụp ĐMV, chụp bu ng th t b. Cơn đau thắt ngực không n định Chụp ĐMV, chụp bu ng th t c. Đánh giá tr ớc phẫu thuật Chụp ĐMV, chụp bu ng th t d. Thiếu máu cơ tim thầm lặng Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

e. Nghi m pháp gắng sức d ơng tính Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

f. Đau ngực không điển hình, hoặc co Chụp ĐMV, chụp bu ng th t 2. Nhồi máu cơ tim

a. Đau thắt ngực không n định sau Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

b. Dùng thu c tiêu sợi huyết th t b i Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

c. S c tim Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

d. Biến chứng cơ học của NMCT Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

3. Đột tử do tim Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

4. Bệnh van tim Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

5. Bệnh tim bẩm sinh Chụp ĐMV, chụp bu ng th t 6. Tách thành ĐMC Chụp ĐMV, chụp ĐMC 7. Viêm màng ngoài tim co thắt hoặc Chụp bu ng th t trái, chụp

8. Bệnh cơ tim Chụp bu ng th t trái, chụp

9. Đánh giá trước và sau ghép tim Chụp bu ng th t trái, chụp

22


28

Trong đa s các tr ng hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khi ng i b nh đư đ ợc chuẩn bị đầy đủ mọi điều ki n về thể ch t và tinh thần.

Một s tr ng hợp ng i b nh không n định (nh NMCT) cần tiến hành thông tim c p cứu. Với ng i b nh suy tim nặng, mặc dù trong lúc thông tim, ng i b nh ph i nằm ngửa, tiến hành thông tim để can thi p những t n th ơng có thể can thi p đ ợc vẫn t t hơn là điều trị nội khoa đơn thuần

đơn vị h i sức tích cực. Tr ớc khi thông tim, có thể cần đặt nội khí qu n, đặt bóng ng ợc dòng ĐMC, và truyền thu c vận m ch.

Thông tim ph i chủ yếu đ ợc thực hi n qua đ ng tĩnh m ch đùi. Thông tim trái chủ yếu đ ợc thực hi n qua đ ng động m ch đùi. Các đ ng vào khác của thông tim đ ợc trình bày trong hình 1.


Trong tr ng hợp c p cứu, vẫn làm thông tim nếu có chỉ định (trừ khi thiếu trang thiết bị cần thiết). Các ch ng chỉ định là t ơng đ i của thông tim bao g m:

23


29

Xu t huyết tiêu hoá c p hoặc thiếu máu c p

Hình 1. Các đ ng vào của thông tim ph i và thông tim trái R i lo n đông máu gây ch y máu không kiểm soát đ ợc. R i lo n đi n gi i, đặc bi t là h kali máu.

Nhi m khuẩn, s t. Có thai.

Tiền sử mới tai biến m ch máu nưo (< 1 tháng).

Suy tim nặng. Suy thận. R i lo n nhịp không kiểm soát đ ợc. Ng i b nh không hợp tác.

24


30

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ và 01 kỹ thuật viên thành th o về tim m ch can thi p.

2. Ng i b nh


Luôn chú ý xác định tr ớc kế ho ch thông tim để làm gì. Từ đó: Xác định “lộ trình” thông tim, bên nào, các b ớc tiến hành.

Đo đ c áp lực và bưo hòa ô xy đâu. Chụp bu ng tim, m ch máu nào.

Xác định các thông s cần tính toán: sức c n, l u l ợng, shunt, di n tích lỗ van, chênh áp qua van…

Cần đ a ra kết luận gì.

3. Ph ng ti n

Bàn để dụng cụ, g m: bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c. Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch hoặc tĩnh m ch: sheath, kim

chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain). Manifold và dây n i với h th ng đo áp lực. Các ng thông: Swan-Ganz, ng thông Sone, MP, Pigtail, ng

thông chụp động m ch vành, các ng thông khác nếu cần thiết…

Bộ kit để l y mẫu máu đo bão hòa oxy phục vụ tính toán các thông s : cung l ợng tim; lu ng thông (shunt); sức c n tuần hoàn,…

25


31

4. H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế.


1. Quy trìnhăthôngătimăph iă(hình 2) Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu. M đ ng vào tĩnh m ch đùi. Lu n guidewire dẫn đ ng vào m ch máu Đ a catheter (th ng là Sone; SwanGanz) qua tĩnh m ch đùi lên tim

ph i. Nhĩ ph i: Đ a catheter vào tĩnh m ch chủ d ới. Đo độ bưo hoà oxy tĩnh m ch chủ d ới, đ a catheter vào nhĩ ph i. Ghi l i các pha của áp lực nhĩ ph i (t c độ ghi 25 mm/giây, thang 0-

40 mmHg) Đo áp lực trung bình nhĩ ph i, khi hít vào và khi th ra. Th t ph i: Đẩy catheter xu ng th t ph i.

Ghi l i các pha của áp lực th t ph i (t c độ ghi 25 mm/giây, thang 0-

100 mmHg).

26


32

Hình 2. Mô t các ph ơng pháp thông tim ph i (IVC: tĩnh m ch chủ d ới;

SVC: tĩnh m ch chủ trên; RA: nhĩ ph i; RV: th t ph i; PA: động m ch ph i; RVO: đ ng ra th t ph i; RPA: động m ch ph i ph i; RAA: tiểu nhĩ

ph i; HV: tĩnh m ch trên gan). Mao m ch ph i bít:

Từ th t ph i, đ a cathter lên động m ch ph i. Đẩy catheter vào sâu trong nhánh ph i hoặc nhánh trái của động m ch ph i, bơm bóng để đo áp lực bít.

Ghi l i các pha của áp lực mao m ch ph i bít và áp lực trung bình (t c độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40 mmHg).

Động m ch ph i: Từ vị trí áp lực mao m ch ph i bít, làm xẹp bóng, kéo bóng về l i động

m ch ph i. Ghi l i các pha của áp lực động m ch ph i và áp lực trung bình (t c

độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100 mmHg).

Đo cung l ợng tim bằng ph ơng pháp pha loãng nhi t. Kéo catheter về th t ph i: Ghi l i đ ng biến đ i áp lực mao m ch ph i bít - động m ch ph i.

27


33

Ghi l i đ ng biến đ i áp lực động m ch ph i - th t ph i. L y khí máu các vị trí: tĩnh m ch chủ d ới, tĩnh m ch chủ trên, nhĩ

ph i cao, nhĩ ph i giữa, nhĩ ph i th p, th t ph i, thân động m ch ph i, nhánh động m ch ph i (ph i hoặc trái), động m ch ph i bít.

Trong tr ng hợp có yêu cầu cần chụp l i đ ng đi của catheter hoặc chụp các bu ng tim m ch máu với thu c c n quang: ví dụ chụp bu ng th t ph i các t thế khác nhau để xác định hẹp van động m ch ph i; chụp động m ch ph i xem mức độ hẹp các nhánh…

2. Quy trình thông tim trái


M đ ng vào động m ch đùi. So sánh áp lực động m ch ngo i biên với áp lực động m ch trung

tâm.

Đ a pigtail qua sheath vào động m ch. Pigtail nh hơn sheath một cỡ (Pigtail 5F cho sheath 6F).

Tiêm heparin (40 đv/kg cân nặng). Đ a pigtail lên động m ch chủ, xu ng xoang vành.

Đo đ ng th i áp lực pigtail và áp lực sheath (thang 0-200 mmHg).

Ghi l i các đ ng áp lực trung tâm và ngo i biên.

Đánh giá van động m ch chủ và đ a pigtail xu ng bu ng th t trái (hình 6.3):

Đẩy pigtail xu ng bu ng th t trái: trong thông tim trái, vi c đ a pigtail qua van động m ch chủ là một kỹ thuật quan trọng, đặc bi t khi van ĐMC bị hẹp. Hình 3 mô t kỹ thuật đ a pigtail qua van ĐMC.

28


34

Ghi l i áp lực th t trái và áp lực động m ch đùi (t c độ 25 mm/giây, thang 0-200 mmHg).

Đánh giá th t trái:

Đánh giá áp lực cu i tâm tr ơng th t trái tr ớc và sau khi chụp bu ng th t trái (t c độ ghi 100 mm/giây, thang 0-200 mmHg).

Chụp bu ng th t trái bằng máy bơm thu c c n quang. T thế nghiêng ph i 300 và nghiêng trái chếch đầu. L ợng thu c 30 ml, t c độ bơm 10-12 ml/phút.

Đánh giá chức năng th t trái, vận động vùng, tình tr ng h van hai lá, thông liên th t, các b t th ng gi i phẫu khác của th t trái.

Kéo ng ợc pigtail từ th t trái về động m ch chủ để đánh giá chênh áp qua van động m ch chủ và chênh áp qua đ ng ra th t trái (t c độ 25 mm/giây, thang 0-200 mmHg).

Hình 3. Kỹ thuật đ a pigtail qua van ĐMC th ng dùng (hình trên) và trong tr ng hợp hẹp van ĐMC (d ới).

Đo bão hòa oxy các vị trí: th t trái; động m ch chủ hoặc các vị trí khác theo yêu cầu.

Chụp c n quang bu ng th t trái, động m ch chủ, các vị trí khác để đánh giá hình thái gi i phẫu th t trái; chức năng co bóp th t trái; lu ng thông (liên th t); chụp động m ch chủ đánh giá hình thái động m ch chủ; các m ch b t th ng, còn ng động m ch…

3. Thôngătimăph iăvƠăthôngătimătráiăđ ng th i Tiến hành đ ng th i hai quy trình trên khi có yêu cầu. Bắt đầu tiến hành đo các thông s khi đư đặt catheter Swan Ganz vào

mao m ch ph i bít và đ a pigtail xu ng bu ng th t trái. 29


35

Đánh giá van động m ch chủ: theo quy trình thông tim trái. Đánh giá van hai lá: so sánh áp lực th t trái với áp lực mao m ch ph i

bít (t c độ 50 mm/giây, thang 0-40 mmHg, nếu có chênh áp qua van hai lá, để t c độ ghi 100 mm/giây).

Ghi đ ng th i áp lực th t ph i - th t trái t c độ 100 mm/giây. Phát hi n tình tr ng b nh cơ tim co thắt/b nh cơ tim h n chế.

Tính cung l ợng tim theo ph ơng pháp Fick.

Đánh giá các lu ng thông trong tim.

Tính sức c n m ch h th ng và sức c n m ch ph i. Đánh giá mức độ hẹp van hai lá, van động m ch chủ.

4. M tăs ăk ăthu t thôngătimătheoăđ ngăvƠoăđ căbi t khác

Thông tim trái qua đ ng chọc vách liên nhĩ: kỹ thuật này áp dụng khi không thể qua đ ng động m ch đ ợc, van động m ch chủ nhân t o, hoặc tr ớc khi nong van hai lá đư chọc vách liên nhĩ. Quy trình kỹ thuật chọc vách liên nhĩ xin xem phần Nong van hai lá.

Thông tim qua đ ng chọc trực tiếp m m tim qua thành ngực (hiếm khi cần ph i làm hi n nay).

Bộc lộ động m ch (cánh tay, nách,…), tĩnh m ch: trong một s tr ng hợp đặc bi t theo yêu cầu kỹ thuật nh khi không thể chọc m ch chỗ khác, cần thủ thuật thay van động m ch chủ,…

VI. THEO DÕI

Các yếu t s ng còn, m ch, huyết áp, nhi t độ. Theo dõi vị trí chọc m ch.

VII. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Ch y máu: xử trí băng cầm máu ngay lập tức. Nhi m trùng vị trí chọc m ch: cần v sinh thay băng hàng ngày.

30


36


1. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patient. JAMA, 276 (1996), pp. 889-897.

2. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier.

3. Cardiac Catheterization Handbook, manuals, etc, Kern,Morton J.

4. Grossman Cardiac Catherterization, Angiography, and Intervention by Donald S. Baim.

31


37

BệTă NGăĐ NGăM CH

I. Đ I C NG

B nh còn ng động m ch (CÔĐM) là một trong các b nh tim bẩm sinh hay gặp với tỷ l x p xỉ 1:5000 đến 1:2000 trẻ sơ sinh. Di n biến tự nhiên của b nh tùy thuộc vào kích th ớc của ng động m ch (ÔĐM), nó có thể di n biến âm thầm không có tri u chứng lâm sàng nh ng cũng có thể gây ra giưn bu ng tim trái, tăng áp động m ch ph i và suy tim. Một biến chứng nguy hiểm khác của b nh là viêm nội tâm m c nhi m khuẩn, r t d dẫn đến tử vong. Chính vì vậy, vi c đóng ÔĐM là một chỉ định cho gần nh t t c các tr ng hợp còn ng động m ch đơn thuần trên lâm sàng.

II. CH Đ NH

T t c các ng i b nh CÔĐM đ m b o đầy đủ các điều ki n sau: Còn ng động m ch đơn thuần, không kèm theo các dị tật bẩm sinh

khác tim và ngoài tim.

Trên siêu âm Doppler tim: ch a có hi n t ợng đ o shunt qua ng động m ch hoặc là shunt 2 chiều nh ng chiều trái-ph i chiếm u thế.

Khi thông tim: ch a có tăng áp lực động m ch ph i c định. Không có tình tr ng nhi m khuẩn. Hình thái ng không quá b t th ng: ng lớn, c ngắn, xoắn vặn…


Đư tăng áp lực động m ch ph i c định. ng động m ch quá lớn hoặc b t th ng gi i phẫu. Siêu âm - Doppler tim: phát hi n có sùi trong bu ng tim và/hoặc các

m ch máu, hoặc shunt qua ÔĐM là shunt ph i-trái.

Có r i lo n về đông máu và ch y máu.

Đang có một b nh nặng hoặc c p tính khác.

B t th ng nghiêm trọng về gi i phẫu l ng ngực hoặc cột s ng. Dị ứng thu c c n quang.

32


38

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

Bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim m ch. 2. Ng i b nh


T t c các ng i b nh đều đ ợc làm các xét nghi m th ng quy (máu, ĐTĐ, X quang).

Siêu âm tim qua thành ngực nhằm xác định các chỉ s quan trọng: chức năng th t trái, đ ng kính th t ph i, áp lực động m ch ph i, hình d ng, kích th ớc ÔĐM.

Với các ng i b nh trẻ em cần gây mê nội khí qu n, do đó ph i ng i b nh chu đáo nh tr ớc khi phẫu thuật.

Với các ng i b nh lớn hơn 12 tu i có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê t i chỗ. Đ i với các ng i b nh nh tu i cần gây ngủ ph i hợp với các thu c gi m đau trong quá trình thủ thuật.

Tr ớc thủ thuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho ng i b nh.

3. Ph ng ti n


G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba ch c. Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch đùi và tĩnh m ch đùi: bộ

sheath, kim chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain).

ng thông pigtail và h th ng bơm chụp máy để chụp động m ch chủ.

Dụng cụ bít ng động m ch. Các lo i coil khác nhau nh : Coil Pfm, Coil Gianturco, …. Dụng cụ ADO của hãng AGA (AGA Medical Corporation, Golden

Valley, Minnesota), c u t o b i các sợi nitinol 0,014 inch đan thành l ới có hình ng có vành rộng đầu (nh hình cái nêm). Chiều dài 7 mm, vành rộng hơn thân ng của dụng cụ 2 mm. Dụng cụ ADO có kích cỡ g m 2 s nh 6- 4, 8-6… (s lớn là đ ng kính của vành rộng và s nh là đ ng kính của thân ng). Kích cỡ lớn nh t của dụng cụ là 16-4 mm.

33


39

H th ng đ a dụng cụ (delivery catheter) có đ ng kính từ 5F đến 7F bao g m ng thông, dây dẫn, khúc n i và dây cáp vít vào dụng cụ.

4. H ăs ăb nh án

Đ ợc hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế.


1. Quy trình Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu.

M đ ng vào động m ch đùi và tĩnh m ch đùi ph i. Lu n guidewire dẫn đ ng vào m ch máu

Tiêm heparin 2000 đơn vị. Thông tim ph i đo các thông s về huyết động và bưo hoà oxy. Xác

định shunt và các cung l ợng (cung l ợng tim, cung l ợng ph i, cung l ợng chủ).

Chụp động m ch chủ t thế nghiêng trái 900 và nghiêng ph i 300. Đo đ ng kính ng động m ch trên phim chụp: chỗ nh nh t, lớn nh t và chiều dài ng.

Chọn dụng cụ ADO: dựa vào kích th ớc của ÔĐM đo đ ợc trên phim chụp m ch. Lựa chọn dựa trên nguyên tắc đ ng kính ADO chỗ nh nh t ph i lớn hơn từ 1 đến 3mm của đ ng kính chỗ đ vào động m ch ph i của ÔĐM.

Dụng cụ ADO sẽ đ ợc vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc n i và đẩy vào lòng của ng thông.

Đ a guidewire từ đ ng tĩnh m ch đùi ph i lên động m ch ph i, qua ng động m ch xu ng động m ch chủ.

Đ a dụng cụ theo dây dẫn từ tĩnh m ch đùi ph i lên động m ch ph i qua ÔĐM sang động m ch chủ. M cánh lớn của dụng cụ.

Kiểm tra sự c định của dụng cụ trên phim chụp m ch. Tháo dụng cụ và chụp l i kiểm tra. Đánh giá kết qu ngay sau thủ thuật.

Đ i với dụng cụ coil: kỹ thuật tiến hành gần t ơng tự. Chụp kiểm tra các t thế đánh giá kết qu .

2. Đánhăgiáăk t qu

Thủ thuật thành công:

Dụng cụ c định t t trên siêu âm và phim chụp. 34


40

Shunt t n l u không có hoặc r t nh trên siêu âm thực qu n. Không có các biến chứng nặng. Thủ thuật th t b i: Không đóng đ ợc. Dụng cụ bị rơi gây tắc m ch hay c n tr vào các cơ quan lân cận

(tĩnh m ch ph i, chủ, động m ch chủ, van nhĩ th t...). Có các biến chứng nặng: tắc m ch do rơi dụng cụ vào các bu ng

tim, thủng tim, tan máu,...

VI. THEO DÕI Ng i b nh đ ợc kiểm tra l i trên siêu âm sau khi bít ÔĐM và sau

đó, thăm khám l i định kỳ. T t c các ng i b nh đ ợc dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội

tâm m c nhi m khuẩn trong vòng 1 năm.


Biến chứng th ng gặp: Tắc m ch do khí, huyết kh i: cần chú ý ch ng đông, đu i khí,…

Tràn dịch màng tim do thủng, rách thành nhĩ, th t, tách thành động m ch chủ,… liên quan đến vi c thao tác kỹ thuật: cần phát hi n sớm, chọc dẫn l u sớm, liên h bác sĩ phẫu thuật sớm.

Biến chứng di l ch/rơi dù kh i vị trí: biến chứng có thể xu t hi n ngay sau khi th dù hoặc một vài ngày sau can thi p. Theo dõi ng i b nh sát, nếu th y rơi ngay sau can thi p thì cần báo phẫu thuật sớm. Với ng i b nh đư về b nh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hi n b t th ng, nh t là có ngo i tâm thu th t thì cần làm siêu âm xác định sớm để có h ớng phẫu thuật. Trong tr ng hợp dù bị rơi mà mắc vào đ ng ra th t ph i hoặc động m ch ph i, thì trong lúc ch đợi phẫu thuật, cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ ph i và c định đó.

Biến chứng tan máu: do còn t n l u shunt, th ng ít gặp, cần ph i theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…

Các biến chứng khác: chỗ chọc m ch; ch y máu, nhi m trùng,… theo dõi nh quy trình can thi p nói chung.

35


41


1. Cardi-O-Fix duct occluder versus amplatzer duct occluder for closure of patent ductus arteriosus: Short-term and mid-term results. Celebố A, Halil Demốr I, Sarốtaş T, Dedeoğlu R, Kemal Yucel I, Demir F, Erdem A. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Apr 16.

2. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the new Amplatzer Duct OccluderII. Ji W, Li F, Gao W, Yu ZQ, Huang MR, Fu LJ, Guo Y, Zhao PJ, Liu TL, Zhang YQ, Chen YW. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2013.

3. Multicenter Nit-Occlud® PDA-R Patent Ductus Arteriosus Occlusion Device Trial Initial and Six-Month Results. Granja MA, Trentacoste L, Rivarola M, Barbosa JD, Lucini V, Peirone A, Spillman. Catheter Cardiovasc Interv. 2013.

4. Comparison of the results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus with newer amplatzer devices. Liddy S, Oslizlok P, Walsh KP. Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Nov 29.

5. Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus in adults. Bentham JR, Thomson JD, Gibbs JL. J Interv Cardiol. 2012 Oct;25(5):501-4.

6. Comparison of the efficacy of different-sized Amplatzer duct occluders (I, II, and II AS) in children weighing less than 10 kg. Baspinar O, Irdem A, Sivasli E, Sahin DA, Kilinc M. Pediatr Cardiol. 2013 Jan;34 (1): 88- 94.

36


42

BệTăL ăTHỌNGăLIểNăNHƾ

I. Đ I C NG

Thông liên nhĩ (TLN) là một b nh tim bẩm sinh khá th ng gặp và trong s các thể, TLN lỗ thứ phát l i th ng gặp nh t. Vi c điều trị có nhiều tiến bộ, trong đó vi c bít lỗ thông liên nhĩ cho các ng i b nh bị TLN kiểu lỗ thông thứ phát, là một tiến bộ quan trọng, cho phép điều trị tri t để cho ng i b nh không cần phẫu thuật. Hi n nay, dụng cụ ph biến để bít TLN là dùng lo i có d ng hình dù với 2 đĩa, bằng khung nitinol nhớ hình có màng bọc bằng polyutheran.

II. CH Đ NH

Thông liên nhĩ (TLN) kiểu lỗ thứ phát, kích th ớc lỗ thông đo trên siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực qu n ≤ 34 mm.

Có g xung quanh lỗ thông đủ rộng (> 5 mm): g van nhĩ th t, g tĩnh m ch ph i ph i, g động m ch chủ, xoang vành. Với một s trung tâm có kinh nghi m, g phía động m ch chủ có thể ngắn hơn.

Lu ng thông lớn, shunt trái-ph i là chính, có tăng cung l ợng tim qua lỗ thông với (Qp/Qs>1,5).

Ng i b nh tăng gánh bu ng tim ph i và có gi m oxy.

Ng i b nh có d u hi u r i lo n nhịp nhĩ, tắc m ch nghịch th ng cũng có chỉ định bít lỗ thông, cho dù dòng shunt nh .

Ch a có tăng áp lực động m ch ph i c định.


Hình thái gi i phẫu TLN lỗ thứ hai không phù hợp cho bít TLN bằng dụng cụ qua da: lỗ thông quá lớn > 34 mm; các g ngắn (< 5 mm); TLN kèm theo phình vách lớn,…

Các thể thông liên nhĩ khác:

TLN kiểu xoang tĩnh m ch. TLN thể xoang vành.

TLN lỗ thứ nh t. TLN hình sàn.

TLN với các b t th ng tim bẩm sinh khác cần phẫu thuật sửa chữa

37


43

toàn bộ. Shunt ph i-trái với bưo hoà oxy đ i tuần hoàn < 94%. TLN có tăng áp lực động m ch ph i c định



Dị ứng thu c c n quang…

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim m ch can thi p.

2. Ng i b nh


Kiểm tra l i các tình tr ng b nh đi kèm, chức năng thận. Với các ng i b nh trẻ em cần gây mê nội khí qu n do đó ph i

chuẩn bị ng i b nh chu đáo nh tr ớc khi phẫu thuật. Với các ng i b nh trên 12 tu i, có thể tiến hành thủ thuật bằng gây

tê t i chỗ. Đ i với các ng i b nh nh tu i, cần gây ngủ ph i hợp với các thu c gi m đau trong quá trình thủ thuật.


3. Ph ng ti n


G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c. Bộ dụng cụ m đ ng vào tĩnh m ch đùi: bộ sheath, kim chọc m ch,

thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain). Trong tr ng hợp cần thiết, có thể dùng thêm đ ng động m ch quay.

ng thông MP (multipurpose).

Wire cứng (stiff wire), kích cỡ 0,035 inch x 300 cm.

Bóng AGA đo kích th ớc lỗ thông liên nhĩ, g m c bơm và th ớc đo. Dù bít thông liên nhĩ (có đủ các cỡ để lựa chọn).

38


44

H th ng đ a dụng cụ (delivery sheath) có đ ng kính từ 6F đến 14F bao g m ng thông, dây dẫn, khúc n i và dây cáp vít vào dụng cụ.

Thu c c n quang pha với n ớc mu i sinh lý theo tỉ l 1:5.

4. H ăs ăb nh án

Đ ợc hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế. V. CỄCăB CăTI N HÀNH


M đ ng vào tĩnh m ch đùi ph i. Thông tim ph i đo các thông s về huyết động và bưo hoà oxy.

Lu n guidewire dẫn đ ng vào m ch máu

Sử dụng ng thông MP đ a từ tĩnh m ch đùi lên động m ch ph i. Đánh giá áp lực động m ch ph i và đ m b o không có hẹp van động m ch ph i ph i hợp.

Kéo ng thông về nhĩ ph i, đ a qua lỗ TLN sang nhĩ trái và đ a vào tĩnh m ch ph i. T t nh t là tĩnh m ch ph i trái trên.

Đ a guidewire cứng vào tĩnh m ch ph i, rút ng thông và l u l i guidewire.

Sử dụng bóng đo kích th ớc TLN:

Đẩy bóng trên guidewire cứng lên lỗ thông liên nhĩ. Bơm bóng bằng thu c c n quang t i vị trí lỗ TLN. Ngừng bơm khi xu t hi n rõ eo bóng.

Sử dụng siêu âm qua thực qu n để quan sát xem bóng đư bít hoàn toàn lỗ thông ch a.

Đo kích th ớc eo bóng trên phim chụp m ch dựa vào các điểm m c trên bóng.

Làm xẹp bóng, rút bóng ra kh i cơ thể. Đo l i kích th ớc bóng bằng cách bơm một l ợng thu c c n quang t ơng tự.

39


45

Xác định kích th ớc lỗ TLN theo ba ph ơng pháp: trên phim chụp m ch, trên siêu âm qua thực qu n, và ph ơng pháp đo trực tiếp ngoài.

Hình 1. Đo kích th ớc lỗ thông bằng bóng

Chọn dụng cụ bít TLN. Kích cỡ dụng cụ th ng lớn hơn 1 mm so với kích th ớc lỗ TLN đo đ ợc.

Qua guidewire cứng, đẩy delivery sheath vào nhĩ trái.

Dụng cụ bít TLN sẽ đ ợc bắt vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc n i và đẩy vào lòng của delivery sheath.

Khi dụng cụ đư lên đến đầu trong của delivery sheath, từ từ đẩy dụng cụ vào trong nhĩ trái để m cánh nhĩ trái. Sau đó, từ từ kéo dụng cụ về để m cánh nhĩ ph i trong nhĩ ph i.

Kiểm tra phim chụp m ch t thế nghiêng trái chếch đầu, đ m b o 2 cánh của dù không ch m nhau.

Tiến hành làm siêu âm tim và chụp kiểm tra l i các t thế, đ m b o dù nằm đúng vị trí với hai cánh nằm hai bên, vách liên nhĩ giữa và không có sự biến d ng dù,...

Sau khi đư chắc chắn dù nằm đúng vị trí, tháo dù và rút toàn bộ h th ng ra.

Nếu cần, có thể đo l i áp lực động m ch ph i và chụp l i động m ch ph i để đ m b o không còn shunt t n l u qua vách liên nhĩ.

VI. THEO DÕI

Ng i b nh đ ợc kiểm tra l i trên siêu âm sau khi bít TLN.

T t c các ng i b nh đ ợc dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm m c nhi m khuẩn trong vòng 1 năm.

40


46


Các biến chứng có thể gặp: Tắc m ch do khí, huyết kh i: cần chú ý ch ng đông, đu i khí,…

Tràn dịch màng tim: do thủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ,… liên quan đến vi c thao tác kỹ thuật: cần phát hi n sớm, chọc dẫn l u sớm, liên h bác sĩ phẫu thuật sớm.

Biến chứng di l ch/rơi dù kh i vị trí: biến chứng có thể xu t hi n ngay sau khi th dù hoặc một vài ngày sau can thi p. Theo dõi ng i b nh sát, nếu th y rơi ngay sau can thi p thì cần báo phẫu thuật sớm. Với ng i b nh đư về b nh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hi n b t th ng, nh t là có ngo i tâm thu th t thì cần làm siêu âm xác định sớm để có h ớng phẫu thuật. Trong tr ng hợp dù bị rơi mà mắc vào đ ng ra th t ph i hoặc động m ch ph i, thì trong lúc ch đợi phẫu thuật, cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ ph i và c định đó.


Các biến chứng khác: chỗ chọc m ch; ch y máu, nhi m trùng,… theo dõi nh quy trình can thi p nói chung. TẨIăLI UăTHAMăKH O 1. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect. Shimpo H, Hojo

R, Ryo M, Konuma T, Tempaku H. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun 1.

2. Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients above age 60. Ströker E, Van De Bruaene A, De Meester P, Van Deyck K, Gewillig M, Budts W. Acta Cardiol. 2013 Apr;68(2):127-32.

3. Transcatheter device closure of atrial septal defects: a safety review. Moore J, Hegde S, El-Said H, Beekman R 3rd, Benson L, Bergersen L, Holzer R, Jenkins K, Ringel R, Rome J, Vincent R, Martin G; ACC IMPACT Steering Committee. JACC Cardiovasc Interv. 2013 May;6(5):433-42.

4. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects. Kazmouz S, Kenny D, Cao QL, Kavinsky CJ, Hijazi ZM. J Invasive Cardiol. 2013 May;25(5):257-64.

5. Transcatheter Interatrial Septal Defect Closure in a Large Cohort: Midterm Follow- up Results. Aytemir K, Oto A, Ozkutlu S, Canpolat U, Kaya EB, Yorgun H, Sahiner L, Sunman H, Ateş AH, Kabakçố G. Congenit Heart Dis. 2013 Apr 22.

41


47

BệTăL ăTHỌNGăLIểNăNHƾ/ăLIểNăTH T/ă NGăĐ NGăM CH

I. Đ I C NG

Thông liên th t (TLT) là b nh lý tim bẩm sinh khá th ng gặp, chiếm kho ng 20% các b nh tim bẩm sinh. Biến chứng về lâu dài của b nh bao g m: viêm nội tâm m c, tăng áp động m ch ph i, suy tim ph i, suy tim toàn bộ. Kỹ thuật đóng lỗ thông liên th t bằng dụng cụ giúp sửa chữa khiếm khuyết này và làm sinh lý dòng máu trong tim tr l i bình th ng.

II. CH Đ NH

Thông liên th t phần cơ; hoặc TLT quanh màng.

Có lỗ TLT với shunt trái ph i đáng kể, giưn bu ng th t trái đặc bi t là tăng đ ng kính cu i tâm tr ơng th t trái so với lứa tu i và di n tích cơ thể.

TLT có nh h ng tới huyết động Qp/Qs >1,5.

Tiền sử có viêm nội tâm m c nhi m khuẩn. Không kèm theo các t n th ơng khác cần phẫu thuật với tuần hoàn

ngoài cơ thể (h chủ, h hai lá từ mức độ vừa-nhiều, hẹp d ới van động m ch chủ).

Nếu là TLT phần quanh màng, thì lỗ thông không quá lớn (>10 mm); g phía động m ch chủ còn đủ lớn (> 3 mm); không kèm theo phình vách quá lớn,…


Siêu âm Doppler tim: phát hi n có sùi trong bu ng tim và/hoặc các m ch máu hoặc shunt qua TLT là shunt ph i-trái.

Đang có thai.



B t th ng nghiêm trọng về gi i phẫu l ng ngực hoặc cột s ng. Dị ứng thu c c n quang.

Ng i b nh cân nặng d ới 5 kg.

Ng i b nh không đ ng ý đóng bằng dụng cụ

Đ i với ng i b nh có tăng áp lực động m ch ph i quá cao, ch ng chỉ định bít lỗ thông khi sức c n ph i v ợt quá 7 đơn vị Wood, hoặc Rp/Rs > 0,5.

42


48

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim m ch can

thi p. 2. Ng i b nh


Với các ng i b nh trẻ em cần gây mê nội khí qu n do đó ph i chuẩn bị ng i b nh chu đáo nh tr ớc khi phẫu thuật.

Với các ng i b nh lớn hơn 12 tu i có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê t i chỗ. Đ i với các ng i b nh nh tu i cần gây ngủ ph i hợp với các thu c gi m đau trong quá trình thủ thuật.


3. Ph ng ti n


G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba ch c. Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch và tĩnh m ch: bộ sheath, kim

chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain).

ng thông pigtail và bộ chụp máy, thu c c n quang.

ng thông IMA.

Guidewire 0,035 đầu thẳng dài 260 cm.

Guidewire 0,035 đầu thẳng dài 150 cm.

Dụng cụ bít thông liên th t (Coil hoặc Amplatzer).

H th ng đ a dụng cụ bao g m ng thông, dây dẫn, khúc n i và dây cáp vít vào dụng cụ.

Snare để bắt guidewire. 4. H ăs ăb nh án

Đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

43


49



M đ ng vào động m ch đùi và tĩnh m ch đùi ph i. Đẩy guidewire 0,035 dài 150 cm vào lòng m ch

Chụp bu ng th t trái để xác định chính xác hình thái, kích th ớc của lỗ TLT, kho ng cách đến van động m ch chủ, các t n th ơng ph i hợp nh phình vách th t, h van hai lá, van động m ch chủ...

Chụp bu ng th t trái bằng ng thông pigtail với marker (điểm đánh d u kho ng cách đầu ng thông mà thông th ng là 10 mm), từ đó có thể đo chính xác đ ng kính lỗ TLT trên phim chụp m ch.

Chụp t thế nghiêng trái và chếch đầu là góc chụp cho phép quan sát t t nh t kích th ớc lỗ TLT. Nếu ch a bộc lộ rõ có thể chụp t thế nghiêng trái 900.

Đo kích th ớc của lỗ TLT bằng hai ph ơng pháp: trên phim chụp m ch, siêu âm tim ngay trong quá trình thủ thuật từ đó cho phép quyết định lo i dụng cụ và kích th ớc dụng cụ sẽ sử dụng.

Đẩy ng thông IMA từ động m ch đùi lên th t trái. Đẩy guidewire 0,035 dài 260 cm qua lỗ thông liên th t sang th t ph i.

Đẩy snare từ tĩnh m ch đùi lên th t ph i, bắt guidewire kéo xu ng tĩnh m ch đùi.

Qua guidewire tĩnh m ch đùi đẩy ng thông lên th t ph i, qua lỗ thông liên th t sang th t trái.

Dụng cụ bít TLT sẽ đ ợc vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc n i và đẩy vào lòng của ng thông.

Khi dụng cụ đư lên đến đầu trong của ng thông, từ từ đẩy dụng cụ ra kh i ng thông vào trong động m ch chủ và m cánh th t trái.

Dụng cụ sẽ đ ợc kéo về phía van ĐMC (đ ợc đánh d u băng ng thông pigtail để ngay vị trí van ĐMC). Sau đó thận trọng kéo xu ng th t trái.

Có thể khẳng định chắc chắn dụng cụ đư nằm trong th t trái bằng cách chụp g c ĐMC.

C i tiến kỹ thuật này cho phép d dàng m dụng cụ hơn là vi c c gắng đ a ng thông xu ng m m th t trái. Vi c đ a ng thông xu ng m m

44


50

tim th ng khó khăn do ng thông t ơng đ i cứng, hơn nữa có thể làm tăng nguy cơ r i lo n nhịp đặc bi t là Bloc nhĩ th t c p III, ch n th ơng gây thủng thành tự do của tim và đặc bi t tránh khó chịu cho ng i b nh.

Tiếp tục kéo dụng cụ về phía vách liên th t cho đến khi dụng cụ ép chặt vào mặt trái của vách. Cần chụp bu ng th t trái t thế nghiêng trái chếch đầu để chắc chắn dụng cụ nằm đúng vị trí và mức độ shunt t n l u cũng nh kho ng cách tới van ĐMC.

Cần chú ý khi kéo sao cho điểm đánh d u của dụng cụ nằm d ới để tránh cho vi c cánh lớn chèn vào ĐMC.

Có thể kết hợp siêu âm trong lúc này để b o đ m vị trí của dụng cụ. Sau khi đư chắc chắn cánh trái phủ hết mặt trái của lỗ TLT, m n t

cánh ph i bằng cách tiếp tục kéo ng thông l i và đẩy dụng cụ ra.

Kiểm tra trên phim chụp m ch sẽ th y hai cánh của Amplatzer không ch m vào nhau t thế nghiêng trái chếch đầu.

Siêu âm tim kiểm tra và chụp bu ng th t trái để đ m b o không còn shunt t n l u.

Gi i phóng dụng cụ: sau khi đư chắc chắn Amplatzer nằm đúng vị trí, dụng cụ sẽ đ ợc gi i phóng kh i dây vít bằng cách quay ng ợc chiều kim đ ng h . Khi rút ng thông ra, cần chắc chắn dây vít kim lo i đư đ ợc rút vào lòng

ng thông vì nó có nguy cơ gây ch n th ơng lòng m ch. Siêu âm và chụp l i kiểm tra các t thế vừa nêu để đ m b o chắc

chắn không còn shunt t n l u. VI. THEO DÕI

Ng i b nh đ ợc kiểm tra l i trên siêu âm sau khi bít TLT và khám định kỳ sau đó.

T t c các ng i b nh đ ợc dùng aspirin sáu tháng và phòng viêm nội tâm m c nhi m khuẩn trong vòng một năm. VII. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Biến chứng th ng gặp: Tắc m ch do khí, huyết kh i: cần chú ý ch ng đông, đu i khí …

Tràn dịch màng tim do thủng, rách thành nhĩ, th t,… liên quan đến vi c thao tác kỹ thuật: cần phát hi n sớm, chọc dẫn l u sớm, liên h bác sĩ phẫu thuật sớm.

45


51

Biến chứng di l ch/rơi dù kh i vị trí: có thể xu t hi n ngay sau khi th dù hoặc một vài ngày sau can thi p. Theo dõi ng i b nh sát, nếu th y rơi ngay sau can thi p thì cần báo phẫu thuật sớm. Với ng i b nh đư về b nh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hi n b t th ng, nh t là có ngo i tâm thu th t thì cần làm siêu âm xác định sớm để có h ớng phẫu thuật. Trong tr ng hợp dù bị rơi mà mắc vào đ ng ra th t ph i hoặc động m ch ph i, thì trong lúc ch đợi phẫu thuật cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ ph i và c định đó.


Biến chứng gây block đ ng dẫn truyền: cần theo dõi sát, phát hi n nhịp chậm và block nhĩ th t để xử trí (đặt máy t o nhịp tam th i, theo dõi nếu không phục h i thì ph i phẫu thuật tháo dù ra và đóng l i lỗ thông).

Các biến chứng khác: chỗ chọc m ch; ch y máu, nhi m trùng,… theo dõi nh quy trình can thi p nói chung. TẨIăLI UăTHAMăKH O

1. Mario Carminati, Gianfranco Butera, Massimo Chessa, Joseph De Giovanni, Gunter Fisher, Marc Gewillig, Mathias Peuster, Jean Francois Piechaud, Giuseppe Santoro, Horst Sievert, Isabella Spadoni, Kevin Walsh for the Investigators of the European VSD Registry. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of the European Registry. Eur. Heart J., Oct 2007; 28: 2361 - 2368.

2. Tzikas A, Ibrahim R, Velasco-Sanchez D, Freixa X, Alburquenque M, Khairy P, Bass JL, Ramirez J, Aguirre D, Miro J. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect with the amplatzer membranous VSD occluder 2: Initial world experience and one-year follow-up. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 May 22.

3. Lee SM, Song JY, Choi JY, Lee SY, Paik JS, Chang SI, Shim WS, Kim SH.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using amplatzer ductal occluder. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Apr 1.

4. Landman G, Kipps A, Moore P, Teitel D, Meadows J. Outcomes of a modified approach to transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):143-9.

46


52

Đ TăBịNGăĐ IăXUNGăĐ NGăM CHăCH

I. Đ I C NG

Bóng đ i xung động m ch chủ - IABP (Intra Aortic Balloon Counterpulsation) là một thiết bị dùng để hỗ trợ tuần hoàn. Bóng đ ợc đ a qua đ ng động m ch đùi vào động m ch chủ (ĐMC), đến vị trí động m ch chủ xu ng từ chỗ chia động m ch d ới đòn trái đến su t chiều dài của động m ch chủ xu ng. Một thiết bị đ ng bộ hóa với chu chuyển tim sẽ bơm căng bóng trong thì tâm tr ơng và làm xẹp bóng trong thì tâm thu. Vì trong th i kỳ tâm thu, bóng đ ợc làm xẹp nhanh nên t o một kho ng âm tính nhanh trong lòng ĐMC xu ng, làm gi m tr kháng hậu gánh, giúp tim (đang trong tình tr ng bơm kém) có thể bơm máu d hơn. IABP có tác dụng c i thi n t ới máu m ch vành, tăng cung l ợng tim, đ ng th i gi m hậu gánh và gi m công cơ tim.

II. CH Đ NH

Hỗ trợ huyết động trong phòng tim m ch can thi p trong tr ng hợp ng i b nh nặng, huyết động không n định hoặc cần can thi p nguy cơ cao (thân chung động m ch vành trái).

Hỗ trợ huyết động tr ớc, trong, và sau phẫu thuật tim tr ng hợp huyết động không n định.

S c tim.

Ng i b nh cần cai máy tim ph i nhân t o. Suy tim m t bù.

H van hai lá c p do rách van tim.

Biến chứng cơ học của nh i máu cơ tim.

Can thi p m ch vành qua da th t b i, r i lo n huyết động. Ng i b nh ch ghép tim…


H van động m ch chủ nặng. Phình động m ch chủ. Tách thành động m ch chủ.

47


53

Hẹp eo động m ch chủ. B nh động m ch chi d ới hoặc tình tr ng thiếu máu chi từ tr ớc. Huyết kh i động m ch đùi, động m ch chậu, động m ch chủ. Nhi m khuẩn hoặc t n th ơng vùng da sẽ chọc thăm dò m ch máu…

Th nătr ng

R i lo n đông máu: tr ớc thủ thuật, cần điều chỉnh các r i lo n về s l ợng, chức năng tiểu cầu, cũng nh n ng độ các yếu t đông máu.

Tình tr ng nhi m khuẩn toàn thân đang tiến triển.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ chuyên khoa tim m ch, 01 điều d ỡng và 01 kỹ thuật viên thành th o về cách lắp đặt và sử dụng h th ng máy bóng đ i xung động m ch chủ.

2. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc gi i thích đầy đủ về thủ thuật và ký cam kết làm thủ thuật.

3. Ph ng ti n



m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain). Nếu chỉ cần m đ ng vào động m ch đùi, dùng sheath 5F hoặc 6F. Nếu l u sheath sau khi đặt bóng, dùng sheath 8F.

Chuẩn bị bộ dụng cụ đặt bóng ng ợc dòng động m ch chủ (hình 1):

48


54

Hình 1. Hình nh h th ng IABP (bên trái) và sơ đ vị trí của bóng trong ĐMC xu ng. Máy bơm bóng ng ợc dòng động m ch chủ. Cần kiểm tra tình

tr ng máy, l ợng khí helium,… tr ớc khi sử dụng. Bóng bơm: bóng g m các cỡ 34, 40, 50 cc. Ng i b nh cao d ới

1m70 dùng bóng cỡ 34, ng i b nh 1m70 đến 1m80 dùng bóng cỡ 40. Ng i b nh cao trên 1m80 dùng bóng cỡ 50.

Bơm rửa sheath. Sheath đi kèm bộ dụng cụ là sheath cỡ 7.5 F.

N ớc mu i sinh lý có pha heparin.

Xy-lanh l y khí máu động m ch, để làm xét nghi m nếu cần thiết. Kim chỉ khâu để c định catheter.

Bộ thiết bị dùng để theo dõi áp lực động m ch liên tục. Băng vô khuẩn.

4. H ăs ăb nh án

H sơ đ ợc chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.



M đ ng vào động m ch đùi (trái hoặc ph i).

49


55

Đặt sheath m ch đùi (8F) nếu ng i b nh béo phì, ng i b nh có tiền sử can thi p m ch máu gây sẹo m ch đùi. Sử dụng sheath đi kèm bóng (7.5F) trong các tr ng hợp khác.

Chuẩn bị bóng bơm động m ch chủ: dùng bơm để hút áp âm tính bóng, bơm rửa bóng với dung dịch n ớc mu i sinh lý có pha heparin.

Kết n i đ ng áp lực với sheath của bóng. Tiến hành đu i khí, cân bằng áp lực, t ơng tự nh khi thiết lập đ ng theo dõi áp lực thông th ng.

Chuẩn bị sẵn dây n i khí helium với bóng.

Lu n guidewire của bóng động m ch chủ qua sheath.

Lu n bóng vào guidewire và đẩy bóng tới vị trí thích hợp: đầu trên của bóng nằm th p hơn quai động m ch chủ 1-2 cm, đầu d ới của bóng nằm trên chỗ chia động m ch thận.

Rút guidewire, kết n i bóng với h th ng máy bơm, kh i động máy để đánh giá ho t động của bóng, chụp l i hình nh ho t động trong vòng 2- 3 chu kì của bóng.

Cài đặt chế độ ho t động của máy bơm. Tiêm heparin cho ng i b nh (2000 đơn vị). Khâu c định bóng và sheath. Băng vô khuẩn vùng chọc m ch. Nếu đặt bóng ng ợc dòng động m ch chủ t i gi ng b nh, cần

chụp X quang để kiểm tra bóng đư nằm đúng vị trí ch a. VI. THEOăDẪIăVẨăĐI UăCH NHăHO TăĐ NGăC AăBịNGăĐ IăXUNGăĐ NGăM CH CH

Th ng xuyên đánh giá ng i b nh còn cần sử dụng bóng ng ợc dòng động m ch chủ không.

Theo dõi màn hình của máy, đánh giá hình d ng sóng để đ m b o bóng vận hành đúng (không bơm và xẹp sớm quá hay muộn quá) và đ t hi u qu t i u.

Lựa chọn yếu t kích ho t bóng (trigger) là đi n tâm đ hay huyết áp động m ch tùy theo từng ng i b nh.

Duy trì heparin cho ng i b nh trong th i gian l u bóng.

Kiểm tra hàng ngày tình tr ng t ới máu chi đo n th p. Theo dõi m ch, nhi t độ, màu sắc da của chi.

Theo dõi các d u hi u bóng rách hay vỡ: ch y máu hoặc rò khí qua catheter, hình d ng sóng thay đ i trên màn hình theo dõi.

L u ý ng i b nh nằm thẳng, không co chân.

50


56


Đặt bóng không đúng vị trí: điều chỉnh l i vị trí bóng.

Vỡ bóng: nếu th y máu trong đ ng bơm khí là d u hi u vỡ bóng. Cần rút bóng ngay lập tức.

Tắc m ch do khí: có thể gây thiếu máu đo n xa.

Nhi m khuẩn vùng da chọc m ch. Cần rút catheter và sử dụng vị trí chọc m ch khác, nếu vẫn cần đặt bóng.

Viêm mủ m ch máu do huyết kh i. Th ng cần ph i phẫu thuật dẫn l u mủ và cho kháng sinh đ ng tĩnh m ch.

Nhi m khuẩn huyết liên quan đến catheter: cần rút catheter ra và cho kháng sinh đ ng tĩnh m ch.

Huyết kh i tĩnh m ch: có thể gặp nghẽn m ch thoáng qua (kho ng 10% ng i b nh). Xử trí: rút catheter động m ch.

Thiếu máu chi. Xử trí: rút bóng, kiểm tra l i m ch đo n xa.

Ch y máu: do tuột chỗ kết n i hoặc kết n i không đủ chặt. Luôn kiểm tra các khớp n i (do áp lực động m ch r t lớn, chỉ một chỗ kết n i không đủ chặt cũng có thể gây m t máu nặng).

Ch y máu và hình thành kh i máu tụ chỗ chọc: ép cầm máu, khâu cầm máu vết chọc nếu cần.

Bóng động m ch chủ không ho t động: kiểm tra h th ng máy, rút bóng nếu cần.

Suy thận do tắc động m ch thận hoặc tụt áp. VIII. RÚTăBịNGăNG CăDọNGăĐ NGăM CH CH

1. Ch ăđ nhărútăbóngăng cădòngăđ ngăm ch ch

Khi ng i b nh n định về huyết động. Tr ớc khi rút bóng, có thể chuyển từ chế độ hỗ trợ 1:1 sang 1:2 hoặc 1:3 để đánh giá ng i b nh.

Tình tr ng suy thận tiến triển. Bóng ng ợc dòng động m ch chủ không giúp c i thi n tình tr ng

t ới máu cho ng i b nh. Bóng bị tắc nghẽn hoặc bị vỡ.

2. Cácăb cărútăbóngăng cădòngăđ ngăm ch ch

Đ m b o chắc chắn có chỉ định rút bóng.

Đ m b o rằng có thể đặt đ ợc đ ng tĩnh m ch hoặc động m ch nếu

51


57

cần thiết. Sẵn sàng bộ dụng cụ g m kéo, dao, băng, g c. Tắt máy bơm bóng.

Làm xẹp bóng bằng cách hút hết khí từ bên trong ra.

Cắt chỉ c định. Kéo bóng ra đến khi nhìn th y bóng nằm trong sheath.

Rút bóng và sheath ra cùng lúc.

Cần đ m b o bóng đ ợc rút ra nguyên vẹn. Ép cầm máu phía trên và phía d ới điểm chọc m ch. Sau khi ép, đặt

cuộn băng ép (có thể dùng túi cát) lên trên chỗ chọc m ch. Ng i b nh cần nằm t i gi ng, duỗi thẳng chân, trong t i thiểu 6

gi . Kiểm tra vết chọc, kiểm tra m ch chi để đ m b o vẫn t ới máu t t. Đánh giá l i vết chọc và t ới máu chi đo n xa trong 24 gi . Nếu vẫn còn ch y máu sau băng ép, có thể cần phẫu thuật để cầm

máu.


1. MacGee E, MacCarthy P, Moazami N. Temporary mechanical circulatory support. In Cardiac Surgery in the Adult. 3rd edition. Edited by Cohn L. MacGraw Hill New York, Chicago, San Francisco; 2008:507- 33

2. Morton J.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd, 2013; 235- 236.

3. Ferguson J, Cohen M, Freedman R, et al. The current practice of intra- aortic balloon counterpulsation: Results from the Benchmark Registry. JACC 2001, 38:1246-62.

52


58

SIểUăỂMăTRONGăLọNGăM CHăVẨNH

I. Đ I C NG

Siêu âm trong lòng động m ch vành (Intra vascular ultra sound – IVUS) là một trong những tiến bộ của Tim M ch Can Thi p, dùng đầu dò siêu âm gắn đầu ng thông đ a vào trong lòng động m ch vành (ĐMV) để kh o sát chính xác mức độ t n th ơng ĐMV, hình nh và b n ch t m ng xơ vữa, đo đ c đ ợc chính xác di n tích lòng m ch hẹp, di n tích và thể tích m ng xơ vữa,… IVUS là một bi n pháp chẩn đoán b sung cho chụp ĐMV, giúp thày thu c can thi p có quyết định điều trị chính xác hơn.

Hình 1. Hình nh mô t nguyên lý IVUS (trên); hình nh đầu dò IVUS

gắn trên catheter (d ới)

II. CH Đ NH

Kh o sát chính xác và chi tiết các t n th ơng ĐMV giúp đ a ra chỉ định can thi p đúng trong các tr ng hợp mà chỉ hình nh chụp ĐMV khó

53


59

đ a ra quyết định nh : T n th ơng thân chung ĐMV trái.

T n th ơng hẹp mức độ vừa trên chụp m ch (hẹp từ 40-70% đ ng kính lòng ĐMV).

T n th ơng chỗ phân nhánh; t n th ơng dài lan t a. Kh o sát tình hình tái hẹp sau khi đư đặt stent tr ớc đây. Khi hình nh t n th ơng trên chụp ĐMV khó đánh giá, m nh t. T n th ơng tắc m n tính ĐMV: giúp tìm hiểu lòng thật để đ a dây

dẫn qua.

Đánh giá kết qu can thi p/đặt stent động m ch vành đư t i u ch a. Đánh giá t n th ơng, m ng xơ vữa và một s dị th ng đặc bi t

khác của động m ch vành.

III. CH NGăCH Đ NH Không có ch ng chỉ định tuy t đ i. Thận trọng khi tiến hành IVUS: hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, m ch

gập góc, nhiều huyết kh i, đo n m ch xa quá nh .

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n 02 bác sĩ chuyên ngành tim m ch can thi p: một thực hi n chính,

một phụ. 01 điều d ỡng và 01 kỹ thuật viên thành th o về các thiết bị và máy

IVUS.


và ký vào b n cam kết làm thủ thuật. Ng i b nh đ ợc dùng các thu c đầy đủ theo quy định (điều trị can

thi p ĐMV) tr ớc khi làm thủ thuật (ch ng ng ng tập tiểu cầu, statin, h huyết áp...).

Heparin với liều 70 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh m ch ngay khi bắt đầu thủ thuật.

Nitroglycerin pha sẵn để bơm qua ng thông khi cần thiết.

3. D ngăc ,ăph ng ti n Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

54


60

G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c. Máy siêu âm trong lòng m ch của hưng Boston Scientific.

Bộ phận kết n i, kéo đầu dò (pullback system).

Bộ phận chân đế của bộ phận kết n i. Bộ catheter có gắn đầu dò siêu âm trong lòng m ch. Bộ ng thông can thi p động m ch vành (guiding catheter) và dây

dẫn can thi p động m ch vành (guide wire) theo tiêu chuẩn. Các dụng cụ phụ trợ cơ b n trong chụp và can thi p động m ch

vành (introducer, sheath, khúc n i, manifold, Y connector,...).

A B C Hình 2. H th ng catheter có gắn đầu dò siêu âm và

chân đế (A); đầu dò siêu âm nhìn gần (B) và máy để thăm dò Siêu âm trong lòng m ch (C).

4. H ăs ăb nh án

Đ ợc chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.


1. Cácăb căk thu t Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu.

M đ ng vào động m ch, th ng là động m ch quay, có thể sử dụng đ ng vào là động m ch đùi.

Sau khi tiến hành chụp ĐMV xác định vị trí hẹp, lu n dây dẫn lái

55


61

qua chỗ hẹp và đ a đến đo n xa ĐMV. Kết n i đầu dò siêu âm với máy IVUS, đu i khí, test đầu dò siêu âm

xem có ho t động bình th ng hay không, với hình nh tròn và đều trên màn hình chế độ test.

Đ a đầu dò siêu âm vào trong lòng m ch, tr ợt trên dây dẫn, đi qua chỗ t n th ơng ít nh t > 10 mm, ra phía đầu xa t n th ơng.

Lựa chọn chế độ kéo ng ợc đầu dò từ phía xa qua chỗ t n th ơng về phía đầu gần tùy thuộc t n th ơng:

Sử dụng chế độ kéo tự động (auto pullback): kết n i đầu dò với h th ng pullback và cài đặt chế độ kéo ng ợc với t c độ định sẵn 0,5 mm/s.

Sử dụng chế độ manual: kéo ng ợc bằng tay khi cần thiết. Đánh giá t n th ơng ĐMV: mức độ hẹp, hình thái lòng m ch, m ng

xơ vữa, mức độ vôi hóa, chiều dài t n th ơng, mức độ áp thành của stent,... Đo đ c các thông s cần thiết.

Rút đầu dò siêu âm ra kh i lòng m ch vành.

Bơm nitroglycerin với liều 100- ĐMV.

Chụp l i động m ch vành, hoàn t t quy trình.

A B

Hình 3. Sơ đ các thông s đo đ ợc trên IVUS (A), và hình nh mô t cách đo một tr ng hợp thực tế.

56


62

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình tr ng đau ngực trên lâm sàng và các thông s m ch, huyết áp, đi n tim của ng i b nh trong quá trình thực hi n đo IVUS để phát hi n sớm các biến chứng và xử trí.


Tách thành ĐMV do quá trình đ a đầu dò siêu âm vào lòng ĐMV: phát hi n sớm và đặt stent nếu cần.

Co thắt ĐMV: khá hay gặp, nên cho nitroglycerin đều đặn. Dòng ch y chậm trong lòng ĐMV. Tắc m ch đo n xa, huyết kh i,... Đứt đầu dò siêu âm trong lòng m ch: giữ nguyên guidewire, có thể

dùng mini snare gắp ra hoặc đ a thêm guidewire khác bên c nh và dùng bóng bơm căng r i kéo ra.

Các biến chứng khác liên quan đến chỗ chọc m ch (huyết kh i, tắc m ch); liên quan đến thủ thuật can thi p ĐMV (xem quy trình can thi p ĐMV). TẨIăLI UăTHAMăKH O

1. Gary S. Mintz. Intracoronary Ultrasound, Taylor & Francis, 2004.

2. Popma JJ. Coronary arteriography and intravascular imaging. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardio- vascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 20.

3. Nicholson T, Patel J. The aorta, including intervention. In: Grainger RC, Allison D, Adam, Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. New York, NY. Churchill Livingstone; 2008: chap 27.

57


63

KHOANăCỄCăT NăTH NGăVỌIăHịAă ăĐ NGăM CH

I. Đ I C NG

Khoan phá m ng xơ vữa (Rotational Atherectomy) bằng mũi khoan xoay tròn t c độ r t cao là kỹ thuật đ ợc tiến hành nhằm mục đích tái c u trúc (thông thoáng lòng m ch) và lo i b những m ng xơ vữa vôi hoá trong lòng m ch, giúp vi c nong bóng m ch vành và đặt stent thuận lợi hơn. Nguyên lý của quá trình này t ơng tự nh kỹ thuật l y cao răng của nha sĩ, đó là dùng một đầu mũi khoan với các kích cỡ khác nhau, đầu có gắn các tinh thể kim c ơng nhân t o nh , khi quay với t c độ r t cao (150 000- 200 000 vòng/phút) đư bào mòn một cách có chọn lọc những lớp vật ch t bề mặt (m ng xơ vữa, xơ hoá, calci hoá) thành những m nh siêu nh và trôi theo dòng tuần hoàn, trong khi vẫn b o toàn lớp tế bào nội mô đàn h i phía d ới.

II. CH Đ NH

T n th ơng m ch vành vôi hoá nhiều, mà vi c nong bằng bóng thông th ng không n đ ợc toàn bộ, tuy nhiên t n th ơng có thể đ a guidewire qua đ ợc.

T n th ơng nguyên b n (de novo) (tức là t n th ơng lần đầu) có chiều dài

< 25 mm.

Thận trọng với các t n th ơng sau:

T n th ơng lan to , hẹp nhiều thân m ch vành.

Can thi p thân chung không đ ợc b o v . Ng i b nh có chức năng th t trái gi m (EF < 30%).

T n th ơng nguyên b n có chiều dài > 25 mm.

T n th ơng gập góc ( > 450).

III. CH NGăCH Đ NH Tắc hoàn toàn m ch vành, không đ a guidewire qua đ ợc. Có huyết kh i trên phim chụp ĐMV. Can thi p cầu n i tĩnh m ch hiển. Tách thành động m ch vành từ typ C tr lên.

T n th ơng gập góc nặng (> 900).

58


64

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n 02 bác sĩ chuyên ngành tim m ch can thi p. 01 điều d ng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghi m về tim m ch can

thi p.


và ký vào b n cam kết làm thủ thuật. Kiểm tra ng i b nh về tiền sử b nh lý nh tiền sử xu t huyết tiêu

hóa, các b nh r i lo n đông máu, dị ứng các thu c c n quang, dị ứng adenosin…

3. Chu năb ăph ng ti n



m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain). ng thông can thi p động m ch vành: nếu dùng mũi khoan kích

th ớc 1,25 mm hoặc 1,5 mm, có thế dùng ng thông 6F. ng thông 7F phù hợp với mũi khoan d ới 2 mm. Mũi khoan từ 2 mm tr lên ph i dùng ng thông 8F, 9F.

H th ng Rotablator của hãng Boston Scientific (hình 1):

Mũi khoan: g m các kích cỡ 1,25; 1,5; 1,75; 2 mm.

Máy khoan (Rotalink).

Guidewire chuyên dụng (Rotawire): có kích th ớc 0,009 inch x 300 cm. Có hai lo i Rotawire là lo i đầu cứng và lo i đầu mềm. Đầu mũi khoan sẽ tr ợt trên Rotawire.

Máy điều khiển: mũi khoan đ ợc ho t động nh một h th ng tua- bin vận hành bằng khí ni-tơ nén. Thủ thuật viên sẽ kích ho t hoặc ngừng kích ho t tua-bin này nh một bàn đ p đặt phía d ới bàn can thi p.

59


65

Dung dịch bôi trơn (Rotaglide).

Hình 1. H th ng Rotablator H th ng bình chứa ni-tơ. Máy t o nhịp t m th i Thu c c p cứu (atropin, dopamin,…) và thu c giưn m ch

(nitroglycerin, adenosine, verapamil).

4. H ăs ăb nh án



M đ ng vào động m ch: những tr ng hợp cần khoan phá m ng xơ vữa th ng là t n th ơng vôi hoá nhiều, nên sử dụng đ ng động m ch đùi. Tuy nhiên, vẫn có thể dùng đ ng động m ch quay.

Đặt máy t o nhịp tim dự phòng nếu thực hi n khoan phá m ng xơ vữa với động m ch vành ph i.

Đặt ng thông can thi p. Lái guidewire đến đầu xa m ch vành: có thể sử dụng ngay với

Rotawire hoặc dùng guidewire thông th ng, sau đó tráo đ i Rotawire bằng ng thông siêu nh (micro-catheter) hoặc bóng lòng dài (over-the-wire

balloon).

Chọn kích cỡ mũi khoan: nên bắt đầu với mũi khoan nh (1,25-1,5 mm), sau đó tăng dần kích cỡ, và tránh v ợt quá 80% kích th ớc m ch vành. Nói chung, một mũi khoan nh (1,25-1,5 mm) th ng là đủ.

Cài đặt t c độ quay của đầu khoan. T c độ quay th ng là 160.000

60


66

đến 180.000 vòng/phút, tuỳ theo kích cỡ mũi khoan. Mũi khoan nh (1,25- 2,0 mm) có thể quay tới 180.000-200.000 vòng/phút. Mũi khoan lớn quay chậm hơn.

Đẩy mũi khoan theo Rotawire vào đo n m ch vành lành tr ớc t n th ơng.

Hình 2. Hình nh mô t quy trình mũi khoan bào mòn m ng xơ vữa vôi hóa

Tr ớc khi bật máy khoan tiêm dung dịch giưn m ch để tránh co thắt m ch vành.

Thủ thuật viên kích ho t máy bằng bàn đ p và đẩy từ từ mũi khoan qua t n th ơng. Mỗi lần m máy không nên quá 30 giây.

Có thể đ a mũi khoan qua l i t n th ơng nhiều lần, sau đó đánh giá xem có cần dùng mũi khoan lớn hơn hay không.

Sau khi đư hoàn t t quá trình khoan phá m ng xơ vữa. Kéo mũi khoan ra, tiến hành nong bóng và đặt stent m ch vành nh các ca can thi p thông th ng khác.


Hi n t ợng dòng ch y chậm sau khi bóc m ng xơ vữa. Sau khi khoan phá m ng xơ vữa, có thể xu t hi n nguy cơ dòng

ch y chậm (tỉ l 1,2-7,6%).

H n chế dòng ch y chậm bằng cách đẩy mũi khoan chậm, sử dụng mũi khoan nh , bơm rửa liên tục để đ m b o máu l u thông.

Nói chung, không có dòng ch y/dòng ch y chậm th ng phục h i sau 5-15 phút. Sử dụng adenosin hoặc verapamil tiêm m ch vành (100-200

61


67

µg) có thể c i thi n tình tr ng này. Đặt máy t o nhịp t m th i dự phòng trong những tr ng hợp nguy cơ cao.

Các biến chứng khác:

Nh i máu cơ tim có sóng Q (1-1,3%).

Tách thành động m ch vành (10-13%).

Tắc m ch máu c p (2-11%).

Thủng m ch vành (0-1,5%).

Co thắt m ch vành nặng (1,6-6,6%).

Đa s các biến chứng có thể tránh đ ợc nếu bác sĩ can thi p tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật và sử dụng mũi khoan nh . Xử trí biến chứng t ơng tự những tr ng hợp khác. Nếu có thủng m ch vành, bơm bóng bịt kín chỗ thủng và dùng stent có màng bọc, có thể cần chọc dẫn l u dịch màng tim.


1. Morton J. Kern. Interventional Cardiac Catheterization. Handbook 3rd- 2013; 147-153.

2. Braden G, Young T, Love W, et al. Rotational atherectomy of chronic total coronary occlusion is associated with very low clinical rates: the treatment of choice. J Am Coll Cardiol 1999; 33(Suppl A): 48A.

3. Mauri L, Reisman M, Buchbinder M, et al. Comparison of rotational atherectomy with conventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of small coronary arteries: results of the Dilatation vs. Ablation Revascularization Trial Targeting Restenosis (DART). Am Heart J 2003;145:847-854.

62


68

NONGăVANăĐ NGăM CHăPH I

I. Đ I C NG

Van động m ch ph i (ĐMP) là van t chim ngăn cách động m ch ph i với th t ph i. Hẹp van động m ch ph i th ng là một b nh tim bẩm sinh và khi bị hẹp nặng sẽ gây ra suy tim ph i, ph ơng pháp điều trị chính là nong van động m ch ph i, tỷ l thành công cao, có kết qu kh quan, nó làm gi m tới 75% chênh áp qua van. Đây là lựa chọn điều trị đầu tiên cho các ng i b nh hẹp van ĐMP đơn độc.

II. CH Đ NH

1. Trẻăs ăsinhăvƠătrẻ em

Trẻ sơ sinh: hẹp van ĐMP có tri u chứng, chênh áp lớn. Nếu chênh áp qua van ĐMP < 40 mmHg trong b nh c nh cung l ợng tim th p hoặc còn

ng động m ch shunt ph i-trái.

Trẻ em: hẹp van ĐMP vừa - nặng có tri u chứng: Chênh áp qua van ĐMP >40 mmHg, khi cung l ợng tim bình

th ng. T t nh t là tiến hành khi trẻ 9-12 tháng tu i.

2. Ch ăđ nhănongăvanăĐMPă ng i l n

Hẹp van ĐMP với chênh áp qua van > 64 mmHg.

Các tình tr ng kèm theo bao g m: Tri u chứng lâm sàng do hẹp van ĐMP. Suy th t ph i. Th t ph i hai bu ng. R i lo n nhịp liên quan đến hẹp van ĐMP. Lu ng thông ph i-trái trong tim.


Hẹp van ĐMP nhẹ, ch a có tri u chứng. Hẹp van ĐMP kèm theo các t n th ơng phức t p khác cần điều trị

phẫu thuật: hẹp kèm theo hẹp đ ng ra; hẹp vòng văn; kèm thông liên th t; tứ chứng Fallot…

63


69

Ng i b nh đang trong tình tr ng nhi m trùng nặng; các r i lo n nặng tình tr ng đông máu…

Van ĐMP đư bị vôi hóa nhiều, xơ hóa… IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ thành th o về tim m ch can thi p. 01 điều d ỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghi m về tim m ch can

thi p.

2. Ng iăb nhăvƠăb nh án


B nh án đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế. Ng i b nh cần đ ợc đánh giá kỹ bằng siêu âm tr ớc thủ thuật.

3. Ph ng ti n




Dụng cụ thông tim ph i (catheter, guide wire).

Dụng cụ nong van động m ch ph i (bóng nong, dụng cụ căng bóng, wire vòng).

Bóng nong van th ng lớn hơn đ ng kính vòng van kho ng 25%, nh ng không lớn hơn 140% đ ng kính vòng van.

Chiều dài bóng: trẻ sơ sinh là 2 cm, trẻ nh 3 cm, ng i lớn 4 cm. Chiều dài bóng th ng lớn hơn 1,5 lần đ ng kính bóng, để đ m b o bóng c định t t.

Đ i với ng i lớn có thể dùng bóng Inoue (lo i dùng để nogn van hai lá).

Kim chỉ khâu vị trí tĩnh m ch đ ng vào.

64


70



M đ ng vào tĩnh m ch đùi ph i (kỹ thuật Seldinger).

Tiêm heparin 50 đơn vị/kg hoặc 5000 đơn vị (với ng i lớn). Thông tim ph i đo áp lực th t ph i, áp lực động m ch ph i và đánh

giá chênh áp qua van động m ch ph i. Chụp bu ng th t ph i t thế AP và nghiêng trái (LAO) 90˚. Đánh

giá van động m ch ph i, đ ng ra th t ph i, và vị trí hẹp van ĐMP. Đo kích th ớc vòng van ĐMP. Lái ng thông MP kèm guideiwre 0,018 - 0,035 lên ĐMP, t t nh t là

nhánh ĐMP trái để đ m b o guidewire đ ợc c định t t nh t. trẻ sơ sinh, nếu còn ng động m ch thì đẩy guidewire qua ng động m ch, xu ng ĐMC xu ng.

Bơm rửa bóng bằng thu c c n quang pha n ớc mu i sinh lý.

Đ a bóng nong đến bu ng nhĩ ph i dựa trên wire vòng, đ a bóng nong qua lỗ van động m ch ph i, bơm bóng nong từng b ớc để tách mép van động m ch ph i.

Th ng bơm bóng kho ng 3-4 lần. Mỗi lần bơm bóng không quá 10 giây.

65


71

ng i lớn, khi đ ng kính vòng van ĐMP v ợt quá 20 mm, có thể dùng kỹ thuật nong hai bóng, sử dụng hai bóng để nong van cùng lúc. Khi đó, ph i đ a c 2 guidewire lên ĐMP và tr ợt 2 bóng cùng lúc.

Hình 1. Các b ớc nong van động m ch ph i Kỹ thuật dùng bóng Inoue: ng i lớn, có thể lái bóng Inoue trực

tiếp lên qua van ĐMP (khi van không quá hẹp) hoặc dùng wire vòng đ a lên thân ĐMP r i tr ợt bóng Inoue lên để nong van ĐMP.

Sau khi nong van động m ch ph i, kéo bóng ra, giữ guidewire l i trong động m ch ph i.

Chụp l i th t ph i và đánh giá chênh áp qua van động m ch ph i. Đánh giá áp lực động m ch ph i và chênh áp qua van sau nong.

Tháo dụng cụ, khâu vị trí đ ng vào tĩnh m ch. 66


72

VI. THEO DÕI

Theo dõi các chức năng s ng còn: m ch, huyết áp, SpO2.

Theo dõi phát hi n sớm các biến chứng sau nong van nh , tràn dịch màng ngoài tim, dị ứng thu c c n quang.

Theo dõi vị trí đ ng vào tĩnh m ch: ch y máu, tụ máu, nhi m trùng, thông động tĩnh m ch,...


Vỡ đ ng ra th t ph i gây tràn dịch màng tim: xử trí tràn dịch màng tim c p bằng chọc dẫn l u và gửi phẫu thuật c p.

H van ba lá: do thao tác gây đứt dây chằng. H van ĐMP sau nong van: th ng không gây nh h ng đáng kể. Co thắt đ ng ra th t ph i gây tụt áp và thiếu oxy. Xử trí bằng

truyền dịch và thu c chẹn beta giao c m. R i lo n nhịp thoáng qua.

Ch y máu hoặc huyết kh i tĩnh m ch đùi.


1. Louise C, Philipp L, et al. Percutaneous pulmonary valvuloplasty; Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume III, part 3; 141-150.

2. ESC Guidelines for the management of Grow-up Congenital disease (new version 2010): The Task Force on the Management of Grow-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2010.

3. Lurz P, Coats L, et al. Percutaneous Pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation. 2008; 117:1964-72.

67


73

NONGăH PăVANăHAIăLỄăB NGăBịNGăINOUE

I. Đ I C NG

Nong van bằng bóng qua da là kỹ thuật đ a ng thông đầu có bóng vào nhĩ trái qua chỗ chọc vách liên nhĩ r i lái xu ng th t trái và đi qua van hai lá, sau đó bóng sẽ đ ợc bơm lên theo cỡ tăng dần để làm n phần eo của bóng gây tách hai mép van. Nong van hai lá có tỷ l thành công cao, ít biến chứng, th i gian nằm vi n ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực,… và có thể thực hi n trong các tr ng hợp nguy cơ cao nh phụ nữ có thai, ng i suy tim nặng.

II. CH Đ NH

Chọn lựa ng i b nh nong van hai lá g m:

Hẹp hai lá khít (di n tích lỗ van < 1,5 cm2) và có tri u chứng cơ năng (NYHA ≥ 2).

Hình thái van phù hợp cho nong van hai lá, theo thang điểm Wilkins ≤ 8 là t i u, một s tr ng hợp có thể xét nong van cho ng i b nh có điểm Wilkins từ 8-10 ( trung tâm có kinh nghi m).

Không có huyết kh i trong nhĩ trái (lo i trừ bằng siêu âm qua thực qu n).

Không có h van hai lá hoặc van động m ch chủ mức độ vừa đến nhiều và ch a nh h ng đến chức năng th t trái.


Ng i b nh có h van hai lá vừa đến nhiều hoặc h /hẹp van động m ch chủ vừa đến nhiều.

Có huyết kh i trong nhĩ trái.

Hình thái van (bộ máy van và t chức d ới van) dày dính nhiều, vôi hóa (Wilkins > 10 điểm).

Mới có biến c tắc m ch trong vòng 3 tháng.

Ch ng chỉ định t ơng đ i: đang trong tình tr ng nhi m trùng ch a kh ng chế đ ợc; r i lo n đông máu…

68


74

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên chuyên ngành tim m ch can thi p.

2. Ng i b nh


Kháng sinh dự phòng đ ng tĩnh m ch. Kiểm tra l i các tình tr ng b nh đi kèm, chức năng thận.

3. Ph ng ti n


G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba ch c. Bộ dụng cụ m đ ng vào tĩnh m ch và động m ch: bộ sheath, kim

chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain).

Thu c sử dụng trong thủ thuật (heparin, lidocaine)

Thu c c n quang để bơm vào bóng Inoue: pha thu c c n quang với n ớc mu i sinh lý theo tỉ l 1:5.

Dụng cụ thông tim ph i (catheter, guide wire).

Kim Brokenbourgh chọc vách liên nhĩ, mullin sheath.

Bộ bóng Inoue nong van hai lá:

Bóng Inoue. Kích cỡ tham kh o của bóng đ ợc chọn theo công thức: cỡ bóng

= chiều cao ng i b nh/10 + 10. Que nong vách (dilator).

Que lái (stylit).

Bơm làm căng bóng.

Gudewire lo i vòng.

Kim chỉ khâu vị trí tĩnh m ch đ ng vào.


Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu

69


75

M đ ng vào tĩnh m ch đùi ph i và động m ch đùi. Một s tr ng hợp chỉ cần đ ng vào tĩnh m ch.

Thông tim ph i đo áp lực động m ch ph i. Đ a ng thông d ới sự dẫn đ ng của dây dẫn đến vị trị động m ch ph i đo áp lực động m ch ph i.

Xác định bóng nhĩ trái bằng cách chụp c n quang động m ch ph i để đợi đến khi thu c qua thì tĩnh m ch tr về nhĩ trái.

Đ a ng thông pigtail qua động m ch đùi lên g c động m ch chủ (hi n nay với kỹ thuật xác định bóng nhĩ trái, th ng không cần đ ng động m ch đùi).

Chọc vách liên nhĩ: M c chọc vách liên nhĩ: có nhiều ph ơng pháp, 2 ph ơng pháp

th ng dùng hi n nay là: Dựa trên bóng nhĩ trái: chia bóng nhĩ trái ra 3 phần từ trên xu ng và

từ trái sang ph i, vị trí (m c) chọc vách quanh góc 1/4 d ới bên ph i (hình 15.1).

Dựa trên m c đ ng giữa: kho ng cách giữa b ngoài bên ph i bóng nhĩ trái và đầu ng thông pigtal động m ch chủ. Vị trí chọc nằm trên đ ng giữa này và trong bóng nhĩ trái, trên b d ới của nhĩ trái kho ng nửa đ t s ng.

Đ a guidewire lên tĩnh m ch chủ trên tr ớc, sau đó lu n Mulins sheath lên vị trí tĩnh m ch chủ trên, luôn kim chọc vách liên nhĩ (Broukenbourgh) vào trong, đầu kim nằm trong cách đầu sheath kho ng 5 mm.

Kéo c h th ng về đến vị trí cần chọc vách liên nhĩ, điều chỉnh đôi chút h ớng kim (th ng kho ng 4-6 gi ), sau đó tiến hành chọc vách liên nhĩ bằng cách đẩy kim tr i ra ngoài sheath.

Xác định kim chọc đúng nhĩ trái bằng cách bơm một chút c n quang hoặc kết n i áp lực, sau đó đ a Mulins sheath qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái.

Đo áp lực nhĩ trái tr ớc nong, đánh giá chênh áp qua van hai lá tr ớc nong van.

70


76

Tiêm heparin vào bu ng nhĩ trái (2000-3000 đơn vị).

Hình 1. Quy trình nong van hai lá bằng bóng Inoue Đ a wire vòng qua vách liên nhĩ vào nhĩ trái.

Dùng que nong (dilator) nong tĩnh m ch đùi và vách liên nhĩ. Nong van hai lá bằng bóng:

Đ a bóng nong (đư đ ợc làm căng) vào nhĩ trái dựa trên wire vòng.

Dùng que lái bóng đ a bóng nong qua lỗ van hai lá.

Bơm bóng nong từng b ớc để tách mép vao hai lá, đánh giá áp lực nhĩ trái, kh năng bị h van hai lá tăng,… để quyết định tăng cỡ bóng t i

u. Đánh giá áp lực nhĩ trái, chênh áp qua van hai lá và áp lực động

m ch ph i sau nong van hai lá.

71


77

VI. THEO DÕI

Theo dõi các chức năng s ng còn (nhịp tim, huyết áp, th ,…). Theo dõi các đ ng cong áp lực nhĩ trái, mức độ h hai lá… sau

mỗi lần nong van để quyết định tăng cỡ bóng đ t t i u. Theo dõi phát hi n sớm các biến chứng có thể gặp trong và sau

nong van nh h hai lá, tai biến m ch nưo, tràn dịch màng ngoài tim,...

Theo dõi vị trí đ ng vào tĩnh m ch: ch y máu, tụ máu, nhi m trùng, thông động tĩnh m ch,...


Các biến chứng nhẹ thoáng qua: c ng phế vị (nhịp chậm, tụt huyết áp; vã m hôi), cho atropin; ngo i tâm thu nhĩ, rung nhĩ thoáng qua,… Biến chứng t n l u thông liên nhĩ lỗ nh , gặp tỷ l ít và không gây những nh h ng đáng kể.

Tràn dịch màng ngoài tim do thủng thành nhĩ hoặc thành th t: phát hi n sớm, chọc hút dịch kịp th i và truyền máu nếu cần; phẫu thuật c p cứu.

H hai lá do rách lá van hoặc đứt dây chằng: phát hi n sớm, cho các thu c ngăn chặn suy tim trái - phù ph i c p; phẫu thuật thay van c p khi lâm sàng không n định.

Tắc m ch: tắc m ch nưo, tắc m ch chi, tắc m ch t ng: cần chú ý lựa chọn ng i b nh không có huyết kh i; cho heparin khi làm thủ thuật; theo dõi sát khi x y ra biến c , cho ch ng đông nếu cần.

Các biến chứng khác: ch y máu chỗ chọc, nhi m trùng…

72


78


1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. Aug 1 2006;48(3):e1-148.

2. Sutaria N, Northridge DB, Shaw TR. Significance of commissural calcification on outcome of mitral balloon valvotomy. Heart. Oct 2000;84(4):398-402.

73


79

NONGăVẨăĐ TăSTENTăĐ NGăM CHăVẨNH

I. Đ I C NG

Can thi p động m ch vành (ĐMV) qua da đ ợc hiểu là qua ng thông, lu n dây dẫn (guidewire) qua t n th ơng (hẹp, tắc), r i đ a bóng và/hoặc stent lên để nong rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để l u thông lòng m ch. Can thi p ĐMV đôi khi cũng đi kèm các thủ thuật đặc bi t khác nh hút huyết kh i, khoan phá m ng xơ vữa (rotablator)…

II. CH ăĐ NH

- T n th ơng gây hẹp ≥ 70% lòng m ch và có gi i phẫu phù hợp với đặt stent động m ch vành.

- T n th ơng bóc tách lòng động m ch vành có tri u chứng lâm sàng hoặc nh h ng tới dòng ch y động m ch vành.

- T n th ơng hẹp từ 50 – 70% lòng động m ch vành mà có bằng chứng thiếu máu nh nghi m pháp gắng sức, x hình t ới máu cơ tim.

- T n th ơng hẹp động m ch vành có FFR < 0.75. III. CH NGăCH ăĐ NH

1. Ch ngăch ăđ nhătuy tăđ i - B nh nhân đang ch y máu đ ng tiêu hóa, xu t huyết nưo …

- B nh nhân không đ ng ý can thi p. 2. Ch ngăch ăđ nhăt ngăđ i - T n th ơng không thích hợp cho can thi p. - Thể t ng d ch y máu nặng (s l ợng tiểu cầu th p, r i lo n đông

máu,…) L u ý: nhiều ng i b nh có ch ng chỉ định t ơng đ i, nh ng

can thi p m ch vành qua da l i là lựa chọn điều trị duy nh t của họ. IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ và 02 điều d ỡng đ ợc đào t o thành th o về tim m ch can thi p.

2. Ng i b nh

- Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ về thủ thuật, đ ng ý làm thủ thuật và ký vào gi y cam kết thực hi n thủ thuật.

74


80

- B nh nhân nên đ ợc đặt một catherter tĩnh m ch ngo i vi truyền dung dịch đẳng tr ơng nh : natriclorid 0,9%, Ringerlactat để duy trì đ ng truyền khi cần c p cứu và xử trí, một phần giúp th i trừ dần thu c c n quang.

- Cần đ m b o ng i b nh đư dùng đầy đủ thu c ch ng ng ng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) tr ớc thủ thuật can thi p. Có thể thay bằng các nhóm thu c mới nh ticagrelor, prasugrel.

- Kiểm tra l i các tình tr ng b nh đi kèm (vd. B nh d dày, b nh ph i m n tính), chức năng thận...

- Kiểm tra ng i b nh về tiền sử b nh lý nh tiền sử xu t huyết tiêu hóa, xu t huyết nưo, các b nh r i lo n đông máu, dị ứng các thu c c n quang…

3. Ph ngti n

- Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- G c vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba ch c. - Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc

m ch, thu c gây tê t i chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

- Catheter chụp m ch vành (vi ng thông):

ng thông Judkins (JR, JL) các cỡ. ng thông chụp m ch vành trong tr ng hợp sử dụng đ ng động

m ch quay: Tiger 5F, Ikari 6F.

+ Các lo i ng thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ng thông đa dụng (MP).

- ng thông can thi p động m ch vành (guide): các lo i guiding thông th ng là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm gi i phẫu của động m ch vành cần can thi p và thói quen của thủ thuật viên.

- Dây dẫn đ ng (guide wire) cho guiding ái n ớc đ ng kính 0.035mm.

- Bộ kết n i guide can thi p với h th ng manifold (khúc n i chữ Y) và dây n i ngắn.

- Xylanh xoáy để bơm thu c c n quang.

- Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.

- Bơm áp lực định liều: dùng để t o áp lực làm n bóng hoặc stent theo một áp lực mong mu n.

75


81

- Dây dẫn (guidewire) can thi p động m ch vành. Có r t nhiều lo i guidewire m ch vành. Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm t n th ơng động m ch vành và thói quen của thủ thuật viên.

- Bóng nong động m ch vành: chọn kích th ớc và lo i bóng (áp lực th ng, áp lực cao, bóng có l ỡi cắt - cutting balloon,...) tùy theo đặc điểm t n th ơng.

- Các lo i thu c dùng trong quá trình can thi p và c p cứu: heparin không phân đo n hoặc Heparin th ng, nitroglycerin, thu c ch ng kết tập tiểu cầu, Statin, thu c c n quang nh : Xenetic, Ultravis … adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thu c ức chế GP IIb/IIIa..., trong một s tr ng hợp nh huyết kh i nhiều (bưo huyết kh i), hoặc sử dụng dụng cụ hút huyết kh i không đ t kết qu có thể sử dụng thêm các thu c tiêu sợi huyết đ ng t i chỗ nh : alteplase (Actilyse)

- Các ph ơng ti n c p cứu: oxy mask, bóng, nội khí qu n, máy s c đi n, bóng ng ợc dòng động m ch chủ, máy t o nhịp t m th i,…

V. H s b nh án: đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế VI. CÁC B C TI N HÀNH

1. M ăăđ ngăvào m ch máu

- Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu

- M đ ng vào động m ch quay hoặc động m ch đùi.

2. Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ngăđ ngăm ch quay

- Bơm n ớc mu i sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ng thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) bằng g c tẩm n ớc mu i pha heparin.

- Lu n dây dẫn vào trong lòng catheter chụp. - Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o không có khí t n t i

trong đ ng c n quang.

- Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đ ng th i qua động m ch quay cho tới g c động m ch chủ.

- Rút dây dẫn, l u l i catheter. Kết n i catheter với h th ng manifold, thực hi n quy trình để đ m b o không có không khí trong catheter và h th ng manifold.

- Xoay catheter để đầu catheter vào lỗ vào động m ch vành trái và ph i, tiến hành chụp chọn lọc động m ch vành trái và động m ch vành ph i.

76


82

3. Đ tă ngăthông canăthi pă(guiding catheter)

- Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định t n th ơng, xác định vị trí cần ph i can thi p.

- Lên kế ho ch, chiến l ợc can thi p. - Đ a guide wire ái n ớc vào rút catherter chụp động m ch vành ra ngoài.

- Kết n i ng thông với h th ng khoá chữ Y – dây n i ngắn, manifold, xylanh xoáy.

- Lu n guide wire ái n ớc vào trong lòng guiding catheter.

- Tr ớc khi đ a ng thông qua sheath động m ch, flush dịch nhiều lần để đ m b o không còn không khí trong h th ng guiding- manifold- bơm xy lanh xoáy để bơm thu c c n quang.

- Đ a ng thông guiding catheter tr ợt theo dây dẫn đ ng guide wire ái n ớc tới sát g c động m ch chủ, sau đó lái đầu ng thông can thi p vào lòng động m ch vành t ơng tự kỹ thuật đặt ng thông chẩn đoán.

- Kết n i ng thông can thi p (guiding) với đ ng đo áp lực qua h th ng manifold để theo dõi áp lực liên tục.

4. Tiêm heparin cho ng i b nh

- Tr ớc khi đ a dụng cụ can thi p vào m ch vành ph i cho ng i b nh dùng heparin. Liều heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh m ch. Nếu ng i b nh đư chụp ĐMV đ ng m ch quay, đư đ ợc dùng đủ heparin thì không cần cho thêm.

- Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra th i gian đông máu ho t hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT th p ph i b sung liều heparin. Trong thực hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 gi thủ thuật tiến hành.

- Có thể lựa chọn heparin trọng l ợng phân tử th p (Enoxaparin) theo b ng sau:

Đặc điểm b nh nhân Liều Enoxaparin

1. Ch a dùng b t cứ kháng đông nào hoặc

2. B nh nhân ch a nhận đủ liều điều trị

(Ví dụ: TDD liều < 1mg/kg x 2

Tiêm liều bolus 0.5mg/kg TTM, b sung thêm 0.25mg/kg nếu th i gian can thi p kéo dài quá 2 gi

77


83

lần/ngày) 3. Chỉ mới dùng 1 liều tiêm d ới

da 1mg/kg và liều tiêm d ới da này trong vòng > 8 -12 gi lúc vào phòng thông tim

Liều Enoxaparin phù hợp: 1. 1 liều 30mg bolus tĩnh m ch + 1 liều

1mg/kg TDD trong vòng 8 gi tr ớc PCI hoặc

2. ≥ 2 lần liều 1mg/kg TDD và lần cu i cùng < 8 gi

Không thêm liều Enoxaparin nào

1. Chỉ mới tiêm 1 liều TDD 1mg/kg và liều này < 8 gi tr ớc can thi p

2. Đư tiêm ≥ 2 liều TDD 1mg/kg và liều cu i > 8 – 12 gi tr ớc can thi p

3. Đư tiêm 1 liều bolus 30mg + ít nh t 1 liều TDD 1mg/kg và liều cu i > 8 – 12 gi tr ớc can thi p

Tiêm tĩnh m ch 0.3mg/kg Enoxaparin

Đ i với b nh nhân dùng heparin trọng l ợng phân tử th p quá 2 gi , thêm heparin trọng l ợng phân tử th p (Lovenox liều 0.2UI/Kg)

5. Ti năhƠnhăcan thi păm ch vành

- U n đầu dây dẫn (guide wire) can thi p ĐMV (lo i 0,014‟‟), hơi gập một góc 45 – 60o, đề có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua t n th ơng.

- Lu n, lái guidewire can thi p qua vị trí t n th ơng, sau khi đầu guidewire đư qua t n th ơng, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động m ch vành (chú ý không đi vào nhánh nh hoặc quá xa).

- Trong các tr ng hợp t n th ơng khó nh : M ch xoắn vặn, t n th ơng chia đôi, cần b o v nhánh bên… có thể thêm 1 hoặc nhiều guide wire để trợ lực thêm (Support), hoặc b o v nhánh bên….. Trong một s tr ng hợp khác nh t n th ơng tắc mãn tính (CTO), hoặc hẹp khít mà cần trợ lực thêm để có thể v ợt qua t n th ơng, thì có thể lựa chọn thêm microcatheter, guiding 5F(heartrail, Guideliner …) và guidewire chuyên bi t cho t n th ơng CTO để trợ giúp guide wire đi qua t n

78


84

th ơng. - Trong tr ng hợp can thi p b nh nhân nh i máu cơ tim c p khi chụp

m ch vành th ng có tình tr ng tắc hoàn toàn c p tính m ch vành, đ i với tr ng hợp này th ng dùng bộ dụng cụ hút huyết kh i để l y huyết kh i ra kh i lòng m ch vành, để giúp cho m ch vành có dòng ch y tr l i.

- Tiến hành nong bóng để làm n rộng lòng m ch vị trí t n th ơng: Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc

nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn lo i bóng có kích th ớc phù hợp với t n th ơng.

Kết n i bóng với bơm áp lực có chứa thu c c n quang pha loãng.

Lu n bóng vào guidewire và đẩy tr ợt bóng tới vị trí mong mu n, test l i bằng thu c c n quang để đ m b o vị trí chính xác của bóng.

Bơm bóng với áp lực theo h ớng dẫn b ng áp lực, th i gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thi p, th ng từ 10 – 30 giây.

Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thi p.

Rút bóng nong ra kh i h th ng guiding catheter.

L u ý: Có thể dùng một hoặc nhiều bóng tùy thuộc vào t n th ơng của m ch vành, hoặc chiến l ợc cũng của bác sỹ can thi p.

- Tiến hành đặt stent để tránh hi n t ợng hẹp tr l i (recoil) của lòng động m ch vành sau khi nong bóng Chọn lo i stent phù hợp với chiều dài và đ ng kính tham chiếu của t n

th ơng vừa đ ợc nong bóng.

Lu n stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong mu n, kết n i bơm áp lực định liều có thu c c n quang pha loưng với đuôi stent, thử test nhiều lần các t thế chụp khác nhau để đ m b o vị trí chính xác t i u của stent.

Làm n stent với áp lực theo b ng áp lực và ý định của bác sĩ can thi p. Vi c lựa chọn s l ợng stent cũng nh lo i stent tùy thuộc vào đặc điểm

của t n th ơng hoặc chiến l ợc của bác sỹ can thi p. - Kiểm tra xem stent đư n t t hay không. Nếu stent ch a n t t theo lòng

m ch nên sử dụng bóng lo i chịu đ ợc áp lực cao nong l i stent để

79


85

đ m b o stent áp sát thành động m ch t t nh t. - Sau khi đư đặt stent, chụp l i động m ch vành để đ m b o không có

biến chứng (lóc tách động m ch vành, dòng ch y chậm,...). Sau đó rút guide wire và guiding ra kh i động m ch vành, kết thúc thủ thuật.

6. THEO DÕI NG I B NH

1. Rút sheath

- Đ ng vào động m ch quay Sheath m ch quay đ ợc rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép

bằng băng c định. Nới băng ép sau 2 gi , và tháo băng ép sau 4 gi - 6 gi (nếu không có

tình tr ng ch y máu).

- Đ ng vào động m ch đùi Nếu dùng dụng cụ đóng động m ch chuyên dụng, có thể rút sheath

ngay sau thủ thuật Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath m ch đùi đ ợc khâu c định và

l u giữ trong vòng 3 gi sau thủ thuật. Lý t ng nh t là thử ACT tr ớc khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Nếu mu n rút sheath sớm có thể dùng protamin trung hoà heparin (liều 10g protamin cho 100 đv heparin). Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

2. Chĕm sóc ng i b nh sau rút sheath

- Trong th i gian ng i b nh còn nằm t i gi ng, y tá ph i theo dõi ng i b nh mỗi nửa gi một lần, kiểm tra các thông s sau: M ch, huyết áp và các d u hi u của s c gi m thể tích

Vùng đùi bên chọc nhằm phát hi n ch y máu hoặc sự hình thành kh i máu tụ

M ch mu chân, màu sắc và nhi t độ da của chân bên chọc m ch đ m b o không có tình tr ng thiếu máu chi.

- Ngoài ra cần h ớng dẫn ng i b nh: Nằm t i gi ng trong 6 gi đầu. Giữ thẳng chân bên can thi p trong 2

gi đầu

n giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi Gọi ngay y tá khi phát hi n ra ch y máu tái phát

Báo cho y tá nếu th y đau nhiều vùng can thi p

80


86

U ng thêm n ớc để phòng tụt áp và b nh thận do thu c c n quang

7. BI NăCH NGăVẨăX TRÍ

1. Gi m áp l c đ t ng t (hi n t ng tì đ u ng thông)

- Hi n t ợng tì đầu do ng thông can thi p nằm quá sâu trong lòng m ch vành, hoặc có hẹp lỗ vào động m ch vành.

- Xử trí: rút ng thông ra kh i động m ch vành, dùng ng thông can thi p có lỗ bên

2. R iălo n nh p - R i lo n nhịp nhanh: xử trí bằng các lo i thu c. Nếu có nhịp nhanh

th t có r i lo n huyết động hoặc rung th t: s c đi n

- R i lo n nhịp chậm: dùng atropin, có thể cần đặt máy t o nhịp t m th i - Tìm nguyên nhân gây ra r i lo n nhịp để điều trị.

3. Hi năt ngădòngăch y ch m

- Xử trí bằng tiêm thu c giưn m ch vào m ch vành, lý t ng nh t là sử dụng micro-catheter để bơm vào đo n xa m ch vành

- Các lo i thu c và liều dùng: Nitroglycerin: 100-200µg

Adenosin: 100µg

Verapamil: 100-200µg

- Có thể bơm nhiều lần cho đến khi dòng ch y đ t TIMI3.

4. Tách,ăv ăthƠnhăđ ngăm ch vành

- Đặt stent nếu có tách thành động m ch vành

- Tràn máu màng tim: tùy theo mức độ tràn máu mà có thể gây ra ép tim c p. Tiến hành chọc dẫn l u máu màng tim, truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết, đ ng th i tìm vị trí vị vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu hoặc đặt stent lo i có màng bọc, hoặc phẫu thuật c p.

5. Th ngăm ch vành

- Lỗ thủng nh : bơm bóng đầu gần m ch vành, trong vòng 5-10 phút để cầm máu

- Lỗ thủng lớn: đặt stent có màng bọc để bịt lỗ thủng

- Xử trí tràn máu màng tim

81


87

Chọc dịch màng tim nếu có ép tim c p

Truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết Hội chẩn ngo i khoa nếu cần phẫu thuật.

6. Cácăbi năch ng khác

- Tắc m ch khác: tai biến m ch nưo, tắc m ch đùi, m ch quay…

- Tách thành động m ch chủ do thủ thuật - Bơm khí vào động m ch vành - Biến chứng c ng phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho

atropin, thu c vận m c nếu cần). - Dị ứng thu c c n quang, s c ph n v : cần phát hi n sớm để xử trí.

- Nhi m trùng (hiếm gặp) - Biến chứng t i chỗ chọc m ch: ch y máu, máu tụ, gi phình…

- Suy thận do thu c c n quang (chú ý truyền đủ dịch tr ớc can thi p) - Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu

wire… có thể dùng dụng cụ nh thòng lọng (snare) để kéo ra…. TÀI LI U THAM KH O

1. 2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation. 2013;127:e663-e828,

2. Morton J.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013; 169-220

3. Percutaneous interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume II, part 3

4. Nong và đặt stent động m ch vành, H ớng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim m ch, 2014, tr 127 – 132

82


88

Đ TăSTENTăPHỊNHăĐ NGăM CHăCH

I. Đ I C NG

B nh lý động m ch chủ (ĐMC) r t đa d ng, trong đó tách thành động m ch chủ, phình động m ch chủ là b nh lý hay gặp nh t. Ph ơng pháp phẫu thuật thay đo n động m ch chủ nhân t o điều trị b nh lý động m ch chủ là một phẫu thuật lớn, tri t để, tuy nhiên, nguy cơ tử vong cao nh t là đo n ĐMC xu ng. Kỹ thuật đặt Stent Graft điều trị b nh lý động m ch chủ là một thủ thuật ít xâm l n hơn, nguy cơ tử vong th p hơn.

II. CH Đ NH

Phình động m ch chủ (ĐMC) ngực với đ ng kính trên 5,5 mm hoặc tiến triển nhanh trên 5 mm trong vòng 1 năm và/hoặc có biến chứng tách thành động m ch chủ.

Tách thành động m ch chủ typ B c p (đ ng vào từ động m ch chủ xu ng, trong vòng 2 tuần) có biến chứng bao g m: vỡ động m ch chủ vào khoang màng ph i, khoang màng ngoài tim, thiếu máu các t ng, giưn lớn động m ch chủ, đau ngực không kh ng chế đ ợc hoặc tăng huyết áp nặng không kh ng chế đ ợc,...

Phình động m ch chủ bụng (AAA) d ới động m ch thận: đ ng kính > 5,5 mm; hoặc tiến triển nhanh trên 5 mm/năm; hoặc có biến chứng gây tách thành, dọa vỡ…

Gi phình (Pseudo aneurysm) động m ch chủ sau ch n th ơng hay do nguyên nhân nhi m khuẩn…

Hình thái gi i phẫu phù hợp cho vi c đặt đ ợc stent graft: vị trí chỗ lành (vùng ĐMC chỗ tiếp giáp với vị trí t n th ơng) ph i đủ dài > 2 cm và

n định, không bị t n th ơng để có thể gắn đầu stent graft vào đó. Đ i với động m ch chủ ngực, kho ng cách từ chỗ t n th ơng đến sau chỗ xu t phát từ động m ch d ới đòn trái là trên 2 cm. Đ i với phình ĐMC bụng, c túi phình (tính từ điểm đầu của chỗ phình tới d ới xu t phát động m ch thận th p nh t) > 1,5 cm.


Tách thành ĐMC typ A.

Phình ĐMC lên.

83


89

B nh lý ĐMC đo n quai ch a đ ợc phẫu thuật gom các nhánh động m ch c nh.

Vùng b nh lý quá gần các nhánh động m ch trọng yếu mà không có ph ơng án khắc phục tr ớc.

Ng i b nh có b nh m ch máu làm c n tr đ ng vào (b nh m ch đùi- chậu,…).

Nhi m trùng ch a kiểm soát đ ợc. B nh lý r i lo n đông máu….

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02-03 bác sĩ tim m ch can thi p đư đ ợc đào t o kỹ thuật đặt Stent Graft động m ch chủ.

01 bác sĩ phẫu thuật m ch máu (nếu có yêu cầu). 01 bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê.

02 điều d ỡng viên và 01 kỹ thuật viên phòng can thi p tim m ch đư đ ợc đào t o về kỹ thuật.

2. Ph ng ti n

Chuẩn bị bàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các lo i 5 ml, 10 ml, 20 ml, g c vô khuẩn,...

Dụng cụ t o nhịp th t (đi n cực, máy t o nhịp) t m th i. Dụng cụ thiết lập đ ng vào động m ch đùi, động m ch quay và

tĩnh m ch đùi: 01 sheath m ch quay 6F; 02 sheath m ch đùi 6F; 01 bộ sheath m ch đùi 12F.

ng thông pigtail: 2 (một marker pigtail có đánh d u; 01 pigtail th ng)

Guidewire siêu cứng 0,038’’ (super stiff wire): 01-02 chiếc. Guidewire 0,035 hoặc 0,038’’ lo i chẩn đoán: 3 cái, trong đó: 01

wire ngậm n ớc; 01 wire dài 150 cm; 01 wire dài 260cm.

Bộ Stent graft động m ch chủ, có kèm theo stent n i dài hay không tùy tr ng hợp.

Bóng nong Stent graft động m ch chủ: 01.

Dụng cụ đóng động m ch sau can thi p (Perclose): 02-04 bộ dụng cụ.

84


90

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ về thủ thuật và đ ng ý làm thủ thuật. Kiểm tra ng i b nh về tiền sử b nh lý nh tiền sử xu t huyết tiêu

hóa, các b nh r i lo n đông máu, dị ứng các thu c c n quang,…

Tham v n bác sĩ chẩn đoán hình nh; bác sĩ phẫu thuật tim m ch.

4. H ăs ăb nh án

B nh án đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.


Sát khuẩn các vị trí đ ng vào: động m ch đùi c 2 bên, động m ch quay trái.

Kỹ thuật t o đ ng vào từ động m ch đùi để đ a stent graft lên: M đ ng vào động m ch đùi bằng phẫu thuật: nếu đặt stent graft

ĐMC ngực chỉ cần m động m ch đùi một bên; nếu là đặt stent graft ĐMC bụng, cần m đ ng vào động m ch đùi c hai bên. Đ ợc thực hi n b i bác sĩ phẫu thuật m ch máu.

Đóng m ch đùi bằng dụng cụ Perclose (dụng cụ khâu m ch không ph i bộc lộ) thì sẽ r ch một vết nh và đặt sẵn từ 2-3 dụng cụ Perclose ch cho mỗi vị trí đ ng vào m ch máu theo thủ thuật nh trên. Sau khi hoàn t t quy trình đặt stent graft thì sẽ thắt chỉ của dụng cụ perclose để khâu l i.

Chụp động m ch chủ: tùy vị trí t n th ơng mà đ a pigtail đến vị trí xác định để chụp. Với ĐMC ngực thì đ a pigtail lên ĐMC lên và chụp động m ch chủ xác định vị trí t n th ơng. Với ĐMC bụng, chỉ cần đ a pigtail lên ĐMC ngực chụp xác định vị trí t n th ơng và 2 nhánh động m ch đùi.

Sau chụp xong cần xác định vị trí: tách, phình, đo kích th ớc, xác định vị trí đ ng vào của tách thành hoặc kh i gi phình; xác định các nhánh liên quan (động m ch nuôi não; động m ch nuôi các t ng; động m ch thận 2 bên; động m ch đùi 2 bên để tìm đ ng vào).

Đ a wire siêu cứng tới g c động m ch chủ. Đ a stent graft tr ng thái đư đ ợc thu gọn trong ng thông (đ ng

kính từ 16-26 F) qua đ ng động m ch đùi đến vị trí ĐMC lành nh t tr ớc chỗ bắt đầu tách/phình ĐMC cần can thi p ít nh t 20 mm.

Chụp bằng thu c c n quang với một ng thông pigtail, để xác định 85


91

chính xác vị trí đư đánh d u của stent graft th a mưn vị trí cần đặt.

Hình 1. Quy trình đặt stent graft để điều trị b nh phình ĐMC bụng: đầu tiên th nhánh chính ĐMC và chân bên động m ch chậu ph i (hình trái); sau đó th chân bên động m ch chậu trái

(hình ph i). Quy trình th stent graft: đặt stent bằng cách rút dần v ngoài của ng

stent graft để stent tự n và áp vào thành ĐMC. Để chính xác vị trí cần c định, th ng chỉ làm n 2 đo n đầu của stent graft (xoay m dần), chụp kiểm tra chỉnh l i vị trí cho phù hợp, sau đó gi i phóng toàn bộ stent.

Chụp kiểm tra bằng thu c c n quang, nếu có đo n stent graft ch a n hết hoặc còn r rỉ bên thành, có thể dùng bóng nong cho n sát thành.

Tháo dụng cụ, khâu vị trí động m ch bộc lộ (ngo i khoa) hoặc thắt chỉ với dụng cụ perclose đư để ch sẵn từ tr ớc thủ thuật.

Hình 2. Hình nh stent graft ĐMC ngực (trái) và sơ đ

đặt stent graft ĐMC ngực (ph i)

86


92

VI. THEOăDẪIăNG I B NH

Theo dõi trong thủ thuật: các chức năng s ng còn; các biến chứng có thể x y ra liên quan thủ thuật, gây mê, dị ứng thu c c n quang, ch y máu,… để xử trí kịp th i.

Theo dõi sau thủ thuật: Theo dõi các chức năng s ng còn sau đặt Stent Graft động m ch chủ. Theo dõi phát hi n sớm các biến chứng sau đặt Stent Graft động

m ch chủ nh tai biến m ch nưo, tràn dịch màng ngoài tim, li t tủy s ng, vỡ động m ch chủ.

Theo dõi vị trí đ ng vào tĩnh m ch, động m ch: ch y máu, tụ máu, nhi m trùng, thông động tĩnh m ch,... VII. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Vỡ ĐMC gây tử vong c p: cần chú ý cẩn trọng khi thao tác các thủ thuật, tránh thô b o. Cần có bác sĩ ngo i khoa tim m ch kh ng chế.

Stent graft chèn vào các nhánh động m ch trọng yếu nuôi não và các t ng: cần đo và xác định chính xác tr ớc khi đặt stent.

Di l ch stent graft: gây tắc các m ch trọng yếu thì cần phẫu thuật c p. Li t tủy s ng: biến chứng gặp từ 1-3% s ng i b nh đ ợc đặt stent

graft ĐMC ngực, trên đo n dài, th ng xu t hi n sau 1-3 ngày. Nếu x y ra cần dẫn l u dịch nưo tủy, duy trì huyết áp cao, cho corticoid liều cao t i đa.

Các biến chứng liên quan đến gây mê, dị ứng thu c c n quang…

Các biến chứng liên quan đến vị trí bộc lộ m ch và khâu m ch: ch y máu, tụ máu, nhi m trùng…

Các biến chứng khác: s t (hội chứng sau stent graft); nhi m trùng… TẨIăLI UăTHAMăKH O

1. Blankensteijn J D, de Jong S E, Prinssen M, et al. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:2398–2405.

2. Katzen B T, MacLean A A. Complications of endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: a review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29:935–946.

3. Liaw J V, Clark M, Gibbs R, Jenkins M, Cheshire N, Hamady M. Update: complications and management of infrarenal EVAR. Eur J Radiol. 2008 July 8 (Epub ahead of print).

87


93

Ch ngăII.

CỄCăQUYăTRỊNHăV ăĐI NăTIMăVẨăĐI NăSINH LÝ TIM

C YăMỄYăT OăNH PăVƾNHăVI NăĐI UăTR ăCỄCăR IăLO Nă

NH PăCH M

I. Đ I C NG

Tr ớc đây, t o nhịp vĩnh vi n chỉ để điều trị các tr ng hợp r i lo n nhịp chậm có tri u chứng, không h i phục đ ợc. Tuy nhiên, trong kho ng hai thập kỷ gần đây, vi c c y máy t o nhịp vĩnh vi n có kèm theo chức năng s c đi n phá rung tự động để điều trị các tr ng hợp r i lo n nhịp th t nguy hiểm có nguy cơ đột tử cao đư đ ợc ngày càng phát triển. Những tiến bộ trong điều trị suy tim nh t o nhịp tim đ ng bộ hai bu ng, ba bu ng tim đư c i thi n ch t l ợng cuộc s ng của ng i b nh suy tim nặng, gi m tỷ l tử vong và những biến c của suy tim.

II. CH Đ NH

C y máy t o nhịp vĩnh vi n đ ợc chỉ định trong các tr ng hợp: 1. Block nhĩ th t các mức độ có tri u chứng. 2. Block 2 nhánh, 3 nhánh m n tính.

3. Hội chứng suy nút xoang.

4. Ng t qua trung gian thần kinh.

5. Hội chứng xoang c nh nh y c m. 6. B nh cơ tim phì đ i. 7. B nh cơ tim giãn.

8. Suy tim nặng có m t đ ng bộ giữa các bu ng tim.

9. Hội chứng Brugada.

10. Những tr ng hợp nguy cơ đột tử do r i lo n nhịp th t nh : sau can thi p m ch vành, chức năng tim gi m EF < 30%.


1. Các tr ng hợp r i lo n nhịp c p tính do viêm cơ tim, nh i máu cơ tim c p.


94

2. Nhịp chậm không có tri u chứng. 3. Suy tim quá nặng m t bù.

4. Nhi m trùng c p tính.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ chuyên khoa tim m ch can thi p đ ợc đào t o về kỹ thuật này.

01 điều d ỡng phụ giúp.

01 kỹ thuật viên lập trình máy.

2. Ph ng ti n

Máy chụp m ch hoặc máy soi có màn huỳnh quang kỹ thuật s . Máy đi n tim có màn hình theo dõi liên tục. Máy s c đi n. Máy t o nhịp t m th i và dây đi n cực (khi cần thiết). Máy lập trình có thể đo đ ợc một s thông s cơ b n. Bơm tiêm và kim gây tê.

Bộ dụng cụ tiểu phẫu vô khuẩn. Chỉ khâu.

Bộ áo phẫu thuật, khăn m , g c vô khuẩn, găng phẫu thuật.

C n sát khuẩn: c n Betadine, c n 900...

Thu c: thu c gây tê, các thu c c p cứu trong tim m ch... Bộ máy t o nhịp vĩnh vi n, dây đi n cực và Introducer t ơng thích.

3. Ng i b nh

Có chỉ định c y máy t o nhịp vĩnh vi n. Đ ợc gi i thích kỹ l ỡng về mục đích, hi u qu cũng nh là các

biến chứng có thể của thủ thuật. Ng i b nh hoặc gia đình viết gi y cam đoan làm thủ thuật. Đ ợc làm các xét nghi m cơ b n: đông máu cơ b n, siêu âm tim,

đi n tâm đ , chụp X quang tim ph i,…


95

4. H ăs ăb nh án

Theo quy định của Bộ Y tế.


Kiểm tra h sơ b nh án theo quy định của Bộ Y tế. Kiểm tra tình tr ng ng i b nh có đủ các điều ki n để c y máy t o nhịp

vĩnh vi n. Kháng sinh dự phòng tr ớc thủ thuật. Đ ng vào có thể thông qua bộc lộ tĩnh m ch đầu hay chọc tĩnh m ch

d ới đòn. Sát trùng rộng t i vị trí chọc m ch. Gây tê, bộc lộ tĩnh m ch đầu hoặc chọc m ch theo ph ơng pháp

Seldinger.

Lu n guidewire qua kim chọc m ch. Làm túi máy.

Đ a dây đi n cực qua Introducer, d ới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc máy chụp m ch, đẩy dây đi n cực tới các vị trí cần thiết trong bu ng nhĩ ph i, th t ph i, xoang vành,....

Đo các thông s cần thiết: ng ỡng t o nhịp, biên độ sóng P, R, đi n tr .

C định dây đi n cực, lắp máy.

Đóng túi máy.

Băng vô khuẩn. VI. THEO DÕI

Các chỉ s s ng: nhịp tim, huyết áp, nhi t độ, nhịp th . Khám tim m ch, làm đi n tâm đ , làm siêu âm tim nếu cần thiết. Khám ph i, chụp X quang tim ph i nếu cần thiết. T i vị trí c y máy t o nhịp.


1. Ch y máu

Do chọc vào động m ch d ới đòn, do dùng thu c ch ng đông:


96

Ép m ch t i vị trí chọc 5-10 phút. Dùng các thu c cầm máu nếu cần.

2. Tràn khí màng ph i Chọc hút và dẫn l u nếu tràn khí nhiều.

3. Tràn máu màng ph i Chọc hút và dẫn l u.

4. Tràn máu màng tim Theo dõi nếu s l ợng ít. Chọc hút và dẫn l u nếu tràn máu màng tim nhiều.

5. Ph nă ngăc ngăph v Nâng cao hai chân. Truyền dịch nhanh.

Dùng atropin. 6. R iălo nănh p tim

Th ng do dây đi n cực gây ra.

Thao tác nhẹ nhàng, tránh thô b o. Chuyển vị trí khác nếu cần. Dùng thu c ch ng lo n nhịp hoặc s c đi n nếu cần.


1. Khuyến cáo về thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị các r i lo n nhịp tim năm 2010, Hội Tim m ch Vi t Nam.

2. ACC/AHA/HRS/ESC 2006 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 2002 Pacemaker Guidelines).


97

Đ TăMỄYăT OăNH PăT MăTH IăV IăĐI NăC CăTRONGăBU NGăTIM

I. Đ I C NG

T o nhịp t m th i nhằm điều trị, dự phòng các r i lo n nhịp chậm và một s r i lo n nhịp nhanh.

II. CH Đ NH

1. Nh păch mătrongănh iămáuăc ătimă(NMCT) c p

Hội chứng suy nút xoang có tri u chứng, trơ với thu c. Block nhĩ th t c p II, III NMCT tr ớc vách.

Block hai phân nhánh mới xu t hi n. Block nhánh luân phiên.

Block nhánh mới xu t hi n NMCT tr ớc vách.

Block nhĩ th t các mức độ mà tần s th t chậm có tri u chứng.

2. Nh păch măkhôngăcóăNMCT c p

Các tr ng hợp suy nút xoang, block nhĩ th t c p II, III có tri u chứng trơ với thu c.

Block nhĩ th t c p III có QRS giưn rộng hoặc tần s th t < 50 ck/ph.

3. D ăphòngănh p ch m

Thông tim hoặc sinh thiết cơ tim ng i b nh có block nhánh trái.

S c đi n chuyển nhịp ng i b nh mới xu t hi n hội chứng suy nút xoang.

Block nhĩ th t hoặc block nhánh ng i b nh viêm nội tâm m c c p. Tr ớc khi m ng i b nh block 2 phân nhánh có tiền sử ng t. Điều trị bằng thu c làm nhịp tim chậm nhiều hơn.

4. Trongăđi uătr ăm tăs ăr iălo nănh p nhanh

Cắt cơn nhịp nhanh th t hay nhịp nhanh trên th t tái phát nhiều lần. Ngăn ngừa các r i lo n nhịp th t do nhịp chậm gây nên bao g m c

xoắn đỉnh.


98


Không có ch ng chỉ định. IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ và 01 kỹ thuật viên thành th o về tim m ch can thi p.

2. Ph ng ti n

Máy chụp m ch. Máy đi n tim có màn hình theo dõi liên tục. Máy s c đi n. Máy t o nhịp t m th i. Introducer.

Dây đi n cực kèm dây cáp n i với máy t o nhịp. Kim chọc m ch, kim gây tê.

Bộ dụng cụ tiểu phẫu vô khuẩn. Chỉ khâu.

Bộ áo phẫu thuật, khăn m , g c vô khuẩn, găng phẫu thuật.

C n sát khuẩn: c n Betadine, c n 900,... Thu c: thu c gây tê, các thu c c p cứu trong tim m ch,...

3. Ng i b nh Có chỉ định đặt máy t o nhịp t m th i. Đ ợc gi i thích kỹ l ỡng về mục đích, hi u qu cũng nh là các

biến chứng có thể của thủ thuật. Ng i b nh hoặc gia đình viết gi y cam đoan làm thủ thuật. Đ ợc làm các xét nghi m cơ b n: đông máu cơ b n,…

4. H ăs ăb nh án

Hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế.


1. Sát trùng rộng t i vị trí chọc m ch. 2. Gây tê và chọc m ch theo ph ơng pháp Seldinger. Vị trí chọc m ch


99

trong đặt máy t o nhịp t m th i có thể là: tĩnh m ch d ới đòn, tĩnh m ch c nh trong hay tĩnh m ch đùi.

3. Lu n guidewire qua kim chọc m ch, đặt Introducer.

4. Đ a dây đi n cực qua Introducer, d ới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc máy chụp m ch, đẩy dây đi n cực tới các vị trí cần thiết trong bu ng nhĩ ph i hoặc th t ph i.

5. Tìm ng ỡng t o nhịp. Đặt các thông s cho máy t o nhịp. 6. C định dây đi n cực. 7. Sát trùng l i và băng kín vị trí đặt.

VI. THEO DÕI

1. Các chỉ s s ng: nhịp tim, huyết áp, nhi t độ, nhịp th . 2. Khám tim m ch, làm đi n tâm đ , làm siêu âm tim nếu cần thiết. 3. Khám ph i, chụp X quang tim ph i nếu cần thiết. 4. T i vị trí chọc m ch.

VII. TAIăBI NăVẨăX TRÍ 1. Ch y máu

Do chọc vào động m ch d ới đòn, do dùng thu c ch ng đông: ép m ch t i vị trí chọc 5-10 phút. Dùng các thu c cầm máu nếu cần.

2. Tràn khí màng ph i Chọc hút và dẫn l u nếu tràn khí nhiều.

3. Tràn máu màng ph i Chọc hút và dẫn l u.

4. Tràn máu màng tim

Theo dõi nếu s l ợng ít.

Chọc hút và dẫn l u nếu tràn máu nhiều.

5. Ph nă ngăc ngăph v

Nâng cao hai chân.

Truyền dịch nhanh.

Atropin.


100

6. R iălo nănh p tim

Th ng do dây đi n cực gây ra. Vì vậy, ph i thao tác nhẹ nhàng, tránh thô b o; chuyển vị trí khác hoặc dùng thu c ch ng lo n nhịp hay s c đi n nếu cần.


Khuyến cáo về thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị r i lo n nhịp tim của Hội Tim m ch Vi t Nam năm 2010.


101

C YăMỄYăT OăNH PăVƾNHăVI NăĐI UăTR ăTỄIăĐ NGăB ăTIM (CRT)

I. Đ I C NG

Điều trị hỗ trợ cho những ng i b nh suy tim nặng.

II. CH Đ NH

Ng i b nh có những tri u chứng sau: Suy tim có phân s t ng máu th t trái (EF) d ới 35%.

Có kho ng QRS trên 120 ms.

Ng i b nh đư đ ợc điều trị nội khoa n định. III. CH NGăCH Đ NH

Suy tim đang tiến triển. B nh cơ tim h n chế. B nh cơ tim phì đ i. Viêm cơ tim c p. Suy tim do b nh van tim.

B nh tim bẩm sinh. Các nguyên nhân suy tim mà có thể sửa chữa đ ợc bằng ph ơng

pháp phẫu thuật nh thay van tim, m làm cầu n i chủ vành. Ng i b nh suy th t ph i không thể h i phục. Hội chứng vành c p d ới 3 tháng, mới đ ợc tái t o m ch vành (d ới

6 tháng).

Tăng huyết áp kháng trị li u. Tai biến m ch nưo d ới 6 tháng.

B nh ph i tắc nghẽn m n tính.

B nh m ch ngo i vi.

Tăng áp lực động m ch ph i nặng. Viêm cơ tim c p.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ và 02 điều d ỡng.


102

2. Ph ng ti n

Máy chụp m ch s hóa xóa nền. Máy theo dõi đi n tim liên tục (monitoring).

Máy s c đi n. Bộ dụng cụ trung phẫu vô khuẩn. Bộ máy t o nhịp tái đ ng bộ tim g m: các đi n cực th t ph i, nhĩ ph i,

th t trái; các ng thông m đ ng (sheath), các lo i đi n cực th ng và đi n cực th t trái; các dây thông dẫn đ ng (guide wire); bộ ng thông chụp Swan- Ganz (catheter Swan- Ganz).

Các ng thông trong lòng tĩnh m ch vành (CPS) với các đầu khác nhau.

Máy lập trình hoặc máy thử ng ỡng và dây thử. Các thu c c p cứu tim m ch, thu c gây tê, gây tiền mê, thu c sát

khuẩn. Chỉ khâu các lo i.

3. Ng i b nh

Ng i b nh nhịn ăn 5 gi tr ớc khi đ ợc làm thủ thuật. Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ càng về mục đích tiến hành, cách

thức tiến hành và các nguy cơ có thể gặp trong thủ thuật. Dùng thu c an thần nếu cần, nh t là khi thủ thuật kéo dài.

Với những tr ng hợp c y máy t o nhịp tái đ ng bộ có kèm máy phá rung tự động (CRT-D), ng i b nh đ ợc chuẩn bị tiền mê.

Thu c ch ng đông: các nhóm thu c thienopyridin đ ợc dừng tr ớc 7 ngày tr ớc thủ thuật. Nếu khi làm ng i b nh có nguy cơ đông máu cao, có thể cho thêm heparin 1000 đơn vị/1 gi .

4. H ăs ăb nh án

Hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế. V. CỄCăB CăTI N HÀNH 1. T oăđ ngăvƠoăvƠălƠmă máy

Đ ng vào th ng chọc từ 2 đến 3 đ ng tĩnh m ch theo thứ tự: tĩnh m ch d ới đòn trái, ph i; tĩnh m ch c nh trong trái và ph i; tĩnh m ch nách trái và ph i.


103

máy th ng đ ợc làm với kích th ớc 5x7 cm.

2. Đ aăcácăđi n c c

C y đi n cực th t ph i m m, vách hoặc đ ng ra. Thử ng ỡng. C định đi n cực.

Đ a ng thông dài vào lòng tĩnh m ch vành và chụp xác định h tĩnh m ch vành. Xác định nhánh mục tiêu và đ a đi n cực th t trái vào nhánh mục tiêu. Thử ng ỡng, xé ng thông dài và c định đi n cực.

C y đi n cực nhĩ ph i thành bên, tiểu nhĩ hoặc vách liên nhĩ. Thử ng ỡng, c định đi n cực.

3. L p máy

4. L pătrìnhăb ngămáyăch ngătrìnhăvƠăth ăng ngăch ngă(DFT)ăs căđi năn uămáyăt oănh păcóăb ăph năch ng rung

5. Đóng da

6. Bĕngăvô khu n

VI. THEOăDẪIăVẨăX TRÍ

1. Chọc vào động m ch d ới đòn: rút kim và ép cầm máu.

2. Tràn khí và tràn máu màng ph i: kiểm tra d ới màn X quang, nếu nhiều có thể hút dẫn l u khí màng ph i, tràn máu nhiều có thể ph i m dẫn l u.

3. Ph n ứng phế vị: nâng cao hai chân, tiêm tĩnh m ch 2-4 ng atropin.

4. Thủng tim: chọc dẫn l u nếu dịch màng tim nhiều.

5. Phù ph i c p: th oxy, morphin 10 mg tiêm tĩnh m ch, digoxin 0,5 mg tiêm tĩnh m ch, furosemid 20 mg tiêm tĩnh m ch từ 2-4 ng.

6. Giật cơ hoành: thay đ i vị trí t o nhịp khác.

7. Nhi m trùng: dùng kháng sinh


104





105

C YăMỄYăPHỄăRUNGăT ăĐ NGă(ICD)

I. Đ I C NG

Điều trị các r i lo n nhịp th t không thể kh ng chế đ ợc bằng thu c hoặc bằng ph ơng pháp đ t qua ng thông.

II. CH Đ NH

Ng i b nh tr ớc đó có ngừng tim hoặc rung th t/ tim nhanh th t bền bỉ (mà không do các nguyên nhân có thể h i phục đ ợc).

Ng i b nh nguy cơ rung th t hoặc tim nhanh th t có tính ch t gia đình (nh b nh cơ tim phì đ i, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada,...).

Ng i b nh nh i máu cơ tim có phân s t ng máu th t trái d ới 35% (sau nh i máu cơ tim ít nh t 40 ngày).

Ng i b nh suy tim có phân s t ng máu th t trái d ới 35%, có độ NYHA II, III.


1. Các tr ng hợp r i lo n nhịp c p tính do viêm cơ tim, nh i máu cơ tim c p.

2. Nhịp chậm không có tri u chứng. 3. Suy tim quá nặng m t bù.

4. Nhi m trùng c p tính.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ và 2 điều d ỡng

2. Ph ng ti n

Máy chụp m ch s hóa xóa nền. Máy theo dõi đi n tim liên tục (monitoring).

Máy s c đi n. Bộ dụng cụ trung phẫu vô khuẩn. Bộ máy t o nhịp tái đ ng bộ tim g m: các đi n cực th t ph i, nhĩ ph i,


106

th t trái; các ng thông m đ ng (sheath), các lo i đi n cực th ng và đi n cực th t trái; các dây thông dẫn đ ng (guide wire); bộ ng thông chụp Swan-Ganz (catheter Swan- Ganz).

Các ng thông trong lòng tĩnh m ch vành (CPS) với các đầu khác nhau.

Máy lập trình hoặc máy thử ng ỡng và dây thử. Các thu c c p cứu tim m ch, thu c gây tê, gây tiền mê, thu c sát

khuẩn. Chỉ khâu các lo i.

3. Ng i b nh

Ng i b nh nhịn ăn 5 gi tr ớc khi đ ợc làm thủ thuật. Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ càng về mục đích tiến hành, cách

thức tiến hành và các nguy cơ có thể gặp trong thủ thuật. Dùng thu c an thần nếu cần, nh t là khi thủ thuật kéo dài.

Với những tr ng hợp c y máy t o nhịp tái đ ng bộ có kèm máy phá rung tự động (CRT-D), ng i b nh đ ợc chuẩn bị tiền mê.

Thu c ch ng đông: các nhóm thu c thienopyridin đ ợc dừng tr ớc 7 ngày tr ớc thủ thuật. Nếu ng i b nh có nguy cơ đông máu cao, có thể cho thêm heparin 1000 đơn vị/ 1 gi .

4. H ăs ăb nh án



1. T oăđ ngăvƠoăvƠălƠmă máy

Đ ng vào th ng chọc từ 2 đến 3 đ ng tĩnh m ch theo thứ tự: tĩnh m ch d ới đòn trái, ph i; tĩnh m ch c nh trong trái và ph i; tĩnh m ch nách trái và ph i.

máy th ng đ ợc làm với kích th ớc 5x7 cm.

2. Đ aăcácăđi n c c

C y đi n cực th t ph i m m, vách hoặc đ ng ra. Thử ng ỡng. C định đi n cực.


107

Đ a ng thông dài vào lòng tĩnh m ch vành và chụp xác định h tĩnh m ch vành. Xác định nhánh mục tiêu và đ a đi n cực th t trái vào nhánh mục tiêu. Thử ng ỡng, xé ng thông dài và c định đi n cực.

C y đi n cực nhĩ ph i thành bên, tiểu nhĩ hoặc vách liên nhĩ. Thử ng ỡng, c định đi n cực.

3. L p máy

4. L pătrìnhăb ngămáyăch ngătrìnhăvƠăth ăng ngăch ngă(DFT)ăs căđi năn uămáyăt oănh păcóăb ăph năch ng rung 5. Đóng da

6. Bĕngăvô khu n


1. Chọc vào động m ch d ới đòn: rút kim và ép cầm máu.

2. Tràn khí và tràn máu màng ph i: kiểm tra d ới màn X quang, nếu nhiều có thể hút dẫn l u khí màng ph i, tràn máu nhiều có thể ph i m dẫn l u.

3. Ph n ứng phế vị: nâng cao hai chân, tiêm tĩnh m ch 2-4 ng atropin.

4. Thủng tim: chọc dẫn l u nếu dịch màng tim nhiều.

5. Phù ph i c p: th oxy, morphin 10 mg tiêm tĩnh m ch, digoxin 0,5 mg tiêm tĩnh m ch, furosemid 20 mg tiêm tĩnh m ch từ 2-4 ng.

6. Giật cơ hoành: thay đ i vị trí t o nhịp khác.

7. Nhi m trùng: dùng kháng sinh





108

ĐI NăTIMăTH NG

I. Đ I C NG

Đi n tâm đ là hình nh ho t động đi n học của tim đ ợc ghi l i d ới d ng đ thị qua các đi n cực tiếp nhận ngoài da.

II. CH Đ NH

Chẩn đoán r i lo n nhịp tim.

Chẩn đoán phì đ i cơ nhĩ, cơ th t. Chẩn đoán r i lo n dẫn truyền. Chẩn đoán các giai đo n nh i máu cơ tim.

Chẩn đoán b nh tim thiếu máu cục bộ. Chẩn đoán các r i lo n đi n gi i. Chẩn đoán các t n th ơng cơ tim, màng ngoài tim.

Theo dõi máy t o nhịp.


Không có ch ng chỉ định.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 kỹ thuật viên hoặc điều d ỡng nội khoa.

01 bác sĩ đọc kết qu đi n tâm đ .

2. Ph ng ti n

Máy đi n tâm đ có đủ dây dẫn và b n đi n cực. Có h th ng ch ng nhi u t t. Các ch t dẫn đi n (gel) hoặc n ớc mu i sinh lý 0,9%.

Gi ng b nh: 01 chiếc. Bông g c để lau bẩn trên da ng i b nh tr ớc khi gắn đi n cực và

lau ch t dẫn đi n sau khi ghi đi n tâm đ .


109

Gi y ghi đi n tâm đ tiêu chuẩn: 25 mm/s; 50 mm/s; 100 ms/s.

Gi y dán kết qu đi n tâm đ . 3. Ng i b nh

Gi i thích cho ng i b nh về cách tiến hành kỹ thuật. Nằm yên tĩnh, không cử động. Nếu ng i b nh kích thích vật vư thì ph i dùng thu c an thần.

4. H ăs ăb nh án



1. Ng i b nh nằm nghỉ yên tĩnh trên gi ng b nh đ ợc lắp các đi n cực theo tiêu chuẩn bao g m 12 chuyển đ o.

2. Thử test tr ớc khi ghi đi n tâm đ : 1 mV = 10 mm.

3. Thông th ng ghi t c độ gi y 25 mm/s c 12 chuyển đ o thông th ng, cũng có thể ghi l i các t c độ gi y khác nhau tùy theo từng lo i b nh.

4. In và đọc kết qu đi n tâm đ tr ớc khi đ a cho ng i b nh.

VI. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Không có.


H ớng dẫn đọc đi n tâm đ - Nhà xu t b n Y học năm 2007 (tái b n lần thứ 8).


110

HOLTERăĐI NăTỂMăĐ

I. Đ I C NG

Holter đi n tâm đ (ĐTĐ) là một ph ơng pháp ghi đi n tâm đ liên tục trong một kho ng th i gian nh t định, th ng là 24-48 gi . Ph ơng pháp này do một kỹ s ng i Mỹ tên là Norman J. Holter phát minh ra vào năm 1949, nên còn đuợc gọi là ghi ĐTĐ theo ph ơng pháp Holter hoặc ghi Holter ĐTĐ. Máy cho phép ghi l i ĐTĐ trong su t th i gian đeo máy thông qua một s đi n cực dán trên ngực ng i b nh. Các dữ li u ĐTĐ này sẽ đ ợc l u l i trong bộ nhớ d ới d ng băng cassette hoặc đ ợc ghi theo ph ơng pháp kỹ thuật s . Hình nh ĐTĐ đ ợc ghi 2, 3 hoặc 12 chuyển đ o (kênh) tuỳ theo lo i máy. Kích th ớc của máy th ng nh nh một máy Radio Walkman. Do đó, ng i b nh có thể đeo bên hông hoặc b vào túi áo khi đi l i và làm vi c. Hầu hết các máy ghi đều có một nút b m để đánh d u th i điểm ng i b nh xu t hi n tri u chứng. Nh đó mà ng i đọc có thể xác định đ ợc có ph i tri u chứng trên lâm sàng là do r i lo n nhịp tim gây ra hay không. Các máy này cho biết nhiều thông s nh : tần s tim trung bình, chậm nh t, nhanh nh t trong một gi , s l ợng các r i lo n nhịp tim trong một gi : NTT/N, NTT/T, NNTT, NNT…, sự thay đ i của đo n ST theo gi , hoặc trong kho ng th i gian ban ngày hay ban đêm, sự biến thiên của tần s tim, kho ng QT hay sóng T trong th i gian ghi.

II. CH Đ NH

1. HolterăĐTĐăr tăcóăgiáătr ătrongăcácătr ngăh p sau

Các r i lo n nhịp tim (RLNT) thoáng qua.

Xác định m i liên quan giữa tri u chứng với các RLNT.

Phát hi n các RLNT không có tri u chứng những ng i b nh bị nh i máu cơ tim (NMCT), suy tim, hay b nh cơ tim phì đ i nhằm đánh giá các nguy cơ tim m ch sau này.

Đánh giá hi u qu điều trị của các thu c ch ng lo n nhịp tim.

Góp phần chẩn đoán b nh cơ tim thiếu máu cục bộ.

2. Cácătri uăch ngănghiăng ădoăr iălo nănh pătimăgơy nên

Ng t, thoáng ng t, cơn chóng mặt không rõ nguyên nhân.

Cơn h i hộp tr ng ngực.


111

Cơn khó th , đau ngực, m t không rõ nguyên nhân.

Tai biến m ch nưo nghi ng do cơn rung nhĩ, hay cu ng nhĩ. Ng t, thoáng ng t, cơn chóng mặt, h i hộp tr ng ngực nghi ng do

các nguyên nhân khác, nh ng vẫn tái phát mặc dù đư điều trị theo h ớng nguyên nhân đó. 3. Đánhăgiáăcácănguyăc ătimăm chă ăm tăs ăng iăb nhăđ c bi t

Suy tim ( với EF < 40%) sau NMCT.

Suy tim do các nguyên nhân khác.

B nh cơ tim phì đ i.

4. Đánhăgiáăhi uăqu ăđi uătr ăr iălo nănh pătimăb ng thu c

Nghi ng vẫn còn RLNT mặc dù đư điều trị bằng thu c. Phát hi n các RLNT gây ra do thu c ng i b nh có nhiều yếu t

nguy cơ. Đánh giá hi u qu kh ng chế tần s th t ng i b nh rung nhĩ. Phát hi n các RLNT không bền bỉ, không có tri u chứng ng i

b nh đang đ ợc điều trị bằng thu c.

5. Đánhăgiáăch cănĕngăc aămáyăt oănh pătim và máy phá rung

Phát hi n các RLNT nghi ng do máy gây ra hoặc do r i lo n chức năng của máy.

Đánh giá hi u qu điều trị bằng thu c những ng i b nh đư c y máy phá rung mà vẫn cần ph i điều trị thêm bằng thu c.

Đánh giá sớm hi u qu sau thủ thuật c y máy t o nhịp tim hoặc máy phá rung.

Phát hi n các r i lo n nhịp trên th t những ng i b nh c y máy phá rung th t giúp cho vi c lập trình máy thích hợp.

6. Ch năđoánăb nhătimăthi uămáuăc c b

Những ng i b nh nghi ng bị các biến thể của cơn đau thắt ngực. Đau ngực nh ng không làm đ ợc nghi m pháp gắng sức đi n tâm đ . Đánh giá tr ớc các phẫu thuật m ch máu mà ng i b nh không làm

đ ợc nghi m pháp gắng sức đi n tâm đ . Đau ngực không điển hình ng i b nh có b nh động m ch vành từ

tr ớc.


112

7. HolterăĐTĐătrongăNhi khoa

Ng t, thoáng ng t, chóng mặt ng i b nh có b nh tim, hoặc đư có tiền sử RLNT, có máy t o nhịp tim.

Ng t, thoáng ng t khi gắng sức mà không tìm th y nguyên nhân.

B nh cơ tim phì đ i hoặc b nh cơ tim giãn.

Nghi ng hoặc đư đ ợc chẩn đoán hội chứng QT kéo dài.

H i hộp tr ng ngực kèm theo có r i lo n huyết động ng i ng i b nh tr ớc m b nh tim bẩm sinh.

Đánh giá hi u qu điều trị của thu c ch ng lo n nhịp tim. Block nhĩ th t c p III bẩm sinh không có tri u chứng. Ng t, thoáng ng t, h i hộp tr ng ngực không rõ nguyên nhân

ng i b nh không có b nh tim.

Phát hi n các RLNT ngay sau điều trị bằng thu c ch ng lo n nhịp tim. Đặc bi t là những thu c d gây nên RLNT nh : Quinidine…

Block nhĩ th t thoáng qua do điều trị lo n nhịp tim bằng song có tần s Radio, hoặc sau m tim.


Không có ch ng chỉ định khi ghi Holter đi n tâm đ , chỉ chú ý cẩn thận b o qu n thiết bị ghi tránh n ớc, hoặc các va ch m cơ học, hóa ch t.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n


01 bác sĩ chuyên khoa nội tim m ch.

2. Ph ng ti n

Đi n cực dán ngực ng i b nh 3, 5, 7 cực tùy theo đầu ghi tín hi u. Đầu ghi tín hi u. Pin Alkaline.

Băng dính.

Túi đựng đầu ghi c định trên ng i b nh.\


113

3. Ng i b nh

Ng i b nh tắm rửa s ch sẽ tr ớc khi đeo máy. Trong th i gian đeo máy, tuy t đ i không đ ợc phép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi.

Gi i thích cho ng i b nh b o qu n đầu ghi trong th i gian đeo máy.

Ghi l i những sự ki n vào phiếu Holter đi n tâm đ trong quá trình theo dõi.

4. H ăs ăb nh án



Dán đi n cực. Vùng da dán đi n cực đ ợc lau s ch sẽ. Hi n nay, đa s các lo i máy là có 3 kênh với 5-7 đi n cực. Vị trí dán đi n cực tuỳ thuộc vào s l ợng đi n cực.

Lắp máy. H ớng dẫn ng i b nh. Trong th i gian đeo máy: sinh ho t bình

th ng, tránh gắng sức, không làm ớt máy và không làm va đập vào máy vì d làm nhi u hình nh đi n tâm đ . Trong th i gian đeo máy, nếu có các tri u chứng b t th ng cần b m nút để đánh d u th i điểm bị, đ ng th i ghi l i đầy đủ các tri u chứng này và th i gian chính xác lúc x y ra tri u chứng vào t nhật ký.

Sau 24-48 gi , ng i b nh đ ợc hẹn quay tr l i để tháo máy. Máy sau khi đ ợc tháo sẽ đ ợc n p các dữ li u đi n tâm đ vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

VI. Đ CăVẨăPHỂNăTệCHăK T QU

Đánh giá kết qu mà máy đọc trên các thông s : nhịp tim, các r i lo n nhịp tim, sự thay đ i của đo n ST, QT…

Lo i b các kết qu sai, b sung các kết qu còn thiếu. Nhận xét và in kết qu .

VII. BI N CH NG

Không có biến chứng nặng nào khi theo dõi Holter đi n tâm đ , có thể chỉ có dị ứng ngoài da với băng dính hoặc đi n cực.


114



2. ECG Holter: Guide to Electrocardiographic Interpretation, 2008 Springer Science + Business Media, LLC.


115

HOLTERăHUY TăỄP

I. Đ I C NG

Holter huyết áp (HA) là một ph ơng pháp theo dõi huyết áp tự động liên tục trong một kho ng th i gian nh t định, th ng là 24-48 gi . Máy cho phép ghi l i huyết áp trong su t th i gian đeo máy thông qua một thiết bị đo huyết áp tự động. Các dữ li u huyết áp này sẽ đ ợc l u l i trong bộ nhớ d ới d ng băng cassette hoặc đ ợc ghi theo ph ơng pháp kỹ thuật s . Kích th ớc của máy th ng nh nh một máy Radio Walkman. Do đó, ng i b nh có thể đeo bên hông khi đi l i và làm vi c. Hầu hết các máy ghi đều có một nút b m để đánh d u th i điểm ng i b nh xu t hi n tri u chứng.

II. CH Đ NH

Các tr ng hợp tăng huyết áp thoáng qua.

Xác định m i liên quan giữa tri u chứng với mức huyết áp.

Phát hi n các tr ng hợp tăng huyết áp không có tri u chứng. Đánh giá hi u qu điều trị của các thu c điều trị huyết áp.

Góp phần chẩn đoán sớm tăng huyết áp.


Không có ch ng chỉ định khi ghi Holter huyết áp, chỉ chú ý cẩn thận b o qu n thiết bị ghi không tiếp xúc với n ớc, hoặc các va ch m cơ học, hóa ch t.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 kỹ thuật viên hoặc điều d ỡng nội khoa. 01 bác sĩ chuyên khoa nội tim m ch.

2. Chu năb ăd ng c

Băng cu n cánh tay với tiêu chuẩn: có bề dài bao đo (nằm trong băng qu n) t i thiểu bằng 80%; bề rộng t i thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Qu n băng qu n đủ chặt, b d ới của bao đo trên nếp lằn khuỷu 2 cm.

Đầu ghi tín hi u huyết áp.


116

Pin Alkaline.

Băng dính. Túi đựng đầu ghi c định trên ng i b nh.

3. Ng i b nh

Ng i b nh tắm rửa s ch sẽ tr ớc khi đeo máy. Trong th i gian đeo máy, tuy t đ i không đ ợc phép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rưi.

Gi i thích cho ng i b nh b o qu n đầu ghi trong th i gian đeo máy. Ghi l i những sự ki n vào phiếu Holter huyết áp trong quá trình theo dõi.

4. H ăs ăb nh án



Băng cu n huyết áp cánh tay, (th ng cánh tay trái với ng i thuận tay ph i và ng ợc l i).

Lắp máy th ng cài đặt chế độ đo mỗi lần cách nhau 15-30 phút ban ngày và 30-60 phút ban đêm.

H ớng dẫn ng i b nh. Trong th i gian đeo máy: sinh ho t bình th ng, tránh gắng sức, không làm ớt máy và không làm va đập vào máy vì d làm nhi u hình nh đi n tâm đ . Trong th i gian đeo máy, nếu có các tri u chứng b t th ng cần b m nút để đánh d u th i điểm bị, đ ng th i ghi l i đầy đủ các tri u chứng này và th i gian chính xác lúc x y ra tri u chứng vào t nhật ký.

Khi máy bắt đầu bơm hơi để đo huyết áp cần giữ tay c định, tránh cử động làm sai l ch kết qu .

Sau 24-48 gi , ng i b nh đ ợc hẹn quay tr l i để tháo máy. Máy sau khi đ ợc tháo sẽ đ ợc n p các dữ li u huyết áp vào máy tính có cài phần mềm để đọc. VI. Đ CăVẨăPHỂNăTệCHăK T QU

Đánh giá kết qu mà máy đọc trên các thông s : huyết áp t i đa, huyết áp t i thiểu, huyết áp trung bình, huyết áp cao nh t, huyết áp th p nh t trong ngày và đêm,...

Lo i b các kết qu sai, b sung các kết qu còn thiếu. Nhận xét và in kết qu .


117


Không có biến chứng nặng nào khi theo dõi Holter huyết áp, có thể chỉ có dị ứng ngoài da với băng dính hoặc băng cu n cánh tay.


Battegay E, Lip G, Bakris G Hypertension: Principles and Practice, Published by Taylor & Francis Group 2005.


118

L PăTRỊNHăMỄYăT OăNH PăTIM

I. Đ I C NG

Ng i b nh sau khi đ ợc c y máy t o nhịp tim vĩnh vi n, cần ph i đ ợc theo dõi và thiết lập ch ơng trình ho t động cho máy t o nhịp định kỳ sao cho ho t động của máy t o nhịp tim đ ợc t i u phù hợp với từng ng i b nh và hoàn c nh b nh lý.

II. CH Đ NH

T t c các ng i b nh đ ợc c y máy t o nhịp tim vĩnh vi n.



IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ tim m ch chuyên sâu về r i lo n nhịp tim và t o nhịp tim.


2. Ph ng ti n

Máy ch ơng trình phù hợp với từng lo i máy t o nhịp tim vĩnh vi n. Đi n cực dán: 05 chiếc. Máy ghi đi n tâm đ . Gi ng b nh: 01 chiếc.

3. Ng i b nh

Gi i thích cho ng i b nh mục đích của vi c lập trình máy t o nhịp tim và ng i b nh đ ng ý thực hi n quy trình này.

4. H ăs ăb nh án



119


1. Ng i b nh nằm nghỉ yên tĩnh trên gi ng b nh và đ ợc lắp các đi n cực theo dõi nhịp tim.

2. Sử dụng máy ch ơng trình phù hợp với máy t o nhịp tim vĩnh vi n để tái lập ch ơng trình cho máy.

3. Ghi đi n tâm đ tr ớc và sau khi lập trình máy t o nhịp tim.

VI. ĐỄNHăGIỄăK T QU

1. Ho t động của máy t o nhịp n định với các thông s phù hợp với từng ng i b nh.

2. Th i gian ho t động còn l i của máy t o nhịp tim và lần kiểm tra định kỳ tiếp theo.


Trong quá trình lập trình máy t o nhịp tim, có thể có một s biến chứng nh : nhịp tim chậm, ngừng tim, rung th t,... lúc đó cần ph i kích ho t ngay chế độ ho t động c p cứu của máy t o nhịp tim và máy phá rung tự động.


Barold S, Stroobandt R, Cardiac Pacemakers Step by Step: An illustrated guide, handbook of Blackwell, 2005.


120

NGHI MăPHỄPăATROPIN

I. Đ I C NG

Nghi m pháp atropin th ng đ ợc sử dụng để đánh giá nh h ng của h thần kinh thực vật (chủ yếu là h thần kinh phó giao c m) lên nút xoang và dẫn truyền nhĩ-th t.

II. CH Đ NH

Thăm dò chức năng nút xoang.

Thăm dò chức năng nút nhĩ-th t.


Dị ứng với atropin.

Glocom góc hẹp. Ch ng chỉ định t ơng đ i khi tần s tim trên 90 chu kỳ/phút.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa nội tim m ch. 01 kỹ thuật viên hoặc điều d ỡng nội khoa.

2. Ph ng ti n

Thu c: atropin sunfat 1 mg.

Bơm tiêm dùng 1 lần: 5 ml, 10 ml.

Máy ghi đi n tâm đ . Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2 (Monitor).

Gi ng b nh: 01 chiếc.

3. Ng i b nh

Gi i thích cho ng i b nh mục đích của nghi m pháp và ng i b nh đ ng ý thực hi n nghi m pháp.

Nếu có thể, ngừng các thu c tim m ch tr ớc khi làm nghi m pháp với th i gian bằng 5 lần th i gian bán hủy của thu c.


121

4. H ăs ăb nh án



Kiểm tra thủ tục hành chính nh phiếu yêu cầu nghi m pháp.

Kiểm tra đúng ng i b nh. Tiêm chậm 1 mg atropin sunfat vào tĩnh m ch hiển trong th i gian 2

phút.

Ghi đi n tâm đ tr ớc khi tiêm atropin, trong khi tiêm, ngay sau khi tiêm và sau tiêm 2 phút, 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút.

VI. ĐỄNHăGIỄăK T QU

Nếu nhịp tim tăng trên 90 chu kỳ/phút thì kết luận nghi m pháp atropin d ơng

tính.

Nếu nhịp tim tăng lên d ới 90 chu kỳ/phút hoặc không tăng thì kết luận

nghi m pháp atropin âm tính.


Trong quá trình làm nghi m pháp có thể gây nhịp tim đập nhanh, dưn đ ng tử, khô mi ng, đ da,... nh ng những tác dụng phụ này th ng nhẹ và hết đi nhanh chóng.


Quy trình kỹ thuật b nh vi n 2002.


122

NGHI MăPHỄPăG NGăS CăĐI NăTỂMăĐ

I. Đ I C NG

Nghi m pháp gắng sức (NPGS) là một ph ơng pháp thăm dò không ch y máu đ ợc sử dụng để phát hi n những tình tr ng thiếu hụt cung c p máu cho cơ tim khi tăng nhu cầu t ới máu bằng các bi n pháp gây tiêu thụ thêm năng l ợng có chuẩn hóa và cụ thể hóa biểu hi n các tri u chứng lâm sàng và thay đ i đi n tim, siêu âm hoặc đ ng vị phóng x .

II. CH Đ NH

1. Ch n đoán

1.1. Bệnh lý động mạch vành

Có các b t th ng trên đi n tim ng i b nh không có tri u chứng lâm sàng.

Đau ngực không điển hình liên quan đến gắng sức. Phát hi n b nh những ng i có yếu t nguy cơ bị b nh lý động

m ch vành.

1.2. Tăng huyết áp

Đánh giá sự b t th ng của chỉ s huyết áp khi gắng sức. Phát hi n các tr ng hợp tăng huyết áp không điển hình.

1.3. Ngất, thỉu, hồi hộp đánh trống ngực

1.4. Tìm kiếm các thay đổi bất thường của điện tim khi gắng sức

2. Đánhăgiáăch c nĕng 2.1. Bệnh mạch vành

Theo dõi trong các giai đo n của b nh, đặc bi t là theo dõi tiến triển của đi n tim khi gắng sức.

2.2. Bệnh van tim và suy tim

Trong các tr ng hợp lo n nhịp, đánh giá sự tiến triển theo gắng sức của các r i lo n kích thích nhĩ và th t (ngo i tâm thu th t, nhĩ) đư có


123

th i gian nghỉ. Trong hẹp hai lá mà tri u chứng cơ năng không rõ ràng hoặc suy tim

nhẹ.

2.3. Các vận động viên thể thao

Đánh giá kh năng gắng sức, xem xét biểu đ về chỉ s huyết áp khi gắng sức.

3. Theoădõiăk tăqu ăđi u tr

Suy m ch vành: sau điều trị thu c hoặc can thi p tái t ới máu.

Kiểm tra kết qu điều trị tăng huyết áp.

Kiểm tra kết qu điều trị r i lo n nhịp tim.


1. Ch ngăch ăđ nhătuy t đ i Nh i máu cơ tim mới x y ra < 48 gi . Hẹp nhánh trái động m ch vành.

Đau thắt ngực không n định với cơn đau lúc nghỉ mới x y ra.

R i lo n nhịp nặng không kiểm soát đ ợc. Hẹp van động m ch chủ. Suy tim không kiểm soát đ ợc. Tắc m ch ph i, viêm tĩnh m ch tiến triển. Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm m c tiến triển. Cục máu đông trong th t trái xu t hi n sau nh i máu, nh t là cục

máu có thể di chuyển. Ng i b nh tàn tật hoặc từ ch i làm nghi m pháp gắng sức.

2. Ch ngăch ăđ nhăt ng đ i Hẹp van động m ch chủ nhẹ. R i lo n đi n gi i. Tăng huyết áp h th ng hoặc tăng áp động m ch ph i nặng hoặc

không kiểm soát đ ợc. B nh cơ tim phì đ i và/hoặc tắc nghẽn. Phình vách th t.


124

Ng i b nh không hợp tác.

Block nhĩ-th t c p II, c p III.

B nh toàn thân đang tiến triển hoặc r i lo n tâm thần.

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa nội tim m ch. 01 kỹ thuật viên hoặc điều d ỡng nội khoa.

2. Ph ng ti n

Th m ch y đ ợc điều chỉnh bằng đi n, lo i treadmill. Trên máy có bộ phận điểu khiển t c độ, độ d c, th i gian dự kiến để ch y, kho ng cách đư ch y đ ợc (km).

Xe đ p kế đ ợc điều chỉnh bằng đi n, lo i egometer. Trên máy có bộ phận điểu khiển t c độ, th i gian dự kiến để thực hi n nghi m pháp, kho ng cách đư thực hi n đ ợc (km).

Máy ghi đi n tâm đ Cardiofax ghi 6 chuyển đ o. Máy có màn hình tinh thể l ng cho phép theo dõi đi n tâm đ liên tục 3 chuyển đ o chính. Máy có sẵn ch ơng trình vi tính tự động ghi, tính mức độ chênh của đo n ST, sự thay đ i các sóng và ghi tự động trên gi y t t c những biến đ i đó.

Thu c: glycerin nitrate xịt d ới l ỡi (Nitromint, Nati spray).

Đi n cực dán theo dõi.

Bình oxy cao áp c p cứu. Tủ thu c c p cứu. Máy s c đi n ngoài.

Gi ng b nh: 01 chiếc.

3. Ng i b nh

Gi i thích cho ng i b nh mục đích của nghi m pháp và ng i b nh đ ng ý thực hi n nghi m pháp.

Không đ ợc ăn hoặc u ng > 2 gi tr ớc khi làm nghi m pháp.

Không dùng ch t kích thích nh r ợu, bia, cafe...

Ng i b nh vẫn có thể sử dụng thu c điều trị b nh và chỉ ngừng thu c khi có yêu cầu của bác sĩ.


125

4. H ăs ăb nh án



Tiến hành nghi m pháp gắng sức theo cách tăng dần mức độ gắng sức. Ng i b nh đ ợc kh i động trên th m ch y và bắt đầu với t c độ 2,72 km/gi với độ d c là 0%, sau đó cứ 3 phút tăng một mức gắng sức bằng cách tăng độ d c th m ch y và tăng t c độ ch y cho tới khi đ t đ ợc tần s tim lý thuyết hay có d u hi u buộc ph i ngừng NPGS, theo quy trình Bruce nh sau:

Tr ớc khi làm NPGS, ng i b nh đ ợc ghi đi n tâm đ lúc nghỉ, đếm nhịp tim và đo huyết áp. cu i mỗi giai đo n gắng sức, ng i b nh cũng đều đ ợc kiểm tra nhịp tim, huyết áp và đi n tâm đ .

Giai đo n

Th iăgianăK tăthúcăm iăgiaiăđo nă(phút)

T căđ ă(Km/gi

Đ ăd că(%)

1 3 2,7 0 2 6 2,7 5 3 9 2,7 10 4 12 4,0 12 5 15 5,5 14 6 18 6,8 16 7 21 8,0 18 8 24 8,9 20

Trong quá trình gắng sức, ph i chú ý các d u hi u cơ năng và theo dõi đi n tâm đ liên tục trên monitoring để phát hi n các r i lo n nhịp tim và để quyết định th i gian ngừng NPGS.

Ngay sau khi ngừng gắng sức, cần theo dõi các thông s cứ 3 phút 1 lần cho tới phút thứ 12 sau gắng sức.

VI. TIểUăCHU NăNG NG NPGS

Khi đ t đ ợc tần s tim t i đa theo lý thuyết của NPGS đ ợc tính theo công thức của astrand: tần s tim t i đa = 220 - tu i ng i b nh. Ngừng NPGS khi đ t 85% tần s tim t i đa theo lý thuyết.

Có đau ngực nếu đi kèm thay đ i đi n tâm đ thì có giá trị, nếu đi đơn độc thì cần theo dõi tiếp.


126

ST chênh xu ng > 1,5 mm so với lúc nghỉ hoặc chênh lên > 1 mm các chuyển đ o không có sóng Q.

Thay đ i huyết áp:

HA tâm thu gi m > 10 mmHg

HA tâm thu tăng > 220 mmHg

HA tâm tr ơng tăng > 120 mmHg

Các tri u chứng cơ năng khác nh : M t điều hoà, m t định h ớng

M t Khó th

V n đề về kỹ thuật Một s các biến chứng của NPGS có thể x y ra nh : r i lo n nhịp tim

nh tim nhanh th t, tim nhanh trên th t,... ng t do c ng phế vị, phù ph i c p, tai biến m ch não,... VII. ĐỄNHăGIỄăK TăQU ăĐI NăTỂMăĐ NPGS

Có 3 mức đánh giá đáp ứng của NPGS đi n tâm đ với b nh tim thiếu máu cục bộ: NPGS đ ơng tính:

Thay đ i của đo n ST: với ST chênh xu ng > 1,5 mm hoặc chênh xu ng

> 1,5 mm so với lúc nghỉ và nằm ngang > 0,08 s hoặc ST chênh lên > 1,5 mm và đi ngang > 0,08 s. Sự thay đ i đo n ST là d u hi u c điển trong chẩn đoán d ơng tính, phần lớn các tr ng hợp là thay đ i của đo n ST chênh xu ng, nh ng nếu có biểu hi n sự thay đ i của ST chênh lên là r t có giá trị (6).

Sóng U đ o ng ợc V5 khi gắng sức

HA tâm thu gi m > 20 mmHg

Cơn đau thắt ngực điển hình

Sóng T đ o ng ợc ít nh t 2 chuyển đ o. Nghi ng NPGS d ơng tính:

Thay đ i ST chênh lên hoặc chênh xu ng từ 1 đến 1,5 mm

Đau ngực không điển hình


127

Tiếng ngựa phi

HA tâm thu gi m < 20 mmHg

Biên độ R V5 tăng > 2,5 mm

Biên độ Q V5 gi m < 0,5 mm

NPGS âm tính: khi thay đ i của đo n ST < 1 mm

Chỉ s tiên l ợng của NPGS. Cách tính chỉ s Duke nh sau:

Chỉ s Duke (Duke treadmill score -DTS) = Kho ng th i gian gắng sức (phút) - (5 ´ mức chênh l ch t i đa của ST (mm) ) - ( 4 ´ chỉ s đau ngực).

Chỉ s đau ngực đ ợc tính nh sau: 0: không xu t hi n đau ngực

1: có xu t hi n đau ngực

2: đau ngực làm ng i b nh ph i ngừng nghi m pháp

Nhóm tiên l ợng nặng: chỉ s Duke < –11, nhóm này có tỷ l tử vong trung bình hàng năm là 5%.

Nhóm tiên l ợng trung bình: chỉ s Duke từ – 4

Nhóm tiên l ợng nhẹ: chỉ s Duke > + 5, nhóm này có tỷ l tử vong trung bình hàng năm < 0,5%. VIII. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

1. Tai bi n

Nghi m pháp gắng sức nói chung t ơng đ i an toàn và hiếm khi x y ra biến chứng nặng nề. Tuy nhiên, trong qúa trình làm nghi m pháp có thể gây ra một s biến chứng nh : tụt huyết áp kéo dài, hoặc nhịp tim quá chậm, vô tâm thu, rung th t hoặc nhịp nhanh th t.

2. X ălỦătai bi n

Nhanh chóng đ a ngay bàn về chế độ an toàn ban đầu. Truyền dịch nhanh, sử dụng thu c c p cứu nh atropin, isoprenalin. S c đi n trong tr ng hợp rung th t.


128


ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).


129

THĔMăDọăĐI NăSINHăLụăTIM

I. Đ I C NG

Thăm dò đi n sinh lý tim là một ph ơng pháp thăm dò ch y máu cơ b n, trực tiếp để chẩn đoán xác định các lo i r i lo n nhịp tim và cơ chế gây ra các r i lo n nhịp tim này mà các ph ơng pháp khác nh khám lâm sàng, đi n tâm đ , siêu âm tim, ghi Holter đi n tim 24 gi không thể chẩn đoán chắc chắn. Đó là tiêu chuẩn vàng để các ph ơng pháp khác so sánh và đánh giá kết qu của điều trị nội khoa và ngo i khoa hi n nay. Đ ng th i thăm dò đi n sinh lý tim cũng là ph ơng pháp nền t ng cho vi c phát triển kỹ thuật can thi p điều trị r i lo n nhịp tim nh điều trị bằng Radio frequency (RF) hay c y máy t o nhịp tim vĩnh vi n,…

II. CH Đ NH

Thăm dò đi n sinh lý tim đ ợc sử dụng cho 03 nhóm b nh: r i lo n nhịp nhanh, r i lo n nhịp chậm và ng t ch a rõ nguyên nhân.

1. R iălo nănh p ch m: Các b nh lý t n th ơng h th ng dẫn truyền trong tim cũng nh b nh lý

nút xoang.

Ng i b nh ng t ch a rõ nguyên nhân.

2. R iălo nănh p nhanh:

Các lo i r i lo n nhịp nhanh.


1. Nhiểm khuẩn c p. 2. R i lo n đông máu.

3. Ng i b nh quá lo sợ không cộng tác với thầy thu c.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ trực tiếp thăm dò đi n sinh lý tim, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ phụ giúp.

02 kỹ thuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết qu


130

trong quá trình thủ thuật. 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ s của bu ng máy chụp m ch.

2. Ph ng ti n

Thu c c p cứu: đủ các thu c c p cứu thiết yếu về tim m ch và nội khoa nói chung.

Thu c dùng trong thăm dò đi n sinh lý tim: isoproterenol TM, procainamid TM, adenosin TM, atropin TM.

Máy chụp m ch kỹ thuật s một bình di n hoặc 2 bình di n đ ng bộ có kh năng chuyển động nghiêng ph i, nghiêng trái.

Máy s c đi n, t o nhịp tim t m th i, h th ng monitor theo dõi trong su t quá trình làm thủ thuật.

Máy kích thích tim theo ch ơng trình, có kh năng nhận c m QRS.

H th ng thăm dò đi n sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hi u trong bu ng tim và đi n tâm đ bề mặt: t i thiểu 20 kênh có thể hi u chỉnh biên độ và c ng độ tín hi u; t c độ theo dõi từ 25 đến 300 mm/s.

Introduce 5F, 6F, 7F.

Dây đi n cực biopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp n i cùng lo i.

Dung dịch NaCl 0,9%.

Dung dịch gây tê t i chỗ: novocain 2%.

Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10 ml: 4 chiếc; 5 ml: 1 chiếc. Kim chọc m ch: 02 chiếc. G c vô khuẩn, khăn m vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ. Bơm tiêm đặc bi t bơm thu c c n quang và thu c c n quang chỉ

dùng cho những tr ng hợp cần thiết. Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc chỉ định thăm dò đi n sinh lý tim theo yêu cầu lâm sàng.

Tr ớc khi tiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám ng i b nh cẩn thận, gi i thích đầy đủ cho ng i b nh, phát hi n các ch ng chỉ định, làm các xét nghi m cần thiết. V sinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.


131


Kiểm tra h sơ b nh án có đầy đủ điều ki n để tiến hành thủ thuật. Kiểm tra đúng ng i b nh và đúng chỉ định. Thực hi n kỹ thuật: Đ ng vào có thể qua đ ng tĩnh m ch lớn nh : tĩnh m ch đùi, tĩnh

m ch d ới đòn, tĩnh m ch c nh. Đ a đi n cực qua tĩnh m ch trên vào trong bu ng tim: bu ng nhĩ

ph i hoặc th t ph i. Kích thích nhĩ và th t theo ch ơng trình, ghi l i những thông s ho t

động đi n của tâm nhĩ và tâm th t d ới điều ki n cơ b n và trong điều ki n kích thích bằng thu c hoặc bằng đi n.

Phát hi n các r i lo n nhịp hoặc b t th ng đi n học trong bu ng tim.

Kết thúc thủ thuật rút đi n cực và rút introduce.

Băng ép cầm máu vô khuẩn vị trí chọc m ch.

VI. THEO DÕI

Sau khi thăm dò đi n sinh lý tim, ng i b nh tiếp tục đ ợc theo dõi tiếp t i phòng điều trị tích cực.

Ng i b nh đ ợc theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp th , SpO2, nhi t độ liên tục trong 24 gi sau thăm dò đi n sinh lý tim.


Ngừng tim vô tâm thu: ép tim ngoài l ng ngực, t o nhịp t m th i. Đề phòng ph i có h th ng theo dõi ho t động t t, chú ý theo dõi ng i b nh.

Rung th t: bình tĩnh s c đi n với liều đi n 150-200 J (Biphasic) hoặc 200-300 J (monophasic).

C ng phế vị: lập tức nâng hai chân ng i b nh vuông góc với bàn can thi p 900, atropin tĩnh m ch, truyền dịch nhanh. Cần gi i thích để ng i b nh an tâm, chuẩn bị gây tê t i chỗ, gi m đau t t.

Tắc m ch do cục máu đông mới hình thành: dự phòng bằng heparin tĩnh m ch 2000-5000 UI, không để cục máu đông trong lòng introduce.

Ch y máu, gây tụ máu t i vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không ch y máu, m ch d ới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào h sơ.


132

Thủng tim, ép tim c p: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra l i l ợng dịch màng tim bằng soi X quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn l u kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngo i khoa tim m ch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng b ớc, luôn luôn soi X quang kiểm tra vị trí đi n cực di chuyển trong bu ng tim và lòng m ch.


Khuyến cáo về Thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị r i lo n nhịp tim của Hội Tim m ch Vi t Nam năm 2010.


133

KệCHăTHệCHăTIMăV TăT NăS ăĐI UăTR ăLO NăNH P

I. Đ I C NG

T o nhịp v ợt tần s (kích thích tim v ợt tần s ) là một bi n pháp điều trị cơ b n, trực tiếp để cắt các cơn nhịp nhanh mà các bi n pháp điều trị c p cứu khác không có hi u qu . Đ ng th i t o nhịp v ợt tần s cũng là ph ơng pháp cơ b n cho vi c phát triển kỹ thuật can thi p điều trị r i lo n nhịp tim nh điều trị bằng Radio frequency (RF) hay c y máy t o nhịp tim vĩnh vi n,…

II. CH Đ NH

1. C nănh pănhanhătrên th t Cơn nhịp nhanh kịch phát trên th t. Cơn cu ng nhĩ đáp ứng th t nhanh.

Cơn rung nhĩ đáp ứng th t nhanh.

Cơn nhịp nhanh nhĩ.

2. C nănh pănhanhăth tăb n b


Không có ch ng chỉ định tuy t đ i.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ trực tiếp làm thủ thuật. 01 điều d ỡng phụ giúp.

01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ s của bu ng máy chụp m ch (nếu thực hi n t i phòng máy chụp m ch).

2. Ph ng ti n

Gi ng c p cứu. Thu c c p cứu: đủ các thu c c p cứu thiết yếu về tim m ch và nội khoa

nói chung.

Máy chụp, chiếu X quang có màn tăng sáng.


134


Dây đi n cực và cable n i có kh năng nhận tín hi u đi n trong bu ng tim và có kh năng dẫn xung kích thích từ máy t o nhịp tim.

Máy t o nhịp có chức năng t o nhịp v ợt tần s với kích thích t o nhịp tim từ 150-400 ck/phút.

Introduce 5F, 6F.



Dung dich gây tê t i chỗ: novocain 2%.

Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10 ml: 2 chiếc; 5 ml: 1 chiếc. Kim chọc m ch: 01 chiếc. G c vô khuẩn, khăn m vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ. Bơm tiêm đặc bi t bơm thu c c n quang và thu c c n quang chỉ

dùng cho những tr ng hợp cần thiết. Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc chỉ định t o nhịp v ợt tần s theo yêu cầu lâm sàng.

Tr ớc khi tiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám ng i b nh cẩn thận, gi i thích đầy đủ cho ng i b nh, làm các xét nghi m cần thiết. V sinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

4. H ăs ăb nh án



1. Ki mătraăh ăs ăb nhăánătheoăquy đ nh chung

2. Ki mătraăng iăb nhăcóăđúngăch ăđ nhăvƠăđưăgi iăthíchăđ yăđ ăthôngătinăv iăng iăb nhăvƠăng iănhƠăng i b nh

3. Ti năhƠnhăth thu t


135

Đ ng vào có thể qua đ ng tĩnh m ch lớn nh : tĩnh m ch c nh, tĩnh m ch d ới đòn, tĩnh m ch đùi.

Đ a đi n cực qua tĩnh m ch trên vào trong bu ng tim: bu ng nhĩ ph i hoặc th t ph i tùy theo mục đích t o nhịp v ợt tần s t i bu ng nhĩ hay bu ng th t.

Đ a đi n cực từ từ vào bu ng tim cho đến khi nhận th y tín hi u đi n học của nhĩ ph i hay th t ph i trên monitor theo dõi.

Nếu d ới màn tăng sáng vi c đ a đi n cực vào bu ng nhĩ hay bu ng th t sẽ thuận lợi hơn.

Tiến hành t o nhịp v ợt tần s với tần s nhanh hơn tần s tim hi n t i (thông th ng nhanh hơn 10 chu kỳ). Có thể tăng dần tần s cho đến khi cắt đ ợc cơn nhịp nhanh. Chú ý với nhịp nhanh th t khi t o nhịp v ợt tần s không t o nhịp quá nhanh (trên 250 chu kỳ/phút). Mỗi chu kỳ t o nhịp v ợt tần s từ 5 đến 10 nhịp.

Khi cắt đ ợc cơn nhịp nhanh có thể l u l i đi n cực để t o nhịp v ợt tần s nêu cơn nhịp nhanh tái phát.

Trong một s tr ng hợp t o nhịp v ợt tần s không cắt đ ợc cơn nhịp nhanh có thể áp dụng các bi n pháp điều trị khác.

VI. THEO DÕI

Sau khi t o nhịp v ợt tần s , ng i b nh tiếp tục đ ợc theo dõi tiếp t i phòng điều trị tích cực.

Ng i b nh đ ợc theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp th , SpO2, nhi t độ liên tục trong 24 gi sau thủ thuật.


1. Ngừng tim vô tâm thu: ép tim ngoài l ng ngực, t o nhịp t m th i. Đề phòng ph i có h th ng theo dõi ho t động t t, chú ý theo dõi ng i b nh.

2. Rung th t: bình tĩnh s c đi n với liều đi n 150-200 J (Biphasic) hoặc 200-300 J (monophasic).

3. C ng phế vị: lập tức nâng 2 chân ng i b nh vuông góc với bàn can

thi p 900, atropin tĩnh m ch, truyền dịch nhanh. Đề phòng gi i thích để ng i b nh an tâm, chuẩn bị gây tê t i chỗ, gi m đau t t.

4. Tắc m ch do cục máu đông mới hình thành: dự phòng bằng heparin tĩnh m ch 2000-5000 UI, không để cục máu đông trong lòng introduce.


136

5. Ch y máu, gây tụ máu t i vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không ch y máu, m ch d ới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào h sơ.

6. Thủng tim, ép tim c p: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra l i l ợng dịch màng tim bằng soi X quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn l u kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngo i khoa tim m ch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng b ớc, luôn luôn soi X quang kiểm tra vị trí đi n cực di chuyển trong bu ng tim và lòng m ch.


Khuyến cáo về thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị r i lo n nhịp tim của Hội Tim m ch Vi t Nam năm 2010.


137

GHIăĐI NăTIMăQUAăCHUY NăĐ OăTH CăQU N

I. Đ I C NG

Đi n tâm đ (ĐTĐ) chuyển đ o thực qu n là một ph ơng pháp thăm dò không ch y máu trong chẩn đoán một s r i lo n nhịp tim.

Do thực qu n nằm ngay sát phía sau nhĩ trái, trong tr ng hợp sóng P chuyển đ o bề mặt không xác định đ ợc, với vi c đ a một dây đi n cực vào thực qu n, nơi tiếp giáp với tâm nhĩ trái để ghi đ ợc đi n đ nhĩ (t ơng đ ơng sóng P đi n tâm đ th ng quy) với biên độ lớn hơn nhằm giúp cho vi c chẩn đoán một s r i lo n nhịp tim.

II. CH Đ NH

Trong cơn nhịp nhanh có QRS giưn rộng: chẩn đoán phân bi t nhịp nhanh th t (NNT) với nhịp nhanh trên th t (NNTT) có dẫn truyền l ch h ớng hoặc có block nhánh từ tr ớc.

Chẩn đoán cơ chế của cơn NNTT.

Chẩn đoán phân bi t cơn cu ng nhĩ không điển hình với cơn NNTT.

T o nhịp v ợt tần s để cắt một s lo i nhịp nhanh kịch phát, nh t là cơn NNTT và cơn cu ng nhĩ.

T o nhịp t m th i trong một s tr ng hợp đặc bi t.


Khi có t n th ơng vùng hầu họng hay thực qu n.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n


01 bác sĩ thực hi n kỹ thuật và đọc kết qu đi n tâm đ .

2. Ph ng ti n

Gi ng b nh: 01 chiếc. Máy theo dõi đi n tim, có thể ghi đi n tâm đ . Có h th ng ch ng nhi u t t.


138

Các ch t dẫn đi n (gel) hoặc n ớc mu i sinh lý 0,9%.

Dây đi n cực chuyên bi t hoặc có thể dùng dây đi n cực t m th i lo i đặt qua đ ng tĩnh m ch.

ng sonde d dày.

Gi y ghi đi n tâm đ tiêu chuẩn: 25 mm/s; 50 mm/s; 100 ms/s.

Gi y dán kết qu đi n tâm đ .

3. Ng i b nh

Đ ợc gi i thích về cách tiến hành kỹ thuật. Nằm yên tĩnh, không cử động. Nếu ng i b nh lo lắng quá hoặc kích thích vật vã thì có thể dùng

thu c an thần. V. CỄCăB C TI N HÀNH

1. Ng i b nh nằm ngửa trên gi ng b nh và đ ợc dán các đi n cực để ghi ĐTĐ 12 chuyển đ o.

2. Đặt ng sond d dày (đ i với tr ng hợp sử dụng lo i dây đi n cực qua đ ng tĩnh m ch).

3. Dây đi n cực đ ợc đ a vào trong thực qu n qua đ ng mũi, có thể đ a trực tiếp với dây đi n cực chuyên dụng hoặc lu n qua ng sonde d dày với dây đi n cực sử dụng qua đ ng tĩnh m ch. Dây đi n cực này đ ợc đ a sao cho đầu dây đi n cực vào đến chỗ n i giữa 2/3 trên với 1/3 d ới thực qu n, thông th ng cách lỗ mũi kho ng 40cm. Tuy nhiên kho ng cách này có thể khác nhau phụ thuộc vào chiều cao của từng ng i. Chiều dài dây tính từ lỗ mũi đ ợc tính dựa vào công thức OLID (cm)= 0,25 x chiều cao (cm) - 7 cm. Điều chỉnh dây đi n cực sao cho đi n thế nhĩ thu đ ợc là rõ và lớn nh t.

4. Ghi đi n tâm đ đ ng th i với đi n tâm đ 12 chuyển đ o. 5. In và đọc kết qu đi n tâm đ tr ớc khi đ a cho ng i b nh.

VI. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Th ng là an toàn hầu nh không có biến chứng.


1. Esophageal pacing: a diagnostic and therapeutic tool. Circulation 65:336- 341.1982.

2. Transesophageal recording. In Cardiac electrophysiology from cell to bedside. 2nd Edition: 1112-1115. 1995.


139

ĐI UăTR ăR IăLO NăNH PăTH TăB NGăSịNGăT NăS ăRADIO

I. Đ I C NG

Điều trị r i lo n nhịp th t bằng sóng Radio frequency (RF) là một ph ơng pháp điều trị can thi p tim m ch hi n đ i, u vi t mà các ph ơng pháp điều trị khác nh dùng thu c hay phẫu thuật không thể đ t đ ợc hi u qu t i u. Tỷ l điều trị thành công r i lo n nhịp th t bằng sóng Radio frequency kho ng 80-90 %.

II. CH Đ NH

T t c các tr ng hợp r i lo n nhịp th t đư đ ợc điều trị nội khoa không thành công.


R i lo n đông máu.

Nh i máu cơ tim c p. Viêm cơ tim c p. Nhi m khuẩn c p. Ng i b nh quá lo sợ không cộng tác với thầy thu c.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ trực tiếp thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị RF, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ trợ thủ, 2 kỹ thuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết qu trong quá trình thủ thuật. 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ s của bu ng máy chụp m ch.

2. Ph ng ti n

Introduce 5F, 6F, 7F, 8F.


Dây đi n cực chẩn đoán HALO 10 cực Bipolar có thể điều chỉnh đ ợc độ cong.


140

Đi n cực đ t RF kích cỡ 5F, 6F, 7F một h ớng hoặc 2 h ớng với đầu đ t 4mm hoặc 8mm có/ không có h th ng phun n ớc kiểm soát nhi t

xung quanh đầu đ t. Dung dịch NaCl 0,9%.


Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10 ml: 4 chiếc; 5 ml: 1 chiếc. Kim chọc m ch: 02 chiếc. G c vô khuẩn, khăn m vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ. Bơm tiêm đặc bi t bơm thu c c n quang và thu c c n quang chỉ dùng

cho những tr ng hợp cần thiết. Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật. Phòng tim m ch can thi p đủ rộng, thoáng, bác sĩ và kỹ thuật viên đi

l i thuận ti n, xây dựng theo quy trình riêng có h th ng điều hòa không khí, có h th ng cung c p oxy.


Thu c dùng trong thăm dò đi n sinh lý tim: Isoproterenol TM, procainamid TM, adenosin TM, atropin TM.

Thu c ch ng đông: heparin và thu c trung hòa heparin (Protamine sulphat).

Máy chụp m ch kỹ thuật s một bình di n hoặc hai bình di n đ ng bộ có kh năng chuyển động nghiêng ph i, nghiêng trái.


3. H ăth ngămáyăthĕmădòăđi năsinhălỦ tim


H th ng thăm dò đi n sinh lý tim với: thiết bị ghi nhận tín hi u trong bu ng tim và đi n tâm đ bề mặt: t i thiểu 20 kênh có thể hi u chỉnh biên độ và c ng độ tín hi u; t c độ theo dõi từ 25 đến 300 mm/s. Các tín hi u thu đ ợc có thể mã hóa màu sắc khác nhau. Màn hình theo dõi có thể dừng l i đ ợc để đo các thông s (ms).


141

4. Máyăđ tăt oănĕngăl ngăsóngăRadio frequency

Máy có thể t ơng thích với nhiều lo i catheter đ t RF.

5. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc chỉ định điều trị bằng sóng Radio frequency theo yêu cầu lâm sàng.

Tr ớc khi tiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám ng i b nh cẩn thận, gi i thích đầy đủ cho ng i b nh, phát hi n các ch ng chỉ định, làm các xét nghi m cần thiết. V sinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

6. H ăs ăb nh án

Hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế. V. CỄCăB CăTI N HÀNH

Kiểm tra h sơ b nh án có đầy đủ điều ki n để tiến hành thủ thuật. Kiểm tra đúng ng i b nh và đúng chỉ định. Thực hi n kỹ thuật: Đ ng vào có thể qua đ ng tĩnh m ch lớn nh : tĩnh m ch đùi,

tĩnh m ch d ới đòn, tĩnh m ch c nh. Đ a đi n cực qua tĩnh m ch trên vào trong bu ng tim: bu ng nhĩ

ph i hoặc th t ph i. Kích thích nhĩ và th t theo ch ơng trình, ghi l i những thông s ho t


Phát hi n cơn nhịp nhanh th t hoặc các ngo i tâm thu th t và cơ chế kh i phát.

Lập b n đ xác định vị trí gây r i lo n nhịp th t. Tri t đ t bằng năng l ợng sóng có tần s radio vị trí đích. Đánh giá kết qu ngay sau khi tri t đ t thành công.




142

VI. THEO DÕI

Sau khi thăm dò đi n sinh lý tim ng i b nh tiếp tục đ ợc theo dõi tiếp t i phòng điều trị tích cực.





C ng phế vị: lập tức nâng hai chân ng i b nh vuông góc với bàn can thi p 900, atropin tĩnh m ch, truyền dịch nhanh. Gi i thích để ng i b nh an tâm, chuẩn bị gây tê t i chỗ, gi m đau t t.



Thủng tim, ép tim c p: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra l i l ợng dịch màng tim bằng soi X quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn l u kín dịch màng tim. Theo dõi sát, chuyển ngo i khoa tim m ch khâu cầm máu nếu cần. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng b ớc, luôn luôn soi X quang kiểm tra vị trí đi n cực di chuyển trong bu ng tim và lòng m ch.




143

ĐI UăTR ăNH PăNHANHăTRểNăTH TăB NGăSịNGăT NăS ăRADIO

I. Đ I C NG

Điều trị nhịp nhanh trên th t bằng sóng Radio frequency (RF) là một ph ơng pháp điều trị can thi p tim m ch hi n đ i, u vi t mà các ph ơng pháp điều trị khác nh dùng thu c hay phẫu thuật không thể đ t đ ợc hi u qu t i u. Tỷ l điều trị thành công nhịp nhanh trên th t bằng sóng Radio frequency kho ng 90-98 %.

II. CH Đ NH

T t c ng i b nh có cơn nhịp nhanh trên th t có hoặc không có b nh tim thực t n.


R i lo n đông máu.

Nh i máu cơ tim c p. Viêm cơ tim c p. Nhi m khuẩn c p. Ng i b nh quá lo sợ không cộng tác với thầy thu c.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ trực tiếp thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị RF, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ trợ thủ, 2 kỹ thuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết qu trong quá trình thủ thuật. 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ s của bu ng máy chụp m ch.

2. Ph ng ti n Introduce 5F, 6F, 7F, 8F.


Dây đi n cực chẩn đoán HALO 10 cực bipolar có thể điều chỉnh đ ợc độ cong.

Đi n cực đ t RF kích cỡ 5F, 6F, 7F một h ớng hoặc hai h ớng với


144

đầu đ t 4 mm hoặc 8 mm có/không có h th ng phun n ớc kiểm soát nhi t xung quanh đầu đ t.



Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10 ml: 4 chiếc; 5 ml: 1 chiếc. Kim chọc m ch: 02 chiếc. G c vô khuẩn, khăn m vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ. Bơm tiêm đặc bi t bơm thu c c n quang và thu c c n quang chỉ dùng

cho những tr ng hợp cần thiết. Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật. Phòng tim m ch can thi p đủ rộng, thoáng, bác sĩ và kỹ thuật viên đi

l i thuận ti n, xây dựng theo quy trình riêng có h th ng điều hòa không khí, có h th ng cung c p oxy.


Thu c dùng trong thăm dò đi n sinh lý tim: Isoproterenol TM, procainamid TM, adenosin TM, atropin TM.

Thu c ch ng đông: heparin và thu c trung hòa heparin - protamin sulphat.

Máy chụp m ch kỹ thuật s một bình di n hoặc hai bình di n đ ng bộ có kh năng chuyển động nghiêng ph i, nghiêng trái.


3. H ăth ngămáyăthĕmădòăđi năsinhălỦ tim


H th ng thăm dò đi n sinh lý tim với: thiết bị ghi nhận tín hi u trong bu ng tim và đi n tâm đ bề mặt: t i thiểu 20 kênh có thể hi u chỉnh biên độ và c ng độ tín hi u; t c độ theo dõi từ 25 đến 300 mm/s. Các tín hi u thu đ ợc có thể mã hóa màu sắc khác nhau. Màn hình theo dõi có thể dừng l i đ ợc để đo các thông s (ms).

4. Máyăđ tăt oănĕngăl ngăsóng Radiofrequency

Máy có thể t ơng thích với nhiều lo i catheter đ t RF.


145

5. Ng i b nh Ng i b nh đ ợc chỉ định điều trị bằng sóng Radio frequency theo

yêu cầu lâm sàng. Tr ớc khi tiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám ng i b nh cẩn thận,

gi i thích đầy đủ cho ng i b nh, phát hi n các ch ng chỉ định, làm các xét nghi m cần thiết. V sinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

6. H ăs ăb nh án


V. CỄCăB CăTI N HÀNH Đ ng vào có thể qua đ ng tĩnh m ch lớn nh : tĩnh m ch đùi, tĩnh

m ch d ới đòn, tĩnh m ch c nh. Đ a đi n cực qua tĩnh m ch trên vào trong bu ng tim: bu ng nhĩ ph i

hoặc th t ph i. Kích thích nhĩ và th t theo ch ơng trình, ghi l i những thông s ho t


Phát hi n cơn nhịp nhanh kịch phát trên th t và cơ chế kh i phát cơn. Lập b n đ xác định vị trí gây cơn nhịp nhanh.

Tri t đ t bằng năng l ợng sóng có tần s radio vị trí đích. Đánh giá kết qu ngay sau khi tri t đ t thành công.



VI. THEO DÕI

Sau khi thăm dò đi n sinh lý tim ng i b nh tiếp tục đ ợc theo dõi tiếp t i phòng điều trị tích cực.






146

C ng phế vị: lập tức nâng hai chân ng i b nh vuông góc với bàn can thi p 900, atropin tĩnh m ch, truyền dịch nhanh. Đề phòng gi i thích để ng i b nh an tâm, chuẩn bị gây tê t i chỗ, gi m đau t t.



Thủng tim, ép tim c p: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra l i l ợng dịch màng tim bằng soi X quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn l u kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngo i khoa tim m ch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng b ớc, luôn luôn soi X quang kiểm tra vị trí đi n cực di chuyển trong bu ng tim và lòng m ch.




147

Ch ngăIII.

CÁC QUY TRÌNH SIÊU ÂM TIM- M CH

SIÊU ÂM DOPPLERăM CHăMỄU

I. Đ I C NG

B nh tim m ch nói chung, và b nh lý m ch máu nói riêng đang ngày một gia tăng. Sự phát triển m nh mẽ của ngành tim m ch can thi p cũng khiến các bác sĩ tim m ch quan tâm nhiều hơn đến v n đề chẩn đoán sớm, và điều trị kịp th i các t n th ơng tắc, hẹp động m ch hay b nh lý m n tính của h tĩnh m ch.

Siêu âm Doppler m ch máu là một ph ơng pháp thăm dò không ch y máu r t có giá trị, không chỉ đánh giá các t n th ơng m ch máu về hình thái gi i phẫu, mà còn chỉ ra những biến đ i về mặt huyết động, từ đó giúp bác sĩ lâm sàng đ a ra chỉ định điều trị phù hợp. Yêu cầu đặt ra là bác sĩ siêu âm m ch máu ph i nắm vững các nguyên lý, kỹ thuật siêu âm đ ng th i ph i có kiến thức về b nh học.

II. CH Đ NH

1. SiêuăơmăDopplerăh ăđ ngăm chă(ĐM)ăc nh-s ngăn năngoƠi s

Tiếng th i vùng động m ch c nh-s ng nền

Kh i đập theo nhịp m ch vùng c

Ch n th ơng vùng c

Mù thoáng qua

Tai biến m ch máu nưo thoáng qua

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ

Choáng, ng t Viêm m ch máu

Theo dõi tình tr ng xơ vữa động m ch c nh

Sau phẫu thuật hoặc can thi p động m ch c nh.


148

2. SiêuăơmăDopplerăđ ngăm chăch b ng

Đau bụng

Khám lâm sàng bụng phát hi n kh i phình, đập theo nhịp tim

R i lo n huyết động, nghi ng do vỡ phình ĐM chủ bụng

Ng i có tiền sử gia đình bị phình ĐM chủ bụng

Ng i b nh phát hi n có phình động m ch các vị trí khác

Theo dõi sau đặt stent-graft ĐM chủ bụng. 3. SiêuăơmăDopplerăh ăđ ngăm chăchi d i

Đau cách h i chi d ới Đau chi d ới khi nghỉ Loét, ho i tử chi d ới Đánh giá kh năng liền sẹo của vết loét

M t m ch chi d ới Chỉ s ABI b t th ng

Tím đầu chi

Tăng nh y c m với l nh

Ch n th ơng và phình động m ch.

4. SiêuăơmăDopplerăđ ngăm ch th n Cơn tăng huyết áp (THA) kịch phát ng i b nh THA tr ớc đó

vẫn đ ợc kiểm soát t t THA mới xu t hi n ng i trẻ tu i THA ác tính

Suy thận không gi i thích đ ợc nguyên nhân

THA kèm theo xơ vữa động m ch chủ - chậu và ngo i vi

Suy thận sau điều trị ức chế men chuyển

Teo thận

Nhiều cơn phù ph i c p kịch phát không có nguyên nhân từ tim

Phát hi n tình tr ng tái hẹp sau can thi p động m ch thận.

5. SiêuăơmăDopplerăh ătƿnhăm chăchi d i Chẩn đoán hoặc lo i trừ huyết kh i tĩnh m ch sâu chi d ới ng i

b nh nghi ng bị huyết kh i tĩnh m ch sâu và/hoặc tắc m ch ph i trên lâm sàng.


149

Ng i b nh có giãn tĩnh m ch nông trên lâm sàng, có thể có tri u chứng hoặc không.

Ng i b nh không có giưn tĩnh m ch nông quan sát th y trên lâm sàng, nh ng có các d u hi u nghi ng do tăng áp lực tĩnh m ch: phù, tê bì, chuột rút về đêm,…

Siêu âm lập b n đ tĩnh m ch và h ớng dẫn thủ thuật điều trị ng i b nh có chỉ định điều trị suy tĩnh m ch.

Ng i b nh có giưn tĩnh m ch d ng l ới hoặc m ng nh n trên da.

III. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa, đư đ ợc đào t o về siêu âm Doppler m ch máu. 2. Ph ng ti n

Phòng siêu âm Doppler m ch máu: phòng s ch sẽ, đủ ánh sáng, và đủ rộng để có thể di chuyển máy siêu âm và/hoặc gi ng làm siêu âm.

Máy siêu âm Doppler với đầy đủ các chế độ siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Doppler năng l ợng.

Đầu dò siêu âm: 01 đầu dò phẳng có tần s 7,5-12,5 MHz, 01 đầu dò qu t có tần s 3,5-5 MHz, ngoài ra có thể trang bị thêm một s đầu dò khác: đầu dò d ng bút chì, để thăm dò bằng Doppler liên tục; đầu dò đặc bi t, để thăm dò m ch máu r t nông đầu chi.

Bục hai bậc, để ng i b nh đứng khi siêu âm các tĩnh m ch nông chi d ới.

3. M uăk tăqu ăsiêu âm

Các mẫu kết qu siêu âm phù hợp với từng lo i m ch máu đ ợc thăm dò.

IV. CỄCăB CăTI N HÀNH

1. SiêuăơmăDopplerăh ăđ ngăm chăc nh-s ng n n

T thế ng i b nh và bác sĩ siêu âm: ng i b nh nằm ngửa, th l ng, có thể g i đầu lên một g i m ng. Bác sĩ siêu âm ng i một phía của ng i b nh, th ng là bên ph i, hoặc ng i trên, phía đầu của ng i b nh.

Sử dụng đầu dò phẳng, bắt đầu bằng siêu âm 2D, mặt cắt ngang, đi từ nền c thăm dò động m ch c nh chung, h ớng lên trên, phía góc hàm, tới vị trí chia đôi động m ch c nh trong và c nh ngoài và thăm dò từng động m ch.


150

Chú ý phân bi t động m ch c nh trong và động m ch c nh ngoài với nhau. Sau đó xoay dọc đầu dò, thăm dò mặt cắt dọc, ph i hợp với Doppler

màu (và Doppler năng l ợng), đánh giá tình tr ng xơ vữa và b nh lý. Sử dụng Doppler xung để đo các thông s Vs, Vd, RI của từng động m ch c nh. Thăm dò động m ch s ng nền và g c động m ch d ới đòn 2 bên mặt cắt dọc,

trên siêu âm 2D, và Doppler (màu, xung).

Các thông s khác cần đánh giá: chiều dày nội trung m c động m ch c nh, mức độ hẹp động m ch c nh (theo ECST: European Carotid Surgery Trial; theo NASCET: North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial).

2. SiêuăơmăDopplerăđ ngăm chăch b ng

Ng i b nh nhịn ăn từ 6-8 tiếng, siêu âm t thế nằm ngửa. Bác sĩ siêu âm sử dụng đầu dò 3-5 mHz, tr ớc tiên thăm dò ĐM chủ bụng mặt cắt ngang, sau đó là mặt cắt trục dọc su t dọc chiều dài ĐM chủ bụng, từ phần trên của ĐM chủ bụng, ngay d ới thùy trái gan, xu ng tận ch c ba chủ chậu. Đo đ ng kính tr ớc-sau của ĐM chủ bụng có ý nghĩa r t quan trọng, đặc bi t trong tr ng hợp có giưn hay phình ĐM chủ bụng.

Nếu mặt cắt phía tr ớc không thể thăm dò đ ợc do thành bụng quá dày, bụng nhiều hơi,… có thể yêu cầu ng i b nh nghiêng sang một bên để thăm dò ĐM chủ bụng cửa s gan, lách, thận.

Trong tr ng hợp phình ĐM chủ bụng, cần xác định kh i phình hình túi, hình thoi hay hình trụ; vị trí so với động m ch thận và ch c ba chủ-chậu (th ng kh i phình d ới vị trí chia ĐM thận); đ ng kính tr ớc sau của kh i phình t i vị trí giưn nh t; chiều dài kh i phình; c trên và c d ới túi phình; có huyết kh i bám thành hay tách thành ĐM hay không…

Các động m ch t ng trong bụng cần thăm dò bao g m ĐM thân t ng, ĐM lách, ĐM m c treo tràng trên, ĐM m c treo tràng d ới.

3. SiêuăơmăDopplerăh ăđ ngăm chăchi d i

ĐM chủ bụng và các ĐM chậu đ ợc thăm dò bằng đầu dò có tần s 3,5- 5 mHz, ng i b nh nằm ngửa, duỗi hai chân, th giưn hoàn toàn. Các động m ch đùi và cẳng chân đ ợc thăm dò bằng đầu dò phẳng có tần s từ 7,5- 12,5 MHz, ng i b nh đ ợc yêu cầu hơi g p và xoay bên chân đang siêu âm ra phía ngoài.

Các ĐM chi d ới đ ợc thăm dò lần l ợt mặt cắt trục ngang, và mặt


151

cắt trục dọc: ĐM chủ bụng: đ ng kính ngoài đ ợc đo vị trí sát động m ch thân

t ng, và ngay trên ch c ba chủ-chậu. ĐM chậu chung, chậu ngoài, chậu trong, đùi chung, đùi nông, đùi

sâu, khoeo, chày tr ớc, chày sau, mác: thăm dò bằng siêu âm màu, đo kích th ớc trên siêu âm 2D, và đánh giá ph vận t c trên siêu âm Doppler xung.

Đánh giá c p máu bàn chân qua động m ch mu chân và vòng n i gan chân.

Trên siêu âm 2D, động m ch đ ợc thăm dò có d ng hai đ ng thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim. Thành động m ch đều, nhẵn, bao g m 3 lớp đi từ phía trong lòng ĐM ra:

Đ ng trong cùng mịn, m nh, đậm âm, t ơng ứng với ph n h i của sóng siêu âm lên bề mặt nội m c m ch máu.

Đ ng giữa gi m âm, t ơng ứng với bề dày lớp nội-trung m c. Đ ng ngoài cùng khá dầy, đậm âm hơn lớp trong, t ơng ứng với lớp

ngo i m c. Trên siêu âm Doppler xung, ph Doppler động m ch chi d ới khi nghỉ

có d ng tăng sức c n ngo i vi với hình nh ba pha đặc tr ng : Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao g m thành phần tâm thu d c lên và

thành phần cu i tâm thu d c xu ng nhanh.

Một ph âm đầu tâm tr ơng, ph n ánh sức c n ngo i vi lớn. Một sóng d ơng ph n h i, không hằng định, với một vài dao động

phía sau, ph n ánh sức đàn h i t t của động m ch ( ng i trẻ). 4. SiêuăơmăDopplerăđ ngăm ch th n

Ng i b nh cần đ ợc nhịn ăn từ 6-8 gi tr ớc khi làm siêu âm Doppler động m ch thận.

Ng i b nh đ ợc siêu âm tr ớc tiên t thế nằm ngửa. ĐM chủ bụng đ ợc thăm dò tr ớc tiên mặt cắt dọc, để phát hi n tình tr ng xơ vữa, phình

hay hẹp ĐM chủ bụng. Sau đó, bác sĩ siêu âm xoay ngang đầu dò 900, thăm dò trên mặt cắt trục ngang và xác định vị trí của ĐM thân t ng, ĐM m c treo tràng trên. G c ĐM thận ph i nằm mặt tr ớc bên của ĐM chủ bụng, d ới ĐM m c treo tràng trên kho ng 1 cm, vị trí 10-11 gi trên mặt cắt ngang qua ĐM chủ bụng. G c ĐM thận trái xu t phát phía sau bên của ĐM chủ bụng, vị trí 4-5 gi trên mặt cắt ngang. Trên siêu âm Doppler có thể thăm dò dòng ch y và đo các thông s Vs, Vd, RI t i g c và đo n gần của thân


152

ĐM thận hai bên. Tiếp sau, ng i b nh lần l ợt quay nghiêng sang ph i, và sang trái để

thăm dò động m ch thận cùng bên vị trí thân ĐM thận đo n xa, r n ĐM thận và các ĐM nhu mô thận (ĐM cung). Chú ý là 40% tr ng hợp ng i b nh có các biến đ i về gi i phẫu nh hai hoặc nhiều ĐM thận, hoặc là hai thận cùng một bên,…

5. SiêuăơmăDopplerăh ătƿnhăm chă(TM)ăchi d i

5.1. Hệ tĩnh mạch sâu chi dưới

Siêu âm Doppler h tĩnh m ch chi d ới luôn bắt đầu từ h tĩnh m ch sâu, tìm huyết kh i, di tích huyết kh i cũ, dòng trào ng ợc nếu có.

T thế ng i b nh: tĩnh m ch chủ d ới, các tĩnh m ch chậu, tĩnh m ch đùi đ ợc thăm dò t thế nằm ngửa, th giưn hoàn toàn. Tĩnh m ch khoeo và các tĩnh m ch sâu cẳng chân đ ợc thăm dò t thế ng i thõng hai chân xu ng đ t, th l ng hoàn toàn.

Tiến trình siêu âm bắt đầu từ cao xu ng th p: siêu âm lần l ợt từng điểm một su t dọc trục tĩnh m ch từ tĩnh m ch chủ d ới tới các tĩnh m ch sâu cẳng chân, quan sát các tĩnh m ch trên c mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Với mỗi tĩnh m ch: đánh giá lòng tĩnh m ch, thành tĩnh m ch, t chức xung quanh, so sánh với tĩnh m ch bên đ i di n. mỗi mặt cắt đều ph i dùng đầu dò n vào tĩnh m ch, gọi là nghi m pháp n, bình th ng tĩnh m ch sẽ xẹp l i hoàn toàn.

Kết hợp thăm dò siêu âm 2D với Doppler xung hay Doppler màu bằng cách thay đ i t c độ (gi m PRF) để có thể ghi đ ợc dòng ch y tĩnh m ch với t c độ th p. Yêu cầu ng i b nh làm nghi m pháp Valsalva, hoặc sử dụng nghi m pháp đu i máu tĩnh m ch để tìm dòng trào ng ợc trong lòng tĩnh m ch sâu.

5.2. Hệ tĩnh mạch nông

T thế ng i b nh: ng i b nh đứng lên trên một bục th p, trụ chân vào bên đ i di n, còn chân bên siêu âm th l ng và hơi xoay ra bên ngoài.

Với TM hiển lớn: kh o sát siêu âm 2D bắt đầu bằng mặt cắt ngang, từ vị trí n i TM lớn với TM đùi chung, tới thân TM hiển lớn đùi, cẳng chân. Phát hi n các TM


153

xuyên. Đo đ ng kính TM các vị trí. Dùng nghi m pháp n để tìm HKTM nông. Ph i hợp siêu âm Doppler màu và xung để tìm dòng trào ng ợc tự nhiên hoặc thông qua các nghi m pháp bóp cơ, Valsalva. Tìm dòng trào ng ợc trong các tĩnh m ch xuyên.

Với TM hiển nh : cũng tuân theo trình tự trên. Lập b n đ tĩnh m ch với kích th ớc từng vị trí của tĩnh m ch, sự phân

nhánh của các tĩnh m ch nông, và mô t dòng trào ng ợc trong các tĩnh m ch t ơng ứng.

V. TAIăBI NăVẨăX TRÍ

Không có tai biến trong quá trình siêu âm.

TÀI LI UăTHAMăKH O

1. Marie Gerhard-Herman, Julius M. Gardin et al. Guidelines for Noninvasive Vascular Laboratory Testing: A Report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology. J Am Soc Echocardiogr 2006;19: 955-972.

2. Michelle L. Robbin, Mark E. Lockhart. Carotid Artery Ultrasound Interpretation Using a pattern recognition approach. Ultrasound Clin 1 (2006) 111-131.

3. Sergio X. Salles-Cunha. Duplex ultrasound scanning for acute venous disease. Handbook of venous disorders, pp.129-141.

4. Babak Abai, Nicos Labropoulos. Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular incompetence. Handbook of venous disorders, pp.142-145.


154

SIểUăỂMăTIMăC NăỂM

I. Đ I C NG

Siêu âm tim c n âm (SÂCÂ) là ph ơng pháp siêu âm ph i hợp với tiêm ch t c n âm vào m ch máu để tăng kh năng phát hi n các c u trúc tim và các dòng ch y trong thăm dò siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực qu n).

Khi làm siêu âm tim c n âm, ch t c n âm đ ợc tiêm vào tĩnh m ch sẽ tr về tim: bình th ng tr ớc tiên về nhĩ ph i, r i xu ng th t ph i, sau đó lên động m ch ph i, gây c n âm các c u trúc này, tức là các bu ng tim sẽ sáng lóa lên. Nh ng nếu có shunt trái ph i, các bọt c n âm sẽ sang c các bu ng tim trái (tùy shunt tầng nhĩ hay th t) và ta th y các bu ng tim đó cũng sẽ sáng lên, chứng t có shunt ph i-trái. Ngày nay, tuy đư có siêu âm Doppler màu nh ng SÂCÂ với ch t CÂ tự t o vẫn đ ợc ứng dụng có hi u qu , nh t là trong vi c tìm các shunt trong tim.

Siêu âm c n âm với các ch t c n âm hi n đ i vẫn đang trong giai đo n nghiên cứu và không ngừng phát triển giúp đánh giá t t hơn vận động và t ới máu các thành tim, cùng với sự phát triển nhanh của các kỹ thuật mới trong siêu âm: hài hoà bậc hai, Doppler cơ tim (tissue Doppler imaging), Doppler vận động nội m c (kinetic imaging), siêu âm 3 chiều,... chắc chắn sẽ có những đóng góp t t trong chẩn đoán b nh tim thiếu máu cục bộ - b nh chiếm tỷ l cao nh t hi n nay trong các b nh tim m ch trên thế giới.

Các ứng dụng chủ yếu của SÂCÂ bao g m: Các b nh tim bẩm sinh: tìm shunt giữa các bu ng tim, các m ch

máu,...

Giúp xác định các c u trúc tim, đánh giá vận động các thành tim, nh t là trong những tr ng hợp hình nh siêu âm 2D m .

Thăm dò tình tr ng t ới máu cơ tim: dùng những ch t CÂ có bọt siêu nh .

Giúp thăm dò khoang màng tim, chọc dịch màng ngoài tim.

Giúp làm tăng các tín hi u của Doppler khi thăm dò các dòng ch y.

II. CH Đ NH

1. Cácăb nhătimăb m sinh

Th ng dùng các ch t c n âm tự t o. Thông liên nhĩ.


155

Lỗ bầu dục thông.

Thông liên th t. Còn ng động m ch. Dị tật tĩnh m ch chủ đ b t th ng về tim. Thông động tĩnh m ch ph i. Các b nh khác: đ o g c các động m ch lớn, th t ph i hai đ ng ra,

teo tịt van ba lá, teo tịt van động m ch ph i, tim có một th t, tĩnh m ch ph i đ l c chỗ hoàn toàn,…

2. Xácăđ nhăcácăc uătrúc tim

Tim ph i: những tr ng hợp hình nh siêu âm th ng quy x u, các ch t CÂ (th ng dùng lo i tự t o, đơn gi n) giúp làm rõ hơn các c u trúc tim: nhĩ ph i, th t ph i, van ba lá, các tĩnh m ch chủ,...

Tim trái: th ng ph i dùng các ch t CÂ có các bọt siêu nh (ví dụ Optison) thì khi tiêm vào tĩnh m ch chúng mới qua đ ợc các mao m ch ph i sang các bu ng tim trái, làm rõ lên các c u trúc tim, kích th ớc các bu ng tim, các thành tim và qua đó th y rõ hơn sự vận động của các thành tim.

3. Thĕmădòătìnhătr ngăt iămáuăc aăc tim

Các bọt c n âm siêu nh (optison), sau khi tiêm vào tĩnh m ch sẽ về tim ph i, lên động m ch ph i, qua các mao m ch ph i r i xu ng tim trái, sau đó có thể vào động m ch vành và tới cơ tim, làm cho cơ tim đậm âm hơn.

4. Giúpăxácăđ nhăkhoangămƠngătim,ăch căd chămƠng ngoài tim

Bơm ch t c n âm trong quá trình chọc màng ngoài tim d ới h ớng dẫn của siêu âm sẽ giúp xác định vị trí của đầu kim, xác định xem kim đang nằm trong khoang màng ngoài tim hay không,...

5. Ch tăc năơmălƠmătĕngătínăhi uăDopplerăc aăcácădòng ch y

Ví dụ khi thăm dò dòng h ba lá để đánh giá áp lực động m ch ph i,…


Không có.

IV. CHU N B


156

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa siêu âm tim

01 điều d ỡng.

2. Ph ng ti n

2.1. Máy siêu âm

Máy siêu âm đen trắng bình th ng có đầu dò tim. Đầu ghi hình video gắn với máy siêu âm: để xem l i và phân tích hình

nh, h ớng đi của các bọt c n âm.

2.2. Các chất cản âm

Ch t c n âm là những dung dịch có đặc tính làm tăng ph n h i sóng siêu âm giúp làm rõ các c u trúc tim, các dòng ch y và t ới máu cơ tim, bao g m các ch t CÂ tự t o và các ch t CÂ s n xu t sẵn.

2.2.1. Các chất CÂ tự tạo: Ng i ta th ng dùng các dung dịch tiêm truyền hàng ngày để t o

bọt CÂ, ví dụ dịch NaCl 0,9 %, đ ng glucose, dextrose đẳng tr ơng và u tr ơng.

T o bọt CÂ:

Dụng cụ: 2 bơm tiêm 10 ml, 1 khoá 3 ch c. Cách làm: l y 5 ml dịch và 1 ml khí vào 1 bơm tiêm, lắp 2 bơm tiêm

vào khoá 3 ch c và chao hỗn hợp dịch + khí từ bơm tiêm nọ sang bơm tiêm kia qua chiếc khoá 3 ch c cho đến khi hỗn hợp đó tr thành đ ng nh t, chứa các vi bọt khí. Khi dùng các dung dịch mu i hoặc đ ng đẳng tr ơng, ng i ta th ng ph i l y vào bơm tiêm chứa hỗn hợp dịch-khí kho ng 0,5 ml máu của chính ng i b nh thì mới t o đ ợc bọt CÂ. Còn với các dung dịch u


157

tr ơng và các dung dịch có phân tử l ợng cao thì không cần trộn thêm máu. Hình 1. T o bọt c n âm

Tính ch t: các vi bọt CÂ này khi tiêm vào tĩnh m ch sẽ về gây c n âm các bu ng tim ph i. Do kích th ớc của chúng còn khá lớn, do đó chỉ có một s r t ít bọt qua đ ợc các mao m ch ph i để sang các bu ng tim trái, nh ng cũng khá chậm: kho ng 30 giây sau khi tiêm vào tĩnh m ch cánh tay. Do đó, các ch t CÂ này đ ợc sử dụng chủ yếu trong đánh giá tim ph i, các lu ng shunt trong tim,...

2.2.2. Các chất CÂ được sản xuất sẵn Các ch t này đ ợc các nhà s n xu t bán sẵn, có nhiều lo i, nh ng

đ ợc sử dụng nhiều nh t hi n nay là Optison, Albunex, Levovist,... giá thành cao, kho ng trên 100 USD/liều.

Tính ch t: Các ch t này chứa các bọt c n âm siêu nh (3-4 micron), khi tiêm

vào tĩnh m ch, chúng về tim ph i, sau đó đi qua đ ợc các mao m ch ph i để xu t hi n trong các bu ng tim trái khá nhanh, sau 3-5 giây, gây c n âm các bu ng tim này, giúp th y rõ các bu ng tim và vận động các thành th t trái.

Các ch t CÂ này còn có thể theo dòng máu vào đ ợc c các động m ch vành, ng m vào cơ tim và tăng độ đậm âm của cơ tim - giúp đánh giá mức độ t ới máu của cơ tim. Do vậy, các ch t CÂ này đ ợc ứng dụng chủ yếu đ i với tim trái: làm rõ các bu ng tim, đánh giá vận động các thành th t trái và t ới máu cơ tim.

Hi n nay các nhà s n xu t vẫn tiếp tục nghiên cứu t o các ch t CÂ có các bọt nh hơn nữa, ng m vào cơ tim t t hơn nữa để đánh giá t ới máu cơ tim.

3. Ng i b nh

Ng i b nh cần đ ợc gi i thích kỹ về kỹ thuật sẽ đ ợc tiến hành, ngoài ra không cẩn ph i chuẩn bị gì đặc bi t.

4. H ăs ăb nh án

Bác sĩ siêu âm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho ng i b nh, về lâm sàng, đi n tim đ , X quang tim ph i,… để có định h ớng rõ về ph ơng pháp làm siêu âm c n âm, kết qu mong đợi,…


Làm siêu âm tim nh bình th ng.


158

Đặt một kim lu n vào tĩnh m ch cánh tay (th ng là cánh tay trái) và n i với h th ng 2 seringues + ch c ba.

T o bọt c n âm (đư trình bày phần trên).

Hình 2. Sơ đ tiêm bọt c n âm Bật máy ghi hình video để l u hình

Tiêm bọt c n âm vào kim lu n

Quan sát tiến trình, đ ng đi của bọt c n âm

Đánh giá kết qu của thủ thuật Một ví dụ hình nh siêu âm ng i b nh thông liên nhĩ:

Hình 3. Hình nh thông liên nhĩ

VI. THEO DÕI

Vì thủ thuật không có biến chứng nên không cần ph i theo dõi gì đặc


159

bi t. Chỉ có một s ít tr ng hợp tim bẩm sinh tím ng i b nh có thể nhức đầu thoáng qua: cho ng i b nh nằm nghỉ 5 -7 phút sẽ đỡ.


Ngoài một s tr ng hợp b nh tim bẩm sinh tím có thể bị tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua (nhức đầu), kỹ thuật này không có tai biến.

Đây là một kỹ thuật khá đơn gi n về thiết bị: chỉ cần máy siêu âm đen trắng thông th ng và không t n kém về hóa ch t, thu c men (khi dùng bọt c n âm tự t o) với hi u qu chẩn đoán khá cao.

Kỹ thuật hoàn toàn có thể ứng dụng các cơ s y tế có máy siêu âm đen trắng, với điều ki n bác sĩ siêu âm đ ợc đào t o t t về tim m ch và siêu âm.


1. Đỗ Doưn Lợi, Nguy n Lân Vi t và CS. Siêu âm Doppler tim, NXB Y học 2012.

2. Harvey Feigenbaum. Echocardiography Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

3. Robert Olszewski et al. The clinical applications of contrast echocardiography. Eur J Echocardiogr (2007) 8 (3): s13-s23.


160

SIểUăỂMăTIMăG NGăS Că(TH MăCH Y,ăTHU C)

I. Đ I C NG

Siêu âm (SA) tim stress là một thăm dò không ch y máu dùng để kh o sát vận động thành th t trong các th i kỳ nghỉ và khi gây stress đ i với cơ tim (gắng sức, truyền dobutamin, dypiridamole, kích thích nhịp nhĩ nhanh,...), qua đó đánh giá chức năng t ới máu của động m ch vành hoặc đánh giá sức co của cơ th t trái. Từ giữa những năm 80, siêu âm gắng sức đ ợc phát triển m nh mẽ cùng với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, đặc bi t là kỹ thuật ghi hình s hoá. Với kh năng ghi nhận, l u trữ và sắp đặt các hình nh bên c nh nhau theo ý mu n, kỹ thuật này cho phép chúng ta so sánh trực tiếp đ ợc ho t động co bóp cơ tim trong các pha nghỉ và stress. Thêm vào đó, với kỹ thuật hài hoà bậc hai (second harmonic), nội m c của thành tim đ ợc nhìn th y rõ nét hơn, điều này giúp cho sự đánh giá vận động thành th t đ ợc d dàng hơn.

II. CH Đ NH

Bao g m các chỉ định chung cho siêu âm tim stress: SÂ tim gắng sức bằng th m ch y hoặc xe đ p lực kế, SÂ dobutamin. Nh ng SÂ dobutamin đ ợc đặc bi t chỉ định khi ng i b nh không có kh năng đ p xe hoặc ch y trên th m do có b nh lý về hô h p, m ch máu ngo i vi, h cơ x ơng khớp hoặc thần kinh.

B nh m ch vành:

Đau thắt ngực (ĐTN): chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ. Thiếu máu cơ tim thầm lặng: kiểm tra cho những ng i có yếu t

nguy cơ b nh m ch vành cao và do yêu cầu nghề nghi p (lái máy bay...), tập thể thao, tr ớc một ca phẫu thuật lớn nào đó...

Sau nh i máu cơ tim (NMCT) ( > 7 ngày), nhằm xác định: tình tr ng cơ tim (sẹo nh i máu, đ cơ tim..., thiếu máu cơ tim, nguy cơ tái phát,...

Theo dõi ng i b nh: Sau nong hoặc làm cầu n i động m ch (ĐM) vành


161

Hi u qu điều trị nội khoa

Kh năng tái thích nghi, lao động. Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng th t trái.

Bệnh van tim:

Mức độ b nh

Chức năng cơ tim. III. CH NGăCH Đ NH

NMCT < 7 ngày

ĐTN trong 24 gi qua

ĐTN thể không n định

Hẹp thân chính ĐM vành trái

Viêm cơ tim và viêm màng tim c p

Lo n nhịp nhanh: nhĩ và th t Ngo i tâm thu (NTT) th t nhiều hoặc chùm

Bloc nhĩ th t c p II và III

Nhịp chậm < 45/phút khi nghỉ Suy tim NYHA 4

Hẹp chủ (có tiền sử xỉu, ng t) B nh cơ tim phì đ i tắc nghẽn

Tăng huyết áp (THA) nặng khi nghỉ: huyết áp tâm thu (HAtt) > 200 và huyết áp tâm tr ơng (HAttr) > 110 mmHg

Ng i b nh mang máy t o nhịp

Ng i b nh có b nh thực thể nặng: nhi m khuẩn, thiếu máu...

Ngộ độc thu c: digitalis...

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa siêu âm tim

01 điều d ỡng.


162

2. Ph ng ti n

2.1. Máy

Máy siêu âm có ch ơng trình vi tính chuyên dụng cho siêu âm stress và ghi hình trên đĩa quang từ - MOD (hoặc đĩa CD, DVD).

Máy ghi đi n tâm đ 6 chuyển đ o

Các thiết bị c p cứu tim-ph i, oxy.

2.2. Thuốc

Dobutamin Atropin

Dịch đẳng tr ơng

Nitroglycerine spray

Chẹn beta tiêm tĩnh m ch: esmolol/metoprolol/propranolol

Chẹn calci tiêm tĩnh m ch: diltiazem, verapamil.

3. Ng i b nh

Ngừng thu c: Chẹn beta: ngừng 24 gi tr ớc thủ thuật nếu lâm sàng cho phép.

Ng i b nh đái tháo đ ng: không dùng insulin bình th ng mà chỉ dùng insulin chậm và gi m 1/2 liều. Ng i b nh không phụ thuộc insulin vẫn đ ợc u ng thu c h đ ng huyết.

Không ăn trong 2 gi tr ớc thủ thuật. Gi i thích và ng i b nh kí cam đoan đ ng ý thủ thuật.

4. H ăs ăb nh án

Bác sĩ siêu âm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho ng i b nh, về lâm sàng, đi n tim đ , X quang tim ph i,… để có định h ớng rõ về ph ơng pháp làm siêu âm stress, kết qu mong đợi,…


Đo huyết áp (HA), ghi đi n tâm đ (ĐTĐ) 12 chuyển đ o

Xác định liều dobutamin, tần s tim cần đ t (tần s đích). Làm siêu âm khi nghỉ theo quy trình: 4 thiết đ cơ b n (xem phần


163

VIII: đánh giá kết qu ): C nh ức trái trục dài + M m tim 4 bu ng

C nh ức trục ngắn + M m tim 2 bu ng

Đặt đ ng truyền tĩnh m ch (bơm tiêm đi n với dobutamin) qua kim lu n.

Bắt đầu truyền dobutamin với liều: 10 mcg/kg/phút nếu siêu âm khi nghỉ là bình th ng. 5 mcg/kg/phút nếu siêu âm khi nghỉ b t th ng. Theo dõi ng i b nh liên tục: đau ngực và các tri u chứng khác,...

Cứ 3 phút l i tăng liều truyền lên 1 mức, lần l ợt: 10, 20, 30 và 40 mcg/kg/phút

đầu phút thứ 3 của mỗi mức liều, nhóm thủ thuật tiến hành: Bác sĩ siêu âm ghi hình nh siêu âm theo quy trình: 4 thiết đ . Trợ lý và điều d ỡng đo huyết áp, ĐTĐ 12 chuyển đ o. Nếu sau liều 40 mcg/kg/phút mà ch a đ t đ ợc tần s tim đích thì:

Tăng lên liều 50 mcg/kg/phút khi tần s tim còn cách tần s đích 10- 20 ck/phút.

Tiêm tĩnh m ch 0,25-0,5 mg atropin (nếu không có ch ng chỉ định) khi tần s tim còn cách tần s đích > 20 ck/ phút.

Hoặc cho ng i b nh dùng 2 tay bóp 2 qu bóng nh (gây c ng giao c m, tăng nhịp tim).

Khi đ t đ ợc tần s đích thì ghi siêu âm, ĐTĐ, HA và ngừng truyền dopamin.

giai đo n bình phục, ph i đo HA và ghi ĐTĐ 12 chuyển đ o 2 phút/lần.

Tiếp tục ghi hình nh siêu âm theo qui trình 3 phút/lần cho đến khi nhịp tim của bn. gần tr về gần tới mức khi nghỉ (cao hơn kho ng < 20 lần phút) và khi những thay đ i trên ĐTĐ và siêu âm ch a tr l i nh khi nghỉ.

Đánh giá các hình nh siêu âm và kết luận về những r i lo n vận động thành tim.

VI. THEO DÕI

C nătheoădõiăng iăb nhăsu tătrongăquaătrìnhăth ăthu t.ăC năng ngăth ăthu tăkhiăcóănh ngăd uăhi uăsau:


164

Đau thắt ngực rõ.

Ng i b nh không thể tiếp tục do khó th , m t hoặc có c m giác sẽ ng t.

Có d u hi u co thắt m ch (ví dụ vư m hôi, nhợt nh t). Tụt huyết áp (mặc dù không có tri u chứng gì và/hoặc không có r i

lo n vận động thành):

HAtt gi m > 20 mmHg (nếu tr ớc thủ thuật HAtt <110 mmHg)

----------- 30 - 40 ------- (----------------------- 110 < HAtt < 150 mmHg)

----------- > 40 ----------(------------------------------ > 150 mmHg).

Nếu có r i lo n vận động thành và HA tụt 20 mmHg thì ph i truyền dịch mu i đẳng tr ơng.

Khi HAtt tăng lên > 220 mmHg hoặc HAttr > 120mmHg.

Xu t hi n đ ng th i: đau ngực, thay đ i ĐTĐ hoặc h HA (mặc dù ch a tụt đến mức nh trên).

Xu t hi n mới thêm những r i lo n rõ r t vận động thành.

NTT th t đi từng chùm 3 tr lên, nhịp đôi, đ ng th i với đau ngực hoặc HA h .

Xu t hi n cơn rung nhĩ hoặc cơn nhịp nhanh trên th t. Xu t hi n block dẫn truyền. ST chênh xu ng > 2 mm (có h ớng d c lên, nằm ngang hoặc d c

xu ng) và xu t hi n mới thêm r i lo n vận động thành.

Sóng U âm.

Trục trặc máy móc.

Nh i máu cơ tim: hiếm gặp.


Cho nitroglycerin d ới l ỡi khi có các tác dụng phụ của dopamin, ví dụ đau ngực, thay đ i ĐTĐ kiểu thiếu máu, r i lo n nhịp tim không n định.

Có thể dùng esmolol (Brevibloc) - chẹn beta giao c m tác dụng ngắn: tiêm TM chậm, liều u đó duy trì liều 50 mcg/kg/phút. Nếu cần thì cứ sau 4-5 phút có thể tăng dần liều, mỗi tần thêm 50 mcg/kg/phút. Th ng thì liều hi u qu là 100 mcg/kg/phút.

Nếu không có esmolol, thì có thể thay bằng metoprolol (Lopressor,


165

Seloken) 2,5-5 mg tiêm tĩnh m ch chậm trong 5 phút (dùng t i đa 15 mg) hoặc Inderal (propranolol, Avlocardyl) 0,5-1 mg TM chậm trong 5 phút (dùng t i đa 3 mg) hoặc Tenormine (atenolol).

Nếu ng i b nh có ch ng chỉ định chẹn beta giao c m (hen phế qu n): dùng diltiazem (Tildiem) hoặc verapamil (Isoptine).

Có thể xử trí h HA bằng cách: truyền TM nhanh kho ng 250 ml dung dịch mu i đẳng tr ơng để giữ HA > 90 mmHg.

Siêu âm tim stress có giá trị cao trong chẩn đoán b nh tim thiếu máu cục bộ: thiếu máu cơ tim, đ cơ tim sau nh i máu cơ tim,... Vi c chẩn đoán b nh tim thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng cho vi c chỉ định can thi p bằng ng thông, điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật làm cầu n i động m ch vành,...

Đây là một kỹ thuật hi n đ i, có giá trị cao trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định điều trị các b nh tim m ch. Kỹ thuật hoàn toàn có thể đ ợc ứng dụng các cơ s y tế chuyên ngành tim m ch có điều ki n về thiết bị và bác sĩ chuyên sâu về siêu âm tim.


1. Đỗ Doưn Lợi, Nguy n Lân Vi t và CS. Siêu âm Doppler tim. NXB Y học 2012.

2. Picano Eugenio. Stress Echocardiography 5th ed 2009.

3. Thomas H. Marwick. Stress Echocardiography: It's role in the diagnosis and evaluation- 2003.


166

SIểUăỂMăTIMăQUAăTH CăQU N

I. Đ I C NG

Siêu âm tim qua thực qu n (SÂTQTQ) là ph ơng pháp thăm dò siêu âm - Doppler tim và các m ch máu lớn trong trung th t bằng đầu dò đ ợc đ a vào trong lòng thực qu n và d dày giúp chẩn đoán các b nh tim m ch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim, các m ch máu c nh tim, b nh động m ch chủ, các b nh tim bẩm sinh,... với độ chính xác cao do u điểm chính là độ phân gi i hình nh r t cao. u điểm chính: ch t l ợng hình nh t t do chùm tia SÂ không bị c n tr (thành ngực, ph i, mỡ...), đầu dò siêu âm có tần s cao (5- 7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình nh với độ phân gi i cao. Nh ng cũng có những h n chế là: đầu dò siêu âm thực qu n r t đắt: 20.000 - 35.000 USD, r t d h ng; máy siêu âm ph i có phần mềm chức năng chuyên dụng (đắt); đào t o ng i làm SATQTQ ph i có ch ơng trình riêng, th i gian dài; ng i b nh ph i r t cẩn thận và kỹ thuật bán “xâm”, có thể có biến chứng, tuy r t hiếm.

II. CH Đ NH

1. Các b nh van tim

2. B nh lý động m ch chủ ngực

3. Các kh i u, huyết kh i trong tim

4. B nh lý vách liên nhĩ 5. Các b nh tim bẩm sinh

6. Đánh giá chức năng th t trái, vận động cơ tim

7. Thông tim: nong van, bít các lỗ thông

8. Theo dõi trong m tim, h i sức


1. Cácăb nhălỦăth c qu n Nu t khó

Túi thừa thực qu n, giưn thực qu n

Kh i u...

Rò thực qu n

Giưn tĩnh m ch thực qu n


167

Mới phẫu thuật thực qu n.

2. B nhălỦăn ngă ăc tăs ng c

Viêm khớp d ng th p Gù vẹo

Sai khớp...

3. M tăs ătìnhătr ng khác

Ng i b nh sau chiếu tia x trung th t Huyết động không n định.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

Thăm dò siêu âm qua thực qu n ph i đ ợc thực hi n b i: 01 bác sĩ đ ợc đào t o về siêu âm tim nói chung và SÂTQTQ nói

riêng.

01 điều d ỡng đ ợc đào t o về chuẩn bị và chăm sóc ng i b nh để SÂTQTQ.

Khi cần thiết ph i tiền mê (ng i b nh khó hợp tác do ph n x nôn quá mức...): cần 01 bác sĩ gây mê.

2. Ph ng ti n

Máy siêu âm màu, có ch ơng trình tim m ch và ch ơng trình phần mềm siêu âm qua thực qu n với một đầu ghi hình video.

Đầu dò siêu âm tim qua thực qu n. Máy đo huyết áp.

Máy theo dõi độ bưo hòa oxy.

Các thu c gây tê họng: xylocain d ng xịt họng và d ng gel.

Thu c an thần: midazolam ng 1 ml – 5 mg.

Oxy th mask.

3. Ng i b nh

Ng i b nh ph i nhịn ăn ít nh t 4 tiếng tr ớc thủ thuật.


168

Xem b nh án, phim X quang...

Gi i thích cho ng i b nh về thủ thuật. H i và khám ng i b nh về các b nh thực qu n, răng mi ng, suy hô

h p,... Phòng viêm nội tâm m c nếu ng i b nh có tiền sử viêm nội tâm m c

hoặc ng i b nh có van nhân t o: theo phác đ của Hội Tim m ch Mỹ (30 phút tr ớc thủ thuật tiêm tĩnh m ch lần l ợt: 2 g ampicillin + 50 ml dịch đẳng tr ơng và sau đó gentamycin 1,5 mg/kg; sau 6 tiếng: u ng 1,5g amoxicillin). 4. H ăs ăb nh án

Bác sĩ siêu âm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho ng i b nh, về lâm sàng, đi n tim đ , X quang tim ph i,… để có định h ớng rõ về ph ơng pháp làm siêu âm thực qu n, kết qu mong đợi,…


Kiểm tra l i các thiết bị: máy siêu âm, đầu dò thực qu n, băng và máy ghi hình video.

Gây tê họng (ng i b nh có thể ng i hoặc nằm ngửa): Bằng xylocain d ng xịt (xịt vào họng ng i b nh 2-3 xịt, đề nghị

ng i b nh làm động tác xúc họng 10 lần r i nu t), nhắc l i 2-3 lần. Tr ớc khi đ a đầu dò thực qu n vào: bơm 2-3 ml gel xylocain vào

họng ng i b nh và đề nghị ng i b nh xúc họng 10 lần r i nu t. Đặt ng i b nh nằm: Mắc Monitor theo dõi: huyết áp, nhịp tim, SaO2.

Đặt kim lu n vào tĩnh m ch để tiêm thu c và c p cứu (nếu cần). Nằm nghiêng trái, đầu gập xu ng ngực. Cắn chặt cái "chẹn răng". H ớng dẫn ng i b nh cách nu t đầu dò.

Tiêm TM thu c Hypnovel (midazolam): từ 2 đến 5 mg để ng i b nh đỡ kích thích, bớt ph n x nôn và về sau này không bị ám nh c m giác khó chịu do nội soi.

Bắt đầu đặt đầu dò thực qu n qua mi ng ng i b nh, đề nghị ng i b nh nu t đầu dò, bác sĩ chỉ h ớng đầu dò và đẩy nhẹ.

Ghi hình video song song với vi c nhận định các hình nh siêu âm các mặt cắt khác nhau, tùy thuộc chỉ định. Tuy nhiên, cần thăm dò toàn di n


169

để tránh b sót những b nh lý ít biểu hi n trên lâm sàng. Chú ý: Để tránh h ng đầu dò thực qu n, cần hết sức cẩn thận: Giữ để ng i b nh ph i cắn chặt vào cái "chẹn răng" từ khi đ a đầu

dò vào đến khi rút đầu dò ra.

Nhẹ nhàng khi sử dụng đầu dò (đ ng th i để tránh làm t n th ơng ng i b nh).

Khi rửa và ngâm sát trùng đầu dò ph i có hai ng i cùng tham gia.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình làm SÂTQTQ, cần theo dõi sát thể tr ng ng i b nh, sắc mặt, nhịp tim trên máy siêu âm hoặc trên monitor, độ bưo hòa oxy.

Nếu ng i b nh có ph n x nôn nhiều, cần luôn h ớng dẫn ng i b nh th bằng mũi, bình tĩnh và tiêm thêm 2-3 mg midazolam.

VII. TAIăBI N VẨăX TRÍ

Th ng gặp: Bu n nôn, nôn

T n th ơng hầu-họng: x ớc, ch y máu

Nhịp nhanh xoang

Tăng huyết áp:

Ít gặp: Co thắt thanh qu n. R i lo n nhịp tim thoáng qua: ngo i tâm thu nhĩ/th t, cơn nhịp

nhanh.

Cơn đau thắt ngực. Tụt huyết áp.

Viêm nội tâm m c. Long huyết kh i nhĩ trái gây tắc m ch, tai biến m ch não.

R t ít gặp: Tử vong (1/1000): do phù ph i c p, lo n nhịp. Thủng thực qu n (2-3/10.000): th ng do túi thừa thực qu n.


170

Đây là một kỹ thuật hi n đ i, có giá trị cao trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định điều trị các b nh tim m ch. Kỹ thuật hoàn toàn có thể đ ợc ứng dụng các cơ s y tế chuyên ngành tim m ch có điều ki n về thiết bị và bác sĩ chuyên sâu về siêu âm tim.


1. Đỗ Doưn Lợi, Nguy n Lân Vi t và CS. Siêu âm Doppler tim. NXB Y học 2012.

2. Albert C. Perrino Jr A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography, 2nd Edition 2003.

3. Navin Chandar Nanda Atlas of transesophageal echocardiography Lippincott Williams & Wilkins, 2007.


171

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

I. Đ I C NG

Siêu âm Doppler tim là một thăm dò chẩn đoán hình nh giúp chẩn đoán tình tr ng ho t động và hình thái của các c u trúc tim, và chẩn đoán tình tr ng huyết động, tình tr ng chuyển dịch của các dòng máu trong h tuần hoàn.

Siêu âm Doppler tim là một thăm dò không ch y máu, không gây tác

h i b i tia x (chỉ d ới 0,1 mW/cm2 cơ thể), có thể làm đ ợc nhiều lần trên cùng một ng i b nh, cho kết qu tin cậy đ ợc nếu đ ợc thực hi n b i ng i đ ợc đào t o t t, và tôn trọng các qui tắc của kỹ thuật.

Siêu âm Doppler tim bao g m: siêu âm tim TM, siêu âm tim hai chiều (2D), siêu âm - Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu và siêu âm Doppler mô cơ tim.

II. CH Đ NH

T t c các tr ng hợp cần kh o sát hình thái và chức năng tim.



IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

Bác sĩ đ ợc đào t o t t về kỹ thuật siêu âm tim.

Kỹ thuật viên hoặc trợ lý giúp chuẩn bị và h ớng dẫn ng i b nh.

2. Ph ng ti n

Phòng siêu âm Doppler tim đ ợc trang bị máy điều hòa nhi t độ, máy hút ẩm, đ ng h đo độ ẩm và đo nhi t độ phòng, có b n rửa tay, có xà phòng, dung dịch sát khuẩn.

Máy siêu âm Doppler tim với các đầu dò siêu âm tim cho ng i lớn, cho trẻ em, có đi n tâm đ kết n i với máy siêu âm, có bộ phận l u trữ hình nh trên băng video hoặc đĩa CD, hoặc đĩa quang từ, máy chụp nh đen trắng

và/hoặc máy chụp nh màu kết n i với máy siêu âm, gi y in nh.


172

Máy vi tính và máy in, gi y A4 để đánh máy kết qu và in kết qu . Gi ng khám b nh với t m tr i gi ng s ch. Gel để làm siêu âm.

Găng tay, khẩu trang, mũ. Khăn lau.


Kiểm tra h sơ b nh án.

Kiểm tra ng i b nh. T thế ng i đ ợc làm siêu âm: nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái

trong tr ng thái nghỉ ngơi. Ng i thăm dò siêu âm: ng i phía bên ph i của ng i đ ợc làm

siêu âm, tay ph i cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.

Mắc đi n tâm đ cho ng i b nh. Các kỹ thuật siêu âm cần thực hi n: siêu âm TM, 2D, Doppler và

Doppler màu và Doppler mô cơ tim.

1. Siêu âm tim TM

Đầu dò đặt b trái x ơng ức, khoang liên s n III hoặc IV. Đầu dò t o với mặt phẳng l ng ngực một góc từ 800-900. Sóng siêu âm thẳng góc c u trúc tim, giúp đo đ ợc bề dày, bề rộng các c u trúc này.

1.1. Cắt ngang thất

Thiết đ c nh ức trái (trục dài và ngắn) là vị trí chuẩn nh t để đo đ c các kích th ớc của th t trái trên siêu âm TM (theo ph ơng pháp của Hội Siêu âm Tim m ch Hoa kỳ).


173

Cắt ngang th t trái ngay sát b tự do của van hai lá, từ tr ớc ra sau để th y các c u trúc: thành ngực phía tr ớc, thành tr ớc của th t ph i, bu ng th t ph i, vách liên th t, bu ng th t trái, thành sau th t trái, th ợng tâm m c dính vào ngo i tâm m c cho hình nh siêu âm đậm.

Hình 1. Hình nh siêu âm TM cắt ngang th t trái

Các thông s cần đo trên mặt cắt này: Vào cu i th i kỳ tâm tr ơng (kh i đầu sóng Q của phức bộ QRS trên

ĐTĐ):


174

Đ ng kính th t ph i Bề dày vách liên th t Đ ng kính th t trái

Bề dày thành sau th t trái.

Vào cu i th i kỳ tâm thu (đo vị trí vách liên th t đ t đ ợc độ dày t i đa):

Đ ng kính th t trái

Bề dày vách liên th t và thành sau th t trái.

1.2. Cắt ngang van ĐMC và nhĩ trái

Từ tr ớc ra sau, th y các c u trúc: thành tr ớc l ng ngực, thành tr ớc th t ph i, bu ng t ng máu th t ph i, thành tr ớc ĐMC n i liền bằng VLT (sự liên tục van hai lá - ĐMC), bu ng NT, thành sau NT.

Quan sát đ ợc 2 trong 3 lá van sigma của ĐMC: lá vành ph i và lá không vành.

Vận động các van sigma động m ch chủ khi m t o thành ‘‘hình hộp”. Các thông s cần đo trên mặt cắt này: Đ ng kính cu i tâm tr ơng ĐMC. Biên độ m van ĐMC. Đ ng kính cu i tâm thu của nhĩ trái.

.

Hình 2. Hình nh siêu âm tim TM: cắt ngang ĐMC và NT


175

2. Siêu âm tim 2D

Kh o sát c u trúc qu tim đang ho t động. Thực hi n cắt các mặt cắt cơ b n của siêu âm 2D: mặt cắt c nh x ơng

ức phía bên trái, mặt cắt từ m m tim, mặt cắt d ới b s n hay d ới mũi ức, mặt cắt trên hõm ức. 2.1. Các mặt cắt cạnh ức trái

Đầu dò đặt b trái x ơng ức, khoang liên s n 3, 4, 5. Ng i b nh nằm ngửa hay nghiêng trái. Bao g m: mặt cắt theo trục dọc và mặt cắt theo trục ngang.

* Mặt cắt theo trục dọc: kh o sát bu ng t ng máu th t ph i, van ĐMC và ĐMC lên, vách liên th t, th t trái, van hai lá, vòng van hai lá, các dây chằng van hai lá, nhĩ trái, thành sau th t trái, động m ch chủ ngực hình nh cắt ngang.

Hình 3. Mặt cắt c nh ức trái trên siêu âm tim 2D

* Mặt cắt theo trục ngang: thẳng góc với trục dọc của tim (xoay đầu dò 900). Có 3 mặt cắt từ trên xu ng d ới: mặt cắt qua g c các m ch máu lớn, mặt cắt ngang qua van hai lá, mặt cắt ngang cột cơ.


176

* Mặt cắt ngang qua gốc các mạch máu lớn: quan sát ĐMC, van ĐMC hình chữ Y, nhĩ trái, nhĩ ph i, vách liên nhĩ, van ba lá, bu ng t ng máu th t ph i, van ĐMP, thân ĐMP, hai nhánh ĐMP ph i và ĐMP trái, động m ch

vành trái.

Hình 4. Hình nh siêu âm mặt cắt ngang qua g c các m ch máu lớn Mặt cắt ngang van hai lá: quan sát van hai lá nằm giữa th t trái.

Hình 5. Hình nh siêu âm mặt cắt ngang van hai lá

Mặt cắt ngang cột cơ: quan sát hai cột cơ: cột cơ tr ớc bên và cột cơ sau giữa, th t ph i nh hơn th t trái và nằm tr ớc th t trái, có thể th y ĐMC xu ng (cắt ngang) nằm sau th t trái.


177

Hình 6. Hình nh siêu âm mặt cắt ngang cột cơ

2.2. Các mặt cắt từ mỏm tim

Ng i b nh nằm ngửa hoặc nghiêng trái. Đầu dò đặt m m tim, h ớng từ m m đến đáy tim.

* Mặt cắt 4 bu ng: Kh o sát đ ợc c u trúc tim theo chiều dọc: hai bu ng th t, vách liên

th t, hai bu ng nhĩ, vách liên nhĩ, van hai lá, van ba lá, các tĩnh m ch ph i đ về nhĩ trái.

Hình 7. Hình nh siêu âm các mặt cắt từ m m tim


178

* Mặt cắt hai bu ng:

Từ mặt cắt 4 bu ng, xoay đầu dò 900sẽ đ ợc mặt cắt hai bu ng, kh o sát th t trái, nhĩ trái, thành tr ớc th t trái, thành d ới th t trái.

Hình 8. Hình nh siêu âm mặt cắt hai bu ng

2.3. Các mặt cắt dưới bờ sườn

Ng i b nh nằm ngửa, đầu g i hơi gập. Đầu dò đặt th ợng vị d ới mũi ức. Mặt cắt 4 bu ng: quan sát các c u trúc tim t ơng tự nh mặt cắt 4 bu ng từ m m. Mặt cắt trục ngang: Có thể cắt theo đáy tim: th y ĐMC và thân ĐMP,

cắt ngang van hai lá, ngang cột cơ, ngang TMC d ới và nhĩ ph i.

2.4. Các mặt cắt trên hõm ức

Mặt cắt cơ b n theo trục dọc, quan sát: cung ĐMC và các nhánh thân cánh tay đầu, ĐM c nh g c trái, ĐM d ới đòn trái, th y đ ợc ĐMC lên, ĐMC xu ng, eo ĐMC, ĐMP ph i (cắt ngang).

TT

NT


179

Từ mặt cắt cơ b n này, xoay đầu dò 900 ng ợc chiều kim đ ng h để đ ợc mặt cắt trục ngang: quan sát cung ĐMC cắt ngang, ĐMP ph i theo chiều dọc, TMC trên và TM vô danh, nhĩ trái và các TM ph i.

2.5. Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm 2D

Đánh giá vận động vùng thành tim: Thực hi n trên 4 mặt cắt: trục dọc c nh ức trái, trục ngắn c nh ức trái, b n bu ng tim từ m m, hai bu ng tim từ m m. Áp dụng cách tính điểm vận động vùng thành tim theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ.

Đo phân s t ng máu th t trái bằng ph ơng pháp Simpson.

Hình 9. Đo phân s t ng máu th t trái bằng ph ơng pháp Simpson

3. Siêu âm Doppler

Quan sát đi n tâm đ đ ng th i với hình nh siêu âm Doppler để nhận biết đ ợc dòng máu thì tâm thu hay tâm tr ơng, hay c hai thì.

Các d ng của siêu âm Doppler: Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu (một d ng đặc bi t của Doppler xung), siêu âm Doppler mô cơ tim.

Khảo sát các dòng chảy: Dòng van hai lá: ghi t t nh t mặt cắt 4 bu ng từ m m tim.


180

Th i kỳ tâm tr ơng: hai sóng d ơng, bao g m sóng E (sóng đ đầy đầu tâm tr ơng của th t trái) và sóng A (sóng đ đầy khi nhĩ trái co bóp).

Hình 10. Hình nh siêu âm Doppler xung dòng ch y van hai lá

Dòng tĩnh mạch phổi: th ng đ ợc ghi mặt cắt 4 bu ng tim từ m m.

Hình 11. Hình nh siêu âm Doppler xung dòng ch y tĩnh m ch ph i

Dòng ĐMC: th ng ghi đ ợc mặt cắt 5 bu ng tim từ m m, hoặc mặt cắt c nh ức ph i, hoặc mặt cắt trên hõm ức, là sóng tâm thu, lên nhanh, xu ng nhanh. Ph d ơng hay âm tuỳ vị trí mặt cắt.

Dòng van ba lá: th ng ghi đ ợc mặt cắt 4 bu ng từ m m, mặt cắt c nh ức trái, mặt cắt 4 bu ng d ới b s n. Ph của dòng van ba lá cùng d ng với ph của dòng van hai lá.

Dòng ĐMP: th ng ghi đ ợc mặt cắt c nh ức trái. Th i kỳ tâm thu, ph có dòng âm. Th i kỳ tâm tr ơng, có thể có ph h van ĐMP.


181

4. SiêuăơmăDopplerămôăc tim

Kiểm tra chế độ TDI của máy.

Thực hi n trên mặt cắt 4 bu ng tim từ m m.

Điều chỉnh cursor sao cho chùm tia trùng với thành tim ( < 200)

Đặt cửa s Doppler đúng vị trí vòng van hai lá, kích th ớc 3 mm nếu ghi vách liên th t, 5 mm nếu ghi thành bên.

Bật chế độ TDI.

Gi m gain xu ng < 25 cm/s.

Điều chỉnh t c độ quét của chùm tia siêu âm (sweep speed): 50-100 m/s.

H ớng dẫn cho ng i b nh th ra, hít vào, ghi TDI cu i kỳ th ra, khi ng i b nh nín th .

Hình 12. Hình nh siêu âm Doppler mô cơ tim t i vòng van hai lá


Không có tai biến.


182


1. Đỗ Doãn Lợi, Nguy n Lân Vi t (B nh Vi n B ch Mai, Bộ Y Tế) (2012). Siêu âm Doppler tim (Sách phục vụ đào t o liên tục). Nhà xu t b n Y học.

2. Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert, et al (2009). GUIDELINES AND STANDARDS. Recommendations for the Evaluation of Left

Ventricular Diastolic Function by EchocardiographyRDS. Journal of the American Society of Echocardiography; 22 (2): 107 -132.

3. Writing Committee: John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux (2004). AMERICAN SOCIETY OF ECHOCARDIOGRAPHY REPORT.American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials A Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and The Task Force on Echocardiography in Clinical Trials. J Am Soc Echocardiogr;17:1086-1119.


183

SIÊU ÂM TIM 4D

I. Đ I C NG

Siêu âm tim 4D (hay còn gọi là siêu âm 3D real-time: siêu âm tim ba chiều th i gian thực) là một thăm dò chẩn đoán hình nh giúp chẩn đoán tình tr ng ho t động và hình thái của các c u trúc tim theo không gian ba chiều sử dụng đầu dò ma trận (matrix- array) với một s l ợng lớn các phần tử phát tia (th ng là trên 3000 phần tử) cung c p hình nh với độ phân gi i cao, các thang sáng t i và độ t ơng ph n t t.

Siêu âm tim 3D real-time là một thăm dò không ch y máu, không gây tác h i b i tia x (chỉ d ới 0,1mW/cm2 cơ thể), có thể làm đ ợc nhiều lần trên cùng một ng i b nh, cho kết qu tin cậy đ ợc nếu đ ợc thực hi n b i ng i đ ợc đào t o t t, và tôn trọng các qui tắc của kỹ thuật.

II. CH Đ NH T t c các tr ng hợp cần đánh giá hình thái và chức năng tim.

III. CH NGăCH Đ NH Không có ch ng chỉ định.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n Bác sĩ đ ợc đào t o t t về kỹ thuật siêu âm tim 3D real-time. Kỹ thuật viên hoặc trợ lý giúp chuẩn bị và h ớng dẫn ng i b nh.

2. Ph ng ti n Phòng siêu âm tim đ ợc trang bị máy điều hòa nhi t độ, máy hút

ẩm, đ ng h đo độ ẩm và đo nhi t độ phòng, có b n rửa tay, có xà phòng, dung dịch sát khuẩn.

Máy siêu âm tim với các đầu dò siêu âm tim cho ng i lớn, cho trẻ em, đặc bi t có đầu dò siêu âm tim 3D, có đi n tâm đ kết n i với máy siêu âm, các phần mềm vi xử lý chuyên dụng, có bộ phận l u trữ hình nh trên băng video hoặc đĩa CD, hoặc đĩa quang từ, máy chụp nh đen trắng và/hoặc máy chụp nh màu kết n i với máy siêu âm, gi y in nh.

Máy vi tính và máy in, gi y A4 để đánh máy kết qu và in kết qu . Gi ng khám b nh với t m tr i gi ng s ch. Gel để làm siêu âm. Găng tay, khẩu trang, mũ. Khăn lau.


184

3. Chu năb ăk thu t Kiểm tra h sơ b nh án. Kiểm tra ng i b nh. T thế ng i đ ợc làm siêu âm: nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái

trong tr ng thái nghỉ ngơi. Ng i thăm dò siêu âm: ng i phía bên ph i của ng i đ ợc làm

siêu âm, tay ph i cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.

Mắc đi n tâm đ cho ng i b nh. Các kỹ thuật siêu âm cần thực hi n: siêu âm TM, 2D, Doppler và

Doppler màu và Doppler mô cơ tim, siêu âm tim 3D real-time.


1. Siêuăơmătimă3Dăv iăhìnhă nhăphóngăđ iăt pătrungăvƠoăm tăph năc uătrúc tim (focus exam)

Đánh giá chức năng th t trái: thể tích th t trái, phân s t ng máu th t trái, hình d ng th t trái, tình tr ng m t đ ng bộ th t.

Đánh giá bộ máy van hai lá, tình tr ng van động m ch chủ, đánh giá lỗ thông liên nhĩ.

Các bước tiến hành: Định vị c u trúc cần thăm dò trên siêu âm 2D.

Chuyển sang chế độ siêu âm 3D real-time.

Thu nhận hình nh 3D bằng kiểu góc quét rộng 90o x 90o quan sát hình nh kh i kim tự tháp (mode full volume) hoặc quan sát hình nh nh , kiểu góc quét nh 30o x 30o (mode zoom) khi ng i b nh nín th . Nếu ng i b nh không nín th đ ợc hoặc nhịp tim không đều, sử dụng kiểu thu nhận dữ li u trong vòng một chu chuyển tim (mode: single-beat) hoặc kiểu góc hẹp (narrow-angle).


185

Hình 1. Siêu âm tim 3D-real-time (focus exam) 2. Siêuăơmătimă3DăthĕmădòătoƠnădi nă(complete exam)

Tim đ ợc quan sát theo 3 mặt phẳng: mặt phẳng đứng ngang (transverse), mặt phẳng đứng dọc (saggital), mặt phẳng nằm ngang (coronal).

Hình 2. Siêu âm tim 3D real-time


186

B ngă1.ăQuy trình siêu âm 3D real-time thăm dò toàn di n (complete exam) Van động m ch chủ

Mặt cắt trục dọc c nh ức trái, kiểu góc hẹp (mode narrow-angle) hoặc kiểu phóng đ i (zoom), có Doppler màu hoặc không có Doppler màu.

Th t trái / Th t ph i

Mặt cắt 4 bu ng tim từ m m, kiểu góc hẹp (mode narrow-angle) hoặc kiểu góc rộng (wide-angle).

Van động m ch Mặt cắt c nh ức quan sát đ ợc đ ng ra th t ph i. Van hai lá Mặt cắt trục dọc c nh ức trái, kiểu góc hẹp (mode

narrow-angle) hoặc kiểu phóng đ i (zoom), có Doppler màu hoặc không có Doppler màu. Mặt cắt 4 bu ng từ m m, kiểu góc hẹp (mode narrow-angle) hoặc kiểu phóng đ i (zoom), có Doppler màu hoặc không có Doppler màu.

Vách liên nhĩ/ vách liên th t

Mặt cắt 4 bu ng từ m m, kiểu góc hẹp (mode narrow- angle) hoặc kiểu phóng đ i (zoom), có Doppler màu hoặc không có Doppler màu.

Van ba lá Mặt cắt 4 bu ng từ m m, kiểu góc hẹp (mode narrow- angle) hoặc kiểu phóng đ i (zoom), có Doppler màu hoặc không có Doppler màu.


Không có tai biến.


187


1. Roberto M. Lang, Luigi P. Badano, Wendy Tsang, et al (2012) EAE/ASE Recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr; 25:3-46.

2. Navin C Nanda, Joseph Kisslo, Roberto Lang, et al (2004). Examination protocol for three-dimensional echocardiography. Echocardiography; 21 (8): 763-768.

3. Judy Hung, Roberto Lang, Frank Flachskampf, et al (2007). 3D Echocardiography: A review of current status and future directions. J Am Soc Echocardiogr; 20:213-233.


188

SIểUăỂMăTIMăC PăC UăT IăGI NG

I. Đ I C NG Siêu âm - Doppler tim là thăm dò không xâm nhập (hoặc xâm nhập

t i thiểu), có thể thực hi n nhiều lần. Thông tin thu đ ợc nhanh, chính xác.

Siêu âm t i gi ng chỉ nên tập trung vào mục tiêu chính.

Siêu âm 2D ph i hợp với Doppler cho phép đánh giá đ ợc các mục tiêu đặt ra.

Từ đó, siêu âm tim c p cứu t i gi ng cho phép chẩn đoán những tình hu ng lâm sàng trầm trọng (khi đó ng i b nh không thể di chuyển để đi làm siêu âm th ng quy t i phòng siêu âm tim).

II. CH Đ NH Chỉ định của siêu âm tim c p cứu t i gi ng là những tr ng hợp cần

lầm siêu âm tim mà tình tr ng ng i b nh nặng không thể di chuyển đi làm siêu âm t i phòng siêu âm tim đ ợc.

Ví dụ một s chỉ định nh sau: Nghi ng tràn dịch màng ngoài tim, ép tim.

Tr ng hợp ngừng tuần hoàn.

Nghi ng phình tách động m ch chủ. Tình tr ng thiếu oxy không đáp ứng điều trị. Tình tr ng shock.

Thực hi n thủ thuật t i gi ng d ới h ớng dẫn của siêu âm: chọc dịch màng tim d ới h ớng dẫn của siêu âm,…


* Siêu âm tim qua thành ngực không có ch ng chỉ định. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực sẽ khó khăn cho vi c đánh giá kết qu nếu hình nh m .

* Siêu âm tim qua thực qu n sẽ khắc phục đ ợc h n chế của siêu âm qua thành ngực khi hình nh siêu âm qua thành ngực không rõ. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thực qu n có một s ch ng chỉ định nh sau:

Các b nh lý thực qu n: hẹp thực qu n, mới phẫu thuật thực qu n,... Tia x trung th t. B nh lý cột s ng c nặng nề.


189

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n 01 bác sĩ đ ợc đào t o về siêu âm tim.

01 điều d ỡng.

2. Ph ng ti n Máy siêu âm có ch ơng trình siêu âm tim, có đủ các ph ơng thức

siêu âm nh 2D, TM, Doppler xung, liên tục và màu.

Có đầu dò siêu âm tim qua thành ngực và qua thực qu n. Máy in nh đi kèm với máy siêu âm.

Gi y nh, gel.

Siêu âm qua thực qu n cần thêm: lidocain d ng xịt, lidocain d ng gel, thu c tiền mê,...

Găng tay, mũ, khẩu trang,...

3. Ng i b nh

Siêu qua thành ngực: nếu ng i b nh tỉnh táo chỉ cần gi i thích để ng i b nh yên tâm.

Siêu âm qua thực qu n: tôn trọng các ch ng chỉ định. Nếu ng i b nh đang dùng thu c an thần thì có thể tiến hành làm đ ợc ngay. Nếu ng i b nh đang tỉnh thì dùng thu c tiền mê nh midazolam,...


1. Siêu âm tim qua thành ng c

Điều d ỡng đ a máy siêu âm đến t i gi ng ng i b nh, bật máy.

Bác sĩ tiến hành làm siêu âm tim:

Bác sĩ thực hi n các mặt cắt cơ b n (trục dài, trục ngắn c nh ức trái, mặt cắt 4 bu ng, 2 bu ng, 5 bu ng tim từ m m, các mặt cắt trục ngắn, các mặt cắt d ới s n, trên hõm ức,…), dùng các kiểu siêu âm TM, 2D, Doppler xung, liên tục, màu. Siêu âm tim c p cứu t i gi ng tuỳ từng ng i b nh mà tập trung vào các mục tiêu khác nhau, tuy nhiên nên tập trung vào các mục tiêu chính nh :

Chẩn đoán tràn dịch màng tim, ép tim.

Xem mức độ giưn th t ph i, đo áp lực động m ch ph i.


190

Đánh giá r i lo n vận động vùng và chức năng th t trái.

Đo kích th ớc tĩnh m ch chủ d ới và nhận định. Đánh giá các van tim. Đánh giá động m ch chủ. Sau khi thực hi n siêu âm xong, bác sĩ ghi kết qu siêu âm. Sau khi kết thúc siêu âm, điều d ỡng tắt máy siêu âm, lau ng i

ng i b nh, lau đầu dò siêu âm và đ a máy siêu âm về phòng b o qu n máy.

2. Siêuăơmătimăquaăth c qu n

Ng i b nh nhịn đói 4 gi tr ớc khi làm thủ thuật. Gi i thích cho ng i b nh về lợi ích của siêu âm qua thực qu n nếu

ng i b nh tỉnh . Kiểm tra xem ng i b nh có dị ứng với thu c (lidocain) không.

Tháo răng gi tháo lắp và kính của ng i b nh. Đặt đ ng truyền tĩnh m ch. Tiền mê (nếu th y cần thiết). Bác sĩ tiến hành làm siêu âm tim qua thực qu n và ghi kết qu . Sau khi làm xong bác sĩ hoặc điều d ỡng tiếp tục theo dõi ng i

b nh kho ng 30 phút, điều d ỡng rửa đầu dò siêu âm, treo vào nơi quy định, đ a máy siêu âm về phòng máy.

VI. THEO DÕI

Siêu âm tim qua thành ngực: không cần theo dõi gì đặc bi t. Siêu âm qua thực qu n: sau khi làm siêu âm cần theo dõi ng i

b nh kho ng 30 phút: theo dõi ý thức, nhịp tim, huyết áp,...

191


1. Đỗ Doưn Lợi, Nguy n Lân Vi t (B nh Vi n B ch mai, Bộ Y Tế) (2012). Siêu âm Doppler tim (Sách phục vụ đào t o liên tục). Nhà xu t b n Y học.

2. Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert, et al (2009). GUIDELINES AND STANDARDS. Recommendations for the Evaluation of Left

3. Ventricular Diastolic Function by EchocardiographyRDS. Journal of the American Society of Echocardiography; 22 (2): 107 -132.

4. Writing Committee: John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux (2004). AMERICAN SOCIETY OF ECHOCARDIOGRAPHY REPORT.American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials A Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and The Task Force on Echocardiography in Clinical Trials. J Am Soc Echocardiogr; 17:1086-1119.



192

Ch ngăIV.

M TăS ăQUYăTRỊNHăKHỄC

ĐI UăTR ăTIểUăS IăHUY TăC PăC UăĐ NGăTƾNHăM CHăTRONGăK TăVANăC ăH C

I. Đ I C NG

Huyết kh i van tim nhân t o là một biến chứng nặng của ng i mang van tim nhân t o. Ng i b nh có thể tử vong hoặc đột tử nếu van tim nhân t o bị bịt tắc l i (kẹt van), do vậy, đòi h i ng i thày thu c ph i xử trí nhanh chóng và hi u qu tình tr ng khẩn c p này.

Tắc nghẽn van nhân t o do cục máu đông chiếm từ 0,6 đến 6% ng i b nh/năm đ i với các van nhân t o hai lá và động m ch chủ, có thể tới 20% đ i với van ba lá. Huyết kh i van nhân t o x y ra phụ thuộc vào lo i van nhân t o, hi u qu ch ng đông máu của các thu c ch ng đông, vị trí van, các tình tr ng lâm sàng đi kèm nh rung nhĩ, tiểu đ ng, suy tim. Tuy nhiên, phần lớn các tr ng hợp là do thu c ch ng đông mà ng i b nh đ ợc dùng ch a đ t hi u qu điều trị.

Ch năđoán

Lâm sàng

M t m i, khó th : di n biến th ng x y ra một tuần tr ớc đó, mức độ tăng dần, đến khi ng i b nh không chịu đựng đ ợc nữa thì mới đến b nh vi n. Có thể ng i b nh vào vi n với tri u chứng của cơn hen tim hoặc phù ph i c p.

Nghe tim có thể th y tiếng th i tâm thu van động m ch chủ (nếu ng i b nh mang van động m ch chủ cơ học). Một d u hi u r t có giá trị khi nghe tim là không nghe th y tiếng van kim lo i hoặc tiếng tim nghe không rõ, nhịp tim th ng nhanh.

Cần l u ý khi h i b nh: 1. Ng i b nh đ ợc thay van tim nhân t o từ khi nào, lo i van gì?

2. Ng i b nh có đang đ ợc dùng thu c ch ng đông kháng vitamin K hay không và có làm xét nghi m về INR và tỷ l prothrombin đều đặn không?


193

Làm INR t i gi ng: th ng là INR d ới ph m vi điều trị (INR < 2).

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực

Có thể nhìn th y đ ợc huyết kh i bám trên vòng van và/hoặc cánh van cơ học. Nên c gắng đo đ ợc kích th ớc huyết kh i. Tuy nhiên không ph i lúc nào cũng có thể đo đ ợc.

Cánh van cơ học không di động hoặc h n chế di động. Các d u hi u gián tiếp: Chênh áp qua van cao và di n tích lỗ van hi u dụng th p: Van hai lá, van ba lá: chênh áp t i đa > 20 mmHg, chênh áp trung

bình > 12 mmHg. Di n tích lỗ van hi u dụng < 1,5 cm2. Van động m ch chủ: chênh áp t i đa > 50 mmHg, chênh áp trung

bình > 30 mmHg. Di n tích lỗ van hi u dụng < 0,9 cm2. Áp lực động m ch ph i tăng cao:

T t nh t là nên có kết qu siêu âm tim Doppler gần nh t của ng i b nh để so sánh. Trong tr ng hợp không khai thác đ ợc các thông tin trong tiền sử giúp cho chẩn đoán thì với những tri u chứng lâm sàng và siêu âm tim nói trên đủ để ng i thày thu c chẩn đoán xác định và nhanh chóng triển khai các bi n pháp điều trị c p cứu.

Siêu âm tim qua thực quản

Áp dụng trong các tr ng hợp: Khoa h i sức c p cứu đ ợc trang bị máy siêu âm tim có đầu dò thực

qu n cho phép tiến hành siêu âm t i gi ng b nh. Khoa tim m ch có máy siêu âm tim với đầu dò qua đ ng thực qu n

với tình tr ng lâm sàng của ng i b nh cho phép tiến hành thủ thuật ngoài phòng c p cứu.

Các tri u chứng lâm sàng và/hoặc hình nh, thông s siêu âm tim qua thành ngực không cho phép chẩn đoán xác định tắc nghẽn van nhân t o do huyết kh i và không cung c p đủ dữ ki n để tiến hành điều trị bằng thu c tiêu sợi huyết.

Theo dõi ho t động của van tim trong quá trình điều trị bằng thu c tiêu sợi huyết.


194

II. CH Đ NH

1. Huy tăkh iăvanănhơnăt oăbênăbu ngătim trái

Các chỉ định hi n nay đ ợc dựa trên các khuyến cáo của Hội Tim M ch châu Âu (ESC), Hội Tim m ch và Tr ng môn Tim M ch Hoa Kỳ (ACC/AHA), Tr ng môn L ng ngực Mỹ (ACCP), Hội B nh lý van tim (SHVD), có thể tóm tắt nh sau:

Khuy nă

cáo Nĕm Cácăd uă

hi uăvƠătri uăch ngăchính

Ch ăđ nhăđi uătr

ESC 2007 Mọi ng i b nh

Điều trị bằng thu c tiêu sợi huyết nếu ng i b nh bị ch ng chỉ định phẫu thuật hoặc b nh vi n không có cơ s phẫu thuật.

ACC/AHA

2008

- NYHA I, II và - Huyết kh i nh

Thu c tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu.

- NYHA III, IV - NYHA I, II và huyết kh i lớn

Thu c tiêu sợi huyết chỉ dùng khi ch ng chỉ định phẫu thuật hoặc b nh vi n không có cơ s phẫu thuật.

SHVD

2005 Kích th ớc huyết

kh i > 5 mm.

Thu c tiêu sợi huyết (mọi độ NYHA, ch ng chỉ định nếu có huyết kh i nhĩ trái).

ACCP 2008 Di n tích huyết kh i 2 < 0,8 cm .

Thu c tiêu sợi huyết (mọi độ NYHA).

Di n tích huyết kh i 2

Chỉ dùng thu c tiêu sợi huyết khi nguy cơ phẫu b nh vi n không có cơ thuật.


195

2. Huy tăkh iăvanănhơnăt oăbênăbu ngătim ph i Điều trị bằng thu c tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu (chỉ nên phẫu

thuật đ i với những ng i b nh có huyết kh i bám trên vòng van gây tắc nghẽn van, th t b i với điều trị bằng thu c tiêu sợi huyết, suy tim nặng, có ch ng chỉ định dùng thu c tiêu sợi huyết. Thận trọng với những ng i b nh thông liên nhĩ hoặc còn lỗ bầu dục).


1. Ch ngăch ăđ nhătuy t đ i Xu t huyết nưo hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân b t cứ th i

điểm nào.

Nh i máu nưo trong vòng 6 tháng.

T n th ơng hoặc u tân sinh h thần kinh trung ơng. Vết th ơng đầu, phẫu thuật hoặc ch n th ơng lớn trong vòng 3 tuần

tr ớc đó. Xu t huyết tiêu hóa trong một tháng tr ớc đó. B nh lý cơ quan t o máu.

Phình tách động m ch chủ.

2. Ch ngăch ăđ nhăt ng đ i Cơn thoáng thiếu máu não trong vòng 6 tháng tr ớc. Đang u ng thu c ch ng đông đông kháng vitamin K với tỷ l

prothrombin < 10% và/hoặc INR > 5.

Đang có thai hoặc sau đẻ < 1 tuần. Chọc dò động m ch những vị trí không đè ép động m ch đ ợc. Ch n th ơng do các động tác hoặc thủ thuật h i sức c p cứu. C p cứu ngừng tuần hoàn > 15 phút.

Tăng huyết áp nặng ch a kiểm soát đ ợc (huyết áp tâm thu > 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm tr ơng > 110 mmHg).

Suy gan.

Đ i với streptokinase/anistreplase: đư dùng tr ớc đây (trong kho ng th i gian 1 tuần).


196

IV. CỄCăB CăTI N HÀNH

1. Truy năthu cătiêuăs iăhuy tăđ ngătƿnh m ch

Có thể lựa chọn các thu c tiêu sợi huyết sau: streptokinase, urokinase hoặc thu c ph i hợp d ng ho t hóa plasminogen t chức (rt-PA) nh Alteplase, Actilyse

Streptokinase:

Truyền tĩnh m ch 250 000 đơn vị trong 30 phút

Tiếp tục truyền tĩnh m ch 100 000 đơn vị trong 72-96 gi . Urokinase:

Truyền tĩnh m ch 4400 đơn vị/kg cân nặng/1 gi trong 12 gi . rt-PA:

Tiêm tĩnh m ch 10-15 mg.

Sau đó truyền tĩnh m ch 90-85 mg trong 90-180 phút, t ng liều: 100 mg.

2. Truy năheparinăsauătruy năthu cătiêuăs iăhuy tă1 gi

Duy trì aPTT từ 1,5-2,0 lần so với chứng (55-80 s). Liều trung bình từ 20,000 đến 40,000 U/24 h. Liều heparin kh i đầu là 1,300 U/h. Xét nghi m aPTT đ ợc làm 6 h/lần trong ngày đầu tiên và cứ mỗi 8h trong ngày tiếp theo và từ ngày thứ 3 tr đi, aPTT đ ợc làm hàng ngày.

3. U ngăthu căch ngăđôngăkhángăvitaminăKă(Sintrom, Warfarin)

Dùng g i vào từ ngày thứ 2 tính từ khi aPTT đ t hi u qu điều trị n định. Làm xét nghi m INR hàng ngày và khi INR = 3 thì ngừng truyền heparin và duy trì thu c ch ng đông đ ng u ng với INR từ 2,5-3,5.

V. THEOăDẪI,ăTAIăBI NăVẨăX TRÍ

Siêu âm tim với đầu dò qua thực qu n nên đ ợc tiến hành một cách h th ng trong quá trình ng i b nh đ ợc điều trị bằng thu c tiêu sợi huyết.

Theo dõi chặt chẽ các biến chứng nh ch y máu có thể gặp khi truyền thu c tiêu sợi huyết để xử trí kịp th i:

Ch y máu nội sọ: ph i nghĩ ngay đến biến chứng này một khi ng i b nh có những thay đ i b t th ng về tinh thần kinh (thẫn th , chậm ch p, đau đầu, bu n nôn,…). Cần dừng truyền thu c tiêu sợi huyết ngay lập tức và


197

chỉ định chụp CT sọ nưo không c n quang, đ ng th i l y máu xét nghi m đông máu và huyết học. Nếu có ch y máu nội sọ trên phim chụp CT sọ nưo thì b hẳn thu c tiêu sợi huyết và xem xét kh năng phẫu thuật nếu nh có chỉ định. Nên hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để có quyết định chính xác. Về mặt điều trị nội khoa, cần xem xét truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng n ng độ fibrinogen và yếu t VIII nếu Fibrinogen gi m, truyền 6-8 đơn vị tiểu cầu nếu s l ợng tiểu cầu gi m.

Ch y máu các nội t ng khác nh ch y máu tiêu hoá, tiết ni u: Dừng truyền thu c tiêu sợi huyết, bù dịch. Nếu ng i b nh vẫn ch y máu: dùng các chế phẩm máu để điều

chỉnh. Các yếu t đông máu, huyết t ơng t ơi đông l nh và tiểu cầu có thể dùng với sự theo dõi chặt chẽ bằng các xét nghi m đông máu, huyết học.

Ch y máu t i vị trí tiêm truyền, ch y máu niêm m c lợi: không cần dừng thu c tiêu sợi huyết. Băng ép t i vị trí ch y máu có thể đủ mang l i hi u qu cầm máu.

Theo dõi biến chứng tắc m ch: Biến chứng tắc m ch có thể x y ra trong quá trình ng i b nh đ ợc điều

trị bằng thu c tiêu sợi huyết, th ng hay x y ra với những ng i b nh có huyết kh i lớn và di động. M ch th ng bị tắc là động m ch nưo hoặc động m ch chi d ới. Một khi những biến chứng này x y ra, cần xem xét kh năng hút huyết kh i (với m ch nưo) hoặc phẫu thuật (l y huyết kh i động m ch chi d ới) c p cứu.

Theo dõi biến chứng phù m ch: r t hiếm gặp phù nề gây tắc nghẽn đ ng th và cần xử trí c p cứu đ ng th ngay lập tức bằng dừng truyền thu c, cho thu c kháng histamine, corticoid và đặt ng nội khí qu n nếu có rít thanh qu n.


198


1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 52: e1–e142.

2. Lengyel M, Horstkotte D, Völler H, et al. Working Group Infection, Thrombosis, Embolism and Bleeding of the Society for Heart Valve Disease. Recommendations for the management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 2005; 14: 567-575.

3. Salem DN, O’Gara PT, Madias C, et al. American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 593S– 629S.

4. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-268.


199

ĐI UăTR ăSUYăTƾNHăM CHăB NGăLASERăN IăM CH

I. Đ I C NG

Laser là tên viết tắt của cụm từ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, có nghĩa là "khuếch đ i ánh sáng bằng phát x kích thích”. Nguyên lý chung của ph ơng pháp điều trị nội tĩnh m ch bằng laser là phóng thích một năng l ợng vừa đủ vào trong lòng tĩnh m ch để phá hủy tĩnh m ch bằng những ph n ứng sinh lý không thể đ o ng ợc.

Laser với b ớc sóng 1064 nm đ ợc sử dụng lần đầu tiên để điều trị giãn tĩnh m ch nông d ới da vào năm 1989. Nh ng ph i đợi đến những năm cu i thế kỷ 20, đầu thế kỷ 21 mới có thêm nhiều nghiên cứu của các tác gi nh Navarro, Proebstle, Meyers… công b kết qu điều trị suy tĩnh m ch m n tính bằng laser nội tĩnh m ch, với hi u qu điều trị lên tới 97-100%.

II. CH Đ NH

Suy tĩnh m ch chi d ới m n tính có tri u chứng. Phân lo i trên lâm sàng theo phân lo i CEAP từ C2 đến C6.

Có dòng trào ng ợc tĩnh m ch hiển phát hi n trên siêu âm Doppler.

Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.


1. Ch ngăch ăđ nhătuy t đ i Ng i b nh không có kh năng đi l i. Có thai.

Huyết kh i tĩnh m ch sâu chi d ới. Dị d ng động tĩnh m ch.

2. Ch ngăch ăđ nhăt ng đ i

Suy tĩnh m ch sâu chi d ới. Tĩnh m ch bị suy quá nông trên da (d ới 5 mm tính từ mặt da).

Kích th ớc tĩnh m ch quá nh (d ới 3 mm) hoặc quá lớn (trên 12 mm).


200

Ng i b nh đang điều trị thu c ch ng đông hoặc hormon thay thế. Tĩnh m ch quá xoắn vặn, g p khúc hoặc phình tĩnh m ch từng đo n.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n 02 bác sĩ trực tiếp làm laser trong đó có 01 bác sĩ chính, 01 bác sĩ trợ

giúp. Ngoài ra, còn 01 kỹ thuật viên làm nhi m vụ cung c p dụng cụ, và theo dõi, ghi chép kết qu .

2. Ph ng ti n Phòng làm thủ thuật laser: đủ rộng, đủ ánh sáng, s ch sẽ, để có thể

đ m b o đ ợc các thủ thuật vô trùng.

Máy phát laser nội tĩnh m ch. Máy siêu âm đ ợc trang bị đầu dò siêu âm Doppler m ch máu 7,5

MHz.

Thu c: lidocain 2%, n ớc mu i sinh lý. Các thu c thiết yếu trong c p cứu.

Các dụng cụ: Catheter, sợi sond phát sóng laser và bộ dây dẫn kèm theo.

Kim chọc dò 19G, 21G.

Introducer và sheath 7Fr/11cm - 8Fr/11cm

Guidewire 0,028 inch - 0,035 inch.

Syringe 20 ml, 10 ml, 5 ml và kim 28G.

Bộ săng tr i, toan áo đư ti t trùng.

Bộ dụng cụ tiểu phẫu để m m ch máu.

Bao nylon bọc đầu dò siêu âm vô trùng.

Gel siêu âm vô trùng.

Bút chuyên dụng để đánh d u (mapping) tĩnh m ch.

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc chỉ định điều trị suy tĩnh m ch m n tính chi d ới bằng laser: đư đ ợc gi i thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, đ ợc v sinh cá nhân s ch sẽ, làm các xét nghi m thiết yếu (đông máu cơ b n, anti HIV, HBsAg…).


201

4. H ăs ăb nh án H sơ b nh án có đủ xét nghi m cần thiết, kết qu siêu âm Doppler

tĩnh m ch, gi y chỉ định làm thủ thuật, cam kết của ng i b nh.

V. CỄCăB CăTI N HÀNH Ng i b nh t thế đứng: dùng siêu âm Doppler lập b n đ tĩnh

m ch bị suy, đánh d u vị trí chọc m ch và các nhánh tĩnh m ch nông cần điều trị kèm theo (nếu có).

Ng i b nh nằm lên bàn can thi p: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thi p từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng b o v các phần cơ thể còn l i, và vùng bàn chân.

Gây tê t i vị trí sẽ chọc m ch bằng lidocain 1% (th ng vị trí ngang g i, hoặc 1/3 trên cẳng chân).

Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng máy siêu âm 2D để h ớng dẫn chọc tĩnh m ch hiển t i vị trí chọc dò.

Lu n guidewire, rút kim chọc dò ra ngoài. Tiếp tục đặt introducer và sheath, sau đó rút guidewire.

Sau khi rút guidewire, lu n sonde laser qua catheter lên tận điểm n i, khóa sond laser (Luer lock).

Kiểm tra vị trí đầu sond điểm n i nh vào ánh sáng đầu sonde và siêu âm, đ m b o cực trên của sond vị trí cách điểm n i tĩnh m ch hiển lớn – tĩnh m ch đùi chung kho ng 20 mm.

Đo chiều dài của sond laser từ đầu sonde tới vị trí đư chọc tĩnh m ch. Đây chính là chiều dài của đo n tĩnh m ch cần điều trị. Điều này r t quan trọng vì chiều dài của tĩnh m ch quyết định mức năng l ợng cần dùng. Theo các nghiên cứu mới nh t, với mỗi một cm tĩnh m ch cần dùng mức năng l ợng là 60 Joules. Nếu tĩnh m ch có chiều dài là 50 cm, thì mức năng l ợng t i thiểu ph i sử dụng là 3000 J.

D ới h ớng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đo n tĩnh m ch hiển đ ợc can thi p, th ng bắt đầu từ vị trí 1/2 giữa đùi, s l ợng kho ng 10 ml cho mỗi đo n tĩnh m ch 1 cm. Mục đích là tách r i tĩnh m ch hiển ra kh i da và các c u trúc d ới cân nhằm b o v mô kh i nhi t năng của laser, đ ng th i, tĩnh m ch hiển cũng bị ép l i, nâng cao hi u qu của thủ thuật.

Thông báo cho ng i b nh để chuẩn bị điều trị bằng laser. Đề nghị ng i b nh nói ngay nếu xu t hi n đau trong quá trình đ t.

Sau khi gây tê và tr ớc khi điều trị laser, t t c mọi ng i trong


202

phòng can thi p đều ph i đeo kính b o v mắt. Kiểm tra vị trí đầu catheter lần cu i. Kh i động chế độ phát laser.

Các nghiên cứu mới nh t hi n nay đều ủng hộ vi c phát tia laser liên tục. Một năng l ợng phát 12 W cho phép cung c p 60 J cho mỗi cm tĩnh m ch với vận t c 2 mm/s.

Sond laser đ ợc rút đều đặn trên su t chiều dài của tĩnh m ch, chú ý vào những điểm nh y c m:

Điểm n i Những vị trí giãn Những tĩnh m ch xiên. Kết thúc thủ thuật, đặt một sterile strip vào vị trí chọc m ch. Dùng siêu âm để kiểm tra l i toàn bộ đo n tĩnh m ch hiển lớn đư

điều trị. Đeo t t chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể qu n băng chun kèm

theo.

Thủ thuật ph i hợp: có thể làm phẫu thuật Muller (phlebectomy) để rút b các nhánh tĩnh m ch nông bị giưn, sau khi đư điều trị laser thân tĩnh m ch hiển lớn. VI. THEO DÕI

Sau thủ thuật ng i b nh có thể tự đứng dậy ngay.

Theo dõi t i b nh phòng kho ng 4 tiếng. Sau đó, có thể cho ng i b nh xu t vi n trong ngày.

Dặn dò ng i b nh vẫn có thể đi l i nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo t t trong vòng 72 gi , tránh vận động m nh trong vòng 5 ngày.

Ng i b nh có thể dùng thêm thu c gi m đau, ch ng viêm, gi m phù nề nếu cần thiết.

Ng i b nh đ ợc khám l i định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và hàng năm.

Yêu cầu ng i b nh chú ý phát hi n và khám l i ngay nếu xu t hi n các tri u chứng sau:

Đau nhiều

S ng nề, căng chân đột ngột hoặc viêm đ dọc vị trí đ ng đi của tĩnh m ch

Tức ngực, khó th


203

Ch y máu, tụ máu t i vị trí chọc m ch.


1. Huyết kh i tĩnh m ch sâu và/hoặc thuyên tắc ph i: nhập vi n theo dõi và điều trị ch ng đông.

2. Viêm tắc tĩnh m ch nông: điều trị gi m viêm, ch ng đau. 3. Ho i tử da: kháng viêm, kháng sinh, săn sóc, cắt lọc, cân nhắc ghép

da kỳ hai.

4. T n th ơng thần kinh lân cận: kháng viêm, gi m đau, theo dõi.

5. Tụ máu, ch y máu t i vị trí chọc m ch: thay băng, băng ép t i chỗ.


1. Nick Morrison, 2009. Laser treatment of the incompetent saphenous vein. Handbook of venous disorders, p. 419-427.

2. Neil M. Khilnani, Clement J. Grassi, Sanjoy Kundu, 2010. Multi- society Consensus Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Lowerextremity Superficial Venous Insufficiency with Endovenous Thermal Ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:14-31.

3. O.Pichot, J.L. Gerard, C.Hamel-Desnos. 2012. Traitement endoveineux thermiques. Traité de médecine vasculaire. pp.201-217.


204

ĐI UăTR ăSUYăTƾNHăM CH B NGăNĔNGăL NGăSịNGăT NăS ăRADIO

I. Đ I C NG

Suy tĩnh m ch m n tính chi d ới là b nh ph biến, chiếm từ 15-25% dân s ng i lớn nói chung và là một trong những nguyên nhân khám b nh th ng gặp nh t trên lâm sàng. B nh có thể gây ra các biến chứng nh giưn tĩnh m ch nông, huyết kh i tĩnh m ch, thuyên tắc động m ch ph i, loét chi,…làm gi m đáng kể ch t l ợng cuộc s ng, và tăng gánh nặng chi phí cho nền y tế.

Mục tiêu điều trị suy tĩnh m ch m n tính chi d ới là lo i b dòng trào ng ợc trong lòng các tĩnh m ch bị suy, từ đó gi i quyết tri t để về tri u chứng cho ng i b nh, mặt khác, còn có giá trị thẩm mỹ. Nh sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các ph ơng pháp can thi p nhi t nội tĩnh m ch sử dụng sóng có tần s radio hoặc laser đang ngày một phát triển.

Nguyên lý chung của ph ơng pháp điều trị nội tĩnh m ch bằng RF là phóng thích một năng l ợng d ới d ng nhi t vào trong lòng tĩnh m ch, gây phá hủy lớp nội m c, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung-ngo i m c, từ đó gây tắc và xơ hóa tĩnh m ch. So sánh với các ph ơng pháp phẫu thuật truyền th ng, can thi p nội tĩnh m ch bằng sóng có tần s radio ngày càng chứng t đ ợc tính an toàn, cũng nh hi u qu về điều trị. Nghiên cứu đa qu c gia mới nh t t i 35 trung tâm Hoa Kỳ, Châu Âu và Úc cho th y tỷ l điều trị RF thành công sau 1 tuần là 93%, sau 2 năm là 85%, với 90% ng i b nh không còn dòng trào ng ợc trong tĩnh m ch hiển, và 95% ng i b nh hài lòng với hi u qu của ph ơng pháp điều trị này sau 2 năm theo dõi.

II. CH Đ NH

Suy tĩnh m ch chi d ới m n tính có tri u chứng. Phân lo i trên lâm sàng theo phân lo i CEAP từ C2 đến C6.

Có dòng trào ng ợc tĩnh m ch hiển phát hi n trên siêu âm Doppler.

Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.


1. Ch ngăch ăđ nhătuy t đ i Ng i b nh không có kh năng đi l i


205

Có thai

Huyết kh i tĩnh m ch sâu chi d ới, với tuần hoàn bàng h nghèo nàn

Dị d ng động tĩnh m ch 2. Ch ngăch ăđ nhăt ng đ i

Suy tĩnh m ch sâu chi d ới Tĩnh m ch bị suy quá nông trên da (d ới 5 mm tính từ mặt da)

Kích th ớc tĩnh m ch quá nh (d ới 3 mm).

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

02 bác sĩ trực tiếp làm RF trong đó có 01 bác sĩ chính, 01 bác sĩ trợ giúp. Ngoài ra, còn 01 kỹ thuật viên làm nhi m vụ cung c p dụng cụ, và theo dõi, ghi chép kết qu .

2. Ph ng ti n

Phòng làm thủ thuật RF: đủ rộng, đủ ánh sáng, s ch sẽ, để có thể đ m b o đ ợc các thủ thuật vô trùng.

Máy phát RF hi u VNUS closure Fast: đư đ ợc cài đặt chế độ phát sóng radio 20 giây/lần, với mức năng l ợng 120oc.

Máy siêu âm đ ợc trang bị đầu dò siêu âm Doppler m ch máu 7,5 MHz.

Thu c: lidocain 2%, n ớc mu i sinh lý, các thu c thiết yếu trong c p cứu.

Dụng cụ cần thiết: Catheter VNUS phát sóng có tần s radio và bộ dây dẫn kèm theo.

Kim chọc dò 19G, 21G

Introducer và sheath 7Fr/11cm – 8Fr/11cm

Guidewire 0,028 inch – 0,035 inch.

Syringe 20 ml, 10 ml, 5 ml và kim 28G

Bộ săng tr i, toan áo đư ti t trùng

Bộ dụng cụ tiểu phẫu để m m ch máu


206

Bao nylon bọc đầu dò siêu âm vô trùng

Gel siêu âm vô trùng

Bút chuyên dụng để đánh d u (mapping) tĩnh m ch.

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc chỉ định điều trị suy tĩnh m ch m n tính chi d ới bằng RF: đư đ ợc gi i thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, đ ợc v sinh cá nhân s ch sẽ, làm các xét nghi m thiết yếu (đông máu cơ b n, antiHIV, HBsAg…). 4. H ăs ăb nh án

H sơ b nh án có đủ xét nghi m cần thiết, kết qu siêu âm Doppler tĩnh m ch, gi y chỉ định làm thủ thuật, cam kết của ng i b nh.


Ng i b nh t thế đứng: dùng siêu âm Doppler lập b n đ tĩnh m ch bị suy, đánh d u vị trí chọc m ch và các nhánh tĩnh m ch nông cần điều trị kèm theo (nếu có).

Ng i b nh nằm lên bàn can thi p: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thi p từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng b o v các phần cơ thể còn l i, và vùng bàn chân.

Gây tê t i vị trí sẽ chọc m ch bằng lidocain (th ng vị trí ngang g i, hoặc 1/3 trên cẳng chân).

Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm 2D để h ớng dẫn chọc tĩnh m ch hiển t i vị trí chọc dò.

Lu n guidewire, rút kim chọc dò ra ngoài. Tiếp tục đặt introducer và sheath, sau đó rút guidewire.

Bật máy VNUS và n i catheter vào máy. Đánh d u chiều dài của catheter từ đầu xa của catheter tới vị trí đư chọc tĩnh m ch. Lu n catheter d ới h ớng dẫn của siêu âm lên vị trí cách điểm n i tĩnh m ch hiển lớn – tĩnh m ch đùi chung kho ng 20 mm.

D ới h ớng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đo n tĩnh m ch hiển đ ợc can thi p, th ng bắt đầu từ vị trí 1/2 giữa đùi, s l ợng kho ng 10 ml cho mỗi đo n tĩnh m ch 1 cm. Mục đích là tách r i tĩnh m ch hiển ra kh i da và các c u trúc d ới cân nhằm b o v mô kh i nhi t năng của catheter, đ ng th i, tĩnh m ch hiển cũng bị ép l i, nâng cao hi u qu của thủ thuật.


207

Thông báo cho ng i b nh để bắt đầu điều trị RF. Đề nghị ng i b nh nói ngay nếu xu t hi n đau trong quá trình đ t.

Kh i động chế độ phát RFA trên máy VNUS. Kiểm tra vị trí đầu catheter lần cu i. B m nút phát sóng RF đuôi catheter để đ t TM hiển. Phát sóng 2 lần cho đo n TM hiển đầu tiên. Tiếp tục rút dần catheter ra từng đo n 7 cm để phát sóng và đ t các đo n còn l i, trong khi đè ép đo n TM vừa đ t xong.

Rút introduce và sheath để đ t đo n TM hiển cu i cùng. Sau đó rút hẳn catheter và sheath ra ngoài, sát trùng l i vị trí đư chọc m ch.

Dùng siêu âm để kiểm tra l i toàn bộ đo n tĩnh m ch hiển lớn đư điều trị.

Đeo t t chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể qu n băng chun kèm theo.

Thủ thuật ph i hợp: có thể làm phẫu thuật Muller (phlebectomy) để rút b các nhánh tĩnh m ch nông bị giưn, sau khi đư điều trị RF thân tĩnh m ch hiển lớn.

VI. THEO DÕI

Sau thủ thuật, ng i b nh có thể tự đứng dậy ngay. Theo dõi t i b nh phòng kho ng 4 tiếng. Sau đó có thể cho ng i

b nh xu t vi n trong ngày.

Dặn dò ng i b nh vẫn có thể đi l i nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo t t trong vòng 72 gi , tránh vận động m nh trong vòng 5 ngày.

Ng i b nh có thể dùng thêm thu c gi m đau, ch ng viêm, gi m phù nề nếu cần thiết.

Ng i b nh đ ợc khám l i định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và hàng năm.

Yêu cầu ng i b nh chú ý phát hi n và khám l i ngay nếu xu t hi n các tri u chứng sau:

Đau nhiều

S ng nề, căng chân đột ngột hoặc viêm đ dọc vị trí đ ng đi của tĩnh m ch.

Tức ngực, khó th

Ch y máu, tụ máu t i vị trí chọc m ch.


208


1. Huyết kh i tĩnh m ch sâu và/hoặc thuyên tắc ph i: nhập vi n theo dõi và điều trị ch ng đông.

2. Viêm tắc tĩnh m ch nông: điều trị gi m viêm, ch ng đau. 3. Ho i tử da: kháng viêm, kháng sinh, săn sóc, cắt lọc, cân nhắc ghép

da kỳ hai.

4. T n th ơng thần kinh lân cận: kháng viêm, gi m đau, theo dõi.

5. Tụ máu, ch y máu t i vị trí chọc m ch: thay băng, băng ép t i chỗ.


1. Robert F. Merchant, Robert L. Kistner, 2009. Radiofrequency treatment of the incompetent saphenous vein. Handbook of venous disorders, p. 415.

2. Neil M. Khilnani, Clement J. Grassi, Sanjoy Kundu, 2010. Multi- society Consensus Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Lowerextremity Superficial Venous Insufficiency with Endovenous Thermal Ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:14–31.

3. Julianne Stoughton, 2011. Venous Ablation Therapy: Indications and Outcomes. Progress in Cardiovascular Diseases 54 (2011) 61– 69.


209

GỂYăX ăTƾNHăM CHăĐI UăTR ăSUY,ăGIẩNăTƾNHăM CHăM NăTệNH

I. Đ I C NG

Tiêm xơ điều trị suy tĩnh m ch m n tính chi d ới là một ph ơng pháp điều trị đơn gi n, không t n kém, giúp điều trị suy tĩnh m ch hiển lớn và/hoặc hiển nh có tri u chứng trên lâm sàng. Ngoài ra, đây cũng là ph ơng pháp r t hi u qu điều trị suy tĩnh m ch nông tái phát, giãn tĩnh m ch nông t n d sau phẫu thuật, dị d ng tĩnh m ch kiểu hemangiomas không có chỉ định phẫu thuật…

Nguyên lý: khi tiêm ch t gây xơ ( d ng dịch hay d ng bọt) vào lòng TM nông b nh lý, ch t này gây t n th ơng nội m c và thành phần lân cận của lớp trung m c, một mặt gây co nh lòng tĩnh m ch, mặt khác t o thành huyết kh i làm tắc lòng TM bị suy. Ch t gây xơ d ng bọt là hỗn hợp giữa khí và ch t gây xơ d ng dịch, mục đích nhằm tăng hi u qu điều trị, gi m tỷ l biến chứng với một thể tích và n ng độ ch t gây xơ th p hơn.

Siêu âm Doppler không chỉ phục vụ chẩn đoán mà còn là ph ơng ti n để h ớng dẫn và kiểm soát trong su t quá trình tiêm xơ. Ngoài ra, siêu âm Doppler còn đánh giá hi u qu tức th i và lâu dài của thủ thuật, phát hi n biến chứng huyết kh i tĩnh m ch sâu nếu có.

II. CH Đ NH

Giãn mao tĩnh m ch m ng nh n (kích th ớc d ới 1 mm) d ới da.

Giưn tĩnh m ch nông d ng l ới (kích th ớc từ 1-3 mm), không có dòng trào ng ợc t i van tĩnh m ch trên siêu âm.

Giãn các nhánh tĩnh m ch nông t n t i sau phẫu thuật hoăc can thi p điều trị suy tĩnh m ch hiển.

Dị d ng tĩnh m ch có kích th ớc nh , kiểu u m ch (hemangiomas).

Suy tĩnh m ch hiển lớn hoặc hiển nh có tri u chứng (từ C2 - C6 theo phân lo i CEAP, và có dòng trào ng ợc trên siêu âm).

Suy tĩnh m ch xuyên, hoặc suy tĩnh m ch nông tái phát.


1. Ch ngăch ăđ nhătuy t đ i


210

Dị ứng với ch t gây xơ

Huyết kh i tĩnh m ch sâu chi d ới c p tính B nh lý r i lo n đông máu

B nh động m ch chi d ới với ABI < 0,8

Phụ nữ có thai

T n t i lỗ bầu dục đư biết, có tri u chứng.

2. Ch ngăch ăđ nhăt ng đ i T n t i lỗ bầu dục đư biết không tri u chứng

Tiền sử bị cơn đau nửa đầu nặng

Hội chứng May-Thurner

Hội chứng Klippel-Trenaunay.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa m ch máu, thành th o siêu âm Doppler và kỹ thuật tiêm xơ.

2. Ph ng ti n

Phòng làm thủ thuật tiêm xơ: đủ ánh sáng, s ch sẽ, để có thể đ m b o đ ợc các thủ thuật vô trùng.

Máy siêu âm đ ợc trang bị đầu dò siêu âm Doppler m ch máu 7,5 MHz.

Thu c: thu c tiêm xơ Aetoxisclerol từ 0,25% đến 3%, hoặc Fibrovein từ 0,35% đến 3%. Các thu c thiết yếu trong c p cứu.

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc chỉ định điều trị suy tĩnh m ch m n tính chi d ới bằng ph ơng pháp tiêm xơ: đư đ ợc gi i thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật.

4. H ăs ăb nh án

H sơ b nh án có đủ xét nghi m cần thiết, kết qu siêu âm Doppler tĩnh m ch, gi y chỉ định làm thủ thuật, cam kết của ng i b nh.


211


1. Ph ng ti n

Thu c gây xơ: Aetoxisclérol® 0,25 - 3 %, hoặc Fibrovein 0,5- 3%

Xi lanh các lo i từ 2 ml – 5 ml – 10 ml.

Kim tiêm 22G, 23G, 26G, 30G, kim b ớm đ ợc lựa chọn tùy theo đ ng kính và độ sâu TM đ ợc tiêm xơ.

Ch c ba, dùng để t o bọt gây xơ (hoặc dụng cụ chuyên dụng EasyFoam).

2. Cácăb căti năhƠnhăth thu t 2.1. Tiêm xơ bằng phương pháp tạo bọt (foam sclerotherapy)

T thế ng i b nh: Đ i với tĩnh m ch hiển lớn: ng i b nh nằm nghiêng ph i hoặc trái tùy theo vị trí chân đ ợc tiêm xơ, một chân co, một chân duỗi nhằm bộc lộ rõ vị trí tiêm. Đ i với tĩnh m ch hiển nh : ng i b nh nằm s p, chân duỗi thẳng. Đ i với các tĩnh m ch nông khác: ng i b nh nằm

t thế thuận ti n nh t để có thể tiến hành thủ thuật. Tr ớc tiêm xơ cần thăm dò l i bằng siêu âm tĩnh m ch đ ợc điều trị,

xem xét những mao động m ch lân cận (có thể là căn nguyên gây ra biến chứng t i chỗ), đo đ ng kính tĩnh m ch, từ đó tính thể tích và n ng độ bọt gây xơ phù hợp. Xác định và đánh d u vị trí chọc kim, h ớng đ a kim vào tĩnh m ch. Vị trí chọc kim cách quai 15- 20 cm với TM hiển lớn, 5-10cm với TM hiển bé.

Tiến hành t o bọt gây xơ theo kỹ thuật Tessari. Tỷ l khí/thu c gây xơ = 4/1.

Sát khuẩn, chọc tĩnh m ch d ới h ớng dẫn của siêu âm. Có thể sử dụng mặt cắt dọc hoặc mặt cắt ngang qua tĩnh m ch t i vị trí chọc m ch.

Kiểm tra vị trí của kim xem đư chắc chắn vào trong lòng TM, xác định bằng d u hi u có máu ch y khi rút ra, và nhìn th y đầu kim nằm trong lòng TM qua siêu âm. Sau đó, tiêm ch t gây xơ bọt vào lòng TM d ới h ớng dẫn của siêu âm. Sau khi tiêm hết thu c, rút kim và dùng tay hoặc đầu dò siêu âm chẹn phía quai tĩnh m ch nông, để thu c tập trung lan vào h TM nông, tránh vào TM sâu có nguy cơ t o thành huyết kh i.

Kiểm tra bằng siêu âm ngay sau tiêm, cho phép đánh giá kết qu tức thì của thủ thuật: tĩnh m ch co thắt, bọt tiêm xơ lan t a đều trong lòng tĩnh m ch.


212

Kết thúc thủ thuật: sát khuẩn và dùng bông vô khuẩn băng chặt l i vị trí chọc kim. Đi t t chun độ II và/hoặc băng chun bên chân đ ợc tiêm xơ cho ng i b nh.

2.2. Tiêm xơ thẩm mỹ (microsclerotherapy)

Tiêm xơ thẩm mỹ đ ợc áp dụng cho các búi giãn mao tĩnh m ch m ng nh n hoặc giưn tĩnh m ch nông d ng l ới d ới da.

Ng i b nh nằm t thế phù hợp, sao cho vùng tĩnh m ch cần tiêm xơ đ ợc bộc lộ rõ nh t, thuận ti n nh t cho bác sĩ làm thủ thuật.

Thu c gây xơ có n ng độ từ 0,125% đến 0,5%, th ng tiêm xơ d ới d ng dịch mà không cần t o bọt.

Sau khi sát khuẩn da t i vị trí tiêm xơ, bác sĩ lựa chọn nhánh tĩnh m ch chính trong đám giưn tĩnh m ch nông, và bơm ch t gây xơ vào trong lòng tĩnh m ch, sao cho từ nhánh này ch t gây xơ lan t a khắp các nhánh của đám giưn tĩnh m ch.

Sau thủ thuật, ng i b nh có thể đi t t chun hoặc không. VI. THEO DÕI

Ng i b nh có thể vận động, đi l i và làm vi c bình th ng ngay sau tiêm, tuy nhiên tránh các vận động nặng trong th i gian t i thiểu 2 tuần.

Tránh để vùng đ ợc tiêm xơ tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt tr i, n ớc nóng, n ớc biển trong th i gian 2 tuần, nhằm h n chế biến chứng r i lo n sắc t da.

Khi phát hi n có vết loét t i vị trí tiêm, chân s ng, đau nhiều, cần đến khám l i

ngay.


213


B ngă1.ăBiến chứng có thể gặp của ph ơng pháp tiêm xơ (*)

Phơnălo iăbi năch ng T năsu t Tiêm xơ bằng Tiêm xơ băng

* Biến chứng nặng:

- Shock ph n v Vài tr ng hợp Vài tr ng hợp - Ho i tử mô nặng Vài tr ng hợp Vài tr ng hợp

- Đột quị, TBMMN tho ng qua Vài tr ng hợp Vài tr ng hợp - Huyết kh i TM sâu đầu xa Hiếm Không th ng gặp - Huyết kh i TM sâu đầu gần R t hiếm R t hiếm - Tắc m ch ph i Vài tr ng hợp Vài tr ng hợp - T n th ơng TK vận động Vài tr ng hợp Vài tr ng hợp

* Biến chứng nhẹ:

- R i lo n thị giác R t hiếm Không th ng gặp - Đau nửa đầu R t hiếm Không th ng gặp

- T n th ơng TK c m giác Không báo cáo Hiếm - Tức ngực R t hiếm R t hiếm - Ho khan R t hiếm R t hiếm - Dị ứng da R t hiếm R t hiếm - Đám giưn mao m ch Th ng gặp Th ng gặp

- R i lo n sắc t da Th ng gặp Th ng gặp - Ho i tử da khu trú Hiếm R t hiếm

(*) B ng t ng hợp các biến chứng của ph ơng pháp tiêm xơ theo Hội Tĩnh m ch châu Âu (tỷ l biến chứng ≥ 10%: r t th ng gặp; 1-10%: th ng gặp; 0,1-1 %: không th ng gặp; 0,01-0,1%: hiếm; < 0,01%: r t hiếm, vài tr ng hợp).


214


1. C.M. Hamel-Desnos, B.J. Guias, P.R. Desnos, A. Mesgard, 2010. Foam Sclerotherapy of the Saphenous Veins Randomised Controlled Trial with or without Compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 39, 500-507.

2. Joshua I. Greenberg, Niren Angle, J. Bergan, 2009. Foam sclerotherapy. Handbook of venous disorders, p. 380-388.

3. J. Leonel Villavicencio, 2009. Sclerotherapy in the management of varicose veins of the extremities. Handbook of venous disorders, p. 375-376.

4. S.C. Thomasset, Z. Butt, S. Liptrot, B.J. Fairbrother, 2010. Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy: Factors Associate d with Outcomes and Complications. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40, 389-392.

5. T. Beckitt, A. Elstone, S. Ashley, 2011. Air versus Physiologic al Gas for Ultrasound Guided Foam Scler otherapy Treatme nt of Varicose Veins.Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 42, 115-119.


215

S CăĐI NăĐI UăTR ăCỄCăR IăLO NăNH PăNHANH

I. Đ I C NG

S c đi n ngoài l ng ngực (th ng đ ợc gọi tắt là s c đi n) là một ph ơng pháp điều trị cho phép dập tắt, bình n nhanh chóng phần lớn các r i lo n nhịp tim.

S c đi n gây ra sự khử cực đ i với t t c các tế bào cơ tim đang bị kích thích, cắt đứt các vòng vào l i hoặc b t ho t các ho t động ngo i vị bằng cách tái đ ng bộ ho t động đi n học trong tế bào cơ tim. Nhịp xoang th ng đ ợc thiết lập sau một kho ng ngừng đi n học ngắn xu t hi n ngay sau khi s c đi n. Hi u qu của s c đi n phụ thuộc vào đi n thế khi s c đi n và sức kháng tr của t chức. Một s yếu t có nh h ng mang tính quyết định đ i với sức kháng tr nói trên đó là hình thái ng i b nh, tình tr ng ph i, l ng ngực của ng i b nh.

II. CH Đ NH

1. Ch ăđ nhăs căđi năc p c u

T t c những r i lo n nhịp nhanh gây ngừng tuần hoàn, m t ý thức hoặc suy gi m huyết động nghiêm trọng đều đ ợc chỉ định s c đi n ngoài l ng ngực c p cứu. S c đi n ngoài l ng ngực đ ợc thực hi n càng nhanh càng t t nếu có thể ngay khi những hình nh r i lo n nhịp nhanh sau đ ợc ghi nhận trên gi y hoặc trên màn hình theo dõi đi n tâm đ :

Rung th t: là nguyên nhân th ng gặp gây ngừng tuần hoàn. S c đi n càng sớm càng có nhiều cơ may mang l i đ i với ng i b nh. Mức năng l ợng s c t i đa là 360 J nếu lần 1 s c 200 J, lần 2 s c 300 J không có kết qu . Nếu s c đi n không thành công thì ngay sau đó ph i tiến hành h i sức c p cứu tiếp tục: ép tim ngoài l ng ngực, thông khí nhân t o, điều chỉnh thăng bằng toan kiềm và những r i lo n đi n gi i nếu có. Theo dõi liên tục đi n tâm đ trên màn hình, nếu rung th t sóng lớn thì l i tiếp tục tiến hành s c đi n mức năng l ợng t i đa.

Nhịp nhanh th t: là nguyên nhân chính gây suy gi m huyết động. Khi d u hi u suy gi m huyết động x y ra, cần nhanh chóng tiến hành s c đi n với mức năng l ợng cho lần s c đầu tiên là 100 J. Nếu không thành công thì có thể nâng mức năng l ợng lên 150 J, tiếp đến là 200 J. Cần l u ý là nhịp nhanh th t do ngộ độc digital, chỉ định s c đi n nên mức năng l ợng th p.


216

Những r i lo n nhịp nhanh trên th t nh flutter nhĩ, tim nhanh nhĩ trừ rung nhĩ (xin xem bài riêng), mức năng l ợng s c th ng từ 100J.

Hội chứng Wolf-Parkinson-White khi r i lo n nhịp nhĩ nhanh (th ng nh t là rung nhĩ) dẫn truyền xu ng tâm th t theo đ ng dẫn truyền phụ, có nguy cơ gây rung th t. 2. S căđi nătheoăch ng trình

Các r i lo n nhịp nhanh trên th t, chủ yếu là rung nhĩ. Các r i lo n nhịp th t: th ng chỉ định s c đi n c p cứu (xin xem

phần trên). Một s tr ng hợp nhịp nhanh th t, nh t là những ng i b nh đang đ ợc điều trị bằng các thu c ch ng lo n nhịp, ch a nh h ng nhiều đến huyết động thì nên đ ợc tiếp tục điều trị tăng c ng bằng thu c (đ ng tĩnh m ch hoặc đ ng u ng). Nếu vẫn không có kết qu hoặc có nguy cơ gây suy tim, r i lo n huyết động thì cần lập ch ơng trình, chuẩn bị tiến hành s c đi n ngoài l ng ngực, thiết lập nhịp xoang cho ng i b nh.


Không có ch ng chỉ định trong các tr ng hợp s c đ n c p cứu

Ch ng chỉ định s c đi n có chuẩn bị: huyết kh i trong các bu ng tim

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ đ ợc đào t o về c p cứu tim m ch, 01 điều d ỡng hỗ trợ.

2. Ph ng ti n Những dụng cụ chuẩn bị cho sốc điện ngoài lồng ngực sau đây cần phải

luôn sẵn sàng, có thể sử dụng được ngay trong trường hợp cấp cứu: Máy s c đi n ph i trong tình tr ng ho t động t t, bộ phận đ ng bộ

ho t động chuẩn. Hai cần s c ph i s ch, tiếp xúc t t với da ngực ng i b nh và ph i

phóng đi n đúng công su t cài đặt. Máy theo dõi đi n tâm đ , huyết áp động m ch, nhịp th , SaO2.

Dụng cụ và thu c gây mê

Dụng cụ để ng i b nh th oxy qua mũi hoặc qua mặt n . Canule Malot

Bóng Ambout

Dụng cụ đặt nội khí qu n, máy hút


217

Xe đựng dụng cụ c p cứu có thu c và dụng cụ c p cứu ngừng tuần hoàn theo quy định.

3. Ng i b nh Trong tr ng hợp s c đi n c p cứu: tiến hành s c đi n ngay lập tức

Tr ng hợp s c đi n có chuẩn bị: ng i b nh đ ợc gi i thích rõ về thủ thuật, đ ng ý làm thủ thuật và ký vào b n cam kết.

4. H ăs ăb nh án

Đ ợc hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế. V. CỄCăB CăTI N HÀNH

S c đi n ngoài l ng ngực ngay lập tức cho những ng i b nh ngừng tuần hoàn do rung th t hay nhịp nhanh th t làm ng i b nh m t huyết động, m t ý thức ngay khi xác định những hình nh r i lo n nhịp nói trên trên đi n tâm đ . Hình nh đi n tâm đ này đ ợc ghi nhận thông qua thiết bị theo dõi đi n tâm đ (life scope) hay từ 2 b n cực s c của máy s c đi n đặt trên l ng ngực của ng i b nh. L u ý lúc này không nên m t th i gian làm đi n tâm đ 12 chuyển đ o cho ng i b nh.

Nhanh chóng bôi gen dẫn đi n lên 2 b n cực s c, đặt mức năng l ợng của máy s c cho lần s c đầu tiên là 200J. Nếu là nhịp nhanh th t, cần điều chỉnh nút đ ng bộ trên máy s c.

Đặt b n s c lên l ng ngực của ng i b nh, 1 b n cực s c bên b ph i x ơng ức, cách x ơng ức 1 cm và các x ơng đòn 3 cm, b n cực s c thứ 2 đặt vùng m m tim. Ng i đánh s c quan sát ng i b nh và xung quanh, khi đư

th y an toàn cho mọi ng i thì tiến hành phóng đi n. Bộ phận c p cứu ngừng tuần hoàn vẫn duy trì hô h p của ng i b nh.

Nếu nhịp xoang đ ợc thiết lập thì tiếp tục bóp bóng và c p cứu ngừng tuần hoàn nâng cao.

Nếu đi n tâm đ vẫn là rung th t sóng lớn hoặc nhịp nhanh th t, tiến hành s c đi n mức năng l ợng 300 J. Nếu không kết qu , nâng mức năng l ợng s c lên 360J và tiếp tục cho đến khi nhịp xoang đ ợc thiết lập.

Nếu đi n tâm đ là rung th t sóng nh : tiếp tục ép tim, bóp bóng, c p cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, tiêm adrenalin qua tĩnh m ch trung tâm, qua nội khí qu n hoặc tiêm thẳng vào tim, điều chỉnh đi n gi i… Khi đi n tâm đ có hình nh rung th t sóng lớn thì l i tiếp tục s c đi n. Mức năng l ợng cao nh t quy ớc cho từ lần s c thứ 3 tr đi là 360J.

VI. THEOăDẪIăVẨăX ăTRệăSAUăS C ĐI N

Lâm sàng: nhịp tim, nhịp th , huyết áp, độ bưo hòa oxy máu động


218

m ch trên monitor theo dõi liên tục. Đi n tâm đ : nếu xu t hi n các r i lo n nhịp thì sẽ ph i xử trí bằng

các thu c ch ng lo n nhịp. L u ý nếu ngo i tâm thu th t xu t hi n ng i b nh vừa đ ợc s c đi n do rung th t, nhịp nhanh th t thì cần xử lý ngay bằng xylocain tiêm truyền tĩnh m ch, nếu ngo i tâm thu nhĩ xu t hi n những ng i b nh rung nhĩ hay hội chứng Wolf-Parkinson- White vừa đ ợc s c đi n thì cần xử trí bằng amiodaron truyền tĩnh m ch.

Điều chỉnh đi n gi i và thăng bằng kiềm toan.

Cần l u ý là ng i b nh có thể rung th t hoặc tái phát các r i lo n nhịp nh tr ớc khi s c đi n nên trong 24h đầu ph i theo dõi sát ng i b nh và tìm hiểu và điều trị các nguyên nhân gây nên những r i lo n nhịp nói trên.


1. Goulon M. et al.: Les urgences. Editions Maloine, 1997, 3e édition.

2. Perrot S. Et al.: Thérapeutique pratique, 14e esdition, Éditions Med- line 2004.


219

S CăĐI NăĐI UăTR ăRUNGăNHƾ

I. Đ I C NG

S c đi n ngoài l ng ngực (th ng đ ợc gọi là s c đi n) là một quy trình kỹ thuật nhằm phóng ra một lu ng đi n có năng l ợng cao từ máy khử rung (defibrillator) đi qua l ng ngực ng i b nh để phục h i nhịp xoang khi ng i b nh bị lo n nhịp tim (cụ thể trong tr ng hợp này là ng i b nh bị rung nhĩ).

Rung nhĩ là thuật ngữ đi n tâm đ dùng để chỉ tình tr ng rung hỗn lo n và không có hi u qu huyết động của tâm nhĩ làm cho nhịp th t tr nên không đều nh ng với tần s chậm hơn r t nhiều do có th i kỳ trơ của đ ng dẫn truyền nhĩ th t. Rung nhĩ là một trong những r i lo n nhịp th ng gặp nh t. Rung nhĩ th ng m n tính nh ng cũng có thể x y ra đột ngột mang tính kịch phát tr ớc khi tr thành m n tính (rung nhĩ cơn). Có 2 d u hi u đặc tr ng của rung nhĩ trên đi n tâm đ đó là không có sóng P mà thay vào đó là những sóng nh không đều về th i kho ng và biên độ với tần s r t nhanh từ 400- 600 lần/phút. Những sóng này đ ợc gọi là sóng f, nhìn th y rõ nh t các chuyển đ o D2, D3, aVF và V1, V2. D u hi u thứ hai là th i kho ng phức bộ QRS không đều nh ng hình d ng QRS thì bình th ng. Mặc dù không có r i lo n dẫn truyền trong th t nh ng biên độ QRS thay đ i. Sóng T có thể dẹt hoặc đ o ng ợc và đo n ST chênh nhẹ.

II. CH Đ NH

1. S căđi năc păc uăđ iăv iăng iăb nhărungănhƿ khi

Ng i b nh có biểu hi n r i lo n huyết động do rung nhĩ (huyết áp tụt d ới 90/60 mmHg, thiểu ni u…), không kiểm soát đ ợc nhịp th t mặc dù đư đ ợc điều trị t i u bằng các thu c ch ng lo n nhịp.

Ng i b nh có d u hi u suy tim trên lâm sàng: gan to, tĩnh m ch c n i, khó th , huyết áp th p, thiểu ni u hoặc vô ni u

S c đi n nhằm khôi phục nhịp xoang cho những ng i b nh rung nhĩ m n tính, có chỉ s tái phát rung nhĩ sau s c đi n th p nhằm gi m thiểu nguy cơ huyết kh i, tắc m ch do nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim do rung nhĩ và nâng cao ch t l ợng cuộc s ng của ng i b nh (gọi tắt là s c đi n theo ch ơng trình). III. CH NGăCH Đ NH

Có huyết kh i trong bu ng tim.


220

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ chuyên khoa

02 điều d ỡng đư đ ợc đào t o, tập hu n về quy trình s c đi n. 2. Ph ng ti n

Máy s c đi n ph i trong tình tr ng ho t động t t, bộ phận đ ng bộ ho t động chuẩn.

Hai cần s c ph i s ch, tiếp xúc t t với da ngực ng i b nh và ph i phóng đi n đúng công su t cài đặt.

Máy theo dõi đi n tâm đ , huyết áp động m ch, nhịp th , SaO2.

Dụng cụ và thu c gây mê

Dụng cụ để ng i b nh th oxy qua mũi hoặc qua mặt n . Canule Malot

Bóng Ambout

Dụng cụ đặt nội khí qu n, máy hút

Xe đựng dụng cụ c p cứu có thu c và dụng cụ c p cứu ngừng tuần hoàn theo quy định.

3. Ng i b nh

Ng i b nh đ ợc nhập vi n t i khoa Tim m ch đ ợc thăm khám lâm sàng (l u ý th i gian xu t hi n rung nhĩ, các tri u chứng lâm sàng của tình tr ng huyết động và suy tim, những thu c ch ng lo n nhịp, các thu c ch ng đông máu đư và đang dùng) và làm các xét nghi m:

Đi n tâm đ

Siêu âm tim (siêu âm tim qua thành ngực t i gi ng đ i với ng i b nh c p cứu, siêu âm tim qua thực qu n nhằm phát hi n huyết kh i nhĩ trái và tiểu nhĩ trái đ i với ng i b nh rung nhĩ s c đi n theo ch ơng trình).

Chụp X quang tim ph i thẳng. Xét nghi m máu: đi n gi i đ (l u ý n ng độ kali máu), đông máu cơ

b n (PT, INR đ i với ng i b nh dùng thu c ch ng đông kháng vitamin K), CK, CK-MB, Troponin T nhằm lo i trừ nh i máu cơ tim mới, công thức máu.

Gi i thích cho ng i b nh mục đích, ý nghĩa của ph ơng pháp điều trị để ng i b nh bình tĩnh ph i hợp thực hi n. Đ i với ng i b nh s c đi n


221

điều trị theo ch ơng trình, ph i nhịn ăn và u ng t i thiểu 6h tr ớc khi làm thủ thuật. Ng i b nh đ ợc nằm trên gi ng có đ m hoặc chiếu khô không dẫn đi n, không tiếp xúc với ng i hoặc các vật dẫn đi n t i gi ng b nh cũng nh quanh gi ng ng i b nh.

Gi i thích cho ng i thân của ng i b nh mục đích, sự cần thiết ph i tiến hành s c đi n, những nguy cơ, biến c có thể x y ra tr ớc, trong và sau s c đi n và ký gi y cam đoan nếu đ ng ý s c đi n cho ng i b nh.

Ng i b nh s c đi n c p cứu ph i đ ợc dùng thu c ch ng đông tr ớc đó. Nếu tr ớc khi s c đi n 6h mà ng i b nh ch a đ ợc tiêm d ới da heparin trọng l ợng phân tử th p t i thiểu với liều dự phòng huyết kh i thì tr ớc khi s c đi n, cần tiêm tĩnh m ch liều n p từ 5000-10000 đơn vị heparin không phân đo n tùy theo cân nặng của ng i b nh.

4. H ăs ăb nh án

Hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CỄCăB CăTH C HI N

Đặt đ ng truyền tĩnh m ch ngo i biên. Dung dịch Glucose 5% ch y chậm 10- 15 giọt/phút với mục đích giữ đ ng truyền tĩnh m ch này để đ a thu c trong quá trình thực hi n kỹ thuật vào ng i b nh.

V sinh bề mặt nơi đặt cần s c trên l ng ngực ng i b nh bằng bàn ch i mềm, g c và n ớc mu i sinh lý để tăng tính dẫn đi n của da ngực ng i b nh. Vị trí đặt cần s c theo quy ớc là một cần s c đặt t i m m tim, một cần s c đặt t i sát b ph i x ơng ức, d ới x ơng đòn ph i. Sau khi làm v sinh, bôi trơn bằng ch t gel đi n cực mức độ đủ dày để làm gi m tr kháng thành ngực đ ng th i tránh gây b ng da ngực ng i b nh.

Bật máy s c đi n, n i dây đi n cực đi n tâm đ của máy với các đi n cực đi n tâm đ dán trên ng i b nh, đ m b o hình nh đi n tâm đ rõ nét, không bị nhi u, bộ phận nhận c m đ ng bộ của máy s c ho t động t t. Thử bộ phận s c đi n với mức năng l ợng quy ớc cho lần s c đầu tiên là 50 J. B m thử công tắc phóng đi n trên cần s c đ m b o máy phóng đi n đầy đủ. Bộ phận in của máy s c ph i ho t động theo đúng quy trình (sau khi s c, gi y đi n tim ph i đ ợc in ra tự động t i bộ phận in của máy s c). Sau khi đư thử máy, lật ngửa bàn s c, bôi gel, n p l i c ng độ dòng đi n cho lần s c đầu tiên là 50J và sẵn sàng phóng đi n s c khi có hi u l nh.

Gây mê ng i b nh: trừ khi ng i b nh m t ý thức hoàn toàn (hôn mê), t t c những tr ng hợp khác tr ớc khi s c đi n, ng i b nh ph i đ ợc gây mê có hi u qu .


222

Các thu c gây mê đ ợc sử dụng đó là propfon (bi t d ợc: Diprivan, Anepol, Propofol Lipuru). Nếu không có propofol thì thay bằng Thiopental:

Propofol Lipuro 1%, chai 100 ml. Tiêm ngắt quãng 20 mg/10 giây cho đến khi đ t độ mê cần thiết (1-2 mg/kg). T ng liều 20-50 mg/phút.

Thiopental lọ 0,5g: hòa tan thu c bột bằng cách thêm n ớc c t hoặc dung dịch n ớc mu i sinh lý cho đến n ng độ 2,5%. Sau khi tiêm tĩnh m ch đ ợc 2-3 ml dung dịch 2,5% với t c độ không quá 1 ml/10 giây, quan sát tr ớc khi tiêm n t s thu c còn l i. Trong kho ng 30 giây đến 1 phút, cần quan sát ph n ứng của ng i b nh. Nếu ng i b nh còn ph n ứng, nên tiếp tục tiêm thu c với t c độ bình th ng, cho đến khi đ t đ ợc mức độ mê cần thiết. Hầu hết ng i b nh cần không quá 0,5 g. Mức độ gây mê cần thiết đ ợc xác định nh sau: trong khi tiêm thu c, nói với ng i b nh đếm từ 1 đến 50. Ng i b nh th ng đếm đ ợc đến 30 sau đó sẽ đếm chậm dần. Lúc này ng i thày thu c gọi to và nhắc ng i b nh tiếp tục đếm. Khi ng i b nh không đếm đ ợc nữa, th chậm l i đ ng th i ng i thày thu c gây đau bằng cách véo nhẹ vào mặt trong đùi mà không th y ng i b nh ph n ứng l i thì đ ợc coi là đ t mức độ gây mê cần thiết, cần nhanh chóng tận dụng th i gian này để tiến hành s c đi n cho ng i b nh vì các thu c mê trên đều hết tác dụng r t nhanh sau khi ngừng tiêm.

Tiến hành s c đi n khi ng i b nh đư đ t đ ợc mức độ gây mê cần thiết. Ng i thày thu c đặt hai b n cực s c lên ngực ng i b nh t i hai vị trí đư đ ợc xác định với lực ép kho ng 12 kg, quan sát nhanh xung quanh, nếu th y đủ các điều ki n an toàn thì ra hi u l nh “s c” và phóng đi n từ cần s c.

Với máy s c đi n hai pha nếu s c đi n 50J không thành công thì có thể nâng c ng độ dòng đi n lên liều t i đa để tiến hành s c lần 2. Thông th ng đ i với những tr ng hợp rung nhĩ mới xu t hi n, ph i s c đi n c p cứu thì chỉ cần quy trình s c nói trên thành công hầu hết các ng i b nh. Nếu không thành công thì cần ngừng l i, có thể tiếp tục truyền amiodaron, thăm khám l i lâm sàng và làm các xét nghi m kiểm tra và xem xét s c đi n l i nếu có chỉ định. Đ i với ng i b nh s c đi n điều trị theo ch ơng trình, nếu sau hai lần s c đi n không thành công thì có thể coi là không điều trị đ ợc bằng s c đi n.

VI. THEOăDẪIăNG I B NH

Lâm sàng: ý thức ng i b nh, nhịp th , nhịp tim, huyết áp. Nếu ng i b nh ngừng th thì c gắng kích thích bằng cách gây đau và gọi to cho ng i b nh tỉnh. Nếu ng i b nh vẫn ngừng th và SaO2 <90%: bóp bóng có oxy


223

hỗ trợ. Nếu tăng tiết đ m rưi: hút đ m rưi qua mũi mi ng. Hiếm khi ph i đặt nội khí qu n và th máy sau s c đi n, trừ khi ng i b nh bị tai biến m ch nưo do cục máu đông bắn lên nưo sau s c đi n.

Theo dõi đi n tâm đ và xử trí những r i lo n nhịp nếu có.


Nếu có d u hi u tai biến m ch nưo: cần nhanh chóng xác định bằng chụp cộng h ng từ h t nhân sọ não để quyết định dùng thu c tiêu sợi huyết hoặc can thi p hút cục máu đông ra kh i m ch não.

Đ da gây đau rát vị trí s c đi n: bôi các thu c ch ng đau, gi m viêm không steroid.

B ng da vị trí s c: đắp g c mát vô trùng, xịt Panthenol…

Thông th ng sau khi s c đi n tr về nhịp xoang, nên cho ng i b nh u ng amiodaron 200 mg/ngày và dùng thu c ch ng đông kháng vitamin K, duy trì INR = 2-3 trong th i gian ít nh t 3 tuần, sau đó tùy từng tr ng hợp mà ng i thày thu c có những phác đ điều trị và theo dõi cụ thể cho ng i b nh.


1. Quy trình kỹ thuật b nh vi n 2002.

2. Khuyến cáo về thăm dò đi n sinh lý tim và điều trị r i lo n nhịp tim của Hội Tim m ch Vi t nam năm 2010.


224

D NăL UăMẨNGăNGOẨIăTIM

I. Đ I C NG

Chọc dịch màng ngoài tim là đ a một kim chọc dò vào trong khoang màng ngoài tim và lu n qua kim đó một ng thông (catheter) để hút và dẫn l u dịch nhằm mục đích nhanh chóng làm gi m áp lực trong khoang màng ngoài tim ép c p tính lên tim làm tim không giãn ra đ ợc trong thì tâm tr ơng (ép tim c p) hoặc với mục đích để xác định nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim có dịch thông qua màu sắc dịch cũng nh các xét nghi m huyết học, sinh hóa, vi khuẩn dịch màng ngoài tim.

II. CH Đ NH

1. Ép tim c p do tràn dịch màng ngoài tim: là một chỉ định c p cứu, tuy t đ i, không chậm tr , ngay lập tức.

2. Tràn dịch màng ngoài tim > 20 mm trong thì tâm tr ơng trên siêu âm tim.

3. Tràn dịch màng tim 10-20 mm trên siêu âm tim trong thì tâm tr ơng thì chỉ chọc dịch với mục đích chẩn đoán: l y dịch xét nghi m, nội soi màng tim, sinh thiết màng tim. Trong các tr ng hợp nghi ng tràn dịch màng tim do lao, ung th .


1. Tràn dịch màng tim do tách thành động m ch chủ. 2. CCĐ t ơng đ i bao g m: r i lo n đông máu ch a kiểm soát, đang

điều trị ch ng đông, tiểu cầu gi m < 5000/mm3, dịch ít, khu trú thành sau. 3. S l ợng dịch ít, đáp ứng với điều trị ch ng viêm.

IV. CHU N B

1. Ng iăth c hi n

01 bác sĩ và 02 điều d ỡng thành th o về thủ thuật chọc dịch màng tim.

2. Ng i b nh

Ng i b nh cần đ ợc gi i thích rõ về thủ thuật và đ ng ý làm thủ thuật.

Gia đình ng i b nh cần đ ợc gi i thích đầy đủ về lợi ích của thủ


225

thuật, những nguy cơ, biến c , biến chứng có thể x y ra trong khi tiến hành thủ thuật. Ng i thân của ng i b nh cần ph i ký cam kết đ ng ý thực hi n thủ thuật trên ng i b nh.

3. Ph ng ti n

Dụng cụ vô khuẩn: để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn: 1 kim chọc dò: dài 5-8 cm, đ ng kính 2 mm. 1 bơm tiêm 5 ml và kim để gây tê.

1 bơm tiêm 20 ml hoặc 50 ml.

1 khăn có lỗ và 2 kìm kẹp khăn. 1 ng thông màng ngoài tim có khóa. Dùng dẫn dịch trong tr ng hợp

nhiều dịch. 1 kìm Kocher

1 c c con và g c củ u

1 catheter tĩnh m ch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger

Vài miếng g c vuông.

2 đôi găng. Nếu để găng trong túi thì để riêng.

Dụng cụ s ch và thu c:

Lọ c n iod 1%, c n 70o.

Thu c tê: novocain, xylocain 1-2%

Atropin: 2 ng; seduxen 10 mg 1 ng

Băng dính, kéo cắt băng

Giá đựng 3 ng nghi m có dán nhưn (trong đó 1 ng vô khuẩn), ghi rõ họ tên, tu i, khoa, phòng.

Phiếu xét nghi m, h sơ b nh án.

Huyết áp kế, ng nghe, đ ng h b m giây.

Dụng cụ khác:

1 khay qu đậu đựng bông bẩn. 1 chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có)

Các dụng cụ c p cứu: máy s c đi n, bóng hô h p, oxy, mặt n th oxy.


226

Máy theo dõi đi n tim, huyết áp, nhịp th , SaO2…

Máy siêu âm tim.

4. H ăs ăb nh án



Ng i b nh trong t thế nằm đầu cao, th oxy và theo dõi liên tục các thông s : nhịp tim, đi n tim, huyết áp, nhịp th , độ bão hòa oxy máu động m ch trên monitoring. Nếu ng i b nh suy hô h p thì cần hỗ trợ hô h p bằng bóng Ambout, đ m b o SaO2 > 90% khi tiến hành thủ thuật.

Đặt đ ng truyền tĩnh m ch ngo i biên với đ ng kính kim đ a vào lòng m ch đủ lớn (kim lu n) và chắc chắn. Dung dịch Natri clorua 9% ch y chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim lu n không bị tắc.

Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm t i gi ng ngay tr ớc khi tiến hành thủ thuật để đánh giá l i mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định l i một lần nữa vị trí chọc dịch, h ớng đi của kim chọc, độ sâu của kim sao cho an toàn và hi u qu nh t đ i với ng i b nh.

Nếu ng i b nh không khó th nhiều thì tiêm bắp 1 ng seduxen 10 mg và tiêm d ới da 2 ng atropin 0,25 mg để phòng ph n ứng phế vị khi làm thủ thuật.

Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên l ng ngực ng i b nh, tr i săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khẩn, bắt đầu thực hi n thủ thuật.


227

Gây tê t i vị trí chọc kim bằng xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da, d ới da và cơ. Có hai vị trí chọc dò th ng áp dụng trên lâm sàng: đ ng Marfan và đ ng Dieulafoy (hình 1, 2). Ngoài ra, còn một s đ ng chọc có thể áp dụng trên lâm sàng nếu dịch màng ngoài tim tập trung phía đó nhiều nh khoang liên s n IV, V, VI cách b ph i x ơng ức 1-2 cm hoặc khoang liên s n VI, VII vị trí đ ng nách tr ớc bên trái nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ r t nhiều, chèn ép vào ph i nh ng khó l y dịch các vị trí thông th ng, nh t là đ i với những phụ nữ có thai to, sắp đến th i kỳ chuyển d hay những ng i b nh suy tim, có gan to nhiều, đẩy cơ hoành lên cao. Cần l u ý là khi chọc dò những vị trí đặc bi t nói trên thì ph i có siêu âm tim t i gi ng h ớng dẫn đ ng đi của kim chọc dò. Phần tiếp theo

h ớng dẫn chọc và dẫn l u màng ngoài tim với đ ng chọc Marfan. Các đ ng chọc khác vận dụng kỹ thuật t ơng tự nh đ ng chọc này sau khi đư xác định chắc chắn đ ng vào nào là an toàn và hi u qu nh t đ i với ng i b nh.

Hình 1. Đ ng chọc dò Marfan Hình 2. Đ ng chọc dò dieulafoy

Môăt ăk ăthu tăch căvƠăd năl uăd chămƠngăngoƠiătimăv iăđ ngăMarfan

Khu vực này không có ph i che phủ lên tim và là vùng th p của tim nên đ ợc sử dụng nếu l ợng dịch không quá nhiều (hình 1, hình 3). Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái của x ơng ức kho ng 1 cm. Tr ớc tiên dùng kim nh thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của ng i b nh. H ớng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng kho ng 20-300 so với mặt da, vừa đi ng i thày thu c vừa hút nhẹ bơm tiêm và đ a kim tiêm đi về phía giữa x ơng đòn trái.


228

Mũi kim sẽ ch m vào khoang màng ngoài tim sau khi đư vào sâu từ 2-5 cm. Ng i thày thu c sẽ c m th y kim đi vào d dàng, không có vật c n khi mũi kim đư vào khoang màng ngoài tim, đ ng th i hút đ ợc dịch (màu vàng chanh hoặc đ máu) nhẹ nhàng vào trong bơm tiêm. Xác định h ớng đi và độ sâu của kim thăm dò.

Dùng kim đặt catheter tĩnh m ch trung tâm đi theo h ớng của kim thăm dò vừa rút ra với mục đích đ a catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và dẫn l u dịch. Vừa đ a kim vừa hút nh lúc tr ớc đư làm với kim thăm dò. Gần tới độ sâu xác định, ng i thày thu c cần quan sát nhanh ng i b nh và đi n tâm đ . Nếu ch a hút đ ợc dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm. Nếu ng i b nh hợp tác t t, lúc này có thể nói ng i b nh nín th vài giây tr ớc khi đ a mũi kim vào khoang màng ngoài tim độ sâu đư thăm dò tr ớc (hình 4).

Khi dịch hút đ ợc d dàng vào bơm tiêm, ng i thày thu c c định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ng nhựa bọc ngoài kim. Khi ng nhựa vào sâu 2-3 mm, ng i thày thu c sẽ rút kim sắt ra và tiếp tục đẩy ng nhựa bọc kim vào sâu trong khoang màng ngoài tim. Từ lúc này, kỹ thuật đ ợc thực hi n gi ng nh đặt catheter tĩnh m ch trung tâm (hình 5).

Khi đư rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, ng i thày thu c lu n catheter vào lòng ng nhựa và đ a sâu kho ng 15 cm vào trong khoang màng ngoài tim. Sau khi kiểm tra, rút dịch d dàng qua catheter thì rút n t phần ng nhựa dẫn đ ng nói trên ra kh i l ng ngực ng i b nh và tiến hành c định catheter dẫn l u dịch màng ngoài tim.

Hình 3. Xác định điểm chọc dò (đ ng Marfan)

Hình 4. Đ a kim chọc dò vào khoang màng ngoài tim

Hình 5. Lu n catheter dẫn l u dịch màng ngoài tim


229

N i catheter với một dây truyền dịch và cắm dây truyền dịch này vào một chai dịch truyền đẳng tr ơng sau khi đư x hết dịch ra ngoài t o thành một h th ng dẫn l u kín, vô trùng. Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng ngoài tim không ch y ra quá nhiều và nhanh để tránh gây r i lo n huyết động.

Tăng t c độ truyền dịch khi dịch màng ngoài tim đư dẫn l u đ ợc trên 200 ml và các d u hi u ép tim đư thuyên gi m trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do l ợng máu tr về tim ch a đầy đủ trong thì tâm tr ơng.

VI. THEO DÕI

Lâm sàng: m ch, huyết áp, nhịp th , độ bão hòa oxy máu động m ch, áp lực tĩnh m ch trung tâm, n ớc tiểu 30 phút/1 lần trong 2 gi đầu sau khi chọc, 3 gi /1 lần trong 24 gi tiếp theo.

Cận lâm sàng: đi n tim, siêu âm tim


Hội chứng c ng phế vị: khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp của ng i b nh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm cần nghĩ ngay đến hội chứng này. Xử trí bằng cách nâng chân ng i b nh lên cao để máu tr về tim d dàng hơn, đ ng th i tiêm d ới da 2 ng atropin 0,25 mg. Nếu nhịp tim vẫn chậm d ới 50 lần/phút và huyết áp vẫn th p thì cần chỉ định truyền tĩnh m ch adrenalin với liều nâng huyết áp và tiêm nhắc l i atropin với liều l ợng nói trên. Cần chẩn đoán phân bi t với chọc kim vào th t ph i khi dịch màng ngoài tim là dịch máu nh t là khi thăm dò là dịch vàng chanh nh ng khi chọc bằng kim đặt catheter thì l i là dịch máu, nh t là khi dịch máu đông trong bơm tiêm thì chắc chắn là đư chọc vào th t ph i. Khi không chắc chắn thì ph i làm siêu âm tim ngay.

Chọc vào th t ph i: là một biến c có thể nặng nếu gây thủng thành th t, cần ph i xử trí nhanh và chính xác. Đi n tâm đ đột ngột biến đ i, dịch máu tràn vào và đông trong bơm tiêm, huyết động thay đ i nhiều và nhanh là những d u hi u chứng t đư chọc vào bu ng tim ph i. Siêu âm t i gi ng với kỹ thuật c n âm cho phép nhận định rõ hơn về tình tr ng nói trên (ch t c n âm không xu t hi n trong khoang màng ngoài tim, thay vào đó có thể xu t hi n trong bu ng tim ph i). Cần ch ng s c cho ng i b nh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên h phẫu thuật nếu tình tr ng lâm sàng, tình tr ng huyết động không c i thi n mà ngày càng nặng lên.

Chọc vào động m ch vành ph i: máu đ t ơi và đông trong bơm tiêm. Th ng l ợng máu rút vào bơm tiêm không nhiều, sau đó tắc kim không rút đ ợc nữa và không gây r i lo n huyết động nghiêm trọng. Cần rút kim thăm


230

dò ra và tiến hành l i từ đầu sau khi đánh giá l i toàn tr ng ng i b nh. R i lo n nhịp tim: th ng là gây lo n nhịp trên th t nh cơn tim

nhanh kịch phát trên th t, ngo i tâm nhĩ. Các r i lo n nhịp này th ng qua nhanh nếu dịch màng ngoài tim đ ợc dẫn l u và ng i b nh đỡ khó th hơn.

Nhi m trùng: ít khi nhi m trùng t i chỗ chọc màng ngoài tim. Những tr ng hợp nhi m trùng nặng th ng có nguyên nhân từ ph i (áp xe ph i đi kèm gây rò ra khoang màng ngoài tim).

Tràn khí màng ph i: hiếm gặp. Ng i b nh c m th y đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang gi m, gõ vang tr ng là những d u hi u cần nghĩ đến tràn khí màng ph i nh t là khi đ ng vào là những vị trí đặc bi t nói trên. Nếu tình tr ng cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn l u màng ngoài tim, sau đó chụp X quang tim ph i thẳng để quyết định thái độ xử trí: chọc hút và dẫn l u khí màng ph i nếu có chỉ định.


1. Goulon M. et al. Les urgences. Editions Maloine, 1997, 3e édition.

2. Perrot S. et al. Thérapeutique pratique, 14e édition, Éditions Med-line 2004.

3. Hoit BD. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med. Aug 2007;35(8 Suppl):S355-64


231

M CăL C

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM...

Documents

Transcript of QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM...