1

PTI gửi THÔNG BÁO XÁC NHẬN đã nhậnđược hồ sơ yêu cầu bồi thường

PTI nhận được hồ sơ

Qua MG

Người được bảo hiểmnộp giấy yêu cầu bồithường cùng hồ sơ

KH chưa bổ sung

KH không bổ sung

KHBổ

SungĐầyĐủ

KH chưa bổ sung

PTI / MG giảiđáp thắc mắc

KH đồng ý

QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG CHO KHÁCH HÀNG

.

Nhắc bổ sunglần 1 ( Ngày 8 )

PTI gửi THÔNG BÁO BỒI THƯỜNG tới KH, yêu cầu KH xácnhận đối với HS thanh toán không đầy đủ

PTI gửi THÔNG BÁO TỪ CHỐI BỒI THƯỜNG tới Ginet, Ginetkiểm tra, trao đổi (nếu có) và hỗ trợ giải thích bổ sung

PTI chuyển hồ sơqua kế toán để

chuyển tiền bồi thường

Hồ sơTHIẾU chứng từ,

cần xác minh

PTI nhận được chứngtừ/ xác minh xong:gửi TBXN cho khách

hàng.Hồ sơ sẽ được giảiquyết như ban đầu

Ngày 0

Ngày 1

Ngày3 -4

Ngày8 -11

Ngày10 - 15

Gửi trực tiếp hoặc

Hồ sơĐẦY ĐỦ chứng từ

(7-10 ngày)

(2 ngày)

Khách hàng kiểm tratài khoản sau

3-5 ngày làm việc

PTI gửi TB BỔ SUNG chứng từ/ thôngbáo HS cần xác minh (email)

Nhắc bổ sunglần 2 ( Ngày 13 )

Thông báo và hoàn trảhồ sơ cho khách hàng(ngày 18)

Ngày15 - 20

KH KHÔNGthắc mắc

KH thắc mắc

2

Lưu ý về thời gian cam kết giải quyết bồi thường:

- Số tiền yêu cầu bồi thường dưới VND 10,000,000: trong vòng 5 - 10 ngày làm việc

- Số tiền yêu cầu bồi thường từ VND 10,000,000 – VND 20,000,000: trong vòng 10 - 15

ngày làm việc

- Số tiền yêu cầu bồi thường lớn hơn VND 20,000,000: trong vòng 15 ngày làm việc

Lưu ý: Ngày được hiểu là ngày làm việc

Người được bảo hiểm phải đi khám bệnh theo quy trình khám chữa bệnh của cơ sở y tế

(không khám tắt, khám theo quen biết)

THỜI GIAN NỘP HỒ SƠ BỒI THƯỜNG : TRONG VÒNG 120

NGÀY KỂ TỪ NGÀY XẢY RA TAI NẠN, NGÀY ĐI KHÁM

NGOẠI TRÚ, NGÀY RA VIỆN HOẶC NGÀY TỬ VONG

Vào khám bệnh theoquy trình BV/PK

Có kết luậnbệnh

Đưa ra phác đồđiều trị (đơn thuốc)

Thực hiện theophác đồ điều trị

3

GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG(Mọi hồ sơ yêu cầu bồi thường phải kê khai giấy này)

+ Giấy yêu cầu bồi thường theo mẫu của PTI

+ Ghi đầy đủ thông tin cá nhân như họ tên người được bảo hiểm, ngày tháng năm sinh,

các thông tin liên lạc số điện thoại di động ( email), tài khoản, tên người thụ hưởn g.

+ Chữ ký ghi rõ họ tên của người được bảo hiểm

+ Chữ ký của người đại diện đơn vị và đóng dấu của đơn vị trên Claim form

HỒ SƠ ÐIỀU TRỊ NẰM VIỆN/PHẪU THUẬT DO ỐM BỆNHVÀ THAI SẢN

Chứng từ y tế

Giấy tờ liên quan đến chi phí trước khi nhập viện theo chỉ định của bác sỹ:

- Chỉ định và các kết quả xét nghiệm, siêu âm, chụp XQ….trước khi nhập viện.

Giấy tờ liên quan trong thời gian nằm viện:

- Giấy ra viện

- Giấy chứng nhận phẫu thuật (trong trường hợp phẫu thuật/sinh mổ)

- Bảng kê chi tiết viện phí nếu hóa đ ơn ghi gộp lại các loại chi phí

Giấy tờ liên quan đến điều trị sau khi xuất viện theo chỉ định của bác sỹ (chỉ định này

được ghi trên Giấy ra vào viện hoặc đơn thuốc kê khi xuất viện).

- Chỉ định tái khám, xét nghiệm sau khi xuất viện…

- Đơn thuốc điều trị sau khi xuất viện (nếu có)

Giấy tờ liên quan đến chi phí y tá chăm sóc tại nhà do Bác sỹ chỉ định ngay sau khi xuất

viện:

- Bản sao bằng cấp của y tá chăm sóc

Giấy tờ liên quan đến chi phí dịch vụ xe cấp cứu :

- Chứng từ điều trị tại phòng cấp cứu

Giấy tờ liên quan đến chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển viện điều trị: Bằng

chứng Chỉ định chuyển viện của Bác sỹ trực tiếp điều trị (Giấy chuyển viện thể hiện rõ tình

trạng bệnh lý và lý do chuyển viện (nếu có)

Giấy tờ liên quan khác

4

Lưu ý: Trường hợp thai sản: cung cấp hợp đồng thai sản trọn gói (nếu có) và bảng kê chi tiết

gói sinh

Chứng từ tài chính: Hóa đơn/biên lai tài chính theo quy định của Bộ tài chính liên quan

đến từng chi phí kể trên

HỒ SƠ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ DO ỐM BỆNH BAO GỒMĐIỀU TRỊ RĂNG

Chứng từ y tế

+ Đơn thuốc/ sổ khám chữa bệnh phải thể hiện rõ họ tên, chữ ký của bác sỹ và đóng dấu

của cơ sở y tế. Trường hợp đơn thuốc có sự chỉnh sửa ngày tháng, loại thuốc, số lượng…

phải có chữ ký bác sỹ và đóng dấu cở sở y tế trên chỗ chỉnh sửa.

+ Chỉ định và kết quả chụp chiếu xét nghiệm ( siêu âm, chụp XQ, nội soi…)

+ Bảng kê chi tiết chi phí trên hóa đơn/ biên lai tài chính ( trường hợp hóa đơn được xuất gộp

chung nhiều khoản chi phí)

+ Bảng Lịch trình điều trị Vật lý trị liệu trong trường hợp điều trị vật lý trị liệu theo chỉ định

của bác sỹ

+ Các giấy tờ khác

Chứng từ tài chính: Hóa đơn/biên lai tài chính theo quy định của Bộ tài chính liên quan

đến từng chi phí kể trên, cụ thể: Hóa đơn tiền khám, chụp chiếu, xét nghiệm và hóa đơn tiền

thuốc

HỒ SƠ ĐIỀU TRỊ Y TẾ TAI NẠN(Áp dụng cả điều trị nội trú và ngoại trú)

Ngoài các giấy tờ được yêu cầu như trong phần Điều trị nội trú hoặc Ngoại trú, Người

được bảo hiểm cần bổ sung biên bản tai nạn chi tiết 3 loại hình tai nạn chính như bên dưới :

Trường hợp tai nạn lao động: Bản tường trình tai nạn có xác nhận của Công ty, công

an/chính quyền địa phương

Trường hợp tai nạn sinh hoạt: Bản tường trình có chữ ký của người bị tai nạn và xác nhận

của Công ty, công an/chính quyền địa phương.

Trường hợp tai nạn giao thông:

- Biên bản tai nạn xác nhận bởi công an hay chính quyền địa phương (đối với các tai nạn

nghiêm trọng như tử vong hoặc liên quan đến bên thứ 3).

- Bản sao (2 mặt) bằng lái, giấy đăng ký xe.

Lưu ý: đối với các tai nạn có công an hoặc chính quyền tham gia thì phải cung cấp Biên bản

tai nạn xác nhân bởi chính quyền địa phương hoặc công an.

5

HỒ SƠ TỬ VONG DO TAI NẠN, ỐM BỆNH, THAI SẢN

- Giấy chứng tử và Giấy tờ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp theo yêu cầu của Pháp luật

về quyền thừa kế.

- Các giấy tờ y tế chứng minh tử vong do nguyên nhân tai nạn, ốm bệnh, thai sản thuộc phạm

vi bảo hiểm

Chú ý chung: Trong trường hợp hồ sơ phức tạp PTI sẽ yêu cầu bổ sung các chứng từ

khác để làm rõ hồ sơ, thuận lợi cho việc xem xét bồi thường các chi phí p hát sinh.

6

TT TIÊU CHÍ YÊU CẦU

1 Hóa đơn/Biên lai tài chính

- Chi phí trên 200,000 đồng trờ lên phải xuất hóa

đơn/biên lai tài chính.

- Bản gốc.

- Có dấu (thông thường dấu tròn) của cơ sở y tế , chữ ký

của người mua hàng, n gười bán hàng.

- Không tẩy xóa.

- Hóa đơn xuất theo tên người được bảo hiểm, địa chỉ

nhà hoặc công ty.

2 Chứng từ y tế

- Có dấu của cơ sở y tế trên chứng từ y tế .

- Bác sỹ ký trực tiếp trên chứng từ y tế (không chấp

nhận chữ ký điện từ).

- PTI linh đồng chấp nhận bản sao y có xác nhận của

Chủ hợp đồng bảo hiểm. Trường hợp cần thiết PTI vẫn

có quyền yêu cầu bản gốc để đối chiếu.

3 Hóa đơn mua thuốc

- Ngày mua thuốc có giá trị 05 ngày kể từ ngày bác sỹ

kê đơn

- Hóa đơn thuốc xuất trong vòng 5 ngày kể từ ngày kê

toa thoa thuốc

Trong mọi trường hợp (dù người được bảo hiểmkhông yêu cầu bồi thường tiền thuốc) đều phải cungcấp hóa đơn tiền thuốc để chứng minh có thực hiệntheo quy trình khám chữa bệnh.

4Hóa đơn viện phí/hóa đơn

mua thuốc- Hóa đơn viện phí xuất tại thời điểm ra viện

7

1. Khám và xét nghiệm không có kết luận chẩn đoán chỉ định bệnh của bác sĩ

2. Khám bệnh, chẩn đoán ra bệnh mà không điều trị y tế theo chỉ định của bác sĩ

3. Khám bệnh, chẩn đoán ra bệnh mà chưa cần thiết phải điều trị

4.Điều trị tại phòng mạch bác sĩ tư (Phòng mạch bác sĩ tư là do một Bác sĩ được cấp chứng

chỉ hành nghề và họ có thể làm thuê hoặc tự mở phòng mạch để khám chữa bệnh).

5. Thực phẩm chức năng, khoáng chất, thực phẩm ăn kiêng các chất hữu cơ bổ sung chế độ

dinh dưỡng hoặc phục vụ chế độ ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên, các sản phẩm mỹ phẩm,

kem đánh răng, dầu gội, kem dưỡng da, mỹ phẩm.

6. Chi phí nhổ răng sữa

7. Điều trị y tế, sử dụng thuốc hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm không

liên quan đến điều trị và phẫu thuật theo chỉ định của bác sĩ, điều trị thông thường do Bộ y tế

VN qui định

8.Kiểm tra, tầm soát và khám sức khỏe bao gồm khám sức khỏe định kỳ, khám sức khỏe tổng

quát, khám kiểm tra phụ khoa/nam khoa, nằm viện hoặc tư vấn y tế chỉ với mục đích kiểm tra

y tế và không liên quan đến điều trị bệnh tật hay thương tật ( tuy nhiên, khám và xét nghiệm

phụ khoa/nam khoa phục vụ công tác điều trị bệnh vẫn được bảo hiểm).

Những điều khoản loại trừ chi tiết khác quý khách vui lòng tham khảo trong quy tắc đính

kèm hợp đồng bảo hiểm.

8

BỆNH VIỆNThông báo đến Khách hàng

KHÁCH HÀNG- Ký các hoá đơn, tài liệu liên quan, giấy đề nghịbảo lãnh;

- Ký tên, ghi rõ họ và tên vàp các chứng từ/hoáđơn, copy giấy ra viện.- Chi trả những chi phí ngoài phạm vi được thanhtoán trực tiếp

BỆNH VIỆNXuất biên lai/Hoá đơn cho PTI. Gửi toàn bộhồ sơ yêu cầu bồi thường sang PTI vào thứ 6hàng tuần để PTI giải quyết việc hoàn trả cácchi phí y tế trong vòng 15 ngày kể từ ngàynhận đủ hồ sơ.

KHÁCH HÀNGThanh toán các chi phí cho bệnh viện.

KHÁCH HÀNGXuất trình: thẻ bảo hiểm, giấy tờ tùy thân như CMND/hộ chiếu, giấy kha i sinh hoặc hộ khẩu (trường

hợp NĐBH là trẻ em) Đưa ra yêu cầu chi trả trực tiếp

BỆNH VIỆNBác sĩ điều trị hoặc cán bộ phụ trách bảo hiểm:Kiểm tra thẻ bảo hiểm: tên người được bảo hiểm đối chiếu với CMND/hộ chiếu thời hạn bảo hiểm intrên thẻĐiền các thông tin vào giấy đề nghị bão lãnh thanh toán viện phí :- Xác nhận đã kiểm tra người được bảo hiểm chính là bệnh nhân- Các thông tin liên quan đến khách hàng, chẩn đoán và chi tiết điều trị.- Xác nhận trường hợp này có nằm trong phạm vi bảo lãnh viện phí hay không. Nếu thuộc phạm vi

bảo lãnh thì các chi phí nào sẽ không được bảo hiểm – Theo phục lục 3.- Đề nghị người được bảo hiểm -bệnh nhân ký và ghi rõ họ tên vào Giấy đề nghị bảo lãnh thanh to án

viện phí.- Thông báo cho PTI về đề nghị bảo lãnh thanh toán viện phí bằng Fax hoặc scan gửi email hoặc

thông báo trước bằng điện thoại trong vòng 60 phút kể từ khi NĐBH hoàn tất thủ tục đề nghị bảolãnh viện phí.

PTIThẩm tra yêu cầu bảo lãnh viện phí

(Trong vòng 12 giờ làm việc đối với điều trị nội trú kể từ khi nhận được thông báo của bệnh viện)

Nếu thuộc phạm vi bảo hiểmGửi Xác nhận bảo lãnh thanh toán viện phí chobệnh viện: ghi rõ mức bồi thường bằng fax hoặcscan gửi email

Nếu không thuộc phạm vi bảo hiểm:Gửi lại Xác nhận bảo lãnh viện phí cho bệnhviện: ghi rõ lý do từ chối bảo lãnh bằng faxhoặc scan gửi email hoặc thông báo trước bằngđiện thoại

9

Phòng Bảo hiểm Con người – Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long

Tầng 4, 290 Nguyễn Trãi, Trung Văn, Nam Từ Liêm, Hà Nội

ĐT: 024.35380828 FAX: 024 35375400

Hotline: 0936 260 246 (Ms Phương), 0935 122 555 (Mrs Yến)

Email: thongbaobt_hn@pti.com.vn; yenmtt_hn@pti.com.vn

Tài liệu này chỉ mang tính chất tham khảo, không thể thay thế hợp đồng bảo hiểm đư ợc02 bên ký