Quy trình kiểm tra bệnh viện định kì filesỞ y tẾ bỆnh viỆn Đa khoa lÂm ĐỒng...

SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA LÂM ĐỒNG

QUY TRÌNH

GIÁM SÁT GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

Mã hiệu: QT.KHTH-001

Ngày hiệu lực: 12/10/2015

Lần ban hành: 01

Soạn thảo Kiểm tra Phê duyệt

Chức vụ Nhân viên Trưởng phòng Giám đốc

Chữ ký

(Đã ký)

(Đã ký)

(Đã ký và đóng dấu)

Họ và tên Nguyễn Thị Hà Thu Lê Thanh Nhuận Nguyễn Bá Hy

Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001

1

TRANG THEO DÕI SỐ LẦN SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

TT Tóm lược nội dung cần sửa đổi Cơ sở pháp lý hoặc căn cứ về

việc sửa đổi

Lần sửa đổi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NƠI NHẬN

Giám đốc Các phòng chức năng

Phó giám đốc Các khoa lâm sàng

Ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu ô bên cạnh

MỤC LỤC

1. Mục đích

2. Phạm vi

3. Tài liệu viện dẫn

4. Định nghĩa và viết tắt

5. Nội dung quy trình

6. Biểu mẫu

7. Hồ sơ lưu trữ

8. Phụ lục các biểu mẫu


2

1. MỤC ĐÍCH

Giám sát việc ghi chép thông tin trong HSBA của bác sĩ, điều dưỡng đảm bảo tính thống nhất,

đầy đủ, rõ ràng và khoa học theo đúng quy định.

2. PHẠM VI

Áp dụng trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa lâm sàng trong toàn bệnh viện.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành

quy chế bệnh viện;

- Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc ban hành thí

điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện;

- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành

mẫu hồ sơ, bệnh án;

- Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng

về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;

- Thông tư 31/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 11/7/2011 hướng dẫn thực

hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế

thanh toán;

- Thông tư 08/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 26/01/2011 hướng dẫn về

công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện;

- Quyết định số 06/2007/QĐ-BYT ngày 19/01/2007 của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế

truyền máu.

4. ĐỊNH NGHĨA VÀ VIẾT TẮT

- BGĐ: Ban giám đốc

- HSBA: Hồ sơ bệnh án

- BN: Bệnh nhân

- P.KHTH: Phòng Kế hoạch tổng hợp

- PTV: Phẫu thuật viên

- TP: Trưởng phòng

- BS: Bác sĩ


3

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Trách

nhiệm

Các bước thực hiện Mô tả công việc

TP.KHTH Lập kế hoạch giám sát

việc ghi chép hồ sơ

bệnh án hàng năm

Xây dựng kế hoạch giám sát việc ghi chép HSBA hàng

quý trong kế hoạch năm của Bệnh viện (Tháng 2, tháng

5, tháng 8 và tháng 11)

Giám đốc Phê duyệt

kế hoạch

- Phê duyệt kế hoạch năm của Bệnh viện

- Thông báo đến tất cả các khoa, phòng, nhân viên

P.KHTH &

Mạng lưới

QLCL

Giám sát việc ghi chép

HSBA

- Định kỳ theo kế hoạch đã được phê duyệt, giám sát việc

ghi chép HSBA của bác sĩ, điều dưỡng theo mẫu tại các

khoa lâm sàng

- HSBA (đang điều trị, xuất viện…) được chọn ngẫu

nhiên theo mẫu đã tính trước

P.KHTH Nhập dữ liệu Nhập dữ liệu trên phần mềm Epi Data 3.1

P.KHTH Phân tích dữ liệu Phân tích dữ liệu bằng các phần mềm phân tích thống kê

P.KHTH Viết báo cáo Hoàn thành báo cáo thực trạng ghi chép HSBA của bác sĩ

và điều dưỡng

Giám đốc Phê duyệt báo cáo - Giám đốc xem xét và phê duyệt báo cáo ghi chép HSBA

của bác sĩ và điều dưỡng

P.KHTH Công bố báo cáo

- Báo cáo kết quả ghi chép HSBA của bác sĩ và điều

dưỡng được công bố đến:

+ Thành viên Hội đồng QLCL

+ Thành viên Mạng lưới QLCL

+ BGĐ, NVYT bệnh viện

- Hình thức báo cáo: gửi qua email, báo cáo trong các hội

nghị sơ kết, tổng kết…

P.KHTH Lưu hồ sơ

Lưu toàn bộ phiếu khảo ghi chép HSBA, báo cáo kết quả

ghi chép HSBA của bác sĩ và điều dưỡng tại Phòng

KHTH


4

6. BIỂU MẪU:

6.1. Bảng kiểm ghi chép HSBA của Bác sĩ tại các khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.01)

6.2. Bảng kiểm ghi chép HSBA của Điều dưỡng tại các khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.02)

6.3. Báo cáo kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sỹ (QT.KHTH-001-BM0.03)

6.4. Báo cáo kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng (QT.KHTH-001-BM.04)

7. HỒ SƠ LƯU TRỮ

TT Tên hô sơ Nơi lưu Thời gian lưu

1 Bảng kiểm quy trình ghi chép HSBA của Bác sĩ

tại các khoa lâm sàng (BM01.BA)

P.KHTH 5 năm

2 Phiếu đánh giá ghi chép HSBA của Điều dưỡng

tại các khoa lâm sàng (BM02.BA)

P.KHTH 5 năm

3 Báo cáo kết quả đánh giá ghi chép HSBA của

BN nội trú

P.KHTH 5 năm

8. PHỤ LỤC CÁC BIỂU MẪU


5

Mẫu: QT.KHTH-001-BM.01

BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BÁC SĨ

Mã số:

Họ và tên bệnh nhân: ............................................... Tuổi: ...............................................

Khoa: ........................................................................ Số bệnh án: .....................................

Mã Nội dung

A Yêu cầu cách chi chép:

a1 Họ tên BN viết in hoa có dấu. 1 2 3 4

a2 Không tẩy xóa trong bệnh án. 1 2 3 4

a3 Chữ viết rõ ràng (không viết tắt). 1 2 3 4

B Hoàn chỉnh bệnh án và các xét nghiệm cần thiết:

b1 Đối với bệnh cấp cứu: trước 24g kể từ khi vào viện 1 2 3 4

b2 Đối với bệnh không thuộc diện cấp cứu: trước 36g kể từ khi vào viện 1 2 3 4

C Ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án:

c1 Bệnh án vào viện. 1 2 3 4

c2 Biên bản hội chẩn trong các trường hợp: 1 2 3 4

c2.1 + Khó xác định nguyên nhân bệnh. 1 2 3 4

c2.2 + Trường hợp cấp cứu. 1 2 3 4

c2.3 + BN có chỉ định phẫu thuật. 1 2 3 4

c2.4 + Tiên lượng dè dặt 1 2 3 4

c2.5 + BN đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không

biến chuyển 1 2 3 4

c2.6 + BN có chỉ định sử dụng thuốc xếp trong nhóm ung thư và điều hòa miễn

dịch điều trị các bệnh khác không phải ung thư 1 2 3 4

c2.7 + BN có chỉ định dùng các thuốc.* 1 2 3 4

c2.8 + Truyền máu khi không có máu và chế phẩm máu cùng nhóm hoặc khi

không xác định được nhóm máu người bệnh, nếu được sự đồng ý của bác

sĩ điều trị

1 2 3 4

c2.9 + BN có chỉ định hội chẩn chế độ ăn với khoa D.dưỡng. 1 2 3 4

c2.10 + Chuyển viện 1 2 3 4

c3 Phiếu khám vào viện. 1 2 3 4

c4 Sơ kết điều trị 15 ngày. 1 2 3 4

c5 Lược trình phẫu thuật. 1 2 3 4

c6 Tổng kết bệnh án. 1 2 3 4

c7 Phần chẩn đoán (tờ 1). 1 2 3 4

c8 Tình trạng ra viện (tờ 1). 1 2 3 4


6

Mã Nội dung

D III. Y lệnh thuốc

d1 Ghi theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước - và các phương

pháp điều trị khác 1 2 3 4

d2 Đánh số theo dõi đối với: 1 2 3 4

d2.1 + Kháng sinh. 1 2 3 4

d2.2 + Thuốc gây nghiện. 1 2 3 4

d2.3 + Thuốc hướng tâm thần. 1 2 3 4

d2.4 + Tâm thần. 1 2 3 4

d2.5 + Thuốc Corticoid. 1 2 3 4

d2.6 + Thuốc phóng xạ. 1 2 3 4

d2.7 + Thuốc điều trị lao. 1 2 3 4

d3 Số lượng thuốc gây nghiện phải ghi bằng chữ, chữ đầu phải viết hoa 1 2 3 4

E IV. Yêu cầu trong quá trình điều trị

e1

Phiếu tóm tắt quá trình điều trị đối với bệnh nhân điều trị trên 15 (khoa

Lao - bệnh phổi là 30 ngày) 1 2 3 4

e2

Đối với bệnh nhân Cấp I: BS theo dõi sát, và ghi chép vào phiếu điều trị

các chỉ số sinh tồn, tình trạng và các diễn biến, của người bệnh 1 2 3 4

e3

Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi chỉ định thời gian theo dõi các chỉ

số sinh tồn 1 2 3 4

e4 Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi diễn biến bổ sung, chỉ định mới

vào HSBA 1 2 3 4

e5 Đối với bệnh nhân Cấp III: BS theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày (trừ thứ

7, CN) 1 2 3 4

e6 Đối với bệnh nhân Cấp I, II, III: BS phải ghi rõ chế độ dinh dưỡng cho

BN theo mã quy định 1 2 3 4

e7 Trường hợp bệnh nhân nặng phải hội chẩn 1 2 3 4

e8 BS trưởng khoa thăm khám cho bệnh nhân điều trị trong khoa từ 3 ngày

trở lên. ( Kết quả thăm khám ghi, nhận xét, chỉ định phải ghi vào HSBA) 1 2 3 4

e9 Bệnh nhân chuyển khoa: BS điều trị hoàn chỉnh HSBA trước khi chuyển

khoa mới. 1 2 3 4

e10 Bệnh nhân ra viện phải có sự đồng ý của BS lãnh đạo khoa 1 2 3 4

e11 BS điều trị hoàn chỉnh và tổng kết HSBA trong vòng 5 ngày sau khi bệnh

nhân xuất viện trả về phòng KHTH

(Nếu chọn không, ghi rõ thời gian trễ)

1 2 3 4

F Đối với một số chuyên khoa

1. Khoa ngoại:


7

Mã Nội dung

f1 PTV phải thăm khám bệnh nhân trước ngày phẫu thuật để xác định chẩn

đoán và phương pháp phẫu thuật. 1 2 3 4

f2 PTV ghi y lệnh điều trị sau mổ, kiểm tra việc thực hiện y lệnh cho tới khi

người bệnh hoàn toàn ổn định. 1 2 3 4

f3 BS điều trị thăm khám kỹ, ghi chép đầy đủ về tình trạng tổn thương, cách

thức và lược đồ phẩu thuật 1 2 3 4

2. Khoa Mắt - RHM - TMH:

f4 BS điều trị trực tiếp thay băng, cắt chỉ vết mổ cho người bệnh và ghi vào

HSBA. 1 2 3 4

3. Khoa YHCT:

f5 BS làm HSBA đủ 2 phần: Y học hiện đại và Y học cổ truyền ghi diễn biến

bệnh hàng ngày vào bệnh án. 1 2 3 4

4. Khoa truyền nhiễm:

f6 BS điều trị phải khai thác kỹ tiền sử bệnh truyền nhiễm. Yếu tố dịch tễ,

kết hợp với CLS. 1 2 3 4

Ghi chú:

- Vòng vào số thích hợp với:

1 - Ghi chép đầy đủ, đúng quy định;

2 - Có ghi chép nhưng không đầy đủ, không đúng quy định;

3 - Không thực hiện;

4 - Không áp dụng .

- Trường hợp bệnh án liên quan tới nhiều khoa, ghi rõ những sai sót thuộc khoa nào.

Ý kiến:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Đà Lạt, ngày tháng năm

Xác nhận của Khoa Người giám sát


8


BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG

Mã số:

Họ và tên bệnh nhân: ............................................... Tuổi: ...............................................

Khoa: ........................................................................ Số bệnh án: .....................................

Mã

Nội dung

I HÀNH CHÍNH VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

A Hành chính

a1 Họ tên bệnh nhân (viết in hoa và thống nhất) 1 2 3 4

a2 Tuổi 1 2 3 4

a3 Giới 1 2 3 4

a4 Nghề nghiệp 1 2 3 4

a5 Dân tộc 1 2 3 4

a6 Ngoại kiều 1 2 3 4

a7 Địa chỉ 1 2 3 4

a8 Nơi làm việc 1 2 3 4

a9 Đối tượng 1 2 3 4

a10 Giá trị BHYT và số thẻ BHYT 1 2 3 4

a11 Họ tên địa chỉ người nhà và số điện thoại 1 2 3 4

B Quản lý người bệnh:

b1 Vào viện 1 2 3 4

b2 Trực tiếp vào 1 2 3 4

b3 Vào khoa 1 2 3 4

b4 Chuyển khoa 1 2 3 4

b5 Nơi giới thiệu 1 2 3 4

b6 Chuyển viện 1 2 3 4

b7 Ra viện 1 2 3 4

b8 Tổng số ngày điều trị 1 2 3 4

C Phần tổng kết để ký giao hồ sơ (phần B tổng kết bệnh án):

c1 Các trang trong hồ sơ được đánh số đầy đủ tổng số tờ, số tờ từng loại, ký

giao hồ sơ và nhận hồ sơ 1 2 3 4

D Rõ ràng

d1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt 1 2 3 4

II PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG:

E Ghi kịp thời


9

e1 Đo và ghi các thông số ở phiếu khám bệnh vào viện. 1 2 3 4

e2 Đo và ghi các thông số khi vào khoa 1 2 3 4

e3 Đo và thông số theo quy định 1 2 3 4

F Ghi đầy đủ

f1 Thông tin cá nhân, thủ tục hành chính 1 2 3 4

f2 Đủ các thông số theo quy định/chỉ định của BS 1 2 3 4

f3 Diễn biến các thông số theo quy định 1 2 3 4

f4 Ghi đúng theo quy định 1 2 3 4

G Phù hợp

g1 Thông số theo dõi phù hợp theo bệnh/chuyên khoa hoặc quy định 1 2 3 4

g2 Biểu diễn thông số theo ký hiệu đã quy định 1 2 3 4

H Rõ ràng

h1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân biệt 1 2 3 4

h2 Điều dưỡng có ký tên và ghi tên 1 2 3 4

III PHIẾU CHĂM SÓC

I Ghi kịp thời

i1 Được lập ngay sau khi bệnh nhân nhập viện 1 2 3 4

i2 Diễn biến bệnh/nhu cầu chăm sóc 1 2 3 4

i3 Thực hiện chỉ định điều trị cấp cứu 1 2 3 4

i4 Thực hiện chỉ định xét nghiệm cấp cứu 1 2 3 4

J Ghi đầy đủ

j1 Thông tin cá nhân, thủ tục hành chính 1 2 3 4

j2 Các diễn biến 1 2 3 4

j3 Các can thiệp chăm sóc: GDSK, vệ sinh, dinh dưỡng, tâm lý, chăm sóc

đặc thù phù hợp 1 2 3 4

j4 Thống nhất thông tin giữa bác sĩ và điều dưỡng (ở cùng thời điểm) 1 2 3 4

j5 Có sự liên tục 1 2 3 4

K Phù hợp

k1 Phù hợp theo bệnh/chuyên khoa 1 2 3 4

k2 Can thiệp phù hợp với diễn biến người bệnh 1 2 3 4

L Rõ ràng

l1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân biệt 1 2 3 4

l2 Tên người chăm sóc 1 2 3 4

III PHIẾU TRUYỀN DỊCH :

m1 Thủ tục hành chính 1 2 3 4

m2 Thời gian bắt đầu truyền dịch 1 2 3 4

m3 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn trước khi truyền dịch 1 2 3 4


10

m4 Thực hiện đúng y lệnh truyền dịch (loại dịch, số lượng, tốc độ) 1 2 3 4

m5 Ghi rõ lý do nếu không truyền hết dịch 1 2 3 4

m6 Tên BS điều trị và tên người theo dõi 1 2 3 4

m7 Các thông tin rõ ràng, không tẩy xóa 1 2 3 4

V PHIẾU CÔNG KHAI THUỐC & VTYT TIÊU HAO

n1 Thủ tục hành chính 1 2 3 4

n2 Đúng tên thuốc 1 2 3 4

n3 Đúng đường dùng thuốc 1 2 3 4

n4 Đúng thời gian dùng thuốc 1 2 3 4

n5 Có đánh dấu thời gian thực hiện y lệnh thuốc 1 2 3 4

n6 Điều dưỡng có cộng tổng khoản thuốc và VTYT tiêu hao đã sử dụng 1 2 3 4

n7 Có chữ ký bệnh nhân hoặc thân nhân 1 2 3 4

n8 Có chữ ký điều dưỡng thực hiện y lệnh 1 2 3 4

Ghi chú:

- Vòng vào số thích hợp với:

1 - Ghi chép đầy đủ, đúng quy định;

2 - Có ghi chép nhưng không đầy đủ, không đúng quy định;

3 - Không thực hiện;

4 - Không áp dụng.

- Trường hợp bệnh án liên quan tới nhiều khoa, ghi rõ những sai sót thuộc khoa nào.

Ý kiến:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Đà Lạt, ngày tháng năm

Xác nhận của Khoa Người giám sát


11


BÁO CÁO KẾT QỦA GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BÁC SỸ

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

II. KẾT QỦA

2.1. Thông tin chung về HSBA được khảo sát

(Phân theo khoa lâm sàng)

2.2. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sĩ

(Phân theo nội dung và khoa lâm sàng)

2.3. Các yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sĩ

III. KẾT LUẬN

IV. ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP CAN THIỆP

TÀI LIỆU THAM KHẢO


12


BÁO CÁO KẾT QỦA GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

II. KẾT QỦA

2.1. Thông tin chung về HSBA được khảo sát

(Phân theo khoa lâm sàng)

2.2. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

(Phân theo nội dung và khoa lâm sàng)

2.3. Các yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

III. KẾT LUẬN

IV. ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP CAN THIỆP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quy trình kiểm tra bệnh viện định kì filesỞ y tẾ bỆnh viỆn Đa khoa lÂm ĐỒng...

Documents

Transcript of Quy trình kiểm tra bệnh viện định kì filesỞ y tẾ bỆnh viỆn Đa khoa lÂm ĐỒng...