Quistes funcionales. Tumores benignos de ovario.€¦ · • Clasificar y describir la patología...

Quistes funcionales.

Tumores benignos de ovario.

Universidad Central de Venezuela

Postgrado de Obstetricia y Ginecología

Servicio de Ginecología

Tutor:

Dr. Iván Rodríguez

Ponente:

R1 Dra. Gabriela MedinaCaracas, Mayo 2020.

Objetivos.• Repasar la embriología y anatomía del ovario.• Describir la histología del ovario.• Detallar la foliculogénesis.• Definir quistes funcionales.• Clasificar y describir la patología tumoral benigna de

ovario.• Diagnosticar a través de la valoración ecográfica (IOTA).• Conocer el manejo y seguimiento de la patología benigna

de ovario. 2

Embriología de las gónadas: Ovario.

Células germinales migran por la línea primitiva residen en células del endodermo.

4ª semana: Migran por el mesenterio dorsal intestino posterior.

5° semana: Alcanzan las gónadas primitivas invadiendo las crestas en la 6°semana.

3

XXCordonesprimitivos se disocian, forman cúmulos celulares irregulares ocupando la porción medular del ovario médula ovárica.

1 2 3

Moore K.Persaur T. Mebriología clínica 8° edición.

Lagmann. Sadler T. Embriología médica. 14° edición.

Embriología de las gónadas: Ovario.

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16 semanas. Proliferan y rodean a la ovogonia con una capa de células foliculares folículo primordial.

El epitelio sigue proliferando. 7° semanacordones corticales que penetran el mesénquima subyacente,

Vida fetal mitosis activa de la ovogonia con formación de folículos primordiales.

Al nacer el epitelio se aplana en continuidad con el mesotelio del peritoneo (en el hilio ovárico)

El ovario se separa del mesonefro en regresión, queda suspendido de un mesenterio (mesoovario).

Moore K.Persaur T. Mebriología clínica 8° edición.

Lagmann. Sadler T. Embriología médica. 14° edición.

Anatomía del ovario.

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Forma de almendra.Se localiza a nivel de la pelvis menor:- Debajo del estrecho superior.- Anterior y lateral al recto.- Detrás del ligamento ancho del útero. - 15-20mm de la articulación sacroilíaca.

Ovoide, aplastado, con longitud 2.5 a 4.5cm y espesor 0.5-1cm. - Borde posterior libre y delgado. - Borde mesoovarico anterior o hiliar. - Extremidades superior o tubárica e inferior o uterina.

Medios de suspensión.

• Ligamento suspensorio del ovario.

• Infundíbulo tubárico.• Mesosalpinx.• Ligamento propio del ovario. Gonzales Merlo J. Gonzalez G, Ginecologia 9° edición. Elserviel.

Hoffman B. Shorge J, Bradshaw K. Williams Ginecología 3era edición.

Anatomía del ovario.

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Arteria Ovárica.• Se origina de la aorta abdominal.• Sigue el ligamento infundíbulo pélvico o

suspensorio el ovario. Se extiende al polo superior del ovario.

• Se incorpora al meso de la trompa hasta llegar al ángulo formado por trompa y útero.

Arteria uterina.• Rama de la hipogástrica.• Se incorpora al ligamento ancho.• Alcanza el istmo uterino después de cruzar el

uréter• Cambia de dirección y asciende a

proximidades de la trompa donde se anastomosa con la arteria ovárica.

Irrigación.

Gonzales Merlo J. Gonzalez G, Ginecologia 9° edición. Elserviel.


Histología del ovario.

Epitelio germinal: epitelio cúbico superficial, cúbico simple, se continúa con el mesotelio. ￮ Túnica albugínea: capa de tejido conectivo denso,

separa al epitelio germinativo de la corteza.

￮ Capa cortical : constituidas por tejido conjuntivo (células próximas unas a otras), contiene los folículos. Constituyen el estroma con células musculares lisas.

￮ Capa medular: tejido conjuntivo laxo central, vasos sanguíneos tortuosos e inervación. La histología varia a lo largo el ciclo.

7Gonzales Merlo J. Gonzalez G, Ginecologia 9° edición. Elserviel.


Histología del ovario.

Ovogénesis:1. Folículos primordiales.- Localizados en la periferia de la corteza.- Capa simple de células foliculares planas rodean al ovocito.2. Folículos en crecimiento3 fases: - Folículos primarios tempranos- Folículos primarios tardíos- Folículos secundarios (antrales) :Granulosa 6-12 estratos celulares, formación del cúmulo ooforo y corono radiante, teca interna, teca externa (tejido conectivo).Cavidades llenas de líquido folicular entre las células de la granulosa.

3. Folículo de graaf o dominante: Protruye a la superficie ovárica, el antro aumenta de tamaño, formación de la corono radiante, células de la teca prominentes. 8



PATOLOGÍA BENIGNA DE

OVARIOQuistes funcionales.

1

Masa ovárica.Quísticas.

Quiste masa de contenido líquido >30mm o 3cm.

Sólidas. Benignas o malignas.

Quiste funcional.

No son verdaderas neoplasias, dependen de la ovulación siendo una respuesta fisiológica derivada del ovario.

Son frecuentes en la edad reproductiva.

Premenárquicas y postmenopáusicas.

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Quiste funcional

Folicular

Del cuerpo luteínico

TecaluteínicoLuteoma del embarazo.


Aiman, James; Forney, Peter; Parker, Richard. Androgen and estrogen secretion by normal and neoplastic ovaries in premenopausial women. Abstet. Gynecol

Quiste folicular.￮ El más común de los quistes de ovario.

En condiciones normales por acción de las gonadotropinas los folículos son estimulados y solo 1 alcanza a ser el folículo dominante , el resto involuciona y se transforman en folículos atrésicos. Existe el pico de LH y se rompe el folículo liberando el óvulo.Posteriormente se forma el cuerpo amarillo.

¿Qué ocurre? No hay ovulación. El folículo no se rompe, se llena de líquido hasta alcanzar un tamaño superior a 30mm.

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Asintomáticos de hallazgo circunstancial.US S: 80% E: 94%



Quiste del cuerpo luteínico. Si hay ovulación y formación del cuerpo lúteo.

¿Qué ocurre?No se lleva a cabo la luteólisis. Llenando de líquido el cuerpo lúteo y aumentando de tamaño.

Se mantiene la producción de progesterona.Diagnóstico diferencial: Embarazo ectópico. Pueden llegar a ser hemorrágicos.

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Amenorrea y HCG –



Luteoma del embarazo. Patología no neoplásica del ovario, poco frecuente.Suele presentarse como un hallazgo incidental durante la evaluación de un embarazada en el III trimestre o al momento del acto quirúrgico de una cesárea.

Tumores sólidos como respuesta anormal a la HCG con hiperplasia y luteinización de las células de la teca.

Regresión espontanea posparto. 25% son hormonales funcionantes.50% pueden presentar signos clínicos de hiperandrogenismo.70% de fetos femeninos pueden presentar grados de virilización.



Teca luteínicos.

Hiperestimulación por HCG con luteinización del estroma que rodea al folículo.

Coinciden con mola, cariocarcinoma o hiperestimulación ovárica.

Suelen ser bilaterales de >15cm de diámetro.

Al tratar la causa primaria y disminuir los niveles de HCG presentan regresión.



Características ecográficas de los quistes funcionales.

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Quistes del cuerpo lúteo

QUÍSTICO, UNILOCULAR,MÓVIL,SIN PAPILAS, USUALMENTE <8-10CM.

AlcázarJL,PascualMÁ,OlartecoecheaB,GrauperaB,AubáM,GastónB.IOTAsimpl

erulesfordiscriminatingbetweenbenignandmalignantadnexalmasses:prospectiv

eexternalvalidation.UltrasoundObstetGynecol2013;42(4):467-71.

Manejo y tratamiento de quistes funcionales

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Observación con o sin ACOs por 6-8 semanas.

Tamaño <10cm,

móvil, quística,

unilateral, NO ascitis

Observar durante

6 semanas Regresión o

desapareceSeguimiento.

El manejo de quistes ováricos funcionales con ACOs no parece tener beneficio, ya que ante el manejo expectante tienen resolución espontanea sin recibir tratamiento. De persistir por más de tres ciclos o no contar con características de quistes funcionales se indica con frecuencia tratamiento quirúrgico.

Persistencia >3 ciclos

Tratamiento quirúrgico

PATOLOGÍA BENIGNA DE

OVARIOTumores benignos de

ovario.

2

Tumores benignos de ovario.

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Adolescentes Edad fertil Premenarquicas y postmenopausia

Tumores de célulasgerminales: Teratoma quístico benigno o quiste dermoide

Quistes funcionalesMalignidad

(hasta demostar lo contrario)

CistoadenomasTeratomasEndometrioma

• Gran variedad histológica.• Se distinguen3 grupos considerando el origen de las

células que lo compone: tumores epiteliales, estromales y de las células germinales.

• Pueden apreciarse a cualquier edadPrevalencia de benignidad entre 20-44 años Representan el 75%

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Serosos (células mesoteliales que revisten al epitelio de la trompa) •Cistoadenoma (más frecuente). •Bilateral con pequeños acúmulos de calcio concéntricos (cuerpos de psamoma)

Mucinosos (Epitelio semejante al cervical, endometrial o intestinal)

• De gran tamaño, unilaterales, multiloculados• Cistoadenoma mucinoso asociado a 10% de endometriosis ovárica.

Tu de Brenner.

• Constituido por células transicionales a la vejiga, pequeño, sólido habitualmente benigno.

• Tejido fibroso o mucinoso.

Epiteliales. Derivan del epitelio celómico

75% de los tumores de ovario.



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Tumores de la granulosa y de la teca•Funcionantes feminizantes productores de hormonas (estrógenos) •Menarquia, telarquia precoz, amenorrea, hiperplasia de endometrio en edad reproductiva.

Tumores de células de Sertoli-Leidyg

• Signos de virilización . Hirsutismo, acné, alopecia, aumento del tamaño del clítoris.

• Tumores de la teca; productores de andrógenos y estrógenos,

Fibroma.

• Derivado de las células del mesénquima. Sólidos, unilaterales. Que en ocasiones producen ascitis, atravesar el diafragma y originar síndrome de Meigs (Tu de ovario, ascitis e hidrotórax)

Tumores de los cordones sexuales y estroma.



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Teratoma quístico benigno.

• 90% y es benigno. Se origina a partir de 2-3 hojas blastodérmicas• 10-15% bilaterales• Por su origen pueden contener pelo, tejido cerebral, tiroideo, intestino,

cartílago, hueso, dientes.

Tumores de las células germinales.

20-24% de los tumores en menores de 20 años representan el 75%.

Frecuentemente unilaterales y de gran tamaño.



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Edad promedio de acuerdo al tipo histológico.

Tipo histológico Edad promedio (años)

Frecuencia

Cistoadenomaseroso

42 67.5%

Cistoadenomamucinoso

45 15%

Tu. Brenner 54 0.5%

Tu. de la granulosa y de la teca

47 12%

Tu. Células de Sertoli y leidyg

<30 (26) 11%

Fibroma 40 0.9%

Teratoma 22 16.7%

Diagnóstico.

Factores protectores:-Multiparidad.-ACOs.-Histerectomía.-Ooforectomía.-Esterilización qx. (Salpingectomía bilateral)



￮ Factores de riesgo:￮ - Edad.￮ -Paridad.￮ -Tabaquismo.￮ -Antecedentes

familiares de Ca de ovario.

￮ -Mutación de BRCA1 y BRCA2.

Diagnóstico.Asintomáticos o cuadro clínico inespecífico.

• Masa anexial de crecimiento lento.

• Sensación de pesadez, presión o dolor en caso de complicaciones.

• Ascitis.• Polaquiuria, micción imperiosa

o retención urinaria. • Edema, varices o hemorroides

por compresión de vena cava inferior.

• Disnea.

Complicaciones.• Torsión. • Rotura.• Hemorragia.• Ascitis.￮ Anemia hemolítica.￮ Aumento de los

productos de la degradación del fibrinógeno.



I. O. T. A26

I.O.T.A International OvarianTumor Analysis.

27

BenignoB1. Quiste unilocular.B2. Presencia de componente sólido, máximo diámetro <7mm.B3. Presencia de sombra acústica B4. Tumor multilocular liso con diámetro menor de 100mm.B5. Sin flujo sanguíneo (Score color 1)




28

Quiste unilocular Tumor sólido irregular

Presencia de componente sólido, máx. diámetro <7mm

Presencia de ascitis

Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuras papilares

Tumor multilocular liso, diámetro máx. <100mm

Tu sólido multilocular irregular, máximo diámetro >100m

Sin flujo sanguíneo (score color tipo 1)

Flujo sanguíneo fuerte (score color tipo 4)




Reglas simples. B M

Doppler:Neovascularización

I, II, III y IV

I.O.T.A

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Lesiones se agrupan en 6 categorías.

1. Quiste unilocular simple:

• Probabilidad demalignidad de estaslesiones es < 2% (pre yposmenopausia)

2. Quiste unilocular c/csólido:• La probabilidad demalignidad de estaslesiones es de un 33%.

3. Quiste multilocular simple:

• Presencia de uno o varios septos finos.• Ausencia de papilas o áreas sólidas. • Probabilidad de malignidad 1-4%.




I.O.T.A

30

4. Quiste multilocular c/c sólido:• Corresponden la mayoría, a tumores malignos.• Septos finos y gruesos

5. Tumores Sólidos:

• Componente sólido ocupa > 80% de la lesión. • Puede presentar sombra acústica o no. • Clásicamente se han relacionado con T. malignos.

Tumores no clasificables:

• Debido a una mala visualización.




Criterios de evaluación de una masa ovárica.

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- Biometría.- Eco: componente quístico o sólido.- Bilateralidad.- Presencia de tabiques.- Presencia de papilas.- Borde externo y grosor.- Tejido ovárico indemne.- Señal vascular Doppler.- Ascitis.

Cistoadenoma.

32

Serosos (más frecuentes)50mm de media 95% anecoicos y homogéneos. Paredes finas75% uniloculares, sin papilas ni componente sólido. Sombra acústica posterior.

Mucinosos.80mm de media.Ecogénico de bajo nivel Multilocular simple


Hoffman B. Shorge J, Bradshaw K. Williams Ginecología 3era ediciónMedinaI.Masaanexial:evaluaciónecográficayconducta.UGCObstetriciayGinecologìa.Febrero2014.

Teratoma.

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Ecogenicidad mixta en su interiorUnilocular o multilocular complejo (15%).Con o sin sombra acústica posterior. Nódulos hiperrefrigentes con sombra posterior (tubérculo de rokitansky).



Fibroma

34

Masa anexial con componente sólido de contornos más o menos regulares, parénquima heterogéneo predominantemente hipoecogénico.

Tu. BrennerMasas uniloculares, sólidas, bien delimitadas. Hipoecoica, homogénea.



BENIGNIDAD + MARCADORES

TUMORALES¿Es necesario?

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• No se considera necesario medir marcadores tumorales en mujeres premenopáusicas con imágenes de quistes simples (B).

• En pacientes <40 años con Tu. Quístico con componente sólido se recomienda LDH, AFP, HCG posibilidad de tumores de células germinales (B ).

• Hormonas tiroideas (Tumores de las células estromales) estrógeno (Tu células de la teca y granulosa) testosterona (leidyg) (B)

Menon U, Griffin M, Gentry-Maharaj A. Gynecologic Oncology. Volume 132, Issue 2, Pages

490-495, February 2014. Ovarian cancer screening—Current status, future directions.

• Serosos CA125 E:90% en estadios avanzados. En pacientes premenopáusicas tiene baja especificidad (se eleva en patología benigna, maligna y procesos fisiológicos como menstruación).

• CA-19.9 marcador de carcinoma mucosos.

• CEA más específico para tumores mucinosos.

Útiles en sospecha de tu de ovario con riesgo de malignidadY pacientes o elevado riesgo.

CA125/CEA: >25uML

patología OVARICA

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Índice de Riesgo de Malignidad (Riskof Malignancy Index II [RMI]) RCOG.

Hallazgo ecográfico Puntuación RMI II “score”

Quiste multilocular.Presencia de áreas sólidas.Lesión bilateral.Presencia de ascitis.Presencia de metástasis abdominales.

1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico.4: > 0 = a 2 hallazgos ecográficos.

Mujer premenopáusica 1

Mujer postmenopáusica 2

Nivel de CA125 UL/ml

Características ecográficas x pre/posmenopáusica x CA125: puntuación>200 sospecha de Ca de ovario.

Van Nagell et al Evaluación y Manejo de Tumores Ováricos Detectados por Ultrasonido en Mujeres Asintomáticas © 2016 The American College of

Obstetricians and Gynecologists

38

Índice de Riesgo de Malignidad (Riskof Malignancy Index II [RMI]) RCOG.

Riesgo RMI Riesgo de cáncer

Bajo <25 <3%

Intermedio 25-250 20%

Alto >250 75%



MANEJO DE PATOLOGÍA BENIGNA DE

OVARIO.

Masa ovárica en edad reproductiva.

Quistes funcionales observar durante mínimo 3 ciclos y en caso de regresión seguimiento. No son necesarios los ACOs.

De persistir o aumentar de tamaño exploración quirúrgica.

40Van Nagell et al Evaluación y Manejo de Tumores Ováricos Detectados por Ultrasonido en Mujeres Asintomáticas © 2016 The American College of


Masa ovárica en edad reproductiva.

Masa persistenteRiesgo bajoAsintomático y <10cm manejo expectante o cirugía laparoscópica.Asintomático y >10cm cirugía laparoscópica .

Riesgo intermedio y alto;Pruebas adicionales CA125/TAC/RMNReferir a ginecología oncológica/cirugía laparoscópica.

41Van Nagell et al Evaluación y Manejo de Tumores Ováricos Detectados por Ultrasonido en Mujeres Asintomáticas © 2016 The American College of


￮ Masa ovárica en postmenopáusicas.

42

￮ Riesgo bajo.AsintomáticaQuístico, unilocular<10cmNO ascitisCA125 <35Ul/ml

Asintomática+ otro tipo de lesión

Sintomática

Manejo expectante

Control 3, 6, 12 meses y

luego anual

Cirugía

(Laparoscópica)




43

￮ Riesgo intermedio.Pruebas adicionales

CA125, TAC, RMN

Cirugía

Remitir a oncología




44

￮ Riesgo alto.Tu sólido.Presencia de ascitis.Al menos 4 estructuraspapilares.Tu sólido multilocular, irregular>10cmScore color 4

Pruebas adicionales

CA125, TAC, RMN

Cirugía

Remitir a oncología



Considerar tratamiento quirúrgico:- Quiste de ovario sin regresión luego de 6-8

semanas.- Tumor sólido de ovario.- Tumor de ovario con papilas.- Masa anexial >10cm.- Ascitis.- Masa anexial palpable en premenárquica y

postmenopáusica.- Sospecha de torsión o rotura.- Tumor bilateral de ovario. - Masa que no cumpla criterios de quiste

funcional. 45



47

• US es el Gold standard para tumores de ovarios benignos. Suficiente para

diagnostico de quistes uniloculares <10cm.

• RMN segunda opción recomendada en masas anexiales de mayor riesgo y >10cm.

• CA125 se recomienda en caso de riesgo elevado en pacientes en edad fértil y

pacientes posmenopáusicas.

• ACOs y terapia hormonal es ineficaz en quistes funcionales.

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• Manejo expectante en pacientes con quistes uniloculares <10cm, asintomáticos y

sin antecedentes de Ca. es la primera opción.

• En caso de desarrollar síntomas, las cirugía laparoscópica es el Gold standard.

• El tratamiento quirúrgico conservador debe preferirse a la ooforectomía en mujeres

en edad fértil sin antecedente de ca de ovario.

• Durante el embarazo se recomienda manejo expectante en quistes anecoicos,

uniloculares, asintomáticos.

Conclusiones.

• Quistes funcionales son frecuentes en edad fértil y derivan de un proceso fisiológico durante la ovulación., siendo los principales los quistes foliculares.

￮ Manejo expectante y posterior seguimiento es el Gold standard en la patología benigna de ovario asociada a quistes funcionales.

• Los ACOS y tratamiento hormonal no cambian el pronostico y evolución de los quistes funcionales.

• La patología benigna de ovario asociada a tumores de ovario suele ser asintomática y diagnosticada tardíamente.

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Conclusiones.

• El cistoadenoma seroso es el tumor de ovario benigno más frecuente en una edad promedio de 42 años.

• El US es el Gold standard paras diagnostico a través imagen de patología benigna de ovario.

• Postmenopausia se ha demostrado resolución espontánea de quistes simples en 65% y con bajo riesgo de malignidad.

• En caso de ameritar tratamiento quirúrgico la laparoscopia es la primera opción.

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¡GRACIAS!

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