QUIMIOTERAPIA ADYUVANTEEN

CÁNCER DE MAMA N -

III Jornadas de Controversias en Ginecología

José Luis Alonso Romero

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Justificación

Halsted, 1894

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Justificación

ANGIOGÉNESISMOVILIDAD E INVASIÓN

Capilares,Vénulas, Linfáticos

ADHERENCIA

SECUESTRO EN LECHOS CAPILARES

EMBOLISMO YCIRCULACIÓN

EXTRAVASACIÓNEN EL PARÉNQUIMA

DEL ÓRGANORESPUESTA DEL MICROAMBIENTE

PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS TUMORALES

Y ANGIOGENESIS

METÁSTASIS

METÁSTASIS

TRANSPORTE

Agregados multicelulares(Linfocitos, plaquetas)

Fisher, 1960

1 cm

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Tratamiento sistémicoEnfermedad metastásica

Enfermedad micrometastásica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ADYUVANTEADYUVANTE

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Pronóstico

III Jornadas de Controversias en Ginecología

•pN0: ausencia de metástasis o evidencia de células tumorales aisladas o en acúmulos < 0.2 mm•pN1:

•pN1mi: micrometástasis (> 0.2 mm pero < 2 mm)•pN1:

•pN1a: 1-3 ganglios axilares•pN1b: mts microscópicas en cadena mamaria interna (g. Centinela) no detectada clínicamente•pN1c: a + b

•pN2:•pN2a: 4-9 ganglios axilares•pN2b: mts en cadena mamaria interna clínicamente aparentes en ausencia de afectación axilar

•pN3:•pN3a: 10 ó más ganglios axilares, o en ganglios infraclaviculares•pN3b: > 3 ganglios axilares + mts microscópicas en mamaria interna

mts en mamaria interna clínica + cualquier afectación axilar•pN3c: afectación linfática supraclavicular

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Tratamiento sistémico

Tratamiento hormonalFármacos con actividad hormonalAblación ovárica (premenopáusicas)

Farmacológica Radioterapia Quirúrgica

Quimioterapia antitumoral sistémica

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Quimioterapia adyuvante

Ganglios afectos

NSABP (NEJM 1975): Melfalan 2 años

Milán (NEJM 1976): CMF 12 meses

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Metaanálisis EBCTCG1985 (Qt y hormonoterapia)

Reducción riesgo recaída y mortalidad Combinación de fármacos Mayor beneficio en pacientes jóvenes

1992 (Qt y hormonoterapia)1998 (Qt)

Beneficio Beneficio independiente de la edadindependiente de la edad independiente de la afectación ganglionarindependiente de la afectación ganglionar

Ensayos Pacientes

Qt vs no Qt 47 17723

Prolongados vs cortos 11 6104

Antraciclinas vs no 11 5942

2976969

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Metaanálisis

23,5

76,5

84,7

15,3

Recaída

Mortalidad

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Premenopáusicas

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Postmenopáusicas

III Jornadas de Controversias en Ginecología

BeneficioReducción del riesgoReducción del riesgo

Beneficio absolutoBeneficio absoluto

Retraso de la recaída o aumento de la supervivenciaRetraso de la recaída o aumento de la supervivencia

5.4 ± 2%

5.7 ± 2%

5.7 ± 2%

10.4 ± 2%

> 50 años

< 50 años

MortalidadRecaída

23,5

76,5

Recaída

84,7

15,3

Mortalidad

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Factores pronóstico en N-Tamaño tumoral (nivel III)Expresión de receptores estrogénicos y de

progesterona (nivel II)Grado nuclear e histológicoSubtipo histológico: tubular, medular y

mucinoso Invasión vascular o linfáticaSobreexpresión de c-erb-B2 (nivel III)Ki 67, p53, Fase S (nivel III)

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Supervivencia global

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Categorías de riesgo

Bajo Intermedio Alto

Tamaño tumoral <1 cm 1-2 cm >2 cm

RE/RP + + -

Grado 1 1-2 2-3

Edad <35 años

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Tratamiento sistémico adyuvante

Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo alto

Premenopáusicas

RE/RP +Nada

TMX

TMX ± Qt

Ablación ovárica ± TMX

Qt + TMX

Ablación ovárica ± TMX

RE/RP - Qt

Postmenopáusicas

RE/RP +Nada

TMXTMX ± Qt TMX ± Qt

RE/RP - Qt

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Esquema quimioterapia

Metaanálisis EBCTCG 1998

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Efectos secundarios

Emesis Mielosupresión Alopecia Mucositis Fracaso cardiaco Hepatotoxicidad Toxicidad renal Eventos tromboembólicos Menopausia precoz Síndromes mielodisplásicos/leucemias

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Quimioterapia vs Hormonoterapia

Premenopáusicas

3 estudios en N+/-

Receptores hormonales +: Igual Receptores hormonales -: beneficio Qt

CMF

Ablación ovárica

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Quimioterapia + Hormonoterapia

Hormonoterapia

Quimioterapia

QT + HT tienen efectos aditivos en tumores RE+/RPg+

QT + HT tienen efectos aditivos en tumores RE+/RPg+

Bernard Fisher, J Natl Cancer Inst 1997; 89:1673-1682

III Jornadas de Controversias en Ginecología

Quimioterapia + hormonoterapiaNSABP B-20

TMX TMX + MF TMX+ CMF

J Natl Cancer Inst. 1997

2306 PACIENTESN- / RE+

SEGUIMIENTO: 6 AÑOS

SLE SG

TMX 84% 94%

TMX+MF 89% 96%

TMX+CMF 90% 97%

p<0.01 p<0.05

III Jornadas de Controversias en Ginecología

CMF vs Antraciclinas

3.977 PACIENTESRE+/RE-

ASCO 1998

INTERGROUP 0102

CMF vsCMF + TX

FAC vsFAC + TX

SEGUIMIENTO: 5 AÑOS

SLE SG

FAC 86% 92%

CMF 84% 91%

p<0.03 p<0.03

+ TMX en RE-: SLE y SG+ TMX en RE+: SLE y SG

III Jornadas de Controversias en Ginecología

ConclusiónBeneficio clínico Reducción riesgo relativo:

Recaída: 23,5±2.1% Mortalidad: 15.3±2.4%

Beneficio absoluto: Recaída: 10.4±2.3% Mortalidad: 5.7±2.1%

Retraso en recaída y fallecimiento

Alto riesgo recaídaSinergismo con hormonoterapia en R+Antraciclinas

DECISIÓN

Balance beneficios y riesgos

ProfesionalPaciente

III Jornadas de Controversias en Ginecología

FuturoDiagnóstico precoz

Nuevos fármacos Inhibidores de la aromatasa

Anastrozol Nuevos agentes quimioterápicos

Taxanos Anticuerpos monoclonales

Trastuzumab Inhibidores de la tirosin-kinasa

Selección de pacientes Marcadores biológicos