Questionner des pratiques de maternité Rencontres entre usagers et prestataires

Colloque international interdisciplinaire « La réduction de la mortalité maternelle en

Afrique Sub-saharienne. Mieux comprendre pour mieux agir »

13 – 16 décembre 2010, Dakar

Fatoumata OuattaraIRD, Ouagadougou (Burkina

Faso)

Que recouvre ces termes?

• Les usagers ? Qui sont-ils?

• « Le terme d’usager traduit un statut, celui de l’ayant droit, et une relation potentielle, celle de partenaire dans la mise en œuvre des politiques publiques. L’usager renvoie à un contexte politique qui fait de lui un bénéficiaire des droits-créances et de droits civiques, mais aussi à une conception universaliste de ces droits, qui suppose l’égalité et la neutralité de la prise en charge.  » Schweyer François-Xavier, 2000 : 52

• Les prestataires de services dans les services de santé : statuts, rôles, pratiques effectives

• Les relations entre Usagers & Prestataires de soins implique du pouvoir (Freidson, Dingwall, Fassin…)

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Constats sur les relations entre Usagers (Us) et personnels de santé

(PS)

• Un constat récurrent des difficiles relations Us/Ps• Les personnels de santé se plaignent d’usagers qui ne

respectent pas leurs directives (prévention, traitement, attitudes au sein des structures de santé)

• Les usagers se plaignent du mauvais traitements par les personnels de santé : mauvais accueil, absence de dialogue, monétarisation des gestes techniques dès lors qu’on n’est pas dans un réseau d’interconnaissance)

• Des relations difficiles qui nuisent à la qualité des soins quelque soit le moment où s’établissent ces relations

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• Jaffré Y. & Olivier de Sardan (eds) (2003), Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest. Paris, Karthala.

• Jewkes R. Naeemah A. & Zodumo M (1998), Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Soc. Sc. & Med, 47 (11) : 1781-1795

• Vidal L., Fall A. S., Gadou D. (2005), Les professionnels de santé en Afrique de l’Ouest. Entre savoirs et pratiques. L’Harmattan.

• Cresson G. & Schweyer F.-X. (2000) Les usagers du système de soins, (2000) ENSP.

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Nécessité d’accorder du temps à la discussion entre ceux qui recours aux services de santé et ceux qui procurent les soins pour comprendre davantage les nœuds au cœur des interactions

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Le contexte : recherche-action!

Projet AQUASOU : Amélioration de la QUalité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence

Projet financé par le Ministère des Affaires Etrangères Français (2003 – 2006)

Justification du projet

• Initiative post-MOMA

• Postulats•majorité des décès maternels évitables par des soins obstétricaux appropriés• accès géographique aux soins obstétricaux d’urgence peut être amélioré par l’organisation des évacuations vers les hôpitaux de référence• accès financier peut être amélioré par un partage des coûts négocié avec les acteurs

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¼ composante du projet

Composante II Amélioration de l'accessibilité

financière, socio-culturelle et géographique à des soins obstétricaux de qualité

3 volets• Volet renforcement des capacités

opérationnelles du district • Volet information / mobilisation des

acteurs locaux et de la population • Volet relations soignants-soignés

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Bénéficiaires du projet

• Les femmes et les nouveau-nés

• Les personnels de santé des services concernés

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Où ?

• Un district sanitaire recouvrant une population urbaine et une population rurale

• Des structures sanitaires • Secteur public & secteur privé

/confessionnelles• Un centre de référence de niveau

intermédiaire (CMA)• 24 CSPS offrant des CPN et 19 disposant de

maternités

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Le rôle de l’anthropologue

• De la production de connaissances pour une meilleure compréhension des contraintes des différents acteurs

• De la médiation pour un espace de dialogue populations – personnels de santé

• Une implication des activités de l’anthropologue qui laisse peu de place à la distinction entre une anthropologie fondamentale / anthropologie appliquée

Documenter les plaintes formulées par les Ps & les Us Construire des espaces & des modalités de dialogue

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Une méthodologie ‘bricolée’ et progressive

① Des entretiens individuels• Attentes des femmes relatives au manque de dialogue

et d’explications sur l’objectif des pratiques des PS et des coûts

• Contraintes inhérentes à l’organisation des structures de soins

② Restitution de l’analyse situationnelle aux soignants pour passer de ces axes de connaissance à des pistes d’action permettant l’amélioration des relations entre usagers et prestataires de service pour une meilleure qualité des soins.

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Une méthodologie ‘bricolée’ et progressive

③ Des rencontres de groupe avec des femmes de FS (6)

15 femmes maximum pour chaque groupe• Thèmes de discussion sur les pratiques, acteurs de

la grossesse, de l’accouchement, différents recours pour le suivi, les souhaits envisagés pour un meilleur changement dans la manière de recevoir les soins…

• La disponibilité des médicaments• La disponibilité des PS dans les FS• Des souhaits de pouvoir échanger avec

les PS 13

Une méthodologie ‘bricolée’ et progressive

④Rencontres de groupe avec les usagers et les prestataires

Identification des femmes par le biais des associations & des groupements villageois : vigilance pour un équilibre entre les différentes classes d’âge…puis des hommes!

Thèmes de discussions élaborés par les anthropologues

Animation par une sage-femme spécialisée en communication et en santé publique

Sites de discussion hors contexte de soins et pas trop administratifs

Mots introductifs pour atténuer la méfiance des participants … un nécessaire échange critique des parties prenantes aux soins en maternité « le chien ne sent pas l’odeur de sa tête » « la vache peut piétiner le veau dans la pénombre »

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En amont des rencontres Us/Ps

Us PSDiscours nuancés sur les pratiques des Ps (d’une structure à l’autre, entre Ps…)

Manque de dialogue, d’explications sur les prescriptions médicales, sur les sommes payées à la maternité

Demande de participation aux échanges avec des Ps

Méconnaissance des conditions de vie des Us

Discours contradictoires à propos du « manque de moyens » des Us

Propos culpabilisants certaines femmes sur la solitude sociale…

Discours d’homogénéisation des Us

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Thèmes de discussion Aspects positifs dans l’accès aux soins en maternité

Aspects négatifs dans l’accès aux soins en maternité

Comment s’organise le recours aux FS

Justificatifs des accouchements à domicile

Acteurs & coûts financiers de la grossesse et accouchement

Améliorations souhaitées pour une PEC efficace

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Aspects positifs pour les femmes

• Des discours nuancés sur les conduites des soignants

• « …tu peux rencontrer une personne qui va bien s’occuper de toi, elle va te flatter, elle va te dire de tenir bon, que tout va bien se passer. Cette façon de faire te rend heureuse… »

• Des marques de considération

• « Ils m’ont beaucoup considérée, ils m’ont aidée… »

• « Pour l’accouchement, je ne savais pas que je devais accoucher; je suis allée à vélo pour voir la sage-femme, quand je suis arrivée, la sage-femme m’a dit que je ne pouvais plus repartir à la maison; je n’avais rien, je suis sortie sans argent, sans médicament, mais elle s’est occupée de moi, elle m’a aidée à accoucher. Quand j’ai demandé combien je devais payer, elle a dit de laisser, elle n’a rien pris. Je suis vraiment contente. » (participante en milieu rural). 18

Aspects positifs pour les soignants

• Les attentes relatives aux catégories du savoir-vivre …du respect pour l’âge, de politesse par les salutations, de la reconnaissance par l’offre de cadeaux

• L’obéissance des consignes des soignants

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Accueil & violence

A propos de l’accueilUs Ps

•PS pas tous mal accueillants•Mauvais accueil qui justifie le non recours aux FS

« Nous les femmes, nous ne sommes pas simples! »

•Mauvais accueil justifié par un rapport entre femmesMauvais accueil ne peut justifier un recours à la FS car l’essentiel est le geste technique« Nous sommes des coépouses! »

A propos de la violence

•La violence justifiée quand les femmes sont sales , pas courageuses•Des multipares culpabilisées pendant l’accouchement•Les hommes Ps qui n’ont pas l’expérience de l’accouchement sont plus gentils dans la salle d’acc. »

•« Nous crions pour sauver la femme et le bébé » « Nous crions quand la femme ne collabore pas »•« l’accouchement fait mal et il y a des femmes qui ne veulent pas supporter la douleur… »20

CPN

Le coût des soins : un devoir des hommesUs Ps

•« Les hommes ne veulent pas donner l’argent »•Les hommes aux femmes • « Ils y en a qui partent à la pesée, qui reviennent à la maison et ne prennent pas les médicaments »• Des femmes qui utilisent l’argent des soins à d’autres fins•L’argent des soins maternels se négocient!

•Les CPN sont gratuites mais les femmes disent à leurs maris de payer •« Elles ne viennent aux pesées que pour avoir le carnet le jour de l’accouchement… »

Des femmes qui s’abstiennent de contribuer aux coûts et d’autres qui évitent à leurs hommes de

perdre la face

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Raisons des accouchements à domicile (1)

• Usagers • Difficultés financières• Inaccessibilité géographique• Rapidité du travail• Pression familiale subie par les primipares pour

retarder le recours à la maternité• Crainte d’être « grondées » à l’accouchement du fait

de ne pas avoir suivi les CPN• Insatisfaction de la prise en charge médicale des

accouchements antérieurs

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La problématique des accompagnants

• Pour les soignants • Les accompagnants sont certes utiles mais ils sont

trop nombreux, entravent la bonne livraison des services par des conduites ‘inappropriés’

• Pour les femmes • Le choix et le nombre des accompagnants ne

dépendent pas d’elles. Il s’agit parfois d’un choix imposé par les hommes, les femmes plus âgées et d’un impératif social pour anticiper à un risque d’accusation

L’incapacité à identifier « ses accompagnants » et à réduire leur nombre suscite une crainte d’indiscrétion sur la conduite de la parturiente pendant l’accouchement

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Questions évoquées

Femmes aux Ps

• Des rumeurs sur l’excision des filles à la naissance

• Des questions relatives aux effets secondaires des méthodes contraceptives

Hommes aux Ps

L’offre de méthodes contraceptives aux femmes entraîne un risque d’infidélité de leur part en leur attribuant un pouvoir dans la sexualité

Us aux Ps : la gratuité discontinue non expliquée

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Nature des changements

des changements induits par l’intervention des anthropologues

des changements impulsés par l’intervention des anthropologues et relayés par la « santé publique »

Changements observés

Un impact difficilement mesurable

Temps d’échanges o Accès à l’information o Justification de certaines pratiqueso Incidences des pratiques o L’accueil n’est pas une disposition théorique mais

pratique

Propositions de résolutions de questions évoquéeso Travail sur le choix des accompagnantso Inclusion de risques associés aux AAD

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La combinaison avec d’autres activités

Audit : restitution d’entretiens sur les dossiers revus : Débats sur les dysfonctionnements liés à la gestion des

Urgences Obstétricales et décision de mesures correctives

Entretiens aux domiciles des parturientes en compagnie de Ps : outre les entretiens, les Ps échangent avec les femmes

et leur entourage sur leurs pratiques

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Conclusion

• La question de la redevabilité pourrait aussi se construire à partir d’une entreprise des rencontres entre Us/Ps

• Un lieu de décryptage des incidences sociales des pratiques

• La pluralité des Us impliqués dans l’accès aux soins maternels implique une description fine des questions soulevées en terme de santé publique (pauvreté, les femmes dans les FS, etc.)

• Participer à produire du sens aux mots des usagers et des Personnels de santé pour comprendre davantage comment ils définissent la qualité des soins.

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