Opérer un unbundling : 6 questions que les marques doivent se poser
Quels patients opérer - snfge.org · Bases du traitement chirurgical Extirpabilité après bilan...
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Alain SAUVANET
Service de Chirurgie Hépatique et Pancréatique
Hôpital Beaujon, AP-HP
Université Paris Diderot
Cancer du Pancréas: quels patients opérer ?
Sans rapport avec le sujet:
- Elsevier
- Novartis
- Eumedica
- Mayoly-Spindler
Co-investigateur:
- Panache
- Pandas
Liens d’intérêt (3 ans)
Cancer du pancréas : quels patients opérer ?
Bases du traitement chirurgical
Extirpabilité après bilan d’extension : spécificitésMétastatique
Border line
Localement avancé
Résécable
Perspectives
Bases du traitement chirurgical« seule possibilité de guérison »
Michalski & Hackert (Heidelberg), in press
Stades 1-2 (T1-T3, N0-N1)
Pancréatectomies pour cancer : 3 interventions
DuodénopancréatectomieCéphalique (75-80%)
Splénopancréatectomiegauche (15-20%)
DuodénopancréatectomieTotale (≤ 5%)
Crippa, Ann Surg 2007 ; Falconi, Br J Surg 2008 ; King Gastrointest Surg 2008; Stauffer HPB (Oxford) 2009 ; Reddy,
Ann Surg 2009 ; Hackert, Langenbecks Arch Surg , 2011 ; Crippa, Surgery 2011; Cauley, J Gastrointest Surg 2012 ;
Shirakawa, J Gastrointest Surg 2012; Barbier HPB (Oxford) 2013; Tzeng J Gastrointest Surg 2014; Delpero Ann Surg
Oncol 2015; Mc Millan Ann Surg 2016; Hartwig Br J Surg 2016.
Résultats actuels des pancréatectomies pour cancer
Mortalité(J 90)
Fistule Pancréatique
Diabètede novo
Insuffisance exocrine traitée
DiminutionQualité de Vie
DPC 4-6% 25-30% 7-20% 20-60% +/++
PG/SPG 1-3% 15-25% 10-35% 2-8% 0/+
DPT 4-6% - 100% 100% ++/+++
La mortalité doit être appréciée à J90 (et non seulement J30)
- 50% des décès surviennent avant J30
- 50% entre J30 et J90Winter, Ann Surg Oncol 2011 (n=1147 résections)
Diener, Lancet 2011 (n=350 SPG)
Vollmer, J Gastrointest Surg 2012 (n=11559 résections)
Bases du traitement chirurgicalIl faut obtenir des marges de résection > 1 mm
> 1 mm
≤ 1 mm
Konstantinidis Ann Surg 2013
0 mm
Marges SSR S Globale
autour AMS p=0.009 p=0.04autour VMS p=0.01 p=0.06postérieure p=0.517 p=0.359pancréatique p=0.372 p=0.448
Pingpank, J Gastrointest Surg 2001
Avec l’autorisation du Pr JR Delpero
neckstomach cbd
gallbladder
jejunum
Bases du traitement chirurgical
Quelle sont les marges les plus importantes ?
Une faible morbidité est souhaitable
pour faciliter l’accès à la chimiothérapie adjuvante
• Complications postopératoires = valeur pronostique négative
Wu Ann Surg Oncol 2014
N= 1144 DPC, facteurs pronostiques en analyse multivariée:
• age
• durée opératoire
• pertes sanguines
• pTNM
• complications postopératoires
• traitement adjuvant
• Chimiothérapie adjuvante = standard du traitement curatif
Neoptolemos, N Engl J Med 2004 Oettle JAMA 2007 Ueno Br J Cancer 2009
Facteurs augmentant la mortalité opératoire (DPC)
Vollmer J Gastrointest Surg
2012 (n=11559 résections)
Tzeng J Gastrointest Surg 2014
(n=3033 résections)
Drainage biliaire (stent) avant DPC
Rationnel :
- Pancréatite aiguë nécrosante: 0,5-1% Kochar Gastrointest Endosc 2015
- (probablement) Nécessaire pour renutrition Silvestri, Int J Surg 2016
Aïda Surgery 2014
Gianotti Gastroenterology 2002
- Pas d’effet du stent sur mortalité et morbidité globale de la DPCMoole, World J Surg Oncol 2016 (meta-analysis)
- Augmentation risque d’ISO = antibioprophylaxie spécifiqueFong, JAMA Surg 2016
Sourrouille HPB 2013Ictère < 250 micromol/L
- Stent plastique: effet délétère sur la morbidité globale
Van der Gaag New Engl J Med 2010
Ictère > 250-300 micromol/L
- Augmentation morbidité sévère
- Diminution survie à 3 ans Sauvanet J Am Coll Surg 2015
- (Probable) bonne indication stent métallique Tol Gut 2015
Histoire naturelle de l’ictère dans les cancers péri-ampullaires
Pente médiane = 13 μmol/l/jour (environ 100 μmol/l/semaine).
Mansfield, HPB (Oxford) , 2006; 8: 442-445
Indication du drainage biliaire préopératoire :
l’aggravation de l’ictère peut être anticipée
Classification de l’extirpabilité par le bilan d’extension
Résécable Résécabilité limite
Chun et al. Ann Surg Oncol 2010Série AFC 2010
Recommandations NCCN 2016
Localement avancé Métastatique
La résection est inutile en cas de métastases
Association Française de Chirurgie 2010 JR Delpero, F Paye, P Bachellier
Hackert, Eur J Surg Oncol, 2017
12 mo.
12 mo.
Conroy, NEJM, 2011 11 mo.
Peu de différence
avec la CT exclusive !
Hackert, Eur J Surg Oncol, 2017
Doi, World J Surg, 2007Nakao, World J Surg, 2006
La résection est inutile
en cas de métas ganglionnaires à distance(ganglion para-aortique ou inter Ao-cave; groupe n°16)
12 mo.
6 mo.5 mo.
Schwarz & Paye, Br J Surg 2014
14 mo.
Classification de l’extirpabilité par le bilan d’extension
Résécable Résécabilité limite
Chun et al. Ann Surg Oncol 2010Série AFC 2010
Recommandations NCCN 2016
Localement avancé Métastatique
Classification de l’extirpabilité par le bilan d’extension
Résécable Résécabilité limite
Chun et al. Ann Surg Oncol 2010 ; Série AFC 2010; Recommandations NCCN 2016
Pas de métastasesPas d’extension artérielleContact veineux (VMS-VP) < 180°
Pas de métastasesExtension veineuse « reconstructible »Extension artérielle (contact) < 180°
Résection R0 = impossibleRésection R0 = possible
(mais pas certain)
La définition de « résécabilité limite » est « presque » consensuelle
Helmink et al Surg Clin North Am 2016
Sténose latérale à distance de la
confluence des veines jéjunales
« La probabilité d’obtenir des marges de
résections saines (résection R0) est un “critère
clé” pour déterminer si un patient est un candidat
potentiel à la résection »
Résécable ≠ Résécable R0
Résécabilité de l’adénocarcinome du pancréas
Pancréatectomie avec résection+reconstruction artérielle
• mortalité (> 15%)
• Gravité ++ : fistule pancréatique + anastomose artérielle
• Mauvais pronostic à long terme
Auteur Année nb Mortalité Survie (mois)
Takahashi 1994 13 57% < 24 m.
Tseng-Evans 2004 17* 6% ?
Allendorf 2008 11 82% ?
Stitzenberg 2008 12 17% < 40 m.
Gigot 2010 11 13% < 20 m.
AFC 2010 2010 37 8% < 30 m.
Bockhorn 2010 29 14% 10% à 24 m.
Bachellier 2011 26 8% < 36 m.
Chirurgie du cancer de résécabilité limite
a) Contact artériel (T Coeliaque, AMS, A Hépatique)
Survie 1 an
Survie 3 ans
Mortalité péri-opératoire
Méta-analyse : Mollberg & al, Ann Surg 2011
Pancréatectomies + résection artérielle : mauvais résultats
• Mortalité: 0 – 45 %
• Morbidité: 17 - 100 %
Cancer de résécabilité limite car contact artériel: traitement d’induction
Folfirinox (4-6 cures), puis RT (50 Gy) + capecitabine
Avant
Après
DPC après CT/CRT : variante technique « abord artériel 1er »
La division du pancréas/tube digestif est faite si le caractère radical de
l’intervention est prouvé (➔ biopsie+extemporané gaines péri-artérielles)
Tumeurs de résécabilité limite- Chirurgie d’emblée: déraisonnable techniquement/oncologiquement
- Depuis 15-20 ans, évaluation de traitements d’ « induction »
111 études (n = 4394 pts) dont 56 essais de phase I–II
Border line
Locally
advanced
Pancréatectomie+ résection veine - mortalité un peu
- survie un peu
Nb DPC Mortalité (%) Morbidité (%)
V- / V+ V- / V+ V- / V+
Delpero, Ann Surg Oncol 2015 958 / 360 2,5 / 4,60 54 / 53
Castleberry J Am Coll Surg 2012 3301 / 281 2,9 / 5,7 33 / 40
Giovinazzo Br J Surg 2016 (méta-analyse)
(augmentation de 1% de la mortalité, p<0,02)
Chirurgie du cancer de résécabilité limite
b) contact/envahissement veineux
Pancréatectomie avec extension/résection veineuse
Delpero, Ann Surg Oncol 2015
(série de l’AFC)
Giovinazzo Br J Surg 2016
(méta-analyse)
• Résection d’emblée: moins bonne survie
• Augmentation des exérèses R1
Tumeur de résécabilité limite car extension veineuse :
Chirurgie d’emblée ? ou traitement d’ « induction » ?
Pancréatectomie avec résection veineuse:
Traitement d’induction: amélioration de la survie ?
Chun et al. Ann Surg Oncol 2010
Ces résultats ne sont pas analysés en intention de traiter !
Essais randomisés en cours !
Delpero Ann Surg Oncol 2015
Tumeurs localement avancées :
résection parfois possible après traitement d’induction
Suker, Lancet Oncol 2016;17(6):801Suker et al, Lancet Oncol 2016 (méta-analyse)
Place de la résection curative : données « classiques »
SMV
SMA
TDM spiralée multi-phase
en coupes fines (< 1,5 mm)
Résécable
« borderline »
localement (pas trop) avancé
Chirurgie d’emblée
Traitement « d’induction»
(néoadjuvant)
± chirurgie
veine artère
Perspectives: tumeurs résécables : fait-on bien en 2017 ?167 résections « curatives » après TDM seule (n=102) ou TDM+IRM (n=65)
Overall survival Disease-free survival
Kim et al,, Surgery, 2017
Chez les pts non-opérés du fait de l’IRM,
facteurs de risque de métas hépatiques:
- CA 19-9 > 1000 U/mL
- Tumeur > 3 cm
- résécabilité limite
Cumulative incidence of hepatic recurrence
Perspectives : Tumeurs résécables : fait-on bien en 2017 ?
Néoadjuvant > Chirurgie d’emblée
Néoadjuvant > Chirurgie d’emblée + Adjuvant
Perspectives : place de la résection dans l’avenir
Résécable « Borderline » Localement avancé
VMS
AMS
Chirurgie d’emblée
Traitement néoadjuvant
ou « d’induction »
± chirurgie
?
Sélection: TDM multi-phase en coupes < 1,5 mm + IRM+ tout autre moyen utile
pour détection métastases
?