Queja cognitivaQueja cognitiva

Abordaje inicialAbordaje inicial

ObjetivosObjetivos

Discutir estrategias de Discutir estrategias de abordaje inicialabordaje inicial de de la queja cognitiva (centrada en la queja cognitiva (centrada en perdida de perdida de la memoriala memoria).).Reconocer los principales Reconocer los principales diagnósticos diagnósticos diferencialesdiferenciales a tener en cuenta ante una a tener en cuenta ante una queja cognitiva.queja cognitiva.Reconocer algunos de los Reconocer algunos de los testtest de uso de uso habitual en la valoración del paciente con habitual en la valoración del paciente con queja cognitiva.queja cognitiva.

CogniciónCogniciónLa La cognicióncognición es el proceso por el cual las personas es el proceso por el cual las personas adquieren y organizan la información del mundo externo e adquieren y organizan la información del mundo externo e interno y la transforman en conocimientointerno y la transforman en conocimiento.* .*

Cuando hablamos de Cuando hablamos de procesos/dominios cognitivosprocesos/dominios cognitivos nos nos referimos a:referimos a:

- Los Sistemas de - Los Sistemas de Memoria Memoria - A la- A la AtenciónAtención- El - El lenguajelenguaje - Funciones- Funciones ejecutivas ejecutivas - Capacidades - Capacidades visuoconstructivasvisuoconstructivas (Ej: copiar dibujos)

- Capacidades - Capacidades visuoespacialesvisuoespaciales

Cuando la modificación de los procesos Cuando la modificación de los procesos cognitivoscognitivos impacta significativamente en impacta significativamente en la vida cotidiana del paciente la vida cotidiana del paciente hablamos dehablamos de deterioro cognitivodeterioro cognitivo..

El deterioro cognitivo El deterioro cognitivo nono es normal es normal en el en el envejecimiento.envejecimiento.

Queja cognitivaQueja cognitiva

Es la consulta que hace un paciente (o Es la consulta que hace un paciente (o familiar) porque percibe una disminución o familiar) porque percibe una disminución o una falla en sus capacidades intelectualesuna falla en sus capacidades intelectuales..La disfunción de cualquiera de los dominios La disfunción de cualquiera de los dominios cognitivos, puede generar lo que clínicamente cognitivos, puede generar lo que clínicamente denominamos “queja cognitiva”. denominamos “queja cognitiva”. La queja cognitiva es un motivo de consulta La queja cognitiva es un motivo de consulta frecuente en pacientes > de 65 años.frecuente en pacientes > de 65 años.Las posibilidades diagnósticas que surgen a Las posibilidades diagnósticas que surgen a partir de este síntoma varían desde un partir de este síntoma varían desde un trastorno trastorno de la memoria asociado con la edadde la memoria asociado con la edad (anciano (anciano cognitivamente normal) hasta una cognitivamente normal) hasta una demenciademencia..

Queja cognitiva (ejemplos)Queja cognitiva (ejemplos)

Perdida de memoria/olvidosPerdida de memoria/olvidos*;*;

Problemas del lenguaje*;Problemas del lenguaje*;

Alteraciones visuoespaciales*;Alteraciones visuoespaciales*;

Ideas “raras”*;Ideas “raras”*;

Cambios en la personalidad;Cambios en la personalidad;

Etc.Etc.

Qué tenemos que definir ante Qué tenemos que definir ante una queja cognitiva?una queja cognitiva?

……Si se trata de:Si se trata de:Trastornos de la memoria asociados con la edadTrastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales);(ancianos cognitivamente normales);Deterioro cognitivo leveDeterioro cognitivo leve;;DemenciaDemencia;;Problemas afectivos (Problemas afectivos (depresiondepresion, , ansiedadansiedad, duelo);, duelo);Sindrome confusional agudoSindrome confusional agudo;;Retardo psicomotor ocasionado porRetardo psicomotor ocasionado por drogasdrogas//medicacionesmedicaciones;;Retardo psicomotor ocasionado porRetardo psicomotor ocasionado por enfermedades no enfermedades no neurológicas/sistémicas*;neurológicas/sistémicas*;Tóxicos*;Tóxicos*;Otras: Otras: masas ocupantes cerebrales*masas ocupantes cerebrales*, , hidrocefalia hidrocefalia normotensivanormotensiva, etc., etc.

Nunca olvidarNunca olvidar

Las cuatro "D" de la geriatría:Las cuatro "D" de la geriatría:

– DDepresión, epresión,

– DDelirio, elirio,

– DDrogas (fármacos) y rogas (fármacos) y

– DDemencia.emencia.

¿Qué tenemos que hacer?¿Qué tenemos que hacer?AnamnesisAnamnesis Valoración funcionalValoración funcional (¿ (¿hay repercusión hay repercusión funcional del deterioro cognitivofuncional del deterioro cognitivo?)?)Valoración mentalValoración mental (¿ (¿está afectada solo la está afectada solo la memoria o hay otros dominios cognitivos memoria o hay otros dominios cognitivos involucradosinvolucrados? )? )Valoración afectivaValoración afectiva (¿ (¿hay algún problema hay algún problema afectivo que justifique los síntomasafectivo que justifique los síntomas?)?)Valoración socialValoración socialExamen físicoExamen físicoPruebas complementarias.Pruebas complementarias.

Importante:Importante:

Es necesaria la participación de un Es necesaria la participación de un familiar/cuidador bien informado*.familiar/cuidador bien informado*.

Es recomendable no solo tener una Es recomendable no solo tener una entrevista conjunta (paciente-cuidador-entrevista conjunta (paciente-cuidador-medico), sino también hablar medico), sino también hablar separadamente con el paciente y con la separadamente con el paciente y con la familia para contrastar la información.familia para contrastar la información.

Probablemente se necesitará más de Probablemente se necesitará más de una entrevista para completar la una entrevista para completar la anamnesis.anamnesis.

Aproximadamente 4 visitas para Aproximadamente 4 visitas para llegar al diagnostico definitivo (¿?).llegar al diagnostico definitivo (¿?).

Anamnesis*Anamnesis*Investigar sobre losInvestigar sobre los problemas de memoriaproblemas de memoria

Investigar sobre Investigar sobre alteraciones de conductaalteraciones de conducta

Investigar sobre Investigar sobre síntomas psicóticossíntomas psicóticos

Se preocupa por el síntoma o no lo registra?Se preocupa por el síntoma o no lo registra?

Investigar sobre si hay Investigar sobre si hay presencia de otros síntomas presencia de otros síntomas cognitivoscognitivos: (fallas de orientación, dificultades de : (fallas de orientación, dificultades de cálculo o lenguaje, dificultad para realizar las AVD que cálculo o lenguaje, dificultad para realizar las AVD que venía realizando).venía realizando).

AnamnesisAnamnesis

Antigüedad de los síntomas, forma de comienzo;Antigüedad de los síntomas, forma de comienzo;

FRCV, antecedentes de ACV;FRCV, antecedentes de ACV;

TEC con perdida del conocimiento?TEC con perdida del conocimiento?

Enfermedad de parkinson?, antecedentes de Enfermedad de parkinson?, antecedentes de enfermedades psiquiatricas; enfermedades psiquiatricas;

Alcoholismo?; Problemas tiroideos?;Alcoholismo?; Problemas tiroideos?;

FR para HIV, sífilis;FR para HIV, sífilis;

Antecedentes de neoplasias;Antecedentes de neoplasias;

Exposición a tóxicos laborales (plomo, cobre, Exposición a tóxicos laborales (plomo, cobre, mercurio): causas toxicas de demencia;mercurio): causas toxicas de demencia;

AnamnesisAnamnesis

Trastornos del sueño (pueden ocasionar Trastornos del sueño (pueden ocasionar olvidos por desconcentración y déficit olvidos por desconcentración y déficit atencional por fatiga);atencional por fatiga);

Incontinencia de orina, trastornos en la Incontinencia de orina, trastornos en la marcha?;marcha?;

Medicación actual? Medicación actual? Algunos medicamentos Algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación/la capacidad de orientación/

Fármacos con toxicidad cognitiva::

AnsiolíticosAnsiolíticos, antidepresivos (ATC, fluoxetina, , antidepresivos (ATC, fluoxetina, analgésicos (aspirina, analgésicos (aspirina, ibuprofenoibuprofeno, naproxeno), , naproxeno), litio, anticonvulsivantes (carbamazepina, litio, anticonvulsivantes (carbamazepina, valproico, fenitoina), neurolepticos, valproico, fenitoina), neurolepticos, antiparkinsonianos (metildopa, pergolida, antiparkinsonianos (metildopa, pergolida, bromocriptina) reserpina, prazosin y clonidina bromocriptina) reserpina, prazosin y clonidina (anti HTA centrales), dopamina, digoxina, (anti HTA centrales), dopamina, digoxina, propanolol y propanolol y atenololatenolol, nifedipina y verapamilo. , nifedipina y verapamilo. antihistaminicosantihistaminicos, anticolinergicos/ , anticolinergicos/ antiespasmodicosantiespasmodicos, descongestivos, , descongestivos, metoclopramidametoclopramida, , ranitidinaranitidina, medicamentos para , medicamentos para tratar la incontinencia de orina, tratar la incontinencia de orina, corticoidescorticoides..

Valoración mentalValoración mental

ComportamientoComportamiento

SueñoSueño

OrientaciónOrientación

MemoriaMemoria

ConcentraciónConcentración

Capacidad de juicioCapacidad de juicio

LenguajeLenguaje

Valoración mentalValoración mental

Se recomienda que la entrevista clínica, Se recomienda que la entrevista clínica, se complemente de forma estructurada se complemente de forma estructurada mediante test breves de rastreo.mediante test breves de rastreo.

Considerar aquellos factores que pueden Considerar aquellos factores que pueden alterar su puntuación (nivel cultural, déficit alterar su puntuación (nivel cultural, déficit sensoriales). sensoriales).

Realizar el Realizar el test de entrevista al informador test de entrevista al informador ((TINTIN) junto con el ) junto con el MMT MMT ((Minimental TestMinimental Test). ). El El test del relojtest del reloj se recomienda como se recomienda como complemento.complemento.

O el O el PfeifferPfeiffer +/- TIN +/- TIN

Otros: Otros: set testset test; test de los siete minutos.; test de los siete minutos.

UN UN TEST NORMALTEST NORMAL DESCARTA DETERIORO DESCARTA DETERIORO COGNITIVO, POR LO TANTO DESCARTA COGNITIVO, POR LO TANTO DESCARTA DEMENCIA EN ESE MOMENTO.DEMENCIA EN ESE MOMENTO.

UN UN TEST ALTERADOTEST ALTERADO INDICA DETERIORO INDICA DETERIORO COGNITIVO.COGNITIVO.

UN TEST ALTERADO UN TEST ALTERADO NONO HACE EL HACE EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA (sino que es el DIAGNOSTICO DE DEMENCIA (sino que es el gatillo para un evaluación neuropsicologica más gatillo para un evaluación neuropsicologica más completa).completa).

Valoración afectivaValoración afectiva

Estado anímico y emocionalEstado anímico y emocional: :

Depresión?Depresión?

Tristeza – anhedonia? / Escala de Tristeza – anhedonia? / Escala de depresión geriatrica de Yesavage.depresión geriatrica de Yesavage.

Ansiedad?Ansiedad?

Es fundamental evaluar el grado de Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de impacto funcional que el trastorno de memoria tiene en la vida familiar, social y memoria tiene en la vida familiar, social y laboral.laboral.

Valoración socialValoración social

Nivel de educaciónNivel de educación

FamiliaFamilia

ViviendaVivienda

ProfesiónProfesión

IngresosIngresos

Red socialRed social

Valoración funcionalValoración funcional

AVDAVD

yy

AIVDAIVD

Examen físico (general y Examen físico (general y neurológico)*neurológico)*

Rigidez? Rigidez?

Temblor?Temblor?

Reflejos?Reflejos?

Foco motor?Foco motor?

Alteraciones de la sensibilidad profunda?Alteraciones de la sensibilidad profunda?

Ataxia?Ataxia?

Estudios complementariosEstudios complementarios

El rendimiento diagnostico de las El rendimiento diagnostico de las pruebas complementarias es pruebas complementarias es probablemente escaso, pero debe probablemente escaso, pero debe aplicarse a todo paciente con aplicarse a todo paciente con deterioro cognitivo, con el fin de deterioro cognitivo, con el fin de realizar el diagnostico diferencial de realizar el diagnostico diferencial de las posibles causas*.las posibles causas*.

Estudios complementariosEstudios complementarios

Análisis para todos los casos: Análisis para todos los casos: Hemograma Hemograma completocompleto, , TSHTSH, , ionogramaionograma, , glucemiaglucemia, , urea, urea, creatininacreatinina, , perfil lipidicoperfil lipidico, , transaminasas y VSGtransaminasas y VSG. .

Si el paciente presenta claramente un sindrome Si el paciente presenta claramente un sindrome demencial, agregar: Dosaje de Vitamina B12 y demencial, agregar: Dosaje de Vitamina B12 y ácido fólico y calcemia. ácido fólico y calcemia.

También puede indicarse serología de lúes y También puede indicarse serología de lúes y serología de VIH, en pacientes con FR para serología de VIH, en pacientes con FR para ETS. ETS.

Estudios complementariosEstudios complementarios

TAC (o RMN):TAC (o RMN): pedirla solo si se sospecha pedirla solo si se sospecha de demencia sin diagnosticar (ante la de demencia sin diagnosticar (ante la presencia de un claro síndrome presencia de un claro síndrome demencial).demencial).

Con el objetivo de establecer un diagnostico Con el objetivo de establecer un diagnostico diferencial con posibles lesiones diferencial con posibles lesiones estructurales tratables (hematomas estructurales tratables (hematomas subdurales, neoplasias cerebrales o subdurales, neoplasias cerebrales o hidrocefalia normotensiva).hidrocefalia normotensiva).

Cuando derivarCuando derivarA la A la guardiaguardia: :

Delirium.Delirium.

Al Al neurólogoneurólogo::Si requiere la realización de pruebas de mayor Si requiere la realización de pruebas de mayor

complejidad y un examen más especifico de la función complejidad y un examen más especifico de la función cognitiva.cognitiva.

Dx de demencia en menores de 65 años.Dx de demencia en menores de 65 años.Sospecha de causa neurológica tratable que precise Sospecha de causa neurológica tratable que precise

exploraciones complementarias y/o tratamiento propio de un exploraciones complementarias y/o tratamiento propio de un manejo especializado.manejo especializado.

Imposibilidad de efectuar exploraciones Imposibilidad de efectuar exploraciones complementarias.complementarias.

Al Al psiquiatrapsiquiatra::Depresión mayor resistente al tratamiento.Depresión mayor resistente al tratamiento.

A pesar de que los adultos mayores son A pesar de que los adultos mayores son la población más vulnerable, la población más vulnerable, no no debemos asumir al deterioro debemos asumir al deterioro cognitivo como parte del cognitivo como parte del envejecimiento normalenvejecimiento normal, por el contrario , por el contrario debemos realizar los máximos debemos realizar los máximos esfuerzos por detectarlo precozmente y esfuerzos por detectarlo precozmente y ofrecerle a nuestros pacientes y su ofrecerle a nuestros pacientes y su familia las opciones terapéuticas y de familia las opciones terapéuticas y de rehabilitación más eficaces. rehabilitación más eficaces.

Cualquiera de las manifestaciones Cualquiera de las manifestaciones del deterioro cognitivo debe ser del deterioro cognitivo debe ser evaluada por su potencial impacto en evaluada por su potencial impacto en la calidad de vida en los próximos la calidad de vida en los próximos años.años.

Recordar que detrás de la consulta por Recordar que detrás de la consulta por algún deterioro cognitivo, se encuentra la algún deterioro cognitivo, se encuentra la preocupación de que la demencia sea el preocupación de que la demencia sea el problema. problema.

La contención familiar es fundamental (el La contención familiar es fundamental (el Dx de demencia es una situación muy Dx de demencia es una situación muy traumática).traumática).

La atención de los ancianos (La atención de los ancianos (y de y de todos los pacientestodos los pacientes) no es posible ) no es posible

sin una visión integral, que sin una visión integral, que considere los problemas somáticos, considere los problemas somáticos,

psicológicos y familiares.psicológicos y familiares.

BibliografíaBibliografíaMedicina familiar y practica ambulatoria. Rubinstein, Adolfo. Medicina familiar y practica ambulatoria. Rubinstein, Adolfo. 2º edición. 2006.2º edición. 2006.Guía de actualización en APS. SemFYC. 2000.Guía de actualización en APS. SemFYC. 2000.Tratado de geriatría para residentes. Sociedad Española de Tratado de geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2006.Geriatría y Gerontología. 2006.Recomendaciones practicas para el médico de familia. Recomendaciones practicas para el médico de familia. Sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria. Sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria. 2005.2005.Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: Demencia tipo Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: Demencia tipo Alzheimer. 2007.Alzheimer. 2007.Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: El paciente Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: El paciente confuso. 2005.confuso. 2005.Guía de actuación en las personas mayores en APS. Guía de actuación en las personas mayores en APS. Servicio canario de salud. 2002.Servicio canario de salud. 2002.Escalas e instrumentos para la evaluación en Atención Escalas e instrumentos para la evaluación en Atención Domiciliaria. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat. Domiciliaria. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat. 2006.2006.

ANEXO ANEXO Definiciones/CriteriosDefiniciones/Criterios

Con la edad se produce cierto Con la edad se produce cierto deterioro de la memoria reciente. deterioro de la memoria reciente. Estos olvidos no constituyen una Estos olvidos no constituyen una patología mientras no superen cierto patología mientras no superen cierto umbral y no alteren en forma grosera umbral y no alteren en forma grosera la funcionalidad de la persona.la funcionalidad de la persona.

Trastornos de la memoria Trastornos de la memoria asociados con la edad (olvidos asociados con la edad (olvidos seniles o benignos/ ancianos seniles o benignos/ ancianos

cognitivamente normales)cognitivamente normales)

Trastornos de la memoria asociados con la Trastornos de la memoria asociados con la edadedad (criterios): (criterios):

Más de 50 años;Más de 50 años;Quejas mnesicas de aparición gradual, sin inicio abrupto;Quejas mnesicas de aparición gradual, sin inicio abrupto;Adecuado funcionamiento intelectual y cognitivo en otras áreas; Adecuado funcionamiento intelectual y cognitivo en otras áreas; Pruebas de rendimiento mnesico y cognitivo normales para la Pruebas de rendimiento mnesico y cognitivo normales para la edad o hasta un desvío estándar por debajo del rendimiento edad o hasta un desvío estándar por debajo del rendimiento esperado para individuos jóvenes;esperado para individuos jóvenes;Sin alteraciones del nivel de conciencia;Sin alteraciones del nivel de conciencia;Sin evidencia de patología cerebrovascularSin evidencia de patología cerebrovascularNo cumple con los criterios de demencia;No cumple con los criterios de demencia;No cumple criterios de depresión;No cumple criterios de depresión;Sin antecedentes de trastornos neurologicos o sistemicos que Sin antecedentes de trastornos neurologicos o sistemicos que puedan causar deterioro cognitivo (parkinson, HIV, TEC con puedan causar deterioro cognitivo (parkinson, HIV, TEC con perdida de conocimiento, alcoholismo o dependencia a drogas perdida de conocimiento, alcoholismo o dependencia a drogas mayores);mayores);Sin tratamiento con drogas modificadoras de la funcionalidad Sin tratamiento con drogas modificadoras de la funcionalidad cognitiva (psicofarmacos, anti HTA de accion central, etc)cognitiva (psicofarmacos, anti HTA de accion central, etc)

Se considera que en los pacientes con Se considera que en los pacientes con trastornos de la memoria asociados con la trastornos de la memoria asociados con la edad edad ((ancianos cognitivamente normalesancianos cognitivamente normales), la ), la queja cognitiva se debe al queja cognitiva se debe al envejecimiento envejecimiento normalnormal, en el que suele producirse un déficit , en el que suele producirse un déficit leve de la memoria reciente y una lentitud leve de la memoria reciente y una lentitud general del procesamiento de la información.general del procesamiento de la información.

Estos pacientes tienen el mismo riesgo de Estos pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar demencia que la población general desarrollar demencia que la población general promedio de la misma edad. promedio de la misma edad.

Deterioro cognitivo leveDeterioro cognitivo leve

Deterioro cognitivo leveDeterioro cognitivo leve

A los pacientes con afectación de alguna área cognitiva A los pacientes con afectación de alguna área cognitiva objetivada por pruebas y refrendada por un informador, objetivada por pruebas y refrendada por un informador, pero que no cumplen el resto de criterios de demencia pero que no cumplen el resto de criterios de demencia (el deterioro no es global y siguen teniendo autonomía (el deterioro no es global y siguen teniendo autonomía funcional) se les encuadra dentro de funcional) se les encuadra dentro de deterioro cognitivo deterioro cognitivo ligero ligero (DCL). (DCL). Esta situación puede estar provocada por múltiples Esta situación puede estar provocada por múltiples causas (tóxicas, trastorno sistémico, depresión, etc.) o causas (tóxicas, trastorno sistémico, depresión, etc.) o puede ser el estadio inicial de una enfermedad puede ser el estadio inicial de una enfermedad neurodegenerativa, por ello, los sujetos con DCL deben neurodegenerativa, por ello, los sujetos con DCL deben ser reevaluados periódicamente porque pueden ser reevaluados periódicamente porque pueden evolucionar a demencia [el deterioro cognitivo leve tiene evolucionar a demencia [el deterioro cognitivo leve tiene una alta tasa de evolución a demencia tipo Alzheimer: una alta tasa de evolución a demencia tipo Alzheimer: 15 % al año y 45 % a los 3 años].15 % al año y 45 % a los 3 años].

Deterioro cognitivo leve (criterios):Deterioro cognitivo leve (criterios):

Quejas reiteradas de trastornos de la memoria Quejas reiteradas de trastornos de la memoria (preferentemente corroborados por otra (preferentemente corroborados por otra persona);persona);Deterioro objetivo de la función de la memoria Deterioro objetivo de la función de la memoria (comparada con sujetos de la misma edad y (comparada con sujetos de la misma edad y nivel de educación);nivel de educación);Sus otros dominios cognitivos están Sus otros dominios cognitivos están preservados;preservados;Sus AVD no están afectadas; ySus AVD no están afectadas; yNo presentan evidencia de demencia.No presentan evidencia de demencia.

DemenciaDemencia

DemenciaDemenciaLos pacientes con demencia tienen un deterioro adquirido, Los pacientes con demencia tienen un deterioro adquirido, progresivo y persistente, de sus dominios cognitivos progresivo y persistente, de sus dominios cognitivos respecto de un estado anterior conocido o estimado. Este respecto de un estado anterior conocido o estimado. Este deterioro afecta la memoria y, al menos, otro dominio deterioro afecta la memoria y, al menos, otro dominio cognitivo (lenguaje, ejecución, praxias, visuoconstrucción), cognitivo (lenguaje, ejecución, praxias, visuoconstrucción), es independiente del nivel de conciencia del paciente y es es independiente del nivel de conciencia del paciente y es suficientemente importante como para producir un deterioro suficientemente importante como para producir un deterioro funcional (social, ocupacional, AVD). funcional (social, ocupacional, AVD).

Según el DSM IV la Demencia se caracteriza por la Según el DSM IV la Demencia se caracteriza por la presencia trastornos de memoria y deterioro de al menos un presencia trastornos de memoria y deterioro de al menos un área cognitiva; pero es importante que ninguno de estos área cognitiva; pero es importante que ninguno de estos trastornos deben ser parte de un síndrome confusional.trastornos deben ser parte de un síndrome confusional.

Criterios para el diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer

AA. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: . La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 11. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o . deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) recordar información aprendida previamente) 22. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:((aa) afasia (alteración del lenguaje) ) afasia (alteración del lenguaje) ((bb) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la ) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) función motora está intacta) ((cc) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función ) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) sensorial está intacta) ((dd) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) ) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) BB. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro . Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. previo de actividad. CC. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. . El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. DD. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes . Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: factores:

11. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y . otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 22. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia . enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH) de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH) 33. enfermedades inducidas por sustancias . enfermedades inducidas por sustancias EE. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. . Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. FF. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno . La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).depresivo mayor, esquizofrenia).

Criterios para el diagnóstico de Demencia

vascular AA. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: . La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 11. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar . deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) información aprendida previamente) 22. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:((aa) afasia (alteración del lenguaje) ) afasia (alteración del lenguaje) ((bb) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la ) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) función motora está intacta) ((cc) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función ) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial está intacta) sensorial está intacta) ((dd) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y ) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)abstracción)BB. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo . Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. CC. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos profundos, . Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante). que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante). DD. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. . Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Con deliriumCon delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia.: si el delirium se sobreañade a la demencia.Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante.Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante.Con estado de ánimo depresivoCon estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo : si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médicamédicaNo complicadaNo complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico : si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual. actual.

DemenciaDemenciaLos Los test test neuropsicológicos permiten una valoración neuropsicológicos permiten una valoración mental estructurada, pero no establecen por sí mental estructurada, pero no establecen por sí mismas el diagnóstico de demencia mismas el diagnóstico de demencia El El diagnóstico diagnóstico de demencia debe hacerse en base de demencia debe hacerse en base a criterios clínicos, siendo la entrevista la clave a criterios clínicos, siendo la entrevista la clave fundamental. Hay criterios estandarizados (CIE 10, fundamental. Hay criterios estandarizados (CIE 10, DSM IV-TR).DSM IV-TR).Para diagnosticar a un paciente de demencia es Para diagnosticar a un paciente de demencia es necesario que presente deterioro en más de una necesario que presente deterioro en más de una función cognitiva o conductual, con intensidad función cognitiva o conductual, con intensidad suficiente como para interferir en sus actividades suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales o familiares. Se aconseja que el sociolaborales o familiares. Se aconseja que el deterioro sea objetivado mediante pruebas y deterioro sea objetivado mediante pruebas y refrendado por un informador que confirme los refrendado por un informador que confirme los cambios respecto al nivel previo del paciente.cambios respecto al nivel previo del paciente.

DemenciaDemenciaEvaluación NeuropsicologicaEvaluación NeuropsicologicaEs imprescindible para realizar una evaluación inicial del paciente, la que nos servirá de Es imprescindible para realizar una evaluación inicial del paciente, la que nos servirá de base para observar como se modifican las funciones, la respuesta a las intervenciones, la base para observar como se modifican las funciones, la respuesta a las intervenciones, la evolución de la enfermedad. Los médicos de APS son una herramienta importantísima no evolución de la enfermedad. Los médicos de APS son una herramienta importantísima no solo en la detección precoz sino en el manejo global del problema.solo en la detección precoz sino en el manejo global del problema.Los Test neuropsicologicos son utiles para :Los Test neuropsicologicos son utiles para :

Detección precoz; Evaluación del perfil neuropsicologico del deterioro; Seguimiento de la Detección precoz; Evaluación del perfil neuropsicologico del deterioro; Seguimiento de la evolución del paciente; Evaluar la eficacia de los fármacos; Evaluar la eficacia de la evolución del paciente; Evaluar la eficacia de los fármacos; Evaluar la eficacia de la rehabilitación.rehabilitación.El médico de Atención Primaria debe realizar una evaluación multidimensional de todos El médico de Atención Primaria debe realizar una evaluación multidimensional de todos sus pacientes, lo cual implica una evaluación de las funciones cognitivas. Esta evaluación sus pacientes, lo cual implica una evaluación de las funciones cognitivas. Esta evaluación neuropsicologica inicial puede ser realizada por los médicos de atención primaria a través neuropsicologica inicial puede ser realizada por los médicos de atención primaria a través de instrumentos validados y de fácil uso, como:de instrumentos validados y de fácil uso, como:

– Mini examen Cognitivo de LoboMini examen Cognitivo de Lobo– Test de PfeifferTest de Pfeiffer– Set Test o Test de IsaacsSet Test o Test de Isaacs– Test del informador (TIN) CortoTest del informador (TIN) Corto

Se puede requerir la realización de pruebas de mayor complejidad y un examen más Se puede requerir la realización de pruebas de mayor complejidad y un examen más especifico de la función cognitiva, para lo cual es imprescindible trabajar en forma especifico de la función cognitiva, para lo cual es imprescindible trabajar en forma coordinada con un neuropsicólogo. coordinada con un neuropsicólogo. Los Test que se realicen para evaluar el Deterioro Cognitivo en los pacientes deben:Los Test que se realicen para evaluar el Deterioro Cognitivo en los pacientes deben:

Tener una alta sensibilidad y especificidad; Estar validados; Ser simples y fáciles de Tener una alta sensibilidad y especificidad; Estar validados; Ser simples y fáciles de tomar; Poder ser reproducibles por los diferentes profesionales; No fatigar al paciente; tomar; Poder ser reproducibles por los diferentes profesionales; No fatigar al paciente; Servir para el seguimiento.Servir para el seguimiento.

DemenciaDemencia¿Qué debemos tener en cuenta en la evaluación neuropsicologica?¿Qué debemos tener en cuenta en la evaluación neuropsicologica?Para que la memoria funcione adecuadamente el resto de las funciones Para que la memoria funcione adecuadamente el resto de las funciones neuropsicologicas deben hacerlo también; por lo cual cualquier disfunción en algunas neuropsicologicas deben hacerlo también; por lo cual cualquier disfunción en algunas de ellas como por ejemplo trastornos como depresión, afasias, déficit de atención o de ellas como por ejemplo trastornos como depresión, afasias, déficit de atención o problemas visuales y auditivos puede producir problemas de memoria. problemas visuales y auditivos puede producir problemas de memoria. Debemos evaluar la presencia de otros trastornos, además de los de memoria, como Debemos evaluar la presencia de otros trastornos, además de los de memoria, como la presencia de trastornos del lenguaje, apraxias, agnosias, etc.la presencia de trastornos del lenguaje, apraxias, agnosias, etc.Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de memoria Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de memoria tiene en la vida familiar, social y laboral.tiene en la vida familiar, social y laboral.Debemos realizar diagnóstico diferencial del síndrome demencial con otras Debemos realizar diagnóstico diferencial del síndrome demencial con otras situaciones que se pueden confundir con el. Como por ejemplo, algunos síndromes situaciones que se pueden confundir con el. Como por ejemplo, algunos síndromes depresivos (pseudodemencia depresiva) y el cuadro confusional agudo pueden depresivos (pseudodemencia depresiva) y el cuadro confusional agudo pueden impresionar como demencia. Además de inicio, manifestaciones y evolución impresionar como demencia. Además de inicio, manifestaciones y evolución diferentes, el tratamiento especifico de estos trastornos hace desaparecer el cuadro diferentes, el tratamiento especifico de estos trastornos hace desaparecer el cuadro lo que no ocurre en la Demencia. lo que no ocurre en la Demencia. Es muy importante asegurarse que No se trata de un síndrome depresivo severoEs muy importante asegurarse que No se trata de un síndrome depresivo severo

antes de pensar en Demenciaantes de pensar en DemenciaEl trastorno de Memoria relacionado con la Edad es un problema que no progresa El trastorno de Memoria relacionado con la Edad es un problema que no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del adulto mayor.significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del adulto mayor.

Predictivos de identificar etiología reversible (en Predictivos de identificar etiología reversible (en casos de demencia):casos de demencia):

Paciente < de 65 añosPaciente < de 65 añosDeterioro Cognitivo de rápida evoluciónDeterioro Cognitivo de rápida evoluciónAntecedentes de cáncer previoAntecedentes de cáncer previoSignos o síntomas Focales Signos o síntomas Focales Marcha Ataxia Marcha Ataxia Trastornos de la marcha y/o incontinencia Trastornos de la marcha y/o incontinencia urinariaurinariaTraumatismo Craneoencefálico con perdida de Traumatismo Craneoencefálico con perdida de conocimientoconocimientoTratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulanteCorta duración de los síntomas (< a 2 años).Corta duración de los síntomas (< a 2 años).

Imágenes en demenciaImágenes en demencia

La Resonancia magnética nuclear (RNM) cerebral La Resonancia magnética nuclear (RNM) cerebral contribuye al diagnóstico precoz, detecta cambios contribuye al diagnóstico precoz, detecta cambios vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales. vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales. Es la prueba de imagen de elección y debería Es la prueba de imagen de elección y debería practicársele a todos los pacientes antes de un practicársele a todos los pacientes antes de un diagnóstico de DTA (NICE, 2006). El TAC craneal diagnóstico de DTA (NICE, 2006). El TAC craneal también podría ser aceptable si no se dispone de RNM también podría ser aceptable si no se dispone de RNM (generalmente se evidencia dilatación ventricular y (generalmente se evidencia dilatación ventricular y aumento de los surcos corticales) El SPECT puede ser aumento de los surcos corticales) El SPECT puede ser útil en el diagnóstico diferencial del tipo de demencia útil en el diagnóstico diferencial del tipo de demencia (SIGN, 2006). (SIGN, 2006).

Diagnóstico diferencial entre depresión y demenciaDiagnóstico diferencial entre depresión y demencia Rasgos Clínicos Depresión con deterioro cognitivo Demencia

Inicio Rápido (fechas precisas) Insidioso

Duración/progresión de los síntomas

Breve (semanas) Prolongada (meses o años)

Clínica Inferior a 6 meses Superior a 12 meses

Respuestas "No sé". Muchas quejas Quita importancia o racionaliza errores u olvidos

Amnesia Global Máxima para acontecimientos recientes

Autoimagen Mala Normal

Síntomas asociados Ansiedad, insomnio, anorexia Raros

Motivo de consulta Iniciativa propia. Inducido por la familia o amigos.

Síntomas Se queja de defectos cognitivos.

Preocupado por sus síntomas.

Detalla sus molestias.

Indiferencia/ niega los síntomas(anosognosia)

Despreocupado por sus síntomas.

Molestias vagas.

Antecedentes Antecedentes psiquiátricos y/o problemas familiares/ personales

No son raros los antecedentes familiares de demencia

Estado de ánimo Deprimido (síntomas depresivos persistentes)

Fluctuante (apatía, normalidad, irritabilidad)/ labilidad afectiva.

DeliriumDelirium

DeliriumDelirium

El paciente con síndrome confusional, es El paciente con síndrome confusional, es aquel que ha perdido la capacidad para aquel que ha perdido la capacidad para desarrollar un pensamiento claro y desarrollar un pensamiento claro y coherente, habitualmente en el contexto coherente, habitualmente en el contexto de un trastorno orgánico, aunque también de un trastorno orgánico, aunque también puede aparecer en procesos psicoticos y puede aparecer en procesos psicoticos y acompañado de emociones intensas en acompañado de emociones intensas en trastornos neuróticos.trastornos neuróticos.

Síndrome confusional agudo Síndrome confusional agudo (Delirium)(Delirium)

– Síndrome cerebral transitorio y carácter reversible, de Síndrome cerebral transitorio y carácter reversible, de comienzo agudo (días) y caracterizado por nivel de comienzo agudo (días) y caracterizado por nivel de atención alterado, fluctuación del nivel de conciencia, atención alterado, fluctuación del nivel de conciencia, desorientación, alteración del ritmo sueño-vigilia y de desorientación, alteración del ritmo sueño-vigilia y de la conducta psicomotora. la conducta psicomotora. Las alucinaciones son Las alucinaciones son frecuentesfrecuentes

– El origen es multifactorial, bien enfermedad médica, El origen es multifactorial, bien enfermedad médica, abuso o abstinencia de sustancias, deprivación o abuso o abstinencia de sustancias, deprivación o sobrestimulación sensorial, siendo el tratamiento el sobrestimulación sensorial, siendo el tratamiento el etiológico. etiológico.

– La coexistencia de demencia y delírium es frecuente, La coexistencia de demencia y delírium es frecuente, y no siempre resulta fácil establecer en qué medida y no siempre resulta fácil establecer en qué medida participa cada uno de los elementos en la clínica del participa cada uno de los elementos en la clínica del paciente en un momento determinado.paciente en un momento determinado.

Criterios DSM-IV síndrome Criterios DSM-IV síndrome confusional agudoconfusional agudo

A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.centrar, mantener o dirigir la atención.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos.medicamentos.

DeliriumDelirium

El tratamiento del síndrome confusional El tratamiento del síndrome confusional agudo debe incluir dos vertientes: agudo debe incluir dos vertientes: sintomática y etiológica, por lo que en la sintomática y etiológica, por lo que en la mayor parte de los casos será necesaria mayor parte de los casos será necesaria la derivación del paciente hacia el medio la derivación del paciente hacia el medio hospitalario para completar un diagnostico hospitalario para completar un diagnostico y un tratamiento integral.y un tratamiento integral.