QUEIMADURASQUEIMADURAS

Pontifícia Universidade Católica de Pontifícia Universidade Católica de CampinasCampinas

Disciplina de PediatriaDisciplina de Pediatria

Rosana Vanessa Manso Ferreira

5º ano Medicina

DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO

““Queimaduras são lesões dos tecidos Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma orgânicos em decorrência de trauma

de origem térmica resultante da de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção”.químicas, radiação, atrito ou fricção”.

(Projeto Diretrizes)(Projeto Diretrizes)

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA

64% das queimaduras ocorrem em 64% das queimaduras ocorrem em crianças, havendo uma maior crianças, havendo uma maior

incidência na faixa etária de zero a incidência na faixa etária de zero a dois anos de idade.dois anos de idade.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Queimaduras térmicas;Queimaduras térmicas; Queimaduras químicas;Queimaduras químicas; Queimaduras elétricas;Queimaduras elétricas; Queimaduras por radiação;Queimaduras por radiação; Queimaduras por atrito;Queimaduras por atrito; Outras.Outras.

GRAUGRAU PROFUNDIDADEPROFUNDIDADE SINAISSINAIS

1º1º Lesões apenas da Lesões apenas da epidermeepiderme

EritemaEritema

2º2º Lesões da epiderme Lesões da epiderme e parte da dermee parte da derme

Eritema + Eritema +

bolhasbolhas

3º3º Lesões da epiderme Lesões da epiderme e da dermee da derme

Branca Branca

nacaradanacarada

CLASSIFICAÇÃO

Cálculo da Cálculo da superfície superfície corporal corporal

queimadaqueimada(adulto)(adulto)

ÁreaÁrea AdultoAdulto CriançaCriança

Cabeça e Cabeça e pescoçopescoço

9%9% 18%18%

MSDMSD 9%9% 9%9%

MSEMSE 9%9% 9%9%

Tronco ATronco A 18%18% 18%18%

Tronco PTronco P 18%18% 18%18%

Coxa DCoxa D 9%9% 4,5%4,5%

Coxa ECoxa E 9%9% 4,5%4,5%

Perna e pé DPerna e pé D 9%9% 4,5%4,5%

Perna e Pé EPerna e Pé E 9%9% 4,5%4,5%

GenitáliaGenitália 1%1% 1%1%

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Alterações HemodinâmicasAlterações Hemodinâmicas – ocorrem – ocorrem imediatamente após o trauma; perda de imediatamente após o trauma; perda de líquido do espaço intravascular para o líquido do espaço intravascular para o extravascular; vasoconstrição periférica, com extravascular; vasoconstrição periférica, com diminuição do DC e aumento da resistência diminuição do DC e aumento da resistência vascular periférica; depois, o DC tende a cair vascular periférica; depois, o DC tende a cair ainda mais, pela queda da volemia e aumento ainda mais, pela queda da volemia e aumento da viscosidade sangüínea. Ocorre oligúria, IRA da viscosidade sangüínea. Ocorre oligúria, IRA e confusão mental com agitação.e confusão mental com agitação.

Alterações PulmonaresAlterações Pulmonares – na primeira fase, – na primeira fase, devido à hipovolemia, pode haver devido à hipovolemia, pode haver insuficiência respiratória aguda; com intensa insuficiência respiratória aguda; com intensa vasoconstrição pulmonar. Na segunda fase, vasoconstrição pulmonar. Na segunda fase, há aumento da FR decorrente do aumento do há aumento da FR decorrente do aumento do metabolismo, associado a uma leve hipóxia, metabolismo, associado a uma leve hipóxia, principalmente na fase de reabsorção do principalmente na fase de reabsorção do edema. A taquipnéia leva a alcalose edema. A taquipnéia leva a alcalose respiratória.respiratória.

- Investigar a ocorrência de injúria por inalação.- Investigar a ocorrência de injúria por inalação.

Alterações HematológicasAlterações Hematológicas – ocorre destruição – ocorre destruição de hemácias, com liberação de substâncias de hemácias, com liberação de substâncias de efeito agregante, o que produz tromboses de efeito agregante, o que produz tromboses microvasculares das áreas afetadas e microvasculares das áreas afetadas e conseqüente anemia microangiopática. conseqüente anemia microangiopática.

Alterações GastrointestinaisAlterações Gastrointestinais – a hidratação – a hidratação oral é contra indicada pela ocorrência de íleo oral é contra indicada pela ocorrência de íleo paralítico em grandes queimados; tende a paralítico em grandes queimados; tende a voltar ao normal entre o 3º e o 5º dia pós-voltar ao normal entre o 3º e o 5º dia pós-trauma. Pode ocorrer formação de ulcerações trauma. Pode ocorrer formação de ulcerações por isquemia gastroduodenal com diminuição por isquemia gastroduodenal com diminuição da produção da barreira mucosa.da produção da barreira mucosa.

Alterações ImunesAlterações Imunes – a maior causa de óbito – a maior causa de óbito de pacientes queimados é a infecção, de pacientes queimados é a infecção, principalmente pela perda de pele como principalmente pela perda de pele como barreira protetora. Aproximadamente no 6º barreira protetora. Aproximadamente no 6º dia há esgotamento dos fatores imunes, dia há esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento da sepse.propiciando ao surgimento da sepse.

Alterações MetabólicasAlterações Metabólicas – ocorre – ocorre hipermetabolismo, devendo corrigir a dieta hipermetabolismo, devendo corrigir a dieta do paciente pois ocorre aumento das do paciente pois ocorre aumento das necessidades calóricas diárias.necessidades calóricas diárias.

Criança de 9 anos – Criança de 9 anos – queimadura queimadura

elétrica de 3º grau elétrica de 3º grau no terço médio da no terço médio da

perna direita;perna direita;Imagem após 10 Imagem após 10

dias da queimadura dias da queimadura ..

Notar necrose Notar necrose circunferencial e circunferencial e

fasciotomia.fasciotomia.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Parar o processo da queimadura;Parar o processo da queimadura; Suporte básico – ABC;Suporte básico – ABC; Remoção de roupas;Remoção de roupas; Avaliação clínica completa; Avaliação clínica completa; Pesquisar maus tratos em crianças;Pesquisar maus tratos em crianças; Profilaxia de tétano;Profilaxia de tétano; Analgesia;Analgesia; Hidratação oral ou venosa.Hidratação oral ou venosa.

REPOSIÇÃO REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICAHIDRO-ELETROLÍTICA

Cateterizar preferencialmente veia periférica Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:de grosso calibre e calcular reposição inicial:

FÓRMULA DE PARKLAND:FÓRMULA DE PARKLAND: 2ml/Kg a 4ml/Kg 2ml/Kg a 4ml/Kg de peso corporal/ % superfície corporal de peso corporal/ % superfície corporal queimada, de Ringer Lactato. Programa-se queimada, de Ringer Lactato. Programa-se que a metade deste volume deva ser que a metade deste volume deva ser infundido nas primeiras 8 horas após a infundido nas primeiras 8 horas após a queimadura, e outra metade em 16 horas.queimadura, e outra metade em 16 horas.

FÓRMULA DE CARVAJALFÓRMULA DE CARVAJAL: 5000 ml/m²/ % : 5000 ml/m²/ % superfície corporal queimada; metade em 8 superfície corporal queimada; metade em 8 horas e outra metade correr em 16 horas. horas e outra metade correr em 16 horas. Adicionar 2000 ml/m²/dia manutenção.Adicionar 2000 ml/m²/dia manutenção.

Grande queimado criança: iniciar 30ml/Kg e Grande queimado criança: iniciar 30ml/Kg e correr em 30 minutos.correr em 30 minutos.

A melhor forma de avaliar a reposição A melhor forma de avaliar a reposição volêmica é através do débito urinário: volêmica é através do débito urinário: manter em 1 ml/kg/hora. Se houver manter em 1 ml/kg/hora. Se houver hematúria ou hemoglobinúria: 50ml/h a hematúria ou hemoglobinúria: 50ml/h a 80ml/h na criança.80ml/h na criança.

ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

Após fase aguda de ressuscitação, se o Após fase aguda de ressuscitação, se o paciente apresentar temperatura superior paciente apresentar temperatura superior a 39ºC, avaliada a situação e o aspecto da a 39ºC, avaliada a situação e o aspecto da lesão, além dos exames laboratoriais, lesão, além dos exames laboratoriais, pode-se entrar com ATB na suspeita ou no pode-se entrar com ATB na suspeita ou no diagnóstico de infecção.diagnóstico de infecção.

Ampicilina 25-50 mg/Kg/dia ou Ampicilina 25-50 mg/Kg/dia ou Cefalosporina de 1ª geração (Cefalotina) Cefalosporina de 1ª geração (Cefalotina) 80-150 mg/kg/dia e 500 a 2000 mg a cada 80-150 mg/kg/dia e 500 a 2000 mg a cada 6 horas, via endovenosa.6 horas, via endovenosa.

PRESCRIÇÃOPRESCRIÇÃOITENS GERAISITENS GERAIS

Incluir polivitamínicos e vitamina C de infusão;Incluir polivitamínicos e vitamina C de infusão; Analgésicos (morfina 0.1 - 0.15 mg/Kg)Analgésicos (morfina 0.1 - 0.15 mg/Kg) Medicações específicas para cada paciente;Medicações específicas para cada paciente; Vitamina K – repor via oral com fitonadiona 10 Vitamina K – repor via oral com fitonadiona 10

a 20 mg 1 vez ao dia.a 20 mg 1 vez ao dia. Antibiótico – se necessário; pode-se trocar a Antibiótico – se necessário; pode-se trocar a

classe de antibiótico caso não haja resposta classe de antibiótico caso não haja resposta favorável ao de primeira escolha.favorável ao de primeira escolha.

Exames diários – HMG, eletrólitos, uréia, Exames diários – HMG, eletrólitos, uréia, proteinograma, creatinina, GJ e RX tórax.proteinograma, creatinina, GJ e RX tórax.

Pesar paciente diariamente;Pesar paciente diariamente;

Solicitar hemoglucoteste de 3/3hs se Solicitar hemoglucoteste de 3/3hs se paciente diabético;paciente diabético;

Controle de PA e controle de diurese.Controle de PA e controle de diurese.

Se queimadura por choque elétrico, Se queimadura por choque elétrico, monitorizar o paciente, pois possui maior monitorizar o paciente, pois possui maior risco de disritmias.risco de disritmias.

ESCARATOMIA E FASCIOTOMIAESCARATOMIA E FASCIOTOMIA

A monitorização da circulação periférica e A monitorização da circulação periférica e ventilação deve ser feita nos pacientes com ventilação deve ser feita nos pacientes com queimaduras circunferenciais em membros e queimaduras circunferenciais em membros e parede torácica, respectivamente.parede torácica, respectivamente.

Os sinais clínicos de comprometimento Os sinais clínicos de comprometimento vascular são cianose, diminuição ou ausência vascular são cianose, diminuição ou ausência dos pulsos periféricos, diminuição do dos pulsos periféricos, diminuição do enchimento capilar e sintomas neurológicos, enchimento capilar e sintomas neurológicos, como parestesias e dor profunda.como parestesias e dor profunda.

A escaratomia deve ser feita na linha A escaratomia deve ser feita na linha médio-lateral ou médio-medial, se médio-lateral ou médio-medial, se estendendo por toda lesão, passando por estendendo por toda lesão, passando por regiões de articulação, se necessário. Se regiões de articulação, se necessário. Se não houver restauração do fluxo arterial, não houver restauração do fluxo arterial, uma segunda escaratomia pode ser uma segunda escaratomia pode ser realizada na linha média contralateral à realizada na linha média contralateral à utilizada.utilizada.

Se alteração na ventilação pulmonar por Se alteração na ventilação pulmonar por restrição da movimentação torácica, a restrição da movimentação torácica, a escaratomia deve ser feita na linha axilar escaratomia deve ser feita na linha axilar anterior bilateralmente, se estendendo da anterior bilateralmente, se estendendo da clavícula até o rebordo costal.clavícula até o rebordo costal.

A fasciotomia é indicada quando suspeita-se A fasciotomia é indicada quando suspeita-se de síndrome de compartimento no de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em lesões antebraço ou perna, geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Necessita de anestesia geral.alta voltagem. Necessita de anestesia geral.

Deixar o retalho formado levantado, Deixar o retalho formado levantado, “liberando” os grupos musculares através “liberando” os grupos musculares através de incisões diretas na fáscia. Não de incisões diretas na fáscia. Não reaproximar as bordas de retalho, apenas reaproximar as bordas de retalho, apenas reposicionar com pontos de sutura de reposicionar com pontos de sutura de ancoramento.ancoramento.

FASCIOTOMIA EM

ANTEBRAÇO

DESBRIDAMENTO CIRÚRGICODESBRIDAMENTO CIRÚRGICO

Indicado praticamente em todos os casos Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de 2º e 3º graus;de queimaduras de 2º e 3º graus;

Retirada mecânica de todo o tecido Retirada mecânica de todo o tecido necrótico além da remoção de necrótico além da remoção de contaminantes;contaminantes;

A ferida debridada deve ser protegida por A ferida debridada deve ser protegida por um curativo aberto ou fechado, quando se um curativo aberto ou fechado, quando se usa um agente antibacteriano e/ou usa um agente antibacteriano e/ou debridante de ação tópica.debridante de ação tópica.

Medicamentos Utilizados:Medicamentos Utilizados:

Sulfadiazina de prata; Sulfadiazina de prata; Sulfadiazina de Zinco; Sulfadiazina de Zinco; Salicilato de Sódio; Salicilato de Sódio; Enzimas (colgenases);Enzimas (colgenases); Nitrato de Cério;Nitrato de Cério; Acetato de Mafenida;Acetato de Mafenida; Ácido linoléico.Ácido linoléico.

ENXERTOENXERTO

O enxerto de pele é realizado para se O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro obter o fechamento da ferida de terceiro grau. Pode ser realizado imediatamente grau. Pode ser realizado imediatamente após a excisão, ou mais tardiamente, em após a excisão, ou mais tardiamente, em feridas que evoluíram com tecido de feridas que evoluíram com tecido de granulação.granulação.

Curativos biológicos – pele, membrana Curativos biológicos – pele, membrana amniótica, pele de rã e de porco;amniótica, pele de rã e de porco;

Curativos sintéticos- produtos de Curativos sintéticos- produtos de bioengenharia, que substituem a pele bioengenharia, que substituem a pele temporariamente.temporariamente.

QUEIMADURA TRATADA

COM PELE DE RÃ

ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTO

Lesões que epitelizam em até 14 dias Lesões que epitelizam em até 14 dias geralmente não formam cicatrizes;geralmente não formam cicatrizes;

Lesões que saram entre 14 e 21 dias Lesões que saram entre 14 e 21 dias devem ficar em observação (retorno em 3 devem ficar em observação (retorno em 3 a 6 sems);a 6 sems);

Lesões que demoram mais de 21 dias para Lesões que demoram mais de 21 dias para a cura – tratamento preventivo de cicatriz a cura – tratamento preventivo de cicatriz hipertrófica.hipertrófica.

Se ocorrer cicatriz hipertrófica, deve-se Se ocorrer cicatriz hipertrófica, deve-se recorrer ao uso de cremes e malhas recorrer ao uso de cremes e malhas compressivas por 12 a 18 meses.compressivas por 12 a 18 meses.

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

Projeto Diretrizes;Projeto Diretrizes;

Artigos de Revisão – JpedArtigos de Revisão – Jped

Fleisher, Fleisher, Synopsis of Pediatric Emergency Synopsis of Pediatric Emergency MedicineMedicine, Williams&Wilkins, 1996., Williams&Wilkins, 1996.

American Burn AssociationAmerican Burn Association