Que pasos seguir en el diabetico tipo 2 grosembacher

Luis A:Grosembacher 09/ 2012

Cada 10 segundos… dos personas desarrollan diabetesCada 10 segundos… dos personas desarrollan diabetes

Se espera que el número de pacientes con diabetes en el mundo aumente de 285 millones en el 2010 a 438 millones en el 2030

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fourth Edition. www.diabetesatlas.org.

2010 2030Número de pacientes, millones

América del Norte y El Caribe

América Central y

Suramérica

Europa Africa India ChinaOtras regiones

53

37

30

18

66

55

24

12

87

51

63

43

115

69

Cada 10 segundos, una persona muere debido a las complicaciones Cada 10 segundos, una persona muere debido a las complicaciones de la diabetesde la diabetes11

120 nuevos pacientes en

USA necesitarán diálisis*

230 nuevos pacientes serán amputados en

USA*

55 nuevos pacientes en

USA quedarán ciegos debido a

la diabetes*

En las próximas 24 horas…. 17.280 pacientes desarrollarán diabetes

Enfermedad coronaria 2-4x*

La diabetes aumenta significativamente el riesgo de…

ACVMás de 2-4x en

comparación con la población general*

1 International Diabetes Federation. The diabetes epidemic: facts. www.worlddiabetesday.org/files/docs/Diabetes_facts.pdf.*Adapted from : CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet, http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#12Accessed June 2011

http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm

Relación entre control metabólico y complicaciones crónicas

DCCT

UKPDS

Eve

ntos

/10

00 p

ctes

/añ

o

HbA1c %

David Nathan 2005

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no logran La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no logran alcanzar las metas de control glucémicoalcanzar las metas de control glucémico

64.2% de los pacientes 64.2% de los pacientes con diabetes tipo 2 con diabetes tipo 2 tienen HbAtienen HbA1C1C > 7.2% > 7.2% 1*1*

10.1% tienen HbA1C > 10% 4

20.2% tienen HbA1C > 9% 1

37.2% tienen HbA1C > 8% 1

Objetivo ADA (< 7%) 2

Objetivo AACE /ACE (≤ 6.5%) 3

10.0

9.0

8.0

7.0

6.0

HbA1C

1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359

El control eficaz de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de El control eficaz de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de complicacionescomplicaciones

*Análisis observacional prospectivo de pacientes de UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia; n = 3.642, análisis de riesgo relativo).Seguimiento promedio 10.0 años

La disminución del 1% de la HbA1c se relaciona con reducción del riesgo de:

Enfermedad Microvascular

Enfermedad vascular periférica

Infarto del miocardio ACV Insuficiencia

cardíacaExtracción de cataratas

Muerte relacionada con

diabetes

Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405–412.

p <0.0001

p <0.0001

p =0.035 p =0.021 p <0.0001

37% 43% 14% 12% 16% 19% 21%0

15

30

45

p<0.056

Control intensivo de glucemia: ↓ las complicaciones macrovasculares en DM2 ?

UKPDS1

(n=3867)

ADVANCE2

(n=11,140)

ACCORD3

(n=10,251)

VADT4

(n=1791)

Duration of follow-up (yr) 10* 5* 3.5† 5.6*

A1c (%)

Mean achieved, intensive vs

standard

7.0 vs 7.9 6.5 vs 7.3 6.4 vs 7.5 6.9 vs 8.4

Macrovascular events MI CV death, MI,

strokeCV death, MI,

strokeAny major CV

event

Relative risk reduction (%) 16 6 10 12

p-value 0.052 0.32 0.16 0.14

1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.4Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.

*Median†Mean duration of follow-up when the intensive regimen was discontinuedMI: myocardial infarctionCV: cardiovascular

88

Intervencíón precoz o tardía sobre la glucemia ?

UKPDS1

(n=3867)

ADVANCE2

(n=11,140)

ACCORD3

(n=10,251)

VADT4

(n=1791)

Duration of diabetes (years)

0* 8 10 11.5

Mean baseline HbA1c (%) 7.1 7.5 8.3 9.4

Mean baseline FPG (mmol/L)

8.0 (144mg%) 8.5 (153mg%) 9.7 (175mg%) 11.4 (205mg%)

Mean age (years) 53 66 62 60

1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 4Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:63–65.

Disease progression

*Newly diagnosed patientsFPG: fasting plasma glucose

9

Existe relación entre el tiempo de intervención y los beneficios del control glucémico sobre eventos

macrovasculares?

Adapted from VADT data presented at ADA June 2008CV: cardiovascular

Relative risk reduction of glycaemic control on

CV risk

2

1

0

Time since type 2 diabetes diagnosis (years)

3 6 9 12 15 18 21

Conceptual model

Benefit of early vs late glycaemic intervention

CV r

isk

CV b

ene f

it

0

Impacto del control glucémico intensivo sobre las complicaciones de la DM

Microvascular Cardiovascular disease

Mortality

DCCT/EDIC1,2

(T1DM)

UKPDS3,4

(T2DM)

ACCORD5

(T2DM)

ADVANCE6

(T2DM)

VADT7

(T2DM)

Initial trial

Extended follow-up

1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.

T1DM: type 1 diabetes mellitusT2DM: type 2 diabetes mellitus

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. En el UKPDS se La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. En el UKPDS se demostró que el control glucémico se deteriora con el tiempodemostró que el control glucémico se deteriora con el tiempo

UKPDS 34 Study. Lancet 1998:352:854–65

*Dieta inicialmente, luego sulfonilureas, insulina y/o metformina si FPG>15 mmol/l†Recomendaciones de práctica clínica de la ADA. UKPDS 34, n=1.704

HbA

1c pro

med

io (

%)

6

7

8

9

Años a partir de la asignación aleatoria

2 4 6 8 100

7.5

8.5

6.5

Objetivo terapéutico recomendado

<7.0%†

Convencional* (n=411)

Glibenclamida (n=277)

Insulina (n=409)

Metformina (n=342)

Estudio UKPDS 34

1212

6.6

6.2

6.4

6.8

7.0

7.2

7.4

7.6

7.8

8.0

Years0 1 2 3 4 5

Metformin

RECORD y ADOPT: Rosiglitazone obtuvo un control glucémico sostenido durante 5 años

Rosiglitazone

Adapted from: 1. recordstudyresults.org (accessed 13.07.09).2. Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443.

SulphonylureaRosiglitazone

Yea

rs0

12

34

5

6.6

6.2

6.4

6.8

7.0

7.2

7.4

7.6

HbA

1c (%

)

RECORD1

ADOPT2

RECORD1

ADOPT2

HbA1c: glycosylated haemoglobin; RECORD: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes; ADOPT: A Diabetes Outcome Progression Trial

La mayoría de los tratamientos actuales para la diabetes tipo 2 La mayoría de los tratamientos actuales para la diabetes tipo 2 favorecen la ganancia de pesofavorecen la ganancia de peso

Años tras la asignación aleatoria

Cam

bio

del

pe s

o (

kg)

0

1

5

8

7

6

4

3

2

*Dieta inicialmente, luego sulfonilurea y/o insulina si la GPA >15 mmol/l

Convencional* (n=411)

Glibenclamida (n=277)

Insulina (n=409)

Metformina (n=342)

En tan sólo 3 años de tratamiento con insulina o una sulfonilurea el peso ha aumentado casi 5 kg

UKPDS 34 Study. Lancet 1998:352:854–65

Estudio UKPDS 34

0 3 6 9 12

HbAHbA1c1c: baja, pero no demasiado: baja, pero no demasiadoEl control glucémico agresivo aumenta el riesgo de hipoglucemia El control glucémico agresivo aumenta el riesgo de hipoglucemia

severasevera

1. Duckworth W, et al. N Engl J Med.2009;360:129–139; 2. Bonds DE et al, BMJ. 2010;340:b4909.3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72.

ACCORD2

ADVANCE3

Control agresivoControl estándar

% d

e pac

iente

s que

exper

imen

taro

n p

or

lo m

enos

un e

pis

odio

de

hip

oglu

cem

ia

gra

ve

0

5

10

15

20

25

VADT1

2.7%1.5%

16.2%

5.1%

21.2%

9.9%

% HbA1c al finalizar el estudio

7.36.46.9

% de cambio a partir del valor inicial

-0.2-1.7-2.5

8.4

-1.0

7.5

-0.6

6.5

-1.0

VADT: Alteración grave de la consciencia incluyendo la pérdida del conocimientoACCORD: Necesidad de asistencia por parte de otra persona y glucosa plasmática < 2.8 mmol/l o síntomas que se

resuelven rápidamente con glucosa oral, intravenosa o glucagónADVANCE: Necesidad de asistencia por parte de otra persona y glucosa plasmática <2.8 mmol/l

P <0.001 P <0.001 HR = 1.86(95% CI 1.40-2.40)

Fisiopatogenia de la DM2

DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667–687 (Modificado DeFronzo; ADA 2008)

HIPERGLUCEMIA

↑Producción↑Hepática de

↑glucosa

+Disfunción de célula Beta

Deterioro de laSecreción insulínica

Resistencia Insulínica

↓captación periférica

de glucosa

Susceptibilidadgenética Obesidad, sedentarismo

Déficit de incretinas

1616

Glucose

Adipose tissue

Intestines

Liver

Sulphonylureas and meglitinides1

Metformin1Muscle

Pancreas

Insulin

α-glucosidase inhibitors1

Thiazolidinediones4

DPP-4 inhibitors2

DPP-4

GLP-1

GLP-1 agonists3

1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. 3Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab

1999;13:309–329. 5Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.

Sitios de acción de las diferentes drogas

Sodium glucose transporter-2 inhibitors5

Kidney

Antidiabéticos orales(ADO): Sulfonilureas:

Droga Dosis/día mg

N de dosis Vida ½ Hs Duración de acción Hs

Presentación comercial Mg

clorpropamida 100-500 1 36 60 250

Glibenclamida 2.5-20 1-2 10 16-24 5

Glipizida 2.5-40 1-2 3 12 5

Gliclazida 30-240 1-2 8-10 24 60

Glimepirida 1-6 1-2 5 24 2-4

Repaglinida* 1.5-8 3-4 1 3-4 0.5-1-2

Nateglinida* 120-360 3-4 1 2-3 120

*Meglitinidas

Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa IV, Análogos y Agonistas del Rc de GLP-1

Droga Dosis/día Mg Dosis N Vida ½ Hs T de acción Hs


Exenatide 5-10ug 2 2-3 10 5-10

Liraglutide 0.6-1.2-1.8 1 12 24 0.6/1.2/1.8

Sitagliptina* 50-100 1 12 24 100

Vildagliptina* 50 2 2-3 12 50

Saxagliptina 2.5-5 1 2,5 24 2.5/5

Linagliptina 5 1 24 5

*Asociaciones fijas con Metformina 500/ 850/ 1000

ADO: Biguanidas, TZD, otros…

Droga Dosis/día Dosis N Vida ½ Hs T de acción Hs


Metformina 500-2500 1-3 3-6 6-12-24 500-750-850-1000 (XR)

Rosiglitazona 2-8 1-2 18 18 4/8

Pioglitazona 15-45 1 3-7 16-24 15/30/45

EFECTOS DE METFORMINA

En UKPDS:

• 39% de IAM• 36% mortalidad total• 42% mortalidad relacionada a DM(por ↓ insulinemia, lipidos y ↑ fibrinolísis)

UKPDS; Lancet 1998,352,:854-65

Diferentes objetivos metabólicos Diferentes objetivos metabólicos YY

Algoritmos terapéuticosAlgoritmos terapéuticos

Objetivos de HA1c en diferentes asociaciones médicasObjetivos de HA1c en diferentes asociaciones médicas..

Objetivo ADA (< 7%) 2

Objetivo AACE/ACE / IDF (≤ 6.5%) 3

10.0

9.0

8.0

7.0

6.5

HbA1C

1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359

6.0

METMET

DPP4MET TZD AGI

+

GLP-1 o DPP4 o TZD

SU o Glinida

Insulina ± otros agentes +

GLP-1 o DPP4

TZD

GLP-1 o DPP4

± SU

± TZD

Insulina ± otros agentes

MET +

GLP-1 o DPP4

Glinida o SU

TZD

GLP-1 o DPP4

MET + AGI

TZD +

MET + GLP-1 o DPP4

+TZD

Glinida o SU


MET + GLP-1 o DPP4

TZD

GLP-1 o DPP4

± SU

± TZD


A1C 6,5 -7,5% A1C 7,6 -9,0% A1C > 9.0%

Modificación en el estilo de vida

Monoterapia

Terapia dual

Terapia triple

2-3 meses

2-3 meses

2-3 meses

2-3 meses

2-3 meses

Terapia dual

Terapia triple

Sin tto En tto

Síntomas No síntomas

AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic ControlOctober 2009

A1c Objetivo ≤ 6,5%

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS

Objetivo ADA – EASD (< 7%) 1

Objetivo AACE /ACE/IDF Individualizado ADA-EASD 2012

(≤ 6.5%)

10.0

9.0

< 8.0

7.0

6.0

HbA1C

6,5

< 7,5

Obetivo individualizadoADA-EASD 2012 (< 7,5%)

OBJETIVOS DE A1c: ADA, AACE, EASD, IDF

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

DT 2

Objetivos metabólicos individualizados según:

Actitud, motivación , adherencia y capacidad de autocuidado del paciente.

Riesgo potencial de hipoglucemias o EA. Duración de la Diabetes. Expectativa de vida. Comorbilidades. Presencia de complicaciones vasculares. Recursos económicos del paciente.

Objetivos metabólicos según características de los pacientes

Baja motivación , y capacidad de autocuidados.

Alto riesgo de hipoglucemias u otros EA .

Larga duración de la Diabetes.

Baja Expectativa de vida.

Comorbilidades. terminales

Complicaciones vasculares.avanzadas

Limitados recursos económicos .

HbA1c<8 % Elevada motivación y adherencia .

Bajor riesgo de hipoglucemias y EA.Corta duración de la Diabetes.Elevada expectativa de vida.Sin comorbilidades.SIn complicaciones vasculares.Accesibles Recursos económicos

HbA1c< 6.5%

HbA1c < 7%

Cambios de hábitos:Alimenticios: más fibras, adecuado valor calóricos, pobre en grasas saturadas y rico en mono insaturadas.

Actividad física: Regular y frecuente.

150’ por semana (30´x 5 días)

Si en 3 meses la HbA1c > 7% o >6.5% o >8%

Agregar Metformina

Comenzar con Metformina (dosis progresivas)


Agregar:

Según:

Eficacia.Riesgo de Hipoglucemia.Aumento de peso.Otros efectos adversos.Costos

Criterios farmacológicos para elegir las drogasCriterios farmacológicos para elegir las drogas

Sulfonilureas

Glinidas TZD GLP-1 análogos

I-DPP IV Insulinas

HbA1c

Hipoglucemia

Peso

Eventosadversos

HipoglucemiaAumento de

peso

Hipoglucemia Aumento de

peso

Edemas, IC, OsteoporosisAumento peso

Trastornos digestivos, Pancreatitis?

Urticaria, angioedemas, pancreatitis ?

HipoglucemiaAumento de

peso

Costos

VentajasExperiencia Microang(UKPDS)

Gl PPDosis

flexible

Efectividad durable, tg HDL

peso, cel Beta, proteccion CV ?

Buena tolerancia, no hipogluc.

Eficacia universal Microangio(UKPDS)

++ ++++ - - --

-


Agregar:

Si en 3 meses la HbA1c > 7% o >6.5% o >8% Inciar Insulina Basal

Insulinización

Con adecuado control estable y sin glucotoxicidad

evaluar pasar a otros fármacos y suspender

insulina

Resúmen:

Los objetivos glucémicos y las terapéuticas hipoglucemiantes deben ser individualizados.

Dieta, ejercicio y educación permanecen como la base de cualquier programa terapéutico de Dt2.

La metformina es la opción de primera línea terapéutica de la Dt2, a menos que exista alguna contraindicación.

Resúmen: Después de la Metformina, combinar con 1 o 2

drogas, orales o inyectables, con menor efectos colaterales

posible.

Algunos pacientes requieren insulina sola o

combinada para alcanzar objetivos glucémicos.

Todas las decisiones deberían ser tomadas junto al paciente según necesidades, valores y preferencias

Reducir el riesgo cardiovascular también debería ser un objetivo terapéutico.

Caso Clínico:

Mujer 52 años, D t2 , 1 año. Con Metformina 850 x2. BMI 29 HbA1c 7,5% .

I-DPP IV

Caso Clínico:

Mujer 52 años, D t2 , 1 año. Con Metformina 850 x2. BMI 29 % HbA1c 8,2% . GPT (x2 LSN) /GOT > 1

TZD

Caso Clínico:


Sulfonilurea o Meglitinida

Caso Clínico:


Análogo de GLP-1

Cirugía Bariátrica

Evaluando riesgos y beneficios de la Cirugía Bariátrica en el tratamiento de la diabesidad”

Luis.A. Grosembacher 09/2012

TRATAMIENTOS DE LA OBESIDAD MORBIDA

Dieta y actividad física

Inefectivos a largo plazo, especialmente en obesos Mórbidos

-Orlistat: seguim a 1 año :X de reducción de peso:2.9 Kg,IC95%2.3-3.5 Kg

-Sibutramina: “ “ :4.5 Kg, IC95%3.6-5.3 Kg

-Rimonabant: “ “ :6.6 Kg al año.

DROGAS

Metanálisis 2005 (Ann Med Int )

INDICACIONES INDICACIONES

BMI ≥ 40.BMI ≥ 40. BMI ≥ 35 CON COMORBILIDADES:BMI ≥ 35 CON COMORBILIDADES:

• DIABETES MELLITUS.DIABETES MELLITUS.• DISLIPEMIA.DISLIPEMIA.• HTA.HTA.• ENFERMEDAD CORONARIA.ENFERMEDAD CORONARIA.• CANCER DE MAMA.CANCER DE MAMA.• CANCER DE PROSTATA.CANCER DE PROSTATA.• APNEA DEL SUEÑO.APNEA DEL SUEÑO.• PCO, INFERTILIDAD.PCO, INFERTILIDAD.

TRATAMIENTO DE OBESIDAD MORBIDA CON CIRUGíAS BARIATICAS:

Tipos de Cx bariáticas

- Procedimientos gástricos: - Banda gástrica

- Gastroplastia - By pass gástrico

-Derivación parcial biliopancreática

los más usados

Síndrome de mala absorciónAbsortiva-Restrictiva

Restrictiva

Restrictiva

Absortiva- SMARestrictiva

BANDA GASTRICA AJUSTABLE (por Laparoscopia)

Reducción de peso:A 2 años: hasta 50%

Remisión de Dbt 2: 45 %

Mortalidad: 0.05%

Complicaciones postCX:

Erosión de la bandaProlapso gástrico a través de la bandaLitiasis biliar

Reganancia de pesoCausas: - Disrupción del aro estomacal - Dilatación de bolsa gástrica - Consumo de alimentos de alto contenido calórico

Table 1. Results of the Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB)[6]

Pre-op

6 mo

12 mo

24 mo

36 mo

48 mo

60 mo

BMI 44.6 37.8 36.1 35.2 35.8 33.9 35.9

% EWL

32.8 40.1 49.3 52.7 56.7 49.2

BMI: Body Mass Index (kg/m2)

% EWL: Percentage of excess weight lost

BYPASS GASTRICO ROUX EN Y(por Laparoscopia)

Reducción de peso:A 2 años: hasta 60-70%

Remisión de DBT 2: 84%

Mortalidad: 0.5%


Estenosis o úlceras del estómagoDéficit de B12 , hierro, calcioSíndrome de DumpingLitiasis biliar (hasta un 35%)TVP-TEP

Reganancia de pesoPor disrupción del aro estomacalDilatación de bolsa gástricaConsumo de alimentos de alto contenido calórico

DERIVACION BILIOPANCREATICA

Reducción de peso:A dos años: hasta 70%-80%

Remisión de Dbt 2: 94 %


SMA SEVERO

Manga gástrica

Reducción de peso:A dos años: hasta 60%-70%

Remisión de Dt2: 40 %


Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)N Engl J Med 2004;351:2683-93N Engl J Med 2004;351:2683-93

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

Control

Banding

Gastroplastia

Bypass

0 0,5 1 2 3 4 6 8 10 años

% C

ambi

o de

pes

o

-13%

-16%

-25%

+ 2%

Porcentaje de cambio a 2 y 10 años de diferentes parámetrosPorcentaje de cambio a 2 y 10 años de diferentes parámetros

Cambios a 2 años (%)Cambios a 2 años (%) Cambio a 10 años (%)Cambio a 10 años (%)Control Control N= 1660N= 1660

Cx BariCx Bariáátrica trica N= 1845N= 1845

ControlControlN= 627N= 627

Cx BariCx Bariáátrica trica N= 641N= 641

PesoPeso 0,10,1 - 23,4 **- 23,4 ** 1,61,6 -16,1**-16,1**BMIBMI 0,10,1 - 23,3 **- 23,3 ** 2,32,3 -15,7**-15,7**CinturaCintura 0.20.2 - 16,9 **- 16,9 ** 2,82,8 -10,1**-10,1**TASTAS 0.50.5 - 4,4 **- 4,4 ** 4,44,4 0,50,5TADTAD 0.30.3 - 5,2 **- 5,2 ** -2,0-2,0 - 2,6 **- 2,6 **GlucosaGlucosa 5,15,1 - 13,6 **- 13,6 ** 18,718,7 - 2,5 **- 2,5 **InsulinaInsulina 10,310,3 - 46,2 **- 46,2 ** 12,312,3 - 28,2**- 28,2**Ac. ÚricoAc. Úrico -0,4-0,4 - 14,9 **- 14,9 ** 3,93,9 - 6,2**- 6,2**TriglicéridosTriglicéridos 6,36,3 - 27,2 **- 27,2 ** 2,22,2 - 16,3**- 16,3**HDL-colHDL-col 3,53,5 +22,0 **+22,0 ** 10,810,8 + 24**+ 24**Col TotalCol Total 0,10,1 - 2,9 *- 2,9 * -6,0-6,0 - 5,4*- 5,4*Ingreso cal.Ingreso cal. -2,8-2,8 - 28,6 **- 28,6 ** -1,0-1,0 - 20,7**- 20,7**

** p< 0,001 y * p< 0,05** p< 0,001 y * p< 0,05Swedish Obese Subjects (SOS) N Engl J Med 2004;351:2683-Swedish Obese Subjects (SOS) N Engl J Med 2004;351:2683-9393

Porcentaje de cambio a 10 años con los distintos procedemientos quirúrgicos Porcentaje de cambio a 10 años con los distintos procedemientos quirúrgicos

Cambio a 10 años (%)Cambio a 10 años (%)Banding Banding N= 156N= 156

GastroplastiaGastroplastiaN= 451N= 451

By pass By pass N= 34N= 34

PesoPeso - 13,2- 13,2 -16,5 *-16,5 * -25,0 **-25,0 **

BMIBMI - 12,8- 12,8 - 16,0 *- 16,0 * -23,8 **-23,8 **CinturaCintura - 7,6- 7,6 - 10,2 *- 10,2 * -19,3 **-19,3 **TASTAS 2,12,1 0,40,4 - 4,7 - 4,7 TADTAD - 1,4- 1,4 -2,5-2,5 - 10,4 - 10,4

GlucosaGlucosa - 0,8- 0,8 - 2,5- 2,5 - 10,0 - 10,0 InsulinaInsulina - 25,3- 25,3 - 27,2- 27,2 - 54,0 **- 54,0 **Ac. ÚricoAc. Úrico - 5,2- 5,2 - 6,1- 6,1 - 12,3- 12,3TriglicéridosTriglicéridos - 18,0- 18,0 - 14,9- 14,9 - 28,0 *- 28,0 *

HDL-colHDL-col 20,420,4 23,523,5 47,5 *47,5 *Col TotalCol Total - 5,0- 5,0 -5,0-5,0 - 12,6*- 12,6*Ingreso cal.Ingreso cal. - 19,7- 19,7 -21,0-21,0 - 12,6- 12,6

** p< 0,001 y * p< 0,05 (vs Banding)** p< 0,001 y * p< 0,05 (vs Banding) Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)N Engl J Med 2004;351:2683-93N Engl J Med 2004;351:2683-93

Incidencia de HTA a 2 y 10 años de Incidencia de HTA a 2 y 10 años de la cirugía la cirugía

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Control Operados Control Operados

Inci

den c

ia d

e H

TA

(%

)

29

24

49

41

2 años 10 añosSwedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)

Incidencia de Hipercolesterolemia a Incidencia de Hipercolesterolemia a 2 y 10 años de la cirugía 2 y 10 años de la cirugía

0

5

10

15

20

25

30


Inci

denc

ia d

e H

ipe r

cole

ster

o le

mia

(%

) 2427 27

30

2 años 10 añosSwedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

% Cambio de peso a 15 años, grupo control vs grupo quirúrgico , según tipo de cirugía bariátrica


% Cambio de peso a 20 años, grupo control vs grupo quirúrgico , según tipo de cirugía bariátrica

JAMA, January 4, 2012


Unadjusted Cumulative Mortality

Date of download: 9/17/2012Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular EventsJAMA. 2012;307(1):56-65. doi:10.1001/jama.2011.1914

0,91,76,9

8,3

JAMA. 2012;307(1):56-65. doi:10.1001/jama.2011.1914

Date of download: 9/17/2012Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events

JAMA. 2012;307(1):56-65. doi:10.1001/jama.2011.1914

Complicaciones quirúrgicasComplicaciones quirúrgicas

Mortalidad 0,25% (5 pctes)Mortalidad 0,25% (5 pctes) Complicaciones postquirComplicaciones postquirúúrgicas 13 % rgicas 13 %

(n=193):(n=193):• Hemorragias 0,5 %.Hemorragias 0,5 %.• Trombosis y embolias 0,8 %.Trombosis y embolias 0,8 %.• Infecciones 2,1 %.Infecciones 2,1 %.• Respiratorias 6,1 %.Respiratorias 6,1 %.• De herida 1,8 %De herida 1,8 %• Otras 4,8 %Otras 4,8 %

Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)

Resultados de embarazos luego de cirugías bariátricasResultados de embarazos luego de cirugías bariátricas Department of Gynaecology, Catholic University Leuven, Leuven, Belgium Department of Gynaecology, Catholic University Leuven, Leuven, Belgium

Resultados Procedimientos restrictivos

By Pass3 Procedimientos Malabsorptivos4

Peso al nacer gr

3.276 2.938 2.926

DM Gestacional (%)

4.3 2.4 0

HTA por Embarazo(%)

5.2 3.5 0.7

PreEclampsia(%)

2.1 3.8 9.0

Parto Pretermino(%)

2.3 14.0 14.7

Cesáreas(%)

18.3 44.3 24.9

Ganancia de pesoKg

9.0 11.1 5.6

Muertes neonatales(%)

1.3 0.7 2.0

Human Reproduction Update 2009 15(2):189-201

Incidencia de Diabetes a 2 y 10 Incidencia de Diabetes a 2 y 10 años de la cirugía años de la cirugía

0

5

10

15

20

25


Inci

den c

ia d

e D

BT

(%

)

8

1

24

7

2 años 10 años

Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)

REMISIÓN DE DT2 (5 años)REMISIÓN DE DT2 (5 años)Cirugías metabólicasCirugías metabólicas

Banda Gástrica: 48 %Banda Gástrica: 48 %

By Pass Gástrico: 84 %By Pass Gástrico: 84 %

Derivación BP: 94 %Derivación BP: 94 %

Mecanismos que llevan a la Mecanismos que llevan a la Euglucemia:Euglucemia:

Disminución de Peso (LapBand)Disminución de Peso (LapBand)• Aumenta sensibilidad a la InsulinaAumenta sensibilidad a la Insulina

Descenso de Grelina (BPG)Descenso de Grelina (BPG)

Aumento de GLP 1. (BPG,DBP y Aumento de GLP 1. (BPG,DBP y BPDY)BPDY)

Variación de Ghrelina, Glucemia e Insulinemia, en POP Variación de Ghrelina, Glucemia e Insulinemia, en POP

de Cirugías baride Cirugías bariáátricastricas

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

Glucemia Insulinemia Ghrelina

Banding

By Pass

N Engl J Med, Vol 346, 21- May 23, 2002

Adiponectina

Sensibilidad Insulinica

Secreción de Insulina

Apetito

HGH

ACTH-Cortisol

Epinefrina

GRELINA Glucemia

NEJM, March 26, 2012

n engl j med 366;1 march 26, 2012

7,65%

4,95%

6,35%

Remisión de Dbt 2:Remisión de Dbt 2: (Gl A < 100 y A1c < 6,5 %) (Gl A < 100 y A1c < 6,5 %)

Derivación B-P: 95 %Derivación B-P: 95 %

By Pass Gástrico: 75 %By Pass Gástrico: 75 %

Tratamiento médico convencional: 0 %Tratamiento médico convencional: 0 %


Complicaciones:Complicaciones:


NEJM, abril 26, 2012

Cambios en Islotes Cambios en Islotes Pancreáticos post-Cx BariátricaPancreáticos post-Cx Bariátrica

Control

Post-CxBsriátrica

Cx Metabólicas que mejoranCx Metabólicas que mejoranHbA1c sin disminuir PesoHbA1c sin disminuir Peso

By Pass Duodeno YeyunalBy Pass Duodeno Yeyunal

Protesis Duodeno YeyunalProtesis Duodeno Yeyunal

Tratamiento en 120 Dbt 2: Tratamiento en 120 Dbt 2: HbA1c con Manga Endoluminal vs ControlesHbA1c con Manga Endoluminal vs Controles

Criterios para elegir el tipo de Criterios para elegir el tipo de cirugía bariátrica:cirugía bariátrica:

Paciente con:Paciente con:• Riesgo quirúrgico elevado (insuficiencia Riesgo quirúrgico elevado (insuficiencia

cardiaca, respiratoria).cardiaca, respiratoria).

• BMI 35 a 40.BMI 35 a 40.

• < 40 años.< 40 años.

• Adecuado seguimiento interdisciplinario en POP.Adecuado seguimiento interdisciplinario en POP.

BANDA GASTRICA AJUSTABLE (si fracasa By Pass)MANGA GASTRICA

Paciente con:Paciente con:

• Elevada Morbilidad por la Obesidad (cáncer, Elevada Morbilidad por la Obesidad (cáncer, apnea del sueño, ECV) apnea del sueño, ECV)

• BMI > 45BMI > 45

• DBT con complicaciones vascularesDBT con complicaciones vasculares

• Difícil adhesión a programas de seguimiento y Difícil adhesión a programas de seguimiento y contencióncontención..

BY PASS GASTRICO DERVIACIÓN B-P

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

BY PASSBANDA

GASTRICA

TIEMPO QUIRURGICOMORBILIDAD PERIOPERATORIA

> MAYOR DESCENSO DE PESO < RECIDIVA DEL PESO> SACIEDAD (<ghrelina)

< TIEMPO QUIRURGICO< MORBILIDAD POP

RECIDIVA (50%)< SACIEDAD

Ventajas

Desventajas

ConclusiónConclusión

25 30 35 40 45 50

DietaY AF

DietaAF yDrogas

D, AFBanding

BandingManga

By passD B-P

BMI

Eficacia

FracasoCosto a largo plazo


Obesidad Mórbida disminuye 12 años Obesidad Mórbida disminuye 12 años la expectativa de vida.la expectativa de vida.

Mortalidad de Cx Bariátrica en Obesos Mortalidad de Cx Bariátrica en Obesos

Mórbidos: 0,25 a 0,5%Mórbidos: 0,25 a 0,5%

VS


PARTICIPAR EN LA ELECCION DE PARTICIPAR EN LA ELECCION DE PROCEDIMIENTO BARIATRICO.PROCEDIMIENTO BARIATRICO.

EVALUAR LA EXPERIENCIA DEL GRUPO EVALUAR LA EXPERIENCIA DEL GRUPO QUIRURGICO PARA LAS DIFERENTES QUIRURGICO PARA LAS DIFERENTES OPCIONES. OPCIONES.

COMPROMETER AL PACIENTE A UN COMPROMETER AL PACIENTE A UN SEGUIMIENTO POP.SEGUIMIENTO POP.

MUCHAS MUCHAS GRACIAS GRACIAS POR SUPOR SU

ATENCION !!!ATENCION !!!

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SUPOR SU

ATENCION !!!ATENCION !!!

Que pasos seguir en el diabetico tipo 2 grosembacher

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