Que es la cirugia metabólica
-
Upload
adios-a-la-obesidad -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
description
Transcript of Que es la cirugia metabólica
Dr. Miguel Flores de la Torre
Cirugía Laparoscópica Avanzada Cirugía para la Obesidad
�������� ���� ����������������������
������� ��� ������������������ ������
��������������� �������
EVOLUCION
Evolución
año 20,000 a.c.
EVOLUCION
Evolución de la Autoridad
Antes
Ahora
Concepto de Estética
Cirugía Abierta vs. Laparoscópica EVOLUCION
OBJETIVOS
Breve reseña de Cirugía Bariátrica
Que es la Cirugía Metabólica
Que evidencia tenemos en la actualidad para apoyar la cirugía en pacientes diabéticos
Cuales son las aplicaciones clínicas en la actualidad y en el futura de la cirugía metabólica
• La cirugía será una opción considerable para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes no obesos?
Históricamente ����������������������
����������� � �������������������
������������������������
����������������������
����������� � �������������������
������������������������
Bypass Yeyunoileal Gastroplastia Vertical en Manga
Procedimiento realizados en la actualidad �������� ���� ����������������������
������� ��� ������������������ ������
��������������� �������
�������� ���� ����������������������
������� ��� ������������������ ������
��������������� �������Banda Gástrica
Ajustable Bypass Gástrico en Y de Roux
Balón Intragástrico
Riesgos de cirugía
Conversión < 5%
Sangrado 0-5%
Infección de la herida 0-5%
Fuga anastomótica 1-4%
TVP 0-1.5%
TEP 0-1.3%
Riesgos de Banda Gástrica
Sangrado <1%
Infección <1%
Perforación <0.5%
TVP/TEP 0.1%
Erosión <1%
Prolapso 5-10%
Problemas de puerto <5%
Riesgos de Banda Gástrica
Sangrado <1%
Infección <1%
Perforación <0.5%
TVP/TEP 0.1%
Erosión 40 %
Prolapso 20-30%
Problemas de puerto 80 %
Mortalidad post-operatoria
Estudio de 60,077 pacientes sometidos a Bypass entre 1995-2004 en california encontraron una mortalidad en los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica del 0.33%
54,878 pacientes 2001 a nivel mundial mortalidad 0.4%
Cirugía Bariátrica Revisión sistemática y Meta-análisis
Pérdida de exceso de peso
Todos los pacientes 61.2%(58.1-64.4%)
Banda Gástrica 47.5%(40.7-54.2%)
Bypass Gástrico 61.6%(56.7-66.5%)
Gastropatía 68.2%(61.5-74.8%)
DBP 70.1%(66.3-73.9%)
Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737
Cirugía Bariátrica Revisión sistemática y Meta-análisis
Mortalidad (30 días)
Procedimientos restrictivos 0.1%
Bypass gástrico 0.5%
DBP 1.1%
Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737
Síndrome Metabólico Obesidad central
Circunferencia cintura >102 cm (hombres) >88 cm (mujeres)
Hiperglucemia >110 mg/dl
Hipertrigliceridemia >150 mg/dl
Niveles bajos de HDL <40 mg/dl hombres <50mg/dl mujeres
Hipertensión
54 millones de Americanos !!!!!!!!
Síndrome Metabólico
Resistencia a la Insulina
Obesidad Central
Apnea Obstructiva del
sueño
Hipertensión
Diabetes Mellitus tipo 2
Esteatohepatitis no alcohólica
Dislipidémia
Sx. Ovario Poliquístico
Como manejarían este paciente: ������������������� �����������
�� ��������� ��������������� ����������� ��� ��������� ������
�� �� ������������ ����� ������������
�� ����������������� ��� ��� �������������� �������������
Obesidad Hipertensión Dislipidemia Diabetes Mellitus tipo 2 Estatohepatitis no alcoholica Apnea Obstructiva del sueño
30 años de casado
Hipertrofia ventricular izquierda
Resolución de co-morbilidades
Banda Gastrica
Gastroplastía
Bypass Gástrico
DBP Total
EWL 47% 68% 62% 70% 61%
Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR
Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%
Resolución de Hiperlipidemia
59% 74% 97% 99% 79%
Resolución de Hipertensión
43% 69% 68% 83% 62%
Resolución de Apnea del Sueño
95% 78% 80% 92% 86%
Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737
Resolución de co-morbilidades
Banda Gastrica
Gastroplastía
Bypass Gástrico
DBP Total
EWL 47% 68% 62% 70% 61%
Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR
Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%
Resolución de Hiperlipidemia
59% 74% 97% 99% 79%
Resolución de Hipertensión
43% 69% 68% 83% 62%
Resolución de Apnea del Sueño
95% 78% 80% 92% 86%
Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737
Resolución de co-morbilidades
Banda Gastrica
Gastroplastía
Bypass Gástrico
DBP Total
EWL 47% 68% 62% 70% 61%
Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR
Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%
Resolución de Hiperlipidemia
59% 74% 97% 99% 79%
Resolución de Hipertensión
43% 69% 68% 83% 62%
Resolución de Apnea del Sueño
95% 78% 80% 92% 86%
Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737
Resolución de co-morbilidades
Banda Gastrica
Gastroplastía
Bypass Gástrico
DBP Total
EWL 47% 68% 62% 70% 61%
Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR
Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%
Resolución de Hiperlipidemia
59% 74% 97% 99% 79%
Resolución de Hipertensión
43% 69% 68% 83% 62%
Resolución de Apnea del Sueño
95% 78% 80% 92% 86%
Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737
����������� ���!&�$(���&"��!����"#%*�� "!&�%��
���������������������%%�������������������%�)������ �����������!�*��$%�� ���' ��$�"��#�&��!&%
Annals of Surgery. Volume 242, Number 4, Octubre 2005
Numero de pacientes 70
Edad (años) 47 ± 9
Masculinos (%) 34 (44%)
ASA 1 23%
ASA 2 49%
ASA 3 28%
Intervalo para la 2da muestra (meses)
14.5 ± 9
Resultados Pre y post operatorios (n=70)
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO VALOR DE P
PESO(LBS) 339 ± 72.1 235 ± 66.8 <0.001
IMC (Kg/m2) 56.0 ± 10.6 38.5 ± 10.3 <0.001
Presión sistólica 134 ± 15 124 ± 14 <0.001
Presión diastólica 79 ± 9 75 ± 11 0.006
Glucosa (mg/dl) 138.5 ± 55 98.3 ± 24.6 <0.001
HbA1c (%) 7.69 ± 1.68 5.91 ± 1.11 <0.001
Colesterol (mg/dl) 201 ± 47.5 173.2 ± 39.3 <0.001
Trigliceridos 170.7 ± 82.8 109.9 ± 51.4 <0.001
HDL-C (mg/dl) 44.8 ± 11.5 47 ± 13.1 0.04
LDL-C (mg/dl) 121 ± 41.9 108.1 ± 35 0.005
AST (UI/l) 30.9 ±17.9 24.2 ± 11.1 0.003
ALT (UI/l) 37.3 ±19.0 32.7 ±19.1 0.06
ALBUMINA (g/dl)
3.87 ± 0.31 3.81 ± 0.36 0.19
ANTES
AHORA
Cirugía Metabólica
Tratamiento de los trastornos metabólicos con alteraciones de la anatomía del intestino
Mejora de las condiciones metabólicas y perdida de peso que resulta de este tipo de intervenciones, particularmente la remisión de la diabetes
������������ ������ �������������������������� ������������������������������� �����������
�� ���������������� ����������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������� ��
����� �������������� ����������
#� ��$�! �&�� !������������������������������� ����"������������������������������������������ ����"��!����������"���������������� ���� ����������������������
��%��%���$��%�! �!���$%#!� %�$%� �����%��!�����&#��#(���������( #� ��$�! �&�� !��������"�! ��#�� �%���������!�������%�$�$&#��#(�� �'�!#���#�$�(%�#��� �!$"�%�������� �!# �������������� %�#����$����!���%�����#$%�������������������� %�#�� ������� ��'!#��'����%!�!���#���������%���� �������(�$"������)����""#!����%!�$&#������%#��%�� %�!��%("���������%�$�
Cual es la evidencia que apoya el concepto de Cirugía para la Diabetes?
Tasas de remisión de la Diabetes �� ���������������������� ���
���#!"�������!" �����������
��#&��������!" ����'��!!�
��������� ��"��� �$� !����
�����������"���
��������%��
������������"��
�� ���������������������� ���
���#!"�������!" �����������
��#&��������!" ����'��!!�
��������� ��"��� �$� !����
�����������"���
��������%��
������������"��
�� ���������������������� ���
���#!"�������!" �����������
��#&��������!" ����'��!!�
��������� ��"��� �$� !����
�����������"���
��������%��
������������"��
Banda Gástrica Bypass Gástrico en Y de Roux
DBP
48% retardado
84% inmediato
95% inmediato
Descubrimiento de Hormonal Gastrointestinales
��� ����� ������� ��������� �� ������� ����� ������� ��������� �� ����
�������������������������
Mecanismos de control glucémico después del Bypass
• Mejora la secreción de algo bueno para la homeostasis de la glucosa
Reduce la producción de algo malo para la homeostasis de la glucosa
Mecanismos del control de diabetes después de BGYR
Hipótesis del intestino distal
Los nutrientes llegan al ileon distal dentro de los 5 minutos de la ingestión de alientos y esto estimula la secreción de GLP-1 por las células-L situadas en esta zona
Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461
������������������������������������� ���������������������������������������� ���
���������������������������������������������������������������� �������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!������!�����������������������������������������������������������
����������������������������� �������������������������������������
�������������� �� ����!����������� ����!��������
Mecanismos del control de diabetes después de BGYR
Hipótesis del intestino proximal
La exclusión del duodeno al paso de los nutrientes puede compensar una alteración de la fisiología digestiva responsable de la resistencia a la insulina y DM tipo 2
����������� �������������������� ���������������� �������������������� �����
�������������� ���������������������������� ������������������������������������ ����������������������������� ������������������� ������������������������������ ���������������������������������������� ������������������������� �����������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������
Strader et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005
Existe un incremento en los péptidos anorexigénicos si el intestino distal tiene mayor exposición a los nutrientes
����������������������������������������������������������������� ������������!���������������������
��������������������"��������������� ����� ����
Strader et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005
��������������������� ��������������������������
!� � ���������������������������
!� � ����������������������
• Ratas con menos ingesta de comida
• Las ratas perdieron
mas peso
Strader et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005
�#!���!��#������� ���("� ���� �!�� ����#��������
)� ���!�#"���� �'������!������ ��%��"�#����� �#! �"�
)� � ������!������������)� ���!�#"�&�!��� !����"$����"��"�#�%��#����"���
• Las ratas tienen niveles 3x mas GLP-1 que los controles
• Las ratas con menor resistencia a la
insulina
• Incremento en los niveles de PYY
“Sugiere que los procedimientos que promueven la funcion gastrointestinal endocrina (GLP-1, PYY) pueden reducir la ingesta de energía”
�%&%)*�( +"�-% !%/"+,%)(�%(�+�-,�%,��,,) %�-"!�0%-$�%(-",-%(�&�$2*"+-+)*$2��(!�0%-$�%( +"�,"!�������������
��(!�����&"/"&,���)+#�����&"��).1������$�-"%������&))'�������-"&�����
��",��.+#�������"*���� ���� ����
3� �( +"�,"!�������������������,'�&&��)0"&�'. ),�&�'%-)-% �� -%/%-2�%(�����+�-,� )'*�+"!�-)�,$�',�
“Existe un incremento de los niveles de PYY, GLP-1, GLP-2 y de la actividad mitotica de la mucosa del intestino delgado en las ratas sometidas a DBP”
�/.�$*,(*)!-��-�(! %�.*,-�*"��++!.%.!��) �1!%#$.�'*--��".!,��*/2�!)���#�-.,%���3+�--��
'!��*/2������!'�*/,) ����!,'%)# ���!.��'���)) �/,#���� ��*0������ ������
5��*,,!'�.! �+!+.% !�����������) #'/��#*)�'%&!�+!+.% !������������$�)#!-�1%.$%)�.$!�"%,-.�1!!&��".!,�#�-.,%���3+�--�1%.$��$�)#!-�%)��++!.%.!�4� �*-.+,�) %�'������) �������+,*"%'!-�-.�,.�,%-%)#��-�!�,'3��-�� �3-��".!,�#�-.,%���3+�--�������������
4� �$�)#!-�%)��++!.%.!��,!�!0% !).�1%.$%)� �3-��".!,�#�-.,%���3+�--�-/,#!,3��������������) �/)'%&!�*.$!,�*+!,�.%*)-��.$!�,! /�! ��++!.%.!��*).%)/!-�
• Se correlacionan el aumento de PYY y GLP-1 después de Bypass gástrico con los cambios en el apetito
• Los niveles de PYY y GLP-1 empiezan a elevarse tan temprano como 2 días después de un Bypass Gástrico (P <0.05)
• Los cambios en el apetito son evidentes de inmediato posterior a un Bypass (P<0.05), y a diferencia de oras operaciones la reducción del apetito continua a largo plazo
�!�$�*%.).�+"�-!�+1!-3�"-+)�/3,!�� %��!/!.��"/!-�)�(��.+-,/%1!���-%�/-%� .0-#!-3���0% +*!������*�+������(!-���+-�����!/��(���%��!/!.���� ��0(������������� �%*'.�
6� ��� %��!/%��)+-�% (3�+�!.!�.0�&!�/.��!"+-!��* �.$+-/(3��"/!-��%(%+,�*�-!�/%�� %1!-.%+*�������5� �*.0(%*�.!*.%/%1%/3��%*.0(%*�.!�-!/%+*���* ��%-�0(�/%*#�(!1!(.�+"�%*/!./%*�(�%*�-!/%*.��* �� %,+�3/+'%*!.�2!-!�./0 %! �
5� �%��!/!.� %.�,,!�-! ���2!!'��"/!-������2$%(!�%*.0(%*�.!*.%/%1%/3 �/���2!!'��* ���2!!'.�2�.�"0((3�*+-)�(%4! ��
5� ��./%*#�%*.0(%*�.!�-!/%+*�-�/!��* �/+/�(�%*.0(%*�+0/,0/� -�)�/%��((3� !�-!�.! ��2$%(!���.%#*%"%��*/�%),-+1!)!*/�%*��!/���!((�#(0�+.!�.!*.%/%1%/3�2�.�+�.!-1! ��
5� �+/$�"�./%*#��* �#(0�+.!�./%)0(�/! �#�./-+%*/!./%*�(�,+(3,!,/% !� !�-!�.! ��2$%(!�#(0��#+*�(%'!�,!,/% !���.%#*%"%��*/(3�%*�-!�.! �
• 10 pacientes diabéticos con obesidad mórbida antes y después (a corto plazo) de una derivación biliopancreática
• Se estudiaron la sensibilidad a la insulina, secreción de insulina, los niveles de incretinas intestinales y adipocitoquinas
• La DM tipo 2 desapareció 1 semana después de DBP, mientras que la sensibilidad a la insulina se normalizo completamente de 1-4 semanas después
• Los niveles de secreción rápida de insulina y la secreción total de insulina disminuyeron dramáticamente, mientras que se noto una mejora importante en la sensibilidad de la célula beta
• Se incremento la producción de GLP-1
���������������������
���������������������
Enero 2004
Goto-Kakizaki Rat (GK) �!���!���� ���%������!�� �� ���%������!�� ��
���������������!$��������������������!$����������!� ������!� �'�'� ������ !������� !���#����$�" ���#����$�" ���
��������������!$�������������������!$����������!� ��� �����������!� ��� �����������!"������!��������!"������!���������
&�&� ������������� ����� ��&�&� ������������������������������&�&� �$����� "���� ���$����� "���� ��&�&� �� "������ � !������� "������ � !����
Modelo animal de Diabetes Mellitus tipo 2 - El mas ampliamente usado en
investigacion de DM tipo 2 - (Nature Genet 1996)
- No obeso - Normolipemico - Hiperinsulinemico - Resistencia a la insulina
Bypass Duodeno Yeyunal ��� ������ �������� ������������������� ���������������
Resultados
����������������
��������������
��
���
����
����
����
����
����
����
����
����
���� ��� ���� �� ���� �� ���� �� ����� �� ���� ��
������
�����������������
������������������ ����������
���������������
Resultados
����
�������������������������������������
������ ��� ��� ��� ��� ��� ��� ���� ��� ���� ���
�����
� ����
����
��������
��� ������ ��
Bypass duodeno yeyunal en ratas no diabéticas ��������������������
��������� � ����
��������������������������
�� ��� ��� ��� �� ���� ���� ���� ���� ���
� �������
���� ��
� ����������������������� ���������������������
Annals of surgery Nov 2006
Bypass duodeno yeyunal en ratas no diabeticas ��������������������
�������� ��� ���
���
���
����
����
����
����
�� ��� ��� ��� ��� ���� ���� ���� ���� ����
� ����������
���� ���� ��
������������
� ����������������������� ���������������������
Annals of surgery Nov 2006
�����������������������
���������������������
Noviembre 2006
Estimulación ileal temprana
����������������������������� ����������������� ����
������������� �������������������� �������
� ����������������������� ���������������������
Gastroyeyuno anastomosis
Annals of Surgery Nov 2006
Curva de Tolerancia a la Glucosa
������������
��
����
����
����
����
����
����
�� ��� ���� ���� ����
�����������
����
������������
�����
� ���
� ������
������� ������������
� ����������������������� ���������������������
������������
��
����
����
����
����
����
����
�� ��� ���� ���� ����
�����������
����
������������
�����
� ���
� ������
������� ������������
� ����������������������� ���������������������Annals of Surgery Nov 2006
Curva de Tolerancia a la Glucosa
������������
��
����
����
����
����
����
����
�� ��� ���� ���� ����
�����������
����������������
�����
� ���
� ������
� ����
������� ������������
� ����������������������� ���������������������
������������
��
����
����
����
����
����
����
�� ��� ���� ���� ����
�����������
����
������������
�����
� ���
� ������
������� ������������
� ����������������������� ���������������������
������������
��
����
����
����
����
����
����
�� ��� ���� ���� ����
�����������
����������������
�����
� ���
� ������
� ����
������� ������������
� ����������������������� ���������������������Annals of Surgery Nov 2006
Exclusión Duodenal � �������� ����
� ����������������������� ���������������������
� �������� ����
� ����������������������� ���������������������Annals of Surgery Nov 2006
Restauración del paso duodenal ���� ��� �� ���� �������������
������������������������� ����������������������� ���������������������
���� ��� �� ���� �������������
������������������������� ����������������������� ���������������������Annals of Surgery Nov 2006
Curva de tolerancia x 2
Conclusiones
La exclusión del intestino delgado proximal del flujo de nutrientes es el mediador primario de la resolución de la diabetes después del Bypass Duodeno yeyunal
Annals of Surgery Nov 2006
Hipótesis Una alteración en la señalización del intestino en respuesta al paso de nutrientes por el duodeno puede afectar la homeostasis de la glucosa en pacientes diabéticos
Método
Manga duodenal intraluminal
������������������� ����������������������� �������������������
Casos control: Manga duodenal fenestrada
���� �������� ������������������ �������� �������������
Manga duodenal intraduodenal
���������������������������
Manga duodenal fenestrada ���������������������������������
Manga duodenal completa ���������� ����������������� �������
���������������
����������
���������������������
Conclusiones
Estos hallazgos en ratas apoyan la hipótesis de que una disfunción del duodeno pueden contribuye a la fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Resolución de las Naciones Unidas ����������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������� �
������������������������������� ����
“240 millones de personas alrededor del mundo viven con diabetes; 380 millones para el 2025” “Matando a una persoa cada 10 segundos”
Diabetes Surgery
Es el IMC un criterio adecuado para definir la indicación quirúrgica para el tratamiento para la diabetes?
DIABETES MELLITUS TIPO 2
TRATAMIENTO QUIRURGICO?
�+(��(.�!)�$&(�������*!,��* �%�$��!��#�* �(�'.�!%�*(��*!%���!���*�)�
���������
��� ��������������� ����
�&(!�)������-�%)&%���������&%�#�������*��#���������
� &�-&+#�� �,��* &+� *�!*���%�&'�(�*!&%�'(&,�)�*&����* ��$&)*������*!,��* �(�'.��&(���+#*��&%)�*��!���*�)�$�##!*+)�
��� �
����� �
�!���*�)�� �(�'.���+(��(.��
���&��*.'�����!���*!��)+�"��*) �+�#.���$!�
��������!���� "����%���!���! �
�����!��������!��� �
��%���������$�"��
����������!����"�!�������������������������!� ���� "����%����"����� ��#����������������!���%���
• 851 pacientes de cirugía Bariátrica • 852 casos controles • 10 años de seguimiento
• Reducción significativa en la incidencia de diabetes en grupo de operados (7% vs 24% p<0.001) a 10 años
�������������"�����������������������������������������������!�� �� ��������� ��������"�����
������"��������� ����������������"������
7,925 pacientes de Bypass Gastrico 7,925 casos control por edad, sexo e IMC Media de seguimiento 7.1 años Principal causa de muerte
Adams et al.
40% reducción en la mortalidad
56% reducción en mortalidad cardiovascular
56% de reducción en mortalidad por cáncer
90% reducción en mortalidad relacionada con Diabetes
Actualmente en desarrollo
Procedimientos estándar en pacientes con IMC bajo
Nuevos procedimientos en pacientes diabéticos obesos y no obesos
En investigación
Omentectomía
Bypass Duodeno Yeyunal
Interposición Ileal
Manga Intraduodenal Duodeno Yeyunal endoscopica
�"������� ��"�����&�� �����#��
'� �����!���! �'� ������ ��������� ���� ��������&�'� �����%�� �$����!��� ���!����$��� �'� ����������!�����!���! �������������� !������"�� ��
��#�� �����������!�����"������ ���!�����&
�"������� ��"�����&�� �����#��
'� �����!���! �'� ������ ��������� ���� ��������&�'� �����%�� �$����!��� ���!����$��� �'� ����������!�����!���! �������������� !������"�� ��
��#�� �����������!�����"������ ���!�����&
Conclusiones
El Bypass gastrointestinal mejora la diabetes por mecanismos más allá de los cambios en la ingesta de alimentos y el peso corporal
La modificación anatómica de varias regiones del tracto gastrointestinal contribuye a la homeostasis de la glucosa a través de distintos mecanismos fisiopatológicos
El Bypass Gástrico provee una efectiva y durable terapia para todos los componentes del síndrome metabólico
La terapia quirúrgica para la DM tipo 2 es altamente efectiva en pacientes con obesidad moderada y severa
GRACIAS