Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ...Michele Figus Paolo Fogagnolo Paolo...

Year 3 ı Number 2 ı June 2017

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Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ophthalmic optics

ISSN 2421-3381

Minimally invasive surgery in the treatment of glaucoma: current status and future developments

La chirurgia mininvasiva nella terapia del glaucoma: stato attuale e futuri sviluppi

Relationship between corneal pachymetry and perimeter damage evaluated with glaucoma staging system

Rapporto tra pachimetria corneale e danno perimetrico valutato con glaucoma staging system

Peripheral Corneal Cross-linking (P-CXL) as a treatment for an ultrathin cornea with stage IV keratoconus: a new technique

Cross-linking Periferico (P-CXL) per il trattamento di una cornea ultra-sottile con cheratocono al IV stadio: una nuova metodica

MIODESOPSIE o “mosche volanti”?

Italian Review of Ophthalmology

Year III n. 2 - GIUGNO 2017Autoriz. Tribunale di Milanon. 71 del 17/03/2015Iscrizione R.O.C. n. 21349

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Italian Review of Ophthalmology

Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ophthalmic opticsRivista trimestrale di oftalmologia clinica e chirurgica e di ottica oftalmica

HeadingsRubriche

63

85

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108

116

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A. PASSANI, A. TINDARA SFRAMELI, C. POSARELLI, F. NASINI, R. DENARO, I. FRANCHINI:Minimally invasive surgery in the treatment of glaucoma: current status and future developmentsLa chirurgia mininvasiva nella terapia del glaucoma: stato attuale e futuri sviluppi

L. MOTTA, A. SALICONE, G. ARIENZO, G. SEPE, C. DE MARTINO, A. NAPOLI, M. S. MOTTA:Relationship between corneal pachymetry and perimeter damage evaluated with glaucoma staging systemRapporto tra pachimetria corneale e danno perimetrico valutato con glaucoma staging system

M. ABBONDANZA, V. DE FELICE, G. ABBONDANZA:Peripheral Corneal Cross-linking (P-CXL) as a treatment for an ultrathin cornea with stage IV keratoconus: a new technique Cross-linking Periferico (P-CXL) per il trattamento di una cornea ultra-sottile con cheratocono al IV stadio: una nuova metodica

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optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994;17:222-30

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McDonald MB, Waltman SR, editors. New York: Churchill Livingstone, 1988:189-9

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IIIIIIIInnnnnnnsssssstttttttrrrrrrruuuucccccctttttttttiiiiiiiooooooooooonnnnnnnnnnnnnnnnnssssssssssss ffffffffffffffooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrr aaaaaaaaaaaaaaaaaauuuuuuuuuuuuuutttttttthhhhhhhhhoooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrssssssssssssssssssssssssss

Year 3 ı Number 2 ı 2017

CORRESPONDING AUTHORAndrea Passani

Azienda Ospedaliero-

Universitaria Pisana

Via Paradisa 2, Pisa

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KEY WORDSGlaucoma, minimally

invasive surgery, minimally

invasive glaucoma surgery,

MIGS, Trabectome, iStent,

iStent Inject, GATT, ELT,

Hydrus, CyPass, iStent

Supra, XEN

PAROLE CHIAVEGlaucoma, chirurgia

mininvasiva, minimally

invasive glaucoma surgery,

MIGS, Trabectome, iStent,

iStent Inject, GATT, ELT,

Hydrus, CyPass, iStent

Supra, XEN

RIASSUNTOLa chirurgia mininvasiva del glaucoma si

è arricchita negli ultimi anni di numerose

nuove tecniche e devices e rappresenta

una valida alternativa alla chirurgia

filtrante tradizionale. Questa review

riassume brevemente le diverse tecniche

mininvasive ad oggi disponibili.

INTRODUZIONEIl glaucoma è una neuro-otticopatia cronica

a carattere evolutivo che rappresenta la

prima causa di cecità legale irreversibile

a livello mondiale1. Tradizionalmente il

suo trattamento si articola in una fase

iniziale a carattere conservativo (terapia

farmacologica e parachirurgica) ed in una

successiva fase a carattere invasivo (terapia

chirurgica). Nel corso degli anni sono state

introdotte numerose tecniche chirurgiche

differenti tra le quali la trabeculectomia, che

grazie all’elevato potere di riduzione della

pressione intraoculare (IOP) ed all’efficacia

a lungo termine, si è imposta come gold

standard del trattamento chirugrico2.

La trabeculectomia è tuttavia ancora

gravata da un tasso non trascurabile

di complicanze quali ipotalamia,

atalamia, leakage, ipoema, distacco di

coroide, edema corneale persistente e

maculopatia da ipotono3. A causa delle

possibili complicanze e dell’invasività della

ABSTRACTMinimally invasive glaucoma surgery

has been enriched in recent years with

several new techniques and devices.

It is a valid alternative to conventional

filtration surgery. This review briefly

summarises the various minimally

invasive techniques that are available

to date.

INTRODUCTIONGlaucoma is a chronically evolving

neuro-ophthalmic disease that is the

primary cause of legally acknowledged

irreversible blindness worldwide1.

Conventionally its treatment includes

an initial conservative phase

(pharmacological and parasurgical

therapy) and a subsequent invasive

phase (surgical therapy). Several

different surgical techniques have

been introduced in the course of the

years, among them trabeculectomy,

which is considered the gold

standard for surgical treatment due

to its powerful intraocular pressure

(IOP) reducing action and long-term

efficacy2. However, trabeculectomy

is still burdened by a non-negligible

incidence of complications, such as

hypoathalamia, athalamia, leakage,

hypoemia, choroidal detachment,

63

MINIMALLY INVASIVE SURGERY IN THE TREATMENT OF GLAUCOMA: CURRENT STATUS AND FUTURE DEVELOPMENTS


Andrea Passani1, Angela Tindara Sframeli1, Chiara Posarelli1, Francesco Nasini2,

Rosario Denaro3, Iacopo Franchini41Pisa University Hospital – University of Pisa2North-West Tuscany LHA (Former LHA no. 6) – Livorno3North-West Tuscany LHA (Former LHA no. 1) – Massa Carrara4Careggi University Hospital – University of Florence

64Minimally invasive surgery in the treatment of glaucoma: current status and future developments

procedura la trabeculectomia viene de

facto solitamente riservata a pazienti con

quadro anatomo-clinico avanzato nei

quali i benefici di un’importante riduzione

della IOP giustifichino i rischi connessi

all’intervento. La chirurgia “di bozza”, di

cui la trabeculectomia fa parte, presenta

inoltre altri svantaggi quali la possibile

cicatrizzazione della bozza, il leakage, lo

scarso risultato estetico e l’aumentato

rischio di endoftalmite3. Una cicatrizzazione

imprevedibile ed incontrollata rappresenta

nello specifico uno dei maggiori svantaggi

di questo tipo di chirurgia in quanto in

grado di determinare il fallimento del

trattamento chirurgico e la conseguente

necessità di re-intervento. Al fine di

minimizzare l’invasività della procedura

chirurgica e di evitare i rischi connessi

alla presenza di una bozza filtrante negli

ultimi anni sono state introdotte alcune

tecniche chirurgiche alternative che

vengono raggruppate sotto l’acronimo

“MIGS” ovvero di Minimally Invasive

Glaucoma Surgeries. Le tecniche MIGS

prevedono generalmente un approccio

ab-interno attraverso una piccola incisione

(<2 mm) in cornea chiara che permetta,

sotto visualizzazione gonioscopica,

di raggiungere l’angolo irido-corneale

che rappresenta il principale obiettivo

anatomico di questo tipo di chirurgia.

Nello specifico le varie tecniche MIGS

attualmente disponibili mirano ad ottenere

un aumento del deflusso di umor acqueo

attraverso lo sfruttamento delle fisiologiche

vie di deflusso (Trabectome, iStent, iStent

Inject, GATT, ELT ed Hydrus), dello spazio

sopracoroideale (Cy Pass, iStent Supra) o

dello spazio sottocongiuntivale (XEN).

I vantaggi offerti da queste nuove tecniche

sono rappresentati dal bassissimo

tasso di complicanze, dalla ripetibilità

della procedura chirurgica, dalla bassa

invasività, dal risparmio della congiuntiva

e dalla mancanza di una bozza filtrante

(eccetto il dispositivo XEN). Grazie a

persistent corneal oedema and

hypotonic maculopathy3.Due to the

possible complications and invasive

nature of the procedure, trabeculectomy

is typically reserved, in practice, for

patients presenting an advanced

anatomo-clinical picture in which

the beneficial effects of a major IOP

reduction justify the risks associated

with surgery. Moreover, “bleb” surgery,

which also includes trabeculectomy,

presents other disadvantages, such as

possible bleb scarring, leakage, poor

aesthetic outcome and increased risk

of endophthalmitis3. Unpredictable

and uncontrolled cicatrisation is

specifically one of the greatest

disadvantages of this type of surgery

because it can determine the failure of

surgical treatment and the subsequent

need for repeated surgery. In order

to minimise the invasiveness of the

surgical procedure and avoid the risks

associated with the presence of a

filtering bleb, some alternative surgical

techniques grouped under the acronym

“MIGS”, which stands for Minimally

Invasive Glaucoma Surgeries, have

been introduced in recent years. MIGS

techniques generally envisage an ab

interno approach by means of a small

incision (<2 mm) on a clear cornea in

order to reach, under the guidance of

gonioscopic imaging, the iridocorneal

angle, which is the main anatomical

target of this type of surgery. To be

precise, the various MIGS techniques

currently available are designed to

increase the aqueous humour outflow

by exploiting physiological routes

of discharge (Trabectome, iStent,

iStent Inject, GATT, ELT and Hydrus),

suprachoroidal space (Cy Pass, iStent

Supra) or subconjunctival space (XEN).

The benefits offered by these new

techniques include very low incidence

of complications, repeatability of the

65Year 3 ı Number 2 ı 2017


surgical procedure, low invasiveness,

sparing of the conjunctiva and absence

of a filtering bleb (with the exception of

the XEN device). Based on the above

characteristics, this new type of surgery

is proposed as an early therapeutic

alternative for the management of open-

angle glaucoma and might, therefore,

revolutionise our current diagnostic and

therapeutic approach to this important

condition. This paper briefly explains the

efficacy and safety of the main MIGS

techniques currently available.

TrabectomeTrabectome (NeoMedix Inc., Tustin,

CA, USA) is an electrocautery that

uses heat to ablate the trabeculate

and the internal wall of Schlemm’s

canal, thus allowing the direct outflow

of aqueous humour from the anterior

chamber to the collector channels.

The instrument’s handpiece has an

infusion and a suction route for residual

trabeculate, and is inserted into the

anterior chamber through a corneal

incision of circa 2 mm. This surgical

technique is also called “ab interno

trabeculotomy”, and can be extensively

customised, since it can ablate the

trabeculate for a circumference range

of 60-150 degrees4.This technique,

which was initially conceived only for

primary open-angle glaucoma, was

later applied successfully also to other

forms of glaucoma, such as exfoliative

glaucoma, pigmentary glaucoma,

post uveitic glaucoma, associated with

idiopathic juvenile arthritis and induced

by corticosteroids5,6. Trabectome has

been widely used especially in the USA,

and more than 50,000 ascertained

operations can be counted at present.

Several studies have been conducted

on the efficacy and safety of

Trabectome. The first one was by

Minckler in 2006. The study enrolled

queste caratteristiche questo nuovo tipo

di chirurgia si propone come alternativa

terapeutica precoce nella gestione del

glaucoma ad angolo aperto e potrebbe

quindi rivoluzionare il nostro attuale

approccio diagnostico-terapeutico a

questa importante patologia.

Il presente articolo si propone di illustrare

brevemente le caratteristiche di efficacia

e sicurezza delle principali tecniche MIGS

attualmente disponibili.

TrabectomeIl Trabectome (NeoMedix Inc., Tustin,

CA, USA) è un elettrocauterio che utilizza

l’energia termica per ablare il trabecolato

e la parete interna del canale di Schlemm

permettendo quindi il deflusso diretto

dell’umor acqueo dalla camera anteriore

ai canali collettori.

Il manipolo dello strumento è dotato

di una via d’infusione e d’aspirazione

per i residui del trabecolato e viene

introdotto in camera anteriore attraverso

un’incisione corneale di circa 2 mm.

Questa tecnica chirurgica viene anche

chiamata “trabeculotomia ab interno” e

può essere largamente personalizzata in

quanto è possibile ablare il trabecolato

per un’estensione variabile dai 60 ai

150 gradi di circonferenza4. Questa

tecnica, concepita inizialmente per il solo

glaucoma primario ad angolo aperto,

è stata successivamente applicata

con successo anche ad altre forme di

glaucoma quali il glaucoma esfoliativo,

pigmentario, post-uveitico, correlato

ad artrite idiopatica giovanile ed indotto

da corticosteroidi5,6. L’utilizzo del

Trabectome ha avuto larga diffusione

soprattutto negli USA ed al momento

attuale si contano più di 50000 interventi

accertati. Sull’efficacia e la sicurezza

del Trabectome sono stati condotti

numerosi studi.

Il primo è quello di Minckler del 2006

per il quale furono arruolati 37 pazienti

66

affetti da glaucoma primario ad angolo

aperto (primary open-angle glaucoma

“POAG”). In questi pazienti l’impiego

della trabeculectomia ab interno

determinò una riduzione della IOP

media da 28.2±4.4 mmHg del baseline

a 16.3±2.0 mmHg ad un anno e da

27.6±7.2 mmHg a 15.2±2.4 mmHg a due

anni (durante l’estensione dello studio che

coinvolse 101 soggetti)4,6. Un successivo

studio del 2008 ha inoltre testato la

capacità ipotonizzante dell’intervento

combinato di trabeculotomia ab interno

+ facoemulsificazione di cataratta ed

impianto di IOL. Nei 304 pazienti arruolati

si osservò una riduzione della IOP media

da 20.0±6.3 mmHg del baseline a

15.5±2.9 mmHg del controllo ad un anno

(riduzione del 22.5%). Anche il numero

medio dei colliri anti-glaucoma passò da

2.7±1.1 della visita pre-operatoria a 1.4±1.3

del controllo ad un anno7. Simili risultati

sono stati ottenuti anche da Ahuja et al

che nel 2013 compararono un gruppo di

pazienti sottoposti ad intervento di sola

trabeculotomia ab interno ad un gruppo di

pazienti sottoposti ad intervento combinato

Trabectome + facoemulsificazione di

cataratta ed impianto di IOL. La PIO

media dei pazienti sottoposti a sola

trabeculotomia ab interno passò da

25.9±8.9 mmHg della visita pre-operatoria

a 16.8±2.8 mmHg della visita di controllo a

due anni (riduzione della IOP del 35.1%).

I pazienti sottoposti ad intervento

combinato registrarono invece una

riduzione percentuale della IOP media del

22.8% (passando da 19.3±7.4 mmHg del

baseline a 14.9±4.9 mmHg a due anni).

Nel complesso si osservò che ben il

62% dei pazienti sottoposti ad intervento

chirurgico raggiunse l’obiettivo terapeutico

prefissato (riduzione della IOP di almeno il

20% e IOP finale ≤ 21 mmHg)8.

Dal punto di vista della sicurezza il

principale evento avverso associato all’uso

di Trabectome è rappresentano dalla

37 patients with primary open-angle

glaucoma (POAG). In these patients

the performance of ab interno

trabeculectomy determined a reduction

in mean IOP from 28.2±4.4 mmHg at

baseline to 16.3±2.0 mmHg at one

year, and from 27.6±7.2 mmHg to

15.2±2.4 mmHg at two years (during

the extension period of the study that

involved 101 subjects)4,6. A subsequent

study conducted in 2008 also tested

the pressure reducing capacity of

combined ab interno trabeculotomy +

cataract phacoemulsification and IOL

implantation. A reduction in mean IOP

from 20.0±6.3 mmHg at baseline to

15.5±2.9 mmHg to the follow-up at one

year (22.5% reduction) was observed

in the 304 patients enrolled. Even

the mean number of anti-glaucoma

eyedrops shifted from 2.7±1.1 of the

preoperative visit to 1.4±1.3 of the

follow-up visit at one year7. Similar

results were obtained also by Ahuja

et al who, in 2013, compared a group

of patients who were submitted

only to ab interno trabeculotomy

surgery against a group of patients

submitted to combined Trabectome +

cataract phacoemulsification and IOL

implantation. The mean IOP of patients

submitted to ab interno trabeculotomy

alone shifted from 25.9±8.9 mmHg at

the preoperative visit to 16.8±2.8 mmHg

at the follow-up visit at two years (35.1%

IOP reduction). Patients submitted to

combined surgery, instead, recorded a

22.8% reduction in mean IOP (shifting


14.9±4.9 mmHg at two years). Overall,

it was observed that 62% of patients

submitted to surgery achieved the

established therapeutic goal (at least

20% IOP reduction and final IOP

≤ 21 mmHg)8.

In terms of safety, the main adverse

event associated with the use of


Year 3 ı Number 2 ı 2017 67

comparsa di spikes pressori nella prima

giornata post-operatoria che possono

essere agevolmente gestiti tramite la

sola terapia medica4,6-8. La comparsa di

modesto ipoema in camera anteriore si

osserva in quasi tutti i pazienti sottoposti

ad intervento e si risolve spontaneamente

nel giro di una settimana. Negli studi

clinici citati non si sono verificati casi di

distacco di coroide, ipotonia con atalamia,

endoftalmite o leakage4-8.

In base agli studi clinici a nostra

disposizione la trabeculotomia ab interno

mediante Trabectome appare essere

una procedura sicura ed efficace ma

al momento attuale mancano studi

randomizzati comparativi che validino

scientificamente questa ipotesi.

iStentL’iStent (Glaukos, Laguna Hills, CA, USA) è

un dispositivo cavo in titanio a forma di “L”

con una lunghezza di 1 mm ed un’altezza

di 0.3 mm (Fig. 1). Questo impianto è

progettato per essere inserito all’interno

del canale di Schlemm in modo da creare

un passaggio diretto tra questa struttura

e la camera anteriore. In merito al suo

inserimento esso viene condotto tramite un

Trabectome is the appearance

of pressure spikes on the first

postoperative day that can be easily

managed with medical therapy

alone4,6-8. The onset of moderate

hypoemia in the anterior chamber

is observed in almost all patients

submitted to surgery and resolves

spontaneously in one week. No cases

of choroidal detachment, hypotonia with

athalamia, endophthalmitis or leakage

occurred in the clinical studies cited4-8.

Based on the clinical studies at our

disposal, ab interno trabeculotomy

performed with Trabectome seems

to be a safe and effective procedure,

although at present there are no

comparative randomised studies to

scientifically validate this theory.

iStentiStent (Glaukos, Laguna Hills, CA, USA)

is a hollow “L”-shaped titanium device

that is 1 mm long and 0.3 mm high

(Fig. 1). This implant is designed to be

inserted into Schlemm’s canal in order

to create a direct passage between this

structure and the anterior chamber. It is

inserted using a dedicated inserter, with


1Fig.

Fig. 1First generation iStent

(Courtesy of Glaukos)

iStent di prima generazione

Snorkel

Lumen120 μm

RetentionArches

Self-TrephiningTip

Rail 1 mm

68

apposito inseritore e prevede che il braccio

lungo del dispositivo penetri all’interno del

canale di Schlemm mentre il braccio corto

dello stesso aggetti in camera anteriore

permettendo il flusso di umor acqueo.

Il razionale che sta alla base di questo

impianto è quello di permettere all’umor

acqueo di superare la principale sede di

resistenza al flusso che, nel glaucoma

primario ad angolo aperto, è rappresentata

dal trabecolato9.

Dopo i primi studi pilota di Spiegel del

2007 e 20089,10 e di Fea11 del 2010 è stato

Samuelson12 a riportare i risultati del primo

studio multicentrico su vasto campione.

Lo studio clinico fu condotto su 240 occhi

confrontando l’efficacia dell’intervento

combinato di cataratta + impianto di iStent

vs il solo intervento di cataratta.

Ad un anno dall’intervento il 72%

dei pazienti sottoposti ad intervento

combinato presentava una IOP media

≤ 21 mmHg senza terapia farmacologica

contro il 50 % dei pazienti sottoposti al

solo intervento di cataratta. Il 66% dei


mostrava inoltre una riduzione della IOP

di almeno il 20% rispetto al valore basale

(senza terapia farmacologica) contro il 48%

dei pazienti sottoposti al solo intervento

di cataratta. Il follow-up a due anni ha

confermato che il 61% dei pazienti con iStent

manteneva una IOP media ≤ 21 mmHg

senza terapia topica contro il 50% dei

pazienti sottoposti al solo intervento di

facoemulsificazione13 .

Dal punto di vista della sicurezza l’impianto

di iStent ha un profilo di rischio paragonabile

a quello del solo intervento di cataratta. Le

principali complicanze chirurgiche sono

rappresentate dal mal posizionamento e

dall’occlusione precoce del dispositivo

che possono essere gestite con la

semplice osservazione o con l’impiego di

procedure chirurgiche secondarie (Nd:YAG

laser, gonioplastica con Argon laser o

riposizionamento dello stent)9-14.

the long arm of the device penetrating

into Schlemm’s canal and the short arm

projecting into the anterior chamber

and permitting the outflow of aqueous

humour. The rationale that underpins this

implant is to allow aqueous humour to

bypass the main site of resistance to flow

that, in primary open-angle glaucoma, is

the trabeculate9.

After the first pilot studies conducted

by Spiegel in 2007 and 20089,10, and by

Fea11 in 2010, Samuelson12 reported the

results of the first multicentre study on

a large patient population. The clinical

trial was conducted on 240 eyes by

comparing the efficacy of combined

cataract + iStent implantation surgery

vs. cataract surgery alone. At one year

after surgery, 72% of patients submitted

to combined surgery presented a mean

IOP ≤21 mmHg without pharmacological

therapy vs. 50% of patients submitted to

cataract surgery alone. 66% of patients

submitted to combined surgery also

presented a reduction in IOP by at least

20% compared to the baseline value

(without pharmacological therapy) vs.

48% of patients submitted to cataract

surgery alone. The follow-up visit at two

years confirmed that 61% of patients

with iStent maintained a mean IOP

≤21 mmHg without topical therapy

vs. 50% of patients subjected to

phacoemulsification surgery alone13.

In terms of safety, the iStent implant has

a risk profile that is comparable to that of

cataract surgery alone. The main surgical

complications are poor positioning and

early occlusion of the device that can

be managed with simple observation

or by resorting to secondary surgical

procedures (Nd: YAG laser, Argon laser

gonioplasty or stent repositioning)9-14.

iStent InjectiStent Inject (Glaukos, Laguna Hills,

CA, USA) is the result of the evolution



iStent InjectL’iStent Inject (Glaukos, Laguna Hills, CA,

USA) è nato dall’evoluzione dell’iStent di

prima generazione e consiste in un device

cavo in titanio di forma rettilinea dalla

lunghezza di 0.36 mm (Fig. 2). Come per il

precedente modello il device deve essere

impiantato nell’angolo irido-corneale in

modo da ottenere un passaggio diretto

dell’umor acqueo dalla camera anteriore al

canale di Schlemm. Diversamente dal suo

predecessore l’iStent Inject viene tuttavia

impiantato tramite un apposito inseritore

che presenta due devices precaricati e

non richiede un movimento laterale per il

corretto impianto dello stent. La presenza

di due stent precaricati (invece di uno solo)

è dovuta al fatto che diversi studi clinici

hanno dimostrato una maggior efficacia

ipotonizzante del duplice impianto rispetto

all’impianto di un solo device.

Dal punto di vista dell’efficacia

Fernàndez-Barrientos ha dimostrato una

riduzione media della IOP del 27% nei


di cataratta + impianto di 2 iStent Inject vs

una riduzione della IOP del 16% del gruppo

di controllo sottoposto al solo intervento

di cataratta (dati ad un anno).

of the first generation iStent and

consists of a straight hollow titanium

device that is 0.36 mm long (Fig. 2). As

with the previous model, the device

must be implanted in the iridocorneal

angle to obtain a direct transit of

aqueous humour from the anterior

chamber to Schlemm’s canal. Unlike

its predecessor, however, iStent

Inject is implanted with a dedicated

inserter that presents two preloaded

devices and does not require a lateral

movement for the correct implantation

of the stent.

The presence of two preloaded stents

(instead of only one) is due to the fact

that various clinical trials have reported

a greater pressure-reducing efficacy

of the dual implant, compared to

implantation of only one device.

In terms of efficacy,

Fernàndez-Barrientos reported a

mean 27% reduction in IOP in patients

submitted to combined cataract

surgery + implantation of 2 iStent

Inject vs. a 16% reduction in IOP in

the control group that was submitted

to cataract surgery alone (data at one

year). Moreover, the mean number of


2Fig.

Fig. 2iStent Inject


0,36 mm

70

Anche il numero medio di farmaci

anti-glaucoma si è dimostrato inferiore

nel gruppo sottoposto ad impianto di

iStent (0.0) rispetto al gruppo di controllo

(0.7)15. Risultati similari sono stati ottenuti

anche dal successivo studio clinico di

Belovay del 201216.

Il profilo di sicurezza dell’iStent Inject è

del tutto paragonabile a quello dell’iStent

di prima generazione di cui condivide le

stesse principali complicanze.

La comparsa d’ipertono incoercibile in

una piccola serie di pazienti affetti da

glaucoma pigmentario controindica

l’impiego di iStent Inject in questa

sottopopolazione di pazienti anche

se sono necessari ulteriori studi clinici

in merito17.

Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)La GATT è una nuova tecnica chirurgica

che è stata descritta per la prima volta

da Grover nel 201418. Questa tecnica

prevede la creazione di due incisioni

corneali (una temporale ed una supero/

infero-nasale) attraverso cui, sotto

visualizzazione gonioscopica, viene

creata una goniotomia circa 1-2 mm. Una

volta creata la goniotomia si procede ad

inserire all’interno del canale di Schlemm

un microcatetere illuminato nella sua

estremità distale (iTrack, Ellex, Adelaide,

Australia). Il microcatetere viene spinto

all’interno del canale di Schlemm per

360° ovvero finché la sua estremità

distale non ricompare all’interno della

goniotomia inizialmente creata. Una volta

incannulato per 360° il canale di Schlemm

si procede con il tirare l’estremità distale

del microcatetere in modo da asportare

meccanicamente il trabecolato e mettere

in comunicazione diretta la camera

anteriore con il canale di Schlemm.

Tutte le procedure descritte vengono

eseguite sotto viscoelastico che viene

poi rimosso a fine intervento tramite

anti-glaucoma drugs was lower in the

group submitted to iStent implantation

(0.0) vs. the control group (0.7).15

Similar results were also obtained from

the subsequent clinical trial conducted

by Belovay in 201216.

The safety profile of iStent Inject is

entirely comparable to that of the

first generation iStent, with the same

main complications. The onset of

incoercible hypertonus in a small

series of patients with pigmentary

glaucoma contraindicates the use of

iStent Inject in this sub-population of

patients, though further clinical studies

are required in this regard17.

Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)GATT is a new surgical technique

that was described for the first time

by Groverin 201418. This technique

envisages the creation of two corneal

incisions (one temporal and one

superior/inferior nasal) through which a

goniotome of circa 1-2 mm is created

under gonioscopic guidance. A lighted

microcatheter is then inserted into

the distal end of Schlemm’s canal

(iTrack, Ellex, Adelaide, Australia).

The microcatheter is pushed into

Schlemm’s canal for 360° or until its

distal end re-appears inside the initially

created goniotome. After intubating

Schlemm’s canal for 360°, the process

continues by pulling the distal end of the

microcatheter to mechanically remove

the trabeculate and establish a direct

communication between the anterior

chamber and Schlemm’s canal.

All procedures described are carried out

with the use of a viscoelastic substance

that is removed at the end of surgery

by means of the Irrigation/Suction

handpiece.

The efficacy of GATT was reported by

Grover in a study involving 55 patients



manipolo Irrigazione/Aspirazione.

L’efficacia della GATT è stata riportata

dallo stesso Grover in uno studio che

ha coinvolto 55 pazienti affetti da POAG

e sottoposti ad intervento di GATT

eventualmente associato ad intervento

di cataratta. A 12 mesi dall’intervento si è

registrata una riduzione media della IOP

di 7.7±6.2 mmHg (pari al 30±20%) ed una

riduzione del numero medio di farmaci

anti-glaucoma di 0.9±1.318. La GATT è

stata inoltre impiegata in un gruppo di 35

pazienti precedentemente sottoposti ad

altra chirurgia per glaucoma nei quali ha

determinato una riduzione della IOP media

da 25.7 mmHg a 15.4 mmHg a 24 mesi ed

una riduzione dei farmaci anti-glaucoma

da 3.2 a 2.019.

L’evento avverso che più frequentemente

si associa alla GATT è l’ipoema che,

similarmente alla trabeculectomia ab

interno con Trabectome, solitamente

si risolve spontaneamente entro una

settimana. Altri eventi aversi associati alla

GATT sono rappresentati dall’ipotono con

atalamia (1 caso su 55 pazienti) e dalla

comparsa di distacco di coroide (1 caso

su 55 pazienti) che solitamente si risolvono

entro un mese dall’intervento.

Excimer Laser Trabeculotomy (ELT)L’ELT è una tecnica chirurgica che

prevede la fotoablazione selettiva del

trabecolato con conseguente formazione

di una comunicazione diretta tra camera

anteriore e canale di Schlemm. L’energia

per ottenere la fotoablazione del

trabecolato è fornita da un laser XeCl con

lunghezza d’onda di 308 μm ed una pulse

energy di 1.2 mJ20. La sonda laser viene

introdotta in camera anteriore tramite

un’incisione corneale e viene posta a

diretto contatto con il trabecolato.

Una volta ottenuto il contatto si procede

con l’emissione di energia che determina

la formazione di spots di fotoablazione

(di 200 μm di diametro); il numero e la

with POAG who were submitted to

GATT, associated with cataract surgery,

if necessary. A mean reduction of

7.7±6.2 mmHg in IOP (equal to 30±20%)

and a 0.9±1.3 reduction in the mean

number of anti-glaucoma drugs were

recorded at 12 months after surgery18.

GATT was also performed in a group

of 35 patients who were previously

submitted to other glaucoma surgery.

In these patients it determined a

reduction in mean IOP from 25.7 mmHg

to 15.4 mmHg at 24 months, and a

reduction in anti-glaucoma drugs from

3.2 to 2.019.

The adverse event that is most often

associated with GATT is hypoemia

that, like the ab interno trabeculectomy

performed with Trabectome, usually

resolves spontaneously within one

week. Other adverse events associated

with GATT are hypotonus with athalamia

(1 case out of 55 patients) and the onset

of choroidal detachment (1 case out of

55 patients) that usually resolve within

one month from surgery.

Excimer Laser Trabeculotomy (ELT)ELT is a surgical technique that

envisages selective photoablation of the

trabeculate with subsequent formation

of direct communication between

the anterior chamber and Schlemm’s

canal. The energy for the photoablation

of the trabeculate is provided by an

XeCl laser with 308 μm wavelength

and 1.2 mJ pulse energy20. The laser

probe is introduced into the anterior

chamber by means of a corneal incision

and is placed in direct contact with the

trabeculate. After obtaining contact,

the procedure continues with the

emission of energy that determines the

formation of photoablation spots (with

200 μm diameter). The number and

size of the spots can be customised


72

(the original technique envisages 8-10

spots at a distance of 500 μm from

each other). Two laser probes can be

used in this procedure, precisely the

first one (AIDA, Glautec AG, Nurnberg,

Germany) requires gonioscopic

guidance, whereas the second one

(AIDA, TUI-laser, Munich, Germany)

does not require gonioscopy because

the trabeculate can be directly seen by

means of endoscopy.

In terms of pressure-reducing efficacy,

Babighian compared ELT against the

most conventional SLT treatment, and

underscored a 29.6% reduction in mean

IOP at two years in the ELT group vs. a

21% reduction in mean IOP in the SLT

group. Even the success percentage

(defined as an IOP reduction of at

least 20% without pharmacological

treatment) was higher in the group

treated with ELT (53.3%), compared to

the group submitted to SLT (40%)21.

The studies conducted to date do not

indicate any adverse effect worthy of

note, thus defining a very high safety

profile20-22. Further clinical studies

are, however, necessary to clarify

the efficacy and safety profile of this

technique.

HydrusHydrus (Ivantis, Irvine, CA, USA) is a

half-moon-shaped device with overall

length 8 mm. It is made of a nickel-

titanium alloy called Nitinol (Fig. 3).

This device has a memory of shape,

presents broad lateral apertures that

allow the transit of aqueous humour, and

has a small 1 mm proximal aperture that

projects into the anterior chamber.

The device is designed to be inserted

into Schlemm’s canal to broaden the

lumen 4-5-fold, and prevent the collapse

of the canal structure associated with

the IOP increase23. Hydrus is positioned,

under gonioscopic guidance, by means

dimensione degli spots può essere

customizzata (nella tecnica originale

sono previsti 8-10 spots alla distanza

di 500 μm l’uno dall’altro). Le sonde

laser che possono essere impiegate in

questa procedura sono due: la prima

(AIDA, Glautec AG, Nurnberg, Germany)

richiede una guida gonioscopica mentre

la seconda (AIDA, TUI-laser, Munich,

Germany) non richiede gonioscopia

in quanto il trabecolato è direttamente

visualizzabile per via endoscopica.

Dal punto di vista dell’efficacia

ipotonizzante Babighian ha comparato

l’ELT al più tradizionale trattamento SLT

ed ha evidenziato una riduzione della IOP

media del 29.6% a due anni nel gruppo

ELT vs una riduzione della IOP media del

21% nel gruppo SLT. Anche la percentuale

di successo (definito come riduzione della

IOP di almeno il 20% senza trattamento

farmacologico) è risultata superiore nel

gruppo trattato con ELT (53,3%) rispetto al

gruppo sottoposto ad SLT (40%)21.

Gli studi attualmente disponibili non

indicano alcun effetto avverso degno di

nota delineando pertanto un profilo di

sicurezza molto elevato20-22. Ulteriori studi

clinici sono tuttavia necessari per chiarire

il profilo di efficacia e sicurezza di questa

tecnica.

HydrusL’Hydrus (Ivantis, Irvine, CA, USA) è

un device di forma semilunare della

lunghezza complessiva di 8 mm

costituito da una lega di nichel-titanio

detta Nitinol (Fig. 3). Questo device è

dotato di memoria di forma, presenta

ampie aperture laterali che consentono il

passaggio di umor acqueo ed è dotato di

una piccola apertura prossimale di 1 mm

che aggetta in camera anteriore. Il device

è progettato per essere inserito all’interno

del canale di Schlemm in modo da

ottenerne un allargamento del lume di 4-5

volte ed evitare il collasso della struttura



of a preloaded inserter that is introduced

into the anterior chamber through a

corneal incision of 1-1.5 mm.

A recent randomised study compared

the pressure-reducing efficacy of

combined phacoemulsification cataract

surgery + Hydrus implantation against

the pressure-reducing efficacy of

cataract surgery alone. In the group

submitted to cataract surgery and

Hydrus implantation, the mean IOP

diminished from 26.3±4.4 mmHg at

baseline to 16.9±3.3 mmHg at the

follow-up visit at 24 months, whereas

in the control group the mean IOP

diminished from 26.6±4.2 mmHg to

19.2±4.7 mmHg. Patients submitted to

Hydrus implantation also presented a

reduction in IOP of at least 20% in 80%

of cases vs. 46% of patients who were

submitted to cataract surgery24.

In the clinical trial conducted by Pfeiffer

the implantation of Hydrus did not entail

any variation in the risk profile, compared

to the control group (phacoemulsification

surgery and IOL implantation)24.

In the study conducted by Gandolfi

et al, the device was retrospectively

compared to canalplasty surgery with a

two year follow-up period. In the group

submitted to canalplasty, IOP diminished

from 26.0±4.0 mmHg to 16.0±2.0

mmHg, whereas in the group treated

with Hydrus, IOP diminished from

24.0±6.0 mmHg to 15.0±3.0 mmHg

canalicolare associato all’aumento

della IOP23. L’Hydrus viene posizionato,

sotto guida gonioscopica, grazie ad un

inseritore precaricato che viene introdotto

in camera anteriore attraverso un’incisione

corneale di 1-1.5 mm.

Un recente studio randomizzato ha

comparato l’efficacia ipotonizzante

dell’intervento combinato di

facoemulsificazione di cataratta +

impianto Hydrus e l’efficacia ipotonizzante

del solo intervento chirurgico per

cataratta. Nel gruppo sottoposto ad

intervento di cataratta ed impianto

Hydrus la IOP media si è ridotta

da 26.3±4.4 mmHg del baseline a

16.9±3.3 mmHg del controllo a 24 mesi

mentre nel gruppo di controllo la IOP

media si è ridotta da 26.6±4.2 mmHg a

19.2±4.7 mmHg.

I pazienti sottoposti ad impianto Hydrus

hanno inoltre presentato una riduzione

della IOP di almeno il 20% nell’80% dei

casi vs il 46% dei pazienti sottoposti al solo

intervento di cataratta24.

Nello studio clinico di Pfeiffer l’impianto

di Hydrus non ha comportato alcuna

variazione del profilo di rischio rispetto

al gruppo di controllo (intervento di

facoemulsificazione ed impianto IOL)24.

Nello studio condotto da Gandolfi et al

il dispositivo è stato retrospettivamente

paragonato all’intervento di canaloplastica

con un follow-up di due anni. Nel

gruppo sottoposto a canaloplastica


3Fig.

Fig. 3Hydrus positioned inside

Schlemm’s canal

Hydrus posizionato

all’interno del canale

di Schlemm

74

without any statistically significant

difference between the two procedures.

The complete success in the group

submitted to Hydrus was 33% vs. 50%

in the group submitted to canalplasty.

The failure percentage was respectively

9.5% in the group treated with Hydrus

and 8.3% in the canalplasty group25.

Further clinical trials are required to

clarify the efficacy and safety profile of

this device.

CyPassUnlike the above techniques that aim

at increasing the aqueous humour flow

through Schlemm’s canal, CyPass

(Transcend Medical, Menlo Park, CA,

USA – Alcon, Basel, Switzerland) is

a device designed to increase the

outflow of aqueous humour through the

suprachoroidal space (Fig. 4). The device

is made of polyamide and presents an

overall length of 6.35 mm with 510 μm

external diameter. Its cylindrical shape

envisages the presence of a proximal

circular aperture that projects into the

anterior chamber, and a distal aperture

that allows the longitudinal aqueous

humour outflow into the suprachoroidal

space. Besides the distal and proximal

apertures, the device presents

microscopic holes in its lateral walls that

allow the transversal aqueous humour

outflow into the suprachoroidal space.

la IOP si è ridotta da 26.0±4.0 mmHg

a 16.0±2.0 mmHg mentre nel gruppo

trattato con Hydrus la IOP si è ridotta

da 24.0±6.0 mmHg a 15.0±3.0 mmHg

senza alcuna differenza statisticamente

significativa tra le due procedure.

Il successo completo nel gruppo

sottoposto ad Hydrus è stato del 33%

vs il 50% del gruppo sottoposto a

canaloplastica; la percentuale di fallimento

è stata rispettivamente del 9,5% del

gruppo con Hydrus e del 8,3% nel gruppo

canaloplastica25.

Ulteriori studi clinici sono necessari per

chiarire il profilo di efficacia e sicurezza di

questo device.

CyPassDiversamente dalle tecniche

sopradescritte che mirano ad aumentare

il flusso di umor acqueo attraverso il

canale di Schlemm, il CyPass (Transcend

Medical, Menlo Park, CA, USA –

Alcon, Basel, Switzerland) è un device

progettato per aumentare il deflusso di

umor acqueo attraverso lo spazio sovra-

coroideale (Fig. 4). Il device è costituito

da Poliamide e presenta una lunghezza

complessiva di 6.35 mm ed un diametro

esterno di 510 μm. La sua forma cilindrica

prevede la presenza di un’apertura

circolare prossimale che aggetta in

camera anteriore ed un’apertura distale

che permette il deflusso longitudinale


4Fig.

Fig. 4Cypass positioned in the

suprachoroidal space

(gonioscopic view)

Cypass posizionato nello

spazio sovracoroideale

(visione gonioscopica)


CyPass is implanted under gonioscopic

imaging of the angle with a dedicated

preloaded inserter, which is introduced

into the anterior chamber through a

corneal incision of 1.5 mm. The correct

positioning in the suprachoroidal

space can be confirmed with an OCT

examination of the anterior segment26.

A recent multicentre study confirmed the

pressure-reducing efficacy of CyPass

in the treatment of primary open-angle

glaucoma. The study involved 65

subjects who were submitted to CyPass

implantation. The mean IOP of the study

group diminished from 24.5±2.8 mmHg

to 16.4±5.5 mmHg at one year after the

implant. Even the mean number of anti-

glaucoma drugs diminished from 2.2±1.1

to 1.4±1.3. 27 A recent study with 2-year

follow-up obtained similar results (37%

reduction in IOP and reduction in the

mean number of anti-glaucoma drugs

from 2.0 to 1.1)28.

The main adverse events associated

with CyPass implantation include

hypotonus (13.8%), progression of lens

opacity at one year (12.2%), onset of

pressure spikes in the first postoperative

month (10.5%) and onset of persistent

inflammation (4.4%)27,28. As with the

above devices, in this case too, further

clinical trials are required to clarify the

efficacy and safety profile of this product.

iStent SupraiStent Supra (Glaukos, Laguna Hills,

CA, USA) is the latest evolution of

the devices produced by Glaukos

but, unlike its predecessors, whose

therapeutic targets are the trabeculate

and Schlemm’s canal, this device

is designed to establish a direct

communication between the anterior

chamber and the suprachoroidal space

(Fig. 5). The device presents a cylindrical

shape and a slight curvature to better

adapt to the anatomy of the ocular bulb.

dell’umor acqueo nello spazio

sovracoroideale. Oltre alle aperture

distale e prossimale il device presenta

dei microfori nelle sue pareti laterali che

consentono il deflusso trasversale di umor

acqueo nello spazio sovracoroideale.

L’impianto di CyPass avviene sotto

visualizzazione gonioscopica dell’angolo

grazie ad un apposito inseritore

precaricato che viene introdotto in camera

anteriore tramite un’incisione corneale

di 1.5 mm. Il corretto posizionamento

nello spazio sovracoroideale può essere

confermato attraverso un esame OCT del

segmento anteriore26.

Un recente studio multicentrico ha

confermato l’efficacia ipotonizzante di

CyPass nel trattamento del glaucoma

primario ad angolo aperto. Nello studio

sono stati coinvolti 65 soggetti che sono

stati sottoposti ad impianto di CyPass.

La IOP media del gruppo in studio

si è ridotta da 24.5±2.8 mmHg a

16.4±5.5 mmHg ad un anno dall’impianto;

anche il numero medio di farmaci

anti-glaucoma si è ridotto da 2.2±1.1 a

1.4±1.327. Un recente studio con follow-

up di 2 anni ha ottenuto risultati similari

(riduzione della IOP del 37% e riduzione del

numero medio di farmaci antiglaucoma da

2.0 a 1.1)28.

I principali eventi avversi correlati

all’impianto di CyPass sono rappresentati

dall’ipotono (13,8%), dalla progressione

dell’opacità lenticolare ad un anno (12,2%),

dalla comparsa di spikes pressori nel

primo mese post-operatorio (10.5%)

e dalla comparsa di infiammazione

persistente (4,4%)27,28. Come per i devices

precedentemente descritti anche in

questo caso sono necessari ulteriori trials

clinici per chiarire il profilo di efficacia e

sicurezza di questo prodotto.

iStent SupraL’iStent Supra (Glaukos, Laguna Hills,

CA, USA) rappresenta l’ultima evoluzione



It is made of a biocompatible polymer

(polyethersulfone) combined with

titanium and presents an overall length

of 4 mm with 0.16-0.17 mm lumen.

Its positioning procedure is the same

as described for Cypass (ab interno

approach with gonioscopic imaging of

the angle).

There are currently few clinical trials on

iStent Supra. In a clinical trial involving

73 patients with a follow-up period of

12 months, implantation of iStent Supra

determined a reduction in mean IOP


13.2 mmHg at one year (combined with

administration of Travoprost eye drops).

Regarding safety, no adverse events

worthy of note have occurred29.

XEN Gel Implant XEN Gel Implant (Allergan, Dublin,

Ireland) is a device made of porcine

collagen, 6 mm long, designed to

determine a flow of aqueous humour

from the anterior chamber to the

subconjunctival space without the

need to perform any dissection of the

conjunctiva. The device is available

in three formats that differ in terms of

internal lumen size (45 μm, 63 μm or

140 μm diameter), and is inserted in the

iridocorneal angle under gonioscopic

guidance. It is positioned in the angle

with a dedicated preloaded inserter

that is introduced into the anterior

chamber through a corneal incision of

about 1.5 mm to correctly direct the

device in the subconjunctival space (the

correct positioning is confirmed by the

immediate formation of a conjunctival

filtering bleb).

At present the only clinical trial with a

large patient population was conducted

by Sheybani in 2016, involving 49

patients with primary open-angle

glaucoma and using the XEN implant

with 140 μm lumen. At one year after

dei devices prodotti da Glaukos ma,

diversamente dai suoi predecessori che

presentano come target terapeutico

il trabecolato ed il canale di Schlemm,

questo device mira a mettere in diretta

comunicazione la camera anteriore con lo

spazio sovracoroideale (Fig. 5).

Il device presenta forma cilindrica

ed una leggera curvatura per meglio

adattarsi all’anatomia del bulbo oculare,

è prodotto in un polimero bio-compatibile

(polyethersulfone) associato a titanio e

presenta una lunghezza complessiva di

4 mm con un lume di 0.16-0.17 mm. Il suo

posizionamento è del tutto simile a quello

già descritto per Cypass (approccio ab

interno con visualizzazione gonioscopica

dell’angolo).

Al momento attuale sono presenti pochi

studi clinici che abbiano interessato

iStent Supra. In uno studio clinico che

ha coinvolto 73 pazienti con un follow-

up di 12 mesi l’impianto di iStent Supra

ha determinato una riduzione della IOP

media da 20.4±4.8 mmHg del baseline a

13.2 mmHg ad un anno (in associazione

alla somministrazione di Travoprost

collirio). Per quanto riguarda la sicurezza

non si sono verificati eventi avversi degni

di nota29.

XEN Gel Implant Lo XEN Gel Implant (Allergan, Dublin,

Ireland) è un device in collagene porcino

della lunghezza di 6 mm progettato per

determinare un flusso di umor acqueo

dalla camera anteriore allo spazio

sottocongiuntivale senza la necessità

di eseguire alcuna dissezione della

congiuntiva. Il device è disponibile in

tre formati che differiscono tra loro per

la dimensione del lume interno (45 μm,

63 μm o 140 μm di diametro) e viene

inserito nell’angolo irido-corneale sotto

guida gonioscopica. Il posizionamento

a livello dell’angolo avviene grazie ad un

apposito inseritore precaricato che viene

Year 3 ı Number 2 ı 2017 77La chirurgia mininvasiva nella terapia del glaucoma: stato attuale e futuri sviluppi

implantation of the device, the mean

IOP of the study group diminished from

23.1±4.1 mmHg to 14.7±3.7 mmHg

with a 36.4%percentage reduction in

IOP. Despite a good degree of initial

efficacy, 47% of operated patients

were later submitted to the ‘bleb’

needling procedure within one year from

implantation30.

Sheybani does not report any adverse

event worthy of note from his clinical

trials30. A larger number of clinical trials is

required to clarify the efficacy and safety

profile of this device.

Endocyclophotocoagulation (ECP)This technique envisages the selective

cyclophotocoagulation of variable

portions of the anterior ciliary bodies

by using an endoscopic probe (Endo

Optiks, Little Silver, NJ, USA) connected

to a 810 nm laser diode (IridexOculight,

Mountain View, CA, USA). The

procedure is performed through a

corneal incision of 2.4 mm with direct

endoscopic imaging of the ciliary bodies.

The portion of the ciliary bodies to be

photocoagulated is usually in the range

of 270°-360° but can be customised by

the operator.

In a randomised study that

compared the pressure-reducing

capacity of combined ECP surgery

+ cataract phacoemulsification

introdotto in camera anteriore attraverso

un’incisione corneale di circa 1.5 mm e

che permette di indirizzare correttamente

il device nello spazio sottocongiuntivale

(il corretto posizionamento è confermato

dall’immediata formazione di una bozza

filtrante congiuntivale).

Al momento attuale l’unico studio clinico

con una certa numerosità campionaria

è quello di Sheybani del 2016 che ha

coinvolto 49 pazienti affetti da glaucoma

primario ad angolo aperto e che ha

impiegato lo XEN implant da 140 μm

di lume. Ad un anno dall’impianto del

device la IOP media del gruppo in

studio si è ridotta da 23.1±4.1 mmHg

a 14.7±3.7 mmHg con una riduzione

percentuale della IOP del 36.4%.

Nonostante una buona efficacia iniziale

il 47% dei pazienti operati è stato

successivamente sottoposto a needling

di bozza entro un anno dall’impianto30.

Sheybani nella sua serie clinica non

riporta alcun evento avverso degno

di nota30. Un maggior numero di studi

clinici è necessario per chiarire il profilo

d’efficacia e di sicurezza di questo

device.

Endociclofotocoagulazione (ECP)Questa tecnica prevede la

ciclofotocoagulazione selettiva di porzioni

variabili dei corpi ciliari anteriori tramite

l’impiego di una sonda endoscopica

5Fig.

Fig. 5iStent Supra



vs. phacoemulsification surgery

alone, it surfaced that the combined

procedure determines a reduction in

mean IOP from 18.1±3.0 mmHg (with

a mean of 0.4±0.7 drugs in use) to

16.0±3.3 mmHg at 24 months, whereas

phacoemulsification alone determines a

reduction in mean IOP from 18.01±3.0 to

17.3±3.2 mmHg (with a mean of 2.0±1.0

drugs in use)31. A subsequent study

conducted in 2015 with a similar design

reported a reduction in mean IOP in the

ECP + cataract phacoemulsification

group from 17.2±4.8 mmHg to 14.7±3.1

(with a mean of 0.2±0.6 drugs in use) at

three years vs. a reduction in mean IOP

from 17.7±4.4 mmHg to 15.5±3.6 mmHg

(with a mean of 1.3±0.6 drugs in use) in

the control group32.

In terms of safety, none of the two

studies underscored statistically

significant differences between the two

study groups31,32.

DISCUSSIONMIGS techniques are an important

resource for the treatment of glaucoma

as they can determine a significant

reduction in intraocular pressure while

maintaining a very low clinical risk profile.

All these techniques can potentially

revolutionise the current glaucoma

treatment algorithm because, as a result

of their scarce invasiveness and low risk

of adverse events, they can be used to

treat mild-moderate forms of glaucoma

as an alternative to conventional medical

therapy. Early surgical treatment might

improve the management of glaucoma

as it can reduce the events of failed

therapeutic compliance, which are

often recorded with conventional anti-

glaucoma eyedrops.

Besides the low rate of adverse events,

MIGS techniques present additional

advantages, compared to conventional

techniques, including repeatability,

(Endo Optiks, Little Silver, NJ, USA)

collegata ad un diodo laser da 810 nm

(Iridex Oculight, Mountain View, CA, USA).

La procedura viene condotta attraverso

un’incisione corneale di 2.4 mm con

visualizzazione diretta dei corpi ciliari per

via endoscopica. La porzione dei corpi

ciliari da fotocoagulare è solitamente

compresa tra 270°-360° ma può essere

personalizzata dall’operatore.

In uno studio randomizzato che

comparava il potere ipotonizzante

dell’intervento combinato di ECP +

facoemulsificazione di cataratta vs il

solo intervento di facoemulsificazione

è emerso che la procedura combinata

determina una riduzione della IOP media

da 18.1±3.0 mmHg (con una media di

0.4±0.7 farmaci in uso) a 16.0±3.3 mmHg

a 24 mesi mentre il solo intervento di

facoemulsificazione determina una

riduzione della IOP media da 18.01±3.0 a

17.3±3.2 mmHg (con una media di 2.0±1.0

farmaci in uso)31. Un successivo studio del

2015 con simile disegno ha evidenziato

una riduzione della IOP media del gruppo

ECP + facoemulsificazione di cataratta

da 17.2±4.8 mmHg a 14.7±3.1 (con una

media di 0.2±0.6 farmaci in uso) a tre

anni vs una riduzione della IOP media da

17.7±4.4 mmHg a 15.5±3.6 mmHg (con

una media di 1.3±0.6 farmaci in uso) nel

gruppo di controllo32.

Dal punto di vista della sicurezza nessuno

dei due studi ha evidenziato differenze

statisticamente significative tra i due

gruppi in studio31,32.

DISCUSSIONELe tecniche MIGS rappresentano

un’importante risorsa per il trattamento

del glaucoma in quanto sono in grado di

determinare una significativa riduzione

della pressione intraoculare mantenendo

un bassissimo profilo di rischio clinico.

Tutte queste tecniche possono

potenzialmente rivoluzionare l’attuale


conjunctiva sparing and lack of a filtering

bleb. All these characteristics might

indicate MIGS as candidates for the

new surgical gold standard for mild-

moderate glaucoma therapy. However,

MIGS currently present some important

limitations, and especially the lack of

a long-term follow-up study. Indeed,

all studies at our disposal present a

maximum follow-up period of 24-36

months versus the over ten-year follow-

up periods recorded for conventional

techniques. Moreover, the studies

currently available present very small

patient populations, and there is no

direct comparison with conventional

techniques, such as trabeculectomy and

valve implants.

MIGS are a promising and interesting

instrument for glaucoma therapy but

additional clinical trials conducted

on large patient populations with a

prolonged follow-up period are currently

required to understand their actual

safety and efficacy profile.

algoritmo di trattamento del glaucoma in

quanto, grazie alla loro scarsa invasività ed

al basso rischio di eventi avversi, possono

essere applicate per il trattamento di

forme di glaucoma lieve-moderato in

alternativa alla tradizionale terapia medica.

Un trattamento chirurgico precoce

potrebbe migliorare la gestione della

malattia glaucomatosa in quanto in grado

di ridurre i fenomeni di mancata aderenza

terapeutica che spesso si registrano con i

tradizionali colliri anti-glaucoma.

Oltre al basso tasso di eventi avversi

le tecniche MIGS presentano ulteriori

vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali

tra cui la ripetibilità, il risparmio della

congiuntiva e la mancanza di una bozza

filtrante; tutte queste caratteristiche

potrebbero candidare le MIGS a diventare

il nuovo gold standard chirurgico della

terapia del glaucoma lieve-moderato.

Le MIGS allo stato attuale presentano

tuttavia alcune importanti limitazioni tra

cui la principale è la mancanza di un

follow-up a lungo termine. Tutti gli studi

a nostra disposizione presentano infatti

un follow-up massimo di 24-36 mesi a

fronte dei follow-up più che decennali

delle tecniche tradizionali. Gli studi

attualmente disponibili presentano

inoltre una numerosità campionaria

assai esigua e mancano di un confronto

diretto con tecniche tradizionali quali la

trabeculectomia e gli impianti valvolari.

Le MIGS rappresentano un promettente

ed interessante strumento di terapia del

glaucoma ma al momento attuale sono

necessari ulteriori studi clinici con ampia

numerosità campionaria e follow-up

protratto per comprenderne il reale profilo

di sicurezza ed efficacia.


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Aug;43(6):531-39

82

FLACONE DA 5 mlRICETTA RIPETIBILEFASCIA C

PREZZO AL PUBBLICO 7,50G

Ofloxacina 3 mg/mlVISUAB

ANTIBATTERICO PER LE INFEZIONI OCULARI

DAT

A D

EPO

SITO

AIF

A: 2

2-03

-201

7 - C

OD

.PRO

D. 2

2031

7

FRF

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEVisuAb, 3 mg/ml collirio, soluzione

2. COMPOSITIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

1 ml di collirio contiene 3 mg di ofloxacina.1 goccia contiene approssimativamente 0,10 mg ofloxacina.Altri componenti: Benzalconio cloruro 0,025 mg/ml

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Collirio Soluzione.Soluzione chiara, di un pallido colore giallo/verde.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeuticheTrattamento topico delle infezioni oculari esterne come congiuntiviti batteriche e cheratiti, negli adulti e nei bambini, causati da organismi sensibili all’ofloxacina.Si devono tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.

4.2 Posologia e modo di somministrazione PosologiaInstillare una goccia di VisuAb nel sacco congiuntivale dell’occhio affetto ogni 2/4 ore per I primi due giorni, successivamente una goccia 4 volte al giorno.La durata del trattamento non deve superare i 14 giorni.Se si sta utilizzando un altro agente topico, VisuAb deve essere somministrato ad almeno 15 minuti di distanza dall’altro agente. Gli unguenti dovrebbero sempre essere applicati per ultimi.

Popolazione pediatrica Non sono necessari aggiustamenti della dose.

Popolazione anziana Non sono necessari aggiustamenti della dose (vedere paragrafo 4.4).

4.3 ControindicazioniIpersensibilità all’ofloxacina, ad altri chinoloni o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiegoVisuAb non deve essere iniettato.

La sicurezza e l’efficacia nei bambini al di sotto di un anno di età non sono state stabilite.

Se si manifesta una reazione allergica, interrompere il farmaco.

Durante il trattamento con colliri contenenti ofloxacina si deve evitare un’esposizione ecces-siva alla luce del sole e ai raggi ultravioletti (ad es. lampade abbronzanti, solarium ecc.) a causa della potenziale fotosensibilità.

Durante il trattamento con ofloxacina per via oftalmica sono stati segnalati precipitati cor-neali, tuttavia non è stata stabilita una relazione causale.

Si deve considerare che l’uso di VisuAb collirio, a causa del passaggio rinofaringeo, può contribuire al verificarsi e al diffondersi di resistenza batterica all’ofloxacina. Come per altri antibiotici, l’uso prolungato può determinare la crescita di organismi resistenti.Se l’infezione peggiora, o se non si notano miglioramenti entro un ragionevole periodo di tempo, interrompere l’uso di VisuAb e passare ad una terapia alternativa.

Usare VisuAb con cautela nei pazienti che hanno manifestato sensibilità ad altri agenti antibatterici chinolonici.

Sono state segnalate reazioni di ipersensibilità gravi e occasionalmente fatali (anafilatti-che/anafilattoidi), alcune a seguito della prima dose, in pazienti in trattamento con chi-noloni per via sistemica, compresa oloxacina. Alcune reazioni erano accompagnate da collasso cardiovascolare, perdità di conoscenza, angioedema (incluso edema laringeo, faringeo o facciale), ostruzione delle vie aeree, dispnea, orticaria e prurito. I dati sono molto limitati per stabilire efficacia e sicurezza di ofloxacina collirio 0,3% nel trattamento delle congiuntiviti nei neonati.

L’uso dell’ofloxacina collirio nei neonati con oftalmia dei neonati causata da Neisseria gonorrhoeae o da Chlamydia trachomatis non è raccomandato poichè non è stato valutato in questi pazienti.

Uso in pazienti anziani e nella popolazione pediatrica: non sono disponibili dati compara-tivi con dosi topiche negli anziani o nei pazienti pediatrici rispetto ad altre classi di età ma, considerando il minimo assorbimento sistemico, può essere utilizzata la stessa posologia.

Pubblicazioni cliniche e non cliniche hanno segnalato il verificarsi di perforazioni della cor-nea in pazienti con difetti presistenti dell’epitelio corneale o con ulcera corneale, quando trattati con antibiotici fluorochinolonici per via topica. Tuttavia, in molti casi erano presenti fattori confondenti significativi, inclusa l’età avanzata, la presenza di ampie ulcere, con-comitanti condizioni oculari (ad es. occhio secco grave), malattie infiammatorie sistemicha (ad es. artrite reumatoide) e concomitante uso di steroidi oculari o farmaci antinfiammatori non steroidei. Ciònonostante è necessario prestare cautela riguardo il rischio di perfora-zione corneale quando si utilizza il prodotto per trattare pazienti con difetti dell’epitelio corneale o ulcere corneali.

VisuAb contiene il conservante benzalconio cloruro, che può causare irritazione agli occhi e può essere assorbito dalle lenti a contatto morbide e scolorirle. L’uso di lenti a contatto non è raccomandato in pazienti in trattamento per infezioni dell’occhio.

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione È stato dimostrato che la somministrazione sistemica di alcuni chinoloni inibisce la clearan-ce metabolica della caffeina e della teofillina. Studi di interazione tra farmaci condotti con ofloxacina somministrata per via sistemica hanno dimostrato che la clearance metabolica della caffeina e della teofillina non è significativamente influenzata dall’ofloxacina.

Sebbene siano stati riportati casi di aumentata prevalenza di tossicità al livello del SNC con la somministrazione sistemica di fluorochinoloni in concomitanza con antinfiammatori non steroidei (FANS), questo non è stato evidenziato negli studi condotti con FANS e ofloxacina somministrati per via sistemica.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento. Gravidanza:Non sosno stati condotti studi adeguati e ben controllati su donne in gravidanza. Poiché è stato dimostrato che i chinolonici sistemici causano artropatia negli animali immaturi, si raccomanda di non somministrare ofloxacina nelle donne in gravidanza (vedere paragrafo 5.3).

Allattamento: Poichè l’ofloxacina e gli altri chinoloni assunti per via sistemica sono escreti nel latte ma-terno con un potenziale rischio per i lattanti, si deve decidere se sospendere l’allattamento o l’assunzione del farmaco durante l’allattamento, considerando l’importanza del farmaco per la madre.

Fertilità: Ofloxacina non influenza la fertilità nei ratti (vedere paragrafo 5.3).

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariNon sono stati condotti studi sulla capacità di guidare veicoli e di utilizzare macchinari. Può verificarsi un momentaneo offuscamento della vista a seguito dell’instillazione del colli-rio. Non guidi veicoli o manovri macchine pericolose se la sua vista non è a fuoco.

4.8 Effetti indesideratiSistemiciLe reazioni avverse grave che si manifestano dopo l’uso di ofloxacina per via sistemica sono rare e molti dei sintomi sono reversibili. Poiché una piccola quantità di ofloxacina è assorbita per via sistemica dopo la somministrazione topica, si possono verificare gli stessi effetti indesiderati segnalati con la via di somministrazione sistemica.

Per la classificazione della frequenza degli eventi avversi sono state utilizzate le seguenti categorie: Molto comune ( 1/10)Comune ( 1/100, <1/10)Non Comune ( 1/1.000, <1/100)Raro ( 1/10.000, <1/1.000)Molto raro (<1/10.000)Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Disturbi del sistema immunitarioNon Nota: reazioni di ipersensibilità inclusi segni e sintomi di allergia all’ occhio (come ad esempio prurito dell’occhio e delle palpebre), reazione anafilattica (come ad esempio angioedema, dispnea, reazione anafillatica /shock, edema orofaringeo e della lingua), dermatite allergica.

Patologie del sistema nervosoNon nota: Capogiro

Patologie dell’occhioComune: Irritazione dell’occhio; Fastidio oculareNon nota: Cheratite; Congiuntivite; Visione offuscata; Fotofobia; Edema oculare; sensa-zione di corpo estraneo nell’occhio; aumento della lacrimazione; occhio secco; dolore oculare; iperemia oculare;, edema periorbitale (incluso edema palpebrale).

Patologie gastrointestinaliNon nota: Nausea

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneoNon noto: Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi tossica epidermica, edema del viso

Segnalazione delle reazioni avverse sospetteLa segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 SovradosaggioNon sono stati segnalati casi di sovradosaggio. In caso di sovradosaggio topico, lavare gli occhi con acqua. Se si verificano effetti indesiderati sistemici a seguito dell’uso non corretto o di un overdose accidentale il trattamento deve essere sintomatico.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: Antiinfettivi, fluorochinoloni, codice ATC: S01AE01

Meccanismo d’azioneL’Ofloxacina è un derivato dell’acido chinolonico e inibisce la DNA girasi batterica con effetto battericida.

Meccanismo di resistenzaLo sviluppo della resistenza ai fluorichinoloni, da parte di batteri sensibili, si verifica gene-ralmente a seguito di mutazione del gene gyrA che codifica la subunità A della DNA girasi.In aggiunta, l’efflusso attivo è responsabile di un basso livello di resistenza che può agire come primo step nelle selezione della resistenza. La resistenza può insorgere attraverso un processo multistep con una serie di mutazioni successive che producono progressivamente un livello più alto di reisstenza in modo graduale. Le specie con sensibilità borderline possono diventare resistenti con un singolo step di mutazione. La resistenza plasmide mediate è stata scoperta in E. coli e Klebsiella.I batteri resistenti ad un fluorochinolone mostrano cross resistenza ad altri membri della classe dei chinoloni.

BreakpointsNello studio di resistenza menzionato di seguito batteri isolati erano classificati come su-scettibili o resistenti in base alle raccomandazioni dell’European Committee of Antimicro-bial Susceptibility Testing (EUCAST). Dove stabilito è stato utilizzato l’EUCAST epidemiolo-gical cut-off values (ECOFF), altrimenti è stato applicato l’EUCAST clinical breakpoints per gli agenti antibatterici somministrati per via sistemica:

suscettibile resistente ECOFFStaphylococcus spp. “ 1 mg/l > 1 mg/lStreptococcus pneumoniae “ 0,125 mg/l > 4 mg/l

“ 0,5 mg/l > 0,5 mg/lMoraxella catarrhalis > 0,5 mg/lEnterobacteriaceae “ 0,5 mg/l > 1 mg/lAcintetobacter spp. ND NDPseudomonas aeruginosa ND NDEnterococcus faecalis ND NDEscherichia coli > 1 mg/lKlebsiella pneumoniae > 1 mg/lKlebsiella spp. > 1 mg/lSerratia spp. “ 0,5 mg/l > 1 mg/l “ 1 mg/l

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

Spettro Antibatterico Lo spettro antibatterico dell’ofloxacina include organismi anaerobi obbligati, organismi anaerobi facoltativi, organismi aerobi e altri tipi di organismi come ad esempio la clami-dia. Si deve presumere che l’ofloxacina sia assorbita dopo somministrazione locale senza causare cambiamenti clinici o patologici.

La prevalenza di resistenza acquisita può variare localmente o nel corso del tempo. Per-tanto, è importante avere l’informazione locale relativa alla resistenza, soprattutto per un adeguato trattamento di infezioni gravi. In caso di dubbio relativamente alla prevalenza di resistenza locale all’oflxacina, deve essere consultato un esperto. Particolarmente in caso di infezioni gravi o in caso di mancata efficacia deve essere con-dotta una diagnosi microbiologica con individuazione dell’agente eziologico della patolo-gia e della sua sensibilità all’ofloxacina.

Nella tabella sottostante sono elencati i dati di sensibilità raccolti in uno studio sulla resisten-za batterica con 1391 isolati di origine oculare (principalmente con un tampone esterno) da 31 centri tedeschi. I microrganismi aerobi elencati danno un’idea rappresentativa della causa delle infezioni batteriche in Germania. Si deve considerare che la distribuzione delle frequenze dei patogeni oftalmologicamente rilevanti non è identica negli altri paesi, ma simile. Per questo motive I patogeni menzionati di seguito saranno la causa più frequente di infezioni batteriche anche negli altri paesi.

5.2 Proprietà farmacocineticheIn uno studio su volontari sani, le concentrazioni medie di ofloxacina riscontrata nel film lacrimale dopo 4 ore dalla somministrazione topica (9.2 μg/g) era più alta di 2 μg/ml, la concentrazione minima di ofloxacina necessaria per inibire il 90% dei ceppi batterici oculari (MIC90) in-vitro. Le concentrazioni massime di ofloxacina nel siero dopo 10 giorni di somministrazione topica era di circa 1000 volte più bassa di quella riportata dopo la somministrazione orale di una dose standard di ofloxacina e non sono stati osservati effetti indesiderati sistemici imputabili alla somministrazione topica di ofloxacina.

5.3 Dati preclinici di sicurezza.A dosi cliniche rilevanti somministrate per via oculare questo prodotto non ha dato pro-blemi di tossicità nell’uomo. Test di induzione di mutazione genica grave, sia in vitro che in vivo sono risultati negative. Non ci sono studi a lungo termine di carcinogenicità negli animali. Non ci sono prove di effetti catarattogenici o co carattogenici.

L’ofloxacina non influenza la fertilità, o lo sviluppo peri e post natale e non è teratogena. Non è stato osservato nessun cambiamento degenerativo nelle articolazioni degli anima-li dopo somministrazione sistemica. Il danno della cartilagine articolare era dipendente dall’età e dal dosaggio (più giovane era l’animale maggiore era l’effetto). Quando som-ministrata per via sistemica, l’ofloxacina ha proprietà neurotossiche e induce anormalità reversibili nei test ad alto dosaggio. Come altri chinoloni, l’ofloxacina è fototossica negli animali quando utilizzata per via sistemica nel range terapeutico dell’uomo.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipientiBenzalconio cloruroSodio cloruroAcido cloridrico e idrossido di sodio (per l’aggiustamento del pH)Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 IncompatibilitàNessuna.

6.3 Periodo di validità2 anni.Dopo la prima apertura VisuAb non deve essere utilizzato per più di 4 settimane.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneNon conservare a temperature superiore ai 25°C.Conservare il contenitore nella scatola per proteggere il prodotto dalla luce.In caso di scolorimento giallo/verdastro della soluzione il prodotto deve essere eliminato.

6.5 Natura e contenuto del contenitoreVisuAb è fornito in un flacone contagocce in polietilene a bassa densità (LDPE) con tappo a vite (HDPE).Ciascun flacone contiene 5 ml di VisuAb.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazioneNessuna istruzione particolare.

7. TITOLARE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOVISUfarma S.p.A.Via Canino, 2100191 - RomaTel..: +39 (06) 3630-6818Fax: +39 (06) 3630-6842e-mail: [email protected]

8. AUTORIZZAIZONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO044623015 - “ 3 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE “ 1 FLACONE DA 5 ML IN LDPE CON APPLICATORE CONTAGOCCE

9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONEData di prima autorizzazione:26/08/2016

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 15/09/2016

Specie normalmente sensibili (Tasso di resistenza “10 %)

Microorganismi Aerobici gram-positivi

Staphylococcus aureus (MSSA)

Microorganismi Aerobici gram-negativi

Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae and Klebsiella pneumoniae)

Acinetobacter baumannii

Moraxella catarrhalis

Specie in cui la resistenza acquisita può causare problemi nel trattamento (tasso di resistenza >10 %)

Microorganismi Aerobici gram-positivi

Staphylococcus aureus (MRSA)

Streptococcus pneumoniae

Coagulase-negative staphylococci

Enterococcus

Microorganismi Aerobici gram-negativi

Pseudomonas aeruginosa

Moraxella catarrhalis


CORRESPONDING AUTHORAlberto Salicone

P.O. San Leonardo

Struttura Complessa

di Oculistica

Viale Europa,

80053 Castellammare

di Stabia (NA)

[email protected]

KEY WORDSGlaucoma, Pachymetry,

Perimetry

PAROLE CHIAVEGlaucoma, Pachimetria,

Perimetria

RELATIONSHIP BETWEEN CORNEAL PACHYMETRY AND PERIMETER DAMAGE EVALUATED WITH GLAUCOMA STAGING SYSTEM


Lorenzo Motta, Alberto Salicone, Giancarlo Arienzo, Gennaro Sepe, Chiara De Martino, Arturo Napoli, Mario Salvatore MottaP.O. San Leonardo - Struttura Complessa di OculisticaViale Europa, 80053 Castellammare di Stabia (NA)

RIASSUNTOObiettivi: valutare l'associazione tra

pachimetria corneale e progressione del

campo visivo in pazienti affetti da glaucoma

primario ad angolo aperto (POAG).

Procedure di base: analisi

retrospettiva, studio comparativo.

Il Glaucoma Staging System (GSS)

e i dati pachimetrici appartenenti agli

occhi destri di 168 pazienti con POAG

e pressione intraoculare controllata

farmacologicamente (IOP <20 mmHg)

sono stati analizzati retrospettivamente.

I criteri di esclusione sono stati: pregressi

trattamenti chirurgici o parachirurgici

oculari ed un periodo di follow-up inferiore

a 4 anni. Lo spessore corneale centrale

(CCT) è stato determinato mediante

pachimetria ad ultrasuoni.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi

(gruppo 1 <540 micron; gruppo

2> o = 540 micron). Per ogni occhio lo

stadio al basale e al follow-up finale sono

stati valutati utilizzando il GSS. Il test

statistico del Chi-quadrato ( ²) è stato

utilizzato per analizzare i dati.

Risultati: 89 femmine (52,3%) e 79 maschi

(47,7%) sono stati inclusi nel nostro studio.

L'età media era 58,8 ± 8,7 anni (range

42-79). Il follow-up medio considerando la

totalità dei pazienti è stato 4,6± 0,5 anni.

La CCT media era 526,7 ± 10,4 micron

nel gruppo 1 (84 pazienti) e 576,2 ± 32,7

micron nel gruppo 2 (84 pazienti).

Nel gruppo 1 la stadiazione glaucoma al

ABSTRACTScope: to evaluate the association

between corneal pachymetry and

visual field progression in patients

with primary open-angle glaucoma

(POAG).

Basic procedures: retrospective,

comparative case series. The

Glaucoma Staging System (GSS)

and pachymetric data from the right

eyes of 168 patients with POAG

and medically controlled intraocular

pressure (IOP < 20 mmHg) were

retrospectively analyzed. Exclusion

criteria were laser or surgical ocular

treatments and a follow-up period

inferior to 4 years. Central corneal

thickness (CCT) was determined

by ultrasound pachymetry. The

patients were split in two groups

(group 1 < 540 micron; group 2 >

or =540 micron). For each eye the

stage of defect at baseline and at

final follow-up were assessed using

GSS. Statistical test of ² was used to

analyze data.

Results: 89 females (52.3%) and 79

males (47.7%) were included in our

study. The mean age was 58.8 ± 8.7

years (range 42-79). Considering

the total number of patients, mean

follow-up period was 4,6± 0,5 years.

Mean CCT was 526.7± 10.4 microns

in group 1 (84 patients) and 576.2 ±

32.7 microns in group 2 (84 patients).

86

In group 1 baseline glaucoma stage

was the following: 66 patients (78.5%)

at GSS 1 and 18 patients (21.5%) at

GSS 2. In group 2, 70 patients (83.3%)

were at GSS 1 and 14 patients (16.7%)

at GSS 2. There was no significant

difference for initial glaucoma stage

between the two groups (p=0.3).

At the final follow-up 39 patients

(46.4%) of group 1 were stable while

GSS worsened in 45 patients (53.6%);

in group 2 GSS had no progression in

64 patients (76.1%), while it progressed

in 20 patients (23.9%). There was a

statistically significant difference for

final GSS stage which was worse in

group 1 than in group 2 (p<0.001).

Considering all eyes, at the final

follow-up, 103 patients (61.3%) had

stable GSS parameters, 65 patients

(38.7%) progressed in their GSS stage.

Among these 65 patients, 45 cases

(69.2%) belonged to group 1 and only

20 (30.8%) to group 2. Eyes with a final

GSS3 were 7/84 (8,4%) in group 1 and

5/84 (6,1%) in group 2 (p=0.6).

Conclusions: in our study CCT

did not significantly correlate with

glaucomatous damage at presentation.

In medically controlled primary

open-angle glaucoma, visual field

progression evaluated with GSS was

significantly associated with thinner

CCT. In more advanced glaucoma

stages CCT might not play a role.

INTRODUCTION Central corneal thickness (CCT)

assessment is important in glaucoma

management for several reasons.

CCT is a proven strong risk factor for

conversion from ocular hypertension

(OHT) to primary open-angle glaucoma

(POAG)1. CCT can have a significant

effect on intraocular pressure

(IOP) measured with Goldmann’s

applanation tonometry2,3,4, and

basale era la seguente: 66 pazienti (78,5%)

al GSS 1 e 18 pazienti (21,5%) al GSS 2.

Nel gruppo 2, 70 pazienti (83,3%) erano al

GSS 1 e 14 pazienti (16,7% ) al GSS 2. Non

vi era differenza statisticamente significativa

per quanto riguarda lo stadio GSS iniziale

tra i due gruppi (p = 0.3). Al follow-up finale,

39 pazienti (46,4%) del gruppo 1 avevano

mantenuto un GSS stabile, mentre il GSS

era peggiorato in 45 pazienti (53,6%);

nel gruppo 2 il GSS non aveva avuto

progressione in 64 pazienti (76,1%), mentre

era progredito in 20 pazienti (23,9%). Vi era

una differenza statisticamente significativa

per la fase finale del GSS nel senso

che quest’ultima risultava peggiore nel

gruppo 1 rispetto al gruppo 2 (p <0.001).

Considerando tutti gli occhi, al follow-

up finale, 103 pazienti (61,3%) avevano

parametri GSS stabili, 65 pazienti (38,7%)

erano peggiorati. Tra questi 65 pazienti,

45 casi (69,2%) appartenevano al gruppo

1 e solo 20 (30,8%) al gruppo 2. Gli occhi

con un GSS3 finale erano 7/84 (8,4%)

nel gruppo 1 e 5/84 (6,1%) nel gruppo 2

(p=0.6).

Conclusioni: nel nostro studio la CCT non

era risultata correlata in modo significativo

con il danno glaucomatoso al momento

della presentazione.

Nel glaucoma primario ad angolo aperto

(POAG) farmacologicamente controllato, la

progressione del campo visivo valutata con

il GSS era significativamente associata con

una CCT più bassa.

In caso di stadi di glaucoma più avanzati la

CCT potrebbe non avere alcuna influenza.

INTRODUZIONELa valutazione dello spessore corneale

centrale (CCT) è importante nella gestione

del glaucoma per diversi motivi. La CCT

ha dimostrato di essere un forte fattore di

rischio per la conversione da ipertensione

oculare (OHT) a glaucoma primario

ad angolo aperto (POAG)1. La CCT

può influenzare in modo significativo la



Fig. 1 Graphic GSS

Grafico GSS

1Fig.

is also useful to define glaucoma

therapy. Many studies have reported

that progression of the visual field in

patients with POAG was significantly

associated with a thinner CCT5,6,7,8.

Standard automated perimetry (SAP)

is still the accepted technique to

quantify glaucoma-related damage.

The Glaucoma Staging System (GSS)

was introduced in 1996 to provide

standardised classification of perimeter

results. It is based on two main global

perimeter indices (Mean Deviation

[MD] and Corrected Pattern Standard

Deviation [CPSD], or Corrected

Loss Variance [CLV]) that are placed

in a Cartesian graph with intervals

decreasing from left to right and from

top to bottom9 (Fig. 1). The scope of our

study was to assess the association

between corneal pachymetry and

visual field progression in patients with

pharmacologically compensated POAG.

METHODClinical records of patients reporting

to our clinic in the period 2008-2010

were subjected to retrospective

analysis. 168 patients met the inclusion

criteria of POAG with target IOP <20

misurazione della pressione intraoculare

(IOP) ottenuta mediante tonometria

ad applanazione di Goldmann2,3,4. ed

è anche utile per stabilire la terapia del

glaucoma. In molti studi la progressione

del campo visivo in pazienti con POAG

era significativamente associata con

una CCT più sottile5,6,7,8. La perimetria

standard automatizzata (SAP) è ancora la

tecnica accettata per quantificare il danno

glaucomatoso. Nel 1996, il Glaucoma

Staging System (GSS) è stato introdotto

con l'intento di fornire una classificazione

standardizzata dei risultati perimetrici. Si

basa su due principali indici perimetrici

globali (Deviazione media [MD] e Deviazione

Standard Pattern Corretta [CPSD], o

Perdita di Varianza Corretta [CLV]), disposti

su di un grafico cartesiano, in cui gli intervalli

diminuiscono andando da sinistra a destra

e dall'alto verso il basso9. (Fig. 1) Lo scopo

del nostro studio è stato quello di valutare

l'associazione tra pachimetria corneale e

progressione del campo visivo nei pazienti

con POAG in compenso farmacologico.

METODOLOGIALe cartelle cliniche dei pazienti afferiti al

nostro ambulatorio tra il 2008 e il 2010

sono state analizzate retrospettivamente.


88Relationship between corneal pachymetry and perimeter damage evaluated with glaucoma staging system

168 pazienti rispettavano i criteri di

inclusione: POAG con IOP target

<20 mmHg ottenuta farmacologicamente,

follow-up compreso tra 4 e 5 anni

ed anamnesi negativa per pregressi

trattamenti chirurgici o parachirurgici

oculari. I dati provenienti dal Glaucoma

Staging System (GSS) e i valori di CCT

sono stati registrati solo per l’occhio

destro di ciascun paziente; infatti, per

quelle condizioni patologiche egualmente

probabili in entrambi gli occhi, le analisi

basate sulla selezione di un solo occhio

oppure sulla selezione randomizzata

risultano statisticamente equivalenti.

La CCT è stata misurata con pachimetria

ad ultrasuoni. I pazienti sono stati divisi

in modo che 84 occhi avevano una

pachimetria <540 micron (gruppo 1) e 84

occhi con pachimetria> 0 = 540 micron

(Gruppo 2). Per ogni occhio sono stati

valutati lo stadio GSS al basale e al

follow-up finale. Le differenze nello stadio

GSS alla prima e alla visita finale sono

state valutate utilizzando il test del Chi-

quadrato ( ²). La significatività statistica è

stata stabilita al valore p <0.05.

RISULTATII dati epidemiologici sono illustrati nella

tabella 1. Vi erano 89 femmine (52,3%) e

79 maschi. L'età media dei pazienti era

58,8 ± 8,7 anni (range 42-79). Il follow-up

medio considerando la totalità dei pazienti

è stato 4,6± 0,5 anni. La CCT media

era 526,7 ± 10,4 micron per il gruppo

1 (84 pazienti) e 576,2 ± 32,7 micron

per il gruppo 2 (84 pazienti). Nel gruppo

1 la stadiazione glaucoma è stata la

seguente: 66 pazienti (78,5%) al GSS 1 e

18 pazienti (21,5%) al GSS 2. Nel gruppo

2, 70 pazienti (83,3%) erano al GSS 1 e

14 pazienti (16,7% ) al GSS 2. Non vi era

significatività statistica nella differenza di

stadiazione glaucoma al basale tra i due

gruppi (p = 0.3). I risultati sono mostrati

mmHg obtained pharmacologically, 4

to 5-year follow-up and negative history

of past ocular surgical or parasurgical

treatments. Glaucoma Staging System

(GSS) data and CCT values were only

recorded for the right eye of each patient.

In fact, for pathological conditions,

whose onset is equally probable in both

eyes, analyses based on the selection of

only one eye or on randomised selection

are statistically equivalent. CCT was

measured with ultrasound pachymetry.

Patients were divided into 2 groups with

84 eyes with pachymetry <540 micron

(group 1) and 84 eyes with pachymetry

>0 = 540 micron (Group 2). GSS stage

at baseline and at the final follow-up visit

was assessed for every eye. Differences

in GSS stage at the first and at the final

visit were assessed using the Chi square

test ( ²). Statistical significance was set at

p <0.05.

RESULTSEpidemiological data is illustrated

in Table 1. The study enrolled 89

females (52.3%) and 79 males with

mean age 58.8 ± 8.7 years (range

42-79). Considering the total number

of patients, the mean follow-up period

was 4.6 ± 0.5 years. The mean CCT

was 526.7 ± 10.4 micron for group

1 (84 patients) and 576.2 ± 32.7

micron for group 2 (84 patients). In

group 1, glaucoma staging recorded

66 patients (78.5%) at GSS 1 and 18

patients (21.5%) at GSS 2. In group

2, 70 patients (83.3%) were at GSS

1 and 14 patients (16.7%) at GSS 2.

There was no statistical significance

in the difference in glaucoma staging

at baseline between the two groups

(p = 0.3). The results are schematically

presented in Table 1. At the final follow-

up visit, 39 patients (46.4%) in group 1

were stable, whereas the GSS stage


schematicamente nella tabella 1: al

follow-up finale 39 pazienti (46,4%) del

gruppo 1 erano rimasti stabili, mentre lo

stadio GSS era peggiorato in 45 pazienti

(53,6%); nel gruppo 2 lo stadio GSS non

aveva evidenziato progressione in 64

pazienti (76,1%), mentre era progredito

in 20 pazienti (23,9%). Al follow-up finale

c'era una differenza statisticamente

significativa per la progressione dello

stadio GSS tra il gruppo 1 e gruppo 2

(p <0.001). Considerando tutti gli occhi,

al follow-up finale, 103 pazienti (61,3%)

avevano parametri GSS stazionari,

65 pazienti (38,7%) mostravano un

peggioramento della stadiazione GSS.

Tra questi 65 pazienti, 45 casi (69,2%)

appartenevano al gruppo 1 e solo 20

(30,8%) al gruppo 2. Gli occhi con un GSS 3

finale erano 7/84 (8,4%) nel gruppo 1 e 5/84

(6,1%) nel gruppo 2 (p=0.6) (Fig. 2).

DISCUSSIONELa CCT è universalmente accettata come

un parametro importante per la valutazione

had worsened in 45 patients (53.6%);

in group 2, the GSS stage presented

no progression in 64 patients (76.1%),

whereas it had progressed in 20

patients (23.9%). The final follow-up

visit found a statistically significant

difference in GSS stage progression

between group 1 and group 2 (p

<0.001). Considering all the eyes, at

the final follow-up visit, 103 patients

(61.3%) had stable GSS parameters,

and 65 patients (38.7%) presented

a worsened GSS stage. Of these 65

patients, 45 cases (69.2%) belonged to

group 1 and only 20 (30.8%) to group 2.

Eyes with final GSS3 were 7/84 (8.4%)

in group 1 and 5/84 (6.1%) in group 2

(p=0.6) (Fig. 2).

DISCUSSIONCCT is widely accepted as a key

parameter for the assessment of

patients with POAG. Many authors

have described the correlation

between CCT and glaucoma-related


Tab. Epidemiological data and results Dati epidemiologici e risultatiI

168 EYES/OCCHI:

84 (Group 1) 84 (Group 2)

SEX: Male 79 – Female 89 SESSO: Maschi 79 – Femmine 89

MEAN AGE (years): 58.8 ± 8.7ETA’ MEDIA (anni)

MEAN CCT GROUP 1 (micron): 526.7 ± 10.4CCT MEDIA GRUPPO 1

MEAN CCT GROUP 2 (micron): 576.2 ± 32.7CCT MEDIA GRUPPO 2 (micron)

BASELINE GSS: GSS1 GSS2

GROUP 1 66 pts. (78.5%) 18 pts. (21.5%)

GROUP 2 70 pts. (83.3%) 14 pts. (16.7%)

(p = 0.3)

FINAL GSS:GSS1 GSS2 GSS3

GROUP 1 39 pts. (46.4%) 38 pts. (45.2%) 7 pts. (8.4%)

GROUP 2 64 pts. (76.1%) 15 pts. (17.8%) 5 pts. (6.1%)

(p <0.001)

MEAN FOLLOW-UP (years): 4.6 ± 0.5FOLLOW-UP MEDIO (anni): 4,6± 0,5

90

damage or progression both in POAG

and in ocular hypertension10-23. The

major part of the studies measured

CCT with ultrasound pachymetry,

as in our case. Mean IOP is the only

currently consolidated modifiable

risk factor for the progression of

glaucoma-related damage, and

multiple randomised clinical trials have

provided evidence that the reduction

in intraocular pressure slows down

visual field deterioration in glaucoma

patients17-19. In the Early Manifest

Glaucoma Trial, which analysed the

effect of immediately reducing IOP

on the progression of open-angle

glaucoma, progression velocity in

treated patients was 45%20. Our

progression rate was 38.7%, though

we considered a smaller patient

population. All patients in our study

had pharmacologically controlled

IOP for the entire follow-up period;

hence, the probability of visual field

progression was independent from this

factor. Several randomised multicentre

clinical trials have identified IOP-

independent risk factors for glaucoma

progression. They include elderly

age, high cup-disc ratio, peripapillary

atrophy of the beta zone, low corneal

hysteresis, and pseudoexfoliation

syndrome. A thin central cornea is a

risk factor for conversion to glaucoma

dei pazienti con POAG. Molti autori hanno

descritto la correlazione tra CCT e danno

o progressione glaucomatosa sia nel

POAG che nell’ipertensione oculare10-23.

Nella maggior parte degli studi la CCT è

stata misurata mediante pachimetria ad

ultrasuoni come nel nostro caso. La IOP

media è l'unico, ormai consolidato,

fattore di rischio modificabile per la

progressione del danno glaucomatoso,

e molteplici studi clinici randomizzati

hanno dimostrato che l'abbassamento

della pressione intraoculare rallenta

il deterioramento del campo visivo in

pazienti affetti da glaucoma17-19. Nell’Early

Manifest Glaucoma Trial, che ha analizzato

l'effetto di ridurre immediatamente la

IOP sulla progressione del glaucoma ad

angolo aperto, la velocità di progressione

dei pazienti trattati è stata del 45%20.

Il nostro tasso di progressione è stato

del 38,7%, anche se abbiamo preso in

considerazione un campione più ridotto.

Tutti i pazienti del nostro studio avevano

una IOP controllata farmacologicamente

attraverso tutto il periodo di follow-up in

modo che la probabilità di progressione

del campo visivo era indipendente da tale

fattore. Diversi studi clinici randomizzati

multicentrici hanno identificato i fattori

di rischio IOP-indipendenti per la

progressione glaucomatosa. Essi

comprendono l'età avanzata, un

elevato rapporto cup-disc, atrofia della


Fig. 2 Comparison of

patients assessed by

GSS stage at time

0 and after 4 years,

differentiated by CCT

Confronto tra pazienti

valutati secondo lo

stadio GSS al tempo

0 e dopo 4 anni,

differenziati secondo

CCT

2Fig.

GROUP 1 (CCT < 540 micron) GROUP 2 ( CCT > 540 micron )


zona beta peripapillare, diminuzione

dell’isteresi corneale, e la sindrome da

pseudoesfoliazione. Una cornea centrale

sottile è un fattore di rischio per la

conversione a glaucoma di pazienti con

ipertensione oculare, ma il rapporto tra

spessore corneale centrale e progressione

glaucomatosa rimane incerto11-19.

In uno studio osservazionale prospettico

su 861 occhi di pazienti normali, ipertesi

oculari e affetti da POAG, Jonas et al19

hanno dimostrato che lo sviluppo o la

progressione di difetti del campo visivo

era statisticamente indipendente dallo

spessore corneale centrale. Al contrario,

in un'analisi retrospettiva, multicentrica, di

una coorte di 230 pazienti ipertesi oculari

con 5 anni di follow-up, Konstas21 ha

trovato che i pazienti con cornee sottili

più spesso progredivano a glaucoma

conclamato. In uno studio retrospettivo

Hong et al12 hanno valutato l'associazione

di spessore centrale della cornea (CCT)

e progressione del campo visivo in

pazienti con glaucoma ad angolo chiuso

primario cronico (CPACG) con bassa

pressione intraoculare (IOP); un totale di

163 occhi e IOP <18 mmHg sono stati

inclusi nello studio; sulla base del valore

CCT, il campione è stato suddiviso in

due gruppi; gli autori descrivono che i

pazienti con CPACG con una cornea

più sottile sono a maggior rischio di

progressione del campo visivo, anche se

mantengono una IOP bassa dopo terapia.

Viswanathan et al5 hanno esaminato

163 occhi di 163 pazienti glaucomatosi

trattati con terapia medica e seguiti per

6,8 ± 1,8 anni; al follow-up iniziale una

più sottile CCT era associata a danni più

avanzati e gli occhi che progredivano

avevano una CCT inferiore rispetto agli

occhi che non mostravano progressione.

Kim et al6 in uno studio retrospettivo

caso-controllo hanno incluso 88 pazienti

con glaucoma primario ad angolo

aperto, glaucoma pseudoesfoliativo,

in patients with ocular hypertension,

but the ratio between central

corneal thickness and glaucoma

progression remains uncertain11-19.

In a prospective observational study

involving 861 eyes of normal patients,

patients with ocular hypertension

and patients with POAG, Jonas et

al19 reported that the development

or progression of visual field defects

was statistically independent from

central corneal thickness. Conversely,

in a retrospective multicentre study of

a cohort of 230 patients presenting

ocular hypertension with 5 year

follow-up, Konstas21 observed that

patients with thin corneas most often

progressed to full-blown glaucoma.

In a retrospective study, Hong et

al12 evaluated the association of

central corneal thickness (CCT) and

visual field progression in patients

with chronic primary closed-angle

glaucoma (CPACG) with low intraocular

pressure (IOP). A total number of

163 eyes with IOP <18 mmHg were

included in the study.

The patient population was divided into

two groups based on the CCT value.

The authors describe that patients with

CPACG with a thinner cornea present

a higher risk of visual field progression,

though they maintain a low IOP after

therapy. Viswanathan et al5 examined

163 eyes of 163 glaucoma patients

who were treated with medical therapy

and monitored for 6.8 ± 1.8 years.

At the initial follow-up visit a thinner

CCT was associated with more

advanced damages, and the eyes

that progressed had a lower CCT than

the eyes that showed no progression.

In a case-controlled retrospective

study, Kim et al6 included 88 patients

with primary open-angle glaucoma,

pseudoexfoliative glaucoma,

pigmentary glaucoma, or normal-


92

tension glaucoma who were monitored

for a mean period of 8 years.

Cases presenting progression were

compared by race, diagnosis, age and

pachymetry against progression-free

controls. Patients with thin corneas

had a greater probability of aggravation

than those with thicker CCT, and the

CCT was the only identified risk factor

that was significantly associated with

visual field progression. Iester22 too,

in a retrospective study conducted in

2012 on both eyes of 794 glaucoma

patients concluded that more severe

damage was associated with the

eye presenting thinner CCT than the

contralateral one. There is no formula

to calculate the risk of glaucoma

progression starting from a set of

initial data. GSS is currently the only

method that provides an immediate

and reliable classification both of the

gravity and type of visual field defects,

using 30-2 / 24-2 Zeiss-Humphrey

tests or G1 / G1X / G2 Octopus

programmes. Several studies have

proven that it is useful both in clinical

practice and in research, and it can

help to monitor defect progression

in the course of time9. We also

appreciated that GGS was useful to

classify glaucoma-related damage,

using the 24-2 Zeiss-Humphrey

test. All our patients included in the

baseline follow-up were within GSS

2, though the major part of them was

at GSS 1. Cases with a lower initial

pachymetric value had a significantly

higher probability of progression of

their initial GSS stage, as indicated

by the above authors. In the analysis

of the final GGS subgroups, it was

interesting to note that the number

of eyes that had reached GSS 3 was

identical in the two groups compared

(p=0.6), underscoring the fact that

a lower baseline pachymetric value

glaucoma pigmentario, o glaucoma a

tensione normale, seguiti per una media

di 8 anni; i casi con progressione sono

stati confrontati per razza, diagnosi, età

e pachimetria con i controlli che non

avevano avuto progressione. I pazienti

con cornee sottili avevano una maggiore

probabilità di peggiorare rispetto a quelli

con CCT più spessa e la CCT è stato

l'unico fattore di rischio identificato che

era significativamente associato con la

progressione del campo visivo. Anche

Iester22 in uno studio retrospettivo del

2012 condotto su entrambi gli occhi di

794 pazienti glaucomatosi concludeva

che un danno più severo era associato

all’occhio con CCT più sottile rispetto

a quello controlaterale. Non esiste una

formula con cui calcolare il rischio di

progressione glaucomatosa a partire

da una serie di dati iniziali. Il GSS è

attualmente l'unico metodo che fornisce

all'utente una classificazione immediata

e affidabile sia della gravità che del tipo

di difetti del campo visivo, utilizzando

i test 30-2 / 24-2 Zeiss-Humphrey o i

programmi G1 / G1X / G2 Octopus. Vari

studi hanno dimostrato che è utile sia

nella pratica clinica che nella ricerca e può

aiutare a monitorare la progressione difetto

nel corso del tempo9. Abbiamo anche

apprezzato l'utilità del GGS per classificare

i danni del glaucoma, utilizzando il 24-2

Zeiss-Humphrey test. Tutti i nostri pazienti

inclusi al follow-up basale si trovavano

entro il GSS 2, anche se la maggior parte

di loro era al GSS 1. I casi con un valore

pachimetrico iniziale inferiore avevano una

probabilità significativamente più alta di

una progressione del loro stadio GSS di

partenza come indicato dagli altri autori

di cui sopra. Nell’analisi dei sottogruppi

GGS finali è stato interessante notare che il

numero degli occhi che avevano raggiunto

un GSS 3 era sovrapponibile tra i due

gruppi a confronto (p=0.6), evidenziando

che nel glaucoma in stadi più avanzati un



was not a negative prognostic factor

anymore for progression in the more

advanced stages of glaucoma. Our

hypothesis was that, in late glaucoma,

CCT would not play an important role

anymore but other systemic or local

risk factors might contribute to the final

clinical picture. According to Iester23,

the clinical trials at our disposal do

not prove that CCT is a risk factor

for the development of glaucoma;

hence, in glaucoma eyes, IOP must

be treated regardless of baseline CCT.

Further studies, perhaps prospective,

multicentre and randomised, should

be conducted to finally clarify the role

of corneal pachymetry in glaucoma

progression.

CONCLUSIONSIn pharmacologically compensated

primary open-angle glaucoma, the

visual field progression assessed

with GSS seems to be significantly

associated with a lower CCT. CCT

might not play a role in most advanced

glaucoma damage, while other risk

factors might contribute to the final

clinical picture.

valore pachimetrico basale più basso non

era più un fattore prognostico negativo

per la progressione. La nostra ipotesi è

stata che nel glaucoma tardivo la CCT

non svolgerebbe più un ruolo importante,

ma altri fattori di rischio sistemici o locali

potrebbero contribuire al quadro clinico

finale. Secondo Iester23 gli studi clinici a

nostra disposizione non dimostrano che la

CCT sia un fattore di rischio per lo sviluppo

del glaucoma perciò in occhi glaucomatosi

la IOP va trattata indipendentemente

dalla CCT basale. Ulteriori studi, magari

prospettici, multicentrici e randomizzati

dovrebbero essere svolti per chiarire

definitivamente il ruolo della pachimetria

corneale nella progressione del glaucoma.

CONCLUSIONINel glaucoma primario ad angolo aperto

farmacologicamente compensato,

la progressione del campo visivo

valutata con il GSS sembra essere

significativamente associata con una

CCT alla presentazione più sottile. Nel

danno glaucomatoso più avanzato la CCT

potrebbe non giocare un ruolo, ma altri

fattori di rischio contribuirebbero al quadro

clinico finale.


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Year 3 ı Number 2 ı 2017 95Rapporto tra pachimetria corneale e danno perimetrico valutato con glaucoma staging system

96Current evidences about the role of Cytidine 5’-Diphoshocholine (citicoline) in glaucoma

A BASE DI:Tea Tree OilBisabololoVitamina A

Gomma XanthanFosfolipidi S80

L’INNOVAZIONE NEL SUPPORTO AL TRATTAMENTO DELLA BLEFARITE


RIASSUNTOIl Cross-linking corneale (CXL) è volto ad

arrestare la progressione del cheratocono

ed è ampiamente considerato come la

metodica più efficace per il trattamento

di questa patologia. È normalmente

controindicato, tuttavia, in pazienti con

meno di 400 μm di spessore corneale,

lasciando al chirurgo oculista l’opzione

di praticare il CXL Transepiteliale,

generalmente reputato meno efficace.

Riportiamo dunque un nuovo approccio

per cornee ultra-sottili con cheratocono

avanzato, il Cross-linking Periferico (P-CXL),

con il quale l’epitelio corneale è rimosso

ma la porzione più sottile della cornea è

lasciata intatta, unitamente all’utilizzo di una

soluzione ipo-osmolare di riboflavina.

Il P-CXL è stato effettuato come

trattamento per un aggressivo cheratocono

al IV stadio, con pachimetria minima di 215

μm, Kmax di 89 D, 11,2 D di astigmatismo

e acuità visiva corretta di 20/1000. Nove

mesi dopo il P-CXL, la pachimetria minima

è aumentata di 101 μm, il Kmax è calato

di 0,9 D, l’astigmatismo di 3,1 D e l’acuità

visiva è salita a 20/100. Un maggior

numero di occhi operati ed un follow-up

più lungo supporterebbero la conferma di

questi dati notevolmente incoraggianti.

INTRODUZIONE ED OBIETTIVIIl cheratocono (KC) è un’ectasia corneale

non infiammatoria, generalmente bilaterale,

che si sviluppa prevalentemente nella

ABSTRACTCorneal Cross-linking (CXL) is aimed at

halting the progression of keratoconus

and is widely considered to be the

golden standard technique in the

treatment of this disease. It is usually

contraindicated, however, in patients with

less than 400 μm of corneal thickness,

leaving the ophthalmic surgeon with the

option of performing Transepithelial CXL,

usually regarded as less effective.

We report a novel approach for ultrathin

corneas with severe keratoconus,

Peripheral Corneal Cross-linking (P-CXL),

in which corneal epithelium is removed

but the thinnest part of the cornea is

left untouched, while a hypo-osmolar

riboflavin solution is used as well. P-CXL

was performed on an remarkably

developed stage IV keratoconus,

with thinnest pachymetry of 215 μm,

Kmax of 89 D, 11.2 D of astigmatism

and a 20/1000 BCVA. Nine months

after P-CXL, thinnest pachymetry

had increased by 101 μm, Kmax had

decreased by 0.9 D, astigmatism had

decreased by 3.1 D and BCVA had

improved to 20/100. A larger cohort

and a longer follow-up would be useful

for the confirmation of these noticeably

encouraging results.

INTRODUCTION AND OBJECTIVESKeratoconus (KC) is a bilateral

non-inflammatory corneal ectasia that

CORRESPONDING AUTHORMarco Abbondanza,

Abbondanza Eye Centers,

Via Luigi Bodio 58, 00191

Rome (RM), Italy and

Via S. Clemente 1,

20122 Milan (MI), Italy,

Ph: +39063207111

[email protected]

KEY WORDSKeratoconus, Corneal

Cross-linking, CXL, Cornea,

Peripheral Corneal Cross-

linking, P-CXL

PAROLE CHIAVECheratocono, Cross-linking,

CXL, Cornea, Cross-linking

Periferico, P-CXL



Marco Abbondanza1, Valentina De Felice1, Gabriele Abbondanza1-2 1Abbondanza Eye Centers, Rome and Milan, Italy2University of Sydney, Sydney, Australia

98Peripheral Corneal Cross-linking (P-CXL) as a treatment for an ultrathin cornea with stage IV keratoconus: a new technique

seconda decade di vita, caratterizzata

da una graduale perdita di spessore del

tessuto corneale e da una conseguente

forma dello stesso a guisa di cono1. Tale

distrofia corneale provoca astigmatismo

irregolare ed una progressiva perdita

dell’acuità visiva, una condizione che

richiede, nel 15-20% dei casi, un intervento

invasivo come il Trapianto di Cornea.

Le tecniche conservative, che mirano

a migliorare la capacità visiva e/o a

fermare l’ectasia negli stadi iniziali del KC,

comprendono il Cross-linking del Collagene

Corneale (CXL)2, la Mini Cheratotomia Radiale

Asimmetrica (MARK)3, la Cheratotomia

Circolare (CK/FemtoCK)4 e gli Inserti

Intracorneali (ICRS)5. Il CXL, la più recente fra

queste metodiche, è ad oggi ampiamente

considerata la tecnica più efficace per il

trattamento del cheratocono evolutivo,

una condizione dovuta al fatto che rettifica

l’intrinseca debolezza della cornea attraverso

un rinforzo del relativo stroma, fermando in tal

modo l’evoluzione della patologia.

Il protocollo standard del CXL (“epi-off”

o “Protocollo di Dresda”) è tuttavia

controindicato in pazienti con meno di

400 μm di spessore corneale a causa

di possibili danni all’endotelio, lasciando

l’opzione del Cross-linking Transepiteliale

(“epi-on”), una tecnica che provoca

minore disagio al paziente ma che è

considerata meno efficace, specialmente

quando utilizzata per forme aggressive

di cheratocono6. Gli autori (M.A.) hanno

dunque ideato un nuovo approccio per

il trattamento di cornee ultra-sottili con

cheratocono avanzato, una condizione

che richiede la massima efficacia da un

intervento chirurgico.

Il Cross-linking Periferico (P-CXL) richiede

la rimozione dell’epitelio come nella

modalità “epi-off”, ma lascia intatta una

piccola isola di epitelio sopra la porzione

più sottile di cornea, localizzata tramite

tomografia, assieme all’utilizzo di una

soluzione ipo-osmolare di riboflavina.

usually develops in the second decade

of life, characterized by a gradual loss

of thickness and subsequent change

into a more conical shape of the corneal

tissue1. This corneal dystrophy leads

to irregular astigmatism and decrease

in visual acuity, while, in 15 to 20% of

cases, an invasive intervention such as a

Corneal Transplantation (Corneal Graft)

may be required.

Conservatives techniques, aimed at

improving vision and/or halting the

ectasia in the early stages of KC, include

Corneal Collagen Cross-linking (CXL)2,

Mini Asymmetric Radial Keratotomy

(MARK)3, Circular Keratotomy

(CK/FemtoCK)4, and Intrastromal

Corneal Ring Segments (ICRS)5.

CXL, the most recent among these,

is now widely regarded as the most

effective treatment for progressive

keratoconus, due to the fact that it

directly addresses the intrinsic structural

weakness of the cornea by reinforcing

the corneal stroma, thus stopping the

evolution of KC.

The standard protocol of CXL (“epi-off”,

or the “Dresden Protocol”), however,

is contraindicated in patients with less

than 400 μm of corneal thickness,

due to the possibility of damage to the

endothelium. This leaves the option

of performing Transepithelial CXL

(“epi-on”), a technique that gives less

discomfort to the patient but is also

generally regarded as less effective,

especially when dealing with aggressive

forms of KC6. The authors (M.A.)

therefore conceived a novel approach

for the treatment of ultrathin corneas

with severe keratoconus, a condition

that requires the highest effectiveness

from a surgical intervention. Peripheral

Corneal Cross-linking (P-CXL) requires

epithelium removal as with the “epi-off”

technique, but leaves untouched a

small epithelium island on the thinnest

Year 3 ı Number 2 ı 2017 99Cross-linking Periferico (P-CXL) per il trattamento di una cornea ultra-sottile con cheratocono al IV stadio: una nuova metodica

PRESENTAZIONE DEL CASONel settembre del 2015, un uomo di 55

anni si è presentato con un cheratocono

bilaterale diagnosticato 30 anni prima,

il cui occhio sinistro era in condizioni

decisamente peggiori. Il paziente usava lenti

a contatto ma lamentava una capacità visiva

molto scarsa. È stato sottoposto ad una

visita oculistica accurata, che ha compreso

misurazione di acuità visiva non corretta

(UCVA) e corretta (BCVA), tomografia

corneale, topografia corneale, biometria

assiale, pachimetria, conta delle cellule

endoteliali, cheratometria e biomicroscopia.

La BCVA dell’occhio sinistro era di

1,69 logMAR (20/1000, dunque cecità

legale), il Kmax era di 89 D, il Kmed era di

75,5 D, la pachimetria minima di 215 μm e

l’astigmatismo di 11,2 D (Fig. 1).

Con lo scopo di evitare una

Cheratoplastica Perforante (PKP), un

intervento che al paziente era già stato

prospettato altrove, abbiamo deciso di

intervenire in maniera conservativa con

la tecnica modificata del Cross-linking

Periferico (P-CXL). Un consenso

informato è stato richiesto come parte

della routine preoperatoria. L’anestesia

locale è consistita nell’applicazione

part of the cornea, located with a

tomographic examination, along with

the employment of a hypo-osmolar

riboflavin solution.

CASE PRESENTATIONIn September 2015, a 55-year-old

man presented with a progressive

bilateral KC diagnosed 30 years before,

whose left eye was in a considerably

worse condition. The patient had

been using contact lenses but

lamented very poor vision from his

left eye. The patient underwent a

thorough clinical examination, which

included measurement of uncorrected

(UCVA) and best corrected visual

acuity (BCVA), corneal tomography,

corneal topography, axial biometry,

pachymetry, endothelial cell count,

keratometry and slit lamp examination.

In his left eye BCVA was 1.69 logMAR

(20/1000, therefore legal blindness),

Kmax was 89 D, Kmed was 75.5 D,

thinnest pachymetry was 215 μm and

astigmatism was 11.2 D (Fig. 1).

With the aim of avoiding Penetrating

Keratoplasty (PKP), a procedure the

patient had been told elsewhere he

Fig. 1Sagittal map before P-CXL:

Kmax was 89 D

Mappa sagittale precedente

il P-CXL: Kmax di 89 D

1Fig.

100

di benoxinato cloridrato 0,4% e le

palpebre sono state tenute aperte con

un blefarostato. L’epitelio corneale

è stato rimosso con una spatola

oftalmica (MicroFeather;

Feather Safety Razor Co., Ltd., Osaka,

Giappone) e un microscopio operatorio,

mentre una piccola isola di epitelio,

localizzata attraverso l’ultima tomografia,

è stata lasciata intatta (Fig. 2).

Una soluzione iso-osmolare di

riboflavina è stata applicata 30 minuti

prima dell’applicazione dei raggi UV-A,

10 volte ad intervalli di 3 minuti, in

seguito alla quale è stata applicata

anche la soluzione ipo-osmolare

di riboflavina, così da aumentare

temporaneamente lo spessore

corneale. La soluzione iso-osmolare è

stata poi utilizzata 6 volte ad intervalli di

5 minuti durante l’applicazione dei raggi

UV-A, per un’esposizione totale di 30

minuti (sistema d’illuminazione UV-X,

versione 1000, IROC AG, Svizzera).

Una volta terminato il trattamento, è

stata applicata una lente a contatto

protettiva e sono stati prescritti

antibiotici topici e colliri antinfiammatori

non steroidei.

had to undergo, we decided to perform

a conservative intervention with the

modified technique of Peripheral

Corneal Cross-linking (P-CXL). A written

informed consent was required as a

part of our pre-operative routine. Topical

anesthesia was applied prior to the

treatment with benoxinate chloride 0.4%

drops and eyelids were kept open using

surgical forceps. Corneal epithelium

was removed with an ophthalmic

scalpel (MicroFeather; Feather Safety

Razor Co., Ltd., Osaka, Japan) and

a surgical microscope, while a small

epithelium island on the thinnest part

of the cornea, located with the latest

tomography, was left untouched (Fig. 2).

Iso-osmolar riboflavin solution was

applied 30 minutes before UV-A

application, 10 times at 3-minute

intervals, following which hypo-osmolar

riboflavin solution was also applied

every 20 seconds for 5 minutes,

thus temporarily improving corneal

thickness. Iso-osmolar riboflavin

was then applied 6 times at 5-minute

intervals during UV-A application, with a

total UV-A exposure time of 30 minutes

(UV-X illumination system version 1000,

2Fig.

Fig. 2P-CXL intervention: the

central epithelium island is

left untouched

L’intervento P-CXL: l’isola di

epitelio centrale è lasciata

intatta



RISULTATINove mesi dopo il Cross-linking

Periferico, il paziente ha ripetuto la

serie di esami effettuati nella fase

preoperatoria, mostrando un marcato

miglioramento sia in termini di regolarità

corneale che di spessore corneale

(Fig. 3). Il Kmax è sceso a 88,1 D, il

Kmed a 70 D, la pachimetria minima

è salita a 316 μm e l’astigmatismo

è sceso a 8,1 D, mentre la BCVA

è considerevolmente migliorata,

raggiungendo 0.69 logMAR (20/100)

(Tab. 1). Non sono state riscontrate

complicanze postoperatorie.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONEOggi stiamo assistendo ad una generale

disponibilità di strumenti più accurati

per la diagnosi del cheratocono, oltre

che ad una crescente consapevolezza

della patologia da parte del pubblico,

una condizione che risulta in un

maggiore numero di persone cui viene

diagnosticato il KC. Ci troviamo di

fronte, tuttavia, alla sfida di trattare in

maniera appropriata quei pazienti che

hanno uno spessore corneale inferiore

ai 400 μm.

Stiamo inoltre assistendo ad un

continuo dibattito circa l’efficacia del

Cross-linking Transepiteliale, una

tecnica che provoca minore disagio

al paziente ma che è considerata meno

efficace6, un difetto che è stato riscontrato

IROC AG, Switzerland). Immediately

after CXL, we placed a bandage contact

lens and prescribed topical antibiotics

and non-steroidal anti-inflammatory

drops.

RESULTSNine months after Peripheral Corneal

Cross-linking, the patient repeated

the series of examinations performed

preoperatively, showing a strong

improvement in terms of both corneal

regularity and corneal thickness (Fig. 3).

Kmax was 88.1 D, Kmed was 70 D,

thinnest pachymetry was 316 μm and

astigmatism was 8.1 D, while BCVA

greatly improved, reaching 0.69 logMAR

(20/100) (table 1). No post-operative

complications were noted.

DISCUSSION AND CONCLUSIONToday we are witnessing the general

availability of more accurate instruments

for the diagnosis of keratoconus and

an increasing awareness of it by the

general public, a condition that has

resulted in an growing number of

patients that have been diagnosed with

a KC. We face, however, the challenge

of properly treating patients with corneal

thickness of less than 400 microns.

We are also witnessing an ongoing debate

regarding the validity of Transepithelial

Corneal Cross-linking, a technique that

gives less discomfort to the patient but is

Tab. pre- and post-P-CXL values, 9 months after the interventionValori pre- e post-P-CXL, 9 mesi dopo il trattamento1

Kmax Kmed Astigmatism Thinnest BCVA

Pachimetry

Before P-CXL 89 75.5 11.2 215 20/1000

After P-CXL 88.1 70 8.1 316 20/100

Difference -0.9 -5.5 -3.1 +101 /


102

anche nel trattamento di pazienti pediatrici

con KC7-8. La nostra esperienza con il

CXL, cominciata nel 2005, ci ha portato

alla stessa conclusione e ci ha permesso

di ideare un nuovo approccio, tale che

possa trattare efficacemente pazienti

con cornee ultra-sottili senza correre

il rischio di effettuare un Cross-linking

Transepiteliale e non arrestare il

cheratocono.

Il Cross-linking Periferico (P-CXL) è

l’ultimo esempio di un protocollo CXL

modificato per includere e trattare pazienti

che normalmente verrebbero esclusi

dalla metodica standard, sviluppato

come un’alternativa al Cross-linking

Transepiteliale. Altri protocolli

modificati includono il Corneal Cross-

linking Accelerato9, il Pocket Corneal

Cross-linking10, il Contact Lens-Assisted

Collagen Cross-linking (CACXL)11 ed il CXL

con rimozione parziale dell’epitelio12, tutti i

quali mostrano risultati positivi e nessuna

necessità d’utilizzare il metodo “epi-on”,

oggi così comune.

Nel nostro caso, il Cross-linking Periferico

ha trattato con successo un cheratocono

notevolmente avanzato del IV stadio,

con Kmax di 89 D e pachimetria minima

di di 215 μm, senza fare ricorso ad

una Cheratoplastica Perforante. Resta

also generally regarded as less effective6,

something that has also been confirmed

in the treatment of pediatric patients with

KC7-8. Our experience with CXL, which

started in 2005, brought us to the same

conclusion and allowed us to conceive a

novel approach, one that could effectively

treat patients with ultrathin corneas

without running the risk of performing

Transepithelial CXL and not stopping

keratoconus.

Peripheral Corneal Cross-linking (P-CXL)

is the latest example of a modified

CXL protocol aimed at including and

treating patients that would normally be

excluded from the standard technique,

and was developed as an alternative

to Transepithelial CXL. Other modified

protocols include Accelerated Corneal

Cross-linking9, Pocket Corneal Cross-

linking10, Contact Lens-Assisted Collagen

Cross-linking (CACXL)11 and CXL with

partial epithelium removal12, all of which

showed promising results and no need

to perform the now-common “epi-on”

method.

In our case, Peripheral Corneal

Cross-linking was successful in treating

an remarkably developed stage IV

keratoconus, with Kmax of 89 D and

thinnest pachymetry of 215 μm, avoiding

Fig. 3Corneal tomography after

P-CXL: Kmax, Kmed and

astigmatism decreased

and thinnest pachimetry

strongly improved

La tomografia corneale in

seguito al P-CXL: Kmax,

Kmed e astigmatismo sono

diminuiti e lo spessore

corneale è fortemente

aumentato

3Fig.



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di pazienti trattati con P-CXL ed un

follow-up più lungo nel tempo sono

necessari per discutere una validità

più ampia delle conclusioni mostrate

in questo caso clinico. Incoraggiamo,

dunque, i colleghi chirurghi oculisti

ad utilizzare trattamenti che siano

sì conservativi, ma anche efficaci,

ogniqualvolta questo sia possibile,

specialmente quando il paziente sia molto

giovane o quando presenti uno stadio

particolarmente avanzato della patologia,

considerando che tali trattamenti

potrebbero evitare il ricorso al Trapianto

di Cornea e a successivi interventi di

chirurgia refrattiva13.

the need for a Penetrating Keratoplasty.

It is understood that a larger number of

patients treated with P-CXL and longer

follow-up periods are required, in order

to discuss the generalizability of the

findings presented in this case report. We

encourage fellow ophthalmic surgeons

to use conservative and yet effective

treatments whenever possible, especially

when dealing with very developed

keratoconus or very young patients,

considering that such treatments could

avoid the need for corneal transplantation

and subsequent refractive surgery13.


• Efficacia dimostrata nel ridurre la IOP1,3,4

• Basso livello di iperemia1,5

• Flaconi monodose privi di conservante1

IL PASSO SUCCESSIVO PER UN‘EFFICACIA SENZA CONSERVANTI1,2

1. Loyada RCP • 2. Terminology and Guidelines for Glaucoma, European Glaucoma Society 4th Edition 2014 • 3. Holló G et al, Adv Ther 2014; 31:932-944 • 4. Pfeiffer N et al, Adv Ther 2014 31:1228-1246 • 5. Ganfort RCP

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a: 1

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017

Cod. LOY103

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Loyada 15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione in contenitore monodose. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene: 15 microgrammi di tafluprost e 5 mg di timololo (come maleato). Un contenitore monodose (0,3 ml) di collirio, soluzione, contiene 4,5 microgrammi di tafluprost e 1,5 mg di timololo. Una goccia (circa 30 μl) contiene circa 0,45 microgrammi di tafluprost e 0,15 mg di timololo. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione in contenitore monodose (collirio). Soluzione limpida e incolore con un pH di 6,0 6,7 e osmolalità pari a 290 370 mOsm/kg. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Riduzione della pressione intraoculare (IOP) in pazienti adulti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare che non rispondono in maniera adeguata alla monoterapia topica con beta-bloccanti o analoghi delle prostaglandine e necessitano di una terapia di associazione e che trarrebbero beneficio dall’uso di colliri privi di conservanti. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La terapia raccomandata è una goccia nel sacco congiuntivale dell’occhio(i) affetto(i) una volta al giorno. Se si dimentica una dose, il trattamento deve essere proseguito assumendo la dose successiva come pianificato. La dose non deve superare l’applicazione di una goccia al giorno nell’occhio(i) affetto(i). Loyada è una soluzione sterile priva di conservanti confezionata in contenitore monodose. Esclusivamente monouso, un contenitore è sufficiente per il trattamento di entrambi gli occhi. La soluzione non utilizzata deve essere eliminata immediatamente dopo l’uso. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di Loyada in bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. L’uso di Loyada non è raccomandato in bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni. Uso negli anziani Non c’è necessità di modificare la dose nei pazienti anziani. Uso in caso di compromissione renale/epatica I colliri a base di tafluprost e timololo non sono stati studiati in pazienti con compromissione renale/epatica pertanto Loyada deve essere utilizzato con cautela in questi pazienti. Modo di somministrazione Uso oftalmico Per ridurre il rischio di scurimento della cute palpebrale i pazienti devono rimuovere eventuali residui di soluzione dalla pelle. L’occlusione nasolacrimale o la chiusura delle palpebre per 2 minuti consente di diminuire l’assorbimento sistemico. In questo modo si può ottenere la riduzione degli effetti indesiderati sistemici e l’aumento dell’attività locale. Se si utilizza più di un medicinale oftalmico topico, i prodotti devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Le lenti a contatto devono essere rimosse prima dell’applicazione del collirio e possono essere rimesse dopo 15 minuti. Ai pazienti deve essere raccomandato di evitare di fare entrare il contenitore in contatto con l’occhio o con le strutture limitrofe al fine di evitare lesioni oculari (vedere le istruzioni per l’uso). Ai pazienti va inoltre spiegato che le soluzioni oculari, se non correttamente maneggiate, possono essere contaminate da batteri comuni, in grado di causare infezioni oculari. L’uso di soluzioni contaminate può arrecare gravi danni all’occhio e successiva perdita della vista. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Malattia reattiva delle vie aeree, incluse asma bronchiale o anamnesi di asma bronchiale, grave pneumopatia cronica ostruttiva. Bradicardia sinusale, sindrome del seno malato, inclusi blocco senoatriale, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado non controllato con pacemaker. Insufficienza cardiaca conclamata, shock cardiogeno. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Effetti sistemici: Analogamente ad altri prodotti oftalmici a uso topico, tafluprost e timololo vengono assorbiti a livello sistemico. Per via della componente beta-adrenergica rappresentata dal timololo, è possibile incorrere negli stessi tipi di reazioni avverse cardiovascolari, polmonari o di altra natura osservati con la somministrazione di bloccanti beta-adrenergici sistemici. L’incidenza delle reazioni avverse sistemiche dopo la somministrazione oftalmica topica è inferiore rispetto a quanto riportato con la somministrazione sistemica. Per informazioni su come ridurre l’assorbimento sistemico vedere paragrafo 4.2. Patologie cardiache: Nei pazienti con malattie cardiovascolari (ad es. cardiopatia coronarica, angina di Prinzmetal e insufficienza cardiaca) e ipotensione, il trattamento con beta-bloccanti deve essere valutato con estrema cautela e occorre prendere in considerazione la terapia con altri principi attivi. I pazienti con malattie cardiovascolari devono essere tenuti sotto controllo per l’insorgenza di segni di peggioramento di tali patologie e di reazioni avverse. A causa degli effetti negativi sul tempo di conduzione, i beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela unicamente a pazienti con blocco cardiaco di primo grado. Patologie vascolari: I pazienti con gravi problemi/disturbi della circolazione periferica (ossia forme gravi della malattia di Raynaud o della sindrome di Raynaud) devono essere trattati con cautela. Patologie respiratorie: In seguito alla somministrazione di alcuni beta-bloccanti oftalmici sono state segnalate reazioni respiratorie, inclusa la morte per broncospasmo in pazienti asmatici. Loyada deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva (COPD) lieve/moderata e solo nei casi in cui i potenziali benefici superino i rischi potenziali. Ipoglicemia/diabete: I beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela nei pazienti con ipoglicemia spontanea o con diabete instabile, in quanto i beta-bloccanti possono mascherare i segni e i sintomi di un’ipoglicemia acuta. I beta-bloccanti possono inoltre mascherare eventuali segni di ipertiroidismo. L’interruzione improvvisa della terapia con beta-bloccanti può causare un rapido peggioramento dei sintomi. Malattie corneali: I beta-bloccanti oftalmici possono indurre secchezza oculare. I pazienti con malattie corneali devono essere trattati con cautela. Altri beta-bloccanti: L’effetto sulla pressione intraoculare o gli effetti noti del beta-blocco sistemico possono essere potenziati in caso di somministrazione di timololo (un componente di Loyada) a pazienti già in terapia con beta-bloccanti sistemici. La risposta di questi pazienti deve essere tenuta sotto stretta osservazione. L’uso di due bloccanti -adrenergici topici non è raccomandato. Glaucoma ad angolo chiuso: Nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, l’obiettivo immediato del trattamento è ottenere la riapertura dell’angolo. Ciò richiede il restringimento della pupilla con un miotico. Timololo produce scarsi effetti o nessun effetto sulla pupilla. Se il timololo è usato per ridurre una pressione intraoculare elevata in presenza di glaucoma ad angolo chiuso, deve essere usato insieme a un miotico e non da solo. Reazioni anafilattiche: Durante il trattamento con beta-bloccanti, i pazienti con anamnesi di atopia o di grave reazione anafilattica a vari allergeni possono dimostrarsi maggiormente reattivi alla stimolazione ripetuta con tali allergeni e non responsivi alle dosi abituali di adrenalina utilizzate per il trattamento delle reazioni anafilattiche. Distacco di coroide: Il distacco di coroide è stato documentato a seguito della somministrazione di terapia soppressiva acquosa (ad es. timololo, acetazolamide) dopo procedure di filtrazione. Anestesia chirurgica: I preparati oftalmici ad azione beta-bloccante possono bloccare gli effetti beta-agonisti sistemici, ad esempio, dell’adrenalina. Se il paziente è in trattamento con timololo, l’anestesista deve essere informato. Prima di iniziare il trattamento, i pazienti devono essere informati in merito alla possibilità di cambiamenti nella crescita delle ciglia, scurimento della cute palpebrale e aumento della pigmentazione dell’iride in associazione all’uso di tafluprost. Alcuni di questi cambiamenti possono essere permanenti e possono causare differenze di aspetto tra i due occhi nel caso in cui il trattamento sia unilaterale. Il cambiamento della pigmentazione dell’iride è un processo lento che può richiedere diversi mesi per rendersi apprezzabile. Il cambiamento del colore dell’occhio è stato osservato soprattutto in pazienti con iridi a colorazione mista, ad es blu-marrone, grigio-marrone, giallo-marrone e verde-marrone. Nei casi di trattamento unilaterale, il rischio di eterocromia permanente è concreto. Non sono disponibili esperienze sull’uso di tafluprost in pazienti con glaucoma neovascolare, ad angolo chiuso, ad angolo stretto o congenito. Esiste solo un’esperienza limitata con tafluprost in pazienti afachici e con glaucoma pigmentario o pseudoesfoliativo. Si raccomanda cautela nell’uso di tafluprost in pazienti afachici, pseudofachici con lacerazione della capsula posteriore del cristallino o con lenti in camera anteriore o nei pazienti con fattori di rischio noti per edema maculare cistoide o iriti/uveiti. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi d’interazione. Esiste un rischio potenziale di effetti additivi che causano ipotensione e/o bradicardia marcata in caso di somministrazione concomitante di una soluzione oftalmica a base di beta-bloccanti con calcioantagonisti orali, bloccanti beta-adrenergici, antiaritmici (incluso amiodarone), glicosidi digitalici, parasimpaticomimetici, guanetidina. La somministrazione di bloccanti -adrenergici orali può causare la riacutizzazione dell’ipertensione reattiva che può conseguire alla sospensione della clonidina. In caso di trattamento combinato con inibitori del CYP2D6 (ad es. chinidina, fluoxetina, paroxetina) e timololo è stato segnalato un potenziamento del beta-blocco sistemico (ad es. riduzione della frequenza cardiaca, depressione). Occasionalmente è stata segnalata midriasi secondaria a uso concomitante di beta-bloccanti oftalmici e adrenalina. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza I dati relativi all’uso di Loyada in donne in gravidanza sono inesistenti o limitati. Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento con Loyada. Loyada non deve essere utilizzato durante la gravidanza a meno che non sia palesemente necessario (qualora non siano disponibili altre opzioni terapeutiche). Tafluprost: Non sono disponibili dati adeguati sull’uso di tafluprost nelle donne in gravidanza. Tafluprost può causare effetti farmacologici dannosi per la gravidanza e/o per il feto/neonato. Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per l’uomo non è noto. Timololo: Non sono disponibili dati adeguati sull’uso di timololo nelle donne in gravidanza. Timololo non deve essere utilizzato durante la gravidanza a meno che non sia palesemente necessario. Per informazioni su come ridurre l’assorbimento sistemico vedere paragrafo 4.2. Dagli studi epidemiologici non sono emersi effetti malformativi ma è stato evidenziato un rischio di ritardo di crescita intrauterina in caso di somministrazione di beta-bloccanti per via orale. Sono stati inoltre osservati segni e sintomi di beta-blocco (ad es. bradicardia, ipotensione, sofferenza respiratoria e ipoglicemia) nel neonato in caso di somministrazione di beta-bloccanti fino al momento del parto. Se la somministrazione di Loyada viene proseguita fino al parto, il neonato deve essere tenuto sotto stretto controllo durante i primi giorni di vita. Allattamento I beta-bloccanti sono escreti nel latte materno. Alle dosi terapeutiche di timololo in collirio è tuttavia improbabile che nel latte siano presenti quantità sufficienti a produrre sintomi clinici di beta-blocco nel lattante. Per informazioni su come ridurre l’assorbimento sistemico vedere il paragrafo 4.2. Non è noto se tafluprost e/o i relativi metaboliti siano escreti nel latte materno. I dati tossicologici disponibili da modelli animali hanno mostrato l’escrezione di tafluprost e/o dei relativi metaboliti nel latte (per maggiori dettagli vedere paragrafo 5.3). Alle dosi terapeutiche di tafluprost in collirio è tuttavia improbabile che nel latte siano presenti quantità sufficienti a produrre sintomi clinici nel lattante. A titolo precauzionale, l’allattamento non è raccomandato in caso di trattamento con Loyada. Fertilità Non sono disponibili dati sugli effetti di Loyada sulla fertilità umana. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono stati condotti studi sugli effetti di Loyada sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Se con l’instillazione del collirio si manifestano reazioni avverse come un temporaneo offuscamento della vista, il paziente deve attendere di sentirsi bene e aspettare che la vista ritorni nitida prima di mettersi alla guida o usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Più di 484 pazienti sono stati trattati con Loyada nell’ambito di studi clinici. L’evento avverso correlato al trattamento riportato con maggiore frequenza è stato l’iperemia congiuntivale/oculare. Questo evento avverso si è verificato nel 7% circa dei pazienti coinvolti negli studi clinici condotti in Europa, si è manifestato con entità lieve nella maggior parte dei casi ed è stato associato all’interruzione del trattamento nell’1,2% dei pazienti. Le reazioni avverse

segnalate nel corso degli studi clinici su Loyada si sono limitate a quelle precedentemente documentate in relazione all’uso dei singoli principi attivi, tafluprost o timololo. Durante gli studi clinici non sono state osservate nuove reazioni avverse specifiche per Loyada. Nella maggior parte dei casi, le reazioni avverse sono state di tipo oculare e di entità lieve o moderata; nessuna ha assunto connotazioni gravi. Analogamente ad altri prodotti oftalmici a uso topico, tafluprost e timololo vengono assorbiti a livello sistemico. Ciò può causare effetti indesiderati simili a quelli osservati con i beta-bloccanti sistemici. L’incidenza delle reazioni avverse sistemiche dopo somministrazione oftalmica topica è inferiore rispetto a quanto segnalato con la somministrazione sistemica. Le reazioni avverse elencate includono le reazioni osservate all’interno della classe dei beta-bloccanti oftalmici. Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate nell’ambito di studi clinici su Loyada (all’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine di frequenza decrescente). La frequenza delle possibili reazioni avverse sotto elencate è definita sulla base della seguente convenzione:

Molto comune ≥1/10

Comune ≥1/100, <1/10

Non comune ≥1/1.000, <1/100

Rara ≥1/10.000, <1/1.000

Molto rara <1/10.000

Non nota La frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili

Loyada (tafluprost/timololo in associazione)

Classificazione per sistemi e organi Frequenza Reazioni avverse

Patologie del sistema nervoso Non comune Cefalea

Patologie dell’occhio Comune Iperemia congiuntivale/oculare, prurito oculare, dolore oculare, alterazioni delle ciglia (aumento di lunghezza, spessore e numero), alterazione del colore delle ciglia, irritazione oculare, sensazione di corpo estraneo negli occhi, visione offuscata, fotofobia.

Non comune Sensibilità oculare anormale, secchezza oculare, fastidio oculare, congiuntiviti, eritema palpebrale, allergia oculare, edema palpebrale, cheratiti puntata superficiale, aumento della lacrimazione, infiammazione della camera anteriore, astenopia, blefariti.

Di seguito sono riportate altre reazioni avverse osservate con i singoli principi attivi (tafluprost o timololo) e che possono manifestarsi anche con Loyada:

Timololo

Classificazione per sistemi e organi Reazioni avverse

Disturbi del sistema immunitario Segni e sintomi di reazioni allergiche inclusi angioedema, orticaria, eruzione cutanea localizzata e generalizzata, anafilassi, prurito.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Ipoglicemia.

Disturbi psichiatrici Depressione, insonnia, incubi, perdita di memoria, nervosismo.

Patologie del sistema nervoso Capogiro, sincope, parestesia, aumento dei segni e dei sintomi di miastenia grave, accidente cerebrovascolare, ischemia cerebrale.

Patologie dell’occhio Cheratite, ridotta sensibilità corneale, disturbi visivi inclusi cambiamenti di rifrazione (dovuti in alcuni casi alla sospensione della terapia miotica), ptosi, diplopia, distacco di coroide conseguente a intervento di chirurgia filtrante, (vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”), lacerazione, erosione della cornea.

Patologie dell’orecchio e del labirinto Tinnito.

Patologie cardiache Bradicardia, dolore toracico, palpitazioni, edema, aritmia, insufficienza cardiaca congestizia, arresto cardiaco, blocco cardiaco, blocco atrioventricolare, insufficienza cardiaca.

Patologie vascolari Ipotensione, claudicazione, fenomeno di Raynaud, mani e piedi freddi.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Dispnea, broncospasmo (prevalentemente in pazienti con malattia broncospastica preesistente), insufficienza respiratoria, tosse.

Patologie gastrointestinali Nausea, dispepsia, diarrea, bocca secca, disgeusia, dolore addominale, vomito.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Alopecia, eruzione cutanea psoriasiforme o aggravamento della psoriasi, eruzione cutanea.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Lupus eritematoso sistemico, mialgia, artropatia.

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Malattia di Peyronie, calo della libido, disfunzione sessuale.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Astenia/affaticamento, sete.

In alcuni pazienti con cornea significativamente danneggiata sono stati segnalati casi molto rari di calcificazione corneale in associazione all’uso di colliri contenenti fosfato. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio È improbabile che si verifichi un sovradosaggio topico con tafluprost o che sia associato a tossicità. Sono stati riportati casi di sovradosaggio accidentale con timololo, con conseguenti effetti sistemici simili a quelli osservati con i bloccanti beta-adrenergici sistemici, tra cui capogiro, cefalea, respiro corto, bradicardia, broncospasmo e arresto cardiaco (vedere anche paragrafo 4.8). In caso di sovradosaggio con Loyada, il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Timololo non è rimosso rapidamente mediante dialisi. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: preparati antiglaucoma e miotici, beta-bloccanti, codice ATC: S01ED51 Meccanismo d’azione Loyada è una combinazione fissa di due principi attivi: tafluprost e timololo. Questi due principi attivi riducono la pressione intraoculare (IOP) sfruttando meccanismi d’azione complementari e il loro effetto combinato determina un’ulteriore riduzione della pressione intraoculare rispetto ai due preparati usati singolarmente. Tafluprost è un analogo fluorinato della prostaglandina F2 . Tafluprost acido, il metabolita biologicamente attivo di tafluprost, è un agonista altamente potente e selettivo del recettore prostanoide umano FP. Studi di farmacodinamica sulla scimmia indicano che tafluprost riduce la pressione intraoculare aumentando il deflusso uveosclerale dell’umore acqueo. Timololo maleato è un bloccante non selettivo del recettore beta-adrenergico. L’esatto meccanismo d’azione di timololo maleato nella riduzione della pressione intraoculare non è ancora stato chiaramente definito, sebbene uno studio con fluoresceina e altri studi di tonografia indicano che la sua azione prevalente possa essere correlata a una minore formazione di umore acqueo. In alcuni studi, tuttavia, è stato osservato anche un leggero aumento della facilità di deflusso. Efficacia clinica In uno studio della durata di 6 mesi (n=400) condotto su pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare e pressioni intraoculari medie non trattate comprese tra 24 e 26 mmHg, l’effetto di riduzione della pressione intraoculare esercitato da Loyada (somministrato una volta al giorno, al mattino) è stato messo a confronto con la somministrazione concomitante di tafluprost allo 0,0015% (una volta al giorno, al mattino) e timololo allo 0,5% (due volte al giorno). Loyada si è dimostrato non inferiore all’effetto di tafluprost 0,0015% e timololo 0,5% usati in concomitanza a tutti i timepoint e a tutte le visite, utilizzando il comune margine di non inferiorità di 1,5 mmHg. La riduzione diurna media della pressione intraoculare rispetto al basale è stata pari a 8 mmHg in entrambi i bracci

all’endpoint primario di 6 mesi (con riduzioni comprese tra 7 e 9 mmHg in entrambi i bracci ai vari timepoint nell’arco della giornata in occasione delle visite dello studio). In un altro studio della durata di 6 mesi (n=564) Loyada è stato messo a confronto con le rispettive monoterapie in pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare e con pressioni intraoculari medie non trattate comprese tra 26 e 27 mmHg. I pazienti non adeguatamente controllati con tafluprost 0,0015% (pressione intraoculare pari o superiore a 20 mmHg in corso di terapia) o con timololo 0,5% (pressione intraoculare pari o superiore a 22 mmHg in corso di terapia) sono stati randomizzati al trattamento con Loyada o con la stessa monoterapia. Alle visite della settimana 6, del mese 3 (endpoint primario di efficacia) e del mese 6, la riduzione diurna media della pressione intraoculare con Loyada è risultata statisticamente superiore a quella ottenuta con tafluprost somministrato una volta al giorno al mattino o con timololo somministrato due volte al giorno. La riduzione diurna media della pressione intraoculare rispetto al basale ottenuta con Loyada a 3 mesi è stata pari a 9 mmHg, a fronte di una riduzione di 7 mmHg documentata con entrambe le monoterapie. Le riduzioni della pressione intraoculare ottenute con Loyada ai vari timepoint nell’arco della giornata in occasione delle visite variavano dagli 8 ai 9 mmHg per il gruppo di confronto trattato con tafluprost in monoterapia e dai 7 ai 9 mmHg per il gruppo di confronto trattato con timololo in monoterapia. I dati combinati dei pazienti trattati con Loyada con un’elevata pressione intraoculare al basale di 26 mmHg (media diurna) o superiore in questi due studi pilota (n=168) hanno mostrato che la riduzione diurna media della pressione intraoculare era pari a 10 mmHg all’endpoint primario (3 o 6 mesi), con valori compresi tra 9 e 12 mmHg ai vari timepoint durante l’arco della giornata. L’Agenzia europea dei medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Loyada in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Le concentrazioni plasmatiche di tafluprost acido e timololo sono state studiate in volontari sani dopo somministrazione oculare singola e ripetuta di Loyada per otto giorni (una volta al giorno), tafluprost 0,0015% (una volta al giorno) e timololo 0,5% (due volte al giorno). Le concentrazioni plasmatiche di tafluprost acido raggiungevano il picco 10 minuti dopo la somministrazione e tornavano a valori al di sotto del limite inferiore di rilevabilità (10 pg/ml) prima che fossero trascorsi 30 minuti dalla somministrazione di Loyada. L’accumulo di tafluprost acido risultava trascurabile e l’AUC0-last media (monoterapia: 4,45±2,57 pg·h/ml; Loyada: 3,60±3,70 pg·h/ml) e la Cmax media (monoterapia: 23,9±11,8 pg/ml; Loyada: 18,7±11,9 pg/ml) di tafluprost acido risultavano entrambe leggermente più basse con Loyada rispetto a quanto osservato con tafluprost in monoterapia il giorno 8. Le concentrazioni plasmatiche di timololo raggiungevano il picco a valori di Tmax mediani di 15 e 37,5 minuti dopo la somministrazione di Loyada rispettivamente nei giorni 1 e 8. Il giorno 8, l’AUC0-last media di timololo (monoterapia: 5.750±2.440 pg·h/ml; Loyada:4.560±2.980 pg·h/ml) e la sua Cmax media (monoterapia: 1.100±550 pg/ml; Loyada: 840±520 pg/ml) risultavano entrambe in una certa misura più basse con Loyada rispetto a quanto osservato con timololo in monoterapia. La più bassa esposizione plasmatica a timololo ottenuta con Loyada sembra essere dovuta al regime di somministrazione una volta al giorno adottato con Loyada rispetto al regime di duplice somministrazione giornaliera impiegato con timololo in monoterapia. Tafluprost e timololo vengono assorbiti attraverso la cornea. Nel coniglio, la penetrazione corneale di tafluprost con l’uso di Loyada è risultata simile a quella ottenuta con tafluprost monopreparato dopo un’unica instillazione, mentre la penetrazione di timololo con Loyada risultava leggermente inferiore al confronto con timololo monopreparato. Per tafluprost acido, l’AUC4h era di 7,5 ng·h/ml dopo la somministrazione di Loyada e 7,7 ng·h/ml dopo la somministrazione di tafluprost monopreparato. Per timololo, l’AUC4h

era pari a 585 ng·h/ml e 737 ng·h/ml rispettivamente dopo la somministrazione di Loyada e timololo monopreparato. Il Tmax per tafluprost acido era di 60 minuti sia con Loyada sia con tafluprost monopreparato, mentre per timololo il Tmax era di 60 min con Loyada e di 30 min con timololo monopreparato. Distribuzione Tafluprost Nella scimmia non è stata osservata una distribuzione specifica di tafluprost radiomarcato nel corpo irido-ciliare o nella coroide, compreso l’epitelio pigmentato retinico, indizio di bassa affinità per il pigmento melanina. In uno studio di autoradiografia dell’intero organismo condotto sul ratto, la concentrazione più elevata di radioattività è stata rilevata nella cornea, seguita dalle palpebre, dalla sclera e dall’iride. Al di fuori dell’occhio, la radioattività era distribuita a livello di apparato lacrimale, palato, esofago e tratto gastrointestinale, rene, fegato, cistifellea e vescica urinaria. Il legame di tafluprost acido all’albumina sierica umana in vitro è stato del 99% con 500 ng/ml di tafluprost acido. Timololo Nel coniglio, il livello di picco della radioattività correlata a timololo nell’umore acqueo è stato raggiunto dopo 30 minuti da un’applicazione singola di timololo 3H-radiomarcato (soluzione allo 0,5%: 20 μl/occhio) in entrambi gli occhi. Timololo viene eliminato dall’umore acqueo molto più rapidamente di quanto avvenga nei tessuti pigmentati dell’iride e del corpo ciliare. Biotrasformazione Tafluprost La principale via metabolica di tafluprost nell’uomo, sulla base di test in vitro, consiste nell’idrolisi al metabolita farmacologicamente attivo, tafluprost acido, che viene ulteriormente metabolizzato per glucuronidazione o betaossidazione. I prodotti della betaossidazione, acidi 1,2-dinor e 1,2,3,4-tetranor di tafluprost, farmacologicamente inattivi, possono essere glucuronidati o idrossilati. Il sistema enzimatico del citocromo P450 (CYP) non partecipa al metabolismo di tafluprost acido. In base allo studio del tessuto corneale del coniglio con enzimi purificati, la principale esterasi responsabile dell’idrolisi dell’estere a tafluprost acido è la carbossilesterasi. All’idrolisi può inoltre contribuire la butilcolinesterasi, ma non l’acetilcolinesterasi. Timololo Timololo è metabolizzato a livello epatico prevalentemente dall’enzima CYP2D6 in metaboliti inattivi, che vengono escreti principalmente per via renale. Eliminazione Tafluprost Nel ratto, in seguito alla somministrazione di una sola dose giornaliera di 3H-tafluprost (soluzione oftalmica allo 0,005%; 5 μl/occhio) per 21 giorni in entrambi gli occhi, è stato ritrovato negli escreti l’87% circa della dose radioattiva totale. La percentuale della dose totale rinvenuta nelle urine era pari al 27 38% circa, mentre quella escreta con le feci era del 44 58% circa. Timololo L’emivita apparente di eliminazione dal plasma umano è di circa 4 ore. Timololo è ampiamente metabolizzato nel fegato e i metaboliti sono escreti con le urine congiuntamente a un 20% di timololo immodificato in seguito a somministrazione orale. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Loyada I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi di tossicità a dosi ripetute e di studi di farmacocinetica oculare. Il profilo di sicurezza oculare e sistemica dei singoli componenti è chiaramente definito. Tafluprost I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza, farmacologia, tossicità sistemica a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Analogamente a quanto osservato con altri agonisti di PGF2, la somministrazione topica oculare di dosi ripetute di tafluprost nelle scimmie ha prodotto effetti irreversibili sulla pigmentazione dell’iride e un aumento reversibile dell’ampiezza della fessura palpebrale. Nel ratto e nel coniglio è stata osservata un’aumentata contrattilità uterina in vitro con concentrazioni di tafluprost acido che superavano rispettivamente di 4 e 40 volte le concentrazioni plasmatiche massime di tafluprost acido nell’uomo. L’attività uterotonica di tafluprost non è stata testata in preparati uterini umani. Studi di tossicità riproduttiva sono stati condotti sul ratto e sul coniglio con somministrazione endovenosa. Nel ratto non sono stati osservati effetti avversi sulla fertilità o sulle fasi precoci dello sviluppo embrionale con esposizioni sistemiche oltre 12.000 volte l’esposizione clinica massima basata sulla Cmax o superiori a 2.200 volte basata sull’AUC. In studi convenzionali di sviluppo embrio-fetale, tafluprost ha indotto una riduzione del peso corporeo fetale e un aumento delle perdite post-impianto. Tafluprost ha aumentato l’incidenza di anomalie scheletriche nel ratto e l’incidenza di malformazioni craniche, cerebrali e spinali nel coniglio. Nello studio condotto sul coniglio, i livelli plasmatici di tafluprost e dei relativi metaboliti sono risultati inferiori al livello di quantificazione. In uno studio sullo sviluppo pre- e postnatale condotto sul ratto è stato osservato un aumento della mortalità neonatale, una riduzione del peso corporeo e un dispiegamento ritardato del padiglione auricolare nella prole esposta a dosi di tafluprost 20 volte superiori alla dose clinica. Gli esperimenti condotti con tafluprost radiomarcato nel ratto hanno dimostrato che lo 0,1% circa della dose applicata topicamente a livello oculare passava nel latte. Poiché l’emivita del metabolita attivo (tafluprost acido) nel plasma è molto breve (nell’uomo cessa di essere rilevabile dopo 30 minuti), la maggior parte della radioattività era probabilmente riconducibile a metaboliti con attività farmacologica scarsa o nulla. Sulla base del metabolismo di tafluprost e delle prostaglandine naturali, ci si attende una biodisponibilità orale molto bassa. Timololo I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno e tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Glicerolo · Disodio fosfato dodecaidrato · Disodio edetato · Polisorbato 80 · Acido cloridrico e/o sodio idrossido per l’aggiustamento del pH · Acqua per preparazioni iniettabili. 6.2 Incompatibilità Non pertinente 6.3 Periodo di validità 3 anni · Dopo la prima apertura della busta di alluminio: 28 giorni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare in frigorifero (2°C - 8°C). Dopo l’apertura della busta di alluminio: • Conservare i contenitori monodose nella busta di alluminio originale per proteggere il medicinale dalla luce. • Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. • Eliminare i contenitori monodose aperti e la soluzione eventualmente rimasta immediatamente dopo l’uso. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Contenitori monodose in polietilene a bassa densità (LDPE) confezionati in una busta in laminato alluminio-polietilene rivestito con carta. Ogni contenitore monodose ha un volume di riempimento di 0,3 ml e ogni busta di alluminio racchiude 10 contenitori. Sono disponibili le seguenti confezioni: 30 contenitori monodose da 0,3 ml e 90 contenitori monodose da 0,3 ml. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Santen Italy S.r.l. · Via Roberto Lepetit 8/10 · 20124 Milano 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO A IC n.043622012 - “15 microgrammi /ml + 5 mg/ml collirio, soluzione” 30 × 0,3ml contenitori monodose in LDPE · AIC n.043622024 - “15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione” 90 × 0,3ml contenitori monodose in LDPE 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 04 marzo 2015 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 04/2015 CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURA, CLASSE DI RIMBORSABILITÀ E PREZZO LOYADA «15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione» 30 × 0,3 ml contenitori monodose in LDPE (A.I.C. n. 043622012). Classificazione ai fini della fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Classe di rimborsabilità: classe A Prezzo al pubblico (I.V.A. inclusa): € 30,41 • LOYADA «15 microgrammi/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione» 90 × 0,3ml contenitori monodose in LDPE (AIC n.043622024). Classificazione ai fini della fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Classe di rimborsabilità: classe A · Prezzo al pubblico (I.V.A. inclusa): € 91,23.

Focus on...108

XEN45 si posiziona tra la terapia

farmacologica e la più aggressiva

chirurgia tradizionale2. L’impianto

è indicato nei casi di scarsa

compliance, di terapia medica

inefficace, nei casi ad alto rischio

di complicanze con altri interventi

e nel paziente che non vuole

abbandonare l’utilizzo delle lenti a

contatto.

In passato, l'opzione chirurgica era

riservata esclusivamente a pazienti

con glaucoma di grado medio/

elevato non rispondenti alla terapia

Introduzione

XEN45 è una tecnica filtrante

mininvasiva della chirurgia del

glaucoma con accesso ab interno,

indicata in pazienti con glaucoma ad

angolo aperto (OAG). Per chirurgia

filtrante si intende l’ottenimento

di una riduzione della pressione

intraoculare (PIO) attraverso la

formazione di una via di drenaggio

artificiale dalla camera anteriore allo

spazio sottocongiuntivale (Fig. 1)1.

Nell’algoritmo terapeutico di

gestione dei pazienti con OAG,

medica e la trabeculectomia era

la procedura di scelta, però con

un rischio non trascurabile di gravi

complicanze intra e postoperatorie1,3.

Oggi, anche al paziente con

glaucoma di grado lieve/moderato

può essere proposta l’opzione

chirurgica (MIGS) con un profilo di

sicurezza maggiore ed un minor

trauma chirurgico e conseguente

minor risposta infiammatoria1,3.

XEN45 gel implant (gelatina di

derivazione suina cross-linked), è

un tubicino di 45 μm di lume interno,

6 mm di lunghezza, flessibile che

si conforma ai tessuti circostanti

durante la fase di impianto.

La sua mini-invasività permette di

non traumatizzare la congiuntiva ed

è possibile eseguire la procedura

su pazienti fachici, pseudofachici e

anche associata all’asportazione di

cataratta.

Una volta posizionato, il suo

diametro esterno si espande da

150 μm a 250 μm per idratazione

e al suo interno si stabilisce un

flusso laminare non turbolento che

drena l’umore acqueo nello spazio

sottocongiuntivale in maniera

controllata 2,3 μl/min.

CHIRURGIA FILTRANTE MININVASIVA DEL GLAUCOMA: L’IMPIANTO DI XEN45 NELLA NOSTRA ESPERIENZA

Laura Moschetta1, Gian Luca Laffi21 Medico Chirurgo e Ortottista, Bologna, Italia2 Medico Chirurgo Oculista, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Ospedale San Marino, Studio d’Azeglio, Bologna, Italia

Fig. 1aXEN45 a livello del trabecolato ben visibile alla

gonioscopia.

Fig. 1bBozza spugnosa, ben permeabile dopo 1 mese

dall’impianto di XEN45 ben visibile all’OCT.

1bFig.

1aFig.

Focus on...

Metodi

Studio retrospettivo di coorte su

pazienti sottoposti ad impianto

XEN45 da parte di un singolo

chirurgo da maggio 2016 a marzo

2017. L’impianto XEN45 è stato

effettuato previa somministrazione

sottocongiuntivale intraoperatoria di

0,1 ml di mitomicina C (MMC) allo 0,2

mg/ml, incisura corneale, approccio

ab interno all’angolo irido-corneale,

formazione di tunnel sclerale tramite

iniettore e posizionamento del device

sotto la congiuntiva.

Si riportano le principali

caratteristiche demografiche e

cliniche dei partecipanti in tabella 1.

Tra le caratteristiche postoperatorie

sono state indagate: PIO (metodo

applanazione Goldmann), numero

di principi attivi utilizzati (colliri +/-

Acetazolamide per os), complicanze

intra e postoperatorie. I dati sono

stati valutati per ciascun paziente

ai seguenti tempi di follow-up: 1

settimana, 1, 3, 6, 8 mesi dalla data

dell’intervento. I valori numerici,

distribuiti in maniera gaussiana,

sono stati espressi in media (Valore

massimo-Valore minimo). È stato

infine calcolato il numero di pazienti

con Complete Success (PIO 5-18

mmHg e nessuna terapia), Success

(PIO 5-18 mmHg con terapia), No

Success (PIO ≥ 21 mmHg con o

senza terapia) all’ultimo follow-up per

paziente (media 4,69 mesi, 8-0,25

Vmax-Vmin).

Risultati

Sono stati valutati i dati di 24 pazienti

per un totale di 26 occhi.

I valori delle PIO postoperatorie,

ai vari tempi di follow-up, sono

riportati nel grafico (Fig. 2). Si stima

una riduzione della PIO del 66% a

una settimana dall’intervento, del

41% a 3 mesi e del 39% a 8 mesi

dall’intervento.

Nella coorte, all’ultimo follow-up

per paziente (media 4,6 range

8-0,25 mesi), sono stati registrati

24/26 (92%) successi dei quali

16/26 (61%) Complete Success,

8/26 (31%) Success e 2/26 (8%)

No Success. Il decremento della

PIO è stato del 46%, con PIO media

postoperatoria di 13,50 (28-10)

mmHg. La terapia medica è stata

ridotta in 22/26 (85%) occhi, di

2,23 principi attivi (in un range da

4-0). Nel postoperatorio non è stato

necessario somministrare in nessun

caso Acetazolamide per os.

Assenti complicanze intra-operatorie

e gravi complicanze postoperatorie.

Tab. 1Caratteristiche demografiche e cliniche dei

partecipanti.

POAG, Glaucoma ad angolo aperto primario;

OAG + PEX, Glaucoma ad angolo aperto

pseudoesfoliativo; JOAG, Glaucoma ad

angolo aperto giovanile; FACO+IOL,

Facoemulsificazione e impianto di lente

intraoculare; SLT/ALT, Laser Trabeculoplastica

Selettiva/Trabeculoplastica Laser Argon;

Principi terapeutici (colliri ipotonizzanti e/o

Acetazolamide per os).

1Tab.

109

Da segnalare che in 2 casi

un'emorragia sottocongiuntivale

intraoperatoria ha portato

ad un posizionamento dello

XEN45 sottotenoniano e non

sottocongiuntivale con successivo

abbassamento della PIO più

limitato. Le lievi complicanze

postoperatorie (Tab. 2) si sono risolte

spontaneamente entro 1 settimana.

I casi di dislocazione di stent sono

stati 1/26 (4%) e i casi sottoposti a

Needling e/o 5-FU (5-Fluorouracile)

sono stati 14/26 (54%), con una

media di 1,19 (7-1) procedure per

occhio, con maggior frequenza al

quarto mese postoperatorio.

Conclusioni

I limiti del nostro studio sono le

dimensioni del campione, la durata

del follow-up, il tipo di glaucoma

non omogeneo e la valutazione

di alcuni pazienti nella curva di

apprendimento del chirurgo.

Rispetto alla letteratura, i valori medi

di PIO per tempo di follow-up sono

sovrapponibili mentre la differenza

della riduzione di PIO in % risulta

maggiore nella coorte analizzata in

questo articolo con -44% vs -31,5%

e -35% a 6 mesi postoperatori4, 5.

Il valore medio di PIO preoperatoria

nella casistica esaminata era infatti

più elevato (25,27 vs 21,40 e 23,00

mmHg di altri autori)4, 5.

Rispetto allo studio di Grover, la

nostra percentuale di Complete

Success (61% vs 45%) è

maggiore, con differenza nei

tempi medi di follow-up (4,69 vs

12 mesi)4. Si riscontra inoltre una

maggior percentuale di ipotonia

postoperatoria nel nostro studio

(19% vs 0% e 11,4%) risolta

spontaneamente entro 7 giorni4, 5.

Nella nostra casistica, il numero

di Needling e/o 5-FU (54%) è

relativamente elevato rispetto

alla letteratura dove però è stata

conteggiata unicamente la

procedura di Needling per fibrosi

(32,1% e 18,1%)4,5.

In conclusione, l’impianto di

XEN45, nella casistica descritta,

ha rappresentato una valida

alternativa chirurgica per la

riduzione della PIO in pazienti OAG.

Il mantenimento dell’integrità del

tessuto congiuntivale, l’assenza

di complicanze severe, nessuna

preclusione ad altre tecniche

chirurgiche che si rendessero

necessarie nel futuro, e l’opzione

di poter praticare la procedura in

combinazione all’asportazione

della cataratta in tempi ridotti,

rappresentano i suoi maggiori

punti di forza. Inoltre ha consentito

una veloce riabilitazione post-

operatoria e l’ottenimento di un

deflusso controllato che ha evitato

complicanze legate ad ipotalamia.

Per contro, la necessità

nell'esperienza descritta, di

Focus on...110

Fig. 2Risultati PIO (pressione intra-oculare)

postoperatori. Valori PIO postoperatori ai

diversi follow-up (1 settimana, 1, 3, 6, 8 mesi).

2Fig.

Focus on...111

una gestione della bozza con

needling e/o iniezioni di 5-FU

sottocongiuntivali ambulatoriali con

frequenza non trascurabile.

Ulteriori studi con un più lungo follow-up,

un maggior numero di partecipanti

e una più precisa indagine della

gestione postoperatoria del device

saranno necessari per chiarire meglio

gli effettivi vantaggi e svantaggi di

questa tecnica.

Gli autori del presente lavoro

dichiarano di non avere alcun

conflitto di interesse e di non avere

ricevuto compensi, finanziamenti

o altre forme di incentivazioni da

industrie produttrici di farmaci.

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7. J Glaucoma 2003;12:266-71

Tab. 2Complicanze post-operatorie calcolate

all’ultimo follow-up (media 4.5, 8-0.25 mesi).

Ipotonia: <6 mmHg al primo giorno post-

operatorio; Bozza esuberante con H3,E3,V2;

Bozza di limitata estensione o assente con

H0,E0,V06.

2Tab.

Introduzione

La melatonina è un neuropeptide,

prodotto dalla ghiandola pineale,

ed è associata da molti anni alla

regolazione dei ritmi circadiani.

Osservata per la prima volta nel

1917, è stata isolata nel 1958

dal Dr. Aaron Bunsen Lerner,

ricercatore alla University School

of Medicine di Yale1. Da molto

tempo si conosce un aspetto

del funzionamento dell’epifisi che

la rende unica fra le ghiandole

endocrine, la sua sensibilità

alla luce; infatti la sintesi e la

secrezione della melatonina sono

fortemente influenzate dal ciclo

alternato luce e buio, attraverso

un segnale multi sinaptico che

si collega al ganglio cervicale

superiore dell’ortosimpatico.

Il ritmo circadiano è quindi

coinvolto nella secrezione di

melatonina e persiste per lungo

tempo, anche quando termina

la stimolazione luce-buio.

Attraverso questa osservazione è

stata accertata l’esistenza di un

orologio biologico (probabilmente

localizzato in una popolazione

neuronica nel nucleo sopra

chiasmatico dell’ipotalamo) in

grado di scandire i ritmi di

produzione e di rilascio della

melatonina secondo i cicli

temporali, anche in assenza

di una sincronizzazione con

le fasi di presenza e assenza

della luce solare. Durante la

fase di illuminazione diurna

la produzione e il rilascio di

melatonina si riducono, così come

il flusso di impulsi che corre

lungo l’innervazione vegetativa

dell’epifisi. Dopo il tramonto,

con l’avanzare dell’oscurità,

gli assoni del simpatico si

attivano incrementando il

rilascio di noradrenalina, che si

lega ai recettori -adrenergici

della ghiandola pineale, con

aumento della formazione di

AMP-ciclico e attivazione dei

recettori 1-adrenergici che

amplificano ulteriormente la

risposta. Il secondo messaggero

determina l’attivazione

dell’enzima arilalchilammina-N-

acetiltransferasi (AANAT) che

converte la serotonina (5-HT)

in N-acetil-serotonina, poi

metilata a melatonina dall’enzima

idrossindolo-O-metiltransferasi

(HIOMT). In tutti i mammiferi, le

informazioni fotosensoriali della

retina influenzano l’attività delle

sue proiezioni neuroniche che

vanno ad inibire o stimolare la

secrezione di melatonina.

La melatonina e i recettori

della retina

Recentemente è stata confermata

una dimostrazione diretta del

ruolo nella retina da parte della

melatonina e dei suoi recettori,

espressi nei fotorecettori

retinici sotto il diretto controllo

dell’orologio circadiano. Alcuni

studiosi del Neuroscience Institute

della Morehouse School of

Medicine di Atlanta e dell’Istituto

di Neuroscienze del CNR di Pisa

hanno mappato la distribuzione

dei recettori MT1 della

melatonina nella struttura nervosa

dell’occhio3. I ricercatori hanno

accertato che il recettore MT1 è

richiesto per la sopravvivenza di

alcuni tipi cellulari retinici e per

la modulazione della sensibilità

visiva. La presenza di un

sistema di sincronizzazione così

sofisticato suggerisce l’importanza

che riveste, per l’organismo

umano, il mantenere una serie di

funzioni ritmiche in sincronia con

l’ambiente circostante2,3.

Ad ulteriore conferma

recentemente nell’animale

da esperimento, è stata

documentata, la presenza di

un sistema in grado di fornire

all’organismo informazioni

specifiche riguardanti la

cosiddetta ritmicità circannuale

(in pratica la possibilità di

riconoscere l’alternanza delle

stagioni). Il corretto funzionamento

di tale sistema sembra dipendere

dall’interazione fra le cellule

del pace-maker endogene,

sincronizzate dalla melatonina

e le cellule ipofisarie prolattino-

secernenti3. Inoltre, è necessario

sottolineare che anche in assenza

dello stimolo luminoso la ritmicità

USO POTENZIALE DELLA MELATONINA NELLA PREVENZIONE DELLA DMLE

Massimiliano CecchiScientific Trainer - Farmigea Srl, Pisa, Italia.

Focus on...112

Focus on...113

endogena, generata a livello

del nucleo soprachiasmatico e

comunicata alla pineale, viene

conservata. Ne consegue ad

esempio che anche i soggetti

non vedenti, pur non percependo

lo stimolo luminoso e quindi

mancando del segnale più efficace

in grado di inibire la secrezione di

melatonina, dimostrano di avere

ugualmente un ritmo circadiano,

anche se spesso non del tutto

sincronizzato con l’ambiente

esterno4. A conferma della stretta

correlazione fra il ritmo della luce

e del buio e la secrezione ciclica

della melatonina, esiste tutta una

serie di evidenze sperimentali

indicanti che l’esposizione ad

una fonte luminosa di intensità

e lunghezza d’onda adeguate

durante la notte, determina una

drastica e reversibile riduzione dei

livelli di melatonina fino ai valori

diurni. Dati della letteratura sempre

più numerosi indicano infatti un

collegamento fra esposizione

alla luce durante le ore notturne,

riduzione dei livelli di melatonina e

rischio di malattia.

Relazione tra stress ossidativo,

ritmi circadiani e DMLE

L’esposizione ad agenti ossidanti,

diversamente da quanto spesso

avviene con i composti tossici,

determina, solo su una scala

temporale lunga, un danno

irreversibile. Ciò che si modifica

in maniera sorprendente è, da

un lato l'incapacità di utilizzare i

mezzi fisiologici per contrastare

efficacemente la formazione

dei radicali liberi, dall'altro

la riduzione dell'attività dei

sistemi deputati alla riparazione

dell'organismo (situazione

conosciuta come "stress

ossidativo"). Più in particolare,

durante il processo evolutivo

sono andati sviluppandosi

meccanismi intrinseci che, in

condizioni normali, si oppongono

con grande successo al

costante danneggiamento cui

siamo sottoposti a causa della

formazione dei radicali liberi e

che, nel loro complesso, vengono

denominati sistemi e/o sostanze

antiossidanti.

Con il termine Degenerazione

Maculare Legata all’Età (DMLE o

AMD dall’acronimo inglese Age-

related Macular Degeneration)

si intende un complesso di

manifestazioni cliniche a carico

1aFig.

Fig. 1Controllo della sintesi di melatonina da parte

della luce2.

Tratto retino-ipotalamico

Nucleo sopra-chiasmatico

Ipotalamo

MELATONINA

Triptofano

5-idrossitriptofanoGanglio cervicale superiore

ATP

CAMPNAT

NA

Recettore adrenergicoRecettore adrenergicoNAT – N- acetiltransferasiNA – recettore pineale noradrenergico

NA

5-idrossitriptamina

Midollo spinale

Nucleo para-ventricolare

N-acetilserotonina

Focus on...114

della regione maculare che

determinano una riduzione

dell’acuità visiva. La gravità,

l’irreversibilità, la frequenza

rendono questa patologia la causa

principale della perdita della visione

centrale (cecità) e, nei paesi

industrializzati, è la prima causa di

perdita di acuità visiva nei soggetti

di età superiore ai 50 anni5.

La patogenesi della

degenerazione maculare legata

all'età (DMLE) consiste in uno

stress ossidativo cronico, in

un maggiore accumulo di

lipofuscina nelle cellule dell'epitelio

pigmentato retinico (EPR) e

nella formazione di drusen

extracellulari, da infiammazione

cronica. La capacità di prevenire

l'accumulo di aggregati proteici

cellulari citotossici è diminuita in

cellule senescenti e può portare

all'accumulo di lipofuscina nei

lisosomi delle cellule EPR. Questa

presenza di lipofuscina riduce

l'attività dell'enzima lisosomiale

ed altera la rimozione di proteine

danneggiate dalle cellule7. Molte

reazioni di tipo ossidativo che

avvengono nell'organismo

(principalmente nei mitocondri)

generano, come sottoprodotti di

scarto, radicali liberi.

I radicali liberi causano danni alle

macromolecole (acidi nucleici,

proteine e lipidi) portando ad

invecchiamento ed a una grande

varietà di patologie degenerative

associate, DMLE compresa6.

La melatonina agisce come

scavenger di radicali liberi ed ha

la capacità di ridurre direttamente

le specie reattive dell'ossigeno

e dell’azoto, indirettamente

aumentando l'attività di difesa

antiossidante di altri sistemi

enzimatici8-9. Fattori antiossidanti

possono prevenire la DMLE e

ritardarne la progressione10-11.

Negli anziani ad esempio i ritmi

circadiani, i cambiamenti associati

all'età nel ritmo della produzione

di melatonina sono stati riscontrati

frequentemente12. È stato anche

dimostrato che l’attività del

nucleo sopra chiasmatico (NSC)

diminuisce con l'età, in particolare

nei pazienti con malattie

neurodegenerative13-14. Un calo

nella produzione di melatonina

e alterati ritmi di produzione

di melatonina possono essere

fattori che contribuiscono

all'aumento dei livelli di radicali

liberi e condurre a patologie di

tipo degenerativo11. Vi è un forte

legame tra la fisiologia oculare e

ritmi circadiani negli esseri umani.

Il rinnovo e l'eliminazione dei

vecchi fotorecettori del segmento

esterno delle cellule dal EPR è

un processo ritmico quotidiano

che è cruciale a lungo termine

per la visione. La melatonina

protegge efficacemente le cellule

dell’epitelio retinico EPR a livelli

fisiologici (10-8-10-10 M), che

possono essere raggiunti da

una somministrazione orale, a

basso dosaggio di melatonina (ad

esempio, una dose somministrata

per via orale di 3 mg di

melatonina aumenta i livelli sierici

di 2 × 10-8 M).

La somministrazione orale di

1-3 mg di melatonina per notte

è efficace nel trattamento dei

pazienti affetti da DMLE15. Ulteriori

studi hanno confermato l’attività

di scavenger della melatonina in

oftalmologia, infatti la retina è una

regione sottoposta ad intenso

flusso sanguigno dove i livelli

di ossigeno sono molto elevati.

Questa alta concentrazione di

ossigeno richiede un rigoroso

controllo redox per evitare stress

ossidativo. Anche la luce che

raggiunge la retina genera ROS

che contribuiscono al danno

ossidativo. Inoltre tutte le cellule

della retina sono ricche di

mitocondri, che sono una fonte

importante di ROS. La retina è

di per sé un organo altamente

predisposto allo stress ossidativo

a causa di intenso flusso di

sangue, elevato tasso metabolico,

la presenza di cellule ricche di

mitocondri, alte concentrazioni

di acidi grassi polinsaturi

(PUFA) facilmente ossidabili

ed esposizione prolungata alla

luce16. La melatonina controlla la

pigmentazione del tessuto retinico

e regola la luce che raggiunge

i fotorecettori, distruggendo i

radicali liberi ROS, proteggendo

così l’epitelio della retina (EPR)

dal danno ossidativo. Ristabilisce

i ritmi circadiani e l’elaborazione

del meccanismo fisiologico della

luce e del buio migliorando così

i processi di riparazione sulla

retina17.

Conclusioni

Fattori di rischio, diminuita

produzione di melatonina

endogena e carenza di

antiossidanti nella dieta possono

favorire l’insorgenza di un

importante stress ossidativo, in

grado di generare o aggravare

Focus on...115

patologie come la DMLE.

Nei paesi industrializzati questa

grave malattia, rappresenta la

maggiore causa irreversibile di

riduzione visiva e la prevenzione

resta, senza alcun dubbio, un

valido supporto nella cura delle

patologie maculari.

Gli studi AREDS (Age-Related

Eye Disease Study) hanno infatti

evidenziato l’efficacia dell’utilizzo

di antiossidanti nel ridurre il

rischio di progressione verso la

forma avanzata in pazienti con

DMLE con presenza di drusen

in entrambi gli occhi o affetti

dalla forma avanzata di DMLE in

un solo occhio.

La melatonina rappresenta una

nuova possibilità terapeutica

nella degenerazione maculare

legata all’età. Il suo profilo di

molecola endogena e la sua

forte attività antiossidante la

rendono adatta ad applicazioni

che possono rallentare il

processo di degenerazione.

Ulteriori studi sono in corso per

chiarire al meglio le funzioni

biologiche non solo nella retina

ma anche in altri tessuti della

struttura oculare.

Bibliografia

1. Lerner AB, et al. Isolation

of Melatonin and

5-Methoxyindole-3-acetic

Acid from Bovine Pineal

Glands*. The Journal of

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the pineal gland: influence

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modulates visual function

and cell viability in the

mouse retina via the MT1

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17. Changxian, YI et al. c Acad

Sci 2005;1057:384-92

116

news dalle aziende116

news dalle aziendeLAMPADA A FESSURA CONNUOVO SISTEMA DIGITALE

La lampada a fessura Takagi 700GL è ora disponibile con un nuovo sistema digitale per l’acquisizione e il

salvataggio delle immagini.

Il nuovo software di acquisizione è

stato migliorato e reso più efficiente,

diventando un ulteriore elemento

di spicco della lampada Takagi, già

molto performante.

La lampada a fessura 700GL è

caratterizzata da 5 ingrandimenti

e da un’illuminazione a LED

innovativa costituita da un unico

LED (da 3 watt) in grado di garantire

una sorprendente uniformità di

illuminazione dell’occhio. Inoltre, è

inserito un sistema di fibra ottica

a LED integrato (background

d’illuminazione), indipendente e

dimabile direttamente da reostato

posto sulla base. Il diametro

massimo dello spot d’illuminazione

può essere aumentato fino a 14 mm,

funzionalità utile per l’applicazione

di lenti sclerali. Grazie ad un design

moderno, questa lampada appare

molto compatta ed accattivante,

integrando al proprio interno tutti i

cavi di connessione.

Le ottiche della lampada

garantiscono una profondità di

campo eccellente, e con la versione

digitale è possibile visualizzare

e salvare le immagini sul proprio

computer tramite una telecamera

USB 3.0 da 10 Megapixel.

Il nuovo software di acquisizione

della telecamera, completamente

rinnovato, garantisce un’eccellente

qualità delle immagini, permettendo

di visualizzare e analizzare in

modo molto definito perfino i più

piccoli dettagli. Grazie al preciso

bilanciamento dei colori ed all’utilizzo

di un nuovo driver sviluppato ad hoc,

è possibile acquisire foto e video

di alta qualità e con colori realistici.

Inoltre, la velocità e la fluidità di

acquisizione sono state ulteriormente

migliorate e, con l’utilizzo di un frame

rate di 28fps, la visualizzazione

a video segue perfettamente

quella reale, semplificando il lavoro

dell’utilizzatore.

Al sistema digitale di questa lampada

può inoltre essere aggiunto il software

ENDOKER (patent pending), il

rivoluzionario sistema integrato

che sostituisce completamente

la necessità di un microscopio

endoteliale. Endoker permette di

eseguire la valutazione e l’analisi

delle cellule endoteliali utilizzando la

lampada a fessura e, per molti versi,

migliora le funzionalità fino ad oggi

riservate ad uno strumento dedicato

e indipendente. Endoker permette

l’agevole acquisizione in tempo

reale di un’immagine fotografica

relativamente ampia dell’endotelio

corneale nell’area specifica di

interesse, ne elabora il contenuto e

fornisce forma e densità delle cellule

endoteliali analizzate, inclusi i relativi

parametri statistici. Questo sistema

rappresenta uno dei risultati concreti

della ricerca in questo settore avviata

presso l’Università di Milano Bicocca

e del conseguente processo di

trasferimento tecnologico.

Il sistema rappresenta il primo passo

verso un futuro con la lampada a

fessura come strumento centrale

e compatto, con le funzioni oggi

ottenibili solamente con strumenti

singoli, dedicati e indipendenti l’uno

dall’altro.

Per maggiori informazioni, contattare

Frastema Ophthalmics Srl

Tel. 0331 342008 - [email protected]

cidi

117

news dalle aziendeLA SOLUZIONE NANOTECNOLOGICA PER RIDURRE IL DISCOMFORT DEL PAZIENTE ALLERGICO

Per la loro potente azione

antiossidante, intervengono

indirettamente sul processo flogistico

migliorando a livello oculare e

perioculare la sintomatologia

associata a stati infiammatori.

La vitamina E risulta avere una

attività antiossidante, antiapoptotica

e, quindi, epitelioprotettrice.

La vitamina A ha un effetto

antiossidante, riepitelizzante e

favorisce la produzione di una

mucina (MUC16), importante

elemento per la bagnabilità della

superficie oculare. Gli aminoacidi

L-prolina, L-glicina, L-lisina e

L-leucina sono aminoacidi essenziali

comunemente presenti nel film

lacrimale. Sono substrati

fondamentali nei processi di sintesi

proteica, necessari al metabolismo

cellulare ed alla sintesi della matrice

extracellulare, in cui le cellule

migrano e si differenziano. È stato

recentemente dimostrato che,

se somministrati per via topica,

contribuiscono ad aumentare la

lubrificazione della superficie oculare

e, attraverso il mantenimento

dell’omeostasi tissutale, a favorire i

fenomeni di riepitelizzazione.

Lacrisek® Plus è presente in collirio

multidose (Lacrisek® ofta Plus),

collirio in contenitori monodose

(Lacrisek® ofta Plus monodose)

ed in forma spray: l'innovativa

formulazione spray (Lacrisek® Plus

Spray) può aiutare a ridurre l’edema

palpebrale spesso associato a

congiuntivite allergica.

L’occhio è il sito bersaglio più

comune per lo sviluppo di un

disturbo allergico dovuto alla risposta

infiammatoria della congiuntiva a

fattori ambientali di varia natura quali

polline, muffe, acari, etc.

La congiuntivite allergica, spesso

associata a rinite, risulta essere una

delle manifestazioni più frequenti

di ipersensibilità a livello oculare

e colpisce circa il 30% della

popolazione occidentale con una

prevalenza in forte aumento negli

ultimi anni.

I mastociti e i basofili rappresentano le

cellule cardine della reazione allergica

nella quale si distinguono due fasi:

La fase immediata corrispondente

alla forma acuta scatenata

dall’ingresso di una considerevole

quantità di allergene nel sacco

congiuntivale che provoca il rilascio di

istamina, leucotrieni, prostaglandine

ed altri mediatori della flogosi.

Questa reazione è caratterizzata

clinicamente da edema e iperemia

della congiuntiva e della palpebra

ed è associata ad intenso prurito e

lacrimazione.

La fase tardiva insorge a distanza di

ore dall’esposizione allergenica ed ha

un decorso prolungato e multifasico.

Questa reazione è correlata

all’infiammazione tissutale ed è

caratterizzata dal danno alle cellule

epiteliali delle mucose, sostenuto

dall'infiltrazione nei tessuti da parte di

eosinofili, neutrofili, basofili, monociti

e cellule T CD4+. Le citochine sono

prodotte soprattutto in risposta al

riconoscimento specifico dell’antigene

estraneo e svolgono un’azione

di attivazione e regolazione delle

cellule infiammatorie quali fagociti

mononucleati, neutrofili ed eosinofili.

I colliri a base di cortisone possono

contribuire a ridurre i sintomi

cronici della congiuntivite allergica

poiché prevengono la fase tardiva,

inoltre inibiscono la produzione di

istamina e dei mediatori della flogosi.

Tuttavia, la terapia non può essere

prolungata per un lungo periodo

per evitare la possibile comparsa

di effetti collaterali.

Al fine di ridurre il discomfort del

paziente allergico può essere utile

un trattamento con una soluzione

oftalmica a base di liposomi,

vitamina A, vitamina E ed aminoacidi

(Lacrisek® ofta Plus, Lacrisek® ofta

Plus monodose, Lacrisek® Plus

Spray).

Il liposoma è una microvescicola

(nanoparticella) tondeggiante

costituita da un doppio strato di

lipidi (fosfolipidi) e contenente al

suo interno una soluzione acquosa.

I fosfolipidi sono definibili come

lipidi naturali in grado di risanare

ed implementare il deficit lipidico

e di ripristinare il normale equilibrio

omeostatico della superficie oculare

e del film lacrimale che in corso

di congiuntivite allergica risulta

alterato.

Le vitamine A ed E, vengono

veicolate dai liposomi e

svolgono la loro funzione

terapeutica sulla rima palpebrale

e sulla superficie corneale.

di

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LIPOSOMA

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STRATO LIPIDICO

STRATO ACQUOSO

CELLULE EPITELIALI


news dalle aziendeDR-900 DA SHIN NIPPONLA PERFEZIONE DELL’ANALISI VISIVACON UN TOCCO

un semplice touch per far capire

all’esaminato le differenze di visone.

La tavola dei test per vicino è fornita

nel set standard ed è dotata di un

sistema di illuminazione automatica

a LED. La stampante è posta dietro il

pannello comandi e ha un sistema di

taglio automatico della carta. Con gli

strumenti Shin Nippon l’esame della

vista unisce la rapidità del test alla sua

stessa precisione ed accuratezza.

Per informazioni contattare il numero 0521 64 21 26 oppure visitare il sito Polyoftalmica www.polynew.it per conoscere i dettagli e la scheda tecnica del prodotto.

Il forottero computerizzato di Shin Nippon, interfacciandosi a tutti gli altri strumenti dello studio, è il necessario supporto tecnologico per condurre un accurato esame della vista con dei semplici comandi touch screen.

Il forottero è uno strumento

indispensabile per chi vuole condurre

un esame refrattivo velocemente e

con precisione, sollevando il paziente

dal peso della montatura di prova.

Il DR-900 rivoluziona l’andamento

quotidiano dello studio; in pochi

semplici step, è possibile effettuare un

esame di accuratezza assoluta e senza

errori. Il forottero computerizzato Shin

Nippon si caratterizza per un pannello

comandi touch screen dall’interfaccia

semplicissima al fine di permettere

all’operatore interventi facili e veloci.

La tecnologia di ultima generazione e

l’esperienza Shin Nippon permettono

un cambio di lenti ultra rapido e

silenzioso.

L’esame è totalmente gestito dal

pannello comandi centrale, che riceve

i dati da tutti gli strumenti refrattivi

dello studio (Autorefrattometro,

Frontifocometro, Monitor o Proiettore

di ottotipi e Forottero). Il pannello

comandi è dotato di una tastiera

ergonomica con manopola di

navigazione, che insieme al monitor

da 10.4 pollici touch-screen, permette

di accedere a tutte le funzioni del

forottero e degli altri strumenti ad esso

collegati. I movimenti del forottero

sono estremamente veloci e silenziosi.

I dati provenienti dall’autorefrattometro

e dal frontifocometro possono

essere richiamati in tempo reale con

un semplice touch, per permettere

all’esaminato una comparazione

immediata tra la visione con la

vecchia e la nuova correzione. Anche

il monitor di ottotipi Shin Nippon o il

proiettore CP-500 possono essere

comandati dalla console del forottero

con connessione wireless. È possibile

programmare una sequenza di ottotipi,

e scegliere alcune lenti specifiche

o filtri da inserire nel forottero alla

presentazione di un determinato test.

Tutto è personalizzabile nel minimo

dettaglio, al fine di rendere l’esame

veloce e preciso. Le lenti del forottero

DR-900 hanno un diametro tra i più

ampi del mercato e il design dello

strumento permette un campo visivo

di ben 40°, un dato importante che

permette precisione nell’esame.

La memoria interna permette di salvare

fino a 5 diversi dati di refrazione,

che possono essere richiamati con

119

news dalle aziendePOCHE GOCCE PER UN SOLLIEVO IMMEDIATO

pensata per una terapia topica in

grado di allontanare in tempi brevi

i sintomi legati a fattori atmosferici

(sole, vento, smog) o ambientali

(fumo, schermi luminosi, lampade

abbronzanti), al contatto con corpi

estranei (polvere, sostanze irritanti,

oggetti) e alle allergie stagionali.

Visustrin Gocce Oculari è un valido

supporto per contrastare gli effetti

di un uso eccessivo di computer

e smartphone o dell’esposizione

prolungata alla luce solare e

artificiale, ma anche per alleviare

i postumi da chirurgia rifrattiva e

per tamponare i fastidi derivanti

da sindrome dell’occhio secco:

una patologia oculare che, oltre i

50 anni di età, colpisce una quota

sensibile di popolazione (5-35%)

con un’incidenza maggiore nel

genere femminile a causa delle

oscillazioni ormonali tipiche della

menopausa.

Visustrin Gocce Oculari non

richiede prescrizione medica e il

sollievo derivante dal suo utilizzo

dovrebbe essere immediato e

portare a un miglioramento tangibile

e progressivo del fastidio entro 2-3

giorni. Qualora non si avvertisse

beneficio entro le 48 ore, o se

dovessero subentrare sintomi di

diversa natura, è consigliato il

consulto di uno specialista per

escludere patologie più serie.

Le Gocce Oculari non alterano

le facoltà visive e non offuscano

la nitidezza nella percezione

delle immagini: per questo non

interferiscono in alcun modo con

la capacità di guidare veicoli o

sull’utilizzo di macchinari in piena

sicurezza.

Visustrin® Collirio e Visustrin®

Gocce Oculari sono prodotti di

Pietrasanta Pharma S.p.A.

via S. Francesco, 67

55049 Viareggio (LU)

www.pietrasantapharma.it

[email protected]

Che si tratti di un granellino di

sabbia sollevato dalla brezza

estiva o dei primi venti autunnali,

delle gelide raffiche dell’inverno

o dei pollini primaverili, non c’è

stagione in cui gli occhi non

abbiano bisogno di un prezioso

alleato per mantenere il corretto

grado di umidità e idratazione e

lenire arrossamenti e pruriti.

Per questo Pietrasanta Pharma,

storica casa farmaceutica con

sede a Viareggio, ha voluto

ampliare la propria linea di

supporto alle difese dell’occhio

affiancando al farmaco da

banco Visustrin Collirio il nuovo

dispositivo medico Visustrin

Gocce Oculari.

Basta un ciglio, un po’ di trucco,

l’aria condizionata o qualche ora

di troppo al pc o con le lenti

a contatto per ritrovarsi con gli

occhi rossi, gonfi, secchi o, al

contrario, soggetti a lacrimazione

eccessiva. In assenza di patologie

particolari che richiedano una

specifica terapia oftalmica,

l’utilizzo di pratiche gocce oculari

può rappresentare la soluzione

immediata per i piccoli e grandi

problemi che affliggono uno degli

organi più delicati e importanti del

nostro corpo.

L’innovativo prodotto Visustrin

Gocce Oculari risolve rapidamente

questi e altri disturbi comuni

grazie all’efficacia dei suoi

principi attivi. L’estratto secco di

Perilla allo 0,1% e la medesima

concentrazione del Sodio

Ialuronato contenuti nel dispositivo

medico di classe II, venduto

esclusivamente in farmacia in

confezione da dieci pratiche fiale

monodose, inibiscono invece

l’azione dei radicali liberi e hanno

proprietà lubrificanti e umettanti.

La sinergia delle due sostanze

- la Perilla con il suo elevato

contenuto di polifenoli e il Sodio

Ialuronato, polimero polisaccaride

a notevole biocompatibilità - unita

alla particolare composizione

quali-quantitativa, senza OGM né

ingredienti di origine animale, è in

grado di determinare un’azione

antiossidante, rinfrescante e

diluente.

Grazie alle particolari caratteristiche

dei componenti la formula del

nuovo prodotto Visustrin si

presenta ad elevato comfort e

generalmente ben tollerata: le

gocce risultano di sicuro utilizzo

anche contestualmente all’uso

di lenti a contatto, riducendone

il fastidio con una rapida

azione antiossidante che allevia

arrossamento, secchezza e

affaticamento.

Specificamente indicato in caso di

secchezza oculare, affaticamento,

stress visivo e fastidio da LAC

(lenti a contatto), Visustrin Gocce

Oculari è una soluzione oculare

dalle proprietà decongestionanti

PIETRASANTA PHARMA S.p.A.

news dalle aziendeINTRAVIT: INTEGRATORE ALIMENTARE

parzialmente la sintesi dei VEGF,

dei VEGFR, delle Metalloproteasi

(MMP2 e MMP9) e delle integrine

3, tutti fattori coinvolti nel

processo angiogenetico.

La curcumina è il principale

componente biologicamente

attivo della Curcuma.

La curcumina si è dimostrata

capace di contrastare i

processi flogistici in vari distretti

oltre ad agire sulla riduzione

dell’angiogenesi.

Bromelina è in realtà un termine

generico che si riferisce a due

enzimi proteolitici individuati

in Ananas comosus pianta

appartenente alla famiglia delle

Bromeliaceae, da cui il nome.

La bromelina, per la sua

attività proteolitica, si è

dimostrata capace di favorire il

riassorbimento degli edemi e la

riduzione dei fenomeni flogistici.

La piperina è un alcaloide

responsabile del sapore

pungente del Piper nigrum (pepe

nero) e Piper longum (pepe

lungo). Piante appartenenti alla

famiglia delle Piperaceae.

La piperina si è dimostrata

capace di contrastare i

processi flogistici e di favorire la

biodisponibilità di alcuni estratti

naturali come ad esempio la

curcumina

Compliance del pazienteLe dimensioni delle compresse,

la posologia, il numero di

compresse per confezione e la

tollerabilità, possono costituire

fattori limitanti per la compliance

del paziente alla terapia prescritta.

È per questa ragione che

INTRAVIT è stato pensato in

modo da offrire al paziente:

• compresse di facile deglutizione

grazie alle dimensioni ridotte

• modularità posologica 1 o 2

compresse die

• confezione da 30 compresse

• tollerabilità ottimale

INTRAVIT, quindi, è stato strutturato per essere un supporto razionale alle terapie dell’edema retinico e al trattamento con iniezioni intravitreali tenendo nella massima considerazione le esigenze del paziente.

INTRAVIT è un prodotto che

nasce con l’obiettivo di rispondere

in maniera semplice e concreta

alle esigenze dei pazienti

sottoposti a trattamento con

intravitreali o affetti da edema

retinico.

La formulazione di INTRAVIT

è stata pensata per essere

razionale e spiccatamente mirata

all’obiettivo che è quello di

combattere:

• L’infiammazione

• La neo angiogenesi

• L’edema

La composizione di INTRAVIT

è stata quindi strutturata

con quattro componenti che

rispondono a tali prospettive:

• Artemisia dracunculus

(artemisinina) estratto secco

come antiangiogenetico

• Curcuma longa (curcumina)

estratto secco titolato al

95% in curcumina come

antinfiammatorio, antiossidante e

neuro protettore

• Ananas comosus (bromelina)

come antiedemigeno

• Piper nigrum (piperina) come

antiossidante e per favorire

l’assorbimento della curcumina.

Artemisinina è una molecola

estratta da varie specie di

Artemisia; l’artemisinina e i suoi

derivati sono farmaci antimalarici

ben noti.

Nel 2015 è stato assegnato il

premio Nobel per la medicina

alla dottoressa cinese Tu Youyou

per la ricerca sull’utilità dell’utilizzo

dell’artemisinina nella lotta alla

malaria.

Negli ultimi anni, però, è stata

riportata l'attività antitumorale

dell’artemisinina correlata alla sua

attività anti-angiogenetica.

L’attività anti-angiogenetica

dell’artemisinina e dei suoi derivati

è correlabile alla capacità di inibire


news dalle aziende


LACTOYAL® COLLIRIO:IL RIMEDIO PER LA SENESCENZA DEL“SISTEMA LACRIMA-SUPERFICIE OCULARE”

Quando si parla di invecchiamento

della popolazione è utile

evidenziare che, secondo le

più recenti fonti demografiche

(Ageing Society- Osservatorio

sulla terza età), “non solo l'età

media della popolazione è

aumentata negli ultimi decenni

in modo straordinario, ma

anche le previsioni di autorevoli

organismi internazionali per i

prossimi decenni confermano

questa tendenza. Secondo le

proiezioni delle Nazioni Unite,

infatti, nel 2050 l'età media a livello

planetario sarà di 38 anni, mentre

nel 1990 era di 26 anni. Si tratta

di un fenomeno unico nella

storia dell'umanità, di notevole

rilevanza. L'Europa è il continente

che detiene il primato dell'età

media più alta: già nel 1990 era di

37 anni, mentre nel 2050 l'ONU

prevede che sarà di 47 anni”.

Alla luce di una società

sempre più “matura” e, di

conseguenza, sempre più

attenta al mantenimento delle

performance a partire da questa

fase centrale della vita, OOGroup

in questi ultimi anni ha rivolto la

propria ricerca al “trattamento e rallentamento” delle patologie oculari strettamente correlate all’invecchiamento delle diverse strutture dell’occhio.La linea SOOFT nello specifico, ha

da poco immesso in commercio

LACTOYAL®collirio, un sostituto

lacrimale innovativo a base di

ACIDO LATTOBIONICO al 4%

e di Acido Ialuronico allo 0,15%

in grado di RIEQUILIBRARE

lo squilibrio ossidativo, quello

delle difese antimicrobiche e

di controllare l’infiammazione

nell’occhio secco correlato all’età (Age Related Dry Eye).L’età infatti è una delle

principali cause endogene che

maggiormente incidono sulla

frequenza della secchezza oculare.

Nel mondo occidentale circa

il 5-30% degli anziani soffre di

secchezza oculare, di cui l’8,4%

sotto i 60 anni, il 15% tra i 70 e i 79

anni e il 20% con un’età maggiore

degli 80 anni, con maggiore

prevalenza delle donne rispetto

agli uomini. La predisposizione

alla secchezza oculare degli

anziani è dovuta ai fenomeni di

invecchiamento delle palpebre,

aumentato uso di farmaci sia

sistemici che topici (occhio secco

IATROGENO), aumento degli stati

infiammatori (malattie autoimmuni,

sindrome di Sjögren, artrite

reumatoide…), stress ossidativo

caratteristico dell’avanzare dell’età,

cambiamenti ormonali e patologie

neurologiche.

Il mal posizionamento della

palpebra, la minore frequenza

di ammiccamento, la rosacea,

le disfunzioni delle ghiandole

di Meibomio (cheratinizzazione

e occlusione delle ghiandole

secretorie o MGD), l’infiammazione

e le fibrosi delle ghiandole lacrimali,

sono associate frequentemente

ad un aumento dell’evaporazione

delle lacrime, causa dell’occhio

secco nell’anziano. Inoltre,

la diminuzione degli ormoni

sessuali che si registra durante

la menopausa e l’andropausa,

determina un'alterata produzione

di sostanze lipidiche da parte delle

ghiandole di Meibomio.

Il film lacrimale dell’anziano

inoltre è caratterizzato da una

riduzione della concentrazione di

LATTOFERRINA, glicoproteina

fondamentale ad azione

antiinfiammatoria (favorisce

la proliferazione dei linfociti

ed aumenta la citotossicità di

monociti e cellule natural killer),

antimicrobica ed antiossidante.

L’azione antiossidante e

antimicrobica sono dovute alla

capacità chelante verso il Ferro.

In virtù dell’elevata capacità

chelante per il ferro e delle proprietà

antiossidanti ed antiinfiammatorie,

l’acido lattobionico costituisce un ideale mimetico FUNZIONALE della lattoferrina.L’acido lattobionico è un derivato

disaccaridico formato dall’unione di

galattosio ed acido gluconico.

Questa molecola presenta

diverse proprietà benefiche

per la secchezza oculare,

tra cui un’elevata capacità

IDRATANTE e PROTETTIVA,

un’azione ANTIOSSIDANTE

dovuta alla chelazione del

FERRO, promuove la sintesi

dei componenti della matrice

extracellulare come il collagene

e i glicosaminoglicani a livello

dello stroma corneale, possiede

PROPRIETÀ ANTINFIAMMATORIE.

Inoltre, in virtù del mimetismo

con la lattoferina ha dimostrato

di possedere proprietà

antimicrobiche in vitro su ceppi

Gram positivi e Gram negativi.

L’acido lattobionico è un efficace

inibitore delle metalloproteasi

(MMPs), responsabili

(in particolar modo la MMP-9)

della degradazione tissutale

propria dei processi infiammatori.

Quest’azione è stata dimostrata

su modelli sperimentali di

scarificazione corneale nel coniglio.

Lactoyal collirio si candida quindi

ad essere il primo sostituto

lacrimale specificatamente indicato

nell’AGE RELATED DRY EYE.

124124

news dalle aziende

Visufarma S.p.A. informa i Signori

medici oculisti che ha introdotto

nel mercato oftalmico un collirio

a base di Acido Ialuronico Cross-

linkato, Coenzima Q10 e Vitamina

E TPGS dal nome commerciale

VisuXL.

VisuXL rappresenta l'ultima innovazione nel trattamento della superficie oculare danneggiata. L'innovazione è testimoniata da

una doppia tutela brevettuale,

italiana EU e USA.

VisuXL garantisce un rapido ripristino dell'integrità della superficie oculare danneggiata donando al paziente sollievo e comfort prolungati nel tempo.

Tutto questo è ottenuto grazie

all'azione riepitelizzante e di

rigenerazione del plesso sub

basale corneale del Coenzima

Q10 unito all'azione lubrificante,

idratante e viscosizzante di

lunga durata dell'acido ialuronico

cross-linkato.

L'acido Ialuronico cross-linkato rappresenta l'ultima novità in tema di acido ialuronico. La molecola ha una consolidata

esperienza in dermatologia,

utilizzata nei filler dermici e

sottocutanei ha un tempo

di permanenza superiore

all'acido ialuronico lineare e in

ortopedia dove viene utilizzata

come viscosupplementazione

nelle infiltrazioni articolari del

ginocchio in quanto in grado di

ridurre il dolore con un minore

numero d'infiltrazioni rispetto alla

forma lineare.

La Vitamina E TPGS deriva

dall'esterificazione della Vitamina

E con il polietilenglicole 1000

succinato, veicolo che ha

permesso di solubilizzare il

Coenzima Q10.

VisuXL è un medical device di

classe II b in confezione multidose

senza conservanti da 10 ml.

La goccia calibrata da 30 μl e la

sterilità garantita due mesi dopo la

prima apertura garantiscono l'uso

del prodotto sia in acuto che per

tempi più prolungati.

VisuXL favorisce i processi

riparativi della superficie oculare

danneggiata in caso di:

• Chirurgia del segmento anteriore

• Ulcere, cheratiti e traumi

• Dry eye e LAC.

L'acido ialuronico cross-linkato

rappresenta oggi una grande

opportunità in oftalmologia perché

è un prodotto che conserva tutte

le proprietà dell'acido ialuronico

lineare con caratteristiche

strutturali di maggiore stabilità e

un tempo di permanenza a livello

corneo congiuntivale superiore

all'acido ialuronico lineare.

L'acido ialuronico cross-linkato

grazie alla sua struttura reticolare

presenta una stabilità del

parametro viscosità superiore

all'acido ialuronico lineare e viene

degradato più lentamente dalla

ialuronidasi corneali, tale struttura

consente inoltre un aumento

del tempo di permanenza del

Coenzima Q10 sulla superficie

oculare.

Il Coenzima Q10 è un

antiossidante endogeno, che

esplica 3 importanti azioni:

azione Bioenergetica, favorisce

la sintesi di ATP, molecola

indispensabile durante i processi

di riparazione della superficie

oculare (Mencucci R, et al. IOVS

2014,55:7266-71; Fogagnolo P, et

al. Ophthalmologica 2013,229:26-

31) ha un'attività antiapoptotica

su cheratociti e fibroblasti

corneali (Chen C, et al. PloS

ONE 2011,6), ed infine un'azione

antinfiammatoria.

È stato dimostrato il suo

coinvolgimento nell'inibizione

dell'espressione di geni che

sintetizzano molecole pro-

infiammatorie come il TNF- ,

attraverso inbizione dell'NF-kB

(Schelmelzer C, et al. BioFactors

2008;32:179-83).

VISUXL “L'INNOVAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA SUPERFICIE OCULARE DANNEGGIATA”

124

125125

L’INNOVAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA

SUPERFICIE OCULARE DANNEGGIATANEL TRATAA TAMENTT TO DELLA

SUPERFICIE OCULARE DANNEGGIATAA ATT

ACCELERA I PROCESSI RIPARATIVI DEGLI EPITELI DANNEGGIATI

FAVORISCE LA RIGENERAZIONE DEL PLESSO SUB-BASALE CORNEALE

LUBRIFICA E IDRATA A LUNGO LA SUPERFICIE OCULARE

DOPPIO

BREVETTO

LE

MULTIDOSE SENZA CONSERVANTI DA 10 mlDISPOSITIVO MEDICO DI CLASSE II B


IL PUNTO DI VISTA DEL P.I.C.A.S.S.O. SUL PAZIENTE CON DISFUNZIONE LACRIMALE

P.I.C.A.S.S.O.*, chi è costui? È un gruppo di esperti italiani

che si propone di mettere nelle

mani degli specialisti oftalmologi

strumenti unici - difficilmente

esistenti in letteratura - ma

soprattutto pratici, per giungere a

un corretto approccio diagnostico

e terapeutico del paziente con

disfunzione lacrimale. Il tutto nei

tempi di visita a disposizione.

Di quali strumenti si parla?

Il “metodo del 1-2-3”, per fare la diagnosi in tempi

ragionevoli, la riclassificazione dei

fattori di rischio, il “metodo 3+2”, per impostare una terapia a 360°,

sempre con un occhio di riguardo

per il counseling al paziente, per

avere la massima collaborazione e

soddisfazione.

Il frutto del loro lavoro è da oggi

disponibile. Si tratta delle prime

“Raccomandazioni Italiane per

la gestione del paziente con

disfunzione lacrimale”, documento

realizzato con il contributo

incondizionato di Thea Farma.

Théa è, da sempre, impegnata

nel trattamento della disfunzione

lacrimale e collabora con i

professionisti coinvolti nel

trattamento del paziente con

disfunzione lacrimale per

offrire efficacia, tollerabilità

e accessibilità del sostituto

lacrimale.

Con questo spirito è nato

THEALOZ DUO, unico nella

sua composizione, con oltre 30

studi a supporto di efficacia e

tollerabilità.

THEALOZ DUO è la lacrima ad ampio spettro che, in una sola

goccia, combina l’azione idratante

e lubrificante dell’acido ialuronico

all’azione di bioprotezione

sull’epitelio del trealosio.

validità di tre mesi dopo apertura

grazie alla tecnologia ABAK®.

Quali i risultati? Aumento dello

spessore del film lacrimale fino a 4

ore, sollievo prolungato nel tempo,

normalizzazione dell’albumina

sierica nelle lacrime e soprattutto

soddisfazione per il paziente!

THEALOZ DUO è raccomandato

dal gruppo P.I.C.A.S.S.O.!

CARTA DI IDENTITÀ Cognome e Nome THEALOZ DUO NATO IL 01/01/2013 in Laboratoires Théa PROFESSIONE La lacrima ad ampio spettro SEGNI PARTICOLARI Associazione tra acido ialuronico 0,15% (sintomatico) e trealosio 3% (curativo) in soluzione ipotonica Tecnologia by Théa Sistema brevettato ABAK® senza conservanti, sterilità garantita per 3 mesi

*Il gruppo P.I.C.A.S.S.O. è composto da: Prof. Pasquale Aragona, Prof. Ordinario

di Oftalmologia, Dipartimento delle Scienze Biomediche – Università di Messina;

Dr.ssa Emilia Cantera, Responsabile del Servizio di Chirurgia Refrattiva, Ospedale

Israelitico, Roma; Prof.ssa Rita Mencucci, Clinica Oculistica di Firenze; Prof.

Maurizio Rolando, Centro Superficie Oculare, IsPre Oftalmica, Genova; Dr.ssa

Pierangela Rubino Dirigente Medico, AOU di Parma.

Bibliografia: Foglietto illustrativo Thealoz Duo • Fukuda K et al. Hyaluronic acid in tear fluid and its synthesis by corneal epithelial cells. Asia Pacific J Ophthalmol 1998;40:62-5 • JC Pinto-Bonilla et al. A randomized crossover study comparing trehalose/hyaluronate eyedrops and standard treatment: patient satisfaction in the treatment of dry eye syndrome. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:595-603 • Matsuo T. Trehalose versus Hyaluronan or Cellulose in Eyedrops for the Treatment of Dry Eye. Japanese Ophthalmological Society 2004 • Report of the Dry Eye WorkShop. Ocul Surf 2007;5(2): 65-204 • Rolando M. et al The correct diagnosis and therapeutic management of tear dysfunction: recommendations of the P.I.C.A.S.S.O. board. Int Ophthalmol DOI 10.1007/s10792-017-0524-4 • Schmidl D et al. Tear film thickness after treatment with artificial tears in patients with moderate dry eye disease. Cornea. 2015 Apr;34(4):421-6. doi: 10.1097/ICO.0000000000000358 • Uchida K et al. Activation of Master Autophagy Regulator TFEB During Systemic LPS Administration in the Cornea. J Toxicol Pathol 2014;27:153-58 • Versura P. Densità delle cellule mucipare: un fattore da monitorare nel trattamento del dry-eye. SOI 2012

Il trealosio è una molecola ad oggi

conosciuta anche come induttore

dell’autofagia, meccanismo di

mantenimento dell’omeostasi

cellulare, sui quali studi è stato

assegnato il premio Nobel per

la Medicina 2016 al giapponese

Yoshinori Ohsumi.

THEALOZ DUO è senza

conservanti, senza fosfati ed ha una


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calendario eventi

8-9 SETTEMBRE 2017

LondraEGS Members’ Meeting 2017

Segr. Organizz.: OICTel. + 39 055 [email protected]

14-16 SETTEMBRE 2017

Chieti, Auditorium del Rettorato Campus UniversitàXIII Corso Nazionale “Società

Oftalmologi Universitari - SOU

Segr. Organizz.:Formazione ed Eventi S.r.l.Tel. +39 06 [email protected]

15 SETTEMBRE 2017

Cremona, Palazzo TrecchiNovità in tema di chirurgia

delle vie lacrimali ed

oftalmoplastica funzionale e

ricostruttiva

Presidente del Corso: N. di GiacomoOrganizzatore e segreteria scientifica: Maurizio CarraiSegr. Organizz.: Across EventsTel. +39 0382 [email protected]

15 SETTEMBRE 2017

Bassano del Grappa (VI)New trends in Eye Cancer

Research and Treatment

Corsi oftalmologici bassanesi

– Controversie del femto laser

nella chirurgia della cataratta

Organizz.: S. MorselliSegr. Organizz.:UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. +39 0544 [email protected]

12-13 OTTOBRE 2017

RomaXX Congresso Nazionale SIOL

(Società Italiana di Oftalmologia

Legale)

Organizz.: Consiglio Direttivo SIOL - Società Italiana di Oftalmologia LegaleSegr. Organizz.: UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. +39 0544 [email protected]

14 OTTOBRE 2017

Roma, Eataly4° Nutraceutica e occhio

Direttore Scientifico.: G.L. ScuderiSegr. Organizz.: JAKA CONGRESSI Srl Tel. +39 06 [email protected]

14 OTTOBRE 2017

Bologna, Royal Hotel CarltonXVIII Congresso nazionale

SICOP

Organizz.: S. Cavazza, G.L. LaffiSegr. Organizz.: I&C SrlTel. +39 051 [email protected]

20-21 OTTOBRE 2017

MilanoVideocatarattarefrattiva 2017

Segr. Scient.: L. BurattoSegr. Organizz.: Medicongress SrlTel. +39 02 [email protected]

26-27 OTTOBRE 2017

Roma, Ergife Palace8° Congresso Nazionale A.I.M.O.

Organizz.: Associazione Italiana Medici Oculisti Segr. Organizz.: JAKA CONGRESSI Srl Tel. +39 06 [email protected]


Camposanpiero (PD)What’s new 2017

Organizz.: G. Beltrame - M. ChizzoliniSegr. Organizz.: UNIKA CONFERENCES&EVENTS SrlTel. +39 0544 [email protected]/eventi/what-new-2017


Milano1° CONGRESSO NAZIONALE

G.O.A.L.

L’oculista territoriale: il

presente e il futuro

Segr. Organizz.: Across Events SrlTel. +39 0382 576634 [email protected] www.acrossevents.com

6 OTTOBRE 2017

Roma La patologia vascolare

dell'occhio

Presidenti: Gianluca Scuderi, Leopoldo SpadeaSegr. Organizz.: JAKA CONGRESSI Srl Tel. +39 06 [email protected]

6-7 OTTOBRE 2017

Pavia, Università di Pavia Aula del ‘40032° Congresso Nazionale

SIOP “Società Italiana di

Oftalmologia Pediatrica”

Segr. Organizz.:Formazione ed Eventi SrlTel. +39 06 [email protected]

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Senza conservanti, compatibile con le lenti a contatto

Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ...Michele Figus Paolo Fogagnolo Paolo...

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