Boom di denunceper malpractice

In calo quelle contro i medici in aumento quelle contro le ASL

Cesarei nell’occhio del ci-clone, giovani madri cheperdono la vita in sala par-to, liti tra medici, trasfu-

sioni sbagliate, disservizi, indagini esospetti. Da Messina a Matera, da Ro-ma a Torino, l’estate buia della sanitàha riacceso i riflettori su una questio-ne sempre “calda”: la sicurezza negliospedali e la responsabilità dei profes-sionisti. La cronaca di errori e negli-genze rischia di esacerbare gli aspettinegativi del servizio sanitario, oscu-rando milioni di buone prestazioni dicui ogni anno usufruiscono i cittadini.Secondo l’ultima rilevazione del-l’Ania, l’associazione nazionale delleimprese di assicurazioni, tra il 1994e il 2008 il numero di sinistri denun-ciati alle compagnie per le due coper-ture di area medica (responsabilitàcivile delle strutture sanitarie e re-

sponsabilità civile dei medici) è piùche triplicato (da 9.567 a 29.597).Contrariamente a quanto si pensa,dal 2007 al 2008 sono cresciute del10% le denunce nei confronti di Asl eOspedali, mentre sono diminuite(-11,7%) quelle nei confronti dei sin-goli professionisti.Eppure sono proprio i medici a subi-re i contraccolpi più pesanti. Sia intermini di costo dei premi assicurati-vi (che sono lievitati dai 35 milioni dieuro complessivi del 1994 ai 453 mi-lioni del 2007 pagati da Asl e medici)sia a livello di immagine. Si stima chel’80% dei chirurghi e degli anestesistirianimatori, nel corso della loro car-riera, ricevono un avviso di garanziao una richiesta di risarcimento dan-ni, la maggior parte dei quali (85%)si risolve con l’assoluzione, soprat-

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COMUNICATO STAMPA

L’AAROI-EMAC controil prolungamento del servizio

dei medici fino a 70 anniLe dichiarazioni di Vincenzo Carpino, presidente AAROI-EMAC sull’approvazione del DDL Lavoro

Con grande disappuntol’AAROI-EMAC accoglie lanotizia dell’approvazionedefinitiva alla Camera del

DDL Lavoro. “Abbiamo sperato finoalla fine – afferma Vincenzo Carpino,Presidente dell’Associazione Anestesi-sti Rianimatori Ospedalieri ItalianiEmergenza Area Critica –, ma oggidobbiamo prendere atto del fatto cheè legge il provvedimento che dàla possibilità ai medici di pro-lungare l’attività fino a 70 anni,nel caso in cui non si raggiungano40 anni di servizio effettivo”.“Il provvedimento – sottolinea Vin-cenzo Carpino –, rendendo indispo-nibili i posti dei medici che restanoin servizio fino a 70 anni, favorisce

il blocco del ricambio genera-zionale della dirigenza medicae di conseguenza un inesorabileaumento del precariato”.L’AAROI-EMAC ribadisce ancora unavolta la netta contraddizione tradue provvedimenti: da un lato laprematura “rottamazione” dei medicicon quarant’anni di contribuzione,compresi gli anni riscattati, voluta dalMinistro Brunetta e dall’altro la per-manenza in servizio, a discrezione, fi-no al compimento dei 70 anni.“Con la rottamazione – spiega Carpi-no –, si mandano a casa colleghinon ancora sessantenni, che offri-ranno la loro professionalità all’o-spedalità privata. Con il recenteprovvedimento, invece, altri

colleghi resteranno in ospedalefino a 70 anni. Un prolungamentodell’età pensionabile contro cui con-tinueremo a batterci perché palese-mente in conflitto con le battaglie el’impegno di tanti anni che l’Asso-ciazione ha profuso per il ricono-scimento di attività usurante afavore degli anestesisti e riani-matori”.Secondo l’Associazione, infine, questenorme si scontrano con il buon gover-no della Sanità: anticipare o ritar-dare forzatamente la pensionecrea più problemi alla Sanità diquanti non ne risolva alle cassedella previdenza.Roma, 20 ottobre 2010

Quanto ci costerà la manovra finanziariaEffetti economici giuridici e previdenziali

Scioperi e sit-in non sono riusciti afermare la manovra finanziaria delGoverno che penalizza, in particola-re, i dirigenti medici del SSN.

Nel corso della discussione del D.Lgs 78/2010 ilMinistro Frattini è riuscito a far modificare lenorme per i diplomatici, il Ministro Alfano ha ot-tenuto l’attenuazione dei tagli economici checolpivano soprattutto i giovani magistrati, il Mi-nistro Maroni ha difeso il potere di acquisto delleForze di Pubblica Sicurezza, il Ministro Gelminiè riuscito ad ottenere minori aggravi per la scuo-la. E il Ministro Fazio? Praticamente nulla.C’è la crisi economica. A chi si fa pagare il prezzopiù alto? Alla Sanità ed ai suoi dirigenti medici.Non alla classe politica, non ai suoi manager diStato, non agli allevatori per le quote latte!L’impianto della manovra finanziaria (D.Lgs122/2010) contiene elementi che determinanoriflessi diretti e indiretti sul trattamento econo-mico, sia fondamentale che accessorio.Vi sono poi degli aspetti giuridici di non pococonto, in quanto disapplicano articoli del CCNLche contengono delle garanzie sul piano giuri-dico, i cui effetti economici non sono quantifi-cabili, in quanto legati alla assoluta discrezio-nalità delle amministrazioni.Vi sono infine degli effetti, anche sul trattamen-to previdenziale, alcuni evidenti e altri masche-rati, correlati alla mancata crescita del tratta-mento fondamentale.Gli elementi sicuramente più evidenti sono tuttavia:

1) il blocco del contratto per il triennio2010-1013 con effetto sia sugli aspetti giuri-dici sia su quelli economici;

2) il mancato finanziamento del primoanno del successivo triennio contrat-tuale. Il triennio contrattuale 2010-2012,in base al nuovo protocollo in materia dirinnovi dei contratti, avrebbe determinatoun incremento a regime pari al 5,9%, conincrementi pari rispettivamente all’1,8%per il 2010, al 2,2% per il 2011 e all’1,9%per il 2012.Sarà invece erogata per tutti la sola indenni-tà di vacanza contrattuale pari a 219,90 peril 2010 e a 324,87 rispettivamente per glianni 2011 e 2012. La dinamica per 2013 è lamedesima.Il 2013 non sarà comunque finanziato.Considerando i mancati aumenti annuali,al netto dell’indennità di vacanza contrat-tuale, il saldo negativo medio nel trienniocontrattuale è pari a 3.653,45 di mancatiaumenti (il mancato incremento mensilemedio è di 281,03 euro);

3) la perdita dello stipendio e del postodi lavoro per il 50% del personale concontratto a termine, di qualsiasi tipologia,sia inquadrato nel CCNL, con incarico atempo determinato, sia contrattualizzato aqualsivoglia titolo;

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CHI SONOGLI ASSESSORI REGIONALIALLA SANITÀ IN CARICA

Assegnati 31 crediti ECM al Corso Itineranteorganizzato dalla Scuola di Formazione Sindacale

dell’AAROI-EMAC in collaborazionecon la SDA Bocconi di Milano

IL CALENDARIO A PAGINA 5ALLE PAGINE 6 e 7

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SEDE NAZIONALE•ViaXX Settembre, 98/E •00187 Roma•Tel. 06.47825272 •Fax 06.47882016 •aaroiemac@aaroiemac.it

PRESIDENTE NAZIONALE •Dott. VINCENZOCARPINO•ViaE. Suarez, 12 •80129 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.5585161 •carpino@aaroiemac.it

VICE PRESIDENTE NORD •Dott.ssaTeresaMATARAZZO•ViaDe’ Romiti, 16’•44100 Ferrara•Tel. e Fax 0532 242418 •emilia-romagna@aaroiemac.it

VICE PRESIDENTE CENTRO •Dott.MARCOCHIARELLO•C.daS.Andrea,38•62029Tolentino(MC)•Tel.0733.633601•Fax0733.646140•marche@aaroiemac.it

VICE PRESIDENTE SUD •Dott. MARIORE •ViaMichelangelo, 450 •90145 Palermo •Tel. 339.4241469 •Fax 091.227982 •sicilia@aaroiemac.it

PRESIDENTE SIARED •Dott. GIUSEPPE MARRARO•ViaMarco Polo, 55 •20049 Concorezzo (Mi) •Tel. 039.6042128 •Fax 02.700404589 •marraro@aaroiemac.it

PRESIDENTESIAARTI•Prof.VitoAldoPEDUTO•Osp.S.MariadellaMisericordia•S.AndreadelleFratte •06156 Perugia•Tel.075.5782420•Fax075.5783252•peduto@aaroiemac.it

COORDINATORE UFFICIO ESTERI•Dott.ssaRAFFAELLA PAGNI •ViaZuccari, 6/A •60129 Ancona•Tel. 071.33271 - 5962313 •Fax 071.5962310 •ufficioesteri@aaroiemac.it

SEGRETARIO•Dott. UMBERTOVINCENTI •Corso Garibaldi, 47 •84123 Salerno •Tel. 089.223093 •Fax 081.3606204 •u.vincenti@aaroiemac.it

TESORIERE•Dott. MAURIZIOGRECO•ViaA. Minichini, 8 (IV Trav ersa) •80035 Nola (Na) •Tel. 081.5585160 - 081.5124497 •Fax 081.5585161 •m.greco@aaroiemac.it

ABRUZZO •Dott. Stefano MINORA •ViaGalilei, 13 •64015 Nereto (Te) •Tel. 0861.855371 •Tel. e fax 0861.810476 •abruzzo@aaroiemac.it

BASILICATA •Dott. Francesco ALLEGRINI •ViaPretoria, 247 •85100 Potenza•Tel. e fax 0971 35106 •basilicata@aaroiemac.it

CALABRIA •Dott. Vito CIANNI •ViaPoseidone, 77 •87023 Diamante (CS) •Tel. 0985 81554 •calabria@aaroiemac.it

CAMPANIA •Dott. Giuseppe GALANO•ViaM. daCaravaggio, 143 •80126 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.2394820 •campania@aaroiemac.it

EMILIA ROMAGNA •Dott.ssaTeresaMATARAZZO•ViaDe’ Romiti, 16 •44100 Ferrara•Tel. 0532.769596 •Fax 0532.711453 •emilia-romagna@aaroiemac.it

FRIULI-VENEZIAGIULIA•Dott.SergioCERCELLETTA•ViaS.Slataper,2/A•33100Udine•Tel.0432.530144-0432.552428•Fax0432.231977•friuli@aaroiemac.it

LAZIO•Dott. Quirino PIACEVOLI •ViaAndreaBarbazza, 154 •00168 Roma•Tel. e Fax 06.6149007 • lazio@aaroiemac.it

LIGURIA •Dott.ssaMarialuisaPOLLAROLO•Scalo MariaGiusti Colombo, 7/7 •16016 Cogoleto (GE) •Tel. 010 6449868-9941 • liguria@aaroiemac.it

LOMBARDIA •Dott. Alessandro VERGALLO•ViaMoretto, 1/A •25012 Calvisano (BS) •Tel. 030 3995330 • lombardia@aaroiemac.itia

MARCHE •dott. Marco CHIARELLO•C.daS. Andrea, 38 •62029 Tolentino (MC) •Tel. 0733.633601 •Fax 0733.646140 •marche@aaroiemac.it

MOLISE•Dott. Roberto GRAMEGNA •Viadelle Orchidee, 23 •86039 Termoli (Cb) •Tel. 0875.83660 - 0875.7159323 •Fax 0875.702484 •molise@aaroiemac.it

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA •Dott. Arturo CITINO•Corso Tanaro, 4 •13100 Vercelli •Tel. e Fax 011 3186439 •piemonte-aosta@aaroiemac.it

PROVINCIA DI BOLZANO •Dott. Massimo BERTELLI •ViaHoertmoos, 33 •39018 Terlano (Bz) •Tel. 0471.933267 - 0471.908675 •bolzano@aaroiemac.it

PROVINCIA DI TRENTO•Dott. Alberto MATTEDI •ViaDelle Laste, 37/24 •38100 Trento •Tel. 0461 231033 • trento@aaroiemac.it

PUGLIA •Dott. Antonio AMENDOLA •PiazzaA. Diaz, 11 •70121 Bari •Tel. e Fax 080.5540557 •puglia@aaroiemac.it

SARDEGNA •Dott. Cesare IESU •ViaS. Tommaso D’Aquino, 8 •09134 Pirri (CA) •Tel. e Fax 070 42939 •sardegna@aaroiemac.it

SICILIA •Dott. Mario RE •ViaMichelangelo, 450 •90145 Palermo •Tel. 339.4241469 •Fax 091.227982 •sicilia@aaroiemac.it

TOSCANA •Dott. Fabio CRICELLI •ViaS. Donato, 24-4 •50127 Firenze •Tel. 055.3245661 •Fax 055.39069595 • toscana@aaroiemac.it

UMBRIA •Dott. Alvaro CHIANELLA •ViadellaFerrovia, 3 •06034 Foligno (PG) •Tel. 0742 20818 •umbria@aaroiemac.it

VENETO•Dott. Attilio TERREVOLI•ViaBerlendis, 9 •36100 Vicenza•Tel. 0444.753438 - 0444.514988 •Fax 0444.302583 •e-mail: veneto@aaroiemac.it

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info@aaroiemac.itL’invio può essere effettuato direttamente dal sito AAROI-EMAC all’indirizzo:

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È stato realizzato un elenco di nominativi a cui sarà recapitatala posta con gli ultimi aggiornamenti sulle attività e sulle inizia-tive promosse dall’Associazione.

AVVISOIn caso di trasferimento ad altra

Azienda Sanitaria/Ospedaliera/Universitaria, gli iscrittiAAROI-EMAC devono rinnovare l’iscrizione compilandoe firmando il modulo delega in triplice copia e spedirlo a:

AAROI-EMAC – Via E. Suarez, 12 – 80129 Napoli.Il modulo delega si può richiedere ai Presidenti Regionali

o ai Rappresentanti Aziendali o si può scaricaredal nostro sito nella sezione iscriviti all’AAROI-EMAC.

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4) un tetto salariale ad personam pari aquanto percepito nell’anno 2010, a pre-scindere da eventuali avanzamenti di car-riera. In sintesi gli incarichi di valenza eco-nomica superiore a quello in godimento nelcorso del 2010, non saranno retribuiti.Pertanto per coloro che supereranno la pri-ma verifica di cinque anni il danno è dop-pio; infatti alla mancata assegnazione dellafascia superiore di indennità di esclusivitàdi rapporto si somma la mancata retribu-zione dell’incarico professionale di dirigen-te equiparato.Naturalmente il tetto salariale determinatodalla finanziaria impedisce di retribuirel’indennità di esclusività anche per lo scattolegato alla anzianità professionale dei 15anni, più di quanto la stessa sia stata retri-buita nel 2010.Naturalmente anche l’indennità di sostitu-zione di struttura complessa e di strutturasemplice (art. 18 del CCNL 8 giugno 2000)non possono essere retribuite più di quantole stesse siano state retribuite nel 2010;

5) l’impossibilità da parte delle Regioni dierogare la quota aggiuntiva pari allo 0,8%della massa salariale come retribuzione dirisultato, attualmente inseritanelCCNL;

6) le autorizzazioni concesse alle amministra-zioni di rimodulare gli incarichi, ancheassegnando incarichi di diversa e minorevalenza economica e professionale, anchein caso di valutazione positiva.In questo caso il danno economico non èquantizzabile. Le garanzie contrattuali so-no disapplicate per legge;

7) l’introduzione di una riduzione del 5%applicata all’eccedenza del tetto retributivodi 90.000 euro;

8) l’introduzione di una ulteriore riduzio-ne del 10% applicata all’eccedenza del tet-to retributivo di 150.000 euro;

9) in caso di revisione degli atti aziendali e an-che in capienza dei fondi contrattuali chealimentano la retribuzione di posizione,non possono essere assegnati ad alcuno in-carichi di maggiore valenza economi-ca, né possono essere riformati i valori degliincarichi già ricoperti, se non in peggiora-mento (riduzione del valore economico);

10) il blocco del turnover. Fino al 2013: 20%della spesa e 20% dei cessati l’anno prece-dente (ciò vuol dire che vanno via cinquemedici e se ne può assumere solo uno). Nel2014: 50% della spesa e 50% dei cessati l’an-no precedente (vanno via due medici e se ne

può assumere solo uno). Nel 2015: limitata-mente alla spesa e al numero dei cessati l’an-no precedente, blocco totale per ammini-strazioni con personale in sovrannumero;

11) le modifiche previdenziali. Per coloroche maturano i requisiti a partire dal 2011 èprevista la decorrenza dei termini di 12 me-si. È stata introdotta infatti un’unica fine-stra mobile per l’accesso al pensionamentosia di vecchiaia che di anzianità preveden-do, per i lavoratori pubblici dipendenti, ildiritto alla decorrenza del trattamento, de-corsi dodici mesi dalla maturazione dei re-quisiti previsti. Coloro che maturano i re-quisiti entro il 2010, vecchie finestre, e chiha le finestre già aperte esce con 30 giorni dipreavviso alla data del 30 giugno 2010;

12) la rateizzazione della liquidazione è ef-fettuata in un unico importo annuale sel’ammontare complessivo della prestazio-ne, al lordo delle relative trattenute fiscali, ècomplessivamente pari o inferiore a 90.000euro. In due importi annuali se l’ammonta-re complessivo della prestazione, al lordodelle trattenute fiscali, è complessivamentesuperiore a 90.000 euro, ma inferiore a150.000 euro. In tal caso il primo importoannuale è pari a 90.000 euro e il secondo èpari all’ammontare residuo. In tre importiannuali se l’ammontare complessivo dellaprestazione, al lordo delle trattenute fiscali,è complessivamente uguale o superiore a150.000 euro. In tal caso il primo importoannuale è pari a 60.000 euro e il terzo è pariall’ammontare residuo. Rimane conferma-to quanto previsto dalla normativa vigentein materia di posticipo della determinazio-ne della prima scadenza utile per il ricono-scimento del secondo importo annuale e,ove previsto, del terzo importo annuale, ri-spettivamente dopo dodici mesi e venti-quattro mesi dal riconoscimento del primoimporto annuale.Per coloro che hanno presentato la doman-da entro il 30 maggio 2010 non si applicanole disposizioni precedenti, a condizione chela cessazione dell’impiego avvenga entro il30 novembre 2010. Resta fermo che l’acco-glimento della domanda di cessazione de-termina la irrevocabilità della stessa.

Fermiamoli!!! Era stato il nostro grido di al-larme. Purtroppo non siamo stati ascoltati.L’AAROI-EMAC nonostante tutto continuerà adifendere gli interessi di specialisti che sono ilvanto della sanità del nostro Paese.

VincenzoCarpino

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Quanto ci costerà la manovra finanziaria

tutto in sede penale.Le aree specialistiche più a rischio sono otto, co-me si evince dal rapporto Pit Salute 2009 del Tri-bunale dei diritti del malato: ortopedia (17,5%),oncologia (13,9%), ginecologia e ostetricia(7,7%), chirurgia generale e oculistica (5,4%),odontoiatria (5,2%), anestesia e rianimazione(4,6%), emergenza e pronto soccorso (2,8%).La reazione dei camici bianchi è sempre la stessa:la medicina difensiva. Quell’atteggiamento percui, pur di scansare ogni pericolo, si abbonda conla prescrizione di esami superflui e farmaci inutilio addirittura ci si astiene da interventi ad alto ri-schio o si evitano pazienti particolarmente gravi.Anche l’eccessivo ricorso al cesareo dipende,secondo la Società italiana di ginecologia eostetricia (Sigo), proprio da questo. Uno studiocondotto lo scorso anno dalla Sigo in oltre 200centri ha messo in evidenza come il ricorso albisturi sia dettato nel 59% da «ragioni organiz-zative» e soltanto nel 32% da motivazioni clini-che. Chiarisce il presidente Sigo, Giorgio Vitto-ri: «Per nove ginecologi su dieci è la paura dicomplicazioni medico-legali la prima causa del

taglio cesareo in Italia». Pratica che non accen-na a diminuire: in base agli ultimi dati sulleschede di dimissione ospedaliera 2009, i cesa-rei sono il 38,43% del totale dei parti.«Sono necessarie una bella manutenzione deipunti nascita e una formazione adeguata», diceVittori. Che scagiona i medici: «Abbiamo tantibravi ginecologi in un sistema che non sempre enon dappertutto funziona. Non è possibile soste-nere punti nascita che fanno meno di 300-400parti l’anno». Inevitabile, alla luce della cronaca,che la categoria si senta sotto torchio: «Siamoarrivati a pagare tra i 10mila e i 15mila euro an-nui per una polizza assicurativa, che tra l’altro èspesso insufficiente».Tempi lunghi anche per arrivare alla definizionedel sinistro. Per arrivare ad almeno il 95% dei si-nistri complessivamente liquidati devono infattipassare circa 15 anni dalla data del protocollo.Nel frattempo fuori dagli ospedali alcune asso-ciazioni offrono ai parenti dei pazienti consulen-za gratuita per le richieste di risarcimento deidanni subiti durante il ricovero, come si può no-tare dal volantino riprodotto a lato.

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Boom di denunce per malpractice

La partoanalgesia può ridurrei tagli cesarei e diminuire i rischi

del parto naturaleIl Presidente dell’AAROI-EMAC: il Ministro Fazio coinvolga gli anestesisti rianimatori

“Dopo l’ennesimo episodio di lite tra medici per la gestione di un parto, in cui a subir-ne le conseguenze sono ancora una volta una madre e il suo bambino, dobbiamo in-terrogarci su quale sia la strada da intraprendere. Una delle possibilità per ridurrele conseguenze di simili episodi è la parto analgesia che nel 2010 dovrebbe es-sere un diritto per tutte le donne”, con queste parole Vincenzo Carpino è intervenu-to sulla lite tra due ginecologi dell’Ospedale Papardo di Messina.“Il parto indolore – prosegue Carpino – che secondo alcuni può sembrare un lussonei parti spontanei, diventa invece una necessità nei travagli molto lunghi, in caso dimal rotazione del feto nel canale del parto, in donne molto giovani ed emozionalmen-te impreparate e in primi gravide attempate con tessuti non più del tutto elastici. Ediventa una prescrizione in caso di patologie materne quali diabete, cardiopatie, de-pressione e in alcune patologie oculari”.“In Francia, Germania, Spagna e Gran Bretagna, dove vi è una bassa percentua-le di cesarei, ben il 70% dei parti spontanei avviene in analgesia peridurale –sottolinea il Presidente AAROI-EMAC –. Ben diversa è la situazione in Italia dove, ne-gli anni scorsi, si è tentato di diffondere la partoanalgesia, ma la scarsità di risorseumane (medici anestesisti rianimatori ed ostetriche) e soprattutto economiche ha difatto permesso l’applicazione di tale tecnica a non più del 15% circa dei parti nelnostro Paese (garantendo un servizio gratuito 24 ore su 24)”.“Purtroppo – avverte Carpino – anche questa minima percentuale è a rischio a cau-sa della manovra finanziaria varata lo scorso giugno che si scaglia sulle risorse,i finanziamenti alle Regioni, il turnover e il rinnovo dei contratti a termine. È fintroppo semplicistico addossare sempre e solo la responsabilità agli ostetrici gineco-logi che fanno troppi cesarei perché, in quanto “intervento di elezione”, consente diprogrammare l’evento nascita, di stare meno in sala parto e di accontentare la pro-pria assistita che non vuole soffrire.Nel frattempo l’AAROI-EMAC prende atto con piacere della posizione del Ministrodella Salute Fazio che si è impegnato a garantire la sicurezza di mamme e neonati at-traverso la formazione del personale sanitario medico e non, la riorganizzazione deipunti nascita e la diffusione della pratica del parto indolore, strumento quest’ultimoindispensabile per diminuire i tagli cesarei e per ridurre i rischi durante il parto.Il Presidente Carpino, infine, ha chiesto al Ministro che gli anestesisti rianimatori par-tecipino a tutti i gruppi di lavoro, sia a livello nazionale che regionale, per dare il loroprezioso contributo all’implementazione di questa tecnica e per apportare un valoreaggiunto per il successo del progetto che ha come obiettivo primario la salvaguardiadella mamma e del bambino.

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L’evoluzione dello strumento “piani di rientro”CONSIDERAZIONI SUL PATTO PER LA SALUTE 2010-2012

Lo scorso dicembre è stato approvatoil Patto per la Salute 2010-2012, chesembra introdurre nel Servizio Sa-nitario italiano una logica premian-

te in grado di stimolare innovazione e proget-tualità sia a livello macro (regionale) che micro(Asl/Ao), logica praticamente assente negli an-ni passati.Dai finanziamenti a pioggiaalla logica premianteIn passato vigeva (Figura 1) infatti la logica dei“finanziamenti a pioggia”, che ha innescato cir-coli viziosi con i seguenti effetti:� accumulo di disavanzi in alcune Regioni, co-

perti ricorrendo al debito, certi che questo sa-rebbe stato ripianato a livello centrale;

� una sorta di “penalizzazione dei comporta-menti virtuosi” delle Regioni in equilibrio eco-nomico-finanziario da parte del livello centra-le, in quanto le inefficienze di alcuni SistemiSanitari Regionali (Srn) gravavano sull’interoSsn, logica che ha contribuito ad alimentare ilcomportamento inefficiente di molte Regioni;

� il fenomeno “erosione degli obiettivi”. Consta-tare il peggioramento della situazione econo-mico-finanziaria ha spesso indotto gli attori re-

gionali a risolvere il problema ridimensionan-do gli obiettivi di efficienza, trascurando cosìpolitiche di intervento finalizzate alla revisionedei processi di offerta di servizi e al recupero diproduttività. La progressiva riduzione delleambizioni ha spinto i decisori in un circolo vi-zioso negativo di “obiettivi mediocri-risultatimediocri”, che rispecchia l’attuale situazionedi molte Regioni italiane.

Interrompere i circoli viziosi è stato un passoche il Ministero dell’Economia e delle Finanze(Mef) ha imposto per la prima volta nel 2007,vincolando alcune Regioni a predisporre i Pianidi rientro. Con la sottoscrizione del Piano le Re-gioni si impegnano formalmente con il Ministe-ro della Salute e Mef ad attuare un percorso di ri-sanamento capace di condurre, in 3 anni, al pa-reggio di bilancio. Ad ogni Piano è associato uninsieme di obiettivi di risparmio, la quantifica-zione dell’impatto atteso e un’azione di monito-raggio trimestrale da parte del Mef.La logica dei Piani di rientro può, tuttavia, esseredefinita “punitiva”: il mancato superamentodelle verifiche (di tipo economico-finanziario)preclude alle Regioni l’accesso alle risorse ag-giuntive e le obbliga all’adozione di ulteriori

azioni correttive come l’aumento della tassazio-ne regionale oltre i limiti massimi sino alla co-pertura del debito.L’esigenza di rilanciare, nei processi attuatividei Piani di Rientro, interventi volti alla moder-nizzazione e a favorire l’innovazione nei servizie nella gestione sembra trovare una rispostanel nuovo Patto per la Salute. Il nuovo Pattoconferma e rafforza la logica “punitiva” intro-dotta dai Piani di Rientro attraverso un regola-mento più rigoroso: per le Regioni commissa-riate, oltre al previsto innalzamento delle ali-quote Irpef e Irap e al blocco del turn over, siintroduce il divieto delle spese non obbligatoriecon sospensione dei trasferimenti erariali nonobbligatori e la decadenza dei direttori genera-li, amministrativi e sanitari degli enti sanitariregionali e dell’assessorato regionale. Conte-stualmente però ha il merito di introdurre unalogica premiante e di misurazione delle perfor-mance in ottica multidimensionale – con il su-peramento dell’approccio ragionieristico deiPiani di rientro e l’introduzione della valutazio-ne della qualità attraverso il rispetto dei Lea –in grado di stimolare l’innovazione e lo svilup-po della progettualità a livello macro e micro.Il nuovo Patto prevede, inoltre, l’accantonamentodei fondi per investimenti, così da stimolare l’in-novazione: il finanziamento 2010-2012 per inve-stimenti in edilizia sanitaria è di 4,7 mld di euro;a questi si aggiunge 1 mld di euro accantonato perle Regioni che hanno già esaurito i fondi perchéhanno progetti approvati con accordi (progetti dasviluppare in ambiti quali riduzione delle diffe-renze tra Nord e Sud, rafforzamento della preven-zione ecc.). Il Patto stabilisce, infine, che la diffe-renza negativa tra spesa reale e fondo nazionalerimanga a carico delle Regioni (logica punitiva)così come eventuali risparmi nella gestione dellaSsr (logica premiante). Fondamentale diventa,quindi, la stima del finanziamento in Sanità, an-che alla luce del federalismo fiscale.Secondo tale logica premiante/punitiva e di valu-tazione multidimensionale, le Regioni potrebbe-ro, quindi, iniziare concretamente a pensare a:� modalità di attribuzione dei fondi per il finan-

ziamento di progetti innovativi alle aziende“virtuose” o con perfomance migliori, valutatein base ad una pluralità di dimensioni, secon-do una logica di balance score card istituziona-le (es. Regione Abruzzo);

� adozione estesa di una logica integrata di mi-surazione dei risultati e di performance ma-nagement per le aziende (e non solo per i Dg)che permetta l’attribuzione di quote del Fsrprecedentemente accantonate come premiodi performance (es. Regione Toscana).

In questa nuova logica “punitiva/premiante” lecompetenze professionali di “project manage-ment/management strategico” assumono,quindi, estrema rilevanza sia a livello regionaleche aziendale.La logica dell’accordoConsideriamo ora il lungo percorso di concerta-zione istituzionale per l’approvazione del Pattoper la Salute 2010-2012, avviato a marzo e con-clusosi a dicembre 2009. La proposta unilatera-le del Governo dell’8/09/2009 è stata fortementecontestata dalla Conferenza delle Regioni (si ve-da Box 1), che ha preteso un accordo(23/10/2009) sulla base del quale ha elaboratole Linee Guida (12/11/2009) recepite nella rag-giunta Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre (con-fluita nella Finanziaria 2010).L’introduzione della logica dell’Accordo fa proli-ferare tavoli interistituzionali (si veda Box 2),che divengono una realtà intermedia tra Gover-no e Regioni e parte fondamentale dell’iter cheproduce l’atto di Governo.Lo stesso Patto per la Salute 2010-2012 prevedela costituzione di nuova struttura tecnica parite-tica per la valutazione dei Piani di rientro (oltrealla Conferenza Stato-Regioni) e due nuovi tavolimisti per l’assistenza farmaceutica e per i mec-canismi di controllo dei prontuari.La logica dell’accordo non è solo di tipo vertica-le, ma anche orizzontale: il nuovo Patto prevede,

ad esempio, accordi tra Regioni confinanti sultema della mobilità interregionale. Nella logicadell’Accordo orizzontale, verticale e di partena-riato, la “gestione di relazioni interistituzionali”diviene competenza chiave nel processo di rifor-ma del sistema sanitario italiano.

L’autovalutazione regionalein ottica di BenchmarkingAltra innovazione introdotta dal Patto è l’autova-lutazione regionale in chiave di benchmarking. Isettori strategici su cui è necessario operare perqualificare i Ssr, ed al tempo garantire un mag-gior controllo della spesa, sono:� assistenza farmaceutica;� governo del personale;� qualificazione dell’assistenza specialista;� meccanismi di regolazione del mercato e del

rapporto pubblico-privato;� accordi regionali sulla mobilità interregionale;� assistenza territoriale e post-acuta;� potenziamento dei procedimenti amministra-

tivo-contabili;� rilancio delle attività di prevenzione;� riorganizzazione delle reti regionali di assi-

stenza ospedaliera. A tal proposito occorre ri-cordare che il Patto ha introdotto standard an-cora più ristrettivi relativamente alla dotazionedei posti letto, ai tassi di ricovero ed al tasso diospedalizzazione complessivo.

Il confronto dovrà avvenire su indicatori di effi-cienza ad appropriatezza allocativa delle risorse(correlati a valutazioni sull’erogazione dei Lea):indicatori sul rispetto della programmazione na-zionale; indicatori sui costi medi; standard deipersonal indicator ospedalieri; standard del tas-so di ospedalizzazione; standard del costo delpersonale; standard della numerosità del perso-nale; standard di struttura; standard di appro-priatezza, di efficacia e di efficienza.Come sottolineato da medici, imprese, associa-zioni e direttori generali, le misure contenute nelPatto (tagli su posti letto, organici di personale efarmaceutica, blocco dei pignoramenti e licenzia-mento d’ufficio per i manager delle Regioni com-missariate) potrebbero, tuttavia, “rendere insta-bile il sistema, annullare la competitività e nongarantire ai cittadini la qualità delle cure”.

Le partite in sospesoin un sistema instabileDai cinque anni passati, orientati al conteni-mento dei costi, ereditiamo una dinamica dispesa e di disavanzo decrescente ma anche mol-te partite in sospeso, come la sfida del federali-smo fiscale e dei costi standard, della responsa-bilità e dell’autonomia regionale, della ridottacrescita del finanziamento 2010 che rischia didestabilizzare anche le Regioni virtuose. Cinqueanni densi si scontri e confronti tra Regioni e Go-verno che ben evidenziano come, in un sistemadecentrato ma che non ha ancora consolidato ilproprio assetto, misure unilaterali e interventidiretti dello Stato rischiano di essere fortementedestabilizzanti. Da questo punto di vista, è ne-cessario che Governo, Regioni e aziende sappia-no dialogare e incardinare le nuove sfide all’in-terno di una strategia condivisa che chiariscaaspettative, ruoli e responsabilità, in una pro-spettiva negoziale che è insita nell’attuale asset-to del Ssn, ma che non appare ancora consolida-ta. Il problema delle violazioni delle competenzenon è ancora risolto, ma è un circolo vizioso cheva spezzato per evitare il conflitto permanente ela paralisi. La Corte Costituzionale a tal propositoha più volte affermato che la sanità è compitodelle Regioni. La governance della Sanità an-drebbe, quindi, lasciata ad esse, che ne rispon-dono con gli elettori (il nuovo Patto rafforza talemeccanismo prevedendo che le spese extra bud-get siano coperte dalle stesse Regioni mediante ilrafforzamento di tasse e compartecipazioni).Compito del Ministero della Salute è dettare le li-nee guida e i principi, garantire la valutazionedelle performance, promuovere la diffusione dibest practice regionali, stimolando le Regioni aun confronto virtuoso più che alla competizione,per l’attuazione di un federalismo solidale.

Figura 1 – Dai “Finanziamenti a pioggia alla “Logica premiante”

Box 2

Box 1

5

Assegnati 31 crediti ECM al Corso Itinerante organizzato dalla Scuola di FormazioneSindacale dell’AAROI-EMAC in collaborazione con la SDA Bocconi di Milano

L’iniziativa interesserà 360 colleghi,ripartiti tra le diverse Regioni, inproporzione al numero degliiscritti, selezionati nominativa-

mente dai Presidenti Regionali.I destinatari del Corso non sono solo coloro i qualihanno già esperienza e cultura sindacale e mana-geriale, ma anche e soprattutto coloro i quali sa-ranno chiamati nei prossimi anni ad assumereruoli di responsabilità nella nostra Associazione.

OBIETTIVO FORMATIVO

Il principale obiettivo formativo è quello di ero-gare corsi di formazione manageriale in grado dicombinare specificamente gli aspetti clinici del-l’operare medico con quelli più strettamente or-ganizzativi delle Aziende Ospedaliere. La propo-sta formativa vuole, inoltre, sviluppare ed appro-fondire le tematiche manageriali affrontate neglianni passati da A.A.R.O.I.-EM.A.C. consentendoai dirigenti sindacali che parteciperanno all’ini-ziativa, un costante aggiornamento delle logiche,tecniche e strumenti loro utili per esercitare effi-cacemente il ruolo sindacale nell’ambito dellestrutture in cui svolgono la loro attività.

STRUTTURA E CONTENUTI DEL PROGETTO

È stata progettata un’iniziativa formativa della du-rata di 4 giornate (articolate su due edizioni di 2giornate ciascuna) che consente di sviluppare gliargomenti base trattati in precedenza dall’Asso-ciazione nei corsi di introduzione al managemente di integrarli con conoscenze specifiche utili persupportare la gestione delle relazioni sindacali.L’iniziativa formativa si qualifica, quindi, comeun follow up destinato a medici che già conosco-no le tematiche di management di base.Per tale motivo è stata ipotizzata una didattica for-temente interattiva che ricorre sistematicamenteal confronto ed al dibattito con i partecipanti.

Sono state individuate le seguenti tematiche dasviluppare nell’ambito del Corso:GIORNATA 1Le competenze di direzione e la leadershipper l’esercizio efficace del proprio ruolo� Il modello delle competenze: un approccio al te-

ma del rapporto persona/organizzazione sanitaria.� Il concetto di competenza.� Il concetto di ruolo e le modalità di esercizio

del ruolo.� Le principali competenze del dirigente.� Il problema del potere e l’importanza della lea-

dership nelle organizzazioni sanitarie.� Leadership e sviluppo organizzativo: vision,

mission, empowerment.� Il modello della leadership situazionale.� Analisi di auto-casi e di esperienze dei par-

tecipanti.GIORNATA 2La gestione dei conflittie il ruolo delle relazioni sindacali� La gestione dei conflitti organizzativi nell’am-

bito delle relazioni interpersonali e di gruppo.� Tipologie di conflitti e modalità di loro soluzione.� Il ruolo delle organizzazioni sindacali nel pro-

gettare e gestire gli ambiti e le materie oggettodi negoziazione all’interno degli spazi definitidallo scenario normativo e contrattuale.

� Le possibili strategie per rafforzare il poteredi influenza degli attori coinvolti nel processonegoziale.

� Strumenti e tecniche per la prevenzione e lagestione dei conflitti.

� Discussione in aula di auto-casi.GIORNATA 3Come comunicare e come negoziare� Il processo di comunicazione.� Le difficoltà e gli ostacoli nella comunicazione.� Principi e strumenti di comunicazione nelle

organizzazioni sanitarie: la comunicazione in-terna e la comunicazione esterna.

� La comunicazione istituzionale e interpersonale.� Il processo di negoziazione: le principali tecni-

che negoziali.� I fattori critici per una negoziazione di successo.� La metodologia, gli strumenti e le tecniche di

comunicazione come strumenti per riposizio-nare il contenuto oggetto della negoziazione.

� Esercitazioni teoriche e pratiche di negoziazione.GIORNATA 4Come leggere ed interpretarele informazioni economiche delle UU.OO.� I modelli e le logiche di analisi delle perfor-

mance delle UU.OO.� Le dimensioni rilevanti:� il paziente;� la qualità;� lo sviluppo;� le risorse;

� Analizzare le informazioni economiche e ne-goziare il budget.

� Il budget e la retribuzione di risultato: analisidi alcuni modelli in essere presso aziende sa-nitarie italiane.

� Discussione in aula di auto-casi.Progettazione e metodologia didatticaDal punto di vista metodologico il Corso si carat-terizza per una didattica attiva, volta a massimiz-zare il coinvolgimento dei partecipanti; alle le-zioni di inquadramento teorico e di sintesi sa-ranno affiancate l’analisi e la discussione di casehistories, il lavoro in piccoli gruppi, l’impegno insimulazioni e in role playing.Docenti e coordinamentoIl Corso sarà svolto da docenti della SDA Bocconi(nel numero di 4, uno per ciascuna delle 4 gior-nate), selezionati sulla base delle tematiche daaffrontare in aula.

Il coordinamento è stato affidato al prof. AndreaFrancesconi (SDA Bocconi) e al dott. VincenzoCarpino (Presidente Nazionale AAROI-EMAC).Partecipanti

Il numero dei partecipanti ad ogni edizione delCorso è stato limitato a 30, al fine di rispondere,in maniera ottimale, sia ad esigenze logistiche,sia ad esigenze di interazione con i docenti.L’intervento formativo interesserà quindi com-plessivamente 360 dirigenti sindacali della no-stra Associazione identificati da AAROI-EMAC.Il Committente, nel comunicare a SDA Bocconil’elenco dei partecipanti, garantirà di aver effet-tuato direttamente l’informativa di cui all’art.13del Codice delle disposizioni in materia di prote-zione dei dati personali – D. Lgs. 30 giugno2003, n. 196 e successive modifiche.Crediti ECM

La Commissione Nazionale per la Formazio-ne Continua in Medicina del Ministero dellaSalute ha assegnato all'evento 31 crediti ECM.

Iscrizione al Corso

Il Corso è dedicato ai dirigenti sindacali dell’As-sociazione che abbiano preferibilmente già fre-quentato i Corsi organizzati in collaborazionecon l’Istituto Health Management di Firenze.Per iscriversi i colleghi devono contattare i ri-spettivi Presidenti Regionali dell’AAROI-EMAC.La quota individuale di iscrizione è di 1.000 euro+ IVA, a carico della Tesoreria Nazionale.Sedi e periodo di svolgimento

Si è deciso di decentrare l’organizzazione del mo-mento formativo nelle sedi che tradizionalmentel’AAROI-EMAC utilizza per i Corsi ECM con lo sco-po di facilitarne una più agevole partecipazione.Sono previste 12 edizioni del Corso Itinerante chesi svolgeranno, sempre nei giorni di lunedì e mar-tedì, secondo il calendario ripportato sotto.

C A L E N D A R I OREGIONI SEDI REFERENTI EDIZIONI DATE

ABRUZZO

MOLISE – MARCHE

SAN BENEDETTO DEL TRONTO Marco CHIARELLOe-mail: marche@aaroiemac.it

Edizione 1 4-5 OTTOBRE 2010

HOTEL CALABRESILungomare Cristoforo Colombo Edizione 2 15-16 NOVEMBRE 2010

CALABRIALAMEZIA TERME Vito CIANNI

e-mail: calabria@aaroiemac.it

Edizione 1 18-19 OTTOBRE 2010

GRAND HOTEL LAMETIAPiazza Lametia Edizione 2 29-30 NOVEMBRE 2010

CAMPANIANAPOLI Giuseppe GALANO

e-mail: campania@aaroiemac.it

Edizione 1 25-26 OTTOBRE 2010

HOTEL TERME DI AGNANOVia Agnano Astroni, 24 Edizione 2 13-14 DICEMBRE 2010

EMILIA ROMAGNABOLOGNA Teresa MATARAZZO

e-mail: emilia-romagna@aaroiemac.it

Edizione 1 8-9 NOVEMBRE 2010

EUROPA HOTEL - ZANHOTElVia Cesare Boldrini, 11 Edizione 2 10-11 GENNAIO 2011

LAZIO – UMBRIAROMA Quirino PIACEVOLI

e-mail: lazio@aaroiemac.it

Edizione 1 22-23 NOVEMBRE 2010

ISTITUTO DERMOPATICO DELL’IMMACOLATA (IDI)Via dei Monti di Creta, 104 Edizione 2 24-25 GENNAIO 2011

LOMBARDIAMILANO Alessandro VERGALLO

e-mail: lombardia@aaroiemac.it

Edizione 1 17-18 GENNAIO 2011

DORIA GRAND HOTELViale Andrea Doria, 22 Edizione 2 14-15 FEBBRAIO 2011

PIEMONTE – LIGURIATORINO Arturo CITINO

e-mail: piemonte-aosta@aaroiemac.it

Edizione 1 7-8 FEBBRAIO 2011

HOTEL LIGUREPiazza Carlo Felice, 85 Edizione 2 14-15 MARZO 2011

PUGLIA – BASILICATABARI Antonio AMENDOLA

e-mail: puglia@aaroiemac.it

Edizione 1 21-22 FEBBRAIO 2011

HOTEL EXCELSIOR CONGRESSIVia Giulio Petroni, 15 Edizione 2 28-29 MARZO 2011

SARDEGNACAGLIARI Cesare IESU

e-mail: sardegna@aaroiemac.it

Edizione 1 7-8 MARZO 2011

CAESAR’S HOTELVia Darwin, 2/4 Edizione 2 11-12 APRILE 2011

SICILIAPALERMO Emanuele SCARPUZZA

e-mail: sicilia@aaroiemac.it

Edizione 1 21-22 MARZO 2011

ALBERGO ATHENAEUMVia Luigi Giannettino, 4 Edizione 2 2-3 MAGGIO 2011

TOSCANAFIRENZE Fabio CRICELLI

e-mail: toscana@aaroiemac.it

Edizione 1 4-5 APRILE 2011

HOTEL HILTON GARDEN INN FLORENCE NOVOLIVia Sandro Pertini, 2/9 Edizione 2 9-10 MAGGIO 2011

VENETO

FRIULI VENEZIA GIULIA

TRENTO – BOLZANO

VICENZAAttilio TERREVOLIe-mail: veneto@aaroiemac.it

Edizione 1 18-19 APRILE 2011

CENTRO CONGRESSI VIEST HOTELStrada Perosa, 241 Edizione 2 16-17 MAGGIO 2011

ORARIO DI SVOLGIMENTO DEL CORSOore 9,00-10,45 ore 14,00-15,45 N.B. Naturalmente i dirigenti sindacali delle Regioni e Province di: Abruzzo – Molise – Umbria – Liguria – Basilicata – Friuli

Venezia Giulia – Provincia di Trento – Provincia di Bolzano che intendono partecipare al Corso devono fare istanza ai rispetti-vi Presidenti Regionali o Provinciali che dispongono di un numero di posti in proporzione al numero degli iscritti della propriasezione regionale AAROI-EMAC.

ore 10,45-11,00 – pausa caffè ore 15,45-16,00 – pausa caffèore 11,00-13,00 ore 16,00-17,00ore 13,00-14,00 – colazione di lavoro a buffet

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Chi sono gli Assessori Regionali

alla Sanità in caricaABRUZZO

LANFRANCO VENTURONIAssessore alle Politiche della Salute. Nato a Teramo il 16 maggio1951, sposato con tre figli, laureato in Medicina e Chirurgia, spe-cializzato in Medicina interna, Ematologia Clinica di laboratorio eOncologia. Ha svolto attività sindacale nella ANAAO ed è stato elet-to nelle liste del PDL.

BASILICATA

ATTILIO MARTORINOTecnico esterno nominato Assessore alla Salute, Sicurezza eSolidarietà Sociale, Servizi alla Persona e alla Comunità. Nato aPotenza il 19 maggio 1967. laureato in Giurisprudenza ha fre-quentato diversi master. Dirigente presso l’INPES Prefabbrica-ti, ha ricoperto molti incarichi fino alla presidenza della Confi-dustria di Potenza.

CALABRIA

GIUSEPPE SCOPELLITINato a Reggio Calabria il 21 novembre 1966, sposato con una fi-glia, laureato in Economia e Commercio, editorialista.Già sindaco di Reggio Calabria ha ricoperto vari incarichi politicia livello regionale: nel 1995 ricopre il ruolo di Presidente delConsiglio della Regione. Nel 2000, rieletto consigliere ricoprel’incarico di assessore al Lavoro e alla Formazione professionalenella Giunta.Alle ultime elezioni amministrative è stato eletto Presidente,mantenendo per sé la delega alla Salute.

CAMPANIA

STEFANO CALDORO

Nato a Campobasso il 3 dicembre del 1960, laureato in Scienze Po-litiche, ha svolto l’attività di giornalista e consulente d’azienda. Giàconsigliere regionale, nel 1992 diventa deputato PSI, è stato nomi-nato prima sottosegretario e poi, dal 30 dicembre del 2004, vicemi-nistro di Letizia Moratti.

Diviene Ministro per l’Attuazione del programma di governo con ilIII Governo Berlusconi. Nel 2010 è eletto con le liste del PDL allaPresidenza della Regione, è commissario ad acta della Sanità.

EMILIA ROMAGNA

CARLO LUSENTINominato assessore alle politiche per la salute quale tecnicoesterno. Nato a Reggio Emilia nel 1956, laureato in Medicina eChirurgia, specialista in Urologia, Chirurgia d’Urgenza, Endocri-nologia. È stato Segretario Regionale e Nazionale del-l’ANAAO-ASSOMED, è stato anche Segretario generale dellaCOSMED e Segretario nazionale ASSOMED-SIVeMP.

FRIULIVENEZIA GIULIA

VLADIMIR KOSICIndipendente, Assessore regionale alla Salute, integrazione socio-sanitaria e politiche sociali. Nato a Pola nato a Pola, Croazia (EE),il 18 settembre 1949, eletto il 13 aprile del 2008.

LAZIO

RENATA POLVERININata a Roma il 14 maggio 1962, diplomata figlia di una delegatasindacale CISNAL. fin da giovanissima si dedica all’impegno sin-dacale nella CISNAL prima nell’UGL dopo, viene eletta Segretariogenerale UGL. Presidente della Regione Lazio, mantiene per sé ladelega alla Sanità.

LIGURIA

CLAUDIO MONTALDO

Nato a Genova il 3 ottobre 1950, diplomato, sposato ha un figlio.È stato vice sindaco e poi assessore del comune di Genova, Presi-dente del Forum Italiano per la Sicurezza Urbana. Eletto nelle li-ste PD è stato riconfermato assessore alla salute.

LOMBARDIA

LUCIANO BRESCIANINato a Carbonara di Po (MN) il 28 marzo 1940, laureato in Medi-cina, specializzato in cardiochirurgia, ha esercitato la professionein Sudafrica con Christian Barnard, poi negli USA (Los Angeles eNew York) e in Olanda presso l’Università Reale di Utrecht. Neglianni Novanta è stato assessore alla salute per la Provincia di Co-mo. In qualità di esperto di programmazione sanitaria, è in Regio-ne Lombardia dal 2003 ed è stato direttore generale vicario del-l’assessorato alla Sanità dal giugno del 2005. Il 17 marzo 2007 èstato nominato Assessore regionale alla Sanità. È statoriconfermato Assessore alla Sanità come tecnico esterno.

MARCHE

MEZZOLANI ALMERINONato a Colbordolo (PU) l’11 aprile 1955, diplomato all’ITIS ha lavoratocome tecnico in un’azienda di strumenti musicali. Ha ricoperto diversiincarichi da amministratore è stato sindaco e consigliere provinciale.Eletto nelle liste del PD è stato riconfermato assessore con delega adAcque minerali, termali e di sorgente, Volontariato, Tutela della salute,Veterinaria.

MOLISE

NICOLA PASSARELLINato ad Apice (BN) il 23 marzo 1932, laureato in giurisprudenzavince il concorso in magistratura nel 1958, è stato uditore pressovari Uffici Giudiziari di Napoli, ha ricoperto molte cariche, finiscela carriera come Presidente della Corte d’Appello di Campobasso,insegna materie giuridiche presso la Scuola di Specializzazioneper le Professioni Legali. È stato chiamato dal Presidente della Re-gione Molise a svolgere le funzioni di Assessore alla Salute. Ricor-diamo che la sanità in Molise è commissariata.

PIEMONTE

CATERINA FERRERO

Nata il 22 ottobre 1967 a Torino, laureata in Economia e Com-mercio, commercialista e consulente nel campo immobiliare,

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per la prima, volta a soli ventisette anni, è stata eletta in ConsiglioRegionale; ha guidato importanti Commissioni Regionali (Urba-nistica, Trasporti, Bilancio, Attività Produttive) ed è stata anchePresidente della Commissione Bilancio e Programmazione dellaRegione Piemonte. Ha ricoperto il ruolo di Assessore Regionale,rieletta nelle liste del PDL è stata nominata Assessore alla Tuteladella salute e Sanità, Politiche sociali e Politiche per la famiglia.

PUGLIA

TOMMASO FIORENato a Bari 1’8 giugno 1948, laureato in Medicina e Chirurgia,specializzato in Anestesia e Rianimazione, docente Universitario ecomponente del Nucleo di Valutazione dell’ateneo barese. È stato“esperto” del Consiglio Superiore di Sanità e Componente Consi-glio di Amministrazione Università degli Studi di Bari. Riconfer-mato alle ultime elezioni è stato nominato, quale tecnico esterno,Assessore con delega alla Sanità Programmazione, Assistenza Ter-ritoriale e Prevenzione, Programmazione e Gestione Sanitaria,Programmazione Assistenza Ospedaliera e specialistica.

SARDEGNA

ANTONELLO LIORINato a Desullo (NU) il 24 marzo 1955, laureato in Medicina e Chirur-gia, specializzato in Cardiologia, lavora come specialista ambulatoria-le. È stato medico del patronato ENAS dell’UGL, è ufficiale medicodella Croce Rossa. Già eletto al Consiglio Regionale è stato Compo-nente della Commissione d’inchiesta sull’EMSA, della CommissioneSanità e della Commissione Agricoltura. Eletto nelle liste del PDL èstato nominato assessore dell’Igiene e Sanità e Assistenza Sociale.

SICILIA

MASSIMO RUSSO

Nato a Mazara del Vallo il 24 giugno 1961, laurea in Giurisprudenza.Ha svolto le funzioni di giudice delle indagini preliminari, di pretorepenale e di applicato al Tribunale di Marsala per l’integrazione deicollegi penali. Ha assunto le funzioni di sostituto presso la Procuradella Repubblica di Marsala, è stato nominato componente della Di-rezione Distrettuale Antimafia di Palermo. Nel 2007 ha assunto le

funzioni di Vice Capo Dipartimento dell’organizzazione giudiziaria,del personale e dei servizi del Ministero della Giustizia a Roma.Nominato Assessore Regionale della salute quale tecnico esterno.

TOSCANA

DANIELA SCARAMUCCIANata l’11 dicembre 1973 a Ivrea (TO), laureata in Ingegneria Nucle-are, sempre al Politecnico di Torino, ha conseguito il Dottorato diRicerca in Energetica. Ha studiato, fra le altre cose, metodologie permettere a confronto le performance dei sistemi sanitari, regionali enazionali. Nei quasi dieci anni di esperienza in McKinsey&Com-pany ha avuto modo di lavorare in diverse Regioni italiane, comepure in altri Paesi, tra cui Francia, Germania e Inghilterra. È statanominata, da tecnico esterno, Assessore Diritto alla Salute.

Provincia autonoma diTRENTO

UGO ROSSINato il 29 maggio 1963 a Milano, ha conseguito la laurea in Giuri-sprudenza, inizialmente lavora nel settore assicurativo, dopopresso la Ferrovia Trento Malè (ora Trentino trasporti SpA) ini-zialmente come direttore del personale e responsabile dell’orga-nizzazione del servizio autobus e ferroviario, poi come responsa-bile della qualità e della formazione del personale. Si occupa an-che di relazioni industriali con il sindacato e del settore ammini-strativo delle tariffe. È stato eletto con le liste del PATT (PartitoAutonomista Trentino Tirolese) e nominato Assessore alla Salutee Politiche Sociali.

Provincia Autonoma diBOLZANO

RICHARD THEINER

Nato a Malles Venosta, il 17 maggio 1958, è un politico italiano di ma-drelingua tedesca, laureato in giurisprudenza. à Stato vicesindaco diLaces, nel 1998 eletto con la lista del SVP (Südtiroler Volkspartei), inConsiglio regionale del Trentino-Alto Adige e conseguentemente inquello provinciale altoatesino. Nella sua prima legislatura fu nomina-

to assessore regionale, e nell’ultima parte della legislatura fu anchevicepresidente della giunta, rieletto alle successive elezioni entrò perla prima volta nella giunta provinciale di Bolzano come assessore allasanità e alle politiche sociali. Rieletto alle elezioni del 2008, fu confer-mato in giunta provinciale come assessore alla famiglia, alla sanità ealle politiche sociali.

UMBRIA

VINCENZO RIOMMINato a Foligno nel 1963, sposato e padre di un figlio. Laureato inGiurisprudenza è dirigente nel Comune di Bastia. È stato vicesindaco di Foligno in questo ruolo ha affrontato, con delega spe-cifica, l’emergenza post sismica del 1997 e l’avvio dell’attività diricostruzione della propria città. Già Assessore Regionale al Bi-lancio rieletto alle elezioni 2010 con il PD viene nominato Asses-sore alla Sanità.

VALLE D’AOSTA

ALBERT LANIÈCENato a Aosta il 17 febbraio 1966 laureato in Medicina e Chirurgiaconseguita presso l’Università degli Studi di Torino. Ama la musi-ca Dirige il Coro Verrès e, ha ricoperto la carica di Presidente dellaFondazione Istituto Musicale della Valle d’Aosta. Ricopre la caricadi Assessore tecnico alla Sanità, Salute e Politiche sociali.

VENETO

LUCA COLETTO

Veronese, è nato il 27 maggio del 1961, ha conseguito la maturità tec-nica. Inizia la sua attività politica nella Lega Nord nel 1995. E stato no-minato responsabile Enti locali del suo partito per la provincia di Ve-rona. In seno all’Amministrazione provinciale di Verona, ha ricopertol’incarico di Assessore all’Ambiente e alle Politiche Faunistiche. È sta-to Consigliere comunale di Verona e Vicepresidente della Provincia. Ècomponente del Consiglio Direttivo dell’Unione Provincie d’Italia.Eletto con la Lega è nominato Assessore alla Sanità con competenzein: Programmazione sanitaria, tutela della salute, programmazioneedilizia a finalità collettive, igiene pubblica, attuazione art. 20, legge n.67/1988 (fin. ospedaliere), servizi veterinari (per gli aspetti sanitari).

La ventilazione monopolmonare (VMP) èutilizzata per un certo numero d’inter-

venti toracici come la chirurgia polmonare, esofa-gea, aortica o mediastinica. Sebbene la VMP nonsia indispensabile per tutti gli interventi, spessomigliora l’accesso al campo chirurgico e rendepiù veloce gli interventi.Per questo motivo e per l’aumento di anestesistirianimatori esperti nell’inserimento e nella gestio-ne del tubo a doppio lume (TDL), la VMP attual-mente è utilizzata in quasi tutti gli interventi pol-monari o in quelli in cui il collasso del polmonemigliora l’accesso al campo operatorio. Durante laVMP sebbene sia ventilato solo un polmone, en-trambi sono perfusi. La perfusione del polmonecollassato non ventilato, porta inevitabilmente alloshunt transpolmonare, ad alterazione dell’ossige-nazione, e, occasionalmente, all’ipossiemia. Inuno studio recente, si è visto che l’ipossiemia du-rante VMP, definita da una riduzione della satu-razione arteriosa in ossigeno dell’Hb inferiore al90%, si manifesta nel 4% dei pazienti i cui pol-moni sono stati ventilati con una frazione inspi-ratoria di ossigeno maggiore di 0,5. Altri studi,utilizzando una definizione simile d’ipossiemiahanno valutato la frequenza tra il 5 e il 10%. L’i-possiemia durante la ventilazione monopolmo-nare può modificare la sicurezza del paziente erappresenta una sfida per gli anestesisti riani-matori e per i chirurghi. È peraltro importanteprevenire, se possibile, e trattare prontamentel’ipossiemia durante la VMP.

PREVISIONEDELL’IPOSSIEMIA DURANTE VMP

Un certo numero di fattori può essere d’aiuto nelprevedere l’ossigenazione durante la VMP.Tuttavia deve essere ben chiaro che nessuno diquesti fattori da solo può far prevedere con pre-cisione se un determinato paziente manifeste-rà l’ipossiemia durante la VMP.Sede dell’interventoPoiché il polmone destro è più grande di quello si-nistro, non deve sorprendere se durante la VMPl’ossigenazione è migliore durante la toracoto-mia sinistra. In uno studio recente si è rilevato chese si ventila con una Fi02 di 1, la pressione arterio-sa media di ossigeno (paO2) in corso di VMP è dicirca 280 mmHg durante la chirurgia toracica sini-stra rispetto a 170 mmHg durante la chirurgia pol-monare destra. Slinger usando la regressione li-neare, ha rilevato che il lato dell’intervento rap-presenta uno dei fattori più importanti nel pre-vedere l’ipossiemia durante la VMP.Alterazioni della funzionalità polmonareSebbene la funzionalità polmonare può predi-sporre all’ipossiemia durante VMP, non tutti i pa-rametri di funzione polmonare sono indicatoriaffidabili. Pertanto alcuni studi evidenziano unchiaro effetto paradosso: alcuni indicatori diostruzione delle vie aeree nei test di funzionepolmonare evidenziano una correlazione ne-gativa con l’ossigenazione durante la VMP, percui più grave è l’ostruzione e meno probabile èche il paziente possa manifestare ipossiemiadurante VMP. In uno studio retrospettivo e pro-spettico Slinger ha rilevato che minore è il volu-

me espiratorio forzato in un secondo (FEV1) mi-gliore è l’ossigenazione durante la VMP. Unaspiegazione a questa relazione paradossale puòessere che l’aria intrappolata nel polmone ven-tilato può generare un’auto-PEEP durante VMP,riducendo pertanto la possibilità di atelettasienel polmone ventilato e migliorare l’ossigena-zione. Peraltro, l’intrappolamento dell’aria neipolmoni non ventilati può ritardare l’inizio delladesaturazione. Tuttavia altri studi non hanno di-mostrato alcuna relazione tra il grado di au-to-PEEP e l’ossigenazione durante VMP, e altri stu-di recenti non evidenziano alcuna correlazionetra la misura preoperatoria dell’ostruzionebronchiale (FEV1) e ossigenazione durante VMP.Un’altra misura utilizzata frequentemente comesurrogato della funzione polmonare nel preope-ratorio è l’analisi dei gas del sangue capillare o ar-terioso. Pressioni di ossigeno del sangue arteriosomolto basse (paO2) se rilevate nell’analisi dei gasdel sangue durante la valutazione preoperatoria odurante la ventilazione dei due polmoni primadella VMP possono rappresentare un indicatoreaffidabile di alterata funzione polmonare e pre-dittore dell’ipossiemia durante la VMP. Slinger harilevato che il valore di paO2 durante la ventila-zione spontanea e soprattutto durante la venti-lazione dei due polmoni si correla fortemente ein modo positivo con la paO2 durante la VMP.Distribuzione della perfusioneLa distribuzione della perfusione tra i due polmoni èun altro importante fattore che può essere misuratonel preoperatorio e può aiutare a prevedere l’ipos-siemia durante VMP (fig. 1A). Poiché lo shunt veno-so transpolmonare dipende dalla percentuale diportata cardiaca non ossigenata, minore è la per-fusione del polmone non ventilato e maggiore sa-rà la perfusione del polmone ventilato, maggioresarà la paO2 durante VMP. Poiché un buon nume-ro di pazienti sottoposti a chirurgia toracica maggio-re potrebbe aver eseguita una scintigrafia perfusio-nale nella fase di preparazione all’intervento, è im-portante che l’anestesista prenda in considerazio-ne i risultati della scintigrafia. Anche senza far ri-corso alla scintigrafia, la condizione clinica delpaziente può offrire alcune indicazioni sulla per-fusione del polmone non ventilato. I pazienti congrandi masse neoplastiche centrali con molta pro-babilità sono meno perfusi nel polmone non venti-lato da sottoporre a chirurgia rispetto ai pazienti conpiccole masse periferiche. Le grosse masse neopla-stiche localizzate centralmente di solito sono trattatechirurgicamente con una lobectomia o pneumo-nectomia, mentre le piccole lesioni periferiche, disolito metastasi di tumori non polmonari, sono trat-tate con una resezione cuneiforme. È stato rilevatoche i pazienti sottoposti a lobectomia e pneumo-nectomia hanno una migliore ossigenazione du-rante VMP rispetto ai pazienti sottoposti ad aspor-tazione delle metastasi in toracotomia o videoto-racoscopia (fig. 1B).Gli studi sulla perfusione polmonare evidenzianoche la perfusione dei polmoni non ventilati è alte-rata di più nei pazienti sottoposti a lobectomia epneumonectomia rispetto ai pazienti che si pre-sentano per asportazione di metastasi. Un altroelemento che modifica la perfusione dei polmoni

ventilati e non ventilati durante VMP è l’effetto del-la gravità. Nei pazienti in decubito supino la gravitàagisce egualmente su entrambi i polmoni. In decu-bito laterale tuttavia, la gravità determina una mi-gliore perfusione del polmone inferiore ventilatorispetto al polmone superiore non ventilato.Poiché l’ossigenazione aumenta se la perfusionedel polmone non ventilato si riduce, l’ossigena-zione durante VMP sarà probabilmente migliorecon il paziente in decubito laterale rispetto alpaziente in posizione supina. In uno studio supazienti con broncopneumopatia cronica ostrutti-va, la paO2 dopo 15 minuti di VMP con una FiO2 di1 è stata di 301 mmHg durante VMP nei pazienti inposizione supina rispetto a 486 mmHg in decubitolaterale. Il livello relativamente alto della paO2 inquesto studio può essere il risultato di uno svuota-mento incompleto del polmone non ventilato inpazienti con pneumopatia ostruttiva. Prevedere l’i-possiemia è importante non solo per gli anestesistima anche per i chirurghi poiché le manovre pertrattare l’ipossiemia possono interferire con l’in-tervento. Un paziente scarsamente ossigenato pri-ma dell’intervento, programmato per essere sotto-posto a intervento in posizione supina, può verosi-milmente andare incontro a ipossiemia, per cuipuò essere utile discutere questo problema con ilchirurgo prima dell’intervento (fig. 2).Un approccio integrato, utilizzando tutte le infor-mazioni, può essere di aiuto a mettere a punto unprocesso condiviso dal chirurgo e dall’anestesistanei singoli pazienti.

PREVENZIONEDELL’IPOSSIA DURANTE VMP

Miglioramento preoperatoriodella funzionalità polmonareSebbene non chiaramente dimostrato dai datipubblicati, il miglioramento della funzionalità pol-

monare prima dell’intervento può non solo ridur-re le complicanze polmonari postoperatorie maanche migliorare l’ossigenazione durante la VMP.Il miglioramento della funzionalità respiratoriapreoperatoria può richiedere fisioterapia, bron-codilatatori e fluidificanti delle secrezioni.Monitoraggio della separazione polmonareL’uso di un tubo a doppio lume (DLT) è il metododi scelta per la separazione polmonare e la VMP.Un DLT permette un facile accesso del fibrosco-pio in entrambi i polmoni indispensabile se ilsanguinamento e le secrezioni costituiscono unproblema.Tuttavia poiché il DLT destro e sinistro si possonoposizionare in modo non corretto durante l’inse-rimento o spostarsi facilmente successivamente,si può determinare un’ossigenazione e una sepa-razione polmonare inadeguate durante l’inter-vento (fig.3).Il posizionante e il possibile spostamento di unTDL durante il posizionante del paziente o lemanipolazioni chirurgiche richiedono un mo-nitoraggio con un fibroscopio durante la chi-rurgia toracica. Più del 12% di tutti i DLT posso-no essere mal posizionati o si possono spostaredurante l’intervento.� Uno spostamento distale di un DLT sinistro du-

rante toracotomia destra può condurre a ipos-siemia in quanto durante la VMP possono esse-re ventilati solo il lobo inferiore o superiore si-nistro attraverso il tubo bronchiale, conducen-do ad una superficie di ossigenazione polmona-re insufficiente (fig. 3BL).

� Uno spostamento prossimale di un tubo sini-stro può determinare dei problemi respiratoripoiché la cuffia del tubo bronchiale può ostrui-re parzialmente la trachea (fig. 3CL).

� La ventilazione attraverso la parte bronchiale diun tubo destro può condurre a ipossiemia se, inseguito ad uno spostamento, il lobo superiore

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Ipossiemiaventilazione mo

Figura 1 – La perfusione del polmone non ventilato modifica l’ossigenazione durante la VMP. (A) L’ossigenazione 30minuti dopo l’inizio della ventilazione monopolmonare aumenta se nel preoperatorio la perfusione del polmone nonventilato si riduce. Una paO2 più bassa (<100 mmHg) si ha nei pazienti con elevata perfusione del polmone nonventilato. (B) L’ossigenazione dopo 30 minuti di VMP nei pazienti candidati alla pneumonectomia, lobectomia emetastasectomia. La misura nel preoperatorio della perfusione media è stata del 55% nei soggetti sottoposti ametastasectomia, del 47% nei soggetti sottoposti a lobectomia e del 32% nelle pneumonectomie.

Figura 2 – La posizione del paziente può influenzare la perfusione del polmone ventilato e pertanto migliorare opeggiorare l'ossigenazione durante la VMP. I pazienti in decubito laterale hanno un'ossigenazione migliore durante laVMP rispetto ai pazienti in decubito semilaterale o supino. paO2 = pressione parziale di ossigeno.

Figura 3 – Lo spostamento del tubo in corso di VMP può determinare ipossiemia. Sono riportate la posizione corretta(AL)e ipossibilispostamentidel tuboadoppio lumesinistro(BL-DL).Nelle4 figure inferiorisonoevidenziate laposizionecorretta (AR) e i possibili spostamenti del tubo a doppio lume destro (BR-DR).

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destro non è ventilato in modo adeguato, deter-minando una riduzione della superficie di ven-tilazione e un aumento della frazione di shunt(fig. 3BR).

Una recente analisi retrospettiva di 1170 pazientisottoposti a VMP evidenzia la comparsa d’ipossiain 35 pazienti (3%), la maggior parte dei quali harichiesto una correzione della posizione del tubo.Per le difficoltà intrinseche all’uso del DLT, un at-tento controllo e una buona fissazione del tubopossono ridurre la comparsa dell’ipossiemia. Pe-raltro è necessario un controllo con il fibrosco-pio del DLT sia durante l’inserimento sia dopoil posizionamento del paziente. Si è visto cheuna malposizione di più di 1 cm più interna oesterna rispetto alla posizione ottimale, ha unanotevole rilevanza clinica e richiede la correzione.Sebbene l’entità di questa malposizione possanon sembrare ostruire i bronchi o comportareuna separazione polmonare incompleta durantela fibrobroncoscopia, le successive manipolazionida parte del chirurgo possono determinare unmal posizionamento completo accompagnato daipossiemia. Per questo, come suggerito da Plein,il tubo deve essere posizionato in modo ottimalein ogni controllo fibrobroncoscopico.

Tecnica di ventilazione ottimaledel polmone dipendenteLa tecnica di ventilazione è importante se si vuoleridurre l’incidenza dell’ipossiemia durante laVMP. Durante la ventilazione del polmone dipen-dente nei pazienti paralizzati in decubito lateraleoccorre analizzare tre problemi.Innanzitutto l’espansione del polmone dipen-dente è ostacolata dal peso del mediastino, dallapressione degli organi addominali e dallo sposta-mento verso l’alto del diaframma e dalla pressio-ne e dalla resistenza all’espansione della paretetoracica sulla quale è appoggiato il paziente. Pertutti questi motivi, possono comparire pronta-mente atelettasie nel polmone dipendente venti-lato, determinando una riduzione della superfi-cie polmonare ventilata. L’atelettasia e il collas-so alveolare nel polmone dipendente determi-nano una vasocostrizione polmonare ipossica(HCPV) che impedisce la perfusione di questearee polmonari, portando a un contemporaneoaumento delle resistenze al flusso nell’arteriapolmonare dipendente, con conseguente mag-giore perfusione al polmone non ventilato e au-mento della frazione di shunt. Per questo, è in-dispensabile applicare una tecnica di ventilazionein grado di ridurre la comparsa di atelettasie nelpolmone dipendente.Inoltre, quando è necessario un incremento mo-derato del volume polmonare (e della pressionedi ventilazione) per evitare la comparsa di atelet-tasie e per mantenere aperto il polmone dipen-dente, un forte aumento nel volume del polmo-ne dipendente può ostacolare la perfusione delpolmone ventilato, portando inevitabilmente aun aumento della perfusione del polmone nonventilato e a un aumento dello shunt venoso.Il terzo luogo, una tecnica di ventilazione ina-deguata, soprattutto nel gruppo di pazienti cheha bisogno di VMP può determinare un dannopolmonare.Teoricamente, in base alla meccanica polmonaree allo stato di perfusione per alcuni particolari pa-zienti, esiste un gruppo di tecniche ventilatorieche mantengono i polmoni aperti senza ostacola-re la perfusione. Clinicamente, tuttavia, nonesistono strumenti validi capaci di stabilire la

migliore strategia ventilatoria in un determi-nato paziente. Tuttavia le condizioni del pazien-te, un ragionamento sulla fisiologia e la miglioreevidenza clinica disponibile devono essere utiliz-zate per realizzare una strategia di ventilazioneche risponda meglio alle necessità del singolo pa-ziente. Molti studi sulle strategie ventilatorie sonobasati sulla fisiologia e sono state valutate in un li-mitato numero di pazienti con patologie miste.Idealmente uno studio basato sulla fisiologia deveessere eseguito su pazienti nei quali si richiedel’esclusione di un polmone, con alterazioni mini-me della perfusione in pazienti sottoposti a lobec-tomia e pneumectomia; tuttavia, questa condi-zione spesso non è presente in molti studi. La tra-sferibilità dell’evidenza è pertanto limitata. Sonostate proposte due strategie per ridurre la possibi-lità d’ipossia e, possibilmente, le atelettasie du-rante la VMP: un elevato volume corrente (10-12ml/Kg) senza PEEP o un volume corrente mode-rato (6-8 ml/Kg) con PEEP. Un volume correntegrande può aprire i polmoni durante l’inspirazio-ne. Poiché un volume corrente grande può richie-dere un tempo di espirazione maggiore, la mag-gior parte del polmone può rimanere aperto du-rante una grande parte della fase espiratoria. Tut-tavia sono possibili due condizioni sfavorevoli.Innanzitutto un grande volume corrente può so-vradistendere gli alveoli, iperinsufflare i polmonie portare a un danno polmonare acuto nei sogget-ti predisposti. Gli studi dell’Associazione dellaSindrome da Distress Respiratorio Acuto e ungran numero di studi animali hanno evidenziato ipericoli di usare grandi volumi correnti e lacomparsa di atelettasie multiple in polmoni sa-ni e danneggiati.Questi studi evidenziano che l’ossigenazione nonpuò essere considerata il solo obiettivo da pren-dere in considerazione per la strategia ventilato-ria. Sono disponibili solo poche informazioni su-gli effetti della strategia ventilatoria durante VMP,sulla reazione infiammatoria e sul danno polmo-nare. Wrigge ha studiato gli effetti di grandi volu-mi correnti (12 ml/Kg) senza PEEP con bassi vo-lumi correnti (6 ml/Kg) con PEEP di 10 cm H2Osui mediatori dell’infiammazione polmonare esistemica misurati 3 ore dopo l’intervento e nonha rilevato alcuna differenza nei livelli del plasmae nell’aspirato tracheale del fattore TNF-�, e delleinterleukina (IL)-1-6-8-10-12. Questo studiosuggerisce che in un polmone normale non dan-neggiato, la reazione infiammatoria alla chirurgiamolto probabilmente può mascherare tutte lemodificazioni della reazione infiammatoria de-terminata dalla strategia ventilatoria. Tuttavia, inpresenza di una precedente danno polmonare edi una VMP di lunga durata, grandi volumi cor-renti possono determinare un danno polmonareclinicamente evidente. Negli studi sui ratti, si è ri-levato che una strategia ventilatoria moderata-mente dannosa non determina un’evidente lesio-ne polmonare nel gruppo dei ratti di controllo,ma determina un danno notevole nei ratti in cuiera stata somministrata una piccola dose di endo-tossina. In uno studio clinico recente un elevatovolume corrente (9 ml/Kg) senza PEEP confron-tato con un basso volume corrente (5 ml/Kg)con PEEP durante la VMP per esofagectomia hacausato un aumento dei livelli sistemici di cito-chine e un aumento nel contenuto di H2O pol-monare. Tuttavia occorre ricordare che la VMPnon è stata la sola causa di danno dell’integritàdel polmone. Metà dei pazienti in questo studio è

stata sottoposta in precedenza alla chemioterapiae radioterapia, la durata della chirurgia è stata di5 ore e l’esofagectomia ha danneggiato il drenag-gio linfatico dei polmoni. Tuttavia un grande vo-lume corrente senza PEEP può danneggiare ilpolmone dipendente, in condizioni di danno pol-monare esistente o contemporaneo e con un in-tervento chirurgico molto lungo; in simili circo-stanze può essere preferibile un basso volumecorrente associato alla PEEP.In secondo luogo, nei pazienti con ostruzione del-le vie aeree, un grande volume corrente può nonessere espirato prima della fine del tempo espira-torio impostato, determinando una PEEP intrin-seca. I fattori che determinano l’aumento dellaPEEP intrinseca sono il volume corrente, il tempoespiratorio, le resistenze e la compliance. I pa-zienti sottoposti a chirurgia polmonare possonopresentare diversi gradi di ostruzione delle vie ae-ree e durante la VMP frequentemente è stata de-scritta la presenza di una PEEP intrinseca. Unbasso livello di PEEP intrinseca può non averealcuna conseguenza e talvolta essere d’aiuto atenere aperto il polmone ed evitare atelettasie.Un alto livello di PEEP intrinseca può determi-nare un’iperinflazione e, di conseguenza, ri-durre la perfusione nel polmone ventilato, conpossibilità di ridurre l’ossigenazione.Da notare che in uno studio di Wrigge, applicandoalti volumi correnti senza PEEP rispetto a piccolivolumi correnti con PEEP non c’è stata alcuna dif-ferenza nell’ossigenazione tra i due diversi modi diventilare i polmoni. Uno studio molto vecchio chevalutava l’ossigenazione non ha rilevato alcuna dif-ferenza nell’ossigenazione durante VMP aumen-tando il volume corrente da 8 a 15 ml/Kg. Pertantograndi volumi correnti, sebbene potenzialmentedannosi per i polmoni, non determinano una mi-gliore ossigenazione durante VMP rispetto a volu-mi correnti moderati o bassi associati alla PEEP.Sebbene l’iperinsufflazione sia improbabile, convolumi correnti bassi soprattutto durante FiO2 alte,si può determinare un aumento delle atelettasie eriduzione dell’ossigenazione. Pertanto si devonoapplicare piccoli volumi correnti associati allaPEEP per evitare atelettasie.Tuttavia ci sono alcune controversie sul livello diPEEP in grado di migliorare l’ossigenazione du-rante la VMP in queste condizioni. Alcuni studi re-centi hanno dimostrato che un basso o modestolivello di PEEP (circa 4-5 cm H2O) in corso di VMPpuò migliorare l’ossigenazione e che un aumentodella PEEP a 8-10 cm H2O non determina ulterio-ri miglioramenti e può anche, in alcuni pazienti,essere controproducente. Altri studi hanno dimo-strato che la PEEP può non migliorare l’ossigena-zione, almeno in tutti i pazienti. In uno studio re-cente, la PEEP a 0, 5, 8 o 10 cm H2O non modifical’ossigenazione durante la VMP. In un altro studiola PEEP è stata vantaggiosa nei pazienti con scar-sa ossigenazione durante VMP o con scarsa ossi-genazione durante la ventilazione dei due polmo-ni prima della VMP.Tuttavia altri studi hanno evidenziato che l’intera-zione tra la PEEP applicata e la PEEP intrinsecapuò migliorare la meccanica respiratoria e proba-bilmente l’ossigenazione. A supporto di questo, Va-lenza ha dimostrato che i pazienti con una FEV1 al-ta, che hanno meno tendenza a sviluppare un’au-to-PEEP, possono trarre un vantaggio maggioredall’applicazione della PEEP rispetto a quelli conbassa FEV1. In uno studio recente Slinger eviden-zia che la PEEP è efficace nell’aumentare l’ossige-nazione se la pressione di fine espirazione (equi-valente alla PEEP totale) è vicina al punto di flessoinferiore nella curva volume-pressione del pol-mone ventilato. Questi dati indicano che la PEEPpuò migliorare l’ossigenazione quando vi è ungrave problema di atelettasia ma non necessaria-mente se la pressione intrinseca di fine espirazio-ne mantiene aperto il polmone. Si deve allo stessotempo apprezzare che la PEEP intrinseca non so-lo dipende dalle proprietà meccaniche intrinse-che del polmone, ma può anche essere modifica-ta in accordo alla strategia ventilatoria. Questo si-gnifica che durante l’uso della PEEP può essereutile sapere se la strategia ventilatoria ha portatoalla comparsa di una PEEP intrinseca. Un validostrumento clinico per valutare la PEEP intrinsecaè quello di valutare la curva flusso/tempo o flus-

so/volume (una di queste è normalmente dispo-nibile nel modulo di monitoraggio dei più moder-ni ventilatori d’anestesia). L’espirazione ècompleta e la PEEP intrinseca è improba-bile quando il flusso espiratorio non è in-terrotto dalla successiva inspirazione eraggiunge lo zero prima dell’inizio delsuccessivo ciclo inspiratorio. L’auto-PEEPpuò probabilmente essere presente quando lasuccessiva inspirazione inizia prima che il flussoespiratorio abbia raggiunto lo zero. La complessi-tà fisiologica, la diversità dei pazienti presi inconsiderazione, e gli studi che non hanno por-tato a conclusioni rendono difficile definirequale combinazione di volume corrente, fre-quenza respiratoria, e PEEP possono ridurre lepossibili atelettasie nel polmone ventilato sen-za impedirne la perfusione.Vi possono essere molte soluzioni al problema.Una possibile strategia può essere quella descrittadi seguito.Si ventila il polmone dipendente con unatecnica a controllo di pressione con unapressione di picco di 20-25 cm H20 e unaPEEP di 5 cm H20 (il volume corrente puòvariare tra 450 e 650 ml (6-8 ml/Kg) in re-lazione alla compliance polmonare e alledimensioni del polmone). Si aumenta o sidiminuisce la pressione di picco per rag-giungere un volume corrente di 6-7 ml/Kgnel polmone sinistro o 7-8 ml/Kg nel pol-mone destro senza modificare la PEEP. Lafrequenza ventilatoria il rapporto inspi-razione/espirazione sono modificate perraggiungere un flusso espiratorio a zero ovicino allo zero e la CO2 di fine espirazio-ne di 30-35 mmHg.In uno studio clinico, sono stati ventilati i pazientiin accordo con questo protocollo (pressione dipicco di 30 e PEEP di 5 cm H2O) e usando comecriterio di valutazione dell’ipossiemia una desa-turazione inferiore a 90%; si è rilevato un’inci-denza dell’ipossiemia inferiore al 4% se si ventilacon una FiO2 maggiore dello 0,5. Da notare che lasaturazione arteriosa in ossigeno non si è ridottamai sotto il 91% in nessun paziente.

Somministrazione di ossigenonel polmone non dipendenteLa somministrazione di ossigeno nel polmonenon dipendente è usata frequentemente per trat-tare l’ipossiemia durante VMP ma può anche es-sere usata per prevenirla. L’ossigeno può esseresomministrato con o senza pressione positivacontinua di fine espirazione (CPAP) al polmonenon dipendente. La CPAP è molto efficace nel mi-glioramento dell’ossigenazione durante la VMP esi è visto che valori di CPAP uguali o inferiori a 3cm H2O sono sufficienti. Alcuni studi suggerisco-no che la CPAP di routine può non solo migliorarel’ossigenazione ma essere anche utile nel ridurreil danno del polmone non ventilato. Si è visto re-centemente che la riespansione del polmone nonventilato dopo VMP determina la liberazione diradicali di ossigeno, dovuti probabilmente a dan-ni da riperfusione. Sono necessari ulteriori studiper valutare se la CPAP di routine durante VMP at-tenua la liberazione di radicali di ossigeno dalpolmone non ventilato, e se tutto questo è impor-tante per il risultato postoperatorio del paziente eper il suo benessere. Tuttavia la CPAP può non es-sere tollerata durante alcuni interventi toracici(ad esempio toracoscopia) e alcuni chirurghipossono considerarla un problema durante lastessa toracotomia. Un altro problema con l’usodi routine della CPAP è che la sua efficacia, nelfornire una buona ossigenazione, può nasconde-re uno spostamento del tubo e le atelettasie nelpolmone ventilato. Durante la VMP senza CPAP lospostamento del tubo che porta a una ventilazio-ne inadeguata di un lobo può essere rilevato clini-camente con la riduzione della saturazione in os-sigeno. Questo può non manifestarsi durante l’u-so di routine della CPAP. La somministrazione diossigeno attraverso un tubo a T, senza CPAP, èstata proposta come mezzo per ottenere l’ossige-nazione o ritardare la desaturazione ed è utilizza-ta con qualche successo.

Modulazione della perfusioneSono stati usati alcuni farmaci per aumentare la

a duranteonopolmonare

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perfusione del polmone ventilato o ridurre laperfusione del polmone non ventilato. Unatecnica prevede l’uso dell’ossido nitrico du-rante la VMP. L’ossido nitrico è un vasodilata-tore endotelio-dipendente. Poiché l’ossido ni-trico è un gas, può essere somministrato facil-mente durante l’anestesia. Gli studi sull’inala-zione dell’ossido nitrico, vasodilatando in mo-do selettivo i vasi del polmone ventilato, han-no dimostrato che si può aumentare la suaperfusione e migliorare l’ossigenazione du-rante la VMP.Un altro modo per modulare la perfusione è diridurre la perfusione del polmone non venti-lato. L’almitrina è in grado di ridurre la perfu-sione del polmone non ventilato potenziandoil riflesso di vasocostrizione ipossia. Si tratta diun riflesso fisiologico che attraverso una vaso-costrizione arteriolare riduce il flusso del san-gue alle regioni polmonari ipossiche e atelet-tasiche riducendo così la perfusione del pol-mone non ventilato, la frazione di shunt e mi-gliorando l’ossigenazione. Durante la VMPogni potenziamento della vasocostrizioneipossia può ridurre ulteriormente la perfusio-ne del polmone non ventilato e migliorarel’ossigenazione. In uno studio sono stati som-ministrati 16 µg.Kg-1.min-1 di almitrina (asso-ciato a ossido nitrico) in corso di VMP ottenen-do un incremento della paO2 maggiore del130%. In uno studio più recente è stata utiliz-zata una dose inferiore di almitrina insiemeall’ossido nitrico con risultati simili. Tuttavial’effetto dell’almitrina sull’ossigenazione du-rante VMP è un dato importante e può essereconsiderato come una strada di ricerca pro-mettente anche se non d’immediato impattoclinico. Con una buona pratica clinica, tutta-via l’ipossia dovrebbe manifestarsi in menodel 5% dei pazienti. Pertanto il clinico do-vrebbe ricorrere con riluttanza all’uso del-l’almitrina non solo per la sua tossicità maanche perché, per il trattamento dell’ipos-siemia che compare durante la VMP sonodisponibili metodi semplici, efficaci e piùche sicuri. L’almitrina dovrebbe essere l’ulti-ma risorsa per la prevenzione o il trattamentodi pazienti con alta possibilità di sviluppareipossiemia durante toracoscopia video-assi-stita quando non è possibile usare la CPAP e laventilazione intermittente.

Tipo d’anestesiaIl tipo d’anestesia non sembra influenzarel’ossigenazione in modo importante durantela VMP, sebbene alcuni studi sperimentalipossano indicare il contrario. In vitro tutti glianestetici per inalazione inibiscono la vasoco-strizione ipossia, al contrario di molti aneste-tici endovenosi. L’inibizione della vasocostri-zione ipossia non solo è un dato degli studi invitro ma compare durante la VMP in vivo. Inuno studio animale controllato, Domino haventilato il polmone destro con ossigeno puroe il polmone sinistro con una miscela ipossia.Aumentando la concentrazione dell’isoflura-no somministrato solo nel polmone sinistroipossico, sono aumentati gli shunt intrapol-monari e si è ridotta la paO2 in modo dose-di-pendente. L’obiettivo di questo studio era didimostrare che l’effetto dose-dipendente del-l’isoflurano in vitro era peraltro presente an-che in vivo. Alcuni studi sperimentali in cuil’anestetico volatile era stato somministratonel polmone ventilato suggeriscono che glianestetici volatili possono alterare l’ossigena-zione se si usano durante la VMP. Altri studisperimentali tuttavia evidenziano non solo unmancato deterioramento dell’ossigenazionedurante concentrazioni crescenti di anesteticivolatili, ma che la frazione di shunt e di perfu-sione del polmone dipendente si riduce conl’aumentare della concentrazione di anesteti-co volatile durante VMP. In uno studio speri-mentale l’aumento degli anestetici per inala-zione porta a una riduzione della perfusionedel polmone non ventilato e a una riduzionedella frazione di shunt che non modifica l’os-sigenazione. In questi studi l’anestetico perinalazione induce variazione della portata car-diaca, della perfusione polmonare differen-

ziale e della saturazione del sangue venoso talida mantenere l’ossigenazione durante laVMP. Molti studi clinici hanno evidenziatol’assenza o una minima e spesso clinicamen-te insignificante modificazione nell’ossigena-zione quando hanno confrontato gli anesteticivolatili (0,5-1 MAC) con gli anestetici endove-nosi. Questi dati suggeriscono che, clinica-mente, l’effetto diretto degli anestetici volatilisulla vasocostrizione ipossia non porta a un-’alterazione dell’ossigenazione, in massimaparte perché i cambiamenti indotti dagli ane-stetici per inalazione si ripercuotono su tuttal’emodinamica.L’anestesia epidurale è utilizzata frequente-mente per l’analgesia intra e postoperatorianella chirurgia toracica. Negli studi sperimen-tali l’anestesia epidurale non inibisce la va-socostrizione ipossia. Tuttavia uno studio cli-nico ha evidenziato che l’associazione dell’a-nestesia generale con propofol-fentanyl e l’e-pidurale toracica con anestetico locale duran-te la VMP, si associano a una riduzione dellapaO2 (media: circa 120 mm Hg durante laventilazione con ossigeno), rispetto all’ane-stesia generale da sola (media: circa 180 mmHg), mentre l’incidenza dell’ipossiemia è sta-ta sovrapponibile nei due gruppi. Lo studiopiù recente che ha confrontato l’anestesia ge-nerale con isoflurano e protossido d’azotorispetto all’analgesia epidurale in associa-zione all’anestesia generale, non ha eviden-ziato differenze nell’ossigenazione o nellafrequenza dell’ipossia tra i due gruppi. Gliautori argomentano che l’anestesia epiduralepuò rendere possibile usare livelli più bassid’anestetici per inalazione durante la VMP,che possono potenzialmente aver un minoreimpatto sulla vasocostrizione ipossia e pertan-to migliorare l’ossigenazione. Tuttavia questaconsiderazione non è supportata da studi incui l’anestesia epidurale non modifica l’ossi-genazione durante l’anestesia endovenosa to-tale. Von Dossow ha rilevato che l’emodinami-ca centrale e sistemica sono state conservate el’ossigenazione è stata significativamente mi-gliore durante l’anestesia epidurale con ane-stetici locali in associazione con anestesia en-dovenosa totale con propofol e remifentanil,se confrontata con l’anestesia endovenosa to-tale da sola durante VMP. In conclusione il ti-po d’anestesia (per inalazione confrontatacon l’anestesia endovenosa totale e l’epidu-rale confrontata con l’assenza di epidurale)di per sé non modificano l’ossigenazionedurante la VMP.

Livelli di emoglobina (Hb)Negli studi fisiologici, Deem ha evidenziatoche la frazione di shunt aumenta e l’ossigena-zione si riduce con livelli bassi di Hb. Szedagiha studiato l’effetto dell’emodiluizione acutanell’ossigenazione dei pazienti con o senzauna broncopneumopatia cronica ostruttivasottoposti a VMP. Ha rilevato che la rimozioneacuta di 500 ml di sangue non ha modificatol’ossigenazione nella popolazione normale,mentre ha ridotto l’ossigenazione nei pazienticon broncopneumopatia cronica ostruttiva.Sfortunatamente non è stata calcolata la fra-zione di shunt e non è stata rilevata la satura-zione del sangue venoso misto, rendendo leinterpretazioni difficili. Una possibile spiega-zione può essere che l’ossigenazione durantela VMP dipende non solo dall’entità deglishunt. I fattori che determinano una riduzio-ne dell’ossigenazione del sangue shuntato(venoso) sono un’aumentata estrazione di os-sigeno (bassa portata cardiaca o aumentatoconsumo di ossigeno) e bassi livelli di Hb. Tut-tavia l’interazione della frazione di shunt, por-tata cardiaca, consumo d’ossigeno, saturazio-ne venosa e livelli emodinamici possono mo-dificare l’ossigenazione.

TRATTAMENTODELL’IPOSSIA DURANTE VMP

Se compare l’ipossia in corso di VMP, si devo-no mettere in atto due strategie: per prima co-sa l’ipossiemia deve essere trattata in modoefficace e immediato; in secondo luogo la cau-

sa dell’ipossiemia deve essere rilevata e sepossibile corretta (fig. 4).Aumentare la paO2

Aumentare la FiO2 è efficace nel trattamentoimmediato dell’ipossiemia durante la VMP.Sebbene l’aumento della FiO2 possa non mi-gliorare con frazioni di shunt superiori al40%, questo avviene raramente durante VMP.La frazione di shunt durante VMP di solito ètra il 20 e il 30% lasciando spazio per l’effica-cia dell’incremento della FiO2. Si è visto chel’ossigenazione aumenta e la frequenza dell’i-possiemia si riduce quando si aumenta laFiO2 a 0,3 a 0,5 e 1,0. È possibile usare unaFiO2 di 1 in qualsiasi momento durante laVMP, ma questo può aumentare il rischio diatelettasie e può precludere l’uso del protossi-do d’azoto. Tuttavia nella pratica clinica lariduzione della saturazione in ossigeno mi-surata con il pulsossimetro mentre si ventilacon una FiO2 di circa lo 0,5 serve come unprecoce sistema di allarme che avvisa l’ane-stesista di aumentare rapidamente la FiO2 a1,0 per un pronto miglioramento dell’ossi-genazione e concede il tempo di rilevare lacausa della ridotta ossigenazione. Questoprecoce sistema di allarme evita un’imme-diata necessità di ventilare il polmone nonventilato con possibilità di interromperel’intervento chirurgico (fig. 4).Riespansione del polmone non ventilatoSe l’aumento della FiO2 durante l’ipossia nonmigliora l’ossigenazione, occorre informare ilchirurgo e si deve espandere con ossigeno pu-ro il polmone operato. Sebbene possa esseresufficiente ventilare il polmone operato conripetute ventilazioni manuali ogni 3-5 minuti,l’applicazione della CPAP tra 3-5 cm H2O è unmodo più efficace per migliorare l’ossigena-zione espandendo il polmone non ventilato emantenendolo espanso.Può essere più facile per il chirurgo operare inun ambiente con il polmone espanso immo-bile che con un polmone ripetutamenteespanso con atti respiratori. Alcuni studi evi-denziano che usando la CPAP di 5-10 cm H2Osi migliora la ventilazione durante la VMP.Quando si usano livelli di CPAAP tra 5 e 10 cmH2O il miglioramento è attribuito al contenutoin ossigeno dei gas freschi della CPAP. Nellapratica clinica durante l’uso della CPAP si devesapere che una pressione di 5-10 cm H2O puònon essere in grado di espandere immediata-mente un polmone collassato e atelettasico epuò non essere efficace nell’aumentare l’ossi-genazione.È pertanto necessario riespandere il polmonecollassato applicando un’elevata pressionenelle vie aeree e quindi usare la CPAP permantenere il polmone a un livello costante diespansione. Sebbene si possa essere tentati diusare la CPAP come misura preventiva in tuttii pazienti sottoposti a VMP, non tutti i chirur-ghi e non tutti gli interventi possono tollerareun polmone espanso. La ventilazione ad altafrequenza la Jet-ventilation è un altro modo ditrattamento dell’ipossiemia durante la chirur-gia toracica. Per l’alta frequenza respiratoria eil piccolo volume corrente, il polmone operato

durante la Jet-ventilation è pressoché immo-bile e non interferisce con la chirurgia. Tutta-via la tecnica è scarsamente diffusa per il co-sto dell’attrezzatura, la necessità di personaleesperto e i danni da barotrauma.

Trattamento delle causedell’ipossia durante VMPL’esperienza clinica suggerisce che la causa piùcomune d’ipossiemia trattabile durante la VMPè la dislocazione del DLT; una strategia di venti-lazione inadeguata determina atelettasie nelpolmone ventilato e l’occlusione dei bronchimaggiori del polmone ventilato con secrezionio sangue. Molti di questi problemi possono es-sere corretti rapidamente usando il monitorag-gio con fibroscopio. Se il tubo si è dislocato o lesecrezioni hanno ostruito un bronco principa-le, si può utilizzare la fibrobroncoscopia percorreggere la posizione del DLT o aspirare le se-crezioni. Tuttavia se il DLT non è fuori posto enon si evidenzia un’occlusione, si deve rivederela strategia di ventilazione. Talvolta può essereutile in queste situazioni espandere il polmonedipendente con una pressione elevata per apri-re le atelettasie e quindi aumentare la PEEP e ilvolume corrente per mantenere aperto il pol-mone. Studi recenti suggeriscono un possibilevantaggio della strategia di reclutamento nellaVMP. Cinnella utilizza un volume corrente di 6ml/Kg senza PEEP durante VMP prima del re-clutamento e successivamente esegue un re-clutamento per 1 minuto. Poi aggiunge unaPEEP di 5 cm H2O alla strategia di ventilazione.Il rapporto paO2/FiO2 migliora da 235 a 351mmHg, migliora la compliance, e sebbene siala portata cardiaca che la pressione arteriosadiminuiscano entrambe durante le manovre direclutamento, esse ritornano ai valori basali ra-pidamente al termine del reclutamento. L’ef-fetto della strategia di reclutamento sull’ossige-nazione durante la VMP può dipendere tra glialtri fattori, anche dalle modalità di impostazio-ne della ventilazione di base in modo da evitarele atelettasie. Nel caso in cui il reclutamentonon migliora l’ossigenazione, la strategia venti-latoria deve essere modificata introducendo oaumentando la PEEP o aumentando il volumecorrente dopo le manovre di reclutamento pertenere i polmoni aperti.In un piccolo numero di pazienti possono nonrilevarsi le cause trattabili dell’ipossiemia, e,in relazione al tipo d’intervento, si può usareuna CPAP continua o intermittente. Inoltre,per aprire il polmone ventilato e lasciarloaperto e ottenere un’ossigenazione adeguatapossono essere necessarie, nel corso dell’in-tervento durante la VMP, manovre di recluta-mento e l’aumento della PEEP al di sopra di10 cm H2O. In conclusione, l’ipossia si puòmanifestare nel 5-10% dei pazienti sottopostia VMP. Le alterazioni della funzione respirato-ria polmonare, il lato dell’intervento, e la di-stribuzione della perfusione sono importantifattori predittivi della sua comparsa. La pre-venzione e il trattamento dell’ipossiemia du-rante VMP richiede il controllo del DLT con ilfibroscopio, l’uso di un’adeguata strategiaventilatoria, l’aumento della FiO2 e l’applica-zione di una CPAP del polmone non ventilato.

Figura 4 – Le opzioni di trattamento dell’ipossiemia durante VMP. È importante innanzitutto rilevare la causadell’ipossiemia. La bronco-fibroscopia è importante per correggere la posizione del tubo e allontanare lesecrezioni e il sangue dal polmone ventilato e quindi correggere la causa dell’ipossiemia durante VMP.

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DALLE SEZIONI REGIONALI

VENETO

Sanità veneta e deficit basta con le polemicheNon più procrastinabile il piano sanitario regionaleEssenziale coinvolgere i mediciIl Presidente Regionale Veneto dell’AAROI-EMAC (AssociazioneAnestesisti Rianimatori Ospedalieri, Emergenza e Area Critica),Attilio Terrevoli, esprime la preoccupazione dei medici per la si-tuazione non solo e non tanto economica, ma per il vuoto pro-grammatorio della sanità regionale e soprattutto per lo scolla-mento in atto da anni fra le istituzioni regionali ed anche azienda-li, dimostrato dal mancato confronto con le organizzazioni delladirigenza medica.Il balletto di accuse e controaccuse sulle responsabilità e sull’en-tità del deficit della sanità del Veneto rattrista, ma non stupisce:bisogna piuttosto essere preoccupati per i provvedimenti che sa-ranno presi e per le conseguenze che potranno avere: l’equazionenon ha altre variabili che queste: costi, cosa si fa, chi lo fa e come.Il rischio che la riduzione dei costi incida sulla qualità dell’assi-stenza è in realtà già reale.Che la situazione fosse critica non è certo una novità: da anni iproblemi economici delle aziende si sono fatti sentire con econo-mie sul personale.Non è passato un anno da quando la ULSS 12 ha ritardato il paga-mento degli stipendi per mancanza di fondi , ed oggi annuncia lapossibilità di non poter corrispondere le prossime tredicesime.Episodi analoghi in realtà si ripetono da tempo: ULSS come Bellu-no, Rovigo, Cittadella a più riprese non sono state in grado di pagarele prestazioni aggiuntive richieste ai medici, e non sono le sole.Il sistematico ricorso a straordinario programmato, all’utilizzodell’anestesista di guardia per attività non urgente, all’uso di unsolo anestesista per due sale operatorie, all’utilizzo degli specia-lizzandi come forza lavoro al posto di personale strutturato, l’uti-lizzo “creativo” di fondi contrattuali per acquisto di prestazioni,sono tutti artifici di uso comune, che incidono sulla qualità delleprestazioni.Così come ci sono Rianimazioni, a Padova e a Verona, con un me-dico di guardia per una ventina di ricoverati, a fronte di un rappor-to ottimale di uno a sei-otto posti letto, e diverse altre con dieci,dodici quattordici pazienti per medico …Ci sono punti nascita senza i requisiti previsti dalla normativa,con meno di 500 parti all’anno (con minimi storici ad Asiago, in-torno al centinaio, del quale il DG Alberti si è addirittura fatto van-to qualche giorno fa, sul Messaggero …) con il solo anestesista diguardia e senza pediatra …Sono tutte situazioni in cui si lavora in condizioni di sovraccarico,di carenza di riposi, stress, insoddisfazione professionale: tuttifattori che aumentano i rischi.In compenso vengono vantate eccellenze e presunti gioielli, comel’ospedale dell’Angelo, concepito con ogni riguardo per l’utenza,ma come un lager per chi ci deve lavorare, dove la Rianimazionesi è allagata al primo giorno di utilizzo, dove i pavimenti delle saleoperatorie saltano dopo tre anni di uso, al cui interno sono statinecessari ombrelloni d’estate e stufe d’inverno, dove dopo oltredue anni ancora non funzionavano i cercapersone dei medici diguardia, e tanto altro ancora …Oppure come il nuovo ipertecnologico polo chirurgico di Verona,con una marea di sale operatorie e di posti di terapia intensiva,ma senza il personale per farli funzionare …

Speriamo che i nuovi ospedali in cantiere siano pensati diver-samente, intanto si continua anche a ristrutturare ed aggior-nare quelli vecchi.Resta invece sulla carta un livello essenziale di assistenza previstoper legge regionale, come la partoanalgesia.Quel che è certo è che a fronte di tali e tanti progetti ed investimenti,già da tempo sul personale si tira la cinghia: ulteriori tagli e il man-cato turnover potrebbero portare al collasso dell’intero sistema.L’AAROI-EMAC Veneto ha annualmente fornito ai diversi assesso-ri succedutisi negli ultimi anni i dati relativi alla situazione in ane-stesia, rianimazione, punti nascita, carichi orari e ferie arretratenell’area della medicina critica (anestesia, rianimazione e terapieintensive, urgenza ed emergenza), mai ricevendo risposta.All’inizio del 2010 il libro bianco è stato presentato alla stampa:nell’occasione il commento dell’allora assessore Sandri al TG3Veneto fu: «Gli anestesisti hanno perfettamente ragione …».E poi silenzio.Gli stessi dati sono stati inviati a più riprese all’assessore Colet-to con la richiesta di un incontro urgente, ancora una voltasenza risposta.La realtà è che dal giugno 2009 le organizzazioni della dirigenzamedica hanno avuto un solo unico incontro con la Regione, prati-camente solo una presentazione del nuovo assessore, a tre mesidal suo insediamento.Il principale appunto che muoviamo alla precedente gestione è iltotale scollamento fra politica e amministrazione della sanità egoverno clinico, sia a livello regionale che aziendale: vorremmoinvitare l’Assessore Coletto ed il Segretario Mantoan a non ripete-re questo errore.Gli attori principali della sanità oggi non sono utenti ed operatori,ma amministratori ed altri amministratori in una gestione tal-mente lontana dalla realtà clinica da non avere chiara percezionedi sicurezza, programmazione, rischio clinico e qualità, come so-

lo chi affronta quotidianamente questi problemi può avere.Non serve un ulteriore taglio più o meno indiscriminato alle spe-se, bensì una vera e propria riprogettazione del Servizio SanitarioRegionale su standard precisi di qualità, economicamente soste-nibili, ma senza compromessi sulla sicurezza: reclamiamo, comedirigenti del sistema sanitario, il diritto/dovere di dare a questoprogetto il nostro contributo professionale come categoria.Riteniamo che la dirigenza medica e sanitaria abbia un ruolo fon-damentale nella nascita di un nuovo sistema sanitario veneto nonsolo come manovalanza, ma per la diretta conoscenza di una re-altà complessa, troppo spesso ignota a chi la governa, compresitanti medici da sempre, o quanto meno da troppi anni, distantidai reparti e servizi che amministrano, ma non dirigono.Principale problema del modello attuale è infatti l’autoreferenzia-lità: le posizioni di comando conferiscono un potere pressochéassoluto di nomina e rimozione delle posizioni subalterne e di as-segnazione di obiettivi: una cascata di consenso che parte dallaregione e arriva ai dirigenti di struttura semplice; le valutazionisono sempre dall’alto in basso, ma manca la verifica opposta.Sarebbe molto interessante che l’operato di ognuno venisse valu-tato non solo dal suo diretto superiore, ma anche dalle personeche gestisce, come nelle aziende “vere” …Per questo, come organizzazione della dirigenza medica,l’AAROI-EMAC Veneto esprime seria preoccupazione per la te-nuta del sistema sanitario in caso di ulteriori tagli di risorse alpersonale in assenza di una riprogrammazione della rete ospe-daliera e responsabilmente pone la dirigenza medica come unodegli interlocutori necessari nel processo di governo del sistemasanitario regionale.Se ancora una volta si eviterà il confronto, non ci saranno dubbisulle responsabilità di un eventuale e non improbabile fallimen-to, magari non economico ma certamente clinico-assistenziale.

Attilio Terrevoli

LAZIO

Lettera al Presidente della Regione Lazio e al Direttore Generale ASL Roma C

Oggetto: Ospedale CTO di Roma – S.O.S. mancano gli Anestesisti Rianimatori.Gli allarmi lanciati da più di un anno a tutte le Autorità Aziendalicompetenti sono rimasti inascoltati. Nessuno ha fatto nulla persopperire alle pesanti carenze determinate da trasferimenti, pen-sionamenti, maternità e altro ancora.La forte contrazione numerica degli anestesisti ha aumentato inmodo considerevole i carichi di lavoro degli specialisti rimasti inservizio evidenziando in molti di essi condizioni di stress, demoti-vazione nonché veri e propri stati depressivi.La situazione nel periodo estivo è diventata insostenibile, mentre iDirettori delle varie divisioni chirurgiche pensano soltanto a portarea termine le loro sedute operatorie, ciascuno per proprio conto,senza una chiara visione d’insieme, chiedendo costantemente aglianestesisti prestazioni al di fuori del normale orario di servizio, co-involgendo l’anestesista di guardia per interventi di elezione e spes-so dichiarando urgenti interventi chirurgici, pur necessari, per la ri-

duzione di fratture o per il trattamento di neoplasie.Gli anestesisti non si sottraggono ai loro doveri ma con questa or-ganizzazione del lavoro non si può più andare avanti.Se i vertici aziendali non possono o non vogliono correggere legravi carenze esistenti, occorre prendere atto che, con il personalecosì ridotto in Anestesia e Rianimazione, l’Ospedale CTO non puòpiù fare quello che faceva in passato.I Direttori delle divisioni chirurgiche scelgano le poche cose che pos-sono essere fatte senza ridurre qualità e sicurezza delle prestazioni.Gli anestesisti rianimatori del CTO rifiutano fermamente di effet-tuare turni di lavoro massacranti e mal organizzati perché dallastanchezza, dalla deconcentrazione, dalla scarsa lucidità e dal fa-re più cose insieme possono derivare errori medici anche gravi.Non vogliono rinunciare al prestigio della loro scuola e non sonodisposti a fornire prestazioni di basso livello, correndo affannosa-

mente da un reparto all’altro.Tutti gli interventi sia nelle sale operatorie che nelle terapie inten-sive e nel pronto soccorso saranno effettuati con il massimo del-l’attenzione e della professionalità possibili, secondo priorità det-tate unicamente dal carattere di urgenza.Laddove emergessero forzature o richieste improprie, la qualità ela sicurezza delle prestazioni verranno assicurate come semprenel pieno rispetto delle raccomandazioni e delle linee guida ema-nate dalle Società Scientifiche nazionali e internazionali della no-stra disciplina.Eventuali violazioni delle norme saranno immediatamente de-nunciate al Giudice del Lavoro ed alle Autorità competenti.

PietroProvenzanoRappresentanteAziendaleAAROI-EMAC

ASL RomaC

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E ora class actionLA FASE DI AMMISSIBILITÀ È IL CARDINE DELL’AZIONE … E DELLA DIFESA

Dopo anni di attese, dibattiti e polemiche è finalmente operativa, anche in Italia, l’azione di classe. Similitudini e differenze con la legge USA.IntroduzioneDal 1 gennaio 2010 anche in Italia possono essere avviate azionicollettive, più note come “class action”, che potranno avere ad og-getto il risarcimento dei danni verificatisi dopo il 15 agosto 2009,per effetto dell’art. 49 della legge n. 99 del 27/07/2009, che hacompletamente riscritto l’art. 140bis del Codice del Consumo, in-trodotto nel dicembre 2007 con la diversa rubrica “azione colletti-va risarcitoria”, ma mai entrato in vigore e più volte prorogato.Già il nuovo titolo dell’articolo evidenzia il richiamo alla class ac-tion statunitense. In realtà, però, l’azione di classe italiana apparecomunque diversa, sia per l’oggetto più limitato sia per il mecca-nismo di adesione, dall’azione della class action statunitense che,operando in un sistema processuale del tutto diverso da quelloitaliano, è divenuta un vero spauracchio dell’industria.

Legittimazione attiva e passivaLegittimato a proporre l’azione è ciascun singolo componentedella classe, anche mediante associazioni cui può dare mandato ocomitati a cui partecipa. È quindi venuta meno la riserva a favoredelle associazioni dei consumatori; qualsiasi consumatore che siritenga danneggiato può attivare un’azione di classe, anche se èprevedibile che nella maggior parte dei casi l’attore si farà assiste-re da una associazione o da un comitato costituito ad hoc.La legittimazione è limitata a “consumatori e utenti”; per “consu-matore” si intende il destinatario finale di un prodotto e per“utente” il destinatario di un servizio. Non sono quindi possibiliazioni attivate da cittadini al di fuori di un rapporto di consumo.Soggetti passivi dell’azione sono le imprese, gli imprenditori e iprofessionisti (art. 3 lett c) e d)) del Codice del Consumo, e cioè,rispettivamente, le persone fisiche o giuridiche che agiscono nel-l’esercizio della propria attività imprenditoriale, produttiva, com-merciale, artigianale o professionale, ovvero gli intermediari, in-clusi gli importatori di beni o di servizi nel territorio dell’Ue oqualsiasi altra persona fisica o giuridica che si presenta come pro-duttore, identificando il bene o il servizio con il proprio nome,marchio o altro segno distintivo. Non sono invece destinatari dellaclass action risarcitoria lo Stato e gli enti pubblici, tranne quandoagiscono quali fornitori di beni e servizi.

Domanda e diritti tutelatiTramite l’azione di classe si può chiedere l’accertamento della re-sponsabilità, la condanna al risarcimento del danno e le restitu-zioni di somme non dovute, ma solo in relazione a tipologie di di-ritti espressamente indicati e cioè:

a) “diritti contrattuali di una pluralità di consumatori e utentiche versano nei confronti di una stessa impresa in situazio-ne identica, inclusi i diritti relativi o contratti stipulati aisensi degli articoli 1341 e 1342 del codice civile;

b) diritti identici spettanti ai consumatori finali di un deter-minato prodotto nei confronti del relativo produttore, an-che a prescindere da un diretto rapporto contrattuale;

c) diritti identici al ristoro del pregiudizio derivante agli stessiconsumatori e utenti da pratiche commerciali scorrette o dacomportamenti anticoncorrenziali”.

Si tratta di situazioni giuridiche in cui i diritti dei singoli sono di-versi e distinti tra loro, ma dipendono tutti da una comune que-stione di fatto e di diritto, così da rendere possibile un provvedi-mento di contenuto uniforme, proprio per effetto della prevalenzadegli elementi comuni sugli accertamenti individuali, relativi aciascun membro della classe.

Competenza e procedimentoCompetente è il Tribunale (che giudica in composizione collegia-le) del capoluogo della Regione in cui ha sede il convenuto, tran-ne alcuni casi in cui il Tribunale ha competenza anche rispetto adimprese situate in Regioni limitrofe - il Tribunale di Torino è com-petente anche per la Valle d’Aosta, quello di Venezia anche perTrentino Alto Adige e Friuli Venezia Giulia, quello di Roma ancheper Marche, Umbria, Abruzzo e Molise, quello di Napoli anche perBasilicata e Calabria.Il procedimento viene avviato con atto di citazione, prevede unafase preliminare avente ad oggetto l’ammissibilità dell’azione (incui interviene anche il Pubblico Ministero), ed una successivafase di trattazione vera e propria.La fase di ammissibilità è il cardine dell’azione collettiva, in quan-to deve filtrare le azioni proposte e ammettere solo le azioni chepossono utilmente essere esperite in forma collettiva. L’azionecollettiva non sarà ammessa qualora: a) la domanda sia manife-stamente infondata, b) sussista un conflitto di interessi; c) non visia identità dei diritti individuali tutelabili; d) il proponente nonappaia in grado di curare adeguatamente l’interesse della classe.Sull’ammissibilità, il Tribunale decide con ordinanza motivata ereclamabile.Se dichiara l’azione inammissibile il Giudice decide sulle spese,inclusa l’eventuale responsabilità aggravata del soccombente perla temerarietà dell’azione (le recenti modifiche dell’art. 96 del

c.p.c. permettono al giudice di liquidare anche una “sanzione ci-vile” a carico del soccombente, condannandolo anche d’ufficio alpagamento di una somma equitativamente determinata, con l’e-vidente scopo di dissuadere iniziative avventate) e può anche or-dinare la pubblicazione del provvedimento, a cura e spese delsoccombente, quale strumento di – almeno parziale – ristoro deidanni alla reputazione del convenuto.Se invece ammette l’azione di classe, il Giudice specifica chi puòaderire all’azione, dispone la pubblicità che debba essere data all’a-zione stessa e fissa un termine entro cui i soggetti interessati posso-no aderire. I costi della pubblicità sono posti dal giudice a carico“delle parti”. Secondo la nuova formulazione, quindi, anche l’atto-re potrà essere onerato delle spese per la pubblicità dell’azione.L’adesione dei componenti della classeEntro il termine fissato dall’ordinanza, chi vuole valersi degli ef-fetti positivi o negativi dell’azione di classe deve aderire, anchesenza ricorrere ad un avvocato.L’adesione comporta la rinuncia ad ogni azione individuale fon-data sul medesimo titolo.Similmente, una volta scaduto il termine per le adesioni, non pos-sono essere avviate altre azioni di classe, mentre ciascun consu-matore che abbia deciso di non aderire potrà in qualsiasi mo-mento avviare la sua causa individuale.Il modello prescelto è quindi quello denominato “opt-in”: il prov-vedimento finale dell’azione sarà efficace solo nei confronti diquanti abbiamo volontariamente ed espressamente aderito,mentre nel meccanismo “opt-out” all’americana il provvedimen-to è vincolante nei confronti di tutti gli appartenenti alla classe chenon abbiano manifestato espressamente il proprio dissenso.La decisioneLa procedura è quella fissata dal Tribunale nell’ordinanza di am-missione. Il legislatore ha quindi previsto un rito elastico, rimessoalla libera valutazione del Giudice, chiamato a disciplinare anchela fase istruttoria in modo che si evitino indebite ripetizioni ocomplicazioni, omettendo ogni formalità non essenziale al con-traddittorio.All’esito del procedimento il Tribunale o assolve o emette unasentenza direttamente di condanna, con cui liquida le somme de-finitive dovute agli aderenti, o stabilisce il criterio omogeneo dicalcolo per la liquidazione delle somme. Questa è una delle prin-cipali differenze rispetto alla precedente versione della legge, incui la sentenza decideva le questioni comuni, ma ciascun aderen-te, per avere una liquidazione dei suoi danni, poteva essere co-

stretto ad avviare un contenzioso individuale.A fronte della possibile elevata entità della condanna, la sentenzadiviene esecutiva solo dopo 180 giorni, e al fine di incentivare pa-gamenti spontanei, in tale periodo non maturano interessi.In caso di appello, la Corte potrà sospendere l’esecutività dellasentenza tenendo conto anche dell’entità complessiva della som-ma, del numero dei creditori nonché delle difficoltà di ripetizionein caso di accoglimento dell’appello, ovvero disporre il depositodella somma complessivamente dovuta, che resterà vincolatafino al termine dell’appello.

Come si difende un’azione di classeL’esperienza americana insegna che le class action si vincono o siperdono nella fase di certification, corrispondente in Italia alla fa-se dell’ammissibilità. L’azione di classe è utilmente esperibile – eva quindi ammessa – se e solo se gli elementi comuni sono preva-lenti, In caso contrario l’azione comune è solo una perdita ditempo e fatica per tutti.Il convenuto, per bloccare sul nascere un’azione collettiva, avràallora l’onere di evidenziare le differenze (di fatto, di interessi, diposizioni) fra i membri della classe. Il ruolo del convenuto sarà,in poche parole, quello di “complicare le cose” e per farlo dovràavere una conoscenza quanto più ampia possibile sui propriclienti, la loro situazione e le loro motivazioni.AI fine di “frammentare la classe” nei processi americani le difesedei convenuti utilizzano diverse fonti di informazioni: le segnala-zioni all’ufficio reclami, le comunicazioni ricevute dal convenuto,gli accessi al sito web, statistiche e ricerche di mercato, gli esitidell’attività di customer care, nonché il rispetto o meno delleistruzioni per l’utilizzo del prodotto da parte dei consumatori.Studiare i propri prodotti e la propria clientela, suddividere e par-cellizzare il rischio diventano fondamentali strumenti di difesa. Ilcustomer relationship management (Crm) assume un ruolo di-fensivo centrale sia per sviluppare una difesa giudiziale sia per an-ticipare le possibili azioni collettive. In una causa di responsabili-tà da prodotto farmaceutico, ad esempio, le possibili differenzia-zioni sono relative al pregresso stato medico, alle differenze diprescrizione e trattamento, al dosaggio, all’effetto congiunto di al-tri farmaci, agli effetti collaterali, alla consapevolezza delle carat-teristiche del prodotto e/o all’accettazione individuale dei rischi.Anche se la classe venisse ammessa gli elementi di differenziazio-ne individuale introdotti sono in ogni caso fondamentali, in quan-to servono a definire la classe ad identificarne i membri, a circo-scriverne l’oggetto e l’onere della prova.

LA CLASS ACTIONNEL SETTORE FARMACEUTICO AMERICANO

Negli Stati Uniti quasi tutte le grandi case farmaceutiche sono state oggetto di una class action.Nella gran parte dei casi gli attori hanno chiesto di essere risarciti per presunti danni da farma-co, ma non sono mancate ipotesi più complesse, basate su marketing scorretto (con commer-cializzazione per usi non approvati da Fda), omessa o inadeguata informazione (tipicamentesugli effetti collaterali) o l’eliminazione della possibile concorrenza rappresentata dai farmacigenerici. Tuttavia solo in rarissimi casi le class action americane promosse contro case farma-ceutiche hanno ottenuto la certification.La Corte Federale di New Orleans, con decisione del 22 novembre 2006, ha negato la certifica-zione a class action dell’azione promossa in nome dei danneggiati dall’utilizzo del farmacoVioxx (rofecoxib) di Merck&Co, in quanto gli elementi individuali da accertare risultavano pre-valenti rispetto alle questioni “comuni” alla pluralità dei membri della classe.

ALCUNE CLASS ACTION INTENTATE IN ITALIA

ATTORE CONVENUTO FORO OGGETTO DELLA DOMANDA

Codacons VodenMedical Instruments

TribunaleMilano

La casa produttrice dell"’Ego Test Flu", test faida te dell’influenza A, del quale sarebbero statevendute milioni di confezioni, è stata chiamataa restituire le somme pagate dai consumatori,sulla base di una - asserita - dichiarazione diinaffidabilità del test emessa dal Ministero dellaSalute.

Codacons Unicredit TribunaleRoma

I due colossi bancari sono stati chiamati a risar-cire 1 miliardo di euro ciascuna ai correntisticui sono stati applicati sovrapprezzi sostitutividelle commissioni di massimo scoperto, dive-nute illegali.Codacons Intesa Sanpaolo Tribunale

Torino

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Corso Itinerante A.A.R.O.I.-EM.A.C. – S.I.A.R.E.D.ECM 2010

MODULIMODULO 1

(quattro crediti ECM)

LA SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

Ludovico RUSSO – Patrizio BELLUCCI – Giovanni IMPARATOLivia NAPOLITANO – Carlo PAMATO – Sergio RUSSO

MODULO 2

(quattro crediti ECM)

NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI E CONTESTIANESTESIOLOGICI: ANESTESIA AMBULATORIALE,

NON OPERATIVE ROOM E DAY SURGEY

Paolo NOTARO – Aldo BARBATI – Andrea DE GASPERILetterio GUGLIELMO – Nicola LADIANA – Roberta MONZANI

MODULO 3

(quattro crediti ECM)

LE MANOVRE RIANIMATORIE FONDAMENTALIPER IL MEDICO DELL’AREA CRITICA

Giuseppe A. MARRARO – Luca BALTIERI – Pierfrancesco FUSCOFranco MARINANGELI – Alberto MATTEDI – Claudio SPENA

MODULO 4

(quattro crediti ECM)

LE CAPACITÀ INDIVIDUALI E INTERPERSONALI NEL LAVORODI SQUADRA IN ANESTESIA: APPLICAZIONI PRATICHE

Giuseppe CHIARAMONTE – Filippo BRESSAN – Gaetano BURGIOGiovanni BUTI – Chiara GASPERINI – Marcello PIAZZA

Massimiliano SORBELLO – Monica TORRINI

MODULO 5

(cinque crediti ECM)

I SISTEMI DI ULTRAFILTRAZIONE IN TERAPIA INTENSIVA

Angelo PEREGO – Diego ATZENI – Patrizia CARAVETTASanto MORABITO – Salvatore MURRU

Amedeo PIGNATARO – Valentina PISTOLESI

MODULO 6

(quattro crediti ECM)

RISVOLTI MEDICO LEGALI IN ANESTESIA, RIANIMAZIONE,EMERGENZA, AREA CRITICA

Antonello CRISCI – Danilo CELLENOPaolo COSTANTINO – Maurizio FUSARIPasquale GIUGLIANO – Giuseppe VAIRO

CALENDARIO

6 NOVEMBRE 2010

BARI modulo 5

FIRENZE modulo 6

MILANO modulo 1

NAPOLI modulo 2

PALERMO modulo 3

SAN BENEDETTO DEL TRONTO modulo 4

20 NOVEMBRE 2010

GENOVA modulo 5

BOLOGNA modulo 6

LAMEZIA TERME modulo 1

ORISTANO modulo 2

TERNI modulo 3

VICENZA modulo 4

4 DICEMBRE 2010

BARI modulo 6

FIRENZE modulo 1

MILANO modulo 2

NAPOLI modulo 3

PALERMO modulo 4

SAN BENEDETTO DEL TRONTO modulo 5

18 DICEMBRE 2010

ALESSANDRIA modulo 6

BOLOGNA modulo 1

LAMEZIA TERME modulo 2

ORISTANO modulo 3

TERNI modulo 4

VICENZA modulo 5

SEDI E REFERENTI REGIONALI

PUGLIA – BASILICATA BARI (tutti i moduli)HOTEL EXCELSIOR CONGRESSI, Via Giulio Petroni, 15

Marcello DIFONZO Tel. 080 5421725 – Fax 080 5015384Cell. 347 3368031 – e-mail: mardif@libero.it

TOSCANA

FIRENZE(moduli 1-2-4-5-6) HOTEL ALEXANDER – Viale Guidoni, 101FIRENZE(modulo 3) HOTEL UNAWAY – Uscita casello Firenze nord

Paolo FONTANARI Tel. 055 4279663 – Fax 055 39069595Cell. 347 8151134 – e-mail: pfontanari@unifi.it

LOMBARDIA MILANO (tutti i moduli)HOTEL DORIA GRAND HOTEL, Via Andrea Doria, 22

Paolo NOTARO Tel. 02 26411676 – Cell. 335 6284152e-mail: paolonotaro@libero.it

CAMPANIA NAPOLI (tutti i moduli)HOTEL DELLE TERME DI AGNANO – Via Agnano Astroni, 24

Antonio TROIANO Tel. 081 7801501 Fax 081 7801501Cell. 368 3442050 e-mail: campania@aaroiemac.it

SICILIA PALERMO (tutti i moduli)Sala Congressi ALBERGO ATHENEUM – Viale delle Scienze

Emanuele SCARPUZZA Tel. 091 7033641 – Fax 091 227982Cell. 339 4241469 – e-mail: e.scarpuzza@virgilio.it

MARCHEABRUZZO – MOLISE

S. BENEDETTO DEL T. (tutti i moduli)Sala Convegni HOTEL CALABRESI – Lungomare C. Colombo (Isola Pedonale Rotonda) Mario NARCISI Tel. 0735 793386 – Fax 0735 793385

Cel. 335 6870337 – e-mail: marionarcisi@virgilio.it

PIEMONTE – LIGURIA

ALESSANDRIA (moduli 1-3-4-6)Centro Congressi HOTEL AL MULINO, Via Casale 44 – San Michele (usc. Alessandria Ovest)GENOVA (moduli 2-5)Centro Congressi GRAND HOTEL, Lungomare Stati Uniti – Arenzano (GE)

Gian Maria BIANCHI Fax 0131 442166 – Cell. 335 7866602e-mail: gianmariabianchi@hotmail.com

EMILIA ROMAGNA

BOLOGNA (moduli 1-2-4-5-6)Auditorium REGIONE EMILIA ROMAGNA, Via Aldo Moro, 18BOLOGNA (modulo 3)Aula Magna “Padiglione Tinozzi” OSPEDALE BELLARIA, Via Altura 3

Teresa MATARAZZO Cell. 393 7248088e-mail: teresamatarazzo.ecm@gmail.com

CALABRIA LAMETIA TERME (tutti i moduli)Sala Congressi GRAND HOTEL LAMETIA – Piazza Lametia

Vito CIANNI Tel. 0985 81554 – Fax 0982 977270Cell. 335 6511990 – e-mail: vitocianniaaroi@libero.it

SARDEGNAORISTANO(moduli 1-2-3-5) HOTEL LE TORRI – Via Sardegna, 23 – Palmas Arborea (OR)(moduli 4-6) HOTEL I LECCI – Viale del Rosmarino – Villanovaforru (VS)

Fernanda DIANA Tel. 070 402450 – Cell. 338 1866022e-mail: fernandadiana@tiscali.it

LAZIO – UMBRIA TERNI (tutti i moduli)Sala Conferenze A.O. “SANTA MARIA” – Via Tristano di Joannuccio, 1

Luigi RINALDI Tel. 0744 306131 – Fax 06 61007841Cell. 328 4580972 – e-mail: luigirinaldi@aliceposta.it

VENETOFRIULI VENEZIA GIULIATRENTO – BOLZANO

VICENZA (tutti i moduli)Centro Congressi VIEST HOTEL – Strada Pelosa, 241 (Uscita Autostr. Vicenza Est) Flavio MICHIELAN Tel. 049 8213100 – Fax 0444 302583

Cell. 338 1602927 – e-mail: mmichielan_pd@yahoo.it

L’Associazione “Dino Masullo” ONLUSL’attività svolta nel primo triennio di vita

L’Associazione “Dino Masullo” on-lus è stata costituita a Milano il31 maggio 2007 con atto rogatodal notaio Maria Nives Iannacco-

ne. La sua costituzione era stata deliberata dalConsiglio Nazionale dell’Associazione AnestesistiRianimatori Ospedalieri Italiani – EmergenzaArea Critica (A.A.R.O.I.-EM.A.C.) per onorare lamemoria del collega Dino Masullo, prematura-mente scomparso, che per 18 anni aveva svolto,in modo encomiabile, la sua attività professio-nale presso l’Ospedale Santobono di Napoli e dal1996 al 2006 era stato il solerte Tesoriere Nazio-nale dell’AAROI.Come è riportato nell’art. 4 dello Statuto, l’Asso-ciazione “intende perseguire esclusivamente fi-nalità di solidarietà nei settori di:� assistenza socio-sanitaria domiciliare, anche

integrata, a favore dei malati svantaggiati per lepatologie sofferte o per le loro condizioni eco-nomiche, familiari e sociali;

� formazione e aggiornamento degli operatorisanitari interessati e dei familiari dei malati.

A questo scopo l’Associazione si propone di orga-nizzare corsi, seminari e convegni con largo usodelle nuove tecnologie informatiche e telemati-che, ricorrendo anche alla tecnica della E-Lear-ning (formazione a distanza) ed elargendo, neilimiti delle risorse disponibili, borse di studio aoperatori sanitari, che intendono approfondirela ricerca sulle problematiche relative all’assi-stenza domiciliare e portare, quindi, un contri-buto al suo miglioramento, prendendo ancheiniziative editoriali complementari, escluso, inogni caso, lo scopo di lucro”.L’atto costitutivo fu sottoscritto da 29 soci fonda-tori, che elessero anche i componenti del Consi-glio Direttivo e del Collegio dei Revisori dei conti,che risultarono costituiti come appresso:

A) Consiglio Direttivo:Presidente Onorario a vita:dott.ssa Giovanna Rosa Alfano, ved. MasulloPresidente:dott. Girolamo GagliardiVice Presidenti:dott. Gian Maria Bianchi,dott.ssa Teresa MatarazzoSegretario:dott. Umberto VincentiTesoriere:dott. Antonio Cesare ColucciConsiglieri:dott.ssa Maria Teresa Balsimelli,avv. Ugo Marin,dott. Gianmario Monza;

B) Collegio dei Revisori dei conti:Revisori effettivi:dott. Maurizio Greco,dott. Vittoriano L’Abbate,dott. Emanuele Scarpuzza,Revisori supplenti:dott. Marco Chiarello,dott. Giampiero Ruzzi.

Nell’atto costitutivo fu altresì stabilito che l’Asso-ciazione “Dino Masullo” onlus avesse la sua se-de a Roma in Via XX Settembre n. 98/E, 00187,presso la Sede Nazionale dell’AAROI-EMAC.Dopo la sua costituzione, a seguito del controllostatutario e dell’attribuzione del codice fiscale n.09530671008, l’Agenzia delle Entrate ha provve-duto a iscrivere l’Associazione “Dino Masullo”onlus, con effetto dal 31/05/07, all’Anagrafe uni-ca delle onlus ai sensi dell’art. 4, comma 2, delDecreto Ministeriale 18 luglio 2003 n. 266.L’Associazione ha subito ricevuto dall’AAROIuna donazione di € 2.500,00 (duemilacinque-cento/00), che ha consentito l’apertura, pressol’Agenzia “H” di Napoli della Deutche Bank delconto corrente bancario con codice IBAN: IT88O031 0403 4080 0000 0820 403, intestatoall’Associazione.Il Consiglio Direttivo della onlus ha tenuto la suaprima riunione a Napoli il 22 settembre 2007 e, tral’altro, ha fissato in € 100,00 (cento/00) la quotaassociativa annuale dei soci fondatori e ordinari.Per facilitare il pagamento della suddetta quota

da parte degli interessati è stato poi aperto pres-so le Poste Italiane il conto corrente n.86938719, intestato all’Associazione.

*****

In data 21/03/2008 l’Agenzia delle Entrate ha ac-quisito, ai sensi dell’art. 3, comma 5, lettera a,della legge 24/12/2007 n. 244 e con prot. n.08032114213605759-000001, la domanda diiscrizione dell’Associazione nell’elenco delle on-lus, alle quali i contribuenti italiani possono as-segnare il “cinque per mille” della loro IRPEF.Questa notizia è stata subito resa nota agli ane-stesisti rianimatori italiani attraverso “Il NuovoAnestesista Rianimatore” e un passaparola, utileper il coinvolgimento di parenti e amici nella de-stinazione all’onlus “Dino Masullo” del “cinqueper mille” della loro IRPEF.Il 30 maggio 2008 si è svolta a Milano la secondariunione del Consiglio Direttivo dell’Associazio-ne per l’approvazione del rendiconto finanziariodell’anno 2007 e del bilancio preventivo del2008, che, nello stesso giorno e sempre a Mila-no, sono stati successivamente approvati anchedal Collegio dei Revisori dei conti e dalla primaAssemblea ordinaria annuale dei soci.L’Assemblea ha poi nominato soci benemeritidell’Associazione il dott. Vincenzo Carpino, Pre-sidente Nazionale dell’AAROI-EMAC e – purtrop-po alla memoria – il dott. Elio Recchia, che dal1995 era stato il Presidente della Sezione Regio-nale Campania dell’AAROI.

*****

Nel mese di aprile del 2009 il Consiglio Naziona-le pro tempore dell’AAROI-EMAC ha deliberato,con particolare generosità, di donare all’Associa-zione € 20.000,00 (ventimila/00).Con questa disponibilità di cassa il 29/05/2009 ilConsiglio Direttivo dell’Associazione si è presen-tato alla seconda Assemblea ordinaria annualedei soci, che si è svolta a Ferrara.Dopo l’approvazione del rendiconto consunti-vo del 2008 e del bilancio preventivo del 2009l’Assemblea dei soci, dopo aver discusso a lun-go sulle iniziative da prendere, ha dato manda-to al Presidente ed al Consiglio Direttivo del-l’Associazione di onorare degnamente la me-moria del compianto Dino Masullo con l’intito-lazione a suo nome di una sala del Centro diRianimazione dell’Ospedale Santobono di Na-poli e con l’organizzazione di un corso teori-co-pratico ECM di aggiornamento per gli infer-mieri dipendenti dalle Aziende Sanitarie Uni-versitarie, Ospedaliere e Locali della RegioneCampania, che già svolgono assistenza so-cio-sanitaria domiciliare a malati bisognevoli.

Grazie alla disponibilità del Direttore Generaledell’Azienda Ospedaliera Santobono Pausilipondi Napoli, dott.ssa Anna Maria Minicucci, il 23ottobre 2009 si è svolta presso l’Ospedale Santo-bono di Napoli la cerimonia per l’intitolazione alcompianto Dino Masullo della Sala di Endosco-pia Respiratoria. All’esterno della Sala è stata ap-posta una targa di bronzo e al suo interno è stataaffissa una pergamena illustrativa del percorsoprofessionale di Dino.In quella circostanza la onlus si è preoccupatadi completare le attrezzature della Sala intitola-ta a Dino con la donazione di due laringoscopioperatori per neonati e per bambini di un aspi-ratore ottico, di una pinza dentata per monete,di una pinza per biopsia, di una pinza a cocco-drillo semiflessibile, di un broncoscopio di Do-esel-Huzly-Klein e di un contenitore di allumi-nio per la sterilizzazione e la conservazionedelle attrezzature.Il Corso teorico pratico ECM per infermieri giàimpegnati nell’assistenza socio-sanitaria domi-ciliare ha avuto un particolare successo, tant’èche è stato svolto in due tornate, con la presenzadi trenta infermieri per volta, il 14 dicembre2009 e l’8 febbraio 2010.

*****

Nel mese di marzo del 2010 l’Agenzia delleEntrate ha ufficialmente comunicato all’Asso-ciazione che, in occasione della presentazionedei moduli 730 e “Unico” del 2008, 269 contri-buenti italiani hanno destinato all’onlus “DinoMasullo” il “cinque per mille” della loro IRPEFper un totale di circa € 17.600,00 (diciassette-milaseicento/00), che, a distanza di oltre settemesi dalla comunicazione, non sono stati anco-ra accreditati all’Associazione.Il 30 maggio 2010 sono stati portati a compi-mento a Villasimius (CA) gli ineludibili adempi-menti statutari (riunione del Consiglio Direttivoe del Collegio dei Revisori dei conti e Assembleaordinaria annuale dei soci).Dopo l’approvazione del rendiconto consuntivodel 2009 e del bilancio preventivo del 2010,l’Assemblea dei soci, accogliendo le proposteavanzate dal Presidente nella sua relazione, hadato mandato allo stesso Presidente e al Consi-glio Direttivo:� di compiere, attraverso gli organi periferici

dell’AAROI-EMAC, in tutte le Regioni italiane,un’indagine per individuare, nei rispettivi ter-ritori, le eventuali aree nelle quali vi siano ma-lati, la cui esigenza di assistenza socio-sanita-ria domiciliare non sia stata ancora soddisfattae per i quali potrebbe rilevarsi utile un inter-vento dell’Associazione “Dino Masullo”;

� di rendere noto, agli stessi organi perifericidell’AAROI-EMAC che l’Associazione è disponi-bile a contribuire anche all’organizzazione,nelle Regioni in cui se ne avverte la necessitàdi corsi teorico-pratici ECM di aggiornamentoper gli infermieri delle ASL già impegnati nel-l’assistenza socio-sanitaria domiciliare;

� di dare una maggiore visibilità all’onlus ancheattraverso un sito internet, per incrementarele destinazioni a suo favore del “cinque permille” della loro IRPEF da parte dei contribu-enti italiani.

L’Assemblea ha, infine, accolto la richiesta delSegretario dell’Associazione, dott. Umberto Vin-centi, e ha dato mandato al Presidente ed al Con-siglio Direttivo, di assicurare un sostegno finan-ziario alla famiglia di un giovane, che vive in unpaese della provincia di Avellino e, da circa cin-que anni, in conseguenza di un annegamento, èin uno stato vegetativo permanente post-anossi-co ed è altresì affetto da tetraparesi spatica, hauna tracheostomia, viene nutrito attraverso PEGed è portatore di una pompa intratecale, che habisogno di controlli periodici.Al giovane non è mai mancata e non mancal’assistenza socio-sanitaria domiciliare, medi-ca e infermieristica, ma, per una serie di traver-sie, negli ultimi anni le condizioni economiche

della sua famiglia sono diventate sempre piùprecarie e ormai è diventato indispensabile unsostegno finanziario esterno. Infatti allo statol’unica entrata della famiglia è costituita dallapensione sociale della madre del giovane, ilquale non può percepire la stessa pensioneperché è ancora minorenne.L’Assemblea ha quindi proceduto all’elezionedel Presidente e del Consiglio Direttivo e delCollegio dei Revisori dei conti per il triennio2010-2013.Dopo la conclusione dell’Assemblea il nuovoConsiglio Direttivo si è riunito nella stessa salaed ha provveduto alla distribuzione degli incari-chi tra i suoi componenti, sicché i due organidell’Associazione sono risultati così costituiti:

A) Consiglio Direttivo:Presidente onorario a vita:dott.ssa Giovanna Rosa Alfano, ved. MasulloPresidente:dott. Girolamo GagliardiVice Presidenti:dott.ssa Maria Teresa Balsimelli,dott.ssa Teresa MatarazzoSegretario:dott. Umberto VincentiTesoriere:dott. Antonio Cesare ColucciConsiglieri:dott. Gian Maria Bianchi,dott. Marco Chiarello,dott. Attilio Terrevoli;

B) Collegio dei Revisori dei conti:Revisori effettivi:dott. Maurizio Greco,dott. Vittoriano L’Abbate,dott. Emanuele ScarpuzzaRevisori supplenti:dott. Sergio Cercelletta,dott. Giampiero Ruzzi.

Il Consiglio ha, quindi, nominato una commis-sione, composta dal Presidente onorario, dalPresidente e dal Segretario dell’Associazione, al-la quale è stato affidato l’incarico di far visita alragazzo handicappato, che vive in uno stato ve-getativo permanente post-anossico in un paesedella provincia di Avellino, e di decidere, compa-tibilmente con le risorse disponibili da parte del-la onlus come venire incontro alle necessità del-la sua famiglia.Il 7 luglio 2010 i componenti della commissionedi cui innanzi hanno adempiuto l’incarico cheera stato loro affidato, recandosi a far visita algiovane handicappato e, dopo essersi resi contodella gravità dei problemi economici della suafamiglia, hanno deciso che l’Associazione “DinoMasullo” si sarebbe fatta carico, con decorrenzaimmediata dell’acquisto per il giovane dei far-maci non prescrivibili dal SSN e del pagamentodelle varie utenze domestiche ed avrebbe poi sti-pulato con la “Misericordia” di un paese vicinouna convenzione per l’accompagnamento delgiovane in ospedale per il controllo periodico delfunzionamento della pompa intratecale.Recentemente è stata avviata in tutte le Regionidel Paese, attraverso gli organi perifericidell’AAROI-EMAC, l’indagine conoscitiva per in-dividuare l’eventuale esistenza di aree, nellequali il bisogno di assistenza socio sanitaria dimalati bisognevoli non sia stato ancora soddi-sfatto e dare quindi all’Associazione la possibili-tà di intervenire.Questa è, in sintesi, l’attività finora svoltadall’Associazione “Dino Masullo”, che gli ane-stesisti rianimatori italiani dovrebbero conside-rare la loro onlus e fare del loro meglio per ga-rantire alla stessa le risorse indispensabili per larealizzazione delle finalità sociali previste dalsuo statuto, non soltanto continuando a destina-re ad essa il “cinque per mille” della loro IRPEFe a stimolare i parenti e gli amici a fare altrettan-to, ma prendendo in considerazione anche l’op-portunità di diventare soci ordinari dell’Associa-zione e concorrere all’incremento delle sue en-trate con il pagamento della quota associativaannuale di € 100,00 (cento/00).

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Governance in naftalinaPassano gli emendamenti del Pd: il Ddl torna in commissione

Nuovo stop per il governo clinico. Do-po l’approvazione di due emenda-menti del Pd nell’aula di Montecito-rio, il Ddl torna in commissione

Affari Sociali.Dopo due anni di travaglio il rischio, ora, è che ilgoverno clinico non veda più la luce. La beffa in-cassata dal Governo sulla “Governance sanita-ria”, quando nell’aula di Montecitorio la mag-gioranza è andata sotto grazie a due emenda-menti del Pd approvati a sorpresa, va molto piùin là del classico “incidente di percorso”. Il Ddlnon solo è stato rispedito in commissione Affarisociali, ma ora potrebbe addirittura restare con-gelato per chissà quanto tempo, se non addirit-tura affondare del tutto a causa delle ruggini al-l’interno della maggioranza tra Pdl e Lega. Il Mi-nistro Fazio, che più volte si è speso per questoprovvedimento, minimizza (“sono cose che av-vengono sempre”), ma i nodi ci sono tutti. L’i-natteso stop ha ovviamente provocato l’esultan-za dell’opposizione. Tra tutti Livia Turco (Pd)che ha firmato i due emendamenti approvatiche prevedono la partecipazione dei Comuni edelle associazioni dei cittadini alla programma-zione delle politiche socio-sanitarie delle Regio-ni e che parla già di “archiviazione” di una legge“pasticciata e dannosa per la Sanità pubblica”.Il ritorno in commissione del Ddl assomiglia, in-fatti, molto a una bocciatura quasi definitiva, co-me ammette lo stesso relatore Domenico Di Vir-gilio che parla ora di “tempi lunghi”. Stavolta apesare non ci sono solo questioni squisitamentetecniche, come in passato, quando il testo è statoritoccato più volte. Il nodo è, infatti, anche politi-co: una frattura tra il Pdl che appoggia questa ri-forma che, tra le altre cose rivede i criteri di no-

mina dei primari nelle Asl, e che la Lega, la setti-mana scorsa, aveva pronto un emendamentoche rischiava di “svuotare” il provvedimento perdifendere le prerogative regionali nella Sanità:“Non sarà semplice – ha ammesso Di Virgilio –trovare un equilibrio tra i poteri dello Stato edelle Regioni”.Che al Carroccio non piaccia il provvedimento eragià evidente dopo i pareri contrari delle commis-sioni Affari regionali e Bilancio, a presidenza legi-sta. I diretti interessati per ora minimizzano, par-lando di “incidente parlamentare assolutamenteordinario” .Ma Laura Moltemi, la prima firmata-ria dell’emendamento, chiarisce subito la posi-zione della Lega: la riforma va fatta, ma in chiavefederalista perché lo Stato deve sì “garantire i li-velli essenziali di assistenza e l’accesso alle cure”,ma spetta alle Regioni “il compito di entrare nellagestione e organizzazione del Ssn”. E a fare emer-gere la tensione nella maggioranza arrivano an-che le parole del relatore: “si dovrà esaminare afondo quale sia il limite critico di ciò che lo Statopuò fare”, perché “noi rispettiamo il titolo V” ma“se lo Stato abdica da qualsiasi suo possibile in-tervento in campo sanitario – avverte Di Virgilio –e le Regioni hanno totale autonomia, allora lecommissioni sanità di Camera e Senato sono inu-tili”. Dopo la bocciatura sono arrivate anche le re-azioni del mondo medico. Il Presidente Nazionaledell’AAROI-EMAC, Vincenzo Carpino, parla di unabuona notizia per i medici in esclusività di rap-porto e per i cittadini che credono nel valore dellaSanità pubblica. È urgente ed indispensabile fareun tentativo di separazione tra politica e gestionenella Sanità, nonché ridare ai medici le compe-tenze reali sul governo clinico valorizzandone ilmerito professionale.

LA FNOMCeO ROMPECON IL MINISTRO BRUNETTA

L’Ordine dei medici ha deciso di interrompere ogni collaborazione con il Ministro dellaPubblica Amministrazione Renato Brunetta dopo le frasi ascoltate in un video su You-Tube che riprende Brunetta mentre parla delle difficoltà incontrate per far decollare icertificati online e sciorina parole durissime “mai vista una categoria assatanata didenaro come quella dei medici, che non hanno a cuore il Paese, i pazienti e l’efficienzadel Servizio Sanitario Nazionale”.In risposta alle parole offensive di Brunetta risponde il Presidente della Federazione Na-zionale degli Ordini dei Medici, Amedeo Bianco, che annuncia la rottura di ogni dialogocon Brunetta: “il Ministro ha espresso considerazioni del tutto infondate nel merito egravemente offensive nei confronti di tutti i medici italiani colpiti sia come professionistiche come cittadini del nostro Paese. Quelle inequivocabili parole hanno spezzato un rap-porto di fiducia e di reciproca affidabilità che ci impediscono di proseguire una costrutti-va collaborazione con il Ministero per la Pubblica Amministrazione e l’Innovazione”.Nella polemica interviene anche Vincenzo Carpino, Presidente Nazionaledell’AAROI-EMAC, che afferma: “non possiamo non cogliere in quelle parole una irre-sponsabile mancanza di fiducia e di rispetto verso l’intera categoria professionale.Non si può collaborare con chi insulta. Del resto Brunetta non è nuovo a questo tipo diesternazioni”.Stop, dunque, al confronto avviato proprio con la FNOMCeO al tavolo istituito per l’av-vio del sistema dei certificati online. Su questa materia i medici risponderanno solo alMinistro della Salute Ferruccio Fazio, nel rispetto dei ruoli e della dignità professionalee civile dei soggetti coinvolti.Nel momento in cui andiamo in stampa dal Ministero di Brunetta ancora tutto tace.

IN EQUIPE CIASCUNOFACCIA IL SUO

Se l’anestesista sbaglia il chirurgo ha comunque il dovere di riparare

Se l’anestesista sbaglia nella fase pre-operatoria e il paziente muore, anche il chi-rurgo dell’equipe che ha omesso interventi salvavita tempestivi risponde di omici-dio colposo. È infatti errato assolverlo sulla base del fatto che non sia il “capo equi-pe”, dunque invocando il principio dell’affidamento. Che – ricorda la quarta sezio-ne penale della Cassazione (sentenza n. 10454/2010, depositata il 16 marzo) –“non è di automatica applicazione quando esistano altri partecipi della medesimaattività”. La vicenda risale al 2001: una donna che avrebbe dovuto sottoporsi auna colecistectomia in laparoscopia in un ospedale napoletano ha una reazione al-lergica all’anestesia, che ne impedisce l’intubazione. Falliti altri tentativi che pro-vocano anche una lesione dell’esofago, subisce finalmente dopo 25 minuti unatracheotomia da parte dell’otorino. Troppo tardi: due giorni dopo, e dopo un altrointervento, muore per ipossia cerebrale prolungata conseguente alla crisi anafilat-tica non affrontata tempestivamente.Sia il Tribunale sia la Corte d’appello di Napoli hanno condannato l’anestesista e as-solto il chirurgo. Per quest’ultimo i giudici di secondo grado hanno inoltre dichiaratoinammissibile l’appello della parte civile contro l’assoluzione dal reato di falso: alchirurgo si contestava di aver occultato la lesione gastrica dovuta ai tentativi di rein-tubazione e di aver effettuato un intervento poco prima del decesso proprio per ricu-cirla, senza però specificarlo in cartella. Ma per la Corte il reato di falso punta a tute-lare solo la fede pubblica e quindi, in assenza di un danno risarcibile, i privati nonpossono costituirsi parte civile. La Cassazione conferma la responsabilità dell’ane-stesista e smonta il ragionamento sul chirurgo, accogliendo il ricorso delle parti civi-li. Intanto la dichiarazione di inammissibilità dell’appello sul delitto di falso contrastacon il principio affermato dalle Sezioni Unite penali (n. 46982/2007): i delitti controla fede pubblica tutelano anche l’interesse “del soggetto privato sulla cui sfera giuri-dica l’atto sia destinato a incidere concretamente”.In secondo luogo, per la Cassazione, hanno richiamato “impropriamente i concor-renti principi della responsabilità di equipe e del principio di affidamento”. In partico-lare, hanno sbagliato a rilevare che “il chirurgo non assumeva, nei confronti dell’a-nestesista, una funzione predominante di capo equipe, come tale garante delle scel-te praticate dal personale dipendente, con lo specifico obbligo di sorveglianza e dicontrollo, così che ciascuno specialista era responsabile solo del proprio operato”.Non è questione di capi e “subordinati”, fa capire la Suprema Corte. E cita un’ormaicorposa giurisprudenza che ha riconosciuto come “ogni sanitario non può esimersi dalconoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pu-re specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendorimedio a errori altrui che siano evidenti e non settoriali”. Nella fattispecie, il chirurgonon ha rispettato la regola precauzionale che gli imponeva di “intervenire senza indu-gio” praticando subito la tracheotomia. Il reato è estinto per prescrizione, ma la Cortedi merito di sede civile dovrà tenerne conto.

CASSAZIONE CIVILE

L’OBBLIGO DI INFORMAREIL PAZIENTE È UN IMPERATIVOL’obbligo di informare pienamente il paziente, prescritto dal codice di deontologia me-dica, pur con le dovute cautele, non è soggetto a nessuna valutazione discrezionale eperciò comprende tutti gli aspetti diagnostici e prognostici dello stato di salute del pa-ziente e quindi anche i rischi meno probabili, purché non del tutto anomali, in modo daconsentirgli di capire non solo il suo attuale stato, ma anche le eventuali malattie chepossono svilupparsi, le percentuali di esito fausto ed infausto delle stesse, nonché ilprogramma diagnostico per seguire l’evoluzione delle condizioni del paziente e l’indi-cazione delle strutture specializzate ove svolgerlo, ovvero di specialisti esperti per for-mularlo, pur se a tal fine il paziente si deve allontanare dal luogo ove è in cura. L’obbli-go ha rilevanza giuridica perché integra il contenuto del contratto e qualifica la diligen-za del professionista nell’esecuzione della prestazione. La violazione di esso può deter-minare la violazione di diritti fondamentali ed inviolabili (quali il diritto ad esprimere lapropria personalità, la libertà personale, la salute - artt. 2, 13 e 32 Cost. - il diritto allavita, al rispetto della vita privata e familiare, alla formazione della famiglia: artt. 2, 8 e12 Convenzione Europea dei diritti dell’uomo).