Quand ça s’infecte : que faire?

Annie-Claude Labbé, MD Microbiologiste-infectiologue

Hôpital Maisonneuve-Rosemont

22 janvier 2010

Questions en lien avec l’infection…

1.  La plaie est-elle infectée? –  Si oui, quel est le diagnostic infectieux?

2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la plaie?

3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié? –  Si oui, lequel?

4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?

Premier cas clinique

Mal perforant plantaire •  H 63, diabétique x 10 ans sous

HGO •  Référé le 17 juillet 2008 •  Plaie sous 1er méta D x 3 mois

–  Acide fusidique, Adaptic et melolite DIE (exsudat modéré)

•  Pas de fièvre, pas d’AEG

Évaluation de la plaie (mal perforant plantaire)

•  Antécédents médicaux •  Habitudes de vie (incluant travail)

•  Histoire de la plaie •  Description de la plaie

–  Dimensions (incluant profondeur) –  Bordures –  Exsudat (type, quantité) –  Base (lit) de la plaie: tissu de granulation/fibrine/pus –  Peau avoisinante (macération?)

•  Évaluation artérielle

Quelle est la première étape à la clinique ce jour là?

1.  Effectuer un prélèvement pour culture de la plaie

2.  Débrider et nettoyer la plaie 3.  Prescrire une scintigraphie osseuse et

gallium pour éliminer une ostéite 4.  Prescrire des antibiotiques systémiques

Évaluation le 17 juillet 2008

•  Débridement et nettoyage •  Investigation pour ostéite

négative: imagerie, FSC, VS, protéine C réactive

Questions en lien avec l’infection…

1.  La plaie est-elle infectée? –  Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?

2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la plaie?

3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié? –  Si oui, lequel?

4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?

Quel est le diagnostic infectieux?

1.  Colonisation simple 2.  Infection topique (colonisation critique,

localised infection) 3.  Infection locale (cellulite, arthrite,

ostéomyélite) 4.  Infection systémique (bactériémie)

* Colonisation critique si ≥ 105 CFU/g de tissu

Probabilité d’infection: directement relié à l’inoculum et à la virulence et inversement proportionnel à la résistance de l’hôte (locale et systémique)

Infection topique: au-delà des signes classiques de l’inflammation…

•  Stagnation dans le processus de guérison (ou détérioration inexpliquée) –  Compétition pour l’apport d’oxygène et d’éléments nutritifs –  Toxines bactériennes –  Cytokines inflammatoires et protéases de l’hôte (dont métalloprotéases) –  Diminution de l’activité des facteurs de croissance –  Développement d’un biofilm

•  Exsudat augmenté •  Tissu de granulation friable ou rouge foncée (“beefy red”) •  Odeur nauséabonde •  Douleur accentuée •  Inflammation (limitée au pourtour de la plaie <2 cm)

Biofilm: matrice gélatineuse composée d’exopolysaccharides

http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol8no9/02-0063-G2.htm

prometheus.mse.uiuc.edu

Questions en lien avec l’infection…

1.  La plaie est-elle infectée? –  Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?

2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la plaie?

3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié? –  Si oui, lequel?

4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?

Culture de plaie: méthode de prélèvement

•  Plusieurs méthodes décrites

•  Méthode de prélèvement (Levine): –  Nettoyer avec solution saline et débrider –  Écouvillonner sur une zone de tissu de granulation

•  Rouler (en pressant) l’écouvillon sur une surface de 1 cm2

pendant 5 sec

Culture de plaie: interprétation du résultat

•  Une culture positive ≠ infection •  Réaction inflammatoire au Gram? •  Microorganismes retrouvés: flore cutanée

ou pathogènes? – Flore cutanée: Staphylocoques à coagulase

négative, diphtéroides (Corynebacterium), Streptococcus viridans

– Exemples de pathogènes: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Entérobactéries

Chez notre patient…

•  Prélèvement de plaie: –  Gram: présence de polynucléaires présence de BGN –  Culture: Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa

Questions en lien avec l’infection… 1.  La plaie est-elle infectée?

–  Si oui, quel est le « niveau » de l’infection? 2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la

plaie? 3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié?

–  Si oui, lequel? 4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?

Quel pansement prescrire? 1.  Sulfate de polymyxine B/bacitracine

+ pansement non adhésif imprégné + pansement sec DIE

2.  Mupirocin + pansement mousse adhésif q 2 jours

3.  Cadexomère d’iode + pansement mousse + pansement adhésif q 3 jours

4.  Pansement d’argent + pansement mousse + pansement adhésif q 3 jours

Antimicrobiens topiques

Antibiotiques et antiseptiques

Antibiotiques topiques principaux

•  Mupirocin (Bactroban) –  Actif seulement contre Gram + mais pas Entérocoque –  Certains Staphylocoque peuvent être résistants

•  Acide fusidique en crème (Fucidin) –  Actif seulement contre Gram + mais pas Entérocoque –  Certains Staphylocoque peuvent être résistants –  Attention à l’onguent qui contient de la lanoline

•  Sulfate de polymyxine B/zinc de bacitracine (Polysporin) –  Large spectre mais pas d’antibiogramme disponible –  Risque de dermite de contact; disponible sans prescription

Contrôle des odeurs

•  Metronidazole (Metrogel)

•  Pansements avec charbon activé (Actisorb silver)

Iode et argent •  Iode

–  Pansement imprégné d’onguent avec povidone iodée 10% (Inadine) –  Cadexomère d’iode (Iodosorb)

•  Argent –  Sulfadiazine d’argent (Flamazine) *Attention à l’allergie aux sulfas –  Argent nanocrystallin (Acticoat) *Saline contre-indiquée –  Hydrofibre (Aquacel Ag) –  Alginate (Silvercel, Seasorb Ag, Melgisorb Ag) –  Mousse (Mepilex Ag, Allevyn Ag, Biatain Ag) –  Pansement non adhérent imprégné (Tegaderm Ag)

IODOSORB •  Libération de l’iode sur 72h

–  Changer lorsque la couleur est passée du brun au jaune-grisâtre •  Formats

–  Ongent: •  1 tube 40 g •  2 tubes 20 g •  4 tubes 10 g

–  Pâte •  5 pansements 5 g (6x4 cm) •  3 pansements 10 g (8x6 cm) •  2 pansements 17g (10x8 cm)

•  Contre-indications et précautions: allergie à l’iode, insuffisance rénale sévère, maladie thyroidienne, grossesse et allaitement

•  Contrainte posologique: maximum 50g par application (150 g/semaine)

INADINE

•  Pansement non adhérent imprégné de povidone iodée

•  Ne fait pas partie de la liste du Conseil du médicament

Questions en lien avec l’infection…

1.  La plaie est-elle infectée? –  Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?

2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la plaie?

3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié? –  Si oui, lequel?

4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?

Indications d’antibiothérapie systémique

•  Infection systémique •  Infection locale: cellulite, arthrite,

ostéomyélite – Signes cliniques, leucocytose, fièvre

Évolution •  Débridement à chacune des

visites •  5 août 08 (3 semaines):

–  Décharge: prescription d’une botte Aircast (RAMQ)

–  Plaie moins exsudative –  Arrêt Iodosorb ►

Hydrogel (Intrasite gel) + protecteur cutané (Skin prep) au pourtour) + compresses sèches + adhésif (Mefix)

Décharge •  Botte aircast débutée le

13 août –  Orthèse tibio-pédieuse

avec semelle berceau « pour port de plus de 6 mois »

–  Prescription signé par médecins spécialistes:

•  Neurologue •  Rhumatologue •  Orthopédiste •  Physiatre •  Gériatre •  Neurochirurgien

Suivi

•  26 août (6 semaines): poursuite Intrasite gel

•  9 septembre: semelles orthopédiques ($)

•  4 novembre (3 mois): congé

Prise en charge

Traiter la plaie: soins locaux

Traiter le patient: • Intégration des attentes • Contrôle de la douleur • Enseignement pour améliorer l’adhérence

Débridement régulier des tissus

dévitalisés

Maintien d’un milieu humide optimal

Contrôle de la charge bactérienne

Traiter les causes: Contrôle du diabète Revascularisation Mise en décharge* Compression*

* Décharge et compression: la bonne mesure est celle que le patient acceptera … et portera

Deuxième cas clinique

Plaie traumatique •  F 63 ans

•  Trauma le 6 août 08: plaie prétibiale D

•  Pas de diabète, pas d’insuffisance veineuse

•  Traitée avec 4 semaines de cloxacilline pour « infection »

•  Urgence le 22 septembre car non guérison de la plaie –  Culture de plaie : P. aeruginosa et Entérocoque –  Intrasite gel + Jelonet –  Cipro du 25 sept au 4 oct

Prise en charge et suivi

•  Consultation en microbiologie le 6 octobre –  Débridement de quantité

importante de fibrine –  Diagnostic d’infection topique –  Pansement d’argent +

pansement mousse* + adhésif –  Référée à la clinique de plaies

*Exemples de pansement mousse: Allevyn, Biatain, Tielle, Mepilex • Pouvoir absorbant permet:

- D’espacer les changements de pansement - De maintenir un milieu humide - D’absorber l’exsudat et réduire la macération

Iode et argent •  Iode

–  Pansement imprégné d’onguent avec povidone iodée 10% (Inadine) –  Cadexomère d’iode (Iodosorb)

•  Argent –  Sulfadiazine d’argent (Flamazine)

*Attention à l’allergie aux sulfas –  Argent nanocrystallin (Acticoat)

*Saline contre-indiquée –  Hydrofibre (Aquacel Ag) –  Alginate (Silvercel, Seasorb Ag, Melgisorb Ag) –  Mousse (Mepilex Ag, Allevyn Ag, Biatain Ag) –  Pansement non adhérent imprégné (Tegaderm Ag)

Argent

•  Antimicrobien à large spectre – Plusieurs mécanismes d’action:

•  Inhibition respiration cellulaire •  Dénaturation des acides nucléiques •  Altération de la perméabilité membranaire

•  Propriétés anti-inflammatoires?

Quelles sont les évidences?

•  Selection criteria: RCTs assessing the effectiveness of topical silver in the treatment of contaminated and infected acute or chronic wounds.

•  Three RCTs were identified (n=847) 1. Silver-containing foam (Contreet®)

vs hydrocellular foam (Allevyn®) in patients with leg ulcers

2. Silver-containing alginate (Silvercel®) vs an alginate alone (Algosteril®)

3. Silver-containing foam dressing (Contreet®)) vs best local practice in patients with chronic wounds.

Revue Cochrane: résultats et conclusions

•  The data from these trials show that silver-containing foam dressings did not significantly increase complete ulcer healing as compared with standard foam dressings or best local practice after up to four weeks of follow-up, although a greater reduction of ulcer size was observed with the silver-containing foam. The use of antibiotics was assessed in two trials, but no significant differences were found. Data on pain, patient satisfaction, length of hospital stay, and costs were limited and showed no differences. Leakage occurred significantly less frequently in patients with leg ulcers and chronic wounds treated with a silver dressing than with a standard foam dressing or best local practice in one trial.

•  Authors' conclusions: Only three trials with a short follow-up duration were found. There is insufficient evidence to recommend the use of silver-containing dressings or topical agents for treatment of infected or contaminated chronic wounds.

Quel pansement d’argent prescrire?

1.  Acticoat 2.  Allevyn Ag adhésif 3.  Allevyn Ag non adhésif 4.  Aquacel AG 5.  Mepilex Ag 6.  Melgisorb Ag 7.  Silvercel 8.  Tegaderm Ag 9.  Biatain Ag 10. VAC avec mousse d’argent

Comment choisir? •  Type d’argent

–  nanocristaux Ago ou Ag+

•  Quantité d’argent libéré (ppm... ou mg/cm2) –  Varie de 1 ppm à 100 ppm selon les produits (flamazine=3000

ppm) –  Quelle est la concentration minimale bactéricide (in vitro) ? ...

entre 5 et >50 ppm? –  Risque d’induction de résistance si concentration trop faible

•  Libération de l’argent: quantité, vitesse, durée d’action

** Quelle est la corrélation clinique des études in vitro ? ... études randomisées comparant différents types de

pansement d’argent?

D’autres critères plus... pratico-pratiques

•  Importance de l’exsudat et pouvoir absorbant

•  Type de plaies (cavité, sinus) et présentation des pansements (feuille ou mèche)

•  Liste du conseil du médicament et/ou formulaire de l’établissement

Suivi

•  16 octobre 08: plaie de même taille (4 x 2.5 cm) mais moins exsudative –  Poursuivre pansement

d’argent

•  11 novembre (après 5 semaines de pansement d’argent): changement pour cadexomère d’iode + hydrogel

Suivi •  2 décembre: même traitement (Iodosorb

+ hydrogel) •  6 janvier 09: hydrogel seul (après 5

mois d’évolution de la plaie) •  19 février: pansement non adhérent

(exemples: Melolite, Mepitel, Telfa) + adhésif –  congé pour voyage à l’extérieur

Antimicrobiens: quand cesser?

•  Lors d’effets secondaires •  Quand les signes d’infection topique sont disparus •  Si aucune amélioration après 3-4 semaines

Merci!