QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP CÓ NHỊP TIM NHANH

BSCKII Phan Nam Hùng

Phó trưởng khoa Nội Tim mạch-BVĐK Tỉnh Bình Định

Management of the hypertensive patient with elevated heart rate

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Vào tháng 6 năm 2015, một nhóm chuyên gia tập trung tại hội nghị đồng thuận

để lập kế hoạch đề nghị cập nhật về quản lý bệnh nhân tăng huyết áp có nhịp

tim nhanh, được phát hành vào đầu năm 2006

Những vấn đề xem xét ở cuộc họp trong những tháng tiếp theo liên

quan đến việc đánh giá nhịp tim, sự liên quan đến nhịp tim như là

một yếu tố nguy cơ tim mạch, định nghĩa của nhịp tim nhanh và cách

điều trị các bệnh nhân tăng huyết áp với nhịp tim nhanh

INTRODUCTION

Năm 2006, Hội THA Châu Âu xuất bản tài liệu do các chuyên gia cùng

đồng thuận, với tiêu đề “Xác định và quản lý của bệnh nhân tăng huyết

áp có nhịp tim nhanh”

Trong 9 năm qua, kể từ khi công bố các bài báo Đồng thuận năm 2006,

nghiên cứu về nhịp tim trong THA đã tích cực được tiến hành

INTRODUCTION

• Kết quả của nhiều NC quan trọng mới, bao gồm một số NC

thuần tập lớn và tái phân tích của các thử nghiệm lâm sàng

về THA, tập trung vào mối liên hệ giữa tăng NTvà kết cục xấu

đã được công bố

• Những NC này đã mở rộng các thông tin có sẵn trong năm

2006 và đã củng cố thêm bằng chứng về tầm quan trọng của

NTnhanh là một YTNC bệnh tim mạch.

Tăng huyết áp

• Tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất

trong chăm sóc sức khỏe tim mạch ban

đầu

• 1/3 bệnh nhân đi khám chữa bệnh là có

tăng huyết áp (theo Viện Tim Phổi Máu

Hoa Kỳ)

Tăng huyết áp là điểm khởi đầu

của chuỗi bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây ra các bệnh lý tim mạch về sau

Hậu quả của THA

•Tim :

–Phì đại thất trái (dày thất trái) → suy tim

–Nhồi máu cơ tim = bệnh lý mạch vành + tăng nhu cầu oxy cơ tim

do tăng thể tích khối cơ tim

•Thần kinh:

–Stroke : CI (cerebral infarction) hoặc CH (cerebral hemorrhage)

–Hypertensive Encephalopathy = THA nặng, rối loạn ý thức, tăng

áp lực nội sọ, bệnh lý võng mạc với phù gai thị, động kinh

•Thận: CKD

•Mắt: bệnh lý võng mạc

THA là yếu tố nguy cơ quan

trọng của bệnh lý tim mạch

THA có liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ biến cố tim mạch.

Trên đối tượng bệnh nhân có cùng các yếu tố nguy cơ, HA càng cao, tỷ lệ biến cố càng

lớn. Như vậy, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch.

Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34

3-4 mmHg in SBP

Stroke

CAD

CV

events

Kiểm soát huyết áp giúp giảm

tổn thương cơ qua đích

-38% -16% -20%

Tiếp cận điều trị THA

•Bệnh mạn tính

•Điều trị liên tục và lâu dài

•Quan điểm điều trị :

–Lợi ích của điều trị hạ áp

–Khi nào cần dùng thuốc hạ áp

–Hạ áp đến mức nào → target **

–Điều trị cụ thể từng trường hợp

** HA muc tiêu (ESC 2012): < 140/90 mmHg

–Đái tháo đường < 140/80 mmHg

Điều trị THA là điều trị đa mục tiêu

■ Bảo vệ được cơ quan ■ Phòng ngừa được các biến chứng

Kiểm soát huyết áp

■ Cải thiện dự hậu lâu dài ■ Cải thiện chất lượng cuộc sống

Điều trị tăng huyết áp không chỉ đơn thuần là đưa huyết áp về trị số tiêu chuẩn.

Mục tiêu điều trị THA còn là bảo vệ cơ quan đích và ngăn ngừa biến cố tim mạch

Bằng chứng LS các thuốc kiểm soát HA

Phân tích gộp trên nhiều NC cho thấy, các thuốc kiểm soát hiện tại đều giảm biến cố tim

mạch có ý nghĩa trừ chẹn Beta.

Vì lý do này, chẹn Beta không còn được ưu tiên lựa chọn cho Tăng huyết áp đơn thuần

Về mặt cơ chế, THA vô căn đơn thuần có nguyên nhân chủ yếu từ mạch, nên các thuốc

có tác dụng giãn mạch như chẹn kênh Calci, ức chế hệ RAA phát huy vai trò tốt

hơn.Các thuốc chẹn Beta hiện này hầu hết là tác động chọn lọc trên tim, nên hiệu quả

tác động trên HA không nhiều

Khuyến cáo của JNC8

JNC dựa trên bằng chứng lâm sàng của các thuốc THA để xây dựng khuyến cáo JNC8.

Để kiểm soát HA vô căn đơn thuần, 4 nhóm thuốc có thể sử dụng là Lợi tiểu, Ức chế

men chuyển, Ức chế thụ thể và chẹn kênh calci.

Khuyến cáo của ESH

ESC nhấn mạnh vai trò hàng đầu của 4 nhóm thuốc .

Chẹn Beta chỉ như là một lựa chọn thứ yếu. Sự phối hợp chẹn Beta trong điều trị THA

không được đề cao

Comparison of Recent

Guideline Statements JNC 8 ESH/ESC AHA/ACC ASH/ISH

>140/90 Threshold >140/90 < 60 yr Eldery SBP >160 >140/90 <80 yr

for Drug Rx >150/90 >60 yr Consider SBP >140/90 >150/90 >80 yr 140-150 if <80 yr

B-blocker No Yes No No First line Rx

Initiate Therapy >160/100 "Markedly >160/100 >160/100 w/ 2 drugs elevated BP"

-Chẹn Beta không được khuyến khích sử dụng.

-Chẹn Beta trong điều trị THA kèm bệnh mạch vành, suy tim hay

sau nhồi máu cơ tim, là

PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ THA

Nhịp tim là yếu tố nguy cơ độc lập

Song song với huyết áp, nhịp tim là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của

biến cố tim mạch.

Nhịp tim cao làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như biến cố mạch vành

Nhịp tim và tử suất

Arch Intern Med. 2002;162(20):2313-2321. doi:10.1001/archinte.162.20.2313

N=2293

Nhịp tim tăng

Thiếu máu cục bộ Biến cố tim mạch lớn

Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung oxy Tiến triển của xơ vữa động

mạch Bong mảng bám

xơ vữa

Ngắn hạn Dài hạn

Xơ vữa động mạch

Tổn hại mạch máu

Tác động của nhịp tim nhanh

Nhịp tim mục tiêu

Theo dõi nhịp tim lúc nghỉ có ý

nghĩa quan trọng,

Cần phải loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng tới nhịp tim, và cần thực hiện trong

điều kiện bệnh nhân thoải mái nhất

Tránh sử dụng các chất kích thích và vận động thể lực trước khi đo nhịp tim

Bệnh nhân cần được trong trạng thái thoải mái nhất: nhiệt độ phòng tối ưu,

tránh tiếng ồn, bệnh nhân được chọn tư thế ngồi ưa thích

Cách theo dõi nhịp tim

Theo dõi nhịp tim

phối hợi đo huyết áp

Sử dụng máy đo

nhịp tim di động

Sử dụng máy đo

Holter

Bắt mạch

Tiếp cận điều trị trên bệnh nhân nhịp tim nhanh

Theo dõi nhịp tim

chặt chẽ ngay cả khi

ở nhà. Có thể cho

bệnh nhân đeo máy

đo nhịp để có đầy đủ

dữ liệu

Thay đổi lối sống

nên được bổ sung

vào phác đồ điều trị

Có thể dùng thuốc

(như chẹn beta) để

hạ nhịp

BN có nhịp tim nhanh, cần theo dõi chặt chẽ nhịp tim. Biện pháp sử dụng máy đo

nhịp tim 24h có thể được cân nhắc.

Phác đồ điều trị cần dựa trên việc thay đổi lối sống, và có thể sử dụng chẹn Beta như

là thuốc kiểm soát nhịp tim

Tác dung của ức chế beta

(Figure © L. H. Opie, 2012.)

Cơ chế tác động của chẹn Beta trên tim là Giảm co bóp, Giảm dẫn truyền và Giảm nhịp tim.

Nhờ vào việc kéo dài thời kỳ tâm trương, chẹn Beta có thể giảm tình trạng thiếu máu cục bộ

cơ tim.

Cần phải lưu ý khi phối hợp chẹn Beta với các thuốc cũng làm chậm nhịp khác

Nhịp tim

Hậu tải

Kích

thước tim

Tính co

bóp

Hao hut oxy

Chống

loạn nhịp

Tăng tưới

máu tâm

trương

Ít co mạch

khi gắng sức

Nhiều cơn

co thắt?

CẦU CUNG

Nhu cầu

O2

Cung cấp

O2

><

Thiếu máu dưới

nội tâm mạc

Thiếu hut O2

Chuyển hóa yếm khí

Căng

thành

tim

Chẹn Beta tái lập cân bằng

cung cầu Oxy

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.

Nhu

cầu

Oxy

Cung

cấp

Oxy

Chẹn Beta làm cầu oxy của cơ timchậm nhịp và tăng tái tưới máu cơ tim, nên giúp

cân bằng được tình trạng cân bằng cung

Dạng bào chế kiểm soát phóng thích kéo dài

giúp duy trì mức hạ nhịp ổn định T

hay đ

ổi nhịp

tim

(%

)

Ban đầu 0

-10

-20

0 6 12 18 24

Thời gian (giờ)

Placebo

Metoprolol IR 50 mg

Metoprolol ZOK 50 mg

Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

Giảm nhịp tim khi gắng sức (EHR)

Kết luận về vai trò của nhịp tim và

tiếp cận điều trị

Nhịp tim là 1 yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập và cần được kiểm soát

Nhịp tim cao hơn khoảng 80-85 nhịp/phút có thể được coi là nhịp tim

cao

Phương pháp kiểm soát nhịp tim bao gồm thay đổi lối sống và dùng

thuốc hạ nhịp (phổ biến là chẹn Beta)

THA và nhịp tim:Tiếp cận điều trị

độc lập

Lợi tiểu, UCMC,

UCTT, CCB

BP < 140/90 mmHg

Chẹn Beta

60< HR< 70 bpm

Kết luận

• Tăng huyết áp và nhịp nhanh thường đi kèm với

nhau nhưng lại là hai yếu tố nguy cơ độc lập

• Tiếp cận điều trị bệnh nhân THA-nhịp tim nhanh

cần tách rời 2 yếu tố để kiểm soát riêng rẽ

• Huyết áp mục tiêu cần dưới 140/90 mmHg; nhịp

tim tối ưu nằm trong khoảng 60-70 nhịp/phút

• Các thuốc kiểm soát tăng huyết áp bao gồm:

UCMC, UCTT, CCB, Lợi tiểu

• Chẹn Beta không có vai trò trong kiểm soát

huyết áp nhưng lại là thuốc đầu tay để kiểm

soát nhịp tim

Cám ơn sự theo dõi

của quý đồng nghiệp!