Qualité de l'eau dans les établissements de santé & Traitements _guide DGS&MSS2005

8/14/2019 Qualit de l'eau dans les tablissements de sant & Traitements _guide DGS&MSS2005

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Leau

de sant

H2O

dans les tablissements

Guide technique

Eau et Sant


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Les installationsde distribution de leaudans les tablissementsde sant

Titre IV - Connaissance des installationset des principaux modes

de dfaillances de la distribution

de leau 49

Diagnostic technique et sanitaire

des installations de distribution de leau 49

Causes et lieux de la dgradation

de la qualit de leau 50

> Causes possibles de la dgradationde leau 50

> Lieux de la dgradation de leau 51

> Cas particulier des rseaux boucls

deau chaude 51

Titre V - Conception et ralisation

des installations

de distribution deau 57

Origine de leau 57

> Alimentation partir de la distributionpublique 57

> Alimentation partir d'une ressource

prive (puits ou forage) 58

Structuration des rseaux 58

> Principes gnraux de conception 58

> Choix des matriaux 58

> Rseaux types 59

> Ensembles de protection 60

> Caractristiques de chaque rseau type 64> Choix des quipements raccords 68

quipements spcifiques 69

> Robinetterie 69

> Fontaines rfrigrantes 70

> Machines glace non alimentaire 70

Production et distribution de leau chaude 71

> Systme de production deau chaude 71

> Rseau de distribution deau chaude 73

> Les points dusage de leau 74

> Avantages et inconvnients

de la pose dun adoucisseur 75

Rservoirs de stockage deau froide 75

> Diffrents types de rservoirs 75

> tude des besoins de stockage 76

> Dispositions constructives 76

> Variation des caractristiques

physico-chimiques de leaudans les rservoirs 77

Titre VI - Oprations de maintenance

et mesures curatives 79

Principes gnraux de maintenance


> Rgles gnrales pour l'laboration

d'un plan de maintenance 79

> Objectifs 79> Nature des oprations 80

> Priodicits 80

> Niveaux de comptences requis 80

Procds et produits de traitement de leau

et de nettoyage et de dsinfection

des installations de distribution 81> Paramtres prendre en compte

pour lutilisation des procds et produitsde traitement de leau et des procdset produits de nettoyage et de dsinfectiondes installations de distribution 81

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V

V

V

V

V

V

V

V

V


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> Procds et produits de nettoyage

et de dsinfection des installations

de distribution de leau 82

> Procds et produits de traitement

de leau 84

Oprations de maintenance,

de nettoyage et de dsinfection


Oprations de maintenance

sur les rservoirs de stockage deau froide 100

> Objectifs 100

> Rgles gnrales de connaissance

et de gestion 100

> Nature des oprations effectuer 100

> Procdures 100

> Priodicits 101

> Phases de nettoyage

et de dsinfection dun rservoir 101

Annexes

Annexe 1 : Exemple de carnet sanitaire


Annexe 2 : Limites et rfrences de qualit

des eaux destines la consommationhumaine 107

Annexe 3 : Suivi de la temprature

et des lgionelles - modalits

dinterprtation des rsultats

dans les rseaux deau 111

Annexe 4 : Typologie des diffrentes

catgories deau 115

Annexe 5 : Protection des quipements

terminaux ou postes utilisateurs deau 117

Glossaire 119

Sigles utiliss 122

Rglementation 123

Normes 126

Principaux organismes intervenant

dans le domaine de leau 126

Rfrences bibliographiques 127

Membres du groupe de travail 128

V

V

V

V

V

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Leau est un lment essentiel au fonctionnement des tablissements de sant, mais elle peut constituerune source dinfections graves, en cas de contamination, particulirement pour les patients les plus fragiles.Les principaux risques sanitaires lis lutilisation de leau dans les tablissements de sant doivent donctre identifis et valus afin de dterminer les moyens mettre en uvre pour matriser ces risques.

Le prsent guide de bonnes pratiques a pour objet :

> didentifier les principaux dangers et risques sanitaires lis aux divers usages de leau ;

> de proposer des lments dorganisation pour la gestion de ces risques, par la mise en placepar les tablissements dune dmarche globale de gestion de la qualit de leau ;

> de donner des recommandations sur la qualit de leau requise selon les diffrents usageset de proposer un programme de surveillance de cette qualit ;

> didentifier les principaux modes de dfaillance dans la production et la distribution de leau ;

> de dfinir les rgles gnrales de conception et de ralisation des installations de distribution deau ;

> de proposer un programme dentretien et de maintenance de ces installations.

La matrise de la qualit de leau dans un tablissement de sant repose sur une dmarche globale

de la gestion du risque, intgrant notamment les recommandations qui figurent dans le prsentdocument, mais galement les contraintes logistiques, techniques et conomiques et les spcificitspropres chaque tablissement (architecturale, sanitaire, environnementale). La connaissancedes installations de distribution deau et des causes de la dgradation de la qualit de leau estun pralable indispensable la mise en uvre dune dmarche de matrise des risques doriginehydrique.

Le guide a t labor partir des rflexions dun groupe dexperts runis sous lgide du ministrecharg de la sant. Il sadresse aux responsables des tablissements de sant ainsi qu lensembledes professionnels concerns (cadres de direction, personnels mdicaux, paramdicaux, soignantset personnels des services techniques).

Le prsent document a t soumis au Conseil suprieur dhygine publique de France

et au Comit technique national des infections nosocomiales.

Nous tenons exprimer nos remerciements lensemble des personnes qui, par leur exprience,ont permis llaboration de ce document. Nous souhaitons que la mise en uvre des recommandationsquil contient permette de renforcer le niveau de scurit sanitaire li aux usages de leaudans les tablissements de sant.

Le Directeur de lHospitalisation

et de lOrganisation des Soins

Jean CASTEX

Le Directeur gnral de la Sant

Didier HOUSSIN

I n t r o d u c t i o n

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Le rle des germes hydriques dans la survenue dinfections nosocomiales est assez mal connusauf pour quelques cas bien documents. En effet, mme dans les cas o les germes loriginedune infection nosocomiale sont dtects dans leau, il est souvent difficile dexpliquer le schmade la transmission. Malgr ces incertitudes, le rle de leau dans la transmission possible dune infectionnosocomiale doit tre pris en compte afin de protger les patients, en particulier les plus fragiles.

Les donnes scientifiques tant encore insuffisantes, les recommandations de ce guide reposentdonc sur des avis dexperts, dans ltat actuel des connaissances. Les rflexions qui ont conduit

la rdaction de ce document sont issues de retours dexpriences conduites depuis plusieurs annesdans de nombreux tablissements de sant.

Tenant compte de ces incertitudes, les mesures proposes ont t fixes en application de la dmarchedvaluation du risque. Elle prend en compte les divers scnarios dexposition des personneset les connaissances scientifiques sur les relations dose-effet. Ces recommandations doivent permettre la fois la protection des patients les plus risque et une gestion raisonne et raisonnable du risqueinfectieux li leau dans les tablissements de sant, par la mise en uvre dactions prventiveset curatives adaptes.

En effet, les interventions conduire sur les installations de distribution de leau doivent tendre matriserune qualit deau (tout en conservant une forme dquilibre cologique entre diverses espces

microbiennes), par la mise en uvre dactions ayant dmontr leur efficacit. Il convient dadopterune attitude rflchie pour la conception dun rseau et de son entretien, mais galementlors dun ventuel problme survenant au cours de son exploitation. Cder la tentation dessayerle produit ou le procd cens rsoudre tout problme peut savrer tre un remde ayant parfoisdes consquences pires que le mal initial, comme lont malheureusement dj exprimentcertains tablissements. Une rflexion sur la balance cot/bnfice de certains investissements paratgalement souhaitable.

Dans ce cadre, linformation de tous les acteurs concerns par leau dans les tablissements de santest importante, de mme que le retour dexpriences des actions locales, heureuses ou malheureuses,aux autorits sanitaires, afin de complter ou de faire voluer les recommandations contenuesdans ce guide technique.

A v e r t i s s e m e n t l i m i n a i r e

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de sant

dans les tablissements

1

de leauLa qualit

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1

Laqualitdeleaudanslestablissementsdesant

Leaudanslestablissementsdesant

Titre I - Principaux dangers et risquessanitaires lis lutilisation de leaudans les tablissements de sant

Risque infectieuxet parasitaireLes micro-organismes responsables dinfections(bactries, virus, parasites, fungi et micro-algues)peuvent tre saprophytes, opportunistesou pathognes selon les cas. Le degr de gravitdes manifestations pathologiques lies leauest trs variable : il va de gastro-entritesplus ou moins graves et de parasitoses (risque fcalen gnral), des atteintes cutanes ou pulmonairesparfois fatales.

La gravit des infections varie selon :

La nature des micro-organismes : certains ont

une faible dose minimale infectieuse(virus et parasites entriques) ; il suffit de moinsde 1 10 units formant plaque ou coloniepour infecter un individu susceptible. Dautresbio-contaminants doivent tre prsents en quantitbeaucoup plus importante pour initier linfectionet la morbidit (bactries, champignons, algues).Ainsi, pour la voie orale, la dose infectieuse minimalerapporte pour la plupart des agents bactriensdpasse 1 000 units formant colonie. De plus,les bactries, contrairement aux virus et aux parasites,sont beaucoup plus sensibles la dsinfectionpar des produits chlors, lorsquelle est possible

et correctement pratique, ce qui diminueconsidrablement le risque dpidmie due des agents bactriens.

Les voies dexposition : les principales voiesdexposition sont constitues par :- lingestion (eau et denre alimentaire) ;

- le contact cutano-muqueux ; il concerne surtoutles eaux, voire les boues utilises pour les soins(Aeromonas, Pseudomonas, Mycobacterium) ;le contact avec la muqueuse oculaire peuttre en cause pour des amibes libres (lentillescornennes contamines au cours du lavage) ;

- linhalation darosols contamins (Legionella,Flavobacterium, Actinomyces, endotoxinesbactriennes) ;

- laccs parentral (dialyse) (Pseudomonaset Aeromonas) ;

- lutilisation de dispositifs mdicaux invasifs (rinage).

Ltat immunitaire des patients exposs :un terrain immunitaire dficient permet plusfacilement un micro-organisme dexprimersa virulence et aux pathognes opportunistesde dclencher une infection. La vulnrabilitde certains patients peut tre la consquencedun syndrome immuno-dficitaire congnital (SCID)ou acquis (sida, cancer, dnutrition svre)ou par immunodpression lors des greffes,des transplantations dorganes ou bien

par administration dimmunosuppresseurs,notamment pour le traitement de certaines poussesauto-immunes.

Les principaux risques sanitaires lis lutilisation de leau dans les tablissements de sant sont essentiellementde nature infectieuse et plus rarement toxique. Si la prsence de bactries, de virus et de champignons constitueun risque court terme, celle de substances toxiques est associe le plus souvent un risque moyen et long terme,hormis le cas des pollutions accidentelles. Il faut galement mentionner le risque li aux brlures par leau chaudequi sont des accidents relativement frquents et dont les consquences peuvent tre graves.

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La connaissance du danger li aux micro-organismesa progress ; cest notamment le cas pour certainesbactries non fcales , pour des virus, de plusen plus nombreux tre mis en cause dans

des infections, pour les protozoaires (microsporidiesou cryptosporidies), mais aussi pour des (micro) algueset leurs toxines, les plaant ainsi la frontiredes risques microbiologiques et toxicologiques.

En revanche, les connaissances sur les relationsdose-effet selon les conditions dexposition ne sontpas trs dveloppes, rendant difficile la ralisationdune dmarche complte dvaluation du risqueselon tous les critres habituels et donc lventuellefixation de valeurs maximales admissiblespour les diffrents types deaux utilisesdans les tablissements de sant. Par exemple,certains micro-organismes non pathognespar ingestion peuvent provoquer des infectionssils sont introduits par lintermdiaire de dispositifsmdicaux qui vont franchir la barrire cutane(Spondilodiscite Mycobacterium xenopi). Il est doncncessaire de tenir compte de ces incertitudessur la mesure et sur les effets pour fixer des valeursseuils de qualit microbiologique des eauxdans les tablissements de sant (cf. p. 21 titre III).

> Les principales infectionsnosocomiales dorigine hydrique (1)

Les infections tropisme digestifLa plupart des microorganismes susceptiblesdtre prsents dans leau et lorigine dinfectionsdigestives ne sont pas spcifiques au milieuhospitalier, et les pathologies digestives quils sontsusceptibles de provoquer sont avant toutcommunautaires et trs rarement nosocomiales.Cest le cas des gastro-entrites et des diarrhesdues des virus (calicivirus, entrovirus, rotavirus)ou des micro-organismes trs probablementdorigine virale, mais non identifis ce jourou difficilement cultivables, des bactries telles

Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersiniaenterocolitica, Listeria et des parasites tels queGiardia lamblia et Cryptosporidium parvum (2).

Il est galement possible de retrouver des pathologieshpatiques virales lies leau, dues aux virusdes hpatites A et E, et dont lorigine est encore plusexceptionnelles en milieu de soins.

Certaines bactries sont plus spcifiques au milieuhospitalier : Serratia marcescens, Pseudomonasaeruginosa, Morganella morganii, Aeromonasou Clostridium difficilecar elles sattaquent des sujets immunodprims et elles sont souventrsistantes aux antibiotiques (3). Elles peuventprovoquer des troubles digestifs (ex : Clostridiumdifficile) mais, sauf pour cet exemple, ce typede pathologie nest pas lexpression la plus frquentede leur pouvoir infectieux.

Les infections respiratoires

Les infections respiratoires lies linhalationdarosols contamins sont dues le plus souvent des bactries gram ngatif comme, par exemple,Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila,Burkholderia cepacia, Acinetobacteret certainesmycobactries. Elles sont plus particulirementsusceptibles daffecter des patients immunodprimsou des patients dont les parois des cellulespithliales bronchiques ont t altres.

Elles peuvent galement atteindre les patientsventils mcaniquement ou ayant eu un lavagebronchoalvolaire, voire gastrique avec reflux

ou une aspiration endotrachale (4).

Les gestes de soins aussi lmentaires que le rinagedes tubulures naso-gastriques, la prise de douche,pouvant crer des arosols, sont des sourcesde contamination (5).

Les cas de lgionelloses provoqus par linhalationdarosols contamins par des Legionella pneumophilatouchent souvent des personnes fragilises (personnesges, immunodprims) chez lesquelleselles induisent une forte ltalit (jusqu 14 %en 2003). Sur les 1 044 cas de lgionelloses dclars

en 2003, un sjour en milieu hospitalier a t rapportdans 9 % des cas. En 2003, la proportion de casde lgionelloses attribus une exposition

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(1) Recensement non exhaustif.(2) LECLERC H., FESTY B. et LAZAR P., Connaissances actuelles de la pathologie hydrique, R.E.S.P, 1982, 30, 3 363-85.(3) DAS A.S., MAZUMDER D.N., PAL D. et CHATTOPADHYAY U.K., A study of nosocomial diarhea in Calcutta. Ind. J. of Gastroenterol, 1996, 15, 12 13. PICARD B., ARLET G.

et GOULLET P., Origine hydrique dinfections hospitalires Aeromonas hydrophila, La presse mdicale, 1983, 12, 11 : 700-701.(4) JEBRAN G. et MANGIAPAN G., Nosocomial pneumonia, Presse Mdicale, 1996, 25 : 944-950.

CAMPBELL G.D., NIEDERMAN M.S., BROUGHTON W.A., CRAVEN D.E., FEIN A.M., FINK M.P., GLEESON K., HORNICK D.B., LYNCH J.P., MANDELL L.A., MASON C.M., TORRES A.et WUNDERINK R.G., Hospital-acquired pneumonia in adults - Diagnosis, assessement of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies a consensus

statement Am. J. of Resp. & Crit Care Med 1996, 153 : 1711-1725.FAGON J.Y. THOUILLET J.L. et CHASTRE J., Intensive care units-acquired pneumonia, Presse Md, 1996, 25 : 1441-1446.BERT F. et LAMBERTZECHOYSKY N., Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia. Europ. J. of Clin. Microbiol.and Infect. Dis, 1996, 15 : 533-544.

(5) HUMPHREY T.J., Microbial contamination of hospital showers and shower water ; the affect of an automatic drain valve. Journal of Hospital Infection, 1989, 13 : 22-34.BLATT SP, et al., Nosocomial legionnaires disease : aspiration as a primary mode of disease acquisition. The american Journal of Medecine. 1993, 95 : 16-22.


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nest dlivr quaprs un examen du dossiertoxicologique du produit, du matriau ou du procdet aprs la ralisation dessais permettant de vrifierle respect des critres de non-relarguage

et de non-formation de sous-produits indsirables.Les eaux minrales naturelles sont soumises une rglementation spcifique. Ces eaux peuventcontenir, selon leur origine gologique, diverssels minraux dont la concentration peut,pour certains patients en raison de leur pathologie,tre nfaste pour leur sant. titre dexemple,les eaux trs riches en sulfates ne doivent pas treutilises pour la prparation des biberons (effet irritantdes sulfates sur le tube digestif avec diarrhe),celles riches en chlorure de sodium ne doivent pastre bues par des patients hypertendus, celles richesen calcium ne sont indiques que dans certainesformes de lithiase rnale, etc. Ainsi, il convientde veiller aux indications de la fourniture aux patientsde certaines eaux minrales naturellesdans les tablissements de sant.

Les risques lis aux autres voies dexposition

Lors des soins, la voie dexposition peut trediffrente de celle prcdemment citeet limportance du volume deau utilise contribue moduler lintensit du risque : cest le cas,par exemple, pour lhmodialyse o le sangest en contact avec un volume deau de lordrede 300 litres par sance. Ainsi, pour certains usages,comme lhmodialyse, la prsence de substancestelles que laluminium, le cuivre ou le zinc,mme en faible concentration, constitue un risquenotable pour le patient. La pharmacope a prisen compte le danger li la prsence de selsminraux, daluminium (dmence dAlfrey),de chlore et des chloramines (effet hmolytique),des pesticides et autres molcules organiques.Il est probable qu lavenir que de nouveauxparamtres viendront sajouter cette liste.

Risque li aux brluresSelon lOrganisation Mondiale de la Sant (13),le danger de brlures est, dans 50 % des cas,

li des liquides chauds. Il est trs importantpar rapport au danger des flammes (30 %),du contact avec des objets chauds (10 %)et de llectricit (4 %). Parmi ces liquides,leau chaude reprsente une cause importantede brlures (de 20 30 %).

Leur gravit est fonction de la tempratureet du temps de contact avec la peau.Ltendue de la brlure est significativementplus leve lorsque laccident sest produitdans la salle de bains. Les temps dexposition,pour obtenir une destruction de la peau

sur toute son paisseur, sont approximativement de :- 1 seconde 70C ;

- 7 secondes 60C ;

- 8 minutes 50C.

Pour lenfant de zro quatre ans, le risquede brlures est trois fois plus important quepour le reste de la population et 70 80 % des cassont dus des liquides chauds. Les enfants de moinsde quatre ans reprsentent 15 % des maladeshospitaliss alors quils ne constituent que 5 %de la population.

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(13) Statistiques de European Home and Leisure Accidents Surveillance System de 1997.

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Titre II - Mise en placedune dmarche globalede gestion de la qualit de leau

Organisation de la gestion

des risques lis la qualitde leauLa gestion des risques lis leau ncessite la foisun engagement spcifique de la direction,une dfinition des responsabilits de tous les acteurs,une politique de leau et un programme dactions.La prise de dcision peut tre organisedans le cadre dun comit ou dune cellule de leauspcifique ltablissement de sant.

> Intervenants

Lorganisation de la gestion des risques sanitaires lis leau concerne, outre les utilisateurs deau,les intervenants suivants :

Dans ltablissement de sant :- le directeur gnral ;

- les directeurs concerns : plan et travaux,services conomiques, qualit ;

- le responsable de la qualit et/ou de la gestiondes risques ;

- lingnieur et/ou le responsable des services techniques ;

- les responsables des ateliers concerns (plomberie,biomdical) ;

- le pharmacien ;

- le microbiologiste ;

- le Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales(CLIN) et lquipe Oprationnelle dHygineHospitalire et de prvention des infectionsnosocomiales (EOHH) ;

- la ou les socits prestataires chargesde la production deau chaude, de la maintenancedes rseaux

Concernant les analyses :- le laboratoire agr par le ministre de la sant qui ralise les analyses deau du contrle sanitairerglementaire de la distribution publique,sous lgide de la DDASS ;

- le laboratoire ralisant les analysespour ltablissement de sant ; ltablissementdoit sassurer de la comptence du laboratoireprestataire auquel il confie ses analysesdauto-surveillance et laborer un cahier des chargesdtaill. Laccrditation du laboratoire par le Comitfranais daccrditation (COFRAC) est conseillepour la ralisation des contrles de la qualitde leau. Au minimum, un systme interne de type guide de bonne excution doit tre mis en place(cf. guide : Surveillance microbiologiquede lenvironnement dans les tablissements

de sant) ;

- les mthodes danalyse employes et les rsultatsrendus doivent faire rfrence aux normes AFNOR.

Afin de mieux apprhender lanalyse et la gestion des risques lis leau, chaque tablissement doit mettre en placeune dmarche globale de gestion de la qualit de leau, en tenant compte de ses spcificits propres (architecturale,sanitaire, environnementale). Cette dmarche repose sur les trois aspects suivants :

lorganisation de la gestion des risques lis la qualit de leau ;

llaboration et la mise en uvre dun programme damlioration de la qualit de leau ;

le choix dune mthode damlioration de la qualit.

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La dfinition dindicateurs de suivi est ncessaire pour vrifier le respectdes exigences de qualit deau ainsi que lefficacit des mesuresprventives et correctives mises en uvre concernant les installationsde distribution de leau. Ltablissement peut utiliser :

- des indicateurs de structure qui valuent les moyens et les ressourcesutiliss pour rpondre aux objectifs fixs : plans des rseaux, matriauxconstitutifs des rseaux, nombre de points deau, nombre de douches.

- des indicateurs de processus qui valuent les activits permettantdatteindre les objectifs fixs : toutes les donnes figurant dans le carnetsanitaire, consommation deau, de produits filmognes le cas chant,de filtres

- des indicateurs de rsultats : rsultats des contrles de leau, tempraturede leau, nombre de dysfonctionnements ou de non-conformits

Linterprtation des rsultats des indicateurs de suivi se fait en rfrence un niveau dexigence et un seuil dinacceptabilit pralablement

dfinis. Ainsi, dans le cadre de la surveillance analytique de la qualitde leau mise en place dans ltablissement de sant, le titre III (p. 21)du prsent document dfinit les paramtres microbiologiqueset physico-chimiques ainsi que le niveau dexigence souhaiteet les limites ne pas dpasser pour les diffrentes catgories deauutilises dans ltablissement.

Le maintien de la qualit de leau, au sein de ltablissement de sant,repose sur limplication de lensemble du personnel. Pour cette raison,les protocoles et les procdures retenus concernant la qualit de leaurequise en fonction des usages, et les rgles de maintenance doivent treconnus de tous les intervenants concerns. Leur bonne application doit tre

vrifie rgulirement. Le personnel doit donc bnficier dune formationinitiale et dune formation continue adaptes aux tches qui lui sont confies.

Les changes dinformations entre les diffrents acteurs et le comit de leaudoivent tre organiss, notamment en cas de variation des limites de qualitsde leau ou en cas de dfaillance des installations de distribution de leau.

Un dialogue entre les diffrents intervenants, notamment entre les distributeursdeau et les tablissements de sant, doit galement permettre de mieuxconnatre la qualit de leau provenant de la distribution publique.

Il est indispensable de constituer un dossier technique,appel carnet sanitaire , rassemblant lensemble des informations

existantes sur toutes les installations de distribution de leau de ltablissement.Ce carnet sanitaire doit tre constamment maintenu jour. Un modlede carnet sanitaire est propos, en annexe 1, pour les installationsde distribution de leau.

Lvaluation rguliredes mesures prises

par la surveillance des indicateursde qualit de leau

La formation du personnelet les changes dinformationsentre les diffrents intervenants

Ltablissement et le maintiendune documentation approprie


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Mthodes damliorationde la qualitPour assurer un niveau de scurit sanitaire satisfaisant

pour les installations de production et de distributiondeau dans les tablissements de sant, il est ncessairede sorienter vers des dmarches globalesdamlioration de la qualit.

De nombreux outils ou mthodes (14) peuvent treutiliss pour mieux apprhender lvaluationet la gestion des risques lis leau. Le choixse portera sur des mthodes simples et efficientesen vitant les outils complexes et coteux.Il sera ncessaire de tirer les enseignementsdes dysfonctionnements pour que ceux-cine se renouvellent plus.

> Mthode de rsolution de problme

Dans le contexte des tablissements de sant,la mthode de rsolution de problme est simpleet pertinente. Elle permet la transformationdes dysfonctionnements en source de progrs.Elle repose sur une suite logique dtapes permettantune rflexion pralable laction. Ces objectifspeuvent tre rsums comme suit :- dterminer le problme en partant des faits ;

- identifier les causes lorigine du problme ;

- dfinir les objectifs poursuivis ;

- identifier les contraintes existantes ;

- proposer des solutions traitant les causesdu problme ;

- mettre en uvre des actions damliorationefficaces ;

- mesurer limpact des actions damlioration.

> Mthode HACCP

(Hazard Analysis Critical Control Point)La mthode HACCP, dveloppe notammentdans le domaine de la scurit alimentaire,est destine valuer les dangers potentielsdun processus et tablir des systmes de matriseaxs sur la prvention plutt que sur des contrlesa posterioridu produit fini. La mise en uvredu systme HACCP est une dmarche prventive,structure et systmatique qui peut permettredvaluer et de matriser les risques lis la contamination de leau. Cependant, elle devratre adapte chaque installation, chaque service,

chaque usage de leau, en fonction de ses spcificits

et des critres de qualit recherchs. Elle comprendplusieurs tapes :- lidentification des dangers potentiels

ou des sources dexposition et lvaluation

des risques pour les patients ;- la mise en uvre de mesures prventives

gnrales ;

- la dtermination des points critiques dans chaquezone risques pour la matrise des dangersmicrobiologiques ;

- ltablissement de limites critiques devant trerespectes pour assurer la matrise ;

- la dfinition dun systme de surveillanceet dvaluation pour sassurer de la matrise

des points critiques ;- llaboration des actions correctives prendre

lorsque la surveillance rvle quun point critiqueparticulier nest pas matris ;

- ltablissement et le maintien dune documentationapproprie.

> Mthode AMDEC (Analyse des Modesde Dfaillance, de leurs Effetset de leur Criticit)

La mthode AMDEC est une mthode danalyseet de prvention des dfaillances potentielles(une dfaillance est une fonction prvue mais nonremplie, le mode de dfaillance est lvnementpar lequel se manifeste la dfaillance). Elle permet,aprs avoir ralis une analyse fonctionnelledes systmes, dvaluer les risques afin de prvenirles dfaillances ou den prvoir les effets. Ces objectifspeuvent tre rsums comme suit :- dtecter les dfauts un stade prcoce

et si possible dans la phase de conception,de dveloppement et de planification ;

- recenser les risques ;

- hirarchiser les risques par la dterminationde leur criticit ;

- mettre en uvre des actions prventivespour les risques dpassant un seuil de criticitdtermin.

La criticit se dtermine laide de trois critresqui sont valus laide de grilles circonstanciesconues par le comit de leau :- la Gravit (G) ;

- la Frquence dapparition du dfaut (F) ;

- le risque de Non-Dtection du dfaut (ND).

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(14) Ces mthodes sont notamment dtailles dans le guide Mthodes et Outils des dmarches qualit pour les tablissements de sant ANAES juillet 2000.

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La multiplication des notes affectes chaquecritre permet de dterminer lindice de Criticit.Pour chaque mode de dfaillance recens, lindicede Criticit Initial est gal : IC initial = G x F x ND.

Lobjectif est de tendre vers une diminutiondes risques. Le calcul de lindice de Criticit Initialdoit permettre de hirarchiser les actions correctives

mener vis--vis des modes de dfaillance. Un plandaction doit permettre alors dabaisser lIndicede Criticit Initial et datteindre ou de tendre atteindre lIndice de Criticit Final pralablement

dfini, ceci en fonction des possibilits de solutionscorrectives applicables.

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Lorsquil na pas t possible dtayer la fixationde valeurs seuils par une dmarche dvaluationsuffisamment pousse, il a t dcid dappliquer,pour certaines qualits deau et pour certains

paramtres microbiologiques, et notammentpour la flore arobie revivifiable, un facteur 10entre le niveau cible et le niveau daction, ce quicorrespond sur le plan de lanalyse microbiologique une diffrence significative entre des rsultatsde prlvements environnementaux.

En labsence dlments scientifiques permettantde valider, pour certaines qualits deau, un niveaudalerte et un niveau daction (cf. p. 11 titre I),seul un niveau cible a t dfini.

Lorsque les critres de qualit des eaux sont fixspar la rglementation ou des circulaires et que celles-ci

ne contiennent quun seul niveau, les diffrents niveauxcits prcdemment sont confondus et il napparatquune seule concentration (concentration maximaleadmissible) ou niveau exig.

> Les consignes dinterventionsproposes par le groupe de travailpour le niveau dalerte et le niveaudaction

Le niveau dalerte doit entraner :- une tude des origines des carts avec les analyses

antrieures, prenant en compte la variabilit lieaux prlvements et aux rsultats analytiques,y compris par la ralisation de nouvelles analyses ;

- une information immdiate des personnelsen charge de la gestion de leau et de lquipeoprationnelle dhygine ;

- une valuation de ltendue de la contaminationdu rseau ;

- une vrification du rseauet de son fonctionnement ;

- une mise en uvre, si ncessaire des mesurescorrectives pour atteindre le niveau cible ;

- un renforcement des contrles.

Le niveau daction, lorsquil est dpass,doit immdiatement dclencher :- une information immdiate des utilisateurs,

des personnels en charge de la gestion de leau,du CLIN, de lquipe oprationnelle dhygineet des personnels des services concerns ;

- une restriction ou suppression des usages de leau risque ;

- une recherche immdiate des causesde la contamination ;

- une mise en uvre dactions correctives ;

- un suivi de lefficacit des actions mises en uvre.

Les consignes gnrales dintervention, prconisesci-dessus, doivent tre enclenches dans les secteurscontamins et ceux susceptibles de ltre, ds lorsquune analyse dpasse les valeurs indiquesdu niveau dalerte et du niveau daction.Les actions prconises doivent tre maintenuesjusqu obtention de rsultats danalyses conformesau niveau cible.

Pour leau chaude, la circulaire n2002-243du 22 avril 2002 relative la prvention du risque liaux lgionelles dans les tablissements de santa dfini des consignes spcifiques dinterventionqui sont rappeles dans le chapitre correspondant(Q.2.2.).

> Les lieux de prlvementset la frquence des contrlesde qualit deau

Aucune frquence de contrle ntant actuellement

fixe par la rglementation, hormis pourles lgionelles (cf. circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4n2002-243 du 22 avril 2002 relative la prventiondu risque li aux lgionelles dans les tablissementsde sant), un rythme de prlvements adapt chaque type deau est propos.

> Les mthodes de prlvements

Elles ne sont pas prcises dans ce guide.Mais il est possible, pour un certain nombrede paramtres, de se rfrer au document Surveillance microbiologique de lenvironnement

dans les tablissements de sant . Pour la numrationde la flore arobie revivifiable, les dispositionsdu code de la sant publique relatives aux eauxdestines la consommation humaine lexclusiondes eaux minrales naturelles retiennent commetempratures 22C et 37C alors que la normeNF EN ISO 6222 prconise les tempratures de 22Cpendant 68h+4h et de 36C pendant 44h+4h.Ce sont les tempratures de la norme qui ont tmentionnes dans ce guide.

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Q1



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Q1Eaux ne subissant aucuntraitement dansltablissement de santIl sagit des eaux destines des usages alimentaires,sanitaires et de soins, provenant du rseau dadductionpublique ou dun forage priv, et nayant subi aucuntraitement au sein de ltablissement de sant.En fonction des usages, on distingue deux catgoriesQ.1.1. les eaux usage alimentaire et Q.1.2.leau pour soins standards. Le niveau cible des eauxQ.1.1. et Q.1.2. est similaire mais la surveillancedoit tre renforce pour les eaux Q.1.2.

> Q.1.1. / Eaux usage alimentaire

Dfinition

Les rseaux internes aux tablissements de santpeuvent tre de longueurs variables, tre alimentspar des mlanges d'eaux et parfois comporterdes rservoirs, ce qui peut impliquer des variationsde la qualit de l'eau distribue. Cest pourquoion distingue deux sous-catgories deau :leau dentre dans ltablissement de santet leau distribue aux points dusage.

- Q.1.1. a / Leau d'entre : elle est dfinie commecelle arrivant l'entre de l'tablissementque ce soit l'interface avec le rseau publicou la sortie d'un forage propre l'tablissement.

- Q.1.1. b / Leau aux points dusage : elle est dfiniecomme celle tant consomme ou utislisedirectement ou indirectement par toute personneau sein de l'tablissement. Cette dfinition concerneleau froide de chaque robinet intrieur ou extrieuraux btiments au sein de ltablissement. Ces eauxsont destines des usages alimentaires et sanitaires.Elles comprennent galement les eaux mises disposition des patients (carafe).

Qualit de leau et stratgie dchantillonnage

des prlvementsLes tablissements de sant doivent tre alimentspar des eaux qui respectent en toute occasionles critres de potabilit mentionns aux articlesR.1321-1 R.1321-5, du code de la sant publique,relatifs aux eaux destines la consommationhumaine lexclusion des eaux minrales naturelles.(cf. annexe 2 du prsent guide). En applicationdes dispositions de ces articles, le contrle sanitairedes eaux est ralis sous lgide des services de ltat(DDASS), en sus de la surveillance exercepar les exploitants.

Lorsque la qualit de leau nest pas conforme auxlimites de qualit, le prfet peut toutefois accorderune drogation temporaire et sous conditions,

la personne responsable de la distribution de leau,si lutilisation de leau ne constitue pas un dangerpotentiel et sil nexiste pas dautre moyen raisonnablepour maintenir la distribution de l'eau. Cette drogation

ne sapplique quaux paramtres chimiquesdes limites de qualit dfinies la partie B du I(limite de qualit des eaux destines laconsommation humaine) de lannexe 13-1 du codede la sant publique. Larticle R.1321-36 du codede la sant publique prvoit galement uneinformation rapide et approprie de la populationconcernant la drogation accorde ainsi queles conditions dont elle est assortie. La personneresponsable de la distribution de leau doit donnerdes conseils aux groupes de population spcifiquespour lesquels la drogation pourrait prsenterun risque particulier.

Si l'tablissement de sant reoit des eauxde diffrentes origines, de diffrents branchementssur le mme rseau public, ou de forage(s) interne(s),il veillera la conformit de la qualit de chaqueressource.

Compte tenu des risques sanitaires lis la prsencede populations malades, un programmede surveillance complmentaire intgrantdes paramtres n'entrant pas dans la rglementationpeut tre mis en uvre. Les paramtres analytiquesprsents dans les tableaux des pages suivantessont tablis titre de recommandations.

Des capteurs danalyse deau sont commercialisset permettent de raliser, en continu et avecun investissement limit, la surveillance de quelquesparamtres importants comme la temprature,le taux de dsinfectant rsiduel ou la turbidit.Grce ces capteurs une alerte prcoce peut tredonne et il devient ainsi possible d'anticiperdes priodes de dgradation de la qualitmicrobiologique globale.

Q.1.1. a / Leau d'entre

a) Critres de potabilit fixs par le code de la santpublique

Leau dentre doit tre conforme aux critresde potabilit dfinis par les articles R.1321-1 R.1321-5,du code de la sant publique, relatifs aux eauxdestines la consommation humaine lexclusiondes eaux minrales naturelles (cf. annexe 2 du prsentguide). Linnocuit de leau dentre doit tre garantievis vis de la population de l'tablissement,mais aussi vis--vis des ouvrages de transport.C'est pourquoi, elle ne doit pas vhiculer de polluants des doses toxiques ou de micro-organismes

pathognes ou opportunistes. Elle doit viterla corrosion ou l'entartrage excessif des canalisationset permettre la diffusion du rsiduel de dsinfectant.

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26

Q1Q1



Il est conseill de surveiller chaque point d'alimentationen eau d'entre. Afin de minimiser les frais analytiques,un dialogue est indispensable avec les autoritscharges de la surveillance analytique des eaux

potables (DDASS) et le producteur d'eau local.Il est conseill que le point d'alimentationde l'tablissement de sant figure comme pointde rfrence entrant dans le programme analytiquede surveillance du rseau public de la communeconcerne. Le directeur de l'tablissement de sant,qui est responsable de la qualit de l'eau aux pointsdusage, peut disposer ainsi, en sadressant la DDASSet au producteur deau, de rsultats dtaillscommuniqus rgulirement,

ainsi que dun historique sur la qualit de leauet son volution.

Lorsque ltablissement dispose de ressource prive(puits, captage), il lui appartient de raliser lui-mmetoutes les obligations rglementaires auxquellesest astreint tout distributeur deau et en particulierla protection de la ressource (dfinition des primtresde protection) et lanalyse de contrle de qualitselon la frquence fixe par la partie B du I(eaux fournies par un rseau de distribution)de lannexe 13-2 du code de la sant publique.Il est rappel quune telle utilisation deau est soumise autorisation prfectorale.

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b) Paramtres complmentaires suggrs par le groupe de travail pour une surveillance attentive de la qualitde l'eau lentre de l'tablissement et son volution ventuelle

Certains paramtres comme la temprature, le pH,la turbidit et le rsiduel de dsinfectant peuventtre enregistrs en continu. Dautres paramtresprsentant un intrt pidmiologique peuventtre recherchs : le fer pour sa capacit formerdes dpts favorisant les biofilms et inhibant laction

du chlore, laluminium si lusine de traitementutilise des sels daluminium dans sa filire,Pseudomonas aeruginosa, mycobactries,staphylocoques pathognes, Cryptosporidium parvum,Aeromonas hydrophila.

(15) Le plan VIGIPIRATE prvoit une mesure de surchloration des eaux des rseaux publics. Lorsque lapplication de cette mesure est dcide par le Premier ministre,une concentration en chlore libre rsiduel minimale de 0,3 mg/L doit tre obtenue en sortie de rservoirs et de 0,1 mg/L en tout point des rseaux publicsde distribution deau destine la consommation humaine.

Paramtres physico-chimiques

Paramtres Problmes Niveau cible Frquence

Indicateur de corrosion Mtaux, fuites, casses, La corrosion doit tre Dans le cadrecontaminations, rduite au minimum dune connaissanceconsommation du dsinfectant initiale ou

Carbone Organique Croissances bactriennes, < 2 mg/L dune rsolution

Total (COT) consommation de dsinfectantde problmes

Dsinfectant rsiduel Croissances bactriennes 0,1 mg/L de chlore libre (15) Trimestrielleassoci au pH Labsence de dsinfectant ou en continuet la temprature lentre de ltablissement par capteurs(uniquement si le rseau nimplique pas obligatoirement

extrieur est trait la ncessit de mettre en placeavec un dsinfectant) une dsinfection interne

Turbidit Contaminations biologiques, < 0,2 NFU Trimestrielledpts, mtaux, ou en continuconsommation dsinfectant par capteurs

Paramtres microbiologiques

Paramtres Problme Niveau cible Frquence

Flore arobie revivifiable Qualit microbiologique globale 100 UFC/ml 22C Trimestrielle10 UFC/ml 36C


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Q1



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Q1Q.1.1. b : Leau aux points dusageLeau aux points dusage doit tre conformeaux critres de potabilit dfinis par les articlesR.1321-1 R.1321-5, du code de la sant publique,relatifs aux eaux destines la consommation

humaine lexclusion des eaux minrales naturelles(cf. annexe 2 du prsent guide).

Il peut tre utile, pour une surveillance attentivede la qualit de leau aux points dusage,de rechercher certains indicateurs complmentaires.

La recherche dautres paramtres tels que Giardialamblia, Amibes libres, Mycobactries, Legionella,Cryptosporidium parvum et Aeromonas hydrophilapourra tre effectue en fonction du contextepidmiologique et de la prsence de patients risque et ce au moins une fois par an.

b) Stratgie dchantillonnage des prlvements

Compte tenu des volutions possibles de la qualitde leau lintrieur de ltablissement, il convientde ne pas se contenter danalyses ralises seulement lentre de ltablissement. Il est donc ncessairede dfinir des points critiques dchantillonnage afinde surveiller les volutions de la qualit dans le rseauet dans les btiments. Les prlvements doivent treraliss selon une stratgie dchantillonnagestatistiquement valable, cest--dire un plandchantillonnage tenant compte de la structuredu rseau, de la frquentation et des usages afin que

lanalyse reprsente une image la plus fiable possiblede la qualit au sein de chaque btiment et/oudes divers tages des btiments. Leau distribueest gnralement de moins bonne qualit aux points

les plus loigns du rseau et dans les zones stagnantes.Le programme dchantillonnage doit donc tre tablien fonction de la taille de ltablissement et selonle nombre dunits individualises, les zones risquesou encore le budget disponible. Le programmede surveillance doit galement prendre en compteles saisons et en particulier les volutions microbiologiqueset les possibilits daugmentation de la tempraturede leau froide. Aucune frquence de surveillancentant actuellement fixe par la rglementation,il est recommand dadopter une frquence minimaledun contrle bactriologique par tranche de 100 litset par an, avec un minimum de 4 contrles par anpour lensemble de ltablissement de sant.

lments dinterprtation des rsultats

Lvolution de la qualit de leau dans le rseaude distribution de ltablissement, que ce soitpour des paramtres physico-chimiques ou micro-

biologiques, est fortement dpendante de la qualitde leau qui y est introduite. Cette dernire subitparfois des variations notables selon les saisonsou lheure de la journe.

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Indicateurs physico-chimiques

Indicateurs Niveau cible Frquence

Carbone Organique Total (COT) Identique leau dentre Dans le cadre dune tude bilanet turbidit dans ltablissement. Une diminution du rseau interne ltablissement

significative du COT est le refletdune croissance bactrienne.

Chlore rsiduel associ au pH 0,1 mg/L de chlore libre Trimestrielle

et la temprature Si leau dentre ne comporte pasde chlore rsiduel et si ltablissementnajoute pas de chlore ce paramtreest inutile

Fer et mtaux issus de la corrosion Valeur du chapitre I (limite de qualit Selon le contexte de ltablissement(Pb, Cu, Cr, Zinc) des eaux destines la consommation

humaine) de lannexe 13-1du code de la sant publique.

Indicateurs microbiologiques

Indicateurs Niveau cible Frquence

Flore arobie revivifiable Pas de variation dans un rapport de 10 1 contrle/100 lits et par an, 22C et 36C par rapport la valeur habituelle avec un minimum de 4 contrles/an

lentre

Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC / 100 ml Trimestrielle

Coliformes totaux < 1 UFC / 100 ml Trimestrielle

a) Indicateurs suggrs par le groupe de travail pour une surveillance attentive de la qualit de leau aux points dusage


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Q1



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Q1Les eaux conditionnes au sein de ltablissementde santLe stockage et la distribution des eaux conditionnespar ltablissement ne doivent pas induirede changement de la qualit du contenuet du contenant. Cette dnomination ne concernepas leau distribue en carafe.

> Q.1.2. / Eau pour soins standards

Outre son utilisation pour des usages alimentaires,leau distribue par le rseau RT1 (16) peut tre utilisepour les soins standards (soins de base pour des patientssans risque particulier) en mlange avec de leauchaude de type Q.2.2. pour produire de leau mitige.Cette dernire est celle le plus souvent utilisepour les soins. Leau pour soins standards Q.1.2.

peut aussi tre utilise pour le nettoyage et le rinagede certains dispositifs mdicaux, comme par exemplele rinage terminal des endoscopes en endoscopieORL, digestive haute et basse, sauf en cas daccs une cavit strile (choldoscopie transparitale).

Qualit de leau

Les paramtres microbiologiques retenus pour leaupour soins standards sont les suivants :

Consignes dintervention en cas de rsultatsanormaux

Devant des rsultats anormaux (variation dans

un rapport de 10 par rapport au niveau ciblepour la flore arobie) et ds la prsence dun coliformeou dun Pseudomonas aeruginosa, il est ncessairede vrifier les conditions danalyse, de rpterles analyses et dintervenir en cas de confirmationde ces rsultats anormaux.

Les rsultats anormaux sont frquemment lis une contamination locale des points dusageque lon arrive le plus souvent matriserpar lapplication de mesures curatives et prventives

au niveau de ceux-ci.En cas danomalie une action immdiate estncessaire pour certains usages comme le rinagedes endoscopes digestifs [endoscopie digestive hauteet basse, sauf en cas daccs une cavit strile(choldoscopie transparitale)] et dans certainsservices comme celui de soins intensifs.

Lieux et frquence de prlvements

Le plan dchantillonnage des prlvements doittre tabli en fonction de la taille de ltablissement,des spcificits du rseau, du nombre dunits

individualises, des zones risques ou encoredu budget disponible. Les points deau sont choisisde prfrence dans des services accueillantdes patients haut risque infectieux ou pourdes utilisations risque (poste de lavagedes mains des chirurgiens).

Lorsque sur un point deau, leau Q.1.2. est utiliseen mlange avec de leau chaude Q.2.2,le prlvement est raliser sur leau mitige afinde connatre la qualit de leau rellement utilise.

Aucune frquence ntant actuellement fixepar la rglementation, il est recommand de raliser

un contrle trimestriel sur les points considrscomme reprsentatifs de la qualit de leau distribue.

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Niveau cible

Flore arobie revivifiable 100 UFC / ml

22CFlore arobie revivifiable 10 UFC / ml 36C

Coliformes totaux * < 1 UFC / 100 ml

Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC / 100 ml

* En prsence de coliformes totaux, il est ncessaire derechercher Escherichia coli.

(16) Cf. p. 56 le chapitre structuration des rseaux du titre V conception et ralisation des installations de distribution deau .


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QQ2



Eaux spcifiques traitesau sein de ltablissementde sant, rpondant

des critres dfinisen fonction des usagesIl sagit des eaux destines des usages alimentaires,sanitaires et de soins, ayant subi un traitement au seinde ltablissement de sant.

> Q.2.1. / Eau bactriologiquementmatrise

Leau bactriologiquement matrise, obtenue aprstraitement, prsente une qualit bactriologique

suprieure celle du rseau de distribution.Elle est destine aux patients les plus vulnrablesainsi que pour des soins au contact des muqueusesou exposant un risque infectieux particulier(comme par exemple le rinage terminaldes fibroscopes bronchiques).

Qualit de leau

Les paramtres microbiologiques retenus pour leaubactriologiquement matrise sont les suivants :

Si cette qualit deau est obtenue par microfiltration,la surveillance de ces deux paramtresest redondante.

Moyen dobtention

La qualit de cette eau est obtenue soit aprstraitement chimique (chloration), soit aprs

traitement physique (filtration, ultraviolets)de leau du rseau dentre dans ltablissement.

La microfiltration au point dusage est le procdde traitement le plus classique. Elle met en uvreun filtre de porosit moyenne de 0,2 mventuellement prcd dun prfiltre.Certains filtres sont strilisables et rutilisables,dautres sont usage unique. Les filtres devronttre mis en place, changs et entretenusselon les recommandations des fabricantset les procdures dfinies par ltablissement.

Les traitements par rayonnement ultraviolet(lampe UV basse pression/basse nergie)

et par dsinfection (ex : chloration) peuventgalement tre utiliss sous rserve dune procdurede validation.

Frquence de prlvements

Les contrles doivent tre effectus en fonctiondu systme dassurance qualit mis en place dansltablissement (frquence minimale trimestrielle).

Les systmes de microfiltration usage uniquene justifient pas de raliser des contrlesbactriologiques ds lors que le procda t valid et que ses modalits dutilisationsont rgulirement contrles.

> Q.2.2. / Eau chaude

Leau chaude subit un ou plusieurs traitements(chauffage et ventuellement adoucissement) ;elle est rserve la toilette des patients,au nettoyage du matriel, lentretien des locauxBien quelle rponde aux critres de potabilit de leau,il est dconseill de lutiliser pour la prparationde boissons chaudes et de prparations alimentaires.Elle doit tre conforme aux dispositions des textesrelatifs la temprature de leau et ceux relatifs la prvention de la lgionellose.

Textes spcifiques

Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n2002-243du 22 avril 2002 relative la prvention du risqueli aux lgionelles dans les tablissements de sant.

Avis du 16 avril 1999 du conseil suprieur dhyginepublique de France sur la place de lantibioprophylaxiedans la prvention des lgionelloses nosocomiales.

Circulaire DGS/VS2 n 97/311 du 24 avril 1997relative la surveillance et la prventionde la lgionellose. Guide dinvestigationdun ou plusieurs cas de lgionellose,BEH (Bulletin pidmiologique Hebdomadaire)n20-22, 1997.

Qualit requise et consignes dintervention

Legionella pneumophila

a) Mesures mettre en uvre pour les patientsne prsentant pas de risques particuliers

Dans le tableau, ci-aprs, figurent trois niveauxdintervention en fonction des concentrationsen Legionella pneumophila. Ces prconisationsdoivent tre adaptes chaque situation particulire,sous rserve dune frquence et dune stratgiegographique dchantillonnage permettantune surveillance optimale des divers locaux.

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Niveau cible Niveau daction

Flore arobierevivifiable 1 UFC / 100 ml 10 UFC / 100 ml 22C

Pseudomonas < 1 UFC / 100 ml 1 UFC / 100 mlaeruginosa


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Q2



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Q

b) Mesures mettre en uvre pour les patients haut risque (17)

Les patients haut risque sontles immunodprims svres et particulirementles immunodprims aprs transplantation ou greffedorgane et les immunodprims par corticothrapieprolonge (0,5 mg/kg de prednisone pendant30 jours ou plus, ou quivalent) ou rcenteet haute dose (cest--dire suprieure 5 mg/kgde prednisone pendant plus de 5 jours).Pour ces patients, leau soutire au niveau des pointsdusage risque, doit viser en permanence labsencede Legionella pneumophila (conformment la version de septembre 2003 de la normeNF T90-431, labsence signifie que les rsultats vissdevront tre < 250 UFC/l et Legionella Pneumophilanon dtectes ). Les points dusage risquepour les patients haut risque correspondentaux points dusage susceptibles dexposer ces patients un arosol ; il sagit en particulier des douches.

Chaque tablissement devra dfinir, en liaisonavec le CLIN, des mesures spcifiques pour les patients haut risque lorsquil nest pas possible dassureren permanence une concentration en Legionellapneumophila infrieure au seuil de dtection

dans leau du rseau alimentant les points dusage

risque, cest--dire ceux susceptibles dexposerces patients un arosol (en particulier les douches).

s Pour les services accueillant rgulirementdes patients haut risque, il est recommandde crer des secteurs quips de points dusagescuriss , cest--dire des secteurs dans lesquelsdes moyens spcifiques sont dploys permettantde respecter, au niveau des points dusage risque,des niveaux de concentration en Legionella pneumophilainfrieure au seuil de dtection dans leau soutire :microfiltres terminaux constitus dune membrane 0,2 m, dispositif de production autonomeet instantane deau chaude, traitement spcifiquede leau, etc. Le nombre dinstallations et leur localisationseront dfinis en fonction de la taille, de lorganisationet du recrutement de ltablissement.

s Lorsquil nest pas possible didentifier des servicesparticuliers pour laccueil des patients haut risque,les points dusage risque des chambres occupespar ces patients seront scuriss au cas par casou bien un accs des points dusage scuriss sera mis en place.

s Dans limpossibilit de raliser les mesures citesprcdemment ou dans lattente de leur mise

en uvre, les mesures suivantes doivent tre mises

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Lobjectif cible est de maintenir la concentration en lgionelles un niveau infrieur

103

UFC Legionella pneumophila/ litre deau par :Un entretien rgulier des rseaux et des quipements,Une surveillance rgulire des paramtres physiques (temprature de leau) et microbiologiques.

Le fait datteindre 103 UFC Legionella pneumophila/ litre deau doit dclencher lalerteet la mise en place progressive des mesures suivantes :

1) Mesures de base :

Sassurer que linformation est adresse sans dlai lensemble des personnels en charge de la gestion de leau,du CLIN, de lquipe oprationnelle dhygine et des services concerns

Comprendre lorigine des carts avec les rsultats des analyses antrieures et rechercher les causes de la prolifration

valuer ltendue de la contamination du rseau

Mettre en uvre les mesures ncessaires la matrise de la concentration en lgionelles

(dtartrage, purge, rglage de la temprature, travaux)Renforcer la surveillance des paramtres physiques et microbiologiques

2) Selon limportance de la prolifration (104 UFC Legionella pneumophila/ litre deau),les mesures sont renforces :

En fonction de lanalyse bnfice/risque faite au cas par cas, supprimer les usages risque (bains bouillonnants,douches) et mettre en uvre des moyens permettant de limiter lexposition aux arosols (lavage au gant, bain)

Mettre en uvre les actions curatives ncessaires (nettoyage et dsinfection, purge, monte en temprature de leau)

Assurer une information adapte des malades accompagne de conseils,

Suivre lefficacit des mesures mises en uvre

(17) Elles ont t dfinies par la circulaire n2002-243 du 22 avril 2002 relative la prvention du risque li aux lgionelles dans les tablissements de sant.

Actions prconises en fonction des concentrations en Legionella pneumophila dans leau des installations de distributionaux points dusage


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QQ2



en place simultanment :- les patients haut risque seront informs du danger

de lutilisation de points dusage risque (notammentdes douches) non quips de microfiltres ;

- des alternatives aux douches seront proposespar le CLIN de ltablissement pour viter queles patients soient en contact avec un arosol :lavage au gant, bain La dcision dautoriser telleou telle alternative pour ces patients sera prise,aprs avis du CLIN, en fonction des caractristiquesdu rseau et de la qualit de leau ;

- un protocole de purge des points deau,comme douche et robinetterie, dans les chambresaccueillant des patients haut risque sera dfini.

Autres paramtres

Dautres paramtres prsentant un intrt techniquepeuvent tre recherchs. Le carbone organique total(COT) doit tre identique leau dentrecorrespondante, une diminution significative du COTtant le reflet dune croissance bactrienne. linverse, une augmentation significative du COTindique un problme au sein du rseau ncessitantune expertise. La turbidit doit rester < 0,2 NFU.Le fer et les mtaux issus de la corrosionet ventuellement la flore arobie revivifiablene doivent pas prsenter dvolution significative.En cas de problmes pidmiologiques, la recherchedamibes libres, de Pseudomonas aeruginosaou de tout autre germe en cause doit tre pratique.

Lieux et frquence des prlvements

La surveillance des installations de distributionde leau peut seffectuer via le suivi de la tempraturede leau chaude et de la concentration en lgionelles.En effet, la seule ralisation danalyses de lgionellesne constitue pas un moyen suffisant de surveillancedes installations. La temprature est un indicateurindirect de la prsence ou de labsence de lgionellesdans les rseaux de distribution deau quil est ncessairede mesurer en divers points reprsentatifs des rseaux

de distribution deau. De prfrence, cette mesurede temprature sera ralise en continuet linformation recueillie pourra tre enregistrepar lemploi de moyens informatiss.

La stratgie dchantillonnage doit viser obtenirune reprsentation globale de ltat de contaminationdes installations. Les tableaux, prsents en annexe 3,prcisent les principaux points de contrle, la frquenceminimale respecter et donnent des lmentsdinterprtation en fonction des points contrls.

> Q.2.3. / Eau des piscinesde rducation

En labsence de rglementation spcifique relative

la qualit de leau des piscines de rducationfonctionnelle, dusage exclusivement mdical,il est recommand dappliquer au minimumles exigences de qualit de leau ainsi que les rglesdhygine et de surveillance rgissant les piscinesouvertes au public, exigences requises par les articlesD.1332-1 D.1332-15 du code de la santpublique, fixant les normes dhygine et de scuritapplicables aux piscines et baignades amnages,larrt du 7 avril 1981, modifi par larrtdu 18 janvier 2002, fixant les dispositions techniquesapplicables aux piscines, et larrt du 7 avril 1981fixant les dispositions administratives applicables

aux piscines et aux baignades amnages.

Qualit requise

Il est recommand, dans le cas des piscinesde rducation, une exigence suprieure celle figurant larticle D.1332-2 du codede la sant publique pour les coliformes totaux.Il ny a pas dintrt rechercher Legionella pneumophilaau niveau des bassins, mais leur rechercheest fortement recommande au niveau des douches.

Frquence et modalits des prlvements

Les contrles doivent tre raliss mensuellement.Le prlvement est fait hors prsence humaine,le matin avant laccs des patients, pour caractriserle fonctionnement du traitement. Si le prlvementest effectu en prsence de patients, une tolranceest admise pour linterprtation des niveauxmicrobiens. Les indicateurs de fonctionnement(pH de leau, teneur en dsinfectant, tempraturede leau) doivent tre contrls avant la ralisationdes contrles microbiologiques.

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Niveau exig*

Flore arobie revivifiable < 100 UFC / ml 36C

Coliformes totaux 36C 1 UFC / 100 ml

Pseudomonas aeruginosa 1 UFC / 100 ml

Staphylococcus aureus 1 UFC / 100 ml

* Niveau exig par larticle D.1332-2 du code de la santpublique, sauf en ce qui concerne les coliformes totaux.

Le pH optimum est fonction du type de dsinfectant utilis.


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Q2



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Q> Q.2.4. / Eau des bains remouset des douches jets

Textes spcifiques

- circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n2002-243du 22 avril 2002 relative la prvention du risqueli aux lgionelles dans les tablissements de sant.

- circulaire DGS n 97/311 du 24 avril 1997 relative la surveillance et la prvention de la lgionellose.Guide dinvestigation dun ou plusieurs cas delgionellose, BEH (Bulletin pidmiologiqueHebdomadaire) n20-22, 1997.

Qualit requise

Les eaux de bains remous et de douches jets

sont une source importante darosols. Elles sontobligatoirement traites par dsinfection et justifientdes critres de qualit particuliers pour prvenirle risque de dissmination des lgionelles. La recherchede Legionella pneumophila est indispensable.

Frquence et modalits des prlvements

Les contrles doivent tre raliss mensuellement.

Le prlvement est fait hors prsence humaine,le matin avant laccs des patients, pour caractriserle fonctionnement du traitement. Si le prlvementest effectu en prsence de patients, une tolranceest admise pour linterprtation des niveaux microbiens.Les indicateurs de fonctionnement (pH de leau,teneur en dsinfectant, temprature de leau)doivent tre contrls avant la ralisationdes contrles microbiologiques.

> Q.2.5. / Eaux pour hmodialyse

Textes spcifiques

Leau pour lhmodialyse doit rpondreaux prescriptions de :- circulaire DGS/SD5D/SD7A-DHOS/E4/O1 n2001-518

du 29 octobre 2001 relative au renforcementdes mesures de vigilance en matire de productionet traitement deau destine lhmodialysedans le cadre du plan VIGIPIRATE renforc ;

- circulaire DGS/DH/AFSSAPS n2000-337du 20 juin 2000 relative la diffusion dun guidepour la production deau pour lhmodialysedes patients insuffisants rnaux ;

- circulaire DGS/DH/AFSSAPS n311 du 7 juin 2000

relative aux spcifications techniques et la scuritsanitaire de la pratique de lhmofiltrationet de lhmodiafiltration en lignedans les tablissements de sant ;

- Pharmacope Europenne (4e dition) : cette eauest codifie par la Pharmacope Europennedans la monographie eau pour dilution des solutionsconcentres pour hmodialyse . Celle-ci est donne titre dinformation et de conseil.

Qualits requises

Les niveaux respecter sont donc :

Les critres de qualit requis pour leau de dialyse le sontaussi pour les dialyses en service de ranimation.

Si la filire de potabilisation de leau (alimentantltablissement de sant) utilise des coagulants base daluminium, il est ncessaire dinclurele paramtre aluminium dans la surveillancede la qualit de leau.

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Niveau exig*

Flore arobie revivifiable < 100 UFC / ml 36C

Coliformes totaux 36C 1 UFC / 100 ml

Pseudomonas aeruginosa 1 UFC / 100 ml

Staphylococcus aureus 1 UFC / 100 ml

Legionella pneumophila Absence**

* Niveau exig par larticle D.1332-2 du code de la santpublique, sauf en ce qui concerne les coliformes totauxet Legionella pneumophila.** Absence signifie au sens de la norme NF T90-431 deseptembre 2003, < 250 UFC/l et Legionella Pneumophilanon dtectes .

Le pH optimum est fonction du type de dsinfectant utilis.

Niveau exig

Hmodialyse conventionnelle

Flore arobie revivifiable < 100 UFC / ml* 22C

Endotoxines < 0,25 UI / ml

Hmofiltration et hmodiafiltration en ligne

Flore arobie revivifiable < 100 UFC / litre 22C


* En pratique, les centres de dialyse exigent une qualitsuprieure celle de la pharmacope pour leau dedilution des concentrs dhmodialyse (< 10 UFC / 100 ml 22C).


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QQ2



En application du plan VIGIPIRATE, le taux de chloredans leau de distribution peut tre augmentet il convient de prendre des prcautions en matirede production et de traitement deau destine

lhmodialyse. Un dosage du taux de chlore totalsur leau osmose doit tre ralis avant chaque sriede sances de dialyse, ce taux devant tre infrieur 0,1 mg/L. Si le taux de chlore total est comprisentre 0,1 mg/L et 0,2 mg/L, des dispositions sont prendre pour surveiller ce taux et pour labaisser.Si le taux de chlore est suprieur 0,2 mg/L,les sances de dialyse sont suspendues.

Moyen dobtention

Leau pour hmodialyse est gnralement produite partir de leau du rseau de distribution et traitede manire complmentaire par une filire

qui comporte plusieurs tapes : filtration, filtrationsur charbon actif, adoucissement, osmose inverseet/ou change dions, microfiltration et/ou ultrafiltrationdans des installations de traitement deau spcifique.Le pharmacien de ltablissement est responsablede sa qualit (pharmacope) et les analyses doiventtre ralises selon les mthodologies prconisespar les textes en vigueur.

Frquence des prlvements

Les contrles doivent tre raliss selon les prescriptionsdes textes cits ci-dessus.

> Q.2.6. / Eau purifie

Cette appellation est codifie par la monographiede la Pharmacope Europenne, dsignant une eaudestine la prparation de mdicamentsautres que ceux qui doivent tre striles et exemptsde pyrognes.

Elle est produite partir deau potable par diversprocds : osmose inverse et/ou dminralisationet/ou distillation. Elle se prsente en vracou conditionne en rcipient.

Le contrle est la charge du producteur.

> Q.2.7. / Eau hautement purifie

Cette nouvelle appellation est codifiepar la monographie de la Pharmacope

Europenne, dsignant une eau destine la prparation de mdicaments lorsquune eaudune qualit biologique leve est ncessaire,sauf dans les cas o lemploi de leaupour prparation injectable est requis.

Leau hautement purifie est obtenuepar des procds appropris partir dune eaudestine la consommation humaine. Les procdsde production actuels comprennent par exemplelosmose inverse double passage, combine dautres techniques appropries tellesque lultrafiltration et la dsionisation. Lutilisationet lentretien corrects du systme sont essentiels.


> Q.2.8. / Eau des fontaines usagede boisson

Leau des fontaines usage de boissonest gnralement rafrachie une temprature

de 8 12C. Elle peut aussi subir dautres traitementsphysico-chimiques (filtre, charbon actif, ultraviolet).Elle doit rpondre aux mmes critres de potabilitque leau aux points dusage Q.1.1. b.

Du fait de son usage, les contrles sont intgrerdans le programme de surveillance de leauaux points dusage Q.1.1. b.

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Niveau exig

Flore arobie revivifiable 100 UFC / ml


Niveau exig

Flore arobie revivifiable 10 UFC / 100 ml


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Q3Q4



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Q

Q4

Eaux striles

> Q.3.1. / Eau pour prparations

injectablesCette appellation est codifie par une monographiede la Pharmacope Europenne dsignant une eauproduite par distillation partir deau potable ou deaupurifie (Q.2.6.) et qui peut avoir deux usageset deux qualits :- Eau Pour Prparation Injectable (EPPI) en vrac :

cest une eau destine la prparation industriellede mdicaments, dont le vhicule est aqueux,administrs par voie parentrale. Elle doit rpondreaux exigences de qualit de la PharmacopeEuropenne pour leau purifie en vrac. Elle nest

pas ncessairement strile car cest le produit finalqui sera strilis.

- Eau Pour Prparation Injectable (EPPI) strilise :cest une eau destine la dissolution, au momentde lemploi, de prparation pour administrationparentrale. Il sagit dEPPI en vrac rpartieen conditionnements unitaires (ampoule pourles petits volumes et flacon de verre avec operculeen caoutchouc et bague de sertissage en aluminiumpour les volumes de 100 ml 10 000 ml)et strilise par la chaleur aprs conditionnement.LEPPI strilise doit rpondre aux exigencesde qualit de la Pharmacope Europennepour leau purifie mais, en plus, elle doit tre strile.

La concentration limite en endotoxinesest de 0,25 UI/ml pour leau PPI en vrac ou strilise.


> Q.3.2. / Eau pour irrigation(eau versable)

Cette appellation, codifie par la Pharmacope

Europenne dans la monographie Prparationspour irrigation , dsigne des prparations aqueusesstriles de grands volumes destines lirrigationdes cavits, des lsions et des surfaces corporelles,par exemple au cours dinterventions chirurgicales.Les rcipients sont unidoses (flacon versable)et leur orifice ne doit pas tre adaptable aux dispositifsde perfusion. Ltiquetage doit indiquer que leaune doit pas tre injecte, quelle doit tre utiliseen une seule fois et que les quantits non utilisesdoivent tre jetes. Leau pour irrigation doit trestrile et contenir moins de 0,5 UI/ml dendotoxinesbactriennes.


> Q.3.3. / Eau potable strilise

Cette eau est notamment utilise pour la boissonet pour les prparations alimentaires non cuites,destines aux malades immunodprims,conformment aux recommandationsde la circulaire DGS/VS4 n97-413 du 30 mai 1997,relative la microbiologie des eaux destines la consommation humaine et au risque parasitairepour les personnes immunodprimes. Cette circulaire

prconise, pour ces patients et ces usages, lutilisationde prfrence des eaux embouteilles ou de leaubouillie (sous rserve du respect de rglesde prparation et de conservation). Leau potablestrilise est obtenue par bullition ou autoclavagede leau usage alimentaire de type Q1.1. Leau eststrilise dans son conditionnement final dutilisation ;cest le garant de la conservation de la strilit.

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Eaux techniquesPour de nombreux usages techniques, de leaude diffrents niveaux de qualit est ncessaire,en particulier pour la strilisation, la buanderie,les rseaux deau de refroidissement, etc.Comme ces eaux nentrent pas directementau contact du patient, que les critres de leur qualitsont avant tout physico-chimiques et quun consensusne semble pas exister concernant le niveau

dexigence entre les divers fabricants de matrielutilisant ces eaux, il nest pas apparu possiblede proposer des valeurs paramtriques.


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Diffrents traitementscomplmentaires de leaupour lobtention des qualits

Q.2. et Q.4.Pour rpondre notamment aux objectifs des eauxrfrences Q.2. et Q.4, leau de distributionpeut subir des traitements physico-chimiqueset/ou anti-microbiens particuliers. Les eaux produitesne doivent pas, sauf cas particuliers, tre utilisespour la boisson (hormis Q.2.1. et Q.2.8.).

Les dispositifs de traitement complmentairede la qualit de leau sont rglements par larticleR.*1321-55 du code de la sant publique. Ils doiventrespecter les dispositions de la circulaire DGS/VS4

n99-360 du 21 juin 1999 relative aux appareilsindividuels de traitement des eaux destines la consommation humaine au robinet.

Lorsque ces dispositifs de traitement complmentairede la qualit de leau utilisent des produitset procds de traitement, ceux-ci doivent bnficierdune autorisation du ministre charg de la sant,prise aprs avis de lAgence franaise de scuritsanitaire des aliments (18). Sont autoriss les produitset procds de traitement :- figurant dans la circulaire n2000/166

du 28 mars 2000 relative aux produitset procds de traitement des eaux destines la consommation humaine ;

- figurant dans les annexes 2 et 3 de la circulairedu 7 mai 1990 relative la mise jour de la listedes produits et procds de traitement des eauxdestines la consommation humaine ;

- et, le cas chant, ceux bnficiantdune autorisation dutilisation ponctuelle dlivrepar le ministre charg de la sant.

> Adoucissement

Dfinition

Ladoucissement est un traitement physico-chimiquedont lobjectif est de limiter lentartragedes canalisations et des quipements de distributionde leau (dpt de carbonate de calciumet de magnsium). Il constitue le plus souventun prtraitement dans la filire des traitementsncessaires lobtention deau purifie,deau dminralise, deau pour dilution des solutionsconcentres de dialyse rnale ou deau pourle fonctionnement de certains appareils usagehospitalier (la blanchisserie, la production de vapeur,

la production deau chaude, les installations

de chauffage central, la production de glacetechnique). Les ions sodium remplacent les ionscalcium et magnsium. La conductivit dune eauadoucie nest donc pas ou peu modifie par rapport

la conductivit de leau arrivant lentrede ltablissement.

Textes spcifiques

Les rsines changeuses dions et leur mthodede dsinfection doivent faire lobjet dune procduredautorisation dutilisation du ministre de la sant.Elles sont conformes :- larrt du 29 mai 1997 modifi relatif aux matriaux

et objets utiliss dans les installations fixes deproduction, de traitement et de distribution deauxdestines la consommation humaine (section 3) ;

- la circulaire DGS/PGE/1D n 862 du 27 mai 1987relative lemploi des rsines changeusesde cations pour le traitement des eaux destines la consommation humaine ;

- la circulaire DGS/PGE/1D n 1136 du 23 juillet 1985relative lemploi des rsines changeuses danionspour le traitement des eaux destines laconsommation humaine.

Appareillage

Leau est traite par un adoucisseur : rsine changeuse

de cations divalents (calcium et magnsium).

Les rsines constituent un support favorable la prolifration bactrienne surtout si elles fonctionnentpar intermittence. On peut galement constaterune perte defficacit des rsines et une usure quiconduit la libration de particules de rsines.Les adoucisseurs doivent tre entretenussoigneusement et rgulirement en fonctiondu volume et de la duret initiale de leau traitepar cet appareil : rgnration chimique, dsinfection,dtassage et changement de rsines. Les oprationsdentretien et de vrification des appareils de traitement

deau doivent tre ralises conformmentaux indications et recommandations des fournisseursdes appareils. La compatibilit avec le produitdsinfectant doit tre indique par le fabricant.(cf. p.89 titre VI - Oprations de maintenance,de nettoyage et de dsinfection des installationsde distribution de leau).

> Dminralisation

Dfinition

La dminralisation est une tape du traitement

physico-chimique dune filire de production deau

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(18) Ce guide ne cite que les procds autoriss.

V


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purifie, deau pour dilution des solutions concentresde dialyse rnale, deau pour le fonctionnementde certains appareils hospitaliers (autoclaves).Cette eau est traite par des rsines changeuses

danions et de cations : les ions de leau traitesont changs avec des ions H+ et OH-. Leau obtenuea une conductivit qui peut tre extrmement faible(jusqu 0,06 S/cm) et une corrosivit importante.

Textes spcifiques

Les rsines changeuses dions et leur mthodede dsinfection doivent faire lobjet dune procduredautorisation dutilisation par le ministre de la sant.Elles sont conformes aux textes cits ci-dessus(cf. adoucissement).

AppareillageLes dminralisateurs peuvent tre en lits sparsquand les rsines changeuses danions et de cationssont individualises, ou en lits mlangs quandles deux rsines sont contenues dans un dispositifunique.

Les rsines constituent un support favorable la prolifration bactrienne surtout si elles fonctionnentpar intermittence. Les dminralisateurs doiventtre entretenus soigneusement et rgulirementen fonction du volume et de la charge minraleinitiale de leau traite par les rsines : rgnrationchimique, dsinfection, dtassage et changementde rsines. Les oprations dentretien et de vrificationdes appareils de traitement deau doivent tre ralisesconformment aux indications et recommandationsdes fournisseurs des appareils. La compatibilitavec la nature et le rsiduel de dsinfectant prsentdans leau darrive doit tre indique par le fabricant.(cf. p.89 titre VI - Oprations de maintenance,de nettoyage et de dsinfection des installationsde distribution deau).

> Osmose

Dfinition

Losmose inverse est un traitement physico-chimiqueet antimicrobien. Il est le plus souvent mis en uvreaprs un adoucissement et une ou plusieurs filtration(s)et peut constituer le dernier traitement dune filirede traitement deau purifie, deau pour dilutiondes solutions concentres de dialyse rnale, deaupour le fonctionnement de certains appareils usagehospitalier (autoclaves, laveurs dsinfecteurs).

Losmose inverse est ralise par passage de leau traiter sur une membrane semi-permable

qui assure la rtention de la majorit des compossprsents dans leau (particules, collodes, ionscontaminants organiques y compris endotoxines

bactriennes et micro-organismes). Losmose vise extraire les substances inorganiques et organiquesde leau. La conductivit dune eau osmose est plusfaible que celle de leau initiale et sa corrosivit

importante.Les traitements par membranes dosmose ne doiventpas tre considrs comme des traitements strilisantscar malgr leur grande efficacit de filtration, il peutse produire des fuites minimes de micro-organismes,en particulier de virus, et des biofims peuventcoloniser les canalisations et les rservoirs en avaldu traitement.

Appareillage

Les osmoseurs doivent tre entretenus soigneusementet rgulirement en fonction du volume et de la chargeminrale et particulaire de leau traite : dsinfectionet changement de membranes. Les oprationsdentretien et de vrification des appareils de traitementdeau doivent tre ralises conformmentaux indications et recommandations des fournisseursdes appareils. La compatibilit avec la natureet le rsiduel de dsinfectant prsent dans leaudarrive doit tre indique par le fabricant.(cf. p.89 titre VI - Oprations de maintenance,de nettoyage et de dsinfection des installationsde distribution deau).

> DistillationDfinition

La distillation constitue le plus souvent le traitementphysico-chimique ultime dune filire de productiondeau purifie ou deau pour prparation injectable.Leau obtenue est dune trs grande puretphysico-chimique et microbiologique, sa conductivitest extrmement faible (jusqu 0,06 micro-siemenspar centimtre (S/cm)) et sa corrosivit importante.Si la distillation est pratique dans de bonnesconditions, leau distille est exempte dendotoxines.

Appareillage

Leau distille est produite par chauffage, vaporation,puis condensation sur une paroi froide, de la fractionvolatile de leau introduite dans lappareil.

> Filtration

Dfinition

La filtration est une mthode classique de sparationdes particules physiques (et donc des micro-organismesde taille et comportement identiques) par passage

sur un support dont le seuil de rtention permetde distinguer par ordre croissant defficacit :microfiltration, ultrafiltration et nanofiltration.

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La filtration permet, selon le seuil de rtention moyendu filtre utilis, dliminer divers types de particuleset micro-organismes plusieurs endroits dune filirede production ou de distribution deau : prfiltration

(en gnral de 1 5 m), filtration en ligne, filtrationterminale. En milieu hospitalier, la filtration a surtoutpour objectif dliminer la contamination bactrienneet sera donc le plus souvent employe au plus prsdu point dusage.

Appareils et matriels

Deux principes sont utiliss en filtration :- le pigeage au sein de mdias filtrants de type

fibreux sur la profondeur du filtre (filtrationen profondeur). Le diamtre des pores est irrgulieret suprieur celui des particules retenir

et diffrents phnomnes lectriques et physiquessont utiliss dans ce pigeage ;

- la rtention par tamisage la surface dun mdiade type polymrique dont les pores sont parfaitementcalibrs (filtration en surface). Ce procd nutiliseque le principe physique de rtention de particulesdun diamtre suprieur celui des pores dansle cas dun flux de filtration perpendiculaire au filtre,voire infrieur dans le cas dun flux tangentielpuisque sajoute leffet de force de cisaillement.

Ainsi le seuil de rtention indiqu par le fabricanta une signification totalement diffrente selon le type

de filtre : diamtre apparent avec histogrammedefficacit de rtention pour la filtration en profondeur,diamtre rel pour la filtration en surface.Sauf problme dtanchit (trs frquent)ou de rupture de membrane, un filtre 0,2 men profondeur laissera passer quelques bactriesde taille suprieure, ce qui ne sera pas le casdun filtre en surface. Plus un filtre est de seuilde rtention fin, plus son colmatage sera rapide(notion de fouling index de leau traiter)do la ncessit de protection par un prfiltre.

Il existe deux types de filtres :

- des filtres rutilisables un certain nombre de fois(aprs dsinfection ou strilisation). Au-deldun certain nombre dutilisations et en fonctionde lusage de lquipement, des micro-organisme

Qualité de l'eau dans les établissements de santé & Traitements _guide DGS&MSS2005

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