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Qualitätsmerkmale der Kolonoskopien in der UVCM Inselspital, Bern

Die Dickdarmspiegelung dient als grundlegendes Untersuchungsverfahren des unteren Gastrointestinaltraktes. Diese Richtlinie beschreibt die Standards und die Qualitätsmerkmale der Dickdarmspiegelung (Kolonoskopie) im Labor der UVCM Inselspital Bern, die als Grund der klinischen Praxis dienen sollen. Das Ziel dieser Richtlinie ist, die Kolonoskopien in der UVCM zu einheitlichen, Datensammlung für die Qualitätssicherung zu ermöglichen und eventuelle Abweichungen von den Standards zu kontrollieren. Dieses Dokument bietet auch Hintergrundinformationen zu den bestimmten qualitativen und quantitativen Standarden an.

Mit der Einführung dieser Richtlinien wird dem Ziel gefolgt, die Mortalität von kolorektalen Karzinomen im Einzugsgebiet der UVCM mittels Kolonoskopie zu reduzieren. Die Kolonoskopie hat ein diagnostisches, therapeutisches und ein prophylaktisches Potenzial. Diese werden durch die Entdeckung der Frühstadien mittels Vorsorgeuntersuchungen, durch die endoskopische Abtragung von kolorektalen Polypen und durch die Durchführung von regelmässigen Kontrolluntersuchungen bei Patienten mit positiver Anamnese im Rahmen eines Surveillance ausgenutzt.

Mit der Festlegung der Standards für Kolonoskopien möchten wir nicht nur die frühzeitige Diagnose und effiziente Behandlung von kolorektalen Tumoren sichern, sondern auch die Risiken und unerwünschte Nebenwirkungen der Untersuchung durch die effektive und professionelle Durchführung der Dickdarmspiegelungen auf ein mögliches Minimum senken. Der Ablauf der Untersuchung und die einzelnen Schritte der Patientenwege werden so optimiert, dass wir eine sichere, wirkungsvolle und für unsere Patienten möglichst angenehme Durchführung zu ihrer Zufriedenheit sichern können.

Dazu werden folgende Gesichtspunkte in Betracht gezogen:

1. Medizinische Qualitätsmerkmale der Kolonoskopie bezüglich der Effektivität der Entdeckung und der sicheren Abtragung von Dickdarmpolypen. Dazu werden drei Phasen der Kolonoskopien mit den entsprechenden Aufgaben und Qualitätsmerkmalen im Ablauf der Untersuchung definiert: 1.1. Vorbereitung zur Kolonoskopie 1.2. Qualitätsmerkmale der Kolonoskopie während der Untersuchung 1.3. Aufgaben nach der Kolonoskopie

2. Patientenauswahl und Definition der Patientenwege 2.1.Patienten mit erhöhtem Risiko für kolorektales Karzinom (KRK) ? 2.1.1. Nachsorge von Patienten nach Abtragung von Polypen um die Effektivität der Polypektomie zu prüfen sowie die Bildung von neuen Polypen aufzuklären. 2.1.2. Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko für Polyp-/Karzinomentstehung im Dickdarm und Einbezug dieser Patienten in das Screening Programm. 2.1.3. Identifizierung von Patienten mit genetisch bedingtem, stark erhöhtem Risiko für KRK 2.2.Patienten mit durchschnittlichem Risiko für KRK Einbezug von Patienten mit durchschnittlichem Risiko ins Screening Programm

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1. Qualitätsmerkmale der Kolonoskopie

Zur Bestimmung der Qualitätsmerkmale der Kolonoskopien werden drei Phasen bestimmt: Vorbereitung zur Kolonoskopie, Durchführung der Untersuchung und Geschehen nach Dickdarmspiegelung.

Tabelle 1. Drei Phasen der Kolonoskopie

1.1. Vorbereitung zur Kolonoskopie

1.1.1. Indikationen der Kolonoskopie

Die Indikationen und die Dringlichkeit der Ileo-Koloskopien sind in der Tabelle 2. aufgelistet.

Tabelle 2. Indikationen und Dringlichkeit der Ileo-Kolonoskopien

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1.1.2. Ausreichende Darmreinigung

Ein sauberer Darm ist eine Grundvoraussetzung für das Gelingen einer Darmspiegelung. Eine ausreichende Darmreinigung ermöglicht die schnelle und leichte Intubation des Zökums, eine sichere Detailbeurteilbarkeit der Kolonschleimhaut und somit eine bessere Trefferquote von Polypen. Für den Patienten sichert es einen grösseren Komfort, eine bessere Kooperation und grössere Compliance für eventuelle Nachsorgeuntersuchungen. Die im sauberen Dickdarm durchgeführten Eingriffe sind auch mit einer niedrigeren Komplikationsrate verbunden. Optimale Bedingungen für eine Kolonoskopie liegen vor, wenn der Darminhalt in der Toilette keine festen Bestandteile enthält und völlig klar, eventuell etwas gelblich erscheint.

Die Vorbereitung zur Darmspiegelung in der UVCM erfolgt durch eine Abführung mit Moviprep und Bisacodyl. Patient/Innen erhalten das Vorbereitungsschema („Vorbereitungsschema zur Darmspiegelung (Kolonoskopie) mit Moviprep®“ s. Beilage 1) mit dem Aufgebot zur Untersuchung. Um die Effektivität und damit die Erfolgsrate der Vorbereitung zu sichern, wird eine weitere Patientenbroschüre mit schematischen Darstellungen über die Einzelheiten der Abführung den PatientInnen zukommen lassen („Leitfaden für die effektive Vorbereitung zu Ihrer Kolonoskopie“ s. Beilage 2).

1.1.3. Risikoabschätzung bei Patienten vor geplanter Kolonoskopie

Die Kolonoskopie ist ein invasives Verfahren, die mit potentiellen Komplikationen verbunden sein kann. Interventionelle Eingriffe während der Kolonoskopie erhöhen das Risiko von Komplikationen. Um die Komplikationsrate so niedrig wie möglich zu halten, soll eine individuelle Risikoabschätzung bei jedem Patienten einer Kolonoskopie vorausgehen. Die Risikoklassifizierung ist nicht nur für die komplikationslose Durchführung der Untersuchung sondern auch zur Bestimmung des Sedierungs-/Analgesieverfahrens unentbehrlich.

Bei der Risikoabschätzung sollen folgende zwei Faktoren in Betracht gezogen werden:

1. Art des geplanten Eingriffs: (Niedrig- vs. Hochrisiko-Eingriff gemäss Dauer und Invasivität)

2. Patientencharakteristika Hierzu gehört eine ausführliche Anamnese mit der Frage nach:

- Erkrankungen des kardiovaskulären und respiratorischen Systems, Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe-Syndrom,

- Leber- und/oder Nierenerkrankungen, - Bekannter/n Blutgerinnungsstörung(en) (z.B. Hämophilie, Protein C oder S-

Mangel), - gastrointestinalen Blutung(en), - übertragbaren Infektionen (z.B. Hepatitis B und C- Virusinfektion, HIV, TBC), - Intraabdominellen (viszerale, gynäkologische) Operationen, - Vorausgegangenen Komplikationen bei der Anwendung von

Sedativa/Analgetika, regionaler und Allgemein-Anasthäsie, - Allergien (v.a. auf Medikamente) - Aktueller Medikation - Tabak-, Alkohol-, Drogenkonsum

Laut Anamnese, aktuellem Status und klinischen Befunden können die Patienten gemäss ASA-Klassifikation1 in folgende Risikogruppen eingeteilt werden:

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Grad I kein Risiko

Grad II leichte Erkrankung ohne Leistungsbeschränkung

Grad III schwere Erkrankung mit Leistungsbeschränkung

Grad IV lebensbedrohliche Erkrankung

Grad V moribund

Tabelle 3. Risikogruppen nach ASA-Klassifikation

Bei Patienten in den Risikogruppen Grad I und II ist das Risiko einer Komplikation niedrig, so dass eine Sedation ohne Anästhesisten durchgeführt werden kann. Bei Patienten mit ASA Grad III-IV soll jedoch die Hinzuziehung eines Anästhesisten erwogen werden2. Ebenfalls sollen Untersuchungen mit Anästhesisten bei Patienten durchgeführt werden, bei denen durch pathologisch-anatomische Besonderheiten ein erhöhtes Risiko für eine Atemwegbehinderung (z.B. bei Stridor, Schlaf-Apnoe, Missbildungen oder Malignome des Gesichtsschädels, des Mundes oder im Bereich des Halses) während des Eingriffes gegeben sind. Bei Patienten mit ASA Grad V sollen keine endoskopischen Untersuchungen ausser akuten lebensrettenden Interventionen durchgeführt werden. Risikoeinschätzung vor Koloskopie

Art des endoskopischen Eingriffs

Patientencharakteristika

AnamneseKlinische Befunde (Labor, Bildgebung)MedikationAktueller klinischer Status

Niedrig-Risiko-Eingriff:Diagnostische Koloskopie

Biopsie

ASA Grad I und II

NiedrigHochrisiko-Eingriffe:1. Koloskopie mit Polypektomie2. Koloskopie mit EUS (mit/ohne FNP)3. Ballondilatation oder Bougierung des Kolons4. Stenteinlage in den Dickdarm5. Laserablation und –koagulation6. EMR/ESD7. Ligatur von Hämorrhoiden

1. ASA Grad III-IV: Dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III-IVKoronare HerzerkrankungHerzklappenerkrankung/-ersatzLeber- o. NiereninsuffizienzPulmonale Erkrankungen (z.B. Emphysem, OSAS)Gerinnungsstörungen

2. Atemwegsbehinderung* 3. Aspirationsgefahr (z.B. obere GI-Blutung)

Hoch

*kraniofaziale Missbildungen, Tumoren des Zungengrunds, Larynx oder Hypopharynx, massiv eingeschränkte Beweglichkeit der HWS,massiv eingeschränkte Mundöffnung <3cm, eingeschränkter Kehlkopf-Kinnspitzen Abstand von <6 cm

Anlass, Dauer, Invasivität

Tabelle 4. Niedrig- und Hochrisikosituationen für Kolonoskopien

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Notwendigkeit der Anästhesie bei Koloskopie

Hochrisiko- Patient?

AnamneseKlinische Befunde (Labor, Bildgebung)MedikationAktueller klinischer Status

1. ASA Grad III-IV: Dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III-IVKoronare HerzerkrankungHerzklappenerkrankung/-ersatzLeber- o. NiereninsuffizienzPulmonale Erkrankungen (z.B. Emphysem, OSAS)Gerinnungsstörungen

2. Atemwegsbehinderung* 3. Aspirationsgefahr (z.B. obere GI-Blutung)

*kraniofaziale Missbildungen, Tumoren des Zungengrunds, Larynx oder Hypopharynx, massiv eingeschränkte Beweglichkeit der HWS,massiv eingeschränkte Mundöffnung <3cm, eingeschränkter Kehlkopf-Kinnspitzen Abstand von <6 cm

Zuzug von Anästhesisten

Ja

Hochrisikoeingriff geplant?

Ja

Propofol-Anästhesie oderZuzug von Anästhesisten

Nein

Minime/moderateSedation * *

Nein

* * laut Einschätzung des zuständigen Kaderarztes

Abbildung 1. Entscheidungsschema über den Zuzug von Anästhesie vor Kolonoskopie

1.1.4. Aufklärung und Einwilligung von Patienten

Vor jeder Untersuchung ist ein schriftliches Einverständnis in Form einer informierten Einwilligung von den Patienten zu holen. Ohne die unterschriebene Einwilligung kann man die Untersuchung nicht beginnen. Die Aufklärung kann entweder mittels Informationsblatt für PatientInnen (s. Beilage 3) oder im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs erfolgen. Im Rahmen der Aufklärung soll der Patient/die Patientin über die Indikation, den Ablauf und potentielle Komplikationen der Endoskopie sowie über die sedierungsassoziierten Wirkungen aufgeklärt sein. Aus ärztlicher Seite soll die Aufklärung durch einen fach- und sachkundigen Arzt und in einer, für die Patienten verständlicher Form sowie rechtzeitig (d.h. Zeit für das Überlegen) durchgeführt werden. Der Inhalt und die Umfang der Aufklärung sollen dokumentiert werden. Die Patienten sollen vor ihrem schriftlichen Einverständnis –unabhängig davon, ob die Aufklärung schriftlich oder mündlich stattgefunden hat – die Möglichkeit haben, ihre Fragen an einen Arzt zu stellen.

1.1.5. Checkliste vor Kolonoskopien

Vor dem Beginn der Kolonoskopie sollen folgende Fragen geklärt werden:

1. Ist die Indikation der Untersuchung bekannt/korrekt? 2. Hat der Patient die Aufklärung gelesen? 3. Hat der Patient Möglichkeit bekommen, Fragen zu stellen? 4. Sind alle Fragen des Patienten beantwortet worden? 5. Hat der Patient die Einwilligung unterschrieben? 6. Hat der Patient die Abführung bekommen? Wenn ja, war sie erfolgreich? 7. Sind alle Risikofaktoren (S. 1.1.2.) bekannt? 8. Ist der Patient in eine Risikogruppe eingeteilt? 9. Kann die Untersuchung gemäss ASA- Gruppeneinteilung ohne Anästhesie durchgeführt werden?

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10. Ist die aktuelle Medikation bekannt? 11. Können potentielle Medikation-assoziierte Interaktionen und/oder Nebenwirkungen ausgeschlossen werden? 12. Sind Allergien bekannt?

Für die Beantwortung der Fragen ist eine Checkliste vorbereitet (s. Beilage 4).

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c

Aufgaben vor Koloskopie

PatientendatenName, Vorname, Geburtsdatum

ambulant/stationär

AnamneseIndikation der KoloskopieErgebnisse früherer UntersuchungenFrühere Empfehlungen/NachsorgeKomorbidäten/RisikofaktorenAllergienMedikamente

EinwilligungPatient aufgeklärt?Fragen vom Patient?Einwilligung vorhanden?

VorbereitungenASA-Status bekanntAnästhesie notwendig?Laborwerte vorhanden/suffizient

EquipmentEndoskopZusätzliche Geräte/MaterialMonitor bereitSedativa bereit

PatientenstatusVitalzeichen stabil?

HygieneRaum, Geräte desinfiziert

ARZT PFLEGE

VorbereitungenMedizinische Dokumentation da?Venflon gelegt?Blutentnahme wenn nötigPatient umgezogen?

Abbildung 2. Aufgaben vor Beginn der Kolonoskopie

Unmittelbar vor der Kolonoskopie soll eine kurze Teambesprechung stattfinden, wobei die wichtigsten Angaben zur Untersuchung für alle Teilnehmer bekannt gemacht werden (in Form eines „mündlichen Time-in sheets“ (Time-in sheet s. Beilage 5).

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1.2. Qualitätsmerkmale der Kolonoskopie während der Untersuchung 1.2.1. Beurteilung der Effektivität der Darmvorbereitung

Die Effektivität der Vorbereitung ist während der Kolonoskopie mit verschiedenen Scoring Systemen charakterisierbar3-6. Im Rahmen der Scoring Systeme wird der Reinheitsgrad des Kolons in Kategorien aufgrund der Anteile der frei beurteilbaren Schleimhautsegmenten, auf der Präsenz von Restflüssigkeit, von liqiuden und soliden Stuhlresten, sowie auf deren Abwasch- und Absaugbarkeit eingestuft. In der Empfehlung der ASGE-ACG Task Force wird eine Abführung als „ausreichend“ betrachtet, wenn ein polypoide Läsion mit einer Grösse von ≥5mm „grundsätzlich“ nicht verdeckt bleibt7. Zwar konnte in einer Reihe von Studien gezeigt werden8,9, dass die Reinheitsgrad des Kolons signifikant mit der diagnostischen Effektivität einhergeht, konnte jedoch bis jetzt keine festen Parameter zur Definition der ausreichenden Detailbeurteilbarkeit im Rahmen der Scoring Systeme gelegt werden. Im Rahmen des Bowel Cancer Screening Programmes der NHS wird eine Abführungsmethode akzeptiert, wenn die Beurteilbarkeit der Schleimhaut als „ausgezeichnet“ oder „genügend“ in mindestens 90% der somit vorbereiteten Kolonoskopien bezeichnet wird10.

Die Effektivität der Darmvorbereitung wird während der Untersuchung in der UVCM gemäss dem Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) bestimmt6. Der Reinheitsgrad des Kolons wird auch auf dem endoskopischen Befund angegeben.

Im Rahmen der BBPS wird der gesamte Kolon in drei Segmente (Segment 1: Zökum mit C. ascendens, Segment 2: rechte Flexur mit C. transversum und linke Flexur, Segment 3: C. descendens mit Sigma und Rektum) eingeteilt. Jedes Segment wird mit einem Score von 0 bis 4 charakterisiert.

Score Erklärung

0 unvorbereiteter Kolonsegment mit nicht beurteilbarer Schleimhaut wegen nicht abwaschbaren Stuhlresten

1 zum Teil vorbereiteter Kolonsegment mit nicht beurteilbaren Schleimhautsegmenten wegen Verschmutzungen durch Stuhlreste und undurchsichtige Flüssigkeit

2 Beurteilbarkeit der Schleimhaut möglich, jedoch von geringen Verschmutzungen durch kleine Stuhlreste und/oder undurchsichtige Flüssigkeit gestört

3 die gesamte Kolonschleimhaut ist gut beurteilbar, keine Verschmutzungen durch Stuhlresten und/oder undurchsichtige Flüssigkeit

Tabelle 5. Klassifikation der Beurteilbarkeit der Kolonschleimhaut im Rahmen des BBPS-Systems

Eine ausreichende Darmvorbereitung liegt vor, wenn ein Reinheitsgrad von mind. 2 Punkten bei allen drei Segmenten des Kolons mit der Abführung gesichert werden konnte (d.h. ein Gasamtscore von 2+2+2=6 Punkten). Wenn einer der untersuchten Segmente mit einem Score von „0“ oder „1“ klassifiziert wird, soll die Untersuchung abgebrochen und nach

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entsprechender Abführung wiederholt werden. Den nicht dargestellten Bereichen wird ein Score von „0“ zugeordnet. Zur Einführung in das BBPS-System steht ein Online Trainingsprogramm zur Verfügung (https://www.cori.org/bbps/login.php).

1.2.2. Detektionsrate von Polypen/Adenomen

Die Detektionsrate von Polypen/Adenomen ist das wesentlichste Merkmal bezüglich der Qualität von Screening-Kolonoskopien, da sie mit einem Inzidenzrückgang von kolorektalen Karzinomen verbunden ist. Eine Detektionsrate ist laut der Empfehlungen der ASGE/ACG annehmbar, wenn bei ≥25% der Männer bzw. ≥15% der Frauen über 50 Jahren bei einer Screening-Kolonoskopie ein Adenom gefunden wird7. Im Bowel Cancer Screening Programm der NHS wurde eine Detektionsrate von Adenomen in mindestens 35% der Kolonoskopien vorausgesetzt10.

Um diese Detektionsrate zu sichern sind folgende Faktoren zu beachten:

1.2.2.1. Intubation des Zökums

Eine Intubationsrate von ≥95% ist bei Screening-Untersuchungen akzeptabel11. Dazu werden die Untersuchungen, die wegen nicht abspülbaren Verschmutzungen untergebrochen wurden nicht gezählt. Die Intubation des Zökums soll mit Fotodokumentation (auch wegen forensisch-medizinischen Aspekten) nachgewiesen werden. Am besten wird das terminale Ileum (in Ausnahmefällen der Appendix/ das Zökum, mit der IC-Klappe) fotografiert. Um die Zökum- Intubationsrate zu erhöhen und die Zökum-Intubationszeit zu verkürzen kann bei der Kolonoskopie ein Scopeguide benutzt werden.

1.2.2.2. Dauer der Rückzugszeit

Die Rückzugszeit zeigt mit der Detektionsrate von Polypen/Adenomen eine positive Korrelation12. Die Rückzugszeit des Geräts soll mind. 6 Minuten in unauffälligem Kolon dauern. Während der Ausbildung ist eine Rückzugszeit von mind. 10 Minuten empfohlen13. Ein weiterer Orientierungspunkt ist der Vergleich der Rückzugszeit mit der Intubationszeit des Zökums. Wenn das Verhältnis zwischen Intubationszeit des Zökums und der Dauer der Rückzugszeit unter 1 liegt, ist die Detektionsrate von Adenomen signifikant grösser, als wenn der Quotient darüber ist14.

1.2.2.3. Inversion im Rektum

Die Inversion im Rektum zeigt eine positive Korrelation mit der Detektionsrate von Adenomen10, so soll eine Inversion im Rektum bei jeder Kolonoskopie stattfinden.

Über die Bedeutung einer Inversion im Zökum bezüglich der Detektionsrate von Polypen sind aktuell keine Daten vorhanden.

1.2.2.4. Behebung von Verschmutzungen während der Kolonoskopie

Im Laufe der Kolonoskopie ist danach zu streben, die Beurteilbarkeit der Schleimhaut zu optimieren. Das Ziel ist, die gesamte Dickdarmmukosa durch Absaugen der Abführflüssigkeitsreste und durch Abspülen der eventuellen Stuhlreste zu visualisieren. Dafür soll das Aquajet bei jeder Dickdarmspiegelung eingesetzt werden. Als Alternative dazu kann die Schleimhaut bei kleineren Verschmutzungen mit konventioneller Spritze abgespült

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werden. Wenn das Entdecken von Läsionen ≥5 mm nicht gesichert werden kann (mind. 6 Punkte i.R. der BBPS S. 1.1.2.), soll eine wiederholte Vorbereitung für einen erneuten Kolonoskopie-Versuch durchgeführt werden.

1.2.2.5. Chromoendoskopie

Laut einer Metaanalyse der Cochrane-Datenbasis ist die Detektionsrate von neoplastischen Polypen mit Chromoendoskopie signifikant besser, als mit konventionellen Kolonoskopie15. Der Einsatz von Chromoendoskopie erhöht die Zahl der Patienten mit einer Diagnose von mindestens einem Kolonpolyp über 50% (OR 1,67). Die Zahl der Patienten mit 3 oder mehr neoplastischen Polypen- bei denen das Risiko für eine Malignität deutlich erhöht ist- ist verdoppelt (OR 2,55), wenn die Kolonoskopie mit Chromoendoskopie durchgeführt wird. Zwar ist die Steigerung der Sensitivität mit dem Rückgang der Spezifität verbunden, d.h. mehr negative bzw. nicht-neoplastische (hyperplastische) Läsionen mit Chromoendoskopie entfernt werden, wird aber auch die Zahl der entdeckten neoplastischen Polypen höher.

Chromoendoskopie soll bei weiteren zwei Patientengruppen einen grossen Vorteil haben. In IBD-Patienten lassen sich dysplastische Veränderungen in polypoiden Läsionen mittels Chromoendoskopie besser darstellen. Es geht auch mit dem Zurückgang der unnötigen Biopsien einher16. Die andere Gruppe stellen die Patienten mit phenotypisch und/oder genotypisch gesicherten HNPCC dar. Bei ihnen ist die Chromoendoskopie hilfreich, die vor allem in der rechtseitigen Kolon entstehenden, flachen, neoplastischen Polypen zu visualisieren17. Als weitere Ansatzmöglichkeit der Chromoendoskopie bietet sich die Darstellung von Resttumorgewebe (v.a. mit Indigokarmin) zur Kontrolle der Vollständigkeit nach Polypektomien an.

Chromoendoskopie (gezielt oder für das ganze Kolon) soll angesetzt werden, wenn laut Anamnese oder endoskopischem Bild Verdacht auf flache, mit konventioneller Endoskopie nicht oder schwierig darstellbare Polypen besteht. Bei Patienten mit bekanntem Polyposis Syndrom, HNPCC-Syndrom, oder bei Verdacht auf diese Erkrankungen (z.B. Angehörige von HNPCC-Patienten) sowie bei Suche nach neoplastischen Veränderungen bei Patienten mit chronischer Colitis ulcerosa ist die Untersuchung des gesamten Kolons mittels Chromoendoskopie durchzuführen. Eine Chromoendoskopie für das gesamte Kolon soll in Betracht gezogen werden, wenn mehr als 3 Adenome in einer Sitzung gefunden wurden.

Die Kolonoskopie mit Chromoendoskopie ist aber zeitaufwendiger und deren Anwendung braucht Erfahrung. Folgende Farbstoffe können für Chromoendoskopie des Dickdarmes verwendet werden: Indigokarmin (0,1-1%) oder Methylenblau (0,1%).

Farbstoff Verdünnung Anwendung

Methylenblau 1%

1:10 mit Aqua dest.

Färbt das normale Epithel an, Fehlen der Färbung bei Metaplasie, Neoplasie oder Entzündung

Indigocarmin 0,4%

Fertiglösung Färbung von Schleimhautläsionen, „pit pattern“ von Kudo

Tabelle 6. Anwendung von Farbstoffen in der Kolonoskopie

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1.2.2.6. Narrow-band Imaging (NBI)

Als Alternative zur traditionellen Chromoendoskopie bietet die NBI-Technik eine weitere diagnostische Ansatzmöglichkeit an. Zwar wurde in einigen Studien über eine grössere Detektionsrate von Adenomen im Vergleich zur konventionellen Weisslichtkolonoskopie berichtet18, konnte aber kein klarer Vorteil des NBI gegenüber der konventionellen Methode gezeigt werden. Die Bestimmung der „mucosal pit pattern“ nach Kudo19 und der „vascular pattern intensity“ nach Sano20 mittels NBI ist besonders bei Polypen ≤10 mm hilfreich, zwischen neoplastischen und nicht-neoplastischen Läsionen zu unterscheiden. Neoplastische Polypen zeigen eine dichtere, dickere und gestreckte Gefässzeichnung, hyperplastische Polypen eher eine „helle“ Struktur. Da die mittels NBI dargestellte Gefässstruktur (wie bei Sano Typ III A und B) auf das Invasionspotenzial der Tumore in die Submukosa hindeutet, kann das NBI bei der Planung der optimalen Therapie helfen. Der Vorteil des NBI ist die einfache Bedienung. NBI ermöglicht eine Differenzierung zwischen hyperplastischen und neoplastischen Polypen mit einer Sensitivität von 90-95% und einer Spezifizität von 80-85%21. Das NBI kann ein potenzieller Hilfsmittel zur Beurteilung der Struktur und so der Natur (neoplastisch vs. nicht-neoplastisch) von kleinen Polypen im Screening und Surveillance von kolorektalen Polypen sein. Bei Anwendung von NBI sollen die Charakteristika der dargestellten Läsionen nach Kudo und/oder Sano auch im Bericht angegeben werden.

I

II

IIIS

IIIL

IV

VI

VN

regelrechte Schleimhaut

stern- oder honigwabenförmigeGrübchen

schmale Krypten

breite Krypten

gyriformes Muster

irreguläre Oberfläche

destruierte Oberfläche

Abbildung 3.Oberflächentypen von kolorektalen Polypen (“pit pattern”) nach Kudo19,22

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SchematischeDarstellung

EndoskopischesBild

EndoskopischesBild mit NBI

Abbildung 4. Verschiedene Gefässzeichnungen bei kolorektalen Polypen nach Sano20,23

Weitere endoskopischen Techniken zur Darstellung und Charakterisierung von Polypen sind: Zoom-Endoskopie, konfokale Laser-Endomikroskopie und Autofluoreszenz-Bildgebung.

1.2.2.7.Kappenendoskopie

Eine Metaanalyse von 12 Studien zeigte, dass die Anwendung von transparenten Kappen am Koloskop die Intubationsrate des Zökums (OR 1,36 p=0,020) und die Detektionsrate von Polypen (OR 1,16 p=0,030) signifikant im Vergleich zur konventionellen Kolonoskopie erhöht hat24. Vor allem die Detektionsrate von kleinen Polypen (unter 10 mm) kann mittels Kappenendoskopie erhöht werden, jedoch konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich der Zökumintubationszeit gezeigt werden. Daten zur routinemässigen Anwendung der Kappenendoskopie im Kolon stehen noch aus.

1.2.2.8. Verwendung von butylscopalaminbromid (Buscopan) während der Kolonoskopie

In der NHS Bowel Cancer Screening Programme wurde Buscopan im Durchschnitt bei 32,7% der Kolonoskopien je Untersucher benutzt10. Daten aus einer koreanischen Studie deuteten darauf hin, dass die Verwendung von Buscopan nach Zökumintubation eine höhere Detektionsrate von Polypen verbunden ist25. Dafür ist die Anwendung von Buscopan 10 mg (bei Bedarf mit weiterem 10 mg Buscopan) empfohlen, wenn die Beurteilbarkeit der Schleimhaut wegen Hypermotilität des Darmes eingeschränkt ist. Buscopan soll vorsichtig bei Herzrhytmus-, Miktions- und Akkomodationsstörungen verwendet werden. Kein Buscopan darf bei einer Herzfrequenz von über >120/min oder bei bekanntem Engwinkelglaukom angesetzt werden.

1.2.3. Biopsie/Abtragung von Polypen/Adenomen

Polypoide Läsionen im Dickdarm können die Vorstufe eines malignen Prozesses darstellen oder bereits Malignität in sich tragen. Da Biopsien allein das Vorhandensein einer malignen

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Erkrankung bei polypoiden Läsionen nicht ausschliessen können, soll die vollständige Exzision der Läsion als primäres diagnostisches Verfahren betrachtet werden. Aus diesem Grund ist danach zu streben, alle polypoide Läsionen im Dickdarm komplett abzutragen und sie für eine histologische Untersuchung zu sichern. Dazu sollen alle abgetragenen Polypen geborgen werden.

Die Polypektomie soll im Rahmen der diagnostischen Kolonoskopie stattfinden, soweit die endoskopischen Eigenschaften der Läsion(en) es ermöglichen. Eine chirurgische Resektion soll erfolgen, wenn die sichere Abtragung der Polypen endoskopisch nicht gewährleistet werden kann.

Bei der Beurteilung der endoskopischen Abtragbarkeit von polypoiden Läsionen sowie bei der Wahl der Abtragungsmethode sind folgende Faktoren in Betracht zu ziehen:

1. Zahl der Läsion 2. Grösse der Läsion 3. Lokalisation der Läsion 4. Makroskopische Eigenschaften der Läsion (Hinweis auf Malignität) 5. Patientencharakteristika (Gerinnungsstatus, Komorbidität(en), Sedation) 6. Endoskopisch-technische Erfahrungen des Untersuchers

Ad 1. Ein operatives Vorgehen ist bei multiplen Polypen zu bedenken, wenn die endoskopische Abtragung nur in irrational vielen Schritten durchführbar sowie mit erhöhtem Perforations- und/oder Blutungsrisiko verbunden ist.

Ad 2. Polypen von einer Größe bis zu fünf Millimeter in vivo sollten mit der Zange („piece-meal“ Biopsie, „cold forceps polypectomy“) abgetragen werden. Polypektomie mittels heisser Zange („hot forceps polypectomy“) wird nicht mehr empfohlen, da der Anteil von Resttumorgeweben nicht besser als nach Polypenentfernung mittels konventioneller Biopsiezange ist26 und die Elektrokauterisation auch die histologische Auswertung des Materials erschwert27. Ebenfalls ist eine Schlingenpolypektomie mit Elektrokauter bei Polypgrösse unter 5 mm nicht empfohlen, da diese Polypen wegen dem Hitzeschaden in meisten Fällen nicht mehr für histologische Untersuchung geeignet sind.

Polypen, die größer als fünf Millimeter sind, sollten einer Schlingenabtragung zugeführt werden. In diesen Fällen ist die Abtragungstechnik deutlich vom Typ (gestielt vs. breitbasig) des Polypen abhängig. Limitierend für die endoskopische Technik ist bei gestielten Polypen die Grösse (die Dicke) des Stiels, bei breitbasigen Polypen die Ausdehnung in der Schleimhaut. Über die obere Grenze bezüglich der endoskopischen Abtragungsmöglichkeit gibt es jedoch keine einheitliche Angabe. Die Durchführbarkeit der Polypektomie soll der Beurteilung des Untersuchers überlassen werden.

Gestielte Polypen: Die Entfernung von gestielten Polypen sollte durch eine einzige Abtragung mittels Schlinge möglich sein. Dabei sollte man den Polypenkopf komplett mit einer Schlinge umfahren und diese mit um den Stiel zusammenziehen. Sollte der Polyp so gross sein, dass die Schlinge nicht über den Polypenkopf passt, kann eine schichtweise Abtragung des Kopfes erfolgen („piecemeal“). Polypenstiele bis zu einem Zentimeter sind problemlos mit Diathermieschlinge zu durchtrennen. Bei Polypen, mit bis zu 3 cm dickem Stiel soll die Schlingentechnik mit anderen Methoden (v.a. Ansetzen von Endoloop, Unterspritzen von Adrenalin) kombiniert werden.

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Breitbasige Polypen: Breitbasige Polypen mit Lage im linken Kolon und mit einer Basis von ≤1,5 cm im Durchmesser können in einer einziger Sitzung mit Diathermieschlinge abgetragen werden. Im rechten Kolon sollte jedoch eine schichtweise Polypektomie und/oder eine submuköse Injektion von Kochsalz mit/ohne Farbstoff (z.B. Methilenblau) für Polypen mit einer Basis von ≥ 1 cm in Betracht gezogen werden. Die Unterspritzung hat zwei Bedeutungen: einerseits wird beurteilt, ob sich der Polyp von den darunterliegenden Schichten der Dickdarmwand erheben lässt (S. makroskopische Zeichen von Malignität unten), anderseits kann das Ausmass der Läsion präziser beurteilt werden. Breitbasige Polypen mit einem Durchmesser von >1,5 cm sind mit endoskopischer Mukosaresektion abzutragen.

Daten über das prophylaktische Clipping nach Polypektomien sind umstritten. Die Bedeutung des prophylaktischen Clippings nimmt jedoch mit der Grösse des abtragenden Polypen und des zurückbleibenden Schleimhautdefekts zu.

Sollte der gefunde Polyp nicht komplett oder nicht in der gleichen Sitzung abgetragen werden, ist eine Tuschemarkierung der Polypenlokalisation bzw. der Polypektomiestelle notwendig. Zur Tuschemarkierung steht eine Fertiglösung (Spot endoscopic marker, GI supply) zur Verfügung, die max. 30 Tage lang die gewünschte Stelle anfärbt. Eine maximale Dosis von 8 ml/Patient ist empfohlen.

Ad 3. Die endoskopische Polypektomie von polypoiden Läsionen im rechten Kolon (Zökum, C. ascendens) ist wegen der dünneren Darmwand mit deutlich erhöhtem Perforationsrisiko verbunden. In diesen Fällen ist die Entscheidung über die endoskopische Abtragung von anderen makroskopischen Eigenschaften der Läsion, wie z.B. Grösse, Typ (gestielt vs. breitbasig), Hinweis auf Malignität, stark abhängig.

Ein chirurgisches Vorgehen ist auch zu erwägen, wenn die Lokalisation der Läsion keine optimale Lage (möglicherweise eine „6-Uhr“-Position) zur sicheren endoskopischen Polypektomie anbietet.

Ad 4. Wenn die makroskopischen Eigenschaften der Läsion auf Malignität hinweisen, soll die Abtragungsmöglichkeit besonders sorgfältig beurteilt werden und eine chirurgische Resektion erwogen werden. Folgende Zeichen können auf die Malignität einer polypoiden Läsion hinweisen: harte Konsistenz, Adhärenz zur Darmwand (kein Lifting-Zeichen), Geschwürbildung an der Oberfläche, zentrale Einsenkung, lokales noduläres Wachstum und Brüchigkeit (bei Biopsieentnahme leichtes Auseinanderbrechen des Gewebes). Der endoskopische Ultraschall (EUS) kann dabei helfen, die Ausdehnung des vermuteten bösartigen Prozesses (wie submuköse Invasion oder vergrößerte Lymphknoten) vor allem bei sessilen Läsionen im Rektum zu beurteilen.

Ad 5. Eine endoskopische Polypektomie soll bei geklärtem Gerinnungsstatus und genügender Sedation durchgeführt werden.

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Abbildung 5. Management von Kolonpolypen

Folgende endoskopische Techniken können für Polypektomie verwendet werden:

1. Piecemeal-Exzision mit Biopsiezange: kleine (bis 5 mm messende) Polypen, kleine Komplikatiosrate

2. Schlingenabtragung mit Elektrokauter (ERBE): sichere Abtragung von gestielten Polypen, jedoch grosse Blutungsgefahr nach Polypektomie

3. Endoskopische Mukosaresektion (EMR): vor allem für (>2 cm) grosse, sessile Polypen, niedrige Rezidivrate, benötigt Erfahrung

4. Endoskopische Submukosadissektion (ESD): für präkanzeröse und frühe kanzeröse Läsionen des Dickdarms, niedrige Rezidivrate (auch im Vergleich zu EMR), jedoch höher Perforationsrate

Ergänzende Techniken:

5. Argonplasma Koagulation (ERBE): für Reste vom adenomatösen Gewebe am Rand der Abtragungsstelle

6. Unterspritzen von Kochsalz/Adrenalin: für (>1,5 cm) grosse, sessile Polypen, (>3 cm) grosse, gestielte Polypen, zur Kontrolle der Malignitiät der Läsion („Lifting-Zeichen“)

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1.2.4. Dokumentation der Untersuchung

Die Dokumentation der Untersuchung soll sowohl schriftlich als auch mit Fotos dokumentiert werden. Die Dokumentation erfolgt im Clinic WinData G-System. Der Text soll Folgendes beinhalten:

A, Persönliche Daten des Patienten, Indikation der Kolonoskopie (Familien- und Eigenanamnese mit Beurteilung des Patientenrisikos für Dickdarmtumore), Voroperationen, Name des Untersuchers (der Supervisors), Name der Assistenz, Name des zuweisenden Arztes, Gerätnummer, Medikation für Sedation, Datum der Untersuchung.

B, Im endoskopischen Befund wird über die Vollständigkeit der Untersuchung, die dargestellten Läsionen sowie über die endoskopischen Eingriffe (Biopsieentnahme(n), mikrobiologische und zytologische Probenentnahme(n) und/oder Intervention(en)) berichtet. Der Bericht soll den BBP-Score, d.h. die Sauberkeit des Dickdarms und die Rückzugszeit beinhalten. Separat wird eine Beurteilung sowie eine Empfehlung (bezüglich Therapie, Nachsorgeuntersuchung, Konsil) festgelegt.

C, Klinisch relevante endoskopische Befunde sollen mit Foto dokumentiert werden (Schleimhautveränderungen, insbesondere polypoide Läsionen (Weisslicht und NBI, Einschätzung ihrer Grösse mit daneben platzierter offener Biopsiezange, Dokumentation der Resultate von endoskopischen Eingriffen) und maligne Prozesse, Fremdkörper).

Während der Untersuchung werden Fotos zur Demonstration der Befunde erzeugt. Im Befund soll die Vollständigkeit der Untersuchung (S. 1.2.1.) sowie die charakteristischen Feststellungen während der Untersuchung dargestellt werden.

1.2.5. Sedation von Patienten während der Kolonoskopie

1.2.5.1. Medikamentöse Sedation

Jeder Patient hat das Recht auf eine möglichst schmerz- und stressfreie Endoskopie, deshalb soll jedem Patienten eine Sedierung vor Kolonoskopien angeboten werden. Die Sedierung erhöht den Patientenkomfort und somit die Akzeptanz des endoskopischen Eingriffs. Im weiteren erhöht die Sedierung die technische Durchführbarkeit und die Vollständigkeit der Untersuchung und steigert somit auch die Untersucherzufriedenheit.

Für Kolonoskopien (wie auch für andere endoskopischen Untersuchungen) können verschiedene Medikamente (s. unten) angesetzt werden2. Mit sedierenden bzw. analgetisch wirkenden Medikamenten können übergehende, nicht immer abgrenzbare Zustände induziert werden, die von einer minimalen Sedierung (Anxiolyse) bis hin zur Allgemeinanästhesie reichen. Die verschiedenen Sedierungsstadien können gemäss der American Society of Anesthesiologists in folgende Grad (Tiefe) eingeteilt werden28:

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Sedation minimal moderat tief NarkoseReaktion auf Ansprache

Pt. Reagiert adäquat auf verbale Kommandos

Bewusstseinseintrübung, Reaktion auf lautere Kommandos ggf. mit taktiler Stimulation

Bewusstseinseintrübung, schwer erweckbar, reagiert zielgerecht auf wiederholte taktile Stimulation und Schmerzreize

Pat. nicht erweckbar, selbst nicht auf Schmerzreize

Spontanatmung unbeeinflusst adäquat Respiratorische Funktion gering eingeschränkt

Inadäquat, ITN oder Larynxmaske erforderlich

Tabelle 7. Einteilung der Sedationstiefe nach der American Society of Anesthesiologists

Die von nicht-Anästhesisten durchgeführten Sedierungs- und/oder Analgesieverfahren sollen planbar nicht den Sedierungsgrad erreichen, bei dem lebenserhaltende Reflexe beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden. Die Durchführung von geplanten Allgemeinanästhesien ist ausschliesslich dem Anästhesisten vorbehalten.

Voraussetzung für eine intravenöse Sedierung ist ein sicherer und permanenter intravenöser Zugang. Die erforderliche Dosis der Medikamente wird für jeden Patienten individuell austitriert werden, da bei ev. kardiovaskulären, Nieren- oder Lebererkrankungen der Medikamentenmetabolismus eingeschränkt und die individuelle Empfindlichkeit stark erhöht sein kann. Dazu ist eine ausführliche Anamnese (s. 1.1.2.) vor der Untersuchung notwendig.

1.2.5.1.1. Sedation mit Propofol

Propofol ist eine hochgradig lipophile Substanz mit raschem Wirkungseintritt (innerhalb von 30-45 Sek.) und kurzer Wirkdauer. Der rasche Metabolismus in der Leber sichert eine schnelle Erholung der neurophysiologischen und kognitiven Funktionen nach seiner Gabe. Wegen dieser Eigenschaften ist es ein geeignetes Sedativum bei endoskopischen Untersuchungen. Bei Kolonoskopien hat sich Propofol nicht nur hinsichtlich des Wirkungsprofils sondern auch bezüglich der Untersucherzufriedenheit und der Patiententoleranz dem Midazolam überlegen gezeigt29. Die Sedation mit Propofol ist auch mit signifikant weinigeren Nebenwirkungen (gerade bei Kolonoskopien) im Vergleich zu Benzodiazepinen assoziiert. Eine intermittierende Bolusapplikation von Propofol kann derzeit als Standardverfahren zu Anwendung in der Kolonoskopie angesehen werden. Zur Einleitung wird ein Gewichts- und ggf. auch Alters oder Komorbidität-adaptierter Bolus (z.B. 40 mg bei <70 kg KG bzw.60 mg bei ≥70 kg KG) intravenös appliziert und nachfolgend bedarfsadaptiert repetitive Boli von 10-20 mg zur Aufrechterhaltung der gewünschten Sedationstiefe verabreicht. Gegebenfalls kann zur Einleitung zusätzlich ein Benzodiazepin und/oder Opiat hinzugefügt werden.

Nebenwirkungen: Atemdepression, Hypotonie, Bradykardie, sehr selten Rhabdomyolyse. Kontraindikation: bekannte Allergie gegen Hühnereiwess, Sojaeiweiss oder Sulfite. Vorsicht: im Gegensatz zu Midazolam existiert für Propofol kein Antagonist!

1.2.5.1.2. Sedation mit Midazolam

Benzodiazepine induzieren eine Anxiolyse, Amnesie und Sedierung. Aufgrund der vergleichsweise kurzer Halbwertszeit wird Midazolam (anstatt Diazepam) am häufigsten verwandt. Prinzipiell ist die Verabreichung von Midazolam vor Untersuchungsbeginn (1-2 mg iv., max. 5 mg) günstiger, als die Gabe nach Bedarf während der Untersuchung. Alternativ kann ein Anfangsbolus zwischen 30 und 50 µg/kg KG mit nachfolgenden Boli geringerer Dosis bis zur nötigen Sedationstiefe verabreicht werden.

17

Nebenwirkungen: Atemdepression, eine paradoxe Reaktionen (Aggressivität, Feindlichkeit, Unruhe, in ca. 5% der Fälle). Die Wirkung von Midazolam kann durch Flumazenil antagonisiert werden. 1.2.5.1.3. Sedation mit Fentanyl

Fentanyl ist ein lipophiles, synthetisches Morphinderivat, dessen Wirkung bereits ca. 20 Sek. nach intravenöser Gabe einsetzt. Fentanyl (und auch andere Opiate wie z.B. Pethidin) sollten nicht als Monotherapeutika zur Sedierung in der Endoskopie eingesetzt werden. Die häufigste unerwünschte Nebenwirkung ist die Atemdepression, die bereits bei einer Dosis von 0,1 mg auftreten kann. Fentanyl wird v.a. im Rahmen einer Allgemeinanästhesie in Kombination mit anderen Sedativen verabreicht. Die Kombination von Propofol mit Fentanyl zeigte sich in einer Studie im Vergleich zu der Monotherapie mit Propofol bei Kolonoskopien überlegen, da die Patienten signifikant kleinere Propofol-Dosierungen brauchten, signifikant tiefere Sedierungsstadien zeigten und die Entlassungszeit deutlich kürzer war30.

1.2.5.2. Überwachung des Patienten während der Sedation

1.2.5.2.1. Personelle Voraussetzungen

Eine anästhesiologische Präsenz ist für die Anwendung von Sedativa nicht zwingend erforderlich (s. auch Risikoeinschätzung vor Kolonoskopien 1.1.2.). Allerdings muss der Arzt mit intensivmedizinischer Erfahrung zugegen sein und das Medikament sicher anwenden können. Für jede Endoskopie unter Sedierung ist auch erforderlich, dass neben dem endoskopierenden Arzt und seiner Endoskopieassistenz eine weitere Person, die nicht in der Endoskopie involviert ist, die Aufgabe übernimmt, die Vitalfunktionen des Patienten zu überwachen. Diese qualifizierte Person soll in der Überwachung von sedierten Patienten speziell, nachweislich geschult und erfahren sein2.

1.2.5.2.2. Apparative Voraussetzungen

Die Sedierung soll nur in einer Umgebung durchgeführt werden, die hinreichend zur Überwachung und Unterstützung der Atmungs- und Herz-Kreislauf-Überwachung ausgestattet ist. Zu den notwendigen Massnahmen des Monitorings gehören die Pulsoxymetrie, die Atemfrequenz und die Blutdruckmessung. Neben der klinischen Überwachung sind die dauerhafte Kontrolle der Sauerstoffsättigung, des Blutdruckes und der Herzfrequenz obligatorische Voraussetzungen für eine endoskopische Untersuchung in Sedation. Ein Sauerstoffanschluss und eine Absaugvorrichtung sind selbstverständliche Voraussetzungen. Eine routinemässige Sauerstoffgabe ist umstritten. Studien haben jedoch aufgezeigt, dass der durchschnittliche Abfall der Sauerstoffsättigung mit kontinuierlicher Sauerstoffgabe geringer ausfällt31.

Ein Resuszitationskoffer mit Laryngoskop, Intubationssonden, Defibrillator zur Möglichkeit zur Maskenbeatmung und Intubation sowie die entsprechenden Medikamenten zur Reanimation müssen jederzeit in dem endoskopischen Labor zur Verfügung stehen. Ebenfalls müssen Benzodiazepin- und Opiat-Antagonisten in unmittelbarer Nähe erhältlich sein. Alle Mitarbeiter der Endoskopie sollen mit der Resuszitations-Ausrüstung und -Medikation sowie die Reanimationsmanövers bekannt sein. Die Absolvierung von Reanimationskurse und Simulationstrainings soll schriftlich dokumentiert werden.

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Substanz Handelsnahme Initialdosis

Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil, Anexate 0,2-0,5 mg (Bolus)

Opiat-Antagonist Naloxon 0,4-2 mg

Tabelle 8. Benzodiazepin- und Opiat-Antagonisten

1.2.6. Unerwünschte Ereignisse und Komplikationen

Wie jeder medizinischer Eingriff kann die Kolonoskopie mit unerwünschten Ereignissen einhergehen. Unerwünschtes Ereignis wird als Geschehen definiert, wenn die geplante Prozedur abgebrochen muss (hierzu zählen nicht die technischen Defekte oder die ungenügende Darmvorbereitung). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse werden als Komplikationen definiert, die eine Hospitalisation benötigen oder den bereits vorhandenen stationären Aufenthalt verlängern sowie weitere (endoskopische, radiologische oder chirurgische) interventionelle Eingriffe benötigen bzw. zum Tod führen.

Über frühe unerwünschte Ereignisse oder Komplikationen spricht man, wenn diese bereits vor der Untersuchung (z.B. im Zusammenhang mit der Abführung), während der Untersuchung bzw. innerhalb von 24 Stunden nach Untersuchung auftreten. Frühe unerwünschte Ereignisse/Komplikationen einer Dickdarmspiegelung können Dehydration und/oder Elektrolytenstörung wegen Darmvorbereitung mit osmotischen Abführmitteln, mechanische Wirkung der Intubation des Anus oder des Rektums sowie Abschürfungen durch das Endoskop sein. Vor allen bei älteren Menschen kann es zu einer Hypothermie während der Prozedur kommen. Die Insufflation von Luft in den Darm kann Blähungen und Bauchkrämpfe verursachen. Nach dem Eingriff ist es mit einer möglichen meist vorübergehenden Abschaltung oder Verlangsamung der Magen- und Darmperistaltik zu rechnen, die zum abdominellen Diskomfort und Völlegefühl führen kann. Späte Komplikationen können bis zu 30 Tage nach Dickdarmspiegelung vorkommen (in Ausnahmefällen bis zu Jahren nach Kolonoskopie, z.B. Striktur nach EMR).

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse können folgende sein:

1. Perforation (Luft, Lumeninhalt von Kolon oder Endoskopiegerät ausserhalb des Gastrointestinaltraktes)

2. Blutung

3. Kardiopulmonales Ereignis (Arrhytmien, Angina pectoris, AMI, Atemstillstand, Schock)

Ad 1. Perforation kann durch das mechanische Trauma bei Einführen des Geräts, durch vom Einblasen von zu viel Luft ins Lumen (Barotrauma) oder nach Interventionen (Polypektomien, Dilatationen). Eine Perforationsrate zwischen 0,1% und 0,6% konnte in Studien gezeigt werden32,33, wobei laut Leitlinien des britischen Bowel Cancer Sreening Programme (NHS BCSP) solle eine Perforationsrate unter 0,1% bei Screening- Kolonoskopien ohne Intervention und unter 0,2% bei Kolonoskopien mit Polypektomie liegen34.

19

Ad 2. Blutungen können nach Polypektomien (vor allem im rechten Kolon), aber eventuell auch nach Biopsieentnahmen vorkommen. Die Blutungsrate nach Polypektomien liegt zwischen 0,3 und 6,1%35,36. Das Blutungsrisiko soll unter 1:100 nach Kolonoskopien mit Polypektomie gemäss BCSP-Leitlinien34 sein.

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse können im 0,5% der Kolonoskopien vorkommen, das Todesrisiko der Dickdarmspiegelung liegt bei 1:14000 Untersuchungen.

Alle schwerwiegende unerwünschte Ereignisse sollen umgehend an die Klinikleitung gemeldet werden (s.1.3.3.3). Der mündlichen Anmeldung soll innerhalb von 24 Stunden nach Ereignis eine schriftliche Anmeldung mit „Meldeschein für eine Komplikation in der Endoskopie der UVCM“ folgen. Alle 6 Monate werden die Komplikationsfälle zusammengefasst und ausgewertet.

Mögliche Komplikationen bei Koloskopien

Kardiopulmonale (~0,9%)

„minor“: Schwankungen-von O2-Sättigung (unter 70%)-vom syst. Blutdruck (<80 o. >160 mmHg)-vom Puls (<50 o. >120/Min.)

„major“: AtemtillstandArrhytmienAkuter MyocardinfarktSchock

Angina pectorisAkuter Myocardinfarkt(Stroke, TIA)

Perforation (0,1-0,3%)

Frühe unerwünschte Ereignisse/KomplikationenVor oder während der Koloskopie/ innerhalb von 24 Stunden

SpätkomplikationenInnerhalb von 30 Tagen nach Koloskopie

Risikofaktoren: Polypektomie (Polypgrösse, -Zahl, Histologie, frühere OAK, NSAR/Aspirin + Clopidogrel)

Blutung (0,1-0,6%)

PostpolypektomischeElektrokoagulationssyndrom (0,003-0,1%)

Infektion (4%)

MortalitätAllgemeine 0,03%Koloskopiespezifische 0,007%

Risikofaktoren: Polypektomie Divertikulitis, Malignom, postoperativer Status, hohes Alter

Meldepflicht

Blähungen (25%)Bauchschmerzen/Diskomfort (5-11%)

Dehydration/Elektrolytenstörung

Hypothermie

Abbildung 6. Mögliche Komplikationen bei Kolonoskopie

20

1.3. Aufgaben nach Kolonoskopie

1.3.1. Überwachung des Patienten nach der Untersuchung

Nach Beendigung der Untersuchung sollen die Patienten überwacht werden. Eine postinterventionelle Überwachung ist notwendig, um mögliche Folgen der Sedierung zu erkennen. Die Dauer der postinterventionellen Überwachungsphase ist von dem zu erwartenden Risiko abhängig. Patienten nach Untersuchung sollen lückenlos überwacht werden, bis sie sich vollständig erholt haben. Patienten können erst dann aus dem Überwachungsbereich entlassen werden, wenn die Vitalzeichen stabil sind und sie orientiert sind. Die Minimalkriterien für die Entlassung sind in der folgenden Tabelle aufgelistet:

Minimalkriterien für die Entlassung nach Kolonoskopie

Gehen ohne Hilfe

Komplette (oder weitgehende) Schmerzfreihet

Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten

Fehlende oder minimale Übelkeit

Ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben

Ggf. nochmaliger Hinweis auf atypische Anzeichen von Komplikationen durch den Arzt, Notfalltelefonnummer mitgeben

Entlassung in Begleitung

Tabelle 9. Minimalkriterien für die Entlassung nach Kolonoskopie

1.3.2. Zweitbericht nach Erhalt des histologischen Befundes

Nach Erhalt des histologischen Befundes soll ein Zweitbericht bezüglich des weiteren Prozedere erstellt werden. Dies soll folgende beinhalten:

Zusammenfassende anamnestische Daten mit Indikation der Untersuchung Endoskopische und histologische Befunde Beurteilung der Befunde und Empfehlung zum weiteren Prozedere

1.3.3. Internes Controlling Im Rahmen des internen Controlling werden folgende Aspekte geprüft:

1. Beurteilung der Untersuchung vom Arzt und von der Pflege 2. Qualitätsmerkmale der Kolonoskopien 3. Komplikationsrate 4. Messung der Patientenzufriedenheit 5. Wiederholte Untersuchungen wegen nicht ausreichender Darmvorbereitung 6. Abweichung von Richtlinien bezüglich der Nachsorgekolonoskopien

21

1.3.3.1. Beurteilung der Untersuchung vom Arzt und von der Pflege Nach jeder Untersuchung soll ein „Time-out sheet“ vom untersuchenden Arzt und von der Pflege ausgefüllt werden, in dem der Ablauf und das Teamwork von beiden Seiten bewertet wird (s. Beilage 7). Eventuelle Probleme werden im Endoskopie-Team-Komitee besprochen 1.3.3.2. Internes Controlling der Qualitätsmerkmale von Kolonoskopien Alle 3 Monate soll ein internes Controlling der Kolonoskopien stattfinden. Im Rahmen der Kontrolle werden folgende Qualitätsmerkmale zusammengefasst und ausgewertet:

1. Sauberkeit des Dickdarms (Effektivität der Abführung) mittels BBPS 2. Anzahl der wiederholten Untersuchungen laut PolyPoint RAP 3. Zökum-Intubationsrate und -Intubationszeit mittels Fotodokumentation des terminalen

Ileums (wenn dessen Intubation nicht möglich war, Fotodokumentation des Zökumpols)

4. Detektionsrate von Polypen/Adenomen laut Befund (Anteil von Patienten mit positivem Befund)

5. Rückzugszeit laut Befund Jeder Untersucher wird über die Zahl der durchgeführten Kolonoskopien sowie über die Qualitätsmerkmale der Untersuchungen informiert.

1.3.3.3. Bericht von Komplikationen

Die eventuellen Komplikationen sollen dringend dem Chefarzt der Klinik oder dem leitenden Oberarzt der Klinik (falls keiner von ihnen erreichbar, dem Dienstarzt Attending) gemeldet werden. Im „Time-out sheet“ (s. 1.3.3.1) wird die Komplikation sowie der angesprochene Vorgesetzte gekennzeichnet. Innerhalb von 24 Stunden soll eine schriftliche Meldung erfolgen (S. Beilage 5. „Meldeschein für eine Komplikation in der Endoskopie der UVCM“). Alle 6 Monate werden die Komplikationen (schwerwiegende unerwünschte Ereignisse) - seien sie entweder mit der Endoskopie oder mit der Sedation verbunden- zusammengefasst und analysiert. 1.3.3.4. Analyse der Patientenzufriedenheit Die Patienten werden mittels Fragebogen nach Zufriedenheit mit der Terminvergabe, mit Beratung und Betreuung vor und nach Kolonoskopie, nach der Schmerzhaftigkeit der Untersuchung gefragt. Ebenfalls wird eine zusammenfassende Zufriedenheit geprüft. Die Daten werden auf einer 6 Monate-Basis erfasst und ausgewertet. (S. Patientenzufriedenheit in der Endoskopie der UVCM) 1.3.3.5. Abweichung von Richtlinien bezüglich Nachsorgekolonoskopien Für Bestimmung des Termins der Nachsorgekolonoskopien sind die aktuellen Leitlinien der SGG/SSG massgebend (http://www.sggssg.ch/uploads/media/NaSo_Polypekt_d.pdf). Bei folgenden Umständen kann es zu einer Abweichung der aktuellen Surveillance-Richtilinen der SGG kommen:

1. Eingeschränkter Beurteilbarkeit der Mukosa bei Verschmutzungen des Dickdarms 2. Inkomplette Dickdarmspiegelung (Kolonoskopie ohne Intubation des terminalen

Ileums/Zökalpols) 3. Abbruch der Kolonoskopie (z.B. wegen ungenügender Sedation,

kardiorespiratorischer Instabilität)

22

4. Inkomplette Abtragung von Läsionen In diesen Fällen wird der Termin der Nachsorgeuntersuchung laut Beurteilung des Untersuchers festgelegt.

23

2. Patientenauswahl

Patienten können gemäss dem Risiko eines Kolontumors in folgende Gruppen eingeteilt werden: Patient/In mit durchschnittlichem Risiko, Patient/In mit erhöhtem Risiko und Patient/In mit stark erhöhtem Risiko. Patientengruppen für Koloskopie

Pt mit Durchschnittsrisiko Angehörige von Polyp/Karzinompatienten* Pt mit Polypenanamnese Pt mit Karzinomanamnese

FA FAPolyp gefunden Karzinom gefundenUnauffällig

PATIENT

FA

Selbstanamnese

Angehörige warnen

Nachsorge laut SSG/SGG Richtlinien

Koloskopie

Tumorboard

Koloskopie

Koloskopie Koloskopie

PolypklinikNachsorge laut SSG/SGG Richtlinien

*Erwäge familiäres Syndrom

*Erwäge familiäres Syndrom

FA= Familienanamnese

+ +

Abbildung 7. Patientengruppen für Kolonoskopie

2.1. Patient/In mit durchschnittlichem Risiko

Patienten haben ein durchschnittliches Risiko für die Entstehung von kolorektalen Tumoren, wenn kein Adenom/Karzinom oder IBD in der Eigenanamnese und eine negative Familienanamnese bezüglich kolorektale Tumore haben.

Eine Vorsorgekolonoskopie ist für Patienten mit einem durchschnittlichen Erkrankungsrisiko ab dem 50. Jahr durchzuführen, da das kolorektale Karzinom mit dem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 67 Jahren bei Männern und 72 Jahren bei Frauen eine typische Erkrankung des höheren Lebensalters ist. Zwar ist ein 10-Jahres-Abstand von Vorsorgekolonoskopien laut aktuellen Richtlinien empfohlen, soll das ideale Intervall der Screening-Kolonoskopien zwischen 5 und 10 Jahren liegen. Bis zu welchem Lebensjahr eine Vorsorgekolonoskopie durchzuführen ist, stellt eine offene Frage dar, die Altersgrenze soll zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr liegen. Die Vorsorgekolonoskopien bei Patienten mit durchschnittlichen Risiko entdecken in 0,3-0,8 % der Patienten einen CRC oder in 5,7-7% der Patienten ein „high-risk“-Adenom (≥10mm, villös/tubulovillös oder high-grade Dysplasie)37,38.

24

6. Screening von kolorektalen Polypen bei Patienten mit durchschnittlichem Risiko

Alter ≥ 50 JahreKein Adenom in der AnamneseKeine IBD in der AnamneseNegative Familienanamnese

Normalbefund?

Polypektomie

Ja Nein

Koloskopie alle10 Jahre

s. Patient nach Polypektomie

Karzinom

s. Patient mit neudiagnostiziertem Karzinom

Abbildung 8. Patient/In mit durchschnittlichem Risiko

Die Aufnahme der Familienanamnese soll bereits ab dem 20. Lebensjahr erfolgen, da bei positiver Familienanamnese ein früherer Beginn der Vorsorgekolonoskopie als das übliche 50. Lebensjahr erforderlich sein kann. Eine Aktualisierung der Familienanamnese ist alle 5 bis 10 Jahre empfohlen, da der Patientenanteil mit erhöhtem Kolonkrebsrisiko nur aufgrund der Familienanamnese von 2,1% bei dem. 30. Lebensjahr auf 7,1% bei dem 50. Lebensjahr ansteigt39.

Um das persönliche Risiko für die Entstehung von kolorektalen Tumoren einzuschätzen empfehlen wir eine Konsultation im Rahmen der Polyklinik. Ebenfalls soll die Möglichkeit auf der Internetseite der UVCM mittels Flyer und/oder Computerprogramm angeboten werden40 (Muster: www.cancer.gov/colorectalcancerrisk).

Um bei Patienten mit vorerst Durchschnittsrisiko doch ein erhöhtes Risiko von Polyp/Karzinomentstehung im Dickdarm zu entdecken, sind folgende Fragen zu stellen:

1. Wurde bei Ihnen eine Dickdarmkrebs oder Dickdarmpolyp diagnostiziert? 2. Ist eine chronische entzündliche Darmerkrankung bei Ihnen bekannt? 3. Hatte einer/eine Ihrer Familienmitglieder einen Dickdarmkrebs oder

Dickdarmpolyp? Wenn ja, bei welchem Verwandten (ersten/zweiten Grades) und bei welchem Alter?

Weitere Risikogruppen stellen HIV-positive Männer, Männer nach Radiotherapie wegen Prostatakarzinom, sowie Patienten nach Nieren-(Herz- und Leber-)transplantation dar. Auch diese Patientengruppen können für ein Screening Programm berücksichtigt werden. Hierzu kommt das Aufgebot von den betreffenden Ambulanzen (dazu sollen wir für unser Serviceangebot werben) oder werden der Patienten direkt von uns nach einem Gespräch in unserer Sprechstunde aufgeboten werden. Patienten für eine Kolonoskopie könnten auch von den Besuchern des Inselspitals rekrutiert werden, die durch einen Flyer oder im Rahmen eines „Aktionstages Darmkrebs“ über unser Serviceangebot erfahren.

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2.2. Patient/innen mit erhöhtem Risiko

2.2.1. PatientInnen nach Polypektomie

Das Surveillance von Patient/Innen nach Polypektomie(n) werden nach den Richtlinien der SGG/SSG behandelt (S. Beilage 8). Der Untersucher entscheidet sich über die Notwendigkeit und den Termin der Nachsorgeuntersuchung nach Erhalten des histologischen Befundes. Der Untersucher meldet den Patienten/In in der Disposition mit einer Kopie des endoskopischen Befundes (Erstbericht) und des Nachberichtes (Empfehlung zur Nachsorge) an. Der/die PatientIn wird von der Disposition schriftlich zur Nachsorgeuntersuchung aufgeboten. Sowohl der Patient als auch der Hausarzt soll über die geplante Nachsorgekolonoskopie benachrichtigt werden. In der Disposition wird eine Liste über Patienten geführt, die laut endoskopischem und histologischem Befund eine Nachsorgekolonoskopie brauchen.

4. Patient mit neu diagnostiziertem Polyp

UVCM

Endoskopie-Grösse des/der Polypen-Zahl der Polypen-Lokalisation-Selbstanamnese (Polyp(en), Tumore)-Familienanamnese

Institut für Pathologie

HistologieGenetik

1. Vorschlag zum endoskopischen Surveillance-für Patienten-für Angehörigen

2. Vorschlag zur genetischen Beratung

Polypboard

Bericht an Hausarzt

Bericht und Empfehlungan Patienten und Angehörigen

Register für Nachsorge-für Patienten-für AngehörigePolypen-HistorundeWissenschaftliche DatenbasisDatenbasis für Familien m. Polyposis SyndromenDNS-Bank

UVCM

Abbildung 9. Ablaufsschema bei kolorektalen Polypen

2.2.2. PatientInnen mit Diagnose eines malignen kolorektalen Tumors

PatientInnen mit malignem Tumor im Bereich des Kolorektums werden am Tumorboard vorgestellt und anschliessend interdisziplinär behandelt. Die Surveillance-Untersuchungen nach kurativ operiertem kolorektalem Karzinom erfolgen laut diesbezüglichen Rechtlinien der SGG/SSG bestimmt (S. Beilage 9).

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5. Patient mit neu diagnostiziertem kolorektalem Karzinom

UVCM

Endoskopie-Lokalisation-Selbstanamnese (Polyp, Karzinom(e) )-Familienanamnese

Institut für Pathologie

HistologieGenetik

Vorschlag zur onkologischen/chirurgischen Therapie für Patienten

Tumorboard

Bericht an Hausarzt

Bericht und Empfehlungan Patienten und Angehörigen

Register für NachsorgeHistorundeWissenschaftliche DatenbasisDNS-Bank

UVCM

1.Vorschlag zum endoskopischen Surveillance-für Patienten-für Angehörigen

2. Vorschlag zur genetischen Beratung

Tumorsprechstunde

+

Abbildung 10. Ablaufsschema bei malignem kolorektalem Tumor

2.2.3. Screening für Angehörigen von Patienten nach Polypektomie(n)/ mit Diagnose eines malignen kolorektalen Tumors

Bei positiver Familienanamnese von Dickdarmpolypen/Karzinom ist das Erkrankungsrisiko für Kolonkrebs erhöht. Die relative Risiko-Erhöhung (RR) für Darmkrebses liegt bei 1,74 und 4,36, wenn ein Adenom beim Verwandten ersten Grades bzw. beim Verwandten unter 50 Jahren vorkam41.

Eine Vorsorgekolonoskopie alle 10 Jahren ab dem 40. Lebensjahr ist für Patienten mit positiver Familienanamnese empfohlen, wenn ein Adenom (≥1 cm, mit high-grade Dysplasie oder mit villöser Struktur) bei einem Verwandtem ersten Grades mit ≥60 Jahren diagnostiziert wurde. Eine Vorsorgekolonoskopie alle 5 Jahre ab dem 40. Lebensjahr bzw. mit Beginn 10 Jahre vor familiärer Erstdiagnose empfohlen, wenn ein Adenom (≥1 cm, mit high-grade Dysplasie oder mit villöser Struktur) bei einem Verwandten ≤ 60 Jahren oder bei zwei oder mehreren unabhängig vom Alter vorkam41.

Das Erkrankungsrisiko bei positiver Familienanamnese für Dickdarmkarzinom ist von der Zahl der betroffenen Familienmitglieder, vom Grad der Verwandtschaft und vom Alter des betroffenen Angehörigen abhängig. Kolonkrebs in mehreren Verwandten ersten Grades bei relativ jungem Alter (≤50 Jahre) stellt ein wesentlich erhöhtes Risiko dar.

Eine Vorsorgekolonoskopie alle 10 Jahren ab dem 40. Lebensjahr ist für Patienten mit positiver Familienanamnese empfohlen, wenn ein kolorektales Karzinom bei einem Verwandtem ersten Grades mit ≥60 Jahren diagnostiziert wurde. Eine Vorsorgekolonoskopie alle 5 Jahre ab dem 40. Lebensjahr bzw. mit Beginn 10 Jahre vor familiärer Erstdiagnose empfohlen, wenn ein kolorektales Karzinom bei einem Verwandten ≤ 60 Jahren oder bei zwei oder mehreren Verwandten unabhängig vom Alter vorkam42.

Angehörigen von Patienten nach Polypektomie(n)/mit Diagnose eines malignen kolorektalen Tumors sollen informiert werden, dass ihre Angehörige ein erhöhtes Risiko für die

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Entstehung von Kolontumoren haben. Im Nachbericht mit dem histologischen Befund könnten wir den Angehörigen ein Aufgebot zur Vorsorgekolonoskopie in der UVCM anbieten. 8. Screening von kolorektalen Polypen bei Patienten mit erhöhtem Risiko

PositiveFamilienanamnese

Kolorektales Karzinom/Adenomatöser Polypbei Angehörigem 1. Grades unter 60 Jahren oderbei ≥2 Angehörigem 1. Grades unabhängig vom Alter*

Alle 5 Jahre ab 40. Lebensjahr oder10 Jahre vor familiärer Erstdiagnose

Wie bei Pt mit durchschnittlichem RisikoBeginn ab 40. Lebensjahr

Kolorektales Karzinom/Adenomatöser Polypbei Angehörigem 1. Grades über 60 Jahren oderKolorektales Karzinombei ≥2 Angehörigem 2. Grades unabhängig vom Alter

* Erwäge familiäres Syndrom

Abbildung 11. Patient mit positiver Familienanamnese

(Adenomatöser Polyp: ≥1 cm, mit high-grade Dysplasie oder mit villöser Struktur /Karzinom)

2.3. Patienten mit stark erhöhtem Risiko

2.3.1. HNPCC

Die Aufnahme einer ausführlichen Familienanamnese über 3 Generationen (kolorektale und andere Tumore) ist in dieser Patientengruppe unentbehrlich. Um die Diagnose des Lynch Syndroms zu stellen, sollen die Tumor proben aus Patienten mit Verdacht auf Lynch Syndrom aufgrund der Amsterdam II- bzw. Bethesda-Kriterien einen Mikrosatelliten-Test (PCR bzw. ICH) ausgesetzt werden. Im Falle eines Mikrosatelliten-instabilen Tumors soll eine Untersuchung der MMR-Gens bei den Patienten durchgeführt werden. Bei positivem oder fraglichen Testergebnis soll der Patient alle 2 Jahre ab dem. 25 Lebensjahr und jährlich ab dem 40. Lebensjahr eine Kolonoskopie bekommen.

28

3. Patient mit Verdacht auf HNPCC

Familienanamnese (über 3 Generationen)

Verdacht: 1. junges Alter bei Diagnose2. schlecht-differenzierter Tumor in der re Kolon3. Muzinöser Tumor

Molekularbiologische Untersuchung des TumorsMSI im TumorIHC (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)Amsterdam II Bethesda

Genetische Untersuchung (Keimbahnmutation(en))bei dem jüngsten Familienmitglied

Genetische Untersuchung der MMR(Keimbahnmutationen) bei allen Familienmitgliedern

positiv negativ

positiv negativ positiv negativMSS

Kein HNPCC

MSIund/oderkeine MSH2,MSH6,PMS2-Expression

MSI undkeine MLH1-Expression

BRAF-Mutation?Ja Nein

SporadichesKarzinom

Kein HNPCC

Abbildung 12. Diagnostisches Schema bei Verdacht auf HNPCC

2.3.2.FAP/AFAP/MAP

Patienten mit mehr als 10 kolorektalen Adenomen sollen einem genetischen Test für Polyposis-Syndromen zugeführt werden. Bei einer Polypenzahl von über 100 geht es um eine familiale adenomatöse Polyposis (FAP), die mit der Mutation des APC-Gens einhergeht. Die attenuierte familiale adenomatöse Polyposis (AFAP) ist zwar mit einer niedrigeren Polypzahl (zwischen 10 und 100), späterem Erscheinen der Läsionen (Polypen bei 40-45 Jahren, Karzinom 50-60 Jahren), jedoch mit einem hohen Risiko für Kolonkarzinom (über 80%) verbunden. Einem negativen Ergebnis für APC soll eine weitere Untersuchung für MUTYH folgen. Das positive Ergebnis spricht für eine MUTYH-assoziierte Polyposis (MAP). Da bei AFAP und MAP der rechte Kolon vermehrt beteiligt ist, ist eine totale Kolonoskopie mit Intubation des Zökums durchzuführen.

Patienten mit bekanntem FAP oder mit einer positiven Familienanamnese sollen ab dem 10.-12. Lebensjahr jährlich eine Vorsorgekolonoskopie haben. Patienten nach Darmresektion sollen alle 6-12 Monate eine Kolonoskopie bekommen. Zur Zeit stehen die Richtlinien über das Screening bei MAP aus, eine obere und untere Endoskopie soll ab dem 25.-30. Lebensjahr durchgeführt werden.

Patienten mit Polyposis-Syndromen sollen mit bildgebenden Verfahren für extrakolische Tumore (Duodenum-, Magen-, Schilddrüsenkarzinom, Hepatoblastom, Medulloblastom, bei MAP auch Brustkrebs) untersucht werden.

29

1. Patient mit multiplen (≥10) adenomatösen Polypen

≥100 Polypen 10-100 Polypen

FAP AFAP MAPKoloskopie jährlichab 20.-25. Lebensjahr

Koloskopie jährlichab 10.-12. Lebensjahr

Koloskopie alle 1-2 Jahreab 20.-25. Lebensjahr

multiple ≥1 cm Adenomeodervillöse Strukturoderhigh-grade Dysplasie

Kolektomie mit regelmässigem Surveillance des Ileumpouches

≥ 10-20 Polypen

Ja Nein

Endoskopische Räumung aller Polypen möglich

ÖGD alle 2-5 Jahre bei Diagnose oder ab 25.-30. Lebensjahr (Magen, Duodenum, Papille)

Screening für extrakolische Tumore: Schilddrüse, Harnblase, Mamma, Ovarium

Ja Nein Nein Ja

Positiv

Genetischer Test für APC

Negativ

Abbildung 13. Diagnostik bei Verdacht auf familiäres Polyposis Syndrom

2.3.3. Screening von Angehörigen von Patienten mit familiärem Polyposis Syndrom

Bei positivem genetischem Test (APC oder MUTYH-Mutation) ist das Risiko eines kolorektalen Tumors auch bei Angehörigen des Patienten erhöht. In diesem Fall sollen genetische und endoskopische Screening-Untersuchungen auch bei Angehörigen durchgeführt werden. Ein Schema des Prozedere wird in der Abbildung 11. dargestellt.

2. Patient mit multiplen (≥10) adenomatösen Polypen

Genetischer Test für APC

Positiv Negativ

Genetischer Test für FamilienmitgliederScreening Koloskopie für Familienmitglieder

Genetischer Test für MUTYH

Positiv Negativ

MAP

FAP (AFAP)

AFAP (FAP)

Screening Koloskopie für Familienmitglieder

Abbildung 14. Diagnostisches Schema für Familienmitglieder von PatientInnen mit Verdacht auf familiäres Polyposis Syndrom

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2.3.4. Surveillance von Patienten mit stark erhöhtem Risiko (HNPCC, familiäres Polyposis Syndrom, IBD)

Bei Patienten mit nachgewiesenem oder vermutetem HNPCC, familiärem Polyposis oder langer Geschichte (>8 Jahre) von IBD ist das Risiko eines kolorektalen Malignoms deutlich erhöht. Die Surveillance-Untersuchungen dieser Patientengruppe soll laut folgendem Schema erfolgen. 9. Screening von kolorektalen Polypen/Karzinom bei Patienten mit hohem Risiko

Hochrisiko-Patienten

Genetische Diagnose von FAPoderVermutetes FAP ohne genetischen Beweis

Koloskopie/Sigmoidoskopiejährlich ab 10.-12. Lebensjahr

Genetische oder klinische Diagnose von HNPCCoderPatienten mit erhöhtem Risiko von HNPCC

Koloskopie jährlichab 20.-25. Lebensjahroder10 Jahre vor familiärer Erstdiagnose

IBD-Patienten8 Jahre nach Diagnosevon Pankolitis10-12 Jahre nach li Kolitis

Koloskopie alle 1-2 Jahremit Biopsien (Dysplasie?)

Abbildung 15. Surveillance-Kolonoskopien für Hochrisiko-Patienten

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3.Beilagen

1. Vorbereitungsschema zur Darmspiegelung (Kolonoskopie) mit Moviprep®

2. Schematische Darstellung der Einzelheiten der Abführung vor der Darmspiegelung

3. Die Dickdarmspiegelung (Kolonoskopie) mit eventueller Polypenentfernung- Informationsblatt für Patient/Innen

4. Checkliste vor Kolonoskopie

5. Time-in sheet vor endoskopischen Untersuchungen

6. Meldeschein für eine Komplikation in der Endoskopie der UVCM

7. Time-out sheet nach endoskopischen Untersuchungen

8. Konsensus-Empfehlungen zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie

9. Konsensus-Empfehlungen zur Nachsorge nach kurativ operiertem kolorektalem Karzinom

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Inhaltsverzeichnis

1. Qualitätsmerkmale der Kolonoskopie 1.1. Vorbereitung zur Kolonoskopie 1.1.1. Indikationen der Kolonoskopien 1.1.2. Ausreichende Darmreinigung 1.1.3. Risikoabschätzung bei Patienten vor geplanten Kolonoskopie 1.1.4. Aufklärung und Einwilligung von Patienten 1.1.5. Checkliste vor dem Beginn der Untersuchung 1.2. Qualitätsmerkmale der Kolonoskopie während der Untersuchung 1.2.1. Beurteilung der Effektivität der Darmvorbereitung 1.2.2. Detektionsrate von Polypen/Adenome 1.2.2.1. Intubation des Zökums 1.2.2.2. Dauer der Rückzugszeit 1.2.2.3. Inversion im Rektum 1.2.2.4. Behebung von Verschmutzungen während der Kolonoskopie 1.2.2.5. Chromoendoskopie 1.2.2.6. Narrow-band Imaging (NBI) 1.2.2.7. Kappenendoskopie 1.2.2.8. Verwendung von butylscopalaminbromid (Buscopan) während der Kolonoskopie 1.2.3. Biopsie/Abtragung von Polypen/Adenomen 1.2.4. Dokumentation der Untersuchung 1.2.5. Sedation von Patienten während der Kolonoskopie 1.2.5.1. Medikamentöse Sedation 1.2.5.1.1. Sedation mit Propofol 1.2.5.1.2. Sedation mit Midazolam 1.2.5.1.3. Sedation mit Fentanyl 1.2.5.2. Überwachung des Patienten während der Sedation 1.2.5.2.1. Personelle Voraussetzungen 1.2.5.2.2. Apparative Voraussetzungen 1.2.6. Komplikationen 1.3. Aufgaben nach Kolonoskopie 1.3.1. Überwachung des Patienten nach der Untersuchung 1.3.2. Zweitbericht nach Erhalt des histologischen Befundes 1.3.3. Controlling 1.3.3.1. Beurteilung der Untersuchung von dem Arzt und von der Pflege 1.3.3.2. Internes Controlling der Qualitätsmerkmale von Kolonoskopien 1.3.3.3. Bericht über Komplikationen 1.3.3.4. Analyse der Patientenzufriedenheit 1.3.3.5. Abweichung von Richtlinien bezüglich Nachsorgekolonoskopien 2. Patientenauswahl 2.1. PatientInen mit durchschnittlichem Risiko 2.2. PatientINen mit erhöhtem Risiko 2.2.1. PatientInen nach Polypektomien 2.2.2. PatientInen nach Diagnose eines malignen kolorektalen Tumors 2.3.3. Screening für Angehörigen von Patienten nach Polypektomie(n)/ mit Diagnose

eines malignen kolorektalen Tumors 2.3. PatientInen mit stark erhöhtem Risiko 2.3.1. HNPCC 2.3.2. FAP/AFAP/MAP 2.3.3. Screening von Angehörigen von Patienten mit familiärem Polyposis Syndrom 2.3.4. Surveillance von Patienten mit stark erhöhtem Risiko

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3. Beilagen

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