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Posibilidades y límitesde la cirugíaimplantológica sin colgajo

Byung-Ho Choi, Wilfried Engelke

INTRODUCCIÓN

La cirugía implantológica sin colga-jo (flapless implantation), es decir, sinexposición del lecho óseo por mediode un colgajo mucoperióstico, es unprocedimiento implantológico míni-mamente invasivo que, según la bi-bliografía, ofrece unas elevadas tasasde éxito.1-4 Las ventajas de la cirugíaimplantológica sin colgajo consistenen un acortamiento del tiempo ope-ratorio, un menor sangrado intrao-peratorio, una ausencia de sutura y unareducción del dolor postoperatorio.No obstante, la cirugía implantoló-gica sin colgajo es una técnica que noofrece una adecuada visibilidad, porlo que puede presentar problemas ala hora de evaluar la forma y la incli-nación del proceso alveolar, con elconsiguiente riesgo de perforacióninvoluntaria de la superficie ósea du-rante la colocación de los implantes.Por este motivo, hasta la fecha esta

técnica se ha empleado principal-mente en casos simples, con proce-sos alveolares de anchura suficiente.En este artículo se mencionan las po-sibilidades y los límites, y se explicanlos procedimientos que pueden con-tribuir a que la cirugía implantológi-ca sin colgajo constituya una técnicafiable incluso en casos complejos.

HALLAZGOS EXPERIMENTALES DELA CIRUGÍA IMPLANTOLÓGICA SINCOLGAJO

EFECTO DE LA CIRUGÍAIMPLANTOLÓGICA SIN COLGAJOSOBRE EL TEJIDO BLANDO

El papel del trauma quirúrgico sobrelos tejidos es importante en relacióncon la velocidad y la calidad de la ci-catrización.5-7 La cirugía implantoló-gica sin colgajo no desinserta los te-jidos y, por consiguiente, reduce eltrauma sobre el tejido blando duran-

Byung-Ho ChoiProfesor y Doctor en Medicina Dental Departamento de Odontología y CirugíaMaxilofacial Universidad de Yonsei134 Shinchon-DongSeodaemun-gu120-752 Seúl (Corea del Sur)

Wilfried Engelke Profesor y Doctor en Medicina y MedicinaDental y Cirugía Centro de Odontología y CirugíaMaxilofacialUniversidad Georg-August GotingaRobert-Koch 4037075 Gotinga (Alemania)

Correspondencia a:Prof. Dr. Wilfried Engelkee-mail: wengelke@med.uni-goettingen.de

Palabras clave: cirugía implantológica sin colgajo, aumento sin cirugía, mini colgajo, endoscopia, cirugía implantológica mínimamente invasiva

Resumen: Los avances en la morfología de la superficie de los implantes han conducido a una mejora evidente de la oseointegración. Las nuevas técnicas para la reproducciónde imágenes permiten planificar la colocación del implante con un nivel de precisión considerablemente superior. Por consiguiente, parece importante optimizar la técnicaquirúrgica para la colocación de los implantes a fin de lograr unos resultados predecibles en relación con la función, estética y comodidad del paciente, minimizando eltrauma quirúrgico. La inserción de implantes sin levantar un colgajo mucoperióstico (cirugía implantológica sin colgajo o flapless implantation) resulta en menos cicatrices enlos tejidos adyacentes, en comparación con la cirugía abierta; asimismo, mejora la revascularización de la mucosa periimplantaria, reduce la profundidad del surco y ladestrucción ósea inicial. La cirugía cerrada mejora también los resultados estéticos al conservar la forma y el grosor originales de los tejidos blandos en los que se insertanlos implantes. Un inconveniente importante de esta técnica es la falta de visibilidad del tejido duro durante la intervención. El presente artículo describe la colocación de implantes sin colgajo, las posibles soluciones a los problemas inherentes al procedimiento, así como casos clínicos y situacionesóseas complejas. La observación mediante endoscopia de las zonas a intervenir, como los espacios subgingivales y las estructuras óseas internas, puede contribuir a optimizarla calidad de la cirugía implantológica sin colgajo.

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te la colocación del implante. Unade las complicaciones más frecuen-tes de la cirugía implantológicaabierta es la dehiscencia de la sutu-ra, lo que complica y prolonga la fasede inflamación durante la cicatriza-ción y da lugar a cicatrices de mayortamaño (Figs. 1a-c). Dado que la co-locación de implantes sin colgajo norequiere de sutura, tampoco puedeproducirse dehiscencia, de maneraque la mucosa periimplantaria cica-triza rápidamente, con poca cicatriz(Figs. 2a y b).

EFECTOS DEL APORTE SANGUÍNEOSOBRE LA MUCOSAPERIIMPLANTARIA

Algunos autores9-12 señalan que el te-jido conjuntivo supracrestal que en-vuelve al implante en sentido apicalal epitelio sobre un tramo de 300 a500 μm no suele presentar vasos san-guíneos. Sin embargo, los estudios enanimales realizados por los autoresdemostraron que el grupo en el quese había practicado la cirugía im-

plantológica sin colgajo presentabauna cantidad de vasos sanguíneosmás de dos veces superior (Tabla 1)13

a la del grupo en el que se había prac-ticado la cirugía implantológicaabierta, lo que apunta a una mejorvascularización de la mucosa periim-plantaria en el grupo de pacientescon cirugía sin colgajo. El nivel devascularización de la mucosa periim-plantaria está directamente relacio-nado con un mejor aporte sanguíneoalrededor del implante que, a su vez,mejoraría la regeneración y las de-fensas de los tejidos.

EFECTOS SOBRE LA MUCOSAPERIIMPLANTARIA

El epitelio alrededor de los implantescolocados mediante la cirugía abiertapresenta una altura de alrededor de2 mm y una zona de tejido conjunti-vo de entre 1 a 1,5 mm.12-14 En los es-tudios realizados en animales, los im-plantes colocados mediante cirugíasin colgajo mostraron a los tres mesesun epitelio de alrededor de 1,2 mm de

longitud y una zona de integracióncon tejido conjuntivo de alrededor de1 mm. El crecimiento del epitelio enlos implantes con cirugía abierta(Figs. 3a y b) suele ser en sentido api-cal y va acompañado de una profun-didad mayor del surco en los implan-tes (Figs. 4a y b).15 Los resultadosobtenidos durante un breve periodode observación permiten afirmar queuna menor profundidad del surco con-tribuye a mejorar las posibilidades deuna higiene efectiva.16 A su vez, unascondiciones que favorecen la higieneson importantes para el éxito del im-plante.

EFECTOS SOBRE LA CONSERVACIÓNDEL PERIOSTIO

La regeneración ósea depende prin-cipalmente de la conservación del pe-riostio, dado que el hueso subyacen-te no aporta demasiado a la nutriciónde la zona.17, 18 En consecuencia, lacapacidad de regeneración ósea se velimitada en casos de trauma periósti-co. Por consiguiente, evitar despe-

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Figs. 1a-c Situación clínica despuésde colocar los implantes mediantecirugía sin colgajo y empleando lacirugía abierta. a) Durante laintervención; b) Inmediatamentedespués de la intervención; c) Unasemana después de la intervención.

Figs. 2a y b Aumento de una secciónde mucosa periimplantaria. a) Implantescolocados con cirugía abierta; b)Implantes colocados sin colgajo.

1c1a 1b

2a 2b

Tabla 1 Resultados de la exploración morfométrica con la cirugía implantológica abierta y la cirugía sin colgajo(región premolar de la mandíbula, perro Mongrel, tres meses después de la inserción13)

Cirugía abierta Cirugía implantológica sin colgajo Valores P

Proporción de vasos 1,2 ± 0,3 1,7 ± 0,7 < 0,05sanguíneos [%]

Número de vasos sanguíneos 38,2 ± 8,1 51,4 ± 9,2 < 0,05

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riostizar resulta en un menor daño so-bre esta estructura. Con la cirugía ce-rrada se conserva la capacidad rege-neradora del periostio después de lacolocación de los implantes, especial-mente en la mandíbula, donde elaporte sanguíneo a la cortical se vemuy afectado si se levanta el perios-tio.

EFECTOS SOBRE EL TEJIDO ÓSEOPERIIMPLANTARIO

Durante los tres y los cuatro mesesposteriores a la cirugía convencional,tienen lugar cambios óseos conside-rables con pérdida de hueso periim-plantario.19-21 Durante este periodo,se producen reabsorciones crestalesconsiderablemente mayores que encualquier otro momento posterior ala carga. La comparación de los ha-llazgos experimentales observados enestos casos entre la cirugía abierta yla cerrada muestra que la pérdida óseatemprana postoperatoria fue superioren la cirugía abierta que en la técni-ca sin colgajo (Figs. 5a y b).22 En unexperimento realizado en el maxilarde un perro, la destrucción ósea pro-medio en los implantes colocadoscon cirugía abierta fue de alrededorde 1 mm superior a la observada enla técnica cerrada. Este hecho hapodido demostrarse en estudios ex-perimentales y clínicos23 y apunta-ría a una mejor situación de partidautilizando la cirugía cerrada.

EFECTOS SOBRE LA ESTRUCTURADE LA MUCOSA

En los implantes colocados exponien-do el proceso alveolar se ha observadoun engrosamiento de la mucosa tras laintervención (Fig. 6). Según Carda-ropoli y cols.,24 la inflamación de la

mucosa circundante disminuye con eltiempo. No obstante, pasado un año,la mucosa continúa mostrando un en-grosamiento de alrededor de 1 mm,que se mantiene. El comportamientocon la cirugía cerrada (cirugía implan-tológica sin colgajo) es distinto: inme-diatamente después de la intervenciónse produce un edema y un engrosa-miento de la mucosa de 0,7 mm; tresmeses después, el grosor de la mucosaes de 0,1 mm (Fig. 7). Este hechopone de manifiesto los beneficios de

la cirugía implantológica sin colgajoen la conservación de la estructura dela mucosa alrededor del implante(Figs. 8a-c).15 Por consiguiente, la ci-rugía implantológica sin colgajo tie-ne un papel destacado en la obten-ción de unos resultados óptimos enzonas de relevancia estética (Figs. 9ay b).25, 26

ASPECTOS DE LA CIRUGÍAIMPLANTOLÓGICA SIN COLGAJO

DETERMINACIÓN DE LA POSICIÓNDEL IMPLANTE EN LA CIRUGÍACERRADA (IMPLANTACIÓN SINCOLGAJO)

El principal inconveniente de la ciru-gía implantológica sin colgajo es la im-posibilidad de poder evaluar visual-mente, durante la intervención, elhueso disponible. Por consiguiente, lacirugía implantológica sin colgajo re-quiere de un diagnóstico preoperato-

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Figs. 3a y b Sección de la imagen histológica de la mucosa periimplantaria. a) Cirugía implantológica abierta; b) Cirugía implantológica sin colgajo.

Figs. 4a y b Estructura de locator polimerizada en la base de la prótesis conpartes hembra del anclaje insertadas.

3a 3b

4a 4b

Figs. 5a y b Situación clínica tres meses después de la colocación deimplantes. a) Cirugía abierta; b) Implante colocado con la técnica sin colgajo.

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rio obtenido mediante técnicas de re-producción de imágenes a fin de co-nocer y determinar la altura y anchu-

ra del proceso alveolar. Para ello pue-de optarse por la tomografía panorá-mica y, en caso necesario, la tomogra-

fía transversal del proceso alveolar. Enlos casos más complejos puede ayudarla tomografía computerizada o la vo-lumétrica digital. La figura 10 muestraun implante para ser colocado en laposición del primer molar inferior. Losdatos de la planificación se transfierena una guía quirúrgica. En la cirugía im-plantológica cerrada la guía dirige laperforación. Debe tenerse en cuentaque en la cirugía abierta también seprecisa una guía, dado que el campode la intervención sólo permite veruna porción de hueso alveolar. Ade-más de la exploración radiológica, la es-tructura ósea también puede reprodu-cirse con ayuda de la endoscopia.26, 27

La visión directa sobre las paredes delas cavidades permite a los cirujanosseleccionar tanto la forma de la pre-paración como el implante más ade-cuado a la situación ósea. La figura 11muestra estructuras óseas diversas; enlos casos mostrados, la endoscopiapermite conocer la estructura de lasparedes cavitarias, el lecho óseo y suadecuación a los márgenes del im-plante.

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Fig. 6 Situación clínica tres mesesdespués de la colocación de implantes.Izquierda: cirugía abierta; derecha:implante colocado con la técnica sincolgajo.

Fig. 7 Cambios en el grosor de lamucosa en el implante (cirugíaimplantológica sin colgajo) [gráfico:semana].

Figs. 8a-c Vista intraoral deimplantes colocados con cirugía sincolgajo. a) Inmediatamente después dela colocación; b) Una semana despuésde la colocación; c) Tres mesesdespués de la colocación.

Figs. 9a y b Implante en dienteanterior tras la cirugía implantológicasin colgajo. a) Inmediatamente despuésde la intervención; b) Seis mesesdespués de la colocación.

8a6 7

8b 8c

9a 9b

Fig. 10 Posición planeada delimplante en la región de la mandíbulamediante la reproducción de imágenespor ordenador.

Fig. 11 Imagen endoscópica deparedes óseas de cortical (izquierda)y médula ósea (derecha). Imagensuperior derecha: lecho óseotrabecular; imagen inferior derecha:degeneración lipídica no indicada para la colocación de implantes.

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DIRECCIÓN DE INSERCIÓN DELIMPLANTE EN LA CIRUGÍA CERRADA

En la cirugía cerrada, la inserción delimplante se realiza, durante toda supreparación, sin visión sobre el con-

torno del hueso. Esta forma de proce-der incrementa el riesgo de perfora-ción de la superficie del hueso. El em-pleo de plantillas quirúrgicas deprecisión facilita al cirujano el posi-

cionamiento del implante en el lugarplaneado (Figs. 12a y b).1, 27 La tomo-grafía computerizada y un programaespecífico para la planificación tridi-mensional de la posición del implan-

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Figs. 12a y b Plantilla para la implantación con vainas guía; a) Vista; b) Utilización durante la preparación.

Fig. 13 Cavidad del implante con exposición de una raíz dentaria (imagen obtenida con endoscopia de inmersión).

1312a 12b

Fig. 14 Medición del grosor de la mucosa con ayuda de unaaguja.

Fig. 15 Panorámica. Determinación del lecho óseo y delgrosor de la mucosa.

Fig. 16 Sección transversal para determinar el lecho óseoy el grosor de la mucosa.

Figs. 17a y b Determinación de la profundidad deperforación obtenida de la suma de la perforación del huesopara el implante y el grosor de la mucosa. a) Sondaje de lamucosa; b) Profundidad total de la preparación en relacióncon el nivel de la mucosa.

Fig. 18 Izquierda: endoscopia de control realizada despuésde la perforación para un implante roscado de 3,75 mm en laregión lateral de la mandíbula. Derecha: control subgingivalde la posición del implante al fijar el tornillo de cierre.

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te pueden ser también de gran ayuda.Se trata de una tecnología que ha me-jorado considerablemente en los últi-mos tiempos.28-30 La cirugía implanto-lógica sin colgajo también contribuyea incrementar el nivel de precisión,dado que las guías pueden colocarsesobre una mucosa indemne, sin que uncolgajo complique su colocación. Noobstante, en la preparación deberántenerse presentes diversos aspectos:durante todo el fresado, el cirujanodebe prestar atención a no perforar in-voluntariamente sobre todo la corti-

cal vestibular; para ello puede servir-se de la palpación o realizar un controlendoscópico. La endoscopia tambiénpermite verificar si se está desviandoinvoluntariamente de la dirección deperforación prevista. La figura 13muestra la exposición de la raíz de undiente vecino durante la preparaciónde un implante cilíndrico. El ligamen-to periodontal puede verse claramen-te en el límite de la raíz dentaria. Eneste caso, la cirugía tuvo que interrum-pirse después de realizar un control en-doscópico de la cavidad.

DETERMINACIÓN DE LAPROFUNDIDAD DE LA PREPARACIÓNEN LA CIRUGÍA CERRADA

En la cirugía cerrada, la cresta alve-olar está cubierta por tejido blando,por lo que las marcas de la fresa paradeterminar la profundidad de la pre-paración a la altura del hueso no re-sultan fáciles de identificar. Por con-siguiente, para poder determinar laprofundidad de perforación a la altu-ra de la mucosa debe medirse el gro-sor de la mucosa en el lugar en el quedeba realizarse la cirugía cerrada. Elmétodo más sencillo es la utilizaciónde una aguja con escala de medición(Fig. 14). La aguja se introduce a tra-vés de la mucosa hasta alcanzar elhueso y la profundidad se marca conun tope de goma. La profundidad to-tal de la preparación a nivel de lamucosa resulta de la suma de la lon-gitud de la cavidad ósea tras la pla-nificación determinada, por ejem-plo, con una ortopantomografía(Fig. 15), y el grosor medido de lamucosa.

La reconstrucción horizontal delproceso alveolar basada en la tomo-grafía computerizada también permi-te determinar el grosor de la mucosa(Fig. 16). Antes de la perforación,debe determinarse el grosor de la mu-

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Fig. 19a Determinación de la posiciónvertical del implante mediante sondaje.

Fig. 19b Resultado radiológico trasla colocación del implante con cirugíacerrada.19a

19b

20c20a 20b

21 22a 22b

Figs. 20a-c Exposición de la escalera de tejido conjuntivopara colocar el colgajo mucoso (flecha).

Fig. 21 Incisión para la colocación del implante con mini-colgajos.

Figs. 22a y b Fresa redondeada con punta afilada; a) Ladocortante; b) Sección de la superficie no cortante de la fresa.

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cosa utilizando una sonda periodon-tal (Figs. 17a y b). La suma resultan-te de la longitud del implante y elgrosor de la mucosa se marca en lafresa utilizando un tope. La determi-nación con endoscopia del grosor dela mucosa por encima del proceso al-veolar puede facilitar la determi-nación de la profundidad de perfora-ción. Antes de colocar el implantepuede realizarse un control final de lacavidad ósea utilizando la técnica deinmersión del pilar. La comprobaciónposterior de la posición del implanteen relación con el proceso alveolarmediante endoscopia subgingivalcontribuye a asegurar el tratamiento(Fig. 18).

DETERMINACIÓN DE LA FORMA DELPROCESO ALVEOLAR EN LA CIRUGÍACERRADA

Uno de los problemas más importan-tes del cirujano en la cirugía cerradaes la falta de visibilidad directa sobrela superficie del hueso y, en conse-cuencia, la dificultad a la hora de co-locar el implante con precisión.

La experiencia de los autores de-muestra que la forma del proceso al-veolar puede determinarse correcta-mente cuando se ha medido conprecisión el grosor de la mucosa y sedetermina la forma externa del hue-so alveolar subyacente. El sondajedirecto tras la colocación del im-plante permite obtener información

sobre la concordancia del nivel delimplante con la superficie del hueso(Figs. 19a y b). Otra opción consis-te en la observación del contornodel hueso realizando una endoscopiade la inmersión del pilar26 y determi-nando visualmente el nivel del im-plante.

CONSERVACIÓN DE LA MUCOSAQUERATINIZADA EN LA CIRUGÍACERRADA

La utilización de punzones para teji-do blando puede conducir a la pérdi-da involuntaria de mucosa queratini-zada en el lado vestibular delimplante.8 Por este motivo, muchosprofesionales sólo recomiendan la

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Figs. 23a-c Aumento cerrado ycolocación simultánea creando un túnelsubperióstico (esquema y hallazgos delos experimentos en animales); a) Aumento subperióstico; b) Incisiónvertical para el aumento subperióstico;c) Preparado tres meses después de lacicatrización del hueso.

Figs. 24a-f Cirugía retrasada en una atrofia vertical tras el aumentovertical realizando un túnelsubperióstico.

a) Situación clínica en la regiónmandibular posterior izquierda; b) Evaluación radiográfica; c) Aumentocon bloque de BioOss; d) Radiografíarealizada seis meses después; e) Situación tras la implantacióncerrada; f) Radiografía realizada un añodespués de la intervención.

Fig. 25 Endoscopia de un aumentocerrado. Izquierda: superficie expuestadel implante. Derecha: adhesión departículas óseas.

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perforación en zonas en las que exis-ta suficiente encía.

Los resultados de los estudios rea-lizados en animales nos permiten afir-mar que el diámetro óptimo del pun-zón utilizando un pilar de cicatrizaciónde 4,5 mm es de 3,0 a 3,5 mm (Figs.20a-c). Estos estudios dejan claro quela mucosa periimplantaria cicatrizarápidamente, sin formar cicatrices,cuando se logra un buen contacto conel implante tras la intervención. Con laperforación se garantiza que la pérdi-da de encía queratinizada no supere lasmedidas mencionadas. No obstante,la exposición del implante en la ciru-gía cerrada también puede realizarsecon la ayuda de mini-colgajos (Fig. 21)para conservar completamente la mu-cosa queratinizada. Para ello debe re-alizarse una incisión de unos 5 mm delongitud sobre el proceso alveolar. Alhacerlo, las fresas de perforación pue-den dañar el tejido; en caso de uti-lizar fresas con un diámetro superiora los 3,5 mm, se corre el riesgo de da-ñar el tejido blando. Por consiguien-te, de emplear diámetros de fresagrandes, debería optarse por instru-mentos con puntas afiladas y contor-nos romos en el resto de las superfi-cies (Figs. 22a y b).

TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOSPERIIMPLANTARIOS EN LA CIRUGÍACERRADA

En la cirugía cerrada, la falta de visi-bilidad sobre el proceso alveolar im-pide proceder a la corrección inme-diata de posibles defectos óseos. Es

importante destacar que, en las zonascon poco hueso, puede existir un in-suficiente cubrimiento óseo del im-plante.31, 32 Cuando esto ocurre, pue-de optarse por realizar un túnelsubperióstico para cubrir las espirasexpuestas a través del proceso alveo-lar, sin necesidad de crear un colgajomucoperióstico (Figs. 23a-c).33 Parapreparar el túnel subperióstico deberealizarse una incisión vertical a unos8 mm de distancia del implante.

Tras la preparación, se introduceel material destinado a cubrir las es-piras expuestas utilizando un instru-mento adecuado. La ventaja de la ci-rugía cerrada, en comparación con laabierta, es que es menos traumática yse reduce el riesgo de dehiscencia.

Las primeras observaciones de es-tos supuestos permiten afirmar que, encaso de reabsorción ósea vertical, lacolocación del implante debería rea-lizarse en una segunda intervención,tras haber aumentado verticalmentela zona ósea expuesta, mediante untúnel subperióstico (Figs. 23a-f).

En el caso mostrado en las figuras24a-f pudo confirmarse la formación deregeneración ósea, realizando una biop-sia intraoperatoria durante la coloca-ción del implante. El control endoscó-pico incrementa adicionalmente elnivel de seguridad cuando se coloca elmaterial óseo regenerativo (Fig. 25).

IMPLANTACIÓN EN DOS FASES CONMINI-COLGAJO

La regeneración a cielo cerrado en dosfases puede combinarse con la cirugíaimplantológica sin colgajo. En estecaso, se realiza una incisión en senti-do mesiodistal de alrededor de 5 mmde longitud, desperiostizando única-mente la zona situada a nivel del de-fecto óseo. Los problemas que puedensurgir son los siguientes:

■ Control intraoperatorioinsuficiente sobre el nivel deinserción del implante.

■ Control insuficiente de laposición subgingival de loscomponentes secundarios, como tapones de cicatrización,conformadores gingivales, pilares, etc.

La radiografía y la endoscopia son dosprocedimientos que permiten identi-ficar y solucionar este tipo de proble-mas durante la intervención. La ra-diografía ofrece información sobre elasentamiento de los elementos su-praestructurales.34 La informaciónobtenida puede complementarse yampliarse con una exploración en-doscópica del surco periimplantario.En caso necesario, la endoscopia ex-terna del surco también puede con-tribuir a corregir los excesos de teji-do blando o de hueso. En casoscríticos puede ser necesario pasar a lacirugía abierta.

CONTAMINACIÓN DEL IMPLANTEDEBIDO AL CONTACTO CON TEJIDOEN LA CIRUGÍA CERRADA

El contacto con el tejido blando pue-de contaminar la superficie del im-plante con bacterias y biomoléculas.Por consiguiente, durante la colo-cación de los implantes debería evi-tarse el contacto con saliva y cuerposextraños. Para evitar la contamina-ción de la superficie del implante secrea un colgajo mucoperióstico paraexponer el hueso subyacente, mante-niendo alejado la mucosa durante lamisma.

No obstante, Ivanoff y cols.35 re-portan que el contacto con tejidoblando durante la intervención no in-fluye en la oseointegración de los im-plantes de titanio. El estudio en cues-tión comparó implantes que habíancontactado con tejido blando duran-te su colocación, con los controles es-tándar, sin que posteriormente se de-tectaran diferencias en relación conel contacto implante-hueso. Espositoy cols.36 reportaron que no existen ob-servaciones clínicas ni pruebas expe-rimentales que confirmen que el con-tacto implante-tejido blando puedaconducir al fracaso.

En otros estudios, los autores ob-tuvieron resultados similares a los re-portados por Ivanoff y cols.35 y Espo-sito y cols.36 No obstante, nosotrosrecomendamos seguir el protocolo si-guiente en la cirugía cerrada (cirugíaimplantológica sin colgajo): desinfec-ción cuidadosa de la superficie de lamucosa, especialmente de aquellas zo-

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Fig. 26 Sección histológica deun preparado inmediatamentedespués de la colocación delimplante con cirugía cerrada:ausencia de compresión de tejidoblando en las cavidades óseas.

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nas a través de las cuales deba pasar elimplante, evitando además comprimirel tejido en el lecho óseo (Fig. 26), locual también puede verificarse me-diante endoscopia, durante la inter-vención.

ASPECTOS ESPECÍFICOS EN LAPREPARACIÓN DE LASCAVIDADES

TRAZADO DESFAVORABLEDEL PROCESO ALVEOLAR

En la cirugía implantológica sin col-gajo, los procesos alveolares de traza-do desfavorable, especialmente pro-cesos alveolares de sección triangularaguda, dificultan determinar la co-rrecta posición del implante. A pesarde ello, se trata de situaciones que nodeben contemplarse obligatoriamen-te como contraindicación de la ciru-gía sin colgajo. En estos casos, las ca-racterísticas del hueso demandan deuna conducción muy precisa del ins-trumental y de un conocimientoexacto del contorno y el grosor de lamucosa en el momento de marcar ellugar del implante. De acuerdo con laexperiencia de los autores, en estoscasos puede utilizarse una guía quirúr-gica tridimensional, siempre y cuan-do dicha guía quirúrgica pueda colo-carse con la precisión requerida sobreel resto de las piezas dentales. Es evi-dente que el manejo de una crestaósea irregular requiere experienciaprevia en la cirugía implantológica acielo cerrado. La profundidad de per-foración puede controlarse durante laintervención utilizando la guía qui-rúrgica o una fresa de perforación contope. Si se usa guía quirúrgica, puedenpresentarse problemas con fresas lar-gas en zonas posteriores, por la difi-cultad de dirigir verticalmente la fre-sa si la apertura bucal es limitada. Paralograr suficiente precisión en la pro-fundidad de la inserción, durante laplanificación de la cirugía deberáprestarse especial atención a la posi-ción del tope de la fresa, a otros com-ponentes del implante y considerarposibles procedimientos de aumento.Las irregularidades transversales im-portantes pueden resultar técnica-

mente complicadas de manejar. En lazona posterior mandibular, las irregu-laridades óseas también pueden difi-cultar la colocación del tope para ase-gurar la no invasión del canal deldentario. El control radiográfico in-traoperatorio y el control endoscópi-co permiten compensar estos factores.

ESTRUCTURA ÓSEA NO HOMOGÉNEA

Una estructura ósea no homogéneatambién puede conducir a desviacio-nes en la dirección del implante du-rante la perforación, incluso despuésde haber determinado la posición yla profundidad. El hecho puede de-berse a un control insuficiente du-rante el uso de la guía quirúrgica o laalineación al diente vecino debido a,entre otros, la falta de homogeneidadde la estructura ósea. La presencia deun hueso cortical muy compacto en unproceso alveolar de estructura tra-beculada puede desviar la fresa, re-sultando en un conducto que nocoincide con el ideal previsto. Pornorma general, este hecho conducea una pérdida importante de huesoperiimplantario en la zona coronaldel lado vestibular y, en consecuen-cia, a la exposición de los componen-tes del implante. El error puede evi-tarse utilizando una guía quirúrgicade precisión o regularizando la corti-cal antes de realizar las perforacionesfinales. Para proceder a la correc-ción, debe realizarse un control en-doscópico intraoperatorio de la es-tructura del hueso, dado que laexploración radiográfica tridimensio-nal durante la intervención resultabastante costosa. Para perforar unhueso no homogéneo es imprescin-dible fijar la guía quirúrgica de formasegura, en caso necesario utilizandomicrotornillos.

ESTABILIDAD PRIMARIA

La estabilidad primaria también es unfactor de éxito importante en la ciru-gía implantológica sin colgajo. En estatécnica, al igual que en la cirugía abier-ta, el torque de inserción es importan-te. Además de los principios vigentesen la cirugía implantológica conven-cional, en la técnica sin colgajo, tantola conformación del lecho óseo, como

especialmente la consecución de laprofundidad de inserción prevista, sonmás difíciles de valorar, por lo que co-bran más importancia otros factores es-pecíficos del sistema, como la utiliza-ción de topes en las fresas. Un excesode torque en un hueso no homogéneopuede, por ejemplo, conducir a la pér-dida de estabilidad primaria. La eva-luación endoscópica intraoperatoriadel diámetro de la cavidad, la estruc-tura del hueso y el nivel de inserciónprevisto del implante en relación conlos límites del margen del hueso con-tribuyen a evitar errores a la hora delograr estabilidad primaria. Por normageneral, la colocación de implantestransgingivales debe garantizar una es-tabilidad funcional que ofrezca sufi-ciente resistencia a la presión lingual,labial y del bolo alimentario. Si todoapunta a que no va a poder lograrse,debería optarse por la cirugía cerradacon mini-colgajos.

PREPARACIÓN DE LA CAVIDADPOR CONDENSACIÓN

En la cirugía sin colgajo, la presenciade un hueso esponjoso puede aconse-jar la condensación de hueso en la ca-vidad de perforación, un procedi-miento que puede llevarse a cabo sinproblemas, en comparación con la ci-rugía abierta, siempre que se contem-plen las recomendaciones para laidentificación del lugar del implante.Otra de las ventajas de la cirugía sincolgajo es la conservación de la cober-tura perióstica del área tratada porcondensación, que contribuye a unanutrición óptima del lecho del im-plante. El resultado del proceso decondensación puede comprobarse me-diante el control endoscópico antesde colocar el implante. También de-ben descartarse fenestraciones invo-luntarias u obstáculos en la conden-sación del hueso como, por ejemplo,zonas compactas. En casos críticospuede ser necesaria la cirugía abierta.

CONCLUSIONES

El grado de curación obtenido con la ci-rugía implantológica sin colgajo, encomparación con el de la cirugía abier-ta, es claramente superior, por lo que se

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Cho i y c o l s . Pos i b i l i d a d e s y l í m i t e s d e l a c i r u g í a i m p l a n t o l ó g i c a s i n c o l g a j o

V o l u m e n 2 1 , N ú m e r o 4 , 2 0 1 0

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recomienda optar por este procedimien-to, como también confirman estudiosclínicos.37 Por cuestiones de seguridadterapéutica, los casos complicados de-berían complementarse con una plani-ficación tridimensional y endoscopia,además de una elevada precisión en laplanificación y ejecución de la inter-

vención. El procedimiento aquí expues-to demuestra que la colocación de im-plantes sin colgajo ofrece numerosasventajas para el paciente.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio ha contado con el apoyo

de la Fundación Coreana para la Cien-cia y la Ingeniería (KOSEF) fundadapor el Gobierno de Corea (MEST)(R13-2003-013-03002-0).

Este trabajo ha contado con el apo-yo financiero del Consejo Alemán deInvestigaciones (EN 256/3-1, AOBJ540856).

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C h o i y c o l s . Po s i b i l i d a d e s y l í m i t e s d e l a c i r u g í a i m p l a n t o l ó g i c a s i n c o l g a j o

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

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