P.za della Vittoria, 15 – terzo piano 16121 - Genova · 3 progettuale comune, che consentisse di...

1

www.asl3.liguria.it

DIREZIONE GENERALE

Il Coordinatore UGR: Avvocato Giovanna DEPETRO

Via Bertani, 4

16125 GENOVA

Tel. 010/84947636

Fax 010/84947635

Cod. Fisc./P. IVA 03399650104

E MAIL [email protected]

Spett.le

ARS LIGURIA

P.za della Vittoria, 15 – terzo piano

16121 - Genova

Genova, lì 20.2.2012

Prot. n° 26357

OGGETTO: Relazione circa gli interventi attuati (2008-2011) e in fase di attuazione da parte

dell’Unità di Gestione del Rischio dell’ASL n°3 Genovese.

La Regione Liguria , con DGRL n°1308 del 24.11.2006, nell’attivare il “Sistema regionale per la gestione del rischio clinico”, al fine di garantire il controllo del processo legato alla gestione dello stesso, ha fornito alcune indicazioni alle aziende Sanitarie liguri in merito.

Con deliberazione n°778 del 16.12.2004 l’ex A.O.Villa Scassi di Genova aveva attivato il progetto di sviluppo del sistema di risk management della stessa e costituito l’Unità di Gestione del rischio (U.G.R.) aziendale.

Con deliberazione n°566 del 23.5.2007 l’ASL n°3 Genovese aveva attivato il progetto di sviluppo del sistema di risk management aziendale e costituito l’Unità di Gestione del rischio (U.G.R.). aziendale ed il relativo Gruppo Operativo.

2

Con nota protocollo n°16/UGR del 10/07/07 è stata approvata l’implementazione del progetto di risk management dell’ASL n°3 Genovese, anche in relazione alle indicazioni date ai Direttori Generali per il raggiungimento degli obiettivi per la gestione del rischio clinico ai sensi della DGRL n°208 del 7.3.2008 e definito il piano di attività 2007-2009.

Con deliberazione n°281 del 21.4.2008, come modificata con deliberazioni n°329 del 15.5.2008 e n°400 del 10.6.2008 dell’ex A.O. Villa Scassi è stata approvata l’implementazione del progetto di risk management di detta Azienda per il triennio 2008-2010, anche in relazione alle suddette indicazioni date ai Direttori Generali per il raggiungimento degli obiettivi per la gestione del rischio clinico ai sensi della DGRL n°208 del 7.3.2008.

Le attività di risk management delle due ex Aziende Sanitarie si sono articolate separatamente nel periodo intercorrente tra le suddette date ed il 2008 avviando iniziative progettuali nei seguenti ambiti, ciascuna con particolare attenzione a specifici aspetti degli stessi, sulla base delle diverse situazioni organizzative ed ambiti strategici:

A) La formazione degli operatori B) La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting) C) Gli altri strumenti di risk assessment D) I rischi correlati al farmaco E) Il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria F) Il rischio di caduta accidentale G) Il rischio di suicidio H) Le buone pratiche cliniche per la sicurezza I) Il rischio smarrimento protesi dentali J) Il rischio nelle sale operatorie K) Il rischio non clinico L) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche M) Il rischio non clinico N) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche.

Poiché, peraltro, a seguito della Delibera del Consiglio Regionale della Liguria n.8/2008, l’Azienda Ospedaliera “Villa Scassi”, è confluita nell’Azienda ASL 3 “Genovese”, a decorrere dal 01/07/08, dando vita ad una nuova Azienda Sanitaria Locale n°3 Genovese, si ritiene opportuno analizzare il processo di integrazione dei progetti di gestione del rischio in detta nuova Azienda, a decorrere dal 2008, sviluppatisi grazie alla messa a fattor comune delle esperienze acquisite nel tempo dalle due ex Aziende.

ATTIVITA’ 2008-2009

A seguito della Delibera del Consiglio Regionale della Liguria n.8/2008, l’Azienda Ospedaliera “Villa Scassi”, è confluita nell’Azienda ASL 3 “Genovese” a decorrere dal 01/07/08.

Con deliberazione n°1427 del 24.12.2008 è stato, quindi, definito il nuovo primo assetto organizzativo dell’ASL n°3 Genovese, approvato dalla Regione Liguria con DGRL n°191 del 27.2.2009.

A seguito dell’intervenuto accorpamento delle due Aziende è risultato indispensabile:

- procedere ad una rideterminazione della composizione dell’Unità di Gestione del Rischio aziendale (U.G.R.) e del relativo Gruppo Operativo, anche al fine di ridisegnare un percorso

3

progettuale comune, che consentisse di coordinare le azioni sulla base di criteri metodologici omogenei e fortemente condivisi;

- designare nuovamente il componente della Commissione Regionale di Coordinamento per il rischio Clinico regionale, come richiesto da codesta Regione con nota del 17.2.2009 prot. n°PG/2009/27514, in rappresentanza di questa Azienda.

Nelle more della formalizzazione del relativo atto deliberativo:

-a decorrere dall’1.7.2009, sono state definite le responsabilità delle attività relative alla gestione del sistema di rischio clinico dell’A.S.L.

-sono state sviluppate in materia di risk management le progettualità deliberate con i sopra citati provvedimenti dalle Unità di Gestione del Rischio delle due Aziende incorporatesi, in coerenza con quanto stabilito con la citata DGRL n°621/08, in attesa della loro revisione da parte della nominanda nuova U.G.R. aziendale e seguendo le indicazioni strategiche fornite dalla Direzione di questa Azienda.

Con deliberazione n°1728 del 2.12.2009 è stata rideterminata la composizione dell’U.G.R. Aziendale e del suo G.O. e definiti i livelli di attività/responsabilità in materia di gestione del rischio clinico all’interno dell’Azienda.

Di seguito si espongono, quindi, sinteticamente i risultati di detta attività nel periodo 2008-2009.

L’ASL n°3 ha proceduto, in detto periodo, secondo le linee di attività di risk management di seguito descritte:

A) La formazione degli operatori B) La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting) C) Gli altri strumenti di risk assessment D) I rischi correlati al farmaco E) Il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria F) Il rischio di caduta accidentale G) Il rischio di suicidio H) Le buone pratiche cliniche per la sicurezza I) Il rischio smarrimento protesi dentali J) Il rischio nelle sale operatorie K) Il rischio non clinico L) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche M) Il rischio non clinico N) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche.

Più in particolare:

A) La formazione degli operatori.

Veniva formato su tematiche di base di risk management oltre il 40% dei dipendenti di ruolo

dell’Azienda.

4

L’attività formativa è stata orientata all’acquisizione di conoscenze sia di base sia

specifiche anche metodologiche ed all’adozione di atteggiamenti culturali facilitanti l’attività di

gestione del rischio clinico.

I corsi base si sono articolati in diverse aree (su principi e metodi di clinical risk

management; root cause analysis; gestione del rischio clinico; incident reporting).Essi sono stati

destinati inizialmente ai referenti per il risk management aziendale e, progressivamente e

capillarmente, al rimanente personale sanitario aziendale. I corsi tematici avanzati hanno

approfondito specifiche problematiche di rischio clinico e sono stati destinati al personale più

direttamente coinvolto dalle stesse.

B) La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting)

Obiettivo: Collaudare e validare un sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi e

quasi-eventi attraverso la Scheda di Incident Reporting (GEN-DS-MD-scheda incident reporting-

00), successivamente revisionata nel 2010 (GEN-DS-MD-scheda incident reporting-01).

Interventi:

� Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato, sulla base delle

indicazioni regionali e della letteratura, la seguente procedura aziendale:

“Il sistema di Incident Reporting (IR). Progetto di sperimentazione in UU.OO. pilota”.

Presentazione della procedura e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso

sopra citato. Il corso prevedeva un’esercitazione alla compilazione della scheda di IR

sulla base di casi clinici proposti dal gruppo docente.

Disponibilità del documento sopra citato e degli allegati sul sito INTRANET aziendale e

INTERNET “Gestione del rischio”.

Nel suddetto periodo sono state inserite nella banca dati n°123 segnalazioni. Per ognuna si è

seguito quanto previsto dalla procedura:

1. attivazione, a cura del coordinatore dell’U.G.R., del “Gruppo di Analisi preliminare”

2. convocazione, successiva, del “Gruppo di Analisi approfondita” composto da:

- Coordinatore U.G.R.;

- Dirigente Infermieristico U.G.R.;

- Direttore della Struttura ove si è verificato l’evento;

5

- coordinatore infermiristico della Struttura ove si è verificato l’evento

- DMPO o Direttore di Distretto o di Dipartimento;

- Responsabile Ufficio qualità ed accreditamento

- Eventuali esperti

Questi gruppi, utilizzando lo strumento audit clinico, hanno ricostruito la dinamica dell’incidente,

identificato e analizzato la causa dell’evento avverso o quasi evento, individuato le possibili

soluzioni e, quindi, implementato le stesse.

Il processo dell’audit clinico può essere, infatti, rappresentato come un ciclo, costituito da cinque

passaggi chiave, gerarchicamente subordinati:

1. identificare l’ambito e lo scopo dell’audit clinico,

2. definire criteri, indicatori e standard,

3. osservare la pratica e raccogliere i dati,

4. confrontare i risultati con gli standard,

5. realizzare il cambiamento.

Nel corso del secondo semestre 2008, primo semestre 2009, detta attività ha richiesto, in relazione

all’intervenuto accorpamento con l’ex A.O.Villa Scassi, una revisione della procedura, che è stata

rieditata nel 2010 e la predisposizione di banca dati congiunta informatica, che consente di

trasmettere i dati alla Regione, periodicamente, secondo le indicazioni fornite, come già effettuato,

da ultimo, per il secondo semestre 2011 (nota ns prot. 9082 del 18.1.2012).

C) Gli altri strumenti di risk assessment

L’Audit e la RCA

Oltre che per l’analisi delle segnalazioni di near miss, è stato ampiamente utilizzato, soprattutto

in area ospedaliera l’audit clinico.

In particolare sono state assunte iniziative di audit interdipartimentale coinvolgenti le Strutture

Complesse di area medica e chirurgica (tra le altre le specialità di Assistenza Neonatale,

Chirurgia generale, Pneumologia, Chirurgia d’Urgenza, Radiologia, Laboratorio Analisi,

Diabetologia, Anatomia Patologica, Medicina Nucleare, Ostetricia e Ginecologia).

La scelta della patologia oggetto di analisi è scaturita da incontri tra i professionisti coinvolti, al

fine di definire gli obiettivi e le metodologie che avrebbero caratterizzato l’audit stesso,

6

definendo il campione di cartelle cliniche da analizzare ed i criteri di analisi, costituendo gruppi

di lavoro per argomento ed individuando un facilitatore all’interno di ogni gruppo.

Il sistema di audit ha portato all’elaborazione di n°13 protocolli/linee guida nelle seguenti

specialità: Otorinolaringoiatria, Ostetricia e Ginecologia, Assistenza Neonatale, Oculistica,

Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Radiologia, Chirurgia Plastica, Gastroenterologia,

Diabetologia, Dietologia, Neurologia.

L’audit ha, quindi, accompagnato e supportato l’attività di certificazione.

Inoltre sia l’audit sia la R.C.A. sono stati utilizzati dal Comitato Valutazione Sinistri aziendale per

identificare eventuali criticità organizzative in occasione della valutazione di proposte di

liquidazione transattiva di sinistri in franchigia effettuate dalla Compagnia di Assicurazione ai

sensi della polizza RCT/RCO in corso nel 2008-primo trimestre 2009. Analoga procedura è

stata mantenuta nella nuova organizzazione del settore, con la collaborazione diretta dei

consulenti della nuova Compagnia di Assicurazione titolare della medesima copertura

assicurativa nei periodi successivi.

La valutazione della documentazione sanitaria, delle perizie medico-legali e degli eventuali atti

processuali consente, infatti, in collaborazione con i professionisti coinvolti nel sinistro e con

specialisti competenti per area, di valutare la presenza di eventuali latent failure organizzativi e

prevedere azioni correttive.

La FMEA/FMECA

La FMEA/FMECA è stata utilizzata solo in via sperimentale nel 2007 presso l’Ospedale di

Sampierdarena per l’applicazione della raccomandazione del Ministero della Salute n°3/06

sull’evento sentinella “Procedure chirurgiche con non corretta identificazione dei pazienti, del

sito chirurgico e della procedura”.

La modalità di gestione del rischio basata sulla tecnica revisionale FMECA può essere

utilizzata, infatti, quale strumento di valutazione proattiva degli eventi avversi in Sala Operatoria.

Il metodo è stato utilizzato sul processo di accettazione/identificazione del paziente che accede

in Sala Operatoria ed attraverso l’analisi dei processi esistenti, l’identificazione delle attività a

maggior rischio e gli interventi sugli outcome indesiderati consente di agire prima che la

persona assistita possa subire un danno.

L’analisi è stata condotta sul blocco operatorio del Pad.3 di detto Ospedale, dove sono presenti

Chirurgia generale, Vascolare, d’Urgenza e le relative degenze.

7

L’analisi condotta ha portato a confermare la criticità dei processi ruotanti intorno ai blocchi

operatori (mancanza di sistemi codificati di verifica della corretta acquisizione del consenso

informato; della marcatura del sito e del confronto con la documentazione clinica e radiologica;

del confronto identificazione paziente documentazione clinica; dell’intervenuto check out e

double check con confronto con la documentazione clinica), che sono state fatte oggetto di

specifico progetto per il triennio 2008-2010 e che hanno portato all’elaborazione di specifica

procedura aziendale nel 2010 (GEN-DS-IL-Cartella Operatoria -00, disponibile sul sito intranet

aziendale), nel rispetto delle raccomandazioni ministeriali in materia.

D) I rischi correlati al farmaco

Obiettivo: Migliorare la sicurezza dei pazienti nel processo di gestione del farmaco

Interventi:

� Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato, sulla base delle

raccomandazioni ministeriali e della letteratura, le seguenti procedure aziendali:

1. “Indicazioni per prescrizione e somministrazione farmaci: le schede unificate per la

terapia” (Raccomandazione Ministero della Salute (MDS) n. 7 2007 prevenzione

danni da errori terapia farmacologia)

2. “Modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed altre

soluzioni concentrate contenenti potassio” (Raccomandazione MDS n. 1 2005

corretto utilizzo potassio)

3. “Identificazione del paziente” (Raccomandazione MDS n. 3 2006 identificazione

paziente sito chirurgico e procedura)

4. “Terapia trasfusionale sicura” (Raccomandazione MDS n. 5 2007 prevenzione

reazione trasfusionale da incompatibilità AB0)

5. “Gestione farmaci chemioterapici antiblastici” (CA)

� Presentazione delle procedure e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso

base sopra citato

� Disponibilità di tutti i documenti sopra citati sul sito INTRANET aziendale e INTERNET

“Gestione del rischio”

Le procedure 1-2-3-4 sono state editate e già revisionate nel 2010.

8

In riferimento alla procedura 5 è stato sottoposto al vaglio della nuova UGR aziendale, per

valutarne la fattibilità nella nuova realtà aziendale, un progetto specifico per la gestione del rischio

nelle preparazioni oncologiche.

In ambito oncologico la probabilità di causare eventi avversi riconducibili ad imprecisioni

nell’allestimento delle terapie è, infatti, elevata, specialmente per l’impiego di farmaci citotossici

con basso indice terapeutico.

In particolare le possibilità di errori possono verificarsi in fase di :

- trascrizione della prescrizione

- calcolo del dosaggio

- allestimento della preparazione

- somministrazione.

Un primo rapporto stilato dalla “Commissione Tecnica sul Rischio Clinico” del Ministero della

Salute, al fine di prevenire l’errore di terapia in ospedale e di garantire una maggiore sicurezza

al paziente, raccomanda, tra le altre cose, un “invio diretto delle prescrizioni attraverso un

sistema informatizzato…una verifica delle prescrizioni da parte di un farmacista prima della

dose iniziale”.

Il progetto si pone come obbiettivo quello di migliorare la qualità delle prescrizioni , delle

preparazioni e delle somministrazioni delle terapie oncologiche mediante l’utilizzo di tecnologie

appropriate, per una maggiore garanzia di sicurezza ed efficienza e diminuzione del rischio

clinico .

L'obiettivo generale del progetto è di implementare il sistema di sicurezza e di gestione del

rischio clinico nell’ambito farmaco-oncologico.

Gli obiettivi specifici del progetto sono:

• realizzare strumenti che permettano la prevenzione dei possibili errori nella

gestione delle terapie oncologiche al fine di garantire una maggior tutela del

paziente e dell’operatore.

• ottimizzare l’impiego dei farmaci oncologici, programmando le somministrazioni,

riducendo gli scarti e garantendo una più efficace gestione economica delle risorse.

Il progetto riguarda tutti i pazienti oncologici ricoverati in ospedale che potrebbero

necessitare di una terapia oncologica.

9

Esso prevede:

• l’analisi dello stato attuale, problematiche individuate e rischi connessi

• lo sviluppo di tecnologie informatiche avanzate

• la definizione di procedure specifiche per l’uso delle stesse e per la

standardizzazione della metodologia di lavoro da adottare.

La finalità è:

1. Diminuire gli errori di trascrizione o di interpretazione, le imprecisioni e le

dimenticanze delle prescrizioni allo scopo di gestire il rischio clinico

2. Prevenire e ridurre, attraverso il controllo dei dati relativi al paziente, il rischio di

somministrazioni superiori ai dosaggi massimi previsti

3. Prevenire e ridurre, incompatibilità tra i singoli farmaci e tra farmaci e dispositivi

medici, mediante la gestione informatizzata di tutte le informazioni riguardanti

diluizioni/ricostituzioni, associazioni di farmaci fisicamente o chimicamente

incompatibili

4. Diminuire gli errori di somministrazione attraverso l’applicazione di etichette

chiare e riportanti avvertenze

5. Aumentare sicurezza e protezione per l’operatore.

Sempre in tema di rischi correlati al farmaco a livello territoriale è stato implementato il

progetto: “Le persone in Terapia Anticoagulante Orale (TAO): revisione e miglioramento del

processo di lavoro a livello dei servizi distrettuali”

Obiettivi:

� revisionare il processo di lavoro e rafforzare i meccanismi di integrazione/coordinamento

tra servizi ospedalieri, MMG, laboratorio analisi e servizi distrettuali

� attuare interventi educativi/informativi al paziente in TAO e ai familiari

� concordare criteri per il monitoraggio dell’INR alfine di razionalizzare gli accessi e ridurre i

tempi di attesa per i prelievi a domicilio

� migliorare le modalità di comunicazione dei valori di INR ai pazienti e ai MMG

Interventi:

Interventi già attuati (2007):

10

� corso di formazione rivolto a tutto il personale infermieristico distrettuale: aggiornamento

delle conoscenze ed elaborazione 1° bozza opuscolo informativo/educativo “La tua guida

alla Terapia Anticoagulante Orale (TAO)”

� Revisione in equipe (medici ospedalieri, referenti MMG, laboratorio analisi e distretti) del

processo di lavoro:

� Miglioramento della comunicazione tra laboratorio e MMG: invio ai MMG di un

report che riporta i valori INR dell’ultimo trimestre / quadrimestre così da facilitare

per il MMG una lettura di insieme anziché quella del valore puntuale;

� Adozione concordata di indicazioni di massima riportate in letteratura relativamente

alla frequenza del prelievo INR per razionalizzare gli accessi;

� Condivisione, eventuale revisione e approvazione della bozza di opuscolo

informativo da parte della conferenza dei MMG organizzata in ogni distretto per

giungere alla stesura definitiva;

� Elaborazione di un questionario di gradimento per le persone in TAO che

parteciperanno agli incontri di gruppo di educazione terapeutica.

Interventi già attuati (2008):

Stampa degli opuscoli (pronti a Maggio 2008) e diffusione secondo le seguenti modalità:

� incontri di gruppo di educazione terapeutica per tutti gli utenti e familiari (per coloro

che effettuano il prelievo a domicilio), afferenti ai centri prelievi distrettuali

� consegna opuscoli alle UU.OO. ospedaliere della ASL n°3 Genovese che

ricoverano persone già in trattamento con farmaci anticoagulantiorali e/o che

iniziano il trattamento in questione

� consegna opuscoli agli utenti afferenti agli studi dei MMG per la prescrizione di

farmaci anticoagulanti orali.

I parametri di controllo dell’intervento educativo che sono stati monitorizzati sono:

� n. persone in TAO che partecipano agli incontri di educazione terapeutica di gruppo/totale

persone in TAO afferenti ai centri prelievi distrettuali

� risultati questionari di gradimento incontri di educazione terapeutica

11

DATI DI PARTECIPAZIONE nei 6 distretti N. % TOTALE INCONTRI 96

N. PAZIENTI / FAMILIARI INVITATI 2103

N. PAZIENTI / FAMILIARI PARTECIPANTI 1074

% PARTECIPANTI/INVITATI

(Range tra i 6 distretti: min 26% - max 68%)

1074/2103

51%

TOTALE PERSONALE INFERMIERISTICO COINVOLTO

145

TOTALE OPUSCOLI DISTRIBUITI* 5248

Risultati dei questionari

I rispondenti al questionario sono stati 1039 (tabella 2) su 1074 partecipanti agli incontri (97% ).

L’età media dei rispondenti è di 74 anni (range 33-95). Tra questi il 69% assume la TAO da ≥5

anni (15% <1anno, il 54% da 1 a 5), il 31% da ≥6 anni (22% da 6 a 10 anni, 9% >10 anni). Nel

61% dei casi si tratta di questionari autocompilati mentre nel 39% le risposte erano raccolte da un

operatore.

In linea generale la partecipazione può ritenersi soddisfacente soprattutto se si considerano le

seguenti variabili:

• L’età elevata della popolazione (età media 74 anni) che determina spesso difficoltà negli

spostamenti e/o nella possibilità di reperire un caregiver che nelle ore pomeridiane (dalle

ore 14.30 alle 15.30) in cui si svolgevano gli incontri potesse accompagnare la persona al

centro prelievi;

• Il breve periodo (Settembre-Dicembre) in cui si sono svolti gli incontri e quindi l’impossibilità

di riproporre l’invito alle persone che non si erano presentate. Tale limite è stato corretto

attraverso gli interventi nell’anno 2009

• Una % consistente di persone che assume la TAO da molti anni 31% ≨6 anni (22% da 6 a

10 anni, 9% >10 anni). Tale fascia di utenza potrebbe essere meno motivata a partecipare

ad un incontro di ET sia perché molto probabilmente ha già ricevuto in passato simili input

da parte del MMG, medici ospedalieri o Centri TAO dedicati, sia perché da anni

autogestisce con successo la terapia anticoagulante e si trova in buone condizioni generali;

• Una % seppure ridotta di persone che hanno impegni lavorativi e sono impossibilitati ad

accedere al centro prelievi nelle ore pomeridiane.

12

I risultati del questionario di gradimento

Dai dati dei questionari si evince un livello di gradimento molto elevato; ciò era percepibile anche

informalmente dal “clima” che si creava durante gli incontri in termini di opportunità di confronto,

condivisione sia tra persone in TAO e/o familiari che con gli operatori; tutto ciò è stato possibile

grazie ai ritmi di lavoro più rallentati nelle ore pomeridiane rispetto ai tempi contingentati (pazienti

digiuni, tempi di ritiro del materiale da parte dell’autista ecc…) della seduta prelievi del mattino in

cui prevale il criterio di “efficienza”.

Prima ancora di analizzare le risposte alle domande “sostanziali” del questionario, meritano un

accenno i dati generali dei partecipanti agli incontri:

• La % di rispondenti è elevatissima (97%) in quanto il questionario veniva somministrato e

ritirato a fine incontro;

• Nel 61% dei casi si tratta di questionari autocompilati mentre nel 39% le risposte erano

raccolte da un operatore.

Per quanto concerne le domande sostanziali del questionario, il livello di gradimento dell’incontro

risulta essere molto elevato. Al fine, tuttavia, di una corretta valutazione, occorre precisare quanto

segue:

• Il questionario presentava domande strutturate con risposte predeterminate; tale scelta si

giustifica in quanto interpretare, catalogare, classificare risposte a domande “aperte”

avrebbe presentato notevoli difficoltà considerata la dimensione della popolazione target. E’

necessario tuttavia precisare i limiti delle domande strutturate con risposte predeterminate;

è possibile, infatti, che “una persona che non ha un’opinione su di un determinato problema

se ne attribuisca una, o creda, in buona fede di averla, aiutata in ciò da una delle risposte”1.

• Occorre inoltre considerare il desiderio di “accettabilità sociale” che potrebbe aver

influenzato le risposte nel senso voluto dagli operatori conosciuti spesso da anni oppure

(ancora più probabile) dall’operatore che effettuava l’intervista.

E) Il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria

Obiettivo: Migliorare la compliance / aderenza degli operatori alle raccomandazioni sull’igiene

delle mani alfine di ridurre le infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria

Interventi:

13

• Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato sulla base delle linee

guida del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), OMS e documenti MDS la

seguente procedura aziendale: “Igiene delle mani” – Allegati alla procedura:

a) “Igiene delle mani: una cornice teorica”

b) “Manifesti Ministero della Salute – OMS” su indicazioni all’igiene delle mani,

tecnica per il lavaggio e frizionamento con soluzione alcolica

c) “Traduzione integrale delle raccomandazioni linee guida CDC”

• Revisione dei consumi di soluzione alcolica prima dell’avvio della campagna con la

farmacia ospedaliera e garanzia della disponibilità della soluzione alcolica in tutti i reparti/

servizi

• Traduzione dei poster “reminders” della Campagna del Servizio Sanitario Inglese - NPSA

(National Patient Safety Agency) “cleanyourhands campaign”“; si tratta di 25 poster che

verranno gestiti dal coordinatore infermieristico dei reparti e servizi ospedalieri e affissi a

rotazione per mantenere l’attenzione degli operatori sul problema oltre che per coinvolgere

i pazienti e delle diapositive dei CDC oltre che della National Patient Safety Agency (NPSA)

Inglese

• Stampa dei manifesti Ministero della Salute/OMS e dei poster “reminders” sopra descritti

per tutti i reparti e servizi ASL

• Organizzazione di incontri di aggiornamento obbligatorio della durata di 2 ore con tutti i

coordinatori infermieristici, tecnici, della riabilitazione e prevenzione allo scopo: di

presentare la procedura /linee guida CDC con particolare riferimento al frazionamento delle

mani con soluzione alcolica; di presentare e consegnare il materiale educativo / informativo

da utilizzare nell’ambito della “campagna mani pulite” (Manifesti Ministero della Salute /

OMS e Poster “reminders” sopra descritti)

• Partecipazione a specifico progetto in materia sotto il coordinamento della Regione Emilia

Romagna per il controllo post formazione

• Disponibilità di tutti i documenti sopra citati sul sito INTRANET aziendale e INTERNET

“Gestione del rischio”.

F) Il rischio di caduta accidentale

Obiettivi:

• Revisionare la scheda di segnalazione in uso presso l’ASL n°3 Genovese sulla base delle

evidenze riportate in letteratura e dei limiti rilevati durante l’indagine sopra descritta

• Uniformare le modalità di segnalazione dell’evento “caduta”

• Sensibilizzare gli operatori sanitari sul tema “cadute” e sull’importanza della segnalazione

• Disporre di una base dati per individuare fattori di rischio negli specifici contesti aziendali

14

• Pianificare futuri interventi mirati di riduzione del rischio.

Interventi:

o Indagine volta a “quantificare e analizzare il fenomeno cadute in tutti i contesti degenziali

della ASL n° 3 genovese al fine di disporre di una base dati per avviare un progetto di

prevenzione cadute”

o Elaborazione e diffusione della procedura aziendale “Gestione del paziente caduto e

segnalazione dell’evento” volta a migliorare la sorveglianza e il monitoraggio del fenomeno.

La procedura, oltre a fornire un breve inquadramento teorico al problema e istruzioni

operative per la gestione del paziente caduto, revisiona completamente la modalità di

segnalazione. La nuova scheda con items nella maggior parte dei casi predeterminati

viene utilizzata dal 2008; la scheda è composta da 3 sezioni:

1. la prima a compilazione infermieristica che precisa oltre ai dati anagrafici, storia di

precedenti cadute, luogo, modalità, meccanismo e dinamica dell’evento

2. la seconda a compilazione del medico che evidenzia le conseguenze della caduta,

sede del danno, tipo di danno, accertamenti diagnostici richiesti, trattamenti

terapeutici a breve termine, la terapia farmacologia in atto

3. la terza sezione riporta eventuali interventi di follow-up oltre all’esito degli

accertamenti diagnostici effettuati

o Predisposizione di apposito software (access) per l’informatizzazione dei dati contenuti

nella scheda da parte delle Direzioni Mediche Ospedaliere e non e invio contestuale

all’Unità Gestione del Rischio (cadenza mensile)

o Presentazione della procedure e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso

base sopra citato e di corso specifico

o Traduzione:

1. Linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence) “Cadute: la valutazione e la

prevenzione delle cadute nelle persone anziane” - “Strumenti valutazione rischio

caduta” - “Algoritmo di sintesi” – 2004

2. Algoritmo di sintesi “Linee guida per la prevenzione delle cadute nelle persone anziane”

– American Geriatric Society – 2005

o Disponibilità di tutti i documenti sopra citati sul sito INTRANET aziendale e INTERNET


I dati raccolti sono i seguenti:

Anno 2008 n°584.

15

Anno 2009 -2010 n°480, con la nuova banca dati centralizzata.

La procedura, revisionata in occasione della riorganizzazione aziendale, prevede l’introduzione di

una scala di valutazione del rischio di caduta e suggerisce interventi di prevenzione. E’ in via di

revisione anche la banca dati informatica, al fine di consentire in tutta l’Azienda una reportistica

articolata della segnalazioni in formato elettronico.

G)Il rischio di suicidio

Obiettivo: Adottare strategie organizzative e modalità operative atte a ridurre e/o prevenire i suicidi

e/o i tentati suicidi nei pazienti ricoverati in strutture ospedaliere e residenziali.

Interventi:

o Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha elaborato, sulla base della

raccomandazione ministeriale e della letteratura, la seguente procedura aziendale:

“Prevenzione del suicidio di paziente ricoverato”(Raccomandazione MDS n. 4 2006

prevenzione suicidio in ospedale)

o Presentazione della procedura e descrizione degli interventi previsti all’interno del corso

sopra citato rivolto ai Direttori e Coordinatori infermieristici, tecnici e della riabilitazione di

tutte le UU.OO. aziendali sia ospedaliere che territoriali

o Disponibilità del documento sopra citato sul sito INTRANET aziendale e INTERNET


Il documento è in corso di revisione.

H)Le buone pratiche cliniche per la sicurezza

L’ASL n°3 Genovese ha partecipato all’iniziativa realizzata dall’AGENAS Call for Good Practice

2008 - Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti.

Le finalità di tale iniziativa erano:

• Promuovere e divulgare le esperienze di successo ampliando la base di conoscenza

dell’archivio web disponibile e consultabile sul sito dell’Agenas così da consentire la

valorizzazione delle esperienze attuate a livello locale/regionale e permettere a tutte le

strutture sanitarie di “apprendere” dalle esperienze altrui e “migliorare” i propri servizi.

• Favorire il monitoraggio regionale delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti attuate

sul territorio di riferimento di ogni Assessorato Regionale.

16

• Promuovere e favorire il trasferimento delle buone pratiche a livello regionale e nazionale.

• Promuovere azioni volte a diffondere la cultura della autovalutazione e valutazione esterna

della qualità e della sicurezza.

• Informare gli utenti/cittadini circa le iniziative attivate per il governo del rischio clinico sul

territorio nazionale, nonché sulla localizzazione e l’impatto di esse.

L’ASL n°3 Genovese ha presentato le seguenti buone pratiche, tutte accolte e pubblicate on

line sul sito dell’AGENAS:

1. Revisionare la modalità di segnalazione del fenomeno cadute al fine di disporre di

dati uniformi, completi e rilevanti atti a individuare fattori di rischio nello specifico

contesto aziendale

2. indicazioni per la prescrizione e la somministrazione dei farmaci: le schede unificate

per la terapia

3. modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed altre

soluzioni concentrate contenenti potassio

4. campagna “Mani pulite”

5. Le persone in terapia anticoagulante orale (TAO): revisione e miglioramento del

processo di lavoro a livello dei servizi distrettuali.

A seguito della segnalazione di eventi sentinella, con conseguente analisi strutturata degli stessi, è

stata inoltre avviata nel secondo semestre 2009 la revisione della procedura “terapia trasfusionale

sicura” e sono in corso di elaborazione, in conformità alle linee guida fornite dalle relative

raccomandazioni ministeriali, le procedure:

- “Documentazione in Sala Operatoria” (terminata nel 2011)

- “Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari” .

Sono stati inoltre elaborati specifici indicatori per il monitoraggio dell’applicazione delle

raccomandazioni del Ministero della Salute sugli eventi sentinella e relative procedure applicative

all’interno dell’Azienda.

I)Il rischio smarrimento protesi dentali

17

Il fenomeno, seppur non particolarmente significativo in termini numerici ed economici,

rappresenta uno dei peripherals ormai inscindibilmente collegati al core del prodotto sanitario.

L’acquisizione di appositi contenitori per tutte le strutture degenziali ed una specìfica procedura

operativa (GEN-DS-IL-GESTIONE PROTESI DENTARIE-00) ha consentito di ridurre

significativamente il rischio di smarrimento.

L)Il rischio nelle sale operatorie

Le sale operatorie rappresentano aree estremamente complesse, che necessitano di estrema

attenzione in relazione alla eterogeneità ed alla potenziale gravità dei rischi ad esse associate.

Presentano, dunque, un elevato fattore di rischio, come dimostrato dalla citata mappatura dei

rischi effettuata sperimentalmente dai broker aziendali nell’Ospedale di Sampierdarena, sulla

base di standard adottati a livelli nazionale, e questo è funzione del grado di sicurezza che

offrono le strutture, gli impianti e le apparecchiature, della disponibilità di protezione e

sicurezza, del grado di informazione e formazione del personale.

Per sicurezza in sala operatoria intendiamo allora un insieme di tecniche e comportamenti che

hanno come fine la diminuzione di tutti i fattori di rischio per il paziente e per gli operatori

coinvolti.

Indubbiamente, un’efficiente sala operatoria è un elemento fondamentale di ogni struttura

sanitaria che persegua gli obiettivi di qualità ed efficienza.

Il tema della patient safety in ambito chirurgico è nevralgico e fondamentale per tutte le attività.

Se la rianimazione è molto simile alla cabina di pilotaggio di un aereo, la sala operatoria è

sinonimo di catena di produzione di una azienda alte tecnologie o di centro di controllo di una

centrale termonucleare. Tutto deve essere perfettamente a posto. Qualsiasi intoppo o collo di

bottiglia porterebbe ad un grave rischio per la buona riuscita dell’intervento o per la vita del

paziente.

Nel corso del 2008-2009 è stato portato avanti un progetto specifico che persegue l’obiettivo di

contribuire a realizzare interventi chirurgici ordinari e urgenti all’interno di un ambiente sicuro ed

a misura d’uomo, con professionalità ed utilizzo di tecnologie appropriate in un contesto ad alta

complessità ed imprevedibilità.

L'obiettivo generale del progetto è quello di costruire un sistema della sicurezza in sala

operatoria.

Gli obiettivi specifici del progetto sono quelli di realizzare strumenti che permettano la corretta

identificazione e rintracciabilità del paziente, garantire sicurezza agli operatori, messa in

18

sicurezza dei processi intra e perioperatori, rivisitazione della documentazione sanitaria e

sviluppo di sistemi informativi ed informatici ad hoc.

Il progetto ha trovato applicazione sperimentale negli otto blocchi operatori dell’Ospedale di

Sampierdarena:

• Centro Grandi ustionati,

• DEA,

• Ginecologia ed Ostetricia,

• Ortopedia ed Oculistica,

• Chirurgia plastica,

• Day Surgery,

• Urologia,

• Chirurgia Generale e Vascolare d'Urgenza,

coinvolgendo il personale medico, infermieristico e tecnico di tutte le strutture che sono

coinvolte con processi chirurgici.

Gli strumenti utilizzati sono stati:

• l’analisi di processo,

• l’analisi dei rischi,

• il reengeniring della attività,

• lo sviluppo di tecnologie avanzate,

• la definizione di procedure e protocolli specifici

• la diffusione e l’aggiornamento di linee guida e strumenti gestionali ad hoc e best

practice come le check list introdotte dalla SIAARTI per il rischio anestesiologico in

sala operatoria.

Il progetto, essendo nel suo complesso molto articolato e prevedendo una revisione

globale dei processi, è stato previsto su una durata triennale. Al fine di poter pianificare le

attività necessarie per la realizzazione delle attività si è prevista una suddivisione delle attività in

aree indipendenti attraverso la creazione di gruppi paralleli, che analizzeranno le singole

tematiche.

Le aree di progetto che sono state identificate sono state le seguenti:

• Identificazione e rintracciabilità del paziente

• Revisione della documentazione sanitaria

• Tracciabilità della sterilizzazione

19

• Infezioni ospedaliere

• Sistema informativo delle sale operatorie

• Estensione dell’applicativo informatico


• Identificazione e rintracciabilità del paziente

La prima fase prevedeva l’analisi dei rischi per l’identificazione e la

rintracciabilità del paziente al fine di poter arrivare all’identificazione univoca del

paziente stesso. Obiettivi secondari di questa area erano lo studio di fattibilità

attraverso l’analisi della banca dati centralizzata e la creazione del percorso sicuro

del paziente.

Dal 2004 è stato introdotto nell’Ospedale di Sampierdarena il braccialetto

identificativo nell’U.O. Ginecologia e Ostetricia per l’identificazione delle madri e dei

neonati; in seguito l’utilizzo del braccialetto è stato esteso a tutti i pazienti in stato di

incoscienza o, comunque, non in grado di identificarsi e a quelli soggetti ad

intervento chirurgico.

Si è poi esteso l’utilizzo del braccialetto a tutti i pazienti ricoverati, inclusi i

pazienti afferenti al Pronto Soccorso.

Tale area ha visto il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto

Soccorso, Blocchi operatori, tutte le strutture sanitarie degenziali, Direzione

Sanitaria dell’Ospedale di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi e

dell’Ingegneria Clinica aziendale.

• Revisione della documentazione sanitaria

L’area di revisione della documentazione sanitaria ha lo scopo di uniformare la

cartella operatoria, che prevede l’inclusione della cartella anestesiologica, cartella di

sala, check list operatoria, conta garze e conta ferri, scheda dolore del paziente e

sviluppo delle raccomandazioni del Ministero della Salute per le tematiche di sito

chirurgico e lateralità del paziente. Tale area prevede anche la rivisitazione dei

moduli di consenso informato e privacy al fine di rendere il sistema globale ed unico.

La documentazione realizzata deve essere integrata nel sistema informatico

aziendale che è stato implementato per la creazione della cartella clinica informatica

e la conseguente realizzazione del patient record del paziente.

20

Tale area prevede il coinvolgimento del personale della Accettazione, Pronto

Soccorso, Blocchi operatori, Strutture Chirurgiche, Direzione Sanitaria dell’Ospedale

di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi, Ingegneria Clinica e

Dipartimento giuridico aziendale.

• Tracciabilità della sterilizzazione

Per quanto attiene il sistema di sterilizzazione il progetto prevede la revisione delle

linee guida già esistenti e la realizzazione di un sistema di rintracciabilità dei ferri

chirurgici attraverso codici a barre. Questo sistema consente la standardizzazione

dei sets chirurgici impiegati per ogni tipo di intervento e la tracciabilità di tutto il

percorso di sterilizzazione e confezionamento. Inoltre consente, per ogni paziente

operato, di associare sulla cartella clinica informatizzata la dimostrazione del

percorso di sterilizzazione del materiale utilizzato nell’intervento.


Soccorso, Blocchi operatori, strutture Chirurgiche, Direzione Sanitaria dell’Ospedale

di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi e dell’Ingegneria Clinica

aziendale.

• Infezioni ospedaliere

All’interno del programma di infezioni ospedaliere già attivo in Azienda verrà

migliorato il sistema di monitoraggio delle infezioni ospedaliere in sala operatoria e

della ferita chirurgica con l’informatizzazione delle schede paziente. All’interno

dell’area infezione ospedaliera è previsto anche l’utilizzo di timer specifici per il

lavaggio delle mani pre-chirurgico.


Soccorso, Blocchi operatori, strutture Chirurgiche, Direzione Sanitaria, Infezioni

ospedaliere dell’Ospedale di Sampierdarena, con il supporto dei Sistemi Informativi

e dell’Ingegneria Clinica aziendale.

• Sistema informativo delle sale operatorie

Il progetto sicurezza in sala operatoria prevedeva la creazione di un sistema

gestionale informatizzato in rete dei vari blocchi operatori che avrebbe permesso di

stendere il verbale operatori, il certificato CeDAP, la definizione e formazione delle

liste operatorie.

Per il sistema gestionale era già stata realizzata l’integrazione con altri applicativi

quali la richiesta informatizzata delle analisi dei reperti anatomici verso l’Anatomia

Patologica, le richieste di emocomponenti verso il Servizio Trasfusionale, ed è

21

prevista l’integrazione con le procedure informatizzate di carico e scarico dei farmaci

verso la farmacia, la gestione dei beni di consumo verso i magazzini ed il controllo

dei costi ed il monitoraggio dell’utilizzo dei blocchi attraverso la contabilità analitica e

il controllo di gestione.


Soccorso, Blocchi operatori, Unità Operative Chirurgiche, Direzione Sanitaria,

Infezioni ospedaliere, Farmacia, Anatomia Patologica, Trasfusionale, Magazzini

dell’Ospedale di Sampierdarena, con il supporto di Controllo di Gestione, Sistemi

Informativi e Ingegneria Clinica aziendali.

• Estensione dell’applicativo

Al fine di poter continuare l’informatizzazione e lo sviluppo della cartella clinica

aziendale già intrapreso in questi anni si propone di estendere a tutti i blocchi

operatori l’interfaccia imaging per la visualizzazione delle immagini radiografiche. Il

programma, interfacciato con il sistema informativo aziendale, era utilizzabile solo

presso le sale operatorie del D.E.A. e in una sala del blocco operatorio del

padiglione tre dell’Ospedale di Sampierdarena.

Al fine di poter realizzare tale attività bisogna investire nel potenziamento di

hardware e software nonché nell’eventuale potenziamento della rete aziendale.

A seguito della riorganizzazione aziendale detta progettualità è sottoposta al vaglio

di un nuovo gruppo di lavoro, che ha coinvolto rappresentanti delle specialità

chirurgiche dell’intera Azienda per svilupparne i contenuti in coerenza con le

esigenze complessive aziendali ed estendere la sperimentazione ad altri Ospedali

aziendali ed ha portato ad editare la procedura aziendale GEN-DS-IL-Cartella

Operatoria-00 nel 2010.

Nel contempo è stata avviata la sperimentazione della check list sulla sicurezza in

Sala Operatoria presentata dall’OMS.

In allegato viene riportata una relazione specifica sullo stato dell’arte della parte del

progetto di miglioramento della sicurezza in sala operatoria attraverso

l’implementazione di nuova cartella di S.O. nel Presidio Unico Ospedaliero

Aziendale (allegato 1).

22

M) Il rischio non clinico

In una visione sistemica della gestione del rischio è indispensabile intervenire anche

su profili di sicurezza non clinici.

A titolo esemplificativo si ricordano, pertanto, alcune iniziative assunte in materia da

questa Azienda.

E’ stato adottato formalmente il regolamento aziendale per il trattamento dei dati

sensibili e giudiziari, ai sensi degli artt. 20 e 21 del decreto legislativo 30.6.2003

n°196 (codice in materia di protezione dei dati personali), sulla base dello schema

tipo di regolamento regionale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari adottato

il 16.5.2006 con il n°1 e pubblicato sul BURL n°6 del 17.5.2006 ed effettuati i

conseguenti adempimenti applicativi.

Inoltre la ricerca di sistemi di security (protezione di persone e beni da eventi

dipendenti da atti volontari) e safety (prevenzione di eventi accidentali ed

involontari) sempre più efficaci ed efficienti ha condotto all’introduzione di un

sistema di videosorveglianza presso alcune strutture aziendali.

Tutti gli accessi veicolari e pedonali all’area ospedaliera di Sampierdarena, ad

esempio, sono presidiati non solo da personale di vigilanza specializzato,

specificatamente deputato e formato, ma anche tramite sistemi di controllo degli

accessi veicolari (imparziale).

Tutti gli accessi a padiglioni ospedalieri ed aree di rilevanza logistica sono

costantemente monitorate sulle 24 ore con un sistema di videosorveglianza.

Il sistema, totalmente digitale, è integrato con la rete informatica ; soluzione che

consente il controllo degli accessi da qualsiasi postazione che sia preventivamente

abilitata.

Un’Associazione Temporanea d’Imprese ha avuto poi in affidamento il servizio

Tecnico e l’Ingegneria Clinica per la Gestione delle Tecnologie Biomediche presso

l’Ospedale di Sampierdarena.

Dette Imprese operano con proprio personale, dislocato sia all’interno della struttura

Ospedaliera, con un laboratorio mobile di primo intervento, sia nel laboratorio di

supporto esterno.

L’oggetto del servizio è costituito da tutte le Tecnologie Elettromedicali in dotazione

ai reparti di detto Ospedale.

23

La componente manutentiva del servizio è di tipo FULL RISK, con l’inclusione anche

di quei materiali la cui usura influenza il corretto e sicuro funzionamento della

relativa apparecchiatura (sonde, tubi, cavi, trasduttori, lampade, etc. ).

Il Servizio di Gestione delle Tecnologie Biomediche si articola su tre settori

principali:

• Attività programmata per la verifica ed il mantenimento dell’inventario, la

manutenzione preventiva, le verifiche di sicurezza ed i controlli funzionali, per la

manutenzione straordinaria e per la gestione informatizzata di tutte le attività

tecniche e consulenziali.

• Attività su chiamata che consiste essenzialmente nella manutenzione correttiva

ordinaria.

• Attività d’ingegneria, consulenza e formazione per il technology assessment,

l’organizzazione tecnico logistica, la programmazione e lo sviluppo di piani

d’investimento, lo sviluppo di progetti per la realizzazione di nuove unità

diagnostiche e terapeutiche, la formazione del personale ospedaliero.

Detta attività viene svolta di concerto con la struttura competente dell’ASL n°3

Genovese.

N) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche.

Fin dall’affidamento per il triennio 2006-2008 del servizio assicurativo dell’ex A.O.

Villa Scassi era stato predisposto un capitolato che prevedesse da parte della

Compagnia di Assicurazione la fornitura di una reportistica aggiornata periodica

sulla gestione dei sinistri e la richiesta di autorizzazione preventiva da parte

dell’Azienda alla liquidazione dei sinistri in franchigia di importo superiore ad un

determinato importo . Nell’applicazione operativa della polizza RCT/RCO era stata

inoltre concordata con la Compagnia assegnataria del servizio una procedura che

consentisse una costante reportistica da parte del legale che tutela per conto della

Compagnia stessa gli interessi dell’Amministrazione e dei suoi professionisti in caso

di contenzioso giudiziale penale e civile in relazione all’andamento processuale

delle vertenze e la tempestiva messa a disposizione dell’Amministrazione delle

perizie medico legali di parte avversa e dei periti dell’Assicurazione, per le

valutazioni della Commissione Valutazione Sinistri che si doveva esprimere sulle

proposte di liquidazione di sinistri in franchigia.

24

Detta esperienza è stata riproposta nei rinnovi contrattuali seguiti alla

riorganizzazione nel primo semestre 2009 e successivamente per la subentrante

intera ASL 3, in occasione del riaffidamento del servizio assicurativo aziendale.

Ciò consente di mantenere nel tempo un costante monitoraggio degli eventi avversi

trasformatisi in sinistri e di fare di detti “errori” ulteriore occasione di apprendimento

per l’organizzazione, ai fini del miglioramento della performance sanitaria e di

ottimizzazione nella gestione delle risorse.

A partire dal 2005 sono state inoltre elaborate banche dati informatiche sulle

segnalazioni e reclami e sul contenzioso e sui sinistri, partite all’interno della realtà

dell’Ospedale di Sampierdarena ed estese all’intera realtà aziendale successiva

alla riorganizzazione.

Le stesse sono inserite in processi mappati e certificati, che definiscono, anche con

specifiche procedure, le modalità di gestione del contenzioso, dei sinistri e dei

reclami e segnalazioni.

La banca dati contenzioso e sinistri prevede un sistema di archiviazione per

RCT/RCO trasmessi e non trasmessi alla Compagnia di assicurazione

(particolarmente importante se si considera che l’ASL3 attualmente gestisce la

maggior quota dell’intera sinistrosità RCT/RCO regionale, pari al 23,91 %), RCA,

Furti, vertenze assicurative ed archivi di base di collegamento.

Ognuna delle banche dati prevede la compilazione di una serie di dati identificativi

della pratica e dei profili di interesse per valutarne la valenza a fini legali, assicurativi

e di gestione del rischio.

Dette banche dati sono in corso di revisione, a seguito dell’intervenuta

riorganizzazione, al fine di consentirne una miglior utilizzazione per l’intera ASLn°3

Genovese ed un futuro interfacciamento con banche dati regionali.

L’attivazione di questa forma gestionale della sinistrosità aziendale ed i conseguenti

interventi di riorganizzazione interna avviati hanno consentito di arrivare con un

bagaglio esperienziale pluriennale di gestione diretta all’appuntamento con

l’attuazione del progetto regionale di autoassicurazione relativo alla responsabilità

RCT/RCO.

Presso l’Ospedale di Sampierdarena è operativo inoltre un programma di

archiviazione dati “Accessi URP”, che registra tutti gli accessi verbali e telefonici che

passano attraverso detto Ufficio. Giornalmente vengono registrate tutte le chiamate

25

telefoniche e le richieste verbali (informazioni, n° telefonici, tempi attesa per

prestazioni ,ecc. ).

Nello stesso Ospedale è operativo anche un programma di archiviazione “

Questionario” sulla customer satisfaction dei degenti.

Le interviste vengono condotte con la collaborazione delle Associazioni di

volontariato.

La “ Scheda di verifica distribuzione pasti pazienti e mensa” viene compilata

giornalmente dopo che un addetto dell’Ufficio Qualità si reca in mensa a controllare

gli aspetti igienici e qualitativi del menu proposto in mensa.

Su questa scheda viene scritto il giudizio complessivo generico dei pazienti che

rispondono al “Questionario” e vengono anche registrate tutte le chiamate dei

rispettivi reparti quando si verifica qualche problema.

Il programma consente l’archiviazione delle verifiche effettuate sul gradimento del

servizio mensa ospedaliero (attualmente gestito da società esterna con sistema di

vassoi personalizzati preparati in cucina interna all’Ospedale e con possibilità di

scelta del menù compatibilmente con le prescrizioni dietologiche connesse alla

patologia).

Trattasi di strumenti informatici che consentono un costante monitoraggio di aspetti

anche non clinici del rischio aziendale, ma strettamente correlati alla qualità

dell’assistenza erogata e che sono in corso di revisione per consentirne l’agevole

utilizzazione da parte di tutte le strutture aziendali interessate.

Per concludere si precisa che tutte le suddette attività di gestione del rischio aziendale

sono state, fin dall’inizio, collegate al sistema di budgeting aziendale e si sono

coordinate con le iniziative di accreditamento e certificazione aziendale che hanno

riguardato sia le strutture sanitarie sia alcuni servizi di supporto ed altresì con l’attività

di sorveglianza delle lesioni cutanee e controllo delle infezioni ospedaliere e di

revisione di SDO e cartelle cliniche.

Infine, nel pieno rispetto della filosofia del risk management (massimo

coinvolgimento di tutti gli operatori coinvolti nei processi assistenziali al fine di poter

costruire una rete di informazioni e collaborazione all’individuazione dei near miss e nel

predisporre azioni correttive nei diversi processi, quando necessario), è stata attivata

all’interno del sito intranet aziendale (consultabile anche su internet accedendo dal sito

ASL n°3 Genovese) un’area dedicata alla gestione del rischio.

26

Lo scopo è di rendere disponibili alla totalità degli operatori tutte le informazioni

relative a:

1. attività dell'U.G.R.,

2. istruzioni di lavoro e la modulistica relativa ai progetti attivati o in corso di

attivazione,

3. principali link di aggiornamento,

4. documentazione ufficiale del Ministero,

5. il piano formativo

6. altre informazioni ritenute importanti per la gestione del rischio all'interno

dell'Azienda, con un costante aggiornamento degli articoli reperiti in letteratura (con

relativa traduzione) ritenuti utili per rendere il sistema sempre più sicuro.

Detto sito è in costante aggiornamento in relazione alle attività di riorganizzazione in

corso.

E’ stato attivato anche un indirizzo di posta elettronica

[email protected] per migliorare la comunicazione dell’UGR con tutti gli

operatore della ASL3 Genovese.

ATTIVITA’ 2010-2011

Nel 2010 ed a tutt’oggi l’U.G.R. ed il G.O. di nuova costituzione ha implementato le suddette linee

di attività in coerenza con gli obiettivi definiti dalla GR Ligure con DGRL n°994 del 5.8.2010, come

già sopra parzialmente illustrato.

In particolare in detto periodo è stata ricostruita una rete capillare di referenti all’interno delle

singole strutture aziendali per l’implementazione del livello operativo dell’attività di risk

management aziendale a supporto del G.O. dell’U.G.R. Aziendale ed avviata la formazione

avanzata degli stessi da parte del coordinatore dell’ U.G.R.aziendale su strumenti di gestione del

rischio quali la RCA, con particolare riferimento alla loro utilizzazione per l’analisi di eventi avversi.

L’Azienda ha implementato, inoltre, attraverso l’UGR aziendale ed il suo G.O., processi di gestione

del rischio sulla base delle indicazioni del Ministero della Salute e della letteratura internazionale

volte non solo a monitorare e correggere ma anche a prevenire gli stessi precursori del rischio

nelle prestazioni sanitarie, pur nella diuturna lotta con i vincoli di bilancio, che limitano le possibilità

di investimento, richieste spesso dalle iniziative di contenimento del rischio stesso in un’attività per

sua natura “pericolosa” quale quella sanitaria.

27

L’ASL n°3 genovese ha proceduto, tra l’altro, nel periodo tra il 2010 ed il 2011 secondo le linee di

attività di risk management di seguito descritte, nell’ambito degli obiettivi assegnati dalla rete di

gestione del rischio clinico della Regione Liguria:

O) La formazione degli operatori P) Le buone pratiche cliniche per la sicurezza secondo le indicazioni delle

raccomandazioni ministeriali e della letteratura internazionale Q) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche (IR,

eventi sentinella, reclami, sinistri, cadute, etc.) R) Revisione del sito intranet del rischio clinico S) Monitoraggio set indicatori per la riduzione del rischio.

Con deliberazione n°876 del 31.5.2010 è stata formalizzata, in particolare, la rete dei referenti

aziendali in materia di rischio clinico, approvato il regolamento di funzionamento dell’U.G.R. e del

suo G.O. ed approvata la progettualità 2010-2011 in materia di gestione del rischio, come segue:

“”

1) Prosecuzione dell’attività di formazione di base sul risk management: l’attività formativa di base

dovrà progressivamente coinvolgere tutto il personale sanitario dell’azienda. Verrà utilizzato a tal

fine il corso di base FAD aziendale.

2) Attività di formazione avanzata per l’implementazione del metodo della RCA secondo le linee guida

del settembre 2009 del Ministero della Salute: Il G.O. area formazione acquisirà gli elementi per

organizzare nel secondo semestre 2010 un’attività di formazione avanzata per l’implementazione

del metodo della RCA secondo le linee guida del settembre 2009 del Ministero della Salute nei

confronti dei componenti dell’UGR e del G.O.. Analoga attività formativa sarà progressivamente

estesa a tutti i referenti della gestione del rischio delle singole strutture aziendali.

3) Attività di formazione avanzata per l’implementazione dei documenti aziendali di recepimento di

raccomandazioni ministeriali: Il G.O. area formazione organizza gli interventi formativi avanzati per

l’implementazione dei singoli documenti aziendali di recepimento di raccomandazioni ministeriali

in coincidenza con la pubblicazione degli stessi.

4) Elaborazione ed implementazione di banca dati per la segnalazione/gestione dei sinistri e del

correlativo flusso dati verso la Regione Liguria: Il G.O. area giuridica di concerto con l’area

informatica e con quella banche dati e report, ha curato l’implementazione nel 2010 di una banca

dati per la segnalazione/gestione dei sinistri e del correlativo flusso dati verso la Regione Liguria,

secondo le specifiche e tempistiche dalla stessa assegnate.

5) Implementazione della scheda di segnalazione Incident reporting come da procedura revisionata

dal Gruppo Operativo UGR, in attesa della modifiche che verranno apportate dalla Regione Liguria.

Implementazione di specifica banca dati aziendale e correlato flusso verso la Regione Liguria da

parte del G.O. area IR, di concerto con l’area informatica e con quella banche dati / report quale

strumento di apprendimento dall’errore secondo le specifiche e tempistiche dalla stessa assegnate.

L’attività di raccolta dati è estesa a tutta l’Azienda e sarà supportata da un costante monitoraggio e

reportistica nei confronti delle strutture competenti e dell’UGR quale importante strumento di risk

assessment.

Le eventuali modifiche alla scheda I.R. da parte della Regione saranno oggetto di eventuale

revisione della procedura aziendale.

28

6) Elaborazione di procedura aziendale “cartella Operatoria” che garantisca l’implementazione del

manuale per la sicurezza in sala operatoria raccomandazioni e checklist dell’ottobre 2009 del

Ministero della Salute

(nonché

Raccomandazione - 31 marzo 2008 Raccomandazione n°3 - Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura Raccomandazione - 31 marzo 2008

Raccomandazione n°2 - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale

all’interno del sito chirurgico ):

per migliorare la sicurezza dei pazienti e del personale, come anche raccomandato dal Ministero

della salute, al fine di assicurare la tracciabilità e la trasmissione di tutte le informazioni relative

alla corretta gestione del paziente, il G.O. area rischio in ambito chirurgico proseguirà nel corso del

2010 la sua attività di implementazione di una cartella di sala operatoria rispettosa delle suddette

indicazioni. La stessa è stata sperimentata nel 2011 nell’ambito di tutte le strutture chirurgiche/Sale

Operatorie.In allegato, come già detto, viene riportata una relazione specifica sullo stato dell’arte

della parte del progetto di miglioramento della sicurezza in sala operatoria attraverso

l’implementazione di nuova cartella di S.O. nel Presidio Unico Ospedaliero Aziendale (allegato 1).

7) Provvedimenti necessari per l’adozione delle raccomandazioni del Ministero della salute non

ancora recepite in procedure aziendali: gruppi interdisciplinari coordinati dal G.O. di area

procederanno all’avvio dell’elaborazione nel corso del 2010-2011 sulla base delle priorità

evidenziate dall’analisi delle segnalazioni di eventi sentinella, eventi avversi e near miss.””.


O) La formazione degli operatori

Alla prosecuzione della formazione di base è stata affiancata, come già detto l’implementazione di corsi

avanzati per i referenti della rete aziendale del rischio clinico, scelti tra operatori che avevano già espletato

la formazione di base e partecipato ad attività aziendale in materia.


anno titolo partecipanti

2010 AGGIORNAMENTO DELL'ASSISTENZA AL NEONATO IN SALA PARTO 26 2010 GESTIONE AVANZATA INTERDISCIPLINARE DEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO 42

2010 IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE STRUTTURE DI SALUTE MENTALE DELLA ASL 3 GENOVESE 14

2010 IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ IN RADIODIAGNOSTICA 27 2010 IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' NEGLI AMBULATORI ORTOTTICI DELLA ASL 3 11 2010 IL SISTEMA DI GESTIONE QUALITA' NELLE STRUTTURE TRASFUSIONALI DELLA ASL3 19

2010 IMPLEMENTAZIONE DELLE PROCEDURE INFERMIERISTICHE NEL P.O. METROPOLITANO DELLA ASL3 GENOVESE 6

2010 INFORMAZIONE SU UTILIZZO DI DISPOSITIVI MEDICI 142 2010 LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 254 2010 LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITA' PER AUDITOR E RGQ 34 2010 LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL DRENAGGIO PLEURICO 153

2010 LA RICERCA DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' NEI LABORATORI DEL DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA 84

29

2010 L'ASSISTENZA GERIATRICA NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI PER ANZIANI DELLA ASL 3 GENOVESE VERSO UN PERCORSO DI QUALITA' 39

2010 LE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO: RISCHI, PREVENZIONE E RESPONSABILITÀ 42

2010

METODOLOGIE E MEZZI PER LA PREVENZIONE, IL RICONOSCIMENTO ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE: AUSILI, STADIAZIONE, WOUND BED PREPARATION, PRESIDI PER MEDICAZIONE E BENDAGGIO 402

2010 PROCEDURA EDF PER LA GESTIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE ED EROGAZIONE DEL FARMACO 13 2010 STOMIA: IL PERCORSO ASSISTENZIALE 27 2010 USO SICURO DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE 223

TOTALE PARTECIPANTI 1558

anno titolo partecipanti

2011 AGGIORNAMENTO DELLE PROCEDURE IN MEDICINA TRASFUSIONALE 8

2011 ATTIVITA' INFERMIERISTICHE DISTRETTUALI: STRUMENTI OPERATIVI PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' 23

2011 AUDIT: NUOVO STRUMENTO PER IL CONTROLLO UFFICIALE DELLA SICUREZZA ALIMENTARE 34

2011 CORSO AVANZATO SULLA RIPARAZIONE TISSUTALE: IL TRATTAMENTO DELLA LESIONE CUTANEA DALLA WOUND BED PREPARATION ALLA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE 13

2011 CORSO DI FORMAZIONE PER FORMATORI NEL CAMPO DELL' IMPLEMENTAZIONE IN AZIENDE SANITARIE DI UN SISTEMA DI REPORTING DI EVENTI SENTINELLA 39

2011 CORSO DI INFORMAZIONE E FORMAZIONE PER UN SICURO ED EFFICACE UTILIZZO DEI GAS TECNICI, PURI E MEDICINALI 116

2011 FORMAZIONE IN MATERIA DI RADIOPROTEZIONE 133 2011 GESTIONE AVANZATA INTERDISCIPLINARE DEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO 23

2011 IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' ASSISTENZIALE NELLA STRUTTURA COMPLESSA ANESTESIA E RIANIMAZIONE DELL'OSPEDALE VILLA SCASSI

22

2011 IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' ASSISTENZIALE NELLA STRUTTURA COMPLESSA CARDIOLOGIA-UTIC OSPEDALE ANTERO MICONE 30

2011 IL PAZIENTE PSICHIATRICO AGGRESSIVO: DALLE LINEE GUIDA ALLE PROCEDURE 5

2011 IL RUOLO DEL COORDINATORE NFERMIERISTICO NELL'IMPLEMENTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE 14

2011 LA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE NEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE 264 2011 LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL SETTING ACUTO PSICHIATRICO 29 2011 LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLA ASL3 192 2011 LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITA' PER AUDITOR E RGQ (replica di ECMPG901 EX 107/2010) 33 2011 LA GESTIONE INFERMIERISTICA DELLE COMPLICANZE STOMALI 54

2011

LA PREVENZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE (LDP) A DOMICILIO: INFORMAZIONE E EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMILIARI/CAREGIVER. ELABORAZIONE DI UN OPUSCOLO INFORMATIVO 151

2011

METODOLOGIE E MEZZI PER LA PREVENZIONE, IL RICONOSCIMENTO ED IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE: AUSILI, STADIAZIONE, WOUND BED PREPARATION, PRESIDI PER MEDICAZIONE E BENDAGGIO 75

2011 MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA' DELLE ATTIVITA' VACCINALI 40

2011

MONITORAGGIO DELLIVELLO DI QUALITA' DEL FUNZIONAMENTO DIUN SERVIZIO DI SALUTE MENTALE: L'APPLICAZIONE DI INDICATORI DI BUONA CLINICA ATTRAVERSO IL CONFRONTO CON IL MANUALE DI ACCREDITAMENTO PER I DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE 61

2011 STOMATERAPIA DI BASE: IL PERCORSO ASSISTENZIALE 18

2011 STRUMENTI DI ASSESSMENT E INTRODUZIONE DELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE FISIOTERAPICA NELLE CURE DOMICILIARI DEI DISTRETTI SOCIO SANITARI 36

2011 STRUMENTI DI ASSESSMENT ED INTRODUZIONE DELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE FISIOTERAPICA NELLA S.C. ASSISTENZA GERIATRICA 10

2011 USO SICURO DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE 44

TOTALE PARTECIPANTI 1467

30

P) Le buone pratiche cliniche per la sicurezza secondo le indicazioni delle

raccomandazioni ministeriali e della letteratura internazionale

In particolare sono state varate nel 2010/2011, oltre alla citata procedura cartella operatoria (GEN-DS-IL-

Cartella Operatoria-00) e quella relativa all’uso della scheda di IR (GEN-DS-IL-incident reporting-01):

► Procedura “prevenzione lesione da pressione”.

Elaborazione procedura per la “prevenzione della lesione da decubito” ( GEN-DS-IL-Prevenzione LDP-00):

ritenendo le lesioni da decubito un problema clinicamente importante la cui incidenza e prevalenza risulta

essere ancora decisamente alta nella popolazione ricoverata, si rende necessaria l’introduzione di

comportamenti come misura efficace per la prevenzione delle stesse ed aggiornare ed uniformare le

conoscenze teoriche e pratiche del personale sanitario, quale punto di partenza comune, da sottoporre a

successivi aggiornamenti che verranno dettati dall’esperienza e dalle acquisizioni scientifiche future. Le

relative good practice sono state anche presentate al Ministero della Salute nel 2010.

In data 22 Ottobre 2010 (giorno indice) è stata inoltre effettuata un’indagine di prevalenza che ha coinvolto

i pazienti ricoverati presso tutte le unità di degenza degli Stabilimenti Ospedalieri del Presidio Ospedaliero

Unico della ASL 3 Genovese dalla quale sono emersi i dati che di seguito verranno riportati.

Per la rilevazione dei dati è stata utilizzata una scheda di valutazione (già in uso presso l’Ospedale Villa

Scassi) nella quale vengono riportati i seguenti parametri: età, data della valutazione dell’ indice di Braden 7

all’ingresso del paziente , stadio e sede anatomica della lesione se già presente all’ingresso, data insorgenza

di nuove lesioni durante la degenza con stadio e sede anatomica, eventuale presenza di ausilio antidecubito

utilizzato (materasso in poliuretano,cuscino, materasso ad aria statico o dinamico, a cessione d’aria,

fluidizzato). Lo strumento di rilevazione, fornito dal Coordinatore del NOLC a tutti gli ospedali che hanno

partecipato all’indagine, è stato precedentemente condiviso con i responsabili infermieristici del P.O.U. per

una maggiore obiettività nella rilevazione dei dati.

Gli stabilimenti ospedalieri coinvolti sono stati: Ospedale di Recco, Ospedale San Carlo di Voltri, Ospedale di

Sestri Ponente, Ospedale Colletta di Arenano, Ospedale Gallino, Ospedale Villa Scassi di Sampierdarena

(sono stati esclusi dall’indagine le unità operative di dialisi, terapia intensiva del CU e le ostetricie) .

L’obiettivo dell’indagine parte dall’esigenza di:

- sorveglianza e controllo delle LDP per monitorarne il fenomeno;

- diffusione del fenomeno nelle varie unità operative;

- individuazione delle sedi anatomiche maggiormente colpite da LDP;

- tipo di lesioni suddivise nei quattro stadi (secondo stadiazione NPUAP da I- IV+ escara );

- localizzazione delle lesioni e se l’insorgenza è avvenuta prima o dopo il ricovero;

- individuare tra i pazienti a rischio quanti hanno sviluppato LDP durante la degenza con parametro di

riferimento stimato sul 20%;

- individuare eventuali criticità relative all’assistenza e all’utilizzo dei criteri di prevenzione ed ipotizzare

eventuale intervento di miglioramento delle azioni di prevenzione.

RISULTATI GENERALI

31

Sul numero complessivo dei pazienti sottoposti ad indagine, nei 6 Stablimenti Ospedalieri, è stato

analizzato un campione di 664 ricoverati di cui, sono stati valutati a rischio – utilizzando come parametro di

valutazione l’indice di Braden- un totale di n°254 pazienti su un totale di 747 posti letto, di questi, 65

presentavano già lesioni all’ingresso mentre 30 pazienti hanno contratto nuove lesioni durante la degenza.

Il totale di nuove lesioni insorte in varie sedi anatomiche è risultato essere di 47.

Riassumendo schematicamente abbiamo:

totale posti letto n° 747

totale di pazienti ricoverati n° 664

totale di pazienti a rischio sui pazienti

ricoverati n° 254

39,44%

totale di pazienti già lesionati all’ingresso n°

65

25,59%

totale paz con nuove lesioni insorte sui paz

ricoverati n° 30

7 ,29%

totale lesioni nuove insorte in varie sedi

anatomiche sui pazienti a rischio n° 47

18,50%

Pazienti con nuove insorgenze di LDP sul

totale dei pz ricoverati

4,65 %

Sul 39,44 % dei pazienti a rischio il 11, 81% ha sviluppato nuova insorgenza lesioni,

di questi il 18,50 % rappresenta la percentuale sul totale delle lesioni insorte avendo avuto pazienti con

insorgenze multiple.

Si è riscontrata una diversa distribuzione delle sedi di lesioni e della profondità degli stadi a seconda

dell’unità operativa analizzata. Nel complesso, per quanto riguarda la localizzazione anatomica delle lesioni

si è evidenziata una predominanza in ordine di quantità nella zone del: sacro, tallone, trocantere, malleolo,

ginocchio, dorso, gomito, gluteo , con percentuali in ordine di grandezza in base allo stadio così distribuite:

II stadio 26,37 %

I stadio 16,14 %

IV stadio 5,90 %

III stadio 5,51 %

Escara 3,54 %

Sacro 38,35

La media di dei tempi di insorgenza ,in giornate di ricovero, di nuove lesioni di tutti i pazienti a rischio è

risultata di:

Da 3 a 5 gg n° 10 lesioni insorte per un totale del 21,27 %

Da 6 a 10 gg n° 14 lesioni insorte per un totale del 29,7 8%



Oltre i 20 gg n° 7 lesioni insorte per un totale del 14,89 %.

32

Alla luce dei dati emersi si evidenzia una prevalenza del 39,44 % di pazienti a rischio di contrarre lesioni da

pressione con un valore di pazienti con nuove insorgenze che risulta essere del 4,65 % sul totale dei pazienti

ricoverati e del 18,50 % sui pazienti presenti a rischio; i pazienti con lesione già presente all’entrata erano il

25,59%.

Le zone anatomiche più colpite sono sacro 38,35 % e talloni 30,82 %, quindi sovrapponibile ai dati emersi

dall’indagine pilota condotta a livello europeo.

Ciò rafforza la necessità di continuare ad investire sulla qualità dell’ assistenza e sulla prevenzione

sensibilizzando e coinvolgendo tutte le figure professionali (infermieri, OSS, OTA, medici, fisioterapisti,

dirigenti infermieristici , etc.) per un approccio multidisciplinare al problema, tenendo sempre presente che

la prevenzione e la formazione rappresentano l’unica arma di cui si può disporre.

E’ in corso di elaborazione nel 2011 inoltre una banca dati-osservatorio lesioni implementabile in tutta

l’Azienda con accesso informatico.

In merito si allega la relazione sullo stato dell’arte del progetto “indagine di prevalenza inerente alle LdP

effettuata presso le cure domiciliari dell’ASL n.3 Genovese (allegato 2) e del progetto Indagine di incidenza

ospedaliera 2011 “lesioni da pressione” (allegato 3).

► Procedura"Prevenzione caduta pazienti"

Sulla base della procedura specifica varata nel 2009 ( GEN-DS-IL-Prevenzione e gestione cadute -00) , nel

2010 vi è stata l’implementazione di concerto con l’area banche dati di un sistema aziendale di

segnalazione delle cadute dei pazienti: è stato implementato in tutta l’Azienda un nuovo programma

informatico che permetterà una immissione diretta dei dati a partire da maschera locale e,

pertanto, un miglior utilizzo degli stessi per l’ elaborazione di idonea reportistica finalizzata all’

analisi dei dati stessi ed al riscontro di eventuali criticità e conseguentemente delle opportune

azioni correttive.

I dati registrati nel 2009-2010 sono:

n. 480 cadute (Osp.S.Carlo Voltri, P.A.Micone, La Colletta, S.Antonio Recco, Gallino, Villa Scassi)

Nel 2011 sono:

n. 606 cadute (Osp.S.Carlo Voltri fino al 30.4.11, P.A.Micone, La Colletta, S.Antonio Recco fino al 23.3.11,

Gallino, Villa Scassi).

Alla luce della nuova Raccomandazione Ministeriale “Per la prevenzione e la gestione della caduta

del paziente nelle strutture sanitarie” n°13 dell’1.11.2011, la procedura aziendale è in corso di

revisione e l’analisi dei relativi dati verrà messa a disposizione alle strutture aziendali interessate.

► “Procedura GEN-POM-IL-Trasferimenti-02"

Raccomandazione - 11 gennaio 2010

Raccomandazione 11 - Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

33

Sono state elaborate dai gruppi di lavoro e sono in corso di formalizzazione:

► “Procedura per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari"

Raccomandazione - 4 dicembre 2007 Raccomandazione n°8 - Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

► ”Procedura per contenzionamento"

Raccomandazione - 31 marzo 2008 Raccomandazione n°4 - Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Raccomandazione - 4 dicembre 2007

Raccomandazione n°8 - Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

Sono in corso di elaborazione da parte di specifici gruppi di lavoro le procedure relative a:

Raccomandazione - 31 marzo 2008

Raccomandazione n°6 - Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Raccomandazione - 22 settembre 2009

Raccomandazione n. 10 - Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Il servizio di ingegneria clinica aziendale ha rappresentato l’esaustività delle procedure e protocolli operativi vigenti in Azienda per garantire il rispetto degli elementi di sicurezza di cui alla seguente procedura:

Raccomandazione - 15 aprile 2009

Raccomandazione n° 9 - Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali

E’ prevista la revisione delle procedure aziendali già adottate alla scadenza prevista:

► Procedura "Terapia Trasfusionale Sicura/Sistema ABO" (revisionata gennaio 2010)


Raccomandazione n°5 - Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0

► Procedura “Conservazione e controllo scadenze e temperature farmaci e dispositivi medici” (revisionata maggio 2009)

► Procedura “Indicazioni per prescrizione e somministrazione farmaci-Le schede unificate per la terapia” (revisionata maggio 2009 dal DPU)


Raccomandazione n°7 - Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia (scheda unica terapia)

► Procedura “Corretto utilizzo potassio” Raccomandazione - 31 marzo 2008

34

Raccomandazione n°1 - Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di

potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.

Specifici gruppi di lavoro stanno inoltre affrontando le problematiche afferenti possibili interventi per il

miglioramento della sicurezza trasfusionale e dell’identificazione del paziente.

Tutte le procedure sono consultabili sul sito intranet aziendale, come da esempio di seguito:

Antibiotico profilassi

Linee guida snlg antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto

Lettera di accompagnamento CIO

Lesioni da pressione (LPD)

Procedura per la prevenzione delle LDP

Procedura per il trattamento delle LDP

Allegati da consultare

Traduzione linee guida NPUAP-EPUAP 2009 prevenzione e trattamento LDP

Flowchart prevenzione LDP (da stampare, plastificare e affiggere in struttura)

Scala di Braden

Scala per la valutazione della malnutrizione MUST

Flowchart trattamento LDP (da stampare, plastificare e affiggere in struttura)

Sintesi per il trattamento locale delle LDP (da stampare, plastificare e affiggere in struttura)

Guida per l’utilizzo dei prodotti di medicazione LDP

Schemi per le medicazioni delle LDP

Schemi per le medicazioni delle LDP con immagini

Stadi LDP con immagini

Allegati da utilizzare

Scala di Braden ripetuta - Codice 104821

Valutazione del rischio e prevenzione a domicilio LDP (attenzione sul documento in allegato il

nome del paziente non si ripete su tutti i fogli, utilizzare solo a scopo conoscitivo. Per la stampa

ordinare al magazzino economale sotto forma di plico - Codice 104826)

Richiesta ausili a noleggio LDP - Codice 104822

Richiesta consulenza per lesioni cutanee - Codice 104823

Cambi postura LDP - Codice 104824

35

Dimissione per pazienti con LDP (attenzione sul documento in allegato il nome del paziente non

si ripete su tutti i fogli, utilizzare solo a scopo conoscitivo. Per la stampa ordinare al magazzino

economale in verisone fronte/retro - Codice 104825)

Valutazione e medicazioni LDP pag 1 e pag 4 (plico) (attenzione: da stampare in fronte e retro

insieme al documento successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto

stampabile con un ingrandimento del 141%) o ordinare in economato - Codice 104827

Valutazione e medicazioni LDP pag 2 e pag 3 (plico) (attenzione: da stampare in fronte e retro

insieme al documento precedente; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto

stampabile con un ingrandimento del 141%) o ordinare in economato - Codice 104827

Cartella operatoria

Cartella operatoria

Allegati

Documentazione operatoria

Attenzione: sul documento in allegato il nome del paziente non si ripete su tutti i fogli, utilizzare

solo a scopo conoscitivo. Per la stampa ordinare al magazzino economale sotto forma di plico

Scheda per prevenire la ritenzione di garze – strumenti o altro materiale all’interno del sito

chirurgico

Check list per la registrazione dell’attività di verifica preventiva

Checklist per la sicurezza in sala operatoria per gli interventi urgenti

Scheda di verifica delle non conformità della documentazione di sala operatoria

Modulo per monitoraggio consegna acqua da parte della ditta

Consegna acqua per degenti

Moduli per spoglio paziente

Modulo per verbalizzazione spoglio paziente

Avviso da affiggere in ospedale per i furti

Modulo per identificazione custode chiavi

Documentazione per Day Service Ambulatoriale

Scheda progetto (.doc)

Scheda progetto (.pdf)

Delibera di Giunta regionale 754 del 25/06/2010: Direttiva vincolante ai sensi dell'art. 8 della

L.R. 41/2006: regolamentazione dei ricoveri in Day Hospital di tipo medico e istituzione del

modello organizzativo di Day Service Ambulatoriale (DSA).

Allegato tecnico - regolamentazione dei ricoveri in day hospital di tipo medico e istituzione del

modello organizzativo di day service ambulatoriale

Valutazione livello autonomia/dipendenza nelle attività della vita quotidiana

Indice di Barthel

Scala di valutazione della severità e della comorbilità - CIRS

36

Manuale operativo gestione DSA - nuovo

Percorsi di DSA attivati in ASL3

Dipartimento Specialità Mediche

DSA asma bronchiale

DSA BPCO Enfisema

DSA interstiziopatie fibrosi

DSA sindrome apnee ostruttive sonno

DSA TBC

DSA tumore del polmone

DSA malattie autoimmuni osteoarticolari

DSA malattie infiammatorie osteoarticolari

DSA malattie metaboliche osteoarticolari

DSA oncologia-ematologia

Dipartimento Cardiologia

DSA cardiopatia ischemica

DSA ipertensione arteriosa

DSA sincope

Dipartimento Testa-Collo

DSA parkinson, atrofie multisistemiche e corea di huntington

DSA cefalee

DSA epilessie

DSA malattie cerebrovascolari

DSA malattie demielinizzanti

DSA neoplasie cerebrali

DSA sistema nervoso periferico

DSA diagnostica otoneurologica

DSA diagnostica rinosinusale

DSA follow up oncologico

37

DSA neoplasie cervico-facciali

DSA roncopatia

DSA esoftalmo

DSA infezioni corneali

DSA otticopatie

DSA uveiti

Dipartimento Salute Mentale

DSA follow up eventi avversi in pazienti che assumono terapia psicofarmacologica

DSA pazienti con comorbilità psico organica

DSA screening per inizio terapia psicofarmacologica

Dipartimento Medicina

DSA addominalgie

DSA anemia di ndd

DSA epatite cronica

DSA toracodinia

DSA amenorrea irsutismo PCOS

DSA neoformazione surrenalica

DSA patologia paratiroidea

DSA patologia tiroidea

DSA diabete

DSA febbre di ndd

Dipartimento Specialità Chirurgiche

DSA neoplasie urologiche

Stupefacenti (ultimo aggiornamento settembre 2009)

Procedura: Tenuta dei farmaci stupefacenti e compilazione del registro di carico e scarico degli

stessi ai sensi di legge

Registro oppiacei Tab.II Sez.D

Richiesta di oppiacei Tab.II Sez.D

Modulo per restituzione alla farmacia di oppiacei Tab.II Sez.D

Influenza A/H1N1 (ultimo aggiornamento: dicembre 2009)

38

Procedura: Gestione dell'emergenza correlata all'infezione da nuovo virus A/H1N1 (revisionata

ottobre 2009)

Procedura: Misure precauzionali per la prevenzione della diffusione dell'influenza A/H1N1

Guida per l'uso corretto di mascherine chirurgiche e respiratori per ridurre la trasmissione del

nuovo virus influenzale AH1N1

Vademecum ospedali (revisionata novembre 2009)

Guida per l'uso corretto di mascherine chirurgiche e respiratori per ridurre la trasmissione del

nuovo virus influenzale AH1N1

Circolari ministeriali

circolare ministeriale 26.11.09









Documentazione infermieristica (luglio 2009)

Procedura: Documentazione infermieristica

Unità operativa per acuti (codici per ordinativo in Economato - versione plico: plico corto

Mod. 103448; plico lungo Mod. 103908)

A3 raccolta dati pag.1 e 4 acuti (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento

successivo; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un

ingrandimento del 141%) - codice per economato mod 1030351

A3 raccolta dati pag.2 e 3 acuti (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento

precedente; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un


Modello catetere venoso periferico-00 - codice per economato mod 1030345

Modello catetere vescicale a permanenza-00 - codice per economato mod 103044

Modello catetere venoso centrale-00 - codice per economato pag.1 mod 103046 pag.2 mod

103047

Modello sng peg-00 - codice per economato pag.1 mod 103042 pag.2 mod 103041

39

Modello diario infermieristico-00 - codice per economato mod 103034 (fronte retro)

Modello diario infermieristico lungo AB-00 - codice per economato mod 103035 (fronte

retro)

esempio di compilazione diario infermieristico

gen-ds-md-diario infermieristico vuoto-00.pdf -

Modello valutazione dolore-00 - codice per economato mod 103034

Modello contenuti documentazione infermieristica-00 - codice per economato mod 103038

Day surgery

A3 pag.1 e 4 day surgery (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento



A3 pag.2 e 3 day surgery (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento



Unità operative ad indirizzo riabilitativo (luglio 2009)

A3 raccolta dati pag.1 e 4 (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento



A3 raccolta dati pag.2 e 3 (attenzione: da stampare in fronte e retro insieme al documento

precedente; per ottenere il formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un

ingrandimento del 141%) codice per economato mod 103050

Diario infermieristico riabilitazione

Modello catetere vescicale a intermittenza - codice per economato mod 103040

Contenuti documentazione infermieristica riabilitazione - codice per economato mod 103039

Opuscoli consegnabili alla dimissione

Brochure ambulatori infermieristici DSS 8






Progetto distrettuale TAO - guida per la terapia anticoagulante (versione per la stampa) -

aggiornato il 2/9/2008

Cadute (revisionata maggio 2009)

Procedura: Le cadute in ospedale e nelle strutture residenziali, valutazione del rischio,

prevenzione, gestione del paziente caduto e segnalazione dell 'evento

40

Scheda segnalazione cadute

Valutazione del rischio di caduta

Carrello per l'emergenza (giugno 2009)

Procedura: gestione del carrello per l' emergenza

Check list defibrillatore

Check list controllo parametri vitali

Gestione farmaci chemioterapici antiblastici (CA)

Procedura: gestione farmaci chemioterapici antiblastici

Allegati

Modulo per la prescrizione e somministrazione di CA

Linee guida ministeriali farmaci CA

D.lgs. 81 2006 titolo IX cap.II

Stravaso farmaci CA

Pulizia locali

Farmaci: conservazione e gestione (revisionata maggio 2009)

Procedura: Conservazione e controllo scadenze e temperature farmaci e dispositivi medici

(revisionata maggio 2009)

Nuovo modulo per la consegna dei farmaci scaduti alla direzione medica ospedaliera

Farmaci: prescrizione e somministrazione – Scheda Unica di Terapia (revisionata maggio

2009)

Procedura: Indicazioni per prescrizione e somministrazione farmaci - Le schede unificate per la

terapia

Istruzioni per la prescrizione corretta

Si consiglia di stampare, plastificare e appendere il modulo sul carrello del giro visita o dove

altro si ritenga utile per avere sempre consultabile le regole di una corretta prescrizione

ESEMPIO DI COMPILAZIONE 01

GEN-DS-MD-richiesta off label-00 - codice per economato mod 103036

Nota prot. N. ID22068530 direzione sanitaria

Modulo per la richiesta motivata di farmaci ad alto costo o fuori prontuario terapeutico aziendale

Scheda Unica di Terapia: formato A3

A3 – 7 giorni

A3 Scheda unica di terapia endovena 7gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di

fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) - codice per economato mod

103024

41

A3 Scheda unica di terapia orale intramuscolare sottocutanea 7gg (attenzione: per ottenere il

formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) -

codice per economato mod 103023

A3 Scheda unica di terapia intramuscolare sottocutanea 7gg (attenzione: per ottenere il formato

A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) - codice per

economato mod 103022

A3 Scheda unica di terapia orale 7gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di

fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%) - codice per economato mod

103021

A3 Scheda unica di terapia ev+ois 7gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di

fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%)

A3 – 12 giorni

A3 Scheda unica terapia endovena 12 gg (attenzione: per ottenere il formato A3 si ricorda di

fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%)

A3 Scheda unica terapia orale, intramuscolare e sottocutanea 12 gg (attenzione: per ottenere il

formato A3 si ricorda di fotocopiare quanto stampabile con un ingrandimento del 141%)

Scheda Unica di Terapia: formato A4

A4 - 7 giorni

A4 Scheda unica di terapia endovena 7gg - codice per economato mod 103032

A4 Scheda unica di terapia orale intramuscolare sottocutanea 7gg - codice per economato mod

103027

A4 Scheda unica di terapia orale 7gg - codice per economato mod 103031

A4 Scheda unica di terapia intramuscolare sottocutanea 7gg - codice per economato mod

103025

A4 Scheda unica di 02terapia e ventiloterapia 7gg - codice per economato mod 103030

A4 Scheda unica di terapia anticoagulante 7gg - codice per economato mod 103029

A4 - 10 giorni

A4 Scheda unica di 02terapia e anticoagulante 10gg

A4 Scheda unica di terapia endovena 10 gg

A4 Scheda unica terapia orale intramuscolare e sottocutanea 10gg

A4 Scheda unica terapia intramuscolare e sottocutanea 10gg

A4 Scheda unica terapia orale 10gg

A4 - 12 giorni

A4 Scheda unica di terapia endovena 12gg

A4 Scheda unica di terapia orale intramuscolare sottocutanea 12gg - codice per economato mod

103009

A4 Scheda unica 02 terapia e ventiloterapia 12gg - codice per economato mod 103028

A4 Scheda unica terapia anticoagulante 12gg - codice per economato mod 103026

42

Scheda Unica di Terapia per specifiche per Unità operativa

Scheda unica terapia neonatologia

Scheda unica terapia emodialisi - codice per economato mod 103033

Potassio (revisionata maggio 2009)

Procedura: corretto utilizzo potassio

Nota farmacovigilanza potassio

Modello cessione potassio

Modello registro potassio

Modello registro potassio emodialisi

Modulo responsabilità potassio

Etichette potassio

Acquisto in esclusiva (revisionata settembre 2010)

Procdura: Acquisto in esclusiva

Allegati

Modulo per apparecchiatura in prova

Modulo per acquisto in esclusiva di farmaci

Modulo per acquisto in esclusiva di attrezzatura apparecchiatura

Modulo per acquisto in esclusiva di materiale sanitario non farmaci e non apparecchiature

Rifiuti: Istruzioni operative per la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti sanitari (febbraio 2011)

Istruzioni operative per la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti sanitari

Allegati

Normativa ADR

Definizione rifiuti

Indicazioni per la corretta e piena applicazione del regolamento comunitartio n. 2557/2001 sulle

spedizioni di rifiuti ed in relazione al nuovo elenco dei rifiuti

Modulo richiesta contenitori per rifiuti sanitari

Modulo per ritiro rifiuti sanitari

Rifiuti: Gestione dei rifiuti prodotti da pazienti sottoposti a prestazioni con radiofarmaci

(revisionata maggio 2011)

Procedura: Gestione dei rifiuti prodotti da pazienti sottoposti a prestazioni con radiofarmaci

Rifiuti: Gestione dei rifiuti radioattivi

43

Procedura: Gestione dei rifiuti radioattivi

Trasfusionale

Buon uso del sangue

Procedura: buon uso del sangue

prot. n. 1451.ISS Centro Nazionale Sangue

TRALI Rapporto tecnico - dic2010

Linea Guida Centro Nazionale Sangue 03 - 15.12.2010

Gestione donatori e disinfezione della cute per il prelievo

Procedura: gestione donatori e disinfezione della cute per il prelievo (ad uso esclusivo del centro

trasfusionale)

Gestione componenti e frigoemoteca

Procedura: Gestione componenti e frigoemoteca

Allegati

Emocomponenti eliminati per scadenza da smaltire (ad uso esclusivo centro trasfusionale)

Emocomponenti eliminati per scadenza (ad uso esclusivo centro trasfusionale)

Registro frigoemoteca scarico

Registro frigoemoteca carico

Gestione delle autodonazioni

Procedura: Gestione delle autodonazioni

Allegati

Richiesta di predeposito di sangue autologo

Gestione richieste emocomponenti e delle maxiemergenze trasfusionali

Procedura: Gestione richieste emocomponenti e delle maxiemergenze trasfusionali

Allegati

consenso informato terapia trasfusionale pag.1 di 2 (attenzione stampare anche pag.2 di 2)

consenso informato terapia trasfusionale pag.2 di 2 (attenzione stampare anche pag.1 di 2)

Richiesta di plasma e piastrine

Richiesta di eritrociti

Modalità per la richiesta e l'effettuazione della terapia trasfusionale - retro richiesta

Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO

Procedura: prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO

Allegati

44

Compatibilità ABO per plasma

Antigeni e anticorpi del sistema ABO

Linee guida per il riconoscimento e il trattamento delle reazioni trasfusionali acute

Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibiltà ABO

Altri documenti trasfusionale

Richiesta di albumina

Richiesta RAI per reiterazione TS

Richiesta emoderivati

Richiesta immunoglobuline anti RhD

Richiesta immunoglobuline endovena

Catena di custodia per alcool droga

Procedura: catena di custodia per l’accertamento del tasso alcoolemico e della presenza di

sostanze stupefacenti e/o psicotrope su campioni biologici

Allegati

Consenso informato per l'accertamento del tasso alcoolemico e del tasso relativo all'uso di

sostanze stupefacenti o psicotrope

Catena di custodia per sostanze d'abuso e alcoolemia

Sintetica scheda clinica sullo stato psico-fisico a seguito di presunta assunzione di alcool e/o

sostanze stupefacenti/psicotrope

Dichiarazione di copia conforme - sintetica scheda clinica sullo stato psico-fisico a seguito di

presunta assunzione di alcool e/o sostanze stupefacenti/psicotrope

Consegna documentazione alcolemia/sostanza d'abuso a organo di Polizia da parte del medico di

Pronto Soccorso/Punto di Primo Intervento

Flow-chart catena di custodia alcool droga

Isolamento singole malattie infettive

Indicazioni per l'isolamento delle singole malattie infettive

Incident reporting

Procedura aziendale Gestione del rischio clinico nell’ASL 3 Genovese: il sistema di Incident

Reporting

Allegati

1. Allegati alla procedura: Scheda Incident Reporting ASL 3 prima parte

2. Allegati alla procedura: Scheda Incident Reporting ASL 3 seconda parte

Suicidio paziente in ospedale

Procedura aziendale: prevenzione del suicidio di paziente ricoverato

Identificazione paziente

45

Procedura aziendale Identificazione del paziente

Campagna Mani pulite

Procedura aziendale: igiene delle mani

Allegati

Igiene delle mani: una cornice teorica

Ministero della Salute – CCM – OMS "Igiene delle mani"

Traduzione delle raccomandazioni linee guida Centers for Disease Control and Prevention

(CDC) "Igiene delle mani nei contesti di assistenza sanitaria" – 2002

Protesi dentarie

Procedura aziendale: gestione protesi dentarie

Altre procedure

Accoglienza, informazioni sul ricovero (urgente e programmato) e documentazione sui servizi

Collegamenti altre UU.OO: consulenze

Gestione della documentazione sanitaria da parte delle Divisioni e/o Servizi: compilazione e

conservazione

Compilazione SDO

Informazione all'utente e consenso informato

Dimissioni e relazione clinica

Tenuta del registro dei ricoveri programmati: gestione delle liste d'attesa per ricoveri ordinari di

D.H. e D.S.

Accettazione e ricovero del paziente: 1. Urgente (PP.SS./P.I.) 2. Programmato 3. Day Hospital 4.

Day Surgery

Svolgimento di attività critiche: pronto riconoscimento e gestione dell'emergenza in caso di

arresto cardiopolmonare

Gestione della documentazione sanitaria: rilascio agli aventi diritto

Risposta immediata all'emergenza entro la Day Surgery. Assicurazione dell'attività di

rianimazione

Trasferimento del paziente presso altre U.O. del Presidio Ospedaliero, altre aziende, il domicilio

Trasporto protetto dei pazienti ricoverati in regime di D. S.

Disciplina dell'accesso per attività privata di supporto all'interno degli SS.OO. dell'ASL 3

Genovese

Gestione della documentazione sanitaria conservata in archivio esterno

Metodologie di decontaminazione, lavaggio, confezionamento e invio al centro di sterilizzazione

dei dispositivi medici riutilizzabili

Procedura per garantire comfort e rispetto della privacy dell'utente durante le attività

ambulatoriali

46

Procedura per garantire comfort, dignita e rispetto della privacy dell'utente durante il ricovero

Privacy

Adempimenti ospedalieri per garantire l'applicazione del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 "Codice in

materia di protezione dei dati personali"

Allegati

Modulo per la raccolta del consenso al trattamento dei dati personali e sensibili

Modulo per la raccolta del consenso al trattamento dei dati personali ambulatoriale

Vademecum privacy

Gestione dell'emergenza correlata all'infezione da nuovo virus A/H1N1 agosto 2009

Gestione del carrello per l’emergenza giugno 2009

Assistenza infermieristica negli ambulatori specialistici distrettuali

Gestione farmaci e dispositivi medici

Svolgimento di attività critiche pronto riconoscimento e gestione dell'emergenza in caso di arresto

cardiocircolatorio

Q) La gestione del rischio attraverso la contrattualistica e le banche dati informatiche (IR, eventi sentinella, reclami, sinistri, cadute, etc.).

Con il Decreto Ministeriale del 11/12/2009:"Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità" (G.U. n. 8 del 12/01/2010) sono stati definiti gli obblighi informativi delle Regioni verso il Ministero della Salute – sistema informativo NSIS riguardo agli errori in sanità ed alle denunce per sinistri ricadenti nella copertura assicurativa RCT/RCO.

Il D.M.S.11.12.2009 ha formalizzato il progetto di informatizzazione per il monitoraggio degli errori in sanità.

Esso prevede:

“”Art.1

“Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità

1. Nell'ambito del Nuovo sistema informativo sanitario, è istituito il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità di seguito SIMES. La realizzazione e la gestione di tale sistema è affidata al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali - Settore salute - Direzione generale del sistema informativo.

47

2. Il Simes è finalizzato alla raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella ed alla denuncia dei sinistri.

3. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano mettono a disposizione del Nuovo sistema informativo sanitario, presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, le informazioni secondo le modalità riportate nel disciplinare tecnico”.

Art.2:

“Modalità e tempi di trasmissione

1. Entro sessanta giorni dalla pubblicazione del presente decreto, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano mettono a disposizione del nuovo sistema informativo sanitario, le informazioni relative agli eventi sentinella verificatesi dal 1° gennaio 2009 ed alle denuncie dei sinistri presentate a partire dal 1° luglio 2009.”

2. OMISSIS.

3. Le informazioni relative alla denuncia dei sinistri devono essere trasmesse annualmente dalle regioni e province autonome di Trento e di Bolzano entro il 31 gennaio dell'anno successivo al periodo di riferimento.

4. Le specifiche tecniche dei flussi informativi sono disponibili sul sito internet del Ministero della salute….omissis.”

E nell’allegato Disciplinare tecnico al D.M.S. si precisa:

“ Il sistema consente in modo strutturato e standardizzato di:

- OMISSIS

- Rilevare le informazioni relative alle denunce dei sinistri in modo da determinare il rischio infortunistico e assicurativo, eliminando l'asimmetria nei rapporti contrattuali con le compagnie di assicurazione.

- Fornire in output strumenti di reportistica ed indicatori.

Il sistema è accessibile nella sua componente web da NSIS (Nuovo sistema informativo Sanitario) …..omissis

3. Ambito della rilevazione

Il Sistema è alimentato con informazioni riguardanti le segnalazioni di eventi sentinella e le denunce di sinistro.

OMISSIS

48

Il flusso informativo relativo alle Denunce dei sinistri, dettagliato nel disciplinare tecnico, è composto da tre sezioni che contengono le seguenti informazioni:

1. Dati identificativi della denuncia;

2. Dati relativi agli importi erogati;

3. Dati di dettaglio dell'evento collegato alla denuncia.

4. Le informazioni

I contenuti informativi, da trasmettere al NSIS per l'alimentazione del Sistema, sono distinti in 3 tracciati, di seguito indicati:

- OMISSIS

- TRACCIATO 3 - Denunce di Sinistro - contiene le informazioni relative alle denunce presentate alle strutture sanitarie e ulteriori informazioni inerenti l'Evento collegato e gli Importi erogati. Tali informazioni devono essere trasmesse annualmente dalle Regioni e dalle Province Autonome entro il 31 gennaio dell'anno successivo al periodo di riferimento.””

La Commissione Regionale Rischio Clinico della Regione Liguria ha definito, tenendo conto anche del citato decreto, il set minimo dei dati che le Aziende Sanitarie liguri devono inviare al livello regionale per quel che concerne le denunce per sinistri ricadenti nella copertura assicurativa RCT/RCO.

Nella riunione dell’11 Febbraio 2010, sentito anche il parere dei referenti delle aziende, è stato pertanto approvato nella sua prima versione Febbraio 2010 in documento di specifiche tecniche, successivamente integrato da una nuova versione a Settembre 2010 ed ultima a Ottobre 2010. Con nota del 7.6.2010 prot. PG/2010/83316 la Regione Liguria Dipartimento Salute e Servizi Sociali ha chiesto alle Aziende Sanitarie di inviare entro il 15.9.2010 i dati afferenti i sinistri ricadenti sulle polizze RCT/RCO delle proprie aziende afferenti al secondo semestre 2009 ed entro il 28.2.2011 quelli afferenti il 2010. Con nota 30.6.2010 prot.117464 venivano trasmessi da questa Azienda i flussi relativi al II semestre 2009.

Con nota del 10.2.2011 prot. n.24053 , a fronte della revisione dei dati dei flussi del II semestre 2009, già inviati nel 2010, e dell’inserimento dei dati relativi ai flussi sinistri dell’anno 2010, questa Azienda ha trasmesso alla Regione Liguria per il Ministero della Salute, un flusso relativo ai sinistri RCT/RCO (comprensivo di II semestre 2009 e tutto 2010 come richiesto dalla stessa Regione e Ministero).

In data 27.1.2012 prot. n°13909 sono stati trasmessi, come da tempistica assegnata dal Ministero della Salute, i flussi relativi al II semestre 2011, con aggiornamento di quelli pregressi, sulla base delle nuove specifiche fornite dalla Regione Liguria in data 23.12.2011, sulla base delle deliberazioni ministeriali in materia.

Sono altresì state elaborate in Azienda le specifiche per la progettazione di un nuovo software di raccolta dei suddetti dati e provveduto all’inserimento retroattivo degli stessi per il secondo semestre 2009 entro il 21.6.2010 (data in cui il dato era a disposizione del Sistema Informativo aziendale per la

49

trasmissione del flusso alla Regione). L’Azienda ha successivamente provveduto alla revisione dei dati sulla base delle modifiche delle specifiche tecniche progressivamente fornite dalla Regione Liguria (da ultimo con nota prot. n°155211 del 15.9.2010), a fronte di incontri in itinere presso il Ministero della Salute, che hanno evidenziato bias di progettazione del flusso ministeriale, tutt’oggi in corso in relazione all’ultima versione delle specifiche trasmessa dalla regione Liguria in data 11.10.2010 (che la regione ha rivisto in data 23.12.2011, in base alle nuove specifiche trasmesse dal Ministero l’11.7.11 e 30.1.2012).

Sono altresì state elaborate in Azienda in data 25.5.2010 le specifiche non informatiche per la progettazione di banca dati relativa a tutte le polizze assicurative aziendali, integrabile, ai fini della gestione del rischio complessivo aziendale, con flussi dati di competenza di altri settori evidenzianti situazioni di rischio, pur non essendo obbligatorio detto flusso sulla base delle specifiche regionali e ministeriali sopra citate al fine di consentire l’elaborazione di uno specifico software integrato.

Dai flussi informativi del sistema ministeriale NSIS-SIMES risultano inoltre inseriti in banca dati:

- n°2 eventi sentinella anno 2009, n°2 eventi sentinella anno 2010, n°3 eventi sentinella anno 2011.

Inoltre è stata attivato, su richiesta della rete del rischio clinico regionale un flusso dei quasi eventi avversi, dal quale risultano inseriti in banca dati e redatta specifica procedura aziendale:

- n°3 segnalazioni di quasi eventi avversi anno 2009, n°14 anno 2010, n°29 anno 2011.

L’Azienda ha altresì attivato un flusso relativo alle cadute, dal quale risultano inseriti in banca dati, come anticipato:

- n°343 cadute a settembre anno 2009 (senza il territorio non ancora monitorato), n°480 cadute anno 2010 (compreso il territorio), n°606 cadute anno 2011 (compreso il territorio, fino al 30.4.11 per il San Carlo di Voltri e fino al 23.3.11 per il S.Antonio Recco).

In merito sono da tenere presenti le dimensioni dell’Azienda, che richiedono la progettazione di strumenti informativi che consentano la raccolta capillare del dato informatico e la necessità di omogeneizzare progressivamente le modalità di generazione dei flussi a seguito della riorganizzazione, tutt’ora in corso, che ha visto l’accorpamento dall’1.7.2008 della disciolta A.O.Villa Scassi. Inoltre l’attività di sensibilizzazione svolta tende a far aumentare le segnalazioni, senza che da ciò possa evincersi un peggioramento del rischio ma anzi un incremento della sua gestione e gestibilità.

R)Revisione del sito intranet del rischio clinico.

A decorrere dal secondo semestre 2010 si è conclusa la procedura di revisione del sito intranet aziendale sulla Gestione del Rischio, al fine di garantire un supporto continuo ai professionisti ed un rapido strumento di consultazione della documentazione in materia aziendale, regionale, nazionale ed internazionale. Il G.O. area del sito ha provveduto agli inserimenti dei risultati dell’attività dell’UGR e del suo GO ed agli aggiornamenti documentali nel corso del 2010-2011.

50

S)Monitoraggio set indicatori del rischio clinico.

Con DGRL n.604 dell’1.6.2011 l’Agenas della Regione Liguria ha definito il “Piano di attività” in materia di rischio clinico ed un set di indicatori per il monitoraggio e la riduzione del rischio. La Commissione Regionale di Coordinamento per il rischio clinico ha definito tempi e modalità di rilevazione nel 2011 di detti indicatori a fronte della lettura delle cartelle cliniche. Gli indicatori assegnati sono: 1. % assenza lettera di dimissioni appropriata 2. % assenza consensi informati conformi ad atto chirurgico e anestesia 3. % di assenza scheda (Sign in, time out, sign out) ovvero check in, check out paziente in sala operatoria (raccomandazione ministeriale per la sicurezza in sala operatoria) 4. % di chiarezza, accuratezza e rintracciabilità dei seguenti indicatori: anamnesi, esame obiettivo, diario clinico, scheda di terapia, cartella infermieristica 5. % di utilizzo del Ckeck up chiusura carlella clinica per verificare l’appropriatezza della documentazione. I risultati sono stati i seguenti:

Indicatori Regionali

Anno 2011

Ospedale

Gallino

(3

Reparti)

Ospedale

La Colletta

(11 Reparti)

Ospedale

P.A.

Micone (10

Reparti)

Ospedale

Villa

Scassi (28

Reparti)

% di assenza lettera dimissioni 0% 0% 8% 5%

% di assenza consensi informati conformi all'atto

chirurgico e all'anestesia 3% n.v. (no S.O). 5% 3.8%

% di assenza chiarezza, accuratezza e

rintracciabilità dei seguenti indicatori:

- anamnesi 0% 3% 7.5% 4%

- esame obiettivo 0% 1% 11% 5.2%

- diario clinico 9% 2% 2.5% 3%

- scheda di terapia 0% 1% 1.2% 5%

- cartella infermieristica 0% 0% 2.5% 2%

% Assenza check up chiusura cartella clinica 23% 19% 25% 28%

Totale cartelle controllate 72 132 80 672

% assenza scheda (Sign in, Time out, Sign out)

ovvero "Check in Check out paziente in sala

operatoria" 0% n.v. (no S.O). 0% 0%

Totale cartelle controllate 10 0 10 10

Cordialmente.

IL DIRETTORE GENERALE

Dott.Corrado BEDOGNI

Z: RM/relazioni regione/relazione RM completa 2012

P.za della Vittoria, 15 – terzo piano 16121 - Genova · 3 progettuale comune, che consentisse di...

Documents

Transcript of P.za della Vittoria, 15 – terzo piano 16121 - Genova · 3 progettuale comune, che consentisse di...