ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIADE LAS GUÍAS A LA PRÁCTICA CLÍNICA.

JUAN LUIS DELGADO ESTEVEZMÉDICO DE FAMILIA

C.S. OFRA DELICIAS. SANTA CRUZ DE TENERIFE

Se ha de señalar que la indicación de tratamiento farmacológico de las dislipemias en prevención primaria ha de estar basada en el RCV del paciente y que el objetivo de la intervención va orientada a la reducción de este riesgo; no obstante, al objeto de establecer cifras objetivo se continúan utilizando las cifras de las distintas fracciones lipídicas, fundamentalmente las de colesterol LDL.

• El efecto de los fármacos hipolipemiantes está relacionado con el riesgo basal absoluto, y el número de personas que se necesita tratar para obtener el beneficio esperado disminuye a medida que aumenta el riesgo basal.

-Las tablas no están diseñadas para evaluar el riesgo en personas jóvenes.-Los ECAs que estudian el RCV están sesgados hacia una predicción y tratamiento unifactorial ( un único factor de riesgo) es vez de multifactorial.-No tiene valor usar las tablas de RCV en el cambio de riesgo en la población en seguimiento con tratamiento.-Las tablas de RCV son instrumentos con VPP, S y E bajos. Por lo que las tablas de riesgo tienden a sobreestimar dicho riesgo en poblaciones con bajo riesgo y subestimarlos en las de alto riesgo.-Existen factores de riesgo, especialmente de índole psicosocial, que no se tienen en cuenta. Esto puede afectare ala validez y ética de la prevención

LIMITACIONES DEL MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN TABLAS

LIMITACIONES DEL MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN TABLAS

- Un factor de riesgo es una asociación estadística no una condición necesaria ni suficiente.

- Las tablas de RCV son tablas de riesgo en población, por lo que proceden de datos poblacionales y la predicción irá destinada a dicha población.

- NUNCA se han hecho análisis de impacto, imprescindibles para poder utilizar las tablas de RCV en tablas de decisión( con el paciente en el despacho, en el domicilio o al lado de su cama en el hospital).

- Para Fienstein, pasar de la población ( Tabla de riesgo) a la consulta es una tragedia clínico-estadística.

«Una guía clínica es un documento donde un grupo de personas se ponen de acuerdo para defender en público lo que jamás defenderían en privado»

“Cualquier intervención clínica requiere dela integración del conocimiento clínico y delos resultados de la investigación, teniendoen cuenta las circunstancias de lospacientes, sus valores y preferencias”

Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones.Sistema GRADE 2009

¿ Sirven los parámetros de evidencia clínica para intervenciones de salud pública-promoción de

salud?

-Se sabe que el tratamiento prolongado con estatinas disminuye las cifras de LDL en pacientes con RCV alto y que dicho tratamiento es eficaz y seguro. -Sus efectos beneficiosos persisten al suspender el tratamiento.-En cambio no se ha observado una disminución de los efectos adversos graves de la dislipemia en la prevención primaria con estatinas. Barajándose la posibilidad de que los estudios con mejoría en la mortalidad estén sesgados. (Therapeutic latter Metanalisis)

EFICACIA DE ACCIÓN DE LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

EFICACIA DE ACCIÓN DE LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

Metanálisis Cochrane 2011 con seguimiento medio de 3,7 años: No

se observó disminución de la mortalidad.

CMA 2011: Las estatinas fueron eficaces para disminuir

mortalidad pero NNT muy elevado para cualquier estatina.

De 2007 a 2013 publicaciones Cochrane han encontrado

reducción de la mortalidad con prevención primaria con

estatinas.

EFICACIA DE ACCIÓN DE LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

• CONCLUSIONES NICE DE ENTONCES:• 1.- Por lo general se debe prescribir simvastatina

40 mg a adultos que tienen un 20% o más de riesgo a 10 años de desarrollar enfermedad cardiovascular.

• 2.- Si la simvastatina 40mg está contraindicada o no es tolerada o si hay posibles interacciones médicos se puede ofrecer una dosis más baja o preparación alternativa como la pravastatina.

• 3.- Pueden ser considerados los fibratos ó las resinas de intercambio de aniones si las estatinas no son toleradas pero no se recomienda la combinación de una resina de intercambio de aniones

EFICACIA DE ACCIÓN DE LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

CAUSAS POR LAS CUALES LAS CIFRAS CAUSAS POR LAS CUALES LAS CIFRAS OBJETIVOS DE CLDL SON TAN POLÉMICASOBJETIVOS DE CLDL SON TAN POLÉMICAS

-Su propuesta no se basa en los resultados de los ensayos clínicos realizados con estatinas sino de extrapolaciones de la evidencia como analisis de carácter observacional.-No existen evaluaciones directas de su eficacia y seguridad en ensayos clínicos aleatorizados .-El hecho de que otros hipolipemiantes disminuyan el cLDL pero no la morbimotalidad cardiovascular, cuestiona el viejo dogma como ya ocurrió antes en DM o HTA de que menos es más e incluso el mecanismo de acción último de estos fármacos.-Los intereses económicos existentes alrededor de la prescripción de los fármacos hipolipemiantes son enormes. Y el establecimiento de una cifra objetivo estrictas ha sido la base de la instauración de tratamientos agresivos y asociaciones de dificil encaje cormecial en otros contexto.

• La American Heart Association (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) han publicado en Noviembre de 2013 sus nuevas directrices en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

• Proponen una expansión en el uso de las estatinas en personas sanas; su cumplimiento supondría que más del 44 % de los hombres y del 22 % de las mujeres sanas entre las edades de 40 y 75 años deberían estar medicándose.

• La American Heart Association ( AHA) es una organización sin fines de lucro con la misión de “construir una vida más sana libre de enfermedades cardiovasculares”. Sin embargo, en su informe financiero de 2011-2012 , la AHA señaló que obtuvo 521.000.000 dólares en donaciones de fuentes no- gubernamentales. Entre ellas, muchas grandes compañías farmacéuticas fabricantes de estatinas contribuyen con cantidades en el rango de 1 millón de dólares.

• La calculadora en línea de la guía para determinar el riesgo de enfermedad cardiaca sobre-estima el riesgo en un sorprendente 75 a 150 por ciento. Pero los sesgados autores defienden la calculadora defectuosa firmemente.

• Las relaciones financieras entre las grandes empresas farmacéuticas y la AHA son numerosas.

• Las nuevas directrices podrían tener sentido si las estatinas fueran tan eficaces como afirman sus defensores y si no tuvieran efectos adversos.

• Pero las estatinas cuentan con una lista cada vez mayor de efectos secundarios (18 %).

• Incluso los defensores de las estatinas están de acuerdo en que no impiden entre el 60 a 80 % de eventos cardiacos.

• Las nuevas recomendaciones establecidas en estas guías han desatado una enorme controversia. Desde hace tiempo las guías americanas e inglesas han recomendado el tratamiento con estatinas para la prevención primaria en pacientes con un riesgo de enfermedad cardiovascular a los diez años del 20% o superior. En estas nuevas guías las recomendaciones cambian radicalmente e incluyen a pacientes entre 40-75 años con riesgo moderado (7,5% o superior a los diez años), sin necesidad de monitorizar los niveles de lípidos.

• Son muchas las cuestiones que se plantean en la toma de decisión acerca de la mejor forma de tratamiento para la prevención de enfermedades cardiovasculares en atención primaria.

• La decisión debe venir sustentada por evidencia que identifique aquellos grupos de población a los que el tratamiento con estatinas es más coste efectivo.

• El algoritmo de predicción de riesgo utilizado en la guía estadounidense, podría tener sobrestimado los riesgos cardiovasculares y dar lugar a un tratamiento excesivo.

• En caso de aplicarse en la población americana la última guía de práctica clínica de la AHA sobre evaluación de riesgo vascular, 33 de los 101 millones de estadounidenses con edades entre 40 y 79 años cumplirían los criterios de riesgo de ECV mayor del 7,5% y otros 13 millones tendrían un riesgo entre el 5 y el 7,4% .

• La extrapolación de estas estimaciones a la población mundial significaría que más de 1.000 millones de personas deberían tomar estatinas.

• Por otro lado, ningún modelo de predicción ha establecido con suficiente solvencia el umbral a partir del cual los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento, en especial al no conocerse la incidencia exacta de los efectos adversos que implica (diabetes, miopatías, etc.).

(NICE) Guía de práctica clínica de prevención 1ª y 2ª de la

enfermedad cardiovascular

¿Qué críticas se hacen a estas recomendaciones?

1.- Los beneficios del tratamiento con estatinas en población de bajo riesgo no justifican que 5 millones de personas tengan que tomarlas de por vida.

2.- Recalcar que, hasta la fecha, atorvastatina a la dosis de 20 mg/día no ha demostrado disminuir la mortalidad en prevención cardiovascular en ningún ensayo clínico.

3.- El perfil de seguridad de las estatinas es polémico, con tasas documentadas en los ensayos clínicos más relevantes que oscilan entre el 3,2% (LIPID) y el 83,3% (METEOR).

4.- Lo anterior es debido a la existencia de muchos datos ocultos que no están disponibles para el escrutinio de la Comunidad Científica a lo que hay que añadir que proceden de estudios patrocinados por ésta.

5.- Posible sobredependencia de la industria cuya información puede estar sesgada. De hecho, el único gran ensayo clínico no patrocinado por la industria (ALLHAT-LLP) concluye que pravastatina no reduce la morbimortalidad cardiovascular. También la tasa de efectos adversos en los estudios postcomercialización es mucho más elevada que la obtenida en los ensayos clínicos.

6.- Pérdida de confianza en los médicos de atención primaria, muchos de los cuales se oponen a la disminución del umbral de tratamiento a menos que la recomendación esté respaldada por la evidencia proveniente de la publicación de todos los ensayos clínicos.

7.- 8 de los 12 miembros del panel de expertos del NICE que ha redactado la guía tiene vínculos económicos directos con laboratorios que venden estatinas, por lo que presentan conflictos de intereses.

Es indudable la trascendencia sobre la práctica clínica que pueden tener las recomendaciones avaladas por las SSCC. Un reciente informe publicado por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) señala que la transparencia y la independencia son los principales principios que deben regir las relaciones entre las SSCC y la industria farmacéutica. Si no se realizan declaraciones sobre los posibles conflictos de intereses o si se realizan de forma incompleta, difícilmente puede existir transparencia comprometiéndose entonces la credibilidad de autores y SSCC.

SSCC( Sociedades Científicas).

En España una vez más no sabemos. Las últimas Recomendaciones preventivas

cardiovasculares del grupo de Prevención cardiovascular del PAPPS, quizá el más

seguido por los médicos de familia de España, no incluía ninguna declaración explícita

de conflictos de interés alguno. Tal vez es que Atención Primaria es una revista que

considera superfluo este tipo de declaraciones. “Ojos que no ven , corazón que no

siente”

Medir el RCV sistemáticamente con QRISK2 desde los 40 hasta los 84 años.En prevención primaria, ofrecer atorvastatina 20 [doble dosis de la usada en los ensayos] si:RCV es ≥ 10% [hasta ahora 20%]A todo DM tipo 1 (al tipo 2 calcular QRISCK)Filtrado glomerular  < 60 ml/min

Haciendo supuestos con la calculadora QRISCK sale un riesgo 10%:

http://www.qrisk.org/index.php

Casi todo varón mayor de 60 años y casi toda mujer mayor de 67.Si es exfumador/a: a partir de los 58 y 66 años respectivamente.Si tiene HTA: mayor de 56 y 64.Si fuma (10-19 cig día): mayor de 53 y 60.Si tiene DM2: mayor 51 y 58.DM2+HTA: mayor de 41 y 52.DM2+HTA+fuma: a partir de los 25 año

Los argumentos del NICE para justificar la disminución del nivel de riesgo (que, por cierto, hasta 2005 era el 30%) son que, partiendo de la base que las estatinas son seguras y eficaces, se podrían prevenir cada año unos 28.000 IAM y 16.000 ACV lo que supondría salvar 8.000 vidas cada 3 años.

También se alude a que ahora son medicamentos muy baratos y su precio continuará disminuyendo, para concluir reconociendo que las recomendaciones son controvertidas y han generado el rechazo de la British Medical Association y los tabloides británicos, cuya respuesta catalogan de histérica.

¿SE DEBE DISMINUIR EL UMBRAL DE RIESGO PARA INICIAR EL TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN 1ª?

•Disminuir dicho umbral y medicalizar a pacientes sanos con fármacos que, aunque seguros, no son inocuos, requiere de un detallado análisis de todos los datos existentes realizado por expertos independientes, cuyas conclusiones deberían ser contundentes.

•Hasta la presente, no creemos que el NICE haya justificado convenientemente esta recomendación.

• No obstante, ha hecho bastante hincapié en que las estatinas (particularmente la atorvastatina en el Reino Unido) son ahora muy baratas, argumento que -aunque dirigido a la población- es impropio de esta institución

¿SE DEBE DISMINUIR EL UMBRAL DE RIESGO PARA ¿SE DEBE DISMINUIR EL UMBRAL DE RIESGO PARA INICIAR EL TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN 1ª? INICIAR EL TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN 1ª?

•La eficacia de las estatinas en personas sanas es borderline y, por este motivo lo más prudente es mantener los niveles del 20% y discutir caso por caso los pros y contras de iniciar el tratamiento.

•Lo contrario significa medicalizar de forma innecesaria.

•Las tablas son sólo herramientas de ayuda para la toma de decisiones. Sus resultados son orientativos y están elaboradas con datos poblacionales que no debemos extrapolar directamente al individuo. De las existentes, nos seguimos decantando por las REGICOR, en detrimento de unas SCORE aún no validadas en nuestra población.

Como comenta Juan Gérvas en la lista de correo MEDFAM-APS, la British Medical Association ha aprobado una moción por la cual no apoyarán la guía del NICE hasta que no se tenga acceso a los datos no publicados. Esta necesidad de acceso a todos los datos surge tras trazar el paralelismo con el sesgo de publicación del oseltamivir durante el brote de la gripe A en 2009; la respuesta dada por el NICE ante la pregunta de la BMA acerca del acceso a la información no publicada, su respuesta fue:

"No siempre tenemos la posibilidad de obtener todos los datos no publicados, pero podemos hacer estimaciones de la probabilidad de que los datos no publicados afecten a nuestras conclusiones“.

El que estas recomendaciones hayan sido elaboradas por NICE es un verdadero varapalo por lo que esta institución representa (o representaba?), o es que quizás, efectivamente haya que estatinizar a la población (de los países ricos) y así podremos llegar a vivir los100 años que repudia Joaquín Sabina

En prevención primaria, la aplicación de la guía estadounidense supondría tratar con estatinas a un número de personas excesivo, particularmente de edades avanzadas. Abandonar la estrategia según objetivos de colesterol, fuertemente arraigada en la comunidad científica, podría tener un impacto negativo en la práctica clínica y crear cierta confusión e inseguridad entre los profesionales y quizá menos seguimiento y adherencia de los pacientes. Por todo ello, el presente documento reafirma las recomendaciones de la guía europea. Ambas guías tienen aspectos positivos pero, en general y mientras no se resuelvan las dudas planteadas

La guía europea, además de utilizar tablas basadas en la población autóctona, ofrece mensajes más apropiados para el entorno español y previene del posible riesgo de sobretratamiento con estatinas en prevención primaria.

BUTLLETÍ GROC VOL 27 Nº1

En vez de sentirse obligado a prescribir una estatina a personascon RCV bajo, el médico haría un servicio mucho mejor a sus pacientes si les explicara:

—Que la enfermedad cardiovascular se debe en un 80% al hábito de fumar, el sedentarismoy la dieta no saludable .

—Que el efecto beneficioso de estos fármacoses muy limitado.

—Que pueden aparecer efectos indeseados

Hay que proponer la retirada de la estatina a todos los pacientes que la tomen “para el colesterol” y no tengan un RCV elevadoados.

¿Qué deben saber los pacientes de bajo riesgo?

• La manera de vivir –y sobre todo no hacer ejercicio, fumar y tomar alimentos y bebidas no saludables–determina un 80% de la patología cardiovascular.

• En personas con RCV bajo las estatinas no reducen la mortalidad. Para evitar un caso de infarto se debería tratar a tanta gente (entre 350 y 550 personas durante 5 años), que no vale la pena.

• Alrededor de 20% de las personas que toman estatinas sufrirá un efecto indeseado: síntomas musculares, hepatitis, aumento del riesgo de diabetes, fatiga al ejercicio o disfunción sexual

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