PUNCȚIILE - generalitati

Definiţie: Puncţia reprezintă operaţia prin care se pătrunde într-un vas, într-o cavitate naturală sau neoformată, într-un organ sau orice ţesut al organismului cu ajutorul unui ac sau al unui trocar. În practică se execută următoarele puncţii: venoasă, arterială, pleurală, abdominală, pericardică, articulară, rahidiană, osoasă, a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, puncţia biopsică şi puncţia unor colecţii purulente.Scop:

explorator:- se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului dintr-o cavitate (pleurală, abdominală,

articulară)- se recoltează lichidul din cavitate în vederea examinării pentru a se stabili natura,

cantitatea şi caracteristicile acestuia; în acelaşi scop se efectuează şi puncţiile biopsice în diferite organe pentru a se obţine fragmentele de ţesuturi necesare examinărilor histopatologice

terapeutic:- evacuarea lichidului abundent din cavitate (prin ac sau prin aspiraţie), puncţia numindu-

se evacuatoare;- administrarea de medicamente, lichide hidratante, aer sau alte soluţii în scop de

tratament.Pregătirea puncţiei:

pacientul:- pregătirea psihică constă în informarea lui, încurajarea şi asigurarea confortului- pregătirea fizică constă în asigurarea poziţiei corespunzătoare fiecărei puncţii

materiale:- se pregătesc materiale generale şi specifice fiecărei puncţii - pentru dezinfecţia şi protecţia mâinilor – apă curentă, săpun, alcool medicinal, mănuşi

din cauciuc sterile- pentru dezinfecţia şi protecţia câmpului cutanat (locul puncţiei) – apă, săpun, aparat de

ras, alcool iodat, tinctură de iod, alcool medicinal, pense, porttampon, câmpuri sterile pentru izolarea locului

- pentru anestezia locală – soluţii anestezice (xilină 1 %), seringi sterile, ace sterile- instrumente specifice puncţiei – ace, trocare- vase colectoare – eprubete, vase colectoare gradate, cilindru gradat, lame de microscop,

sticlă de ceasornic- materiale pentru pansarea locului puncţiei – tampoane, comprese sterile, romplast- materiale pentru colectarea deşeurilor – tăviţă renală, găleţi

Execuţia puncţiei:Puncţia venoasă se execută de către asistenta medicală, celelalte puncţii fiind executate de

către medic, ajutat de una-două asistente, în salon sau în sala de tratament.Asistenta:- protejează patul sau masa pe care se execută puncţia- asigură poziţia corespunzătoare- pregăteşte câmpul cutanat:

dezinfecţie tip I: cu tamponul îmbibat în alcool se bandajează tegumentul timp de 30 sec. (pentru puncţia venoasă)

dezinfecţie de tip II: constă în spălarea regiunii, raderea pilozităţii, degresare, badijonarea cu alcool iodat de două ori (pentru celelalte puncţii)

dezinfecţie de tip III: se curăţă pielea cu apă şi săpun, se epilează se degresează

1

se aplică de două ori dezinfectantul, la interval de 2'30"; durata totală de acţiune este de 5 minute

Persoana care execută dezinfecţia poartă mănuşi sterile.- supraveghează pacientul în timpul puncţiei- înmânează medicului instrumentele în condiţii de asepsie, participă la recoltarea şi

evacuarea produselor din cavitatea puncţionată- îngrijeşte locul puncţiei

Îngrijiri ulterioare: Pacientul este instalat comod în pat şi supravegheat, este suplinit pentru satisfacerea nevoilor sale.

Pregătirea produsului recoltat:- pentru examene de laborator eprubetele se etichetează, se completează formularele de

trimitere- se măsoară cantitatea

Reorganizarea:- materialele refolosibile se dezinfectează, se spală, se pregătesc pentru o nouă sterilizare- deşeurile se îndepărtează

Notarea puncţiei:- se face în foaia de temperatură sau de observaţie, menţionându-se cantitatea de lichid

evacuat, aspectul lui, puncţia (dacă prin puncţia exploratorie nu se obţine lichid, accidentele şi incidentele produse în timpul puncţiei).

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie.Scop: explorator

- recoltarea sângelui pentru examene de laborator – biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice

terapeutic- administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase- recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale- executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui- sângerare 300 – 500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială.

Locul puncţiei:- venele de la plica colţului (bazilică şi cefalică) unde se formează un „M” venos prin

anastomozarea lor- venele antebraţului- venele de pe faţa dorsală a mâinii- venele subclaviculare- venele femurale- venele maleolare interne- venele jugulare şi epicraniene – mai ales la sugar şi copil mic

Pregătirea puncţiei: materiale

- de protecţie, pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză- pentru dezinfecţia tegumentului tip I cu tamponul îmbibat în alcool se bandajează

tegumentul timp de 30 sec. (pentru puncţia venoasă)

2

- instrumentar şi materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm – în funcţie de scop, seringi de capacitate – în funcţie de scop, pense, mănuşi chirurgicale, tampoane

- alte materiale – garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate şi etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală (materialele se vor pregătii în funcţie de scopul puncţiei)

pacientul- pregătirea psihică – se informează asupra scopului puncţiei- pregătirea fizică – pentru puncţia la venele braţului, antebraţului:

o se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient, cât şi pentru persoana care execută puncţia (decubit dorsal)

o se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului

o se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximăo se dezinfectează tegumenteleo se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei, strângându-l astfel

încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima arterao se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente

Execuţia puncţiei: Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşeză vis-a-vis de bolnav.

- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine

- se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police şi restul degetelor;

- se pătrunde cu acul traversând, în ordine tegumentul – în direcţie oblică (unghi de 30 grade), apoi peretele venos – învingându-se o rezistenţă elastică, până când acul înaintează în gol;

- se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei;- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa- se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea medicamentelor,

recoltarea sângelui, perfuzie- în caz de sângerare, se prelungeşte acul de puncţie cu un tub din polietilenă care se

introduce în vasul colector, garoul rămânând legat de braţ- se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi a

pumnului- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se

retrage brusc acul- se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală

Îngrijirea ulterioară a pacientului:- se face toaleta locală a tegumentului- se schimbă lenjeria dacă este murdară- se asigură o poziţie comodă în pat- se supraveghează pacientul

Accidente Intervenţiile asistenteiHematom (prin infiltrarea sângelui în ţesutul perivenos)

- se retrage acul şi se comprimă locul puncţiei 1-3 minute

Străpungerea venei (perforarea peretelui opus)

- se retrage acul în lumenul venei

Ameţeli, paloare, lipotimie - se întrerupe puncţia, pacientul se aşează în decubit dorsal fără pernă, se anunţă medicul.

3

DE ŞTIUT: pentru evidenţierea venelor

- se fac mişcări în sensul circulaţiei de întoarcere cu partea cubitală a mâinii pe faţa anterioară a antebraţului

- se introduce mâna şi antebraţul în apă caldă- pentru evidenţierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face presiune digitală pe

traiectul venei deasupra locului puncţiei (în sensul circulaţiei venoase) pentru puncţionarea venelor jugulare, pacientul se aşează în decubit dorsal, transversal pe pat, cu

capul lăsat să atârne prin puncţia venoasă, se pot fixa pe cale transcutanată catetere din material plastic – ace Braunulen

sau Venflons (cateterul este introdus în lumenul acului cu care se face puncţia, după puncţionarea venei acul se retrage rămânând numai cateterul). Se utilizează numai materiale de unică folosinţă.

DE EVITAT:- puncţionarea venei din lateral- puncţionarea venei cu acul având bizoul în jos- manevrarea incorectă a instrumentarului steril- atingerea produsului recoltat (puncţia creând o legătură directă între mediul exterior şi sistemul

vascular pot intra şi ieşi germeni patogeni)- flectarea antebraţului pe braţ cu tamponul la plica cotului, deoarece împiedică închiderea

plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui.

PUNCTIA ARTERIALA

Punctia arteriala reprezinta crearea unei cai de acces intr-o artera prin intermediul unui ac de punctie. Aceasta punctie poate avea ca scop recoltarea unei probe de sânge arterial pentrudeterminarea gazelor sanguine sau montarea unui cateter arterial care să permită atât recoltarea repetată a gazometriei cât şi monitorizarea invazivă (sângerândă) a tensiunii arteriale (TA) prin conectarea cateterului arterial la un traductor de presiune.Se poate introduce un cateter in vederea efectuarii unor explorari ale parametrilor sangelui arterial. Totodata se foloseste pentru introducerea substantelor de contrast pentru examenul radiologic al arterelor-arteriografie.Este recomandata punctia arteriala in cazul arteropatiilor, pentru diagnostic si tratament.Exista si un factor de risc - tendinta crescuta la hemoragi si infectii. Locul punctiei poate fi - artera femurala, artera humerala, artera radiala, si artera cubitala.Pentru pregatirea punctiei este nevoie de urmatoarele materiale.

pentru crearea campului cutanat se foloseste dezinfectie e tip III instrumentarul trebuie sa fie steril - se vor folosi ace de marimi diferite in functie de artera

punctionata, seringi heparinizate (pentru examenul gazelor sanguine), manusi pense, comprese, tampoane, camp chirurgical, seringi pentru injectarea substantelor de constrast si anestezice

alte materiale - eprubete, saculet cu nisip(pentru punctia arterei radiale), tavita renalaPacientul se informeaza cu privire la scopul punctie, pozitia in care va sta in timpul si dupa executia punctiei.Pozitia pacientului este in functie de tipul punctiei

punctia arterei femurale, acesta sta in decubit dorsal pe un plan tare cu coapsa in extensie punctia arterei radiale - acesta sta in decubit dorsal cu mana intinsa, hiperextenisa articulatiei

pumnului sprijinit de un saculet cu nisip.Sub regiunea punctionata se aseaza musama si alezaExecutia punctiei

Se face de catre medic, ajutat de asistentul medical.Medicul si asistentul isi spala si dezinfecteaza mainile.

Asistentul dezinfecteaza locul punctiei, ales de catre medic cu dezinfectie tip III si prepara seringa cu medicatie anestezica (in functie de caz).

4

Medicul face anestezia locala iar asistentul pregateste manusile sterile.Apoi medicul acopera locul punctiei cu campul steril iar asistentul prepara seringa cu acul de punctie si le serveste in mod aseptic (steril).

Cat timp medicul executa punctia, asistentul medical mentine pacientul in pozitia data, si il supravegheaza.

Medicul retrage acul de punctie, asistentul aplica tampon compresiv pe care il tine cu pensa port-tampon timp de cinci minute.Apoi acesta aplica pansament uscat pe care il comprima cu un saculet cu nisip de 1-5 kg in functie de artera punctionata.Îngrijirea bolnavului după punctie.Pacientul ramane la pat, in repaus, timp de 1-6 ore in functie de artera.Se controleaza locul punctiei si aspectul pansamentului pentru a nu aparea roseata, hemoragie sau un hematom.Se masoara pulsul, tenisunea arteriala, respiratia, se verifica culoarea si temperatura locala a tegumentelor.Pregătirea sângelui pentru examenul de laboratorPentru analiza gazelor sanguine, produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se eticheteaza recipientul si se trimite imediat la laborator.Reorganizarea Notarea punctieiComplicatiiIn timpul si dupa punctie pot aparea si unele complicatii cum ar fi:

punctionarea altor formatiuni - vase, nervi, tesuturi hemoragie injectare periarteriala hematoame cu compresiunea tesuturilor (poate aparea dupa executia punctiei) obstructie vasculara din cauza spasmelor trombozelor (poate aparea dupa executia punctiei)

Puncţia pleurală

DefinitiePunctia pleurala sau taracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si

mediul exterior prin infermediul unui ac.Scop

explorator - punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural- recoitarea lichidului pentru examinarea sa oantitativa si calitativa

terapeutic- evacuarea lichidului- administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala (antibiotice; citostatice) dupa spalarea

cavitatiiIndicaţii

- boli inflamatorii sau tumari pulmonare, insuficienta cardiaca- insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala. Se recurge la punctie cand cantitatea

revarsatului pleural depaseste ,1,5 l si exercita o presiune asupra inimii si plamanului, impiedicandu-le functiile.

Contraindicatii- tulburari de coagulare a sangelui hemofilie- tratament cu anticoagulante

Locul punctiei- se alege dupa situatia si cantitatea de lichid pleural :

5

- daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiu VII - VIII intercostal pe linia axilara posterioara

- daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita prin examen clinic

- cotectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor

- punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punctiei

Pregatirea punctiei*materiale- de protectie a patului- pentru dezinfectia tegumentului tip III- instrumente si materiale sterile: 2 - 3 ace de 10 cm lungime, cu diametrul de 1 mm, 2-3

seringi de 20 - 50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese

- alte materiale: romplast; eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tavila renala

- medicamente: atropina, morfina, tonice-cardiace, solutii anestezice- materiale pentru reactia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, solutie de acid

acetic glacial, pipete %*pacient: - pregatirea psihica:

se informeaza pacientul cu privire la scopul punctiei, pozitia in care va sta in timpul punctiei

- pregatirea fizica: se administreaza cu 30 minute inaintea punctiei una fiola atropina pentru a preveni

accidentele (atropina scade excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric) se asaza in pozitie sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele

sprijinite pe un scăunel, cu mana de partea bolnavă ridicată peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiui usor aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, cu mainile la ceafa, coatele inainte

pacientii cu stare buna se asaza calare pe un scaun cu spatar; antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului

pacientii in stare grava se asaza in decubit lateral, pe partea sanatoasa, la marginea patului

Execuţia punctiei- se face de catre medic, ajutat de doua asistente medicale- se desfasoara in salon sau in sala de tratamente

Asistenta I pregăteşte radiografia pacientului.Spălatul şi dezinfectatul mâinilor – atât medicul cât şi asistentele.Asistenta II - administrează o fiolă de atropină cu 30 de minute înaintea puncţiei- aşează muşamaua şi aleza pe masa de puncţie- dezbracă toracele pacientuluiMedicul stabileşte locul puncţiei.Asistenta II aşează pacientul în poziţia corespunzătoare locului alesAsistenta I- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip II - serveşte seringa cu anestezic. Medicul efectuează anestezia şi aşteaptă efectul anesteziei.Asistenta I serveşte mănuşile chirurgicale, apoi câmpul chirurgical

6

Asistenta II menţine pacientul, îl supravegheazăMedicul aşează câmpul chirurgical în jurul toracelui, sub locul puncţiei.Asistenta I serveşte acul de puncţie adaptat la seringă- dezinfectează locul puncţieiMedicul execută puncţia, aspiră lichidul Asistenta I preia seringa cu lichid şi îl introduce în eprubete- serveşte aparatul aspiratorAsistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.Asistenta I serveşte seringa cu soluţie medicamentoasă în funcţie de scopul puncţieiMedicul introduce soluţiile medicamentoase.Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.Medicul retrage acul de puncţie.Asistenta I dezinfectează locul şi-l comprimă cu un tampon steril.Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia.Asistenta I aplică pansament uscat fixat cu romplast.Asistenta II menţine pacientul, îl îndrumă să-şi reţină tusea, observă culoarea feţei şi respiraţia. Asistentele ajută pacientul , cu mişcări blânde, să se aşeze în pat, îi ridică membrele inferioare,

scoate aleza şi muşamaua, înveleşte pacientul.Îngrijirea ulterioară a pacientului- se asigură repausul la pat pe o perioadă prescrisă de medic- se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, respiraţia, culoarea tegumentelor, periodic- se informează imediat medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secreţiilor

bronhicePregătirea produsului pentru examinare- examinarea macroscopică se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul şi cantitatea

lichidului extras. Lichidul poate fi: seros sau serocitrin: este limpede, galben deschis, având cauze inflamatoare (tuberculoza); sau

având drept cauză o tulburare circulatorie (insuficienţă cardiacă, cancer pulmonar) tulbure: este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent hemoragic sau serohemoragic: este roz sau roşu intens în hemoragiile pleurale şi pleurezia

hemoragică- se măsoară cantitatea lichidului extras- examinarea biochimică constă în reacţia Rivalta: în paharul conic se pun 50 ml de apă distilată şi o picătură de acid acetic glacial, se

adaugă 1-2 picături din lichidul de cercetat; reacţia este pozitivă când picătura de lichid se transformă într-un nor ca un „fum de ţigară", ceea ce înseamnă că lichidul pleural este bogat în albumine fiind de natură inflamatorie şi purtând numele de exsudat; reacţia este negativă când picătura de lichid cade în pahar fără să producă modificări, ceea ce înseamnă că lichidul este sărac în albumine, având drept cauză tulburările circulatorii şi purtând numele de transsudat.

- pentru dozarea cantităţii de albumină, pentru examenul citologic şi bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator

Reorganizarea Notarea punctieiComplicatii: hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare.

Accidente Interventii:- accese de tuse , determinate de iritatia pleurei- lipotimie , colaps

- se intrerupe punctia- se suspenda tehnica,se culca pacientul in decubit dorsal, se administreaza analeptice cardiorespiratorii

7

- edem pulmonar acut, determinat de evacuarea rapida a lichidului- pneumotorax prin ranirea plamanului cu acul

- se intrerupe punctia, se administreaza tonice cardiace si diuretice.

DE STIUT: aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu doua seringi de 20 ml, dar demontarea si

adaptarea lor repetata la acul de punctie traumatizeaza pacientul si permite patrunderea unei cantitati de aer.

Aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspiratiei cu seringa.DE EVITAT:

Evacuarea unei cantitati de lichid pleural mai mare de 1000 - 1200 ml. Evacuarea completa a lichidului pleural pentru a impiedica formarea aderentelor.

PUNCTIA ABDOMINALA ( PARACENTEZA SAU PUNCTIA PERITONEALA)

Paracenteza abdominala = traversarea peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea peritoneala, cu ajutorul unui trocar.

SCOP : - explorator – pentru precizarea diagnosticului; - terapeutic – ca metoda de tratament in ascitele masive (pentru evacuarea lichidului abundent care provoaca tulburari respiratorii si circulatorii prin presiunea exercitata asupra diafragmului, asupra venei cave inferioare, provocand edeme).Materiale necesare:

Masa acoperita cu camp steril; Un trocar gros, cu diametrul de 3-4 mm, cu mandren ascutit si mandren bont, de rezerva; Novocaina 1% pentru anestezie locala; Casoleta cu campuri sterile; Musama si traversa; Un vas gradat cu o capacitate de 10l pentru colectarea lichidului; O tavita renala; Densimetru; Casoleta cu manusi sterile; Trocare de calibru mic, cu diametrul de 1,5- 2mm cu un mandren ascutit si altul bont; Seringa de 2-5 ml, sterile si uscata; Alcool si tinctura de iod pentru dezinfectie locala; Cearceaf impaturit in trei, in lungime(pentru bandajarea abdomenului); Casoleta mica cu pansamente sterile; Cilindru gradat de 100-200ml; Doua eprubete sterile(astupate) , etichetate; Un bisturiu, steril; Substante necesare pentru reactia Rivalta; Ace de siguranta; Catetere sterile, pentru evacuarea vezicii, cand bolnavul prezinta tulburari de mictiune.

Etape de executie1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare

Se pregatesc materialele si instrumentele necesare efectuarii paracentezei. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului.

Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea efectuarii punctiei abdominale; Se controleaza temperature camerei, salii de tratament sau salonului; Se izoleaza patul printr-un paravan de restul bolnavilor, in cazul cand punctia se face in salon; I se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei;

8

In functie de starea lui, se administreaza bolnavului un cardiotonic cu 15-20 min inainte de punctie; Se invita bolnavul sa urineze. Bolnavilor care prezinta tulburari de mictiune li se efectueaza sondaj vezical; Se asaza musamaua si aleza, pentru protejarea patului sau mesei de examinare; Peste aleza se asaza cearceaful impaturit in trei; Se dezbraca bolnavul si se asaza in decubit dorsal la marginea patului cu trunchiul usor ridicat sau in decubit lateral Se acopera trunchiul cu exceptia locului punctiei; Medicul alege locul punctiei, de obicei fosa iliaca stanga – linia Monroe-Richter(locul de intalnire a treimii externe cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale) Se spala locul punctiei; Se atentioneaza bolnavul de a nu se misca la senzatia data de intepatura.

3.Execuţia puncţiei- se face de către medic ajutat de 1-2 asistente în salon sau în sala de tratamentePersonalul îşi spală mâinile, le dezinfectează.Medicul alege locul puncţiei.Asistenta II pregăteşte patul cu muşama, aleză, cearşaf, aşează pacientul în poziţia corespunzătoare locului ales.Asistenta I pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III, serveşte seringa încărcată cu anestezic.Medicul face anestezia locală.Asistenta II menţine pacientul în poziţia dată.Asistenta I serveşte mănuşile chirurgicale medicului, serveşte câmpul chirurgical.Medicul protejează locul puncţiei cu câmpul steril.Asistenta I dezinfectează locul puncţiei, serveşte bisturiul sau direct trocarul.Medicul execută incizia sau direct puncţia cu trocarul, scoate mandrinulAsistenta II supraveghează permanent faciesul, respiraţia, starea bolna¬vuluiAsistenta I recoltează în epru¬bete lichidul de ascită; serveşte tubul prelungitor al canulei trocarului (pentru evacuare).Medicul adaptează tubul prelungitor.Asistenta I supraveghează scurgerea lichidului în vasul colector.Asistenta II supraveghează pacientul.Personalul schimbă poziţia pacientului dacă se întrerupe scurgerea lichidului.Medicul retrage trocarul, aplică agrafă Michel dacă a folosit bisturiul pentru incizie.Asistenta I dezinfectează locul puncţiei, face o cută a pielii , aplică pansament uscat compresiv.Asistentele strâng cearşaful în jurul abdomenului pacientului, fixându-l cu ace de siguranţă.

4. Efectuarea reactiei Rivalta Intr-un pahar conic se amesteca 50 ml apa distilata cu o picatura solutie de acid acetic; Cu pipeta se adauga 1-2 picaturi din lichidul extras prin punctie;

- reactie pozitiva = daca picatura se transforma intr-un nor asemanator cu “fumul de tigara”. Lichidul este exsudat rezultat prin proces inflamator(pleurezie, ascita etc.)

- reactie negative = daca picatura cade in pahar fara sa modifice aspectul, solutia ramanand clara, lichidul este transsudat(hidrotorax etc.)

5. Ingrijirea bolnavului (dupa punctie) Se asaza bolnavul pe carucior, astfel incat locul punctiei sa fie cat mai sus si in aceeasi pozitie se plaseaza in pat; Se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav; Bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore; Bolnavul va fi supravegheat timp de 24 ore si se anunta imediat medicul la orice suspiciune; Agrafele se vor indeparta dupa 48-72 ore; Pansamentul plagii se efectueaza in conditii de asepsie perfecta;

9

Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repausului; Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului.

6. Pregatirea probelor de lichid pentru laborator Lichidul recoltat in tuburi sterile sau pe medii de cultura se aseaza in termostat sau se duce imediat la laborator impreuna cu inca 100-200ml de lichid ptr diferite determinari cerute de catre medic in buletinul de recoltare(ex. Citologic, determinarea cant de albumina, etc) Recipientele cu lichidul recoltat se eticheteaza cu : continutul, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii; Se completeaza formularele de recoltare; Se transporta imediat la laborator, evitand suprainfectarea produsului.

Punctia peritoneala se mai poate executa: In pozitie semisezanda in fotoliu; In regiunea subombilicala, la mijlocul liniei puboombilicala.Reorganizarea Notarea punctiei in foaia de observatie:

- Se noteaza cantitate a de lichid evacuat, data, ora , numele persoanei care a executat punctia- Se noteaza circumferinta abdominala inainte si dupa evacuarea lichidului.

Accidente:- Colaps vascular prin decomprimarea brusca a cavitatii abdominale- Hemoragie digestiva manifestata prin hematemeza, melena- Perforarea intestinului determina peritonita- Persistenta orificiului de punctie prin care se scurge lichid

DE ŞTIUT:- dacă scurgerea lichidului se opreşte brusc, se restabileşte prin schimbarea poziţiei pacien¬tului sau se introduce mandrinul bont pentru a îndepărta o ansă intestinală sau flocoanele de fibrină care acoperă orificiul canulei trocarului- viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la¬ 15 minute- la prima paracenteză se evacuează o can¬titate de maximum 4 -5 l- la.următoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic.DE EVITAT:- decomprimarea bruscă a cavităţii abdominale- puncţiile evacuatoare repetate , deoarece duc la stări de hipoproteinemie şi caşectizează organismul

PUNCTIA PERICARDICA

Pericardiocenteza consta din patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica, care transforma din spatiul virtual in cavitatea reala, prin acumularea sangelui sau lichidului de transsudatie (trecere a plasmei din sange in tesutul interstitial sau intr-o cavitate naturala a organsimului). Punctia pericardica se executa atunci cand se constata prezenta lichidului in cavitatea pericardica. Lichidul acumulat trebuie recoltat pentru examinare in vederea stabilirii naturii sale.Pericardiocenteza are si un scop terapeutic ce consta in evacuarea lichidului acumulat si introducerea substantelor medicamentoase dupa executia acestui procedeu.Acest tip de punctie se executa in cazurile in care intre foitele pericardului se acumuleaza lichid ca urmare a inflamatiei, transsudatiei sau hemoragiei.Din cauza ca pericardul este inextensibil, lichidul acumulat tampeneaza inima si ii ingreuneaza functia, si astfel apare o dispnee accentuata, hipotensiune arteriala.Dispneea este o stare patologica constand in tulburari respiratorii cauzate de insuficiente cardiace sau stari nervoase, iar in acest caz punctia are caracter de urgenta.

Locul punctiei In functie de scopul punctiei, locul executiei difera:

in cazul punctiei exploratoare - spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea sternului;

10

in cazul in care cantitatea de lichid este mare - spatiul VI-VII la jumatatea distantei dintre linia axilara anterioara si cea medioclaviculara stanga.Cantatitatea de lichid se poate determina in urma unui control radiologic;

in cazul punctiei evacuatoare - la extremitatea apendicelui xifoid, pacientul fiind in pozitie semisezandPregatirea punctieiPentru pericardiocenteza sunt necesare acelasi materiale ca si pentru punctia pleurala exceptand aparatele respiratoare.- instrumente sterile (2-3 ace de 10 cm lungime cu diametrul de 1 mm, - 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, - pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese, romplast, eprubete, lampa de spirt,- recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala- acul de punctie are o lungime de 8-10 cm- pacientul este informat si incurajat- se face un examen radiologic al toracelui, - oxigenoterapie (tratament prin imbogatirea in oxigen a aerului expirat)- se acorda pozitia in functie de scopul punctiei si cantitatea de lichid existent.Semisezand pentru punctia evacuatoare si decubit dorsal pentru celelalte cazuriExecutia punctieiSe face de catre medic ajutat de doi asistenti medicali.Asistentul I pregateste radiografia pacientului iar asistentul II administreaza o fiola de atropina cu jumatate de ora inainte de executia punctiei.Dupa administrarea fiolei medicul si cei doi asistenti medicali isi spala mainile si le dezinfecteaza.Asistentul I asaza materialul de protectie pe pat iar asistentul II dezbraca toracele pacientului.In cele ce urmeaza medicul alege locul punctiei iar asistentii medicali asaza pacientul in pozitia recomandata.Dupa stabilirea pozitiei, asistentul I pregateste locul punctiei prin dezinfectie tip III si serveste seringa cu anestezic medicului ce executa anestezia, timp in care asistentul II mentine pacientul in pozitia corespunzatoare.Medicul primeste primeste manusile chirurgicale, campul chirurgical, seringa cu acul de punctie si asaza campul sub locul punctiei.Inainte de executie punctiei asistentul I dezinfecteaza locul punctiei.In timpul executiei punctiei asistentul II mentine pacientul imobilizandu-i bratele.Medicul aspira lichidul, asistentul I preia seringa cu lichid pe care il introduce in eprubete iar asistentul II supravecheaza faciesul, respiratia, pulsul si aparitia dispneei.Dupa retragerea acului de punctie asistentul I si II dezinfecteaza locul punctiei, aplica pansament steril, uscat la locul punctiei ce necesita fixat cu benzi de romplast si asaza pacientul in decubit dorsal cu toracele usor ridicat.Ingrijirea ulterioara a pacientuluiDupa aspiratia lichidul si executia punctiei, se asigura pacientului repaus fizic si psihic, ii este monotorizat in permanenta pulsul, tensiunea arteriala.Daca se presupune o hemoragie intrapericardica se aplica comprese reci in regiunea precordiala.Pregatirea produsului pentru examinare se face ca si pentru lichidul pleural- Examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si cantitatea lichidului extras.Lichidul extras poate fi:- seros sau serocitrin - este limpede, galben deschis, avand cauza inflamatoare (tuberculoza) sau tulburare circulatorie (insuficienta cardiaca, cancer pulmonar)- tulbure - este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent  - hemoragic sau serohemoragic - este roz sau rosu intens in hemoragiile pleurale si pleurezia hemoragica- se masoara cantitatea lichidului extras- examinarea biochimica consta in reactia Rivalta

11

- pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examenul citologic si bacteriologic, eprubetele se trimit la laborator.In foaia de observatie se noteaza cantitatea si aspectul lichidului extras si eventualele accidente survenite.Chiar daca se intampla accidente,atat medicul cat si asistentii trebuie sa-si pastreze calmul pentru a fi capabili sa intevina la timp.In cazul in care acul patrunde in miocard, apar miscari ale acului sincrone cu miscarile inimii, se retrage imediat acul, dandu-i o pozitie paralela cu peretele inimii.Daca se ating vasele coronariene accidentul este grav, chiar fatal.Daca apar fenomene de insuficienta cardiaca prin decomprimarea brusca a cavitatii pericardice, medicul recomanda administrarea de tonice-cardiace.Pot aparea infectii ale mediastinului prin traversarea fundului de sac pleural daca lichidul pericardic este septic si soc pericardic dar acestea se previn prin anestezia de baza.Daca apare, se face reanimarea cardiorespiratorieAtentie !Pentru a preveni orice deviere de la pozitia data, pacientul trebuie sa fie imobilizat.Daca nu se ia in considerare acest lucru pot aparea leziuni ale inimii sau a vaselor mari ce pot avea urmari periculoase.

PUNCTIA RAHIDIANA

Punctia rahidiană = pătrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe în spaţiul subarahnoidian, la nivel lombar (puncţie lombară) sau suboccipital (puncţie suboccipitală)Scop: explorator -măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari, recoltarea sau executarea

mielografiilor = radiografii de coloană vertebrală efectuate cu substantă de contrast sau aer;

terapeutic -decomprimarea în cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidiană, introducerea de substanţe medicamentoase, anestezice, în spaţiul subarahiloidian.

Materiale necesare:- masă acoperită cu cîmp steril, pe care se aşază:- ace de punctie rahidiană cu mandren, sterile şi uscate, lungi de 3 -10 cm; - seringi tip Record de 2-5-10 şi 20 ml, sterile;- 2-3 pense sterile; - sticlă cu alcool; - sticlă cu tinctură de iod; - casoletă cu cîmpuri sterile; ,- mănuşi de cauciuc sterile;- două eprubete sterile, uscate şi etichetate;- eventual medii de cultură (după indicatia medicului);- trei eprubete curate, gradate, pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru analize

citologice şi biochimice, în stativ; - manometru Claude; - tăviţă renală; - substanţe de contrast (pentru puncţia rahidiană exploratorie);- substanţe medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncţia terapeutică);- substanţe anestezice (pentru puncţia efectuată în vederea rahianesteziei).

Etape de execuţie/ Timpi de executie1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare

1.1. Pregătirea materialelor şi instrumentelor se efectuează în funcţie de scopul puncţiei Primele opt materiale se pregătesc indiferent de scopul puncţiei1.2. Măsuta cu instrumente şi materiale se aduce lîngă bolnav în momentul începerii punctiei.

12

2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului şi alegerea locului puncţiei2.1. Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea punctiei.2.2. Se controlează ca temperatura camerei să fie de20°C (dacă se efectuează în salon)2.3. Bolnavul este condus în sala de tratament2.4. Dacă puncţia se face în salon se izolează patul printr-un paravan de restul bolnavilor2.5. Se explică bolnavului poziţia exactă pe care trebuie să o menţină în timpul punctiei2.6.Se dezbracă bolnavul

A. 2.7. Se aşază bolnavul în poziţie şezîndă, la marginea mesei de examinare, cu picioarele atîrnînde2.8. Se încrucişează mîinile bolnavului pe piept şi capul aplecat înainte2.9. Spatele se încovoaie în formă de arc (poziţie spate de pisică şi se apasă moderat capul în regiunea occipitală 2.10. Bolnavul va fi acoperit, cu excepţia locului puncţiei2.11.Se împinge înapoi zona epigastrică2.12. Se spală locul puncţiei (la nevoie va fi ras). Locul puncţiei este ales de medic - puncţie Iombară D12-L1 sau L4-L5;- puncţie dorsaIă D6-D7

B. 2.7. Bolnavul se aşază în poziţie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau patului, ghemuit cu genunchii aduşi cît mai mult spre capul aplecat înainte; astfel: încît spatele să fie arcuit (poziţie cocoş de puşcă )2.8. Asistenta îi susţine ceafa cu o mînă şi coapsele cu cealaltă

3 Participarea la efectuarea puncţiei3.1. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun, dezinfectare cu alcool.3.2. Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi cu tinctură de iod, pe o suprafaţă de 10 x 10 cm3.3. Se izolează cu cîmp steril.3.4. Se prezintă medicului mănuşile de cauciuc sterile3.5. Se prezintă medicului o pensă sterilă pentru a-şi alege acul pentru puncţie3.6. Se supraveghează bolnavul în tot timpul puncţieiA. 3.7. Se oferă medicului aparatul Claude pentru măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidian 3.8. Se recoltează probele pentru laborator, în eprubete sau pe medii de cultură (pentru examenul bacteriologic)B 3.7. Se oferă medicului seringile cu substanţele medicamentoase (dacă puncţia se face cu scop terapeutic) 3.8. După extragerea acului, se badijonează locul punctiei cu iod3.9. Se aplică un pansament steril şi se fixează cu romplast3.10. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun!

4. Notarea în foaia de observaţie4.1.Se notează în foaia de observaţie data puncţiei şi cantitatea de lichid extras, precum şi ·tratamentul efectuat

5 Ingrijirea bolnavului după puncţie 5.1. Bolnavul va fi aşezat foarte atent pe cărucior, în poziţie orizontaIă, şi în momentul plasării lui în pat.5.2. Se aşază, bolnavul fără pernă şi se menţine în această poziţie, nemişcat, timp de 24 ore.5.3. Bolnavul se serveşte şi se alimentează la pat, numai după 6 ore5.4. După 24 ore, se oferă bolnavului perna 5.5. A treia zi după puncţie se aşază bolnavul în poziţie şezîndă.5.6. La indicaţia medicului se rehidratează bolnavul cu substanţe hipo- sau izotonice si se administrează medicamente hipertensive

6. Pregătirea lichidului pentru laborator (în cazul punctiei exploratorii)

13

6.1. Eprubetele cu lichid cefalorahidian recoltat se plasează imediat în termostat sau în baie de apă6.2. Se etichetează recipientele ,cu lichidul recoltat6.3. Se completează formularele de recoltare6.4.Se transportă imediat eprubetele la laborator, evitind suprainfectarea produsului

Accidente: • Ameţeli, tulburări vizuale;dureri de cap, greaţă, tuse, vărsături• Hemoragii prin ac; dacă persistă, se repetă puncţia într-un spaţiu intervertebral superior• Contractarea feţei, gîtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor nervilor spinali)• Şocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale• Bolnavul va fi supravegheat cu grijă timp de 24 ore• Nerespectarea repausului în poziţie orizontală poate da nastere la tulburări postfuncţionale• Puncţia suboccipitală se poate efectua şi în condiţii ambulatorii, deoarece bolnavul nu trebuie culcat, fiind recomandată poziţia: şezîndă De ştiut

Mandrinul, după scoaterea din interiorul acului, se menţine steril pentru a putea fi refolosit dacă se întrerupe scurgerea lichidului în timpul recoltării (când lichidul este purulent, vâscos sau cu sfăcele de fibrină)

În cazul evacuării unei cantităţi mari de lichid, după puncţie, pacientul se va aşeza în poziţie Trendelenburg

Puncţia suboccipitală se poate executa şi pacienţilor ambulatori deoarece nu necesită postpuncţional poziţia decubit dorsal 24h

Dacă după câteva picături de sânge la începutul puncţiei apare lichidul clar, se schimbă eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede

De evitat Evacuarea unei cantităţi mari de LCR Modificarea poziţiei pacientului în timpul puncţiei (îndreptarea coloanei vertebrale) care poate

determina ruperea acului şi traumatizarea substanţei nervoase Suprainfectarea produsului în timpul pregătirii pentru trimitere la laborator

Atentie! • Dacă în cursul puncţiei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi aşezat în poziţie Trendelenburg moderată pentru cîteva ore

PUNCTIA ARTICULARA

Puncţia articulară realizează comunicarea directă, cu ajutorul unui ac de punctie, intre cavitatea articulară şi mediul exterior.

Scop: explorator şi terapeutic.Indicaţii • Artrite acute şi cronice seroase, serofibrinoase şi purulente;

Hemartroză; Artrită tuberculoasă.

Materiale necesare: masă de tratament acoperită cu un cîmp steril; trusă pentru puncţie (sterilizată) care conţine: 1-2 seringi de 20 ml, seringă de 2 ml cu 2 -3

ace subcutanate şi 2-4 ace de puncţie, lungi de 8-10 cm, cu d = 0,5-2 mm :ascuţite, tăioase, dar cu vîrf scurt, pensă anatomică;

substanţe dezinfectante (alcool, tinctură de iod); substanţe medicamentoase prescrise pregătite în soluţia sterilă: novocaină 1%; casoletă cu cîmpuri sterile; muşama si o traversă; mănuşi sterile; casoletă cu comprese sterile, vată ,feşi; recipient de 100 -200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage;

14

2 -3 eprubete sterile, uscate şi marcate; medii de cultura.

Etape de execuţie/Timpi de executie1. Pregătirea instrumentelor si materialelor necesare.

1.1.Pregătirea instrumentelor sterile.1.2. Pregătirea substanţelor medicamentoase.1.3. Pregătirea materialelor anexe.

2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului.2.1. Se anunţă bolnavul, convingîndu-l de importanţa executării tehnicii.2.2. Se aşază bolnavul în poziţia cea mai comodă, astfel încît articulaţia să fie cît mai relaxată, iar exsudatul intraarticular să bombeze cît mai mult.

3. Participarea la puncţie (la punctie participă două asistente: A şi B)Asistenta A- susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului. Asistenta B- serveşte medicul cu instrumente şi materiale.

3.1. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun 3.2. Se dezinfectează mîinile cu alcool 3.3. Se aşează muşamaua şi traversa sub articulatia ce va fi puncţionată.3.4. Se susţine bolnavul în poziţia indicată de medic.3.5. Asistenta A. dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi tinctură de iod.3.6. Se izolează locul puncţiei cu cîmpuri sterile.3.7. Se serveşte medicului mănuşile sterile de cauciuc.3.8. Se pregăteşte seringa cu anestezic şi se oferă medicului.3.9. Se pregăteşte seringa de 20 ml şi se oferă medicului.3.10. Se serveşte medicului pensa anatomică, sterilă pentru a-şi alege acul cu care v-a

efectua puncţia.3.11. Medicul efectuează puncţia în locul ales şi aspira conţinutul.3.12. De la exterior se dirijează conţinutul articular spre, locul puncţiei, prin mişcări de

strîngere foarte fine, asistenta A 3 13 Dacă este cazul se pregăteşte cea de-a doua seringa, pentru a se putea continua

extragerea conţinutuIui ariticular.3.14. Se pregăteşte seringa cu substanţele medicamentoase ce urmează a fi injectate în locul

exsudatului extras.3.15. Se badijonează locul puncţiei cu tictura de iod.3.16. Se efectuează un pansament steril şi se bandajeaza cu o faşă. Pansamentul compresiv

se menţine 24- 48 ore.3.17. Spălarea pe mîini cu apă curentă şi săpun.

4. Îngrijirea bolnavului după puncţie. 4.1. Se aşază bolnavul în decubit dorsal; locul punctiei se masează uşor pentru a se închide

traiectul acului şi a se împiedica astel ca după puncţie sa se formeze o fistulă. 4.2. Cu ajutorul unei atele se imobilizează articulaţia puncţionată pe o suprafaţă elastică, în

poziţie fiziologică timp de 2-3 zile.5. Pregătirea lichidului extras pentru examinare.

5.1. Se pune continutul articular extras in eprubete sterile.5.2. Se completează formularul de recoltare. 5.3. Dacă medicul solicită, se însămînţeaza pe medii de cultura şi se duc imediat la laborator pentru a fi expuse la termostat.

6. Reorganizarea locului de muncă6.1. Se strîng materialele folosite.6.2. Spălare pe maini şi dezinfectare cu alcool.6.3.Se spală instrumentul folosit, se dezinfectează si se pregateste pentru sterilizare.6.4. Se noteaza in foaia de observatie data si cantitatea de lichid extras.

15

Sterilizarea şi manuirea instrumentelor şi materialelor vor fi efectuate in conditii perfecte, întrucît seroasele articulaţiei prezintă o receptivitate crescută faţă de infecţii

DE ŞTIUT:- tehnica se desfăşoară în condiţii de asepsie desăvârşită - seroasele articulare prezintă recep¬tivitate deosebită faţă de infecţiiDE EVITAT:- zonele tegumentare în care se găsesc procese inflamatoare pentru execuţia puncţiei

PUNCTIA OSOASA

Punctia osoasă - pătrunderea cu un ac într-un os lat prin stratul extern, pînă în zona spongioasă, realizînd astfel o comunicare între aceasta şi mediul extern.

Scop : explorator- pentru stabilirea structurii compoziţiei măduvei, -studiul elementelor figurate ale sîngelui în diferitele faze ale dezvoltării lor în cursul îmbolnăvirilor organelor hematopoietice

terapeutic - în vederea administrării unor medicamente, -efectuarea transfuziilor de sînge intraosoase -pentru recoltarea de măduvă roşie în vederea transfuzării ei la bolnavii cu suferinţa organelor hematopoielice.

Materiale necesare: masă de tratamente acoperită cu cîmp steril; trusă pentru puncţie sterilizată (va cuprinde: 2-3 ace penţru puncţii osoase Klima, Rosegger

sau Rohr ,cu vîrf scurt, dar foarte ascuţit şi prevăzute cu mandren l =5 cm ;d = 1-2 mm; seringă de10-20 ml pentru aspirarea conţinutului medulur; seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie; pensă anatomică);

fiole de novocaină 1-4% ; substanţe dezinfectante (alcool; tinctură de iod); casoleta cu campuri sterile; casoletă cu comprese sterile, feşi, leocoplast; muşama, traversă; mănusi de cauciuc sterile.

A. În scop explorator: sticle de ceas;lame de sticlă sterile; pipete; solutii de diluţie pentru globule albe; soluţie de ser fiziologic steril incălzit la 370C; medii de cultură.

B. In scop terapeutic: substanţe medicamentoase; sânge; aparat de perfuzie sau transfuzie.Locul punctiei: ● stern (obişnuit),

creastă iliacă tibie, calcaneu.

Etape de execuţie/ Timpi de esecutie1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor

1.1. Pregătirea trusei pentru puncţie şi sterilizarea ei.1.2. Pregătirea materialelor necesare în funcţie de scopul puncţiei, indicat de medic.

2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l asupra necesitatii si esentei interventiei.2.2. Se asaza bolnavul in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat, pe un pat cat mai rigid (in

cazul punctionarii sternului).2.3 In cazul punctiei tibiale si iliace bolnavul se afla in D.D2.4 Punctia in calcaneu-bolnavul in D.L., cu picioarele desfacute2.5 Punctia vertebrala- bolnavul in poz. Sezand, cu trunchiul curbat inainte. Este o cale

mai rar utilizata.3. Participarea la efectuarea punctiei (de catre medic , si doua asistente)Asistenta A- susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului. Asistenta B- serveşte medicul cu instrumente şi materiale.

16

31. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun.3.2. Dezinfectare cu alcool.3.3. Se spală locul ales pentru punctie (dacă este cazul, se rade).3.4. Se dezinfectează locul punctiei cu alcool şi se badijonează cu tinctură de iod.3.5. Se izolează regiunea dezinfectată cu cîmpuri sterile.3.6. Se aspiră in seringă de.2-5 mI sol de novocaină 2-4% pentru adulţi, 1% pentru copii.3.7. Se oferă medicului seringa pentru a efectua anestezia ţesuturilor moi de deasupra osului.3.8. După 15-20 min timp în care s-a instalat anestezia, se oferă medicului pensa anatomică

cu care îşi alege acul puncţiei. 3.9. Se păstrează steril mandrinul oferit de medic.3.10. Se pregăteşte seringa de 10-20 mI necesară aspiraţiei şi se oferă medicului.3.11. În cazul în care nu se obţine măduva osoasă se oferă medicului seringa cu sol. de ser

fiziologic steril încălzit la 370C.3.12. Se pregătesc soluţiile medicamentoase izotonice în aparatul de perfuzie sau transfuzie

(dacă sînt indicate de medic). Ritmul de administrare nu va depăşi 15-20 picături/min.

3.13. Se badijonează locul puncţiei cu tinctură de iod.3.14. Se efectuează un pansament steril.3.15. Spălarea pe mîini cu apă curentă şi săpun.

4. Îngrijirea bolnavului după punctie.4.1. Se aşază bolnavul într-o poziţie cît mai comodă.4.2. Se supraveghează faciesul şi starea generală a bolnavului.

5. Pregătirea măduvei osoase pentru laborator5.1. Se evacuează repede din seringă conţinutul medular extras, pe sticlă de ceasornic, întoarsă cu convexitatea în sus, sau pe o lamă de sticlă de 20-30 cm, înclinată, pentru a nu se coagula sîngele.5.2. Se efectuează 3-4 lame cu frotiu medular.5.3. Se însămînţează pe mediide cultură (dacă medicul solicită).5.4. Se completează formularul de laborator.5.5. ProbeIe se duc imediat la laborator, pentru a fi puse la termostat.

6. Înregistrarea în foaia de observatie6.1. Se notează în foaia de observatie a bolnavului Atenţie! Puncţionarea măduvei trebuie efectuată in condiţii de perfectă asepsie,

deoarece măduva osoasă este foarte sensibilă la infecţii! Accidente: Puncţie albă.

Hemoragie şi hematom; Perforarea lamei posterioare a sternului (se previne prin utilizarea acelor cu disc

apărător).

PUNCTIA VEZICII URINARE

Punctia vezicii urinare = golirea continutului vezicii urinare prin introducewrea unei canule pe cale transabdominala. Denumita si punctie suprapubiana, ea este o interventie de urgenta, care se practica in cazul unei retentii acute de urina la care nu se poate efectua sondajul vezical. Se efectueaza numai cand exista pericolul rupturii vezicii urinare prin supradistensia peretilor ei.

Scop: terapeuticMateriale necesare:- seringa de 5-10ml cu 1-2 ace (pentru anestezie locala);- pensa sterila;- solutie de novocaina 1-2%;- alcool sau alcool iodat si tinctura de iod;

17

- un trocar subtire sau 1-2 ace de seringa de 10-12 cm cu mandren sterilizate;- 1-2 tavite renale;- un cilindru gradat de 1.000 ml; 2-3 eprubete uscate si etichetate; musama si aleza curate;- perna tare (pentru asezat sub bazinul bolnavului);- comprese sterile si leucoplast (pentru pansamentul locului punctiei).

1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare: 1.1. Se aleg materialele necesare si se sterilizeaza.1.2. Se aduc materialele pe masuta de tratamente in salon, langa patul bolnavului.

2. Pregatirea bolnavului:2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l despre necesitatea efectuarii tehnicii.2.2. Bolnavul sta in decubit dorsal.2.3. Se asaza o musama si o aleza curata, iar sub bazin se introduce o perna tare..2.4. Se rade regiunea suprapubiana si se spala cu apa si sapun. 2.5. Regiunea se dezinfecteaza cu alcool si se badijoneaza cu tinctura de iod.

3. Efectuarea tehnicii3.1. Se pregateste seringa incarcandu-se cu solutie novocaina pentru anestezie locala efectuata

de catre medic.Anestezia locala se instaleaza in 5-10 min.Punctia se va executa deasupra marginii superioare a simpfizei pubiene, pe linie mediana.Deasupra acestui punct, cu aprox. 1cm , se patrunde brusc si energic vertical sau usor oblic in jos spre simpfiza, in cavitatea vezicii urinare pana la o profunzime de 4-6cm.

3.2. Se ofera medicului pensa pentru alegerea acului de punctie.3.3. In timpul punctiei, se pastreaza mandrenul in conditii sterile de catre asistenta, pana la

terminarea drenajului urinei.3.4. Se recolteaza urina in tavite renale, din care se colecteaza in cilindrul gradat.3.5. Se recolteaza urina in eprubetele pregatite, direct din canula, pentru examenele de

laborator.3.6. Dupa indepartarea acului, se aplica un pansament steril, care se fixeaza cu romplast.3.7. Se completeaza formularul pentru examinarile de laborator.3.8. Se determina cantitatea si densitatea urinei evacuate.

4. Notarea punctiei 4.1. Efectuarea punctiei se noteaza in foaia de observatie cu data, cantitatea de urina evacuata si

numele medicului executant.ACCIDENTE:

- Hemoragia intravezicala se previne prin golirea lenta si incompleta a vezicii;- Astuparea cu flocoane de fibrina sau tesuturi detasate in timpul punctiei (se desfunda

cu mandrenul acului).- Punctie negativa: cand peretele abdominal este prea gros si acul n-a patruns suficient

de profund. In acest caz se impinge acul mai profund

PUNCTIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS

Punctia fundului de sac Douglas – este o varianta a punctiei intraperitoneale, prin care se realizeaza o legatura intre cavitatea peritoneala si mediul exterior prin intermediul unui ac de punctieScopuri: • explorator - confirmarea prezentei unei colectii patologice - stabilirea naturii colectiei (puroi, sange, ascita) • terapeutic - evacuarea colectiei de lichid - introducerea de substante medicamentoaseMateriale necesare : - ac de punctie diam. 2 mm , lung 12 – 14 cm, montat pe seringa de 20 ml- valve vaginale

18

- pensa de fixat colul uterin- pense lungi cu tampoane- cateter de metal ptr. golirea vezicii urinare, sonde vezicale- irigator ptr. spalatura vaginala- eprubete sterile , uscate, etichetate ptr. recoltarea probelor de laborator- manusi sterile de cauciuc- materiale ptr. dezinfectia locala – permanganat de potasiu sol. 0,2-0,3 %, alcool iodat- materiale de protectie a mesei pe care se efectueaza punctia- tavita renala- medicamente : anestezicePregatirea bolnaveii si executarea punctiei- se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii- punctia se executa in sala de tratamente pe masa ginecologica- bolnava isi goleste vezica urinara / sondaj vezical- asezarea bolnavei in pozitie ginecologica - spalatura vaginala cu sol. de permanganat de potasiu- se trece la efectuarea punctiei – medic + 2 asistente- spalare pe maini cu apa si sapun- medicul – introduce valvele vaginale si descopera larg colul uterin, apoi fixeaza cu pensa de col buza superioara a colului si trage uterul in sus ptr. a descoperi cat mai mult fundul de sac posterior- o asistenta tine valvele departatoare- cealalta asistenta va fixa pensa de col si deserveste medicul cu instrumentele necesare-in primul rand acul de punctie montat pe seringa- dezinfectia locului de punctie cu alcool - locul punctiei : in dreapta / stanga colului uterin si usor inapoia acestuia , urmarind sa se ajunga in regiunile parauterine- anestezie locala- efectuarea punctiei si recoltarea colectiei prin aspiratie cu ajutorul seringii- dupa golirea fundului de sac se retrage acul, se badijoneaza locul punctiei cu un tampon cu alcool dupa care se indeparteaza , atat pensa de col cat si valvele- se transporata bolnava la pat, se supravegheaza pulsul, TA, pansamentulExaminarea lichidului extras- examen macroscopic – aspectul si continutul, cantitatea lichidului extras ;- 2 probe in eprubete sterile se trimit la laborator ; din lichidul purulent se fac insamantari pe medii de cultura si sunt imediat depozitate la termostat ptr. identificarea germenului si executarea antibiogramei ;Actul punctiei, natura , cantitatea lichidului extras, numele medicului – notate in foaia de observatie

Puncţiile biopsice: hepatică, splenică, renală, ganglionară

Def. Puncţia biopsică reprezintă introducerea unui ac de puncţie într-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de ţesut. Puncţia se practică pe ficat, splină, rinichi, ganglioni limfatici, plămâni, tumori solide.Scop : explorator- examenul histopatologic al ţesutului extras pentru stabilirea diagnosticuluiindicaţii- îmbolnăviri ale organelor mai sus-menţionate; se face pentru confirmarea diagnosticului clinic sau pentru precizarea stadiului îmbolnăvirilorContraindicaţii- diateze hemoragice- rinichi unic (anatomic, funcţional) - pentru puncţia renalăLocul puncţiei

19

puncţia hepatică :- faţa anterioară sau laterală a ficatului pe linia mediană imediat sub rebordul costal sau în plină matitate (dacă ficatul este mărit)- de-a lungul liniei axilare posterioare în spaţiul IX sau X intercostal drept (dacă ficatul se menţine în limite normale sau sub aceste limite)

puncţia splenică: spaţiul VIII sau IX intercostal stâng, între linia axilară anterioară şi cea medie, în afara rebordului costal

puncţia renală: regiunea lombară, în dreptul discului inter¬vertebral L1 - L2 la 8 cm de linia mediană; se preferă puncţia rinichiului drept faţă de cel stâng, pentru a evita lezarea splinei sau a unor vase mari

puncţia ganglionară şi a tumorilor solide: locul se alege în funcţie de masa ganglionară sau tumorală selecţionată pentru examenul histopatologic.

Materiale- de protecţie a mesei de operaţie- pentru dezinfecţia pielii tip III- instrumente şi materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini (pentru puncţia hepatică), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncţia splenică), ace cu diametrul de 1-2 mm şi lungimi diferite pentru puncţia ganglionară, seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, câmpuri chirurgicale, mănuşi, comprese, tampoane, trusă perfuzie, pense hemostatice- alte materiale: lame de microscop, hârtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tăviţă renală- medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, sânge izogrup, izoRh.

pacient pregătirea psihică: se informează asupra necesităţii puncţiei, a poziţiei în care va sta, se asiqură

că durerea este înlăturată prin anestezie, se instruieşte cum să se comporte în timpul puncţiei pregătirea fizică: se controlează, cu câteva zile mai înainte, timpul de sângerare, timpul de

coagulare, timpul de protrombină, numărul trombocitelor, se administrează cu două zile înaintea puncţiei medicaţie coagulantă, tonico-capilară (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continuă şi după puncţie 1-2 zile (această pregatire se face îndeosebi pentru puncţia hepatică, splenică, renală)

se asigură poziţia: pentru puncţia hepatică - decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat sau decubit lateral stâng cu

mâna dreaptă sub cap pentru puncţia splenică - decubit dorsal cu membrele superioare pe lângă corp,

necontractate sau decubit lateral drept cu mâna stângă sub cap pentru puncţia renală - decubit ventral cu un săculeţ de nisip aşezat sub abdomen pentru puncţia tumorilor şi ganglionilor - poziţia în funcţie de localizarea şi mărimea lor.

Execuţia- este făcută de către medic ajutat de două asistente ; în sala de tratament :personalul îşi spală mâinile, le dezinfectează.Medicul alege locul puncţiei asistenta II aşează pacientul în poziţie corespunzătoare locului puncţiei , asistenta I pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III.Asisteta II menţine poziţia pacientului, asistenta I serveşte medicului seringa cu acul pentru anestezie; acesta face anestezia locală.Asistenta I serveşte câmpul chirurgical, mănuşile chirurgicale sterile, medicul protejează locul puncţiei cu câmpul chirurgical steril. Asistenta I serveşte acul de puncţie , asistenta II menţine poziţia pacientului, medicul execută puncţia.Asistenta I serveşte seringa pentru aspiraţie , asistenta II supraveghează pacientul pentru a sta în inspiraţie profundă , supraveghează pulsul, respiraţia, culoarea feţei.Medicul aspiră ţesutul (cu excepţia puncţiei efectuate cu acul Vim-Silverman care este prevăzut cu obturator despicat) ; îndepărtează acul prin aspiraţie.Asistentele : - badijonează locul puncţiei cu tinctură de iod - aplică pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast

20

Îngrijirea ulterioară a pacientului- pacientul rămâne la pat 24-48 de ore în decubit lateral drept, pentru puncţia hepatică şi în decubit dorsal, după puncţia splenică şi renală- se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, pansamentultimp de 24h- la locul puncţiei se aplică pungă cu gheaţă- se administrează calmante ale tusei, dacă e cazul- se controlează urina 3-4 zile după puncţia renală pentru a sesiza apariţia hematuriei Pregătirea materialelor extrase pentru trimiterea la laborator- fragmentele de ţesuturi se îndepărtează din ace prin insuflare de aer cu seringa şi sunt pregătite de medic sub formă de amprente pe lama de sticlă sau sub formă de frotiuri- se întocmeşte buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologicăReorganizarea şi notarea puncţiei în f.o.accidente

- tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleurală- hemoragie care se combate prin administrarea medicaţiei he¬mostatice- şoc pleural

DE ŞTIUT:- acele de puncţie se sterilizează numai prin căldură uscată (umezeala alterează ţesuturile).DE EVITAT:- mişcarea pacientului în timpul puncţiei poate duce la ruperea acelor şi lezarea organelor puncţionate.

21