Pulpitis Irreversible Final!Ll
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PULPITIS IRREVERSIBLE
Endodoncia- Paola Nivelo
17/10/2013
Danny Garcés, Milagros Beltrán, Cristina Rosales, Stephen Llerena, Xavier Altamirano, Rita Molina
ppP44hbhh Página 1
Pulpitis irreversible
Concepto
Es una patología pulpar de origen inflamatorio, puede ser sintomático o asintomático. Se
caracteriza por la aparición de dolor tras la aplicación de un estímulo nocivo, que al
retirarlo el dolor persiste; pero también puede aparecer el dolor de forma espontánea.
Etiología
Grossman, L (1976) clasificó la etiología de pulpitis en tres grandes grupos: físicos,
químicos y bacterianos. Dentro de las causas físicas están las mecánicas y térmicas. Su
causa más común son las bacterias que ingresan a la pulpa por caries. Una pulpitis
reversible puede desencadenar a una pulpitis irreversible al momento de deteriorarse.
La causa por bacterias se da al penetrar la dentina mediante el proceso carioso causando
una respuesta inflamatoria crónica y si no es retirado a tiempo, el proceso aumentará al
acercarse a la pulpa. Las vénulas postcapilares se congestionan y causan cambios
patológicos como la necrosis, atrayendo leucocitos polimorfonucleares por quimiotaxis.
Empieza la reacción inflamatoria aguda, después sigue la fagocitosis y los leucocitos
muertos forman pus (exudado purulento).
Las causas físicas mecánicas es producida por fuerzas ortodónticas exageradas sobre un
diente, y las térmicas se relacionan con alguna sustancia fría o caliente que se transmiten
a la pulpa por lo general, cuando existen restauraciones metálicas sin protección entre la
obturación y la pulpa, produciendo dolor. En caso de que el estímulo sea prolongado e
intenso, provoca una pulpitis irreversible.
En cuanto a los factores químicos, esta se puede producir tanto en una pulpa expuesta
que se aplicó un medicamento irritante, como también en las pulpas intactas que se
encuentran debajo de cavidades en las que se colocó un material irritante de obturación.
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Estas sustancias van a entrar por lo túbulos dentinarios y afectar a la pulpa, pero en
muchas ocasiones la pulpa puede tener una respuesta defensiva con la dentina reparativa.
Histopatología
Posee etapas inflamatorias agudas y crónicas.
Al penetrar la dentina, el proceso carioso causa una respuesta inflamatoria crónica
si no es retirado a tiempo, la respuesta crecerá en severidad al acercarse a la
pulpa.
Las vénulas postcapilares se congestionan causando cambios patológicos como la
necrosis. Estas áreas necróticas atraen leucocitos polimorfonucleares por
quimiotaxis y empieza una reacción inflamatoria aguda; consecuentemente sigue
la fagocitosis. Después de la fagocitosis, los leucocitos muertos forman un exudado
purulento (pus).
--
La reacción inflamatoria produce microabscesos (pulpitis aguda).
La pulpa, tratando de defenderse, cubre las áreas de microabscesos con tejido
conectivo fibroso. Se observa el área del absceso y una zona de tejido necrótico,
con microorganismos presentes junto con linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos.
Pulpitis irreversible Página 3
No se encuentran microorganismos en el centro del absceso debido a la actividad
fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares.
---
Si el proceso continúa, se ve un área de ulceración (pulpitis crónica ulcerativa) que
drena a través de la comunicación cariosa hacia la cavidad oral reduciendo la
presión interna y, por tanto, el dolor.
Se observa un área de tejido necrótico, una zona de infiltración por leucocitos
polimorfonucleares y una zona de fibroblastos proliferando tapizando la pared de
la lesión donde hasta masas cálcicas pueden estar presentes.
Las áreas más allá del absceso o de la ulceración pueden estar normales o pueden
sufrir cambios inflamatorios.
--
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--
Los cambios en la capa odontoblástica pueden ir desde la interrupción hasta la completa
destrucción: por otro lado los nervios parecen ser resistentes a los cambios inflamatorios.
Signos y síntomas
El principal síntoma que presenta la pulpitis irreversible es la presencia de dolor pulpar,
que muchas veces es difuso y difícil de identificar. Sin embargo existen casos en los que el
paciente no presenta ningún síntoma, en consecuencia, nos encontramos frente a una
pulpitis irreversible asintomática, donde es complicado cuantificar el grado de devastación
de la pulpa.
Pulpitis irreversible sintomática
El paciente acude a la consulta con un dolor generalmente moderado (en la fase
inicial) y es difícil que pueda identificar el diente afectado. El dolor también puede
ser inducido por un estímulo (frío o calor) y este continua a pesar de retirar la
causa del mismo. El paciente describe el dolor como agudo, penetrante o punzante
y generalmente severo. Puede ser intermitente o continuo; el cambio de posición
puede aumentar el dolor por cambios en la presión intrapulpar; siendo la posición
decúbito donde más dolor existe.
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Cuando la inflamación pulpar ha avanzado y se difunden las toxinas a través del
foramen apical el dolor puede ser palpitante, fastidioso o con el diente en
constante presión. Si no existe comunicación pulpar el dolor puede ser muy
intenso. El paciente no puede dormir por la noche y no existe disminución de la
molestia con analgésicos comunes; se aumenta por el calor y a veces cede con frío,
aunque el frío constante lo aumenta también.
La periodontitis apical está ausente, excepto en etapas tardías, cuando la
inflamación o infección se extiende al ligamento periodontal.
Pulpitis irreversible asintomática
En algunos casos la infección puede avanzar hasta la pulpa, sin presentar ninguna
clase de sintomatología.
Si no se trata, el diente puede empezar a presentar síntomas o necrosis pulpar. Es
por esto que se debe empezar un tratamiento endondóntico lo antes posible.
Suele ser consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que la fase
aguda ha cedido, o bien que los estimulo son moderados y van a la par con los
elementos celulares defensivos, es decir se neutralizan por lo que permanece
asintomática.
Diagnóstico
Llegar a un diagnóstico correcto no es tarea fácil, requiere de conocimiento científico,
experiencia clínica, intuición y sentido común. El proceso para el diagnóstico requiere de:
• Recopilación de hechos: Historia Clínica Médica y Odontológica.
• Diagnóstico diferencial.
• Comparación de signos, síntomas y ayudas diagnosticas
Pulpitis irreversible Página 6
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:
-La anamnesis o “recordatorio” es el primer paso para realizar un buen diagnóstico.
-Es de suma importancia diligenciar la historia clínica médica en su totalidad y aunque las
únicas contraindicaciones sistémicas para la endodoncia son la diabetes no controlada y
un infarto del miocardio reciente (6 meses).
-Solo la historia médica que registre compromiso sistémico podría variar el tratamiento o
presentar la necesidad de una interconsulta previa o posterior al tratamiento.
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Para poder realizar una consulta ordenada y clara se debe formular ciertas preguntas que
lo orienten y lo lleven a un diagnóstico adecuado.
1. ¿Cuándo comenzó el dolor?
Si el dolor comenzó:
• Hace 1 o 2 días: Es un proceso Agudo.
• Hace 4 a 8 semanas o más: Es un proceso Crónico que puede estar en proceso de
agudización.
2. ¿El dolor es continuo o intermitente?
• Si el dolor es continuo y constante: se puede pensar en una pulpitis irreversible Aguda.
• Si el dolor es Intermitente: la pulpa está en proceso de degeneración.
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3. ¿El dolor es suave, moderado o intenso?
• Dependiendo del dolor que manifieste el paciente se puede determinar qué tan aguda o
crónica es la patología o si es de origen pulpar o periodontal.
-Las enfermedades de origen periodontal presentan dolores suaves a moderados
-Las patologías de origen pulpar presentan dolores agudos en la mayoría de los casos.
4. ¿Le duele al acostarse o al inclinarse?
• Las patologías pulpares en proceso de necrosis producen dolores que aumentan al
acostarse.
5. Señale con UN dedo el diente que le duele.
• Si el paciente señala con UN solo dedo el diente, se puede determinar con exactitud el
diente afectado pero si el paciente no puede apuntar a un solo diente sino a diferentes
zonas, se encuentra frente a un dolor difuso que requiere de más pruebas para poder
determinar el origen del dolor.
6. ¿El dolor es producido por un estímulo o es espontáneo?
• Existen factores que inducen, intensifican o modifican el dolor que siente el paciente
(calor, frío, dulce, acido, oclusión, cepillado, cambios de postura entre otros).
7. ¿El calor, el frío, le causan dolor?
Si la respuesta es positiva a:
• Calor: Se asocia con patología pulpar.
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• Frío: Se asocia con patología pulpar.
8. ¿El dolor causado por diferentes estímulos desaparece rápidamente o continúa?
• Si el dolor perdura después de retirar el estímulo: la patología podría ser pulpar e
irreversible.
9. ¿Hay algo que le alivie el dolor?
Si el paciente reporta que el dolor cede después de:
- Tomar analgésico: La patología pulpar o periapical está establecida.
- Si siente alivio con Frío: el paciente está sufriendo una pulpitis irreversible aguda.
DIAGNOSTICO SENSIBILIDAD PULPAR QUE ALIVIA EL DOLOR?
PULPAR
FRIO CALOR FRIO CALOR ANALGESICO
PULPA
CLINICAMENTE
SANA
˖ ˖ N/A N/A N/A
PULPITIS
REVERSIBLE ˖˖ - - - -
PULPITIS
IRREVERSIBLE
AGUDA
˖˖˖˖ ˖˖˖˖ ˖ - ˖
PULPITIS
IRREVERSIBLE ˖˖˖ ˖˖˖ - - ˖
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CRONICA
NECROSIS PULPAR - - - - -
+: Respuesta positiva (Intensidad proporcional al número de (+).
- : Respuesta negativa
N/A: No Aplica.
Pruebas de diagnóstico
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR
-Uno de los motivos más comunes por los que un paciente consulta es por el dolor
desencadenado por los cambios térmicos. A menudo la respuesta del paciente a los
cambios térmicos proporciona al profesional información valiosa a cerca del estado de la
pulpa ya sea que esté sana, inflamada, necrótica o esclerosada.
-También pueden ayudar a localizar el dolor cuando el paciente tiene un dolor difuso.
-Explique al paciente la necesidad de las pruebas térmicas y su importancia para encontrar
el origen del dolor.
- Antes de hacer la prueba en el diente comprometido explique el procedimiento y
realícelo en el lado contra lateral en un diente sano para conocer el tiempo normal en el
que el paciente responde a la prueba para que el paciente sepa que esperar y le dé una
información más certera sobre el resultado de la prueba.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD AL CALOR:
-Para esto se pueden utilizar diferentes técnicas y materiales como:
Barra de gutapercha calentada (76˚C) es la más común, sencilla y segura, o bruñidores
calentados.
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Para esto hay que tener mucho cuidado pues el calor excesivo y prolongado sobre el
diente podría ocasionar alteraciones pulpares irreversibles en pulpas sanas.
-En dientes que tienen coronas metálicas se recomienda discos rotatorios para
pulimentos y cuenco de goma seca que libera el calor por fricción.
-La prueba de sensibilidad al calor es menos confiable que la prueba de frio.
El resultado obtenido con las pruebas de calor deberá ser correlacionado con los
resultados de otras pruebas para tener un diagnóstico más confiable.
-Una respuesta acentuada y prolongada puede indicar una pulpitis aguda irreversible.
-La prueba de sensibilidad pulpar al calor es apenas sugestiva y nunca conclusiva por lo
tanto debe complementarse con otras pruebas.
PRUEBA TÉRMICA CON FRIO:
-Las sustancias utilizadas para esta prueba son: Barra de hielo, Cloruro de etilo o
fluorometano.
-Barra de hielo: Este método es muy conveniente y económico. Se llenan capsulas de
anestesia con agua y congelándolas. La temperatura de estas barras de Hielo es de -5
Grados Centígrados.
-Diclorodifluorometano O El Tetrafluoretano: Se recomienda su uso para hacer la prueba
de sensibilidad al frío.
- Es una prueba segura, fácil de manipular, de bajo costo y no afecta al diente. Estos
manejan
temperaturas de -40 grados y -50 grados Centígrados.
-Solo aplique una pequeña cantidad sobre una torunda de algodón y póngala sobre la
superficie vestibular de diente por uno o dos segundos o hasta que el paciente responda.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD PULPAR POR LA PREPARACION DE LA CAVIDAD:
-Si las pruebas con calor y frio no son conclusivas, la prueba de preparación cavitaria es
bastante útil.
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-Es el método más confiable de todos, pues es una comprobación inequívoca de la
sensibilidad pulpar.
-Se utiliza fresa esférica de gran diámetro para remover dentina cariada en superficie (por
capas) y no ocasionar perforación. Hay que realizar esa prueba sin anestesia porque hay
que evaluar la respuesta dolorosa durante la remoción dentinaria.
-La ausencia de respuesta puede indicar necrosis pulpar.
PRUEBAS ELECTRICAS DE SENSIBILIDAD PULPAR:
-Esta prueba se realizará cuando las otras pruebas no sean concluyentes. La prueba
eléctrica no proporciona ninguna información sobre la integridad pulpar solo indica que
hay fibras sensitivas en la pulpa.
-Para esta prueba se utilizan diferentes aparatos de corriente eléctrica, el más utilizado es
el de alta frecuencia, porque su graduación puede regularse de modo continuado.
-Muchos de los aparatos ofrecen valores de graduación de la corriente eléctrica, en los
que se registra el valor alcanzado en el momento de percibir el dolor.
-El propio paciente revela la respuesta positiva, por medio de una sensación de hormigueo
o de calor que desaparece después de remover el electrodo.
PRUEBA DE ANESTECIA PARA EVALUAR LA SENSIBILIDAD PULPAR:
-Esta prueba es indicada para los casos de pulpitis aguda irreversible, con dolor
espontaneo disperso.
-Si después de la anestesia infiltrada en el maxilar del lado que el paciente indica, no
desaparece el dolor, naturalmente el diente responsable estará en la región mandibular.
La anestesia diente por diente de la mandíbula puede efectuarse con la inyección
intraligamental, hasta que desaparezca el dolor de esta forma se localiza el diente que lo
produce.
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EXAMEN RADIOGRAFICO:
-El examen radiográfico es una ayuda diagnóstica, pero no debe basarse el
diagnóstico solamente en la radiografía.
-El examen radiográfico permite una evaluación de las estructuras mineralizadas
del diente y de la región apical y periapical, que puede proporcionar importante
aporte para el diagnóstico correcto de las condiciones pulpares.
La radiografía periapical podrá revelar la ausencia de protección pulpar, en todas
las restauraciones que haya tenido el paciente.
Además puede mostrar en un determinado diente un espesamiento de ligamento
periodontal periapical, en ese caso ese diente será el principal sospechoso.
Tratamiento de la Pulpitis Irreversible
Una vez establecido el diagnostico de Pulpitis irreversible, el tratamiento agresivo suele
aliviar de inmediato al paciente. Sin embargo, existen modalidades terapéuticas
específicas en cuanto a la pulpitis irreversible que minimizan el malestar postoperatorio
del paciente y favorecen la confianza del paciente en el profesional que les trata
El tratamiento de la pulpitis irreversible depende de dos factores.
1.- Si la inflamación irreversible se sitúa en un diente anterior o posterior
2.- Si el diente presenta sensibilidad al dolor o a la percusión
Una vez que se conocen estos factores, puede efectuarse un tratamiento convincente y
exacto con un elevado grado de éxito y con secuelas postoperatorias mínimas.
Tratamiento De Urgencias
Si el paciente no refiere sensibilidad a la masticación, es suficiente efectuar una
pulpotomía.
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En la pulpotomía queda una cantidad significativa de tejido pulpar en el sistema de
conductos radicualres que son removidos con una cuchareta esteril , pero en caso de que
el paciente muestre dolor a la masticación y percusión se deberá efectuar un tratamiento
más completo para aliviar los síntomas del paciente (pulpectomía).
Tratamiento Definitivo
Una vez que se ha determinado a través del diagnóstico que es una pulpitis
irreversible se toman en cuenta los siguientes pasos de protocolo clínico para
el tratamiento definitivo.
Anestesia infiltrativa o troncular (según el caso).
Reconstrucción de la pieza dental si es necesario.
Aislamiento absoluto del campo operatorio.
Apertura cameral, con fresa redonda hasta caer en cámara
cambiar a endo Z o fresa Batt para eliminación de techo cameral
Eliminación de Pulpa Cameral.
Localización de conductos radiculares.
Permeabilizar el/los conducto(s) y el orificio apical.
Eliminación de la pulpa radicular (limas e irrigación). *
Conductometría con apoyo radiográfico.
Preparación biomecánica del/los conducto(s) (limas e irrigación),*
si no es posible terminar en una sola sesión se recomienda
medicación intraconducto (con vehículo a elección).
Secado de conducto(s) radicular(es) con conos de papel estériles.
Conometría con apoyo radiográfico.
Limpieza y desinfección del/ o los conducto(s) radicular(es)**.
Obturación de conductos con técnica de preferencia.
Limpieza de la cámara pulpar con torunda de algodón con alcohol.
Obturación provisional hermética del acceso a los conductos.
(ionómero de vidrio).
Control de oclusión.
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Radiografía de control.
Restauración definitiva, a las 48 horas.
Ajuste oclusal.
Tratamiento Farmacológico con analgésicos y antiinflamatorios
(si el caso lo requiere).
Control radiográfico a los seis meses y al año.
Por cada lima irrigar el conducto con hipoclorito de sodio.
Con hipoclorito de sodio al 2,5% o 5.25% (según la etiología
de la patología), suero fisiológico o agua destilada y
clorexidina 2%. Antes de obturar y si el caso requiere dos citas al final de
la primera sesión.
Bibliografía
ENDODONCIA- Tratamiento de conductos radiculares – Principios técnicos y biológicos, Autor: Mario Roberto Leonardo, Volumen 1
ENDODONCIA PRINCIPIOS Y PRACTICA , Autores: Mahmoud Torabinejad – Richard E. Walton, Cuarta edicion.
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA, PREVENCIÓN, IDENTIFICACIÓN, Y TRATAMIENTO, JAMESL. Gutmann, Thom C. Dumsha, Paul E. Lovdahl., 4ta edición 2007 Elsevier España, S. A.
VÍAS DE LA PULPA, Stephen Colen, Décima Edición, Elssiever Mosby. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Protocolos de salud Bucal, Subsecretaria General
de Salud, Noviembre del 2011. GUIA DE MANEJO DE PATOLOGIAS PULPARES Y PERIAPICALES -UNIVERSIDAD
NACIONAL DE COLOMBIA.www.odontologia.unal.edu.co/docs/.../guia_patologia_pulpar.pdf
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