STAGIUL NR. 2

Inflama iile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt acute i cronice.

A) Pulpite acute a)Seroase: 1 - cu leziuni limitate: pulpite acute seroase par iale sau coronare; 2 - cu leziuni ntinse: pulpite acute seroase totale sau corono-radiculare. b)Purulente: 1- cu focare limitate: pulpite acute purulente par iale sau coronare; 2 - cu focare ntinse: pulpite acute purulente totale sau corono-radiculare.

B.) Pulpite cronice a) nchise (f r comunicare cu exteriorul): 1- pulpita cronic nchis propriu-zis ; 2 - pulpita cronic hiperplazic sau granulomul intern Palazzi. b) Deschise (comunicare cu exteriorul): 1 - ulceroase 2- granulomatoase (polipoase)

- faza incipient a inflama iei este numit hiperemie preinflamatorie, care are o simptomatologie proprie i necesit metode particulare de tratament, leziunile sunt minime i reversibile printr-un tratament corespunz tor

Unii autori men in n clasific rile lor i no iunea de pulpoz ", care calific starea de degenerescen hialin sau calcar a pulpei, cu formarea de corpi duri coronar sau intraradiculari. Alte caractere care trebuie re inute, n leg tur cu inflama iile pulpare, sunt:

a - Debutul lor se face ntotdeauna printr-o hiperemie preinflamatorie, care clinic poate trece neobservat , dar care exist n substratul tisular. n mod excep ional, inflama iile de origine termic sau chimic provoac necroza pulpar , f r o faz de hiperemie preinflamatorie, dac agentul agresor ac ioneaz brutal. b - Finalul oric rui proces inflamator, asupra c ruia nu se ac ioneaz terapeutic, este necroza pulpar . Ea se poate instala direct, cu maximum de rapiditate, dar i lent trecnd prin diverse forme de inflama ie. c - ntre hiperemia preinflamatorie i necroza pulpar , succesiunea diverselor faze inflamatorii poate fi schematizat dup cum urmeaz :

Hiperemia preinflamatorie

Formele anatomo-clinice ale pulpitelor

Pulpita acut : -hiperemie preinflamatorie -PA seroas par ial (coronar ) -PA seroas total (corono-radicular ) -PA purulent par ial -PA pirulent total

Pulpita cronic : -deschis -ulceroas -granulomatoas (polipoas ) -nchis -propriuzis -hiperplazic (Palazzi sau pink spots)

1. HIPEREMIA PREINFLAMATORIE

Simptomatologie. Ceea ce atrage aten ia pacientului este durerea provocat de excita iile termice, mai mult la rece i mai pu in la cald, sau de agen ii chimici (mai ales la dulce) Durerea este localizat , pacientul indicnd cu precizie dintele n cauz . Ea are o intensitate moderat ncetarea ac iuni excitantului. i nu dureaz dect cteva minute dup

De cele mai multe ori aceast durere survine n urma prepar rii unor cavit i sau lefuiri de bonturi, datorit pe de o parte pierderii de substan i punerii n contact direct a excitantului cu receptorii nervo i, iar pe de alt parte datorit leziunilor pulpare determinate de traumele mecanice i termice dezvoltate n timpul activit ii cu frezele i pietrele abrazive. Durerea poate s apar chiar dup terminarea tratamentului cariei, atunci cnd restaurarea coronar s-a realizat printr-o obtura ie metalic , f r protejarea dentinei de pe fundul cavit ii. n acest caz, ca factor cauzal, ac ioneaz excita iile termice transmise prin obtura ie la nivelul dentinei i de aici la pulp , prin intermediul fibrelor nervoase i al prelungirilor Tomes.

La examenul obiectiv se constat existen a unui proces carios, care nu a deschis camera pulpar . Palparea cu sonda, a fundului cavit ii, eviden iaz prezen a hipersensibilit ii, iar la periferia procesului carios, hiperestezie dentinar . n unele situa ii se pune n eviden urm . existen a unor obtura ii metalice realizate cu pu in timp n

Probele de vitalitate sunt pozitive tr dnd o u oar hipersensibilitate, prin apari ia senza iei de durere la excita ii de intensitate mai mic dect cele obi nuite.

Diagnostic pozitiv: -persisten a durerii cteva minute dup ndep rtarea excitantului; -existen a procesului carios f r deschiderea camerei pulpare i cu teste de vitalitate pozitive; -semnalarea, de c tre pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele n cauz cu pu in timp n urm .

Diagnostic diferen ial: -hipersensibilitatea i hiperestezia dentinar (durerea nceteaz odat cu ac iunea excitantului); -pulpitele acute coronare (durerile in cteva ore, au un caracter mai accentuat).

Evolu ie i complica ii. Odat cu nl turarea factorilor cauzali devine posibil revenirea la normal a pulpei. Dac nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evolueaz n raport cu natura agen ilor patogeni, virulen a lor i starea reactiv a pulpei, fie spre pulpit cronic , fie spre pulpit acut seroas .

Indica ii de tratament: - tratamentul cariei simple i coafajul indirect; -tratamentul cariei simple i coafajul direct n dublu timp, n deschiderile accidentale ale camerei pulpare; -amputa ia vital la din ii permanen i n curs de dezvoltare, cnd prin exereza dentinei ramolite s-a deschis larg camera pulpar ; -extirparea vital .

STAGIUL NR.3

2.PULPITA ACUT SEROAS PAR IAL (CORONAR )

Simptomogie. Bolnavul acuz o durere vie localizat la un anume dinte, provocat de excitan i termici, mai ales la rece la nceput, iar mai trziu i la cald. Durerea se manifest o durat mai mare dect n hiperemia preinflamatorie, putnd ine de la cteva minute pn la cteva ore. Crizele dureroase, mai rare la nceput, devin cu timpul mai frecvente i pot s apar spontan mai ales seara i noaptea. Criza dureroas poate ceda de la sine, dar obi nuit este necesar administrarea de calmante pentru lini tire.

Examenul obiectiv pune n eviden un dinte de colora ie normal , cu o carie profund i un depozit bogat de dentin alterat . Dup ndep rtarea, cu pruden , a detritusurilor alimentare i a dentinei ramolite, r mne un strat sub ire de dentin dur i pigmentat . Atingerea acestui strat, cu sonda, provoac o reac ie dureroas , imediat i puternic . Uneori, prin ndep rtarea dentinei alterate, se poate deschide camera pulpar . Percu ia dintelui n ax nu este dureroas de asemenea nici percu ia transversal . La testele de vitalitate, att cele termice ct i cele electrice, r spunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungit .

Este interesant de subliniat c la testele termice nu toate excita iile dau r spunsuri egale. Astfel, durerea este mai puternic la proba cu clorur de etil, dect la proba cu fuloarul nc lzit i aceasta este n concordan cu faptul semnalat de pacient, c durerile sunt calmate de apa c ldu .

Diagnostic pozitiv: -durere vie, spontan sau provocat , care dureaz de la cteva minute pn la cteva ore; -caracterul localizat al durerii; teste de vitalitate pozitive, mai ales la rece i curen i electrici; -existen a unui proces carios profund, f r deschiderea camerei pulpare i cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavit ii.

Diagnostic diferen ial: - hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate i de scurt durat (doar cteva minute); - pulpita acut seroas total , dureri mult mai violente, de lung durat , aproape continue, nso ite de sensibilitate la percu ie n ax; - puIpita purutent par ial , dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de c ldur rece; i calmate par ial la

- pulpi a purulent total , dureri cu acelea i caractere ca i la pulpita purulent p r iai , cu sensibilitate la percu ia n ax, iradieri la din ii vecini i apari ia unei pic turi de puroi la deschiderea camerei pulpare.

Evolu ie i complica ii. De cele mai multe ori pulpita continu s evolueze spre stadii de inflama ie mai avansat , cuprinznd ntreaga pulp (pulpit seroas total ), sau spre stadii de supura ie par ial a pulpei (pulpita purulent par ial ).

Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontan , de c tre procesut carios, a camerei pulpare, se realizeaz o cale de drenaj urmat de decom-presiune pulpar consecutiv , ce favorizeaz cronicizarea procesului inflamator, n acest caz evolueaz c tre forma de pulpit cronic deschis . Indica ii de tratament: -coafajul direct n dublu timp; -amputa ia vital ; -extirparea vital .

3. PULPITA ACUT SEROAS TOTAL (CORONO-RADICULAR )

Simptomatologie. Criza dureroas provocat ini ial de un agent extern, care ac ioneaz asupra dintelui, poate fi de la nceput violent , insuportabil , dar se poate ca intensitatea dureroas s fie i progresiv . -este posibil ca durerea s apar spontan, f r o cauz aparent , cu un caracter progresiv, fie brutal, n ambele situa ii durerea ine mult timp, pe fondul de continuitate putnd s existe remisiuni sporadice de cteva minute ale intensit ii. Pot de asemeni surveni exacerb ri ale durerii provocate de diver i excitan i (rece, dulce, acru, traumatism masticator) - caracterul cumplit al suferin ei provocate de o pulpit seroas total a dus la clasificarea ei, de autori francezi, sub denumirea de turbarea din ilor" ( rages des dentes"). -un alt caracter al durerii este tendin a de iradiere c tre din ii vecini i spre maxilarul antagonist. Uneori, n raport cu pozi ia dintelui pe arcad , durerea poate iradia n regiunea temporal , orbital , submandibular , sau chiar occipital . Niciodat aceast iradiere nu dep e te linia median a fe ei, fiind cantonat pe traiectul nervului trigemen. -iradierea durerii nu apare de la nceput, ci numai n fazele ei de mare intensitate, cnd pacientul nu mai poate localiza dintele afectat. De multe ori pacientul indic un dinte mai mult sau mai pu in apropiat de cel n cauz , situa ie care poate determina confuzii de diagnostic. -analgeticele au, n general, o eficien redus , determinnd cel mult o reducere temporara a iniensii ii dureroase i n nici un caz dispari ia ei. Cnd se presupune c este vorba de o astfel de afec iune, examinarea trebuie f cut cu foarte mare pruden , pentru a nu provoca exacerbarea durerii.

Obiectiv cel mai adesea se constat existen a unui proces carios profund, camera pulpar fiind acoperit de un strat sub ire de dentin alterat . Presiunile, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentar rigid , pot duce la deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoac exacerbarea violent a durerii i apari ia unei pic turi de snge. De aceea este recomandabil ca, n examinarea limitelor i con inutului procesului carios, s nu se exercite presiuni. -un semn al cuprinderii n totalitate a pulpei de c tre procesul inflamator este reac ia dureroas la percu ia n ax a dintelui.

Diagnostic pozitiv. -caracterul continuu, de mare intensitate a durerii, sensibilitatea la percu ia n ax, hipersensibilitatea la testele de vitalitate termice.

Diagnostic diferen ial. - pulpita acut seroas par ial : durerea este n crize, cu perioade de remisiune, iar dintele nu este dureros la percu ia n ax; -pulpita purulent total : dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate la cald i calmare la rece, sensibilitate la curent electric mult sc zut ; - parodontita apical acut seroas : senza ie de egresiune a dintelui, uneori mobilitatea dintelui n cauz , durerea i congestia mucoasei vestibulare la nivelul apexului, stare general uneori alterat , probe de vitalitate negative.

Indica ii i tratament: -extirparea vital ; -extirpare devital , n mod excep ional i numai dup calmarea durerilor prin pansament calmant.

STAGIUL NR 4

4. PULPITA ACUT PURULENT PAR IAL (CORONAR )

Apari ia puroiului se datore te proceselor de liz enzimatic celular , exsudatului abundent i bogatei infiltra ii celulare. El este format din granulocite vii i moarte, limfocite, germeni microbieni, detritus organic, plasm bogat n colesterol i acizi gra i. Delimitarea puroiului , la periferie se realizeaz printr-o membran piogen , numit impropriu astfel, deoarece nu are nici unul din caracterele organizate ale membranelor adev rate. Membrana piogen , din pulpita purulent , reprezint o aglomerare de celule leucocitare, plasmocite i limfocite precum i de depozite de fibrin i fibre conjunctive, care limiteaz tendin a expansiv a inflama iei spre pulpa radicular . n jurul membranei piogene, esutul pulpar se g se te tot ntr-o faz activ de inflama ie, dar cu preponderen seroas . Deci, dac n centrul focarului leziunile morfologice sunt grave i cu caracter ireversibil, caracterizate prin existen a puroiului n vecin tatea lui, n restul pulpei modific rile sunt cele caracteristice unei inflama ii seroase, iar la periferia pulpei se constat numai hiperemie.

Simptomatologie. Semnele clinice subiective, relatate de bolnav, sunt destul de asem n toare cu cele din pulpita acut seroas coronar . Durerea apare n crize spontane, mai ales noaptea, dureaz cteva ore, este violent , la nceput localizat , apoi iradiat . Ceea ce deosebe te durerea din pulpita purulent de cea din pulpita seroas , este caracterul ei pulsatil, sincron cu sistolele ventriculare, ca i exacerbarea ei de orice cauz care provoac cre terea fluxului sanguin spre extremitatea cefalic , (c ldura local de la pern , pozi ia orizontal a corpului etc). Faptul este explicat prin cre terea presiunii intratisulare pe fibrele nervoase. Dimpotriv , recele, prin vasoconstric ia pe care o provoac , reduce durerea, fapt semnalat i de pacient, care n timpul crizei ine ap n gur .

La examenul obiectiv constat m o carie profund , pe fundul c reia se g se te un strat de dentin ramolit . Dac , cu ajutorul lingurilor Black, se ridic acest strat f r exercitare de presiune, din camera pulpar deschis va fi evacuat cantitate mic de puroi, sub forma unei pic turi. Urmat de u oar sngerare. Consecutiv acestei deschideri durerea se intensific (datorit decompresiunii bru te), apoi diminua n intensitate devenind suportabil , sau chiar nceteaz .

Diagnosticul pozitiv: -caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare; -exacerbarea la cald, diminuarea la rece; -prezen a pic turii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmat de exacerbarea i apoi reducerea durerii;

-probele de vitalitate la rece i electrice dau r spunsuri pozitive la intensit i mai mari dect cele obi nuite.

Diagnostic diferen ial: -pulpita seroas coronar - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la rece, probele de vitalitate cu agen i termici i electrici pozitive la intensit i mai mici dect normal; - pulpita purulent coronoradicular - durata durerii prelungit mai mult, iradieri pe traiectul Trlgeminal, prinderea n reac ia inflamatorie i a paro-don iului apical, fapt tr dat de sensibilitate la percu ia n ax a dintelui.

Evolu ie i complica ii. Afec iunea poate evolua spre o pulpit purulent coronoradicular , spre o pulpit cronic deschis ulceroas , sau spre gangrena pulpar . Schem de tratament - extirpare vital .

5. PULPITA ACUT PURULENT TOTAL (CORONO-RADICULAR )

Simptomatologie. n pulpita purulent total durerile sunt spontane i foarte puternice, aproape continue, iradiate i cu caracter pulsatil. Sensibilitatea la cald este att de accentuat nct bolnavul face uz de lichide reci pentru a- i u ura durerile. Durerile nu cedeaz la calmante locale de tip Dentocaimin sau la analgetice.

La examenul obiectiv se observ un proces carios extins i profund, exereza dentinei ramolite se realizeaz cu u urin datorit alter rii ei avansate. Dup evacuarea secre iei purulente prin deschiderea camerei pulpare scade sau chiar nceteaz durerea. La sondarea camerei pulpare, dup evacuarea secre iei purulente, sensibilitatea este crescut numai n profunzime, n straturile superficiale fiind redus . Sensibilitatea la curentul electric este mai sc zut , sau chiar abolit , n raport cu gradul de distrugere a esutului pulpar.

Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporar prin lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea la percu ie n ax i apari ia pic turii de puroi.

Diagnostic diferen ial. - pulpita acut seroas total (caracterul durerii este viu, ascu it lancinant,insuporiabil).exacerbarea durerii, iar prin orificiul de deschidere apare snge; - pulpita purulent par ial (durerile au remisiuni, iar percu ia n ax nu este pozitiv ); - parodontita apical acut - senza ia de egresiune, durere puternic , semnele loco-regionale i starea general alterate. Probele de vitalitate sunt ntotdeauna negative.

Evolu ie i complica ii Dac nu se intervine prin mijloace terapeutice adecvate, se complic cu parodontita apical acut .

Tratament. Se practic extirparea vital cu tratament medicamentos, dup metoda asepticoantiseptic (pansament antiseptic cu Walkoff sau Clumski pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplica ii de agen i fizici (ozonoterapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.

STAGIUL NR. 5

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE

Pulpitele cronice se caracterizeaza prin predominan a reac iilor proliferative de inflama ie si se clasific n forme deschise si nchise, n func e de integritatea camerei pulpare: A. Pulpite cronice deschise: a) ulceroase b) granulomatoase (polipoase)

B. Pulpite cornice nchise: a) pulpita cronic nchis propriu-zisa, sau scleroatrofic ; b) pulpita cronic hiperplazic (granulomul intern Palazzi).

A. PULPITELE CRONICE DESCHISE

a). PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROAS

Simotomatologie. n general aceasta afec iune a pulpei nu este dureroas . Pacientul ne poate relata nsa c n actul de mastica ie apar uneori dureri, urmare unei presiuni direct pe pulp , ce se transmite pn la fibrele nervoase din profunzime. De i ncetarea presiunii, prin deplasarea bolului alimentar, duce la ncetarea durerii, pacientul evita sa utilizeze n mastica ie partea respectiv . n cazurile n care cavitatea carioas este obliterat , pentru un timp mai lung, cu resturi alimentare, se creeaz premize favorabile (dezvoltare microbian , fermenta ie, aciditate etc.) reacutizarii procesului inflamator i n aceast situa ie durerea capat caracterele pulpitei acute. Spre deosebire ns de pulpitele acute dezvoltate pe o pulp dentar f r mboln viri precedente, durerea are o intensitate mai pufin violent , fapt explicabil prin existen a unui numar mai mic de fibre nervoase si prin reactivitatea mai slab a esutului pulpar modificat.

Pacientul ne mai poate relata despre existen a unui proces carios mai vechi, cu antecedente dureroase puternice, existen a unui miros neplacut, rezultat din reten ia si fermenta ia alimentelor, apari ia unei snger ri dup periaj, sau dup traume masticatorii.

Examenul obiectiv. Pune n evidenja unele elemente concludente pentru stabilirea diagnosticului. La inspec ie se constat prezen a unei cavit ti carioase mai profunde, cu depozite bogate de dentina alterat i cu deschiderea larg a camerei pulpare. Prin aceasta deschidere se observ pulpa dentar de culoare rosu nchis spre brun, cu depozite de fibrin i prezen a de ulcera ii superficiale. Distrugerea importanta a straturilor dure ale coroanei dentare de c tre carie a dus la sub ierea perejilor cavit ii i chiar la fracturarea lor. Marginile taioase ale acestora pot produce leziuni ale limbii si ale mucoasei jugale, care pot fi puse i ele n eviden a n cursul inspec iei. Palparea, cu sonda, a suprafe ei pulpei descoperite nu este dureroas , n eparea acesteia n profunzime provoaca ns o durere destul de vie, cu sngerare abundent . Percu ia n ax i percu ia transversal a dintelui nu dau r spunsuri pozitive.

La cercetarea vitalit ii prin teste, apar r spunsuri pozitive, atat la probele termice cat i la cele electrice, dar la intervale mult mai mari fa de acelea la care r spunde un dinte cu pulpa s n toas (din cauza sc derii num rului fibrelor nervoase prin distrugere n cursul evolu iei inflama ei).

Diagnostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din interogatoriu si pe constat rile examenului clinic si anume: - lipsa durerii i apari|ia ei n circumstan ele descrise mai sus; - existen a cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare; - sngerare la n eparea pulpei cu sonda si aparitja sensibilita ii numai la n eparea straturilor mai profunde; - r spunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la intensit i crescute ale excitantului; - r spuns negativ la percu ia n ax a dintelui.

Diagnosticul diferen ial se face cu: - puplita cronic deschis polipoas , n care apare polipul pulpar, epitelizat sau neepitelizat si nu exista ulcera ie; - necroza pulpar i gangrena pulpar , n care, la sondarea camerei pulpare si a canalelor radiculare nu apar sngerare si nici sensibilitate. Testele de vitalitate sunt negative.

Evolu ie si complica ii. Pulpita cronic deschis ulceroas , evolueaz ntotdeauna cu pierderea progresiv a vitalit ii pulpei, urmata de necroza si gangrena pulpar . n cursul acestei evolu ii se pot produce i reacutiz ri. Din ii sunt predispu i la fracturarea perejilor coronari datorit evolu iei rapide a procesului carios.

Tratament. Extirparea vital a pulpei. n cazul unei contraindica ii de anestezie se poate proceda la extirpare devital .

b). PULPITA CRONICA DESCHIS GRANULOMATOAS (POLIPOASA)

Este forma n care esutul de granula ie proliferat n cavitatea coronar , sub forma unui polip, vine n contact direct cu mediul bucal, fiind supus insultelor din cavitatea bucal .

Simptomatologie. Datele de diagnostic care rezult din interogatoriul pacientului sunt s race:

- prezen a unei carii cu evolu ie ndelungat ; - sngerare in timpul actului masticator si al penajului; - jena dureroas la presiunea alimentelor, n cavitatea carioas ;

n unele situa ii, datorita obliterarii cariei cu resturi alimentare, se poate reactiva o inflama ie acut , cu simptomatologia respectiv . Inspec ia regiunii pune n eviden depozite de tartru pe dintele respectiv i pe din ii nvecina i, datorit evitarii de a utiliza partea respectiv , de c tre pacient, n cursul actului masticator. Dintele prezinta o cavitate carioasa de volum mare, care a deschis camera pulpar ocupata par ial, sau total, de o forma iune polipoas de aspect moale. i care este

In cazul n care unul sau mai mul i pere i ai coroanei sunt distru i, forma iunea proemin n afar , venind n contact cu epiteliul gingival. Polipul are o culoare roz i o suprafa neted , lucioas , cnd este epitelizat. Cand nu este acoperit de epiteliu culoarea este ro ie, hemoragic , iar suprafa a este nereguiat , acoperit cu depozite de fibrin . Dac polipul nu ocup n ntregime cavitate carioas se constat prezen a, ntre el si pere ii dentinari, a unor depozite de dentin de culoare maron-brun si a depozitelor de alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata si eventuale leziuni ale mucoasei gingivale si jugale, produse de marginile taioase ale procesului carios. La palpare, sonda se poate insinua ntre polip si marginile cavit ii, urm rindu-se baza lui de inser ie n camera pulpar , sau n canalul radicular. Polipul prezinta n partea superioara o oarecare mobilitate, putand fi deplasat. n partea inferiora el face corp comun cu pulpa. La presarea cu spatula sau cu degetul (cand cavitatea carioas este mare), formatjunea este depresibila si elastica, revenind la forma ini iala dupa ncetarea presiunii. n eparea cu sonda a polipului nu provoaca o sensibilitate dect n regiunile mai profunde, dar provoaca o sngerare abundent . Percutja n ax, sau transversal , a dintelui nu d r spunsuri pozitive.

Testele de vitalitate dau r spunsuri pozitive numai la intensit i mai mari dect cele obisnuite.

Diagnostic pozitiv: - carie profund cu deschiderea camerei pulpare; - forma unea polipoas n continuarea pulpei dentare, cu sngerare i sensibilitate la n epare n profunzime.

Diagnostic diferenfial: - polipul gingival; daca se urmareste baza de inser ie, se constat continuitatea lui cu epiteliul gingival; - necroza pulpar ; lipse te proliferarea polipoas , lipseste sangerarea i sensibilitatea la sondare, chiar n profunzime, a canalelor radiculare; - pulpita cronic deschis ulceroas ; lipse te proliferarea polipoas , prezen a ulcera iei la suprafa a pulpei descoperite.

Evolu ie i complica ii: - reacutiz ri, cu apari ia unei pulpite de tip seros sau purulent; - necrozarea pulpei si infectarea ei cu germeni de putrefac ie, favorizand dezvoltarea gangrenei pulpare; - fracturarea pere ilor coroanei.

Tratament: extirpare vital .

B. PULPITELE CRONICE INCHISE

a). PULPITA CRONIC NCHIS PROPRIU-ZIS

Simptomatologie.

Leziunile pulpare descrise explic lipsa, aproape total , a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri la dintele n cauz , excita iile chimice, traumatice si termice nu provoaca nici m car sensibilitate. De cele mai multe ori pacientul se prezint pentru afec iuni localizate la al i din i, iar pulpita este descoperita de specialist, sau se prezinta pentru ceea ce el crede ca este o carie simpl pe care a constatat-o ntampl tor. Chiar si pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna u or.

La examenul obiectiv dintele prezint uneori o cavitate carioas pe fundul careia dentina poate avea duritatea normal , fiind u or colorat . Alteori, dintele prezint o obtura ie mare, veche, a c rei adaptare la pere ii cavit ii nu este corect , prezentnd procese de carie secundar . Este posibil nsa ca procesul carios secundar sa fie att de fin nct s nu poat fi depistat, sau chiar sa nu existe o carie secundar , inflama ia datorandu-se unei recidive de carie situat sub obturajie. Testarea vitalit ii la acesti din i d r spunsuri pozitive numai la intensit i foarte mari ale excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este abolit i se conserv numai la curent electric.

Dac n urma acestei test ri se ndeparteaz obtura ia, se constat absen a obtura iei de baz , existen a unui strat de dentina care, pe alocuri, este alterata, dar care nchide camera pulpar . Examinarea cu sonda a acestei regiuni de dentina nu este sensibil i chiar dac se procedeaz la deschiderea camerei pulpare, se constata ca aceasta se poate face fara dificultate, datorita lipsei de sensibilitate a stra-turilor superficiale ale pulpei si chiar si a celor mai profunde. Deschiderea camerei pulpare i n eparea cu sonda a pulpei duce nsa la sangerare abundent determinat de bog ia pulpei n vase de neoforma ie.

Diagnosticul pozitiv. Este dificil de precizat. Se iau n considerare, n primul rnd, sc derea considerabil a vitalit ii la diverse teste de vitalitate, la din i cu procese carioase profunde, sau cu obtura ii care nu intereseaz camera pulpar . Existen a unei carii secundare, sau recidive de carie, este un element care contribuie la punerea diagnosticului, f r s -l precizeze, dealtfel ca i atunci cnd pulpa este nc acoperit de dentin aparent s n toas . Daca, n cadrul acestei situa ii, trepanarea exploratorie a peretelui de dentin pulpar, eviden iaz insensibilitate, dar cu sngerare abundent n momentul lez rii pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpita cronic nchis propriu-zis .

Diagnostic diferen ial:

- pulpita cronic deschis ulceroas - camera pulpar este deschis , pulpa este vizibil ulcera ii superficiale;

i prezint

- necroza pulpar - raspunsurile sunt negative la orice intensitate a excitantului ntrebuin at n testarea vitalita ii. Sondarea camerei pulpare si a canalului radicular relev lipsa de sensibilitate pe toat lungimea tor. Nu apare sngerare; - pulpita cronic nchis granulomatoas (granulomul intern), absen a procesului carios sau a obiur iei. Examenul radiologic pune n eviden demineralizarea lacunara a dentinei si tendin a de herniere a pulpei n afara dintelui, n aceast zon ; - gangrena pulpar - camera pulpara deschis , lipsa oricarei sensibilit i i snger ri, miros fetid.

Evolu e i complica ii - exacerbarea unor focare pulpare de inflama ie limitat si cu caracter subacut; - necroza pulpar ; - gangrena pulpar .

Tratament - Extirpare vital .

b). PULPITA CRONIC NCHIS HIPERPLAZIC SAU GRANULOMUL INTERN PALAZZI

Este o boal rar a din ilor, care poate ap rea asimetric, la unul sau mai mul i din i, cu etiologie neclar si cunoscut i sub denumirea de boala pink spots" sau boala petelor roz". Se ntlne te mai ales la incisivii superiori i, extrem de rar la molari si premolari i numai la tineri.

Simptomatologie. Leziunile sunt, n general, nedureroase, pacientul putnd acuza o vaga jena la dintele respectiv. De cele mai multe ori diagnosticul se pune ntamplator prin examen radiologic. Uneori, cnd localizarea pulpopatiei este n regiunea coroanei i s-a produs o demineralizare importanta a dentinei, se vede prin transparen a sma ului pulpa de culoare roz. Cnd localizarea este radiculara se poate constata, n unele cazuri, n dreptul dintelui pe mucoasa vestibulara sau oral , prezen a unei fistule. Exist i posibilitatea ca extinderea leziunii s fi determinat fractura coronar cu hernierea pulpei n afara camerei pulpare.

Diagnostic pozitiv. Examenul clinic ofer , n general, pu ine elemente de diagnostic. Testele de vitalitate relev sensibilitatea scazuta a pulpei. Un rol important poate s -l aiba, n localiz rile coronare pe din ii frontali a pulpitei, examenul diafanoscopic care releva modificarea conturului camerei pulpare. Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. In localizarea coronar a leziunii, pe filmul radiologic se constat I rgirea camerei pulpare, cu modificarea conturului pe unul din pere ii s i. Imaginea de rezorb ie a dentinei apare sub forma unei pete de culoare nchis , neregulat ca form , n prelungirea pulpei coronare. Cnd localizarea este radicular , se constata o dilatare neregulat a canalului, pe o zona limitat , tot sub forma unei pete de culoare nchisa. Dac leziunea este situat n apropierea apexului, imaginea este foarte asem n toare cu a granulomului apical, ceea ce, n anumite incidence de radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic

Diagnostic diferen ial: - pulpita cronic nchis propriu-zis - n aceast form exista antecedente patologice, iar examenul obiectiv relev prezen a cariei sau obtura iei. Imaginea radiologica nu este concludent ; - necroza pulpar - lipsa oricarui r spuns la teste de vitalitate. Imaginea radiologica arata conturul normal al camerei pulpare si a canalului radicular. La trepanarea camerei pulpare si sondarea canalului nu exista sensibilitate i sngerare.

Evolutie i complicatii. Evolu ia acestor pulpopatii este foarte lent spre necroza pulpei. Dac pere ii dentinei au fost sub ia i, se produc fracturi ale dintelui.

STAGIUL NR. 6

NECROZA I GANGRENA PULPARA

NECROZA PULPARA

Prin necroza pulpara se n elege mortificarea aseptica a pulpei, cu epuizarea mijloacelor sale defensive, sub ac iunea agresiva a unor agen i fizico-chimici.

Prin gangrena pulpara se n elege mortificarea septica a pulpei si descompunerea sa sub influen a germenilor anaerobi de putrefac ie, care intereseaza strict teritoriul dintelui (gangrena simpla), sau si cu implicarea paradon iului apical (gangrena complicata).

Etiopatogenie.

Factorii cauzali pot fi:

a) generali, cu actjune favorizanta si b) factori locali, cu ac iune determinanta.

Factorii generali. Influen eaza n special reactivitatea pulpara diminuandu-i capacitatea de aparare prin modificarile produse n dinamica vasculara fi prin repercusiunile pe care le au aceste modificari asupra troficita ii pulpare. De cele mai multe ori este vorba numai de spasme vasculare prelungite urmate de ischemie. Pulpa, cu o circula ie de tip terminal, fara posibilitate de a stabili relee sanguine colaterale, este extrem de sensibila la deficitul sanguin n ntregul sau, dar mai ales la nivelul odontoblastelor, pierzand treptat troficitatea sa. Suportul imunologic celular scade de asemenea si imunitatea umorala. Astfel de spasme hipoxiante pot surveni n boli generale ca: maladia Reynaud, hipotensiunea arterial , tromboza arteriala, inflama ii de vecinatate, diverse viroze etc.

Alte boli generale modifica calitatea pere ilor vaselor, marind sau mic ornd permeabilitatea acestora, ca: diabet, arterite, arterio-scleroza, intoxica ii exogene cu metale grele (bismut, plumb, mercur), sau intoxica ii endogene (uremie), avitaminozele, mai ales A si C.

Tulburarea permeabilita ii vasculare determina, fie o anemie pulpara, fie fenomene de staza cu exsudare seroasa, extravasculara, cu influen e negative asupra metabolismului celular si echilibrului spa iului intratisular. Aceleasi condi ii pot fi provocate temporar si de unele stari fiziologice, cum ar fi menstrua ia sau travaliul n sarcina. Factorii generali creeaza condi iile ca, excita iile care n mod obisnuit nu au rasunet, sa devina nocive provocand apari ia unui proces de necrobioza. n aceste condi ii necroza poate fi determinat chiar de traumatisme masticatorii minime, singulare, de banale modificari termice ambiante, sau chiar de un simplu act terapeutic al pregatirii unei cavita i ntr-o carie necomplicata.

Factorii locali Se mpart n -factori mecanici (traumatici), - factori termici si - factori chimico-toxici.

Ca oricare esut, viu pulpa este mult mai sensibila la cresterea temperaturii decat la scaderea ei. 0 cre tere cu 5C (deci la 42C), ca n cazurile de amprentare cu mase termoplastice, sau lefuiri fara racire, determina dilatarea vaselor sanguine care, men inuta timp mai ndelungat, duce la dereglari ale metabolismelor locale, cu apari ia unor intermediari biochimici toxici. La cresteri mari de temperatura (75C), ca n cazul apiicarii diatermiei pentru desensibilizare dentara, necroza pulpei se instaleaza rapid, prin precipitarea proteinelor plasmatice. La scaderile de temperatura pulpa este mai rezistenta, mai ales daca aceasta scadere este treptata. Astfel, chiar la o scadere a temperaturii pulpei cu 20C apar modificari nesemnificative. Daca nsa scaderea temperaturii este brutala, mai ales la coborarea sub 0C, dereglarile pulpare sunt grave si similare celor observate la cre terile de temperatura (aplicare de freon, zapada carbonica).

Factorii chimico-toxici: Sunt unele substan e care n mod prioritar pot declansa o necroza datorita caracterului chimic mai agresiv i anume: - formolul - folosit n retrac iile gingivale generalizate (apa de gura cu formalina); - trioximetilenul - ncorporat n plastobtur; - acid tricloracetic - folosit pentru cauterizari gingivale;

- azotat de argint - la impregnarea neagra a cavita ii, sau pentru hemostaz n cauteriz ri - fenolul - n compozitia multor antiseptice; - arsenicul - necrozarea terapeutica a esutului pulpar; - acizi, n special cei din compozitia unor materiale de obturajie (acidul fosforic n compozitia cimenturilor silicat si fosfat de Zn); - substan e alcaline - hipociorit de Na, antiformina, KOH; - grupul aminelor biogene.

Preparatele pe baza de formol, utilizate n tratamentul hipersensibilita ii si hiperesteziei dentinare, pot provoca necroza pulpei gra ie capacita ii mari de difuziune a formolului de-a lungul canaliculelor i efectului sau coagulant asupra proteinelor. Tot prin precipitare proteica ac ioneaza si acidul tricloracetic, azotatul de argint si fenolul. Arsenicul ac ioneaza prin paralizia pere ilor vasculari si blocarea respira iei celulare, iar acizii prin modificari brutale ale pH-ului, lezarea membranei celulare, depolimerizarea colagenului. ntr-un mod destul de asemanator ac ioneaza o serie de substan e alcaline ca hipocloritul de Na, antiformina, KOH. Necrozele pulpare de natura toxica-chimica se pot datora nsa si pro-duselor chimice endogene, a a numitele amine biogene, rezultat al vicierii metabolismului local.

Macroscopic necroza pulpara poate fi necroza de colicvatie (lichefactie) si necroza de coagulare (uscata).

Simptomatologie Simptomatologia este foarte saraca. De multe ori dintele este indemn, dar se poate constata o transparent mai mica decat a din ilor nvecina i si uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o colora ie modificata, spre galben-cenusiu sau brun si este total areactiv la excitanjii termici i chimici bucali. Nu prezinta hipersensibilitate sau hiperestezie si rareori se grefeaza un proces carios. Daca nainte de mortificare a existat un proces carios acesta evolueaza rapid. Dintele poate sa prezinte o obturat ie mai veche, de cele mai multe ori realizata din silicat, rasini autopolimerizabile, sau din amalgam, fara obtura ie de baza corecta.

Daca se trepaneaza camera pulpara se constata, n locul pulpei, prezen a unei substan e omogene de consisten redusa, de culoare bruna, care nu este sensibila i nu sngereaza la n epare cu sonda. De altfel lipsa de sensibilitate se constata de-a lungul ntregului traiect al canalului radicular. Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt negative, iar la diafanoscopia sau tehnica moderna de transiluminare cu fibre optice, camera pulpara i-a pierdut transparen a i colora ia obisnuita rozata. La percu ie rezonan a este mat iar nsaman area bacteriologica, prin recoltare din camera pulpara da rezultate negative, dar punerea n eviden a a anaerobilor este dificila, deoarece necesita tehnici speciale de cultura. Radiografia nu ofera nici un element concludent pentru diagnostic.

Diagnostic pozitiv: - moditicarea de culoarea dintelui; - lipsa sensibilita ii, la palpare cu sonda, n camera pulpara si canalul radicular; - teste de vitalitate negative; - nsaman are bacteriana negativa (cu rezerve).

Diagnostic diferential: - gangrena pulpar simpla: nsaman area bacteriana este pozitiva; - parodontita apicala cronica: semne radiologice concludente prin prezen a osteitei apicale, examen bacteriologic pozitiv: - pulpita cronica deschisa: camera pulpara deschisa, sensibilitate si sngerare n profunzimea canalelor radicuiare, teste de vitalitate pozitive la intensit i mari; - pulpita cronica nchisa propriu-zisa: prezen a cariei cu evolu ie lenta, a unei obtura ii, raspunsuri slab pozitive la teste de vitalitate.

Evolu ie i complica ii. Mortificarea pulpara poate evolua pe trei direc ii: - necroza poate ramne, o perioada, n acest stadiu; - fractura dentara, prin scaderea rezisten ei mecanice provocata de descompunerea scheletului proteic din smal si a fibrelor din canaliculele dentare; - infectarea pulpei necrozate cu germeni bacterieni proven i din cavi-tatea bucala, sau a unui canal radicular lateral, care comunica cu pungi parodontale. Infectarea se poate face si cu germeni

proveni i din circula ia general n urma unei bacteremii sau viroze, prin fenomenul de anaforeza, ct si cu germeni proven i de la un focar inflamator de vecinatate.

Tratament Necroza pulpara, fiind o mortificare pulpara, tratamentul cu-prinde etapele similare celui din gangrena pulpara, deoarece aprecierea sterilita ii canalului radicular, pe baza examenului bacteriologic, nu poate fi concludenta. Orice necroza trebuie tratata, pentru o mai mare siguran a, ca o gangrena pulpara, incluzandu-se si o stapa de tratament antibacterian.

GANGRENA PULPARA SIMPLA

Este o mortificare septica, caracterizata prin descompunerea pulpei sub influen a germenilor anaerobi de putrefa |ie, care intereseaza strict teritoriul dintelui, fara nici un rasunet din partea parodon iuiui apical.

Forme anatomo-clinice. n afara de formele umed i uscat pe care le-am amintit, se mai descriu, la din ii pluriradiculari, forma de gangren par ial , cand alterarea degenerativa nu a cuprins pulpa n totalitate, ramanand pe unul din canale pulp vie, si forma de gangrena totala, cand pulpa este cuprinsa n procesul gangrenos, n ntregime. n raport cu interesarea parodon iului apical se mai descriu formele de gangrena simpla cu interesarea stricta a pulpei, fara nici un raspuns din partea parodon iului apical i forma de gangrena complicat , n care procesul septic a depasit teritoriul dentar, interesand parodon iui apical.

Simptomatologie. n general gangrena pulpara simpla nu are o simptomatologie manifest . Se constata prezen a unei carii profunde, de cele mai multe ori cu o pierdere marcata de substan a dentara, pana la resturi radiculare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui si lipsa oricarei sensibilit i. La examenul clinic se constata prezen a procesului carios cu deschiderea camerei pulpare. Sondarea canalelor, cu ace Miller, este nedureroasa fi nesngernd i pune n eviden a prezen a resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori patrunderea n canalele radiculare este dificila, obstacolele putand fi de natura conjunctiva, fibroasa sau mineral . Aceste obstacole tr deaz o stare

de suferin a ndelungata pulpara i n acela i timp de activitate sus inuta n organizarea unui sistem de ap rare, care a tins sa opreasca evolu ia bolii.

Probele de vitalitate sunt negative chiar la intensit ile cele mai mari. Uneori poate exista sensibilitate la lichide fierbin i datorita expansiunii bru te a gazelor din spa iul endodontic (amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de carbon). Recoltarea i nsamn area pe medii de cultura pun n eviden a o bogata flora microbiana aeroba i anaeroba. Radiografia dentara arata uneori o transparen a crescuta a canalului radicular i eventual strmtorarea lumenului radicular prin depozite de dentin . De asemeni poate eviden ia, cand exista, prezen a barierei dentinocementoide la nivelul apexului, sub forma unei dungi albicioase, u or ngro ate n dreptul orificiului apical, ct i existen a denticulilor.

Diagnostic pozitiv: - carie profunda cu deschiderea camerei pulpare i insensibilitate totala la sondajul canalelor radiculare; - fetiditate (nu este caracteristica), ea putndu-se gasi chiar n cariile simple datorita proceselor fermentative; - teste de vitalitate negative; - examen bacteriologic pozitiv; - imagine radiologic fara modificari ale aspectului parodon iului apical.

Diagnostic diferenjial: - necroza pulpara - numai prin examenul bacteriologic; - gangrena complicat cu o parodontita apicala acuta - congestia mucoasei vestibulare, edem, durere la percu ie; - parodontita apicala cronica - forma iune periapical identificata prin examen radiologic, eventual prezenta unei fistule sau cicatrice pe mucoasa vestibulara n dreptul apexului; - puipitele cronice - sensibilitate observata la n epare cu sonda, prezen a hemoragiei, teste de vitalitate pozitive la intensita i mari.

Evolu ie. Gangrena simpla poate evolua spre parodo iul apical.

Prin descompunerea fermentativa a substan elor proteice din canaliculele dentinare i chiar a substan ei organice din structura smal ului, gangrena sl beste rezisten a dintelui i favorizeaza fractura coronara sau corono-radiculara, la presiuni masticatorii obisnuite. Gangrena dentara constituie un focar important de infec ie pentru restul organismului, putnd determina mbolnavirea la distan a: glomerulonefrite, endocardite, afec iuni reumatismale etc

STAGIUL NR. 7

PARODONTITE APICALE ACUTE

In functie de stadiile evolutei, inflamatia parodon iului apical cuprinde secven ele de faza hiperemica i faza exsudativa. Fiecare secven a a inflama iei mbraca o simtomatologie caracteristica, ce-i confera gradul de entitate clinica si anume:

- parodontita apicala hiperemica (forma abortiv ); - parodontita apicala seroasa (difuza); - parodontita apicala purulenta (circumscrisa).

n literatura de specialitate americana sunt folosi i termenii de:

- parodontita acuta, pentru parodontita apicala hiperemica; - abcesul apical acut, pentru formele de parodontita apicala seroasa si parodontita apicala purulenta. Aceste doua forme sunt de altfel faza exsudativa propriu-zisa a inflamajiei parodontiului apical.

1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA (ABORTIVA)

Reprezinta faza initiala a inflamatiei osului alveolar apical si poate trece neobservata i foarte repede, spre formele exsudative seroase si purulente.

n parodontita apicala cronica se constata o flora mixta n care predo-mina anaerobii cu virulen a mai crescuta. Ac iunea agentilor microbieni se realizeaza pe calea exotoxlnelor (de la distan a) si prin contact direct, prin endotxinele care se elibereaza la distrugerea celulei bacteriene. n cazul exotoxinelor, prin ndepartarea microorganismelor din spatiul endodontic, are loc o retrocedare a inflamatiei, cu restitutio ad integrum, daca se intervine terapeutic rapid.

n cazul endotoxinelor (ceea ce presupune p trunderea microorganismelor n plina zona tisulara periapicala) se formeaza un exsudat purulent cu colectarea unui abces, se ntre ine procesul inflamator cronic care faciliteaza transformarea unei inflama ii acute n cronic .

Simptomatologie

Simptomatologia propriu-zisa a parodontitei apicale hiperemice ntr-o pulpita acuta totala este mai putin evidenta, urmare fenomenelor algice pulpitice foarte intense. Datorita edemului inflamator, ce cuprinde spatiul periapical, exista o sensibilitate la percutia n ax, iar la atingere pacientul realizeaza care este dintele bolnav. Parodontita apicala hiperemica provocata ca o complicatie a necrozei pulpare prin agenti infectio i, sau chimici are o sensiblitate mare la atingerea dintelui i senzata de egresiune a dintelui, urmare edemului inflamator extins. La presiunea dintelui n alveola, datorita compresiei care se face pe vasele periodontale, pentru scurt timp se produce un proces de ischemie locala datorita lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare propriu-zise si pe circula ia colateral . Pe moment presiunea vasculara scade, pacientul resimte o u urare, doar atat timp cat tine dini ii nclesta i. Parodontita apicala hiperemica iritativ-mecanic este produsa de corpi straini care au patruns n parodontjul apical: ace rupte, obturatii de canal cu depasire, resturi de mese de vata, conuri de hartie. Formele iritativ-mecanice sunt cele mai dureroase. Durerea are un caracter acut, intensiv si permanent, fiind localizata, sau cu iradieri. Dupa o obturatie de canal cu depasire pot apare dureri cu caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedeaza foarte greu chiar dupa instituirea unui tratament antiinflamator intens, ori cu agenji fizici.

Uneori se poate ntampla ca faza hiperemica sa treaca n faza exsudativa de tip seros sau de tip purulent cu ngrosarea periostului, hiperemie locala i usoara tumefiere a mucoasei vestibulare.

Diagnosticul pozitiv n forma abortiva propriu-zisa se pune pe:

- atingerea dintelui induce senzatia de prezen a a dintelui n arcada dentara; - dintele este sensibil la percujia n ax; - n dreptul apexului usoara congestie de mucoasa; - simptomatologie de pulpita totala.

Radiografia poate da unele indica ii legate de stabilirea cauzei (ace rupte, obtura ie cu depasire), punct de plecare prin reacutizarea unei pardontite apicale cronice (focarul osteitic este bine reprezentat pe Rx), informatii adi ionale pentru etiologie.

Diagnostic diferential: - pulpita acuta seroasa totala; - pulpita acuta purulenta total ; -forma de parodontita apicala seroasa (difuza) n care exista semne locale foarte pregnante. In afara sensibilita ii mult mai mari la percu ia dintelui apar si senza ie de egresiune, edem de vecinatate, tumefac ia regiunii n dreptul dintelui respectiv, alterarea starii generale (uneori febra, care este mai mare daca etiologia este microbiana) -parodontita apicala cronica recidivanta (acutizarea uneia preexistente).

Evolu ie. Evolu ia parodontitei apicale hiperemice poate lua doua cai: - cele doua forme exsudative: parodontita apicala purulenta sau parodontita apicala seroasa; - spre cronicizare, deseori cu forma de parodontit cronic fibroas .

2. PARODONTITA APICALA ACUTA SEROASA (DIFUZA)

Simptomatologie. Semne subiective. Durerea are un mers ascendent, de la simpla jena, pana la dureri insuportabile. Aceasta trecere se realizeaza pe parcursul a 24-48 ore, n special n formele care au surprins si faza hiperemica abortiva. Alteori, cand trecerea de la hiperemie la exsudat se face rapid, durerea este brutala de la nceput, violenta, iradiata n regiunile dentare nvecinate si spre orbita, regiunea temporala, auriculara, mandibulara, cervicala. Durerea are un caracter lancinant, este permanenta, nu este redusa de calmante obisnuite. Este exacerbat de cre tereafluxului sanguin n extremitatea cefalica (caldura pernei, caldura locala, aplecatul nainte), care determina o crestere a tensiunii intratisulare, cu compresarea receptorilor nervo i la cre terea presiunii din spatiul periodontal. De aceea bolnavul nu zambeste, evita sa miste capul, capata o rigiditate a fe ei.

Semne obiective - congestia mucoasei n dreptui radacinii; - depresibilitate si durere la palpare cu degetul pe mucoasa orala sau vestibulara; - adenopatie regionala, cu ganglioni indura i si mari i de volum. Daca exsudatul se extinde apare un edem de vecinatate prin efrac ie vasculara, cu tumefierea regiunii topografice n care este situat dintele. Pentru din ii frontali superiori edemul intereseaza buza superioara, pentru caninii superiori, aripa nasului si regiunea palpebral , pentru premolarii si molarii superiori, regiunea geniana. La arcada infenoara edemul poate interesa buza inferioara si regiunea mentoniera, sau regiunea mandibulara si submandibulara, dupa localizarea dintelui cauzal. Regiunea deformata se prezinta sub forma unei tumefieri f r contur, cu tegumentele destinse, lucioase, albicioase. Presarea cu degetui, a zonei de tumefactje, pune n eviden edemul prin depresibilitatea tegumentului si revenirea lui dupa ncetarea presiunii. Punctul pe care s-a exercitat presiunea pastreaza, cateva clipe, o culoare mai albicioasa, datorita ncetarii temporare a circula iei sanguine. Daca parodontita apicala difuza este o complicatie a unei gangrene pulpare sunt prezente i urmatoarele semne: - Iipsa sangerarii n camera pulpara i pe canal; - prezen a unei secre ii seroase pe canal; - raspunsurile negative la testele de vitalitate; - durere la percujia n ax.

Diagnostic pozitiv: - durere cu caracter acut; - durere la percutja n ax a dintelui; - tumefierea mucoasei , i a tegumentelor; - Iipsa oricaror semne de vitalitate dentara; - stare generala afectata (febra, frisoane, inapeten a, insomnie).

Diagnostic diferential. Se face cu:

-pulpite acute- pulpa sensibila la nfepare, teste de vitalitate pozitive, Iipsa semnelor de vecinatate; - parodontita apicala acuta supurata - n care durerea are un caracter pulsatil, tumefierea regionala este mai pu in ntinsa i mai conturat , iar presiunea cu degetui n regiunea apicala respectiva eviden iaza existen a unei colec ii purulente; - nevralgiile de trigemen, care persista si dupa tratamentul corect al leziunilor dentare, iar durerea survine n crize spontane sau provocate; - foliculita acuta a din ilor inclu i - Iipsa dintelui pe arcada si examenul radiologic sunt concludente.

Evolu ie:

- oprirea procesului inflamator si restabilirea echilibrului tisular (temporare daca nu se ndeparteaza cauza); - trecerea spre o parodontita apicala acuta purulenta; - cronicizarea;

Complica ii:

- prinderea din ilor nvecina i n procesul inflamator; - adenopatie loco-regionala;

- supuratia spa iilor si lojilor cervico-faciale; - sinuzita de maxilar.

3. PARODONTITA APICALA ACUTA PURULENTA (CIRCUMSCRISA)

Este infiama ia supurata a parodontului apical, reprezentand n marea majoritate a cazurilor o complica iea gangrenei pulpare. In evolut a sa procesul mbrac trei stadii: 1. Stadiul endoosos. 2. Stadiul subperiostal. 3. Stadiul submucos.

Simptomatologie. Semnele clinice sunt variate n raport cu stadiul de evolu e a inflama iei, topografia dintelui i a structurii osoase din zona respectiv si a tipului de reactivitate individual .

Semnele subjective constau n senza ia de egresiune aparuta nca din stadiul de parodontita apicala hiperemica, care devine din ce n ce mai dureroasa, ajungand ca n faza subperiostal , cea mai mica atingere a dintelui (chiar cu limba) sa fie intolerabila. In aceasta faza de mbolnavire strangerea din ilor nu mai produce u urare, ca n parodontita apicala hiperemica ci, dimpotriva, mareste durerea. Durerea este spontana, continua, foarte intensa si are un caracter pulsatil. Orice trepida ie, mersul, aplecarea corpului, tuse, schimbarea pozi iei capului, exacerbeaza durerea prin marirea afluxului sanguin. Aceasta face ca bolnavii sa ina gura ntredeschisa, cu o rigiditate tipica a fe ei, sa evite atingerea dintelui, sa evite sa vorbeasca, sa nu miste capul. In timpul nop ii durerile se exacerbeaza, bolnavul si schimba pozi ia. -In faza endostala- durerea iradiaza n tot hemimaxilarul, respectiv spre regiunea auriculara, temporala, occipitala, spre gat. -In stadiul subperiostal- pacientul localizeaza mai usor dintele, dar senza ia de egresiune este mai manifest . -In stadiul submucos- intensitatea durerilor este mai redusa.

Semne obiective. In stadiul endostal- mucoasa ce acopera procesul alveolar respectiv este rosie, mai intens colorata, usor tumefiata n dreptul regiunii apicale a dintelui bolnav. Zona respectiv este dureroasa la presiunea exercitata cu degetul. In stadiul subperiostal- mucoasa apare deformata, interesand o suprafa a mai mare decat cea care corespunde apexului dintelui respectiv. Se produce i un edem de vecinatate, cu asimetria consecutiva a fe ei. Pentru incisivii superiori edemul intereseaza buza si aripa nasului, fara a depa i linia mediana. Pentru caninii superiori edemul de vecinatate este foarte pronun at interesand si pleoapa inferioara, uneori ducand la nchiderea fantei palpebrale. La mandibula edemul intereseaza partea respectiva a obrazului si coboara submandibular, cand procesul inflamator este situat la premolari sau molari. Cand este situat la din ii frontali edemul se ntinde de la buza inferioara pana la regiunea submentoniera. Este interesant de re inut ca edemul de vecinatate coboara, n faza de rezolu ie, spre mandibula, nainte de a disparea, chiar cand provine de la un dinte situat pe par ile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecinatate poate lipsi acolo unde exista un os poros, sub ire, pe care procesul purulent l poate strabate repede spre suprafa a. In vecinatatea inser iilor musculare si a articulatiei temporomandibulare procesul poate avea consecin e functionale serioase asupra mecanismului motor (trismus, tulbur ri de degluti ie). Ganglionii submandibulari sunt palpabili, mari i de volum, durerosi la palpare. Starea generala este alterata cu febra (39-40C), frisoane, puls accelerat, cefalee permanenta, inapeten a, insomnie, uneori constipate. Simptomatologia este foarte mult influen ata de pozi ia dintelui n os. n cazul dintilor ale caror radacini sunt situate central, n grosimea osului si structura osului este mai compacta, procesul supurativ are de strabatut o distant mai mare pana la exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate foarte mare cand mineralizarea este buna, iar spa iile intertrabeculare mai reduse (cazul molarilor inferiori). Unele din semnele clinice si pierd din intensitate n stadiul de evolu ie submucos. Astfel, durerea este de mai mica intensitate, fa a de stadiul intraosos, dar din cand n cand cu exacerbari cu caracter pulsatil. Tumefactia se reduce si ea tinzand sa se localizeze .n jurul abcesului format, n schimb creste mobilitatea ditelui. Presiunea exercitata pe suprafa a mucoasei produce o depresibilitate a zonei, cu exacerbarea durerii, dupa care tesutui revine la pozitia ini iala. Aceasta fluctuen a tradeaza existen a colec iei purulente. n cazul cand procesul supurativ fistulizeaza la suprafa a mucozala sau la tegumente, se constata o reducere spectaculoasa i aproape imediata a durerii, cu scaderea treptata, n doua-trei zile, i a tumefac iei. Pe mucoasa sau tegumente se constata prezenta orificiilor fistulelor prin care, la presiunea exercitata n zona de bombare nconjuratoare, se elimina o mica cantitate de puroi.

nchiderea fistulei se face spontan, odata cu neutralizarea, de catre organism, a procesului acut, sau n urma tratarii dintelui cauzal. n unele situatji cronicizarea procesului inflamator poate ntretine traiectul fistulei timp ndelungat. Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative.

Evolu ie i complica ii. Procesul supurativ netratat poate evolua spre: - resorbtie si vindecare temporara; - fistularizare si vindecare temporara; - complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supurafia lojilor si spa iilor cervico-faciaie; - cronicizare (n majoritatea cazurilor).

Diagnostic pozitiv. Se pune pe: - caracterul durerii, senzatia de durere la atingerea dintelui, mobilitatea dentara si modificarile inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare, modificare de culoare, tumefactie; testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal; - fistulizarea cu eliminare de puroi, Examenul radiologic, n primele faze, nu indica modificari importante. n ultima faza nsa tradeaza demineralizarile produse, marcand cresterea spatiilor intertrabeculare.

Diagnostic diferential: - abcesul parodontal marginal, cand localizarea pungii este mai aproape de marginea gingivala si circumscrisa; n acest caz testele de vitalitate sunt pozitive, starea generala si semnele clinice nu sunt a a de intense, se observa albirea mucoasei dupa badijonarea cu splutie CI2Zn; - osteomielitele maxilare n care starea generala este mult alterata, examenul radiologic evidentiaza extinderea inflama iei pe zone mai largi, cu necrozarea tipica a osului; - foliculita dintilor inclu i.

PARODONTITE APICALE CRONICE

Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologic conturat pot fi: 1 - parodontita apicala cronica fibroasa; 2 - granulomul simplu conjunctiv 3- granulomul epitelial; 4- granulomul chistic; 5- parodontita apicala cronica cu hipercementoza; 6- abces cronic apical; 7- osteita paradentara (Merkior); 8- parodontita apicala cronica specifica (din infect i specifice - TBC, lues, actinomicoze), foarte rara.

Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologic necoaturat pot fi: 1- parodontita apicala cronica difuza progresiva descrisa de Partsch; 2- parodontita apicala cronica condensanta.

PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGIC CONTURATA

1. PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA

Simptomatologie. Este extrem de saraca, peste 60% din cazuri sunt asimp-tomatice. Uneori apare o durere cu caracter nevmlgiform. Percu ia vertical este slab pozitiv . Testele de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modificata si uneori un tratament endodontic anterior.

Diagnostic pozitiv. Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic care arata largirea spa iului periapical sub forma unei calote. Imaginea radiologica ne da indica ii si asupra cauzei care a contribuit la aparitia leziunii periapicale (obturatie de canal incomplete, corpi straini n canal s.a.).

Diagnosticul diferenfial: -gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologice de modi-ficari patologice n esuturile periapicale; - cu pulpitele cronice: la patrunderea n camera pulpara i canale se constata sensibilitate si apare sangerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la intensitati mari; - alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a imaginii radiologice periapicale.

Evolu ie i complica ii Largirea spatiului periapical poate ramane n aceasta forma tot timpul existenjei dintelui pe arcada, fara sa dea semne de evolutie. De cele mai multe ori evolueaza spre parodontita apicala cronica, cu leziuni osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infectie n cadrul bolii de focar.

2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV

Simptomatologie. Subiectiv, simptomatologia este tearsa, aproape inexistenta. Uneori apare usoara jena la un dinte, sau n anumite perioade, sen-za ia de alungire a dintelui. In general nu este vorba de dureri, ci de senzatii dureroase vagi. La examenul obiectiv se constata prezen a unui proces carios care intereseaza i camera pulpara. un dinte care prezinta o obtura ie veche i cazuri n care coroana nu prezinta nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasa, n dreptul apexului respectiv poate sa eviden ieze o oarecare sensibilitate, mai ales n fazele de acutizare. Uneori se pot ntalni fistule sau cicatrice care tradeaza existen a unei inflama ii acute n fazele precedente de evolu ie a granulomului. Ceea ce este caracteristic acestei afec iuni este lipsa oricarei sensibilita i la testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei pulpare i a canalelor radiculare. Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care se constata existen a unei zone radiotransparente, care nconjoara apexul, r\ de culoare nchisa, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de osul nvecinat. La periferie, totdeauna forma iunea se continu cu spa iul periodontal. Dac procesul este n curs de reacutizare, mprejurul lui apare tendinia de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul nconjurator sa nu mai fie atat de neta.

Daca granulomul trece prin puseuri repetate de reacuzare, procesul de demineralizare este ceva mai intens. Chiar daca este intermitent n jurul conturului granulomului poate apare un halou.Aceasta faza este numita abces Phonix". Imaginea radiologic da indica ii si asupra unor cauze care au provocat osteita: obtura ie de canal incorecta, sau existen a unui corp strain ca, ace, material de obturatje, me e de canal etc., care au fost introduse prin canalul radicular n parodontiu. , Examenul radiologic ofera si date privind forma, volumul, lungimea si traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect interpretata prin confundarea unor elemente anatomice cu granulornul. Uneori se confunda cu gaura mentoniera, cand granulornul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferen- ierea se face tinandu-se seama ca, gaura mentoniera, este perfect rotunda n timp ce conturul granulomului se continua n zona de contact cu dintele, n spatiul periodontal. Se poate repeta radiografia cu schimbarea inciden ei. Se relizeaza astfel un decalaj ntre imaginea gaurii mentoniere si cea a apexului dentar care favorizeaza punerea diagnosticului. Granulornul localizat la nivelul din ilor superiori, mai ales la premolari si molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; n acest caz modalitatea cea mai buna de diferen iere este studierea convexitatji imaginii, ea fiind orientata spre apexuI dentar, cand apartine sinusului si n partea opusa, cand apartjne unui granulom. La granuloamele localizate n regiunea frontala superioara exista si posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mare si ovala. Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un granulom. Ea este nsa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva, iar la periferie nu se continua cu spatjul periodontal.

Diagnostic pozitiv: - teste de vitalitate negative; - modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului; - existen a fistulei, cicatricelor; - examen radiologic.

Evolu ie. Orice granulom dentar constituie un factor de infec ie capabil sa produca mbolnavirea, la distanta, a unui alt organ. De asemenea se poate acutiza, dand nastere la supura ii ale osului i par ilor moi nvecinate. Evoluand, se poate transforma ntr-un granulom chistic, sau poate capata un caracter extensiv, transformandu-se ntr-o parodontita apicala cronica difuza.

3.GRANULOMUL EPITELIAL

Simptomatologia- este identica cu a granulomului simplu conjunctiv. Imaginea radiologic are aceleasi caractere ca n granuiomul simplu conjunctiv, dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitata. Forma iunea se continua cu spatiul periodontal, iar n centru poate prezenta o radiotransparen a mai intensa datorita existen ei lichidului.

Evolu ie i complica ii.

- se constituie ntr-un focar de infectie n boala de focar; - nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de dezvoltarea voluminoasa a granulomului; - reacutizari, prin suprainfectare, si infec ii ale partilor moi, sau n lojile apropiate; - sinuzita odontogena" daca este un dinte sinuzal.

3. GRANULOMUL CHISTIC

Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat.

Simptomatologia consta n: - modificari de culoare a dintelui; - prezen a sau nu a unui proces carios; - teste de vitalitate negative; - lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal; - la palpare, n dreptul apexului, se constats n formele avansate o consisten a redusa cu osul depresibil; - deformarea regiunii si bombarea mucoasei (ntr-o faza foarte avansata - chistul de maxilar).

Pe imaginea radiologic se observa o radiotransparen a de marime variabila si chiar mai accentuata n centru. Se poate observa mai des un halou de demineralizare n cazul puseurilor repetate, n formele incipiente.

Diagnosticul pozitiv:

- toate testele de vitalitate sunt negative; - imagine radiologica caracteristica. Conven ional se considera peste 0,,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom; - crepita ie, depresibilitate n dreptul apexului.

Diagnostic diferential:

Formele evolutive care au precedat granulomul chistic: - granulomul simplu conjunctiv; - granulomul epitelial.

Evolutie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor nvecinate (parti moi, sinus, lojile regiunii), fractura spontana a osului (n chisturile de maxilar voluminoase).

ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE

Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume:

-Parodontita apicala cronica cu hipercementoz , care este o entitate distincta, cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri excesive de cement radicular, fie de-a lungul ntregii radacini, fie numai n zona apicala.

- Parodontite apicale cornice specifice, care sunt osteite apicale obisnuite ce evolueaza n cadrul unor boli generale, determinate de infec ii specifice (TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza, coccidioidomicoza).

- Osteita paradentara a lui Merkior (extrem de rara)

- Abcesul apical cronic (descris de scoala romaneasca); este vorba de o reactie subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrate masiv de polimorfonucleare si constituirea unei colec ii purulente central n granulom, ,membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca n granulom. Aspectul este de pung g lbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare si microabceselor din peretele pungii si n interior. Datorita microabceselor din structura sacului conjunctiv capat si un aspect burat (apar denivelari). Aceste forme sut rar ntalnite si adesea sunt diagnosticate prin extrac ie, cand raman ata ate de radacina. Ele reprezinta forme de reactie a organismului datorita reactivitatii puternice a individului, unei patogenita i excesive a florei bucale, sau participarii unor agen i infec io i specifici neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica. Imaginea lor radiologica este conturata, ca n orice granulom conjunctiv simplu.

PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA NECONTURATA

1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH

Sirnotomatologie. In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt absente. ntr-un stadiu mai avansat de evolu ie spre corticala externa apare o usoara hiperemie a mucoasei. Daca esutul de granulatie a depasit corticala externa, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformeaza suprafa a mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca dealtfel j a fistulelor care apar mai tarziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui cauzal. Uneori,datorita dezvoltarii expansive a esutului de granula ie, exteriorizarea se face la distan a lasand impresia ca procesul are drept cauza un alt dinte. Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin schimbarea culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, n rosu-violaceu si sub ierea ei. Dupa exteriorizare, prin orificiul fistulos poate sa

apara esutul de granula ie de culoare rosie vie, care sangereaza usor, sau poate sa apara o picatura de puroi. Cu timpul fistula se poate nchide lasand o cicatrice, iar esutul de granulatje se organizeaza sub forma unui nodul de aspect papilomatos. Uneori, prin extinderea esutului de granula ie spre regiunea geniana sau mentoniera, forma iunea nodulara se exteriorizeaza la tegumente, unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistuleaza. Prin vindecare spontana, dupa extrac ia dintelui cauzal, se organizeaza o cicatrice retractila la acest nivel. n aceste stadii de evolu ie pacientul acuza o oarecare sensibilitate la presiunea masticatorie, pe dintele n cauza, sensibilitatea se transforma, mai tarziu, ntr-o jena dureroasa. Palparea mucoasei, n dreptul dintelui respectiv, devine si ea dureroasa. Percu ia n ax este dureroasa. Testele de vitalitate sunt negative. Apare adenopatia regionala cu ganglionii indura i, mari i de volum, dar nedurerosi la palpare. Radiologic se observa o imagine de osteoliza periapical cu contur difuz, centrul imaginii fiind mai nchis la culoare. Imaginea se ntinde si n zonele limitrofe (spre dintii nvecina i) putand crea confuzii de diagnostic n localizarea dintelui cauzal. n imaginea de osteoliza se poate recunoa te, pe alocuri, structura osului.

Diagnosticul pozitiv se pune pe: - prezen a fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente; - prezen a nodulilor conjunctivi pe suprafaja mucoasei sau pe tegumente; - testele de vitalitate negative; - imaginea radiologica caracteristica.

Diagnostic diferential: - granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uniforma; - osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai pu in intense, alternand cu zone de structur osoasa normal , se observa si delimitarea unui sechestru osos; - actinomicoza: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic; - adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, localizare n zona ganglionara.

Evolu ie si complica i: - se constituie n focar de infec ie n cadrul unei boli de focar; - supurat i ale lojilor fe ei; - osteomielita.

2. PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSANTA

Are ca trasatura esen iala ngustarea spatiului periapical.

Simptomatologie. Este foarte saraca, chiar absenta, se descopera ntamplator. Dintele este devital cu semne de gangrena pulpara.

Diagnostic pozitiv: - imaginea radiologica pune n evidenja osul periapical, cu un aspect mai albicios datorita hipermineralizarii; - spa iul periodontal periapical are tendin a sa fie desfiin at de zona hipermineralizata; - imaginea radiologica este difuza si cu spatiile intertrabeculare marite de volum; - testele de vitalitate negative.

Diagnostic diferen ial: - Condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica. Apare dupa un tratamen endodontic corect, cu obtura ie corecta de canal si se instaleaz cateva luni dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai groase, iar spajiile intertrabeculare sunt mai nguste. - Osteofibroza periapicala. nso este unele pulpite cronice. Este o reactie de condensare osoasa, considerata favorabila, ce nso este unele pulpite cronice cu teste de vitalitate pozitive. Publicat de Sebastian Popescu la 14:01