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En esta ocasión con una editorial de la Puesta al día acerca una publicación muy reciente, y quizas la más completa sobre MINOCA, abarcando desde su significado actual, la evolución histórica de sus definiciones hasta las diferentes vías y estrategias actuales de diagnóstico. La invitación es a considerar el MINOCA como un diagnóstico de trabajo, que obliga al cardiólogo y a diferentes médicos clínicos a profundizar en la búsqueda etiologías específicas. Nota del editor. “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 04 de Agosto de 2021- Boletín 168

MINOCA: INFARTO DEL MIOCARDIO SIN LESIONES OBSTRUCTIVAS- UN ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Diagnostic pathways in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease (MINOCA)

Autor de la puesta:

- Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio y del grupo de Falla cardíaca de los Cobos Medical Center – Bogotá, Colombia, Máster en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: oaperezs4@gmail.com

3 puntos principales para el lector de esta Puesta al día:

1. Definición actual de MINOCA y evolución histórica de la definición. 2. Enfoque del MINOCA, entendiendo que es solo un diagnóstico de trabajo y que se debe profundizar en la

causa 3. Algoritmos actuales para enfocar al paciente con troponinas positivas y descarte de causas isquémicas y no

isquémicas, así como una propuesta de estrategias invasivas y no invasivas para lograr desentrañar el diagnóstico final.

MINOCA: Ha tenido varias definiciones a lo largo de los últimos años, (desde 2013 se empezó a hablar de este término), en inglés significa: Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries , y hace referencia a un evento isquémico agudo, en un entorno clínico que técnicamente se cataloga como un Infarto agudo del miocardio pero con ausencia de estenosis coronaria angiográfica del 50% o mayor. Aclaraciones: no toda troponina positiva, que implica por definición lesión o injuria miocárdica, con un cateterismo sin lesiones angiográficamente significativas es igual a MINOCA, por tanto hay que profundizar, y según los resultados de pruebas invasivas y/o no invasivas (en busca de isquemia miocárdica) se podrá confirmar o descartar, como veremos en esta Puesta al día.

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Enfoque principal y vías diagnósticas en MINOCA

Figura 1. Tomada, traducida y adaptada de: Giovanni Occhipinti, Chiara Bucciarelli-Ducci, Davide Capodanno, Diagnostic pathways in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease (MINOCA), European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, 2021;, zuab049, https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuab049. Abreviaturas: MINOCA: Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries, DACE: Disección arterial coronaria espontánea, RTG: Realce tardío de Gadolinio, OCT: del inglés optical coherence tomography,CMR: del inglés cardiac magnetic resonance. Este enfoque invita reiterademente a determinar la causa de MINOCA y a excluir otras posibles causas de la elevación de las troponinas cardíacas.

Para recordar: Infarto agudo del miocardio: En un contexto clínico agudo cuando se detecta una variación de troponinas, con una positiva por encima del límite de referencia superior del percentil 99, en el contexto de isquemia miocárdica (combinación de probabilidad clínica, síntomas anginosos y signos electrocardiográficos o ecocardiográficos), el evento se etiqueta como infarto agudo de miocardio (IAM). Para los diferentes tipos de infarto (tipo 3, 4 y 5 por ejemplo), se debe considerar una variación (aumento o descenso) > al 20% entre troponinas, como ya se dijo previamente con al menos una positiva. Lesión miocárdica aguda (o daño miocárdico, o injuria): se define como un aumento o disminución de los valores de troponinas cardíacas con al menos una medición positiva por encima del límite de referencia superior del percentil 99, en pacientes sin evidencia clínica de isquemia miocárdica, y generalmente de forma estable, es decir la variación entre troponinas es < del 20% (al menos 2 mediciones de troponinas). Este un aumento de las troponinas cardíacas puede explicarse por un conjunto heterogéneo de afecciones cardíacas y extracardíacas subyacentes, diferentes al infarto del miocardio.

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La enfermedad aterotrombótica de las arterias coronarias (EAC) es la principal causa del IAM, la angiografía o arteriografía coronaria invasiva (ACI), es típicamente la principal herramienta para establecer si la estenosis u obstrucción coronaria epicárdica es significativa, además sirve para orientar la toma de decisiones adecuadas en cuanto a la revascularización y el tratamiento médico. En conclusión, en un cotexto de isquemia, pero con ausencia de EAC obstructiva a nivel de los vasos epicárdicos principales conduce a un diagnóstico de trabajo de: infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA).

Características del MINOCA Datos:

• Los pacientes con MINOCA tienen peor supervivencia y mayor riesgo de eventos repetidos comparados con individuos sanos. La tasa de eventos cardíacos adversos mayores en seguimiento a 4 años después de MINOCA es del 25%, y se ha informado una mortalidad anual del 11% .

• MINOCA se informa en el 6-15% de los pacientes con IAM, se observa generalmente en pacientes

relativamente jóvenes con menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, y es más frecuente en mujeres y en etnias negras, maoríes e hispanas

• Según la cuarta definición universal de IAM y como resultado de las pruebas de diagnóstico posteriores a

la ACI, un MINOCA puede terminar con un diagnóstico de IAM de tipo 1 y tipo 2 debido a los mecanismos de isquemia miocárdica que son de naturaleza aterosclerótica y no aterosclerótica.

• Cuando no se encuentra una lesión con un grado de estenosis del 50% o mayor en un vaso epicárdico mayor

en la arteriografía, se debe realizar una reevaluación cuidadosa o incluso una ACI repetida para determinar ya sea una lesión culpable leve, una rama lateral ocluída en el origen o una lesión que se pasó por alto.

• En el HARP-MINOCA, un estudio prospectivo y multicéntrico de 145 mujeres con un diagnóstico final de

MINOCA, los sitios calificaron la angiografía coronaria como normal en el 53,8% de las pacientes, mientras que el laboratorio central angiográfico informó un cateterismo normal (es decir, sin estenosis del 10% o más) en solo el 3,4%.El pronóstico de MINOCA depende en gran medida de la causa subyacente, que sigue siendo desconocida en una proporción considerable de pacientes.

Evolución de la definición

El término MINOCA fue introducido por primera vez por John Beltrame en 2013 para reemplazar la terminología anterior de infarto de miocardio con coronarias normales (MINCA) que incluía solo a pacientes sin aterosclerosis de los vasos epicárdicos y no a pacientes con estenosis angiográficas entre 1% y 50%. En 2015 Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST enfatizaron que en el 5-20% de los casos no es obstructiva. Se admitió que esta condición potencialmente requeriría investigaciones adicionales, como imágenes intracoronarias y pruebas de provocación.

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En 2017, la ESC emitió un documento de posición para promover el uso de una terminología estandarizada, la evaluación de rutina de las causas subyacentes de MINOCA y una mayor investigación sobre sus mecanismos etiológicos. Se definió con base en los siguientes criterios: (i) IAM según la tercera definición universal (ii) Ninguna lesión angiográfica del 50% o más en un vaso epicárdico principal (iii) Ninguna causa específica clínicamente manifiesta para la presentación aguda En las guías de la ESC de 2017 para el tratamiento del IAM con elevación del segmento ST, se recomendaba la ventriculografía cardíaca en el momento de la ACI, la ecocardiografía en el contexto agudo y la resonancia magnética cardíaca (RMC) en las primeras 2 semanas. También se presentó un enfoque de diagnóstico invasivo alternativo con imágenes intravasculares, pero no se proporcionó un algoritmo de diagnóstico por pasos para las pruebas no invasivas frente a las invasivas. En 2018, la introducción de la cuarta definición universal de IAM (que aporta la definición mas actual y vigente de Infarto), requirió un ajuste de los criterios diagnósticos previos para MINOCA y sugirió restringir el término MINOCA a los pacientes con causa isquémica de su presentación clínica. En 2019, una declaración científica de la American Heart Association (AHA) reforzó esa sugerencia. Como tal, el diagnóstico de MINOCA ahora se logra después de excluir: (i) Causas clínicamente evidentes de troponina cardíaca elevada (ii)EAC obstructiva inadvertida (iii)Mecanismos no isquémicos de lesión de miocárdica que pueden simular un IAM. -La AHA recomienda encarecidamente el uso de RMC, y adicionalmente recomendó la obtención de imágenes intracoronarias en determinados casos. Finalmente, en 2020, las guías actualizadas de la ESC para pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST incluyeron una sección dedicada a MINOCA. Como propuso previamente la AHA, las causas no isquémicas de lesión miocárdica aguda se excluyeron de la nomenclatura MINOCA. Se emitieron las siguientes recomendaciones de clase I: (i) Seguir un algoritmo de diagnóstico para diferenciar el MINOCA verdadero de los diagnósticos alternativos (ii) Realizar una RMC en todos los pacientes del MINOCA sin una causa subyacente obvia (iii) Tratar a los pacientes con un diagnóstico inicial de MINOCA y una causa subyacente establecida de manera concluyente de acuerdo con la enfermedad específica.

Herramientas clave en el diagnóstico La ecocardiografía es una herramienta de primera línea para evaluar la función miocárdica de forma no invasiva. No se dispone de un patrón de diagnóstico claro para entidades como miocarditis, pero los signos sugestivos incluyen disfunción ventricular izquierda y / o derecha global, dilatación ventricular, aumento del grosor de la pared, derrame pericárdico La función de la ecocardiografía transtorácica en el síndrome de Takotsubo está bien reconocida, sobre todo en la fase aguda cuando se observa una balonización ventricular, pero solo se puede establecer un diagnóstico concluyente cuando la ecocardiografía de seguimiento demuestra la restauración de la función sistólica normal.

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Causas isquémicas y no isquémicas de la lesión o injuria miocárdica

Figura 2. Tomada, traducida y adaptada de: Giovanni Occhipinti, Chiara Bucciarelli-Ducci, Davide Capodanno, Diagnostic pathways in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease (MINOCA), European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, 2021;, zuab049, https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuab049. Abreviaturas: MINOCA: Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries, DACE: Disección arterial coronaria espontánea, ECG: electrocardiograma, ACI: Angiografía coronaria invasiva, EAC: enfermedad arterial coronaria, O2: oxígeno, SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo.

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Resonancia magnética cardiaca (RMC) La RMC es quizas la herramientas principal y proporciona una visualización precisa de las anomalías regionales del movimiento de la pared y permite una cuantificación precisa de la función del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho. Logra identificar diferentes tipos de lesión miocárdica, tanto inflamatorias como isquémicas, no isquémicas o cicatrices. El edema miocárdico marca el sitio de la lesión aguda, el realce tardío de gadolinio (RTG) es crucial para distinguir los daños isquémicos agudos de otras lesiones no isquémicas: El RTG intramiocárdico o subepicárdico sugiere un proceso no isquémico (típicamente miocarditis). El RTG sub-endocárdico o la afectación transmural (espesor total)= causa isquémica La RMC tiene un gran valor también para evaluar el síndrome de Takotsubo, donde la ausencia de RTG, la distribución regional uniforme del edema y las anomalías específicas del movimiento de la pared permiten una caracterización precisa de los patrones de balonización apical, o también descrito en otros segmentos ventriculares. Cuando se trata de reconocer miocardiopatías, la RMC proporciona información de pronóstico adicional importante. La capacidad de describir diferentes patrones, como por ejemplo patrones de reversibilidad que permiten diferenciar miocardio con edema, e inflamación o patrones no reversibles (miocardio con necrosis o fibrosis), lo cual contribuye a hacer de la RMC el estándar de oro entre las herramientas de diagnóstico no invasivas para MINOCA. En el estudio HARP-MINOCA, 116 pacientes con MINOCA se sometieron a RMC (imágenes de cine, RTG e imágenes ponderadas en T2 y / o mapeo T1) en los primeros de los 6 días. La RMC fue anormal en el 74,1% de los pacientes, con un patrón isquémico de anomalías en la RMC ( infarto o edema miocárdico) en el 53,4% y patrón no isquémico (mayoritariamente por miocarditis, síndrome de Takotsubo o miocardiopatía no isquémica) en el 20,7%. En general, la RMC fue normal solo en una cuarta parte de los casos. Es de resaltar que la combinación de TCO y RMC resultó en el 85% de las causas identificables de MINOCA. Las principales limitaciones en el uso de CMR siguen siendo la disponibilidad (principalmente el acceso al escáner), mientras que la experiencia se está expandiendo rápidamente.

Angiografía coronaria por tomografía computarizada (AngioTAC coronario) Actualmente, no hay evidencia que defienda el uso de la angiografía por tomografía computarizada coronaria en MINOCA, a pesar de su capacidad para reconocer placas vulnerables que de otro modo serían invisibles en la ACI. La caracterización del tejido graso peri-coronario y la inflamación coronaria son vías de investigación actuales en esta área.

Mensajes finales:

• Cuando se tiene un contexto de probable isquemia miocárdica, las afecciones potencialmente mortales deben ser rápida y sistemáticamente excluidas.

o La decisión de realizar una ventriculografía cardíaca depende de la probabilidad clínica de presentar un síndrome de Takotsubo y debe sopesarse frente a la necesidad de administrar más medio de Contraste.

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• Perfilar a los pacientes según la edad y los factores de riesgo cardiovascular puede ser útil para distinguir a los mejores candidatos para una vía invasiva o no invasiva.

o Los pacientes con al menos una estenosis en el rango medio (por ejemplo, entre el 10% y el 50%) en cualquiera de los vasos epicárdicos principales pueden ser buenos candidatos a TCO para asegurarse de que no se haya pasado por alto un evento inducido por placa.

• La TCO también permite sospechar un espasmo coronario basándose en la evidencia de lesiones en la

íntima. Cuando no es concluyente, se pueden considerar pruebas invasivas para estudiar enfermedad coronaria microvascular o inducción de vasoespasmo coronario en casos seleccionados, si la disponibilidad y la experiencia locales lo permiten.

• En pacientes en los que no se han realizado imágenes intracoronarias (o no hay disponibilidad) o en

aquellos con resultados no concluyentes en las imágenes intracoronarias, se recomienda una investigación no invasiva, idealmente con RMC que es la herramienta protagonista en MINOCA, con la mayor capacidad de lograr desentrañar el diagnóstico final en un alto porcentaje de casos (>75% de los casos), sobre todo cuando la RMC se realiza temprano (<2 semanas desde la presentación aguda), ya que en este período el rendimiento diagnóstico es máximo.

• La ausencia de EAC obstructiva en el contexto de un IAM espontáneo no debería tranquilizar al cardiólogo,

por el contrario es el escenario al cual se invita a profundizar para llegar a un diagnostico final, y esto permitirá una atención personalizada y un manejo específico.

• El tratamiento del MINOCA dependerá de la causa final y específica encontrada.

• Se esperan mas estudios clínicos, mas investigaciones y mayor evidencia en MINOCA.

Referencias: 1. Giovanni Occhipinti, Chiara Bucciarelli-Ducci, Davide Capodanno, Diagnostic pathways in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease (MINOCA), European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, 2021;, zuab049, https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuab049. Link: https://academic.oup.com/ehjacc/advance-article-abstract/doi/10.1093/ehjacc/zuab049/6310332 2. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019;72:10-510.1016/j.recesp.2018.11.009. DOI: 10.1016/j.recesp.2018.11.011. Link: https://www.revespcardiol.org/es-consenso-esc-2018-sobre-cuarta-articulo-S0300893218306365 Palabras clave: MINOCA, infarto agudo del miocardio con lesiones no obstructivas, miocarditis, Síndrome de Takotsubo, aretiografía coronaria,cateterismo cardíaco, Resonancia magnética cardíaca, Tomografía de coherencia óptica intracoronaria, vasoespasmo, enfermedad microvascular, infarto tipo 1, infarto tipo 2, isquemia, métodos no invasivos, troponinas, realce tardío de gadolinio, imágenes cardiacas, electrocardiograma, placa ateroesclerótica. EDITOR: - Osmar Alberto Pérez Serrano. MD. - Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá - Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center - Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá - Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular - Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología - ESC (European Society of Cardiology) Professional Member - Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) - Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). - Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio - Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC - Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)