-1PilihanTepat,Onset cepat-1,2Dosis, cukuppraktislisekehariHemat dan1- Efek samping relatif m-Biaya terapiau lebih terMengatasiSimtompresiALPRAZOLAMTABLET 0.5 & 1- mg Diserap di saluran cern3 Bebas Cemas-Memiliki efektivitas yadan gangguhari4,5npankSepanjangCLOBAZAMTABLET 10 mgMengatasi keadaan Ansietas dan Psikoneurotik yang disertai Ansietas Diabsorpsi secara6 ora Efek sedasi6 lebih min Efektif sebagai adjuv6 RISPERIDONE- Onseterja klebih cepatTABLET 2 mg-ebihL baik dalam mengontrol7Lambang Kekuatan dan- Efek samping ekstrapiramid7Keamanan dalamSkizofrenteapiaReferen siMPL/PL/001/VIII/097.Mc.Evoy G K, LitvakAHFSK,Druget alInformation,.RisperidoneAmerican2007.In:Society.Bethesda:of Health System P2007;2425-24318.Sertraline, Alprazolam, Clobazam,DexaMedicaRisperidone. Package Insert. PTFrom Editorial daftar isiSome Gastroenterology disea-ses that often occur in Indonesia are diarrhea and gastroesophageal reflux disease. Diarrhea remains a significant health problem in the world today. In developing coun-tries, mortality due to diarrhea is generally still high. With respect to the issue, in this edition we present some review and discusi-ion on acute diarrhea, and gastro-esophageal reflux disease as well as the benefits of probiotics for hu-man health.In the rubric of meet the expert, we profile one of Indo-nesian gastroenterologists who is also an expert in endoscopy, dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH.Several articles in case re-ports, research and medical review also interesting to know that may broaden the knowledge of our respected readers.Last, since this edition of Medicinus coincides with the Eid holiday, please allow us, on behalf of entire Medicinus Edi-torial Team to say Selamat Hari Raya Idul Fitri 1 Syawal 1430 H.Enjoy the reading!!!!!!Editorial From Editorial Instruction for Authors Leading Article Diare Akut Original Article (Research) A Study on the Efficacy and Safety of Intravenous Ketorolac for Postoperative Pain Relief after General Anaesthesia for Open Reduction and Internal Fixation ofFracture HumerusNilai Diagnostik Stik Malaria dengan Ensim HRP-2 dan PAN Spesifik pLDH Chief Editor Dr. Raymond R. TjandrawinataExecutive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih Arviyani, SKom.Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med. Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFKEditorial Office Titan Center, Lantai 3, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bin-taro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 217453111, Email: medical@dexa-medica.com, Website: www.dexa-medica.comProbioticContributionMedicinus Editors accept participation in form of writings, pho-tographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the wri-tings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary. 110Karakteristik Penderita Kejang Demam yang Dirawat di SMF Anak RSUBangli Bali, Tahun 2007Original Article (Case Report)Endoscopic Sphenopalatine Artery Cauterization in Epistaxis Medical Review Diagnosis Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Secara Klinis Manfaat Bakteri Probiotik untuk Kesehatan Manusia Meet the Expert 125 dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEHCalender Events Literatur Services Events MEDICINUS89Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009instructions for authorsMEDICINUS90 MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. The paper should be max. 8 pages. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. The authors name should be completed with correct address. Please avoid using abbreviations, acronyms. Writing system using a reference number (Vancouver style) If there are tables or images please be given a title and description. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted di-rectly. Articles in JournalsStandard journal article Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupa-tional lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheu-matoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Intro-duction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Books and Other monographsPersonal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro-physiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and secu-rity in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MED- INFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Hu-man Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Con-tract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The elderys access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 ad-missions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 electronic materialJournal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/ june/Wawatch.htm Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/ Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Can-cer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The As-sociation; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Of-fice of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www. ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002 Vol. 22, No.3, Edition September - November 20093-5,72,4-6Vibrio cholerae O1 Vibrio cholerae O139 Vibrio parahaemolyticus Escherichia coli Plesiomonas shigelloides AeromonasBacteroides fragilis Campylobacter jejuni Campylobacter coli Campylobacter upsaliensis nontyphoidal Salmonella Clostridium difficile Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Shigella speciesBakteriTabel 1. Patogen penyebab diare akut1-6,8leading articleEppySMF Penyakit Dalam RSUP PersahabatanJakartaAbstrak. Diare akut adalah diare yang berlangsung 14 hari. Penyebab dia patofisiologi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninflamasi. Berbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diareakut. Diare juga dapat terjadi pada pasien immunocompromised dan pasien yang di rawat di rumah sakit. Untuk mendiagnosis diare akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Terapi terpenting pada diare akut adalah rehidrasi, lebih disenangi melalui rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan gula. Terapi antimikrobial empiris hanyadiperlukan pada keadaan khusus.Kata kunci: diare akut rehidrasi - antimikrobialPendahuluanPenyakit diare masih menjadi masalah kesehatan yang penting di dunia hingga saat ini. Di negara-negara berkembang, angka kematian akibat diare pada umum-nya masih tinggi.1,2 Sementara itu, di negara-negara industri, walaupun angka kematiannya rendah, tetapi angka morbiditas akibat penyakit ini cukup tinggi, se-hingga mengganggu produktivitas dan membutuhkan biaya yang besar untuk penanganannya.2,3DefinisiDiare didefinisikan sebagai defekasi dengan berat feses >200 gram/hari. Akan tetapi, definisi tersebut kurang bernilai klinis karena pengukuran jumlah feses hanya dilakukan dalam penelitian. Definisi praktis yang se-ring dipakai adalah defekasi dengan feses encer/be-rair sebanyak 3 kali/hari.Diare akut adalah diare yang berlangsung 14hari.Diare yang menetap sampai >14 hari disebutdiare persisten, sedangkan bila menetap >30 hari dinamakan diare kronik.2,4,6,7 Dalam makalah ini hanya akan dibahas mengenai diare akut baik dari segi etiologi, patofisiologi, diagnosis, maupun penata-laksanaannya.EtiologiPenyebab diare akut dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi. Pada beberapa kasus, keduanya sama -sama berperan. Penyebab nonin-feksi dapat berupa obat -obatan, alergi makanan, penyakit primer gastrointestinal seperti, inflammatory bowel disease, atau berbagai penyakit sistemik seperti, tirotoksikosis dan sindrom karsinoid.1,6 Penyebab infeksi dapat berupa bakteri, virus, ataupun parasit (tabel 1).Di negara-negara berkembang, prevalensi diare akut akibat bakteri dan parasit lebih tinggi dibandingkan akibat virus, dengan VirusParasitRotavirusProtozoaNorovirus (Calicivirus)MicrosporidiumAdenovirus (serotip. 40 / 41)Encephalitozoon bieneusiAstrovirusEnterocytozoon intestinalisCytomegalovirusGiardia lamblia / intestinalisCoronavirusCryptosporidium hominisHerpes simplex virusEntamoeba histolyticaIsospora belliCyclospora cayetanensisDientamoeba fragilisBlastocystis hominisCacingStrongyloides stercoralisAngiostrongylus costaricensisSchistosoma mansonipuncak kasus pada musim kemarau. Sebaliknya, di negara-negara industri diare akut lebih banyak disebabkan oleh infeksi virus.2 Frekuensi isolasi organisme dari kultur feses sebesar 2- 40% pada berbagai penelitian.6,7,9,10 Angka ini kemungkinan masih jauh dari yang sebenarnya karena banyak pasien yang tidak meminta per-tolongan medis serta kultur feses tidak selalu dilakukan ketika pa-sien berobat ke dokter.6PatofisiologiDiare merefleksikan peningkatan kandungan air dalam feses akibat gangguan absorpsi dan atau sekresi aktif air usus.6 Secara patofisio-logi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninfla-masi (tabel 2). MEDICINUS91Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009Tabel 2. Patofisiologi dan tipe diare akut1,6,8 ke-2 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 27,3%. Dari keseluruhan Shigella spp tersebut, 82,8% merupakan S. flexneri;InflamasiMekanismeInvasi mukosa atau cyto-toxin mediated inflamma-tory responseLokasiKolon, usus kecil bagiandistalDiagnosisTerdapat leukosit feses,kadar laktoferin fesestinggiPenyebab NoninflamasiEnterotoksin atau berkurangnya kapasitas absorpsi usus kecilUsus kecil bagian proksimalTidak ada leukosit feses, kadar laktoferin feses ren-dah 15,0% adalah S. sonnei; dan 2,2% merupakan S. dysenteriae.11 Hanya dibutuhkan 10 kuman untuk menginisiasi timbulnyapenyakit ini dan penyebaran dari orang ke orang amat mudah ter-jadi.6 Infeksi S. sonnei adalah yang teringan. Paling sering terjadi di negara-negara industri. Infeksi S. flexneri akan menimbulkan gejala disentri dan diare persisten. Paling sering terjadi di negara-negara berkembang. S. dysenteriae tipe 1 (Sd1) menghasilkan toksin Shi-ga, sehingga dapat menimbulkan epidemi diare berdarah (bloody diarrhea) dengan case fatality rate yang tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Tengah.2,8 Infeksi Shigella dapat menimbulkan komplikasi hemolytic-uremic syndrome (HUS) dan thrombotic thrombocytopenicMEDICINUS92 BakteriCampylobacter*Salmonella*Shigella speciesEscherichia coli**Clostridium difficileClostridium perfringensYersiniaStaphylococcus aureusVibrio parahaemolyticusAeromonas hydrophiliaEnteroinvasive E.coliBacillus cereusPlesiomonas shigelloidesVibrio choleraeVirusCytomegalovirus*RotavirusAdenovirusNorwalkHerpes simplex virusParasitEntamoeba histolyticaCryptosporidium*Microsporidium*IsosporaCyclosporaGiardia lambliaDapat mengenai usus kecil / besar, tetapi lebih sering pada lokasi di atas EPEC, EAggEC, EHEC, ETEC, semua dapat berkontribusi; laboratorium ru tin dan kultur tidak dapat membedakannya dengan E. coli flora normal Usus kecil berfungsi sebagai organ untuk mensekresi cairan dan enzim, serta mengabsorpsi nutriens. Gangguan kedua proses tersebut akibat infeksi akan menimbulkan diare berair (watery diarrhea) dengan volume yang besar, disertai kram perut, rasa kembung, banyak gas, dan penurunan berat badan.6 Demam jarang terjadi serta pada feses tidak dijumpai adanya darah samar maupun sel radang.6Usus besar berfungsi sebagai organ penyimpanan. Diare akibat gangguan pada usus besar frekuensinya lebih sering, lebih teratur, dengan volume yang kecil, dan sering disertai pergerakan usus yang nyeri. Demam dan feses berdarah/mucoid juga sering terjadi. Eritrosit dan sel radang selalu ditemukan pada pemeriksaan feses.6Patogen SpesifikBerbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diare akut. Berikut ini akan dibahas secara garis besar.Vibrio Terdapat banyak spesies Vibrio yang menimbulkan diare di negara-negara berkembang.2 Vibrio cholerae dapat menimbulkan diare non-inflamasi. Organisme ini termasuk koloni patogen klasik. V. cholerae serogrup O1 dan O139 dapat menyebabkan deplesi volume yang ce-pat dan berat. Tanpa rehidrasi yang cepat dan adekuat, syok hipovo-lemik dan kematian dapat terjadi dalam 12-18 jam sesudah pertama kali timbul gejala. Feses biasanya encer, jernih, disertai bercak-bercak mukus. Muntah biasa terjadi, tetapi jarang terdapat demam.2 Vibrio nonkolera, seperti Vibrio parahemolyticus juga dapat menyebabkan diare.6 V. cholerae O1, V. parahemolyticus, dan V. chol-erae non-O1 merupakan penyebab tersering pertama, ke-4, dan ke-7 dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, masing-ma-sing sebesar 37,1%; 7,35; dan 2,4%.11 Shigella Shigella merupakan penyebab klasik diare inflamasi atau disentri dan penyebab ke-2 tersering penyakit yang ditularkan melalui makanan (foodborne disease) di Amerika Serikat, serta sampai saat ini masih menjadi problem utama di pusat perawatan harian atau institusi.1,6 Di Indonesia, Shigella spp merupakan penyebab tersering purpura (TTP).6,10Salmonella Salmonellosis merupakan penyebab utama foodborne disease di Amerika Serikat.6 Di Indonesia, Salmonella spp merupakan penyebab tersering ke-3 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 17,7%.11 Terdapat lebih dari 2000 serotype Salmonella dan semuanya patogenik bagi manusia. Bayi dan orang tua paling rentan terin-feksi. Hewan merupakan reservoir utama bagi kuman ini.2 Gejala salmonellosis umumnya berupa diare noninflamasi. Akan tetapi, dapat juga berupa diare inflamatif atau disentri (bloody diarrhea).2,6 Campylobacter Organisme ini dapat menimbulkan watery ataupun bloody diarrhea. Meskipun jarang, Campylobacter juga dapat menimbulkan sindrom Guillain-Barr.1,2,6,7 Infeksi asimtomatik sering terjadi di negara-negara berkembang akibat kontak erat dengan hewan ternak.2 Campylobacter jejuni merupakan penyebab tersering ke-6 dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, yakni sebesar 3,6%.11 Escherichia coli diarrheogenic Semua jenis E. coli diarrheogenic dapat menimbulkan penyakit di ne-gara-negara berkembang. Akan tetapi, infeksi enterohemorrhagic E. coli (EHEC), termasuk E. coli O157:H7 lebih sering terjadi di negara-negara industri.2 Enterotoxigenic E. coli (ETEC) dapat menimbulkan diare pada wisatawan. Enteropathogenic E. coli (EPEC) jarang menye-rang orang dewasa. Enteroinvasive E. coli (EIEC) dapat menimbulkan bloody mucoid diarrhea, biasanya disertai demam. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) dapat menimbulkan bloody diarrhea2,3,7,10,12 dan En-teroaggregative E. coli (EAggEC) dapat menimbulkan diare persisten pada pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV).2 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC), terutama Escherichia coli 0157:H7, merupakan penyebab tersering kolitis infektif di nega-ra-negara industri.2,6 EHEC dapat memproduksi suatu sitotok-sin, seperti verotoksin (Shiga-like toxin) yang menyebabkan bloody diarrhea.8,12 EHEC dapat menimbulkan komplikasi HUS dan TTP.2,6,10,12-14 Kolitis hemoragik berat dengan HUS dilaporkan terjadi pada 68% pasien.12 Tidak mudah untuk mengidentifikasi kuman ini karena media agar MacConkey-Sorbitol untuk membiakannya tidak tersedia di semua laboratorium. Selain itu, laboratorium juga tidak secara rutin mengidentifikasi nonserogroup O157:H7 EHEC yang sama manifestasi klinisnya dengan serogrup O157:H7.6 Virus Virus merupakan merupakan penyebab utama diare akut di negara-negara industri.2 Berbagai virus dapat menimbulkan diare akut pada manusia, di antaranya rotavirus, human calicivirus, enteric adenovirus, as-trovirus, cytomegalovirus, coronavirus, dan herpes simplex virus.2,5,6,8,14-16 Rotavirus sering menimbulkan diare pada bayi, namun relatif jarang pada anak-anak dan dewasa karena telah mempunyai anti-bodi protektif.6 Rotavirus dapat menimbulkan gastroenteritis berat.2 Hampir semua anak-anak di negara-negara industri dan negara-negara berkembang telah terinfeksi pada usia 35 tahun.2 Human calicivirus (HuCV) termasuk ke dalam famili Caliciviri-dae, terdiri dari norovirus dan sapovirus. Sebelumnya dinamakan Norwalk-like virus dan Sapporo-like virus. Norovirus merupakan penyebab tersering kejadian luar biasa gastroenteritis pada semua Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009kelompok umur. Sapovirus lebih sering mengenai anak-anak.2 Be-berapa serotype adenovirus juga dapat menimbulkan diare akut, akan tetapi lebih sering pada anak-anak.2,6Parasit Berbagai spesies protozoa dan cacing dapat menimbulkan diare akut.2,5,6 Di negara-negara maju, parasit jarang menjadi penyebab diare akut, kecuali pada wisatawan.10 Giardia intestinalis, Cryp-tosporidium parvum, Entamoeba histolytica, dan Cyclospora cayetanen-sis paling sering menimbulkan diare akut pada anak-anak.2 Tabel 3. Penyebab diare akut di Indonesia11PatogenPersentase (%)V. cholerae O137,1Shigella spp27,3Salmonella spp17,7V. parahaemolyticus7,3Salmonella typhi3,9Campylobacter jejuni3,6V. cholerae non-O12,4Salmonella paratyphi A0,7Diare pada Pasien ImmunocompromiseIndividu dengan penyakit immunocompromise, seperti limfoma, trans-plantasi sumsum tulang, atau infeksi HIV berisiko lebih tinggi untuk mengalami infeksi yang disebabkan oleh patogen usus dibandingkan individu sehat.6Diare dilaporkan terjadi pada 60% dari pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) di negara-negara industri dan 95% pasien AIDS di negara-negara berkembang.6 Patogen yang paling se-ring dijumpai adalah Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora, Microsporidium, Salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella spp, Myco-bacterium avium complex, Cytomegalovirus, Herpes simplex, dan Adenovi-rus.4-6,10 Prevalensi diare akibat berbagai patogen tersebut pada pasien AIDS dilaporkan terus menurun dengan semakin luasnya pemberian terapi antiretroviral, walaupun diare masih sering dijumpai pada ke-lompok pasien tersebut.6Infeksi oleh Cryptosporidium tampil sebagai penyakit diare dengan de-hidrasi berat, namun dapat sembuh sendiri pada pasien dengan hitung CD4 >150 sel/mm3 sama seperti pada individu dengan fungsi imun yang normal.6 Sebaliknya, pada pasien HIV dengan fungsi imun yang lebih bu-ruk terjadi penyakit yang lebih berat dan tidak dapat mengalami remisi.6Cyclospora dan Microsporidium merupakan patogen usus kecil. Gambaran klinis diare yang disebabkan oleh Cyclospora khas dengan lamanya yang rerata >3 minggu, disertai rasa letih dan lemah yang kuat.6 Dehidrasi pada diare akibat infeksi Microsporidium biasanya le-bih ringan dibandingkan pada diare yang disebabkan oleh Cryptospori-dium.6 Gejala inflamasi, seperti perut kembung, kram, dan banyak flatus biasa dijumpai.6 Microsporidium jarang menyebabkan diare pada pejamu yang immunocompetent.6Diare NosokomialDiare nosokomial didefinisikan sebagai penyakit diare dengan onset >72 jam sesudah masuk rumah sakit.6,7,10 Penyakit ini dapat menam-bah lama perawatan di rumah sakit pada orang dewasa sampai >1 minggu, dan pada usia lanjut sampai >1 bulan.6 Insiden dan mortali-tas tertinggi dijumpai kelompok pasien yang berusia >70 tahun.6,17,18Diare nosokomial dapat disebabkan oleh infeksi ataupun non-infeksi.6 Akan tetapi, diare nosokomial lebih sering disebabkan oleh penyebab noninfeksi yang multipel, seperti penggunaan tube feeding atau obat-obatan yang dapat menimbulkan diare.6 Penyebab infeksi tersering adalah Clostridium difficile.6,10Kolitis pseudomembranosa hampir selalu disebabkan oleh C. dif-ficile. Organisme ini juga menjadi penyebab dari 20% diare tanpa koli- tis akibat pemakaian antibiotik.6,19 Kolitis pseudomembranosa berki-sar dari diare ringan-sedang hingga kolitis berat. 6 Sebenarnya semua antibiotik telah dihubungkan dengan infeksi C. difficile, akan tetapi penyebab tersering adalah golongan penisilin berspektrum luas, ce-phalosporin, dan clindamycin. 6,20 Sebagian besar pasien mengalami gejala selagi masih memakai antibiotik, tetapi diare dapat juga baru timbul 1-3 minggu sesudah antibiotik dihentikan.6 Infeksi C. difficile juga dapat timbul pada pasien-pasien yang mendapat kemoterapi.7DiagnosisUntuk mendiagnosis diare akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.AnamnesisDalam menganamnesis pasien diare akut perlu ditanyakan mengenai onset, lama gejala, frekuensi, serta kuantitas dan karakteristik feses.2,10,21 Feses dapat mengandung darah atau mukus.2 Adanya demam merupa-kan temuan diagnostik yang penting karena menandakan adanya infek-si bakteri invasif seperti Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, berbagai virus enterik, atau suatu patogen sitotoksik seperti, C. difficile dan E. his-tolytica.2,4,10,21 Adanya feses yang berdarah mengarahkan kemungkinan infeksi oleh patogen invasif dan yang melepaskan sitotoksin; infeksi EHEC bila tidak terdapat leukosit pada feses; serta bukan infeksi virus atau bakteri yang melepaskan enterotoksin.2,10 Muntah sering terjadi pada diare yang disebabkan oleh infeksi virus atau toksin bakteri misal-nya S. aureus.2 Tenesmus merupakan penanda dari diare inflamasi.2,10Walaupun demikian, tidaklah mudah untuk mengenali patogen spesifik penyebab diare hanya berdasarkan gambaran klinisnya se-mata karena beberapa patogen dapat menunjukkan gambaran klinis yang sama.Untuk mengidentifikasi penyebab diare diperlukan juga data tambahan mengenai masa inkubasi, riwayat perjalanan sebelumnya, riwayat mengkonsumsi makanan tertentu, risiko pekerjaan, penggu-naan antibiotik dalam 2 bulan terakhir, riwayat perawatan, residency, binatang peliharaan, hobi, serta risiko terinfeksi HIV.2,4,5,7,8,10,21Waktu timbulnya gejala setelah paparan terhadap makanan yang di-curigai juga dapat mengarahkan penyebab infeksi, seperti berikut ini:2,4,5Gejala yang timbul dalam waktu 90 kali/menit dan lemah, hipotensi postural/ortostatik, lidah kering, kelopak mata cekung, serta kulit yang dingin dan lem-bab.2,7,8,10,21 Tanda-tanda peritonitis juga perlu dicari karena merupakan petunjuk adanya infeksi oleh patogen enterik invasif.2,10,21 MEDICINUS93Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009MEDICINUS94 Tabel 4. Sumber penularan patogen usus spesifik2,5,6,10,21PatogenSumber Penularan / Faktor RisikoBakteriStaphylococcus aureus Daging (sapi, babi, unggas), telurClostridium perfringens Daging (sapi, babi, unggas), telur, produk makanan rumahanBacillus cereusDaging (sapi, babi), nasi goreng, sayur mayurEHECDaging (sapi, babi) setengah matang, makanan siap saji (ham-burger setengah matang), salad, susu, keju, tauge/rebung,biji-bijian mentah, dapat menimbulkan foodborne outbreak.Usia lanjut lebih rentanEIECSusu, kejuETECBerwisata ke negara berkembangSalmonellaSapi, babi, unggas, telur, salad, susu mentah, es krim, sayur-mayur, jus jeruk yang tidak dipasteurisasi, anak itik, biawak,daging ular berbisa, kue, makanan laut, kerang-kerangan,dapat menimbulkan foodborne outbreakCampylobacterUnggas (setengah matang, di panggang), susu mentah, telur,keju, kueShigellaPenularan dari orang ke orang (misalnya, pada pusat perawa-tan harian/day care), sayurmayurYersiniaBabi, sapi, susu, keju, pasien hemokromatosis, dapat menim-bulkan foodborne outbreakVibrio choleraeMakanan laut yang tidak dimasak dengan adekuat, susukelapa, airline outbreak, kerang-kerangan, makanan laut,waterborne transmission, seafoodVibrio parahaemo-Makanan laut mentah, kerang-kerangan. Pasien sirosis lebihlyticusrentanClostridium difficilePerawatan di rumah sakit, antibiotik pada pasien rawat jalan/inap atau kemoterapi dalam beberapa minggu sebelumnya,pusat perawatan harianListeriaSapi, babi, unggas, keju, susu, telur, kol, hot dogs, salad.Wanita hamil, neonatus, dan pasien perawatan intensif lebihrentan.VirusRotavirusPenularan dari orang ke orang (misalnya, pada pusat perawa-tan harian, kamar anak-anak)Norwalk-like virusesSekolah, asrama perawat, kapal pesiar, perkemahan, sayur-(norovirus)mayur, air, kerang-kerangan, makanan laut, dapat menimbul-kan winter outbreak serta kejadian diare atau muntah dalamkeluarga. Penularan lewat makananHepatitis ALingkungan kumuh, kurang air bersih, pasien dan pegawai in-stitusi, pusat perawatan harian, pria homoseksual, penggunaobat IV, wisatawan, barak militer, kerang-keranganAdenovirusDiare pada bayi, AIDS (?)CytomegalovirusPria homoseksual yang terinfeksi HIV dengan AIDS, transplan-tasi organProtozoaGiardia lambliaPusat perawatan harian, kolam renang, pelancong, salad, kue,defisiensi Ig A, dapat menimbulkan waterborne outbreakEntamoeba hystoyitica Berwisata ke daerah endemik selama >1 bulan, aktivitas sek-sual pria homoseksual, institusi, perjalanan ke daerah tropis,baru emigrasi dari wilayah tertentuCryptosporidiumPusat perawatan harian, kolam renang, binatang sawah, kon-taminasi suplai air di perkotaan, kue, wisatawan, pejamu im-munocompromise, dapat menimbulkan waterborne outbreakCyclosporaBuah frambus (raspberries), wisatawan, dapat menimbulkanfoodborne outbreakIsosporaInfeksi HIVMicrosporidiumAIDS, wisatawan (?), air bersih (?)Pemeriksaan PenunjangTerdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mencari penyebab diare akut, yakni pemeriksaan leukosit dan darah sa-mar feses, pemeriksaan laktoferin feses, endoskopi saluran cerna bagian bawah, kultur feses, serta pemeriksaan telur cacing dan parasit.7,21Leukosit dan Darah Samar Feses Sejumlah penelitian telah mengevaluasi akurasi pemeriksaan leu-kosit feses baik secara sendiri maupun dikombinasikan dengan pemeriksaan darah samar. Kemampuan pemeriksaan tersebut un-tuk memprediksi adanya diare inflamasi amat bervariasi, dengan sensitivitas dan specificity berkisar 2090%.8,10,21 Variasi hasil pene-litian tersebut kemungkinan akibat perbedaan dalam pemrosesan spesimen dan pengalaman operator.21 Akan tetapi, hasil meta-anal-isis tentang pemeriksaan ini menunjukkan sensitivitas dan specifity-nya yang lemah, hanya sebesar 70% dan 50%.8,19 Leukosit feses juga bukan prediksi yang akurat bagi respon terapi terhadap antibiotik.21 Karena berbagai keterbatasan tersebut, peran pemeriksaan leu-kosit feses masih dipertanyakan.21 Akan tetapi, adanya darah samar dan leukosit pada feses mendukung diagnosis diare akibat infeksi bakteri bersama-sama dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan diagnostik lainnya.21 Pemeriksaan leukosit feses kurang berman-faat dibandingkan pemeriksaan terhadap C. difficile untuk diare yang timbul selama perawatan di rumah sakit.8,22 Pada umumnya pemeriksaan sel radang pada feses diperlukan pada pasien dengan penyakit berat, yang ditandai oleh satu atau lebih hal berikut ini:4 Watery diarrhea yang masif (profuse), disertai dehidrasi. Terdapat banyak gumpalan feses berukuran kecil yang me-ngandung darah dan mukus. Temperatur tubuh 38,5C (101,3F). Keluarnya 6 kali feses tak berbentuk dalam 24 jam atau lama sakit >48 jam. Nyeri abdomen hebat pada pasien berumur >50 tahun. Diare pada pasien usia lanjut (70 tahun) atau immunocompromise. Laktoferin Feses Keterbatasan pemeriksaan leukosit feses seperti yang dikemu-kakan di atas mendasari pengembangan pemeriksaan lactoferrin latex agglutination assay (LFLA) feses.21 Laktoferin merupakan pe-nanda bagi adanya leukosit pada feses, akan tetapi pengukurannya lebih akurat dan kurang rentan terhadap berbagai variasi dalam pemrosesan spesimen.23 Pada satu penelitian, laktoferin feses di-jumpai pada 93% dari 28 sampel yang diketahui positif terhadap Salmonella, Shigella atau Campylobacter dan tidak dijumpai pada 83% dari 18 sampel dengan rotavirus atau tanpa patogen yang da-pat dideteksi.23 Kepustakaan lain menyebutkan sensitivitas dan specifity pemeriksaan ini sebesar 92% dan 79%.10 Akan tetapi, pada berbagai penelitian lain performa pemeriksaan ini kurang baik se-hingga tidak digunakan secara luas.24 Endoskopi Saluran Cerna Bagian Bawah Endoskopi umumnya tidak dibutuhkan dalam mendiagnosis diare akut. Akan tetapi, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk:5,21 Membedakan inflammatory bowel disease dari diare akibat infeksi. Mendiagnosis infeksi C. difficile dan menemukan pseudomem-bran pada pasien yang toksik sambil menunggu hasil pemerik-saan kultur jaringan. Namun, saat ini pemeriksaan enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) dari feses untuk toksin A telah mempersingkat waktu untuk mendiagnosis infeksi C. dif-ficile dan mengurangi kebutuhan pemeriksaan endoskopi pada kasus-kasus tersebut. Mendiagnosis adanya infeksi oportunistik (seperti, cytomega-lovirus) pada pasien immunocompromise. Mendiagnosis adanya iskemia pada pasien kolitis yang dicuri-gai namun diagnosisnya masih belum jelas sesudah pemerik-saan klinis dan radiologis. Kultur Feses Belum ada konsensus yang secara jelas memasukkan kultur feses Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009sebagai salah satu strategi optimum dalam mendiagnosis diare akut.21 Walaupun, cukup sulit untuk memprediksi etiologi diare akut akibat infeksi bakteri hanya berdasarkan gambaran klinisnya, akan tetapi dokumentasi patogen penyebab tidak selalu diperlukan karena sebagian besar diare akut akibat infeksi disebabkan oleh virus yang dapat sembuh sendiri (self-limited) dan akan membaik hampir separuhnya dalam waktu 3 hari.6 Kultur feses kurang bernilai pada pasien yang mengalami diare se-sudah >72 jam perawatan di rumah sakit karena penyebabnya ham-pir selalu infeksi C. difficile atau suatu penyebab noninfeksi.6,10,25,26Kultur feses juga diperlukan pada:21Pasien immunocompromise, misalnya pasien dengan HIV. Pasien dengan co-morbidity yang meningkatkan risiko untuk mendapatkan komplikasi. Pasien dengan penyakit dasar inflammatory bowel disease dimana amat penting untuk membedakan antara kekambuhan dengan infeksi sekunder. Beberapa pekerjaan tertentu, seperti pengelola makanan, yang terkadang baru dapat kembali bekerja sesudah hasil kultur fe-sesnya negatif. Klinisi sebaiknya menyebutkan secara spesifik patogen yang dicurigai sewaktu mengirimkan feses untuk memudahkan proses di laboratorium mikrobiologi; serta menentukan media, metode, atau pewarnaan yang tepat untuk mengisolasi atau mengidenti-fikasi organisme yang diinginkan.21 Spesimen sebaiknya dibiakkan sesegera mungkin pada media kultur yang sesuai.21Kultur feses rutin sudah akan akan dapat mengidentifikasiSalmonella, Campylobacter, dan Shigella.10,21 Bila terdapat kecurigaan adanya infeksi Aeromonas atau berbagai strain Yersinia maka labora-torium perlu diberitahu karena berbagai patogen tersebut tumbuh pada kultur rutin akan tetapi seringkali terlewat bila tidak dicari secara khusus.21Hasil kultur yang positif untuk salah satu dari organisme tersebut pada pasien dengan gejala diare akut dapat diinterpretasikan sebagai positif yang sebenarnya, walaupun terapi antibiotik tidak selalu diper-lukan untuk semua organisme tersebut.21 Tidak seperti telur cacing dan parasit yang seringkali ditemukan secara intermiten, berbagai patogen ini umumnya diekskresikan secara terus-menerus. Jadi, hasil kultur yang negatif biasanya bukan merupakan hasil negatif palsu, dan pe-ngulangan spesimen jarang diperlukan.21 Organisme lain yang perlu diperhatikan pada keadaan tertentu adalah Enterohemorrhagic E. coli, virus, Vibrio, Giardia, Cryptospori-dium, dan Cyclospora.21Biaya untuk analisis feses dan kultur dapat ditekan dengan memperbaiki seleksi dan pemeriksaan spesimen berdasarkan inter-pretasi dari informasi kasus, seperti riwayat penyakit pasien, aspek klinis, inspeksi feses visual, dan perkiraan masa inkubasi.Tabel 5. Pemeriksaan feses pada penyakit diare2,4,10Kategori DiareJenis Pemeriksaan Diare nosokomialPemeriksaan untuk C. difficile toksin A dan B(onset >3 hari sesu- Salmonella, Shigella, Campylobacter (bila kejadiandah perawatan)luar biasa atau bila pasien berusia >65 tahundengan kondisi penyerta, imunokompromais, neu-tropenik, atau bila dicurigai suatu infeksi enteriksistemik)E. coli yang memproduksi toksin Shiga (bila diareberdarah)Diare persisten (>14 EPEChari)Pertimbangkan protozoa: Giardia, Cryptosporid-ium, Cyclospora, Isospora beliiSkrining untuk inflamasiBila pasien im-Tambahkan pemeriksaan untuk Microsporidium,munocompromaseMycobacterium avium complex, Cytomegalovirus,(terutama HIV +)StrongiloidesPemeriksaan Telur Cacing dan Parasit Pengiriman sampel feses untuk pemeriksaan telur cacing dan parasit tidak cost-effective untuk sebagian besar kasus diare akut.21 Pemerik-saan telur cacing dan parasit, hanya diindikasikan pada:4,25 Diare persisten (dihubungkan dengan Giardia, Cryptosporidium, dan E. histolytica) Diare sesudah perjalanan dari Rusia, Nepal, atau wilayah pe-gunungan (dihubungkan dengan Giardia, Cryptosporidium, dan Cyclospora) Diare persisten dengan paparan terhadap bayi pada pusat perawa-tan harian (dihubungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium) Diare pada lelaki yang berhubungan seks dengan sesama jenis atau seorang pasien AIDS (dihubungkan pertama-tama dengan Giardia dan E. histolytica, selanjutnya dengan berbagai parasit lainnya) Pada KLB penyakit yang ditularkan melalui air di komunitas (dihubungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium) Diare berdarah dengan sedikit atau tanpa leukosit pada feses (dihubungkan dengan amebiasis intestinal) Karena ekskresi telur cacing dan parasit yang intermiten, maka diperlukan 3 spesimen yang masing-masing diambil pada hari yang berbeda selama 3 hari berturut-turut atau pengambilan ma-sing-masing spesimen berjarak 24 jam5,21.PenatalaksanaanPenatalaksanaan pasien diare akut dimulai dengan terapi simtomatik, seperti rehidrasi dan penyesuaian diet.2,4,10,21 Terapi simtomatik dapat diteruskan selama beberapa hari sebelum dilakukan evaluasi lanjutan pada pasien tanpa penyakit yang berat, terutama bila tidak dijumpai adanya darah samar dan leukosit pada fesesnya.21 Terapi antibiotik tidak diperlukan pada sebagian besar kasus diare akut karena penya-kit biasanya sembuh sendiri (self-limited). Akan tetapi, terapi antibiotik empiris dan spesifik dapat diberikan bila terdapat indikasi.5,21Terapi RehidrasiTerapi terpenting pada diare akut adalah rehidrasi, lebih disenangi melalui rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan gula.5-7,21,25 Terapi rehidrasi oral (oral rehydration therapy/ORT) merupa-kan pemberian cairan melalui mulut untuk mencegah atau mengoreksi MEDICINUS95Diare didapat dari komunitas atau di-are pada wisatawan Kultur / pemeriksaan untuk Salmonella, Shigella, CampylobacterE. coli 0157:H7 + shigalike toxin (bila terdapat riwayat diare berdarah atau hemolytic-uremic syndrome)C. difficile toksin A dan B (bila terdapat penggu-naan antibiotik, kemoterapi, atau perawatan belum lama sebelumnya) dehidrasi akibat diare. ORT merupakan standar bagi penanganan diare akut yang efficacious dan cost-effective, termasuk di negara-negara in-dustri. Pada dasarnya ORT terdiri dari 2 bagian, yaitu:2Rehidrasi, ditujukan untuk mengganti air dan elektrolit yang hilang. Terapi cairan rumat (bersama nutrisi yang sesuai). Larutan rehidrasi oral (oral rehydration solution/ORS) adalah cairan yang khusus dibuat untuk terapi rehidrasi oral.2 Larutan rehidrasi oralVol. 22, No.3, Edition September - November 2009MEDICINUS96 dikembangkan berdasarkan fakta bahwa pada banyak kasus diare usus kecil fungsi absorpsi glukosa usus melalui cotransport natrium-glukosa masih baik.21 Yang terganggu hanya fungsi sekresi dari usus halus, sehingga air masih bisa diserap oleh usus kecil bila glukosa dan garam juga tersedia untuk membantu tranpor air dari lumen usus.21World Health Organization (WHO) telah mengembangkan ORS hipo-tonik untuk digunakan secara global. ORS berosmolaritas rendah (kon-sentrasi natrium dan glukosanya lebih rendah) ini lebih efektif dalam mengurangi muntah, keluarnya feses, serta kebutuhan infus intravena dibandingkan dengan ORS standar (tabel 7).2,10 ORS hipotonik WHO juga telah direkomendasikan untuk digunakan dalam pengobatan ko-lera pada orang dewasa dan anak-anak.2Tabel. 6 Komposisi ORS hipotonik yang direkomendasikan oleh WHO2KomponenOsmolaritas (mmol/L)Sodium75Klorida65Glukosa anhidrat75Potasium20Sitrat10Total osmolaritas245Jus buah yang encer dan minuman ringan berpengawet bersama de-ngan biskuit asin dan kaldu/sop juga mengandung air dan garam yang cukup untuk pasien dengan penyakit yang ringan (tanpa dehidrasi).4,10,21Terapi rehidrasi intravena diberikan untuk pasien dengan kehi-langan cairan >10% berat badan atau yang tidak dapat minum karena muntah atau perubahan status mental.27 Ringers lactate (RL) merupa-kan larutan dengan kadar elektrolit yang hampir sama dengan cairan tubuh yang hilang. Untuk orang dewasa dapat diberikan cairan se-banyak 30 ml/kg berat badan selama 30 menit pertama, dilanjutkan 70 ml/kg berat badan untuk 2,5 jam berikutnya.27Bila larutan RL tidak tersedia maka dapat digunakan larutan NaCL 0,9%, akan tetapi kehilangan bikarbonat dan kalium tidak terganti. Larutan dekstrosa sebaiknya tidak digunakan karena tidak mengan-dung elektrolit, sehingga tidak dapat mengganti kehilangan elektrolit dan mengkoreksi asidosis. Selain itu, larutan dekstrosa juga kurang efektif untuk mengatasi hipovolemia.27Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan pasien diare akut2,4,5,10,21 Terapi AntimikrobialBelum adanya metode pemeriksaan diagnostik cepat yang akurat untuk patogen enterik menjadikan keputusan untuk pemberian antimikrobi-al seringkali dibuat secara empiris begitu ada indikasi klinis.7,21 Terapi antimikrobial empiris mungkin diperlukan pada:Pasien dengan demam, feses berdarah/mucoid, terdapat darah sa-mar atau leukosit pada feses.10,28 Pasien dengan buang air besar >8 kali/hari, dehidrasi, gejala >1 minggu, yang memerlukan perawatan, atau immunocompro- mise.2,5,7,21 Pasien sebaiknya diteliti dengan cermat mengenai risiko terkena C. difficile sebelum pemberian antibiotik empiris.21 Pada berbagai keadaan sebaiknya diberikan terapi empiris dengan suatu kuinolon nonpseu-domonal selama 3-5 hari.21 Bila patogen penyebab telah diketahui de-ngan pasti, maka dapat dimulai pemberian terapi antimikrobial spesi-fik seperti yang tercantum pada tabel 8 dan 9.Pemberian antimikrobial sebaiknya mempertimbangkan manfaat klinik dengan biaya, risiko efek samping, eradikasi flora normal usus yang membahayakan, induksi produksi toksin Shiga, dan meningkat-nya resistensi terhadap antimikrobial.2Untuk diare akut pada orang dewasa, terdapat bukti yang baik bahwa pemberian ciprofloxacin dalam waktu singkat (satu/dua dosis) atau quinolone lain akan mengurangi beratnya dan memperpendek lama diare akut pada wisatawan (travelers diarrhea). Hal ini masih kontroversial. Sebaiknya terbatas untuk individu berisiko tinggi atau yang memerlukan kunjungan singkat ke daerah berisiko tinggi.2,4 Un-tuk travelers diarrhea sedang/berat atau diare dengan demam dan atau feses berdarah sebaiknya diberikan terapi antimikrobial empiris dengan quinolone sebagai pilihan pertama dan cotrimoxazole sebagai pilihan ke-dua.2,10Tabel 7. Terapi antimikrobial untuk diare akibat infeksi bakterial2,4,5,7,10PatogenPilihan pertamaPilihan keduaKeteranganS. aureusTidak diperlukanTidak diperlukanDisebabkan olehB. cereuskeracunan makanan danmembaik hanya denganrehidrasi. TMP/SMX*dapat digunakan bilasuseptibel. Terapi anti-biotik hanya diberikanpada kasus yang berat.nontyphoidalBiasanya tidakQuinolone oral**Sama seperti di atasSalmonelladiperlukan2x/hari selama3-5 hariShigellaQuinolone oral**TMP/SMX* atauBanyak strain sekarang2x/hari selamaampisilinresisten terhadap TMP/5 hariSMX* dan ampisilinCampylo-Quinolone oral**Makrolid*** atauTerapi antibiotik hanyabacter2x/hari selamadoxycyclinepada kasus yang berat.5 hariResistensi terhadap qui-nolone telah dilaporkan.YersiniaQuinolone oral**TMP/SMX atauTerapi antibiotik hanya2x/hari selamadoxycyclinepada kasus berat (sis-7-10 haritemik).C. difficileMetronidazole 250Vancomycin 125Durasi terapi 10 hari;mg per oral 4x/harimg per oral 4x/harihentikan antibiotik bilamemungkinkan. Metro-nidazole IV bila tidaktoleran terhadap terapioral. Metronidazole IV Vancomycin enemauntuk kasus berat.ETECQuinolone oral**TMP/SMX*, doxycy-2x/hari selamacline, furazolidone3 hariEIECSama seperti untukShigellosisEHECTidak direkomen-Quinolone oral**dasikan padasaat iniVol. 22, No.3, Edition September - November 2009V. choleraeDoxycycline dosisAzithromycin atautunggal 300 mg;ciprofloxacinatau tetracycline1x500 mg/hariselama 3 hariTrimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg (DS tab) per oral tiap 12 jam Norfloxacin 400 mg per oral, ofloxacin 400 mg per oral, ciprofloxacin 500 mg per oral Erythromycin, klaritromisin, azithromycin Tabel 8. Terapi antimikrobial untuk diare akibat infeksi nonbakterial2,4,5,7,10PatogenPilihan pertamaPilihan keduaKeteranganAmebiasisMetronidazole 750DehydroemetineDua-duanya ditambahmg per oral 3 x/1-1,5 mg/kg BBdengan suatu amebiasidhari selama 5hariper hari IM selamaluminal untuk infeksi(10 hari pada kasus5 hariusus invasif dan absesberat)hati (diiodohydroxyquin650 mg per oral 3x/hariselama 20 hari; poromo-mycin 500 mg per oral3x/hari selama 7 hari).Ekskresi kista tanpa ge-jala hanya memerlukanobat-obat luminisidal.GiardiasisMetronidazole 250Tinidazole dosisDapat terjadi relapsmg per oral 3x/haritunggal 50 mg/selama 5 harikg per oral, maksi-mum 2gCryptospori-Paromomisin 500Azithromycin,Manfaat dan durasi daridiummg per oral 4x/harihyperimmuneberbagai terapi tidakselama 1 mingggubovine colostrum,jelas. Resolusi spontannitozoxanidtanpa terapi spesifikpada pejamu imu-nokompeten dan pasienHIV dengan CD4 >150sel/mm3Microspori-Albendazole 200-Albendazole lebih efektifdum400 mg per oraluntuk E. intestinalis dari-2x/hari selama 3pada untuk E. bieneusi.bulanTersedia hanya untukpenggunaan cu-ma-cumaIsosporaTMP/SMX 1 DS perPirimetamin ditam-Terapi pemeliharaanoral 4x/hari selamabah asam folatdibutuhkan pada pasien10 hari, kemudianAIDS2x/hari selama 3mingguCyclosporaTMP/SMX 1 DS peroral 2x/hari selama3-5 hariDalam terapi diare yang disebabkan oleh C. difficile, banyak pasi-en mengalami perbaikan bila pemberian antibiotik spektrum luas di-hentikan. Metronidazole oral (yang murah) dan vancomycin oral efektif untuk terapi diare yang disebabkan oleh C. difficile, dengan angka ke-berhasilan mencapai >90 % dan waktu rerata untuk mengalami perba-ikan adalah 3 hari, akan tetapi sering terjadi kekambuhan.10Campylobacter yang resisten terhadap quinolone saat ini telah di-laporkan di beberapa wilayah Asia Tenggara (misalnya, Thailand) dan azithromycin menjadi terapi alternatif.2 Dosis yang direkomendasikan adalah 250 mg atau 500 mg 1 kali/hari selama 35 hari.2Terapi SimtomatikAntimotilitas Obat-obat antimotilitas, seperti loperamide atau diphenoxylate dapat digunakan sebagai terapi simtomatik pada diare akut dengan atau tanpa demam serta fesesnya tidak berdarah/mukoid.2,4,5,7,10,21 Loperamide merupakan obat terpilih untuk orang dewasa. Obat ini paling baik digunakan pada travelers diarrhea ringan/sedang, serta tanpa tanda klinik diare invasif. Loperamide menghambat peristaltik usus dan mempunyai efek antisekresi yang ringan. Sebaiknya dihindari penggunaannya pada bloody/mucoid diarrhea atau suspek inflamasi (dengan demam).2,5,10,28 Nyeri abdomen he-bat yang mengarahkan suatu diare inflamatif termasuk kontrain-dikasi untuk pemberian loperamide.2 Pemberian loperamide mula- mula 2 tablet (4 mg), kemudian 2 mg setiap keluar feses yang tak berbentuk, tidak lebih dari 16 mg/hari selama 2 hari.21 Difenok-silat mempunyai efek opiat sentral dan dapat menimbulkan efek samping kolinergik. Dosis difenoksilat adalah 2 tablet (4 mg) 4 kali/hari selama 2 hari.21Kedua obat tersebut dapat memfasilitasi timbulnya HUS pada pasien yang terinfeksi oleh EHEC.4,21 Pasien perlu berhati-hati bila mendapat obat ini karena dapat menutupi jumlah kehilangan cairan akibat pengumpulan cairan dalam usus. Jadi, pada pasien yang mendapat obat antimotilitas sebaiknya diberikan cairan yang lebih agresif.21Antisekresi Bismut subsalisilat dapat mengurangi gejala diare, mual, dan nye-ri abdomen pada diare wisatawan.2 Obat ini bekerja melalui efek antisekresi dari salisilatnya.4 Bismut subsalisilat 30 ml atau 2 tablet setiap 30 menit sebanyak 8 dosis bermanfaat pada beberapa pasien. Obat ini paling efektif untuk pasien dengan gejala muntah yang menonjol, namun tidak boleh diberikan pada diare inflamasi atau berdarah.2,5,10,21 Racecadotril merupakan suatu inhibitor enkephalinase (nonopiat) dengan aktivitas antisekresi, didapatkan bermanfaat pada anak-anak dengan diare, tetapi tidak pada orang dewasa den-gan kolera.2 Adsorben Kaolinpektin, activated charcoal, dan attapulgit dapat menyerap ba-han infeksius atau toksin, namun menunjukkan efikasi yang tidak adekuat untuk diare akut pada orang dewasa.2,10 Obat-obat tersebut mengabsorbsi air dan membuat feses menjadi lebih berbentuk. 4 ProbiotikProbiotik adalah mikroorganisme hidup yang bila diberikan dalamProbiotik akan berkompetisi dengan bakteri patogen pada tempat menempelnya bakteri di mukosa usus dan memodulasi sistem imun pejamu.30 Terdapat beberapa spesies yang telah diteliti dan digunakan sebagai probiotik, yakni Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus,Lactobacillus casei,Lactobacillus GG, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum,Streptococcus thermophilus,Enterococcus faecium, dan Saccharomyces boulardi.29,30 Yang umum digunakan adalah kelompok laktobasilus dan bifidobakteria.2 MEDICINUS97Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009MEDICINUS98 jumlah yang adekuat akan menguntungkan bagi kesehatan pejamu.21,29 Berbagai penelitian menunjukkan manfaat probiotik dalam pengoba-tan diare infeksi dan diare akibat pemberian antibiotik.29,30Probiotik akan berkompetisi dengan bakteri patogen pada tempat menempelnya bakteri di mukosa usus dan memodulasi sistem imun pejamu.30 Terdapat beberapa spesies yang telah diteliti dan digunakan sebagai probiotik, yakni Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acido-philus, Lactobacillus casei, Lactobacillus GG, Bifidobacterium bifidum, Bifi-dobacterium longum, Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium, dan Saccharomyces boulardi.29,30 Yang umum digunakan adalah kelompok laktobasilus dan bifidobakteria.2Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui dosis yang tepat, jangka waktu pemberian serta bentuk sediaan yang ideal agar probiotik yang diberikan dapat efektif sesuai dengan yang di-harapkan.29Pengaturan DietPemberian diet khusus tidak terbukti lebih bermanfaat dibandingkan dengan hidrasi oral pada penelitian dengan kontrol.21 Akan tetapi, pemberian nutrisi yang adekuat selama episode diare akut amat ber-guna untuk memfasilitasi perbaikan enterosit.21 Bila pasien anorektik, hanya mengkonsumsi cairan dalam waktu yang tidak lama tidak akan membahayakan.21 Tepung dan biji-bijian rebus (misalnya, kentang, mie, beras, terigu, dan gandum) dengan garam diindikasikan pada pasien dengan watery diarrhea. Biskuit, pisang, yoghurt, sop, dan sayuran rebus boleh juga diberikan.4,10,21,28Dalam prakteknya, menghindari makanan selama >4 jam adalah tidak tepat. Makanan sebaiknya mulai diberikan 4 jam sesudah pembe-rian ORT atau cairan intravena.2 Diet diberikan tanpa memperhatikan cairan yang digunakan untuk terapi rehidrasi oral atau rumatan. Diet diberikan dalam porsi kecil dan sering (6 kali/hari). Perlu juga diberi-kan makanan tinggi kalori dan mikronutrien (beras, daging, buah-buahan, dan sayur-mayur). Peningkatan kalori disesuaikan dengan perbaikan episode diarenya. Perlu dihindari pemberian jus buah pekat karena hiperosmolar dan dapat memperberat diare.2,5,28Malabsopsi laktosa sekunder sering terjadi sesudah enteritis in-feksi dan dapat menetap selama beberapa minggu sampai bulan. Jadi, makanan yang mengandung laktosa sebaiknya dihindari untuk se-mentara waktu.5,10,21Terapi Khusus pada Pasien ImmunocompromiseTerapi diare pada pasien dengan infeksi HIV stadium awal sama de-ngan terapi pada pasien non-immunocompromise.21 Enteritis bakterial pada pasien HIV stadium lanjut dengan hitung CD4 absolut