Pubertad precoz pediatras

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P ROY E C TO “ L U C A NO.ON L I N E ” Proyecto realizado por los profesionales de la Unidad de Gestión Clínica Lucano del Distrito Sanitario de Córdoba (SAS) para ofertar servicios basados en las nuevas y futuras tecnologías a los usuarios de nuestra Zona Básica Borrador Vs. 2.0 UGC Lucano http://www.slideshare.net/ugclucano

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Sesion clinica en Lucano sobre pubertad precoz

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P ROY E C TO “ L U C A NO.ON L I N E ”Proyecto realizado por los profesionales de la Unidad deGestión Clínica Lucano del Distrito Sanitario de Córdoba

(SAS) para ofertar servicios basados en las nuevas y futurastecnologías a los usuarios de nuestra Zona Básica

Borrador Vs. 2.0UGC Lucano

http://www.slideshare.net/ugclucano

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Mesas redondas/conferenciasJueves, 4 de febrero de 2010 (Auditorio)

18:15-20:00ENDOCRINOLOGÍA

Pubertad precoz y adelantada en niñas Evidencias en el tratamiento con hormona del crecimiento, nuevas indicaciones

Niños en movimiento: una nueva forma de abordar un viejo problema

Ibáñez Toda, LourdesGarcía García, Emilio

García Reyna, Norma IreneMontón Álvarez, José Luis

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PUBERTAD PRECOZDEMASIADO NIÑA PARA SER MUJER

Munch. Adolescente frente al dilema de su cuerpo

quizá ensangrentado por una primera regla. Nótese el

ambiente melancólico y el aislamiento aterrador de

esta muchacha desnuda al borde de su cama.

PUBERTAD PRECOZDEMASIADO NIÑA PARA SER MUJER

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• Riesgo de una talla final baja o disminuida

• Mayor riesgo cáncer de mama y SOP

• Consecuencias Psicosociales

• Consecuencias Conductuales

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Margarita Teresa de Austria (1651-1673)

Síndrome de Albright

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BAJO PESO AL NACEROBESIDAD

ESTROGENOS ALIMENTOSY

COSMETICOSDisruptores Endocrinos

METFORMINA

RAPIDEZ

Lina Medina. 5 años. Madre

Ibañez L, Lopez-Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Puberal metformin therapy to reducetotal, visceral and hepatic adiposityJ Pediatr 2009 (Epub ahead of print)

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Link Between Body Fat and the Timing of Puberty. Paul B. Kaplowitz Pediatrics 2008;121;S208-S217.

Increased Risk of Precocious Puberty in Internationally Adopted Children in Denmark. Grete Teilmann, Carsten B. Pedersen, Niels E. Skakkebæk and Tina Kold JensenPediatrics 2006;118;e391-e399

Thelarche, Pubarche, and Menarche Attainment in Children With Normal and Elevated Body Mass IndexRobert L. Rosenfield, Rebecca B. Lipton and Melinda L. DrumPediatrics 2009;123;84-88

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El riesgo de pubertad precoz es de 10 a 20 veinte veces mayor en las niñas adoptadas que en las nativasLos chicos y chicas procedentes de países en

desarrollo experimentan un cambio físico y metabólico al adaptarse a las costumbres occidentales

La Provincia.es Enero 2009

La incidencia en niñas COREANAS es muy baja:

• Se adoptan antes de los 2 años

• Viven antes de la adopción, en buenas condiciones

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NIÑA ADOPTADA O INMIGRANTE, REGLA PREMATURA

Es la sorprendente ecuación que empieza a repetirse. Tienen la menstruación a los 6, 7 y 8 años. La buena alimentación y el afecto, claves

El Mundo. Domingo, 1 de Noviembre de 2009

“ Sudamericanas, 6 – 7 años, al año de estar en España, tienen la regla “

Una niña boliviana. Con 9 años yale vino la regla.

Frente a ella, una pequeña de lamisma edad, española,

que aún no tiene la menstruación

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PUBERTAD PRECOZ0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

TOTAL

ADOPCION

NEPAL

UCRANIA

LATINOAMERICA

RUMANIA

Fuente: Diario Córdoba 22.2.09

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All women become like their mothers.That is their tragedy. No man does.

That's his.

Todas las mujeres se van pareciendo a sus madres.

Esta es su tragedia. A ningún hombre le ocurre. Esta

es la suya.

The Importance of Being Earnest Oscar Wilde (1854-1900)

Pubertad, pubescencia, pubertas...Cubrirse de pelos

La adolescencia es como un parto: En un primero nace un niño y en un segundo, un hombre o una mujer. (J J Rousseau)

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• Varón:

Edad inicio pubertad: 12,3 ± 1,09 años (10,12-14,48) Ganancia puberal de talla: 26,2 ± 4,2 cm (17,8-34,6)

• Mujer:

Edad inicio pubertad: 10,7 ± 1,03 años (8,64-12,76) Edad menarquia: 12,6 ± 0,95 años (10,7-14,5) Ganancia puberal de talla: 20,3 ± 4,4 cm (11,5-29,1)

Estudio longitudinal de niños españoles. Fundación Andrea Prader. Zaragoza. 2005

Secuencia y Cronología Normal

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10,7 Años

3,0-3,5 Años

1ª Regla: 12,6 Años

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Botón Mamario

I II III IV V 10,7 12,6 BOTON REGLA

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Presencia de un aumento de volumen de la glándula mamaria de 1 a 2 cm, de consistencia mayor que el tejido adyacente, generalmente dolorosa al

tacto, a veces con desarrollo asimétrico

BOTON MAMARIO. B2

ADIPOMASTIA

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Adolescentes normalesCon distinta

Velocidad de maduración

11

12

13

11,5

13

PICO MAXIMO CRECIMIENTO: 12,1

Desarrollo completo mama: 4,5 años

Desarrollo completo vello pubiano: 3,1 años

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MamaTesteTallaPeso

Velocidad Maduración

ósea

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ADOPCION Y SALUD

CS Lucano

PUBERTAD

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD ADELANTADA

< 8 AÑOS NIÑAS < 9 AÑOS NIÑOS

8 – 9 AÑOS NIÑAS 9-10 AÑOS NIÑOSMAMA

TESTICULOTALLAPESO

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TRASTORNOS DEL DESARROLLO PUBERAL

Precoz .................... < 9 <8

Adelantada ........... 9-11 8-10

NORMAL ............... >11-13,5 >10-13

Atrasada ............... >13.5 >13

VARON HEMBRA

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PUBERTAD PRECOZ

CENTRAL

•Idiopática (Niña)

•Tumores SNC (Niño)

ISOSEXUAL

PERIFERICA

•Tumores, síndromes

• HPSC (+++)

ISO O HETEROSEXUAL

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PUBERTAD PRECOZ

Variantes Normales de la Pubertad Precoz(Formas Incompletas)

•Pubarquia prematura (Adrenarquia)

•Telarquia prematura (Telarquia precoz idiopática)

•Menarquia prematura aislada

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NIÑA DE 3 AÑOS Y 6 MESESNIÑA DE 8 AÑOS

Síndrome Ovario Poliquístico Hiperinsulinismo Perfil Lipídico Aterogénico Obesidad Variable (Abdominal) Pubertad Precoz rápidamente progresiva Talla Final Baja

METFORMINA inicio pubertad

BAJO PESO EDAD GESTACIONAL

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PUBERTAD ADELANTADA

Cerca de los 8 AÑOS EN NIÑAS

• Evolución a Desarrollo Puberal Normal• Seguimiento Clínico

• Remitir a Endocrino si mal pronóstico de Talla o problemas psicosociales importantes: Análogos de GnRH

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PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ

TRATAMIENTO. OBJETIVOS

• Evitar afectación Talla Final• Evitar trastornos psicológicos y adaptación

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PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ

CUANDO PUBERTAD PRECOZ

• Edad cronológica < 8 años

• Edad ósea ≥ 2 años a edad cronológica

• Longitud uterina > 4 cm

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PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ

CUANDO PUBERTAD ADELANTADA

I. Cuando hay compromiso talla final

Pronóstico 5 cm inferior a talla diana Pronóstico < 155 cm (M) o < 165 cm (V)

Edad ósea ≥ 2 años edad cronológica. RAPIDEZ ¡¡¡

II. Cuando existe compromiso psicológico y social

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PUBERTAD ADELANTADA - PRECOZ

TRATAMIENTO

• Análogos GnRH 1 vez al mes (Depot)

Decapeptyl ® (Triptolerina) Procrin ® (Leuprorelina)

Edad ósea niñas de 12 años

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PobrezaEnfer

Crónicas

OrfanatoAfectopenia

NutriciónDesarrollo

Talla > Peso

Adopción < 6 meses

3-4 años de Cuidados

Recuperación Total

Adopción < 4 añós

3-4 años de Cuidados

Recuperación casi Total

1 Mes x 3-5 meses

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2 a

P97

P50

P3

1 a

85

Talla (Cm)

Edad

74

9 m

Edad Cronológica

EdadTalla

Edadósea

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EDAD OSEA RETRASADA

Endocrinas Tallas Bajas Idiopáticas Enfermedades Crónicas

Deprivación Afectiva Institucionalización

Negligencia. Abandono. SMI Malnutrición

Recuperación 1 año

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Niña. NepalFecha nacimiento: 26.7.2004

Edad Adopción: 3,5 añosAnemia ferropénica

o Tallar y pesaro Velocidad crecimiento

o Edad óseao Edad Dental

o Edad desarrollo PSMo Edad Psicopedagógico

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1ª Valoración: 5.2.08. Edad: 3 años y medio

o Peso: 13.850 gr (P10). Tablas de Hernándezo Talla: 88 cm (< P3): Tablas de Hernández

2ª Valoración : 2.9.08. Edad: 4 años y 2 meses

o Peso: 16.500 gr (P50). Tablas de Hernándezo Talla: 96 cm ( P10): Tablas de Hernández

3º Valoración : 10.2.09. Edad: 4 años y medio

o Peso: 18.500 gr (P75-50). Tablas de Hernándezo Talla: 102 cm ( P25): Tablas de Hernándezo VC: 14 cm/año (P50 en 7 cm/año). Catch-up

• Edad Osea: 3 años y medio• Dentinograma (Exploración visual): 20 dientes de leche.

Edad corresponde a > de 3 años• Valoración psicopedagógica: 2ª Curso ciclo de Educación

Infantil (4 años): NIVEL MEDIO-ALTO• Desarrollo Psicomotor Haizea-Llevant: Corresponde a

un desarrollo superior a los 4 años.

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CONCLUSIONES

La edad cronológica se corresponde con bastante aproximación a la biológica-madurativa.

Existe un retraso de un año en la edad ósea, debido a factores constitucionales, o intrínsecos

(situación vital pre-adoptiva. ) Fuerte e intensa recuperación en el peso y en la talla (catch-up)

RECOMENDACIONES

Seguir en el nivel escolar actual Aceptar como valida la edad actual (4 años y medio)

Revisiones anuales con edad ósea incluída

RIESGO PUBERTAD PRECOZ

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1991 EUROPA

2006 EUROPA

USA

SUDAM ERICA

CHILE

CHINA

RUSIA

AFRICA

0 2 4 6 8 10 12 14

M ENARQUIA

Pediatr Clin N Am 52 2005: 1351- 1368

PUBERTAD, RAZAS Y CONTINENTES

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PUBERTAD PRECOZ

o Incógnita

o Tributo

o Catch-up. IMC

o Mejora Nutrición

o Cambios Hormonales

o Mejora psicoafectiva

MAYOR RIESGO

NIÑAS ADOPTADAS > 2 AÑOS SUDAMERICA Y ASIA

50%

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PUBERTAD PRECOZ. RIESGO

NIÑAS ADOPTADAS ENTRE LOS > 2 AÑOS (+++++)

SUDAMERICA Y ASIA. COREA RIESGO CERO

ANTECEDENTES DE ABUSOS / MALTRATO

EN EL MOMENTO DE LA ADOPCION:

Mayor retraso de la Edad ósea Peso muy por debajo de la media

Pediatrics 2006;118;e-391-e399

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PUBERTAD PRECOZ. COREA

BUENOS CUIDADOS

99% ADOPTADOS < 1 AÑO

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PUBERTAD PRECOZ

o India: Menarquia 12,8 / 14,4

o Vigilar peso/talla 1º año

o Curvas crecimiento . Desarrollo puberal

o Edad ósea seriada

MAYOR RIESGO: NIÑAS ADOPTADAS > 2 AÑOS

Pronóstico Talla Final

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Niña. ChinaFecha nacimiento: 25.3.2001

OrfanatoEdad Adopción: 10 meses

Edad Actual: 9 años5 años 8 meses: Aumento

Tamaño pechos

o Tallar y pesaro Velocidad crecimiento

o Edad ósea

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1ª Valoración: 18.7.07. Edad: 5 años y 8 meses

o Peso: 22.5 Kg (P75). Tablas de Hernándezo Talla: 121 cm (P97): Tablas de Hernández

o No vello púbico ni axilar ni acné / olor corporalo Botón mamario pequeño bilateral

o Eco Abdomen: Normal

2ª Valoración : 27.11.07. Edad: 6 años y 8 meses

o No Botón. Tejido adiposo

3º Valoración : 21.4.09. Edad: 8 años y 1 mes

o Peso: 35 Kg (P97-90). Tablas de Hernándezo Talla: 135 cm (P97): Tablas de Hernández

o VC: 7 cm/año (P90). 14 cm 2 años o IMC: 19.2 (P90-75)

o Desarrollo mama: Tanner 1-2 (10,5 años)o No vello púbico

o Edad Osea: 11 años (23.9.09). EC: 8 años y medio

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4ª Valoración: 23.09.09. Edad: 8 años y 6 meses

o Peso: 35.5 Kg (P90). Tablas de Hernándezo Talla: 138 cm (P97): Tablas de Hernández

o VC (6 meses): 6 cm/año (P90)o IMC: 18,64 (P75)

o No vello púbico ni axilar. Acnéo Tanner mama 2-3 (11,5 años)

o NO MENARQUIAo Edad ósea: 11 años

o Derivación ENDOCRINO INFANTIL

5ª Valoración ENDOCRINOLOGIA

o Se aconseja no utilizar medicación frenadorao Talla final adulta óptima

o Pronóstico Talla Adulta (Bayley-Pinneau): 152,8 cm

6º Valoración : SEGUIMIENTO POR PAP

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¿Quién meha robadola infancia?

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o EN AUMENTO

o NO SE PUEDE EVITAR

o CONOCER EL PROBLEMA

o GRUPOS DE RIESGO

o DERIVAR A TIEMPO

o PROTOCOLOS CONSENSUADOS

Pubertad Precoz… Nos quedamos con: