2006日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：福田哲也

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3．PTAの合併症とその対策国立循環器病センター　放射線診療部

福田哲也

はじめに

　現在，日本では人口の高齢化と生活習慣の欧米化によって動脈硬化性疾患の罹患率，発症率の急速な増加が見られ，動脈硬化の成因の解明，予防，治療法の開発は大きな課題となっている。　その治療法として従来から，薬物療法，血管内治療，手術的加療が行われ，遺伝子治療，再生医学などが応用されつつある。その中でも血管内治療は低侵襲であり，デバイスの発達，エビデンスの構築に伴い適応も拡大され，すでに手術的加療に取って代わってしまったといっても過言ではない分野も存在する。　しかし，高齢化，動脈硬化罹患期間の長期化に伴い，手術的加療が困難で，血管内治療が選択される症例や，shaggy aorta症例などの血管内治療がハイリスクな症例にも血管内治療が行われることもあり，適応の判断から起こりうる合併症について患者に十分に説明し理解を得ると同時に，偶発合併症を回避するための対策，偶発合併症が起こった際の対策が必要となってくる。　本項では経皮経管的血管形成術において起こる偶発合併症を中心に解説すると共に，合併症症例を治療過程と共に呈示して，合併症の対策を解説していきたい。

偶発合併症の定義とその内容

下肢動脈領域　2000年12月に刊行されたTransAtrantic InterSociety Consensus（以下TASC）1）のManagement of peripheral arterial diseaseの中に血管内操作の合併症について，重症合併症と軽症合併症の定義付けがされており，重症合併症は計画以上に高水準の治療が必要となるか，長期の入院が必要となるか，不可逆な後遺症，または死亡につながるものと記載されている。重症合併症の頻度として，TASCの中で4,662例を集積したmeta-analysisとして5.6％（外科手術2.5％，下肢切断0.2％，死亡0.2％）と報告されており 1），軽症の合併症は4.2％とされている。　病変別では腸骨動脈領域の狭窄性病変が3.6％（2.3～4.4％），完全閉塞性病変が6％（3.1～10.6％），大腿，膝窩動脈領域で4.3％と記載されている。

腎動脈領域　腎動脈形成時の合併症についても基本的には下肢動

脈領域と同様であるが，腎動脈形成時にはガイドワイヤー先端が細い枝に迷入する可能性があり，穿孔などに対して十分に注意する必要があること，また腎動脈破裂は致命的となる可能性が十分にあり，バルーン，ステント径などの慎重な選択が必要である。また近年は心腎連関などが重要視され，腹部動脈瘤合併症例，両側狭窄例など複雑な症例が積極的に適応として選択されることも多くなってきている。合併症の頻度として報告では0～33％とばらつきがあるが，死亡率が14.2％という報告もある。

合併症とその対策　血管内治療時の合併症としてはすでに知られたものが多く，穿刺部の合併症として血腫形成，動静脈瘻，仮性瘤形成，血管損傷として解離，穿孔，末梢塞栓として下肢虚血，腎梗塞，腸管壊死があり，亜急性血栓塞栓症，急性動脈閉塞，造影剤使用に関するものとして腎機能障害，アレルギー反応，その他には感染，ステントなどのデバイス遺残等がある。腎動脈形成時には腎周囲血腫，腎動脈破裂，後腹膜血腫等が起こりうる。　次に個々の症例を呈示し，その対処について述べる。

〈穿刺部トラブル〉　仮性瘤（心臓カテーテル治療後）：穿刺部血腫と持続する貧血を認め穿刺部にbruitも聴取されるため穿刺部の超音波検査を施行した。B modeにて穿刺部皮下に low echoを呈する円形の lesionを認め，doppler法にて to-and-froの血流を有しており，仮性瘤と診断できる（図1a）。このまま引き続いてエコープローベにて約20分圧迫し（図1b），その後用手圧迫を20分行った。圧迫後瘤への血流は消失した（図1c）。対策：1． 事前にリスクファクター（肥満，高齢女性，順行性穿刺，強度石灰化，糖尿病など）を十分に把握しておく。

2． 出血，仮性瘤に対しては急性期なら再圧迫，USの併用が有用である。経皮的トロンビン注入の報告もある。

3． 動静脈瘻は軽度のものなら経過観察可能な症例も存在する。細い分枝間の瘻ならコイル塞栓術で短絡血流の消失を得ることが可能な症例もある。

連載❻

PTAの基本（中級編）

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〈血管損傷に関するトラブル〉〈解離による急性閉塞〉　56歳，男性，間歇性跛行，右外腸骨動脈慢性完全閉塞病変（図2a）。　左大腿動脈を穿刺し，J型シースを大動脈分岐部に留置後，ラジフォーカスにて閉塞部を通過，4㎜径，10㎝長のバルーン（Synergy；Boston Scientific）にて前拡張後，EasyWallstent（Boston Scientific）を留置。ステントがdistal sideへ移動し，追加のステント留置を検討していたところ，血管造影にて留置直後には見られていた外腸骨動脈の血流が認められなくなり，急性閉塞と判断した（図2b）。留置直後のDSAよりステント遠位側の解離による急性閉塞と考え，同径のバルーンにて4 atm，5分間低圧での圧迫を試みた（図2c）。圧迫後外腸骨動脈の血流は回復し，ステント末梢の総大腿動脈にわずかな解離の残存を認めた（図2d）。総大腿動脈への追加のステント留置は適切ではないと考え，10分後の造影においても血流は保たれていることを確認し，手技を終了した。

〈外腸骨動脈穿孔に伴うextravasation〉　70歳，女性，間歇性跛行，右外腸骨動脈狭窄，左外腸骨動脈閉塞（図3a）。　左右の大腿動脈に7Fr.シース（右は J型シース）を挿入後，右外腸骨動脈をラジフォーカスストレート，アングル型を使用して，閉塞部を通過し，5㎜径4㎝長のバルーンカテーテル（Amiia；Johnson and Johnson，Cordis）にて前拡張後，Luminexx stent（Medicon）2本を留置。7㎜径4㎝長バルーン（Power Flex，Johnson and Johnson，Cordis）にて後拡張したところ（図3b），extravasationを認め，同時に血圧も80mmHgまで低下した（図3c）。血管損傷による穿孔と考え，プロタミンにてヘパリン中和，同時に後拡張に用いたバルーンを低圧（4～5 atm）にて拡張し，圧迫止血を試みた。圧迫下の造影でもextravasationが継続したため，近位側の総腸骨動脈にocclusion balloonにて血流を遮断し，約30分圧迫した（図3d）。30分後の造影においてextravasationは消失したため（図3e），この後２時間半バイタルサインモニター下で2時間半経過観察。再出血の兆候がないことを確認し，シース抜去。以後も再出血の兆候なく，経過観察が可能であった。

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図1a : 右大腿動脈穿刺部の超音波ドプラー：穿刺部皮下に仮性瘤形成を認め，doppler上においても to-and-froの血流パターンを呈している。

b : エコープローによる圧迫：仮性瘤部を画面中央に描出し仮性瘤の直上より垂直に圧迫している。

c : 圧迫後の超音波画像：仮性瘤への血流は消失している。

技術教育セミナー / PTAの基本（中級編）

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図3a : DSAにて左慢性完全閉塞性病変を認める。b : 2本目のLuminexx stent留置後の後拡張。c : 後拡張後，造影剤の血管外漏出を認める。d : バルーンによる圧迫止血。血管外漏出が認められた部位に後拡張で用いたバルーンを低圧で拡張して留置し，近位側は対側のシースよりocclusion balloonを用いて血流を遮断した。

e : 30分後の造影。明らかな血管外漏出は消失している。

図2a : DSAにて右慢性完全閉塞性病変を認める。末梢は浅腸骨回旋動脈および内腸骨動脈からの側副路を介して外腸骨動脈遠位側から描出されている。

b : ステント留置後；末梢の血流の描出がなく急性閉塞と考えられる。

c : 閉塞部末梢の解離に伴う急性閉塞を疑い，外腸骨動脈遠位側～総大腿動脈にかけて低圧によるバルーン圧迫。

d : 低圧バルーン圧迫後のDSA像；外腸骨動脈の血流回復を得られている。ステント末梢側にわずかな解離を認める。

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技術教育セミナー / PTAの基本（中級編）

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〈腎動脈損傷に伴うextravasation〉　60歳，男性，両側腎動脈狭窄，腎血管性高血圧。　右大腿動脈に8Fr.シース留置し，8Fr.ガイディングカテーテル（ブライトチップカテーテルRDC I；Johnson and Johnson，Cordis）にて腎動脈にアクセスし，2本の右腎動脈に対し，ステント留置。続いて左腎動脈にアクセスし，腎動脈起始部の狭窄に対して，5㎜径1㎝長の cutting balloonで拡張したところ，extravasationを生じた（図4a）。そこでバプロタミンにてヘパリン中和後，バルーンカテーテルを5㎜径1㎝長のPower Flexに交換し，低圧5分間2回の圧迫施行（図4b）。圧迫後，明らかなextravasationは認めず（図4c），その後も経過観察にて再出血の兆候がないため，手技を終了した。

血管損傷に対する対策：1． まずはバルーン，ステントサイズの適切な選択が重要。過拡張が血管損傷の大きな原因である。

2． 解離，穿孔いずれにおいても低圧でのバルーンによる圧迫が有用と考える。2㎝バルーンで圧迫できないときには4㎝長の長いバルーンに変更するか近位側にocclusion balloonでの血流遮断を併用す

る。穿孔の際にはプロタミンによるヘパリンの中和も必要。

3． ステント留置。穿孔の際にはcovered stentが必要となるが，現況では保険認可されたデバイスはない。

4． いずれの症例においても経カテーテル的な対処が困難な際には外科的治療による回避を考慮する。

5． 腎動脈形成術においては上記に加え，最終の造影で腎末梢までクリアーな造影を得るように努力し，ガイドワイヤーによる腎末梢の血管損傷や末梢塞栓を診断できるようにしている。末梢の血管損傷による微小出血には腰痛の愁訴が重要なため，止血デバイスを併用することで短い安静時間にすることが有用ではないかと考えている。

末梢塞栓に対するトラブル症例1：79歳，男性，下腿，足趾潰瘍，安静時疼痛。　MRA上，SFAの広範囲の閉塞，膝下の膝窩動脈狭窄であった（図5a）。低心機能患者で急性心筋梗塞後1ヵ月の症例で，手術的バイパス術困難と判断されたが，強い下肢疼痛も持続するため，血管内治療が選択された。右大腿動脈に6Fr. J型シース，エコー下でpopliteal

図4a : 腎動脈形成時の血管外露出b : バルーンによる圧迫c : 明らかな血管外漏出は消失している。

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技術教育セミナー / PTAの基本（中級編）

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arteryを穿刺して4Fr.シースを留置後，ガイドワイヤーによる閉塞部の通過に成功。4㎜径10㎝長のバルーン（Synergy）にて前拡張施行し，SMART control stent留置。後拡張後SFAの血流は回復したが，膝下のpopliteal arteryの閉塞を来した（図5b）。6Fr.ガイディングカテーテルにて吸引を反復バルーンによる低圧圧迫を行ったが血流再開は得られなかった。そのため閉塞部を通過し，マイクロカテーテルにて閉塞部末梢からウロキナーゼ12万単位を動注し（図5c）再度バルーンにて低圧圧迫（4 atm，5分）を2回行ったところ（図5d），血流は回復した（図5e）。術後頑固な安静時痛は消失し，潰瘍部の鎮痛薬での疼痛コントロールが可能になった。対策：1． バルーンでの圧迫，ウロキナーゼによる血栓溶解療法

2． 血栓吸引カテーテル（Hydrolyser，Thrombuster）による血栓破砕吸引

3． ガイディングカテーテルでの吸引4． 外科的対処：Forgaty血栓除去，バイパス手術

Blue toe syndrome　Cholesterol embolization syndrome，Shaggy aorta，purple toes syndrome等とも呼ばれ，種々のカテーテル検査や手術，抗凝固療法等にてコレステロール結晶が末梢の100～300㎛の小動脈を塞栓することで多臓器障害を引き起こす。心カテーテル検査での発生頻度は0.1～0.2％と報告されており，60歳以上の男性，高血圧，高脂血症，糖尿病，腎不全患者に多いとされる。臨床症状としては下肢痛，進行する高血圧，腎不全，皮膚症状，腹部症状があり，皮膚症状が最も一般的で網状皮斑，壊死，チアノーゼ，潰瘍，紫斑を生じる。　抗凝固の中止が必要であるが，それ以外に治療として定まったものはなく，ステロイド，プロスタグランジン，血漿交換，LDL吸着療法が有効であったとの報告が見られる。自験例では炭酸泉治療により軽快を得た症例を経験している（図6a，b，c）。

　その他にはデバイスの遺残や，ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）等があるが，今回は症例の呈示は省略した。

図5a : 左浅大腿動脈起始部から膝窩動脈近位側までの長区域閉塞を認め，膝下の膝窩動脈にも狭窄を認める。

b : ステント留置後膝上のpopliteal arteryまでは良好な血流が得られるが，膝下で末梢塞栓のため閉塞を来している。

c，d : 反復するバルーン拡張後，ウロキナーゼ12万単位を2.7Fr co-axial catheterを用いて t ibioperoneal trunkから膝上の膝窩動脈ま動注。線状の開通が得られ（c），バルーン拡張を追加した。

e : 膝下までの one vessel run offが回復した。

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　動脈硬化性疾患に対する血管内治療は低侵襲であり，今後も多様な疾患に対して，適応が拡大されていくことは間違いないと思われるが，治療を受ける患者が有する基礎疾患やリスクも多様化している。我々は一度合併症が起こると種々の合併症が続発して引き起こされ，致死的になる可能性のあり得ることを十分に理解すると同時に，トラブルに対する対策，情報収集を常に心がけることも必要と考える。

【文献】1） TASC Working Group : TransAtlantic InterSociety

Consensus（TASC） Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 31（1 pt 2） : S1 - S296, 2000.

図6a : カテーテル治療後のBlue toe syndrome。b : 発症後1週間。発症後抗凝固療法を中止し，プロスタグランジン投与などを行ったが，症状は進行し潰瘍形成に至った。

c : 炭酸泉にての治療3ヵ月後。下肢の症状改善を認め，潰瘍も消失している。

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