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IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Nº MEC EIC OTROS

AREATBN CAL COM OTR

SISTEMA / ZONA:

EQUIPO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO FECHA REQUERIDA / / / /

FECHA DE INICIO HORA DE INICIO REQUERIDO/ RESPONSABLE FIRMA(S)

/ / :

EVALUACIÓN DEL TRABAJOSI NO SI NO

1) ¿Afecta la Calidad del suministro? 5) ¿Necesita Permiso de Trabajo por Seguridad?

2) ¿Afecta la Seguridad del personal? 6) ¿Se acepta la realización?

3) ¿Produce daños al equipo? 7) ¿Requiere consignación?

4) ¿Afecta el Medio Ambiente?

PERMISO DEL TRABAJO

APROBADO (JT21): FIRMA:

APROBADO (JP21): FIRMA:

Observaciones / Recomendaciones:

CONSIGNACIÓN DE EQUIPO

FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /CONSIGNADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNACIÓN DE EQUIPO

FECHA TURNO Nº TARJETAS Nº CANDADOS

/ /Necesita Prueba? SI NO ¿Es satisfactorio el resultado? SI NO

PROBADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNADO POR: FIRMA:

CIERRE DEL TRABAJO

FECHA DE CIERRE HORA DE CIERRE TRABAJO TERMINADO POR FIRMA(S)

/ / :

TRABAJO RECIBIDO POR (JT21): FIRMA:

Observaciones:

DPTO / EMPRESA

FECHA ESTIMADA DE TÉRMINO

COPIA NO CONTROLADA

Autor Revisión Revisión Aprobación Aprobación Aprobación TBL-PeM.Fernández R. Salas R. Salas EnerSur X

GNLCTIS-Pe

EGASURJefe de Turno ILO2 Jefe Producción ILO2 Jefe Producción ILO2

TRACTEBEL PERU

PERMISO DE TRABAJOPRODUCCIÓN ILO21

P11000 - F151 V01 / 10-04-2003

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SOLICITUD DE PERMISO PARA: Nº ORDEN DE TRABAJO

REVISION BOMBA 1100023053

1. EVALUACION DE "RIESGOS DE SEGURIDAD" Y "ASPECTOS AMBIENTALES"

SI SI SI

¿Se han identificado los Peligros ? ¿Se han identificado y evaluados los Aspectos

¿Se han evaluado los Riesgos? e Impactos Ambientales ? ¿Los Riesgos y Aspectos Ambientales cuentan con Medidas de Control?

PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS: Autorización de ingreso a espacios confinados

Autorización para trabajos en altura Lista de verificación para descarga de químicos

OTROS__________________________________________________________________________________

2.- APROBACIÓN DEL TRABAJO SI SI SI

Se tiene los permisos especiales requeridos (Colocar solo si aplica)?

FECHA DE INICIO JEFE QUE APRUEBA EL TRABAJO (ENERSUR) FIRMA

12/3/2015 HECTOR CORNEJO

FECHA DE INICIO RESPONSABLE DEL TRABAJO FIRMA

12/3/2015 HECTOR CORNEJO

3.- EVALUACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS

RIESGOS POTENCIALES QUE AFECTAN LA CALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR

4.-CONSIGNACIONSI NO

ICE/SM Nº CONSIGNAEl trabajo necesita consignación ?

Nº CAJA DE CONSIGNA

FECHA Y HORA Nro TARJ. Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

Observaciones relativas a la consignación

5.- AUTORIZACION DE INICIO DEL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO POR:

FECHA HORA JT/RO (1) / CLIENTE EXTERNO (2) FIRMA

12/3/2015 DANIEL VILLANUEVA

6.- DESCONSIGNACIONES/CONSIGNACIONES TEMPORALES,

LLENAR SOLO CUANDO SE REQUIERA DESCONSIGNAR TEMPORALMENTE EL EQUIPO

FECHA Y HORA Nro TARJ. Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

Autorización para trabajos en ambientes con peligro de riesgo - explosión

El RT y el personal involucrado han sido instruidos para realizar el trabajo?

El RT y personal involucrado conocen los aspectos ambientales y medidas de control a adoptar?

El RT y el personal involucrado cuenta con los EPI´s requeridos?

Se cuentan con los insumos y repuestos necesarios para realizar el trabajo?

El RT y el personal involucrado conocen los riesgos de seguridad y medidas de control a adoptar?

Personal Contratista involucrado cuenta con SCTR (Colocar si aplica)?

Se verificó el estado de salud del personal? (No evidencia cansancio, falta de concentración)?

Personal Contratista involucrado recibió charla de inducción (Colocar si aplica)?

Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas; por lo tanto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmamos dando conformidad de la consignación realizada.

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL RESPONSABLE DE TRABAJO (RT)

Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal involucrado conoce los riesgos operativos, personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo, Por lo tanto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmo dando conformidad para el inicio de los trabajos.

COPIA NO CONTROLADA

PERMISO DE TRABAJOP3500-F001

V02 / 24-02-2010

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FECHA Y HORA Nro TARJ. Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

7.-TERMINO DE LA CONSIGNA

FECHA Y HORA Nro TARJ. Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

8.- PRUEBA DEL EQUIPO

8.1 EVALUACION DE CONDICIONES DE PRUEBA DEL EQUIPO

¿Necesita Prueba? SI NO ¿Las condiciones operacionales permiten realizar la prueba inmediatamente? SI NO

Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba, señalice el equipo con una tarjeta blanca para su posterior prueba.

¿Se señalizó el equipo con tarjeta blanca? SI NO Ubicación:

8.2 EJECUCIÓN DE LA PRUEBA

¿Es satisfactorio el resultado? SI NO Probado por:

9.-CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO9.1 Pendientes (Punchlist del PT)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

9.2 El area de trabajo quedó limpia y ordenada: SI

Los ítems pendientes se registrarán y evaluarán por Mantenimiento para su planificación respectiva en coordinación con Operaciones.

9.2 Comentarios Generales de Cierre:

PERMISO DE TRABAJO CERRADO POR:

FECHA HORA JT/RO (1) / CLIENTE EXTERNO (2) FIRMA

(2) Para trabajos en la Red de Transmisión Enersur - SPCC (En área Toquepala, Botiflaca y Refinería), u otros Clientes externos.

El trabajo se ha terminado, se ha desconsignado los equipos o sistemas, se han retirado las puestas a tierra, por lo tanto, las instalaciones en cuestión se encuentran disponibles para ser operadas.Firmamos en señal de conformidad a lo suscrito.

Abreviaturas : Jefe de Turno (JT), Responsable de Operación (RO), Instructivo de Consignación de Equipos (ICE), Secuencia de Maniobras(SM), Consignador (CON); Responsable de Trabajo (RT), Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)

(1) (RO) Responsable de Operación: Líneas de Transmisión EnerSur-SPCC: Coordinador de Operación de Red de Transmisión (COTR) SE Moquegua: Operador de Red de Transmisión previa coordinación con el JMTR o COTR Taller de Transmisión: Coordinador de Mantenimiento/Servicios Transmisión (CMTR) Yuncán: Operador de Control (T/B) previa coordinación con el JT ChilcaUno: Operador de Control (T/B) previa coordinación con el JT

Autor Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3

Renzo Oria Alonso Madueño Mario Huanca -

Jefe de Operaciones Ilo1 Jefes de Mantenimiento Jefe de Operaciones Ilo2-

Manuel Fernández

Superintendente de Central ChilcaUno

Aprobación

Revisión y aprobación del Formato.