Psychoses et passage à l’acte...
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Psychoses et passage à l’acte criminel
Psychoses aiguës : Confusion mentale, Bouffée délirante, Psychose puerpérale
Psychoses chroniques :Schizophrénie, Psychoses paranoïaques
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Rappels Mécanismes de défense
Psychotiques• Déni• Identification projective• Identification à l’agresseur
Névrotiques• Refoulement• Formation de symptômes• Sublimation
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Rappels : Structure et mécanismes de défense
Structure névrotique• Décompensations névrotiques
Structure psychotique• Décompensations psychotiques
Structure limite (Bergeret, Kernberg)Structure psychosomatique
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Critiques des donnés psychanalytiques (Vaillant, 1988)
Pas de corrélation directe entre pathologie psychiatrique et événements de l’enfanceEnfance difficile ne signifie pas maladie mentaleNotion de «robustesse psychique» (Kosaba)• Engagement : attitude active• Capacité à intégrer les événements• Aptitude à relever les défis
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Rappels Classification des maladies mentales
Pragmatique française
CIM 10
DSM IV
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Rappels : Classification française
PsychosesNévrosesAtteintes intellectuelles• Débilités• Démences
Addictions• Alcoolisme, toxicomanies• Troubles du comportement alimentaire
États limites psychopathiques
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Psychoses
Aiguës • PMD : manie et mélancolie• Confusion mentale• Bouffée délirante• Psychoses puerpérales
Chroniques• Schizophrénies• Délires chroniques paranoïaques • Paraphrénies
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Névroses
Névrose d’angoisse ou trouble paniqueNévrose phobiqueNévrose obsessionnelle ou TOCDépression névrotiquePsychasthénieHystérie Hypocondrie
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Psychoses aigues
Confusion MentaleBouffée délirante
Psychoses Puerpérales Manie et mélancolie
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Psychoses aiguës
Confusion mentaleBouffée délirantePsychoses puerpérales Pour mémoire : deux accès de la maladie bipolaire ou psychose maniaco-dépressive : manie et mélancolie
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Confusion mentale (CM)
Une histoire française …« délirium pour les anglo-saxons »une clinique à connaître en médecine générale comme en spécialitésmultiplications des étiologies iatrogènestraiter la cause sans faire de l ’épisode une pathologie psychiatrique
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Le syndrome confusionnel : prodromes
une rupture dans le comportement du patient• agitation, irritabilité• anxiété, insomnie• variabilité de l ’état de vigilance et de
conscience• cauchemars, hallucinations visuelles• signes de pancarte
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Syndrome confusionnel : phase d’état (1)
Trouble de la vigilance et de la conscience• fluctuation de la vigilance entre sommeil et
hypervigilance suspicieuse • fluctuation de la conscience : d ’obscurcissement à la
stupeur ou au coma
trouble de l ’attention : aprosexie • incapacité à fixer l’attention, distractibilité
trouble de la mémoire antérograde de fixationdésorientation temporelle et spatiale
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Syndrome confusionnel :phase d ’état (2)
Variabilité nycthémérale et perplexité anxieuseDésorganisation de la pensée • discours décousu• trouble de la compréhension
trouble de la perception• interprétation, illusions, hallucinations visuelles
perturbations motrices : carphologie : mouvements de mainstroubles émotionnels : anxiété, irritabilité, fureurtroubles du sommeil : inversion nycthémérale
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Multiplicité des formes cliniques
confusions stuporeusesconfusions délirantes faisant poser à tord le diagnostic de psychose aiguë et orienter le malade en psychiatrie confusions d ’allure hypomaniaquesconfusions d’allure dépressive
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Diagnostic étiologique (1)
Confusions infectieuses• Méningites, septicémies, typhoïde, abcès cérébraux,
chocs toxi-infectieux…
Confusions métaboliques • Hypoglycémies et comas diabétiques• Acidose, alcalose, hypoxie, I Respi, anémies…
Confusions traumatiques cérébrales• HSD, HED, contusions
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Diagnostic étiologique (2)
Épilepsie : • confusion post-critique, état de mal, crises
temporalesvasculaires : • accidents ischémiques
sevrages : • alcool : pré-DT, DT• BZD, opiacés...
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Diagnostic étiologique (3)
Intoxications accidentelles :• CO, pesticides, solvants,champignons
Intoxications volontaires suicidairesEndocriniennes • hypo et hyperthyroïdie, hyperparathyroidie,
panhypopituitarisme, I surrénaleCarentielles : • Avitaminoses B
Tumorales : cérébrales
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Diagnostic étiologique (4)
Chirurgie• Post-opératoire• Brûlures
ObstétricalesPsychologiques et psychiatriques• Stress psychique intense, catastrophes• Trouble adaptation à la maladie
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Criminalité dans les CM
réaction défensive à une menace vécue dans le délireconduite de risque ou de fuiteagression du persécuteur actes saugrenus liés aux troubles du jugementcas particuliers : épilepsie, alcoolisme et toxicomanies
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Type de criminalité de la CM
Criminalité sexuelle• Exhibitionnisme : «autres agressions
sexuelles» : 222-29• Attentats à la pudeur : «atteintes sexuelles
sans violence» : 227-25, 26 &27• Agressions sexuelles : 222-27&28• Viols : 222-22 et suivants
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Type de criminalité de la CM (2)
Violences (CBV) 222-7 et suivantsHomicide involontaire : 221-6&7Meurtre : donner «volontairement la mort» incompatible avec CMCriminalité routièreApplication de l’article 122-1
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La bouffée délirante
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Bouffée délirante psychoses délirantes aiguës
Histoire française, concept français :• Magnan : 1895 : bouffée délirante polymorphe :
• « coup de tonnerre dans un ciel serein »• « sans conséquences sinon sans lendemain » • polymorphisme du délire et de ses thèmes• rapporté à la « dégénérescence »
• critique du concept évolutif :• évolution vers une Psychose Maniaco-Dépressive• évolution vers une schizophrénie
dans le DSM IV : schizophrénie aiguë ou psychose réactionnelle brève
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Bouffée délirante : clinique
Début : • brutal, sans prodromes : « délire d ’emblée »• prodromes brefs : dysphorie, anxiété
Phase d ’état :• délire polymorphe• composante confusionnelle• troubles de l ’humeur• troubles du comportement
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Délire polymorphe de la BDnon organisé
Polymorphisme des thèmes : • persécution, grandeur, mystique, influence,
possession, polymorphisme des mécanismes : • imagination, intuition, interprétation, hallucinations
polymorphisme des hallucinations mais prépondérance des hallucinations auditives(contrairement à la confusion)déréalisation et dépersonnalisation
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Humeur dans la BD
Varie en fonction du thème délirant• affects dépressifs quand délire de persécution• élation pseudo-maniaque devant un délire
mystique
Varie dans la journée
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Troubles du comportement dans la BD
agitation clastiqueagression du supposé persécuteurfuguesprostrationautomutilationsuicide
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Évolution de la BD
Sans lendemainVers une PMD et un Trouble Bipolaire• ATCD familiaux de PMD• personnalité cyclothyme• trouble de l ’humeur pendant l ’accès
Vers une schizophrénie• ATCD familiaux de schizophrénie• personnalité schizoïde
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pronostic d’une BD
schizo PMDdébut insidieux bruyantpersonnalité schizoide cyclothymiqueATCD famille schizo PMDthèmes influence,
mystiques...polymorphes
mécanismes flous polymorphescritique - +
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criminalité des BD
Passage à l’acte sur le persécuteurDélire agi Injonction hallucinatoireActes imposés du syndrome de de Clérambault
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type de criminalité de la BD
Violences (CBV) : 222-7 et suivantsHomicide involontaire : 221-6&7 : causer par maladresse, imprudence, inattention, négligence...Homicide volontaire : 221-1• Avec préméditation : assassinat : 221-3• Parricide : ACP : 299 : meurtre du père, mère naturels
ou adoptifs ou autre ascendant légitime, 221-4 NCP
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Les Psychoses Puerpérales
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Psychoses puerpérales
Pendant la grossesse• Troubles anxieux (1/3) • Troubles dépressifs (10%)• Décompensations psychotiques rares
Post partum• 30 à 80% : post partum blues, baby blues, third day
blues• 10 à 20% : dépressions post-natales• 1 à 2% : psychoses puerpérales
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criminalité des PP
Infanticide : • Ancien 300 CP: meurtre ou assassinat d’un enfant
nouveau né • Nouveau CP : meurtre : 221-1, 2, 3 & 4• En fait : instants suivant la naissance• Enfant vivant et viable• Grossesse niée, psychologiquement et physiquement• Complicité de l’entourage• Procédure vécue en spectatrice
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criminalité des PP
Meurtre de l’enfant : 221-1 et suivants• Décompensation délirante manifeste• Mélancolique délirante : idées d’incapacité • États crépusculaires
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Psychoses chroniques
SchizophrénieDélires chroniques
paranoïaques
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Psychoses chroniquesémergence en fonction de l'âge
- 10 ans : régression psychocomportementaleet repli18 ans : régression cognitive : schizophrénie hébéphrénique20 ans : atteinte de la motricité : schizophrénie catatonique25 ans : délire : schizophrénie paranoïde40 ans : délire paranoïaque
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Schizophrénie
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Schizophrénie : historique
1860 : Morel : démences vésaniques1871 : Hecker : hébéphrénie1874 : Kahlbaum : catatonie1899 : Kreaplin : démence précoce1911 : Bleuler : schizophrénie :• troubles de l’association des idées et de l’affectivité• dissociation
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Schizophrénie : épidémiologie
taux de morbidité : 0,60 à 0,90facteur génétique : • 6 à 14% dans la fratrie• 50 à 75% pour jumeaux homozygotes• 40 à 68% pour les enfants de 2 parents schizophrènes
facteurs sociaux : • niveau social : controversée• isolement social : dérive sociale du schizophrène
facteurs culturels et antipsychiatrie
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Schizophrénie : famille
conformisme parentalpère : absent, démissionnaire et passifmère : hyperprotectrice et dominatriceambiguïtés relationnelles du couple parental Bateson, Watslavick et Weakland : double contraintegroupe familial : pseudo mutualité et pseudo hostilité
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Schizophrénie : clinique
syndrome dissociatif• dépersonnalisation• troubles de la pensée• troubles du langage• troubles de l’affectivité• troubles psychomoteurs
syndrome déliranttroubles des conduites
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Schizophrénie : dissociation
syndrome dissociatif : dislocation qui touche :• intelligence• affectivité• psychomotricité
syndrome discordant : • altération des rapports du sujet au monde• altération de la communication• altération de la relation à l’autre• étrangeté, déréalisation, dépersonnalisation et
bizarrerie
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Schizophrénie : dissociation (2)
dépersonnalisation : • perte du sentiment d’individualité• perte de la conscience du Moi psychique• angoisse de morcellement• altération de l’image du corps
troubles de la pensée : Bleuler• déficit des capacités opératoires• incapacité d’utilisation des acquis par troubles de
l’agencement et de la coordination des idées• persévération et contamination des idées : barrages et
fading• rationalisme morbide de Minkowski
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Dissociation (3)
troubles du langage : • mutisme• néologismes et altérations syntaxiquestroubles de l’affectivité :• athymhormie (Dide et Guiraud) : perte de l’élan vital• ambivalence : amour et haine• froideur, détachement // sensibilité exacerbée
troubles psychomoteurs : • catalepsie, catatonie, négativisme, hyperkinésie
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Syndrome délirant
autisme :• perte du contact vital avec la réalité• clivage du moi• dénégation et projection
délire :• automatisme mental de de Clérambault• mécanismes :
• hallucinations auditives et pychosensorielles• intuitions et interprétations
• thèmes polymorphes :• persécution, mégalomanie, mystiques, érotomaniaques, hypocondriaques
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Troubles des conduites
Apragmatisme, aboulie, désintérêt, inertie, passivitéPassages à l’acte suicidairesPassages à l’acte hétéro-agressifs
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Tests
Efficience intellectuelle : intérêt réduitPersonnalité : • MMPI• Rorschach
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Formes cliniques
DébutHébéphrénieCatatonieParanoïde Pseudo-névrotiquedysthymiquehéboïdophrénie
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Criminalité de la schizophrénie
Eronen & al : 1996• 1980-1992 : 1423 homicides• 93 schizophrénies• population gle x 10• sans alcoolisme : pop gle x 7• schizo + alcool : pop gle x 17• 2/3 : délire de persécution
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Criminalité du schizophrène (2)
Friedlander : 100 schizophrènes délinquants• 53 crimes et délits contre la propriété• 23 crimes et délits contre les personnes• 8 délits sexuels• 4 incendies volontaires
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Passage à l’acte du schizophrène
Phase d’installation : crime ou délit inaugural :• Délits ou crimes non spécifiques :
• Vols à l’étalage• Homicide volontaire• Caractère inhabituel• Bizarrerie comportement• Indifférence apparente
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Passage à l’acte du schizophrène
Phase de début :• Trouble du comportement à caractère
médico-légal• Crime immotivé• Agression absurde• Délit sexuel• Incendie volontaire
Phase d’état• Malade mental délinquant
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Psychopathologie du schizophrène
Discordance et dissociation : • Crime immotivé• Vol saugrenu
Automatisme mental• Acte imposé
Délire paranoïde • Injonction hallucinatoire• Agression du persécuteur
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Délire paranoïaque
Personnalité paranoïaque• Orgueil, méfiance, psychorigidité, fausseté du
jugement• Élaboration lente, insidieuse, doute, intuition,
suspicion
Délire systématisé En secteur : • Peu d’altération de la vie relationnelle en dehors du
champ du délire
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Caractéristiques de l’acte crimineldu schizophrène
Acte individuelActe sans mobile « immotivé »Acte non préméditéActe non dissimuléActe qui touche un procheActe inaugural (controversé)Acte associé à un trouble de l’humeurActe plus fréquent si : stupéfiants, désocialisation, échappement aux soins
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Au total :
SCHIZOPHRENIE + DESOCIALISATION+ ALCOOL ou TOXIQUE
+ABSENCE DE SOINS
=DANGEROSITE
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Psychoses paranoïaquesDélires chroniques
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Délire chroniques paranoïaques
Délires paranoïaque • Délires passionnels
• Érotomanie• Délire de jalousie• Délire de revendication
• Délire des sensitifs• Délire d’interprétation
PHC
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Érotomanie
De Clérambault : illusion délirante d’être aiméFemme de la cinquantaineConviction d’être aimé3 phases : • Espoir• Dépit• Haine
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Délire de jalousie
Suspicion de l’infidélitéCoïncidences devenant preuvesInvestigations, enquêtes, filaturesComplicité et connivences dans l’entourageIdéalisation amoureuse du rival et homosexualité latente
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Délires de revendication
Quérulents processifsIdéalistes passionnésInventeurs méconnusDélires de filiationRevendication hypocondriaqueSinistrose délirante