PSYCHOPATHOLOGIE GENERALE

Cours I

I) Attaque de panique, trouble panique

1) Attaque de panique A) Définition

Nous sommes tous susceptible d’en faire une un jourIl n’y a pas de code diagnostique dans le DSM- IV-TR. Le diagnostic est impossible en tant qu’entité séparée.Attaque de panique et agoraphobie :

- N’importe quel trouble anxieux ou trouble mental (trouble de l‘humeur, substance)- Affections médicales générales (cardiaque, respiratoire, gastro-intestinale)

D’un seul coup, s’en prévenir, c’est le corps qui s’emballe, mains moite, impression de chaleur, on a même l’impression de faire une crise cardiaqueC’est une période délimitée de crainte ou de malaise intense (en dehors de tout danger réel)

Durant cette attaque, il a la survenue brutale d’au minimum 4 symptômes parmi 13 :- Somatiques- Cognitifs

Acmé (période où les symptômes sont les plus aigus) en moins de 10 minutes ou moins.On a un sentiment de danger ou de catastrophe imminente auxquels on va avoir besoin de s’échapper de la situation.

B) Symptômes

1) Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque2) Transpiration3) Tremblements ou secousses musculaires4) Sensation de souffle coupé, ou impression d’étouffement5) Sensation d’étranglement6) douleur ou gêne dans la cage thoracique7) nausée ou gêne abdominale8) Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement9) Déréalisation (irréalité) ou dépersonnalisation (détachement de soi)10) Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou11) Peur de mourir +++12) Paresthésie (sensations d’engourdissement ou de picotements)13) Frissons, bouffées de chaleur

Ne l’anxiété et le trouble anxieux généralisé TAG sont différents, dans les attaques de panique la sévérité de l’attaque est plus forte

C) Différents types d’attaques de panique

1) Attaques de panique inattendues : non induites, survenant «  à l’improviste »

Au niveau des cognitions, on va avoir un sentiment de peur intense +++, une peur de mourir, de devenir fou, une perte de contrôle, une crise cardiaque et un désir de fuir +++Avec le temps, il y a une transformation des attaques de paniques inattendues en attaques situationnellement liées (mais avec en + API)

Les API sont très fréquentes, et indispensable au diagnostique de trouble panique

2) Attaques de panique situationnellement liées : induites - Survenue invariable lors de l’exposition à une situation déclenchante ou dans

l’anticipation de celle-ci- Exemple : personne souffrant d’une phobie sociale ayant une attaque de panique au

moment d’un discours en public

Les APS vont être observées dans la phobie sociale et dans les phobies spécifiques

3) Attaques favorisées par des situations :- Ressemblent aux attaques situationnellement liées- Survenue non automatique (non invariable) avec le stimulus- Exemple : les attaques ont plus de chance de survenir quand le sujet conduit son

véhicule mais il peut conduire sans avoir d’attaque ou avoir une attaque 30minutes après l’exposition

Les AF vont être retrouvées dans les TAG et dans les ESPT (état de stress post-traumatique)

D) Panique et peur de la mort

Les attaques de paniques (AP) sont souvent sous la forme d’un scénario catastrophe- Déclenché par des événements extérieurs- Déclenché par des perceptions physiques internes

L’idée de mort est souvent présente- Le thérapeute doit questionner cet aspect- Exposition du patient aux pensées refusées, pensées de mort

Evidence physique et sensorielle de la mortPeur de revivre cet épisode de dépersonnalisation/ déréalisationEvitement de situations / consultationsPeur de passer pour un fou

E) Différentiel

Avec quoi ces symptômes pourraient être confondus ?Attaques pauci-symptomatiques :

- Attaques remplissant tous les critères- Moins de 4 symptômes présents

2) Le trouble panique A) Diagnostic

Le trouble panique c’est :1) Attaques de paniques récurrentes et inattendues (pas de facteur déclenchant)2) Au moins une des attaques doit être accompagnée pendant un mois d’un ou plus des

symptômes suivants :- Crainte d’avoir d’autres attaques de paniques- Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou de ses

conséquences- Changement de comportement important en relation avec les attaques

Non du aux effets d’une substance + pas mieux expliqué par un autre trouble mental

B) Complication clinique

Le trouble panique peut se compliquer d’une agoraphobie.Selon les critères, diagnostic d’un trouble panique avec ou sans agoraphobie

C) Agoraphobie

Pas de code diagnostique dans le DSM-IV-TRCode lié au trouble spécifique sur le quel intervient l’agoraphobie :

- Trouble panique avec agoraphobie- Trouble panique sans agoraphobie- Agoraphobie dans antécédent de trouble panique

1) « anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique (…) ou de symptômes de paniques. »

2) Situations soit évitées, soit subies avec une souffrance intense ou avec crainte d’avoir un attaque de panique ou nécessitent un accompagnant

3) Non du aux effets d’une substance + pas mieux expliqué par un autre trouble mental

Les peurs agoraphobiques (situations évitées) :- Se retrouver seul en dehors de son domicile- Etre dans une foule +++- Etre dans une file d’attente- Mode de transports +++ (sur un pont, dans un bus, dans un train)

D) Diagnostic différentiel du trouble panique

Il ne doit pas être mieux expliqué par : - Une affectation médicale générale : Hyperthyroïdie- Les effets dus à une substance : Cocaïne, amphétamines, cannabis, sevrage d’alcool,

barbituriques …Ne doit pas être confondu avec d’autres troubles, tels que :

- Phobie sociale/spécifique - TAG (trouble anxieux généralisé)- ESPT (état de stress post-traumatique)- Anxiété de séparation

E) Epidémiologie

- Population générale : prévalence vie entière touche 1 à 2% - En population clinique non psychiatrique : Touche 10 à 30% et plus de 60% de la

population en pathologie cardiologique- Entre 1/3 et ½ des diagnostiques de troubles paniques en population générale sont des

troubles paniques avec agoraphobie- Sex ratio : Trouble panique sans agoraphobie 1 Homme pour 2 Femmes

F) Evolution du trouble panique

- Survenue classique bimodale adolescence et adulte jeune (la fin de l’adolescence et au milieu de la 30aine)Très petits scores chez les enfants + très rare de développer la pathologie après 45ans, si jamais on n’a eu de symptômes avant.

- Evolutions habituelle chroniques : Episodique : périodes de réémissions entre elles Symptomatologiques : sévère de manière continue

- Résultats de suivis naturalistes 6 à 10 ans après la prise en charge : 30% des sujets vont bien 40 à 50% sont améliorés 20 à 30% symptômes identiques à avant la prise en charge ou aggravé = A reprendre

en charge.

G) Evolution agoraphobie

- Survenue habituelle dans la 1ere année de survenue des attaques de panique récurerentes

- Evolution variable de l’agoraphobie : Dans certains cas, diminution ou émission des attaques depanique = diminution de

l’évitement agoraphobique Agoraphobie chronique (en présence ou non des attaques de paniques)

H) Aspects familiaux

Risque de développer un trouble panique est multiplié par 8 en cas de parent du 1er degré affecté.Si âge de début <20 ans, risque de développer un trouble panique pour les apparentés de 1er degré est multiplié par 20En population clinique, 50 à 75% des sujets ayant un TP n’ont pas d’apparentés de 1er degré affecté

I) Comorbidité

La comorbidité c’est le fait de présenter deux ou plusieurs troubles en même temps

Autres pathologies avec lesquelles il faut agir en même temps - Autres troubles anxieux : 17% TAG :  15-30% Phobie Spécifique : 2-20% TOC >10% ESPT : 2-10%

- EDM – Episode Dépressif Majeur : 10 à 75%- Addictions : 36%- Troubles de la personnalité : 36 à 58%

J) Vulnérabilité

- Vulnérabilité biologique : Hypersensibilité du Système Nerveux Sympathique Hypersensibilité à l’augmentation de CO2- Vulnérabilité Psychologique : Influence de personnalité Dépendance aux autres / anxiété de séparation

K) Facteurs précipitant

Deuils / Contextes de séparation / Evènement nécessitant un effort d’adaptation prolongé/ Consommation abusive d’alcool, café, cannabis, cocaïne, amphétamines /Sevrage d’une substance

L) Facteurs de vulnérabilité familiale

Prédisposition génétique/ Apprentissage social des cognitions auprès de parents paniqueurs Surprotection / Inaffectivité / Rejets Expériences de séparations / Maltraitance

M) Complication

Dépression / exclusion sociale-professionnelle / Crise familiale / Dépendance alcoolique / Toxicomanie médicamenteuse / Risque suicidaire élevé

N) Quelques éléments de prise en charge

- Informer / Rassurer / Exprimer- Dire à la personne que c’est une maladie que l’on connait bien, qui est classique et

facile à prendre en charge- Pas un cas isolé, vous n’êtes pas seul- Il existe des facteurs prédisposants et précipitants- C’est une maladie qui se soigne et qu’il ne vaut mieux pas laisser évoluer

spontanément

La réaction d’alarme :

Conclusion : La réaction d’alarme est un réflexe qui augmente l’ensemble de vos compétences physiques pour vous permettre de faire face à un danger. La réaction d’alarme s’oppose par ses effets (Augmentation fréquence cardiaque, pression artérielle +++, dilatation des bronches …) aux craintes que vous éprouvez fréquemment au cours des AP (arrêt du cœur, évanouissement, chute étouffement …)La réaction d’alarme est un reflexe qui augmente l’ensemble de vos compétences physiques pour vous permettre de faire face a un dangerLa réaction d’alarme s’oppose par ses effets ( augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et du tonus musculaire, dilatation des bronches ) aux craintes que vous éprouvez le plus fréquemment au cours des AP (arrêt du cœur, évanouissement, chute, étouffement).

Changements majeurs :- Attaque de panique : Même système diagnostique (4 symptôme ou + /13) Note culturelle : certains symptômes spécifiques à la culture peuvent apparaitre et ne

doivent pas être pris en compte dans les 4 symptômes obligatoires (cris perçants incontrôlables, pleurs)

- Trouble panique : Même système diagnostique (API récurrentes + 1 préoccupation pendant 1 mois) Distinction nette entre trouble panique et agoraphobie qui devient un réel diagnostic- Agoraphobie N’est plus une spécificité d’un trouble anxieux mais possède ses propres codes

diagnostics

II) Phobie spécifique, phobie sociale

Facteur déclenchant Réaction d’alarmePerception alarmante des symptômes

de la réaction d’alarme

Perception de perte de contrôle

Accentuation brusque de la réaction d’alarme

1) Phobie spécifique

A) Critères diagnostiques

- Peur intense, irraisonnée déclenchée par confrontation ou anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique (transport, sang, hauteur, animaux…)

- Exposition = quasi-systématiquement une réaction anxieuse immédiate pouvant prendre la forme d’une attaque de panique (ASL : anxiété situationnellement lié ou AF : favorisé)

- Peur reconnue comme excessive ou irrationnelle (pas forcément chez l’enfant)- Evitement des confrontations ou confrontation avec anxiété ou détresse intense- L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance en situation redoutée perturbe de

façon importante les habitudes de l’individu, ses activité professionnelles ou sociales, ou avec ses amis ou sentiment de souffrance important

- Durée d’au minimum 6 mois chez les individus de moins de 18 ans- Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental (TOC, ESPT, phobie

sociale, trouble panique)

B) Une peur excessive

La peur peut être centrée su l’anticipation d’un danger lié à un aspect de l’objet ou de la situationEx : peur des voyages aériens à cause d’une crainte d’un accident, peur des chiens par crainte de morsure, peur de conduire par crainte d’être percuté par une autre voiture.D’autres craintes sont possibles dans les phobies spécifiques :

- Peur de la perte du contrôle de soi- Peur du sentiment de panique- Manifestations physiques d’anxiété et de peur- Peur de l’évanouissement

Ex : un sujet peut avoir peur du sang et en plus être préoccupé par le fait d’être pris de vertigesCette peur est ressenti quasiment invariablement immédiatement lors de la confrontation au stimulus phobogène.Cependant cette anxiété va varier selon :

- Le degré de proximité du stimulus phobogènes (ex du chien qui avance et recule : augmente et diminue)

- La limitation d’échapper au stimulus phobogène (ex de l’ascenseur entre deux étages ou non) = possibilité d’échapper à la phobie

Attention, l’intensité de la peur n’est pas toujours liée de manière prévisible chez la même personne

Diapo schémaEx : personne qui a peur des ponts : il peut avoir peur de différente façon sur la même ponts

Si l’adulte ne reconnait pas cette peur comme excessive et irraisonnable on fera un diagnostic de trouble délirant(ex : évitement d’un ascenseur par conviction de sabotage)

Le diagnostic est nul si la peur est raisonnable compte tenu du contexte

(ex : peur d’être tué en plein milieu d’un terrain de chasse)

La conscience de la nature excessive de la peur augmente avec l’âge. Attention, jusqu’ici ce critère n’était pas retenu chez les enfants.

Le degré de gêne n’est pas suffisant au diagnostic (gène ≠ peur)Observation nécessaire d’une interférence du fonctionnement du sujet ou de souffrance marquée

C) Sous-types de phobie

- Type animal : Peur induite par les animaux ou les insectes Généralement début de l’enfant

- Type environnement naturel Peur induite par les éléments de l’environnement naturel (orages, eau, hauteurs) Généralement début dans l’enfance

- Type sang – injection – accident Peur induite par le fait de voir du sang ou un accident ou une injection ou procédure

médicale invasive Sous type familial +++ Réponse vaso-vagale intense

- Types situationnel : Peur induite par une situation spécifique (transports publics, tunnels, ponts,

ascenseurs, voyage aériens, conduire, espaces clos) Pic d’apparition dans l’enfance et pic entre 20 et 30 ans = apparition bi-modal

- Autres types : Peur induite par d’autres stimulus Peur de s’étouffer, de vomir, de contracter une malaise, phobie de l’espace (c’est la

crainte de tomber quand on est loin des murs, ou d’autres moyens de supports physiques)

Fréquences de ces sous-types :- En service clinique adulte + fréquent Situationnels Environnement naturel Sang, injection blessure Animaux - fréquent

- En population générale Phobie des hauteurs + Araignées, souris et insectes

Phobie des autres animaux Phobies des autres événements naturels (orage, tonnerre, foudre) -

Souvent, plus d’un sous-type est présentAvoir une phobie d’un sous-type augmente la probabilité d’avoir une autre phobie

D) Complications cliniques

Une peur peut se compliquer par :- Limitation du mode de vie : promotion professionnelle compromise par phobie des

voyages aériens.- Troubles anxieux- Troubles de l’humeur (dépressif)- Consommation de substances (médicaments contre l’anxiété)

En population générale, la comorbidité (le fait d’avoir deux troubles en même temps) est de 50 à 80% taux augmente si la phobie est présente depuis longtempsEn population clinique la comorbidité est très fréquente mais la phobie spécifique est rarement au centre du tableau clinique12 à 30% des sujets seulement consultent

- La réponse vaso-vagale avec évanouissement +++ 75% des PS de type sang injection rapportent au moins un antécédent

d’évanouissement en situation phobogène

E) Diagnostic différentiel

- Trouble panique avec agoraphobie : Anxiété moins envahissante dans la PS Début classique du TPA= API (attaque de panique inattendu) Début classique des PS = évitement situationnel- Phobie sociale : Différenciation en fonction de l’objet des peurs :

-crainte de manger en public par peur du regard des autres : phobie sociale-crainte de manger en public par peur de s’étouffer : phobie spécifique

- ESPT, TOC, évitement- Hypocondrie

F) Epidémiologie

Attention- phobies : quelque chose de commun dans la population générale mais souffrance ou gêne souvent insuffisante pour justifier un diagnosticEn population générale :

- Prévalence ponctuelle de 4 à 8,8%- Prévalence vie entière de 7,2 à 11,3%- Diminution des taux chez personnes âgées- Prévalences variant en fonction du type de phobie spécifique- Sexe ratio : 2 femmes pour 1 homme

G) Evolution

Habituellement, apparitionDiapoMoment d’apparition différent selon les sous types :

- Situationnel : distribution d’apparition bimodale (pic dans l’enfance + pic dans la 3eme décade

- Environnement naturel : début dans l’enfance mais attention : nombreux cas de phobie des hauteurs chez adultes jeune

- Sang injection : plutôt présent dans l’enfance

H) Facteurs prédisposant

- Evènements traumatiques (vécu ou témoin)- - attaques de panique inattendues dans la situation qui va être redoutée- Transmission d’informations

I) Aspects familiaux

Risque plus grand de développer une PS quand un membre de la famille présente une PSFort caractère familial des peurs du sang et des injections

J) Changements majeurs - DSM 5

- Phobie spécifique Système diagnostic relativement équivalent à quelques exceptions près Suppression de la non reconnaissance du caractère excessif chez les enfants On a précisé, que chez les enfants, la peur ou l’anxiété peut s’exprimer par des cries,

des crises de colères ou des tremblements L’anxiété doit être non proportionnelle au danger actuel ou à la menace de la situation,

après que le contexte cultural ait été considéré Les 6 mois minimum de troubles sont conservés mais pour tous les sujets (alors que

dans le DSM IV TR, seulement pour les jeunes <18 ans)

2) Phobie social

A) Critères diagnostiques - Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou de situations de

performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l’observation d’autruiCrainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante

- L’exposition à la situation redoutée provoque quasi systématiquement une anxiété pouvant prendre la forme d’une attaque de panique SL ou F (favorisé)

- Caractère excessif ou irraisonné de la peur reconnu par le sujet (attention enfant)- Evitement (+++) des situations sociales ou de performance ou vécu avec anxiété et

détresse intense

- Habitudes de l’individu, actinite professionnelles, activité sociales, relations avec autrui significativement perturbées (ou sentiment de souffrance)

- Durée d’au moins 6 mois chez les sujet < 18 ans- Non lié aux effets d’une substance, une affection médicale générale et pas mieux

expliqué par un autre trouble mental- Si affection médicale générale présente ou autre TM, peur et évitement non

exclusivement liés à l’impact social du troubles en question (bégaiement/ parkinson)

Il faut qu’il y ais tous ces critères rassemblés pour observer une phobie sociale.

B) Spécification clinique

Type généralisé : peurs concernant la plupart des situations sociales :- Peur des situations de performance- Peur des situations d’interactions sociales

Attention : lister avec le sujet les éventuelles situations

C) Gêne et crainte du jugement d’autrui

Peur du jugement d’anxieux, faibles, fous ou stupidesPrésence quasi systématique de symptômes d’anxiété en situation redoutée :

- Palpitations, tremblements, transpiration, diarrhées, rougissement peuvent éviter de manger, de boire, d’écrire en public..

- Cas extrêmes : attaques de panique

D) Peur

La peur est reconnue comme excessive chez les sujets adultes sinon c'est un trouble délirant.Le diagnostic est nul si la peur est raisonnable compte tenu du contexte : par exemple, si un exposé est non préparé, la peur est normal → Pas de diagnostic.

E) Cercle vicieux de l’anxiété

- Anxiété anticipatoire- Cognitions de peur- Symptômes anxieux- Mauvaise performance- Gêne- Augmentation de l'anxiété anticipatoire

F) Complications cliniques

- Hypersensibilité à la critique, à une évaluation négative, au rejet- Difficulté à manifester de l'assurance- Faible estime de soi – sentiments d'infériorité- Mauvaises compétences sociales- Résultats scolaires – de travail non-conformes à leurs capacités- Réseaux réduits de soutien social (moins de mariages)

Cas les plus sévères   : - Abandon des études – sans emploi en non-recherche- Pas d'amis – relations peu satisfaisantes- Ne pas rencontrer de compagn(e)on- Reste dans sa famille d'origine- Idéation suicidaire

G) Comorbidité

- Autres troubles anxieux- Troubles de l'humeur- Troubles liés à une substance- Boulimie- Personnalité évitante (en population clinique)

H) Epidémologie

- Population générale Prévalence sur la vie entière de 3 à 13%- En consultation ambulatoire Prévalence de 10 à 20% des sujets présentant des troubles anxieux- Sex ratio Plus présent chez les ♀ en population générale Ratio de 50/50 en population clinique (ou majorité d'♂)- Attention : constitue rarement le motif d'une hospitalisation- Différenciation culturelle Peur persistante et excessive d'offenser les autres plutôt que peur d'être gêné Tajin kypfusho (Japon) : peur de rougir, regarder quelqu'un dans les yeux ou odeur

corporelle = offense pour les autres

I) Evolution

- Début typique entre 10 et 20 ans- Suite à : inhibition sociale ou timidité dans l'enfance expérience stressante ou humiliante début insidieux- Évolution fréquente sur un mode continu- Dure fréquemment toute la vie mais atténuation ou rémission possibles- Variation possible de la sévérité de la gêne en fonction des facteurs de stress et des

exigences de la vie

J) Aspects familiaux

Apparition plus fréquente parmi les apparentés biologiques de 1er degré présentant le trouble. C'est encore plus vrai dans la phobie sociale généralisée

K) Diagnostic différentiel

- Trouble panique avec agoraphobie Apparition d'API et un évitement subséquent – évitement de situations sociales en

l'absence d'attaques de panique Jugement clinique +++- Anxiété généralisée ou phobie spécifique L'objet principal de la peut n'est pas ici (AG ou PS) d'être gêné en situation sociale- Troubles de la personnalité Personnalité schizoïde (détachement – aux relations sociales) (Cluster A) Personnalité évitante (mode général d'inhibition sociale) (Cluster C)- Attention : l'anxiété de performance, le trac et la timidité sont différents de la phobie

sociale- Toujours repérer la présence d'une souffrance cliniquement significative +++

L) DSM V – Changements majeurs

- Phobie sociale Social Anxiety Disorder (Social phobia) Mêmes changements que dans la phobie spécifique- Suppression de la non reconnaissance du caractère excessif chez les enfants- L'anxiété doit être « non proportionnelle » au danger actuel ou à la menace de la

situation, après que le contexte culturel ait été considéré- Les six mois minimum de trouble sont conservés mais pour tous les sujets (alors que

dans le DSM-IV-TR, seulement pour les jeunes de moins de 18ans).

III) Psychopathologie de la périnatalité Manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum

1) Troubles mentaux de la grossesse, de l’accouchement et de la délivrance (trouble de l’anté-partum)

Travaux réalisés auprès de populations « privilégiées ». Origine française, en couple, bon niveau d'étude, âge moyen 30 ans.Exclusion : Gr. Multiples, complications médicales, malformations fœtales, dépendance, maladie psychiatrique chronique.

1- Dépression anténatale

- environ 20% des primaires- environ 50% (37,2% de primipares)- environ 14% en début de grossesse et 10% en fin de grossesse

2- Déni de grossesse

- manque de travaux et de consensus sur la définition- 1 cas sur 2455 – Berlin- 1 cas sur 2500 – Pays de Galles- 0,5 à 3 cas sur 1000- 3 mères sur 32 dans une analyse du lien néonaticide – déni de grossesse - France

3 – Manifestations psychiques aiguës de la grossesse et de l'accouchement

2) Post-partum blues (troubles du post-partum)

Post-partum blues = instabilité de l'humeur

- Syndrome dysphorique transitoire, aigu et bénin - Spécificités cliniques attachées au blues Pleurs Dépression et/ou exaltation de l'humeur Insomnie (symptômes non spécifiques!) Irritabilité- Prévalence   : 20 à 80% selon les études (Riecher, Roessler) 40 à 60% (Gonidakais..) 70% selon le DSM-IV-TR- Évolution Pic d'apparition entre J3 et J10 post-partum Forme typique : durée de 12 à 24heures (survenue entre J3 et J5)- Conséquences   : Gêne des mères pour s'habituer aux besoin du bébé Indifférence transitoire face au bébé Blues intense   : facteur de risque spécifique à développer une dépression du post-

partum- existence de bizarreries de comportement, cauchemars, altération du sentiment de

réalité ou angoisse massive, sentiments de déréalisation- environ 20% des mères souffrant de blues vont développer une dépression post-partum

la première année après l'accouchement.- Blues   : entité psychiatrique   ? Plus de 50% des parturientes manifestent des symptômes de blues- Rupture avec le fonctionnement habituel de la personnalité- Gêne des mères pour s'habituer aux besoin du bébé (indifférence transitoire face au

bébé) Durée très brève- Autres exemples de troubles brefs : attaques de panique, épisode hallucinatoire..3) Dépression du post-partum (TR du post-partum)

- Trouble dépressif (critère de dépression majeure – CF cours de dépression DSM-IV-TR)

« Post-partum depression is a form of major depression. Both develop because of a combination of biological vulnerability, psychological factors, and life stressors »

- Spécificités cliniques attachées à la dépression post-partum Aggravation symptomatique le soir Rareté des idées suicidaires Perte d'estime des capacités maternelles +++ (culpabilité) Anxiété fréquente déplacée vers le bébé Risque de récidive augmenté lors des grossesse ultérieures- Prévalence : 10 à 20% des femmes dans les six premiers mois post-partum- Évolution : Deux pics d'apparition : les six 1ères semaines post-partum VS entre 9 et 15 mois

post-partum Début insidieux sous la forme d'un blues non pris en charge Diminution souvent spontanée (rémission spontanée) du trouble après 4-6 mois.- Impact défavorable sur La mère- difficulté relationnelles- retrait et désengagement rationnel- engagement dans des comportements à risques L'enfant et son développement- attachement insécure- fonctionnement socio-émotionnel affaibli- déficit cognitifs de l'attention ou du langage expressif- perturbations du comportement Le père- risque accru de développer des symptômes de dépression- diminution de la satisfaction de leur relation- diminution du soutien en provenance du partenaire La famille

4) Troubles psychotique bref (TR du post-partum)

Tableau psychotique qui s'installe dans les quatre semaines post-partum. La perturbation dure au moins un jour mais moins d'un mois (retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide).

- Spécificités cliniques idées délirantes hallucinations discours désorganisé comportement grossièrement désorganisé- Un accouchement sur 500 à 1000 (DSM-IV-TR)- Épisodes plus fréquents chez les primipares.

Cours IIApproche cliniqueSe centre sur les signes symptomatiques permettant de faire un diagnostic de trouble mentalRepère les symptômes afin de mettre en place une prise en chargeUtilise une classification : ordonnancement des classes diagnostiques en relation les unes avec les autres

Diagnostique clinique : processus de prise de précision pour assigner quelqu’un à une catégorie nosologique (trouble mental ou classe diagnostique) selon un ensemble établi de critères

Plusieurs classifications- Classification multiaxiale des troubles mentaux de l’OMS (CIM) elle est faite pas

l’organisation mondiale de la santé et on est a la version 10- Manuel diagnostique et statistique des trouble de l’APA : on se base du le DSM IV –

TR Se sont des classifications internationales, elle essaye d’avoir des rencontre pour qu’elles correspondent l’une avec l’autre

- Classification française des troubles mentaux : classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent ( CFTMEA)

C’est une particularité française.

Officiellement les critères CIM devraient apparaître dans tous les dossiers des patients (adultes ou enfants)

Objectifs des manuelsAider le clinicien (psychiatre ou psychologue) à formuler un diagnostic qui conduit à avoir un plan thérapeutiqueAide au diagnostic pour le traiter

Classifications diagnostiquesClassifications ont vu le jour du fait de la divergence des rapports d’épidémiologie dans les différents paysLa divergence dans les taux de prévalence des différentes études épidémiologiques renforçait l’idée de l’inconsistance de la clinique psychiatrique

Elles ont pour objectif d’améliorer la fidélité des diagnostics, d’augmenter la validité de contenu = rendre crédible les études et les comparaisons entre les différents pays

Pour améliorer la concordance des diagnostics il est plus facile de partir d’un manuel qui décrit des critères précis pour établir un diagnostic (pathologie ?)On évite que chacun établisse un diagnostic à partir d’une simple description.

Lisibilité du manuel :DSM et CIM ont été crées en ce sensIls sont revus tous les 10 ans environ pour tenir compte de la recherche et des remarques des utilisateurs2013: DSM V but only in English

Les critères diagnostic sont utiles : Lorsqu’on fait seulement un bilan cognitive il faut avoir une connaissance de se qui se passé au niveau émotionnelle. Donc ces critères sont utiles lors d’un bilan psychologique, avant une thérapie, lors d’une expertise psychologique et en recherche clinique.

Principes de base du DSM :

- Permettre d’orienter le clinicien dans ses décisions- Atteindre un consensus sur la signification de certains termes diagnostiques

indispensables- Permettre de caractériser les sujets incus dans un protocole de recherche

Objectif principale :Fournir des descriptions claires et précises des catégories diagnostiques afin de faciliter le même diagnostic chez les cliniciensAutrement dit, le DSM doit fournir des critères nécessaires et suffisants pour établir des diagnostics qui permettre au clinicien de différencier un trouble mental d’un autre.Les descriptions des troubles mentaux sont décrites de tels sorte que l’on augmente la fidélité des jugements. On ne peut pas tout connaitre, il y a plus de 300 troubles mentaux donc on se réfère aux manuels pour éviter de se laisser piégés

Objectifs secondaireEtre utilisé par des cliniciens d’orientation différenteEtre utilisé non seulement par des psychologues mais aussi par des infirmiersEtre utilisé dans toutes les situations de la vie

Le DSMApproche clinique purement descriptive avec des critères brefs et des énoncés clairs, construit sur le modèle médical de type catégoriel (présent ou absent, au seuil ou non) jusqu'à a version V

4 fonctions de base :- Etablir des diagnostics différentiels par rapport aux problèmes de la vi (deuil ou

dépression)Dépression 2 mois après un deuil (symptômes dépressifs ne doivent pas durer plus de 2 mois ou ils doivent accompagner d’une altération nette du fonctionnement d’une préoccupation morbide pour des idées d’indignité)

- Etre athéorique- Avoir une fidélité inter-juges (70%)- Avoir des catégories valides : des équipes sont chargées d’une pathologie et des

recherches sont menées pour établir les catégories.Historique

- DSM I : 1952 Consens d’experts et glossaire descriptif des catégories diagnostiques

- DSM II : 1968Parait en même temps que la 8eme version de la CIM (CIM 8) début de rencontre entre les experts du DSM et les experts de la CIM

- APA = DSM IIIClassification révolutionnaire qui marque une rupture avec le passé, il parait en même temps que la CIM 9 mais il y a des critères beaucoup plus précis, et c’est a partir de celui-ci que la classification de l’APA devient athéorique quant à l’étiologie et l’éthiopathogénie (étude des causes d’une maladie et des processus par lesquels les causes agissent)

Il parait en 1974. Il y a une réelle nomenclature et quelques statistiques. C’est un manuel avec des changements majeurs et ils ajoutent les donnes épidémiologiques à coté des catégories diagnostiques.

4 changements majeurs- Diagnostique multiaxiale : 5 axes- Neutralité théorique quant aux causes- Description élargie des catégories diagnostiques : en plus des différents critères il y a

les données épidémiologiques- Présence de critères monothétiques et polythétiques

Troubles anxieuxGroupe de troubles dans lequel ou bien l’anxiété est la perturbation dominante ou bien l’anxiété n’est éprouvée que lorsque le sujet essaie de maitriser les symptômes.On ne fait pas le diagnostic de troubles anxieux quand l’anxiété est due à un autre trouble tel une schizophrénie, un trouble affectif ou un trouble mental organique.

Diagnostic multiaxial = 5 AXES

Axe I : trouble mentalAxe II : trouble de la personnalitéAxe III : affections médicales généralesAxe IV : problèmes psychosociaux et environnementauxAxe V : évaluation globale du fonctionnement (EGF) qui permet de situation la personne sur une échelle de 0 à 100 concernant son fonctionnement dans sa vie

Chaque axe est évalué de manière indépendante

Neutralité théoriquePour l’étiologie et une utilisation de critères symptomatiques descriptifs Utilisables par des cliniciens et des chercheurs de plusieurs disciplines et donc être libre d’hypothèses théoriques non validées.

Description élargie des catégories cliniquesLe manuel décrit les caractéristiques des troubles mentaux. En plus, il donne des informations sur l’âge d’apparition l’évolution, le handicap apporté par le trouble, les complications, les facteurs prédisposants, la prévalence, la répartition selon le genre, les aspects familiaux et les diagnostics différentiels.

DSM IVDiagnostic reposant sur des listes de critères : critère monothétique vs critère polythétique

- Critère monothétique = obligatoire- Critère polythétique = liste dont un certain nombre est requis mais aucun en particulier

(adition de critère)

Version IIILe clinicien doit vérifier la présence de plusieurs critères et non plus avoir recours à un jugement binaire (OUI/NON) de présence du trouble. Cependant, la version III reste le résultat d’un consensus d’expert.

Version III – R (1983)Travaux d’experts sur les troubles psychiatriquesNe se contente plus d’un consens d’expertsCo morbidité admise (plusieurs troubles mentaux pur un même sujet) donc abandon de la règle hiérarchique admise dans le DSM III, selon laquelle le diagnostic d’un autre trouble mental (schizophrénie ou dépression majeure) élimine le diagnostic de trouble anxieux

Version IV 1994 : version américaine1996 : version française

Diminution des opinions d’experts et constitution des groupes de travail

Groupe de travailSe baser sur des études empiriques pour proposer des révisionsL’ensemble des groupes de travail on fait une revue complète de la littérature qui ont permis une nouvelle analyse des données et 12 études sur le terrain.

12 études sur le terrainParmi les 12 études sur le terrain, 2 études portaient sur des troubles apparaissant en petite enfance, enfance ou adolescence, notamment les troubles autistique et envahissant du comportement t le définit de l’attention et troubles du comportement perturbateur

Version IVObjectif :

- Etre en accord avec les résultats des études empiriques concernant la validité des catégories diagnostiques

- Rester compatible avec la CIM : des rencontres ont été faites entre les deux écoles DSM IV et CIM 10 plus compatible que versions antérieuresCertains diagnostics sont identiques mais ils sont encore différents

Version IV –TR2000 version américaine et 2003 version française et cest sur cette version que l’on va s’appuyer. Il n’y a pas trop de changement avec la IV mais il y a plus d’études.

Les principales modifications dans les différentes catégories rapportent les nouvelles études publiées en particulier sur les caractéristiques liées à la culture, l’âge, le sexe ou l’évolution

Aucun changement dans les différents axes entre le DSM IV et le DSM IV -TR, à l’exception de la cotation de l’axe V, elle devient plus précise. Une méthode guide le clinicien et limite ainsi la subjectivité de la cotation.

Trouble mentalC’est un syndrome comportemental ou psychologique survenant chez un individu et associé à une détresse ou un à handicap invalidant. Il doit se différencier de la culture de l’individu.

Un trouble mental doit entraine un gène, une détresse qui interfère dans la vie de l’individu et résultant d’un dysfonctionnement interne. Suite à un deuil, une tristesse, réaction à l’évènement ou dépression, suite à un événement traumatique : réaction au stress ou ESPT ( état de stress post-traumatique)?Manifestation d’un dysfonctionnement comportemental, psychologique et biologique de l’individu Ni un comportement déviant (politique, religieux ou sexuel)Ni des conflits entre l’individu et la société ne sont des troubles mentaux

DSM IV TRAxe I : ensemble des troubles ou des situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique

16 lasses de catégories diagnostiques : Troubles anxieux Critères diagnostique pour les repérer Pathologie commune à l’adulte et à l’enfant ( pour l’enfant certains critères ne

s’appliquent pas Trouble panique avec agoraphobie TP dans agoraphobie Agoraphobie sans antécédents TP Phobie spécifique Toc Phobie sociale Trouble d’anxiété généralisée Etat de stress post traumatique

- Schizophrénie et autres troubles psychotiques- Trouble de l‘humeur- Troubles de l’alimentation- Troubles du sommeil- Troubles liés à une substance- Troubles de l’adaptation

Si plus d’un diagnostic, le motif de a consultation est indiqué en premier.Si diagnostic axe I et diagnostic axe II, l’axe I est en général le motif de la consultationChaque trouble mental fait l’objet d’une liste de signes détaillés utiles au diagnosticTrois catégories de critère

- Catégorie A (inclusion) : Diagnostic par les signes essentiels- Catégorie B (inclusion) : les autres symptômes associés- Catégorie C (Exclusion) : les signes qui doivent être absents, possibilité de plusieurs

diagnostics sur axe I

Axe II : retard mental + troubles de la personnalitéTous les troubles de la personnalité sont rapportés et notés (mécanismes de défense)

- Cluster A : « bizarre, excentrique » TP Paranoïque : méfiance soupçonneuse envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes

- Cluster B : « théâtral, émotif, ou erratique » TP historique : réponse émotionnelle excessive, quête d’attention

- Cluster C : « anxieux et craintif » TP dépendante : comportement soumis et collant lié à un besoin excessif d’être pris en charge

Diagnostic de retard mental : de très faible résultats à une échelle d’intelligence général comme la Wais constituent un critère nécessaire mais non suffisant

Axe III : affections médicales générales- Epilepsie- Maladie d’Alzheimer- Migraine- Syndrome parkinsonien primaire- Diabète- Cancer

Axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux. Souffrance subjective du patient ou sévérité des facteurs de stress psychosociaux- exemple : problèmes psychosociaux et environnementaux qui peuvent avoir une influence sur le diagnostic le traitement et le pronostic des troubles (axe I et II). Il peut s’air d’un évènement de vie négatif d’un stress familial, d’une inadéquation du support social, problème économique…

Axe V : évaluation globale du fonctionnement, elle permet au clinicien d’indiquer un jugement sur le niveau de fonctionnement global de l’individu. Cette information est utile pour planifier un traitement, pour suivre les progrès cliniques.

L’EGF est divisée en 10 niveaux de fonctionnementCoter l’EGF revient à choisir le niveau qui reflète le mieux le niveau global de fonctionnement.

100 : niveau supérieur de fonctionnement dans une grande variété d’activité. N’est jamais débordé par les problèmes rencontrés. Est recherché par autrui en raison de ses nombreuses qualités, Absences de symptômes90 : symptôme absents ou minimes, fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines,.80 : si des symptômes sont présents, ils sont transitoires et il s’agit de réactions prévisibles à des facteurs de stress60 : symptômes d’intensité moyenne ou difficultés d’intensité moyenne50 : symptômes important ou altération importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire40 : existence d’une certaine altération du sens de la réalité, de la communication ou déficience majeur dans plusieurs domaines 10 : danger persistant d’auto et d’hétéro agression grave ou incapacité durable à maintenir une hygiène corporelle minimum ou geste de suicide

Au final : système multiaxialAxe I : troubles cliniques (principaux syndromes psychiatriques) ou autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen physiqueAxe II : troubles de la personnalité et retard mentalAxe III : affections médicales généralesAxe IV : problème psychosociaux et environnementauxAxe V : évaluation globale du fonctionnement (EGF)

DSM V (18 mai 2013)3 grands changements :

Nouvelle organisation des troubles mentaux :

-Regroupement des troubles en fonction d’une étiopathogénie commune-Trouble anxieux : Il y a une complète réorganisation des troubles anxieux

Trouble d’anxiété de séparation Mutisme sélectif ce sont des enfants qui parle normalement mais qui ne

s’exprime pas à l’extérieur de la famille Phobie spécifique Phobie sociale Trouble panique Agoraphobie Trouble d’anxiété généralisée

-Trouble liés à des traumatismes et à des facteurs de stress Trouble de l’attachement réactionnel Etat de stress post traumatique Trouble de stress aigu Trouble de l’adaptation

-Troubles appartenant au spectre obsessionnel compulsif Trouble obsessionnel compulsif Trouble d’accumulation Trichotillomanie : manie de s’arracher les cheveux Excoriation (grattage de la peau) Trouble dysmorphophobique : personne qui pense que leurs corps à un

défaut

Approche dimensionnelle-Inclusion d’une échelle de sévérité :

Spécifiques d’un trouble Construites à partir des symptômes typiques d’un trouble Chaque symptôme est coté de pas du tout à extrêmement

-Prise en compte de l’âge des sujets Enfants Adolescents Adultes Personnes âgées

Approche développementale qui fait qu’il y a un remaniement complet de la présentation des troubles mentaux

Attention accrue portée à des considérations transculturelle-Approche explicitement annoncée mais pas trop d’indications concrètes proposées-on tient compte de la culture du sujet

Révision des critères.

Cours III   : Trouble Obsessionnel Compulsif -TOC DSM IV TR vs DSM V

Ce qui change dans de DSM V, le toc n’est plus la catégorie des troubles anxieux mais dans les troubles appartenant au spectre obsessionnel compulsif

Il est caractérisé par des obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou des compulsions (qui servent à neutraliser l’angoisse)

1) Se définit par la présence d’obsessions et/ou de compulsion

Les obsessions se définissent par quatre critères obligatoiresLes compulsions seulement par deux critères obligatoires

A) Obsessions

Se sont des pensées, des images ou des impulsions récurrentes et persistantes qui font intrusion dans la conscience du sujet Elles sont généralement source d’une angoisse ou d’une détresse importante

Pas des problèmes des la vie réelles (inquiétudes) autrement dit les pensées, les impulsions ou représentations ne sont pas des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle

Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions, représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions

Propre activité mentale : le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées)

B) Compulsions

Les compulsions sont des comportements répétitifs (lavage) ou des actes mentaux (réciter) que l’individu se sent obligé d’accomplir en réponse à une obsession

Les compulsions sont destinées à neutraliser le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redouté

Toc – B

A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet à reconnu que les obsessions et les compulsions étaient excessives ou irraisonnéesNB : ceci ne s’applique pas aux enfants

Toc – C

Les obsessions ou les compulsions sont à l’origine de sentiments de détresse, d’une perte de temps considérable (plus d’une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités du sujet

Toc – D

Si un trouble de l’axe I est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à ce dernierPensées obsédantes liées à la nourriture si TCACrainte d’avoir une maladie sévère si hypocondrieRuminations de culpabilité si dépression

TocSpécifier si

- Avec peu de prise de conscience (si le sujet ne reconnaît pas actuellement que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées)

2) Critères diagnostiques

Une durée de plus d’une heure pour différencier des obsessions « normalesAccent mis sur les pensées, images qui sont différentes des inquiétudes de la vie quotidienne (TAG) et donc ne font pas partie des TOCAccent mis sur les rituels mentaux : types avec mauvais insight (croyance surévalué)

TOC= données cliniquesMaladie extrêmement gênanteLes rémissions spontanées sont assez raresDans le suivi (40 ans) de sujets présentant un TOC, seulement 12% des sujets non traités guérissent spontanément

Admission au soin85% des sujets rapportent une évolution continue13% une détérioration rapide2% une évolution épisodique

Majorité = évolution plutôt continue(n = 560 sujets TOC)

Complication du tocLa dépression, le suicide, l’alcoolisme, les difficultés conjugales et professionnellesBeaucoup d’adultes vivent seuls (divorce) du fait de l’ampleur des rituelsDans les cas extrêmes, le sujet est incapable de travailler, voire de vivre sans une assistance.

Prévalence de 1,5 à 2,5 sur la populationIdem pour les enfants donc ce n’est pas une maladie rareAge d’apparition du trouble se situe classiquement au début de l’âge adulte (20 ans) ou à l’adolescenceAutant d’hommes que de femmes

Catégorie de patients TOCEn clinique on trouve soit :Des sujets ayant des obsessions et compulsions externesDes sujets ayant des obsessions et des rituels internesLes obsessions et compulsions externes sont les plus connues

Ruminateurs : Patients qui présentent soit des pensées soit des images avec peu ou as de rituels

moteurs Pensées obscènes, blasphématoires ou insensées Images de violence ou de nature répugnante (fœtus en décomposition ou enfant en

train de mourir) Le sujet se perd dans le pourquoi et le comment de questions insolubles Dans cette catégorie de patients, il est essentiel de différencier les pensées

obsédantes (obsessions) des rituels mentaux-Les premières augmentent l’anxiété-Les seconds diminuent l’anxiété

Les obsessions sont involontaires Les rituels mentaux sont volontairement émis par le sujet

Laveurs : Peur de la contamination (sang, salive) Peur des microbes ou de la saleté (poussière, urine, poudre à lessive) Peur d’être souillé par le contact d’autrui Ces peurs entrainent des lavages de mains, des douches, des changements de

vêtements et le nettoyage des objets contaminés (poignée de porte, chaussures, sacs, courses)

Les lavages au fur et à mesure que la maladie s’aggrave augmentent en fréquence et en durée, bien que le patient réduise de plus en plus son activité

Vérificateurs : Peur de faire une erreur Peur de créer un préjudice à quelqu’un Peur d’être responsable d’une action qui dans le futur risque de menacer les autres Ces peurs obligent le patient à vérifier les comptes, l’eau, le gaz et l’électricité,

mais aussi les bouches d’égout, les branches tombées sur la route Parfois la peur d’avoir écrasé quelqu’un en voiture oblige le patient à vérifier le

trajet effectué d’abord en voiture puis en bus Ensuite à pied, la peur se transforme, peur de renverser un cyclisme

Modèle clinique :Pour expliquer l’apparition et le maintien du Toc, les thérapeutes s’appuient sur des modèles explicatifs

Obsessions normalesRachman et Da silva (1978) ont montré que les obsessions sont un phénomène normal puisque 80% d’un groupe contrôle en présentaientAutrement dit, les pensées obsédantes (obsessions) peuvent être normalesElles sont similaires aux obsessions pathologiques par leur forme et leur contenu.Elles sont également en relation fidèle avec l’humeur des sujets (en situation de stress ou de phase dépressive les sujets sains peuvent avoir des idées obsédantes)Elles sont dénuées de sens aussi bien pour les sujets normaux que pour es sujets obsessifs compulsifs

Les obsessions normales se différencient par leurs fréquences, leur durée et leur intensité. Ainsi que par le fait qu’elles peuvent être rejetées sans difficulté er qu’elles sont mieux acceptées par le sujet.

1ere hypothèse le modèle comportementalLa pensée obsédante pathologique est un stimulus conditionnel qui n’a pas réussi à entrainer une réponse d’habituation, qui déclenche des rituels internes ou externes destinés à neutraliser son impact émotionnel

Modèle comportementaleSC RCPensée

Dans le cas des sujets TOCIls emettent des rituels pour éviter l’angoisse enclenchée par la pensée obsédenteDonc, ils ne peuvent pas attendre une habituation à l’anxiété

Le modèle comportemental :Ainsi les sujets obsessifs compulsifs renforceraient les idées obsédentes à force de les annulerL’obsession normale deviendrait pathologique en raison de mécanismes perturbés de l’habituation

Dans le DSM IIITrois troubles anxieux étaient reconnus chez les enfants

- Hyperanxiété : la perturbation prédominante est un souci excessif et un comportement apeuré non focalisé sur une situation ou un objet spécifique= trouble d l’anxiété généralisé

- Le trouble évitement de l’enfance et de l’adolescence : retrait persistant et excessif vis-à-vis des étrangers. Relations chaleureuses et satisfaisantes avec la famille. Cependant conduites d’évitement suffisamment sévère pour retentir sur le fonctionnement social = phobie sociale

- L’angoisse de séparation : elle persiste avec le DSM IV, dans la rubrique des troubles anxieux spécifiques à l’enfant et à l’adolescent (apparition avant 18 ans) et devient anxiété de séparation. C’est le seul trouble anxieux spécifique de l’enfant

Les autres troubles anxieux sont décrits à partir de l’adulte même si l’on reconnaît que le trouble puisse débuter dans l’enfance.

La position conceptuelle est que les troubles anxieux ne sont pas un trouble spécifique de l’enfance.Le DSM IV introduit dans les critères diagnostiques quelques caractéristiques cliniques spécifiques au trouble chez l’enfant

Avec le DSM V :- Version V élargit cette conception- Et fait disparaitre la catégorie « troubles diagnostiqués pendant la 1ere enfance, 2eme

enfance ou adolescenceOn prend en compte l’approche développementale : prise en compte de l’âge des sujets

- Enfants- Adolescents- Adultes- Personnes âgées

Pour les troubles anxieux, va être décrit :- Trouble d’anxiété de séparation- Mutisme sélectif- Phobie sociale- TAG- TP- Agoraphobie

Les troubles neuro-développementaux- Déficience intellectuelle- Trouble du spectre de l’autisme- Trouble du déficit attentionnel / hyperactivité- Trouble des tics (Gilles de la tourette)

Les troubles liés a des traumatismes et à des facteurs de stress- Trouble réactionnel de l’attachement- Etat de stress post traumatique- Trouble de stress aigu

Les troubles du spectre obsessionnel compulsif- Trouble obsessionnel compulsif

Les troubles diagnostiqués pendant la 1ere enfance, la 2eme enfance ou l’adolescence- Retard mental- Troubles : déficit de l’attention et comportement perturbateur- Tics- Trouble anxieux : anxiété de séparation

Rapport d’expertise InsemUn enfant sur 8 souffre d’un trouble mental en FranceTendance importante à la comorbidité (un sujet a souvent plusieurs troubles en même temps)

Trouble anxieux de l’enfantAnxiété de séparation + les autres troubles anxieux sont décrits chez l’adulte avec quelques caractéristiques chez l‘enfantLes torubles anxieux sont parmi les plus fréquents e tous les troubles psychiques avant ‘âge adulte et une sourve majeure de souffrance encore mal comprise

Ce qui fait peur à différents âges :- A la naissance : inattendu (bruit soudain)- Vers 6 mois : personnes et situations nouvelles- Vers 2 ans : peur de certains animaux, peur d’être seul ou du noir- Vers 5 ans : peur des animaux sauvages (loup) et des créatures imaginaires

Chez certains ces peurs ne disparaissent pas avec l’âge, ca devient donc une pathologie anxieuse

- Vers 7 ans : peur des accidents, de la mort et des catastrophes- A l’adolescence : peur de l’évaluation négative de l’entourage et de l’échec- Adulte : ??

Faire la différence entre les principales peurs et anxiétés normale selon l’âge et les troubles mentaux.

Anxiété clinique- Emotionnel : sentiments extrêmes de peur, d’angoisse, d’impuissance et de désespoir- Cognitif : attention captive, idées fausse de danger ruminations anxieuses épuisante- Corporel : tension, agitation générale, respiration rapide, transpiration excessive- Comportemental : évitement et fuite, refus de prendre des risques, même mesurés

Contrairement aux peurs passagères :Les troubles anxieux :

- Provoquent une détresse extrême qui ne provient pas d’un danger réel ou imminent- Ne peuvent pas être calmés par des gestes rassurants ou pas un appel à la raison- Ne peuvent pas être maîtrisés par un acte de volonté- Conduisent l’enfant à éviter ce qu’il redoute ou à chercher à fuir- Persistent et perturbent l’ensemble de son développement

1) Trouble d’anxiété de séparation- Critère diagnostique : anxiété excessive et inappropriée au stade du développement

concernant la séparation avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attachéIl doit vérifier trois ou plus des manifestations : Détresse excessive dans les situations de séparation avec la maison ou les figures

d’attachement Crainte excessive concernant la disparition des figures d’attachement (accident) Crainte excessive d’être séparé des figures d’attachement (se perdre, kidnapper) Refus d’aller à l’école ou ailleurs par peur de la séparation Refus d’aller dormir sans la proximité des figures d’attachement Réticence à rester seul à la maison Cauchemars à thème de séparation Plaintes somatiques répétées (maux de tête, douleurs, nausées, vomissements) lors

des séparations- Tableau clinique : l’enfnt a une peur excessive et irréaliste d’être séparé de ses parents

ou d’utres personnes auxquelles il est attaché. Phase de développement normal entre 6 mois et 2-3 ans, avec des pics de fréquence (8,18 mois) Détresse extrême et persistance au moment de la séparation ou lorsque l’enfant

anticipe, sous frome de pleurs, colère, signes somatiques Loin de chez eux, ces enfants sont malheureux jusqu’au moment des retrouvailles

(nostalgie du chez soi et intense désir de réunion familiale)- Description clinique : il est normale que les efants éprouvent de la peur à l’idée de

quitter leurs parents la première fois

Pour faire le diagnostic : l’enfant a une peur excessive d’être séparé de ses parents ou de quitter sa maisonOn fait le diagnostic si l’anxiété est persistante (au moins 4 semaines) et clairement excessive compte tenu du stade de développement de l’enfantElle doit aussi entraîner une détresse cliniquement significative ou une perturbation du fonctionnement quotidien chez le jeuneIl peut s’agir d’une autre figure d’attachement, comme un grand –parent ou une nounou

Chez les plus jeunesLa détresse :

- Peut se traduire par des crises de colère ou des pleurs- Qui ont pour fonction de retarder le plus possible le moment de la séparation

Chez les enfants plus âgéesOn observe plutôt des pensées exagérées, récurrentes et catastrophiques :

- Comme se faire enlever- Imaginer sa mère morte dans un accident de voiture- La maison en feu avec tous les membres de sa famille Accent sur les pensées

Typiquement L’enfant est adressé à l’infirmerie et adressé à la maison auprès d’un de ces parents ce qui le soulage mais maintient le problèmeConséquences à l’école= difficultés de concentrationPrévalence = 3 à 5% des enfants (fille plus à risques)

- Tableau clinique : ces difficultés freinent leurs progrès sociaux et scolaires. Ces enfants ont aussi des problèmes à la maison, bien que se soit leur endroit préféré. Ils sont « collants » ont de la peine à s’organiser ou recherchent sans cesse l’approbation de leurs parents Age de début 6 – 7 ans Devenir de ce trouble à l’âge adulte ?

2) Phobie spécifiqueL’enfant a une peur extrême d’un objet particulier ou une situation isolée qui ne présente pas de danger immédiat ou insurmontable

Différence entre phobie et peur développementale :Le diagnostic de phobie repose sur des critères d’ordre quantitatif (et non qualitatif)

- Persistance du trouble (une durée d’au moins 6 mois est exigée par le DSM IV)- Sévérité du trouble (intensité de souffrance de l’enfant, importance du retentissement

du trouble sur les habitudes de l’enfant, ses relations avec autrui et ses activités scolaires

- Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des crises de colère, des réactions de figement ou d’agrippement

- Chez l’enfant, reconnaitre le caractère excessif de la peur n’est pas demandé- Chez les sujets de moins de 18 ans, la drée est d’au moins 6 mois

Chez l’enfant :-la phobie du sommeil- la phobie de la déglutition- la phobie des chiens- la phobie du noir- la phobie des maladies (mortelles)

Pour repérer la phobie sociale chez l’enfant : 3 points1. L’anxiété doit survenir en présence d’autres enfants et pas seulement avec des adultes

non familiers

2. Les symptômes anxieux retrouvés chez l’enfant peuvent être diversifiés : pleurs, accès de colère, réactions de figement ou de retrait dans des situations sociales impliquant des gens non familiers

3. La reconnaissance du caractère excessif ou irraisonné de la peur peut être absente chez l’enfant

Notion de durée :- Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins 6 mois

AdolescentLes craintes scolaires et la peur du regard de l’autre (13-18 ans) augmentent avec l’âge

Principales situations redoutées- Parler en public- Manger en face des autres- Etre en classe avec les autres enfants- Utiliser les toilettes publiques, parler à des personnes représentant l’autorité

En situation scolaire, les situations redoutées sont- La crainte de la prise de parole en public- La rentrée des classes surtout dans n nouvel établissement- Passer au tableau, lire à haute voix- Demander des renseignements- Se changer pour aller en gymnastique- Aller à un anniversaire

Phobie sociale et enfantLes symptômes physiques les plus fréquents sont :

- Les palpitations- Les tremblements- Les rougissements- Les sueurs, les nausées

Phobie sociale chez adoLe trouble se centre surtout sur l’apparence physique et les performances sociales et ou intellectuellesPhobie sociale et alcool ou drogue chez l’ado peuvent être conjoints

Deux types de phobie sociale- Type spécifique : parler devant un public, s’adresser à quelqu’un de séduisant- Type généralisé : plusieurs situations sociales angoissantes et évitées

3) Trouble d’anxiété généralisé

Ce trouble se caractérise par une hyper anxiété persistante. L’enfant se préoccupe d’un peu de tout, toujours de manière extrême et incontrôlable.Les parents et les enseignements disent souvent de ces enfants qu’ils se font du souci pour tout ou qu’ils portent le monde sur leurs épaules.Leurs préoccupations changent au fil des années et souvent avec de soucis d’adultes (santé, travail, finance e leurs parents ou reprise de l’école ou des examens)

TAG critères diagnostiquesAnxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités (santé, performances scolaires) difficiles à contrôlerDans le DSM IV, les symptômes entrainent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou dans d’autres domaines important.Chez l’enfant, l’anxiété et les soucis sont associés à un des symptômes suivants :(adulte : 3 au moins)

- Agitation ou sensation d’être à bout- Fatigabilité- Difficulté de concentration- Irritabilité- Tension musculaire- Perturbation du sommeil

Description cliniqueIls cherchent en permanence à être rassurés, posent de nombreuses questions sur le bien fondé de leurs conduites, sur les inconvénients et les dangers des situations rencontrées.Ils sont tendus, en permanence sur le qui vive, et ont des difficultés à s’endormir. Age d’apparition plus tardif que le trouble anxiété de séparation : 8,5 ans

Examen : différence entre les différentes versions entre les DSM et les troubles anxieux entre l’âge adulte et l’enfance