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PSIQUIATRIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTAESCUELA DE MEDICINAHOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUECURSO DE PSIQUIATRIAMEDICO PSIQUIATRA EDUARDO RODRIGUEZ.OCTUBRE 2014DEFINICIN

La paidopsiquiatra, psiquiatra infantil o psiquiatra de nios y adolescentes es una disciplina mdica, objeto de especializacin de las ciencias mdicas psiquitrica y peditrica, la cual tiene a su cargo el diagnstico, estudio y tratamiento de las alteraciones del desarrollo psicolgico de los nios desde una perspectiva mdica, clnica y teraputica.

HISTORIAEn la antigedad existi el principio segn el cual la educacin y la instruccin eran tareas comprometidas en dirigir a los menores hacia una adultez sana y correcta, libre de anomalas de toda ndole, en especial aquellas relacionadas con la esfera mental. Para los seguidores de la instruccin y educacin de los nios, las patologas mentales eran fruto de una mala educacin y, por lo tanto, deban ser corregidas es decir reeducado.Jean Itard, considerado el primer psiquiatra infantil, fue un cirujano de guerra francs, quien alrededor de 1800 descubre en los bosques de Aveyron el famoso e histrico caso del Nios salvaje de Aveyron. Itard dedica ms de 7 aos a la reeducacin de ese nio; as aplica, sin xito, mtodos pedaggicos basados en Rousseau.El nio fue evaluado por Esquirol y Pinel, diagnosticado de idiocia incurable, luego de lo cual lo ingresan a un centro de educacin para sordomudos. El salvaje de Aveyron es el primer documento histrico semiolgico en psiquiatra infantil documentado. Sancte de Sanctis describe, en 1905, la demencia precocsima, la cual hace referencia a una comparacin con la demencia precoz del adulto. Esta descripcin clnica es parte de los orgenes del reconocimiento de la existencia de psicosis en la infancia. Posteriormente, Heller describe, en 1908, la dementia infantilis, la cual conocemos actualmente como secuelas de procesos enceflicos y genticos.

En la dcada de los cuarenta Leo Kanner, psiquiatra infantil estadounidense, publica por primera vez en 1942 sus famosos casos de autismo infantil, sndrome que l postulaba de origen neurolgico y familiar con particularidades clnicas llamativas, como el aislamiento, la ausencia de ansiedad de separacin, la repeticin y ausencia de respuesta afectiva, relaciones personales anormales y preferencia por los dibujos y los objetos inanimados.(F80-89) Trastornos del desarrollo psicolgico

(F80)Trastornos especficos del lenguajey del habla(F80.0) Trastorno especfico de la articulacin del habla(F80.1) Trastorno expresivo del lenguaje(F80.2) Trastorno receptivo del lenguaje(F80.3) Afasia adquirida con epilepsia (Landau-Kleffner)(F80.8) Otros trastornos del desarrollo del lenguaje y el habla(F80.9) Trastornos del desarrollo del lenguaje y el habla sin especificar(F81) Trastornos de desarrollo especficos de habilidades acadmicas(F81.0) Trastorno especfico de la lectura(F81.1)Agrafa(F81.2) Trastornos especficos de habilidades aritmticas(F81.3) Trastornos mixtos de habilidades escolares(F81.8) Otros desrdenes del desarrollo de habilidades escolares(F81.9) Trastorno de desarrollo de habilidades escolares sin especificar(F82) Trastornos de desarrollo especficos de funciones motoras(F83) Trastornos de desarrollo especficos mixtos(F84)Trastorno generalizado del desarrollo(F84.0)Autismo en la niez(F84.1)Autismo atpico(F84.2)Sndrome de Rett(F84.4) Trastorno asociado a hiperactividad con retraso mental y movimientos estereotipados(F84.5)Sndrome de Asperger(F88) Otros trastornos del desarrollo psicolgico(F89) Trastornos del desarrollo psicolgico sin especificar(F90-F98) Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez u en la adolescencia

(F90) Trastornos hipercinticos(F90.0)Trastorno de la actividad y la atencin(F90.1)Trastorno hiperquintico de la conducta(F91) Trastornos de conducta(F91.0) Trastorno de conducta confinado al entorno familiar(F91.1) Trastorno de conducta dessocializado(F91.2) Trastorno de conducta socializado(F91.3) Trastorno negativista desafiante(F92) Trastornos mixtos de conducta y emociones(F92.0) Trastornos de conducta depresivos(F93) Trastornos emocionales especficos en el comienzo de la niez(F93.0) Trastorno de ansiedad por separacin de la niez(F93.1) Trastorno de ansiedad fbica de la niez(F93.2) Trastorno de ansiedad social de la niez(F93.3) Trastorno de rivalidad fraternal(F94) Trastornos de funciones sociales especficos del comienzo de la niez y la adolescencia(F94.0)Mutismo selectivo(F94.1) Trastorno del vinculo reactivo de la niez(F94.2) Trastorno del vinculo desinhibido de la niez(F95)Tics(F95.0)Tictransitorio(F95.1)Ticcrnico motor o vocal(F95.2) Tic combinado vocal y mltiple motor (de la Tourette)

(F98) Otros trastornos emocionales y de comportamiento iniciados normalmente en la niez y en la adolescencia(F98.0)Enuresis nocturna(F98.1)Encopresis(F98.2) Trastorno de la alimentacin de la infancia y la niez(F98.3)Picade la infancia y la niez(F98.4) Trastornos del movimiento estereotipados(F98.5)Tartamudez(F98.6) Desorden lingisticoTRASTORNOS DE LA ELIMINACINLa secuencia normal de desarrollo de control del intestino y la vejiga es:El desarrollo de continencia fecal nocturna.El desarrollo de continencia fecal diurna.El desarrollo del control diurno de la vejiga.El desarrollo del control nocturno de la vejiga.

ENCOPRESISEn la cultura occidental ms del 95% de los nios adquiere el control intestinal aproximadamente a los 4 aos, y el 99% lo hace alrededor de los 5. A los 7-8 aos, la frecuencia es de 1.5% en chicos y de 0.5% en chicas. Dentro delos factores etiolgicos podemos mencionar la escasa o inadecuada adquisicin de hbitos higinicos, que puede retrasar el logro de la continencia por parte del nio. Se relaciona tambin a fallas en el desarrollo neurolgico, pueden darse por miedo a ir al bao o precipitada por acontecimientos vitales (separacin de los padres, mudanzas, nacimiento de un hermano, comienzo de la escuela).Megacolon psicgeno. Muchos nios con encopresis retienen las heces voluntaria o secundariamente por el miedo a la defecacin, llegando al problema del estreimiento. El resultado de la dilatacin rectal crnica debida a grandes y duras masas fecales puede ocasionar prdida de tono en las paredes del recto y una insensibilizacin a la presin, as muchos nios no se dan cuenta de la necesidad de defecar, y se da la encopresis por rebosamiento, normalmente con la eliminacin de menos cantidades de lquido o deposiciones blandasCRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ENCOPRESIS

Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.La edad cronolgica es por lo menos 4 aos( o un nivel de desarrollo equivalente).El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej., laxantes), ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento.

Codificar del modo siguiente:Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento.Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento.ENURESISLa prevalencia de la enuresis decrece con la edad, as, encontramos un 82% de enurticos entre los nios de 2 aos, un 49% entre los de 3 aos, un 26% entre los de 4 aos y un 7% entre los que tiene 5 aos%.El control normal de la vejiga se adquiere gradualmente y se ve influenciado por el desarrollo neuromuscular y cognitivo, por factores socioemocionales, por hbitos higinicos y, posiblemente por factores genticos. Las dificultades en una o ms de estas reas pueden retrasar la continencia urinaria.Alrededor del 75% de os nios con enuresis tienen un pariente de primer grado que es, o fue enurtico.Algunos factores de estrs psicosociales parecen precipitar algunos casos de enuresis. En nios pequeos el trastorno se ha asociado particularmente con el nacimiento de un hermano, la hospitalizacin entre los 2-4 aos de edad, el comienzo de la escuela, la ruptura de la familia, mudanza, entre otros.CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ENURESISEmisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo.La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos(o el nivel de desarrollo equivalente).El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).

Especificar:Slo nocturna; Slo diurna; Nocturna y diurna.TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLOLos Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) se caracterizan por una perturbacin grave y generalizada de varias reas del desarrollo:

Habilidades para la interaccin social.

Habilidades para la comunicacin.

Presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas. DSM IV-TR 2002Trastorno Autista o Autismo. Trastorno de AspergerTrastorno de Rett Trastorno Desintegrativo Infantil o de HellerTrastorno Generalizado del Desarrollo No EspecificadoTrastornos Generalizados del DesarrolloEspectro AutistaDr. Henry Maudsley (1867) fue el primer psiquiatra que prest atencin a nios pequeos con condicin mental severa.Dr. Leo Kanner (1943) en su artculo Perturbaciones Autsticas del Contacto Afectivo, proporcion una descripcin precisa y completa del sndrome.Hugo Mendoza (1963) realiza el primer diagnstico de autismo en la Repblica Dominicana.. El paciente fue referido al Dr. Leo Kanner confirmando el diagnstico. Trastornos AutistasCriterios DiagnsticosAlteracin cualitativa de la integracin social.Alteracin del uso de comportamientos no verbales, como contacto ocular, expresin facial, gestos reguladores de la interaccin social.Relaciones inadecuadas con nios de su mismo nivel de desarrollo.No comparte con otros intereses u objetivos comunes.Falta de reciprocidad social.Alteracin cualitativa de la comunicacin.Ausencia o retraso en el lenguaje oral.En sujetos que hablan, incapacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros.Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje Utilizacin del lenguaje idiosincrsicoTrastornos AutistasCriterios DiagnsticosPatrones de comportamiento restringido.Preocupacin absorbente.Adhesin inflexible a rutinas o rituales.Manierismos motores repetitivos, por ejemplo, sacudir o girar manos, dedos o movimientos complejos del cuerpo.Preocupacin persistente por parte de objetos.Funcionamiento anormal en la interaccin social, lenguaje o juego simblico o imaginativo.Trastornos AutistasCriterios DiagnsticosSntomas Asociados al AutismoHiperactividadTrastornos del sueoTrastornos de la alimentacinAuto-agresividadRabietasHetero-agresividadTrastornos de la sensibilidadDestructividadEpidemiologaLa prevalencia del autismo es de 5:10,000 habitantes (DSM-IV-2002), aunque esta cifra puede aumentar a 20:10,000 personas, segn instrumentos de evaluacin.

Las estimaciones de prevalencia aumentan hasta 57:10,000 habitantes cuando se incluyen sub-tipos ligeros. (Autism, Fiona y Cols. 2002).Se encontr una prevalencia de trastorno autista de 34:10,000 habitantes del rea metropolitana de Atlanta. Yeargin-Allsopp y Cols. JAMA 2003.

Una encuesta realizada por el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta arroj que el Autismo afecta a 1 de cada 175 personas en EU. (mayo 2006)EpidemiologaEl incremento se debe al refinamiento diagnstico, aunque no se excluye un incremento real en la prevalencia. (APA 2002).

De cinco autistas: (Relacin 4:1. Rutter, 1996).4 son varones 1 es mujer

Las mujeres afectadas presentan retraso mental ms profundo (Behavior Modification, Pelios y Cols. 2001).EpidemiologaEtiologa GENTICAEn estudio de gemelos idnticos se ha encontrado concordancia de 36-91% y concordancia 0 cuando los gemelos no son idnticos. (Rutter M. y Cols. 1996).

Algunos nios con autismo tienen alteracin en el cromosoma 15, en la regin 15q11 y q13. Esto sugiere duplicacin del cromosoma 15 que podra contribuir con el desarrollo del autismo. (Menold, M., J. Neurogenet 2001).

Investigadores de Baylor College of Medicine encontraron en 1999 que el gen causal del Sndrome de Rett, se encuentra en el cromosoma X, el cual es el MeCP2.

El autismo tiene un componente gentico fuerte y complejo, implicando varios genes (R. Rabionet y Cols. Am J Psychiatry. Mayo 2006.).Etiologa ANATOMICAEl cerebro de un autista es ms largo que el de uno no autista. (Hardan A Y y Cols., Psychiatry Res. 2004).

Existe hipoplasia de los lbulos cerebelosos IV y VI. (Piven J y Cols. Neurology 2002).

En estudios por neuroimagen se encuentran anomalas en las estructuras del sistema lmbico (amgdalas, hipocampo, cuerpos mamilares ).

Estudios con Tomografa por Emisin de Positrones (TEP) confirman inmadurez del desarrollo dendrtico neuronal en rea frontal y parietal, reas que intervienen en el procesamiento de la informacin. Trastornos mdicos asociados al autismoSndrome del Cromosoma X Frgil (q27)Esclerosis TuberosaNeurofibromatosisEspasmos Infantiles (West-Gaston)FenilcetonuriaSndrome Rubelico IntrauterinoHidrocefaliaSndrome de MbiusDistrofia Muscular de Duchene Signos Importantes Antes de los 2 aos de EdadNo responde a su nombreNo sigue instruccionesCualquier tipo de retardo en el lenguajeNo sabe jugar con juguetesNo contacto visualNo sonre socialmenteParece estar en su mundoParece muy independienteSignos Tempranos del AutismoCrecimiento rpido de la cabezaNo balbuceo a los 12 mesesNo gesticulaciones o seales a los 12 mesesAusencia de palabras a los 16 mesesAusencia de frases de dos palabras a los 2 aosCualquier prdida de habilidades a cualquier edadTrastorno Desintegrativo Infantil

Desarrollo aparentemente normal durante los 2 primeros aos.Prdida de las habilidades previamente adquiridas antes de los 10 aos de edad.En por lo menos 2 de las siguientes reas.Lenguaje expresivo o receptivo.Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.Control intestinal o vesical.Juego.Habilidades motoras.Trastorno de RettDebe cumplirse lo siguiente:Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses de vida.Circunferencia craneal normal en el nacimiento.Aparicin de lo siguiente despus del desarrollo normal:Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 a 48 meses de edad.Prdida de las habilidades manuales, y aparicin demovimientos manuales estereotipados.Prdida de la implicacin social.Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco.Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

Sndrome de Asperger

Alteracin cualitativa de la interaccin social, por lo menos en 2 de las siguientes caractersticas:Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales.Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiados al nivel de desarrollo.Ausencia de compartir disfrutes o intereses, ejm. no mostrar, traer o ensear objetos de inters.Ausencia de reciprocidad social o emocional.

Patrones de comportamientos, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados:Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales.Manierismos motores estereotipados y repetitivos.Preocupacin persistente por partes de objetos.

No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo.

No hay por lo general, retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de actividades de autoayuda, comportamiento adaptativo.TRASTORNOS DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDADDATOS IMPORTANTES.Prevalencia: 4 12%, en menores de 18.30-50% de poblacin infanto-juvenil acuden a consulta de salud mental tiene esta sospecha diagnstica. No diferencia de raza y nivel socio-cultural.Ms frecuente en varones, disminuye con la edadHoy se entiende el TDAH como una condicin heterognea en su etiologa y sus manifestaciones clnicas.Elevada comorbilidad.Es un trastorno crnico y hay persistencia de sus manifestaciones hasta la adolescencia y vida adulta en ms de la mitad de los casos.DIAGNSTICOEs clnico, se fundamenta en una cuidadosa historia personal y familiar, en un examen clnico y la realizacin de estudios y evaluaciones complementarias que apoyan el diagnstico.Identificar niveles de atencin, actividad e impulsividad inapropiados para la edad de desarrollo, que interfieren de forma significativa en el desempeo escolar, funcionamiento cognitivo, habilidades sociales o trabajo, durante al menos 6 meses y que se han iniciado antes de los 7 aos de vida.CRITERIOS DIAGNSTICOS

A. Sntomas de desatencin

1. No presta atencin a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo u otra actividad.2. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades de juego.3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en la escuela o trabajo (no se debe a falta de comprensin de las indicaciones o conducta negativista).5. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.6. Evita o se siente disgustado con tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (trabajos escolares o domsticos).7. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades.8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.9. A menudo es descuidado y olvida sus actividades diarias.B. Sntomas de HiperactividadA menudo mueve manos y pies sin control en su asiento.A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en la que se espera que permanezca sentado.A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que ello es inapropiado.A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse a actividades tranquilas de ocio.A menudo esta en movimiento.A menudo habla en exceso.C. Sntomas de Impulsividad.A menudo responde precipitadamente antes de haber sido completada la pregunta.A menudo tiene dificultades para respetar turno.A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos).Los sntomas se hayan expresado antes de los 7 aos de edad.La sintomatologa debe de estar presente en 2 o ms ambientes ( en la escuela, en el hogar y/o en otras instancias). Si esto ocurre en un solo ambiente se debera descartar un trastorno reactivo especfico de la conducta.Debe existir clara evidencia de que este cuadro produce dificultades significativas en el mbito acadmico, laboral, social y familiar. DIAGNOSTICO DIFERENCIALLas manifestaciones del TDAH pueden ser originadas por otros cuadros generales, neurolgicos o psiquitricos.Se puede decir que el diagnstico es de exclusin, y hay que diferenciar desde la variante normal, dficits sensoriales no diagnosticados, trastornos del sueo, epilepsias, maltrato, abuso, trastorno de ansiedad entre otros.

COMORBILIDADESPresentes en ms de 50% de los casos en algn momento de la evolucin.Trastornos de aprendizaje, tics, trastornos del sueo, trastornos de coordinacin y percepcin, rasgos autistas, trastorno oposicionista-desafiante, trastorno por ansiedad, depresin, trastorno de conducta.TEORIAS NEUROPSICOLGICAS.

DIFICULTADES DE CONTROL INHIBITORIO. El control inhibitorio se refiere a la habilidad de inhibir una respuesta inapropiada o dominante, favoreciendo una alternativa ms apropiada. Es requisito para el autocontrol, regulacin emocional y flexibilidad cognitiva. La falta de una inhibicin apropiada, provocara una disrupcin de los sistemas de control neurocognitivo, afectando procesos ejecutivos que requieren inhibicin, tales como memoria de trabajo, autorregulacin mental, control de la conducta y de la actividad motora. Los nios con TDAH muestran fallas en pruebas que miden el control voluntario en pos de un objetivo futuro. Esta caracterstica tiene relacin con los sntomas de inatencin, y no as con los de hiperactividad/impulsividad.

ALTERACIN EN MECANISMOS CEREBRALES QUE MEDIAN RECOMPENSA-RESPUESTA. La baja tolerancia a la espera, prefiere la recompensa inmediata versus la espera en pos de un beneficio mayor, algunos sealan que es independiente de los dficit inhibitorios.

DFICIT DE FUNCIONES EJECUTIVAS (FE). Son procesos cognitivos de alto orden involucrados en el control consciente de la conducta, pensamientos y emociones, que posibilitan la evaluacin y seleccin de acciones orientadas al logro de un objetivo en un contexto futuro simulado. As tenemos las operaciones como capacidad de desplazamiento o flexibilidad(entre tareas u operaciones), control de la interferencia, inhibicin de respuesta, planificacin y memoria de trabajo.Los pacientes con lesiones frontales presentan hiperactividad, impulsividad y dficit en tareas de funcin ejecutiva.La alteracin de las FE, estn ligadas al subtipo de inatencin, que a los subtipos hiperactivo-impulsivo.

En el desarrollo del ser humano la mielinizacin de la corteza frontal se inicia en el perodo postnatal, la densidad dentrtica y sinptica de los lbulos frontales alcanza pico en los primeros aos de vida y sufre una poda durante la niez y adolescencia.En nios con desarrollo promedio las habilidades de controlinhibitorio se completan adecuadamente alrededor de los 10-12 aos. Las habilidades de atencin ejecutiva alrededor de los 7 aos.

Los dominios crticos que explicaran mejor los dficit neuropsicolgicos observados en el TDAH seran:

Atencin/vigilancia.Control cognitivo (memoria de trabajo e inhibicin de respuesta).Motivacin (aproximacin a la recompensa).ENDOFENOTIPOS CONDUCTUALES EN TDAH

El trmino endofenotipo, o fenotipo intermedio, se refiere a un ndice cuantitativo de susceptibilidad o riesgo de enfermar, que se aproxima a la etiologa biolgica de una condicin, ms que a sus sntomas o signos, y que es influenciado por uno o ms de genes susceptibles.

Para calificar como endofenotipo un rasgo o caracterstica debe de cumplir los siguientes criterios:Ser cuantificablePredecir un riesgo significativo para la condicin en estudioSer heredableSer estable en el tiempoEstar basado en un modelo de las neurociencias.

Modelo que ejemplifica un endofenotipo candidato para TDAH y su manifestacin conductual primaria que es la aversin a la demora. Entre las anomalas cerebrales, slo existe evidencia de alteraciones estructurales estriatales. Aunque hay informacin sobre exceso de transportador de dopamina en striatum y de alteraciones cerebelosas, su relacin causal con este endofenotipo deber demostrarse. G1 representa al polimorfismo del transportador de dopamina (DAT1), G2 y Gn factores genticos aditivos, Gi x Ai interaccin genes/ambiente; A1 y An factores ambientales. GENTICA DEL TDAHEl TDAH tiene un fuerte componente gentico, con una heredabilidad que se aproxima al 80%. El patrn de herencia no es mendeliano sino complejo, probablemente contribuye ms de un gen a una carga gentica que provee de susceptibilidades e interaccin con factores ambientales.Tiende a repetirse en familias y su incidencia es mayor en parientes de primer y segundo grado de los individuos afectados.Los hermanos de nios con TDAH tienen un riesgo de 3-5 veces mayor de presentar la alteracin, similar a lo observado en gemelos dizigotos. La concordancia en gemelos monozigotos en cambio alcanza entre un 50-80%.