Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi - F Tudose - C Tudose - L Dobranici.pdf
Psihopatologie Si Psihiatrie ID 28 12
-
Upload
diniasi-alin -
Category
Documents
-
view
73 -
download
5
description
Transcript of Psihopatologie Si Psihiatrie ID 28 12
1
Introducere
Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, îşi propune introducerea
studenŃilor înscrişi la programul de studii de licenŃă Psihologie în problematica
complexă a tulburărilor mintale, pentru a facilita înŃelegerea acestora şi dezvoltarea
competen(elor de investigare / evaluare si intervenŃie asupra pacientului cu tulburări
psihice. ConstrucŃia acestui curs s-a dorit a fi o îmbinare între rigoarea şi pragmatismul
abordării psihiatrice, strict necesară pentru managementul prompt şi eficient al
pacientului cu tulburări psihice, pe de o parte şi „speculativismul” gândirii psihologice,
orientată spre analiză, interpretare, spre descifrarea întemeierilor unei tulburări şi spre
pătrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcată tentă filosofică), ca şi asupra
modului particular în care pacientul trăieşte boala.
Este un fapt de necontestat că medicul şi psihologul au formaŃii diferite şi
maniere diferite de interpretare a faptelor şi de intervenŃie, dar considerăm că acest
lucru este benefic în psihiatrie şi nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele
posibile ar putea proveni dintr-o insuficientă înŃelegere de către psiholog a tulburărilor
psihice şi dintr-o eventuală tendinŃă de abordare superficială şi de suprafaŃă a acestora.
În ciuda statutului controversat, insuficient precizat şi uneori chiar contestat, al
psihologului în clinica psihiatrică, considerăm că acesta trebuie să aibă un rol fără
echivoc în echipa terapeutică, fără interferenŃe sau suprapuneri cu rolul altor specialişti,
şi respectând premisa de bază că rolul fundamental în managementul pacientului şi în
diagnostic revine medicului.
Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fără ca acest fapt să
excludă contribuŃia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la
obŃinerea unor date complementare pentru cunoaşterea clinică şi la precizarea
diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are în vedere analiza simptomelor şi a
grupării lor, fapt ce permite încadrarea unei tulburări într-o categorie nozografică. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignoră particularităŃile individuale, reŃinându-le pe
cele generale, în baza cărora se realizează clasificarea.
Adesea însă, în situaŃii complexe, precizarea diagnosticului implică o
aprofundare a simptomelor, evaluarea severităŃii abaterilor în raport cu personalitatea
premorbidă, stabilirea diferenŃelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice
2
şi a analizei rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaŃiei psihodiagnostice.
Deci, psihodiagnosticul are o semnificaŃie complementară în raport cu diagnosticul
nozografic.
Prin urmare, rolul şi contribuŃia psihologului în echipa terapeutică şi în practica
psihiatrică ar consta în:
� Participarea la activitatea de evaluare a condiŃiei psihiatrice a pacientului;
� Participarea la supoziŃia diagnostică şi la precizarea diagnosticului, prin
evaluarea psihologică cu mijloace specifice;
� Participarea la elaborarea proiectului de intervenŃie terapeutică şi la
realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar şi la realizarea proiectului de intervenŃie
terapeutică, psihologul are sarcina de:
� a evalua starea prezentă, ca şi abaterea faŃă de personalitatea premorbidă,
� a evalua şi a valorifica resursele pacientului.
� A selecta metodele şi mijloacele cele mai eficiente şi compatibile cu
particularităŃile personalităŃii pacientului.
În concluzie, pentru ca această complementaritate de roluri să se dovedescă
eficientă, psihologul şi medicul trebuie să împărtăşească aceeaşi paradigmă, să
vorbească aceeaşi „limbă”, să recunoască şi să înŃeleagă problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucrări, ca şi raŃiunile pentru care am insistat
atât asupra semiologiei şi a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar,
în egală măsură, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor şcoli
şi curente psihologice (cadre de referinŃă în înŃelegerea mecanismelor unei tulburări),
cât şi asupra posibilelor abordări terapeutice, atât în criză cât şi în perioadele
intercritice sau postcritice, şi chiar a abordărilor profilactice a unor tulburări.
Obiectivele cursului
1. Cunoaşterea principalilor indicatori ai stării de sănătate şi boala mintală
2. Dezvoltarea capacităŃii de a identifica principalele modificări patologice ale
proceselor psihice
3. Dezvoltarea abilităŃii de a observa modificările patologice în cursul
examinării stării prezente a pacientului
3
4. Dezvoltarea capacităŃii de a recunoaşte tabloul clinic al unei tulburări
5. Exersarea in abordarea psihologica a bolnavului psihic
CompetenŃe dobândite
1. Competen$e de utilizare a conceptelor fundamentale şi a teoriilor
consacrate din domeniul psihopatologiei
2. Competen$e de explicare şi interpretare a stărilor, fenomenelor,
proceselor, mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor
categorii nozografice
3. CompetenŃe de evaluare psihologică şi de abordare diferenŃiată a
pacienŃilor in funcŃie de tulburarea psihică si de personalitatea premorbidă
4. Competen$e de comunicare cu profesioniştii si cu clienŃii prin utilizarea
limbajului psihopatologic de bază
CerinŃe preliminare
Pentru realizarea acestor competenŃe studentul trebuie să aibă cunoştinŃe şi
capacităŃi de nivel cel puŃin satisfăcător în domeniile: Fundamentele
Psihologiei, Psihologia personaliă�ii..
Resurse
Pentru parcurgerea unităŃilor de învăŃare este necesară coroborarea informaŃiilor
teoretice cu informaŃiile culese prin interviu clinic si abordare directă a persoanelor
cu tulburări psihice.
ModalităŃi de lucru:
Pentru dezvoltarea competenŃele proiectate este necesară o abordare activă a
suportului de curs, conceput în această manieră, cu implicare conştientă, activă şi
responsabilă a fiecărui student în asimilarea informaŃiei, tranformarea acesteia în
cunoştinŃe funcŃionale, dezvoltarea unor capacităŃi reale de investigare / evaluare /
interven$ie a pacientului psihiatric si dezvoltarea unor atitudini pozitive si
suportive, corespunzătoare acŃiunii eficiente în rolul profesional pe care programul
de licenŃa îl pregăteşte. AplicaŃiile sunt menite a determina cursantul ID să
reflecteze asupra problematicii puse în discuŃie.
Sunt prevăzute şi continuări ale aplicaŃiilor individuale la tutoriale.
Bibliografia este unitară pentru întregul curs.
4
STRUCTURA CURSULUI
Unitatea de învăŃare 1. NORMAL / ANORMAL. SĂNĂTATE / BOALĂ
MINTALĂ
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sănătă$ii mintale
Unitatea de învăŃare 2. SEMIOLOGIE
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voin$ei
7. Semiologia con$tiin$ei
8. Semiologia motricită$ii si a comportamentului expresiv
Unitatea de învăŃare 3. MODELE PSIHOPATOLOGICE
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
Unitatea de învăŃare 4. CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Unitatea de învăŃare 5. TULBURARILE ANXIOASE
1. Clasificarea tulburărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
5
Unitatea de învăŃare 6. STRESUL SI TULBURĂRILE DE STRES
1. Conceptul de stres
2. ModalităŃi de reacŃie la stres
3. Tulburarea acută de stres
4. Tulburarea de stres postraumatic
Unitatea de învă(are 7. TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ SI
TULBURAREA DE PANICĂ
1 Tulburarea anxioasă generalizată – tablou clinic
2 Etiologia tulburării anxioase generalizate
3 Abordare terapeutică
4 Tulburarea de panică – tablou clinic
Unitatea de învă(are 8. TULBURAREA ANXIOASĂ FOBICĂ
1. Tablou clinic
2. Forme clinice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică
Unitatea de învă(are 9. TULBURAREA ANXIOASĂ OBSESIV-
COMPULSIVĂ
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutică
Unitatea de învă(are 10. TULBURĂRI SOMATOFORME SI
DISOCIATIVE
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
6
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică
Unitatea de învă(are 11. TULBURĂRI AFECTIVE (DISPOZI(IONALE)
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în funcŃie de severitate (depresia uşoară, depresia
moderată, depresia severă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimică
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimică
Unitatea de învă(are 12. SCHIZOFRENIA
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive şi simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutică a schizofreniei
7. Mijloace de intervenŃie in vederea readaptării şi reinserŃiei sociale a
pacientului schizofrenic
Unitatea de învă(are 13. TULBURAREA DELIRANTA
1. Trăsături clinice ale tulburărilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Unitatea de învă(are 14. TULBURĂRI DE PERSONALITATE
1. Conceptul de personalitate anormală
2. Specificul diagnosticării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulburări de personalitate
4. Etiologia tulburărilor de personalitate
7
Durata medie de studiu individual
• 125 ore pentru întreaga disciplină (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore
ore)
• Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care:
o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs
o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea temelor de (auto)
evaluare şi elaborarea portofoliului final
• Restul de 83 de ore se folosesc pentru aprofundarea cunoaşterii, în funcŃie
de ritmul propriu de învăŃare
Evaluarea
Se realizează pe baza portofoliului şi a examenului final
• portofoliul final conŃine probele de evaluare de la finalul cursului - 30%
• examenul final - 70 % - cuprinde două probe
o un test de cunoştinŃe (grilă)
o un subiect aplicativ (studiu de caz)
Discipline deservite
Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de
Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitivă.
8
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SĂNĂTATE / BOALĂ MINTALĂ
Obiectivele cursului
La finalul cursului studentul va fi capabil:
o Să definească conceptele normalitate – anormalitate; sănătate – boală
mintală
o Să analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critică a criteriilor de definire a anormalităŃii
o Să identifice criteriile sănătăŃii mintale
CUPRINS
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sănătă$ii mintale
4 ore
Durata medie de studiu individual:
• 2 ore pentru rezolvarea aplicaŃiilor
• 2 ore de documentare suplimentară
Oamenii sunt destul de puŃin preocupaŃi să definească normalitatea, poate
şi datorită caracterului său tautologic. Ea pare a se defini prin sine însăşi, pare a fi
implicită şi cosubstanŃială fiinŃei noastre.
Ce înseamnă a fi normal? Înseamnă a fi “ca noi”, cei mulŃi. Anormalitatea
constituie excepŃia. Ea este cea care frapează, este stridentă, uneori ne înspăimântă,
alteori ne amuză, uneori ne uimeşte, alteori ne dezgustă. Orice contrariază
9
reprezentările noastre asupra normalităŃii este imediat etichetat ca “anormal”.
Cineva şi-a propus şi chiar a început să construiască o rachetă în miniatură, care să
zboare cel puŃin 100 km., cu trei oameni la bord. “Nu-i normal” – vom gândi -
pentru asta trebuie să lucrezi la NASA”. Şi totuşi este posibil, iar toŃi cei angajaŃi
în acest proiect se plasează la limita superioară a normalităŃii şi inteligenŃei.
Altcineva visează să construiască o societate în care toŃi oamenii să fie egali, să
muncească în mod egal şi să primească în mod egal. “Nu-i normal – vom exclama
– oamenii sunt diferiŃi de la natură, au capacităŃi şi resurse diferite”. Şi totuşi,
atâŃia oameni “normali” au împărtăşit această idee anormală, încât am trăit cu toŃii
zeci de ani sub un regim comunist. De câte ori nu auzim pe stradă replici de tipul
“băiatul acesta nu-i normal, poartă cercei şi are părul verde” sau “fata asta nu-i
normală, i-a intrat în cap să se facă cosmonaut”. Şi câte astfel de fenomene
“anormale” nu s-au produs de-a lungul timpului. În reprezentările oamenilor
normalitatea echivalează adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme,
reguli, clişee de evaluare, cutume este “anormal”.
În psihopatologie însă, normalitatea reprezintă un sistem de referinŃă în
funcŃie de care se diagnostichează o tulburare şi se stabileşte severitatea sa, motiv
pentru care, în acest domeniu nu este posibil să operăm cu un concept cu o
asemenea nedeterminare semantică. Cu toate acestea există foarte puŃine definiŃii
ale normalităŃii. Criteriile după care sunt diferenŃiate normalitatea şi anormalitatea
sunt relative. Cele două stări se întrepătrund în grade diferite, fără a exista o strictă
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfăşurări anormale (vise terefiante,
halucinaŃii, iluzii) fără ca personalitatea să poată fi considerată ca anormală, dar şi
momente de luciditate pe fondul unei tulburări psihice, care nu justifică totuşi o
predicŃie optimistă.
Normalitatea este abordată, în general, din perspectiva normelor
(Lăzărescu, 1997)
1. Norma statistică (este criteriul de analiză cel mai frecvent utilizat) :
Cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; iar cu
cât este mai rar, cu cât se îndepărtează mai mult de norma statistică, cu atât este
considerat ca fiind anormal. FuncŃionează drept norme anumite modalităŃi
atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente într-un
context socio-cultural şi servesc drept cadre de referinŃă pentru comportamentul
10
1 Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală, Buc, pag. 208
deviant. Gorgos afirmă însă că “Normalul ca normă statistică nu pare semnificativ
decât parŃial în cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan faŃă de cele calitative”1. Din această perspectivă anormalitatea este
considerată ca îndepărtare de la normă şi se poate manifesta:
� în sens pozitiv - genii, supradotaŃi, paranormali
� in sens negativ prin deficit funcŃional şi de performanŃă, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideală (valorică) se referă la idealul de normalitate, atât din
punct de vedere individual, cât şi comunitar şi reprezintă tipurile ideale pe care le
promovează anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.).
3. Norma funcŃională reflectă măsura în care o persoană îşi exercită rolul
în sistemul supraordonat (cât de adaptat şi eficient este în familie, la serviciu, ca
cetăŃean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitări şi situaŃii
de viaŃă.
Conceptul de anormalitate are o sferă semantică foarte mare, ceea ce face
dificilă o definiŃie exthaustivă şi unanim acceptată a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal.
Există numeroase mituri şi credinŃe empirice în legătură cu anormalitatea.
Kendall şi Hammen (1998, pg. 5) citează câteva dintre cele mai frecvente:
1. persoană care a dezvoltat odată o tulburare psihică, nu va mai fi
niciodată normală
2. Bolnavii psihici prezintă o deteriorare cognitivă severă şi ireversibilă
etc.
3. Persoanele cu tulburări psihice sunt imprevizibile şi periculoase.
În realitate, multe dintre aceste credinŃe sunt infirmate parŃial sau total de
practica psihiatrică.
1. Adesea tulburările psihice sunt temporare, întinzându-se pe durata a
câteva săptămâni sau chiar zile şi sunt urmate de perioade de
normalitate. Se întâmplă uneori chiar ca o persoană să trăiască un
singur episod de boală în întreaga viaŃă. În cele mai multe cazuri
remisiunea este totală, iar persoana revine la nivelul anterior de
11
funcŃionare psihică.
2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligenŃă sclipitoare care au
traversat în viaŃă episoade de tulburări psihice (Churchil, Lincoln, Van
Gogh, Eminescu etc.). Este adevărat că anumite tulburări psihice severe
(în general psihotice) se pot întinde pe o perioadă mai lungă, pot induce
modificări psihice mai dramatice sau sunt reziduale, în sensul că
anumite simptome persistă, uneori cu o intensitate atenuată, dar, cu
medicamentaŃie adecvată, cu suport din partea familie şi o asistenŃă
psihologică eficientă, persoanele în cauză pot fi reintegrate social şi
familial, pot duce o viată activă şi productivă şi pot avea o conduită
adaptativă.
3. În ceea ce priveşte gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat
decât în populaŃia generală. Este adevărat că în anumite tulburări
psihice pot apare descărcări intense de furie (ex. raptusul depresiv,
furorul maniacal etc.), în cursul cărora bolnavul poate deveni auto sau
heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de
agresivitate mai mare, cum ar fi, de ex., halucinaŃiile auditive (care pot
fi uneori imperative, dând anumite comenzi bolnavului), unele
halucinaŃii vizuale cu caracter înspăimântător, terefiant sau diferite
forme de delir, dar acest pattern nu este valabil pentru toŃi bolnavii. În
general bolnavii psihici periculoşi sunt cei care au manifestat un
potenŃial agresiv premorbid.
De asemenea, Kendall şi Hammen supun unei analize critice o serie de
criterii in funcŃie de care se defineşte frecvent anormalitatea:
1. FrecvenŃa statistică. Dacă normalitatea defineşte ceea ce este
frecvent şi tipic, anormalitatea exprimă ceea ce este atipic şi rar. Acesta însă nu
poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adevărat că anumite tulburări
psihice sunt mai puŃin frecvente (ex. personalităŃile multiple), dar cu siguranŃă
foarte mulŃi oameni au traversat uneori in viaŃă episoade nevrotice, au
manifestat atacuri de panică pe fondul unor probleme de natură existenŃială sau
au diverse fobii care le marchează viaŃa mai mult sau mai puŃin. Putem
considera aceste experienŃe ca fiind normale, pentru că ele vizează majoritatea
oamenilor? Sau, putem considera o persoană care prezintă o anxietate puternică
12
înaintea sau un cursul unui eveniment major din viaŃa sa ca fiind anormală?
Putem considera geniul ca anormal doar pentru că este mai puŃin frecvent?
FrecvenŃa statistică este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea.
2. SuferinŃa. Este adevărat că adeseori anormalitatea induce suferinŃă şi
distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea,
pe de o parte pentru că multe persoane cu tulburări psihice nu manifestă
suferinŃă (ex. persoanele euforice în puseul maniacal major sau persoane cu
tulburare de personalitate antisocială), iar pe de altă parte suferinŃa psihică şi
distresul sunt adesea prezente in viaŃa noastră, în legătură cu diverse
evenimente de viaŃă pe care le trăim, fără ca acest fapt să justifice o încadrare in
domeniul anormalităŃii.
3. Stranietatea experienŃelor senzoriale. In acest sens anormalitatea ar
putea fi considerată ca o îndepărtare de la o experienŃă senzorială normală. Este
adevărat că experienŃele senzoriale bizare (halucinaŃiile) se înscriu în categoria
fenomenelor psihotice şi se manifestă in general pe fondul unei tulburări psihice
mai severe, care constituie adesea urgenŃe psihiatrice. Dar, cercetări mai recente
(Roper Organization, 1992) demonstrează că multe persoane au trăit experienŃe
stranii sau neobişnuite, mai ales în stare de transă sau extaz religios. Aceste
persoane raportează viziuni, halucinaŃii, experienŃe in afara corpului,
comunicarea cu persoane decedate, etc., fără să prezinte simptomele unei
tulburări psihice
4. Comportamentul şocant. Unele comportamente pot fi atât de şocante şi
dezgustătoare încât pot fi considerate anormale în sine. Dar, dacă luăm in
considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violenŃa domestică etc.
vom constata că ele sunt determinate in mare parte de contextul social şi sunt
adesea realizate de persoane care nu prezintă tulburări psihice în antecedente şi
care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihică în prezent.
Prin urmare, linia de demarcaŃie între normal şi anormal este greu de
trasat. O primă dificultate in definirea anormalităŃii rezultă din marea diversitatea a
manifestărilor anormale şi a gradului mare de răspândire. O a doua dificultate
rezidă din faptul că evaluarea anormalităŃii se realizează de obicei pe baza
autoevaluării şi relatărilor bolnavilor despre experienŃele trăite, relatări care sunt
13
2 Ionescu G. (1995) – Tratat de psihologie medicală şi psihopatologie, Ed. Asklepios, Bucureşti
adesea subiective cu tendinŃă de subevaluare sau supraevaluare trăirilor.
Se acceptă în general de către specialişti că anormalitatea poate fi evaluată
in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la realitate. În consecinŃă, pentru a
defini anormalitatea sunt considerate două criterii:
1. măsura în care comportamentul unei persoane produce dificultăŃi in
funcŃionarea psihică, dificultatea sau incapacitatea de a juca un rol
adecvat în societate
2. măsura în care o persoană manifestă un set consistent de trăiri
dezadaptative
Conceptul de sănătate este adesea considerat sinonim cu normalitatea.
Dar, aşa cum afirma George Ionescu, “normalitatea vizează media şi
normativitatea, pe când sănătatea, plasată deasupra normei, are în vedere calitatea;
normalitatea se bazează în primul rând pe adaptare, în timp ce sănătatea poartă în
sine elemente şi idei de valoare”2 Conceptele de normalitate / anormalitate sunt
mai generale decât cele de sănătate mintală / boală psihică.
Deci, sănătate mentală este o stare înscrisă pe fondul stării de normalitate,
însemnând echilibru structural, atât din perspectivă internă (coerenŃă internă a
personalităŃii), cât şi din perspectivă externă (echilibru adaptativ al organismului la
mediu).
Maslow (1943) (adaptat după Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele
criterii pentru sănătate mintală pe baza conceptelor de normalitate şi adaptare:
1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine şi pe ceilalŃi cât şi natura
2. Abilitatea de a întreŃine relaŃii apropiate cu ceilalŃi
3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind reală
4. Capacitatea de a lua decizii pertinente
5. Optimismul şi bucuria de a trăi
6. IndependenŃa în gândire şi acŃiune
7. Capacitatea de a se orienta după standarde valorice
8. Capacitatea de a rezolva probleme şi situaŃii de viaŃă
9. ConsecvenŃa în comportament
10. Capacitatea de a-i asculta şi respecta pe ceilalŃi.
Complexitatea fenomenului face ca sănătatea mintală să fie abordată de
14
diverşi autori din perspective diferite, uneori complementare, fapt ce se reflectă în
multitudinea definiŃiilor formulate după diverse criterii. G Ionescu inventariază
câteva dintre aceste criterii.
1. Sănătatea psihică în formulare negativă. Conform acestui criteriu
sănătatea este înŃeleasă ca absenŃă a bolii, punct de vedere exprimat de
J. Romano în definiŃia sa “o persoană sănătoasă este o persoană relativ
lipsită de dureri, de disconfort şi de invaliditate”. DefiniŃiile formulate
pe baza acestui criteriu exprimă un punct de vedere tehnicist, care
reduce rolul medicului la simpla înlăturare a simptomelor.
2. Sănătatea psihică în formulare pozitivă. DefiniŃiile formulate în baza
acestui criteriu iau în considerare gradul de adecvare a insului la
solicitările mediului şi eficienŃa sa funcŃională, exprimate prin: reuşită
şcolară şi/sau profesională, adaptare socială şi familială, realism,
maturitate emoŃională, autonomie etc.
3. Sănătatea psihică optimală se referă la “cea mai bună stare de sănătate
în condiŃiile existente”, concept care se opune celui de “sănătate
ideală”, considerat ca o utopie
4. Sănătatea ca adaptare. DefiniŃiile formulate în baza acestui criteriu iau
în considerare capacitatea de adaptare flexibilă a omului la sine şi la
ceilalŃi. Adaptarea este însă un fenomen foarte general care se poate
realiza la diverse niveluri. ReinserŃia şi reintegrarea unui psihotic în
mediul familial şi social, în condiŃiile unei remisiuni parŃiale constituie,
de asemenea, un fenomen de adaptare, fără ca acest fapt să însemne
sănătate mintală
5. Sănătatea ca medie sau normă. Vizează criterii statistice care oferă
mai degrabă informaŃii asupra grupului decât asupra individului
6. Sănătatea ca proces şi dezvoltare evidenŃiază capacitatea de
autoactualizare a potenŃialului uman în plan biologic, psihologic şi
social, aspectul său permanent şi dinamic
7. Sănătatea ca factor de integrare socială pune accentul pe “mediul şi
istoria individului, pe capacitatea de integrare activă şi de realizare a
acestuia în contextul social şi cultural în care trăieşte”
8. Sănătatea ca valoare. DefiniŃiile formulate în baza acestui criteriu
15
reiterează obligaŃia fiecărui individ de a avea o atitudine pozitivă faŃă
de propria sănătate, de a o păstra şi a o actualiza, pentru a-şi putea
valorifica la maxim potenŃialităŃile şi a se realiza ca fiinŃă activă
9. Sănătatea psihică din perspectivă morală. Sănătatea, deşi reprezintă
un bun individual, trebuie raportată la sistemul de valori al societăŃii în
care un loc important îl ocupă valorile morale. O mare parte a
tulburărilor psihice îşi dobândesc un caracter morbid tocmai prin
abaterile de la normele morale, înscriindu-se mai degrabă în aria
psihopatologiei sociale
Nici una dintre aceste accepŃiuni nu reprezintă o abordare exthaustivă, ci
reprezintă mai degrabă o perspectivă de abordare a sănătăŃii mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sănătatea mintală reprezintă mai mult
decât absenŃa bolii, decât o abordarea restrictivă a sănătăŃii mintale, fără o
perspectivă holistică şi chiar decât o personalitate adaptată (Prelipceanu et al.
2000)
AsociaŃia Americană de Psihiatrie în ,,Glosarul psihiatric’’ defineşte
sănătatea mentală ca fiind „un succes simultan în muncă, dragoste, creaŃie, o
matură şi flexibilă rezolvare a conflictelor între instinct, conştiinŃă, alŃi oameni şi
realitate” (Shives, 1990, pg. 5)
Marmor descrie sănătatea mentală ca “acea stare a relaŃiilor dintre individ
şi mediul său în care structura personalităŃii este relativ stabilă, iar stresul se află în
limita capacităŃilor de rezolvare”.
OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii defineşte sănătatea mintală ca „o stare
pozitivă de bine, de încredere a individului în propria valoare, în demnitatea şi
valoarea celorlalŃi, abilitatea persoanei de a-şi gestiona lumea interioară de gânduri
şi sentimente, de a-şi organiza viaŃa şi de a-şi asuma riscuri, de a iniŃia, dezvolta şi
susŃine relaŃii personale mutuale satisfăcătoare şi capacitatea psihicului de a se
adapta după şocuri şi stress.”
Deşi nu există o definiŃie unanim acceptată, se consideră că “sănătatea
mentală este o stare pozitivă, în care persoana este responsabilă şi autodirectivă,
capabilă de autoconştientizare şi autoevaluare, iar comportamentul său este în
general acceptat de grupul căruia îi aparŃine”.
„În dimensiunea psihodinamică, funcŃională, adaptativă şi de
16
3 Riga S., Riga D., Mihăilescu R., Tudorache B., (2004) – Sănătatea mintală si stresul: priorităŃi ale societăŃii moderne, Revista română de sănătate mintală, vol.11, nr.1, pg. 6
intercomunicare, sănătatea mintală reprezintă abilitatea individului de a menŃine
balanŃa între emoŃiile pozitive şi negative, prelucrarea pozitivă a experienŃelor
negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacităŃilor de rezistenŃă şi adaptare
(de depăşire a stresului), a comportamentului şi comunicării, a abilităŃilor de a crea
şi de a se recrea”3
Deci sănătatea trebuie considerată ca o stare de confort fizic, psihic şi
social. Sănătatea mintală reflectă capacitatea individului de a-şi comunica
emoŃiile, de a da şi primi, de a munci singur şi împreună cu alŃii, de a accepta
autoritatea, de a avea simŃul umorului, de a-şi rezolva conflictele emoŃionale.
Factorii care influenŃează starea de sănătate mentală:
Practica clinică a permis identificarea unui ansamblu de factori care
influenŃează starea de sănătate, fiind implicaŃi în etiologia tulburărilor psihice.
� Factori genetici. Unii autori consideră că există o serie de gene
responsabile de starea de sănătate, la fel cum există gene responsabile de
starea de boală. Oamenii se deosebesc între ei prin: gradul de reactivitate
la solicitările mediului, gradul de toleranŃă la efectele stresului,
activitatea neuro-vegetativă specifică.
� CondiŃii din copilărie (climatul afectiv) şi modul în care sunt satisfăcute
trebuinŃele fundamentale ale copilului: trebuinŃa de dragoste, trebuinŃa de
securitate, trebuinŃa de acceptanŃă (afiliere). Se consideră ca fiind
condiŃii negative: deprivarea (separarea) timpurie de unul din părinŃi (în
special de mamă), respingerea parentală, rivalitatea între fraŃi, lipsa de
comunicare în familie.
� CircumstanŃele de viaŃă pozitive cum ar fi succesul şcolar, reuşita în
căsătorie, o profesie pe baze vocaŃionale (nu numai existenŃa unei
ocupaŃii), securitate financiară sunt favorabile menŃinerii sănătăŃii, în
timp ce sănătate fizică precară, sărăcia, şomajul, mariajul nereuşit sau
conflictual, eşecul şcolar cresc vulnerabilitatea la boală.
Boala psihică - poate fi considerată ca un ansamblu de manifestări psihice şi
comportamentale, patologice, datorate unor circumstanŃe negative de ordin social,
psihologic, genetic, fizico-chimic sau biologic.
Boala mentală reflectă :
17
Test de autoevaluare:
1. ArgumentaŃi relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
2. ArgumentaŃi valoarea şi limitele criteriului statistic în definirea normalităŃii
3. AnalizaŃi critic şi susŃineŃi cu argumente forŃa sau slăbiciunea criteriilor de
definire a anormalităŃii
4. IdentificaŃi cinci criterii ale sănătăŃii mintale şi explicaŃi rolul lor pentru
asigurarea unei stări de bine fizic, psihic şi social
Tabel 1. Sănătate / boală mintală - abordare comparativă4
Sănătate psihică Boală psihică
Acceptarea de sine (conştiinŃa de
sine) şi a celorlalŃi – adaptare
1. Inadaptare (conştiinŃa de sine şi
de alŃii deficitară)
2. Capacitatea de a întreŃine relaŃii
interpersonale puternice şi de durată
2. Incapacitatea de a stabilii relaŃii
sau de a menŃine relaŃii de durată
3. Abilitatea de a tolera sau de a
reacŃiona la stress – Revenirea
(redresarea) la o stare normală după
o tulburare
3. Incapacitatea de a reacŃiona
(intoleranŃă la stress şi frustraŃii)
4. Capacitatea de a lua decizii 4. Dificultatea de decizie
5. Acceptarea responsabilităŃii de
acŃiune
5. Iresponsabilitate sau inabilitatea
de a-şi asuma responsabilitatea
6. Optimism 6. Pesimism
7. Recunoaşterea limitelor şi 7. Nerecunoaşterea limitelor şi a
4 adaptat după: Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia, pg. 8
- inabilitatea de a reacŃiona la stress, dând frâu liber unor comportamente
impulsive, reacŃii inadecvate şi inacceptabile
- din punct de vedere social, incapacitatea de a se adapta propriilor expectaŃii
dar şi cerinŃelor sociale.
18
posibilităŃilor posibilităŃilor
8. IndependenŃa şi autonomie 8. DependenŃa
9. Abilitatea de a percepe realitatea 9. PercepŃia inadecvată a realităŃii
10. Abilitatea de a rezolva probleme
10. InabilităŃi în rezolvarea
problemelor
11. Capacitatea de a amâna
gratificarea
11. Necesitatea unei gratificaŃii
imediate.
Bibliografie
1. Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală,
Bucureşti
2. Ionescu G. (1995) – Tratat de psihologie medicală şi psihopatologie, Ed.
Asklepios, Bucureşti
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
4. Lăzărescu M. (1994) – Psihopatologie clinică, Ed. Helicon, Timişoara
5. Riga S., Riga D., Mihăilescu R., Tudorache B., (2004) – Sănătatea mintală si
stresul: priorităŃi ale societăŃii moderne, Revista română de sănătate mintală,
vol.11, nr.1
6. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
REZUMAT
Capitolul prezintă o abordare sintetică a principalelor concepte psihopatologice
normalitate / anormalitate, sănătate psihică / boală. Sunt analizate criteriile
relevante pentru diferen$ierea starilor analizate si o abordare comparativă a
stării de sănătate şi a stării de boală psihică
19
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 2:
SEMIOLOGIE
Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenŃii trebuie să fie capabili::
1. să descrie principalele simptome ale proceselor psihice
2. să identifice simptomele în descrieri de caz
CUPRINS
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voin$ei
7. Semiologia con$tiin$ei
8. Semiologia motricită$ii si a comportamentului expresiv
20 ore
Durata medie de studiu individual:
� 14 ore studiu suport curs
� 6 ore pentru temele de (auto) evaluare
20
Semiologia este acea parte a psihiatriei care se ocupă cu studiul
simptomatologiei bolilor psihice, considerând simptomele drept indicatorii ai
deteriorării funcŃionării psihice şi drept criterii de diagnostic.
Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezintă întotdeauna o
abatere de la funcŃionarea normală a unei funcŃii psihice, funcŃionare ce serveşte ca
sistem de referinŃă în evaluarea intensităŃii şi gravităŃii deteriorării funcŃiei
respective. Dar, psihologia abordează sistemul psihic dintr-o perspectivă holistică,
fiind acceptată ca axiomatică afirmaŃia că nici o funcŃie psihică nu acŃionează
independent, ci se articulează sistemic cu celelalte funcŃii, în contextul unei
construct mai amplu care este personalitatea. Variabilitatea manifestărilor psihice
fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoană reprezintă o
abatere severă, în raport cu personalitatea sa anterioară şi cu criterii interne şi
externe de eficienŃă funcŃională, la o altă persoană poate reprezenta un nivel de
funcŃionare cvasi-normală, care se articulează cu alte componente şi asigură un
nivel funcŃional, mai mult sau mai puŃin eficient.
Personalitatea umană este rareori perfect echilibrată, ea fiind în general
dizarmonică, în sensul accentuării sau prevalenŃei unor trăsături, fără a ieşi din
limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate evidenŃia o stereotipie sau
chiar o anomalie în dezvoltare. Pe fondul normalităŃii apar şi fenomene patologice
de tipul halucinaŃiilor (ex. halucinaŃiile hipnagogice şi hipnapompice), tot aşa cum
pe fondul unui deteriorări patologice marcante pot exista segmente care
funcŃionează în parametri normali sau chiar la limita superioară a normalului. În
plus trebuie să avem în vedere faptul că sistemul psihic uman dispune de
posibilităŃi compensatorii, ce pot atenua în mare măsură efectele funcŃionării
deficitare într-un segment psihic afectat.
Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezintă doar o tulburare a unei
funcŃii psihice, ci semnul unei stări de boală. El se articulează cu alte simptome,
are, de cele mai multe ori, o bază neurofuncŃională, pune în evidenŃă un
dezechilibru homeostatic, are o anumită intensitate şi durată şi, prin toate aceste
determinări se constituie ca un criteriu de diagnostic.
După intensitatea exprimării simptomelor şi mai ales după calitatea şi
gravitatea tulburării, se poate diferenŃia o simptomatologie nevrotică, una
psihotică, simptome de dezadaptare, de subdezvoltare sau de deteriorare a
21
funcŃionării pshice. Simptomatologia bolilor psihice este de o variabilitate
extremă, putând evidenŃia uneori manifestări subclinice, inaparente sau disimulate,
de o importanŃă covârşitoare pentru precizarea diagnosticului şi pentru rapiditatea
şi eficienŃa intervenŃiei terapeutice.
Cele afirmate în rândurile de mai sus ar putea crea impresia că psihologul
şi psihiatrul abordează simptomul din perspective relativ diferite, chiar
antagoniste. În realitate, cele două perspective sunt complementare şi numai
această articulare între cele două modalităŃi de abordare poate constitui condiŃia de
bază a unei acŃiuni coerente cu o singură finalitate majoră: ameliorarea condiŃiei
psihologice a pacientului psihiatric.
Ceea ce pentru psihiatru constituie un criteriu deosebit de important în
precizarea diagnosticului şi în organizarea tratamentului, pentru psiholog deschide
un domeniu de explorare / investigare subordonată aceluiaşi scop. În ambele
situaŃii, exigenŃa este aceeaşi: capacitatea de a sesiza, a observa, a numi, a descrie
şi a înŃelege manifestările psihice şi de a le organiza în mod sistematic. „A vedea şi
a descrie sunt două lucruri pe care fiecare crede că le poate face şi de care, totuşi,
puŃine persoane sunt capable ... vedem întotdeauna mai bine ceea ce ne aşteptăm să
vedem sau ceea ce am învăŃat să vedem.”5
Acesta este motivul pentru care în această lucrare, destinată cu predilecŃie
formării psihologilor în domeniul psihopatologiei şi psihiatriei, am alocat un
capitol semnificativ abordării semiologiei. MenŃionăm că abordarea este strict
didactică, având drept scop abilitarea de a identifica, descrie şi înŃelege
simptomatologia, fără a face referire la aspecte specifice ale evaluării, care vor
face obiectul altei lucrări.
Semiologia proceselor senzoriale
Semiologia proceselor senzoriale cunoaşte o mare variabilitate de
manifestări, care pot fi clasificate în tulburări predominant cantitatice şi tulburări
predominant calitative
1. Tulburări predominant cantitative: 1.1. Hiperestezia 1.2. Hipoestezia
5 Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală, Buc, pag. 13
22
2. Tulburări predominant calitative: 2.1. Iluzii
2.1.1. Iluzii vizuale 2.1.1.1. Metamorfopsiile 2.1.1.2. Porropsiile 2.1.1.3. Pareidolia 2.1.1.4. False recunoaşteri 2.1.1.5. Fenomene: ,,deja vu, deja vecu, deja conu’’ 2.1.1.6. Iluzia sosiilor
2.1.2. Iluzii auditive 2.1.3. Iluzii olfactive şi gustative
2.1.4. Iluzii viscerale 2.1.5. Iluziile modificării schemei corporale
2.2. Agnoziile 2.2.1. Agnozii vizuale (cecitate psihică): 2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia): 2.2.3. Agnozia culorilor:
2.2.3.1. Discromatopsia centrală 2.2.3.2. Amnezia culorilor 2.2.3.3. Afazia culorilor
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbală) 2.2.5. Agnozia spaŃială (cecitate spaŃială) 2.2.6. Agnozia auditivă (cecitate auditivă / surditate psihică)
2.2.6.1. = surditate verbală 2.2.6.2. = amuzie
2.2.7. Agnozie tactilă 2.2.7.1. amorfognozie 2.2.7.2. astereognozie 2.2.7.3 achilognozia
2.2.8. Agnozia schemei corporale : 2.2.8.1. Asomatognozie 2.2.8.2. Hemisomatognozie 2.2.8.3. Hemidiaforie 2.2.8.4. Anozodiaforia 2.2.8.5. Anozognozie
2.3 HalucinaŃiile : 2.3.1 HalucinaŃii auditive 2.3.2 HalucinaŃii vizuale 2.3.3 HalucinaŃii autoscopice 2.3.4 HalucinaŃii gustative-olfactive 2.3.5 HalucinaŃii tactile 2.3.6 HalucinaŃii viscerale (Cenestopatia - formă particulară a halucinaŃiilor viscerale) 2.3.7 HalucinaŃii privind schema corporală (somatognozice) 2.3.8 HalucinaŃii motorii şi kinestezice
1. Tulburări predominant cantitative:
1.1. Hiperestezia reprezintă coborârea pragurilor senzoriale,
23
suprasensibilizarea la excitanŃi anterior subliminali. Este trăită de individ ca o
creştere a intensităŃii senzaŃiilor şi percepŃiilor. Se manifestă în: surmenaj, stări de
suprasolicitare fizică şi nervoasă, în fazele de debut ale bolilor infecto-contagioase,
la debutul unor tulburări psihice.
1.2. Hipoestezia reprezintă creşterea pragului senzorial, o scădere a acuităŃii
senzoriale. Este frecventă în stări nepatologice (vârstă înaintată, sub efectul
tranchilizantelor). În patologie, apare în boli de natură neurologică sau care
afectează analizatorii (dermato, ORL, etc.)
În tulburări psihice apare cu predilecŃie în:
• stări reactive acute, după stress,
• tulburări disociative şi de conversie,
• schizofrenie,
• oligofrenie,
• tulburări de conştiinŃă,
• în nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la
hipoestezie psihică (creşte iritabilitatea).
2. Tulburări predominant calitative:
Manifestări patologice:
2.1 Iluziile
2.2 Agnoziile
2.3 HalucinaŃiile.
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepŃii deformate ale unui obiect real şi concret,
având drept cauze, la persoanele normale, fie acŃiunea unui mecanism neuro-
fiziologic (fenomenul centrării), fie condiŃiile precare de recepŃie sau stări psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepŃii false cu obiect, dar adesea însoŃite de
interpretări delirante, modificarea lucidităŃii sau scăderea atenŃiei, memoriei,
proceselor asociative. Dacă persoana normală se delimitează critic şi corectează
imaginea perceptivă eronată, bolnavul consideră percepŃia sa ca fiind reală, uneori
susŃinând-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
24
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente şi polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare şi deformare
ale obiectelor şi spaŃiului. Ele pot fi:
� micropsii - obiectele par micşorate
� macropsii - obiectele se măresc
� dismegalopsii - obiectele se alungesc, se răsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanŃelor până la
obiect (lărgire sau strâmtare).
2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie în care imagini anodine (norii de pe
cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiinŃe
fantastice, monştri (ex: identificarea unui ochi în desenele de pe
covor).
2.1.1.4. Falsele recunoaşteri sunt identificări greşite de persoane,
fără a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente în stările
maniacale, fiind explicate prin labilitatea şi dispersia atenŃiei sau ca
urmare a desfăşurării accelerate a proceselor asociative. Apar în
stări confuzionale, sindromul Korsakow, tulburări disociative,
sindroame demenŃiale (de origine neurologică).
2.1.1.5. Fenomene de “deja vu, deja vecu, deja conu” constituie o
variantă a falselor recunoaşteri, care se bazează pe tulburarea
recunoaşterii în memorie Ele apar în depersonalizare, derealizare,
epilepsii de lob temporal.
2.1.1.6. Iluzia sosiilor, frecventă în schizofrenie, constă în faptul că
o persoană cunoscută nu este identificată ca atare, ci ca având
oarecare asemănare cu aceasta; bolnavul crede că o persoană
cunoscută, (de obicei persecutor) este multiplicată, iar chipul său a
fost luat de alte persoane cu alte identităŃi.
2.1.2. Iluziile auditive sunt percepŃii deformate ale stimulilor auditivi.
Constau uneori în impresia că unele sunete sunt mai intense sau mai clare,
conturate sau dimpotrivă mai discrete (iluzie cantitativă). Alteori impresia falsă
poate fi produsă de excitanŃi reali (ex: picături de apă), care sunt percepute de
bolnav ca strigăte de deznădejde, injurii. TendinŃa de a lua ceva drept altceva
trebuie diferenŃiată de interpretarea senzorială, în care pacientul identifică corect
25
stimulul, dar îi atribuie o semnificaŃie personală.
2.1.3. Iluziile olfactive şi gustative constau în perceperea eronată a
mirosurilor şi gusturilor. Sunt mai puŃin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind
deseori subsumate unor interpretări delirante.
2.1.4. Iluzii viscerale sunt percepŃii eronate ale funcŃionării unor organe,
implicate frecvent în ipohondrie sau în stări delirante.
2.1.5. Iluziile de modificare a schemei corporale reprezintă percepŃia
deformată a mărimii, formei, greutăŃii şi poziŃiei propriului corp. Ele pot fi
tulburări totale a schemei corporale, cu senzaŃia de creştere sau scădere a
dimensiunii sau greutăŃii corpului sau tulburări parŃiale, de modificare a
dimensiunilor sau de transpoziŃie a părŃilor corpului (,,picioarele îi ies pe geam’’).
În cazul leziunilor organice, aceste reprezentări dispar prin controlul vederii, dar
reapar după încetarea controlului vizual. Se întâlnesc în schizofrenii, tulburări de
conştiinŃă, intoxicaŃii, tulburări fobice (dismorfofobie = tulburări în perioada
adolesceŃei).
Concluzii: Iluziile pot fi întâlnite şi la persoane normale, în anumite
circumstanŃe, datorită unor modificări fiziologice sau stări febrile. În patologie, ele
apar în tulburări neurologice sau disfuncŃii la nivelul analizatorilor. În general, sunt
percepute pe fondul tuturor tulburărilor nevrotice sau psihotice (tulburări obsesive,
fobice, disociative / schizofrenie, stări delirante, depresii), având anumite
particularităŃi în funcŃie de tulburare.
2.2. Agnoziile
Agnoziile sunt defecte de integrare gnozică, de transformare a excitaŃiei în
senzaŃie şi a senzaŃiilor în imagine perceptivă. Se datorează unor leziuni ale
centrilor de integrare nervoasă (aria de proiecŃie a analizatorilor). Studiul
agnoziilor a început la jumătatea secolului trecut, când Jackson (neurolog de
formaŃie) diferenŃiază anumite tulburări psihice de etiologie neurologică, sub
denumirea de impercepŃii. Mai târziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca
tulburări de recunoaştere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde capacitatea de a
recunoaşte obiecte, deşi funcŃia senzorială este intactă şi conştiinŃa clară.
2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihică) constau în dificultăŃi de
recunoaştere a obiectelor sau persoanelor, deşi vederea este intactă şi conştiinŃa
26
clară (în leziuni de lob occipital stâng). În unele cazuri mai severe bolnavul se
comportă ca şi cum n-ar vedea (cecitate psihică). Uneori agnozia are un aspect
global, bolnavul nerecunoscând în ansamblu obiecte sau grupuri de obiecte
(simultagnozie). De cele mai multe ori însă, cecitatea psihică vizează
recunoaşterea detaliilor (motiv pentru care rămâne adesea nediagnosticate);
bolnavul recunoaşte obiectele folosindu-se de repere (mişcarea, culoarea, utilitatea,
contextul, care facilitează recunoaşterea).
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia). Bolnavul nu
recunoaşte persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoaşte pe sine în oglindă. Se
datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept.
2.2.3. Agnozia culorilor constă în nerecunoaşterea culorilor, uneori fiind
asociată cu amnezia culorilor.
2.2.3.1. Discromatopsia centrală - tulburare de recunoaştere a
culorilor, mai ales când sunt plasate în centrul câmpului vizual.
Deşi bolnavul recunoaşte culorile şi le denumeşte corect, el nu le
poate diferenŃia. Se investighează cu Lânurile colorate Holmgreen
sau tabelele Ishihara.
2.2.3.2. Amnezia culorilor – bolnavul distinge culorile, dar nu
cunoaşte denumirea lor.
2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificultăŃi în denumirea
culorilor, fără ca bolnavul să fie amnezic.
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbală) constă în:
• dificultăŃi de înŃelegere a limbajului (scris sau verbal):
- dislexie - nu înŃelege silabe, începutul sau sfârşitul
cuvântului
- alexie - nu înŃelege întregul cuvânt sau, în forme mai
grave, nu înŃelege textul scris. Este o afecŃiune rară. În
general tulburarea implică cuvinte sau silabe.
• dificultăŃi de scriere:
- disgrafie
- agrafie.
• pierderea capacităŃii de a recunoaştere cifre: acalculie, care poate fi
la rândul său:
27
- asintactică - dificultăŃi de aşeza numărul corespunzător
unor operaŃii matematice
- asimbolică - dificultăŃi de a recunoaşte şi utiliza
simbolurile matematice.
2.2.5. Agnozia spaŃială (cecitate spaŃială) este o tulburare a percepŃiei
spaŃiului privind aprecierea distanŃelor, localizarea obiectelor în spaŃiu, tulburări
ale vederii stereoscopice. Se datorează unor leziuni în lobul parietal (sau în zone
asociative: parieto-occipital)
2.2.6. Agnozia auditivă (cecitate auditivă / surditate psihică) se datorează
unor leziuni în lobul temporal
2.2.6.1. surditatea verbală - imposibilitatea de identificare a
sunetelor sau a cuvintelor.
2.2.6.2. amuzia - imposibilitatea de identificare a melodiilor.
2.2.7. Agnozie tactilă:
2.2.7.1. amorfognozia - imposibilitatea de a recunoaşte forma şi
volumul obiectelor.
2.2.7.2. astereognozia - imposibilitatea de a recunoaşte obiectul în
sine.
2.2.7.3. achilognozia - dificultăŃi de recunoaştere a consistenŃei,
durităŃii şi asperităŃii obiectelor.
Agnozia interferează cu afazia şi duce la nerecunoaşterea semnificaŃiei
obiectelor.
2.2.8. Agnozia schemei corporale se datorează unor leziuni ale lobului
parietal drept. Este adesea asociată cu hemiplagie.
2.2.8.1. Asomatognozie - nerecunoaşterea formei totale a propriului corp
2.2.8.2. Hemisomatognozie - nu recunoaşte doar o jumătate din corp
2.2.8.3. Hemidiaforie – o hemisomatognozie asociată cu o tulburare
psihică, bolnavul se raportează la boală cu un oarecare amuzament
2.2.8.4. Anozodiaforia - indiferenŃă faŃă de boală
2.2.8.5. Anozognozie - nerecunoaşterea bolii.
Cauzele agnoziei:
- traumatismele craniene, cel mai adesea leziuni ,,contre coup’’ (lovirea
într-o parte determină leziuni în partea opusă, datorită presiunii
28
intracraniene mai mari în partea opusă);
- cauze de natură vasculară; nu este vorba neaparat de o ruptură de vas, ci
de o invazie a elementelor sanguine, datorită rigidizării peretelui
sanguin;
- hipertensiune în faze avansate;
- atrofii corticale (la bătrâni) dau forme mai discrete; la bătrâni agnoziile
nu apar singure, se pot asocia cu tulburări de vorbire şi de motricitate,
conducând la sindromul afazo-apraxo-agnozic;
- ingestia unor substanŃe sau intoxicaŃia cu gaze.
2.3. HalucinaŃiile
HalucinaŃiile reprezintă patologia majoră a senzorialităŃii, care evocă
tulburări psihopatologice definite ca ,,percepŃii fără obiect’’ (obiectul nu
acŃionează asupra organelor de simŃ, deşi bolnavul are o percepŃie clară a acestuia).
Clasificarea manifestărilor halucinatorii se realizează în funcŃie de formă şi de
gradul de manifestare şi convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. HalucinaŃiile funcŃionale se produc atunci când perceperea unor
excitanŃi obiectivi determină apariŃia unor percepŃii false (de ex. pacientul percepe
bătaia ceasului sau picătura de apă, dar aude concomitent voci care îl încurajează,
îl ameninŃă sau îi comentează acŃiunile); halucinaŃia durează atâta timp cât durează
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plasează între
reprezentări foarte vii, intense şi halucinaŃii slabe, care nu reuşesc să convingă
bolnavul asupra veridicităŃii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar în
faza de debut sau de dispariŃie a halucinaŃiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetică este o imagine
atât de intensă şi de detaliată încât are “calitate fotografică”. Spre deosebire de
percepŃie ea poate fi evocată, reproiectată în exterior sau suprimată voluntar. Astfel
de halucinaŃii fiziologice apar pe fondul normalităŃii, înainte de culcare
(hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaŃii de care
bolnavul se delimitează critic şi le recunoaşte ca fiind nereale
2.3.5. PseudohalucinaŃiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentărilor
29
până la intensitatea perceptuală. Ele prezintă o serie de caracteristici:
- nu au proiecŃie spaŃială (nu sunt percepute în câmpul senzorial),
- nu sunt percepute pe căi senzoriale normale (bolnavul afirmă: “văd cu
ochii minŃii”, “aud cu urechile minŃii”),
- au caracter xenopatic (străin de personalitatea, preocupările
bolnavului),
- par a fi impuse din afară, de o forŃă străină,
- în raport cu ele pacientul dezvoltă o intensă trăire afectivă (terifiante),
- se manifestă în fază de debut a halucinaŃiilor.
2.3.6. HalucinaŃii propriu-zise sunt percepŃii care apar în afara acŃiunii
unui stimul asupra organelor de simŃ, dar au o calitate similară percepŃiei adevărate
(“percepŃii fără obiect”)
Caracteristici:
- au proiecŃie spaŃială,
- sunt percepute pe căi senzoriale normale,
- antrenează convingerea deplină a bolnavului privind realitatea lor,
- au un grad variabil de intensitate, claritate şi complexitate,
- au o anumită durată (pot fi intermitente sau continue),
- au o puternică rezonanŃă afectivă, cu sau fără conŃinut anxiogen.
HalucinaŃiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate în funcŃie de
analizatorul în care se produc
2.3.6.1. HalucinaŃiile auditive sunt cele mai frecvente la adulŃi. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzică sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta între ele despre subiect
(,,halucinaŃii la persoana a III-a’’). Unele voci par să anticipeze ceea ce
subiectul urmează să gândească sau îi pot rosti gândurile (ecoul gândirii).
Clasificare:
• după gradul de complexitate:
- elementare (foşnete, Ńiuituri)
- comune (recunoaşte sunete cunoscute)
- verbale.
• după continuitate:
- discontinue (episodice)
30
- continue (împiedică pacientul să se odihnească),
• după conŃinutul afectiv:
- favorabile (încurajări, laude)
- defavorabile (ameninŃări, injurii, comentarii răuvoitoare)
- imperative (dictează bolnavului să realizeze un anumit act).
În psihopatologie se întâlnesc în:
• schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar şi relativ
neinteligibil, întreŃinând delirul bolnavului.
• depresii - au conŃinut acuzator
• manii - au conŃinut laudativ.
2.3.6.2. HalucinaŃiile vizuale sunt percepŃii vizuale ale unor obiecte ce nu
există în acel moment în câmpul vizual. Au în general un caracter terifiant, o
puternică rezonanŃă afectivă, sunt trăite cu un intens dramatism de către subiect.
Pot fi clasificate în funcŃie de mai multe criterii:
• după dimensiune - ele pot avea o mărime naturală sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici decât obiectele reale
• d.p.d.v. al proiecŃiei spaŃiale pot fi percepute în plan sau în relief, pot fi
campine (în câmpul vizual) sau extracampine (în afara câmpului vizual -
ex în spate).
• d.p.d.v. al complexităŃii pot fi:
- elementare (fosfene) - scântei, puncte luminoase
- complexe, percepute ca figuri sau obiecte informe
(fantasmascopii),
- scenice – pot fi statice (panoramice) sau dinamice (cinematografice)
sau pot fi antrenate într-o derulare rapidă, caleidoscopică, realizând
scene de vis
• d.p.d.v. al trăirii afective pot fi:
- anxiogene
- indiferente (sunt doar contemplate).
Indiferent de felul lor, halucinaŃiile vizuale antrenează subiectivitatea
insului, conferindu-i o tonalitate afectivă pozitivă (intoxicaŃii cu droguri,
deliruri mistice) sau o tonalitate afectivă negativă (ex. în delirum tremens)
31
Se întâlnesc:
• la persoane normale în stări de surmenaj sau în trecerea de la o stare de
veghe la somn
• în stări nevrotice reactive (stres puternic)
• în psihoze acute
• în stări confuzionale (tulburări de conştiinŃă)
• în afecŃiuni oftalmologice sau neurologice
• în afecŃiuni neurologice
• în delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc
2.3.6.3. HalucinaŃiile autoscopice realizează imagine dublă prin care
subiectul are percepŃia vizuală a propriului corp sau a unor organe, de obicei
proiectate în afară. Se întâlnesc în stări de involuŃie senilă, stări demenŃiale,
toxicomanii (mescalină, LSD).
2.3.6.4. HalucinaŃiile gustative şi olfactive sunt percepute ca gusturi sau
mirosuri neplăcute sau plăcute. Ele se regăsesc frecvent în stări delirante cu
conŃinut persecutor şi stări confuzionale.
2.3.6.5. HalucinaŃiile tactile constau în impresia de atingere a suprafeŃei
cutanate (arsură, înŃepătură, rece, fierbinte) Sunt mai puŃin frecvente dar foarte
diagnostice (pun în evidenŃă stări psihice grave). Apar în psihoze toxice, stări
demenŃiale pe fond de deteriorare cognitivă, în depresii, mai ales în cele de
involuŃie, unde se asociază adeseori cu negativismul alimentar.
2.3.6.6. HalucinaŃii viscerale constau în senzaŃia prezenŃei unei fiinŃe
străine în corp, senzaŃia schimbării poziŃiei unor organe sau senzaŃia distrugerii lor.
Foarte frecvent au localizare genitală, fiind trăite ca violuri directe sau de la
distanŃă (isterii şi schizofrenia paranoidă).
Cenestopatia nu este o halucinaŃie propriu-zisă, deşi unii autori (Porot)
vorbesc de halucinaŃii cenestopate. Cenestopatia este o senzaŃie fără corespondent
real, localizată la nivelul unui organ sau aparat, dar manifestarea respectivă nu este
consecutivă unei leziuni. Ea se produce pe fondul integrităŃii anatomo-funcŃionale
a organului. În manifestări, cenestopatia mimează simptomele bolii organului
respectiv.
Caracteristici:
- au caracter pasager (migrator),
32
- sunt invocate intens, cu participare afectivă mai mare decât simptomele
reale (dramatizare),
- nu sunt condiŃionate de factori interni sau externi psihostresanŃi sau
traumatizanŃi,
- nu respectă periodicitatea şi ritmicitatea bolii pe care o imită,
- nu pot fi înscrise într-un context simptomatologic,
- sunt continue (spre deosebire de durerea reală care trece).
2.3.6.7. HalucinaŃiile somatognozice (privind schema corporală)
constau în senzaŃia de modificare a corpului sau a unor segmente (ex . membru
fantomă).
2.3.6.8. HalucinaŃii motorii şi kinestezice sunt percepute ca senzaŃii de
mişcare ale corpului sau segmentelor corpului.
HalucinaŃiile au o dinamică evolutivă. În momentul apariŃiei provoacă
pacientului o trăire puternic anxioasă însoŃită de nelinişte, groază. Pacientul
încearcă să se ascundă, să se apere, are o atitudine caracteristică în funcŃie de
natura halucinaŃiilor. Ulterior bolnavul se obişnuieşte, colaborează cu halucinaŃiile,
trăirea afectivă este redusă în amplitudine. Uneori are tendinŃa de disimulare,
ascunzându-le ca pe un secret penibil.
PrezenŃa halucinaŃiilor în tabloul simptomatologic conferă tulburărilor
psihice un caracter de urgenŃă.
Semiologia gândirii
Tulburările gândirii pot fi predominant formale, predominant de conŃinut sau
tulburări ale expresiei verbale şi grafice a gândirii
1. Tulburări de formă : 1.1. Tulburări ale ritmului ideativ 1.1.1. Accelerarea ritmului 1.1.1.1. Mentism 1.1.1.2. Fuga de idei 1.1.2. Încetinirea ritmului 1.1.2.1. Vâscozitate psihică 1.1.2.2. Fanding mental 1.1.2.3. Baraj mental 1.2. Tulburări ale fluxului ideativ 1.2.1. Creşterea fluxului ideativ 1.2.2. Scăderea fluxului ideativ
33
1.2.3. DispariŃia fluxului ideativ 1.3. Tulburări de coerenŃă 1.3.1 Slăbirea asociaŃiilor 1.3.2 Salata de cuvinte 1.3.3 VerbigeraŃia 2. Tulburări de conŃinut 2.1. Ideea dominantă 2.2. Ideea obsedantă 2.2.1. Obsesii ideative 2.2.2. Amintiri şi reprezentări obsesive 2.2.3 Îndoielile obsesive 2.2.4 Obsesiile fobice 2.2.5 Obsesiile impulsive 2.2.6 Ritualurile obsesive 2.3. Ideea prevalentă 2.4. Ideea delirantă 2.5. Ideea hipocondriacă.
1. Tulburări predominant formale: 6
1.1 Tulburări ale ritmul ideativ
1.2 Tulburări ale fluxului ideativ
1.3 Tulburări ale coerenŃei
1.1 Tulburările ritmului ideativ afectează succesiunea ideilor sub două aspecte:
accelerare sau încetinire.
1.1.1. Accelerarea fluxului ideativ constă într-o succesiunea mai rapidă a
ideilor şi se poate manifesta:
� la persoanele normale se manifestă în funcŃie de structurile
temperamentale, pe fond de oboseală, după o perioadă prelungită de
efort, mai degrabă seara, după consum de substanŃe stimulatoare
(cofeină, teină, alcool)
� în situaŃii clinice se manifestă în stări febrile, în intoxicaŃii accidentale
sau voluntare (consum de droguri sau substanŃe psihotrone), în stări
hipomaniacale şi maniacale, în schizofrenia hebefrenică.
Forme patologice:
1.1.1.1 Mentismul este o formă particulară de accelerare a ritmului ideativ,
care se caracterizează printr-o succesiune rapidă a ideilor şi reprezentărilor,
într-o manieră tumultuoasă, situaŃie faŃă de care subiectul se delimitează
6 Clasificarea este operantă doar în scop didactic, deoarece orice tulburare a ritmului atrage după sine tulburări ale fluxului şi afectează coerenŃa
34
critic, dar nu reuşeşte să stăpânească desfăşurarea gândurilor (apare şi ca
tulburare de memorie).
Se manifestă în:
� stări de intensă tensiune nervoasă sau oboseală prelungită,
� intoxicaŃii uşoare cu alcool, tutun sau cofeină,
� intoxicaŃii cu substanŃe psihotone, psihedelice,
� în schizofrenie mentismul apare de obicei în cadrul simptomului de
automatism mental, subiectul având convingerea delirantă că
fenomenul îi este indus din afară.
� în manie se descrie ,,fuga de idei’’; fuga de idei constă într-o
accelerare progresivă a ritmului şi fluxului gândirii; gândurile şi
conversaŃia pacientului se deplasează cu repeziciune de la un
subiect la altul, fără a afecta însă logica discursului; schimbările
rapide de subiect sunt intelegibile deoarece au coerenŃă logică, dar
prezintă o serie de caracteristici precum folosirea asociaŃilor prin
asonanŃă (perechi de cuvinte cu sonoritate similară), a rimelor şi a
jocurilor de cuvinte.
Accelerarea ritmului ideativ se manifestă de regulă într-un context
simptomatologic alături de sporirea fluxului ideativ, creşterea forŃei imaginative şi
de reprezentare, creşterea capacităŃii de evocare, hiperprosexie, toate fiind
exprimate prin logoree, deci se manifestă o accelerare de ansamblu a întregii vieŃi
psihice (tahipsihie).
1.1.2. Încetinirea ritmului ideativ constă într-o rărire a ideilor, care se succed
la o oarecare distanŃă. Se manifestă la persoane normale: în funcŃie de structurile
temperamentale, predominant matinal, în stări de surmenaj sau ca urmare a
administrării unor sedative
În patologie se manifestă în: oligofrenie, stări de deteriorare cognitivă,
schizofrenie, depresii (mai puŃin cele nevrotice).
Forme patologice:
1.1.2.1. Vâscozitatea psihică este specifică epilepsiei. Ideile par rupte de
context, aderente şi nesusŃinute afectiv; vâscozitatea se poate manifesta
atât în plan verbal (în limbaj şi comunicare), cât şi în plan motric (mişcări
lente, “lipicioase”)
35
1.1.2.2. Fandingul mental constă într-o slăbire progresivă a fluxului
ideativ; ideile par a curge normal, apoi ritmul slăbeşte treptat.
1.1.2.3. Barajul mental - ideile par brusc întrerupte, ca şi cum succesiunea
ar fi anulată. Întreruperea subită a gândurilor este resimŃită ca un fel de
golire a minŃii. Uneori această experienŃă este trăită de persoane în stare de
anxietate sau oboseală. În formă extremă însă, blocajul gândirii se
manifestă ca o întrerupere extrem de abruptă şi constituie o importantă
indicaŃie pentru diagnosticarea schizofreniei. Blocajul gândirii sugerează
cu atât mai mult schizofrenia, cu cât pacientul interpretează acest simptom
într-o manieră delirantă, susŃinând, de exemplu, faptul că gândurile i-au
fost sustrase de un persecutor.
Încetinirea ritmului ideativ nu evoluează singular, ci se înscrie şi ea într-un
context simptomatologic alături de scăderea fluxului, a forŃei imaginative,
hipomnezie şi hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie.
1.2. Tulburări ale fluxului ideativ
În tulburările fluxului gândirii sunt modificate atât viteza cât şi volumul
gândurilor. La una din extreme se află presiunea gândurilor, când ideile sunt
neobişnuit de abundente şi variate şi se derulează rapid, iar la cealaltă extremă se
află sărăcia gândurilor.
1.2.1. Creşterea fluxului ideativ constă în sporirea numărului de idei, ceea
ce determină creşterea ritmului ideativ, deci cele două modificări apar în aceleaşi
condiŃii.
1.2.2. Scăderea fluxului ideativ constă în sărăcirea gândirii, asociată cu o
scădere a ritmului. Se întâlneşte la persoanele normale în situaŃii de concentrare
asupra unei idei sau la persoanele cu nivel cognitiv scăzut.
În psihopatologie se întâlneşte frecvent în schizofrenie, unde se
înregistrează o scădere progresivă a fluxului – fenomen numit hemmung – şi la
persoanele depresive.
1.2.3. DispariŃia fluxului ideativ (anideaŃie) este un fenomen rar întâlnit.
Se poate constata la epileptici în timpul accesului epileptic, în stări comatoase, în
stări confuzionale.
1.3. Tulburări ale coerenŃei:
36
1.3.1 Tulburările coerenŃei ideative constau în slăbirea asociaŃilor,
pierderea sau ruperea legăturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se
desfăşoară aleator şi exprimarea verbală devine lipsită de conŃinut şi neinteligibilă.
ConversaŃia îi apare interlocutorului ca fiind încâlcită şi ilogică. Ea nu poate fi
lămurită prin întrebări şi informaŃii suplimentare. Slăbirea asociaŃiilor nu trebuie
confundată cu gândirea persoanelor anxioase sau a celor cu deficit intelectual.
Persoanele anxioase devin mai coerente atunci când se simt în largul lor, iar cei cu
deficit intelectual îşi pot exprima ideile mai clar dacă interlocutorul îşi simplifică
întrebările. În cazul slăbirii asociaŃiilor, pe măsură ce încercăm să lămurim
gândurile pacientului, le înŃelegem tot mai puŃin. Slăbirea asociaŃiilor poate
îmbrăca diferite forme. Mutarea calului sau deraierea constă în saltul de la un
subiect la altul, fie la sfârşit, fie la mijloc de propoziŃie, fără legătură logică între
cele două subiecte şi fără prezenŃa formelor de asociere descrisă la fuga de idei.
Când această tulburare este extremă, ea distruge nu numai legătura între propoziŃii
şi fraze, ci şi structura gramaticală a discursului şi devine salată de cuvinte
1.3.1. Salată de cuvinte este o formă extremă a incoerenŃei în care
bolnavul exprimă o serie de cuvinte sub forma unui amestec neinteligibil şi lipsit
de conŃinut ideativ.
1.3.2. VerbigeraŃia - repetarea stereotipă a aceleiaşi propoziŃii sau a unor
cuvinte lipsite de înŃeles; repetiŃia poate avea tendinŃa de rimă. Se manifestă în
diferite forme de schizofrenie, stări demenŃiale accentuate, tulburări de conştiinŃă.
Efectele incoerenŃei asupra conversaŃiei pacientului constau în aşa-numita
“vorbire alături”. Aceasta este o stare în care pacientul pare mereu pe punctul de a
se apropia de problema în discuŃie, fără însă a o atinge cu adevărat niciodată.
2. Tulburări de conŃinut
Tulburările de conŃinut ale gândirii sunt fenomenele cele mai studiate în
psihopatologie pentru că, prin caracterul lor aberant şi prin abaterea de la făgaşul
normal al gândirii şi de la realitate, ele frapează interlocutorul şi medicul. Formele
de manifestare ale tulburărilor de conŃinut sunt diverse, şi gradate ca severitate şi
semnificaŃie psihopatologică. Între acestea se înscriu: ideea dominantă, ideea
obsedantă, ideea prevalentă, ideea delirantă, ideea hipocondriacă.
2.1. Ideea dominantă: poate apare în urma unui eveniment sau a unei
37
situaŃii cu o anumită încărcătură afectivă (discuŃie, spectacol, lectură etc.) când se
desprinde din contextul celorlalte idei pe care le domină. În general se supune
controlului voluntar. Datorită caracterului său reversibil, ideea dominantă rămâne
în sfera normalului. Poate fi mai frecventă la omul dezamăgit, surmenat, astenizat
(scade forŃa psihică).
2.2. Ideea obsedantă este o idee agresivă care izbucneşte şi invadează
gândirea, impunându- se conştiinŃei, deşi este în dezacord cu aceasta. În ciuda
faptului că pare străină şi contradictorie faŃă de personalitatea insului, deşi
pacientul îi recunoaşte caracterul parazitar şi chiar luptă împotriva ei, de cele mai
multe ori nu reuşeşte să o învingă. RezistenŃă opusă de pacient, împreună cu lipsa
de convingere în ceea ce priveşte veridicitatea ei, sunt criterii ce diferenŃiază
obsesiile de ideile delirante. Ideea obsedantă poate avea diferite intensităŃi în
manifestare, fiind mai puternică pe un fond de oboseală, dezamăgire, disconfort
somatic şi mai slabă când persoana se simte securizată, protejată afectiv, odihnită,
cu un tonus emoŃional pozitiv. Poate apare conjunctural şi în situaŃii normale, când
suntem obsedaŃi de o problemă, de o persoană sau de posibilitatea unei boli.
În patologie este frecventă la persoane cu structuri obsesionale, în nevroza
obsesivă, în tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, în stările depresive.
Obsesiile se poate prezenta clinic sub mai multe forme
2.2.1. Obsesiile ideative sau gândurile obsesive sunt idei sau fraze repetate,
care îl tulbură şi îl indispun pe pacient. Ele invadează conştiinŃa, realizând
o aşa-numită intoxicaŃie prin idee. Ideea obsesivă este de regulă dihotonică,
sfâşiind bolnavul între două alternative, care îi întreŃin o stare permanentă
de îndoială, nelinişte, incertitudine (nu are forŃă de convingere în faŃa lui
însuşi; se întreabă mereu dacă a făcut bine sau nu, dacă trebuia să facă
astfel sau nu).
2.2.2. Amintirile şi reprezentările obsesive constau în rememorarea unor
evenimente de regulă de conŃinut neplăcut, jenant, dificil pentru subiect.
Uneori reprezentările pot contrazice realitatea, dar sunt extrem de
puternice, luând forma unor imagini eidetice, bolnavul nereuşind să se
elibereze de senzaŃia de penibil.
2.2.3 Obsesiile fobice constau în teama nejustificată faŃă de persoane,
evenimente sau situaŃii pe care pacientul încearcă să le evite.
38
2.2.4 Îndoielile obsesive sunt teme repetate care exprimă incertitudinea cu
privire la acŃiuni anterioare pe care pacientul le-a executat. (ex. dacă a scos
fierul din priză sau dacă a încuiat uşa la plecare etc.) Temerea continuă
conduce la verificări repetate, deşi subiectul este conştient că acŃiunea a
fost îndeplinită. Adesea, în tendinŃa de a evita aceste îndoieli, pacientul
face eforturi de a conştientiza şi fixa în memorie acŃiunea concretă, pentru
ca ulterior să o poată evoca
2.2.5 Obsesii impulsive (compulsive) cunosc aceeaşi procesualitate
obsesivă împingând subiectul la executarea anumitor acŃiuni sau acte
inacceptabile, ridicole, lipsite de sens (ex. a lua un cuŃit şi a lovi, a se
arunca înaintea maşinilor, a trage cuiva pălăria pe ochi pe stradă etc.).
Deoarece îndeplinirea acestor acte ar putea avea consecinŃe negative,
subiectul luptă cu ele, se încarcă emoŃional. Teama de a nu da curs acŃiunii
se numeşte compulsie. Deşi temele obsesive sunt variate, ele se pot încadra
totuşi în 6 categorii: murdărie şi contaminare, agresiune, ordine, boală, sex
şi religie.
2.2.6 Ritualurile obsesive sunt comportamente repetitive care par a avea un
scop şi un conŃinut stereotip. Pacientul resimte dorinŃa imperioasă să le
îndeplinească, deşi le opune rezistenŃă, considerându-le lipsite de sens.
Ritualurile pot lua forme foarte variate:
� ritualuri de verificare, care apar pe fondul îndoielilor obsesive,
� ritualurile de curăŃenie (ex. spălarea repetată a mâinilor),
� ritualurile de numărare (număratul obiectelor de la locul de
muncă, al maşinilor de pe stradă, număratul din 3 în 3 etc.),
� ritualurile de îmbrăcare – îmbrăcarea sau dezbrăcarea într-o
anumită ordine
2.3. Ideea prevalentă are un caracter morbid evident şi se constituie ca
nucleul unui sistem delirant. Spre deosebire de ideile obsesive. care vin de la
periferia psihismului, ideea prevalentă se situează în centrul conştiinŃei,
izbucnind parcă din interiorul psihismului şi subordonând întregul sistem
ideativ. De asemenea spre deosebire de ideea obsesivă, care mobilizează forŃele
sanogenetice ale insului, ideea prevalentă subordonează celelalte idei, care, în
39
loc să o contrazică, se articulează cu ea, o sprijină şi îi servesc drept argumente.
Chiar şi evenimentele din realitate sunt folosite drept argumente, puncte de
sprijin, motiv pentru care ideea prevalentă este considerată uvertura delirului.
Niciodată o idee obsesivă nu va evolua spre delir, deoarece ea vine din afara
psihismului şi faŃă de ea insul se delimitează critic, luptă împotriva ei. Ideea
prevalentă este pregnant patologică, exprimând o stare psihotică şi precedând
delirul.
Ideea prevalentă prezintă o serie de caracteristici care o diferenŃiază de
alte idei:
- este neconcordantă faŃă de realitate dar în concordanŃă cu sistemul
ideativ al insului, care nu-i recunoaşte caracterul patologic
- prezintă o tendinŃă de dezvoltare şi de înglobare a evenimentelor şi
situaŃiilor
- are o potenŃialitatea patologică delirantă
- după un timp ideea prevalentă reuşeşte să realizeze o organizare şi
sistematizare a celorlalte ideii şi se structurează ca idee delirantă.
2.4. Ideea delirantă este o credinŃă susŃinută cu fermitate, pe baze
inadecvate, care nu este afectată de argumente raŃionale sau de evidenŃa
contrariului. Ea nu este o credinŃă convenŃională şi nu este comprehensibilă în
raport cu formaŃia educaŃională şi culturală a insului. De obicei exprimată limpede
şi evoluând pe un fond de claritate a conştiinŃei ideea delirantă nu corespunde cu
realitatea cu care se află în opoziŃie
Ideea delirantă prezintă o serie de caracteristici care îi conferă specificul:
- este neconformă cu realitatea şi în contradicŃie cu ea
- este o judecată eronată care domină conştiinŃa pacientului şi îi modifică
în sens patologic comportamentul
- este rezistentă la contraargumente şi verificări
- este incompatibilă cu atitudinea critică, bolnavul nesesizând esenŃa ei
patologică. (Ex. ideea delirantă a unei persoane că cei din jur vor să-l
otrăvească nu va fi modificată nici de rezultatele unor analize repetate,
nici de degustarea mâncării de către cei din jur, nici de analizele de
laborator ale alimentelor etc.; dimpotrivă, pacientul va găsi argumente
40
cu care să contrazică evidenŃa: probele de mâncare analizate au fost
substituite, rudele gustă din partea de mâncare care nu este otrăvită,
doctorul este complicele celor care-i vor răul etc.
Datorită forŃei sale deosebite ideea delirantă nu rămâne izolată ci se
organizează în sistem. Individul mobilizează în sprijinul ei nu numai toate celelalte
idei, dar şi întreaga sa forŃă afectiv-motivaŃională şi voliŃională în scopul impunerii
sistemului delirant.Claritatea şi stringenŃa argumentării şi logica organizării sunt
atât de puternice încât convinge şi pe ceilalŃi de veridicitatea ideilor sale. Această
formă de contaminare psihică se numeşte delir indus.
Pe măsura evoluŃiei sale sistemul delirant se poate încapsula deoarece
bolnavul simŃindu-se ignorat sau neînŃeles, nu-şi mai împărtăşeşte ideile, dar ideea
nu dispare, ci îşi păstrează forŃa.
Temele ideaŃiei delirante sunt foarte diverse. Cunoaşterea şi clasificarea lor
relativă este foarte utilă datorită corespondenŃei dintre ideaŃia delirantă şi
formele majore de afecŃiune mintală
� Ideile delirante de persecuŃie constau în convingerea subiectului că
anumite persoane îi vor produce prejudicii (morale, materiale sau
fizice ), în intenŃia de a-i strica reputaŃia, a-l otrăvi sau a-l înnebuni.
Pacientul se simte jignit de gesturile şi cuvintele celor din jur, are
convingerea că este urmărit, că împotriva lui se complotează.
Comportamentul lui poate fi, iniŃial, defensiv şi resemnat (schimbări de
domiciliu, reducerea relaŃiilor interpersonale) pentru ca, ulterior, să
devină revendicativ, acuzator sau chiar violent. În aceste situaŃii se
poate produce inversarea de roluri, în sensul că persecutaŃii devenind
persecutori.
� Ideile delirante de grandoare (expansive) constau în convingerea
subiectului că este o persoană deosebită, că are calităŃi excepŃionale, că
este bogat. Uneori, dezvoltă ideea că aparŃine unei familii bogate, de
rang mare, dar a fost substituit când era copil, sau se crede înzestrat cu
puteri supranaturale şi purtător al unor mesaje de esenŃă divină.
� Ideile delirante de inutilitate sunt specifice tulburărilor depresive şi
constau în convingerea pacientului că erori neînsemnate din trecut vot
fi descoperite şi el va fi pedepsit (specific depresiei este faptul că
41
pacientul consideră că îşi merită pedeapsa) sau că actele sale sunt
lipsite de valoare, că nu este folositor familiei şi că existenŃa sa este
lipsită de sens.
� Ideile delirante de negaŃie acoperă o gamă tematică foarte largă, de la
negarea realităŃii unor obiecte sau persoane până la negarea funcŃiilor
sale organice (de ex. credinŃa că toate organele interne îi sunt distruse,
în putrefacŃie ). Uneori tematica lor vizează iminenŃa morŃii proprii,
sfârşitul carierei sau sfârşitul inevitabil al omenirii.
� Ideile delirante religioase, mai frecvente în secolul trecut, au fie un
conŃinut expansiv, bolnavul asistând la un eveniment religios
extraordinar, fie depresiv (ex asistă neputincios la judecata de apoi ).
� Ideile delirante de gelozie - mai frecvente la bărbaŃi - constau în
convingerea nestrămutată a bolnavului că partenerul îl înşeală,
convingere care nu poate fi înlăturată prin argumente raŃionale. Ca
urmare, pacientul îşi urmăreşte soŃia, îi suspectează fiecare gest sau
privire, îi controlează lenjeria sau îi caută în poşetă, etc. Adesea aceste
idei creează o stare de tensiune pacientului şi conduc la acte agresive.
� Ideile delirante sexuale - mai frecvente la femei - apar adesea
secundar unor halucinaŃii resimŃite la nivelul organelor genitale.
Pacienta se crede violată sau agresată, alteori se crede iubită de o
persoană importantă şi inaccesibilă, persoană pe care se poate să nu o fi
întâlnit niciodată.
� Ideile delirante de relaŃie constau în convingerea pacientului că
obiectele, evenimentele, sau persoanele din jur au semnificaŃie
personală pentru pacient (de exemplu, un articol de ziar, o emisiune TV
îi sunt special adresate sau gesturile unei persoane sunt considerate
semnificative pentru pacient ).
� Ideile delirante de influenŃă sau control constau în convingerea
pacientului că ideile sau gândurile îi sunt controlate de o forŃă
exterioară, sau că actele sale sunt determinate de o voinŃă exterioară.
� Idei delirante de posedare a gândurilor pot lua mai multe forme:
- de inserŃie a gândurilor, caz în care pacientul crede că acestea i-au
fost introduse în minte de o forŃă exterioară (trebuie diferenŃiate de
42
gândurile obsesive care, deşi neconforme cu personalitatea
subiectului sunt recunoscute ca aparŃinându-i)
- de forŃare a gândirii – convingerea pacientului că îi sunt extrase
gândurile; această formă este însoŃită, uneori, de blocajul gândirii şi
de credinŃa pacientului că gândurile lipsă i-au fost sustrase de către
persecutor.
- de difuzare ( transmitere ) a gândirii – pacientul consideră că
gândurile sale nerostite sunt, totuşi, cunoscute de ceilalŃi, prin
telepatie, sau alte modalităŃi.
Caracteristicile delirului în diferite entităŃi nozografice :
� În hebefrenie - subtip al schizofreniei, cu debut localizat în general în
adolescenŃă, când personalitatea este nestructurată - datorită amplei
dezorganizări a personalităŃii bolnavului, ideea delirantă are o maximă
amplitudine îmbinând elemente onirice, de fabulă sau mit. Dar
dezorganizarea personalităŃii nu permite organizarea sistemului delirant
şi coerenŃa ideilor (idee delirantă este fragmentară şi instabilă,
manifestând un nerealism flagrant).
� În schizofrenia paranoidă se păstrează o anumită structură de
personalitate (debutul se manifestă pe la 40 de ani), motiv pentru care
ideile delirante prezintă o oarecare tematică, o anumită susŃinere şi
persistenŃă. Ideile sunt comunicate, au adresabilitate, spre deosebire de
heberfenie unde erau doar afirmate. Bolnavul încearcă să convingă
anturajul de valoarea ideilor sale.
� Paranoia este domeniul de maximă manifestare a ideilor delirante.
Puternica structură a personalităŃii paranoicului conferă ideilor rigoare şi
stringenŃă logică, forŃă persuasivă. PrezenŃa delirului cronic sistematizat
demonstrează angajarea prevalentă a gândirii i paranoia.
� În manie ideile delirante sunt fragmentare şi nesistematizate, dar au un
puternic conŃinut expansiv. În acest context apare delirul religios, de
grandoare, de aptitudini deosebite etc.
� În depresie ideile delirante sunt mai frecvente, mai argumentate şi mai
durabile decât în manie. De regulă temele delirante sunt de culpabilitate
43
şi inutilitate şi, datorită elaborării retrospective din depresie, ideile
delirante sunt susŃinute cu argumente din trecut.
� În stările confuzionale ideile delirante sunt alimentate de patologia
senzorială psihotică (iluzii, halucinaŃii). Amploarea delirului este
condiŃionată de gradul de disoluŃie a conştiinŃei. Datorită acestui fapt
ideile delirante sunt fragmentate şi total nestructurate.
� În stările de involuŃie senilă delirul există dar este mai puŃin bogat din
punct de vedere tematic, tema prevalentă fiind prejudiciul; ideile nu au
forŃă şi coerenŃă datorită slăbirii generale a forŃei psihice (bănuieşte că
este furat, i se vrea răul etc.). Ideile delirante sunt slab sistematizate şi
vag argumentate, fără rigurozitate logică.
� În oligofrenie în general nu apar idei delirante decât în stări
confuzionale. Insuficienta dezvoltare şi organizare a personalităŃii nu
permite elaborarea unui sistem delirant.
� În epilepsie ideile delirante apar atât în timpul crizei cât şi post-critic,
mai ales în stările de automatism ambulator, când pot genera acte
comportamentale auto- sau heteroagresive
Concluzii privind ideile delirante:
� chiar dacă o idee delirantă pare organizată în sector, afectând un anumit
segment al vieŃii psihice (gândirea), ea este de fapt o expresie a întregii
personalităŃi a bolnavului.
� prin conŃinutul său tematic şi prin amploarea pe care o ia ea angajează
nivelul imaginativ.
� prin caracteristicile sale - perseverenŃă, fermitatea cu care este susŃinută
– ideea delirantă demonstrează prezenŃa suportului afectiv -
motivaŃional,
� prin angajare şi convingerea cu care insul luptă pentru impunerea ideilor
sale delirul cuprinde planul voliŃional.
� conŃinutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia
senzorială
� adesea argumentele în susŃinerea delirului sunt aduse din trecut
implicând funcŃia mnezică (forŃa de evocare).
� Odată constituit sistemul delirant angajează pe cel în cauză pe linia unei
44
anumite conduite, îi influenŃează comportamentul.
Ideea delirantă nu este un epifenomen, ci rezultă din organizarea
specifică a componentelor personalităŃii.
Geneza delirului :
Bleuler operează o dublă sistematizare, diferenŃiind delirul catatimic şi
delirul holotimic.
� Delirul catatimic a mai fost numit şi delir primordial, izvorât din
complexe refulate de sorginte endogenă, în virtutea cărora bolnavul
interpretează şi analizează excesiv, acordă semnificaŃii particulare
oricărui eveniment sau situaŃii. Este vorba de un om interpretatiov care
suferă de o boală a semnificaŃiilor. Este un delir sistematizat care apare
la persoane psihopate şi paranoice. (Ex : - are impresia că cineva îl
urmăreşte, sau îl spionează în permanenŃă; orice gest sau acŃiune a
,,suspectului’’ este interpretată ca o agresiune la adresa bolnavului).
� Delirul holotimic este derivat din patologia senzorială. Numit adesea
secundar el apare pe fondul altor afecŃiuni. Este un delir amplu,
nesistematizat, evoluŃia sa este determinată în mare măsură de cauzele
care l-au generat. Are o evoluŃie de scurtă durată în ciuda amplitudinii
şi depinde de persistenŃa factorilor etiologici.
EvoluŃia delirului
În afară de evoluŃia legată de factorii etiologici, delirul are în general o
evoluŃie specifică. Apare relativ brusc, se instalează repede, este iniŃial incert,
disimulat, perioadă în care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe măsură
ce se structurează îndoielile dispar iar bolnavul dobândeşte certitudinea asupra
veridicităŃii ideii (delirul se cristalizează). După această perioadă de edificare el
încearcă să-şi comunice ideile, să-i convingă şi pe ceilalŃi de autenticitatea lor,
dar constată că este adesea contrazis, ironizat, neînŃeles, motiv pentru care
incapsulează delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrânge ca arie,
nemaifiind comunicat decât unor persoane considerate de încredere.
Restrângerea ariei de răspândire face ca individul să treacă ca un om aparent
normal. Alteori delirantul înŃelege că delirul îi aduce prejudicii de ordin social.
45
La fenomenul de încapsulare se adaugă şi o tendinŃă de disimulare, de
ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringenŃa logică, coerenŃa şi
forŃa de argumentare reuşesc să convingă persoane din anturajul pacientului
rezultând un delir indus. Cu cât delirul este mai bine sistematizat, cu atât are o
evoluŃie mai îndelungată.
2.5 Ideea hipocondriacă
Atunci când ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra stării de
funcŃionare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se
manifestă ideea hipocondriacă.
Empiric ipohondria este considerată ca fiind impresia bolnavului de a avea o
disfuncŃie somatică, ceea ce impune necesitatea unei distincŃii între hipocondrie
şi cenestopatie. Cenestopatia constă în trăirea şi perceperea disfuncŃiei la nivelul
unui organ, aparat sau sistem. Ea reflectă o situaŃie prezentă, asociată cu o stare
anxiogenă intensă. Hipocondria nu reflectă o stare prezentă de disfuncŃie
somatică, ci mai degrabă teama ca aceasta să nu se producă. Dacă bolnavul se
teme de ceea ce i s-ar putea întâmpla înseamnă că, spre deosebire de
cenestopatie, hipocondria este proiectată în viitor, ceea ce reflectă natura ei
ideaŃională. Hipocondriacul face mai mult o profilaxie a unei posibile tulburări.
Ideea hipocondriacă poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei
dominante, marcată de o preocupare excesivă pentru starea de sănătate. Alteori
atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel în cauză trăieşte teama de a
nu se îmbolnăvii. In forme severe, apare ideea delirantă care vizează
eventualităŃi imposibile şi rezistă la orice argumente logice (ex: are un şarpe în
intestin care-i va devora organismul). Bolnavul se relaŃionează ca un delirant.
Uneori pacientul prezintă realmente o disfuncŃie somatică, fie în ceea ce
priveşte funcŃionarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante
biochimice (hiperglicemie, conŃinut scăzut de calciu etc.). Unii pacienŃi, în
tendinŃa de a demonstra prezenŃa bolii, recurg la investigaŃii repetate şi găsesc
uneori modificări minore pe care le amplifică. Aceasta este hipocondria cum
materia. Alteori pacientul este perfect sănătos, dar nu nu poate fi convins de
această evidenŃă. Aceasta este hipocondria sine materia. Bolnavul din prima
categorie (cum materia) nu este mai puŃin hipocondriac decât cel din a doua
46
categorie (sine materia). Indiferent de gradul şi forma sa de manifestare, ideea
hipocondriacă are o tentă delirantă. George Ionescu consideră că orice
hipocondriac este un delirant în miniatură.
Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalităŃii, mod facil de cunoaştere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburări psihice
I. Perturbări ale funcŃiei de comunicare : 1. Perturbări ale caracterului adresativ 2. Perturbări ale caracterului situativ 3. Perturbări în ceea ce priveşte susŃinerea în comunicare 4. Perturbări al subtextului.
II. Tulburări propriu-zise ale limbajului: A. Dislogii B. Disfazii C. Dislalii
A. Dislogii 1. Tulburări de formă :
1.1. tulburări de intensitate şi timbru 1.2. tulburări ale ritmului : 1.2.1. hiperactivitate verbală:
- bavardaj - tahifemie - logoree - verbigeraŃie
1.2.2. hipoactivitate verbală: - hipoactivitate simplă - bradifemie - mutism:
- Mutism achinetic - Mutism de etiologie psihică
- absolut - relativ - electiv - discontinuu
- stări înrudite cu mutismul: - mutitate - musitaŃie - mutacism.
1.3. tulburări ale coerenŃei verbale: - incoerenŃă simplă - blocaj verbal - salată de cuvinte
47
- stereotipiile verbale - onomatomania - palilalia - psitacismul - tumultus sermonius.
2. Tulburări de conŃinut : 2.1. tulburări la nivelul cuvintelor:
- paralogisme - neologisme - glosolalia - jargomofazia. 2.2. tulburări la nivelul frazelor:
- stilul telegrafic - agramatismele - paragramatismele - embolofazia - schizofazia - disocierea semantică - dispersia semantică - disoluŃia semantică. B. Disfazii: - surditate verbală - intoxicaŃie prin cuvinte - amnezia verbală - parafazia - dissintaxia - dificultăŃi de înŃelegere a limbajului scris = alexia C. Dislalii: - tulburări de pronunŃie şi articulare (obiectul logopediei).
I. Tulburări ale funcŃiei de comunicare
1. Tulburările caracterului adresativ vizează orientarea comunicării.
Caracterul adresativ este puternic perturbat în schizofrenie, unde bolnavul nu are
nevoie de partener (solilocviu).
2. Tulburările caracterului situativ vizează funcŃia de loc şi context.
Caracterul situativ este puternic perturbat la paranoici, care adoptă un ton
impropriu situaŃiei (declamativ, suspicios), dar şi la schizofrenici, unde bolnavul
ignoră situaŃia, dând frâu liber pulsiunilor sale fără cenzură.
3. Tulburările în susŃinerea comunicării afectează capacitatea de
argumentare şi consecvenŃa în comunicare. Acest caracter poate fi perturbat în
dublu sens, fie prin inflexibilitatea şi rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin
inconsecvenŃa ideilor (oligofrenie, schizofrenie).
4. Subtextul, asociat cu mijloace extralingvistice, asigură precizarea sau
nuanŃarea mesajului. Este perturbat în schizofrenie (intens utilizat), în forma sa
48
paranoidă, când bolnavul caută întotdeauna alt sens pentru cuvânt (răstălmăcire)
II. Tulburări propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii - cauze psihice
B. Disfazii - cauze neurologice
C. Dislalii - tulburări de pronunŃie şi articulare.
A. Dislogiile
1. Tulburări de formă
1.1. Tulburări de intensitate şi timbru: Timbrul suportă modificări în
situaŃii normale, în funcŃie de sex, vârstă, temperament. În psihopatologie, o voce
de tonalitate scăzută apare în depresii, schizofrenie, stări reactive, stări de
insuficientă dezvoltare cognitivă, involuŃie senilă, afecŃiuni somatice, respiratorii,
stări terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescută apare în tulburarea de personalitate histrionică, emoŃional-instabilă sau
paranoidă, în paranoia şi stări de excitaŃie maniacală.
1.2. Tulburări de ritm şi debit apar în situaŃii normale, în funcŃie de sex,
vârstă, temperament. În psihopatologie aceste tulburări se manifestă în dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbală, fia ca hipoactivitate verbală
1.2.1. Hiperactivitate verbală:
• Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; în situaŃii normale
se numeşte vorbărie, frecventă la femei şi persoane extravertite;
în psihopatologie se manifestă în isterie, excitaŃie maniacală
• Tahifemia constă în intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fără conŃinut bogat; în psihopatologie apare în manie, stări de
excitaŃie.
• Logorea constă în intensificarea ritmului, debitului şi fluxului
ideativ, având aspectul unei curgeri verbale; în psihopatologie
se manifestă în excitaŃie maniacală, intoxicaŃii uşoare.
• VerbigeraŃia constă în intensificarea ritmului şi debitului, cu
afectarea coerenŃei şi alterarea mesajului; constă în repetarea
stereotipă a unor cuvinte şi fraze neinteligibile.
1.2.2. Hipoactivitate verbală:
• Hipoactivitate simplă se întâlneşte la persoane timide,
49
inhibate, temperament melancolic, flegmatic, persoane în vârstă,
stări de surmenaj. În psihopatologie este caracteristică stărilor
nevrotice.
• Bradifenie constă în încetinirea ritmului. În psihopatologic
apare în stări depresive (datorită accentului pus pe bolnav pe o
anumită idee), în schizofrenie, în insuficienŃă cognitivă.
• Mutism constă în scăderea până la dispariŃie a debitului verbal.
- Mutism achinetic - anularea vorbirii şi a motricităŃii; are
origine neurologică, ca urmare a unor traumatisme la
nivelul trunchiului celebral şi a SRAA (sistem reticular
activator ascendent);
- Mutism de etiologie psihică - legat de o boală psihică,
nu se însoŃeşte cu tulburări de mişcare; cunoaşte mai
multe forme:
- mutism absolut, total, bolnavul nu comunică de
loc,
- mutism relativ, atunci când bolnavul comunică
din când în când, dar nu neapărat prin mijloace
verbale
- mutism electiv, când bolnavul comunică doar cu
anumite persoane
- mutism discontinuu, situaŃie în care bolnavul
uneori comunică, alteori nu.
- Stări înrudite cu mutismul:
- Mutitatea - imposibilitatea vorbirii, datorată unor
leziuni în zona corticală a limbajului sau la nivelul
aparatului auditiv.
- MusitaŃie - vorbire cu voce joasă, în şoaptă,
neinteligibilă (apare frecvent în schizofrenie)
- Mutacism - mutism deliberat, voluntar; apare în situaŃii
normale, la simulanŃi, sau în semn de protest; în
psihopatologie: în oligofrenie, involuŃie senilă.
1.3. Tulburări ale coerenŃei verbale :
50
• IncoerenŃa simplă. În stări normale este exprimată prin limbaj
superficial, Poate apare şi pe fond de oboseală. În psihopatologie: -
oligofrenie.
• Blocaj verbal - întreruperea bruscă a comunicării. Blocajul poate fi
normal, în stări de tensiune afectivă negativă, sau anormal, la
persoane isterice, în schizofrenie. Nu se cunoaşte etiopatogenia
blocajului. Se presupune că este fie o idee care le anulează pe
celelalte, fie o halucinaŃie.
• Salata de cuvinte constă într-o asociere de cuvinte izolate. Apare
în stadiile avansate ale schizofreniei.
• Stereotipiile verbale constau în repetarea aceluiaşi cuvânt. În
psihopatologie apar în schizofrenie (hebefrenică şi catatonică), în
stări de involuŃie senilă.
• Onomatomania constă în repetarea unui cuvânt, cu tendinŃă spre
rimă şi rezonanŃă onomatopeică.
• Palilalia constă în folosirea stereotipă a ultimului cuvânt din
propoziŃie. Se asociază cu ecominia şi ecopraxia (repetarea
cuvintelor, gesturilor, acŃiunilor interlocutorului). În psihopatologie
apare în stări de demenŃă şi schizofrenie.
• Psitacismul este o formă extremă de vorbire neinteligibilă (frecvent
în intoxicaŃii grave), în care bolnavul foloseşte cuvinte, dar acestea
nu se integrează într-un context ideativ.
• Tumultus sermonius este o stare în care comunicarea este anulată
sub aspectul inteligibilităŃii; se întâlneşte în stări terminale, comă,
precomă.
2. Tulburări de conŃinut
Tulburările de conŃinut contau în alterarea sensului cuvintelor, care pot fi
modificate, fuzionate sau bolnavul le acordă o semnificaŃie diferită de cea comună.
Se înregistrează două forme ale acestor tulburări:
2.1. La nivelul cuvintelor:
• Paralogisme - folosirea unui anumit cuvânt într-o accepŃiune
particulară (în psihopatologie: schizofrenie, stări depresive, parafrenie.)
51
• Neologisme, care pot fi:
- active - cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj
propriu al bolnavului (în psihopatologie: schizofrenie, isterie).
- pasive – ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui
anumit cuvânt existent în mod inadecvat.
• Glosolalia este un limbaj în care neologismele abundă, deviind
limbajul de la funcŃia sa şi dându-i un aspect bizar, automat,
incomprehensibil.
• Jargonofazia - neologismele creează un nou limbaj, care exprimă cel
mai fidel ermetismul comunicării la schizofrenici.
2.2. La nivelul frazelor (afectează stilul)
• Stil telegrafic - eliptic; apare în stări de excitaŃie maniacală, în manie,
ca rezultat al tendinŃei bolnavului de a exprima cât mai multe idei,
pentru care recurge la părŃi de vorbire secundare.
• Agramatismul - absenŃa cuvintelor de legătură (conjuncŃii propoziŃii),
fraza reducându-se la scheletul ei, format din substantive şi verbe.
• Paragramatismul - folosirea unor neoformaŃii lingvistice, a unei
expresii bizare.
• Embolofagia (embololalia) constă în înserarea pe fondul unui discurs
normal a unor expresii străine (tăiere).
• Schizofazia - ruperea, trunchierea frazei.
Toate aceste modificări conduc la o slăbire a legăturii dintre semnificat şi
semnificant, la expansiunea sferei semantice, ducând la: dispersie, disociere sau
disoluŃie semantică.
B. Disfazii:
Termenul de afazie prezintă inconveniente pentru că poate exprima absenŃa
totală a comunicării; dar bolnavul afazic comunică într-o măsură mai mică, şi mai
ales doreşte să comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie, care
defineşte tulburări ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natură
tumorală, vasculară, traumatică. Deoarece apar ca urmare a fragilizării peretelui
vascular, acestea sunt mai frecvente la persoane în vârstă, asociindu-se adesea cu
52
tulburări adiacente (hemiplagii, pareze etc). În cazul leziunilor discrete, dominante
sunt tulburările de vorbire.
Aceste tulburări au fost evidenŃiate pentru prima oară în prima jumătate a
secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie; mai târziu Broca le
numeşte afemii pentru ca, ulterior, TROUSEAU să utilizeze termenul de afazie.
• Surditatea verbală constă în dificultatea de a înŃelege limbajul, în ciuda
faptului că bolnavul aude. Prezintă diverse grade, în funcŃie de
gravitatea leziunii. În faze mai uşoare, bolnavul manifestă surditate
pentru cuvinte dificile, reuşind să înŃeleagă cuvinte simple, pe baza
cărora, într-o tendinŃă de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a
înŃelege mesajul se foloseşte şi de contextul mimico-pantomimic sau de
mişcarea sau utilitatea obiectelor.
• IntoxicaŃia prin cuvânt constă în repetarea unui cuvânt folosit de
interlocutor sau repetarea aceluiaşi răspuns pentru întrebările care
urmează. Se asociază adesea cu intoxicarea prin gest şi repetarea
ordinului dat; etiologia este traumatică.
• Amnezia verbală constă în dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmând
legea disoluŃiei memoriei (Delay), conform căreia se uită mai uşor
cuvinte mai abstracte, recent achiziŃionate şi mai greu cele familiare,
achiziŃionate în trecut.
• Parafazia constă în folosirea unor cuvinte deformate în locul celor
oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deformării cuvântului, ci
a amneziei semnificaŃiei lui; poate îmbracă 2 forme: parafazia literară,
care constă în alterarea structurii fonetice a cuvintelor (inversarea
silabelor) şi parafazia verbală care constă în defectuoasa utilizare a
cuvintelor în frază.
• Dissintaxia constă în alterarea structurii gramaticale; în forme severe
conduce la agramatism. În etapele ulterioare de evoluŃie ale afaziei, când
bolnavul reînvaŃă să vorbească, apar neologisme şi construcŃii verbale
noi, care conduc la jargonofazie.
Disfazicul prezintă şi tulburări ale limbajului scris, numite dislaxii.
• Alexia este o formă foarte gravă de tulburare a înŃelegerii limbajului
scris, care poate lua mai multe forme:
53
- alexia verbală - dificultăŃi de înŃelegere a textului;
- alexia silabică - dificultăŃi în înŃelegerea silabelor;
- alexia literară - dificultăŃi de înŃelegere a literelor din cuvânt.
- alexia motorie constă în imposibilitatea de a citi cu voce tare.
Semiologia memoriei
Tulburările de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic în : 1. Dismnezii cantitative : 1.1. Hipomneziile 1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde) 1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde). 1.2.3. Amnezii lacunare 1.2.4. Amnezia tardivă 1.2.5. Amnezia electivă 1.3. Hipermneziile 2. Dismneziile calitative (paramnezii) : 2.1.Tulburări de sinteză mnezice imediate 2.1.1. criptomnezia 2.1.2. false recunoaşteri 2.2.Tulburări ale rememorării trecutului 2.2.1. pseudoreminiscenŃele 2.2.2. confabulaŃia 2.2.3. ecmnezia 2.2.4. anecforia.
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomnezia constă în scăderea în diferite grade a forŃei mnezice. Se
manifestă la persoane normale, în stări de surmenaj, în stări nevrotice, în stări de
insuficientă dezvoltare cognitivă (oligofreni, stări de involuŃie).
1.2. Amneziile, în sens strict, semnifică pierderea totală a capacităŃii
mnezice, prăbuşirea funcŃiei mnezice. Clasificarea se realizează în funcŃie
de debutul bolii
1.2.1. Amneziile anterograde se referă la evenimente trăite după
debutul bolii, fiind datorate mai ales slăbirii capacităŃii de fixare a
imaginilor şi evenimentelor noi. Se referă la incapacitatea insului de
a reda un eveniment trăit recent, în timp ce amintirile anterior fixate
sunt relativ bine conservate şi putând fi încă bine redate.
Se manifestă în:
- stări confuzionale
54
- sindromul Korsakov
- tulburări afective bipolare (PMD)
- stări reactive
- stări nevrotice
- reacŃii psihogene.
1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulburări de memorie
care se întind progresiv spre trecut, până în copilărie; sunt amnezii
progresive. După metafora lui Delay, memoria este un jurnal din
care insul smulge paginile de la sfârşit, avansând spre cele de
început. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent în
afazia Wernike, în care pacientul uită progresiv vocabularul şi
cunoştinŃele însuşite anterior; amnezia are un caracter progresiv, dar
nu de la prezent la trecut, ci de la complex la simplu; astfel se
diminuează şi dispar achiziŃiile cognitive, apoi reperele şi nuanŃările
afective şi în final variabilitatea mimico-pantomimică.
1.2.3. Amneziile lacunare contituie un hiatus în memoria insului.
După metafora lui Delay, memoria pacientului care prezintă amnezii
lacunare este un jurnal cu unele pagini albe.
Se manifestă în:
- stări confuzionale,
- traumatisme craniene,
- accese de epilepsie,
- beŃia profundă sau beŃia patologică.
1.2.4. Amnezia tardivă (întârziată) este legată de tulburări de
conştiinŃă, dar nu se instalează concomitent cu perioada
confuzională (lacunară), ci treptat şi numai după o anumită
perioadă.
1.2.5. Amnezia electivă constă în ştergerea (uitarea) unor
evenimente, situaŃii sau persoane, a căror trăire a fost acompaniată
de o stare afectivă negativă, motiv pentru care a fost numită
psihogenă sau afectogenă.
1.3. Hipermneziile sunt tulburări ale funcŃiei mnezice care constau într-o
exagerare a evocărilor, care apar multiple, tumultuoase, cu o marcantă
55
tendinŃă involuntară, îndepărtând subiectul de preocupările prezentului.
Se manifestă :
- la oameni sănătoşi în momente cu puternic conŃinut
afectiv negativ sau pozitiv
- în psihopatia paranoidă sau paranoia
- la unii oligofreni hidrocefali cu posibilităŃi remarcabile
de reŃinere a unor date, cifre, memorare având însă un
caracter pur mecanic
- în stări febrile, narcotice, sub efectul substanŃelor
psihedelice.
1.3.1. Mentismul este o stare în care subiectul devine simplu
spectator al desfăşurării tumultuoase şi incoercibile a ideilor şi amintirilor
sale; desfăşurarea sub aspect caleidoscopic a acestor imagini în conştiinŃă
face imposibilă orice memorare actuală, datorită imposibilităŃii concentrării
atenŃiei.
1.3.2. Viziune retrospectivă este o formă supremă a hipermneziei,
care apare în stări confuzionale, psihogene, momente paroxistice, anxioase,
accese de epilepsie sau momente de pericol existenŃial şi în care subiectul
revede şi retrăieşte în câteva clipe întreaga sa viaŃă.
2. Dismneziile calitative (paramneziile)
Paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie
sub aspectul desfăşurărilor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legătură cu
realitatea trăită în prezent sau în trecut de bolnav.
2.1. Tulburări ale sintezei mnezice imediate sunt evocări eronate ale unor
evenimente sau acŃiuni trăite în realitate de bolnav, dar nu sunt încadrate în timpul
şi spaŃiul real în care s-au petrecut.
2.1.1. Criptomnezia constă, fie în asumarea ca fiind proprii
(nerecunoscute ca străine) a unor materiale ştiinŃifice, literare pe
care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie în considerarea unor
evenimente trăite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai
numeşte înstrăinarea amintirilor. Este frecventă în schizofrenii,
56
delirul sistematizat şi în unele demenŃe traumatice.
2.1.2. False recunoaşteri (identificări) sunt stări premergătoare
stărilor de deja vu, deja conu, deja vecu, în care subiectul are
impresia de a mai fi văzut, cunoscut sau trăit situaŃiile sau
evenimentele respective. O variantă o constituie iluziile de
nerecunoaştere, în stările patologice mai severe, când bolnavul are
impresia de a nu mai fi văzut, cunoscut sau trăit evenimentele sau
situaŃiile actuale = ,,jamais vu’’.
2.2. Tulburări ale rememorării trecutului constau în reproduceri ale unor
evenimente din trecut pe care bolnavul le situează în mod fals în prezentul trăit.
2.2.1. Pseudo-reminiscenŃele constau în reproducerea unor
evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le trăieşte ca
evenimente prezente (bolnavul amestecă trecutul cu prezentul, iluzia
de memorie constând în nerecunoaşterea timpului şi spaŃiului în care
s-a produs evenimentul respectiv.
2.2.2. ConfabulaŃia - constă în reproducerea unor evenimente
imaginare (pe care bolnavul nu le-a trăit), el fabulând asupra
trecutului cu convingerea că îl evocă. Discursul este detaşat de
realitate şi impregnat de imaginar. În general persoana prezintă
tulburări mnezice (hipomnezii, amnezii) şi tulburări de conştiinŃă
(stare confuzională ce implică dezorientare în timp şi spaŃiu şi la
propria persoană). Se manifestă în traumatisme cranio-cerebrale, în
sindromul Korsakov şi în unele stări (cazuri) de alcoolism cronic.
2.2.3. Ecmnezia reprezintă o tulburare globală a memoriei, în care
pacientul confundă trecutul cu prezentul. Se manifestă în demenŃa
senilă. (ex : persoanele senile, de mult pensionate trăiesc în prezent
perioada trecută din viaŃa lor profesională sau se consideră tinere,
chiar adolescente).
2.2.4. Anecforia este o tulburare mai uşoară a memoriei, instalată în
surmenaj, în forme predemenŃiale sau demenŃiale şi reprezintă
posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de
mult uitate.
57
Semiologia proceselor afective
1. Tulburări cantitative 1.1. Hipotimii 1.2. Atimii 1.3. Hipertimii 1.3.1. Hipertimia negativă 1.3.1.1. Depresia 1.3.1.2. Depresia mascată 1.3.1.3. Depresia fără depresie 1.3.1.4. Anxietatea 1.3.1.5. Angoasa 1.3.2. Hipertimia pozitivă 1.3.2.1. Euforie 1.3.2.2. IncontinenŃa afectivă 2. Tulburări calitative (paratimii) 2.1 Inversiunea 2.2 AmbivalenŃa 2.3 Labilitatea emoŃională
FaŃă de orice eveniment sau situaŃie, în orice moment al existenŃei sale,
omul dezvoltă o trăire afectivă. Trăirile afective se subordonează legii polarităŃii.
Luând drept reper starea de echilibru afectiv (eutimie), unele evenimente sau
împrejurări de viaŃă, ca şi unele aspecte structurale ale personalităŃii tind să tulbure
echilibrul, amplificând trăirea sau deplasând-o spre un pol sau altul, determinând
astfel distimia.
Se face adesea confuzie între distimie şi tulburările afective cu conŃinut
negativ (depresii). În realitate distimia semnifică o tulburare afectivă nespecifică,
ce desemnează orice abatere (pozitivă sau negativă) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci când starea afectivă a insului este ancorată persistent şi durabil la
unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingând o intensitate puternică vorbim de
tulburări afective (depresive sau maniacale). În psihopatologie tulburările afective
pot fi analizate sub două aspecte: modificări predominant cantitative şi modificări
predominant calitative.
1. Tulburări predominant cantitative
1.1. Hipotimiile
Hipotimiile constau în scădere elanului afectiv şi reducerea tonusului
afectiv, asociate cu o expresivitate mimică redusă (hipomimie), cu lentoarea în
58
mişcări şi o reducere a angajării insului în realitate.
Unii autori confundă hipotimia cu starea depresivă. În realitate, starea
depresivă este o hipertimie negativă. Atunci când starea este foarte intensă, ea
poate conduce la descărcări de afecte - raptusul melancolic (stare de furie
disproporŃionată în raport cu o excitaŃie minoră).
În stări normale hipotimiile apar matinal, când persoana prezintă o mai
discretă angajare afectivă; în copilărie şi adolescenŃă se manifestă o mai marcată
participare afectivă, care tinde să se diminueze cu vârsta.
În psihopatologic se manifestă în stări de insuficientă dezvoltare cognitivă,
involuŃie senilă, schizofrenie (cu particularităŃi determinate de autismul
bolnavului), în stări post-traumatice, infecŃioase, când se înregistrează o tocire a
afectivităŃii (obtuzie afectivă), în stări confuzionale, indiferent de etiologie, în
epilepsie (vîscozitate psihică ce exprimă o oarecare rigiditate afectivă)
Anestezia psihică dureroasă este o formă particulară a hipotimiei, care
constă în incapacitatea sau imposibilitatea omului (în special persoane în vârstă),
de a dezvolta stări afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuză această stare
(o conştientizează), reclamând faptul că nu se poate bucura şi nu poate iubi
persoane foarte apropiate.
Se întâlneşte în:
- fazele târzii ale depresiei;
- depersonalizare şi derealizare;
- schizofrenie (debut sau final).
1.2. Atimiile se manifestă printr-o totală lipsă de trăire afectivă, însoŃită de
inexpresivitate mimico-pantomimică.
Se manifestă în:
- stări confuzionale grave;
- stări precomatoase sau comă;
- idioŃie (când persoana nu reacŃionează nici la stimuli agresivi);
- catatonie (subtip al schizofreniei);
- stări demenŃiale profunde.
Apatia (care nu se confundă cu atimia) este o stare de lipsă a pasiunii, care
nu este selectivă, are caracter difuz, generalizat şi poate fi structurală sau episodică
(caracteristică stărilor normale).
59
1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia)
1.3.1. Hipertimiile negative
1.3.1.1. Depresia se caracterizează printr-o puternică trăire afectivă
negativă, însoŃită de sentimentul durerii morale, al inutilităŃii şi devalorizării.
Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta
între sprâncene persistentă), privire fixă, comisurile bucale coborâte, cap aplecat,
umeri lăsaŃi, mers instabil, Ńinută neglijentă.
Aspectul clinic cuprinde: lentoare a mişcărilor, reducerea iniŃiativelor,
supraevaluarea dificultăŃilor, care conduc la sentimentul neputinŃei, insuficienŃei şi
o tendinŃă de autopuniŃie (autopedepsire). În toate evenimentele prezente bolnavul
întrezăreşte numai nenorociri, alege din antecedente (experienŃa anterioară) doar
evenimente nefericite, sumbre pentru care se consideră vinovat; în general le
supradimensionează şi le actualizează. Apar frecvente idei depresive, care, pe
fondul trăirii culpabilităŃii, fac posibilă apariŃia ideii de suicid. Ideiile suicidare
sunt disimulate datorită sancŃionării sociale negative a actului. În încercarea de a
masca ideile suicidare, bolnavul temperează manifestările depresive, ceea ce duce
la îngreunarea diagnosticării bolii. Atunci când se produce, actul suicidar este de o
brutalitate extremă şi surprinde anturajul.
Depresia se manifestă în:
- tulburări afective depresive;
- involuŃia senilă, care amplifică depresia sau favorizează apariŃia
unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de
involuŃie, o stare depresivă profundă a cărei evoluŃie este rapidă
şi conduce întotdeauna la moartea bolnavului.
- episoadele depresive pot apare şi pe fondul unei tulburări
anxioase, ca şi în tulburări de personalitate de tip afectiv
Depresia ca expresie a unei stări patologice de intensitate psihotică sau
nevrotică nu trebuie confundată cu trăirile depresive consecutive unei pierderi (ex.
doliu), care sunt de obicei de scurtă durată şi comprehensibile în raport cu situaŃia.
1.3.1.2. Depresia mascată este o depresie ce evoluează sub o
fenomenologie somatică. Simptome: apăsare toracică, dureri precordiale, senzaŃie
de sufocare, palpitaŃii, dificultăŃi în respiraŃie. Riscul constă în faptul că sub
60
această fenomenologie potenŃialul suicidar persistă şi este foarte puternic.
1.3.1.3. Depresia fără depresie (depresione sine depresione) apare ca
urmare a abilităŃii bolnavului de a disimula simptomatologia depresivă; el îşi
continuă activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de
energie este vizibilă. Pe acest fond evoluează ideaŃia suicidară.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fără obiect’’ însoŃeşte de cele mai multe ori
stările depresive şi este trăită ca o stare de presimŃire amestecată cu teamă. Trăirea
afectivă este proiectată în viitor, ca o aşteptare a ceva îngrozitor, ce s-ar putea
produce. Se manifestă prin nelinişte psiho-motorie însoŃită de tulburări neuro-
vegetative. Apare în stări normale, conjuncturale sau în funcŃie de structura de
personalitate. Este mai puternică la femei decât la bărbaŃi şi la persoane în vârstă.
A. Formele, tipul şi gradul de severitate al anxietăŃii:
1. Tipul anxietăŃii:
� Semnalul anxios este un răspuns pasager la un eveniment
anticipat.
� Trăsătura anxioasă este o componentă a personalităŃii ce se
manifestă o perioadă mai lungă de timp şi poate fi evaluată prin
observarea comportamentului psihologic, emoŃional şi cognitiv
al persoanei.
� Starea anxioasă apare ca rezultat al unei situaŃii stresante, în
care persoana pierde controlul propriilor sale emoŃii.
� Anxietatea generală - când anxietatea este întotdeauna prezentă
şi acompaniată de o teamă permanentă şi în care persoana poate
manifesta comportamente de evitare, ritualuri obsesive sau
manifestări fobice.
2. Severitatea anxietăŃii
Ca severitate, anxietatea poate varia între o anxietate normală (o cotă
relativ minimă de anxietate, absolut necesară pentru supravieŃuire, cu ajutorul
căruia se mobilizează resursele personale) şi panică (formă de extremă severitate a
anxietăŃii), parcurgând stadiile de anxietate acută şi anxietate cronică:
- Anxietate acută - formă a anxietăŃii legată de un context stressant (în
limbaj empiric - nervozitate excesivă )
- Anxietatea cronică - persoana poate părea stabilă, dar prezintă
61
modificări vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremurăturile şi
rigiditatea de postură)
În psihopatologie, anxietatea se manifestă în:
� tulburări anxioase generalizate;
� tulburări depresive;
� demenŃă;
� involuŃie senilă;
� perioadă de sevraj (întreruperea drogului);
� debutul bolilor somatice;
� hipertiroidie;
� în debutul tuturor bolilor psihice.
1.3.1.5. Angoasa (adesea confundată cu anxietatea) este o stare de teamă
de diverse grade, acompaniată de o disfuncŃie somatică.
Littré a descris neliniştea, anxietatea şi angoasa ca fiind forme de
manifestare ale aceleiaşi stări, dar de intensitate gradată.
1.3.2 Hipertimia pozitivă
1.3.2.1. Euforia se caracterizează printr-o puternică încărcătură afectivă
pozitivă, exagerearea dispoziŃiei pe linia veseliei, optimismului exacerbat, asociate
cu mimică expresivă, gesturi largi şi bogate. Este evidentă tendinŃă de
supraapreciere a propriei persoane, cu o supradimensionare a trebuinŃelor şi
impulsurilor. Pacientul trăieşte doar pe un segment al existenŃei din care ia doar
aspectele pozitive.
Tonusul afectiv influenŃează condiŃia somatică. Corpul este în extensie, cu
capul ridicat, cu privirea vie, expresivă, cu o energie debordantă, ce se manifestă în
activitate. Omul este întreprinzător, are iniŃiativă, trece de la o activitate la alta,
într-un elan polipragmatic, dar activitatea lui este dezordonată şi de regulă
nefinalizată.
Manifestă dezinhibiŃii psihice, dar şi biologice: mănâncă mult, bea mult,
consumă în exces ceea ce îi place. Uneori manifestă stări de iritabilitatea marcată,
care pot degenera în furie - furor maniacal - manifestat la o incitaŃie foarte mică.
În normalitate se manifestă în situaŃiile fericite ale existenŃei.
62
În psihopatologie se manifestă în:
� stări hipo-maniacale;
� intoxicaŃii uşoare cu alcool, cafea, drog;
� stări febrile;
� manie;
� paralizia generală progresivă (PGP), alături de semne neurologice,
ca abolirea reflexului rotulian, dispariŃia reflexului pupilar de
acomodare la lumină, şi de semne psihice: delir cu conŃinut pozitiv
(mărire, grandoare), în general nesistematizat.
Diagnosticul diferenŃial se face cu:
� starea timică din hebefrenie – şi hebefrenicul este exuberant,
polipragmatic, dar în timp ce bună-dispoziŃia maniacalului este
contagioasă (pentru anturajul său), buna dispoziŃie a hebefrenicului are
un caracter strident şi penibil.
� moria este un sindrom ce apare în traumatismele de lob frontal,
caracterizat prin jovialitate, plăcerea calambururilor, dezinhibiŃie severă
cu caracter şocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul
are evoluŃie în platou, în timp ce curba euforiei prezintă variaŃii, fiind
punctată de episoade depresive.
1.3.2.2. IncontinenŃa afectivă este o formă extremă de labilitate afectivă,
cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se întâlneşte în fazele accentuate ale
aterosclerozei cerebrale.
2. Tulburări predominant calitative
Tulburările calitative ale afectivităŃii (paratimiile) se caracterizează prin
reacŃii afective aberante şi inadecvate, uneori paradoxale în raport cu situaŃia.
2.1 Inversiunea afectivă este o trăire afectivă cu conŃinut (sens) opus celui
scontat. Este trăită în general în sens negativ şi se traduce prin ostilitate faŃă de
persoane apropiate mai ales din familie. Este frecventă în schizofrenie.
2.2 AmbivalenŃa afectivă constă în trăirea concomitentă a unor stări
afective pozitive şi negative faŃă de o situaŃie sau persoană; se manifestă frecvent
în schizofrenie, când bolnavul iubeşte şi urăşte în acelaşi timp o anumită persoană.
63
2.1.3. Labilitatea afectivă (versalitatea timică) constă în trecerea rapidă de
la un sentiment la opusul lui; se întâlneşte frecvent în tulburări disociative şi de
conversie, în debilitate mintală, hipertiroidie
Semiologia atenŃiei
Tulburările atenŃiei - disprosexiile - sunt predominant cantitative: 1. - Hiperprosexii 2. - Hipoprosexii 3. - Aprosexii
1. Hiperprosexia constă în exagerarea orientării selective a atenŃiei. Ea are
caracter generalizat în manii, unde angajează întreg comportamentul insului.
Apare frecvent în toxicomanii sau stări de uşoare intoxicaŃii (alcool, cafea),
ca fenomen de mai mică amplitudine. În general, orientarea selectivă se
manifestă predilect pe un anumit domeniu al vieŃii psihice, sau un anumit
conŃinut ideativ (la melancolici şi în depresii se orientează preponderent
asupra ideii de culpabilitate; la hipocondriaci asupra stării de boală; la
paranoici atenŃia este orientată spre orice eveniment sau situaŃie legată de
tema delirantă).
2. Hipoprosexia constă în scăderea intensităŃii atenŃiei, în grade diferite, până
la aprosexie. Se manifestă în stări de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de
insuficientă dezvoltare cognitivă şi în toate stările confuzionale direct proporŃional
cu gravitatea tulburării de conştiinŃă.
3. Aprosexia constă în scăderea totală, dispariŃia atenŃiei.
Se întâlneşte:
- în stările de surmenaj, irascibilitate, anxietate;
- în stările de insuficientă dezvoltare cognitivă (oligofreni);
- în stările de deteriorare cognitivă (demenŃă);
- în stările confuzionale - direct proporŃionale cu gravitatea
acestora.
Semiologia voinŃei
1. Tulburări cantitative 1.1. Hiperbulia 1.2. Hipobulia 1.3. Abulia
64
2. Tulburări calitative 2.1. Disabulia 2.2. Parabulia 2.3. Impulsivitatea
VoinŃa, reprezintă latura reglatorie a conştiinŃei şi se realizează în forma
activă prin perseverenŃă, tenacitate în scopul iniŃierii şi susŃinerii unei activităŃi şi
în forma pasivă inhibitorie în sensul reprimării unor tendinŃe, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecinŃe reprobabile - cerinŃă ce stă la baza conduitei
amânării. VoinŃa inhibitorie este condiŃia unei personalităŃi conturate.
1. Tulburări cantitative ale voinŃei
1.1. Hiperbulia constă în exagerarea forŃei voliŃionale. Este prezentă în
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susŃinut, amplu
şi puternic motivat. În psihopatologie se întâlneşte rar deoarece boala somatică şi
mai ales cea psihică dezorganizează suportul voliŃional. Totuşi, atunci când se
întâlneşte, are forme specifice de manifestare, în raport cu tulburarea pe fondul
căreia evoluează:
� în stările obsesiv-compulsive - obsesivul luptă cu tendinŃele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendinŃele sau acŃiunile obsesive;
� în toxicomanii întâlnim o hiperbulie cu caracter unidirecŃional
(procurarea drogului), grefată pe o hipobulie (dependenŃă);
� în paranoia hiperbulia este selectivă şi unilaterală, fiind destinată
susŃinerii ideii delirante cu orice preŃ, uneori până la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia constă în scăderea forŃei voliŃionale, incapacitatea de a
acŃiona, de ainiŃia şi a finaliza o acŃiune. Se întâlneşte frecvent în patologia
somatică şi psihică.
În psihopatologie o întâlnim în:
� nevroze, unde astenia, irascibilitatea şi insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
� tulburarea de personalitate emoŃional instabilă evidenŃiază o
insuficienŃă voliŃională în susŃinerea unei acŃiuni, dar şi o slăbire a
frânei voliŃionale, care are ca efect impulsivitatea;
65
� în tulburarea de personalitate dependentă, voinŃa este subordonată
integral persoanei care domină relaŃia;
� în traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie şi encefalopatie
posttraumatică, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
� în tulburări afective - depresivul este lipsit de iniŃiativă şi incapabil de a
finaliza o acŃiune;
� în manie iniŃiativa nu lipseşte, dar ea nu este subordonată unui scop, nu
decurge dintr-o selecŃie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizează acŃiunile datorită slăbirii efortului voluntar şi trece de la o
acŃiune la alta în funcŃie de fantezia sa;
� în oligofrenii şi în stări de deteriorare cognitivă
1.3. Abulia constă în lipsa totală a iniŃiativei şi incapacitatea de a acŃiona.
Este relativ rară în adevărata ei accepŃiune, fiind de fapt o hipobulie accentuată.
În psihopatologie se întâlneşte:
� în stări comatoase şi confuzionale - formă autentică, datorită suprimării
conştiinŃei;
� în catatonie;
� în epilepsie - în stare de automatism mental;
� în stările demenŃiale profunde, idioŃie;
� în depresia profundă endogenă - un depresiv este total incapabil de
iniŃiativă, indiferent, neglijându-şi adesea chiar trebuinŃele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lângă risipirea depresiei (cu
acŃiune mai discretă şi mai tardivă), înlătură de cele mai multe ori
abulia. restabilirea iniŃiativelor şi a acŃiunilor creşte riscul de suicid; în
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.
2. Tulburări calitative ale voinŃei
2.1. Disabulia constă în dificultatea de a iniŃia şi finaliza o acŃiune, ca şi
dificultatea de a trece de la o acŃiune la alta. Se întâlneşte în nevroze şi
debutul schizofreniei.
2.2. Parabulia este o abulie, acompaniată de ticuri, grimase, manifestări din
fenomenologia obsesională
2.3. Impulsivitatea constă în scăderea până la anulare a forŃei voluntare cu
66
caracter inhibitor, având drept rezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, disproporŃionat faŃă de situaŃie, fără o suficientă deliberare şi cu
un caracter imprevizibil
Se întâlneşte în situaŃii normale, la persoane cu toleranŃă redusă la frustrare,
cu un colerism constituŃional, în situaŃii conflictuale. În psihopatologie se
manifestă în tulburări caracterizate printr-o reducere a toleranŃei la stres şi o
creştere a gradului de reactivitate. Este prezenŃă şi în anumite tulburări de
personalitate, cum ar fi personalitatea emoŃional-instabilă. O regăsim, de
asemenea, în tulburări anxioase, în momentele de tensiune afectivă, dar şi în
psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaŃii şi delir. Este
frecventă în psihozele afective (depresii şi manii), unde se produce raptusul
melancolic şi furorul maniacal la excitaŃii minore.
Semiologia conştiinŃei
1. Tulburări cantitative 1.1. Stare de obtuzie 1.2. Stare de hebetudine 1.3. Starea de torpoare 1.4. Starea de obnubilare 1.5. Starea de stupoare 1.6. Starea de sopor 1.7. Starea de comă
2. Tulburări calitative 2.1. Restrângerea câmpului de conştiinŃă
2.2. Starea oneroidă 2.3. Starea de amenŃie 2.4. Starea crepusculară
3. Forme particulare de suprimare a conştiinŃei (nepatologice) sunt : - starea secundă - transa
De un polisemantism şi o ambiguitate extremă, termenul de conştiinŃă a
stârnit numeroase controverse, fiind considerată de unii ca un epifenomen sau o
abstracŃie, de alŃii drept un dat subiectiv, detaşat de viaŃa psihică sau o formă de
gândire reflexivă şi creatoare, în timp ce alŃii o reduc pur şi simplu la vigilitate.
Conceptul de conştiinŃă, în sens psihologic, reprezintă nivelul cel mai înalt
de integrare a fenomenelor vieŃii psihice, prin care se realizează raportarea lucidă,
67
analitică şi selectivă a omului la realitate şi la sine. Deci conştiinŃa este forma
superioară, nivelul cel mai înalt de existenŃă a psihicului uman.
În psihologie, se detaşează două nume de referinŃă în ceea ce priveşte
abordarea conştiinŃei: K.Jaspers şi H. Ey. Jaspers defineşte conştiinŃa ca fiind
“viaŃa psihică la un moment dat”, iar Ey insistă asupra “stării actuale”, asupra lui
“hic et nunc” al existenŃei psihicului şi consideră că a fi conştient înseamnă a trăi
particularitatea propriei experienŃe. Ambii consideră conştiinŃa ca fiind un mod de
organizare a vieŃii de relaŃie, care leagă pe subiect de sine şi de lumea sa. Deci,
conştiinŃa ar reprezenta o secŃiune transversală în existenŃa insului, în timp ce
personalitatea reprezintă o secŃiune longitudinală.
În psihopatologie se încearcă o demarcaŃie între accepŃiunea filozofică şi
cea psihologică şi medicală, motiv pentru care a fost introdus termenul de
conştienŃă, care se referă la luciditatea şi capacitatea de reflectare a prezentului şi
la înŃelegerea realităŃii obiective în momentul respectiv.
Sub aspect clinic, tulburările conştiinŃei se prezintă intr-o mare variabilitate
în funcŃie de intensitate, tip şi forma de exprimare psihopatologică. Pentru a
aprecia aceste tulburări, Jaspers stabileşte 4 criterii:
1. Detaşarea de realitate (trăită ca o îndepărtarea de lumea reală)
� se manifestă prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel încât cel
în cauză percepe realitatea mai estompat, mai puŃin distinct.
� subiectul prezintă o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea
evenimentelor din perioada confuzională este superficială şi
fragmentară, având drept rezultat hipomnezia sau amnezia.
2. Tulburări de memorie - în sensul păstrării şi evocării informaŃiilor. Ca
urmare a hipoprosexiei rezultă o hipomnezie postcritică.
3. Dezorientarea, care poate fi:
- allopsihică (în timp şi spaŃiu); persoana nu realizează o corectă
încadrare spaŃio-temporală, nu ştie unde se află, în ce zi este,
este dezorientat.
- autopsihică (la propria persoană, până la pierderea identităŃii).
4. IncoerenŃă ideativă nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece
tulburările de coerenŃă pot apare şi fără tulburări de conştiinŃă. Pe de altă parte, în
stări confuzionale se poate manifesta o oarecare coerenŃă în expresie, datorită
68
probabil unor stereotipii sau automatisme asociative.
Studiul tulburărilor de conştiinŃă debutează la începutul secolului XV, când
Pinell introduce termenul de stupoare, considerată ca fiind o scădere a implicării
în realitate, manifestată pe fondul idioŃiei. Pentru a evita confuzia cu idioŃia
Esquirol descrie tulburări în care apar modificări de conştiinŃă sub denumirea de
demenŃie acută.
Tulburările conştiinŃei pot fi:
1. Tulburări predominant cantitative, care reflectă profunzimea
tulburărilor sau gradul de alterare al vigilităŃii;
2. Tulburări predominant calitative, care se referă la extensiunea
câmpului de conştiinŃă (Ey) şi la gradul de adecvare la realitate.
1. Tulburări cantitative
Starea de veghe este caracterizată prin faptul că funcŃiile psihice se desfăşoară
cu claritate, având acurateŃe şi o orientare corectă, cu luciditate, care asigură o
orientare adecvată în realitate şi sub controlul raŃiunii, adică în consens cu norme,
valori, convenienŃe, convenŃii sociale.
Pe fondul stării de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburărilor de
conştiinŃă.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discretă, manifestată clinic
prin recepŃie senzorială dificilă, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a răspunsurilor comportamentale. În plan cognitiv se manifestă
prin dificultăŃi asociative, reducerea fluxului ideativ, având drept efect dificultatea
de a-şi formula (preciza) ideile. În plan voliŃional şi afectiv se manifestă prin
participare afectivă diminuată, scăderea iniŃiativelor şi a acŃiunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profundă, în care omul se
detaşează de realitate creând impresia ieşirii din situaŃie. Percepe lucrurile cu
dificultate, ca de la distanŃă, gândeşte şi vorbeşte cu oarecare detaşare, răspunsurile
comportamentale sunt inadecvate şi cu timp de reacŃie lung. Din punct de vedere
afectiv manifestă indiferenŃă, cu o notă de uimire; trăieşte ideile, emoŃiile ca şi
cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, detaşându-se de realitate.
1.3. Starea de torpoare constă într-o încetinire a mişcărilor
69
(hipochinezie), dezorientare auto şi allopsihică, scăderea tonusului afectiv şi
voliŃional; poate fi comparată cu starea de somnolenŃă.
1.4. Starea de obnubilare (,,învăluit în ceaŃă’’, ,,cu capul în nori’’ (nuber
= nori); se caracterizează prin scăderea severă a tonusului funcŃional al întregului
psihism. RecepŃia senzorială este îngreunată şi inadecvată, cu timp de latenŃă lung,
orientarea în spaŃiu este aproximativă, coerenŃa ideativă este perturbată, evocările
sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic şi bradichinetic.
1.5. Starea de stupoare reprezintă un grad accentuat al tulburării de
conştiinŃă, în care activitatea psiho-motorie pare suspendată, bolnavul pare
paralizat, cu o bradichinezie accentuată, nu mai răspunde la stimulii din mediu
(devin subliminali), răspunde greu şi întârziat la stimulii foarte intenşi agresivi, dar
răspunsurile sunt grosiere şi inadecvate, chiar şi stimulii algici sunt subliminali;
fluxul ideativ este întrerupt.
1.6. Starea de sopor este asemănătoare cu starea de somnolenŃă accentuată
în care pacientul răspunde doar la stimulii foarte intenşi, într-un mod grosier, apoi
recade în somn.
1.7. Starea de comă constă în pierderea completă a conştiinŃei, asimilată
cu o stare de apsihism, în care viaŃa de relaŃie este întreruptă, cu conservarea
relativă, uneori, a funcŃiilor vegetative.
Neurologii disting 2 forme:
Coma vigilă - evoluează cu agitaŃie psiho-motorie şi activitate psihică
confuză;
Coma carus - gradul cel mai profund de deteriorare a conştiinŃei,
preterminal.
2. Tulburări calitative
2.1. Restrîngerea câmpului de conştiinŃă constă în îngustarea şi
focalizarea lui, asociată cu concentrare mnezică şi prosexică asupra unei idei
(activităŃi, problemă), cu estomparea concomitentă a fenomenelor ce se desfăşoară
la periferia conştiinŃei. Aceste fenomene sunt parŃial fixate şi evocate. Este
caracteristică stărilor normale, în momente de maximă concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroidă. H. Ey o defineşte ca o infiltrare a construcŃiilor
70
visului în gândirea vigilă. Bolnavul trăieşte un amestec de realitate şi reprezentări
senzoriale, cel mai adesea cu conŃinut fantastic, presărate cu reminiscenŃe
halucinatorii, trăire care accentuează puternic starea de dezorientare auto şi
allopsihică.
Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroidă pentru că prima poate fi
trăită şi în alte situaŃii (ex. în stări delirante). În această stare subiectul are
posibilitatea evocării fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorială (iluzii,
halucinaŃii) este mai amplă şi poate fi relatată.
2.3. Starea de amenŃie (fără minte) este o tulburare profundă a conştiinŃei,
a propriului ,,eu’’, însoŃită de dezorientare auto şi allopsihică, incoerenŃă ideativă
masivă, gândire incomprehensibilă, iar bolnavul este agitat şi neliniştit ca urmare a
percepŃiei iluzorii a realităŃii şi chiar a prezenŃei halucinaŃiilor care au caracter
terifiant.
2.4. Starea crepusculară este o profundă alterare a reflectării senzoriale,
cu conservarea automatismelor motorii, care conferă activităŃii subiectului un
caracter coordonat şi coerent, iar toate evenimentele petrecute în această stare sunt
urmate de amnezie. Pe fondul suprimării conştiinŃei, actele motorii automate ating
performanŃe superioare, care, pe fondul fenomenologiei senzoriale, cu iluzii şi
halucinaŃii, interpretate într-o manieră delirantă, pot conduce bolnavul la comiterea
unor acte agresive sau autoagresive de mare cruzime şi într-o manieră mecanică.
Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau
epileptic, în beŃia acută idiosincratică (conferă fenomenului urgenŃă psihiatrică).
Pe fondul stării crepusculare sunt descrise mai multe manifestări :
- automatismul ambulator - constă în faptul că brusc şi
intempestiv bolnavul pleacă; se orientează oarecum în spaŃiu în
virtutea unor automatisme motorii.
- fuga patologică (formă particulară a automatismului ambulator,
cu suspendarea totală a conştiinŃei).
- somnambulism - efectuarea unor acte automate, chiar foarte
complexe şi corect elaborate, în timpul somnului (stereotipii de
mişcare fixate în timp ca deprinderi).
3. Forme particulare de suprimare a conştiinŃei (nepatologice) sunt :
71
- starea secundă - suspendare pasageră a conştiinŃei;
- transa - persoana acŃionează în manieră automată, cu un grad marcat
de suspendare a conştiinŃei, dar sub influenŃa sugestiei hipnotice.
Tulburările de conştiinŃă în diferite boli psihice
Nevroze. În nevroze nu există tulburări de conştiinŃă. Confuzie s-a creat
pornind de la afirmaŃia lui Janet, potrivit căreia în nevroze se înregistrează o
îngustare a câmpului de conştiinŃă. Această afirmaŃie este valabilă doar cu referire
la stările reactive.
Psihoze. Psihozele cronice evoluează chiar pe un fond de claritate a
conştiinŃei. Pentru psihozele acute trebuie operată o distincŃie. În psihozele
propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulburări de
conştiinŃă. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic însă, se asociază
întotdeauna cu tulburări de conştiinŃă, datorită etiologiei care este infecŃioasă,
toxică sau traumatică; această etiologie dezvoltă tulburări de conştiinŃă
Epilepsie. Crizele comiŃiale se produc cu suspendarea conştiinŃei, însoŃite
de amnezie.
Oligofrenii şi demenŃe. Se poate vorbi mai degrabă de o modificare
structurală a conştiinŃei în raport cu parametrii conştiinŃei normale, decât de o
tulburare a conştiinŃei (o exercitare incompletă a funcŃiilor conştiinŃei, o
schematizare a câmpului de conştiinŃă)
Traumatisme cranio-cerebrale. În momentul producerii traumatismelor,
acestea se asociază cu tulburări de conştiinŃă. Ulterior, ca urmare a fragilizării
vaselor şi a scăderii rezistenŃei faŃă de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta
stări confuzionale la factori toxici sau infecŃioşi relativ minori.
Alcolism şi toxicomanie. Bolnavul dezvoltă o stare oneroidă cu iluzii,
halucinaŃii, dezorientare. Aceeaşi acŃiune o au şi substanŃele psihedelice.
Semiologia motricităŃii şi a comportamentului expresiv
1. łinuta vestimentară 1.1. Dezordinea vestimentară 1.2. Rafinament exagerat 1.3. Bizarerii 1.4. Travestismul 1.5. Cisvestismul
72
2. Mimica : 2.1. Privirea 2.2. Hipermimia 2.3. Hipomimia 2.4. Amimia 2.5. Paramimie 2.5.1. Hemimimia 2.5.2. Neomimii 2.5.3. Jargomimii 2.5.4. Psitacismul mimic 3. Ticuri 4. Pantomimica 5. Motricitate generală : 5.1. Exagerarea motricităŃii 5.2. Scăderea activităŃii psihomotorii 5.3 Akinezia (sindromul akinetic)
5.3.1. Stupoare 5.3.1.1. Stupor neurotic 5.3.1.2. Stupor depresiv 5.3.1.3. Stupor schizoid 5.3.1.4. Stupor confuzional 5.3.1.5. Stupor epileptic 5.3.2. Catalepsia 5.3.3. Catatonia 5.3.3.1. Stereotipii 5.3.3.2. Sugestibilitate 5.3.3.3. Negativismul 5.4. Dezorganizarea actelor motorii 5.4.1. Apraxia ideativă 5.4.2. Apraxia motorie 5.4.3. Apraxia constructivă 5.4.4. Apraxia melokinetică 5.4.5. Apraxia de îmbrăcare 5.4.6. Apraxia buco-faringiană 5.4.7. Apraxia deglutiŃiei
5.4.8. Apraxia mersului 5.4.9. Apraxia mişcării mimice
1. łinuta vestimentară oferă indicii asupra stării psihice şi constituie o
manieră particulară de relaŃionare a omului cu ambianŃa. Se poate manifesta sub
mai multe aspecte:
1.1. Dezordinea vestimentară semnalează o stare confuzională de
etiologie alcoolică, schizofrenie, tulburări maniacale.
1.2. Rafinamentul vestimentar exagerat este expresia unei
personalităŃi narcisice sau, la bărbaŃi, a comportamentului
homosexual; apare rar în schizofrenii;
1.3. Bizareriile şi excentrităŃile vestimentare semnalează trăsături
73
megalomanice, tendinŃă paranoică, dar şi stări de excitaŃie maniacală
sau isterică.
1.4. Travestismul exprimă tendinŃa sau acŃiunea de adoptare a
vestimentaŃiei sexului opus; manifestat la homosexuali.
1.5. Cisvestitismul constă în adoptarea unei vestimentaŃii
neconforme vârstei; se manifestă la isterici.
2. Mimica:
2.1. Privirea este o bogată sursă de informare în psihopatologie:
- deschisă, surâzătoare indică excitaŃie maniacală;
- atotştiutoare, fermă, sigură, sfidătoare indică o structură
paranoidă;
- disociată, instabilă, detaşată de realitate indică tulburări
anxioase sau schizofrenice (nu se leagă de context).
- bolnavii depresivi au o privire specifică în funcŃie de conŃinutul
delirului: privire vigilentă în delirul de urmărire sau o privire
tristă în delirul de persecuŃie / culpabilitate.
- la maniaci apare uneori o privire extatică, pe fondul unui delir
mistic.
2.2. Hipermimia constă într-o mobilitate extremă a nimicii. Poate fi:
- Hipermimia generalizată:
• la bolnavii maniacali şi hipomaniacali;
• în intoxicaŃii;
• la hebefrenici.
- Hipermimia localizată:
• la schizofreni, când există halucinaŃii, expresia tipică
a bolnavului care discută cu vocile (ciuleşte urechile,
este atent ...)
• în tulburări isterice;
• la depresivi (aparent imobili).
2.3. Hipomimia se manifestă frecvente la persoane normale dimineaŃa
la trezire, la persoanele singure, la bătrâni.
- În psihopatologiec se manifestă în:
• stări confuzionale;
74
• oligofrenie, demenŃă;
• depresivi.
2.4. Amimia este o formă rară, manifestată în:
• schizofrenia catatonică;
• depresii profunde (nu reacŃionează la stimuli);
• demenŃe avansate.
2.5. Paramimiile sunt tulburări preponderent calitative. Se manifestă în
stări normale, aşa numitele mimici de împrumut, în tendinŃele de
disimulare, iar în psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici.
2.5.1. Hemimimii – se manifestă doar pe jumătate din faŃă.
2.5.2. Neomimii - expresii mimice inedite, particulare. Apar
frecvent în schizofrenie şi însoŃesc neologismele (mimice).
2.5.3. Jargomimii - bogăŃie a expresiei mimice specifice
hebefreniei
2.5.4. Psitacismul mimic - mimică discontinuă (disociată).
3. Ticurile sunt mişcări bruşte cu caracter intempestiv, localizate mai ales
în regiunea superioară a corpului şi la nivelul capului. Apar la tineri, în perioadele
critice ale dezvoltării psihice şi fizice şi ale maturizării, în stări afective intense,
când durata se prelungeşte sau pe fondul hiperemotivităŃii. Pot fi controlate prin
voinŃă şi control conştient, motiv pentru care ele se răresc odată cu vârsta şi chiar
dispar pe măsură ce se dezvoltă autocontrolul (voinŃa).
Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie diferenŃiate de:
- mişcările iterative, care sunt acŃiuni simple care se repetă
aproape identic;
- sinchinezie, care constă în mişcări ce apar la nivelul unui
membru cu o deficienŃă funcŃională, atunci când se realizează
mişcarea în partea simetrică.
4. Pantomimica reprezintă ansamblul mişcărilor, gesturilor, Ńinutei posturale
a unei persoane. Contribuie la crearea stilului sub aspect fizic şi comportamental.
În psihopatologie ele furnizează informaŃii foarte importante despre starea
pacientului sau tulburarea sa.
� capul plecat, umerii lăsaŃi exprimă regret, descurajare, deznădejde;
75
apare frecvent în anxietate şi marcat în depresii;
� Ńinuta în extensie, capul ridicat indică stări maniacale;
� gesturile sacadate, limitarea conŃinutului mişcării indică stări de
anxietate puternică;
� mişcările disociate, dispersate, discordante, aberante, lipsite de scop
şi finalitate pot evidenŃia o schizofrenie;
� manierismul motor, asociat cu amplificarea, exagerarea,
denaturarea gesturilor şi actelor motorii în general apare în
schizofrenie la bolnavii cu delir, dar şi în forme de insuficientă
dezvoltare cognitivă.
5. Motricitate generală
� actele motorii pot fi modificate, amplificate, în stări hipomaniacale,
delirante;
� sunt scăzute în amplitudine, în depresie;
� dezordonate, imprevizibile în schizofrenie, manie
� automate, în absenŃa controlului conştient - în epilepsie sau beŃia
patologică
5.1. Exagerarea motricităŃii (tahichinezie) apare la persoane normale, pe
fondul unei uşoare intoxicaŃii sau la persoane colerice. În psihopatologie se
manifestă în tulburări anxioase, în hebefrenie şi la persoanele hipomaniacale.
AgitaŃia psiho-motorie este condiŃionată de starea şi trăirea afectivă a
bolnavului. Este întotdeauna agravată de anturaj şi slăbeşte când bolnavul este
singur.
La persoane normale apare în stări somatice febrile, autointoxicaŃii (boli de
ficat), supradoză de medicamente (tratamente cortizoice, neuroleptice incisive).
În tulburări psihice se manifestă în:
� stări confuzionale, fiind dublate de anxietate şi frecvente
manifestări senzoriale de tip psihotic;
� demenŃe, datorită sentimentului de insecuritate pe care-l trăieşte
bolnavul;
� stări reactive, stări nevrotice unde au o oarecare coerenŃă, fiind
76
secundare unui eveniment psihotraumatizant, psihofrustrant;
� tulburări de personalitate impulsive şi explozive, consecutiv unei
incitaŃii minore din partea anturajului, ca urmare a slăbirii frânei
voliŃionale (voinŃă de tip inhibitor). În aceste tulburări agitaŃia are o
curbă de evoluŃie specifică: izbucneşte cu maximă amplitudine,
apoi scade în intensitate relativ rapid.
� în tulburări afective se manifestă sub forma raptusului depresiv şi a
furorului maniacal;
� în epilepsii se manifestă cea mai dramatică formă de agitaŃie, pe
fundalul suprimării conştiinŃei şi chiar în perioadele intercritice,
fiind într-o aparentă contradicŃie cu lentoarea motorie a
epilepticului;
� în schizofrenie actele au un caracter imprevizibil şi
incomprehensibil, cu caracter simbolic (repetă un gest cu
semnificaŃie particulară).
Sub influenŃa neurolepticelor apar două manifestări clinice particulare:
� Acatisia - imposibilitatea de a rămâne aşezat;
� Tahikinezia - continuă mişcare, deplasare forŃată.
5.2 Scăderea activităŃii psiho-motorii constă în diminuarea mişcărilor,
scăderea amplitudinii mişcării, scăderea frecvenŃei mişcării. Pe fond normal apare
în surmenaj sau la persoane în vârstă. În patologia somatică se manifestă în febra
tifoidă sau în fazele avansate ale bolilor somatice.
Scăderea activităŃii psihomotorii se manifestă sub 2 forme:
- bradikinezia - rărirea mişcărilor;
- hipokinezia - scăderea în amplitudine a mişcărilor.
- uneori mişcările se răresc treptat până la dispariŃie - fanding
motor - frecvent la schizofrenici.
- alteori se produce oprirea bruscă şi nemotivată a mişcărilor, ca o
suspendare a motricităŃii - baraj motor.
5.3 Akinezia constă în anularea oricărei mişcări. Din sindromul akinetic fac
parte: stupoarea, catalepsia şi catatonia.
5.3.1. Stupoarea (stupor = încremenire) constă în reducerea foarte
77
accentuată a mişcărilor, cu momente de dispariŃie a lor. Se asociază cu
inexpresivitatea mimică, aer de perplexitate, o notă de confuzie, datorită
ridicării pragurilor senzoriale, care determină o creştere a latenŃei
răspunsurilor senzoriale. Are aspecte specifice în funcŃie de tulburările pe
fondul cărora apare.
5.3.1.1. Stuporul neurotic este o stare reactivă, în care bolnavul
rămâne ,,paralizat’’, confuz, dezorientat în mediu (de ex. la primirea
unei veşti proaste, durere puternică, sperietură).
5.3.1.2. Stupor depresiv / melancolic este o formă mai puŃin
evidenŃiată clinic, pentru că bolnavul pare mai prezent în mediu, dar
impresia de stupoare apare la depresivul endogen, determinată de
refugiul lui în trecut, unde se asociază cu hipomimie sau amimie.
5.3.1.3. Stupor schizoid - bolnavul oferă impresia unui om rupt de
realitate, dezinteresat de realitatea imediată, neglijent, nu răspunde,
nu reacŃionează.
5.3.1.4. Stupor confuzional poate fi de natură toxică, traumatică sau
infecŃioasă. Dominantă este confuzia; bolnavul este perplex,
dezorientat în special datorită producŃiilor senzoriale psihotice (iluzii,
halucinaŃii).
5.3.1.5. Stupor epileptic - apare în timpul crizei, regresează rapid
după încetare.
5.3.2. Catalepsia (cata = de-a lungul / lepsis = fixare) constă în fixarea
posturală de-a lungul unei perioade de timp, manifestată prin inerŃie psihomotorie,
asociată cu o uşoară hipertonie (supratonus muscular), care permite pacientului să
poată păstra poziŃia impusă de interlocutor. Apare şi în stări de inducŃie hipnotică.
Este mai frecventă în schizofrenie, mai ales în catatonie, unde se manifestă
flexibilitatea ceroasă, care constă în menŃinerea unor posturi incomode timp
îndelungat.
5.3.3. Catatonia constă în anularea participării motorii, o fixare tonică a
corpului.
a. Catatonia lucidă se instalează pe un fond de claritate a
conştiinŃei, bolnavul urmăreşte cu privirea persoanele din anturaj,
înŃelege, fixează evenimentele, dar stă nemişcat.
78
b. Catatonia obnubilată apare pe un fond de tulburare de
conştiinŃă, adesea asociată cu iluzii şi halucinaŃii.
Din sindromul catatonic fac parte:
- Stereotipiile
- Sugestibilitate
- Negativismul .
5.3.3.1. Stereotipiile constau în tendinŃe de repetare a aceleiaşi
manifestări în plan mimico - pantomimic, atitudinal, de limbaj. Se
disting:
� stereotipia de mişcare,
� stereotipia atitudinală: perna psihică (în poziŃie culcat cu
capul ridicat), cocoş de puşcă (ghemuit), crucificare (în
delirul mistic).
Apar în hebefrenie şi schizofrenie catatonică, demenŃă, Parkinson.
5.3.3.2. Sugestibilitatea este foarte intensă în isterie, dar şi în
schizofrenie. Bolnavul este lipsit de orice participare voluntară, de
orice intenŃie, execută fără deliberare orice ordin al interlocutorului,
imită gesturi, mimica, vorbele (ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
5.3.3.3. Negativismul constă în refuzul de a executa o acŃiune sau
ordin. În psihopatologie negativismul nu se reduce doar la refuz, el
are o sferă mai largă, începând cu opoziŃia faŃă de ordinele
interlocutorului, sau faŃă de propriile tendinŃe şi trebuinŃe
(negativism activ, alimentar sau verbal). În schizofrenie simptomele
par induse din afară şi înregistrează vădit cele 2 forme:
negativismul activ şi pasiv. (nu se opune dar nu execută = pasiv; nu
execută dar se şi opune = activ.)
5.4. Dezorganizarea actelor motorii: (dispraxii sau apraxii).
Dispraxiile constau în dificultate de a executa un gest sau o mişcare. Sunt
descrise pentru prima dată de Jackson în 1880, Încă de la începutul secolului XIX
s-au diferenŃiat două tipuri de apraxii: apraxia ideativă şi apraxia motorie.
Orice mişcare simplă este schiŃată iniŃial în plan mental, zona corticală
implicată fiind lobul parietal stâng. Orice leziune în această zonă determină o
79
afectare a capacităŃii de a proiecta mental o mişcare. Trecerea de la intenŃie la
execuŃie presupune deplasarea influxului nervos de la parietal spre frontal; leziuni
în regiunea frontală perturbă posibilitatea de efectuare a actului. Deci, în lobul
pariental mişcarea este anticipată, proiectată, iar în lobul frontal se comandă
acŃiunea.
5.4.1. Apraxia ideativă constă în perturbarea proiectului ideativ al unei
mişcări, deşi pot fi executate acte motorii simple, dar nu pot fi executate
mişcările complexe, care presupun o succesiune logică şi integrarea unor
acte motorii separate (leziuni parietale).
5.4.2. Apraxia motorie constă în incapacitatea de a efectua şi finaliza o
mişcare. Actele spontane pot fi îndeplinite, dar nu pot fi executate la ordin
(sub control voluntar).
5.4.3. Apraxia constructivă constă în incapacitatea de a executa o
construcŃie (ex. cuburi), incapacitatea de a desena figuri geometrice simple.
Când leziunile sunt în parietalul drept, bolnavul nu poate desena în spaŃiu
pentru că îi lipseşte dimensiunea stereoscopică (adâncime).
5.4.4. Apraxia melokinetică este localizată la nivelul unei mâini şi constă
în imposibilitatea de a efectua gesturi sau mişcări fine, elaborate.
5.3.5. Apraxia de îmbrăcare şi a conduitei instrumentale constă în
imposibilitatea de a efectua acte rutiniere, profund consolidate şi
automatizate.
5.3.6. Apraxia buco - faringeană constă în imposibilitatea de a executa
mişcări la acest nivel (ex. imposibilitatea de a vorbi sau mânca).
5.3.7. Apraxia deglutiŃiei constă în faptul că pacientul nu poate înghiŃi, o
face doar spontan.
5.3.8. Apraxia mersului – bolnavul nu poate efectua mişcările de mers. În
unele cazuri mersul poate fi reînvăŃat.
5.3.9. Apraxia mişcării mimice – bolnavul nu poate exprima sau forma
expresii mimice.
Test de autoevaluare
1. PuneŃi în corespondenŃă simptomele din stânga tabelului cu definiŃia lor
din coloane din dreapta
80
1. Anestezia
psihică
dureroasă
a. O stare de lipsă a pasiunii, care nu este selectivă, ci are
caracter difuz, generalizat
2. Euforia b. O formă extremă de labilitate afectivă cu treceri rapide
de la o stare la opusul ei
3. Inversiunea
afectivă
c. Trăirea concomitentă a unor stări afective pozitive şi
negative faŃă de o situaŃie sau persoană;
4. Apatia d. Este o trăire afectivă caracterizată prin ostilitate faŃă de
persoane apropiate mai ales din familie.
5. IncontinenŃa
afectivă
e. Incapacitatea sau imposibilitatea omului, (în special
persoane în vârstă) de a dezvolta stări afective intense mai
ales pozitive
6. AmbivalenŃa
afectivă
f. O stare afectivă pozitivă exagerată, caracterizată prin
optimism exacerbat şi mimică expresivă
2. ÎncadraŃi simptomele care urmează în:
A. Patologia proceselor senzoriale B. Patologia limbajului C. Patologia
gândirii
Tahifemie
Hemmung
Vâscozitate psihică
Slăbirea asociaŃiilor
Asomatognozie
3. Tulburarea de memorie care consta în slăbirea capacităŃii de fixare a
imaginilor şi evenimentelor noi se numeşte:
a. amnezie retrogradă
b. amnezie lacunară
c. amnezie anterogradă
4. StabiliŃi dacă următoarele afirmaŃii sunt adevărate (A) sau false (F)
81
1. Agnoziile sunt tulburări senzoriale de etiologie neurologică
2. Ideea delirantă îşi are originea într-o idee obsedantă care se
permanentizează
3. Delirul catatimic îşi are sorgintea în patologia senzorială
4. Delirul indus este un delir nesistematic, pe care bolnavul tinde să-l
disimuleze
5. Ideea hipocondriacă poate lua aspectul unei idei prevalente
6. Ideea delirantă de inserŃie a gândurilor constă în convingerea
pacientului că vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise
în ziar îi sunt adresate
7. Ideea delirantă angajează întreaga personalitate a bolnavului
8. Tulburarile nevrotice se caracterizează printr-o orientare deficitară la
mediu şi o perturbare profundă a interacŃiunilor cu acesta, constiinŃa bolii
fiind absentă.”
9. Comportamentul bizar, şocant este un criteriu cert pentru o tulburare
psihică
10. Ideea hipocondriacă constă în perceperea disfuncŃiei la nivelul unui
organ, aparat sau sistem
5. ArgumentaŃi afirmaŃiile false
6. Amnezia electivă constă în pierderea amintirilor în legătură cu
evenimentele petrecute în timpul episodului traumatic
a. Adevărat b. Fals
7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca străine) a unor materiale
ştiinŃifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este:
a. O tulburare calitativă a gândirii
b. O tulburare calitativă a memoriei
c. Expresia unei tulburări de conştiinŃă
82
8. Ideea hipocondriacă constă în perceperea disfuncŃiei la nivelul unui organ,
aparat sau sistem
a. Adevărat b. Fals
9. IdentificaŃi criteriile fundamentale ale tulburărilor de conştiinŃă:
a. Detaşarea de realitate
b. Ideile delirante
c. SomnolenŃa
d. Tulburările de memorie
e. PrezenŃa iluziilor şi halucinaŃiilor
f. Dezorientarea în timp şi spaŃiu
g. Hipobulia
h. IncoerenŃa ideativă
i. Hipoprosexia
10. Starea crepusculară este o profundă alterare a reflectării senzoriale, cu
conservarea automatismelor motorii, urmată de amnezie
a. Adevărat b. Fals
11. Anxietatea este o stare afectivă negativă. Ea blochează posibilităŃile
adaptative ale individului.
a. Adevărat
b. Fals
ArgumentaŃi răspunsul ....................................................................................
12. Depresia este:
a. o distimie
b. o hipertimie
c. o hipotimie
13. PuneŃi în corespondenŃă următoarele simptome cu definiŃiile lor
1. Prosopagnozia a. Bolnavul are impresia că distanŃele până la obiecte s-au
modificat
83
2. Iluzia sosiilor b. Bolnavul nu recunoaşte forma şi volumul obiectelor
3. Porropsia c. Figuri obişnuite, desene etc. sunt percepute ca
reprezentând fiinŃe fantastice sau monştri
4.HalucinaŃii
funcŃionale
d. Bolnavul nu recunoaşte persoane foarte apropiate sau
nu se recunoaşte pe sine în oglindă
5. Amorfognozia e. O persoană cunoscută este considerată ca având doar o
asemănare cu aceasta, ea fiind multiplicată pentru a-l
persecuta pe bolnav
6. Pareidolia f. Perceperea unor excitanŃi reali determină apariŃia unor
percepŃii false
Studiu de caz nr. 1
D.I., 68 ani, este internat de urgenŃă, fiind adus cu ambulanŃa la solicitarea
familiei. SoŃia relatează că în ultimele zile soŃul ei acuză puternice dureri de cap,
palpitaŃii şi tulburări digestive. Starea psihică este profund alterată. Adesea nu
răspunde când i se vorbeşte, plânge din senin, se sperie şi tresare violent la orice
zgomot, nu suportă lumina. Dacă este întrebat ce a făcut cu câteva minute înainte
spune că a uitat. Uneori povesteşte confuz ceea ce i s-a întâmplat în trecut,
îmbinând fapte reale cu altele inventate. Nu poate spune în ce zi se află şi nu-şi
aduce aminte adresa sau telefonul. Nu-şi găseşte lucrurile personale, iar dacă i se
cere să aducă ceva afirmă că nu ştie unde se află obiectul respectiv.
Adesea este agitat şi afirmă că este acoperit de insecte, că acestea îi pătrund
în nas şi în gură. Ori de câte ori se aude un zgomot din stradă se ascunde pentru că
crede că este maşina poliŃiei care vine să îl ridice. Uneori chiar şi bătăile ceasului i
se par a fi sirenele maşinii de poliŃie.
1. IdentificaŃi simptomele
2. ClasificaŃi-le în funcŃie de procesul psihic afectat, precizând denumirea corectă
din punct de vedere medical
Studiu de caz nr. 2
84
P.C., 17 ani, este adusă la spital de mama sa care relatează de câteva săptămâni
fetiŃa se comportă ciudat: Este foarte agitată, râde fără motiv, povesteşte întâmplări
ciudate (de ex. spune că va inventa un aparat cu care să teleporteze oamenii pe
lună, pentru care extratereştrii i-au dat toate informaŃiile, când au vizitat-o într-o
noapte). Vorbeşte singură, foarte repede, fără legătură între cuvinte. Uneori
încearcă să răspundă la întrebări, dar se opreşte în mijlocul propoziŃie şi trece la alt
cuvânt fără legătură cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repetă câteva cuvinte
cu oarecare rimă, de care se amuză. Când vorbeşte cu alte persoane imită gesturile
şi vorbele acestora. Uneori vorbeşte într-un limbaj de neînŃeles, folosind cuvinte
necunoscute. Ulterior spune că aceasta este limba extratereştrilor.
1. IdentificaŃi şi denumiŃi simptomele prezente în studiu de caz
2. ClasificaŃi-le în funcŃie de procesul psihic afectat, precizând denumirea
corectă din punct de vedere medical
Bibliografie
1. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
2. Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie, Ed. Medicală,
Bucureşti
3. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
Rezumat
Capitolul abordează dezvoltările patologice si dezadaptative ale proceselor si
funcŃiilor psihice, considerate indicatori ai bolii ce servesc incadrării într-o
categorie nozografică, iar din punct de vedere psihologic indicatori ai abaterii fa$ă
de personalitatea premorbidă, care pot fi evalua$i si se pot constitui ca
referen$iali pentru stabilirea obiectivelor psihoterapeutice.
Schema sintetică ce prefigureaza semiologia fiecarui proces psihic se doreste un
instrument de orientare si de profesionalizare pentru construirea unui limbaj
comun intre medicul psihiatru si psiholog.
85
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 3
MODELE PSIHOPATOLOGICE
Obiectivele cursului
La sfârşitul acestei secvenŃe de curs studentul va fi capabil:
1. să clarifice conceptele specifice ale fiecărui model teoretico – explicativ
2. să explice etiologia tulburărilor psihice din perspectiva diverselor modele teoretico – explicative
3. să identifice mecanismele de apărare în contextul unor acŃiuni specifice 4. să descifreze mecanismele de apărare mobilizate în diverse tulburări
psihice
CUPRINS
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
86
6 ore
Durata medie de studiu individual:
� 4 ore studiu pe suportul de curs
� 2 ore rezolvare sarcini de lucru
Un model explicativ sau o paradigmă psihopatologică este un sistem de
referinŃă teoretic conceptual şi explicativ, care permite organizarea informaŃiei
disponibile privind debutul şi dezvoltarea unei tulburări psihice.
Un model este o orientare generală în domeniul psihopatologiei, care permite
emiterea unor supoziŃii privind factorii care determină comportamentul uman,
formularea unor ipoteze privind dezvoltarea unei tulburări şi a unor prescripŃii
privind tratarea sau abordarea psihoterapeutică a acesteia. El constituie un context
în care vor fi integrate noile informaŃii.
Tabelul care urmează prezintă într-o formă sintetică factorii cauzali,
termenii descriptivi şi formulele de tratament propuse de fiecare dintre cele cinci
modele psihopatologice majore.
Tabel 3. Principalele modele psihopatologice (Kendell and Hammen, 1998)
Model Factori cauzali Factori descriptivi Tratament
Medical Factori genetici,
organici,
biochimici.
DeficienŃe
structurale şi
funcŃionale la
nivelul sistemului
nervos. Boli
trauma-
tice, infecŃioase etc.
Simptome,
sindroame, boli
MedicaŃie,
spitalizare,
neurochirurgie,
tratament de şoc,
etc.
Comporta-
mental
ÎnvăŃare
dezadaptativă
Comportament ex-
cesiv sau defectuos.
InfluenŃa mediului
şi a comportamen-
tului celor din jur
DecondiŃionare,
desensibilizare,
stingerea
comporta-
mentului
87
dezadap-tativ,
reînvăŃarea
comportamentului
Cognitiv Interpretări
dezadap-tative
asupra propriei
persoane asupra
celorlalŃi şi a lumii
CredinŃe iraŃionale,
gânduri ilogice,
cogniŃii negative
Modificarea
interpretărilor
pacientului asupra
propriei persoane
a celorlalŃi şi a
lumii
Psihanalitic Conflicte psihice
interne
Fixarea
personalităŃii într-
un stadiu de
dezvoltare,
anxietate, defensă
Psihanaliză,
investigarea
conflictelor
emoŃionale
abisale,
interpretare
Umanist Înstrăinarea de sine,
alienarea,
frustrarea, imagine
de sine falsă
Dezorganizare,
imagine de sine
falsă, stimă de sine
scăzută
Restructurarea şi
reconstrucŃia
imaginii de sine,
acceptare de sine
Modelul biomedical
Modelul biomedical sugerează că simptomele unei tulburări psihice sunt
cauzate de factori biologici, afecŃiuni ale creierului, infecŃii, dezechilibre
biochimice sau predispoziŃii genetice.
DeficienŃe structurale şi funcŃionale la nivelul sistemului nervos
DeficienŃele anatomofuncŃionale la nivelul creierului ocupă un loc central în
cadrul acestui model. Doi factori majori sunt consideraŃi ca susceptibili de a
induce o tulburare psihică şi anume: structura creierului şi neurotransmiŃătorii.
Creierul constituie fără îndoială cea mai complexă parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) şi de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare componentă structurală a sistemului nervos şi fiecare regiune a
88
scoarŃei joacă un rol bine definit în funcŃionarea fizică şi psihică a organismului.
FormaŃiunile nervoase din regiunea subcorticală constituie staŃii
intermediare între diferitele regiuni ale SNC şi cortexul cerebral şi constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
� Măduva spinării (creierul spinal) are atât funcŃie reflexă cât şi funcŃie
de conducere ascendentă şi descendentă a influxurilor nervoase. La
nivelul său sunt plasaŃi numeroşi centrii unor reflexe somato-motorii şi
vegetative de importanŃă vitală care coordonează activitatea organelor
interne.
� Bulbul situat la terminaŃia măduvei spinale este prima formaŃiune a
trunchiului cerebral care coordonează reflexele respiratorii,
cardiovasculare, motorii, secretorii digestive, de degludiŃie şi de vomă.
� Puntea cerebrală sau protuberanŃa leagă bulbul de mezencefal. La
nivelul său sunt plasaŃi mai mulŃi centri implicaŃi în realizarea funcŃiilor
senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditivă-oculogir,
care orientează privirea în direcŃia de unde provine sunetul, reflexele
lacrimare, de masticaŃie, de sugere.)
� Mezencefalul, care cuprinde pedunculii cvadrigemeni şi tuberculii
cvadrigemeni, reglează reflexele pupilare şi de acomodare la distanŃă a
văzului, reflexele statice şi de echilibru şi contribuie, în legătură cu
formaŃiunile superioare, la declanşarea şi menŃinerea stării de veghe şi
de somn.
� Sistemul reticular activator ascendent (SRAA) situat parŃial la nivelul
bulbului, dar în mare parte la nivelul trunchiului cerebral contribuie,
prin impulsuri nespecifice, la menŃinerea tonusului funcŃional al
scoarŃei cerebral fiind implicat în instalarea stării de vigilenŃă şi
constituind o premisă esenŃială a întregii activităŃi psihice
� Nervii cranieni (senzitivi, motori şi micşti) sunt conectaŃi la tranchiul
cerebral (cu excepŃia celor optici şi olfactivi) şi sunt implicaŃi în
funcŃionarea la nivel superior a organelor de simŃ, în realizarea
motricităŃii fine şi a vorbirii.
� Cerebelul, situat în zona inferioară a cutiei craniene, constituie un
adevărat releu al fluxurilor informaŃionale ascendente şi descendente.
El controlează, prin componentele sale (arhicerebelul, paleocerebelul şi
89
neocerebelul) în special sensibilitatea motorie: reglează în mod reflex
echilibrul corpului (arhicerebelul), reglează tonusul muscular şi mersul
(paleocerebelul) ca şi mişcările voluntare şi motricitatea fină
(neocerebelul).
� Diencefalul, sau creierul intermediar, plasat între mezencefal şi
emisferele cerebrale, conŃine talamusul şi hipotalamusul. Talamusul
constituie o staŃie intermediară pentru căile aferente senzoriale. La
nivelul său se realizează un prim filtraj senzorial ca urmare a unor
prelucrări de tip analitic şi sintetic a stimulilor. Hipotalamusul este
implicat în termoreglare, reglarea consumului de lichide, coordonarea
nervoasă a funcŃiilor sexuale şi a altor comportamente instinctuale.
FormaŃiunile talamice reglează secreŃiile endocrine şi tonusul nervos al
proceselor vegetative. Stările emoŃionale de tip instinctual, cum sunt
frica şi furia, hiperexcitarea şi depresia sau imobilitatea sunt declanşate
de centrii nervoşi talamici şi hipotalamici.
Cortexul cerebral are responsabilităŃi în ceea ce priveşte funcŃionarea
proceselor senzoriale, controlul motor şi funcŃionarea proceselor psihice
superioare, care implică procesarea informaŃiilor complexe, învăŃare, raŃionament,
memorie etc. La nivelul cortexului se pot identifica: paleocortexul, segmentul cel
mai vechi din punct de vedere filogenetic şi neocortexul, care are o structură
extrem de complexă la om. Paleocortexul coincide oarecum cu sistemul limbic şi
rinencefalul (definit astfel deoarece la nivelul său au fost identificaŃi o serie de
centri ai mirosului). Sistemul limbic are un rol deosebit în funcŃionarea fizică şi
psihică a organismului. El constituie centrul superior de integrare a funcŃiilor
somatice vegetative, fiind implicat în reactivitatea emoŃională globală.
ScoarŃa cerebrală constituie formaŃiunea cea mai complexă a creierului. La
nivelul său pot fi identificate zone de proiecŃie corticală primară a diferitelor
funcŃii senzoriale sau motorii, zone secundare de asociaŃie, în care domină
neuronii plurimodali şi zone terŃiare, foarte întinse, care sunt constituite din
neuroni asociativi şi plurimodali cu rol în prelucrarea şi integrarea superioară a
informaŃiei.
Din punct de vedere structural fiecare emisferă este brăzdată de două
şanŃuri mai importante - scizura lui Sylvius, care înconjoară marginea laterală şi
şanŃul central (Rolando) - în raport cu care se delimitează lobii cerebrali: lobul
90
frontal, lobii temporali, lobul parietal, lobul occipital. Fiecare lob are un rol foarte
important în funcŃionarea psihică. Lobul frontal este implicat în reglarea activităŃii
motorii dar şi a activităŃii cognitive, lobii temporali este implicat în procesarea
limbajului dar şi în activitatea perceptivă şi cea mnezică, lobul parietal conŃine
cortexul somatosenzorial, care procesează informaŃii privind durerea, presiunea şi
temperatura corpului, motricitate, iar lobul occipital coordonează activitatea
vizuală. (figura 4-10, pag 145 Seligman)
În mod evident, orice deficienŃă structurală la nivelul acestor formaŃiuni
induce tulburări la nivelul activităŃilor psihice coordonate de la aceste niveluri.
Cauzele deficienŃelor pot fi multiple: anomalii congenitale, expunere prenatală la
toxine (drog, alcool, poluanŃi sau virusuri) traumatisme la naştere sau ulterioare.
Cercetări recente în cadrul modelului medical sugerează drept cauză a
tulburărilor psihice, alătură de deficienŃele structurale, disfuncŃii la nivelul
neurotransmiŃătorilor.
NeurotransmiŃătorii sunt substanŃe care asigură transmiterea influxului
nervos la nivelul sinapselor. La nivelul SNC au fost identificaŃi peste 50 de
neurotransmiŃători, care deservesc diverse regiuni ale creierului. Unii dintre aceştia
sunt consideraŃi ca foarte importanŃi in psihopatologie, mai ales în dezvoltarea
depresiei.
Tulburările la nivelul transmiterii influxului nervos pot fi determinate de
cantitatea de neurotransmiŃători, de celulele receptoare, de prezenŃa sau absenŃa
neuronilor care inhibă contactul neuronal, de interrelaŃiile dintre diferiŃi
neurotransmiŃători. Comportamentul poate fi de asemenea afectat atunci când
factorii de mediu (factori stresori) inhibă transmiterea sinaptică sau când
medicamentaŃia folosită pentru a trata simptome ale unei maladii psihice
deranjează procesul de transmitere neuronală.
Unele răspunsuri comportamentale implică o serie de reacŃii fizice care
sunt coordonate de sistemul nervos autonom. Acesta reglează în general
trebuinŃele şi răspunsurile emoŃionale primare ale organismului, ca şi reacŃiile
fiziologice care le acompaniază. Sistemul nervos autonom are două ramuri:
sistemul nervos autonom simpatic şi sistemul nervos autonom parasimpatic.
Sistemul nervos autonom simpatic mediază răspunsurile organismului la stres,
intensifică bătăile inimii, creşte presiunea sanguină şi pregăteşte organismul pentru
acŃiune. Toate aceste procese sunt acompaniate de o descărcare masivă de
91
adrenalină. Când ameninŃarea a trecut sau o anumită trebuinŃă a scăzut în
intensitate prin satisfacerea ei, intervine sistemul nervos autonom parasimpatic
care calmează activitatea nervoasă a sistemului autonom şi acŃionează în sensul
conservării resurselor şi restabilirii echilibrului homeostatic. El încetineşte bătăile
inimii, scade presiunea sanguină şi pregăteşte organismul pentru repaus.
Atunci când creierul percepe un eveniment ca stresant, la nivelul sistemului
nervos autonom se declanşează o serie de acŃiuni. Mai întâi hipotalamusul
eliberează hormoni care vor stimula porŃiuni ale glandei pituitare care, la rândul
său, eliberează hormoni ce sunt transportaŃi pe cale sanguină până la glandele
adrenale, unde activează secreŃia unui hormon numit cortizol. Cortizolul creşte
disponibilităŃile energetice şi modulează emoŃiile. O explozie de energie generată
de descărcarea bruscă de adrenalină intensifică reacŃiile organismului şi dacă
sistemul nervos autonom parasimpatic nu reuşeşte să tempereze sistemul se pot
produce reacŃii emoŃionale neaşteptate care afectează atât individul cât şi relaŃiile
interpersonale. (Ex. descărcările neaşteptate şi violente de afecte în tulburarea de
personalitate impulsivă, în furorul maniacal sau raptusul depresiv sau atacurile de
panică cu tot cortegiul lor de simptome somatice)
Factorii genetici
ExistenŃa unei predispoziŃii genetice în etiologia bolilor psihice este
incontestabilă. Aceasta ar explica de ce unii oameni reacŃionează diferenŃiat în
circumstanŃe de viaŃă identice, ameninŃătoare sau traumatizante. Cercetările
efectuate pe gemenii monozigoŃi şi dizigoŃi au demonstrat că la gemenii
monozigoŃi, cu o zestre genetică identică, probabilitatea de a dezvolta aceeaşi
tulburare psihică moştenită de la unul din părinŃi este mai mare decât la dizigoŃi.
Ponderea factorilor genetici în etiologia tulburărilor psihice este diferită în funcŃie
de tulburare. Dar, chiar şi în cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie
predominant endogenă, factorii genetici nu au aceeaşi pondere în toate cazurile
diagnosticate. Dacă tulburarea ar fi în întregime genetică, ambii membrii ai unei
perechi de gemeni monozigoŃi ar trebui să aibă acelaşi diagnostic şi să dezvolte o
tulburare de aceeaşi severitate. Studiile clinice au demonstrat că în realitate
lucrurile nu stau aşa ceea ce demonstrază că factorii de mediu (influenŃe
socioculturale şi stres) interfaŃează răspunsurile organismului.
92
Modelul vulnerabilitate – stres (diathesis stress model) sugerează o
interacŃiune activă între factorii genetici şi alte predispoziŃii de natură biologică pe
de o parte şi influenŃele de mediu şi stres pe de altă parte. Vulnerabilitatea poate
să fie generală, adică o predispoziŃie pentru orice tulburare psihică sau specifică,
adică o predispoziŃie pentru o anumită tulburare psihică.
Conform acestui model, vulnerabilitatea şi stresul sunt complementare.
Nici unul dintre aceşti doi factori nu sunt suficienŃi în sine pentru a provoca o
tulburare psihică. Aplicând acest model la schizofrenie s-a constatat că factorii
genetici sunt fără îndoială implicaŃi în etiologie, dar ei nu generează aceeaşi
tulburare în toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului
vulnerabilitate – stres, afirmă că numai persoanele cu predispoziŃie genetică vor
dezvolta schizofrenie, dar ei vor deveni schizofrenici doar dacă vor fi expuşi unor
experienŃe de viaŃă nefavorabili (factori favorizanŃi). O persoană care nu are o
predispoziŃie genetică pentru atacuri de panică nu va dezvolta această tulburare
indiferent cât de dramatice vor fi experienŃele de viaŃă prin care trece. O persoană
cu o vulnerabilitate moderată va dezvolta atacuri de panică în circumstanŃe foarte
severe iar o persoană cu vulnerabilitate crescută va dezvolta această tulburare la
incitări minore din partea mediului.
Principiile acestui model se aplică şi în viaŃa de zi cu zi. Fiecăruia dintre
noi i s-a întâmplat să reacŃioneze exagerat într-o situaŃie stresantă pentru că aceasta
s-a produs fie pe fondul unei stări de oboseală, de suprasolicitare, fie pe fondul
unei stări de sănătate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, în general
aflate sub control, se acutizează pe un fond de insecuritate psihică temporară.
Totuşi, această simptomatologie ce evoluează pe un fond de normalitate psihică nu
durează ci se estompează şi dispare pe măsura refacerii resurselor şi a energiei de
adaptare şi ca urmare a rezolvării situaŃiei stresante.
Valoarea şi limitele modelului medical
În mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor
tulburări de sorginte endogenă. Cercetările experimentale au favorizat dezvoltarea
farmacologiei psihiatrice cu rezultate dovedite mai ales în schizofrenie şi depresii.
Dar, fără a-i nega valoarea incontestabilă, acest model nu trebuie absolutizat.
Odată descoperit un factor genetic sau biologic implicat într-o tulburare psihică el
93
trebuie considerat ca unul dintre factorii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza
înseamnă a ignora alŃi factori precum istoria şi experienŃa de viaŃă a individului,
prezenŃa şi influenŃa conflictelor interpersonale a interpretărilor cognitive eronate
sau a circumstanŃelor de viaŃă nefavorabile
Statutul ştiinŃific al factorilor biologici ca agenŃi cauzali ai diferitelor
tulburări psihice este departe de a fi stabilit. Identificarea unor diferenŃe privind
chimismul cerebral sau alŃi factori biologici între persoane cu tulburări psihice şi
populaŃia generală nu înseamnă neapărat că aceste diferenŃe sunt cauze şi nu
cumva efecte ale acestor tulburări. De asemenea, succesul farmacologiei
psihiatrice în tratarea unor tulburări psihice nu constituie o garanŃie în sine că
aceste tulburări s-ar datora unor cauze biologice. Spre exemplu este bine ştiut că se
poate trata cu succes febra utilizând aspirină, fără a putea afirma că febra s-ar
datora unui “deficit de aspirină” în organism.
Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la bază psihanaliza fondată de S. Freud, care
pune accentul pe rolul inconştientului în determinarea comportamentului uman.
Aceasta se bazează pe patru principii fundamentale:
1. Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele
mintale nu se produc întâmplător, la voia hazardului, ci se înscriu într-
un lanŃ de cauzalitate. Ele rezultă din experienŃe anterioare din viaŃa
individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili
legăturile, în mare parte inconştiente, dintre experienŃele mintale
curente şi evenimentele care le-au determinat.
2. Principiul topografic. ConŃinuturile mintale inacceptabile, care
generează anxietate şi suferinŃă sunt împinse în inconştient, printr-un
proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de
cât de adânc sunt plasate în inconştient şi, respectiv, de cât de dificil
este accesul la conştientizare
3. Principiul dinamic se referă la interacŃiunea dintre impulsurile
libidinale şi cele agresive. Este importantă distincŃia dintre instinctele
umane (drive, în original) şi cele animale. Instinctul la animal este un
răspuns stereotip, de cele mai multe ori având rolul de a asigura
94
supravieŃuirea. Ele se raportează la stimuli cu valoare biologică.
Instinctul la om este o stare de excitaŃie centrală, ca răspuns la un
stimul care generează o activitate mintală cu scopul de a reduce
tensiunea şi a obŃine o gratificaŃie, ceea ce duce la restabilirea
echilibrului; aceasta este viziunea homeostatică a personalităŃii. Întrucât
nu pot fi evitate satisfacerile trebuinŃelor corporale aşa cum pot fi, de
exemplu, evitaŃi stimulii externi, viata psihică este un ciclu perpetum de
acŃiuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuinŃelor. Cu alte
cuvinte, partea dinamică a teoriilor psihodinamice se referă la faptul că
ori de câte ori se produce o coliziune între forŃe interne, dorinŃe
înnăscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite
schimbări. Când aceste conflicte sunt rezolvate cu succes, ele produc
creştere şi vigoare. Când aceste conflicte sunt doar parŃial sau total
nerezolvate ele generează anxietate şi nefericire, împotrivă cărora
individul încearcă să se apere
4. Principiul genetic postulează că la originea conflictelor, trăsăturilor de
caracter şi a simptomelor nevrotice se află anumite evenimente şi
fantasme din copilărie. (Lorenz, 1952) De cele mai multe ori acestea
rămân inconştiente. IntuiŃia lui Freud asupra privind rolul
evenimentelor din mica copilărie asupra personalităŃii şi a
comportamentului de mai târziu a fost confirmată de etologişti în
studiile lor privind alte forme de viaŃă (Corsini, Wedding, 1989).
Conform teoriei lui S. Freud personalizatea umană este structurată din trei
tipuri de forŃe: Sine (Id), Eu şi Supraeu.
� Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt înnăscute şi pot fi de
două tipuri opuse: instincte ale vieŃii, care sunt impulsuri constructive şi
constituie libidoul, „energia de bază a vieŃii” şi instincte ale morŃii, care
sunt distructive şi tind către agresiune, destructurare şi eventual moarte.
Sinele este orientat spre satisfacerea trebuintelor, fiind guvernat de
principiul plăcerii, care cere o gratificaŃie imediată, o reducere a
tensiunii, evitarea suferintei si căutarea plăcerii. Id-ul este o structură
primitivă, insistentă, egoistă, amorală, nesăbuită asemenea unui copil
alintat care spune „eu vreau ceea ce vreau şi când vreau”. Deşi Sinele
poate genera imagini mintale şi fantezii privind satisfacerea dorinŃelor,
95
el nu poate determina acŃiuni realiste pentru satisfacerea trebuinŃelor. În
consecinŃă, după primele câteva luni de viaŃă se dezvoltă cea de-a doua
parte a personalităŃii şi anume Eul
� Eul (ego) operează conform principiului realitătii. Scopul lui nu este de
a zădărnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media între cerinŃele
imperioase ale Id-ului şi realitatea lumii externe, identificând
modalitătile adecvate şi socialmente acceptabile de reducere a tensiunii.
Scopul de bază al Eului este de a satisface cerinŃele Id-ului, dar în aşa
fel încât să asigure bunăstarea şi supravieŃuirea psihologică a individului
şi să minimizeze consecinŃele negative. El testează realitatea pentru a
determina dacă exprimarea unor impulsuri este sigură sau periculoasă.
Dacă Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el încearcă să le
amâne sau să le reorienteze în concordantă cu cerintele realitătii. În
consecinŃă Eul este instanŃa executivă a personalităŃii, care mediază prin
compromis între Sine si realitate. Pe măsură ce copilul creşte şi învaŃă
treptat regulile din familie şi societate privind ceea ce este bine şi ce este
rău, se dezvoltă ultima instanŃă a personalităŃii, Supraeul
� Supraeul (Superego) - reprezintă ,,constiinta morală’’ a personalităŃii,
care înglobează un set de imperative, valori morale şi tabu-uri, în bună
măsură inconstiente, pe care individul le introiectează în copilărie. El
este expresia supremă a conştiinŃei, fiind preocupat de ce este bine şi ce
este rău, deci va acŃiona în scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru
obŃinerea plăcerii (ca Sinele) şi nici pentru a atinge scopuri realiste (ca
Eul). Scopul său fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba
cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Procesele Supraeului pot fi la fel de
iraŃionale ca şi procesele Sinelui, niciodată preocupate sau ştiind prea
mult despre realitate. El poate reprima în mod abuziv nu doar
comportamente permisibile ci şi gândul la aceste comportamente. Dacă
o persoană dominată de procesele Id-ului poate părea impulsivă şi
imorală, o persoană dominată de Supraeu poate fi rigidă şi moralistă,
hipersensivilă şi incapabilă să se bucure de confort psihic şi plăcere.
Cele trei instanŃe ale personalităŃii interacŃionează şi creează condiŃiile
funcŃionării psihice normale sau anormale. Sinele presează în directia satisfacerii,
Eul încearcă să amâne sau să reconvertească acŃiunea în mod realist, iar Supraeul
96
vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptând compromisuri şi funcŃionând ca
un arbitru moral, adesea foarte dur. În această structură conflictuală, Eul este prins
la mijloc, între trei amenintări diferite: ale Sinelui, ale realitătii şi ale Supraeului.
Rezultatul inevitabil al acestei lupte permanente, atunci când Eul este presat
excesiv, este dezvoltarea anxietăŃii.
Freud a definit anxietatea ca pe o stare emoŃională neplăcută şi a diferenŃiat
trei tipuri de anxietate: obiectivă, morală şi nevrotică.
În anxietatea obiectivă sursa emoŃiei neplăcute este în lumea din afara
individului. Ea este similară cu ceea ce în mod obişnuit numim frică. În general
serveste unui scop pozitiv de autoapărare, orientând comportamentul spre
evitarea pericolului.
În anxietatea morală Supraeul este sursa îngrijorării individului de a nu fi
făcut ceva inacceptabil şi de a nu fi pedepsit. Deci ea rezultă din conflictul dintre
Sine si Supraeu şi ia forma unei senzaŃii de teamă şi vină fată de propria constiintă.
Anxietate nevrotică îşi are sursele în copilărie într-un conflict între
gratificatia instinctuală si realitate. Ea este expresia îngrijorării privind
consecinŃele propriilor impulsuri. Initial este constientă, dar ulterior este împinsă
în inconstient. Când conflictul este atât de puternic încât determină persoana să se
simtă copleşită, nefericită şi incapabilă de a reacŃiona, anxietatea creşte. Gradul de
anxietate pe care o resimte o persoană depinde de anticiparea consecinŃelor unor
impulsuri pentru sine însăşi. ExperienŃa anxietăŃii şi chiar a anticipării anxietăŃii
este o experienŃă neplăcută pe care individul încearcă să o rezolve imediat,
utilizând strategii de coping sau de apărare. Deoarece mecanismele de apărare pe
care le utilizează indivizii sunt deosebit de relevante pentru evoluŃia stării sale
psihice, ele vor fi abordate separat, la finalul acestui capitol.
Valoarea şi limitele modelului psihodinamic
Teoria psihodinamică este o abordare comprehensivă a personalităŃii
umane. În perspectivă istorică, psihanaliza este primul demers sistematic care
încearcă să explice maniera în care procesele psihologice pot influenŃa
funcŃionarea mintală şi tulburările psihice. Poate cea mai importantă idee este
aceea potrivită căreia procesele psihologice care fundamentează comportamentul
normal şi anormal sunt aceleaşi. Doar modul de rezolvare a conflictelor şi natura
defenselor sunt cele care diferenŃiază comportamentul normal de cel anormal. De
97
asemenea, Freud este primul teoretician care analizează rolul inconştientului în
dinamica fenomenelor mintale, contribuind astfel la înŃelegerea naturii umane şi a
comportamentului.
Două mari contribuŃii trebuie, de asemenea consemnate:
� Dezvoltarea unor metode pentru investigarea proceselor psihodinamice
şi tratarea tulburărilor mintale. Utilizarea acestor tehnici, precum
metoda asociaŃilor libere sau analiza viselor, i-au permis lui Freud să
explice maniera în care motivele inconştiente şi mecanismele de
apărare afectează comportamentul, ca şi importanŃa evenimentelor din
mica copilărie pentru dezvoltarea normală sau anormală a
personalităŃii.
� Freud a demonstrat că anumite fenomene anormale rezultă din
încercarea de a reacŃiona la probleme dificile cu care se confruntă
individul şi nu sunt altceva decât o exagerare a mecanismelor ego-
defensive.
Teoria psihodinamică a facut obiectul unor numeroase critici din partea
altor şcoli şi curente care au abordat personalitatea, dar chiar şi din interiorul
propriei sale paradigme.
Două importante critici la adresa teoriei psihodinamice pot fi semnalate:
� Limitările ştiinŃifice care decurg din raportărilor personale asupra
propriei experienŃe, ce constituie pentru psihanalişti sursa primară de
informaŃie.
� Lipsa unor validări ştiinŃifice a supoziŃiilor explicative, ca şi a
eficacităŃii psihoterapiei.
De asemenea teoria psihanalitică a fost criticată pentru ca a supraevaluat
rolul instinctelor sexuale, pentru pesimismul sau chiar fatalismul său în abordarea
naturii umane şi pentru exagerarea rolului inconştientului în determinarea
comportamentului. Tocmai de aceea teoriile psihodinamice moderne, cunoscute ca
fiind neopsihanaliste, se preocupă mai puŃin de procesele intrapersonale şi acordă
o importanŃă mai mare proceselor interpersonale. De exemplu, acordă o mai mică
importanŃă conflictelor intre Sine – Eu – Supraeu şi accentuaează mai mult asupra
relaŃiilor precoce între mamă şi copil, care vor influenŃa relaŃiile interpersonale
ulterioare.
98
Mecanismele de apărare şi valoarea lor adaptativă
“Mecanismele de apărare sunt procese psihologice automate care
protejează individul împotriva anxietăŃii şi în faŃa conştientizării unor stresori
interni sau externi.” (DSM IV)
Conceptul „mecanism de apărare” este un concept de sorginte
psihanalitică, fondat de Freud şi dezvoltat ulterior de fiica sa, A Freud. În 1936, A
Freud publică lucrarea „Eul şi mecanismele de apărare”, prima lucrare pe acestă
temă. Bazându-se pe contribuŃiile tatălui său, autoarea desemnează două din Ńintele
mecanismelor de apărare: pulsiunile Sinelui şi afectele legate de aceste pulsiuni.
Pulsiunile Sinelui nu sunt dispuse să rămână inconştiente. Ele încearcă să pătrundă
în conştiinŃă pentru a fi satisfăcute şi de aici rezultă conflictele dintre Eu şi
pulsiuni. Cea de-a doua Ńintă o constituie afectele legate de pulsiuni – iubirea,
gelozia, durerea – pe care Eul încearcă să le Ńină sub control. Prin urmare,
mecanismele de apărare încearcă să reducă anxietatea generată de conflictul dintre
pulsiuni şi Eu şi de afectele asociate acestora. Reuşita unei apărări trebuie
analizată din punctul de vedere al Eului şi nu după criterii de adaptare la lumea
externă. În concepŃia psihanalitică originară o apărarea este reuşită dacă dispare
conştientizarea pulsiunii, putând avea consecinŃe nefaste pentru sănătate.
Ulterior teoria mecanismelor de apărare a fost dezvoltată de numeroşi
autori. Vaillant (1993) consideră că anumite apărări pot fi adaptative; ele
facilitează deopotrivă hoomeostazia psihică şi adaptarea subiectului la lumea
înconjurătoare.
DSM IV prezintă „axa funcŃionării defensive”, organizată pe şase niveluri,
primul nivel reunind mecanisme de apărare înalt adaptative, iar cel de-al doilea
fiind un nivel de „compromis”, ale cărui mecanisme asigură temporar o adaptare
parŃială. Următoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai puŃi
dezadaptative.
Mecanismele de apărare sunt procese adaptative automate, adesea
inconştiente, care vizează:
1. Rezolvarea conflictelor mintale Să presupunem că aŃi cumpărat bilete
la un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar marŃi
sunteŃi anunŃat că nu se Ńine un curs, care va fi recuperat joi după
amiază. Cu siguranŃă în acest caz vă veŃi confrunta cu un puternic
conflict mintal. Cum veŃi rezolva acest conflict? VeŃi încerca să vă
99
convingeŃi că sunteŃi un student bun şi că vă puteŃi permite să lipsiŃi de
la un curs (doar alŃii lipsesc frecvent)? MarŃi seara, după anunŃ, veŃi
ajunge acasă nervos “fără motiv” şi vă veŃi certa cu fratele mai mic care
face întotdeauna dezordine în cameră? VeŃi spune profesorului că nu
este permis să pună un curs în timpul d-vs liber? Sau poate îl veŃi
aborda şi îi veŃi explica că v-aŃi făcut un program înainte de această
schimbare şi vă veŃi cere scuze că nu puteŃi veni la curs? Acestea sunt
doar câteva din modalităŃile conştiente sau inconştiente în care poate fi
rezolvat acest conflict mintal.
2. Protejarea stimei de sine. AŃi absolvit facultatea ca şef de promoŃie şi
vă prezentaŃi la un concurs pentru ocuparea unui post împreună cu un
alt coleg care a avut în facultate performanŃe medii. Surprinzător, la
final este declarat admis colegul d-vs. BineînŃeles că vestea a căzut ca
un trăsnet şi stima de sine a dvs. este profund zdruncinată. Cum veŃi
proceda pentru a vă autoproteja? Vă veŃi spune poate “Ei, se pare că el
a avut o abordare mai pragmatică. Nu-i nimic a fost o încercare şi am
câştigat o experienŃa.” Sau veŃi gândi “Concursurile acesta nu sunt
niciodată corecte. Sunt sigur că a fost vorba de o “pilă”.” Sau în zilele
care vor urma veŃi răspunde tuturor celor care vă vor întreba cum a
mers concursul “Nu vreau să vorbesc despre asta”. Oricare dintre
aceste modalităŃi de reacŃie sau poate altele vor demonstra că
mecanismele dvs. de apărare au intrat în funcŃiune.
3. Reducerea anxietăŃii sau fricii. FumaŃi şi de câtva timp aveŃi o tuse
destul de ciudată. Uneori vă trece prin minte că aŃi putea avea ceva la
plămâni care se datorează fumatului. Vă cuprinde frică: Ce veŃi face
VeŃi decide să vă lăsaŃi de fumat chiar de azi, spunându-vă “eu
controlez lucrurile nu mă controlează ele pe mine”. Sau veŃi gândi “Nu
poate fi nimic serios. Ştiu atâ-ia oameni care fumează şi sunt sănătoşi,
dar şi oameni care nu au fumat niciodată şi au murit de cancer la
plămâni” Sau pur şi simplu veŃi alunga acest gând din minte. În toate
aceste cazuri mecanismele de apărare vor fi orientate spre reducerea
anxietăŃii şi fricii.
4. Asigurarea sentimentului de securitate. Va prins întunericul în
pădure, în timpul unei drumeŃii. Se aud zgomote bizare şi vă cuprinde
100
frica. Vă simŃiŃi ameninŃat. Cum credeŃi că veŃi reacŃiona? Vă veŃi
ironiza pentru temerile pe care le simŃiŃi? Vă veŃi spune că nu sunt
decât nişte crengi uscate sau poate vântul. Sau veŃi simŃi o durere de
cap şi nişte palpitaŃii inexplicabile, ca expresie somatică a stărilor
emoŃionale ?
Aşa cum s-a putut desprinde din exemplele anterioare, mecanismele de
apărare mediază reacŃiile individului la conflicte emoŃionale sau la agenŃi stresori
ce tind să perturbe echilibrul emoŃional, asigurând o adaptare mai mult sau mai
puŃin eficientă.
Luând în considerare efectele adaptative, DSM IV clasifică şi plasează
mecanismele de apărare pe o axă a funcŃionării defensive, organizată pe şase
“niveluri de apărare”.
I. Nivelul înalt adaptativ. Acest nivel asigură o adaptare optimă şi oferă
maximum de gratificaŃie, fiind asociat cu conştientizarea trăirilor, gândurilor şi
consecinŃelor lor. În acelaşi timp asigură un echilibru optim între diverse
motive aflate în conflict. Mecanismele da apărare plasate la acest nivel sunt:
1. Anticiparea presupune o confruntare conştientă cu conflictele
emoŃionale, experimentând în avans sau anticipând consecinŃele
evenimentelor, acŃiunilor sau reacŃiilor şi evaluând în avans diferite
alternative de răspuns sau soluŃii posibile.
2. Afilierea presupune orientarea spre alŃii pentru a obŃine sprijin sau
suport. Aceasta implica capacitatea de a-şi dezvălui propriile probleme
unei persoane semnificative şi nu tendinŃa de a-l face pe altul
responsabil pentru propriile probleme.
3. Altruismul constă în capacitatea de a rezolva conflictele emoŃionale
acordând ajutor altuia. GratificaŃia rezultă din răspunsul celuilalt.
4. Umorul implică o oarecare detaşare şi analiză “la rece” a propriilor
conflicte, accentuând aspectele amuzante ale acestora sau ironizându-le.
5. Auto-afirmarea (self asertion) constă în capacitatea de exprimare a
gândurilor sau emoŃiilor într-un mod care nu este agresiv, coercitiv sau
manipulativ.
6. Auto-observarea (self observation) implică capacitatea de reflecŃie
101
asupra propriilor trăiri, gânduri sau comportamente.
7. Sublimarea presupune dirijarea şi investirea posibilelor trăiri sau
impulsuri neadaptative în activităŃi socialmente acceptabile. (ex. un
student care resimte trăiri ostile faŃă de profesor sau de unii dintre colegi
sublimează aceste tensiuni angajându-se activ în dezbateri)
8. Refularea (repression) este unul dintre cele mai comune mecanisme de
apărare. Ea constă în înlăturarea din conştiinŃă a dorinŃelor, gândurilor
sau trăirilor perturbatoare, care sunt în mod automat împinse în
inconştient. Ex. incapacitatea de a-şi reaminti motivele unei acŃiuni cu
consecinŃe dezagreabile sau detaliile unui accident de circulaŃie care a
provocat trăiri afective intense
II. Nivelul inhibiŃiilor mintale (nivelul de compromis). FuncŃionarea defensivă
la acest nivel păstrează în afara conştiinŃei potenŃialele idei, trăiri, amintiri,
dorinŃe sau frici ameninŃătoare. Mecanismele de apărare plasate la acest nivel
sunt:
1. Deplasarea - constă în rezolvarea conflictelor emoŃionale prin
transferarea unei trăiri sau unui răspuns de pe un obiect pe altul, de
obicei mai puŃin ameninŃător. Ex. Vi s-a întâmplat vreodată să trântiŃi
uşa atunci când eraŃi nervos pe altcineva sau să ŃipaŃi la o persoană
atunci când de fapt eraŃi furioasă pe alta? Dacă da, atunci aŃi recurs la
deplasarea trăirilor de pe un obiect pe altul. Se întâmplă adesea ca
părinŃii să descarce asupra copiilor toate tensiunile şi frustraŃiile
acumulate la serviciu sau în alt context, pentru că ei tolerează de regulă
mai uşor aceste trăiri decât adulŃii
2. Disocierea presupune exteriorizarea unui conflict intern prin
intermediul unui simptom asociat senzorio-motor, de conştiinŃă,
memorie sau percepŃie de sine. Prin disociere se produce de fapt o
separare a unui conflict emoŃional de restul conştiinŃei. Accesul
conştient la conflictul emoŃional este blocat, ceea ce permite persoanei
să se apere sau să evite experimentarea unui impact emoŃional sau
trăirea suferinŃei. (Ex. O femeie găsită pe stradă cu hainele în dezordine
manifestă amnezie privind identitatea sa. Examinarea sa la spital relevă
faptul că a fost recent victima unui viol. Conflictul emoŃional legat de
102
viol este blocat conştientizării, ceea ce a determinat amnezia psihogenă)
3. Intelectualizarea presupune utilizarea excesivă a unor discursuri
abstracte sau generalizări, pentru a justifica, a controla sau a minimaliza
trăirile perturbatoare. (Ex. o persoană bolnavă de o boală incurabilă care
citeşte tot ce-i pică în mână despre boala sa pentru a-şi reduce
anxietatea)
4. Izolarea afectelor constă în separarea ideilor de trăirile originale
asociate cu acestea. Individul pierde contactul cu trăirile asociate unui
eveniment traumatic, dar rămâne conştient de aspectele cognitive ale
acestuia (poate oferi detalii descriptive ale evenimentului). (Ex. un
oncolog poate aborda cazul unui pacient terminal cu rigoare ştiinŃifică
detaşându-se de trăirile emoŃionale în legătură cu prognosticul acestuia).
5. FormaŃiunea reactională (reaction formation) constă în adoptarea
inconştientă a unui comportament opus celui care ar reflecta adevăratele
sentimente şi intenŃii ale persoanei. (Ex. un ginere care aduce flori
soacrei faŃă de care resimte un puternic resentiment)
6. Negarea trăirilor (undoing) constă în folosirea unor cuvinte sau
comportamente destinate să nege sau să aducă corecturi simbolice unor
gânduri, trăiri sau acŃiuni anterioare inacceptabile. (Ex. un tânăr pianist
după un concert ratat poate afirma “după părea unora, în ansamblu,
prestaŃia mea a fost acceptabilă.”)
III. Nivelul perturbării minore a imaginii de sine este caracterizat printr-o
distorsiune a imaginii de sine, ce poate fi utilizată pentru a prezerva şi regla stima
de sine. Mecanismele de apărare plasate la acest nivel sunt:
1. Devalorizarea sau autodevalorizarea constau în atribuirea unor calităŃi
negative exagerate altora sau sie însuşi.
2. Idealizarea ce constă în atribuirea unor calităŃi pozitive exagerate altora
sau sie însuşi.
3. OmnipotenŃa ce presupune autoatribuirea unor puteri sau abilităŃi
speciale, superioare.
IV. Nivelul negării - care constă în păstrarea în afara conştiinŃei a unor stresori
neplăcuŃi sau inacceptabili, impulsuri, idei, afecte sau responsabilităŃi cu, sau în
afara atribuirii neadecvate a acestora unor cauze externe. Mecanismele de apărare
103
plasate la acest nivel sunt:
1. Negarea implică refuzul individului de a conştientiza unele aspecte
ameninŃătoare ale realităŃii externe sau ale experienŃei subiective. (Ex. o
tânără, care nu vrea să recunoască că mariajul său este falimentar, îi
spune soŃului ei, care s-a înstrăinat, că toate cuplurile trec prin asemenea
crize şi că nu are nici o îndoială că totul va fi bine; sau un adolescent
care este angajat într-o viaŃă sexuală dezordonată, care neagă riscul unei
posibile contaminării cu HIV folosind binecunoscuta formulă “asta nu
mi se poate întâmpla tocmai mie) Termenul de “negare psihotică” se
foloseşte atunci când individul demonstrează o incapacitate de testare a
realităŃii (ex. negarea unor organe interne). Deşi negarea este
considerată ca o defensă dezadaptativă, ea poate avea totuşi efecte
adaptative dacă este folosită o perioadă scurtă de timp într-o situaŃie
dureroasă. (Ex. O femeie care a fost informată că soŃul ei a murit în
străinătate poate folosi negarea ca o măsură de protecŃie temporară, până
când intră într-un alt stadiu al durerii. În acest caz negarea nu produce o
destructurare a personalităŃii)
2. ProiecŃia (mecanismul Ńapului ispăşitor) presupune atribuirea
inadecvată a propriilor impulsuri, trăiri sau gânduri inacceptabile altor
persoane. Persoana rejectează o serie de caracteristici proprii, nedorite
pe care le atribuie altora. Ea poate să acuze pe altcineva pentru greşelile
sau deficienŃele sale care sunt inacceptabile pentru sine (Ex. Un bărbat
care întârzie la serviciu şi spune”soŃia mea a uitat să pună ceasul să sune
aseară”). ProiecŃia se exprimă cel mai adesea prin expresii precum “tu
mai convins să fac aşa” sau “uite ce m-ai pus să fac”
3. RaŃionalizarea constă în ascunderea adevăratelor motivaŃii ale
gândurilor acŃiunilor sau trăirilor, prin elaborarea unor explicaŃii şi
justificări liniştitoare, dar incorecte. Este în general utilizată pentru a
menŃine stima de sine, a preveni sentimentele de vinovăŃie sau a obŃine
aprobare socială (Ex. O adolescentă care nu a fost invitată de prietenul
său la un concert îi spune unei prietene “Cosmin a vrut foarte mult să
mergem împreună la concert, dar i-a fost milă de Corina că este singură
şi a invitat-o pe ea”.)
104
V. Nivelul perturbării majore a imaginii de sine. Mecanismele de apărare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autistă care este utilizată ca un substitut pentru relaŃii
umane, acŃiuni efective şi rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectivă constă, asemenea proiecŃiei, în a atribui în mod
inadecvat altuia propriile gânduri, trăiri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiecŃie, individul nu dezavuează în întregime ceea ce respinge. În
schimb el rămâne conştient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reacŃiile sale faŃă de acea persoană.
3. IncongruenŃa imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of self-
image or image of others) constă în defalcarea unor stări afective
neplăcute şi slăbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative
într-o imagine de sine coerentă
V. Nivelul acŃiunii se caracterizează printr-o funcŃionare defensivă la stresori
interni sau externi, prin acŃiune sau izolare. Mecanismele de apărare plasate la
acest nivel sunt:
1. AcŃiunea defensivă (acting out) constă în a reacŃiona la stress prin
acŃiuni spontane fără deliberare sau reflecŃie.
2. Izolarea apatică constă în refuzul acŃiunii şi abandonarea în faŃa
obstacolelor.
3. Revendicările şi respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)
presupune acuze şi cereri repetate de ajutor, care deghizează trăirea unor
sentimente de ostilitate sau reproş faŃă de ceilalŃi, pentru ca ulterior
aceste trăiri să fie exprimate prin respingerea sugestiilor, sfaturilor sau
ajutorului pe care ceilalŃi îl oferă. Cererile sau plângerile pot implica
probleme fizice, simptome psihice sau probleme de viaŃă.
4. Agresiunea pasivă (passive aggression) constă în a lupta împotriva
stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte şi nonasertive faŃă de
ceilalŃi. Aceasta este o faŃadă ce ascunde rezistenŃă, resentiment,
ostilitate. Agresiunea pasivă apare adesea ca răspuns la cerinŃele de
acŃiune independentă şi performanŃă sau la lipsa gratificaŃiilor, dar ea
poate fi adaptativă pentru indivizi aflaŃi în poziŃii de subordonare care
nu au ocazia să-şi exprime mai deschis asertivitatea.
105
VI. Nivelul dereglării defensive este caracterizat prin eşecul sistemului defensiv
în faŃa stresului, conducând la o rupere pronunŃată de realitatea obiectivă şi
prezenŃa unor tulburări psihice majore. Mecanismele de apărare plasate la acest
nivel sunt:
1. ProiecŃia delirantă care conduce la delir de persecuŃie.
2. Negarea psihotică care conduce la delir de negaŃie
3. Distorsiunea psihotică care conduce la schizofrenie.
În afara mecanismelor de apărare cuprinse în axa funcŃionării defensive
mai pot fi evidenŃiate şi altele: (Mental health nursing)
1. Compensarea - tendinŃa de a ascunde o inablitate reală sau imaginară
sau o deficienŃă printr-un comportament menit a salva stima de sine.
Ex. o persoană neatractivă din punct de vedere fizic alege o
îmbrăcăminte modernă, stilată şi scumpă pentru a atrage atenŃia
2. Reprimarea, înnăbuşirea (Suppresion) constă în înlăturarea conştientă
şi voluntară a gândurilor sau trăirilor neplăcute dar cu posibilitatea de a
le reactualiza în mod voluntar. Această excludere intenŃionată din
conştiinŃă se mai numeşte şi uitare voluntară. Ex. “Aş prefera să nu
vorbim despre asta acum.” După o discuŃie aprinsă cu şeful secretara
hotărăşte “îmi voi lua o vacanŃă de câteva zile; cu siguranŃă când mă
întorc îmi voi găsi problemele aşa cum le las.”
3. SubstituŃia constă în tendinŃa de a găsi alt scop atunci când cel actual
este blocat sau inlocuirea unor emoŃii, impulsuri atitudini prin altele
mai acceptabile (Ex. o elevă care după bacalaureat consideră că nu este
suficient de bine pregătită pentru a da la medicină şi alege să se înscrie
la Colegiul medical.) Acest mecanism este folosit pentru a reduce
frustraŃia şi a permite trăirea unui sentiment de satisfacŃie sau succes.
4. RestituŃia constă în minimalizarea sau ignorarea unei acŃiuni anterioare
intolerabile, pentru a reduce sentimentul de vinovăŃie (Ex. Un tânăr
aduce flori logodnicei sale după o ceartă cruntă în ziua anterioară. O
mamă îşi trimite fiul în camera lui pentru a-l pedepsi pentru că a spart o
vază dar, pentru că se simte vinovată hotărăşte să îl lase mai mult timp
la televizor seara.)
106
5. Identificarea este folosită în încercarea de a fi ca cineva, în condiŃiile
lipsei de încredere în sine şi a unei insuficiente maturizări
socioafective. Poate fi adesea pusă în evidenŃa în perioada adolescenŃei,
când majoritatea modelelor cu care tind să se identifice adolescenŃi sunt
actori sau cântăreŃi.
6. Regresia constă în reîntoarcerea la un nivel de funcŃionare anterior,
care reduce anxietatea şi permite persoanei să se simtă mai confortabil.
(Ex. O femeie de 47 de ani se poartă cu soŃul în public ca la 20 de ani.
Un copil de 5 ani, care a învăŃat să folosească toaleta devine
incontinent în perioada în care părinŃii săi sunt în divorŃ.)
7. Conversia constă în transferarea unui conflict mintal într-un simptom
fizic, în scopul scăderii tensiunii sau anxietăŃii (ex. o puternică durere
de cap poate să exprime o puternică frustraŃie)
8. IntroiecŃia constă în autoatribuirea unor calităŃi aparŃinând altor
persoane. Este vorba nu doar de o preluare simbolică a unor trăsături de
personalitate ale unei persoane, ci şi de o asumare a ideilor,
obiceiurilor, atitudinilor acesteia. (Ex. acele persoane care se cred
Napoleon sau alte personalităŃi, se îmbracă acŃionează, vorbesc şi se
comportă asemenea persoanei care se cred că sunt)
Modelul comportamentalist (behaviorismul)
Behaviorismul este o orientare psihologică care a dominat psihologia
aproape 50 de ani, în încercarea de a descoperi în laborator legile generale ale
învăŃării.
Trei premise fundamentează teoria behavioristă:
� Ambientalismul – orice organism, inclusiv cel uman, este modelat de
mediu prin sistemul de întăriri (recompensă şi pedeapsă)
� Experimentalismul – prin experiment putem determina ce stimul din
mediu a determinat un anumit comportament (reacŃie); dacă
comportamentul respectiv este întărit el persistă, dacă întărirea
încetează el tinde să se stingă.
� Optimismul – constă în credinŃa că oamenii îşi pot schimba
107
comportamentul atunci când acŃionăm asupra condiŃiilor de mediu care
l-au determinat.
Deşi învăŃarea şi mecanismele sale au fost studiate timp îndelungat,
aplicarea legilor învăŃării în înŃelegerea şi modificarea comportamentelor
dezadaptative este de dată mai recentă. Cele 3 premise prezentate anterior pot fi
aplicate direct comportamentului anormal. În primul rând atât comportamentul
normal cât şi cel anormal sunt rezultatul învăŃării. Deci manifestările
psihopatologice sunt deprinderi dezadaptative învăŃate. Pe cale experimentală
putem identifica ce aspecte ale mediului au determinat aceste comportamente
anormale, iar apoi vom interveni asupra cauzei pentru a stinge reacŃiile nedorite.
Aceasta este esenŃa psihoterapiei comportamentale.
Dar care sunt mecanismele şi procesele învăŃării. Behavioriştii consideră că
există trei forme de învăŃare: condiŃionarea clasică, condiŃionarea operantă şi
învăŃarea observaŃională.
CondiŃionarea clasică - (Pavlov, Watson) consideră învăŃarea ca un lanŃ de
reflexe necondiŃionate, ca urmare a coincidenŃei în timp a 2 sau mai mulŃi stimuli
ce acŃionează asupra organismului, dintre care unul este necondiŃionat iar altul
indiferent; pe scoarŃă se formează două focare de excitaŃie care, prin iradiere,
formează o legătură temporală. În consecinŃă, un stimul neutru din punct de vedere
biologic asociat cu un stimul necondiŃionat tinde, după un timp, să provoace
aceeaşi reacŃie de răspuns.
Modelul are aplicabilitate în special în ceea ce priveşte asocierea stimulilor
emoŃionali (emoŃii pozitive sau negative) cu stimuli anterior neutri. În acord cu
acest principiu stimulul neutru tinde, după un timp, să declanşeze reacŃia
emoŃională necondiŃionată.
O situaŃie ameninŃătoare produce frică în afara oricărei învăŃări, deci
situaŃia periculoasă este stimul necondiŃionat (SN), iar reacŃia de răspuns – frica -
este o reacŃie necondiŃionată (RN). În acest caz, asocierea SN - RN se produce în
mod natural. Un stimul neutru, nepericulos, nu produce frică. Dar, stimulul
neutru, asociat frecvent cu situaŃia periculoasă (SN), devine stimul condiŃionat
(SC), legat el însuşi de răspunsul necondiŃionat (RN) - frica. După un timp, situaŃia
nepericuloasă (SC) poate produce ea însăşi frică , care devine astfel răspuns
condiŃionat.
108
Ilustrativ în acest sens este celebrul experiment al lui Rayner şi Watson
care l-a avut drept subiect pe Albert, un băieŃaş de 11 luni, care a fost condiŃionat
să dezvolte o reacŃie de frică la un şobolan alb, prin asocierea animalului cu un
zgomot puternic. IniŃial micului Albert i-a fost prezentat şobolanul alb şi s-a
constatat că acesta nu se teme de animal. Chiar în momentul când copilul încerca
să atingă animalul experimentatorul a produs un zgomot puternic care l-a speriat
pe Albert şi l-a făcut să îşi retragă mâna. Când copilul s-a îndreptat din nou spre
animal zgomotul s-a produs iarăşi. După câteva asocieri succesive copilul a
început să se teamă de şobolan. În această situaŃie, zgomotul puternic a constituit
stimulul necondiŃionat (SN) care s-a asociat cu reacŃia de retragere şi frică (RN).
După asocierea stimulului necondiŃionat cu stimulul anterior neutru (şobolanul),
simpla prezenŃă a animalului (SC) a generat reacŃia de retragere şi frică (RC).
Deci, prin condiŃionare, Albert a achiziŃionat o reacŃie emoŃională la un stimul care
anterior nu producea această reacŃie.
CondiŃionarea nu se realizează doar experimental. Ea constituie un
mecanism prin care fiecare dintre noi învăŃăm frica, atracŃia sau alte reacŃii
emoŃionale.
Kendall relatează cazul unui copil de câteva luni, internat de mama sa în
spital pentru un tratament. În momentul internării copilul era încă alăptat.
Personalul spitalului cere mamei să întrerupă alăptarea, cerere rezonabilă în
condiŃiile spitalizării, mama nefiind internată. Asistenta încearcă să hrănească
copilul cu biberonul, dar acesta nu-l primeşte, reacŃie explicabilă în condiŃiile în
care copilul se află într-un mediu nou şi străin şi este lipsit de prezenŃa protectoare
a mamei. Pentru a-l hrăni se recurge la un tub ce este introdus în gura copilului şi
care, prin caracterul său străin, generează din partea copilului o reacŃie aversivă. În
mod repetat, prezentarea biberonului pe care copilul îl refuză este urmată de
introducerea tubului pentru hrănire. După un timp, biberonul, iniŃial un stimul
neutru, devine stimul condiŃionat şi generează o reacŃie aversivă (RC). Din fericire,
principiul condiŃionării poate fi aplicat şi în scop terapeutic. Asocierea biberonului
cu o muzică plăcută care destinde copilul (iniŃial prezentată singură pentru a
genera o reacŃie necondiŃionată de destindere şi relaxare) a stins reacŃia de
respingere, iar biberonul a fost acceptat de copil.
Modelul condiŃionării clasice a fost utilizat pentru a explica o serie de
tulburări psihopatologice, în special fobiile.
109
CondiŃionarea instrumentală sugerează drept premisă faptul că învăŃarea
(înŃeleasă ca o asociere S - R) depinde de consecinŃele comportamentului,
respectiv de prezenŃa sau absenŃa întăririi (pozitive sau negative) după producerea
acestuia.
Când un răspuns comportamental are consecinŃe satisfăcătoare creşte
probabilitatea ca acest comportament să se repete în viitor şi invers, când este
urmat de consecinŃe negative este probabil ca frecvenŃa sa de apariŃie să scadă.
Este ceea ce Edward Thorndike numea “legea efectului”.
B.F.Skinner introduce ulterior “principiul întăririi” pentru a explica
mecanismul prin care efectele comportamentului pot creşte probabilitatea repetării
acestuia.
Când un comportament este urmat de consecinŃe pozitive (satisfacŃie,
recompensă, laudă) probabilitatea repetării lui creşte. Pe această cale a întăririi
pozitive pot fi învăŃate atât comportamente dezirabile cât şi comportamente
dezadaptative. De exemplu când un copil este lăudat de profesor pentru un progres
realizat la o anumită disciplină este probabil ca în viitor performanŃele copilului să
crească. Dar, în aceeaşi manieră şi prin acelaşi mecanism, un copil căruia părinŃii
i-au cumpărat o jucărie pentru a-l face să se oprească din Ńipat într-un magazin “va
învăŃa” că un astfel de comportament zgomotos şi indezirabil produce recompensă.
Când un comportament este urmat de consecinŃe negative (insatisfacŃie,
frustrare, blam, pedeapsă) probabilitatea repetării lui scade. Pe această cale a
întăririi negative pot fi învăŃate, de asemenea, atât comportamente adaptative cât şi
comportamente dezadaptative. Un copil care este pedepsit pentru o faptă rea tinde
să evite această faptă. Dar, dacă este pedepsit prea des, sau abuziv el îşi poate
pierde încrederea în sine, se demoralizează, refuză să se mai implice în orice
activitate şi poate deveni depresiv.
Întăriririle pozitive susŃin comportamentul, dar nu sunt necesare prea multe
întăriri. De fapt comportamentele care sunt urmate de întăriri parŃiale sau sunt
întărite din când în când devin mai persistente decât comportamentele întărite
continuu. Este cazul “jucătorilor patologici” de jocuri de noroc la care câştigurile
ocazionale funcŃionează ca întăriri parŃiale şi fac mai persistent comportamentul
dezadaptativ (în ciuda mulŃilor bani pierduŃi).
În ceea ce priveşte întăririle negative acestea pot provoca două tipuri de
răspunsuri: răspunsul de stopare a comportamentului care produce consecinŃe
110
negative sau răspunsul de evitare a acestuia. Un exemplu ne este bine cunoscut
tuturor. Atunci când ceasul deşteptător sună dimineaŃa mulŃi dintre noi avem
tendinŃa de a apăsa butonul care întrerupe soneria (răspuns de stopare). Dar acest
buton va întrerupe soneria pentru 10 minute după care aceasta va începe din nou să
sune. Adeseori aŃipim şi ne trezim cu un minut înainte de acest nou semnal pentru
a apăsa butonul de întrerupere încă o dată răspuns de evitare). Din fericire acest
comportament nu produce consecinŃe dramatice. Dar, oamenii pot învăŃa şi
comportamente de evitare dezadaptative. De exemplu o adolescentă ridiculizată
într-un grup de colegi va evita probabil compania acestora sau, în cazuri mai
severe, va evita orice context social. Răspunsurile de evitare oferă o explicaŃie
remarcabilă pentru diverse tulburări anxioase, pentru fobia socială sau pentru
tulburarea de personalitate evitantă. Aceste comportamente sunt, din nefericire,
foarte persistente în timp.
ÎnvăŃarea observaŃională sau modelarea sau învăŃarea prin imitare este
procesul de învăŃare a unui comportament prin observarea comportamentului
altora. Cel care a studiat această formă de învăŃare este Albert Bandura, psiholog
la Stanford University.
Această formă de învăŃare decurge în afara oricărei întăriri. Multe
comportamente din repertoriul nostru de răspunsuri comportamentale au fost
achiziŃionate prin imitare: activităŃi fizice, cognitive, modalităŃi de exprimare,
strategii de lucru, emoŃii, atitudini, etc. Experimentele iniŃiate de Bandura
sugerează că agresivitatea poate fi rezultatul observării şi imitării unor persoane
agresive din anturaj.
ÎnvăŃarea observaŃională stă la baza teoriei învăŃării sociale (Bandura,
1986), care sugerează că un comportament este, în egală măsură, produsul
stimulilor din mediu dar şi a unor influenŃe genetice ca şi a unor procese cognitive
interne. Contextul social al unui individ este important pentru că el furnizează
oportunităŃi pentru ca anumite comportamente să fie observate şi imitate. Dar
atunci când anumite tulburări psihice se manifestă în familie este greu de separat
efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de spus în ce
măsură un comportament schizoid, caracterizat prin suspiciune şi răceală afectivă
are o etiologie genetică sau este rezultatul imitării unuia dintre părinŃi sau efectul
unor influenŃe educaŃionale.
111
Valoarea şi limitele modelului comportamentalist
Demersul behaviorist a dat naştere multor cercetări şi experimente care au
avut drept scop explicarea tulburărilor psihice, dar şi identificarea unor metode
specifice pentru tratarea acestora. Deoarece este centrat pe mediul în care trăieşte
individul şi pe experienŃa sa de învăŃare, modelul comportamentalist are în vedere
analiza influenŃei factorilor sociali şi culturali ca şi a influenŃelor de gen sau de
natură etnică.
Explicarea în termeni de învăŃare a tulburărilor psihice este adesea criticată
ca fiind suprasimplificatoare şi nerealistă. Spre ex. a explica comportamentul
agresiv doar în termeni de acte agresive învăŃate înseamnă a ignora influenŃa unor
factori genetici, familiali şi sociali, care favorizează manifestarea violenŃei,
înseamnă deci a simplifica acest fenomen extrem de complex. Divizarea
comportamentelor umane în unităŃi mici care pot fi abordate experimental şi
măsurate, deşi asigură caracterul ştiinŃific al cercetării, pierde din vedere
complexitatea psihicului uman şi multiplele sale determinări.
O altă critică ce se aduce frecvent modelului behaviorist este generată de
însăşi esenŃa acestui model, care construieşte “o psihologie fără conştiinŃă”.
Explicând totul, inclusiv comportamentele dezadaptative, în termeni de învăŃare şi
ca efect al influenŃelor de mediu se ignoră total aspectele neobservabile ale
comportamentului, motivaŃiile sale interne, influenŃa factorilor cognitiv, modularea
comportamentului în funcŃie de structura personalităŃii etc.
Modelul cognitivist
Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o
fundamentare teoretică coerentă şi solidă, fiind în mare măsură adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
� Filozofia fenomenologică şi filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian şi profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importanŃa
semnificaŃiilor pe care oamenii le acordă evenimentelor şi faptelor pe
care le trăiesc, mai ales dacă acestea sunt negative. Consideră că oamenii
nu sunt influenŃaŃi de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
112
� ConcepŃia psihanalitică a lui Adler, care consideră că fiecare ins are
propria lui concepŃie despre lumea obiectivă. Stimulii cu care ne
confruntăm sunt imediat organizaŃi şi conceptualizaŃi în mintea noastră,
deci le acordăm un sens în funcŃie de propria noastră experienŃă
anterioară. Această ,,reprezentare construită’’ a realităŃii obiective a fost
numită câmp fenomenologic, construct ce ne permite să explicăm de ce
în faŃa aceluiaşi eveniment, diferite persoane reacŃionează în mod diferit.
� Psihologia cognitivă care încearcă aplicarea teoriilor cognitiviste în
etiopatogenia tulburărilor afective şi postulează că tulburarea psihică se
datorează:
- incapacităŃii insului de a rezolva problemele cu care se confruntă
- incapacităŃii de a face faŃă unor probleme noi şi solicitante.
Aplicat în psihopatologie, modelul cognitivist consideră că funcŃionarea
cognitivă influenŃează şi determină tulburările emoŃionale şi comportamentale.
PercepŃiile eronate ale situaŃiilor sociale, tendinŃa de a evalua situaŃiile în termeni
negativi fără a dispune de date suficiente, sau obişnuinŃa de autoculpabilizare
constituie disfuncŃii la nivelul proceselor cognitive.
CogniŃia - element central al teoriei şi terapiei cognitive
CogniŃia are semnificaŃia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune
problemele şi de a interpreta faptele. DefiniŃiile sunt destul de ambigue unele
prezentând imprecizii şi erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil să
fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, conŃinuturile
cognitive, procesele cognitive şi produsele cognitive.
Structurile cognitive se referă la organizarea internă a informaŃiei. Ele pot fi:
structuri cognitive de suprafaŃă, care corespund la ceea ce este gândit şi
comunicat, şi structuri cognitive de profunzime, care corespund sistemelor de
semnificaŃii acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gândesc la
câini ca la nişte animale de casă foarte ataşate de om şi îi evaluează în funcŃie
de rasă, de comportament, de ceea ce ştiu să facă etc. Dar, persoanele care se
tem de câini îi evaluează doar după o singură dimensiune – cât de feroci pot fi –
şi din acest motiv devin anxioase atunci când aceştia se apropie de ei.
Abordând această problemă din perspectiva modelului cognitivist, astfel de
structuri cognitive influenŃează perceperea situaŃiilor, a poziŃiei individului într-
113
o asemenea situaŃie şi a probabilităŃii ca un anumit eveniment să se producă.
ConŃinuturile cognitive constituie materialul actual pe care o persoană îl
procesează, incluzând şi autoverbalizările. “Oare ce se va întâmpla?”, “Ce ar
trebui să fac acum?”, “Cum ies din această încurcătură” sau “de ce trebuie să mi
se întâmple asta tocmai mie” – sunt câteva exemple privind autoverbalizările
unei persoane anxioase.
Procesele cognitive sunt operaŃii prin care sistemul primeşte, stochează,
transformă şi transmite informaŃii. O persoană anxioasă are un mod specific de
a procesa informaŃiile, le interpretează distorsionat sau cu referire la propria
persoană, chiar dacă este vorba de o conversaŃie neutră. O replică de tipul
“tinerii din ziua de astăzi sunt cam superficiali” desprinsă din conversaŃia
şefului de birou cu o altă persoană este interpretată de o tânără secretară
anxioasă astfel “şeful crede că sunt superficială şi delăsătoare …”
Produsele cognitive sunt concluziile pe care o persoană le formulează ca urmare
a unui eveniment. Ele include atribuirile şi modul în care sunt explicate cauzele
unui anumit comportament. De ex. pe baza interpretării prezentate anterior
secretară poate trage concluzia că nu este apreciată, că nu prea are şanse de
evoluŃie în carieră şi pune toate acestea pe seama lipsei de calităŃi personale,
concluzie falsă care se bazează pe o interpretare distorsionată a realităŃii.
Teoriile cognitive asupra tulburărilor emoŃionale
Interpretarea cognitivistă a tulburărilor psihice a condus la două teorii:
teoria raŃional-emoŃională a lui Albert Ellis (1962) şi teoria cognitivă asupra
depresiei a lui Aaron Beck (1967).
Ellis consideră că un comportament dezadaptativ survine atunci când o
persoană acŃionează pe baza unor prezumŃii inadecvate sau credinŃe iraŃionale,
cum ar fi ideea că “cineva trebuie să fie în permanenŃă competent, să se comporte
adecvat şi să fie respectat pentru a se simŃi mulŃumit” IniŃial Ellis identifică 11
credinŃe iraŃionale care perturbă funcŃionarea cognitivă a individului nu atât prin
lipsa lor de realism cât prin caracterul imperativ şi rigid “trebuie să am întotdeauna
succes pentru a obŃine aprobarea celorlalŃi”. Din acest punct de vedere, afirmă
Ellis, nu un eveniment în sine cauzează distres şi produce disfuncŃii psihologice, ci
maniera în care persoana interpretează evenimentul. Postulatul de bază al acestei
114
teorii este exprimat în modelul A-B-C, conform căruia anumite credinŃe iraŃionale
(beliefs) despre anumite evenimente sau situaŃii (activating event) determină
anumite consecinŃe emoŃionale (consequences). Deşi indivizii sunt conştienŃi de
răspunsul lor emoŃional, rareori conştientizează credinŃele care îl mediază. Dacă
aceste credinŃe sunt inadecvate sau iraŃionale este forte probabil să se producă un
comportament dezadaptativ.
A. T. Beck, psihanalist de formaŃie, a observat că în psihanaliză subiecŃii nu fac
nici o autoevaluare a proceselor cognitive, concentrându-se doar asupra
fantasmelor pe care le dezvoltă şi a demonstrat că la depresiv anumite asociaŃii
de idei dau naştere unor afecte disproporŃionate. Problemele psihologice “nu
sunt, în mod necesar produsul unor forŃe misterioase şi impenetrabile ci pot
rezulta din procese banale cum ar fi o învăŃare defectuoasă, inferenŃe incorecte
pe baza unor informaŃii inadecvate, sau dificultatea de a face distincŃia între real
şi imaginar” (Kovacs & Beck, 1978). (Kenddal, Hammen, 1998). Pe baza
acestor premise A. Beck a dezvoltat o teorie coerentă asupra depresiei şi pe
baza ei, o terapie care a fost împărtăşită apoi de foarte mulŃi clinicieni.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestările depresive sunt distorsiuni ale
judecăŃii insului asupra evenimentelor şi situaŃiilor psiho-stresante. Beck consideră
că factorii cognitivi sunt primari în etiologia tulburărilor depresive, în timp ce
fenomenele afective sunt secundare şi derivate din aceste cogniŃii distorsionate.
Distorsiuni în interpretarea realităŃii apar mai ales când structurile cognitive
ale insului înglobează evenimentele negative trăite în copilărie. Deseori educaŃia
parentală este atât de puternic structurată încât poate influenŃa paradigmele de
analiză pe care insul o face în realitate, generând în această situaŃie o interpretare
eronată a evenimentelor şi consecutiv o tulburare afectivă. Beck sugerează că, pe
baza acestor grile de analiză, individul continuă să distorsioneze realitatea prin
erori caracteristici în percepŃia şi interpretarea situaŃiilor de viaŃă, în evaluarea
atributelor personale şi a relaŃiilor interpersonale. Aceste trăsături definesc
modelul cognitiv al depresiei. În depresie, gândirea este centrată pe experienŃele
unor pierderi majore, pe anticiparea unor consecinŃe negative în viitor şi pe
sentimentul de a fi inadecvat. Aceasta este ceea ce Beck numeşte triada cognitivă
negativă. Deoarece aceste percepŃii distorsionează realitatea într-o manieră
fatalistă, Beck le numeşte distorsiuni negative.
115
Valoarea şi limitele modelului cognitivist.
Deşi modelul unidirecŃional A-B-C- al lui Ellis a fost considerat simplist
practica clinică i-a oferit un suport empiric, prin identificarea unor corelaŃii între
prezenŃa unei varietăŃi de simptome şi tulburări psihice pe de o parte şi existenŃa
unor credinŃe iraŃionale pe de altă parte.
În ceea ce priveşte modelul cognitiv asupra depresiei principala critică a
constat în faptul că aceasta ignoră influenŃa factorilor biologici şi interpersonali,
considerând gândirea ca un fapt în sine şi nu ca o parte componentă a unui sistem
complex în care omul este integrat. De asemenea s-a considerat că nu este clară o
legătură cauzală între factorii cognitivi şi tulburarea depresivă. Este posibil ca
disfuncŃiile cognitive să fie mai degrabă consecinŃele decât cauzele tulburării.
Aceste critici i-au determinat pe unii cercetători să studieze rolul distorsiunilor
cognitive ca factori de vulnerabilitate.
Modelul umanist – existenŃialist
Precursorii demersului umanist au fost William James, Gordon Allport,
Abraham Maslow, Gardner Murphy, Carl Roders şi Fritz Pearls.
Premisa teoretică a modelului umanist este ideea că în fiecare persoană
există o forŃă activă ce tinde spre autoactualizare. Autoactualizarea este o tendinŃă
inerentă de împlinire şi realizare a potenŃialului uman. Preocupările umaniştilor
sunt focalizate asupra experienŃei şi percepŃiilor conştiente ale oamenilor, asupra
eliberării lor de presupuneri şi atitudini dezadaptative, în vederea dezvoltării
propriilor potenŃialităŃi, ceea ce presupune mai degrabă dezvoltare şi actualizare de
sine, decât vindecarea bolilor sau ameliorarea lor.
Perspectiva umanistă a fost influenŃată atât de perspectiva psihodinamică,
cât şi de cea comportamentalistă, de care s-a delimitat în mod semnificativ.
Umaniştii consideră că abordarea comportamentalistă este o extrem de
simplificatoare, pierzând din vedere complexitatea psihologică a individului, iar
perspectiva psihodinamică ia în considerare doar natura negativă şi pesimistă a
omului (puterea instinctelor inconştiente şi iraŃionale). Prin contrast, ei susŃin
bunătatea înnăscută a fiinŃei umane, se concentrează mai mult pe procesele
conştiente şi pe prezent, decât pe procesele inconştiente şi pe trecut, iar conceptul
116
cheie este „capacitatea de autoactualizare şi autodirecŃionare”.
Modelul umanist se aseamănă într-o oarecare măsură cu modelul
cognitivist, deoarece ambele au în vedere procesele conştiente şi controlul
voluntar. Totuşi, cele două modele se deosebesc în raport cu rolul acordat
motivaŃiei în comportament. Umaniştii consideră că oamenii sunt motivaŃi să
acceadă la niveluri înalte la nivelul creşterii, experienŃei şi existenŃei proprii. Dacă
aceste niveluri nu sunt atinse se instalează anxietatea şi depresia.
În cadrul acestui model pot fi decelate două poziŃii relativ distincte:
perspectiva umanistă şi perspectiva existenŃialistă.
Umaniştii consideră că indivizii sunt motivaŃi de creşterea pozitivă, spre
realizarea personală, perfecŃiune şi unicitate, adică de tendinŃa de autoactualizare.
Ei pot realiza această creştere dacă recunosc cu onestitate atât slăbiciunile, cât şi
punctele tari şi îşi stabilesc valori personale pe care le respectă. Considerând că
nevoile personale se schimbă mereu, umaniştii pun accentul pe timpul prezent. Ei
sugerează, de asemenea, că autoactualizarea duce într-un mod natural la grija
pentru binele altora şi la un comportament care exprimă dragostea, curajul,
spontaneitatea şi independenŃa (Maslow, 1970).
În ceea ce priveşte sănătatea, umaniştii îi acordă o importanŃă foarte mare,
considerând că stresul apare atunci când există o discrepanŃă între sinele curent sau
nivelul nostru de funcŃionare actual şi sinele ideal sau sinele actualizat.
ExistenŃialiştii îşi fondează teoria pe două premise:
� Oamenii sunt conştienŃi de propria lor existenŃă şi recunosc faptul că
oricând îşi pot întrerupe viaŃa;
� Oamenii sunt liberi să aleagă, aşadar ei sunt responsabili pentru propria
lor viaŃă.
ReprezentanŃii acestui curent sunt de acord că fiinŃele umane trebuie să
trăiască din plin, autentic, pentru a fi normali din punct de vedere psihic, dar nu
cred că oamenii au o înclinaŃie nativă pentru a trăi constructiv. Ei consideră că încă
de la naştere avem o libertate totală, numai că este important să facem faŃă
existenŃei noastre şi să dăm sens vieŃii noastre, nerefuzând nici o responsabilitate.
Aceia care aleg să „se ascundă” de responsabilităŃi şi alegeri vor avea ca rezultat
sentimentul de neajutorare şi slăbiciune, ducând o viaŃă inautentică.
Criza existenŃială este o altă temă căreia existenŃialiştii îi acordă o mare
atenŃie. ToŃi oamenii trec prin astfel decrize atunci când trebuie să ia o decizie cu
117
privire la direcŃia în care trebuie să meargă. Ei pot opta între curajul de „a fi” sau
tendinŃa de a renunŃa la luptă, adică de atrece în lumea lui „a nu fi”. PoziŃia
existenŃialiştilor este mai puŃin optimistă decât a umaniştilor. Umaniştii văd
oamenii ca pe nişte fiinŃe care doresc să se dezvolte până la nivelul cel mai înalt, în
timp ce existenŃialiştii văd oamenii ca luptându-se cu realitatea, cu viaŃa şi
moartea, cu „a fi” sau „a nu fi”.
Punctele de vedere ale umaniştilor şi existenŃialiştilor datează din jurul
anului 1940, când Carl Rogers, considerat un pionier al perspectivei umaniste, a
dezvoltat terapia centrată pe client.
Principii explicative ale modelului umanist-existenŃialist asupra
psihopatologiei
Din perspectivă umanistă, patologia psihică rezultă din blocarea sau
distorsionarea dezvoltării personale şi a tendinŃelor naturale către sănătate
fizică şi mintală. Aceste blocaje sunt, de obicei, rezultatul acŃiunii mai multor
factori:
� Folosirea exagerată a mecanismelor de apărare ale Eului, astfel încât
individul pierde progresiv contactul cu realitatea;
� CondiŃiile sociale nefavorabile şi o învăŃare defectuoasă;
� Stresul excesiv.
Anormalitatea este văzută ca un eşec în dezvoltarea potenŃialului
extraordinar de care dispune fiinŃa umană, ca un blocaj sau o distorsiune a
tendinŃelor naturale, decât ca o boală sau o devianŃă. Maslow (1962, 1969) şi-a
exprimat îngrijorarea în legătură cu eşecul inutil al atâtor oameni normali în
împlinirea potenŃialului lor uman.
Conform lui Carl Rogers, începutul disfuncŃiei se produce în copilărie.
Dezvoltarea personalităŃii este dependentă de mediul în care trăieşte copilul şi de
apresierile pe care le primeşte de la alte persoane semnificative (părinŃi, prieteni,
profesori). Dacă în copilărie copilul primeşte evaluări pozitive necondiŃionate (este
apreciat pentru ce este şi ce face şi nu pentru măsura în care se conformează
aşteptărilor sociale), el va deveni o personalitate matură, cu o imagine de sine
realistă. El îşi va cunoaşte valoarea şi calităŃile, chiar dacă recunoaşte că nu este
perfect. Asemenea persoane vor reuşi să-şi actualizeze potenŃialul uman.
Din nefericire, unii copii sunt făcuŃi să simtă că nu merită evaluări pozitive.
118
Ei resimt faptul că nu pot fi iubiŃi sau acceptaŃi decât dacă se conformează la
anumite standarde, sau condiŃii impuse din afară. Dacă un copil va primi evaluări
pozitive condiŃionate de atingerea acestor standarde sau de conformarea la valorile
sociale, el va dezvolta o imagine de sine distorsionată, incongruentă cu potenŃialul
său de autoactualizare. Pentru a menŃine o imagine de sine pozitivă, aceşti oameni
trebuie să se evalueze în mod selectiv, negând sau distorsionând gândurile sau
acŃiunile care nu concordă cu condiŃiile de acceptare. Ei nu ştiu ce simt cu
adevărat, de ce au nevoie sau ce valori sau scopuri ar fi semnificative pentru ei. Îşi
vor cheltui întreaga energie pentru a-şi păstra o imagine de sine pozitivă,
nemaiavând suficientă energie pentru autoactualizare. Prin urmare, cauza
comportamentului patologic este incongruenŃa dintre conceptul de sine şi
potenŃialul inerent al persoanei.
Teoreticienii umanişti şi existenŃialişti au încercat şi explicarea
principalelor tulburări psihice din perspectiva teoriei lor.
Anxietatea se manifestă atunci când există o discrepanŃă între sinele
curent şi sinele ideal. Pentru a-şi susŃine această explicaŃie umaniştii au folosit
rezultatele mai multor investigaŃii în care solicitau subiecŃilor să răspundă la un
test de personalitate de două ori: o dată pentru a arăta cum sunt ei în realitate şi o
dată pentru a indica cum ar dori sau cum cred că ar trebui să fie. Concluzia este că
anxietatea provine din eşecul de a fi atins actualizarea sinelui. Persoana normală,
sănătoasă este cea care s-a distanŃat de rolurile create de aşteptările celorlalŃi, adică
acea persoană care nu se prezintă ca fiind ceea ce nu este.
ExistenŃialiştii consideră că anxietatea provine din responsabilitatea
indivizilor de a lua decizii.
În ceea ce priveşte depresia, umaniştii consideră că aceasta se instalează
atunci când individul realizează că nu se va micşora niciodată discrepanŃa dintre
sinele ideal şi sinele real, ceea ce îl conduce la renunŃare, la abandon.
ExistenŃialiştii consideră că indivizii care nu mai fac alegeri, nu mai iau decizii şi
nu îşi mai asumă responsabilităŃi încetează de a mai fi persoane reale, de a mai
exista. Este o mosrte simbolică, care atunci când este recunoscută duce la depresie.
Umaniştii şi existenŃialiştii s-au concentrat mai mult asupra anxietăŃii şi
depresiei, dar dau o explicaŃie şi schizofreniei, chiar dacă aceasta este relativ
utopică. Unii teoreticieni consideră că comportamentul schizofrenicilor este
anormal, deoarece diferă de comportamentul majorităŃii oamenilor. În realitate,
119
spun ei, ceea ce pare normal este de fapt anormal, deoarece presiunile sociale au
forŃat majoritatea oamenilor să adopte un comportament fals şi să devină asemenea
unor roboŃi care execută ordinele societăŃii. Persoanele schizofrenice ar fi de fapt
persoanele care nu au ascultat aceste ordine şi s-au retras în ei pentru a se regăsi.
În schizofrenie, indivizii renunŃă la mascarada sănătăŃii psihice şi pornesc
către desoperirea Sinelui real. În căutarea acestui sine, aceşti indivizi pot avea un
comportament neobişnuit, dar, din punctul de vedere al umaniştilor şi
existenŃialiştilor, acest comportament nu este mai nepotrivit decât cel impus de
societate. Astfel că schizofrenicii sunt mai aproape de a-şi găsă adevăratul Sine
decât ceilalŃi oameni, dar sunt consideraŃi anormali deoarece nu fac parte din
majoritate.
Valoarea şi limitele modelului umanist - existenŃialist
Demersul umanist-existenŃialist este dificil de evaluat, în primul rând
pentru că exprimă mai degrabă o poziŃie filozofică, decât una medicală.
Una din trăsăturile cele mai importante este poziŃia faŃă de problemele
individului, ca şi încrederea în resursele acestuia de a surmonta problemele cu care
se confruntă. ConcepŃia umanistă a fundamentat o orientare terapeutică centrată pe
client şi pe problemele sale actuale, care s-a dovedit a fi foarte eficientă, mai ales
în situaŃile de dezadaptare sau impas existenŃial. De asemenea, a iinfluenŃat
dezvoltarea unor grupuri de întâlnire, care facilitează dezvoltarea abilităŃilor
clientului de a se înŃelege pe sine şi de a reacŃiona la nivelul întregului săi
potenŃial.
Pe de altă parte, o serie de critici au foat formulate, atât la adresa concepŃiei
teoretice, cât şi la adresa terapiei.
În ceea ce priveşte concepŃia teoretică se afirmă că cele mai multe concepte
nu pot fi măsurate, în consecinŃă teoria nu poate fi testată din punct de vedere
ştiinŃific. De asemenea, li se reproşează umaniştilor că nu au dezvoltat o teorie
comprehensibilă a comportamentului anormal, concentrându-se asupra anxietăŃii şi
depresiei, dar ignorând tulburările mai specifice şi mai grave.
Psihoterapiile umanist-existenŃialiste au fost criticate de unii specialişti
pentru lipsa de unitate în ceea ce priveşte procedeele şi tehnicile terapeutice, cât şi
pentru caracterul vag al relaŃiei terapeut-pacient.
Partizanii acestei orientări consideră din contră că tocmai aceste trăsături le
120
conferă forŃă şi vitalitate. Terapiile prea sistematice reduc fiinŃa umană la o
abstracŃiune, negând unicitatea individului.
Test de autoevaluare
1. FormulaŃi trei idei fundamentale pentru fiecare model teoretico – explicativ.
2. AnalizaŃi comparativ explicaŃiile fiecărui model privind anxietatea
3. AnalizaŃi comparativ şi corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de fiecare
dintre cele cinci concepŃii teoretice
4. IdentificaŃi mecanismele de apărare folosite în următoarele situaŃii:
� Mariei i s-a spus că soŃul ei are cancer. Ea cere medicului să repete
unele probe de laborator, deoarece crede că laboranŃii au făcut o
greşală.
� Întrebată fiind dacă doreşte să vorbească despre boala soŃului ei, Maria
spune: „aş dori să nu vorbesc despre asta acum”.
� Domnul X a murit după o scurtă suferinŃă. Întrebată despre
înmormântare doamna X spune „nu pot să-mi amintesc nimic despre
înmormântare, cu excepŃia faptului că au fost mulŃi oameni acolo”.
� Lucian şi-a lăsat părul lung, şi-a pus cercei în ureche şi cântă la chitară,
asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy
� Ioana nu arată foarte bine. Este grăsuŃă şi are un ten mai pătat, dar este
îmbrăcată întotdeauna după ultima modă.
� O persoană care tocmai a fost internată la Sanatoriul de la Predeal
spune „eu de fapt nu sunt bolnavă, am venit aici doar ca să mă
odihnesc”.
� Ion, care fumează de la 12 ani, îl sfătuieşte pe fratele său mai mic să nu
fumeze, pentru că fumatul dăunează sănătăŃii.
� Alexandra a terminat Liceul Sanitar şi a fost repartizată la Spitalul
JudeŃean, la secŃia Chirurgie. Ea adresează o cerere directorului,
solicitând un loc de muncă la ORL sau la laborator.
� Domnul Ionescu a avut o zi proastă la serviciu. El vine acasă şi îi
reproşează soŃiei că niciodată mâncarea nu este gata la timp.
� Livia este în echipa de baschet a unui club, dar are performanŃe sub
121
medie. Ea hotărăşte să părăsească echipa şi îi spune prietenei ei: „am
plecat din cauza antrenoarei; ori de câte ori greşea cineva, ea Ńipa la
mine”.
� Domnul popescu a avut un accident în drum spre serviciu. Când îi
povesteşte secretarei ce s-a întâmplat, aceasta exclamă: „sunteŃi cât se
poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul?”
� Gigi, până nu demult bătăuşul clasei, s-a schimbat considerabil. Astăzi
este unul din cei mai buni fotbalişti ai clubului local
� Mihai a devenit brusc morocănos şi bombăne într-una pentru că
prietena lui nu vrea să-l însoŃească la un meci de box
� Doamna X reproşează copiilor dezordinea din cameră şi bate căŃelul
care îi sare pe picioare. Este foarte nervoasă pentru că dimineaŃă a avut
o ceartă serioasă cu şefa sa.
� O tânără femeie resimte adesea dureri în piept şi senzaŃia că îi amorŃesc
mâinile, după ce se ceartă cu soŃul
� Un tânăr căruia îi place să meargă în viteză cu maşina îi spune îi spune
prietenului său „maşina asta reacŃionează mai bine la viteză mai mare”
� O femeie de 45 de ani începe să se îmbrace foarte tinereşte, ca o
adolescentă, după divorŃul de soŃul său
Bibliografie
1. *** (1994) – DSM IV
2. Corsini R.J., Wedding D. (1989) – Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
3. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
122
REZUMAT
Capitolul abordează principalele modele explicative asupra funcŃionării psihice, cu
analiza principalelor mecanisme ale dezvoltării, învăŃării si adaptării umane. De
asemenea, sunt analizate principalele ipoteze explicative asupra tulburărilor
psihice si supoziŃiile privind cauzele acestor tulburări. Plasarea in contextul unei
paradigme teoretice explicative permite profesionistului să-$i proiecteze
principalele strategii de interven$ie
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 4.
CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să analizeze valoarea şi limitele diverselor tipuri de clasificări
2. Să descrie succint cele două sisteme de clasificare moderne
CUPRINS
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
3 ore
Durata medie de studiu individual:
� 2 ore studiu pe suportul de curs
� 1 ora rezolvare sarcini de lucru
123
Istoricul psihiatriei evidenŃiază mai multe tentative de sistematizare a bolilor
psihice. Clasificările încearcă să introducă o oarecare ordine în marea diversitate a
fenomenelor întâlnite în practica clinică. Scopul acestora este de a identifica un
ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individuală a
manifestărilor clinice, pot fi încadrate într-o categorie diagnostică. Cu alte cuvinte,
diagnosticarea constă în încadrarea unei tulburări într-o categorie diagnostică, ca
urmare a identificării unui ansamblu de simptome esenŃiale.
Pe de altă parte, clasificarea în psihiatrie şi rigoarea ei face posibilă
comunicarea între specialişti – psihiatri, psihologi clinicieni, psihoterapeuŃi etc. –
asupra naturii problemelor pacienŃilor, asupra tratamentului şi prognosticului.
Cu toate acestea, clasificarea în psihiatrie a făcut obiectul a numeroase
critici, în special din partea psihoterapeuŃilor. Principalele argumente ale acestora
se referă, pe de o parte, la faptul că încadrarea unui bolnav într-o categorie
diagnostică împiedică abordarea modului particular în care acesta dezvoltă boala şi
înŃelegerea problemelor sale unice, iar pe de altă parte, la faptul că arareori un
bolnav poate fi încadrat cu acurateŃe într-o categorie nozografică.
Cu siguranŃă aceste critici sunt întemeiate, deoarece orice clasificare
implică un demers de schematizare şi are un caracter relativ artificial, neputând
cuprinde întreaga diversitate a cazurilor particulare. Totuşi, pentru psihiatri,
clasificările constituie un important instrument de orientare a diagnosticării. Este
esenŃial însă, atât pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, să ia în
considerare aspectele particulare ale modului în care bolnavul trăieşte boala,
aspectele etiologice specifice, prezenŃa elementelor de suport în anturajul
pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influenŃa prognosticul
bolii, dar, mai ales, au o importanŃă deosebită în demersul psihoterapeutic.
Tipuri de clasificare
Există mai multe modalităŃi de clasificare. În mod tradiŃional, tulburările
psihice au fost clasificate în categorii diagnostice, pe baza reunirii unui ansamblu
de simptome care se manifestă împreună. În conformitate cu acest demers, pentru
a diagnostica o tulburare se urmăresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare
specifică, date de prezenŃa sau absenŃa unor simptome, cu un anumit grad de
severitate şi de persistenŃă în timp. De ex. dacă tristeŃea nu este suficient de severă
124
şi nu persistă cel puŃin două săptămâni, acest simptom nu este suficient de
semnificativ pentru a diagnostica o depresie.
Un demers alternativ este clasificarea dimensională, care respinge
utilizarea unor categorii distincte. SusŃinută iniŃial de Kretschmer, ea a fost
argumentată ulterior de Eysenk, care propune, în loc de categorii, un sistem cu trei
dimensiuni: psihoticism, nevroticism şi introversie – extraversie. Pentru fiecare
dintre cele trei dimensiuni pacienŃii primesc diferite scoruri, pe baza cărora se
realizează diagnosticul. De ex. un pacient isteric ar obŃine scoruri mari pe axa
nevroticismului şi a extroversiei şi scoruri mici pe axa psihoticismului. Cercetările
ulterioare nu au confirmat însă supoziŃiile lui Eysenk.
Totuşi abordarea dimensională este uneori folosită în măsurarea
comportamentului. De exemplu, mai degrabă decât a considera că o persoană este
sau nu depresivă, aceasta poate fi clasificată în funcŃie de poziŃia pe care se
plasează pe un continuum, între starea de euforie extremă şi starea de tristeŃe
profundă. Dacă o persoană este clasificată în funcŃie de mai multe dimensiuni se
poate obŃine un profil. De exemplu de poate constata că o persoană obŃine scoruri
mari pentru depresie, scăzute pentru impulsivitate şi scoruri medii pentru
persistenŃă. Aceasta abordare defineşte clasificarea multiaxială.
Timpul este şi el un criteriu important de clasificare. În funcŃie de
persistenŃa simptomului mai mulŃi ani sau doar saptămâni se diferenŃiază
tulburările cronice de cele acute. Dacă simptomele persistă mai mult timp la
acelaşi nivel de severitate tulburarea este considerată continuă, în timp ce
dezvoltarea unor simptome la interval de 3 – 4 luni defineşte o tulburare episodică.
Sistemele de clasificare
Istoricul psihiatriei evidenŃiază mai multe tentative de sistematizare a
tulburărilor psihice. Kraepelin este însă primul psihiatru care reuşeşte să elaboreze
primul sistem de clasificare al bolilor psihice, care s-a impus tuturor şcolilor
europene de psihiatrie din vremea sa.
Punctul de plecare al sistemului clinico – nozologic al lui Kraepelin îl
constituie ipoteza organogenetică a lui Griesinger, care susŃinea că bolile psihice ar
fi expresia ipotetică a unor leziuni cerebrale. ExplicaŃiile de natură organogenetică
erau în bună măsură valabile în bolile psihice cu etiologie organică (demenŃe,
125
oligofrenii, tulburări psihice consecutive unor traumatisme cerebrale), dar s-au
dovedit total ineficiente în cazul altor categorii de boli (nevroze, psihoze, tulburări
de personalitate), unde nu se cunoştea un substrat anatomic lezional.
Prin faptul că orientarea clinico – nozologică se baza pe observaŃia şi
descrierea simptomelor, a evoluŃiei şi a prognosticului, cât şi pe etiologie şi unele
date de fiziopatologie, această orientare a înscris psihiatria, fără echivoc, în
sistemul ştiinŃelor medicale. Categoriile diagnostice stabilite de Kraepelin (psihoze
organice, psihoze endogene, stări reactive, deviaŃii ale personalităŃii etc.) îşi
păstrează şi astăzi valoarea lor pragmatică.
Ca reacŃie la orientarea clinico – nozologică şi folosind drept argumente
neajunsurile sistematicii kraepeliene (schematismul, înŃelegerea simplist
mecanicistă a cauzalităŃii, prelucrarea insuficientă a psihiatriei de graniŃă etc.) o
serie de psihiatri ai vremii dezvoltă un curent antinozologic (antipsihiatria).
ReprezentanŃii cei mai de seamă a acestui curent, Adolf Meyer şi Jules
Messerman, consideră că diagnosticul “într-un singur cuvânt” este inadecvat într-
un câmp atât de complex cum este comportamentul uman. Inspirându-se într-o
oarecare măsură din teoria evoluŃionistă, adepŃii antipsihiatriei consideră boala ca
un rezultat al dezvoltării, a cărei ultimă verigă este starea morbidă, descrisă ca un
“tip de reacŃie” patologică, ulterior numită ergazie.
Deşi depăşită şi contestabilă ca aplicabilitate clinică, orientarea
antipsihiatrică, prin promotorii ei, are meritul de a fi descris pasihozele ca reacŃii
care rezultă din interacŃiunea individului, ca entitate psihobiologică, cu mediul
social şi, de asemenea, de a fi contribuit la folosirea studiului biografic şi istoric al
personalităŃii în înŃelegerea şi explicarea etiopatogeniei bolilor psihice.
În Ńările europene, sistemele de clasificare au rămas în mare măsură fidele
cadrului formulat de Kraepelin. În schimb, în deceniile trei şi patru ale secolului
XX, părerile psihiatrilor americani erau foarte diferite de ale europenilor.
Psihanaliza şi doctrina lui Adolf Meyer au făcut ca preocupările psihiatrilor
americani să se centreze mai mult pe unicitatea indivizilor decât pe trăsăturile lor
comune. Recent însă, atitudinea faŃă de clasificarea psihiatrică a cunoscut o
schimbare fundamentală în SUA. DSM III a deschis o nouă perspectivă asupra
clasificării, prin introducerea unor criterii stricte, care să permită încadrarea
bolnavului într-o categorie şi să susŃină rigurozitatea diagnostică.
126
ICD şi DSM
Cele mai cunoscute sisteme de clasificare actuale sunt International
Clasification of Diseases (ICD) şi Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)
ICD este un sistem de clasificare elaborat de OrganizaŃia Mondială a
SănătăŃii, care a fost introdus în Europa în 1900. El este un sistem de clasificare
pentru toate bolile. Tulburările mintale au fost introduse în ICD, abia începând cu
ediŃia a 6-a. Prima ediŃia a cunoscut foarte multe critici. Ulterior ICD a înregistrat
revizii succesive. Abia în ICD9, mai multe grupuri de lucru din OMS au
aprofundat principiile şi practica clasificării, îmbunătăŃind schemele de clasificare
şi redactând un nou glosar descriptiv.
Ultima ediŃie revăzută este ICD 10, care este format din trei părŃi
principale:
1. O prezentare a sistemului multiaxial şi a sindroamelor
2. Un glosar care conŃine terminologia şi rezumatul succint al
caracteristicilor clinice, ca şi a reperelor pentru diagnosticul diferenŃial
3. Criterii diagnostice pentru cercetare
Cele mai importante categorii diagnostice cuprindse în ICD10 sunt:
� Tulburări mintale organice inclusiv simptomatice
� Tulburări mintale şi comportamentale datorate utilizării de
substanŃe psihoactive
� Schizofrenia, tulburările schizotipale şi tulburările delirante
� Tulburări ale dispoziŃiei afective
� Tulburări nevrotice legate de stres şi somatoforme
� Sindroame comportamentale asociate cu tulburări fiziologice şi
factori somatici
� Tulburări ale personalităŃii şi comportamentului adultului
� Retardarea mintală
� Tulburări ale dezvoltării psihologice
� Tulburări comportamentale şi emoŃionale cu debut în copilărie
şi adolescenŃă
Prima ediŃie a DSM a fost dezvoltată în SUA de AsociaŃia psihiatrilor
127
americani şi a fost publicată în 1952, ca o alternativă pentru ICD6. DSM I a fost
puternic influenŃat de concepŃiile lui Adolf Meyer şi Karl Menninger.
În 1965 a început lucrul la DSM II, acesta fiind publicat în 1968.
Categoriile diagnostice din DSM II erau încă puternic influenŃate de concepŃia
psihanalitică. Deşi a însemnat o revizuire semnificativă a ediŃiei anterioare, DSM
II nu a constituit un instrument foarte util pentru psihiatri. Diagnosticarea
persoanelor cu diverse tulburări psihice, utilizând categoriile diagnostice din DSM
II au condus la multe dispute între specialişti.
În 1980 a apărut DSM III, care includea categorii diagnostice cu descrieri
mai obiective. Această ediŃie a introdus o serie de inovaŃii importante. Pentru
fiecare diagnostic erau stabilite criterii operaŃionale, cu reguli de includere şi
excludere a cazurilor. A fost revizuită terminologia, a fost introdus factorul timp
(durata simptomelor) printre criteriile diagnostice şi a fost abordată o clasificare
multiaxială cu 5 axe: sindroame clinice, tulburări de personalitate, condiŃii şi
tulburări somatice, severitatea factorilor de stres psihosociali şi cel mai înalt nivel
de adaptare în ultimul an. DSM III a fost înlocuit, în 1987, de DSM IIIR, care a
fost gândit ca o variantă intermediară până la revizuirea completă şi apariŃia lui
DSM IV, în 1994.
În DSM IV, tulburarea mintală este definită ca un pattern comportamental
sau psihologic care, fie cauzează distres, fie produce disfuncŃii în una sau mai
multe arii semnificative de funcŃionare ale individului.7
DSM IV stabileşte criterii operaŃionale pentru fiecare tip de tulburare
mintală. (De ex. pentru un episod depresiv major DSM IV precizează “ cel puŃin
cinci din următoarele simptome trebuie să fie prezente de-a lungul a două
săptămâni … cel puŃin unul dintre următoarele simptome trebuie să fie prezent (1)
dispoziŃie depresivă sau (2) scăderea interesului…etc.)
Diagnosticele în DSM IV sunt organizate în clase. (De ex. tulburările
afective include tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară etc.)
DSM IV utilizează un sistem multiaxial, nu doar pentru clasificarea
tulburărilor, cât, mai ales, pentru evaluarea sănătăŃii individului, a experienŃelor
sale personale şi a status-ului social.
Între cele două sisteme de clasificare (ICD 10 şi DSM IV) există multe
7 Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
128
compatibilităŃi, dar şi diferenŃe, atât în ceea ce priveşte terminologia utilizată, cât
şi în ceea ce priveşte clasificarea tulburărilor, încadrarea lor în categorii şi
descrierea lor. ICD 10 are o abordare mai descriptivă, în timp ce DSM IV are o
abordare mai pragmatică. Unele tulburări se regăsesc într-un sistem, dar nu se mai
regăsesc în altul (de ex. neurastenia este prezentă în ICD10, dar lipseşte din DSM
IV). DSM IV înlătură o serie de concepte (de ex. nevroza şi tulburările nevrotice
pe care ICD 10 continuă să le folosească). În ciuda acestor deosebiri, cele două
sisteme coexistă şi au ca rol orientarea activităŃii de diagnoză şi construirea unei
paradigme conceptuale care să facă posibilă comunicarea între specialişti.
Test de autoevaluare
1. AnalizaŃi succint valoarea şi limitelor diferitelor modalităŃi de clasificare
2. ArgumentaŃi importanŃa sistemului clinico-nozologic al lui Kraepelin
3. PrezentaŃi caracteristicile de construcŃie ale celor două sisteme de
clasificare moderne
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
REZUMAT
Capitolul abordează o perspectivă istorică asupra principalelor criterii de
clasificare in psihiatrie de-a lungul evolu$iei sale si apoi dezvoltă cele doua
sisteme actuale de clasificare: sistemul european ICD 10 si sistemul american
DSM IV. De asemenea sunt precizate principalele diferen$e intre cele doua
sisteme, în ceea ce pive$te încadrarea tulburărilor psihice
129
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 5.
TULBURARILE ANXIOASE
Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenŃii trebuie să fie capabili:
1. să diferenŃieze tulburările anxioase
2. să explice etiologia tulburărilor anxioase
CUPRINS
1. Clasificarea tulburărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
3 ore
Durata medie de studiu individual:
� 2 ore studiu suport de curs
� 1 oră pentru temele de (auto) evaluare
130
Tulburările anxioase includ un ansamblu de afecŃiuni psihice, al căror
simptom predominant este anxietatea, asociată cu un comportament de evitare,
care cauzează tulburări clinice semnificative şi afectează funcŃionarea
individului în plan social şi performanŃele în activitate.
În ceea ce priveşte clasificarea acestor tulburări, între cele două sisteme de
clasificare, prezentate anterior, există o serie de diferenŃe. În DSM IV, categoria
“tulburări anxioase” include fobiile, tulburarea de panică, anxietatea generalizată,
tulburarea obsesiv compulsivă şi tulburarea de stress posttraumatic, în timp ce ICD
10, clasifică aceste tulburări în 4 subcategorii: tulburări anxioase fobice, alte
tulburări anxioase (care includ şi tulburarea anxioasă generalizată), tulburarea
obsesiv compulsivă şi reacŃii la stres sever şi tulburări de adaptare (care includ
reacŃia acută la stres şi tulburarea de stress posttraumatic, dar şi tulburări de
adaptare propriu-zise).
Teorii privind anxietatea şi tulburările anxioase
Studiile şi cercetările asupra anxietăŃii au încercat să răspundă la două
întrebări fundamentale:
1. Care este ponderea factorilor biologice şi a influenŃelor mediului extern
în etiologia anxietăŃii?
2. Există o trăsătură anxioasă care face o persoană vulnerabilă pentru
anxietate sau există anumite trăsături care determină o vulnerabilitate în
anumite situaŃii specifice?
Cu referire la prima întrebare, trebuie acceptată premisa că anumite
substanŃe din componenŃa neuronilor, diverse sisteme de neurotransmiŃători sau un
dezechilibru chimic joacă un rol important în experimentarea fricii şi anxietăŃii.
Dar, în acelaşi timp, anumite condiŃii de mediu sau influenŃe externe, ca şi modul
în care o persoană conferă semnificaŃii şi interpretează evenimentele pe care le
trăieşte constituie factori deosebit de importanŃi în dezvoltarea unei tulburări
anxioase. În prezent este unanim acceptată ideea că interacŃiunea celor două
categorii de factori constituie un model explicativ pentru apariŃia, dezvoltarea şi
persistenŃa unor tulburări anxioase (diathesis – stres model)
131
Şi în ceea ce priveşte a doua întrebare cercetările au demonstrat că, nici
anumite trăsături, nici anumite situaŃii în sine nu pot explica anxietatea, ci
predispoziŃiile individuale şi factorii situaŃionali interacŃionează constant, atât în
dezvoltarea şi experimentarea personalităŃii, cât şi în reducerea vulnerabilităŃii
pentru anumite tulburări anxioase.
În ceea ce urmează, vom prezenta succint patru modele teoretico -
explicative asupra anxietăŃii: biologic, cognitiv, comportamental şi psihanalitic.
Teoriile biologice
Teoriile biologice pun accentul pe rolul factorilor genetici şi
constituŃionali, al reactivităŃii biologice, pe factorii endocrini şi neurotransmiŃători
şi pe anatomia creierului în apariŃia şi dezvoltarea anxietăŃii.
FiinŃele umane, ca şi animalele, au capacitatea înnăscută de a reacŃiona la
situaŃii ameninŃătoare într-un mod adaptativ, fie prin evitare şi fugă, fie prin
înfruntare şi luptă. Ori de câte ori un factor ameninŃător acŃionează asupra
individului, sistemul nervos autonom transmite mesaje la organele interne şi la
glanda adrenală. Aceasta eliberează adrenalină, care are rol activator asupra
organismului, pregătindu-l pentru acŃiune. Dar, dacă adrenalina are rolul de a
stimula reactivitatea organismului, pregătindu-l pentru confruntare, excesul de
adrenalină poate cauza anxietate.
În ceea ce priveşte acŃiunea factorilor genetici, aceasta este demonstrată de
prezenŃa anxietăŃii la rudele pacientului şi mai ales la gemenii monozigoŃi. Studiile
clinice au demonstrat un aport semnificativ, dar moderat al factorilor genetici în
etiologia tulburărilor anxioase.
În legătură cu rolul acestor factori se ridică însă două probleme:
� Se poate vorbi de o vulnerabilitate generală pentru anxietate sau de o
vulnerabilitate specifică pentru anumite tipuri de tulburări?
� O tulburare prezentă la copii este doar rezultatul unei vulnerabilităŃi
moştenite sau există o serie de factori psihologici în unele familii care
pot favoriza dezvoltarea anxietăŃii?
Kendall şi Hammen (1998) afirmă că pentru copiii care provin din familii
în care unul dintre părinŃi prezintă o tulburare anxioasă probabilitatea de a dezvolta
un comportament anxios este mai mare decât pentru alŃi copii. Dar această
132
anxietate poate fi şi “învăŃată”, în special în cazul fobiilor. De ex. o mamă care se
teme de câini va încerca să-şi ferească copilul de un pericol pe care îl resimte
stringent şi îi va interzice să se apropie de câini, inducând astfel atât anxietate cât
şi comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verificările
repetate ale gazului sau uşii) şi anxietatea asociată acestora pot fi învăŃate.
Cercetări recente au pus în evidenŃă prezenŃa la nivelul neuronului a unui
neurotransmiŃător cu acŃiune inhibitorie asupra anxietăŃii, numit acid gamma-
aminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substanŃe care pare a fi un
“tranchilizant natural” şi care are un efect asemănător cu acŃiunea specifică
benzodiazepinelor8 a condus la formularea supoziŃiei că la persoanele anxioase s-
ar putea înregistra un deficit al acestei substanŃe. În acest domeniu cercetările sunt
încă la început.
De asemenea, s-a formulat ipoteza că anumite părŃi ale creierului, precum
lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic şi altele sunt implicate în
tulburările anxioase.
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive pornesc de la premisa că anxietatea îşi are sorgintea în
modul particular în care individul interpretează evenimentele pe care le trăieşte.
Fiecare om încearcă să dea sens şi semnificaŃie lumii în care trăieşte, dar
anumite persoane au tendinŃa de a distorsiona realitatea, de a o interpreta într-o
manieră iraŃională şi, în consecinŃă, de a adopta o atitudine defensivă în faŃa
provocărilor vieŃii, ceea ce va conduce la anxietate.
O apreciere nerealistă a expectanŃelor faŃă de noi şi a propriilor noastre
posibilităŃi conduce la structurarea unor “iluzii” cognitive, care vor determina o
atitudine defetistă în faŃa vieŃii. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimată astfel
- ,,sunt dator să fac tot ce trebuie’’, asociată cu iluzia neputinŃei absolute - ,,nu sunt
bun de nimic, nu pot face ce trebuie’’ va conduce la o interpretare de acest fel:
,,dacă nu reuşesc să fac acest lucru înseamnă că nu sunt bun de nimic şi n-am de ce
să merg mai departe’’.
Beck şi Emery consideră că “o schemă cognitivă anxioasă” reflectă teme
8 Benzodiazepina este o substanŃă chimică ce se află în componenŃa unor medicamente anxiolitice precum diazepam, nitrazepam etc.
133
precum: pericol, rău, ameninŃare, neputinŃă. De exemplu, individul percepe ca o
ameninŃare posibilitatea unei evaluări negative din partea celorlalŃi sau credinŃa că
anumite senzaŃii fizice ar indica un posibil atac de cord.
Diversele scheme cognitive anxioase se articulează şi constituie un filtru
în interpretarea realităŃii, ceea ce determină persoană să trăiască un acut sentiment
al pericolului. Foarte interesant este faptul că dialogul interior al unei persoane
anxioase ia adesea forma unor îndoieli proiectate în viitor, pe care le formulează
cu privire la resursele şi posibilităŃile sale, la gradul să de adecvare la solicitările
din partea mediului şi la potenŃialele consecinŃe ale unor situaŃii. În consecinŃă
anxietatea apare ca fiind rezultatul unor interpretări eronate a cerinŃelor externe şi
a unei preocupări excesive asupra propriei persoane.
Teoriile comportamentale
ExplicaŃiile teoriilor comportamentale asupra anxietăŃii pun accentul pe
învăŃarea răspunsului anxios prin condiŃionare clasică, condiŃionare operantă sau
modelare.
CondiŃionarea clasică este mecanismul învăŃării fobiilor, ca urmare a
asocierii unui stimul necondiŃionat aversiv cu un stimul anterior neutru, ce va
deveni stimul condiŃionat şi va genera un răspuns emoŃional asemănător celui
determinat de stimulul necondiŃionat. (ex. asocierea unui stimul puternic cu
prezenŃa unui animal)
CondiŃionarea operantă pune accent pe rolul întăririi în învăŃarea unui
răspuns care poate preveni o situaŃie ameninŃătoare. Este vorba despre aşa numitul
comportament de evitare, care devine astfel o întărire pozitivă De exemplu o
adolescentă care este pusă în situaŃia de a Ńine un mic discurs în faŃa colegilor, se
bâlbâie, stârnind chicotelile şi comentariile răutăcioase ale acestora. În consecinŃă,
ea îşi întrerupe discursul şi pleacă, pentru a scăpa de suferinŃa generată de situaŃia
ridicolă. Este posibil ca, în viitor, ea să evite situaŃii în care ar trebui să vorbească
în public, ajungând ulterior până la evitarea oricărui context social, în tendinŃa de a
reduce anxietatea.
Modelarea produce învăŃare în absenŃa unei experienŃe personale, ci doar
134
pe baza observării comportamentului altei persoane care a experimentat un răspuns
emoŃional negativ. Dacă ne referim la exemplul anterior, este posibil ca o altă
colegă să dezvolte anxietate în legătură cu comunicarea în public şi să adopte un
comportament de evitare, doar pe baza observaŃiei situaŃiei precedente.
Teoriile psihanalitice
Teoriile psihanalitice şi-au adus o contribuŃie importantă la înŃelegerea
anxietăŃii. Freud definea anxietatea ca o stare emoŃională neplăcută şi diferenŃia
trei tipuri de anxietate: anxietatea obiectivă, anxietatea morală şi anxietatea
nevrotică. Anxietatea obiectivă îşi are sursa în realitate, în timp ce anxietatea
morală se datorează presiunii Supraeu-lui, care generează teama de a nu fi pedepsit
pentru încălcarea standardelor morale de comportament. Anxietatea nevrotică îşi
are originea în energia Id-ului, care ar putea determina individul să gândească sau
să se comporte într-o manieră socialmente inacceptabilă, în virtutea principiului
plăcerii. Deci anxietatea vizează consecinŃele unor acte determinate de
manifestarea impulsurilor sau instinctelor şi este expresia conflictului
ireconciliabil între Id şi Ego. Mecanismul de apărare menit a bloca manifestarea
necontrolată a impulsurilor este represia.
Teoriile psihodinamice moderne se concentrează mai puŃin asupra
conflictului intrapsihic dintre Id, Ego şi Supraeu şi în mai mare măsură asupra
influenŃelor interpersonale. Separarea timpurie de mamă este considerată o
posibilă cauză a anxietăŃii.
Test de autoevaluare
1. IdentificaŃi tulburările anxioase, conform clasificării din ICD 10
2. IdentificaŃi tulburările anxioase, conform clasificării din DSM IV
3. FormulaŃi trei idei esenŃiale privind etiologia tulburărilor anxioase
Bibliografie
5. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
6. *** (1994) – DSM IV
135
7. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
8. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
9. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
REZUMAT
Capitolul abordează categoria tulburărilor anxioase, in contextul DSM IV, dar su
precizarea diferen$elor fa$ă de ICD 10. Sunt analizate principalele tulburări
psihice încadrate in această categorie. Este dezvoltat simptomul central care
justifica asocierea acetor tulburari într-o categorie nozografica. De asemenea, sunt
analizate principalele supozitii etiologice din perspectiva principalele modele
teoretico-explicative
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 6.
STRESUL SI TULBURĂRILE DE STRES
Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenŃii trebuie să fie capabili:
1. Să clarifice conceptul de stres
2. Să identifice şi să clasifice agenŃii stresori
3. Să descrie modalităŃile de copping la stres
4. Să descrie tabloul clinic al tulburării de stres postraumatic
5. Să diferenŃieze tulburarea de stres postraumatic de alte tulburări legate de
stres
136
CUPRINS
• Conceptul de stres
• ModalităŃi de reacŃie la stres
• Tulburarea acută de stres
• Tulburarea de stres postraumatic
7 ore
Durata medie de studiu individual:
� 4 ore studiu suport de curs
� 3 ore pentru temele de (auto) evaluare
Stresul psihic reprezintă o dimensiune psihologică a lumii contemporane,
cu implicaŃii biologice certificate de includerea sa între factorii de risc ai
patogenezei.
Stresul face parte din viaŃa noastră de zi cu zi. Până să învăŃăm să-l
recunoaştem şi să ne ferim de urmările lui, adeseori severe, asupra stării noastre
sufleteşti dar, mai ales, asupra sănătăŃii noastre (şi, implicit, asupra duratei noastre
de viaŃă), l-am simŃit pe propria noastră piele, dându-i diferite nume: enervare,
nerăbdare, plictiseală, oboseală, furie, dezgust, ruşine, teamă, panică, manie,
groază, frustrare etc., toate aceste stări, predominant afective, constituind, de fapt,
măştile stresului.
Studiile premergătoare conceptualizării stresului îi aparŃin lui Cannon, care
a semnalat pentru prima dată, în mod experimental, apariŃia unei reacŃii
nespecifice de alarmă a organismului în faŃa unui stimul ameninŃător.
Conceptul de stres a fost creat de psihologul canadian Hans Selye, care l-a
definit ca fiind “o reacŃie generală nespecifică a organismului la acŃiunea
externă a unor factori (agenŃi stresori) de natură variată (fizică, chimică,
biologică şi psihică). Orice situaŃie, pozitivă sau negativă, care reclamă eforturi de
adaptare din partea individului poate fi stresantă. În acest sens Selye diferenŃiază
stresul pozitiv, numit eustress (ex. căsătoria) şi stresul negativ, numit distress (ex.
înmormântarea)
În ultimele decenii, accentul în definirea stresului s-a comutat pe
caracterizarea ansamblului manifestărilor ce compun aceasta reacŃie (tulburări
psihice şi/sau somatice multiple şi polimorfe), în scopul analizării impactului
137
acestuia asupra unor indivizi cu o anumita constituŃie psihică, predispusă (ereditar
sau prin traume psihice anterioare) apariŃiei unor tulburări cu implicaŃii
dezadaptative comportamentale.
A.von Eiff defineşte în manieră sintetica stresul ca fiind “reacŃia
psihofizică a organismului, generată de agenŃi stresori, ce acŃionează pe calea
organelor de simŃ asupra creierului, punându-se în mişcare, datorită legaturilor
cortico-limbice cu hipotalamusul, un şir întreg de reacŃii neuro-vegetative şi
endocrine, cu răsunet asupra întregului organism".
Mai recent, Derevenco propune o definiŃie psiho-biologică a stresului,
inspirată de teoria cognitivă a stresului, elaborată de şcoala lui Lazarus. În aceasta
definiŃie accentul este pus pe ”dezechilibrul biologic, psihic şi comportamental
dintre cerinŃele mediului fizic, ambiental sau social şi resursele reale sau percepute
ca atare ale omului, de a face faŃă (prin ajustare sau adaptare) acestor cerinŃe şi
situaŃii conflictuale” (Deverenco,1998).
P.Fraisse consideră că stresul reprezintă ”totalitatea conflictelor personale
sau sociale ale individului, care nu-şi găsesc soluŃia”.
Aşa cum se desprinde din definiŃiile prezentate mai sus, conceptul de stres
este, în general, folosit cu referire, pe de o parte, la anumiŃi factori ce blochează
satisfacerea unei trebuinŃe sau creează o situaŃie ameninŃătoare pentru individ şi,
pe de altă parte, la răspunsurile biologice şi psihologice ale individului în faŃa
acestor ameninŃări. Pentru evitarea confuziilor însă, factorii care generează cerinŃe
de adaptare sunt denumiŃi agenŃi stresori, răspunsurile organismului în faŃa acestor
cerinŃe sunt cuprinse sub denumirea de stres, iar eforturile de a gestiona stresul se
definesc ca modalităŃi de reacŃie la stres sau modalităŃi de copping. Neufeld
(1990) consideră că stresul este expresia unor modalităŃi inadecvate de copping.
AgenŃii stresori sunt extrem de variabili. O caracteristica a agenŃilor
stresori este, însă, caracterul lor potenŃial de a produce stres psihic, validat de
semnificaŃia de ameninŃare, prejudiciu, nocivitate etc. pe care le-o conferă
subiectul agresionat.
Luând în considerare interacŃiunea agenŃilor stresori cu particularităŃile
psiho-fizice a subiectului şi cu posibilităŃile acestuia de a reacŃiona la stres, S. B.
Sells considera ca stresul psihic ia naştere în următoarele situaŃii:
138
• în circumstanŃe care surprind individul nepregătit spre a le face faŃă:
lipsa de antrenament, incapacitate fizică si intelectuală (de moment sau
“de fond”).
• situaŃii în care miza este foarte mare, un răspuns favorabil având
consecinŃe importante pentru individ, în timp ce eşecul (incapacitatea
de a răspunde eficient la situaŃia solicitantă) are un efect nociv,
accentuând şi mai mult stresul psihic;
• în funcŃie de gradul de angajare a individului (în raport cu miza).
În ciuda marii diversităŃi a agenŃilor stresori, Carson (1998) identifică trei
categorii de factori care generează stres: frustraŃiile, conflictele şi presiunile.
• FrustraŃia se manifestă atunci când un obstacol blochează satisfacerea
unei nevoi. Există foarte multe obstacole cu care individul se poate
întâlni: pierderea unei fiinŃe dragi, lipsa competenŃelor necesare pentru
a face faŃă unei situaŃii, pierderea serviciului, handicapurile fizice,
blocaje din partea mediului, singurătatea, culpabilitatea etc. Este foarte
dificil să reacŃionăm la frustraŃie, pentru că ea se asociază de regulă cu
un sentiment de autodevalorizare, ceea ce face ca individul să se simtă
ineficient, incompetent, neputincios.
• Conflictele apar atunci când se confruntă două sau mai multe trebuinŃe
sau motive incompatibile, care impun cu necesitate o selecŃie. Carson
diferenŃiază trei tipuri de conflicte:
� Conflicte de tip apropiere – respingere, care presupun tendinŃa
duală de a accepta şi a respinge, în acelaşi timp, un anumit scop.
(ex. a iubi o persoană incompatibilă din punct de vedere social
şi care împărtăşeşte valori total diferite)
� Conflicte de tip apropiere – apropiere, care impun o alegere
între două scopuri, ambele dezirabile, dar care nu pot fi atinse în
acelaşi timp sau impun limitări de spaŃiu, timp, energie sau
resurse financiare (ex. două oportunităŃi de carieră care se ivesc
în acelaşi timp sau două posibilităŃi la fel de tentante de
petrecere a concediului, dar care nu pot fi ambele satisfăcute din
cauza unor constrângeri de timp şi bani etc.)
� Conflicte de tip evitare – evitare, care impun o alegere între
139
două alternative nesatisfăcătoare de rezolvare a unei situaŃii. În
acest caz este necesară o opŃiune după principiul “dintre două
rele acesta ar fi mai bun (ex. o femeie care se află în faŃa
situaŃiei de a divorŃa şi a-şi creşte singură copiii, dar în afara
unor conflicte familiale care i-ar putea afecta sau a rămâne cu
soŃul, “pentru că copiii au nevoie de tată”. deşi aceştia suferă
datorită numeroaselor certuri domestice).
• Presiunile de a reacŃiona într-un anume fel sau de a atinge un anumit
scop constituie, de asemenea, sursă de stres. Presiunile îşi pot avea
originile în surse externe sau interne. (ex. elevii care fac eforturi
deosebite pentru a obŃine rezultate bune datorită presiunilor părinŃilor
sau datorită ambiŃiei şi a unui nivel foarte înalt de aspiraŃie)
Această clasificare a agenŃilor stresori este însă adesea arbitrară, deoarece
rareori poate fi decelat un singur factor de stres. De cele mai multe ori ei
acŃionează concertat (Ex. un absolvent de liceu, care dă examen la două facultăŃi
de filologie pentru a fi sigur că intră, deşi şi-ar fi dorit foarte mult să facă teatru
(conflict), este respins la ambele facultăŃi (frustraŃie). PărinŃii lui, ambii scriitori de
renume, sunt foarte dezamăgiŃi, reproşându-i că nu s-a pregătit suficient (frustraŃie
datorită culpabilizării) şi insistă să facă pregătire suplimentară, pentru a intra în
anul următor (presiune externă). Deşi ar fi dorit să facă o altă facultate, el resimte
eşecul ca o devalorizare şi se ambiŃionează să demonstreze că este capabil să
reuşească (presiune internă). La o lună de la eşecul la facultate încep să se
instaleze o serie de simptome fizice şi psihice care îi afectează dramatic
capacitatea de învăŃare.)
Factori de vulnerabilitate la stres
In faŃa stresului cotidian individul posedă aptitudini variabile de a-i face
faŃă: efortul de a se stăpâni în cursul unor situaŃii conflictuale acute, reprimarea
unei replici agresive, menite să descătuşeze starea de tensiune sau - din contra -
strigăte, gesturi sau chiar manifestări ireverenŃioase faŃă de cei din jur. Deci o
persoană poate fi mai rezistentă sau mai puŃin rezistentă la efectele stresului. În
condiŃiile unor ameninŃări severe însă, chiar şi o persoană foarte stabilă din punct
de vedere emoŃional poate dezvolta tulburări psihice temporare, înregistrând o
prăbuşire integrală sau parŃială a capacităŃilor adaptative. Această prăbuşire poate
140
fi bruscă (ca de ex. în cazul unei persoane care a supravieŃuit după un accident de
avion sau după un incendiu) sau graduală (ca în cazul unei persoane care a ajuns la
divorŃ, după o lungă perioadă de conflicte maritale).
În general, o persoană îşi revine după ce situaŃia stresantă a trecut, dar, în
anumite cazuri, stresul poate provoca disfuncŃii de lungă durată şi poate crea o
vulnerabilitate pentru alŃi agenŃi stresori. Stresul de astăzi poate deveni
vulnerabilitatea de mâine.
Severitatea stresului este evaluată în funcŃie de intensitatea şi gravitatea
tulburărilor pe care le-a provocat. Acestea depind atât de caracteristicile agenŃilor
stresori, cât şi de resursele persoanei, dar şi de relaŃia dintre agentul stresor şi
posibilităŃile indivizilor.
Factorii implicaŃi în reacŃia la stres sunt:
• Natura agentului stresor
• PercepŃia unei persoane asupra situaŃiei
• ToleranŃa la stres
• Suportul social şi resursele externe
Natura stresorilor. Impactul factorilor de stres asupra individului depinde
de o serie de factori precum: importanŃa stimulului sau situaŃiei pentru individ,
durata stresului, efectele cumulative ale diverşilor stresori, implicarea în situaŃia
traumatică.
Dacă stresurile cotidiene sunt în general controlate de individ, anumite
evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamenilor (ex. pierderea
unei fiinŃe dragi, divorŃul, pierderea serviciului etc). De asemenea, expunerea
prelungită la acŃiunea unui anumit factor de stres scade rezistenŃa individului (ex.
ameninŃarea şomajului pe o perioadă îndelungată sau un mariaj nefericit şi
conflictual care se prelungeşte generează un stres puternic).
AcŃiunea concertată a mai multor factori de stres crează un stres mai sever
decât acŃiunea lor individuală. (ex. o persoană bolnavă, ameninŃată de şomaj şi
care află că fiul său a suferit un accident de circulaŃie)
De asemenea, cu cât o persoană este implicată mai direct în situaŃia
traumatică, cu atât dezvoltă un stres mai sever. (ex. o persoană care a supravieŃuit
141
unei avalanşe va dezvolta un stres mai sever decât o persoană care se afla încă în
cabană, urmând să plece la schi în aceeaşi zonă).
PercepŃia asupra situaŃiei sau agentului stresor. Dacă o situaŃie este
percepută ca ameninŃătoare, indiferent dacă ea prezintă sau nu un pericol real,
aceasta va genera un stres puternic. (ex. o persoană care se simte ameninŃată cu
şomajul, considerând că nu se achită corespunzător de sarcinile de serviciu, va
dezvolta un stres puternic ori de câte ori va fi chemată de şef)
ToleranŃa la stres se referă la abilitatea unei persoane de a rezista stresului,
fără a fi afectată în mod semnificativ. O persoană care se simte în general nesigură
va dezvolta un stres mai sever decât o persoană care are încredere în forŃele proprii
şi în posibilităŃile sale de a rezolva situaŃiile cu care se confruntă
Suportul social şi resursele externe sunt deosebit de importante în
managementul stresului. RelaŃiile de familie pozitive, prietenii, existenŃa în
anturajul individului a unor persoane de încredere, pot modera efectele stresului.
Lipsa suportului social creste efectele patogenice ale stresului. (de ex. un divorŃ
este mai uşor tolerat de o femeie care găseşte sprijin la părinŃii săi, decât de o
femeie care se simte singură, abandonată şi consideră că nimeni nu o iubeşte)
ModalităŃile de reacŃie la stres (strategiile de copping)
Abordarea cognitivistă a lui Lazarus privind stresul şi modalităŃile de
reacŃie la stres a consacrat conceptul de copping în literatura de specialitate. Pentru
Lazarus şi Folkman, copping-ul reprezintă ansamblul eforturilor cognitive şi
comportamentale destinate controlării, reducerii sau tolerării exigenŃelor interne şi
externe care ameninŃă sau depăşesc resursele unui individ.
În dicŃionarul de psihiatrie elaborat de Bloch et al. (1991) copping-ul este
definit drept procesul activ prin care individul, graŃie autoaprecierii propriilor
activităŃi şi a motivaŃiei sale, face faŃă unei situaŃii stresante şi reuşeşte să o
controleze.
Modul în care un individ reacŃionează la stres este influenŃat de o serie de
factori: motive, abilităŃi de care dispune, gradul de toleranŃă la stres, cerinŃe din
partea mediului, expectaŃii etc. ToŃi aceşti factori interacŃionează pentru a
determina un pattern comportamental cu efecte adaptative sau dezadaptative.
142
ReacŃia la stres se realizează la trei niveluri: biologic (sistemul imunitar),
psihologic şi interpersonal (mecanismele de apărare, strategiile comportamentale
învăŃate dar şi suportul din partea familiei) şi sociocultural (grupurile în care
individul este integrat). O disfuncŃie la oricare din cele trei niveluri creşte
semnificativ vulnerabilitatea la stress.
În confruntarea sa cu stresul, individul trebuie să satisfacă două exigenŃe
majore:
• să răspundă provocărilor sau cerinŃelor agentului stresor, pe de o parte,
• să-şi protejeze Eul împotriva anxietăŃii şi dezorganizării, pe de altă
parte.
Individul care se simte competent şi capabil să înfrunte stresul va adopta,
ca modalitate de reacŃie, un comportament orientat spre sarcină, ceea ce
înseamnă:
• o evaluare corectă şi obiectivă a situaŃiei,
• identificarea şi evaluarea posibilităŃilor de rezolvare,
• decizia promptă privind strategia cea mai adecvată,
• acŃiunea,
• evaluarea efectelor acŃiunii,
Aceşti paşi trebuie să fie suficient de flexibili pentru a permite o
restructurare a comportamentului pe parcurs. Răspunsul orientat spre sarcină
presupune schimbări la nivelul Eului sau a mediului, în raport cu situaŃia. AcŃiunea
poate presupune retragerea din situaŃie, înfruntarea situaŃiei sau găsirea unui
compromis acceptabil.
Când persoana se simte puternic ameninŃată de agentul stresor va adopta,
cel mai probabil, un comportament defensiv. În această situaŃie întră în acŃiune
mecanismele de apărare ale Eului, fie că este vorba despre cele adaptative
(raŃionalizare, intelectualizare) sau mai puŃin adaptative (represie, negare, proiecŃie
etc.). Mecanismele de apărare pot deveni dezadaptative când sunt utilizate în exces
şi devin principala modalitate de reacŃie la stres.
Sindromul general de adaptare
143
ExistenŃa noastră presupune o permanentă confruntare cu stresul. În cele
mai multe situaŃii, indivizii reuşesc să Ńină stresul sub control, adoptând diferite
strategii de reacŃie. Când stresul este, însă, foarte sever şi persistent el poate afecta
funcŃionarea psihică şi poate produce decompensare.
Decompensarea se poate manifesta fie ca o reducere a eficienŃei adaptative,
fie ca o epuizare a resurselor adaptative, fie, în cel mai rău caz, ca o severă
deteriorare fizică şi psihică.
Pentru a explica dinamica decompensării la nivel biologic, H Selye
introduce conceptul de “sindrom general de adaptare”, în cadrul căruia delimitează
trei faze:
• faza de alarmă, în care sunt activate dispozitivele de apărare ale
organismului, sub acŃiunea sistemului nervos autonom
• faza de adaptare, în care organismul manifestă o rezistenŃă la acŃiunea
agentului stresor
• faza de epuizare, în care organismul pierde capacitatea de a rezista
expunerii la stres, cedează şi conduce la boală sau chiar la moarte.
Concomitent cu decompensarea biologică se produce şi o decompensare
psihologică, care are o dinamică asemănătoare.
În faza de alarmă sunt mobilizate toate resursele psihologice, se
înregistrează o creştere a tensiunii psihoemoŃionale, o creştere a sensibilităŃii la
stimuli, o alertă generală (vigilenŃă) şi o intensificare a eforturilor de autocontrol şi
sunt mobilizate diferite strategii de reacŃie. Atunci când mobilizarea resurselor
adaptative este inadecvată pot apare diverse simptome psihice şi fizice, precum:
anxietate, dificultate de concentrare, iritabilitate, dureri epigastrice, palpitaŃii,
cefalee etc.
În faza de adaptare, individul pune în acŃiune strategiile de copping, fie
confruntându-se cu situaŃia, fie încercând să o evite. Dacă stresul continuă însă
comportamentul devine relativ rigid, individul dezvoltând mai ales strategii
defensive, în locul unei reevaluări realiste a situaŃiei
În faza de epuizare, resursele individului se dovedesc insuficiente pentru a
a face faŃă situaŃiei. Prevalente devin mecanismele de apărare dezadaptative
144
(negarea, proiecŃia), iar dacă stresul continuă se produce o deteriorare psihică
progresivă, care poate evolua până la halucinaŃii şi delir.
În consecinŃă, în funcŃie de intensitatea şi de persistenŃa lor, agenŃii stresori
pot induce o serie de perturbări psihice, mai mult sau mai puŃin semnificative, care
afectează funcŃionarea individului şi relaŃiile sale cu mediul.
Tulburarea acută de stres
Tulburarea acută la stres desemnează un ansamblu de tulburări tranzitorii
ce apar la o persoană sănătoasă mintal, într-o situaŃie extrem de stresantă.
(catastrofe naturale, conflicte militare sau crize extreme în relaŃiile interpersonale.)
Tulburarea acută la stres se manifestă în intervalul de 4 săptămâni după
evenimentul traumatic şi durează între minimul 2 zile şi maximum 4 săptămâni.
Dacă simptomele durează mai mult de 4 săptămâni, diagnosticul adecvat este de
tulburare de stres postraumatic. (DSM IV, criteriul G)
Tabloul clinic este variat: agitaŃie, semne vegetative de anxietate, răspuns
limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibilă la mediu, depersonalizare,
derealizare, amnezie disociativă, stupor şi fugă.
Tulburările sunt în general reversibile, fiind legate în timp şi prin conŃinut de
factorul stresor.
Tratamentul implică oportunitatea unor discuŃii despre evenimentul stresant,
iar în cazuri severe se pot administra câteva de doze de anxiolitice .
Tulburarea de stres post traumatic
În tulburarea de stres postraumatic, agentul stresor este deosebit de sever,
generând frică şi traume psihologice majore. Tulburarea indică o reacŃie intensă şi
prelungită la stresori intenşi: catastrofe naturale (incendii, cutremure), dezastre
provocate de oameni (război, persecuŃii) sau agresiune asupra persoanei (viol,
tâlhărie).
C.I., un bărbat de 35 de ani, împreună cu fiul său de 5 ani au plecat la sfârşit
145
de săptămână să-şi viziteze socrii, care locuiau la Ńară. DimineaŃă, foarte
devreme, a început o furtună puternică cu tunete şi fulgere. C.I. s-a trezit în
jurul orei 3 dimineaŃă datorită unui zgomot foarte puternic. Şi-a dat imediat
seama că un trăsnet a lovit casa. A fugit imediat spre dormitorul unde fiul său
dormea împreună cu bunicii, dar nu a putut să înainteze datorită focului de pe
hol şi fumului dens. Atunci a ieşit afară, încercând să se caŃere prin exterior
până la geamul camerei unde se aflau socrii şi copilul, pe care i-a auzit
strigând după ajutor, dar drumul i-a fost barat de o antenă care a căzut de pe
casă. Când au venit pompierii aceştia au reuşit să o salveze pe soacră, dar
copilul şi socrul muriseră datorită intoxicaŃi cu fum. ŞoŃia lui C.I a sosit
imediat după ce a aflat teribila veste. Întorşi acasă după înmormântare, C.I a
început să aibă vise terefiante cu incendii, se scula plângând din somn sau
tresărea puternic. Aceste coşmaruri se produceau în fiecare noapte, în ultimele
două luni şi perturbau puternic activitatea lui C.I. din timpul zilei. După un
timp a început să aibă insomnii. Îi era frică să se culce din cauza coşmarurilor.
În cursul activităŃilor zilnice i se întâmpla frecvent să se oprească brusc,
copleşit de imagini din timpul evenimentului. Avea impresia că aude în
permanenŃă Ńipetele copilului său, cerând ajutor. Deşi soŃia, ea însăşi foarte
încercată, încerca să-l facă să povestească ce s-a întâmplat, C.I. refuza de
fiecare dată, începând să plângă. Singurul lucru pe care i-l repeta frecvent
soŃiei era că îşi doreşte să moară şi să meargă acolo unde se află fiul său şi
socrul său.
Conform DSM IV, tabloul clinic cuprinde următoarele simptome:
A. Persoana a fost expusă la un eveniment traumatic, în care au fost
prezente ambele situații: (1) persoana a experimentat, a fost martoră sau s-a
confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea,
amenințarea cu moartea, vătămarea corporală gravă sau o amenințare pentru
integritatea fizică a propriei persoane sau a altor persoane (2) răspunsul
persoanei a implicat o frică intensă, neputință sau oroare. Notă: La copii, aceasta
poate fi exprimată mai degrabă prin comportament dezorganizat sau agitat.
146
B. Evenimentul traumatic este retrăit în mod persistent, în unul sau mai
multe din modurile următoare:
1. Amintiri recurente şi intruzive ale evenimentului, incluzând imagini,
gânduri sau percepții
2. Vise terefiante recurente despre eveniment
3. Sentimentul că evenimentul se poate repeta (iluzii, halucinații etc.)
4. Stres psihologic intens la expunerea la aspecte interne sau externe,
care simbolizează sau se aseamănă cu aspectele evenimentului
traumatic
5. O reactivitate fiziologică crescută la aspecte interne sau externe, care
simbolizează sau se aseamănă cu aspectele evenimentului traumatic
C. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu evenimentul traumatic şi o
reducere a răspunsului emoțional (care nu era prezentă înainte de traumă),
indicată de trei sau mai multe din următoarele simptome:
1. efortul de a evita gânduri, trăiri sau conversații asociate cu trauma
2. efortul de a evita activități, locuri sau oameni care îi reamintesc
evenimentul
3. incapacitatea de a-şi aminti momente importante din cursul
evenimentului
4. o diminuare importantă a interesului şi a participării la activități
semnificative
5. sentimentul de detaşare şi înstrăinare față de ceilalți
6. o îngustare a trăirilor afective (imposibilitatea de a trăi sentimente de
dragoste
7. sentimentul unui viitor incert şi întunecat
D. Reactivitate crescută, indicată de următoarele simptome:
1. dificultatea de a se odihni sau a adormi
2. iritabilitate şi descărcări de furie
3. dificultate de concentrare
4. vigilență exagerată
147
5. răspunsuri exagerate la stimuli (tresăriri, sperieturi)
Adaptat după DSM IV, pag. 428
Tulburarea este mai frecventă în copilărie, la vârste mai înaintate şi la
persoane cu tulburări mintale în antecedente. Dacă evenimentul este traumatic
reacŃiile somatice cresc probabilitatea prelungirii reacŃiilor psihice.
Remisiunea se produce, în general, în decurs de 6 luni, dar la unii pacienŃi
simptomele pot persista şi ani.
Tratamentul tulburării de stres posttraumatic este mai eficient dacă se
aplică în timpul sau imediat după producerea evenimentului traumatic. El se
realizează în două planuri: medicamentos şi psihoterapeutic. Tratamentul
psihofaracoterapeutic este mai eficient însă dacă se aplică concomitent cu
psihoterapia, care s-a dovedit mai eficientă.
Medicamentele sunt în general focalizate pe simptome specifice: anxietate,
insomnii, coşmaruri etc. şi sunt destinate pentru a reduce intensitatea acestor
simptome în timpul sau imediat după producerea evenimentului. Se pot administra
anxiolitice şi/sau antidepresive. Medicamentele nu sunt însă niciodată suficiente
pentru a reduce suferinŃa într-o tulburare de stres posttraumatic
EsenŃială este intervenŃia din timpul crizei, care constă în terapii suportive de
scurtă durată, dând pacientului posibilitatea să vorbească pentru a scădea tensiunea
emoŃională.
Ulterior însă s-a dovedit a fi foarte eficientă o strategie psihoterapeutică de
orientare comportamentalistă şi anume tehnica expunerii directe la stimulii
traumatizanŃi.
În cadrul terapiei prin expunere clienŃii sunt confruntaŃi, în imaginaŃie sau
direct, cu stimulii care au produs frica sau stimuli asociaŃi cu evenimentul
traumatic, pe care încearcă să îi disocieze din experienŃa trăită. Ei îşi descriu
experienŃele trăind emoŃiile şi tensiunea la timpul prezent. Expunerea la stimuli
este asociată şi cu alte tehnici comportamentale cum ar fi relaxarea şi dezvoltarea
comportamentului asertiv.
Adesea se utilizează tehnici de inoculare a stresului cum ar fi stoparea
gândurilor (pacientul este învăŃat să-şi spună STOP ori de câte ori un gând parazit
referitor la eveniment tinde să invadeze conştiinŃa) şi restructurarea cognitivă (ex.
148
viaŃa mea este în prezent bulversată de catastrofa care s-a produs, dar am încă
resurse şi sunt dator să merg mai departe).
O altă metodă care s-a dovedit foarte importantă în reducerea stresului după
un eveniment traumatic este dezvăluirea (disclosure), adică oportunitatea şi
capacitatea de a vorbi despre trauma produsă. Studiile demonstrează că pacienŃii
care nu vorbesc despre eveniment suferă tulburări psihice mai severe decât cei care
se confesează cuiva. James Pannebaker a solicitat unor pacienŃi să exprime în scris
traumele pe care le-au suferit şi pe care le-au Ńinut în secret. El a constatat că
imediat după relatarea evenimentului depresia a crescut în intensitate, dar ulterior
simptomele, atât psihice cât şi somatice s-au redus în mod semnificativ
Prevenirea stresului posttraumatic.
Cunoscând efectele devastatoare în plan psihologic ale stresului
posttraumatic se pune întrebarea dacă acesta poate fi prevenit. În condiŃiile în care
urmează ca o persoană să se confrunte cu o situaŃie neobişnuit de stresantă (cum ar
fi de exemplu o intervenŃie chirurgicală mutilantă, o amputaŃie) ar fi posibil ca
această persoană să primească anumite informaŃii (să i se inoculeze un stres
anticipator), care să îi dezvolte anumite abilităŃi de a lupta cu stresul ce va fi
asociat situaŃiei traumatizante.
Janis (Carson, 1998) a realizat interviuri cu astfel de persoane, înainte şi
după intervenŃia chirurgicală, pentru a stabili relaŃia dintre frica preoperatorie şi
comportamentul postoperatoriu şi a constatat că pacienŃii care dezvoltau un nivel
moderat de frică preoperatorie reacŃionau mai bine postoperator decât cei care
dezvoltau un nivel minim sau maxim de frică. PacienŃii care erau extrem de
îngrijoraŃi înainte de operaŃie au manifestat după operaŃie o anxietate puternică,
explozii emoŃionale şi frică intensă cu referire la tratamentul postoperator. De
asemenea, cei care s-au arătat impasibili şi aparent rezistenŃi la stresul dinaintea
operaŃiei manifestau după operaŃie o vulnerabilitate crescută, mânie şi
resentimente pentru echipa operatorie, considerându-se rău trataŃi. În ambele
cazuri, complianŃa pentru tratamentul postoperator era scăzută.
Pentru prevenirea stresului posttraumatic au fost, de asemenea, utilizate
tehnici de inoculare a stresului cu scopul de a pregăti oamenii să tolereze o
ameninŃare anticipată prin schimbări produse la nivelul discursului înaintea crizei.
Procesul parcurge trei faze. În prima fază subiecŃii primesc informaŃii privind
149
situaŃia stresantă şi asupra modului în care aceasta poate fi depăşită. În faza a doua
sunt antrenaŃi să adreseze mici recomandări cu efect adaptativ reglator (ex. nu te
îngrijora; această mică suferinŃă este necesară în tratament). Nu este vorba de o
minimizare a situaŃiei stresante, ci de o abordare realistă a acesteia. În a treia fază
persoana este antrenată să-şi construiască un discurs autoreglator şi pentru alte
situaŃii ameninŃătoare, dobândind astfel abilităŃi de control asupra stresului.
Test de autoevaluare
1. NumiŃi câte 3 simptome fizice, psihice şi sociale ale stresului.
2. RealizaŃi un interviu cu o persoană cu privire la stresurile majore din viaŃa
sa:
a) IdentificaŃi şi clasificaŃi agenŃii stresori;
b) AnalizaŃi modul lor de acŃiune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) IdentificaŃi modalităŃile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) SolicitaŃi persoanei să vă prezinte modul în care ar acŃiona în
prezent, la o situaŃie similară; analizaŃi răspunsul;
3. RealizaŃi o anamneză amănunŃită unui pacient cu o tulburare psihică non-
psihotică. IdentificaŃi factorii stresori din etiologia tulburării. DescrieŃi
simptomele asociate stresului
4. DiferenŃiaŃi tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburări legate de
stres
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
5. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
150
6. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
7. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
REZUMAT
Capitolul abordează stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante
ale unei tulburări psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in
tulburările psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferi$i agen$i stresori,
efectele lor asupra capacită$ii de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca
si principalele modalită$i de copping la stres.
A fost preferata abordarea prioritară a tulburărilor induse de stres tocmai datorita
acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulburărilor psihice.
Caăpitolul dezvolta apoi principalele tulburări induse de stre din perspectivă
clinică si psihoterapeutică
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 7.
TULBURAREA ANXIOASĂ
GENERALIZATĂ SI TULBURAREA DE
PANICĂ
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să identifice simptomele anxioase
2. Să descrie tabloul clinic al tulburării anxioase generalizate
3. Să diferenŃieze tulburarea anxioasă generalizată de tulburarea de panică
4. Să descrie tabloul clinic al tulburării de panică
151
CUPRINS
1. Tulburarea anxioasă generalizată – tablou clinic
2. Etiologia tulburării anxioase generalizate
3. Abordarea terapeutică
4. Tulburarea de panică – tablou clinic
8 ore
Durata medie de studiu individual:
� 4 ore studiu pe suportul de curs
� 4 ora rezolvare sarcini de lucru
Ioana, o femeie de 26 de ani, îşi creşte singură fiul, Andrei, în vârstă de 7 ani. Ioana nu a fost căsătorită niciodată. A rămas însărcinată la 18 ani, iar prietenul ei şi familia acestuia au insistat să facă un avort. Ioana a hotărât însă să păstreze copilul, deşi era în ultimul an de liceu şi nu avea o situaŃie materială convenabilă. Pentru că nu a acceptat avortul prietenul ei a părăsit-o şi i-a spus că dacă aceasta este hotărârea ei va trebui să se descurce singură. Ioana nu a îndrăznit însă să le spună părinŃilor săi ce i s-a întâmplat. Când şi-a dat bacalaureatul era în a patra lună de sarcină. I-a fost foarte greu, se simŃea singură şi neajutorată, dar a reuşit totuşi să îşi ia examenele. Când sarcina a crescut părinŃii şi-au dat seama ce se întâmplă. S-au supărat foarte tare, i-au reproşat cele întâmplate şi i-au spus că nu o vor ajuta. Va trebui să-şi crească singură copilul. Ioana a rămas la părinŃii ei până la naştere, dar, deşi aceştia nu au alungat-o, erau în permanenŃă supăraŃi şi adesea treceau zile întregi fără să-i adreseze vreun cuvânt. După naştere i-au spus că nu poate rămâne la ei cu copilul, dar au ajutat-o financiar să se mute cu chirie şi i-au spus că îi vor da o sumă de bani lunar. Ioana a trebuit să se descurce singură. I-a fost foarte greu dar, când copilul a crescut, l-a dat la o creşă şi a reuşit să se angajeze. Şi-a crescut copilul cu foarte multe dificultăŃi şi responsabilităŃi. Andrei este un copil vioi, dar firav, uşor speriat şi destul de neîncrezător în posibilităŃile lui. De când a intrat la şcoală, Ioana este în permanenŃă îngrijorată. Se teme să îl lase să meargă singur la şcoală, deşi aceasta este foarte aproape de casă. Dacă copilul întârzie 15 minute faŃă de ora la care ar trebui să ajungă acasă, Ioana se duce după el. Nu îl prea lasă să se joace cu alŃi copii, de teamă să nu îl lovească sau să nu ia vrea boală de la ei. Deşi îşi spune în permanenŃă că nu are de ce să fie îngrijorată, pentru că copilul este în siguranŃă, Ioana nu îşi poate controla această stare. A devenit supărăcioasă şi nervoasă. La serviciu se gândeşte în permanenŃă la ce face Andrei şi de aceea nu poate să se concentreze la ceea ce face. PerformanŃele sale au scăzut. Noaptea nu poate adormi cu gândul la ce va face Andrei a doua zi. DimineaŃa se trezeşte obosită şi iritată. Dacă cineva îi reproşează ceva, plânge foarte repede, deşi ar vrea să se abŃină. În plus, de câteva săptămâni a început să se simtă rău. Are dureri mari de cap şi i se întâmplă să ameŃească când merge pe stradă. Uneori simte un nod în stomac şi inima îi bate foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta după un control clinic şi după analizele făcute, a orientat-o către psihiatru.
152
Anxietatea persistentă a Ioanei, asociată cu simptome somatice, este
caracteristică pentru tulburarea anxioasă generalizată. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea întâmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pândi pe Andrei
Tulburarea anxioasă generalizată este o afecŃiune psihică ce se
caracterizează printr-o excesivă stare de îngrijorare, care nu este în mod direct
legată de o situaŃie specifică sau de factori stresori bine determinaŃi.
Persoanele cu tulburare anxioasă generalizată au mari dificultăŃi în a-şi
controla anxietatea şi îngrijorarea. Aceste simptome le cauzează un considerabil
distres şi generează numeroase probleme în activitatea profesională şi în relaŃiile
interpersonale. Anxietatea şi îngrijorarea se asociază şi cu alte simptome
emoŃionale cognitive şi somatice. EmoŃional se simt mereu neliniştiŃi, nervoşi,
tensionaŃi. În plan cognitiv se gândesc în permanenŃă că ceva rău s-ar putea
întâmpla, fără a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune musculară,
disfuncŃii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorită
îngrijorării nu adorm decât foarte târziu în noapte.
Tabloul clinic cuprinde simptome psihice şi somatice
1. Simptome psihice:
- anxietate,
- iritabilitate,
- nelinişte,
- îngrijorări persistente,
- hiperestezie psihică,
- sensibilitate la zgomot,
- concentrare dificilă,
- acuze de slăbire a memoriei (efect al concentrării insuficiente, în
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameŃeli,
- tinnitus (zgomote sub formă de Ńiuituri, vâjâieli care apar în
urechi),
153
- cefalee,
- senzaŃie de slăbiciune, cu tendinŃa de lipotimie,
- senzaŃia de amorŃeală şi furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor
şi feŃei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaŃie de lipsă de aer.
3. Simptome şi semne somatice - rezultă fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
� Simptome digestive:
- uscăciunea gurii,
- dificultate în deglutiŃie,
- disconfort epigastric,
- flatulenŃa excesivă cauzată de aerofagie (flatulenŃa = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
� Simptome respiratorii:
- senzaŃie de constricŃie toracică,
- inspirul dificil,
- hiperventilaŃia cu consecinŃele sale (hiperventilaŃia constă într-o
respiraŃie rapidă şi superficială, ce duce la o creştere CO2 în
circulaŃia sanguină).
� Simptome cardiovasculare:
- palpitaŃii,
- disconfort sau durere precordială,
- perceperea de pauze în bătăile inimii şi pulsaŃii în gât.
� Simptome genito-urinare:
- micŃiuni frecvente şi imperioase,
- insuficienŃa erectilă şi lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
� Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- înceŃoşarea privirii,
- înŃepături şi furnicături în piele.
154
� Simptome în legătură cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimŃite ca cefalee (presiune şi constricŃie) -
bilaterală şi regiunea frontală sau occipitală,
- la nivelul altor muşchi - senzaŃie dureroasă sau rigiditate, mai ales
în spate sau în umeri,
- tremur al mâinilor, afectând mişcarea fină.
� Somnul este perturbat:
- dificultăŃi de adormire, pe fondul îngrijorării excesive (observaŃie:
trezirea excesiv de matinală şi dificultatea de a readormi este mai
frecventă la pacienŃii cu tulburări depresive decât la cei cu
anxietate - deci prezenŃa acestor simptome sugerează ca anxietatea
este secundară unei tulburări depresive).
- somn superficial cu treziri dese,
- uneori pacientul prezintă ,,pavor nocturn’’ - trezire bruscă cu un
sentiment de frică,
- bolnavul se trezeşte neodihnit.
Unii pacienŃi au atacuri de panică (episoade bruşte de anxietate severă cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extremă; unele rezultă din
hiperventilaŃie, altele se datorează accentuării anxietăŃii la pacienŃii cu anxietate
generală).
Tulburarea anxioasă generalizată este mai dificil de diagnosticat decât alte
tulburări anxioase, deoarece este dificil de operat distincŃia faŃă de stările pasagere
de îngrijorare sau diverse tulburări emoŃionale minore pe de o parte, dar şi de
tulburarea de panică şi tulburarea obsesiv compulsivă, pe de altă parte.
DSM IV furnizează un ansamblu de criterii pentru diagnosticarea tulburării
anxioase generalizate.
“A. Anxietate şi îngrijorare excesivă (expectație aprehensivă) ce se
manifestă minimum 6 luni
B. Persoana are dificultăți în a-şi controla îngrijorarea
C. Anxietatea şi îngrijorarea sunt asociate cu trei sau mai multe din
următoarele simptome:
� Sentimentul de a fi neliniştit şi tensionat
155
� Sentimentul de a obosi repede
� Dificultate de concentrare
� Iritabilitate
� Tensiune musculară
� Tulburări de somn
D. Neliniştea şi îngrijorarea nu se referă la teama de un atac de panică
(Tulburare de panică), la teama de a se face de ruşine în public (Fobie
socială), de a fi contaminat (Tulburare obsesiv-compulsivă), de a fi
departe de casă şi de cei apropiați (Tulburare anxioasă de separare),
de a se îngrăşa (Anorexie), sau de a fi bolnav (Hipocondrie), anxietatea
şi îngrijorarea nu se manifestă pe fondul unei tulburări de stres
postraumatic.
E. Anxietatea, îngrijorarea şi simptomele fizice cauzează tulburări clinice
semnificative sau disfuncții în domeniul social, ocupațional sau alte arii
de funcționare ale individului
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unor substanțe sau
unei condiții generale medicale şi nu apar exclusiv pe fondul unei
tulburări afective, a unei tulburări psihotice sau a unei tulburări de
dezvoltare ”
Sursă: DSM IV, 1994
Diagnostic diferenŃial se realizează cu tulburările psihice şi cu afecŃiuni
somatice.
A. Cu tulburări psihice:
� Tulburarea anxioasă generalizată - Tulburări depresive:
Confuzia este posibilă deoarece anxietatea este frecventă în sindroamele
depresive, pe de o parte, iar tulburările anxioase includ episoade depresive.
Diagnosticul diferenŃial se realizează pe baza severităŃii relative a fiecărui simptom
şi prin ordinea de apariŃie a lor. Confuzia se evită dacă în decursul interviului
clinic şi în evaluarea ulterioară, în vederea precizării diagnosticului se pun
întrebări asupra simptomelor depresive specifice, precum gândirea depresivă şi
ideile suicidiare.
156
� Tulburarea anxioasă generalizată - Schizofrenie:
Anxietatea apare frecvent în fazele de debut ale schizofreniei, dar confuzia
se evită dacă în evaluarea pacientului se insistă asupra cauzei simptomelor sale,
(schizofrenul poate exprima idei delirante), dacă se constată aspecte specifice ale
personalităŃii (izolare, suspiciune, răceală afectivă) şi dacă sunt identificate alte
simptome specifice schizofreniei (senzoriale, de gândire, limbaj etc.)
� Tulburarea anxioasă - DemenŃa senilă:
DemenŃa poate debuta cu acuze anxioase, iar tulburările de memorie din
anxietatea generalizată se pot confunda cu cele specifice demenŃei. Precizarea
diagnosticului se poate face prin investigarea memoriei, deoarece în tulburarea
anxioasă generalizată perturbările memorie se datorează deficitului de concentrare
a atenŃiei.
� Tulburarea anxioasă - dependenŃa de droguri sau alcool:
Dacă anxietatea este foarte severă dimineaŃa poate fi suspectată dependenŃa
de alcool.
B. Cu afecŃiuni somatice:
Multe tulburări somatice se asociază cu anxietate, deoarece pacientul se teme
de prezenŃa unei boli fatale. O eroare gravă constă în diagnosticarea unei tulburări
anxioase, în absenŃa unei investigaŃii somatice amănunŃite Dar eroarea diagnostică
poate fi făcută şi invers: orice tulburare anxioasă poate fi uşor luată drept boală
somatică, datorită numeroaselor acuze fizice, ceea ce duce la investigaŃii inutile,
care sperie bolnavul, accentuându-i anxietatea.
Etiologia tulburării anxioase generalizate
Perspectiva psihanalitică
Teoria psihanalitică postulează că determinanŃii majori ai tulburărilor
anxioase sunt conflictele interne şi motivele inconştiente.” Freud face distincŃia
între anxietate obiectivă care constituie un răspuns rezonabil la o situaŃie nocivă şi
anxietatea nevrotică, o anxietate disproporŃionată faŃă de pericolul real. Freud
credea că anxietatea nevrotică provine din conflictele inconştiente, interne ale
individului, dintre impulsurile inacceptabile ale sinelui( Id) şi constrângerile
impuse de ego şi supraeu” (Atkinson, 2002, p.696). Când aceste pulsiuni ajung la
157
nivelul conştiinŃei se declanşează anxietatea, care serveşte ca semnal al unui
potenŃial pericol. Întrucât sursa anxietăŃii este inconştientul, persoana nu cunoaşte
motivul temerilor sale.
Ulterior, psihanaliştii au extins cauzele anxietăŃii nevrotice pentru a
include percepŃia propriei neajutorări şi incapacităŃii de control, teama de separare
sau abandon, anticiparea dezaprobării şi întreruperea iubirii. Aceste sentimente
sunt în mare parte inconştiente.
Teoriile psihanalitice actuale pun accent pe pierderea unui părinte şi pe
anxietatea de separare din copilărie. Separarea traumatică poate afecta dezvoltarea
sistemului nervos al copilului, conferindu-i o susceptibilitate la anxietate în viaŃa
adultă. Sistemele de apărare mai frecvent utilizate includ: reprimarea, deplasarea,
evitarea şi simbolizarea.
Perspectiva comportamentală
În cadrul teoriei învăŃării, psihologii văd anxietatea ca fiind mai degrabă
declanşată de evenimente externe specifice, decât de conflicte interne.
Anxietatea generalizată apare atunci când persoana se simte incapabilă să
controleze multe din situaŃiile de zi cu zi şi, în consecinŃă, trăieşte o stare de
aprehensiune în cea mai mare parte a timpului.
Perspectiva cognitivă
Analiza cognitivă a tulburărilor anxioase se centrează asupra modului în
care persoanele anxioase gândesc despre situaŃiile şi pericolele potenŃiale. Indivizii
care suferă de anxietate generalizată tind să facă evaluări nerealiste ale unor
situaŃii, mai ales a celor în care posibilitatea pericolului este vagă. Ei
supraestimează atât gradul, cât şi potenŃialul de nocivitate. Acest tip de gândire
determină hipervigilenŃă, persoana căutând tot timpul semnele unui pericol.
Acestea au ca efect mobilizarea continuă a corpului pentru pericol. Prin urmare,
răspunsurile somatice caracteristice răspunsului de tip luptă sau fugi (tremurături,
ritm cardiac crescut, tensiune musculară) sunt prezente în cea mai mare parte a
timpului.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizează mai ales prin
supraestimarea pericolelor şi prin subestimarea capacităŃii subiectului de a le face
158
faŃă.
Beck (1985) subliniază că nucleul tulburării anxioase se află la nivelul
schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilenŃă, subiectul apreciind realitatea
ca fiind periculoasă, iar pe sine însuşi ca vulnerabil.
Se poate spune că anxietatea este asociată cu aprehensiunea pericolului şi
că există unii indivizi mai înclinaŃi să evalueze situaŃiile de viaŃă ca fiind
periculoase, deoarece posedă scheme cognitive care conŃin informaŃii referitoare la
natura periculoasă a acestora, precum şi la capacitatea lor limitată de a le face faŃă.
O dată activate schemele cognitive legate de pericol, evaluările situaŃiilor
vor fi încărcate de gânduri automate negative referitoare la pericole posibile.
Aceste gânduri se vor referi la posibile catastrofe care afectează sănătatea fizică şi
psihică a persoanei.
Distorsionările cognitive din cadrul procesării informaŃiei, asociate cu
activarea schemelor cognitive, vor contribui la menŃinerea gândurilor şi
supoziŃiilor negative disfuncŃionale prin intermediul unor interpretări congruente
cu acestea.
SubiecŃii încearcă să reducă pericolul prin intermediul răspunsurilor
comportamentale de evitare şi asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la
rândul lor, la intensificarea anxietăŃii, prin faptul că nu permit infirmarea
convingerilor negative legate de pericol.
Perspectiva biologică
Există tendinŃa ca tulburările anxioase să fie transmise ereditar. Aproape
15% din părinŃii şi fraŃii persoanelor care prezintă tulburări de anxietate sunt
afectaŃi în mod asemănător. Această descoperire nu demonstrează o bază ereditară
pentru aceste tulburări, din moment ce aceşti indivizi locuiesc împreună. Cu toate
acestea, studiile efectuate pe gemeni demonstrează o bază ereditară pentru
atacurile de panică. Gemenii identici au aceeaşi ereditate; gemenii fraternali se
dezvoltă din ovule diferite şi sunt mai asemănători din punct de vedere genetic
decât fraŃii obişnuiŃi. Comparativ cu gemenii fraternali, un geamăn identic este de
trei ori mai predispus la atacuri de panică, dacă celălalt geamăn este bolnav.
159
Teoreticienii abordării biologice au ajuns la concluzia că tulburările de
panică reprezintă mai degrabă o boală somatică decât o boală mentală. Totuşi,
teoreticienii cognitivişti pretind că tulburarea de panică rezultă dintr-o interpretare
greşită, catastrofică a senzaŃiilor somatice.
Cercetările genetice sugerează că indivizii pot moşteni o predispoziŃie la
anxietate generală, care se manifestă sub forma diferitor tulburări anxioase,
inclusiv tulburări de panică.
Sistemele chimice cerebrale care reglează sentimentele anxioase implică
interacŃiunea complexă a unui număr de neurotransmiŃători ce acŃionează asupra
diferitelor arii cerebrale.
În 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au apărut şi
s-au dovedit eficiente în reducerea anxietăŃii. Medicamentele anxiolitice reduc
tensiunea şi cauzează ameŃeală. Ele sunt utilizate şi la tratarea tulburărilor
anxioase, a sevrajului şi tulburărilor somatice legate de stres. Cercetătorii au
descoperit ulterior faptul că ele erau eficiente, deoarece se legau de moleculele
receptoare specifice din anumiŃi neuroni cerebrali, influenŃând astfel transmisia
nervoasă. Există trei arii specifice de captare ale zonei receptoare a
benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepină cu efectele sale
anxiolitice, alta pentru compuşii care generează anxietate şi cea de-a treia, pentru
un grup de substanŃe care blochează efectele, atât ale benzodiazepinelor, cât şi ale
compuşilor care provoacă anxietatea. Identificarea acestor trei zone receptoare
sugerează faptul că anumite substanŃe secretate la nivel cerebral (acidul gamma-
aminobutiric) produc experienŃe subiective de teamă şi anxietate, iar alte substanŃe
blochează acest efect. ProporŃia acestor substanŃe poate conduce, atât la o
stabilitate emoŃională a individului, cât şi la anxietate.
Rolul stresului
Întotdeauna, în istoria unui pacient cu tulburarea anxioasă generalizată
pot fi identificate evenimente stresante. În general TAG debutează datorită unor
evenimente stresante şi se cronicizează dacă problemele sociale persistă.
Prognostic:
- pentru cele mai multe tulburări anxioase generalizate, cu debut recent
160
prognosticul este bun.
- cele care persistă mai mult de 6 luni se pot croniciza
- un prognostic nefavorabil se poate formula pentru simptome severe cu
agitaŃie, derealizare, trăsături isterice şi idei suicidare, în cursul unor
episoade depresive
Tratamentul tulburării anxioase generalizate
Pentru cele mai multe tulburări anxioase generalizate, suportul social şi
terapia de susŃinere sunt deosebit de importante. Este suficient uneori dialogul cu
medicul sau psihologul, nu neapărat de lungă durată, dar acordând pacientului
atenŃie înŃelegere şi încurajarea. Deoarece anxietatea este prelungită în condiŃii de
nesiguranŃă - această stare trebuie redusă. Familia sau o persoană de suport din
anturajul pacientului, în care acesta are încredere, are un rol deosebit în atenuarea
anxietăŃii. Pacientul trebuie ajutat să găsească soluŃii problemelor sale existenŃiale
şi să-şi mobilizeze resursele. Nu este recomandabil însă ca aceste probleme să fie
preluate de altcineva.
Deoarece simptomele somatice sunt prezente, medicul este cel care trebuie
să reducă aprehensiunea în legătură cu acestea. O explicaŃia clară a fiecărui
simptom somatic (ex. palpitaŃiile se datorează exagerării unei reacŃii normale la
evenimente stresante şi nu unei boli cardiace) este menită a linişti bolnavul
În ceea ce priveşte tratamentul propriu-zis, acesta se poate desfăşura pe două
axe: tratamentul medicamentos şi terapia cognitiv-comportamentală
a. Tratamentul medicamentos
În tulburarea anxioasă generalizată medicamentele se administrează pentru
un control rapid al simptomelor, până la obŃinerea efectelor terapeutice psihice.
Cele mai eficiente medicamente anxiolitice sunt benzodiazepinele cu acŃiune
lungă (diazepam), care determină o reducere semnificativă a simptomelor anxioase
atâta timp cât medicamentul este administrat. Se consideră că eficienŃa
benzodiazepinelor în reducerea anxietăŃii s-ar datora efectului lor stimulativ asupra
eliberării acidului gamma-aminobutiric la nivelul creierului, cu efect
“tranchilizant”. Din nefericire însă, benzodiazepinele sunt adictive. După o
perioada de administrare ele creează toleranŃă, ceea ce înseamnă că dozajul trebuie
crescut din timp în timp, pentru a produce aceleaşi efecte. Dar, mai grav este faptul
161
că, după o perioadă mai lungă de administrare, ele creează dependenŃă, ceea ce
face ca la întreruperea tratamentului să apară o serie de simptome psihice:
anxietate, iritabilitate, tremor, insomnie, iar în unele cazuri mai grave, simptome
depresive, paranoide etc. de asemenea efectul lor adictiv creşte în combinaŃie cu
alcoolul, conducând la riscul unei supradoze. Pe de altă parte, administrarea pe
termen lung a benzodiazepinelor poate produce tulburări de memorie şi depresie.
Din aceste motive benzodiazepinele se administrează doar pentru anxietatea acută.
b. Terapia comportamentală şi cognitivă
Utilizarea tehnicilor cognitiv comportamentale în tratamentul tulburării
anxioase generalizate s-a dovedit foarte eficient. Terapia cognitiv
comportamentală îşi propune să modifice modul în care subiectul percepe şi
interpretează evenimentele, să reducă gândurile negative şi îngrijorarea. Tehnicile
de relaxare asociate sunt utile pentru reducerea componentelor psihofiziologice ale
tulburării, dacă sunt practicate regulat.
Kendall si Hammen (1998) relatează un studiu asupra unui program de
terapie cognitiv comportamentală realizat de Berkovec pe un lot de pacienŃi care
relatau că 50% din timpul unei zile sunt excesiv de îngrijoraŃi, ceea ce le provoacă
multe probleme.
Programul cuprindea următoarele aspecte:
1. stabilirea unei jumătăŃi de oră de îngrijorare, în cursul unei zile (în
acelaşi timp şi acelaşi loc);
2. identificarea gândurilor negative;
3. amânarea îngrijorării până la momentul alocat acesteia;
4. în timpul alocat îngrijorării subiectul trebuia să se angajeze în activităŃi
intense şi rezolvarea unor probleme;
După 4 săptămâni s-a constatat o reducere a procentajului de timp în care
subiectul era îngrijorat.
Pentru pacienŃii cu hiperventilaŃie tratamentul imediat constă în inspirarea
dintr-un săculeŃ a aerului expirat pentru a creşte concentraŃia de CO2 în sânge -
această metodă demonstrează şi legătura dintre simptome şi hiperventilaŃie, care
odată înŃeleasă de pacient îl poate determina să îşi controleze respiraŃia (mai întâi
sub supravegherea, apoi singur, acasă).
Dar tehnicile cognitiv comportamentale pot fi utilizate nu doar în tratamentul
162
tulburării anxioase generalizate, ci şi în prevenirea acesteia.
Seligman (2001) relatează o cercetare realizată de un grup de psihologi
australieni pe un grup 128 de copii anxioşi, cu vârste cuprinse între 7 şi 14 ani,
împărŃiŃi în două grupuri. Grupului experimental i s-a aplicat un “tratament
cognitiv – comportamental” care a constat în dezvoltarea şi practicarea unor
deprinderi şi abilităŃi cognitiv – comportamentale ca şi în expunerea gradată la
situaŃii potenŃial ameninŃătoare. Şase luni mai târziu copiii din acest grup au
demonstrat prezenŃa unui câştig semnificativ în starea de sănătate.
Tulburarea de panică
Termenul panică provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilităŃii, care
era cunoscut ca un bărbat bun, dar foarte urât. El avea coarne, urechi şi picioare de
Ńap. Când era supărat, obişnuia să-i sperie pe drumeŃi. De aici a derivat cuvântul
panică.
MulŃi oameni resimt uneori o puternică aprehensiune a ceva extrem de rău
şi inevitabil ce li s-ar putea întâmpla, se simt tensionaŃi, încordaŃi, acuză o stare de
rău fizic, cu localizare predominant cardiacă şi sunt paralizaŃi de teama unei morŃi
iminente. Această stare particulară, denumită uzual panică, este cunoscută de
multă vreme, dar ea nu a căpătat identitate clinică decât în ultima vreme, sub
denumirea de tulburare de panică
Atacul de panică se produce în mod neaşteptat. El nu se manifestă în
anumite contexte predictibile sau înaintea unor evenimente care ar putea justifica o
creştere dramatică a anxietăŃii, aceasta fiind una dintre trăsăturile sale
caracteristice, care îl diferenŃiază de alte tulburări anxioase. Cea de-a doua
trăsătură este durata atacului. Acesta este, în general, de foarte scurtă durată, între
10 – 30 minute, rareori ajungând la o oră, spre deosebire de perioadele de anxietate
care nu au, de obicei, un debut aşa de abrupt, sunt de mai lungă durată şi
simptomele nu sunt atât de intense.
Simptomele unui atac se panică se manifestă în plan emoŃional, fizic şi
cognitiv.
EmoŃional, individul resimte o anxietate puternică, frică paroxistică până la
teroare, depersonalizare şi / sau derealizare.
163
“Mă simŃeam paralizat de frică. Dacă aş fi avut un leu în faŃă nu aş fi fost
mai îngrozit. Am văzut negru înaintea ochilor şi am simŃit că voi leşina”
(Seligman, 2001)
Fizic, atacul de panică presupune un ansamblu de manifestări acute
precum: dispnee sau senzaŃie de sufocare, senzaŃie de strangulare, palpitaŃii şi
tahicardie, disconfort sau durere toracică, transpiraŃii, ameŃeli, senzaŃii de
lipotimie, parestezii (amorŃeli sau furnicături), greaŃă sau suferinŃă abdominală,
valuri de căldură sau senzaŃii de frig, tremur sau frison etc.
“Inima îmi bătea aşa de repede încât avem senzaŃia că îmi va ieşi din
piept. SimŃeam că nu mai pot sta ridicat, picioarele nu mă mai susŃineau. Mâinile
mi s-au făcut reci ca gheaŃa şi simŃeam înŃepături în picioare… Nu mai puteam să
respir. Mă simŃeam ca şi cum aş fi urcat şi aş fi coborât în fugă nişte scări.”
(Seligman, 2001)
Cognitiv, individul crede că este pe cale să facă un atac de cord, că va muri,
va înnebuni sau îşi va pierde controlul.
“… Mă simt ca şi cum nu mai răspund de mine. Simt că nu ştiu ce voi face.
Aceste gânduri sunt îngrozitoare”
Etiologia tulburării de panică
În ceea ce priveşte etiologia tulburării de panică au fost formulate două
explicaŃii, aparent contradictorii: biologică şi cognitivă.
O serie de cercetări tind să acrediteze ideea că tulburarea de panică este o
tulburare predominant biologică. Argumentele în sprijinul acestei ipoteze fac
referire, pe de o parte, la faptul că anumite substanŃe chimice (cum ar fi lactatul de
sodiu) administrate pacienŃilor, pot induce atacuri de panică, o intensificare a
respiraŃiei, palpitaŃii etc. Alte argumente sunt de natură genetică. Dacă unul din 2
gemeni univitelini dezvoltă o tulburare de panică, există probabilitatea de 25-30%
ca şi celălalt frate să dezvolte aceeaşi boală.
164
Un al treilea argument se referă la eficacitatea tratamentului medicamentos
în atacurile de panică. Se utilizează în general două clase de medicamente:
antidepresivele şi benzodiazepinele care s-au dovedit a avea rezultate notabile în
controlul simptomelor specifice. Deoarece benzodiazepinele sunt adictive, se
recomandă ca administrarea lor să fie de scurtă durată. O a patra categorie de
argumente vizează anumite anormalităŃi structurale la nivelul creierului.
Toate aceste argumente încearcă să demonstreze etiologia biologică a
tulburării de panică, dar nu pot să explice de ce aceasta răspunde la tratamente
psihologice.
Ipoteza cognitivă consideră că principala cauză a tulburării de panică o
constituie interpretările catastrofice pe care individul le dă senzaŃiilor sale
corporale. PacienŃii care sunt preocupaŃi de starea lor de sănătate şi sunt
hipervigilenŃi faŃă de funcŃionarea organismului pot interpreta anumite simptome
somatice ale anxietăŃii, cum ar fi senzaŃia de sufocare, palpitaŃiile şi tahicardia,
disconfortul sau durerea toracică, ca fiind indicatori ai unui atac de cord.
În anii 1990, o serie de terapeuŃi cognitivişti americani au desfăşurat
cercetări experimentale asupra atacului de panică. David Clark şi Paul Salkovskis9
au iniŃiat o serie de cercetări experimentale în care au comparat pacienŃi cu
tulburare de panică cu pacienŃi ce prezentau alte tulburări anxioase şi cu persoane
normale, în scopul de a identifica relaŃia dintre anumite senzaŃii corporale şi
interpretarea lor. SubiecŃii trebuiau să citească cu voce tare anumite propoziŃii
urmate de două cuvinte, ce exprimau posibila interpretare a acestor senzaŃii, dintre
care ultimul cuvânt (care exprima o interpretare normală) era scris mai estompat,
ca în exemplul care urmează:
• Dacă am palpitaŃii, înseamnă că: • voi muri
• sunt excitat
• Dacă respiraŃia mea este gâfâită înseamnă că: • mă sufoc
• sunt nervos
Rezultatele au demonstrat că numai pacienŃii cu tulburare de panică au
continuat propoziŃiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofică a
9 Seligman M. E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology, W.W. Norton & Company.Inc, pg. 198
165
diverselor senzaŃii corporale.
În continuare Clark şi Salkovskis şi-au pus întrebarea dacă anumite cuvinte
pot induce, ele însele, un atac de panică. În acest scop, subiecŃii trebuiau să
citească o listă de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu
posibilele lor interpretări catastrofice (ex. palpitaŃii – moarte; gâfâială – sufocare
etc.). În cursul acestui experiment, 75% dintre pacienŃii cu tulburare de panică au
dezvoltat un atac de panică chiar în laborator, în timp ce dintre subiecŃii care
prezentau alte tulburări anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panică.
Concluzia acestui experiment este că persoanele predispuse spre atac de
panică au obişnuinŃa de a interpreta în mod catastrofic diverse senzaŃii corporale,
iar această interpretare induce panică. Clark şi Salkovskis au formulat supoziŃia că
dacă interpretările catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de
panică, atunci schimbarea acestui mod de gândire poate trata tulburarea de panică.
Tratamentul tulburării de panică.
Corespunzător celor două demersuri privind etiologia tulburării de panică,
au fost dezvoltate terapii specifice menite a reduce panica.
SusŃinătorii demersului biologic au pus la punct un tratament
medicamentos bazat în general pe anxiolitice şi medicamente antidepresive
triciclice, care au ca efect reglarea sistemului de alarmă al creierului, în timpul
producerii atacului de panică.
Cognitiviştii au pus la punct terapii de scurtă durată, cognitiv-comportamentale,
menite a schimba interpretările catastrofice privind diferitele simptome
somatice, care s-au dovedit eficiente pe termen lung, prin prevenirea recurenŃei
atacurilor de panică.
PacienŃilor li se spunea că atacul de panică survine atunci când ei dau o
interpretare eronată senzaŃiilor corporale, devenind astfel anxioşi. Anxietatea, la
rândul său, produce palpitaŃii, tulburări de respiraŃie, transpiraŃie, etc. În
consecinŃă, pacienŃii sunt antrenaŃi să interpreteze simptomele într-o manieră mai
realistă şi sunt învăŃaŃi să lupte cu anxietatea. De ex., având în vedere ipoteza
hiperventilaŃiei, care se bazează pe observaŃia că la unele persoane hiperventilaŃia
voluntară produce efecte asemănătoare celor din atacuri de panică, pacienŃilor li se
solicită să respire rapid într-o pungă de hârtie, ceea ce conduce la creşterea
166
concentraŃiei de bioxid de carbon în sânge şi, concomitent la dereglări respiratorii
şi cardiace care imită simptomele din atacul de panică. Această metodă
demonstrează legătura dintre simptome şi hiperventilaŃie, care odată înŃeleasă de
pacient poate determina pacientul să îşi controleze respiraŃia (mai întâi sub
supravegherea, apoi singur, acasă).
În concluzie, tratamentul medicamentos este foarte eficient în timpul
atacului, dar pentru a asigura efecte pe termen lung este recomandabil ca el să fie
asociat cu o combinaŃie de tehnici de relaxare şi de respiraŃie ca şi cu modificarea
interpretărilor catastrofice.
Test de autoevaluare
1. PrezentaŃi 5 simprome psihice ale tulburării anxioase generalizate
2. PrezentaŃi 5 simptome fizice ale tulburării anxioase generalizate
3. DiferenŃiaŃi tulburarea anxioasă generalizată de tulburarea de panică
4. FaceŃi anamneza unui pacient nonpsihotic şi identificaŃi simptomele
anxioase. StabiliŃi caracterul primar sau secundar al simptomelor.
IdentificaŃi eventuale atacuri de panică şi analizaŃi pattern-ul acestora
5. AplicaŃi Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome
anxioase. FaceŃi o corelaŃie între datele rezultate din anamneză şi
rezultatele testului pentru a stabili intensitatea anxietăŃii şi caracterul ei
pasager sau ca trăsătură de personalitate
6. Cu referire la cazul studiat anterior, realizaŃi o analiza calitativă a
răspunsurilor şi solicitaŃi pacientului să evalueze aspectele diferite înainte
de debutul tulburării. EvaluaŃi, pe baza relatărilor subiectului, aspectele
caracteristice ale personalităŃii premorbide. EvaluaŃi cantitativ şi calitativ
abaterea faŃă de personalitatea premorbidă.
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere
în psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti
167
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
REZUMAT
Capitolul prezintă tabloul clinic al tulburării anxioase generalizate, diagnosticul
diferen$ial si principalele perspective etiologice. Este apoi analizată tulburarea de
panica cu elementele comune si diferen$iatoare fa$ă de tulburarea anxioasă
generalizată. De asemenea sunt identificate modalită$i de interven$ie terapeutică
in atacul de panică
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 8.
TULBURAREA ANXIOASĂ FOBICĂ
Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenŃii trebuie să fie capabili:
1. Să descrie tabloul clinic al diverselor tipuri de fobii;
2. Să argumenteze rolul teoriilor comportamentaliste în explicarea
mecanismelor fobiei şi în fundamentarea tratamentului psihoterapeutic
3. Să argumenteze rolului teoriilor cognitive în explicarea mecanismelor
fobiei şi în fundamentarea tratamentului psihoterapeutic
4. Să identifice indicatori pentru a preciza diagnosticul de fobie, prin
168
diferenŃierea de alte tulburări psihice
CUPRINS
1. Tablou clinic al tulburarii fobice
2. Forme clinice ale fobiei
3. Etiologia fobiei
4. Abordare terapeutică
9 ore
Durata medie de studiu individual:
� 3 ore studiu suport de curs
� 3 oră pentru temele de (auto) evaluare
� 3 ore studiu suplimentar
Fobia este descrisă ca o teamă iraŃională, recurentă şi disproporŃionată faŃă
de un obiect, activitate sau situaŃie, care, în realitate, nu prezintă un pericol real
pentru persoana în cauză.
MulŃi dintre noi resimŃim o anumită teamă de foc, de apă, de tunete sau
fulgere, de anumite animale sau de a circula prin locuri întunecate. În anumite
grade, această teamă este raŃională. ReacŃiile fobice sunt însă lipsite de capacitatea
de a evalua raŃional şi realist situaŃia ameninŃătoare, care caracterizează teama
nonfobică
Fobia include reacŃii specifice de frică faŃă de un obiect şi este însoŃită
adesea de anxietate anticipatorie (pacientul resimte anxietatea atunci când se
apropie de obiectul fobiei) şi de conduita de evitare a acestuia.
MulŃi pacienŃi cu fobie recunosc faptul că teama lor este excesivă şi
iraŃională şi încearcă să lupte cu ea, dar fără a o putea domina. Tulburările fobice
se asociază adesea cu lipsa de încredere în sine, îndoială şi simptome depresive
moderate. Unele fobii (cum ar fi frica de anumite animale) se pot manifesta încă
din mica copilărie, dar tulburarea fobică debutează, de obicei, în adolescenŃă sau în
prima tinereŃe.
Tulburarea anxioasă fobică are acelaşi nucleu de simptome cu tulburarea
anxioasă generalizată, dar aceste simptome apar doar în anumite circumstanŃe, în
afara cărora subiectul nu resimte anxietate.
169
CircumstanŃele provocatoare de anxietate pot fi :
- situaŃii (de ex. locuri aglomerate, spaŃii închise, un public străin)
- obiecte (leagăn, scaun de dentist)
- fenomene naturale (tunete, fulgere)
- animale (paianjeni, câini, pisici)
- sânge (injecŃii, răni) etc.
Recentele clasificări au evidenŃiat trei tulburări fobice: fobia simplă, fobia
socială şi agorafobia.
Fobia simplă
Conform DSM IV, “fobia simplă este caracterizată printr-o anxietate clinic
semnificativă, cauzată de expunerea la anumite situaŃii sau obiecte şi este adesea
însoŃită de un comportament de evitare”
În populaŃia generală fobiile sunt frecvente şi extrem de diverse. Ele pot să
nu se înscrie într-un context etiopatogenetic şi pot fi trăite în mod anxios, dar fără
a afecta viaŃa insului şi fără a interfera cu activitatea lui cotidiană, atâta timp cât
acesta nu se confruntă foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de
tulburare anxioasă fobică este adecvat doar în situaŃiile în care persistenŃa şi
intensitatea fobiilor creează disfuncŃii la nivelul funcŃionării sociale, profesionale
sau familiale a insului.
Tulburarea anxioasă fobică prezintă o serie de caracteristici:
- în prezenŃa obiectului apare toată gama de simptome anxioase;
- tendinŃa de a evita stimulul este puternică
- perspectiva întâlnirii obiectului sau situaŃiei provoacă anxietate
anticipativă.
Frica resimŃită este “persistentă şi nerezonabilă” (DSM IV), atât în
prezenŃa obiectului, cât şi atunci când este anticipată prezenŃa acestuia. Nucleul
fricii îl poate constitui anticiparea unui rău potenŃial pe care obiectul îl poate
produce pacientului: (ex. teama de câini se poate datora temerii că ar putea fi
muşcat, teama de avion se poate datora temerii că avionul s-ar putea prăbuşi etc.)
Intensitatea anxietăŃii este direct proporŃională cu proximitatea cu obiectul.
(ex. anxietatea creşte dacă animalul este aproape, dar descreşte pe măsură ce
170
acesta se îndepărtează). Atunci când expunerea la stimulul fobogen este
îndelungată, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezenŃa acestuia este
redusă, insul poate dezvolta un atac de panică.
„Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuză să mai iasă din casă. Cu 6 luni
în urmă vecinii din casa alăturată s-au mutat, iar acesta a rămas nelocuită.
Curtea a rămas în paragină şi tufişurile au început să crească. Curând curtea şi
grădina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. În prezent Ana este
îngrozită că dacă va ieşi din casă o pisică va sări asupra ei şi o va ataca. Frica de
pisici a Anei este foarte veche. Ea a început la 4 ani, atunci când a văzut îngrozită
cum tatăl ei a înecat o pisică. Ori de câte ori aude mieunând o pisică se simte
terorizată şi cuprinsă de panică. Nu se poate gândi la nimic altceva decât la
pisici. Frica este atât de intensă încât orice mişcare neaşteptată, umbră sau
zgomot pare a fi o pisică.” (Seligman, 2001)
Aşa cum se poate constata din cazul prezentat, diagnosticarea fobiei simple
nu este dificilă, datorită specificităŃii simptomelor.
Cu referire la modul în care fobiile debutează se poate formula
presupunerea că un comportament fobic tinde să fie întărit de reducerea anxietăŃii,
care se produce atunci când situaŃia percepută ca ameninŃătoare este evitată. În
plus, fobiile par a fi menŃinute în parte de aşa-numitele beneficii secundare, cum ar
fi de ex. o atenŃie crescută acordată pacientului, simpatie sau un oarecare control
asupra celorlalŃi. De ex. o fobie de conducere auto poate fi dezvoltată de o
persoană comodă, care vrea să scape de responsabilitatea unor acŃiuni în afara
casei, ce implică deplasarea cu maşina (ex. a duce copiii la şcoală, a merge după
cumpărături etc.)
Conform DSM IV, criteriile diagnostice sunt următoarele:
A. O frică persistentă, excesivă şi nerațională, intensificată de prezența sau
anticiparea prezenței unui obiect sau situații specifice
B. Expunerea la stimului fobic provoacă aproape invariabil un răspuns anxios
imediat, care poate lua forma unei evitări situaționale sau a unui atac de
panică
171
C. Persoana recunoaşte că frica este excesivă sau nerațională
D. Situația fobică este evitată şi se asociază cu anxietate şi distres
E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interferează în mod
semnificativ cu comportamentul obişnuit al persoanei, cu funcționarea
ocupațională sau şcolară, cu activitățile sociale sau relațiile interpersonale.
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburării este de cel puțin 6 luni.
G. Anxietatea, atacul de panică, conduita de evitare asociată unui obiect sau
situații specifice nu sunt determinate de alte tulburări mintale cum ar fi:
tulburarea obsesiv compulsivă, tulburarea de stres posttraumatic,
tulburarea anxioasă de separare, tulburarea de panică cu agorafobie sau
agorafobie fără istorie de tulburare de panică.
DSM IV, 1994
Etiologia tulburărilor fobice
Tulburările fobice au fost explicate în diverse moduri în raport cu diversele
modele psihopatologice.
În opinia psihanaliştilor, fobia reprezintă o formă de apărare împotriva
anxietăŃii care rezultă din reprimarea unor impulsuri dinspre Id. Deoarece
conştientizarea acestor impulsuri este periculoasă, anxietatea este deplasată asupra
unui obiect extern, care are o legătură simbolică cu obiectul real al anxietăŃii
(impulsul reprimat).
Cele mai multe fobii la vârsta adultă sunt o continuare a celor din copilărie.
În copilărie fobiile sunt frecvente. Ele dispar în jur de 13 - 15 ani, dar unele
persistă. Teoriile psihanalitice consideră că fobiile care persistă nu sunt legate de
stimulul real, ci de o sursă ascunsă de anxietate. Sursa anxietăŃii este refulată şi
pusă în legătură cu obiectul manifest, prin deplasare.
ExplicaŃiile contemporane asupra fobiei fac adesea referire la teoriile
comportamentale, care explică frica neraŃională de un obiect sau o situaŃie ca un
defect de învăŃare, pe baza mecanismului condiŃionării clasice. Răspunsul anxios
este condiŃionat ca urmare a asocierii între stimuli anterior neutri şi evenimente
traumatizante, stresante, care au provocat suferinŃă. În acest sens, relevant este
celebrul caz al lui Albert, un băieŃel de 11 luni, care a dezvoltat frică de un şobolan
alb, prin asocierea prezenŃei acestuia cu un zgomot puternic. Coform aceluiaşi
172
principiu al condiŃionării frica tinde să se generalizeze pentru alŃi stimuli sau
situaŃii similare. Albert a generalizat frica pentru toate animalele cu blană, inclusiv
cele de pluş.
În conformitate cu acest model, persoana cu fobie învaŃă un comportament
dezadaptativ (evitarea anxioasă), ca o modalitate de a reduce anxietatea.
Modelul condiŃionării clasice a fost adesea criticat pentru că nu poate explica
de ce mulŃi oameni care trăiesc experienŃe traumatizante nu dezvoltă fobii.
Răspunsul la această critică s-ar putea găsi în experienŃele anterioare ale
subiectului. De ex. o persoană iubitoare de câini, care a avut numeroase contacte
cu diferiŃi câini, nu va dezvolta probabil o fobie dacă se va întâmpla să fie muşcată
o dată.
O problemă particulară consistă în selectivitatea fobiilor. Fobiile se dezvoltă
în general faŃă de un număr relativ limitat de obiecte şi constant aceleaşi. Dar,
condiŃionarea clasică a fricii se poate realiza cu orice obiect care se asociază în
acelaşi timp cu un evenimant stresant. Şi atunci, de ce nu există fobii pentru toate
obiectele sau situaŃiile cu care ne confruntăm?
„De ce fobia de întuneric este atât de frecventă, în timp ce fobia de perne
este inexistentă deşi ambele se asociază cu traume nocturne?”; De ce fobia de
cuŃite este atât de rară, deşi cuŃitele produc adesea răni grave?”; „De ce nu există o
fobie de curent electric?”10. Şi la urma urmelor, de ce nu există o fobie de arme,
atâta vreme cât acestea sunt asociate cu atât de multe experienŃe traumatizante?
Seligman şi colaboratorii săi încearcă să răspundă acestor întrebări cu privire
la selectivitatea fobiilor, făcând referire la nivelul biologic de analiză al acestora.
Se pare că toate obiectele faŃă de care se dezvoltă fobii au fost periculoase pentru
omul pretehnologic. SelecŃia naturală a favorizat probabil acei strămoşi ai noştri
care, expuşii fiind unor traume în legătură cu anumite obiecte, au învăŃat că
acestea pot şi periculoase şi au dezvoltat o conduită de evitare. EvoluŃia pare a fi
selectat un set de obiecte potenŃial periculoase şi un alt set de obiecte care se
condiŃionează mai dificil cu frica, pentru că originea lor este prea recentă pentru a
fi fost implicate în procesul selecŃiei naturale.
Teoriile biologice fac referire la două tipuri de variabile biologice care pot
10 Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, pg. 173
173
influenŃa dezvoltarea unei fobii: factorii genetici şi factorii neurofiziologici. Din
punct de vedere genetic se poate susŃine ideea că genotipul poate contribui la
dezvoltarea fobiei, în baza evidenŃei că gemenii monozigoŃi au o mai mare
probabilitate de a dezvolta ambii o asemenea tulburarea, iar prezenŃa tulburării la
rude în linie directă este de aprox. 30%. Factorii temperamentali sunt de asemenea
incriminaŃi, în ceea ce priveşte viteza şi intensitatea condiŃionării fricii (Pavlov,
1927; Eysenk, 1965). Kagan şi colegii săi au demonstrat că acei copii cu un
comportament inhibat (excesiv de timizi şi ruşinaŃi) sunt mai predispuşi să
dezvolte o multitudine de răspunsuri fobice, decât cei dezinhibaŃi.
Factorii neurofiziologici implicaŃi sunt anumite disfuncŃii la nivelului
sistemului limbic şi un nivel scăzut al acidului gama-amino-butiric (GABA), care
explică reactivitatea exagerată la stimuli fobogeni şi o oarecare vulnerabilitate la
anxietate.
O mică parte din fobii debutează cu un stres puternic (un accident de zbor dă
naştere la fobia de zbor).
Diagnosticul diferenŃial este relativ facil, deoarece stimulul fobogen poate
fi cu uşurinŃă identificat, ceea ce permite diferenŃierea de alte fobii. În general
trebuie căutată o depresie, pentru că tulburarea depresivă face subiectul mai puŃin
capabil să tolereze fobiile.
Prognostic
• fobiile care persistă din copilărie continuă mulŃi ani;
• cele care debutează cu un eveniment stresant la vârsta adultă au un
prognostic mai bun.
Tratamentul fobiilor
Terapia comportamentală utilizează cu succes tehnica desensibilizării
sistematice pentru reducea anxietăŃii, prin implicarea subiectului în situaŃii
imaginate sau reale, care produc teamă, în condiŃiile în care acesta este relaxat şi se
simte securizat. Dar, cea mai eficientă procedură pentru tratamentul fobiilor este
expunerea la situaŃii fobogene. Expunerea poate fi graduală sau maximală. Pe
măsură ce clientul dobândeşte abilitatea de a reacŃiona la o situaŃie anterior
stresantă, sentimentul eficacităŃii personale creşte, ajutându-l să facă faŃă altor
174
situaŃii traumatizante sau ameninŃătoare.
Fobia socială
Fobia socială este descrisă ca o tulburare în care o persoană devine în mod
neadecvat anxioasă în situaŃii sociale, în care este observată şi ar putea fi criticată.
Persoana realizează faptul că teama este excesivă şi disproporŃionată, dar nu o
poate domina. Frica de o evaluare negativă din partea celorlalŃi pare a fi nucleul
fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile să recurgă la alcool sau
droguri pentru a reduce anxietatea.
Caracteristici:
• insul tinde să evite aceste situaŃii sau evită să se angajează (stă retras, nu
atrage atenŃia, evită conversaŃiile);
• anxietatea este resimŃită anticipat confruntării cu o situaŃie specifică;
• simptomatologia este aceeaşi cu cea din tulburarea anxioasă generalizată
(mai frecvent tremurături şi înroşirea feŃei):
• persoanele sunt preocupate de faptul că sunt privite critic, deşi ştiu că
această idee nu are temei.
DSM IV diferenŃiază două forme ale fobiei sociale:
1. Fobia socială specifică – persoana resimte frică de acele situaŃii sociale
în care ar putea fi expusă criticii sau oprobiului celorlalŃi sau ar putea
să acŃioneze într-o manieră care să o pună într-o postură nefavorabilă,
umilitoare, jenantă. Este vorba de situaŃii în care persona ar trebui să
vorbească în public, să citească în public sau să ia masa într-un loc
public.
2. Fobia socială generalizată implică o frică semnificativă pentru
majoritatea situaŃiilor sociale şi este adesea diagnosticată la persoane
care prezintă o tulburare de personalitate evitantă.
„Paul este chirurg şi lucrează într-un mare spital. El are puŃine contacte
sociale, datorită îngrijorării sale persistente că oamenii ar putea observa cât de
nervos şi tensionat este în aceste situaŃii şi ar putea să-l considere nebun. Când se
află înconjurat de alŃi oameni mestecă frecvent gumă pentru a arăta decontractat.
175
În mod semnificativ el nu are nici o problemă în a comunica cu oamenii în situaŃii
profesionale. Este relaxat cu pacientul înainte şi după operaŃie. În timpul operaŃiei
nu are nici o dificultate să interacŃioneze cu ceilalŃi chirurgi sau cu asistentele.
Problemele încep imediat ce părăseşte sala de operaŃie şi trebuie să discute cu alŃi
doctori şi asistente sau cu familia pacientului. Când este pus în situaŃia de a avea
contact ochi în ochi cu o persoană străină, experimentează frecvent atacuri de
panică, cu palpitaŃii puternice, frica că va înnebuni şi sentimentul că „mintea i-a
luat-o razna”. Paul relatează că fobia sa socială a început pe la 13 ani, când a
traversat o perioadă extrem de stresantă. Afacerea familiei a fost în faliment,
părinŃii au divorŃat iar mama a avut un atac de cord.” (Carson, Butcher, Mineka,
1998)
Cazul prezentat mai sus este deosebit de ilustrativ pentru criteriile
diagnostice identificate de DSM IV:
A. O frică intensă şi persistentă de una sau mai multe situații sociale în care
persoana este expusă în fața unor persoane necunoscute sau unei posibile
evaluări din partea celorlalți. Persoana se teme că ar putea reacționa într-
un mod (sau să-şi arate anxietatea) umilitar sau jenant
B. Expunerea la situațiile sociale amenințătoare provoacă aproape invariabil
anxietate, ccea ce poate provoca un atac de panică
C. Persoana recunoaşte că frica este excesivă sau nerațională
D. Situațiile sociale amenințătoare sunt evitate sau se asociază cu o intensă
anxietate
E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interferează în mod
semnificativ cu comportamentul obişnuit al persoanei, cu funcționarea
ocupațională sau şcolară, cu activitățile sociale sau relațiile interpersonale.
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburării este de cel puțin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unor substanțe
sau unei condiții medicale generale şi nu sunt determinate de alte
tulburări mintale cum ar fi: tulburarea de panică cu sau fără agorafobie
tulburarea anxioasă de separare, tulburarea dismorfofobică , tulburarea
176
pervazivă de dezvoltare sau tulburării de personalitate schizoide
DSM IV, 1994
Debutul şi evoluŃia
Debutul se situează în general între 17 - 30 ani. Primul episod apare într-un
loc public, fără vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare în locuri similare
şi tinde să se generalizeze pentru o mare diversitate de situaŃii sociale, rezultând
comportamentul de evitare.
Diagnosticul diferenŃial:
• Fobia socială - Tulburarea anxioasă generalizată – diferenŃierea se
realizează după situaŃia în care apare anxietatea.
• Fobia socială - Tulburare depresivă - se diferenŃiază prin examinarea
stării mentale şi evaluarea simptomelor depresive.
• Fobia socială - Schizofrenie - pacienŃii schizofrenici evită situaŃiile
sociale datorită ideilor delirante de persecuŃie, în timp ce pacienŃii cu
fobie socială ştiu că ideile privind potenŃialul pericol sunt nefondate,
excesive şi iraŃionale.
• Fobia socială - Tulburări de personalitate – acestea sunt caracterizate
de timiditate şi lipsa încrederii în sine toată viaŃa, în timp ce pentru fobia
socială se poate decela momentul de debut.
• Fobia socială - Inadecvarea socială - Inadecvarea socială constă într-un
deficit primar al deprinderilor sociale, rezultând un comportament
caracterizat prin vorbire evitantă, monotonă şi greu perceptibilă, expresie
facială şi gestică inadecvată, iar privirea nu este îndreptată spre
interlocutor.
Etiologia fobiei sociale
Fobia socială debutează de obicei la sfârşitul adolescenŃei, atunci când tinerii
intensifică contactele sociale şi sunt preocupaŃi de impresia care o fac asupra altora
Etiologia nu este bine precizată, deoarece cele mai multe fobii sociale încep
cu un episod subit de anxietate în anumite circumstanŃe, care se repetă apoi. O
explicaŃie ar fi că dezvoltarea ulterioară a simptomelor fobice este datorată unei
177
combinaŃii a condiŃionării cu cogniŃii anormale (,,teamă de apreciere negativă’’).
O abordare modernă a fobiilor sociale aparŃine în ultimii ani teoriei
cognitive. Cercetărorii sugerează că fobiile sociale se dezvoltă la persoane cu
preocupări pronunŃate pentru imaginea de sine. Excesiva centrare pe sine poate să
se lege de gânduri care interferează cu performanŃa în sarcină şi poate intensifica
reacŃiile emoŃionale (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Din acest motiv nu este
deloc surprinzător faptul că persoanele cu fobie socială se caracterizează de frica
de evaluări negative şi autodepreciere (Turner & Beidel, 1989). (Kandell,
Hammen, 1998)
Tratament
Terapia cognitiv comportamentală recomandă expunerea la situaŃii fobogene
şi controlul anxietăŃii. Psihoterapia este utilă atunci când fobia socială este asociată
cu dificultăŃi în relaŃiile interpersonale.
Medicamentele anxiolitice au un rol redus
Agorafobia
Termenul agorafobie, care gerivă din cuvântul grecesc „Agora”, cu înŃelesul
de piaŃă, spaŃiu larg, a fost iniŃial folosit pentru a desemna o teamă patologică de
spaŃii deschise, întinse.
În prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt înŃeles, ca
desemnând o anxietatea disproporŃionată a pacienŃilor atunci când sunt singuri sau
se găsesc departe de casă, în locuri aglomerate, din care nu pot ieşi uşor, atunci
când doresc sau atunci când pacienŃii consideră că nu pot beneficia de un ajutor în
eventualitatea unui atac de panică.
CircumstanŃele în care apare agorafobia sunt numeroase, dar aparŃin
aceluiaşi model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor
sau un loc la mijloc de unde nu se poate ieşi uşor). PacienŃii evită aceste situaŃii
până când, în cazurile mai severe, ajung să se izoleze în casă, sau pot apela la
persoane însoŃitoare.
Anxietatea anticipativă este frecventă.
Simptomatologia este asemănătoare cu cea din tulburarea anxioasă
178
generalizată, dar apar frecvent şi alte simptome: depresie, gânduri obsesive,
depersonalizare.
Două tipuri de simptome sunt mai accentuate faŃă de alte fobii :
• atacurile de panică sunt mai frecvente
• cogniŃiile anxioase (gândul la un eventual leşin, la pierderea
controlului sau la un atac de cord iminent).
Debutul şi evoluŃia:
Există diferenŃe faŃă de fobiile simple şi cele sociale. Debutul se situează la
începutul decadei a 3-a sau a 4-a de viaŃă, primul episod apare brusc într-o anumită
circumstanŃă, atrage după sine anxietatea şi apare comportamentul de evitare. Pe
măsură ce agorafobia progresează, pacienŃii devin din ce în ce mai dependenŃi de
familie.
Diagnostic diferenŃial se realizează cu:
• Agorafobia - Tulburarea anxioasă generalizată - un pacient cu
tulburare anxioasă generalizată poate fi anxios în locuri publice, dar
există multe alte circumstanŃe în care apare anxietatea şi nu este prezent
comportamentul de evitare faŃă de aceste locuri. Istoricul dezvoltării
tulburării va indica diagnosticul corect.
• Agorafobia - Fobia socială - mulŃi pacienŃi cu agorafobie sunt anxioşi în
anumite situaŃii sociale şi, în acelaşi timp, unii pacienŃi cu fobie socială
evită locurile aglomerate. InvestigaŃia detaliată asupra modului actual de
evitare şi asupra dezvoltării tulburării permite precizarea diagnosticului
• Agorafobia - Tulburări depresive - simptome agorafobice apar uneori în
tulburările depresive, dar anamneza şi examinarea stării mintale
precizează diagnosticul.
• Agorafobia - Tulburări paranoide - la paranoici pot apare simptome de
agorafobie, dar anamneza decelează idei delirante de persecuŃie sau de
relaŃie.
Etiologia
Abordarea etiologică a tulburării trebuie să explice de ce apar atacurile de
anxietate iniŃiale şi de ce se înmulŃesc şi apar în mod persistent.
179
Pentru atacurile de anxietate iniŃiale există mai multe explicaŃii:
Ipoteza psihanalitică presupune că există conflicte psihice inconştiente
legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile;
Ipoteza cognitivă afirmă că atacurile se produc la o persoană care dezvoltă o
frică neraŃională de simptome psihice minore. Odată ce aceste simptome apar ele
produc anxietate, care, la rândul său, va amplifica simptomele somatice.
Un alt model al dezvoltării agorafobiei include procese cognitive şi
comportamentale (Craske & Barlow, 1988, Mthews, 1985). (Apud Kandell si
Hammen, 1998). Trăsăturile acestui model sunt următoarele:
� Anticiparea panicii – aşa numita „frică de frică”
� Sensibilitatea la anxietate constă în credinŃa că experienŃele anxioase
au consecinŃe negative. Persoanele cu agorafobia au expectaŃii
emoŃionale eronate; ei se aşteaptă în permanenŃă la o creştere a
reactivităŃii emoŃionale, sunt într-o alertă permanentă, observă orice
semnal anxios şi sunt supramotivaŃi să evite stimuli care le provoacă
anxietate.
� Noncontrolabilitatea. – La persoanele cu agorafobie, dificultatea de a
stăpâni o situaŃie stresantă este acompaniată de sentimentul pierderii
controlului.
Acelaşi model sugerează că, după o experienŃă anxioasă, o persoană
agorafobică îşi atribuie în mod eronat sie însuşi creşterea arousalului emoŃional la
ameninŃările din mediu. Această autoatribuire a evenimentelor fiziologice interne
poate genera procese negative ulterioare prin întârirea anxietăŃii.
Un alt demers asupra agorafobiei este realizat de modelul sistemic al
familiei. Conform acestui model, sursa acestei tulburări s-ar afla într-un mariaj
disfuncŃional sau în pattern-ul interacŃiunilor familiale. De exemplu, agorafobia
poate fi un mijloc pentru a controla sau a manipula partenerul.
Ipoteza biologică consideră că atacurile de anxietate rezultă dintr-o
insuficienŃă a mecanismelor inhibitorii normale, din ariile cerebrale care
controlează anxietatea.
În ceea ce priveşte înmulŃirea şi persistenŃa răspunsurilor anxioase au fost
formulate, de asemenea, mai multe ipoteze:
• Teoriile comportamentale sugerează că mecanismul condiŃionării ar
180
putea fi răspunzător de asocierea anxietăŃii cu din ce în ce mai multe
situaŃii, în timp ce învăŃarea evitării ar putea dezvolta comportamentul
de învăŃare.
• Personalitatea - pacienŃii cu agorafobie sunt adesea descrişi ca
dependenŃi şi înclinaŃi mai mult să evite problemele cu care se
confruntă, decât să le rezolve. Originea acestei dependenŃe s-ar putea
afla într-o hiperprotecŃie în copilărie. ObservaŃii clinice au demonstrat
că simptomele sunt uneori prelungite de atitudinea hiperprotectoare a
membrilor familiei.
Prognostic - în general tulburarea se cronicizează şi persistă.
Tratamentul agorafobiei
Medicamentele au rol secundar. Anxiolitice se administrează pentru perioade
scurte şi doar cu un scop precis. Medicamente antidepresive pot fi utile pentru
tratarea unei tulburări depresive supraadăugate. S-a constatat că inhibitorii de
monoaminoxidaze reduc simptomele agorafobice. S-a constat însă, o rată crescută
a recăderilor după sistarea tratamentului cu imipramină sau inhibitori de
monoaminoxidază.
Rezultate mai semnificative au fost semnalate în urma utilizării unor proceduri
comportamentaliste. Subiectul va fi îndrumat să meargă în locurile pe care le evită,
deoarece evitarea prelungeşte evoluŃia tulburării. Tratamentul de elecŃie este o
formă a terapiei comportamentale, care constă în combinarea expunerii la situaŃii
fobogene cu exerciŃii pentru stăpânirea atacurilor de panică. Această metodă dă
rezultate mai bune pe termen lung, producând inclusiv modificări ale
comportamentului de evitare şi o scădere a anxietăŃii şi atacurilor de panică
SĂ NE REAMINTIM
1. DescrieŃi tabloul clinic al fobiei simple.
2. ArgumentaŃi punctul de vedere comportamentalist în explicarea
mecanismelor fobiei şi în fundamentarea intervenŃiei psihoterapeutice.
3. ExplicaŃi selectivitatea fobiilor, cu referire la factorii biologici implicaŃi.
4. ExpuneŃi 3 argumente pentru a diferenŃia fobia socială de alte tulburări care
implică lipsa unor abilităŃi sociale.
5. DescrieŃi agorafobia şi argumentaŃi de ce ea este adesea considerată ca un
181
subtip al tulburării de panică.
6. DiferenŃiaŃi modelul agorafobiei de celelalte fobii.
Aplica(ie
1. Având în vedere faptul că simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburări psihice sau tulburările fobice sunt comorbide cu alte tulburări,
realizaŃi o anamneză amănunŃită a unui pacient non-psihotic şi:
a) IdentificaŃi eventualele simptome fobice;
b) StabiliŃi gradul lor de severitate, în funcŃie de frecvenŃă şi
interferenŃa cu funcŃionarea normală a individului;
c) StabiliŃi caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) ConstruiŃi un proiect de intervenŃie psihoterapeutică, bazat pe
metode şi tehnici cognitive şi comportamentale.
2. RealizaŃi un interviu cu 3 adolescenŃi şi sesizaŃi eventualele simptome ale
unei fobii sociale. AnalizaŃi cauzele acestora.
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere
în psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
182
10. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
REZUMAT
Capitolul abordează fobia sub diferitele sale forme clinice, prezentând
tabloul clinic, etiologia si strategiile de interven(ie terapeutică
UNITATEA DE ÎNVĂłARE 9.
TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVĂ
Obiectivele cursului
La şfîrşitul cursului studenŃii trebuie să fie capabili:
1. Să descrie tabloul clinic al tulburării obsesiv – compulsive
2. Să descrie simptomele obsesiv – compulsive
3. Să argumenteze diferenŃierea dintre obsesii şi compulsii
4. Să formuleze principalele argumente ale diferitelor abordări teoretice,
privind etiologia tulburării obsesiv – compulsive
5. Să argumenteze rolul concepŃiilor cognitive şi comportamentaliste în
183
fundamentarea intervenŃiei terapeutice asupra tulburării obsesiv –
compulsive
6. Să descrie principalele tehnici cognitive şi comportamentaliste utilizate
în tratarea tulburării obsesiv – compulsive
CUPRINS
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutică
8 ore
Durata medie de studiu individual:
� 3 ore studiu pe suportul de curs
� 3 ore rezolvare sarcini de lucru
� 2 ore studiu suplimentar
Tulburarea obsesiv compulsivă este o tulburare multidimensională şi relativ
heterogenă ca formă de manifestare, definită prin prezenŃa a două categorii mari de
simptome: obsesiile şi compulsiile.
Obsesiile sunt idei, imagini sau sentimente care apar în mod repetat şi
persistent în conştiinŃa subiectului, într-o formă stereotipă şi nu sunt produse în
mod intenŃionat. Mai mult, obsesiile sunt percepute ca invadând gândirea
pacientului, care este conştient de caracterul lor anormal, se delimitează critic de
ele, este deranjat de prezenŃa lor şi încearcă să le elimine, dar fără succes. Ele sunt
totuşi recunoscute ca gânduri proprii ale pacientului şi nu ca fiind induse din afara
(ca în schizofrenie), deşi sunt involuntare şi frecvent repugnate. (ICD 10, 1992, pg.
171). Tematica lor este predilect violentă, obscenă sau lipsită de sens, în
discordanŃă evidentă cu personalitatea şi educaŃia subiectului, ceea ce îi creează
acestuia o intensă stare de anxietate şi discomfort psihic.
Obsesiile pot îmbrăca diferite forme de manifestare:
• Gândurile obsesive sunt cuvinte idei sau credinŃe recunoscute de
pacient ca aparŃinându-i, dar care pătrund cu forŃă în mintea sa şi pe
care pacientul încearcă să le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze
sau rime, sunt de obicei neplăcute sau şocante pentru pacient (pot fi
184
obscene sau blasfamiatoare). Gândurile obsesive includ adesea teme
de violenŃă şi agresiune, ca în celebrul caz descris de Kraines
(Kendall P.C., Hammen C., 1998), a unei femei care se plânge ca are
nişte gânduri teribile. Când se gândeşte la prietenul său ar dori să-l
vadă mort; când mama sa coboară scările şi-ar dori să cadă şi să îşi
rupă gâtul; când sora sa i-a spus că va merge la plajă cu fiica ei,
pacienta a sperat să se înece amândouă. „Aceste gânduri mă
îngrozesc. Îi iubesc pe toŃi aceşti oameni; de ce trebuie să-mi doresc
ca astfel de lucruri teribile să se întâmple”
• Imaginile obsesive sunt imagini vii, adesea cu un caracter violent
sau dezgustător.
• RuminaŃiile obsesive sunt dezbateri interioare sterile şi prelungite
(pro şi contra asupra unor activităŃi cotidiene banale).
• Îndoielile obsesive se referă la temerile privind neîmplinirea unei
acŃiuni (ex. închiderea gazului, luminii etc.); altele se referă la
temerile de a nu face rău unei persoane (ex: de a nu lovi din greşeală
pe cineva, de a nu răni sau a provoca moartea unei persoane); unele
sunt legate de obiceiurile religioase (scrupulele).
Compulsiile sunt răspunsuri la ideile obsesive. Ele constau în
comportamente repetitive şi ritualuri rigide (spălatul mâinilor, verificări exagerate
a unor acŃiuni efectuate, stergerea repetată a unui text scris etc.), în acte mintale
(numărarea unor obiecte, adunarea cifrelor, sau repetarea cu voce scăzută a unor
cuvinte) pe care o persoană se simte constrânsă să le realizeze ca răspuns la
anumite obsesii sau în acord cu anumite reguli rigide sau în impulsuri obsesive de
a îndeplinii unele acte, adesea cu un caracter violent sau stânjenitor (ex. a sări în
faŃa unei maşini, a înjura în biserică).
Executarea acestor acte compulsive are ca scop reducerea anxietăŃii sau
prevenirea unor evenimente ameninŃătoare pentru subiect sau pentru persoanele
din jurul său. Totuşi aceste acŃiuni sunt excesive şi nu se află într-o legătură
comprehensibilă cu evenimentele pe care încearcă să le prevină. (DSM IV, 1994,
pg. 422). Aceste acte repetitive crează persoanei un puternic distres, consumă un
timp excesiv şi interferează cu funcŃionarea ocupaŃională şi socială. (DSM IV)
Relevant în acest sens este cazul unui tânăr, care îşi relateză experienŃele sale
obsesiv-compulsive, ce au debutat imediat după intrarea sa în colegiu:
185
„Colegiul se presupune a fi cea mai frumosă perioadă din viaŃa unei
persoane. Pentru mine a fost cea mai urâtă. Obişnuitul meu perfecŃionism a
scăpat total de sub control când am început să redactez lucrări şi eseuri. Bine nu
era niciodată suficient de bine pentru mine. Nici o propoziŃie nu mi se părea bine
scrisă, aşa că ştergeam propoziŃie după propoziŃie până ştergeam întreaga foaie şi
apoi o luam din nou de la capăt. Actul de a şterge devenise compulsiv şi nu mai
puteam să-l controlez. Nici nu începeam bine să scriu şi deja începeam să şterg.
Am încercat din răsputeri să mă opresc, dar n-am reuşit. La început prietenii mei
s-au amuzat dar apoi au început să se îngrijoreze. La fel şi prietena mea. Ea ştia
despre tulburarea obsesiv compulsivă, pentru că cineva din familia ei a avut aşa
ceva. M-a sfătuit să merg la un doctor. I-am spus că doctorul va crede că sunt
nebun dacă am să-i povestesc că nu sunt capabil să mă opresc din şters. Mi-a spus
că mă înşel, pentru că doctorii se întâlnesc cu astfel de cazuri destul de frecvent şi
ştiu cum să le trateze. Am ripostat „ca şi cum ar fi milioane de oameni care nu se
pot opri din şters”. S-a uitat la mine într-un fel ciudat şi am înŃeles ce gândea:
„ori îŃi schimbi atitudinea ori îŃi găseşti o altă prietenă”(Hyman and Pedrick,
1999) (Seligman, 2001, pg. 206)
Deşi au multe caracteristici comune (sunt repetitive, perturbatoare şi
recunoscute ca absurde), diferenŃa dintre obsesie şi compulsie este reprezentată de
diferenŃa dintre idee şi acŃiune. În cele mai multe cazuri, obsesiile se asociază cu
compulsii specifice: obsesia de murdărie cu igiena exagerată, obsesia de
contaminare cu numeroase acte de dezinfectare şi evitarea unor spaŃii potenŃial
periculoase, obsesia îndoielii cu ritualurile de verificare.
MulŃi dintre noi am experimentat gânduri obsesive minore, cum ar fi de
exemplu îndoiala privind executarea unor acŃiuni („oare am încuiat uşa, am scos
fierul din priză, am stins focul”). De asemenea, ni s-a întâmplat uneori să ne
angajăm în comportamente repetitive sau stereotipe, cum ar fi verificarea uşii sau
spălatul pe mâini repetat după o activitate care a implicat contactul cu murdăria.
Aceste acte sunt însă ocazionale, adesea justificate de situaŃie sau context şi, chiar
dacă uneori se asociază cu tensiune şi anxietate, ele pot fi cu uşurinŃă Ńinute sub
control voluntar. Comportamentul normal şi anormal în ceea ce priveşte obsesiile
şi compulsiile se înscrie pe un continuum, diferenŃa constând în frecvenŃa şi
186
intensitatea obsesiile, ca şi în gradul în care sunt persistente şi interferează cu
funcŃionarea cotidiană.
Alte simptome ale tulburării obsesiv compulsive sunt următoarele:
• Anxietatea este o componentă importantă a tulburărilor obsesiv
compulsive, motiv pentru care în DSM IV acestea sunt clasificate ca
tulburări anxioase. Anxietatea acompaniază întotdeauna gândurile
obsesive. Dacă ritualurile se activează frecvent şi destul de repede, ca
răspuns la gânduri, ele pot reduce sau chiar elimina anxietatea Dar
anxietatea creşte progresiv atunci când compulsiile menite a reduce
anxietatea sunt împiedicate să se desfăşoare. Dacă barierele persistă,
pacientul resimte un intens distres. Anxietatea nu este singurul efect
negativ asociat cu obsesiile.
• Episoade depresive sunt frecvent comorbide cu simptomele obsesiv
compulsive. Cel puŃin 67% dintre pacienŃii cu tulburare obsesiv
compulsivă pot experimenta o tulburare depresivă majoră în timpul vieŃii
lor, dar, în acelaşi timp, între 6% şi 35% dintre pacienŃii depresivi pot
dezvolta obsesii.
• Uneori, pe parcursul evoluŃiei tulburării obsesive poate apare
depersonalizarea.
Din punct de vedere epidemiologic, tulburarea obsesiv compulsivă este o
tulburare rară, prevalenŃa ei fiind de aproximativ 4% din totalul nevrozelor.
DistribuŃia pentru cele două sexe este relativ egală.
Etiologie
Teoria psihanalitică sugerează că simptomele obsesive rezultă din pulsiuni
refulate de natură agresivă sau sexuală; această idee concordă cu puternicele
fantasme sexuale ale unor pacienŃi obsesivi şi cu faptul că ei îşi înnăbuşă propriile
lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consideră că o persoană care dezvoltă o
tulburare obsesiv compulsivă este incapabilă să rezolve conflictele instinctuale din
stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezintă, fie o stagnare la nivelul
acestui stadiu, ceea ce explică frecvenŃa obsesiilor legate de sexualitate, fie o
regresie la stadiul anal, fapt ce concordă cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate
de sexualitate, dar şi de murdărie şi excreŃie.
187
Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvoltă între
impulsurile Id-ului şi Eul conştient pun în funcŃie patru mecanisme de apărare
primare: izolarea afectelor, formaŃiunea reacŃională, deplasarea şi negarea trăirilor.
Prin izolare se încearcă disocierea între gândurile blesfamiatoare şi trăirile afective
legate în mod obişnuit de acestea. (ex. poate să gândească despre violenŃă fără a
simŃi mânie, furie, izolându-se de afectele asociate cu acestă situaŃie stresantă).
Prin deplasare persoana substituie un gând sau o activitate cu o alta mai puŃin
ameninŃătoare (ritualuri), orientată asupra unui alt obiect. Prin intermediul
formaŃiunii reacŃionale persoana gândeşte sau reacŃionează într-o manieră opusă
propriilor sale impulsuri. (ex. o femeie obsedată de gândul că ar putea face rău
propriului său copil se transformă într-o mamă superprotectoare). Utilizând
negarea trăirilor persoana încearcă să obŃină „iertare” pentru anumite gânduri, prin
anumite comportamente compulsive (ex. prin rugăciuni sau prin spălări repetate).
Teoriile învăŃării consideră că ritualurile obsesive constituie echivalentul
răspunsurilor prin evitare. Obsesiile şi compulsiile sunt comportamente învăŃate,
efectuate iniŃial pentru a rezolva o situaŃie care creea anxietate şi menŃinute ulterior
pentru reducearea anxietăŃii. Unul dintre artizanii orientării behavioriste,
O.H.Mowrer formula, în 1947, teoria învăŃării evitării. Conform acestei teorii
stimuli anterior neutri se asociază cu stimuli aversivi prin procesul condiŃionării
clasice şi au ca scop eliminarea anxietăŃii. De ex. a pune mâna pe mânerul uşii sau
a da mâna cu cineva se poate asocia cu gândul, iniŃial întâmplător, dar persisitent,
al contaminării. Odată realizată această asociere, persoana poate descoperi că
anxietatea produsă prin activităŃi ca atingerea mânerului uşii sau strângerea mâinii
cuiva se poate reduce printr-o altă activitate, cum ar fi spălatul pe mâini.
Reducerea anxietăŃii prin spălarea repetată a mâinilor întăreşte acest răspuns, care
revine foarte probabil ori de câte ori apare gândul contaminării. Odată apărut, acest
răspuns de evitare a anxietăŃii, el devine extrem de rezistent la orice tentativă de
eliminare.
O serie de factori cognitivi sunt de asemenea implicaŃi în tulburarea obsesiv
compulsivă. Sher, Frost şi Otis11 au afirmat că persoanele cu compulsii de
verificare manifestă o slăbiciune a memoriei în ceea ce priveşte actele lor
comportamentale, care poate contribui la natura repetitivă a ritualurilor de
11 apud. Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) – Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison Wesley Educational Publishers Inc., pg. 186
188
verificare. Îndoieli de tipul „oare am închis uşa? sau „oare am stins focul?” se pot
datora uitării efectuării actului respectiv. Revenirea pentru a verifica uşa sau focul
reduce temporar anxietatea, dar creează o puternică tendinŃă de a verifica din nou.
Reducerea anxietăŃii este temporară. Obsesia rămâne intactă, iar ei se întorc cu o
mai mare frecvenŃă şi intensitate pentru a verifica.
Întrebarea care se pune este dacă se poate vorbi într-adevăr despre o
slăbiciune a memoriei la pacienŃii cu tulburare obsesiv compulsivă sau este vorba
despre o dificultate în monitorizarea realităŃii, sau în distingerea între fenomene
reale şi fenomene imaginate. (Johnson, 1985) (Kendall P.C., Hammen C., 1998,
pg. 186). Când pacienŃii se întrebă dacă au executat cu adevărat actul respectiv, ei
pot considera în mod eronat că actul pe care şi-l aduc aminte ca a fi fost executat
este doar în imaginaŃia lor. Datorită acestei îndoieli că acŃiunea a avut loc în
realitate, ei recurg la verificări repetate.
În ultimii 15 ani s-a înregistrat o explozie a cercetărilor privind rolul
factorilor biologici în etiologia tulburării obsesiv compulsive. Unele cercetări au
avut în vedere demonstrarea rolului factorilor genetici în această tulburare.
Argumentele în favoarea acestor factori s-au bazat pe faptul că, în general,
trăsăturile obsesive au fost regăsite la rudele persoanei bolnave. În ceea ce priveşte
rolul factorilor organici s-au avut în vedere anormalităŃile creierului, eventuale
semne neurologice, conŃinutul primitiv al obsesiilor şi compulsiilor şi rolul
medicamentelor în ameliorarea tulburării obsesiv compulsive.
Cercetările au confirmat faptul că anumite zone ale creierului au o activitate
mai intensă la pacienŃii cu tulburare obsesiv compulsivă. Este vorba despre nucleul
caudat, regiunea orbitală a lobului frontal şi talamusul sau aşa numitul circuit
cortical-striatal-talamic. Modul în care aceste zone sunt implicate în producerea
simptomatolgiei specifice a tulburării nu este încă foarte clar. De exemplu, se
presupune că o funcŃionare defectuasă a ariei creierului numită striatum, implicată
în pregătirea unui răspuns comportamental adecvat, poate atrage după sine apariŃia
unor răspunsuri inadecvate. O hiperactivitate şi o funcŃionare deficitară a creierului
la pacienŃii cu tulburare obsesiv compulsivă este principalul argument care mai
susŃine psihochirurgia în anumite cazuri mai severe.
În ceea ce priveşte semnele neurologice, acestea nu sunt evidente, dar s-a
constatat că tulburarea obsesiv compulsivă poate să se dezvolte după o traumă a
creierului. De asemenea, anumiŃi pacienŃi pot prezenta unele dificultăŃi de
189
coordonare motorie, mişcări involuntare sau o performanŃă vizual motorie slabă.
În unele cazuri tulburarea obsesiv compulsivă este comorbidă cu epilepsia.
Cu privire la conŃinutul primar al obsesiilor şi compulsiilor s-a afirmat că
acesta nu este întâmplător, ceea ce suspicionează funcŃionarea defectuoasă a unor
zone arhaice ale creierului, eventual implicate în medierea excreŃiei, sexualităŃii
sau violenŃei, teme predilecte în tulburarea obsesiv compulsivă.
Cercetările farmacologice au permis descoperirea unor medicamente care
acŃionează asupra sistemului serotonergic şi care s-au dovedit a fi eficiente în
ameliorarea simptomelor tulburării obsesiv compulsive.
EvoluŃie şi prognostic
Există forme ale tulburării cu evoluŃie uşoară, în care obsesiile şi compulsiile
nu perturbă în mod esenŃial viaŃa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare şi
perioade de acutizare a tulburării.
Există însă şi forme severe, în care viaŃa pacientului este dominată de
efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales atunci când acestea sunt asociate cu
obsesii privind ordinea sau simetria, ritualuri care se manifestă indiferent de
contextul în care se află subiectul. Practic, toată viaŃa pacientului este dominată de
obsesii, compulsii şi ritualuri, blocând orice altă activitate a acestuia. Este motivul
pentru care tulburarea obsesiv compulsivă este una din puŃinele indicaŃii pentru
tratamentul chirurgical.
Aproximativ 2/3 din cazuri se ameliorează cam într-un an. Cazurile cu
durată mai mare au de obicei evoluŃie fluctuantă, cu perioade de remisie parŃială
sau completă. Prognosticul este nefavorabil dacă o personalitate obsesivă este
supusă unor evenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extrem de
persistente.
Diagnosticul diferenŃial se realizează cu:
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Schizofrenia. Diagnosticul
diferenŃial este mai dificil de realizat atunci când gândurile obsesive au
un conŃinut neobişnuit (ex. un amestec de teme sexuale şi
blasfemiatorii) sau ritualurile sunt ciudate, bizare şi dezorganizează
profund viaŃa pacientului. În consecinŃă trebuie căutate simptomele
pozitive şi/sau negative, eventualele idei delirante, ca şi lipsa de
190
apreciere critică asupra simptomelor şi absenŃa conştiinŃei bolii,
specifice schizofreniei.
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tulburarea anxioasă generalizată,
tulburarea anxioasă fobică şi atacul de panică - diferenŃierea este
relativ facilă, în funcŃie de prezenŃa simptomelor specifice obsesive.
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tulburările depresive pot avea şi ele
ca acuză principală simptome obsesive; de asemenea tulburările
obsesiv compulsive sunt punctate de perioade depresive, se vor evalua
simptomele primare şi secundare.
• Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tulburarea de personalitate obsesiv
compulsivă (anancastă) – identificarea debutului bolii sugerează o
tulburare psihică; apariŃia şi manifestarea unor trăsături anacaste
(tendinŃă exagerată spre ordine, meticulozitate excesivă, perfecŃionism,
etc.) încă din mica copilărie sugerează o tulburare de personalitate.
Tratamentul tulburării obsesiv compulsive
Tratamentul tulburării obsesiv compusive are în vedere reducerea anxietăŃii
ca şi eliminarea simptomelor specifice. El poate fi psihofarmacologic,
psihochirurgical, sau psihoterapeutic
Tratamentul medicamentos utilizează anxiolitice, care realizează o
ameliorare pe termen scurt. A fost observat, de asemenea un răspuns bun la
antidepresivele care acŃionează asupra sistemului serotonergic.
Psihochirurgia pare a da rezultate impresionante în reducerea tensiunii şi a
suferinŃei. Se propune în situaŃia când tulburarea persistă nemodificată timp de
mulŃi ani şi în cazul în care toate celelalte terapii au eşuat.. Procedurile
psihochirurgicale sunt folosite însă, doar într-un număr limitat de cazuri, datorită
caracterului lor traumatizant.
Psihoterapia cunoaşte o utilizare extensivă, de cele mai multe ori asociată
cu tratamentul psihofarmacologic. Sunt utilizate cu predilecŃie tehnici
comportamentale şi tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapia comportamentală în cazul tulburării obsesiv compulsive a cunoscut
o anumită evoluŃie de-a lungul timpului.
Primele intervenŃii comportamentale aveau în vedere:
191
• Procedeul expunerii, pentru reducerea anxietăŃii;
• Proceduri de blocare sau sancŃionare, pentru reducerea obsesiilor şi
ritualurilor.
Demersurile contemporane implică expunerea şi prevenirea răspunsurilor, în
timpul în care pacientul este plasat în situaŃia ameninŃătoare, iar comportamentul
ritualic este blocat. De exemplu, tratamentul unui client care se teme de
contaminare în contact cu diverse fluide sau cu alte persoane include expunerea
graduală la aceste substanŃe. Spre exemplificare relatăm un caz, prezentat în
literatura de specialitate (Holdevici, 1996, pg.272) şi etapele parcurse în terapie.
Marian, un prosper om de afaceri, suferea de teama iraŃională că va călca
un om sau un animal cu maşina. Spaima sa era atât de puternică încât el se
întorcea din drum pentru a verifica dacă pe traseu nu se află o fiinŃă lovită de
maşină. Cu timpul, tulburarea s-a accentuat atât de mult încât pacientul refăcea
drumul cu maşina de 3-4 ori. Deoarece se simŃea jenat şi neputincios în faŃa
tendinŃei sale patologice, Marian a devenit curând şi depresiv.
Programul de psihoterapie a fost următorul:
Nivelul fiziologic � ExerciŃii de respiraŃie
� ExerciŃii de relaxare profundă
� ExerciŃii de gimnastică
� AlimentaŃie raŃională cu aport sporit de
vitamine
Nivelul
comportamental:
� Expunere, cu oprirea reacŃiei compulsive de
verificare. Sub îndrumarea directă a
terapeutului, Marian a fost instruit să reducă
numărul de verificări ale traseului de la patru la
una. În acestă etapă a tratamentului, terapeutul
s-a urcat în maşină împreună cu pacientul,
cerându-i ca în momentul în care simŃea nevoia
de verificare să se oprească, să tragă pe dreapta,
să aştepte câteva minute până anxietatea scade,
192
iar apoi să-şi continue drumul. După ce a
practicat oprirea reacŃiei compulsive timp de
două săptămâni împreună cu terapeutul,
pacientul a reuşit să realizeze acest lucru singur.
Nivelul emoŃional
� Pacientul a fost învăŃat să-şi identifice şi să-şi
exprime sentimentele de ostilitate şi de
frustrare. Terapeutul l-a instruit ca, ori de câte
ori se simŃea furios pentru că a apărut tendinŃa
compulsivă de a verifica traseul, să atrige tare
„Nu”. Pacientul a constatat că această metodă îi
era de folos pentru reducerea anxietăŃii. Din
clipa în care a ajuns să-şi conştientizeze
frustrările, Marian a reuşit să diminueze stresul
şi în alte domenii ale existenŃei
Nivelul mintal � Vorbirea interioară, pentru contracararea
temerii că a lovit pe cineva cu maşina. În loc să
se întrebe în gând „Dacă am lovit pe cineva? Ce
se va întâmpla cu mine?” el trebuia să-şi spună:
„Dacă voi lovi pe cineva sau ceva, cu siguranŃă
că voi auzi şi voi simŃi ceva, aşa că totul este în
regulă.” Repetarea acestor afirmaŃii de mai
multe ori l-a ajutat pe Marian să reducă numărul
de verificări ale traseului de la 3-4 la două şi
apoi la una.
Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit de asemenea eficientă în
tratarea pacienŃilor cu tulburare obsesiv compulsivă. Ea îşi propune să corecteze
gândurile şi credinŃele eronate prin automonitorizare, testarea ipotezelor
disfuncŃionale şi elaborarea unui nou stil de gândire şi a unor noi abilităŃi
cognitive.
Dat fiind faptul că pattern-ul de bază al tulburării obsesive este unul de
ameninŃare şi pericol – incluzând şi credinŃa că ameninŃarea este reală şi pericolul
193
este iminent – este deosebit de util ca terapeutul să ajute pacienŃii să testeze
credinŃele lor disfuncŃionale şi să reevalueze în mod mai realist situaŃia.
Ipotezele cognitive privind dezvoltarea tulburării obsesiv compulsive
sugerează faptul că obsesiile sunt dobândite în urma unor experienŃe personale, în
mediul în care trăieşte subiectul şi prin procesarea disfuncŃională a acestor
experienŃe. La rândul său, comportamentul disfuncŃional (compulsii, ritualuri) este
rezultatul învăŃării evitării, conform teoriei comportamentale.
Primul pas în abordarea cognitivă a obsesiilor este evaluarea, care se
realizează prin interviu clinic şi anamneză şi care are următoarele scopuri:
� Stabilirea unui acord între terapeut şi pacient în ceea ce priveşte lista
problemelor cu care se confruntă acesta din urmă;
� Formularea precisă a problemei de către pacient;
� Evaluarea factorilor etiologici, acelor predispozanŃi sau precipitanŃi pe baza
anamnezei;
� Exprimarea temerilor şi aşteptărilor pacientului asupra tratamentului
psihologic (una din cele mai frecvente temeri constau în frica pacientului
că anxietatea generată de expunerea la stimulii anxiogeni va fi aşa de
intensă încât nu o va putea suporta);
� Evaluarea oportunităŃii terapiei cognitiv comportamentale pentru pacient.
Decizia în legătură cu oportunitatea acestei terapii depinde de caracterul
primar sau secundar al simptomelor obsesive, ca şi de dorinŃa pacientului
de a se angaja în terapie. Dacă obsesia este secundară altei tulburări, de ex.
depresiei, se indică abordarea prioritară a tulburării primare;
� Identificarea mijloacelor pentru evaluarea progresului terapiei.
Dificultatea interviului de evaluare derivă, în general, din sentimentul de
jenă pe care îl încearcă pacientul în legătură cu gândurile şi comportamentele sale
bizare şi din teama de a nu fi considerat nebun. În general, gândurile obsesive îi
creează pacientului o intensă stare de discomfort psihic, motiv pentru care este
rezervat în relatarea acestora.
După o evaluare amănunŃită a cazului se recurge la aplicarea unor tehnici
comportamentaliste:
• Expunerea în reprezentare la situaŃiile anxiogene, pentru care pacientul
manifestă conduita de evitare;
• Expunerea directă la stimulii anxiogeni (inclusiv la gândurile negative);
194
• Stoparea ritualurilor compulsive.
Planul şedinŃelor de psihoterapie se întocmeşte împreună cu pacientul, în
urma unei negocieri privind perioadele de expunere. Este recomandabil ca primele
şedinŃe să fie destinate învăŃării relaxării. Expunerea la stimulii anxiogeni trebuie
realizată progresiv, astfel încât să provoace un discomfort moderat. Când
anxietatea devine foarte puternică, şedinŃa de psihoterapie trebuie întreruptă.
Pentru pacienŃii rezistenŃi se recomandă ca expunerea directă să fie precedată
de o expunere în reprezentare. Această tehnică reclamă un anumit nivel de
funcŃionare al imaginaŃiei. (De ex. unui pacient cu obsesii de contaminare i se cere
să-şi imagineze că va fi invitat la o recepŃie şi va trebui să dea mâna cu foarte
multe persoane, fără a avea posibilitatea să se spele pe mâini ulterior). Una din
dificultăŃile utilizării acestei tehnici constă în inabilitatea pacientului de a-şi
imagina situaŃia declanşatoare, ceea ce obligă la o exersare preliminară a
imaginaŃiei.
Pentru ca formele de terapie prezentate anterior să fie eficiente, este nevoie ca
ele să fie adaptate nevoilor şi particularităŃilor pacientului, ceea ce obligă
psihoterapeutul la o evaluare riguroasă şi amănunŃită a acestuia.
Aplica(ie
1. Având în vedere faptul că simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburări psihice sau tulburările fobice sunt comorbide cu alte tulburări,
realizaŃi o anamneză amănunŃită a unui pacient non-psihotic şi:
a) IdentificaŃi eventualele simptome fobice;
b) StabiliŃi gradul lor de severitate, în funcŃie de frecvenŃă şi
interferenŃa cu funcŃionarea normală a individului;
c) StabiliŃi caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) ConstruiŃi un proiect de intervenŃie psihoterapeutică, bazat pe
metode şi tehnici cognitive şi comportamentale.
2. RealizaŃi un interviu cu 3 adolescenŃi şi sesizaŃi eventualele simptome ale
unei fobii sociale. AnalizaŃi cauzele acestora.
Test de autoevaluare
SesizaŃi în comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestări
obsesiv – compulsive:
a) RealizaŃi o anamneză pentru a stabili cauzele acestor manifestări,
b) DescrieŃi pettern-ul lor de realizare
c) AnalizaŃi gradul de severitate al simptomelor în funcŃie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecvenŃă şi de gradul în care
interferează cu funcŃionarea ocupaŃională sau socială
d) ConstruiŃi proiectul unui demers de intervenŃie psihoterapeutică, de
factură cognitiv - comportamentală
195
1. DescrieŃi simptomele caracteristice ale tulburării obsesiv – compulsive
2. AnalizaŃi diferenŃele dintre obsesii şi compulsii
3. ExpuneŃi succint ideile fundamentale ale diverselor orientări teoretico –
explicative, privind etiologia tulburării obsesiv – compulsive
4. PrecizaŃi prin ce se deosebeşte tulburarea obsesiv – compulsivă de celelalte
tulburări anxioase.
5. ArgumentaŃi rolul abordării cognitive şi a celei comportamentale în
fundamentarea intervenŃiei psihoterapeutice;
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti 8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
10. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
196
REZUMAT
Capitolul detaliază simptomatologia obsesiv compulsivă, abordează comparativ
obsesiile si compulsiile, prezintă perspectivele diverselor orientări teoretico-
exlicative asupra tulburării. Un accent deosebit este acordat abordării
psihoterapeutice de factură cognitiv comportamentală
UNITATEA DE ÎNVĂ(ARE 10.
TULBURĂRI SOMATOFORME SI
DISOCIATIVE
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să descrie tulburările somatoforme 2. Să identifice trăsăturile caracteristice ale unui simptom de
conversie 3. Să descrie tabloul clinic al tulburărilor disociative 4. Să explice punctul de vedere comunicaŃional privind etiologia
197
tulburărilor de conversie şi disociative
CUPRINS
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutică
6 ore
Durata medie de studiu individual:
� 2 ore studiu pe suportul de curs
� 2 ora rezolvare sarcini de lucru
� 2 ore studiu individual suplimentar
Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat convenŃii diferite în ceea ce priveşte
abordarea acestor tulburări. În ICD 10, ambele tipuri de tulburări sunt abordate în
cadrul tulburărilor nevrotice legate de stres şi somatoforme, în timp ce în DSM IV
ele sunt abordate separat de tulburările anxioase, sub denumirea de tulburări
disociative şi tulburări somatoforme.
Tulburările somatoforme
„Soma” înseamnă corp, iar tulburările somatoforme implică un pattern în
care individul acuză simptome somatice, care sugerează prezenŃa unei boli fizice,
dar pentru care nu există o bază organică şi pentru care nu există explicaŃii
satisfăcătoare, în baza cunoştinŃelor actuale privind funcŃionarea fizică. Ele
exprimă deci o interacŃiune dezadaptativă între corp şi minte. Un pacient poate
afirma că nu vede, deşi testele medicale sugerează o funcŃionare normală a
analizatorului vizual. AlŃi pacienŃii sunt preocupaŃi, în mod deosebit de starea lor
de sănătate şi de existenŃa unor posibile boli organice. Aceşti pacienŃi nu trebuie
confundaŃi cu cei care simulează o anumită boală organică, pentru a-şi urmări
anumite scopuri şi nici cu cei care mimează simptomele, pentru a-şi satisface
anumite trebuinŃe psihologice de protecŃie, dragoste sau atenŃie.
198
PacienŃii cu tulburări somatoforme solicită permanent investigaŃii medicale,
în ciuda constatărilor negative repetate şi asigurărilor că simptomele nu au nici o
bază somatică Dacă există totuşi o boală somatică, ea nu explică natura şi
extensiunea simptomelor sau suferinŃa şi preocuparea pacientului (ICD10). Aceşti
pacienŃi sunt clienŃi fideli ai secŃiilor de urgenŃă, se adresează unui număr mare de
medici, pentru a verifica un posibil diagnostic şi îşi descriu simptomele într-o
manieră vagă, dar exagerată şi dramatică. În acelaşi timp, refuză cu încăpăŃânare
să accepte o posibilă cauzalitate psihologică, chiar dacă debutul şi evoluŃia
simptomelor pot fi puse în legătură cu anumite evenimente stresante. Tulburările
somatoforme includ tulburarea de somatizare, tulburarea somatoformă de tipul
durerii persistente şi hipocondria. DSM IV include în această categorie şi
tulburarea de conversie, care în ICD 10 este abordată sub aspectul simptomelor
motorii şi senzoriale ale tulburării disociative.
Tulburarea de somatizare. Pacientul cu o astfel de tulburare nu acuză o
suferinŃă fizică specifică, dar are o lungă istorie de adresări diverselor servicii
medicale, acuzând numeroase simptome somatice şi frecvent schimbătoare, care
încep de regulă înainte de 30 de ani. Asociat cu multiplele acuze somatice,
pacientul raportează adesea anxietate şi depresie. Datele clinice demonstrează că
aproximativ 60% din pacienŃi prezintă o tulburare de personalitate. EvoluŃia
tulburării este oscilantă şi de durată, fiind adesea asociată cu dificultăŃi
ocupaŃionale şi maritale şi cu perturbări ale comportamentului social şi
interpersonal.
Tulburarea somatoformă de tipul durerii persistente. Simptomul central
este o suferinŃă somatică persistentă, localizată într-o parte sau mai multe părŃi ale
corpului, care nu poate fi explicată pe deplin de un proces fiziologic sau o boală
somatică şi care este întotdeauna asociată cu un conflict emoŃional sau anumite
probleme de ordin familial, profesional sau social.
Tulburarea hipocondriacă constă în îngrijorarea persistentă de a avea o
boală somatică şi în tendinŃa de a interpreta în mod eronat şi a supraevalua orice
semnal fizic sau fiziologie. Hipocondricul resimte frica sau credinŃa că are o boală
gravă. Temerile privind degradarea stării de sănătate se asociază cu anxietate
puternică şi depresie. Diagnosticul diferenŃial cu tulburarea de somatizare este
dificil de realizat
199
Tulburările disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multiplă sau tulburările de depersonalizare
sunt condiŃii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburări disociative. Persoana
afectată de această tulburare înfruntă stresul, anxietatea sau situaŃiile periculoase
cu ajutorul uitării, amneziei. Se produce o alterare temporară a conştiinŃei,
identităŃii sau comportamentului motor, în absenŃa unor simptome psihotice, a
afectării creierului sau a alcoolismului. Persoana afectată de o tulburare disociativă
apare ca fiind predominant centrată pe sine şi imatură, adesea cu o istorie de
tulburare emoŃională în copilărie.
Scurt istoric
Aceste tulburări erau cunoscute anterior sub numele de „isterie de
conversie”, termen evitat astăzi, datorită sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscută încă din antichitate. Medicii din Grecia antică
considerau că ea rezultă din deplasarea uterului din poziŃie normală - de aici şi
numele bolii. Hipocrate şi alŃi medici greci considerau că această boală este
specifică femeilor, fiind datorată unor dificultăŃi sexuale şi recomandau mariajul
ca remediu al tulburării. Galen a respins această idee şi a considerat isteria ca
având drept cauză o retenŃie exagerată a secreŃiilor uterine. În secolul XVI - Willis
- a sugerat că isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La începutul
secolului XIX - emoŃiile puternice au fost recunoscute drept cauze declanşatoare.
Charcot a accentuat rolul emoŃiilor puternice în producerea isteriei la subiecŃii
predispuşi. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale şi se
manifestă printr-o simptomatologie specifică. Descrie chiar fazele ce se succed în
criza isterică: faza de contractură, faza de contorsiune, căderea, faza tonico-clonică
(relaxare), faza de extaz şi faza de atitudine pasională.
Un elev al său, Bernheim, a observat că isteria nu se caracterizează exclusiv
prin crizele şi fazele descrise, ci prezintă o simptomatologie clinică foarte variată,
dar bolnavii lui Charcot se manifestau identic pentru că erau internaŃi în acelaşi loc
şi făceau transfer de simptome (P. Janet).
După Charcot, Babinski lansează o definiŃie a isteriei valabilă şi astăzi ,,o
boală lipsită de substrat neuronal, indusă prin sugestie şi susceptibilă de a dispare
200
prin persuasiune”.
Freud a folosit termenul de isterie de conversie, având convingerea că
simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele
psihosexuale se convertesc într-o suferinŃă a corpului.
Pierre Janet - a descris îngustarea câmpului de conştiinŃă la bolnavul cu
isterie şi a considerat că această îngustare ar fi responsabilă şi de sugestibilitate şi
de simptomele pacienŃilor. Jeanet considera simptomele disociative ca fiind o
expresie a disocierii memoriei de evenimente traumatizante din trecut.
În psihopatologia contemporană, reacŃiile disociative nu mai sunt interpretate
în înŃelesul freudian, ca o conversie a conflictelor sexuale în simptome psihice.
Mai degrabă aceste simptome sunt considerate ca având rolul de a oferi persoanei
o „scuză plauzibilă” pentru un anumit comportament, permiŃându-i acesteia să
evite sau să scape de o situaŃie stresantă.
Caracterizare generală
Aşa cum precizam anterior, aceste tulburări au fost cunoscute anterior sub
denumirea de isterie, termen evitat astări. Tulburările disociative sunt „psihogene”
ca origine, fiind strâns legate în timp de evenimente traumatizante, probleme
insolubile şi intolerabile sau de relaŃii perturbate cu anturajul.
Conform ICD 10, „tema comună a tulburărilor disociative şi de conversie
este o pierdere parŃială sau completă a unei integrări normale între amintirile
trecutului, conştientizarea identităŃii şi a senzaŃiilor imediate şi controlul mişcărilor
corporale. „ (ICD, pg. 182)
Un simptom de conversie este acela care sugerează, prin aspectul său clinic,
o afecŃiune somatică (organică), în afara unei patologii somatice, fiind produs mai
degrabă inconştient, decât deliberat.
DificultăŃi în folosirea acestui concept (şi diagnostice):
� în primul rând, o patologie somatică poate fi rareori exclusă cu
certitudine la prima examinare;
� apoi, este greu de stabilit cu siguranŃă că simptomele sunt produse prin
mecanisme exclusiv inconştiente.
Aceste dificultăŃi de diagnoză pot fi eliminate doar printr-o urmărire atentă şi
sistematică a pacientului.
Simptomele de conversie prezintă o serie de particularităŃi:
201
1. deşi simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflectă
informaŃiile şi ideile pacientului despre boală (îşi au sursa fie în imitaŃii,
fie în experienŃa proprie).
2. ca regulă generală, există discrepanŃe evidente între semnele tulburărilor
de conversie şi cele ale bolilor organice, de unde rezultă că examenul
fizic complet este obligatoriu în fiecare caz.
3. prezenŃa beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care presupune
unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma bolii sale,
cum ar fi unele compensaŃii financiare, posibilitatea de a scăpa de
anumite responsabilităŃi sau de a beneficia de o mai mare atenŃie din
partea celorlalŃi. (beneficiul primar constă în reducerea anxietăŃii sau
neutralizarea conflictului intrapsihic)
4. pacienŃii cu tulburări de conversie arată o suferinŃă mai mică decât ar fi
de aşteptat după intensitatea simptomelor somatice declarate - stare
numită uneori ,,belle indiference’’ - deşi au, în general, reacŃii
emoŃionale exagerate.
„Un tânăr medic de 29 de ani în primul său an de rezidenŃiat în psihiatrie,
traversează o perioadă deosebit de stresantă, datorată unor probleme, atât în
viaŃa personală, cât şi în legătură cu activitatea sa profesională. Mariajul său s-a
deteriorat progresiv, având numeroase certuri cu soŃia, iar la spital a fost aspru
criticat de şeful său pentru anumite erori de diagnostic şi tratament. PuŃin timp
după acest incident a fost condus de şeful său la autorităŃile superioare pentru a-i
fi evaluată activitatea. În cursul acestei audienŃe a avut un atac sever, cu
dificultăŃi de vorbire şi dureri puternice în piept. S-a gândit că aceste simptome ar
putea semnala o infecŃie virală, dar analizele efectuate nu au confirmat acest
diagnostic.” (Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 259)
Cazul prezentat ilustrează în mod relevant modul în care simptomele de
conversie pot servi ca o modalitate de a scăpa de anumite responsabilităŃi
(beneficiul secundar)
I. Simptome motorii
202
Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale
muşchilor ce realizează mişcări voluntare, tremor, ticuri şi tulburări ale mersului.
Paralizia psihogenă
Pacientul se comportă ca şi cum ar prezenta o paralizie, localizată în special
la nivelul membrelor. Este de regulă afectat un singur membru, mână sau picior.
Dar, deşi subiectul nu răspunde la cererea de a executa o anumită mişcare -
muşchii sunt totuşi capabili să reacŃioneze, atunci când atenŃia pacientului este
orientată în altă parte.
Pierderea funcŃiei este de obicei selectivă. Astfel, o persoană care acuză
„crampa scriitorului” nu poate scrie, dar adesea îşi poate folosi aceeaşi muşchi
manipulând obiecte sau cântând la pian.
O serie de aspecte clinice diferenŃiază simptomele psihogene de paralizie:
- tipul de paralizie nu corespunde inervaŃiei segmentului respectiv
- nu se constată modificări corespunzătoare ale reflexelor
- pierderea de masă musculară nu se constată decât în cazuri cronice,
când lipsa activităŃii duce uneori la atrofie.
Tulburările de mers psihogene
Sunt adesea izbitoare, şocante, menite să atragă atenŃia asupra subiectului şi
se agravează atunci când este observat. O formă particulară a acestei tulburări este
astasia-abasia, în care individul îşi poate controla mişcarea picioarelor atunci când
stă jos, dar se ridică cu dificultate şi are un mers grotesc, dezorganizat, picioarele
mişcându-se în toate direcŃiile.
Tulburarea de mers psihogen nu se aseamănă cu nici o tulburare neurologică
cunoscută. Deşi echilibrul în ortostatism pare sever afectat, tulburarea dispare
adesea când atenŃia subiectului este orientată în altă parte.
Tremorul psihogen are amplitudine mare şi cuprinde întregul membru. Se
agravează atunci când pacientul este observat, dar aşa se întâmplă adeseori şi în
cazul tremorului de origine neurologică. Uneori poate lua forma unor contracturi
ale degetelor mâinilor şi picioarelor.
Înainte de a fi diagnosticată orice tip de mişcare ca fiind psihogenă este
necesară o investigare riguroasă a SNC.
Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii, care constă în faptul că
bolnavul nu poate vorbi decât cu voce scăzută. Afonia este o tulburare de
conversie destul de comună şi apare adesea după şocuri emoŃionale. Mutismul
203
psihogen este relativ rar şi constă în imposibilitatea de a vorbi.
Ocazional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile
psihogene pot fi diferenŃiate de cele din epilepsie în 3 moduri:
1. pacientul nu devine inconştient;
2. tipul de mişcări nu are forma, caracterul regulat şi stereotip al unui
acces epileptic;
3. nu există incontinenŃă, cianoză, nu se produc leziuni şi limba nu
este muşcată;
4. înregistrarea EEG este normală.
II. Simptome senzoriale
Simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii şi durerea,
ca şi surditatea şi orbirea. Modificările senzorialităŃii se caracterizează printr-o
distribuŃie ce nu corespunde inervaŃiei zonei respective, ca şi prin variabilitate şi
sugestibilitate.
Hiperesteziile se localizează de obicei la nivelul capului şi abdomenului şi se
prezintă ca senzaŃii dureroase sau arsuri.
Durerea psihogenă este intens invocată de pacient şi are localizări la nivelul
organelor interne. Va fi diagnosticată doar după eliminarea tuturor cauzelor
organice posibile.
Orbirea psihogenă poate lua forma micşorării concentrice a câmpului vizual
(vederea în tunel), dar se poate manifesta şi în alte feluri. Ea prezintă o serie de
caracteristici:
• nu este însoŃită de modificări a reflexelor pupilare
• există dovezi că persoana vede (ex: se fereşte de obstacole)
• potenŃialele evocate sunt normale.
Surditatea psihogenă are caracteristici comune cu orbirea.
Simptomele gastrointestinale cuprind acuze de disconfort abdominal,
flatulenŃă şi regurgitaŃii. Vărsăturile repetate sunt uneori clasificate ca psihogene
doar după excluderea cauzelor organice.
III. Simptome psihice
204
DSM IV consideră doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative,
simptomele motorii si senzoriale fiind incluse in tulburări de conversie si integrate
in tulburările somatoforme, in timp ce ICD 10 considera cele trei categorii de
simptome ca fiind disociative.
Amnezia psihogenă debutează brusc; pacienŃii nu-şi amintesc perioade din
viaŃa anterioară, neagă orice cunoştinŃă în acest sens şi uneori chiar propria
identitate.
Fiecare dintre noi uităm anumite evenimente din trecut, sau anumite lucruri,
uneori importante: ziua de naştere a unui prieten, numele unei persoane sau locul
uni obiect. Aceasta uitare este însă un fenomen normal şi nu însemnă o pierdere
sau o slabire a memoriei. Persoanele care prezintă o slăbire a memoriei sunt
incapabile să-şi amintească informaŃii personale importante, prea extinse pentru a
fi considerate o simplă uitare. Această pierdere parŃială sau totală a memoriei se
datorează unor afecŃiuni ale creierului, unor traume sau boli neurologice. În
amnezia psihogenă însă, creierul nu este afectat, iar pierderea de memorie este
selectivă. Adesea se uită evenimente traumatizante pentru pacient.
Pot fi diferenŃiate două mari tipuri de amnezie psihogenă: selectivă şi
generalizată. Amnezia selectivă constă în uitarea unor aspecte, dar nu a tuturor
evenimentelor care s-au întâmplat într-o anumită perioadă de timp. În amnezia
psihogenă generalizată pacientul uită întreaga istorie a vieŃii sale. De asemenea, se
vorbeşte despre o amnezie localizată, în care persoana uită ce s-a întâmplat într-o
perioadă specifică de timp, mai ales în primele cîteva ore după un eveniment
traumatizant.
În unele stări amnezice o persoană poate încerca să se sustragă
evenimentelor stresante prin fuga psihogenă, care constă în abandonarea mediului
obişnuit de viaŃă. Când este găsit, bolnavul neagă existenŃa anterioară şi chiar
identitatea. În anamneză aceşti pacienŃi apar adesea ca având relaŃii perturbate cu
părinŃii.
Persoanele care experimentează o amnezie psihogenă sunt, de regulă,
indivizi foarte uşor sugestionabili, aflaŃi în faŃa unei situaŃii extrem de neplăcute,
din care nu ştiu cum să scape. Adesea încearcă să scape uitând sau evitând situaŃia,
dar sunt prea inhibaŃi pentru a accepta această soluŃie. Uneori stresul devine atât de
intolerabil încât ei reprimă o parte a personalităŃii lor şi toate amintirile legate de
situaŃia stresantă. În timpul fugii psihogene, individul pare normal şi capabil să se
205
angajeze în activităŃi complexe, care însă solicită un stil de viaŃă cu totul diferit de
cel anterior şi respingerea a tot ce era obişnuinŃă în trecut.
PseudodemenŃa este o tulburare mai amplă, cu anomalii ale memoriei şi
comportamentului, care par a indica la început un deficit mintal. Pacientul
răspunde greşit la teste de memorie, dar într-un mod care sugerează că cunoaşte
răspunsul. Nu se cunoaşte în ce măsură acest comportament este deliberat.
Sindromul Ganser este o stare rară cu 4 caracteristici: răspunsuri alături,
simptome somatice psihogene, halucinaŃii şi o aparentă obnubilare
Răspunsurile alături sunt răspunsuri greşite într-un mod inteligibil, sugerând
că subiectul cunoaşte răspunsul corect. HalucinaŃiile sunt, de obicei, vizuale şi
elaborate. Beneficiul secundar este evident, ceea ce sugerează o formă de simulare,
dar starea mintală a pacientului se menŃine cu consecvenŃă, încât este posibil că
mecanismele să fie inconştiente.
Stuporul psihogen prezintă toate caracteristicile stuporului; subiectul nu se
mişcă, nu vorbeşte, nu reacŃionează la stimuli din mediu, dar este conştient de ce
se întâmplă în jurul lui. Înainte de a diagnostica stuporul psihogen trebuie excluse
alte cauze: schizofrenia, tulburarea depresivă, mania, tulburarea cerebrală
organică.
Personalitatea multiplă (sau tulburarea disociativă de identitate) constă în
alternări subite între 2 sau mai multe tipuri de comportament, fiecare din acestea
fiind uitate de pacient când este prezent celălalt. Fiecare personalitate este o
schemă completă de răspuns emoŃional, atitudinal, amintiri şi comportamente
sociale. Personalitatea nouă contrastează de obicei cu personalitatea normală a
bolnavului. Aceste manifestări par a rezulta mai degrabă din mecanisme
inconştiente, decât conştiente. Ele trebuie diferenŃiate de stări de simulare ce apar
în schizofrenie sau epilepsie de lob temporal
Numărul de personalităŃi este variabil. Au fost raportate până la 15 şi chiar
16 personalităŃi diferite, dar aceste cazuri sunt extrem de rare şi dificil de verificat.
În 1954, Thigpen şi Cleckley au publicat o lucrare numită „Cele trei feŃe ale
Evei”, care descrie o persoană ale cărei trei personalităŃi diferite erau opuse sub
aspectul pattern-ului emoŃional şi comportamental. Eve White era liniştită,
politicoasă, muncitoare şi o mamă minunată pentru fiica sa. Eve Black era
seducătoare, impulsivă, mare iubitoare de risc şi aventură. Jane, cea de-a treia
personalitate era o femeie energică, încrezătoare în forŃele sale şi capabilă. Ceea ce
206
este interesant este faptul că cea care a solicitat terapia a fost Eve White, Eve
Black dezvăluindu-se în cursul terapiei, iar Jane ieşind la iveală abia la 8 luni după
tratament. Această carte, după care s-a realizat un film celebrul, ce a primit un
Oscar pentru interpretarea feminină, a readus în discuŃie şi a reactualizat cazuri
rămase până atunci în umbră.
Pot fi semnalate de asemenea şi anumite sindroame înrudite celor disociative
cum ar fi, de exemplu isteria epidemică, care se manifestă mai des la femei, în
comunităŃi închise şi în situaŃii specifice, care includ o ameninŃare potenŃială la
adresa colectivităŃii (ex: o epidemie). Primele manifestări apar la o persoană foarte
sugestionabilă, histrionică, care se află în centrul atenŃiei grupului, apoi
manifestarea se răspândeşte Simptomele sunt variabile, dar apar mai frecvent
leşinul şi vertijul
Una dintre cele mai cunoscute tulburări disociative este tulburarea de
depersonalizare. Aceasta constă într-o pierdere a sensului propriei persoane, într-
o detaşare de propriul corp şi propria minte. Individul simte că este într-un fel
anume diferit de cum era înainte, ca şi cum ar fi o altă persoană sau corpul său ar fi
suferit schimbări, uneori groteşti sau părŃi ale corpului sunt resimŃite ca având
proprietăŃi modificate, sau ca fiind străine, nereale, îndepărtate.
Deşi este conştient de natura subiectivă a experienŃei sale, pacientul se simte
ca un automat sau ca şi cum ar evolua într-un vis sau într-un film.
Tulburarea de depersonalizare ca sindrom este rară, depersonalizarea apare
de regulă ca simptom secundar în alte tulburări (un sindrom organic, inclusiv
epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulburări depresive, tulburări obsesive,
tulburări anxioase generalizate sau fobice) sau este resimŃită în episoade scurte şi
de persoane normale, în momente existenŃiale dificile, pe un fond de surmenaj, sau
când nu se simte în siguranŃă. Simptomele de depersonalizare apar frecvent în
tulburări de personalitate schizoidă.
Tabloul clinic este caracteristic:
- descrierea sentimentului de a nu fi real,
- resimŃirea unei naturi nereale a propriilor percepŃii,
- pacientul relatează că emoŃiile sunt şterse, iar acŃiunile i se par
mecanice (consideră această carenŃă afectivă ca fiind foarte neplăcută),
- stări de anxietate şi depresie,
- senzaŃii de deja vu şi modificări ale timpului subiectiv,
207
- unii pacienŃi acuză distorsiuni senzoriale ce afectează unele părŃi ale
corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca şi cum ar fi de vată’’),
Debutul este de obicei brusc, adesea în timpul relaxării după exerciŃii fizice
sau după stimulare psihică. Debutul se situează de obicei în adolescenŃă sau
tinereŃe înainte de 30 de ani, cam în 50% din cazuri. Odată instalată, tulburarea
persistă mulŃi ani, deşi cu perioade de remisie parŃială sau completă.
Prognostic şi tratament:
- prognosticul este în general cel al tulburării primare;
- tratamentul se adresează tulburării primare;
- uneori anxioliticele au efecte pozitive
- se recomandă interviuri suportive şi încurajarea bolnavului de a se adapta
trăirilor sale.
Diagnosticul diferenŃial al tulburărilor disociative se realizează cu:
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - O boală somatică. Există 3
situaŃii în care o boală somatică poate fi diagnosticată greşit drept o
tulburare disociativă sau de conversie.
� simptomele pot fi ale unei boli somatice, încă nediagnosticate;
� o boală cerebrală, încă nedecelată poate, prin mecanisme
necunoscute, să determine simptomele isterice;
� o boală somatică poate constitui un stimul nespecific pentru
elaborarea de simptome isterice la o personalitate histrionică.
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - Boli organice ale SNC. Prima
condiŃie este determinarea precisă a simptomelor şi compararea lor cu
cele ale bolilor neurologice cunoscute: tumori cerebrale, boli cu patologie
cerebrală difuză, inclusiv PGP. Tulburarea disociativă poate fi greu
diferenŃiată de epilepsia de lob temporal (crizele parŃiale complexe), care
determină modificări de comportament.
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - Personalitatea histrionică. În
momente dificile pacienŃii cu personalitate histrionică au reacŃii
emoŃionale exagerate, comportamente demonstrative, menite a atrage
atenŃia, exagerează orice boală somatică reală - această exagerare fiind
numită ,,masca isteriei’’ sau mască funcŃională.
208
• Tulburarea somatoformă şi disociativă - Simulare. Sunt persoane care
pot mima în mod conştient o afecŃiune pentru a evita o situaŃie neplăcută
sau pentru a obŃine un avantaj. DiferenŃierea este greu de făcut, deoarece
unii pacienŃi îmbogăŃesc conştient un nucleu de simptome isterice
produse în mod inconştient. Dar simptomele simulanŃilor pot fi rareori
menŃinute continuu; în această situaŃie o observare mai prelungită a
subiectului poate lămuri situaŃia.
O serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor de
diagnostic:
• Vârsta - rareori debutul tulburării disociative se produce după 40 ani;
• PrezenŃa stresului. Tulburările disociative sunt provocate de stress, motiv
pentru care prezenŃa unei situaŃii stresante trebuie determinată prin
anamneza sau prin relatările celor din jur. (totuşi un stress poate
determina şi o boală somatică).
• Beneficiul secundar - dacă acesta nu poate fi detectat, diagnosticul
rămâne sub semnul întrebării;
• IndiferenŃă isterică (la belle indifference) - nu este întotdeauna
revelatoare.
Etiologia tulburărilor somatoforme şi disociative
Teoriile psihanalitice:
Din perspectivă psihanalitică, anxietatea este considerată a fi sursa primară a
tulburărilor disociative şi somatoforme. Aceste tulburări ar fi în cele din urmă
rezultatul aprehensiunii unor evenimente ameninŃătoare, dar vag definite, care nu
pot fi nici prevăzute, nici controlate. În sprijinul acestei concepŃii se înscriu
numeroasele cazuri de abuz sexual produs în copilărie asupra pacienŃilor ce au
dezvoltat ulterior o tulburare disociativă.
În ceea ce priveşte tulburările disociative şi de conversie, Freud şi Bauer
considerau că ,,istericii suferă mai ales de reminiscenŃe, adică de efectele ideilor cu
încărcătură emoŃională, pătrunse şi rămase în inconştient într-o anumită perioadă
trecută’’. Simptomele erau considerate ca efect al refulării şi conversiei energiei
psihice în simptome somatice.
ExplicaŃiile psihodinamice actuale fac referire la trei procese:
209
1. individul devine anxios din cauza unei idei inacceptabile, iar simptomul
somatic este o apărare împotriva acestei anxietăŃi;
2. energia psihică este investită în simptomul somatic, în felul acesta
anxietatea este detaşată de ideea inacceptabilă;
3. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat.
Factori biologici
Rolul precis al factorilor constituŃionali şi genetici nu este bine precizat
Studiile sunt puŃine şi neconcludente.
Factori psihosociali
Abuzul sexual în mica copilărie este considerat un factor deosebit de
important, atât în etiologia tulburărilor disociative, în special a personalităŃii
multiple, cât şi în hipocondrie
Perspectiva comunicaŃională accentuează mai degrabă asupra rolului
comunicaŃional, decât asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul
comunicaŃional consideră că pacienŃii utilizează tulburarea somatoformă şi de
conversie pentru a înfrunta o varietate de emoŃii negative, nu doar anxietatea, şi de
a negocia tranzacŃiile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut în
psihopatologia contemporană că a experimenta o traumă psihică, dar a nu vorbi
despre ea, poate precede multe disfuncŃii fizice şi psihice. Cu alte cuvinte,
pacienŃii care dezvoltă această tulburare sunt incapabili să-şi comunice distresul
altfel decât utilizând un limbaj somatic. Simptomul somatic „vorbeşte” celor
apropiaŃi despre nevoile psihologice nesatisfăcute şi despre emoŃiile ameninŃătoare
pe care le resimte pacientul. Termenul de „alexitimie” a fost utilizat pentru a
exprima acest pattern de personalitate, specific pacienŃilor care sunt incapabili să-
şi exprime emoŃile. De ex. dacă întrebi un pacient cum se simte după un eveniment
extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane foarte apropiate, el îşi va
descrie simptomele fizice „durerea mea de cap devine din ce în ce mai
insuportabilă, simt ca un cerc care se strânge în jurul capului ... asta este tot ceea
ce simt.” (Seligman, 2001, pg. 274). Nici o referire la emoŃiile devastatoare care îl
încearcă.
Factori socioculturali.
Studiile de psihiatrie transculturală demonstrează că tulburările somatoforme
şi de conversie sunt mai frecvente în acele culturi în care exprimarea emoŃiilor
negative este considerată inacceptabilă.
210
În ceea ce priveşte tulburările disociative, incidenŃa şi prevalenŃa lor este
puternic influenŃată de modul în care aceste tulburări sunt acceptate şi legitimate
de contextul social lărgit.
Contrar credinŃei empirice, tulburarea de personalitate histrionică (altădată
isterică) nu constituie un risc relevant pentru dezvoltarea unei tulburări de
conversie sau disociative.
Tratamentul tulburărilor somatoforme
Pentru cazurile prezentate la medicii generalişti se recomandă, după
efectuarea investigaŃiilor specifice, un tratament de liniştire şi sugestie,
concomitent cu încercarea de rezolvare a stresului ce a provocat reacŃia
(eliminarea factorilor ce întreŃin simptomele şi încurajarea revenirii la un
comportament normal) şi eventual orientarea pacientului către medicul psihiatru.
Abordarea pacientului cu tulburări somatoforme implică o serie de
caracteristici specifice, datorită multiplelor acuze somatice şi tendinŃei pacientului
de a amplifica aceste acuze, dar şi datorită rezervei acestuia în legătură cu prezenŃa
sa într-un cabinet de psihiatrie.
Atât în cursul evaluării bolnavului, cât şi în cursul intervenŃiilor de
specialitate trebuie avută în vedere evitatarea cantonării bolnavului în zona
tulburărilor organice şi o centrare asupra problematicii psihologice, ca posibilă
sursă a acestor tulburări. (Tabel 1)
Tabel 1. Evaluarea şi intervenŃia în tulburările somatoforme (Shives, 1990, pg.321)
Simptome IntervenŃii
. Acuze somatice
fără cauze organice
- stabilirea raportului (să nu existe prejudecăŃi
evaluative)
- evaluarea punctului de vedere al pacientului privind
cauzele şi explicaŃiile acuzelor sale somatice
- identificarea, împreună cu pacientul, a
evenimentelor stresante din viaŃa lui
- discutarea rezultatelor explorării clinice (o singură
dată)
211
- prezentarea corectă a realităŃii
- reducerea timpului alocat pentru discuŃii somatice
- încurajarea dialogului despre trăiri şi stări psihice,
emoŃii, stressul etc.
- dacă nu există o boală somatică diagnosticată se
sugerează evitarea repausului la pat
NB - nu trebuie făcute concesii faŃă de manifestările
pacienŃilor (ex: un bolnav care cade va fi încurajat să
se ridice, dar nu va fi ajutat).
- stabilirea împreună cu pacientul a unor scopuri
realiste pentru sine
Tulburări ale
imaginii de sine şi
concepŃiei de sine
(self image – self
concept)
- evaluarea concepŃiei / imaginii de sine
- încurajarea dialogului despre imaginea de sine
- cereŃi pacientului să enumere atributele pozitive ale
personalităŃii sale
- descoperiŃi şi activaŃi resursele personale ale
pacientului
Înainte de a prezenta succint modalităŃile de tratament ale tulburărilor
somatoforme, vom prezenta o veche legendă persană despre un medic pe nume
Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica şi a trata un tânăr prinŃ,
care aparent nu putea să meargă. După investigaŃile uzuale, Rhszes a constatat că
nu era nimic în neregulă cu picioarele prinŃului, cel puŃin din punct de vedere fizic.
În aceste condiŃii Rhazes a decis să-şi asume un mare risc. În cursul nopŃii, a intrat
intempestiv în camera prinŃului, agitând un pumnal şi ameninŃând că-l omoară pe
acesta. Văzându-se ameninŃat, „prinŃul a sărit drept în picioare, şi a luat-o la
sănătoasă, lepădându-şi hainele, demnitatea, simptomele şi fără îndoială o parte
din stima de sine”. (Laughlin, 1976) ((Seligman, 2001, pg.232)
Cu siguranŃă Rhazes a fost unul din primii medici care a încercat să trateze o
tulburare somatoformă. Clinicienii moderni încearcă să-şi trateze bolnavii într-o
manieră mai puŃin drastică.
Confruntarea – constă în încercarea de a convinge pacientul să-şi
depăşească simptomele, de ex. spunându-i unui pacient, care acuză o orbire
psihogenă, că ar fi mult mai performant dacă s-ar strădui să vadă în loc să se
212
complacă în actuală stare. Acest fapt ar putea contribui la creşterea gradului de
autoconştientizare, dar, în acelaşi timp, ar putea determina o scădere a stimei de
sine.
Sugestia este o tehnică mai paşnică decât confruntarea, care constă în a
asigura pacientul, într-o manieră convingătoare, că simptomele sale vor dispare.
Succesul acestei intervenŃii s-ar putea datora şi faptului că pacientul cu tulburări de
conversie este foarte sugestionabil.
Hipnoza a fost utilizată cu succes, de către Breuer, în cazul celebrei Anna O,
care acuza paralizii, surziri sporadice, probleme vizuale şi de vorbire, care păreau
de natură organică, dar s-au dovedit a fi de etiologie psihologică. Documentele
vremii nu dau însă detalii despre alte posibile tratamente aplicate.
Insight-ul sau conştientizarea conflictului care a condus la simptomele
somatice este unul din procedeele psihodinamice aplicabile în cazul acestor
tulburări. Principiul este că odată conştientizat conflictul inconştient care a condus
la simptomul de conversie acesta ar trebui să dispară. Nu există însă studii bine
documentate care să confirme validitatea acestui tratament psihoterapeutic.
Tratamentul tulburărilor disociative
În ceea ce priveşte abordarea psihoterapeutică, pacienŃii reacŃionează bine la
psihoterapia exploratorie (psihanaliză), care se adresează trecutului şi evocă
amintiri despre comportamentul sexual şi alte elemente semnificative pentru
psihoterapia dinamică. Această abordare poate duce însă la o dependenŃă şi la
fenomene de transfer greu de rezolvat.
AbreacŃia - poate fi realizată prin hipnoza sau doze mici de amobarbital
intravenos - în timpul stării care rezultă pacientul este încurajat să retrăiască
evenimentul stresant şi să-şi exprime trăirile faŃă de acesta - rar folosită.
Alte tratamente :
- tratamentul medicamentos nu are nici un rol
- terapia comportamentală – are o valoare nesemnificativă.
TEST DE AUTOEVALUARE
1. DescrieŃi particularităŃile tulburărilor somatoforme şi diferenŃele faŃă de
213
bolile somatice.
2. DescrieŃi principalele simptome de conversie
3. SpecificaŃi care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de
conversie
4. Abordarea pacientului cu tulburări somatoforme sau de conversie este
frustrantă pentru interlocutor (medic, psiholog, personal medical etc.).
ExplicaŃi din ce motive.
5. Cu ce alte tulburări psihice se realizează diagnosticul diferenŃial al
tulburărilor de conversie şi disociative. Ce elemente trebuie luate în
considerare în diagnosticul diferenŃial?
6. DaŃi exemple de comportamente adecvate în următoarele situaŃii:
� pacientul cu tulburare de mers psihogenă cade;
� pacientul acuză dureri foarte mari, în ciuda faptului că tocmai
au venit analizele de laborator care elimină orice suspiciune de
boală somatică;
� în timpul interviului clinic pacientul afirmă că el nu are ce căuta
la psihiatrie, el are o boală somatică
� pacientul aduce în mod repetat în discuŃie simptomele sale
somatice
DescrieŃi principalele tulburări disociative şi precizaŃi principalele modalităŃi de
intervenŃie terapeutică
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
7. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
8. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
214
9. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
REZUMAT
Capitolul tratează tulburarile somatoforme sub aspectul foarmelor sale clinice, in
timp dce tulburarile disociative sunt abordate sub aspectul simptomelor senzoriale,
motorii si psihice, după clarificarea conceptului central de simptom conversie.
Sunt analizate, de asemenea, diverse strategii de interven$ie psihoterapeutică
UNITATEA DE ÎNVĂ(ARE 11.
TULBURĂRI AFECTIVE
(DISPOZI(IONALE)
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să identifice simptomele tulburărilor depresive
2. Să clasifice simptomele depresive
3. Să identifice gândurile automate depresive
4. Să analizeze diferenŃele între formele depresiei, în funcŃie de severitate
(depresia uşoară, depresia moderată, depresia severă)
5. Să descrie episodul depresiv major
6. Să analizeze diferenŃele între episodul depresiv major şi tulburarea
215
distimică
7. Să argumenteze poziŃia psihanalitică privind etiologia depresiei
8. Să argumenteze poziŃia cognitivistă privind etiologia depresiei
9. Să utilizeze tehnicile terapeutice cognitiviste în raport cu simptomele
depresive identificate
10. Să descrie episodul maniacal
11. Să analizeze diferenŃele între tulburarea afectivă bipolară şi tulburarea
ciclotimică
CUPRINS
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în funcŃie de severitate (depresia uşoară,
depresia moderată, depresia severă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimică
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimică
15 ore
Durata medie de studiu individual:
� 5 ore studiu pe suportul de curs
� 5 ora rezolvare sarcini de lucru
� 5 ore studiu individual suplimentar
Tulburările afective au drept principală caracteristică anomalia dispoziŃiei.
Trăirile afective (de dispoziŃie afectivă) se supun în mod normal legii polarităŃii.
Luând drept reper starea de echilibru, de confort afectiv (eutimia), unele
evenimente sau împrejurări de viaŃă, ca şi unele aspecte de structură ale
personalităŃii, tind să schimbe echilibrul, amplificând trăirea şi deplasând-o spre un
pol sau altul (depresia sau euforia), ceea ce determină distimia. Stările afective pot
cunoaşte o varietate de nuanŃe între cei doi poli: depresia şi euforia.
Atunci când însă, starea afectivă a insului este ancorată persistent, durabil şi
intens spre una din cele două extreme, depresia sau euforia, atingând uneori o
intensitate psihotică, vorbim de o tulburare afectivă. La extremele acestei axe
216
putem evidenŃia 2 entităŃi nozografice clinic distincte şi bine conturate: sindromul
depresiv şi sindromul maniacal.
ICD 10 clasifică tulburările afective în: episodul maniacal, tulburarea
afectivă bipolară, episodul depresiv, tulburări depresive recurente, tulburări
persistente ale dispoziŃiei, alte tulburări afective. DSM IV clasifică tulburările
afective în tulburări depresive (unipolare) şi tulburări bipolare. Deoarece episodul
maniacal se manifestă arareori singular, fără a fi urmat de manifestări depresive, el
este inclus în cadrul tulburărilor bipolare.
O distincŃie necesară este cea între formele unipolare şi cele bipolare ale
tulburărilor afective. În forma unipolară a tulburărilor afective, care este mult mai
frecventă, individul experimentează doar episodul depresiv. În forma bipolară
individul trăieşte, atât episoade depresive, cât şi episoade maniacale. Este, de
asemenea, necesar să diferenŃiem tulburările afective în funcŃie de severitate
(numărul şi frecvenŃa manifestărilor dezadaptative şi măsura în care acestea
afectează funcŃionarea individului în diverse arii de desfăşurare a activităŃii sale) şi
durată (dacă tulburarea este acută, cronică sau intermitentă, cu perioade de
relativă funcŃionare normală între episoade).
Tulburările depresive
� De ce ajung oamenii să fie deprimaŃi în legătură cu evenimente sau
situaŃii care nu par atât de negative sau devastatore sau uneori sunt chiar
pozitive?
� Ce-i determină pe oameni să treacă brusc şi neaşteptat de la o intensă
stare de bună dispoziŃie la cea mai neagră depresie?
� Suicidul la care recurg anumite persoane este o opŃiune raŃională, sau
este doar o „prăbuşire în hăul depresiei”?
� Cum pot psihiatrii, psihologii sau persoanele apropiate pacientului
depresiv să înfrunte această situaŃie?
În mod obişnuit, oamenii cred că depresia este intim legată de circumstanŃe
negative de viaŃă, când „este normal” să fii trist. Dar, cum putem explica faptul că
persoane care ar avea toate motivele să fie fericite, cu o căsnicie reuşită, copii
minunaŃi şi o carieră ascendentă, dezvoltă brusc şi aparent nemotivat o intensă
217
depresie? Cum putem înŃelege depresia celor foarte tineri, care nu au ajuns încă să-
şi confrunte forŃele cu dificultăŃile vieŃii?
TristeŃea, nefericirea sunt normal asociate cu momente de impas în existenŃa
individului. Expresii precum „ploaia asta mă deprimă”, „sunt deprimat pentru că
prietena mea m-a părăsit” sau „ce deprimat arată X, pare a fi avut o zi proastă”
demonstrează faptul că oamenii folosesc adesea cuvântul depresie pentru a
exprima o tristeŃe şi nefericire profundă, care durează câteva minute, ore sau zile şi
urmează, de regulă, un eveniment neplăcut, o dezamăgire sau o experienŃă tristă.
Ea este trăită ca o stare apăsătoare, care creează constrângeri persoanei care o
experimentează, dar se reduce în intensitate pe măsură ce aceasta se îndepărtează
în timp de evenimentul traumatizant.
Ce legătură există între aceste „depresii normale” şi episodul depresiv? În
multe cazuri, stările depresive normale diferă doar în intensitate, nu şi în formă, de
tulburările psihice. Ambele se caracterizează prin aceleaşi simptome şi creează
aceleaşi dificultăŃi emoŃionale şi probleme, acasă şi la serviciu. Dar sindromul
depresiv major, cu întregul său set de simptome, este mult mai mult decât o
dispoziŃie negativă. Simptomele sunt mai severe, mai frecvente şi durează mult
mai mult.
Depresia este o tulburare a vinovăŃiei, tristeŃii, nefericirii, pasivităŃii. În mod
evident, incidenŃa depresiei este într-o creştere alarmantă. O demonstrează
numeroasele cazuri pe care mulŃi dintre noi le avem în imediata apropiere. O
demonstrează cazurile aparent surprinzătoare de suicid, despre care media
relatează pe larg. Ce putem face pentru a gestiona această situaŃie, în calitate de
profesionişti sau doar de persoane apropiate celui depresiv? Se dovedesc
medicamentele antidepresive a fi eficiente? Care este rolul şi eficacitatea
psihoterapiei în tratarea depresiei? Toate acestea sunt întrebări neliniştitoare, care
necesită un răspuns. Pentru a da răspunsul este necesară o bună cunoaştere a
acestei condiŃii medicale.
Tabloul clinic al depresiei
Încadrarea tulburărilor depresive ca tulburări afective este supra-
simplificatoare, deoarece acestea nu sunt doar tulburări ale dispoziŃiei, dar, în
egală măsură, afectează gândirea, starea fizică şi comportamentul pacientului, aşa
218
cum se poate desprinde din cazul prezentat mai jos:
„Când eşti copleşit de depresie nu mai există empatie, nici inteligenŃă, nici
imaginaŃie, nici compasiune, nici umanitate şi nici speranŃă. Nu te poŃi opri să
vezi totul în negru pentru că orice posibilitatea de a-Ńi face planuri şi de a le
realiza pare extrem de dificilă, iar abilităŃile pe care altădată le aveai par a nu te
mai ajuta. Pentru mine pierderea abilităŃilor academice – de a citi, a scrie coerent
sau a face calcule simple – a fost cel mai greu de suportat, pentru că mă
descurcam excelent în aceste domenii şi eram foarte mândru de capacităŃile mele
intelectuale. Depresia te îndepărtează de cel care ai fost, te împiedică să fii cel ce
ai fi putut fi şi îŃi înlocuieşte viaŃa cu un imens hău negru.”.
În general, simptomele depresive pot fi împărŃite în patru mari categorii:
� Simptome ale dispoziŃiei afective
� Simptome cognitive
� Simptome motivaŃionale
� Simptome fizice şi comportamentale
Aspectul exterior este caracteristic: Ńinuta şi îmbrăcămintea sunt neglijente;
fizionomia şi mimica sunt specific depresive, cu comisurile bucale coborâte şi cuta
verticală între sprâncene (omega melancolie), frecvenŃa clipitului poate fi scăzută,
corpul este aplecat (cocârjat), cu capul înclinat şi privirea în jos. Gesturile sunt
reduse şi de mică amplitudine
1. Simptomele afective sunt dominate de tristeŃe, nefericire, sentimentul
neajutorării, inutilităŃii şi vinovăŃiei.
DispoziŃia depresivă se caracterizată prin
� suferinŃă, nefericire,
� nu se îmbunătăŃeşte substanŃial în momente fericite (veşti bune,
companie plăcută),
� tristeŃea depresivă este trăită în mod specific, faŃă de tristeŃea
obişnuită (sumbră, ameninŃătoare, asemenea unui ,,nor negru’’),
� pacienŃii pot încerca să ascundă această dispoziŃie faŃă de cei din jur
sau faŃă de medic, în interviuri,
219
� uneori, în situaŃii depresive mai profunde, pacientul resimte lipsa
rezonanŃei afective - ca o anestezie psihică dureroasă.
Anxietatea este destul de frecventă, astfel încât cele două tulburări sunt
adesea comorbide. În general s-a constatat ca aproape orice depresiv este anxios,
dar anxietatea poate apare şi în absenŃa depresiei. Iritabilitatea, exprimată prin
tendinŃa de a răspunde cu o supărare exagerată la solicitările şi frustrările minore,
însoŃeşte adesea depresia.
Lipsa interesului şi a plăcerii este la fel de intensă ca şi sentimentele de
inutilitate şi vinovăŃie
� pacientul nu mai arată interes pentru activitatea şi hobby-urile care în
mod normal l-ar fi bucurat,
� nu are chef de viaŃă şi nu se mai bucură de evenimente cotidiene,
� persoane sociabile, care anterior s-au bucurat de compania celor din
jur, evită acum contactele sociale.
2. Simptomele cognitive sau gândirea depresivă constituie a altă trăsătură
caracteristică a depresiei. Persoana depresivă pare a fi centrată doar asupra
aspectelor negative ale existenŃei sale, minimalizând sau ignorându-le pe cele
pozitive.
Sub aspectul conŃinutului gândurile sale sunt parcă univoc negative, fie că
se refugiază în trecut, fie cu extensie în viitor.
� Pentru prezent:
• pacientul vede partea nefericită a unui eveniment,
• consideră că are numai eşecuri şi ceilalŃi îl privesc ca pe un ratat,
• nu are încredere în sine şi minimalizează orice succes.
� Pentru viitor:
• se aşteaptă la tot ce poate fi mai rău,
• întrevede eşecuri în muncă, ruinare, nenorociri pentru familie şi o
inevitabilă deteriorare a sănătăŃii sale,
• are idei de disperare şi deznădejde, ce sunt frecvent însoŃite de ideea
că viaŃa nu mai are nici un sens şi că moartea ar fi o eliberare (pot
progresa spre idei de suicid). Oricât de amplă şi nuanŃată ar fi
depresia, ideile de suicid sunt întotdeauna prezente (mai frecvent la
220
începutul şi sfârşitul puseului)
� Pentru trecut:
• iau adesea forma sentimentului de vină şi autoacuzare pentru motive
minore (ex. manifestări minore de incorectitudine); aceste întâmplări
păreau a se fi şters din mintea pacientului, dar, atunci când devine
depresiv, ele revin cu intensitate în memorie, însoŃite de sentimente
puternice,
• unii pacienŃi au un sentiment de culpabilitate, fără legătură cu vreun
eveniment anume,
• alte gânduri sunt focalizate pe întâmplări nefericite din trecut (când a
fost trist, când şansele erau în declin, când a avut eşecuri).
Gândurile negative sunt orientate şi asupra propriei persoane. Pacientul
consideră că a ratat în viaŃă şi că el însuşi este motivul acestui eşec. PercepŃia
asupra propriei persoane este profund alterată, considerându-se ineficient şi
inadecvat şi evident, respins de cei din jur, pe bună dreptate. Depresivul are o
stimă de sine scăzută, se blamează pe sine şi se simte vinovat de tot ceea ce se
întâmplă cu sine şi în jurul său.
DispoziŃia afectivă influenŃează puternic gândirea pacientului depresiv, care
interpretează univoc negativ evenimentele cotidiene, iar pe cele negative în
manieră catastrofică. (Tabel 2)
Tabel 12 Exemple de gândire depresivă12
Evenimente cotidiene Gânduri depresive
� Prietenul meu nu m-a sunat
� Dirigintele fiului meu vrea să
discutăm despre situaŃia
şcolară a acestuia
• Cu siguranŃă a ieşit cu altcineva
• Mă va părăsi, în mod sigur
• Am eşuat ca părinte
Evenimente negative Gânduri depresive
� Voi divorŃa
� Voi intra în şomaj
• Nimeni nu mă va mai iubi vreodată
• Sunt un ratat. Niciodată nu voi mai
12 Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 217
221
� Sunt foarte bolnav
găsi o altă slujbă
• Niciodată nu mă voi mai face bine
Aceste gânduri negative pot avea efecte dezastruoase asupra relaŃiilor
interpersonale şi mai ales asupra celor de cuplu. Dominanta depresivă afectează
comunicarea de cuplu. Perspectivele în care cei doi soŃi percep evenimentele
cotidiene sunt diferite. SoŃul nondepresiv se vede copleşit şi se simte incompetent
în a modifica starea afectivă a partenerului. El însuşi eşuează uneori şi îşi schimbă
dispoziŃia afectivă. Uneori tinde să se protejeze şi să-şi protejeze copiii şi atunci
adoptă o conduită de evitare a contactelor de familie. Climatul afectiv devine
tensionat şi pot izbucni conflicte. Lipsa unui suport real din partea familiei, ca şi
tentativa de retragere a soŃului nondepresiv pot fi interpretate în manieră
catastrofică de pacientul depresiv şi hăul se adânceşte, atât în plan afectiv cât şi în
plan relaŃional. Sunt afectate, de asemenea, şi relaŃiile părinŃi - copii. Mamele
depresive au o toleranŃă scăzută la cerinŃele şi comportamentul copiilor, făcându-i
adesea să se simtă respinşi şi să se dezintereseze de problemele şcolare şi de
activităŃile specifice vârstei lor.
Tulburarea depresivă se asociază adesea şi cu tulburări în funcŃionarea
cognitivă, dificultăŃi de concentrare, slăbirea memoriei. Slăbirea memoriei rezultă
mai mult din dificultatea de concentrare a atenŃiei. Uneori, aparenta deteriorare a
memoriei este atât de severă, încât seamănă cu demenŃa - mai frecvent la cei în
vârstă - denumită şi pseudodemenŃă depresivă.
3. Simptomele motivaŃionale se exprimă în gradul redus de implicare a
pacientului depresiv în activităŃile cotidiene. Pacientul depresiv are mari probleme
în a se scula dimineaŃă, a merge la muncă, a începe proiecte sau chiar a se îngriji
pe sine însuşi (a se spăla, a se îmbrăca sau a se implica în activităŃi uzuale, precum
a-şi pune masa sau a spăla farfuriile).
AmbivalenŃa se manifestă adesea în depresie. Incapacitatea de a lua o
decizie datorită temerii de a nu lua o hotărâre greşită şi sentimentul de ameninŃare
şi nefericire atunci când este obligat să facă o opŃiune sunt frecvente. În forma sa
extremă, această scădere dramatică a iniŃiativelor este numită „paralizie a
voinŃei”. Ea este marcată în puseul acut. Administrarea tratamentului antidepresiv
are ca efect restabilirea iniŃiativelor şi a capacităŃii de decizie, ceea ce creşte riscul
222
de suicid, care implică o decizie şi o mobilizare a resurselor voluntare pentru a
duce la bun sfârşi actul proiectat. Tocmai de aceea suicidul se poate produce în
perioada de convalescenŃă sau chiar mai târziu, când pacientul părea aproape
complet restabilit, surprinzând şi bulversând persoanele din anturajul apropiat.
4. Simptomele biologice, fizice şi comportamentale sunt poate cele mai
insidioase în tulburarea depresivă.
Persoanele depresive au adesea dificultăŃi în a iniŃia o activitate. O serie de
manifestări caracteristice constituie expresia acestei dificultăŃi.
Energia redusă asociată cu agitaŃia se poate uneori asocia cu un grad de
nelinişte fizică, care poate induce în eroare, Pacientul se simte inert, priveşte totul
ca pe o povară şi este incapabil de a-şi duce la bun sfârşit îndatoririle
Lentoarea psihomotorie se exprimă prin încetineală în mers şi acŃiuni.
Lentoarea gândirii se reflectă în vorbire, prin întârzieri în răspunsuri şi pauze
lungi în conversaŃie.
AgitaŃia psiho-motorie este o stare de nelinişte, neastâmpăr, trăită de pacient
ca imposibilitatea de a se relaxa. Când este uşoară bolnavul îşi frământă degetele
sau îşi mişcă neîncetat picioarele. În forme severe apare ca imposibilitatea de a sta
aşezat.
Bolnavul acuză adesea faptul că viaŃa este foarte grea. Oboseala sa persitentă
se poate asocia adesea cu simptome somatice: dureri, probleme cu stomacul etc.
Simptomele biologice includ:
• perturbarea somnului şi trezirea cu gânduri negre şi variaŃia diurnă a
dispoziŃiei,
• pierderea apetitului, scăderea în greutate, constipaŃia, pierderea libidoului
şi, la femei, amenoree.
Perturbarea somnului poate fi de mai multe feluri :
• cea mai caracteristică este trezirea de dimineaŃă (cu 2 - 3 ore înainte de
ora obişnuită); - pacientul nu mai poate adormi, se simte obosit, nerefăcut,
adesea neliniştit şi agitat. Se gândeşte cu pesimism la ziua ce urmează,
analizează eşecurile şi neîmplinirile trecutului şi meditează posomorât
asupra viitorului. Aceste combinaŃii între trezirea devreme şi gândirea
pesimistă - sunt foarte importante pentru diagnostic.
223
• uneori, mai ales în formele uşoare, poate apare dificultatea de a adormi şi
trezirea în timpul nopŃii.
Pierderea în greutate este de regulă mai severă decât s-ar justifica prin lipsa
apetitului. La unii pacienŃi perturbările privind hrana şi greutatea sunt în exces
Simptomele fizice îmbracă numeroase forme, dar în mod particular :
constipaŃia şi disconfortul dureros localizat oriunde pe corp. Pacientul amplifică
acuzele unei boli somatice preexistente. Preocupările hipocondriace devin
obişnuite.
În afara celor patru categorii de simptome, tulburarea depresivă poate să mai
includă şi alte simptome psihice:
• depersonalizarea
• tulburări nevrotice: (simptome obsesive; fobii şi simptome histrionice
(ex : paralizii sau fuga)
Tulburările depresive au fost clasificate după mai multe criterii, unele dintre
ele regăsindu-se în categoriile diagnostice. Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford
University prezintă câteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasificării după mai
multe criterii demonstrează heterogenitatea tulburărilor depresive.
� În funcŃie de gradul de severitate pot fi diferenŃiate:
� Tulburarea depresivă severă, în care, în afară de simptomele prezentate
mai sus, există frecvent alte simptome, mai rar întâlnite, în tulburările
uşoare sau moderate. Toate caracteristicile tabloului clinic devin mai
severe, dar pot apare anumite trăsături distincte şi anume: idei delirante,
halucinaŃii - motiv pentru care este denumită uneori depresie psihotică
o Ideile delirante: (hipocondrie, persecuŃie, culpabilitate) conŃin de
obicei aceleaşi teme ca şi gândurile pesimiste: inutilitatea,
vinovăŃia, sănătatea proastă, sărăcia. (ex. un bolnav cu o idee
delirantă de vinovăŃie poate considera că o faptă incorectă
oarecare va fi descoperită şi el va fi pedepsit sever – ca o
trăsătură caracteristică el crede, în general, că pedeapsa este
binemeritată; un pacient cu idei delirante de persecuŃie poate
considera că alŃi oameni vorbesc despre el nefavorabil sau că vor
să se răzbune pe el, dar, în mod tipic, pacientul consideră
presupusa persecuŃie ca fiind bine meritată, el fiind vinovat.)
224
o Tulburările de percepŃie sunt mai degrabă pseudohalucinaŃii
decât halucinaŃii. Rareori apar halucinaŃii reale, în general
auditive; pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare,
ameninŃătoare; rareori se produc halucinaŃii vizuale, cuprinzând
scene de moarte şi distrugere
� Tulburarea depresivă moderată prezintă, în general, acelaşi tablou
simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mică intensitate
� Depresia uşoară - simptomele pot fi în general caracterizate ca
,,nevrotice’’, incluzând anxietate, fobii, simptome obsesive şi mai rar
simptome histrionice, motiv pentru care această tulburare este numită
uneori depresia nevrotică. Simptomele specific depresive sunt:
dispoziŃia scăzută, lipsa energiei şi a interesului, iritabilitatea.
Perturbarea somnului prezintă mai rar treziri devreme şi mai mult
dificultatea de a adormi şi treziri repetate în timpul nopŃii. Simptomele
biologice (apetit scăzut, pierderea în greutate, scăderea libidoului) nu
sunt în general întâlnite. DispoziŃia este variabilă dar, de regulă, mai rea
seara decât dimineaŃa. Nu există idei delirante. Multe din aceste tulburări
sunt de scurtă durată, se datorează unor circumstanŃe negative de viaŃă şi
dispar odată cu adaptarea la noua situaŃie - unele cazuri pot persista însă.
� O formă particulară a tulburărilor depresive uşoare o constituie tulburări
induse de doliu. Uneori un doliu recent poate genera o serie de
simptome asemănătoare cu cele din tulburările depresive. Aceasta este o
stare mai degrabă normală, decât patologică, la nivelul căreia diferenŃiem
3 stadii:
o O lipsă a reacŃiei emoŃionale (amorŃeală), un sentiment de
irealitate, când nu se acceptă cu adevărat ideea morŃii celui drag.
Această dtare durează câteva zile (sau ore);
o O perioadă de durere şi tristeŃe, în care persoana suferă, plânge,
doarme prost şi îşi pierde apetitul. Prezintă adesea nelinişte
motorie şi dificultate de concentrare şi evocare. Uneori se simte
vinovată că nu a făcut destul sau învinuieşte pe alŃii. Are uneori
senzaŃia că cel decedat se află în preajmă şi pot apare halucinaŃii
de scurtă durată.
o O perioadă de adaptare la situaŃie, în care simptomele se
225
atenuează gradat. O serie de factorii cresc probabilitatea ca
durerea să fie foarte intensă şi prelungită: împrejurarea morŃii
(bruscă, neaşteptată sau care dă naştere la vină sau reproşuri),
relaŃiile supravieŃuitori - decedat (părinte - copil sau invers,
parteneri), trăsăturile principale ale supravieŃuitorului (nesigur,
emotiv, cu dificultatea de a-şi exprima sentimentul),
circumstanŃele sociale ale supravieŃuitorului (însingurat, fără
contacte umane, cu copii dependenŃi).
� În funcŃie de etiologie pot fi diferenŃiate:
� Depresia reactivă - depresia endogenă:
o în tulburări endogene simptomele sunt cauzate de factori din interiorul
individului şi independent de factori externi.
o în tulburări reactive simptomele reprezintă răspunsul la factori stresori
externi.
DistincŃia este nesatisfăcătoare, deoarece stabileşte categorii ce nu se
exclud reciproc, ci se întrepătrund, orice boală fiind produsul a 2 factori,
mediu şi organism.
� Depresia primară - depresie secundară este o delimitare introdusă în
special pentru scopuri de cercetare. Termenul de ,,secundar’’ se aplică în
acele cazuri cu un istoric de boli psihiatrice non-afective în antecedente
(schizofrenie, nevroză) sau de boli somatice, alcoolism etc. Se credea că
tulburările depresive primare şi secundare ar putea diferi ca prognostic
sau tratament, dar această idee nu a fost confirmată.
� În funcŃie de simptome pot fi diferenŃiate:
� Depresia nevrotică are ca premisă faptul că depresiile uşoare au un tablou
clinic caracteristic care le apropie de nevroze.
� Depresia psihotică: - tulburările de ordin biologic sunt pregnante. O
discuŃie suplimentară este necesară pentru clarificarea termenului
,,psihotic’’, în legătură cu depresia. IniŃial acest termen semnifica o
tulburare în care există dovada pierderii contactului cu realitatea
(halucinaŃii şi idei delirante de obicei). Dar, în literatura privind tulburările
depresive, acest termen a fost folosit şi pentru anumite simptome biologice:
trezitul devreme, pierderea în greutate, scăderea apetitului, afectarea
libidoului şi variaŃia diurnă a dispoziŃiei.
226
� În funcŃie de evoluŃie pot fi diferenŃiate:
� Tulburări unipolare şi bipolare: Kraepelin s-a orientat după evoluŃia bolii
şi a încadrat împreună mania şi depresia în aceeaşi categorie nozografică:
psihoza maniaco-depresivă. Acest concept a fost acceptat până în 1962,
când K. Leonhard a sugerat o împărŃire în 3 categorii: depresia unipolară -
pacienŃii care au avut doar o tulburare depresivă, mania unipolară şi
tulburările bipolare. Criteriul este utilizat şi astăzi în sistemele de
clasificare, dar doar depresia este considerată unipolară. ObservaŃiile
clinice au demonstrat că mania nu poate fi considerată unipolară, deoarece
aproape toŃi pacienŃii cu manie vor dezvolta în cele din urmă o tulburare
depresivă. Această împărŃire pare a fi cea mai utilă pentru practica
psihiatrică.
� În funcŃie de vârstă pot fi diferenŃiate:
� Depresia de involuŃie este o tulburare depresivă cu debut la vârsta de
mijloc. În trecut, această tulburare era considerată separat, fiind
caracterizată prin agitaŃie şi preocupări hipocondriace. Se sugera chiar că ar
avea o etimologie specifică, fiind determinată de involuŃia glandelor
sexuale sau o anumită legătură cu schizofrenia.
� Depresia senilă, specifică pacienŃilor foarte în vârstă Nu există dovezi ca o
clasificare după vârstă ar fi de folos în clinică sau în cercetare.
Categorii diagnostice ale tulburărilor depresive.
Cele două sisteme de clasificare (ICD 10) şi DSM IV prezintă mici diferenŃe
în clasificarea tulburărilor, la care s-a făcut referire anterior. Dar, ambele sisteme
includ aceleaşi tipuri de tulburări. Dintre acestea vom prezenta câteva din cele mai
importante şi anume: episodul depresiv major, cu forma sa particulară – tulburarea
depresivă sezonieră (DSM IV) şi tulburarea distimică.
Tulburarea depresivă majoră
Tulburarea depresivă unipolară este o tulburare ce prezintă simptome
moderate spre severe care durează cel puŃin două săptămâni.
227
Criteriile diagnostice pentru tulburarea depresivă unipolară, conform DSM
IV, sunt următoarele:
A. Cinci sau mai multe din următoarele simptome trebuie să fie prezente
pentru o perioadă de două săptămâni şi să reprezinte o schimbare față
de funcționarea anterioară, dintre care cel puțin unul din simptome
trebuie să fie
1. dispoziția depresivă sau
2. scăderea interesului şi a plăcerii.
Simptomele sunt:
1) dispoziția depresivă, cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi, fiind indicată, fie de relatările subiectului, fie de
observațiile făcută de alții (obs. în copilărie şi adolescență se poate
manifesta ca iritabilitate);
2) o diminuare marcată a interesului şi a plăcerii în toate sau
aproape toare activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi;
3) o scădere semnificativă în greutate, fără o dietă specifică (ex. cel
puțin 5% din greutatea corpului într-o lună); sau creşterea ori
descreşterea apetitului, aproape în fiecare zi;
4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
5) agitație sau lentoare psihomotorie, aproape în fiecare zi;
6) oboseală sau scăderea energiei, aproape în fiecare zi;
7) trăirea inutilității sau unei excesive şi nejustificate vinovății (care
poate fi delirantă), aproape în fiecare zi (inclusiv autoreproşul şi
vinovăția de a fi bolnav);
8) diminuarea abilității de a gândi sau a se concentra, indecizie,
aproape în fiecare zi;
9) gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideație
suicidiară recurentă, fără un plan specific sau o tentativă de suicid,
ori existența unui plan specific pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt (bipolar n.n.)
228
C. Simptomele cauzează un stres semnificativ din punct de vedere clinic,
sau o funcționare defectuoasă în domeniul social, ocupațional sau alte
domenii de activitate
D. Simptomele nu se datorează unor efecte fiziologice directe ale
substanțelor (abuz de droguri sau medicamente) sau unei condiții
medicale generale (ex. hipertiroidie)
E. Simptomele nu apar după o menorocire (ex. după pierderea cuiva
drag simptomele persistă pentru cel mult două luni şi se
caracterizează prin funcționare deficitară, preocupări morbide privind
inutilitatea, ideație suicidiară, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.
După DSM IV, 1994
ApariŃia unor simptome psihotice (delir, halucinaŃii) în cadrul unui episod
depresiv conduce la diagnosticarea unui episod depresiv major cu trăsături
psihotice. HalucinaŃiile şi delirul au un conŃinut depresiv. Spre deosebire de
schizofrenie, în care apar tulburări ale gândirii şi experienŃe senzoriale psihotice,
caracterizate printr-o scăzută participare afectivă, depresia psihotică se
caracterizează printr-o intensificare dramatică a emoŃiilor negative şi a altor
trăsături ale sindromului.
DSM IV include, ca o subcategorie, tipul melancolic. Cercetătorii consideră
că unele simptome depresive s-ar datora deteriorării biologice a funcŃionării
organismului. În acestă tulburare, criteriilor pentru diagnosticarea episodului
depresiv major li se adaugă anumite trăsături numite „melancolice” şi anume:
trezirea de dimineaŃă, o intensificare a depresiei dimineaŃa, o marcată agitaŃie sau
lentoare, o pierdere semnificativă a apetitului şi greutăŃii. Două trăsături constituie
indicatori importanŃi ai melancoliei: un sentiment excesiv de vinovăŃie şi o calitate
specifică a dispoziŃiei depresive. Acest tip pare a se integra cel mai bine în aşa
numita categorie a depresiei endogene.
O altă subcategorie a tulburării depresive majore, în DSM IV, o constituie
tulburările afective sezoniere. Unii pacienŃi dezvoltă în mod repetat o tulburare
depresivă în aceeaşi perioadă a anului. În unele cazuri, această tulburare concordă
229
cu o perioadă de suprasolicitare profesională sau de viaŃă, în alte cazuri nu există o
astfel de cauză şi s-a sugerat că ele sunt legate într-un fel de anotimpuri (de
exemplu: de modificarea lungimii zilei). Tulburarea se instalează în mod obişnuit
toamna sau iarna şi se restabileşte primăvara şi vara. Acest pattern a sugerat
importanŃa acŃiunii lumini asupra psihicului şi a condus la tratament prin expunere
la lumină artificială.
Alte tipuri de depresie, unele dintre ele regăsindu-se în ICD 10, sunt
prezentate în continuare:
Depresia mascată este un termen folosit uneori pentru cazurile în care
dispoziŃia afectivă nu este atât de evidentă, boala evoluând sub o fenomenologie
somatică. Bolnavul se adresează medicului internist, acesta recurge la investigaŃii.
Fenomenologia somatică nu anulează însă tendinŃele suicidare ale depresivului.
Diagnosticul depinde de o căutare atentă a celorlalte trăsături ale tulburării
depresive în special: perturbarea somnului, variaŃia diurnă a dispoziŃiei şi ideile
depresive. Apare mai frecvent în tulburări uşoare sau moderate, dar uneori şi în
cele severe.
Sindromul Cotard prezintă o trăsătură caracteristică, şi anume un tip extrem
de idee delirantă de negaŃie. (ex.: un pacient se poate plânge că i-au fost distruse
total intestinele şi nu va mai putea defeca, altul poate fi convins că întreaga sa
familie a încetat să mai existe.
Depresia agitată este o tulburarea în care predomină agitaŃia. AgitaŃia apare
frecvent în tulburări depresive, dar în forma sa agitată este deosebit de severă.
Tulburarea este mai frecventă la pacienŃi de vârstă mijlocie sau înaintată.
Depresia inhibată se caracterizează printr-o lentoare psihomotorie foarte
pregnantă. În forma sa extremă trece în stupor depresiv.
Stuporul depresiv se caracterizează prin faptul că lentoarea în mişcare şi
sărăcia vorbirii pot deveni atât de intense, încât pacientul rămâne nemişcat şi mut.
Această stare poate fi întreruptă uneori de stări de excitaŃie, când pacientul este
hiperactiv şi zgomotos.
Tulburarea distimică
Tulburarea depresivă majoră este scurtă şi severă, spre deosebire de
tulburarea distimică, care este o formă prelungită a depresiei, de severitate medie.
230
Acestă tulburare persistă de-a lungul a doi ani sau mai mulŃi, timp în care persoana
nu este cu necesitate depresivă în fiecare zi, dar perioada în care se manifestă
dispoziŃia depresivă este mai lungă decât cea în care nu se manifestă. Pe lângă
dispoziŃia depresivă, care este simptomul central, persoana mai prezintă o serie de
simptome specifice: stimă de sine scăzută, pesimism şi nefericire, o scădere a
plăcerii, izolare socială, oboseală cronică, sentimentul vinovăŃiei pentru diverse
evenimente din trecut, iritabilitate, o reducere a activităŃilor şi a eficienŃei în
activitate, dificultăŃi de concentrare a atenŃiei, slăbirea memoriei, dificultăŃi în
luarea deciziilor.
EvoluŃia depresiei
EvoluŃia depresiei este variabilă. După debut, un episod depresiv relativ
sever poate dura în medie 3 luni, în timp ce un episod extrem de sever poate dura
aproximativ 6 luni. Odată instalată, depresia devine din ce în ce mai puternică,
fiind dificil de suportat de către pacient. Totuşi, faptul că după un timp scade în
intensitate legitimează terapeutul să încurajeze pacientul că starea lui se va
ameliora.
Aspectul negativ constă în faptul că riscul repetării unui episod depresiv este
foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresivă majoră. Un alt element
negativ constă în posibilitatea cronicizării simptomelor în aproximativ 25% din
cazuri.
Diagnosticul diferenŃial
� Tulburări depresive - tristeŃea obişnuită. DistincŃia se face pe baza altor
simptome ale tulburării depresive: gânduri depresive, ideaŃia suicidară
etc. La fel se procedează şi pentru simptome fobice şi obsesive sau
disociative.
� Tulburare depresivă - tulburare anxioasă generalizată. Se realizează
evaluarea severităŃii relative a anxietăŃii şi a simptomelor depresive ca şi
ordinea în care acestea apar.
� Tulburarea depresivă – schizofrenia. Diagnosticul depinde de
identificarea simptomelor schizofrenice. DificultăŃile se ivesc atunci
când pacientul depresiv are idei delirante de persecuŃie, fapt ce
accentuează importanŃa examenului psihic şi ordinea de apariŃie a
231
simptomelor. O atenŃie deosebită trebuie acordată cazurilor în care un
pacient are concomitent, atât simptome caracteristice tulburării
depresive, cât şi simptome specifice schizofreniei
� Tulburarea afectivă depresivă - demenŃa (sindromul cerebral organic
cronic). Unii pacienŃi cu tulburări depresive se plâng de serioase
dificultăŃi mnezice, datorită slabei posibilităŃi de concentrare. DistincŃia
poate fi făcută prin testarea memoriei. Dacă tulburările de memorie nu se
elimină odată cu restabilirea dispoziŃiei - este probabil un sindrom
cerebral organic.
Etiologia tulburărilor afective
Factorii genetici şi biologici
Rolul factorilor genetici au fost studiaŃi mai mult pe cazurile moderate şi
severe decât pe cele uşoare. Majoritatea studiilor asupra familiilor pacienŃilor
depresivi au arătat că părinŃii, fraŃii şi copii pacienŃilor cu depresie severă au un
risc de boală de 10 - 15 % (faŃă de 1 - 2 % în populaŃia normală). Studiile pe
gemeni demonstrează că aceste rate înalte, în anumite familii, se datoresc în mare
măsură factorilor genetici. De asemenea, studii genetice privind ,,depresia
nevrotică’’ au găsit rate crescute ale tulburării depresive neurotice cât şi a altor
tipuri de tulburări depresive în familie. Acelaşi lucru îl demonstrează studiile pe
copii adoptaŃi din părinŃi cu tulburări afective şi preluaŃi de un cuplu sănătos.
În ceea ce priveşte factorii neurofiziologici, cercetătorii consideră că
depresia este întotdeauna asociată cu modificări la nivelul creierului şi a chimiei
organismului. Se crede că anumiŃi neurotransmiŃători, numiŃi monoamine, care
sunt implicaŃi în integrarea funcŃiilor emoŃionale, psihomotorii şi biologice au un
rol însemnat în producerea depresiei.
De asemenea, este incriminat sistemul hipotalamic – pituitar – adrenal, care
are un rol dominant demonstrat în mobilizarea organismului în faŃa stresului.
FuncŃionarea normală a organismului este caracterizată de un ritm circadian
regulat, care reglează ritmul somn – veghe, activităŃile endocrine şi temperatura
corpului. La persoanele depresive, unele componente ale acestui ritm sunt
dereglate, în special alternanŃa somn – veghe, susŃinând ideea implicării ritmului
circadian în etiologia depresiei.
232
Anomaliile endocrine sunt importante în etiologie din 3 motive:
� unele tulburări endocrine sunt urmate de tulburări depresive,
� anomaliile endocrine din depresie sugerează existenŃa unei tulburări a
centrilor hipotalamici, ce controlează sistemul endocrin.
Factori constituŃionali
Kretschmer a sugerat că tipul picnic ar fi predispus la boli afective, ipoteză
care nu a fost confirmată ulterior. Kraepelin a sugerat că personalităŃile cicloide
erau mai predispuşi la psihoze maniaco-depresive (nici acest fapt nu a fost pe
deplin confirmat). Concluzia ar fi că nici un tip de personalitate nu pare a
predispune la tulburări depresive unipolare.
RelaŃia părinŃi – copii în mica copilărie
PacienŃii depresivi relatează frecvent existenŃa unor probleme în familiile de
provenienŃă, fie că este vorba de neglijarea copiilor, de relaŃii negative părinŃi-
copii, de tensiuni şi conflicte sau de familii dezorganizate. În general, pacienŃii cu
depresie nevrotică relatează că părinŃii au fost fie indiferenŃi, fie hiperprotectivi.
ExperienŃa separării de părinŃi este, de asemenea, incriminată ca o posibilă
cauză a depresiei. Experimente efectuate pe pui de Machacus Rhesus separaŃi de
mamele lor au demonstrat că separarea provoacă suferinŃă puiului şi mamei; după
o perioadă de căutare puiul devine mai puŃin activ, mănâncă mai puŃin, evită
contactele cu alte maimuŃe şi pare a fi trist. Acelaşi lucru ar putea să se întâmple şi
la oameni.
Psihanaliştii au sugerat că separarea timpurie de mamă ar predispune la
tulburări depresive. Această asociere este însă nesigură. O serie de studii au
demonstrat că moartea unui părinte se asociază mai degrabă cu psihonevroze, cu
tulburări antisociale şi alcoolism.
Teorii psihologice privind etiologia tulburărilor afective
Psihanaliza
Freud a atras atenŃia asupra asemănării între tulburările produse de doliu şi
tulburările depresive şi a sugerat că ele ar putea avea cauze similare. Freud afirmă
că, la fel cum doliul rezultă din pierderea prin moarte, tot aşa melancolia rezultă
din pierderi de alt fel (pierderea obiectului). Sursa autodeprecierii este o persoană
233
iubită percepută ca ambivalentă, de exemplu o mamă care a murit sau şi-a
abandonat copilul. Când un ,,obiect’’ iubit este pierdut, pacientul pare disperat - în
acelaşi timp toate sentimentele ostile legate de acest obiect sunt redirecŃionate
împotriva lui însuşi, ca reproş. Depresia apare atunci când sentimentele de
dragoste şi ostilitate sunt prezente în acelaşi timp (ambivalenŃă). Freud consideră
că pacientul depresiv regresează în stadiul oral, în care sentimentele sadice sunt
foarte puternice
În concepŃia psihodinamică, mania constituie un mijloc de adaptare
împotriva depresiei.
Cu toate că modelele psihodinamice iniŃiale privind mecanismele depresiei
nu au fost confirmate de cercetări ulterioare, nu poate fi negată observaŃia că
pierderea timpurie a unei persoane apropiate este implicată în etiologia depresiei.
Aceeaşi temă a fost valorificată în numeroase forme de teoriile moderne.
Teoriile cognitive
Începuturile terapiei cognitive se plasează în anii ’60, odată cu cercetările lui
Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967), urmate de cele ale lui
Albert Ellis. Psihanalist de formaŃie, Beck a încercat să valideze teoria lui Freud,
conform căreia depresia era ”o furie orientată spre sine însuşi”. În acest scop Beck
a făcut observaŃii clinice asupra pacienŃilor depresivi aflaŃi în tratament
psihanalitic şi a constatat că în timpul curei psihanalitice pacienŃii nu făceau nici o
autoevaluare a proceselor lor cognitive, concentrându-se doar asupra fantasmelor
pe care le dezvoltau, dar discursul lor pune în evidenŃă o serie de erori cognitive,
care dau naştere unor trăiri emoŃionale disproporŃionate. Gândurile lor dominante
erau profund autocritice, depreciative şi pesimiste, distorsionând realitatea. Pe
baza acestor premise, Beck a dezvoltat o teorie coerentă asupra depresiei şi pe
baza ei, o terapie care a fost împărtăşită apoi de foarte mulŃi clinicieni psihanalişti.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestările depresive sunt distorsiuni ale
judecăŃii insului asupra evenimentelor şi situaŃiilor psiho-stresante. Majoritatea
psihiatrilor cognitivişti au considerat ideile sumbre ale depresivilor ca fiind
secundare alterării cogniŃiilor.
Conform teoriei lui Beck în producerea depresiei sunt implicate două
mecanisme: triada cognitivă şi erorile cognitive.
Triada cognitivă reprezintă ansamblu de cogniŃii negative despre sine,
234
despre lume şi despre viitorul personal
� CogniŃiile negative despre sine (Worthlessnes) constau în
autoevaluarea negativă, în virtutea căreia pacientul se consideră
inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil să-şi atingă scopurile.
� CogniŃiile negative despre lume (Helplessnes) constau în evaluarea
negativă a mediului şi în tendinŃa pacientului de a resimŃii lumea ca
suprasolicitantă, epuizantă, ostilă ,,un loc al înfrângerilor în care este de
aşteptat eşecul şi pedeapsa’’. SimŃindu-se respins pacientul poate
dezvolta o stare paranoidă, până la delir de persecuŃie, compatibilă cu
autodevalorizarea sa.
� CogniŃii negative faŃă de viitor (Hopelessnes) constau în expectanŃe
univoc negative, umilitoare, punitive care favorizează o atitudine
pesimistă, defetistă şi ideaŃia suicidară.
În ansamblu, triada cognitivă se manifestă prin ,,percepŃii şi interpretări
eronate care distorsionează, alterează şi perturbă interacŃiunile cu mediul,
pacientul decupând şi interpretând în aşa fel faptele încât să corespundă
expectaŃiilor sale negative”.
Persoana depresivă consideră că tot ce se întâmplă cu sine este rău. Ea
interpretează, în mod eronat, orice mic obstacol ca o barieră de netrecut. Chiar şi
atunci când experienŃa sa anterioară, prestaŃia sa ar justifica o evaluare pozitivă,
depresivul îi dă o interpretare negativă, focalizându-se asupra slăbiciunilor, micilor
erori sau „dovezilor” de incompetenŃă.
Erorile cognitive sau logice constituie cel de-al doilea mecanism al
depresiei. Ele sunt multiple şi foarte diverse, totuşi cinci dintre ele par a fi cele mai
reprezentative: inferenŃa arbitrară, abstracŃia selectivă, suprageneralizarea,
supraevaluarea sau subevaluarea şi personalizarea
� InferenŃa arbitrară constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex. un
student care pică un examen va considera că eşecul este expresia
incompetenŃei sale şi că va eşua în continuare, aşa că mai bine s-ar lăsa
de facultate)
� AbstracŃia selectivă constă în selectarea sau extragerea unei detaliu cu
ignorarea aspectelor generale ale situaŃiei, ceea ce determină
supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex. o secretară căreia şeful îi
235
spune că n-ar trebui să mai facă atâtea ciorne până la redactarea unei
simple adrese, va gândi „şeful este nemulŃumit de mine”)
� Suprageneralizarea constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
premise inadecvate sau în emiterea unor predicŃii catastrofice pe baza
unor situaŃii accidentale. (Ex. să presupunem că o persoană încearcă să
schimbe o baterie la baie şi nu reuşeşte; orice altă persoană ar suna un
instalator, apoi ar uita această situaŃie; depresivul va gândi: sunt un
ratat, nu sunt bun de nimic).
� Maximizarea eşecurilor şi minimizarea succesului constă în
supraevaluarea evenimentelor negative şi subevaluarea evenimentelor
pozitive, de regulă cu autoresponsabilizare. (Ex. o mamă care are un
copil bolnav, observă orice strănut, dar nu observă că de fapt febra a
scăzut, starea generală a copilului este mai bună, totuşi depresia mamei
nu scade).
� Personalizarea constă în asumarea incorectă a responsabilităŃilor
pentru toate evenimentele rele care se întâmplă în jur (Ex. o persoană
alunecă şi cade pe aleea din faŃa casei sale, iar vecinul său depresiv se
va culpabiliza că nu a prevenit-o asupra gheŃii de pe alee).
Un alt model cognitiv este cel al neajutorării învăŃate, conceptualizat de
(Seligman şi colegii săi, înrudit cu modelul disperării (al lipsei de speranŃă),
dezvoltat de Abramson, Alloy (1988), Lipman (1992) .
Modelul neajutorării învăŃate (helplessness) este un model cognitiv
deoarece consideră că premisa depresiei este o expectaŃie: individul se aşteaptă să i
se întâmple tot felul de evenimente negative, nutrind în acelaşi timp credinŃa că nu
poate face nimic pentru a preveni aceste evenimente şi consecinŃele lor
dezastruoase.
Această teorie se bazează pe experienŃe pe animale. Animalele care nu pot
controla stimulii primiŃi şi simt că sunt într-o situaŃie din care nu pot scăpa devin
pasive şi prezervă acest răspuns dezadaptativ, chiar şi atunci când situaŃia se
schimbă şi ele ar putea să scape. Această expectaŃie negativă asupra efectelor
propriului comportament afectează motivaŃia şi produce dificultăŃi în evaluarea
relaŃiei dintre răspunsurile comportamentale şi efecte.
Prin extrapolare, Seligman argumentează că atunci când oamenii ajung să
creadă că nu mai pot controla o situaŃie neaşteptată, ei devin depresivi.
236
Ulterior acest model a suferit două revizuiri. Una dintre acestea sugerează că
depresia rezultă nu doar din neajutorarea percepută, ci şi din interpretarea negativă
a cauzelor care generează evenimentele. Atunci când oamenii dezvoltă un stil
explicativ negativ, considerând că evenimentele negative li se datorează, pentru că
este ceva în neregulă cu ei înşişi, vor deveni vulnerabili la depresie.
De exemplu atunci când oamenii se confruntă cu probleme de nerezolvat,
pentru care răspunsul lor se dovedeşte a fi ineficient, vor ajunge să-şi pună
următoarea întrebare: „de ce sunt atât de neajutorat? Atribuirea cauzală
(explicativă) pe care o face o persoană este un determinant semnificativ asupra a
ceea ce el va aştepta în viitor. Pot fi evidenŃiate trei dimensuni ale acestei atribuiri:
� Dimensiunea intern – extern. De exemplu în cazul unui experiment în
care subiecŃii primesc probleme ce nu pot fi rezolvate, un individ va
putea să gândească că problema are soluŃie, dar el este incapabil
(atribuire internă) sau că problema nu are soluŃie şi nu este vina lui că
pentru eşecul în rezolvare (atribuire externă);
� Dimensiunea stabil – instabil, depinde de răspunsul la următoarea
întrebare: cauza eşecului meu actual este permanentă sau temporară.
Rasunsurile la această întrebare pot fi diferite. Cineva poate considera
cauza ca fiind stabilă şi internă (incapacitatea proprie) sau stabilă dar
externă (dificultatea problemei). De asemenea, cauza poate fi
considerată ca instabilă şi internă (ex. eşecul la un examen poate fi pus
pe seama unor cauze conjuncturale, cum ar fi: insomnia din noaptea
anterioară sau dificultatea de concentrare datorată unei emoŃii pozitive)
sau instabilă şi externă (ex. eşecul s-ar datora lipsei de noroc). În
consecinŃă, când individul atribuie cauza eşecului unui factor stabil şi
intern, sentimentul neajutorării va persista în timp şi va conduce la un
deficit permanent.
� Dimensiunea global - specific se referă la caracteristica globală sau
specifică a factorului care conduce la eşec. Un factor global este acela
care produce eşec într-o mare varietate de circumstanŃe. Un factor
specific explică eşecul doar în anumite circumstanŃe similare. (Ex. dacă
persoana care a încercat să monteze bateria la baie va decide că este
incompetentă în tot ce face, incompetenŃa devine un factor explicativ
global şi va determina individul să se aştepte la eşec într-o mare
237
varietate de situaŃii. Acesta este de asemenea un factor stabil şi intern).
Cea de-a doua revizuire a modelului neajutorării învăŃate a constat în
considerarea factorilor explicativi analizaŃi anterior şi a generat aşa-numitul model
al disperării (hopelessness) în etiologia depresiei. SupoziŃia de bază este că
supraevaluarea dimensiunii stabile şi globale a factorilor care determină
evenimentele generează un „subtip” al depresiei, numit „depresia disperării”.
Atunci când individul simte că nu poate face nimic în prezent sau în viitor pentru a
schimba lucrurile el are tendinŃa de a considera aceste evenimente implacabile şi
experimentează sentimentul neajutorării şi disperării
Evenimentele stresante de viaŃă
ObservaŃii clinice, dar şi studii complexe demonstrează că tulburările
depresive urmează adeseori unor evenimente stresante de viaŃă. Majoritatea
oamenilor care dezvoltă o depresie semnificativă au experimentat cel puŃin un
eveniment major stresant în ultimele 6 luni. Totuşi, producerea unui eveniment
major nu este un predictor univoc al depresiei. Există oameni care se confruntă cu
astfel de evenimente, trăiesc suferinŃa, dar nu devin depresivi. MulŃi cercetători
sunt de acord cu Aaron Beck că important este modul în care individul
interpretează şi dă semnificaŃie evenimentului stresant. Ceea ce pentru o persoană
este un dezastru, pentru alta este o provocare, o înfruntare.
Pe de altă parte, este un fapt recunoscut că indivizii diferă semnificativ în
ceea ce priveşte vulnerabilitatea biologică la stres, ceea ce explică faptul că unii
dezvoltă o depresie, sau o altă tulburare psihică, în faŃa unui eveniment nefericit,
iar alŃii nu.
Un alt factor care influenŃează vulnerabilitatea în faŃa stresului îl constituie
abilitatea individului de a utiliza modalităŃile de copping în faŃa unor evenimente
negative. EsenŃiale se dovedesc a fi relaŃiile de suport în anturajul persoanei.
Uneori evenimentele stresante, chiar dacă nu determină în mod univoc
tulburările, cresc riscul de a dezvolta depresia cât şi schizofrenia sau tendinŃele
suicidare.
CircumstanŃe de viaŃă predispozante
Se pare că evenimentele ce preced o tulburare depresivă ar fi „ultima
picătură” pentru o persoană supusă timp îndelungat unor circumstanŃe adverse (o
238
căsnicie nefericită, probleme de muncă etc.).
Brown şi Harris au împărŃit evenimentele predispozante în 2 tipuri:
� dificultăŃi pe termen lung sau circumstanŃe stresante prelungite, ce pot
conduce ele însele la depresie sau se pot adăuga celor pe termen scurt
� factorii de vulnerabilitate, care amplifică efectul evenimentului de viaŃă
(ex : a avea copii dependenŃi)
Efectele bolilor somatice:
Unele condiŃii clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de o
depresie (gripa, mononucleoză infecŃioasă, parkinsonismul şi anumite tulburări
endocrine). De asemenea este probabil că multe boli somatice pot acŃiona ca
factori stresanŃi nespecifici în provocarea tulburărilor depresive, dar numai o mică
parte au efecte specifice.
Evaluarea tulburărilor depresive parcurge mai multe etape:
� Precizarea diagnosticului de tulburare depresivă
� Stabilirea severităŃii tulburării, inclusiv a riscului suicidar
� Formarea opiniilor asupra etiologiei
� Aprecierea resurselor sociale ale pacientului
� Evaluarea efectului tulburării asupra altor persoane.
Diagnosticul depinde de o anamneză atentă şi de examinarea stării fizice şi
psihice. O atenŃie deosebită trebuie acordată depresiei mascate. Diagnosticul
diferenŃial trebuie să fie scrupulos, oricât de evidente ar fi simptomele depresive
(ele pot fi elementele altei tulburări).
Severitatea simptomelor se apreciază după simptome. O severitate deosebită
este indicată de simptomele biologice, dar mai ales de halucinaŃii şi idei delirante.
Trebuie apreciată măsura în care tulburarea depresivă a afectat capacitatea de
muncă a pacientului sau angajarea acestuia în familie sau în activitatea socială.
Riscul de suicid trebuie apreciat pentru fiecare caz.
Etiologia se stabileşte cu referire la factorii cauzali, dar şi la cei precipitanŃi
şi predispozanŃi. Trebuie evaluată în fiecare caz importanŃa cauzelor interne sau
externe.
Evaluarea resurselor sociale ale pacientului vizează informaŃii despre
familie, prieteni şi ocupaŃii. O familie iubitoare poate susŃine pacientul,
orientându-l spre activităŃi adecvate. Pentru unii munca este o valoroasă resursă
239
socială (distragerea atenŃiei şi compania), pentru alŃii însă poate fi o sursă de
stress.
Este necesară, de asemenea evaluarea efectele asupra altor persoane. Cele
mai mari probleme le ridică o femeie cu depresie severă, mamă a unor copii mici.
Dacă există idei delirante trebuie anticipate consecinŃele acestora (ex. o mamă
depresivă îşi poate ucide copiii pentru a-i scuti de suferinŃe).
Abordarea pacientului depresiv
Persoanele depresive sunt incapabile să comunice cu cei din jur. Izolarea,
ambivalenŃa, ostilitatea, sentimentul inutilităŃii şi inadecvarea proceselor gândirii
sunt câteva simptome care interferează cu dezvoltarea unei relaŃii terapeutice.
Trebuie să fim conştienŃi de vulnerabilitatea pacientului depresiv. O intervenŃie
lipsită de tact poate genera o reacŃie de apărare şi închiderea pacientului în
noncomunicare.
Louise Rebraca Shives formulează o serie de recomandări, privind
atitudinile în relaŃia cu pacientul depresiv.
� AcceptanŃa. Pacientul trebuie acceptat aşa cum este şi trebuie să-i
acordăm timpul necesar pentru constituirea unei relaŃii terapeutice.
Pentru că depresivii prezintă o stimă de sine scăzută, trebuie să avem
grijă ca faptele sau vorbele noastre să nu fie interpretate ca expresia unei
critici sau a unei atitudini de respingere.
� Onestitatea. Trebuie să fim sinceri cu pacientul, să nu dăm asigurări
nefondate şi să nu promitem ceea ce nu putem oferi. O persoană
deprimată este incapabilă să suporte dezamăgirea.
� Empatia. Orice încercare de a înveseli o persoană deprimată poate fi
interpretată ca o incapacitate de a înŃelege trăirile şi problemele sale.
Trebuie să-i oferim oportunitatea să-şi exprime trăirile şi suferinŃa şi să
răspundem în aşa fel încât să înŃeleagă că recunoaştem şi empatizăm cu
trăirile lui.
� Răbdarea. Depresivul poate fi incapabil să ia decizii foarte simple.
Anxietatea poate genera agitaŃie psihomotorie, furie, comportament ostil.
Managementul acestor comportamente solicită foarte multă răbdare şi
disponibilitate de implicare. Pacientul trebuie încurajat să desfăşoare
anumite activităŃi şi să îndeplinească anumite sarcini, a căror realizare
240
trebuie recunoscută şi recompensată imediat, deoarece acest fapt
contribue la creşterea stimei de sine.
Organizarea tratamentului în tulburările depresive este o activitate
complexă şi presupune evaluarea riguroasă a tuturor dimensiunilor problemei.
� Dacă pacientul necesită internare? Aceasta este decizia exclusivă a
medicului. Răspunsul depinde de severitatea tulburării şi de calitatea
resurselor sociale ale pacientului. În aprecierea severităŃii o atenŃie
deosebită trebuie acordată riscului suicidar sau oricărui alt risc pentru
membrii familiei, ca şi oricărui refuz de a mânca sau a bea, care poate
pune în pericol viaŃa pacientului.
� Dacă pacientul trebuie să-şi continue munca? Dacă tulburarea este
uşoară, munca se recomandă pentru distragerea atenŃiei şi compania
celorlalŃi. În cazurile severe lentoarea şi dificultatea de concentrare pot
afecta performanŃele şi pot amplifica deznădejdea pacientului.
� Considerarea necesităŃii tratamentului medicamentos este de
asemenea decizia exclusivă a medicului. Acest tratament este indicat la
majoritatea pacienŃilor. În tratarea depresiei sunt utilizate antidepresivele
triciclice şi inhibitorii de monoaminoxidază
� Necesitatea unei activităŃi adecvate. PacienŃii depresivi renunŃă la
activităŃi cotidiene şi profesionale şi evită alŃi oameni. Fiind privaŃi de
stimulare socială şi posibilitatea unei recompense, se intensifică
simptomele iniŃiale. Pacientul trebuie orientat spre activităŃi adecvate
stării sale, chiar dacă rămâne acasă sau este internat.
� Necesitatea tratamentului psihologic. Este necesară terapia suportivă.
Depresivii au nevoie de sprijin şi încurajări, de explicarea faptului că ei
suferă de o afecŃiune şi nu de un eşec moral. Dacă tulburarea depresivă
este reacŃie la o împrejurare de viaŃă, aceasta trebuie analizată, dar dacă
tulburarea este severă în stadiul iniŃial, o discuŃie intensă referitoare la
acuzele sale nu face decât să sporească deznădejdea şi nefericirea. Prima
grijă a psihiatrului este deci menajarea bolnavului de grijile sale, în
primele zile de tratament. Mai târziu, el va fi încurajat să-şi asume
responsabilităŃi pentru propriile sale probleme şi va fi orientat spre
terapie cognitivă sau psihodinamică.
241
Psihoterapia în depresia unipolară
Deşi medicamentele antidepresive acŃionează eficient asupra depresiei, ele
nu rezolvă problemele care au cauzat depresia. Pilulele nu îmbunătăŃesc situaŃia de
cuplu, nu evită conflictele şi nu rezolvă problemele profesionale. Toate aceste
probleme trebuie rezolvate de persoana depresivă, care trebuie să-şi dezvolte şi să
utilizeze modalităŃi eficiente de copping, să-şi activeze şi să-şi valorifice
resursele, pentru înfruntarea sau rezolvarea situaŃiei sau pentru a face faŃă
evenimentelor negative.
Scopul psihoterapiei este acela de a ajuta persoana să gestioneze
circumstanŃele negative de viaŃă sau vulnerabilitatea individuală, care constituie un
risc de depresie.
Cele mai utilizate modalităŃi psihoterapeutice în depresie sunt: terapia
cognitivă şi terapia psihodinamică. Terapia cognitivă îşi propune să acŃioneze în
sensul reducerii sau eliminării simptomelor depresive, pe termen scurt, în timp ce
abordarea psihodinamică are în vedere, mai degrabă, producerea unor schimbări pe
termen lung, decât atenuarea depresiei. O variantă scurtă a terapiei psihodinamice,
larg folosită în prezent pentru ameliorarea depresiei, este terapia interpersonală,
care este focalizată mai degrabă pe prezent, decât pe relaŃiile din trecut
Terapia cognitivă
Terapia cognitivă şi varianta sa mai complexă, terapia cognitiv
comportamentală, au în vedere reducerea simptomelor depresive şi rezolvarea
problemelor de viaŃă şi a vulnerabilităŃii personale, prin acŃiunea asupra gândurilor
negative şi a erorilor cognitive şi ajutând clientul să se angajeze în mai mare
măsură în activităŃi productive.
Beck sugerează că o serie de gânduri discrete, negative, catastrofice,
referitoare la sine şi la situaŃiile cu care se confruntă, revin periodic în mintea
pacientului, întreŃinând depresia. Terapia cognitivă ajută pacientul să identifice
aceste gânduri automate şi nerealiste şi să găsească alternative adaptative de
răspuns la circumstanŃele negative de viaŃă. ÎnvăŃând să înfrunte aceste gânduri,
pacientul devine mai capabil să-şi rezolve problemele în mod constructiv.
Terapia cognitivă utilizează diferite tehnici pentru a modifica gândurile
negative, învăŃând pacientul să diferenŃieze faptele de aprecierea lor subiectivă,
242
atât în cursul şedinŃelor de terapie cât, şi în viaŃa de toate zilele.
Terapeutul joacă rolul unui expert, care face posibilă regândirea problemelor
în alt mod. El trebuie să încurajeze independenŃa şi autonomia pacientului, atât în
raport cu şedinŃele de terapie cât şi cu persoana terapeutului.
În cursul primelor şedinŃe de psihoterapie trebuie mai întâi clarificat ce se
înŃelege prin gând automat, respectiv un gând sau o imagine mentală, de care
subiectul nu este probabil conştient, decât dacă se concentrează asupra lui; el
funcŃionează în pofida subiectului, iar conŃinutul său este cel mai adesea negativ.
Cel mai bun mod de a lua cunoştinŃă de acest monolog subconştient este de a
închide ochii şi de a se concentra asupra gândurilor şi imaginilor care îi vin în
minte. După mai multe repetiŃii va fi posibil să se ajungă la o perfectă înŃelegere a
ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor putea pune în valoare ulterior tehnicile
destinate studiului şi modificării gândurilor automate depresive.
Prezentăm mai jos o listă cu cele mai frecvente gânduri automate întâlnite la
depresivi (Tabel 3)
Tabel 3. Lista de gânduri automate (Cottraux, 1992, pg. 70)
� Eu am mari dificultăŃi în a face faŃă lumii
� Eu nu sunt bun � De ce eu nu reuşesc
nici odată ? � Nimeni nu mă
înŃelege � Eu renunŃ la ceilalŃi � Eu nu cred că pot
continua � Mi-ar place să fiu mai
bun decât sunt � Eu sunt atât de slab
(neputincios) � ViaŃa mea nu se
desfăşoară aşa cum aş dori
� Sunt dezamăgit de mine însumi
� Nimic nu mai este ca înainte
� Nu pot suporta acest lucru prea mult timp
� Eu nu o să ajung niciodată să iniŃiez ceva (să demarez un lucru)
� Ce este rău în mine ?
� Eu îmi doresc să fiu altfel
� Eu nu pot să fac să meargă lucrurile bine
� Eu mă detest � Eu sunt fără valoare � Eu îmi doresc să
dispar � Ceva nu merge în/la
mine
� Eu sunt un ghinionist (n-am noroc)
� ViaŃa mea este o încurcătură
� Eu sunt un ratat � Eu nu o să ajung nici
odată acolo � Eu nu mai am nici o
speranŃă � Ceva trebuie
schimbat � Trebuie să văd ceea
ce este rău în mine � Viitorul meu este
lugubru � Nu merită osteneala � Nu reuşesc să termin
lucrurile începute.
In cazul emoŃiilor penibile puternic resimŃite (angoasă, depresie, furie) se
243
completează o Fişă de evaluare a gândurilor automate. (Tabel 3)
Tabel 3. Fişă de evaluare a gândurilor automate (Ladouceur, Fontaine, Cottraux, 1993, pg. 71)
Ziua : Ora :
SituaŃia EmoŃia Gândurile automate 1. Descrie evenimentul care a produs emoŃia penibilă ex : în week-end singur
1. Precizează emoŃia : furie, tristeŃe, nelinişte sau altceva ex : tristeŃe, anxietate
1. Scrie gândurile automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emoŃia ex : toată lumea, chiar şi copii mei m-au abandonat
2. Descrie firul ideilor, gândurilor, amintirilor sau reveriilor care-Ńi produc emoŃii penibile ex : altă dată trăiam mai bine
2. Evaluează intensitatea emoŃiilor (pe o scală de la 0 la 8) ex : 7
2. Evaluează-Ńi gradul de convingere în ceea ce priveşte gândurile automate (pe o scală de la 0 la 8) ex : 6
O astfel de fişă de autoînregistrare poate fi utilizată, de asemenea,,în viaŃa
cotidiană. Pacientul consemnează în fişă emoŃiile puternice resimŃite de fiecare
dată când apar. Fişa poate fi studiată împreună cu terapeutul şi poate fi considerată
ca o bază de discuŃie pentru a fixa temele fiecărei şedinŃe. (Vezi fişa de evaluare a
gândurilor automate)
După cum observăm, pacientul caută să stabilească relaŃii între situaŃii,
emoŃii şi gânduri automate. Pentru ca înregistrarea să aibă utilitate se notează
situaŃia declanşatoare, emoŃia resimŃită şi gândul automat asociat. După câteva
exerciŃii făcute împreună cu terapeutul, pacientul va nota şi în afara şedinŃelor
momentele cînd este trist, anxios, apatic sau furios.
Această fişă este baza de lucru pentru evaluarea realistă a gândurilor
automate şi identificarea unor alternative raŃionale de răspuns, prin modificarea
gândurilor automate.
Terapeutul sugerează examinarea dovezilor pro şi contra acestor gânduri
negative. Îl ajută pe pacient să nu-şi atribuie sistematic toate sentimentele de
culpabilitate de care se crede responsabil.
În unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu
întrebările din monologul interior critic şi va postula că doar ideea legată de
sinucidere reprezintă singura soluŃie pentru înlăturarea sentimentului de
244
culpabilitate. Terapeutul trebuie să insiste asupra acestor gânduri şi mai ales asupra
ideii de culpabilitate care stă la baza lor.
Ca instrument de lucru poate fi utilizată o fişă de modificare a gândurilor
automate (Tabel 4)
Tabel 4. Fişă de modificare a gândurilor automate (Cottraux,1992, pg.
73) Ziua : Ora :
SituaŃie – emoŃie Gândurile automate Gândurile alternative 1. Descrie evenimentul precis şi firul ideii producătoare de emoŃii penibile ex. PrestaŃia mea profesională este lamentabilă; n-ar fi trebuit să accept noul loc de muncă
1. ScrieŃi gândurile automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emoŃia ex : Sunt un incapabil
1. Gândurile opuse celor automate. Acestea sunt gânduri pe care le vei judeca mai raŃional. ex : CeilalŃi mi-au acordat încredere, eu pot să-mi acord aceeaşi încredere. Cine nu riscă nimicn nu are nimic.
2. Precizează emoŃia: furie, tristeŃe sau angoasă ex : angoasă 3. Evaluează-Ńi intensitatea emoŃiilor (pe o scală de la 0 la 8) ex : 8
2. Evaluează-Ńi gradul de convingere a gândurilor automate (pe o scală de la 0 la 8) ex : 7
2. Evaluează-Ńi gradul de credibilitate a gândurilor opuse celor automate (pe o scală de la 0 la 8) ex : 4 3. Reevaluează-Ńi gradul de convingere în privinŃa gândurilor automate după acest examen contradictoriu ex : 3
Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficientă în elaborarea unor
alternative raŃionale de răspuns în faŃa unor circumstanŃe de viaŃă nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Această tehnică, care este administrată ca
temă pentru acasă, devine un instrument pentru identificarea gândurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative şi pentru testarea unor alternative de
gândire şi acŃiune mai realiste.
Prin „dezautomatizarea” gândurilor negative, clienŃii depresivi devin mai
capabili să selecteze modalităŃi adaptative de viaŃă şi să înŃeleagă că depresia este
rezultatul modului în care ei interpretează faptele.
Trebuie evitată greşeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de
judecată. Altfel există riscul ca el să pună la îndoială neutralitatea terapeutului.
245
Metoda socratică trebuie să fie preferată. Ea constă printr-un joc progresiv de
întrebări şi răspunsuri, care ajută la luarea la cunoştinŃă a caracterului depresiv al
gândirii pacientului şi al principiilor ascunse care domină comportamentul său.
Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gândi alternative pentru
gândurile sale automate, pentru a le înlocui prin răspunsuri mai bune în raport cu
realitatea. (Tabel 5)
Tabel 5. Alternative adaptative de gândire
Eveniment Gânduri automate negative
Alternative realiste de gândire
Prietenul meu nu m-a sunat vineri
Nu mă mai iubeşte.
Mă va părăsi cu siguranŃă
Care este eroarea? Nu pot să ştiu ce este în mintea lui sau ce ne va rezerva viitorul. Care sunt faptele? Nu m-a sunat. Totuşi el este un om foarte ocupat la serviciu. Aş putea să obŃin mai multe informaŃii? Aş putea să discut cu el şi să-l întreb cum vede el relaŃia noastră în continuare. Aş putea să văd lucrurile altfel? A fost probabil foarte ocupat şi nu a putut suna. Chiar dacă şi-a pierdut interesul, asta nu înseamnă că mă va părăsi. Poate că mai putem îmbunătăŃi lucrurile. Ce se va întâmpla dacă este adevărat? Chiar dacă este adevărat că nu mă mai iubeşte şi mă va părăsi, cred că voi supravieŃui. Am fost independentă înainte de relaŃia cu el şi chiar dacă îmi va fi greu din când în când, nu va fi imposibil
PacienŃii depresivi tind să se blameze pe ei înşişi pentru tot ceea ce se
întâmplă rău cu ei sau în jurul lor. Tehnica cognitivă a redistribuirii blamului
propune pacientului o reevaluare a responsabilităŃilor după standarde comune
246
tuturor oamenilor, inclusiv a celor non-depresivi. Problema nu constă în a absolvi
pacientul de orice responsabilitate, ci de a-l face să înŃeleagă co orice situaŃie este
determinată de o multitudine de factori, care au o contribuŃie bine determinată în
economia responsabilităŃilor şi nu doar „incompetenŃa” sau este cauza situaŃiei.
Am prezentat mai pe larg diverse tehnici cognitive şi cognitiv
comportamentale pentru a creea o impresie globală asupra modalităŃilor de
abordare a depresiei din perspectiva acestor psihoterapii, ce şi-au demonstrat
eficienŃa în situaŃii specifice.
Psihoterapia în cazul neajutorării învăŃate
Odată ce este acceptată ipoteza că o posibilă cauză a depresiei şi respectiv a
neajutorării învăŃate este expectaŃia pacientului că răspunsul său este ineficient în
controlul evenimentelor ce se vor produce, terapia încearcă să modifice această
credinŃă cu o alta, în baza căreia pacientul să se simtă eficient.
În acest context se sugerează că dobândirea unor abilităŃi sociale şi de
comportament asertiv pot fi eficiente pentru că contribuie la dezvoltarea
sentimentului de autoeficienŃă şi la restructurarea stimei de sine. Se utilizează
predilect tehnici cognitiv comportamentale, pe larg prezentate anterior.
Unele studii insistă pe tentativa de a schimba atribuirile pesimiste cu altele
optimiste, învăŃând pacientul să atribuie cauze externe, instabile (temporare) şi
specifice diferitelor evenimente negative pe care le trăieşte. Această tehnică
trebuie însă folosită cu prudenŃa deoarece atribuirea externă a cauzelor unor
evenimente care presupun implicarea subiectului poate avea efecte negative în
viitor. (Ex. pentru un student care pică la un examen pentru că nu a învăŃat
suficient este mai utilă o evaluare negativă a contribuŃiei sale decât o
deresponsabilizare, punând eşecul pe seama dificultăŃii subiectelor sau a
dispoziŃiei profesorului). Ghidul fundamental în evaluarea eficienŃei atribuirii
optimiste este costul general al situaŃiei. Dacă costul este mare în viitor (ex.
studentul va avea tendinŃa să pună pe seama unor cauze externe şi alte eşecuri
viitoare), atunci strategia optimistă se dovedeşte ineficientă.
Terapia interpersonală
Terapia interpersonală, ce îşi are originile în tratamentul psihanalitic al lui
Harry Stack Sullivan şi Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurtă, focalizată
247
pe problemele interpersonale ale persoanei depresive.
Bazându-se pe principiile pshodinamice şi utilizând tehnici psihodinamice,
cum ar fi discuŃia, reflecŃia, interpretarea, suportul şi încurajarea de către terapeut,
terapia interpersonală încearcă să abordeze problemele relaŃionale curente ale
pacientului, conflictele, dificultăŃile de comunicare, relaŃiile sociale şi disfuncŃiile
la nivelul familiei.
Terapia interpersonală abordează patru arii problematice: supărările,
înfruntarea, tranziŃia rolurilor şi deficitul social.
Se urmăreşte dezvoltarea unor abilităŃi de comunicare, negociere şi
asertivitate. Sunt încurajate expresiile emoŃionale. Jocul de rol şi simularea unor
situaŃii de comunicare specifice sunt utilizate în abordarea aspectelor deficitare ale
funcŃionării sociale şi a relaŃiilor interpersonale ale pacientului.
Terapia interpersonală este probabil eficientă în prevenirea recăderilor şi a
recurenŃei depresiei.
Tulburarea afectivă bipolară
Depresia şi mania, în ciuda evidentei lor opoziŃii sunt uneori asociate, astfel
că unii oameni experimentează ambele stări. Vorbim atunci de tulburarea afectivă
bipolară, care anterior purta numele de psihoză maniaco-depresivă. DispoziŃia
individul pendulează între depresie, euforie sau dispoziŃie normală.
Severitatea tulburării poate evolua de la un nivel moderat (ciclotimia) la unul
ridicat (tulburarea bipolară).
Componenta depresivă a tulburării bipolare este aproximativ similară cu cea
din tulburarea unipolară, deşi pot fi evidenŃiate o serie de diferenŃe. În primul rând,
depresia din tulburarea bipolară tinde să fie mai severă decât cea din tulburarea
unipolară. Apoi, ea prezintă nu doar insomnie şi apetit redus, ci şi hipersomnie.
Poate fi evidenŃiată o diferenŃă semnificativă şi în neurochimia celor două forme
ale depresiei. Administrarea unor medicamente antidepresive, foarte eficiente în
depresia unipolară, poate determina intrarea pacientului în puseu maniacal, în
tulburarea bipolară. Componenta maniacală va fi descrisă mai jos.
Episodul maniacal
248
Trăsăturile principale ale maniei sunt creşterea dispoziŃiei şi activităŃii, ca şi
ideile de autoimportanŃă (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. Îmbrăcămintea reflectă dispoziŃia prin
culori strălucitoare şi adesea stridente, neasortate. În cazuri mai severe pacientul
poate fi dezordonat, neângrijit, murdar
Simptomele maniei pot fi clasificate în 4 categorii: simptome afective şi
dispoziŃionale, simptome cognitive, simptome motivaŃionale şi simptome fizice.
Simptomele afective
DispoziŃia individului în stare maniacală este expansivă, manifestând atât
euforie, cât şi iritabilitate. Unii pacienŃi par veseli, bine dispuşi şi optimişti,
manifestând o veselie contagioasă, în timp ce alŃii sunt mai mult iritabili decât
euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uşor în mânie. Faptul că, adesea,
iritabilitatea este simptomul dominant i-a îndreptăŃit pe unii specialişti să considere
că mania nu este o stare în întregime opusă depresiei, ci că în interiorul ei coexistă
un puternic element depresiv. DispoziŃia variază pe parcursul zilei, dar nu cu
regularitatea tulburărilor depresive. Buna dispoziŃie este întreruptă uneori de scurte
episoade depresive.
Simptomele cognitive.
Gândurile pacientului maniacal reflectă dispoziŃia. Ideile expansive sunt
frecvente. Pacientul crede că opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt
originale iar munca sa este de o remarcabilă calitate. Pacientul maniacal are
convingerea nestrămutată că totul este în puterile sale, care nu au limite. Uneori se
manifestă idei delirante de grandoare, în mod firesc pe teme expansive. Pacientul
se crede profet religios, sau crede că poate sfătui personalităŃi importante. Alteori
apar idei delirante de persecuŃie pacientul crezând că ceilalŃi îi subapreciază
calitatea. Sunt frecvente, de asemenea, ideile delirante de relaŃie.
Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinaŃiile, care, atunci când
apar, sunt concordante cu dispoziŃia. Ele pot fi auditive - sub formă de voci care
elogiază subiectul sau vizuale - cu conŃinut religios.
Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid şi bogat.
Ideile se îmbulzesc în minte, într-o rapidă succesiune. În tulburări severe apare
fuga de idei cu schimbări atât de rapide, încât cursul gândirii este dificil de urmărit
249
Simptome motivaŃionale
Hiperactivitatea este persistentă şi poate duce la epuizare fizică. PacienŃii
încep multe activităŃi, dar le lasă neterminate pe măsură ce altele le incită fantezia.
Unii sunt extravaganŃi, cheltuind nesăbuit. AlŃii iau decizii nesăbuite de a-şi părăsi
serviciul sau îşi plasează banii în afaceri riscante. Activitatea sexuală este
debordantă. Activitatea maniacală a pacientului este greu de suportat de către cei
din jur. Succesiunea rapidă a gândurilor şi comportamentelor maniacalului
deconcertează interlocutorul.
Simptome fizice
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezeşte devreme, simŃindu-se plin de
energie. Apetitul este crescut şi hrana poate fi consumată cu lăcomie, neglijându-
se bunele maniere Totuşi se ajunge la o scădere ponderală. DorinŃele sexuale sunt
crescute şi comportamentul poate fi dezinhibat.
ConştiinŃa bolii este întotdeauna perturbată. Totuşi, în general, pacienŃii pot
exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru scurt timp.
Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din
tulburarea bipolară. Ele au un grad ridicat de severitate
La nivel moderat de severitate se manifestă episodul hipomaniacal, definit
de DSM IV13 ca o tulburare care durează cel puŃin 4 zile, în care pacientul prezintă
o dispoziŃie expansivă şi entuziastă, neobişnuită şi persistentă, care asociază cu
unul sau mai multe din următoarele simptome:
o Stimă de sine crescută şi sentimente de grandoare
o Implicare crescută în activitate sau agitaŃie psihomotorie
o Implicare crescută în activităŃi plăcute, dar riscante, cu un potenŃial
ridicat de risc şi consecinŃe dramatice.
DispoziŃia individului este descrisă ca euforică, neobişnuit de veselă. Deşi
dispoziŃia persoanei poate fi contagioasă pentru anturaj, ea este recunoscută ca o
schimbare semnificativă faŃă de modul obişnuit de a fi al acesteia. Stima de sine
crescută se asociază cu o încredere în sine deosebită, dar necritică şi nerealistă.
Alte simptome ce pot apare în episodul hipomaniacal sunt:
� Nevoia scăzută de somn, pe fondul unei energii crescute,
� Vorbire rapidă şi pe un ton ridicat, dificil de întrerupt. Fuga de idei nu
13 *** (1994) – DSM IV, pg. 335
250
este prezentă
� Glume, bancuri, calambururi, de bună calitate
� Distractibilitate, labilitate a atenŃiei, evidenŃiate prin schimbarea rapidă
a temei discursulu sau a activităŃii
� Implicarea în activităŃi diferite, adesea productive şi creative
� Sociabilitate crescută
� ActivităŃi impulsive, cumpărături exagerate, investiŃii, conducere auto
în viteză
Totuşi, simptomele ce apar în cadrul episodului hipomaniacal sunt în general
coerente, nonbizare şi nu conduc la inadecvarea socială corespunzătoare
episodului maniacal
Diagnosticul diferenŃial al tulburării maniacale
• Tulburarea maniacală – schizofrenie. DiferenŃierea este foarte
dificilă, deoarece în tulburarea maniacală pot apare halucinaŃii auditive
şi idei delirante, inclusiv unele caracteristice schizofreniei, ca de
exemplu ideile delirante de relaŃie. Trăsătura distinctivă cea mai
importantă este aceea că, în manie aceste idei se schimbă de obicei
repede în conŃinut şi rareori durează mai mult decât faza de
hiperactivitate. Când există o mixtură de trăsături care aparŃin celor 2
sindroame - rezultă tulburare schizoafectivă (schizomaniacă).
• Tulburările maniacale - tulburările cerebrale organice. O leziune
cerebrală organică trebuie întotdeauna luată în consideraŃie, mai ales la
pacienŃii vârstnici cu comportament expansiv şi fără antecedente de
tulburări afective. Extrema dezinhibiŃie socială (neglijarea oricărei
reguli şi convenŃii sociale, ex. urinatul în public) sugerează patologia de
lob frontal. În concluzie, investigaŃia neurologică este esenŃială.
• Tulburarea maniacală - Comportamentul excitat datorită abuzului
de droguri depinde de antecedente. Este necesar un examen al urinei
pentru droguri, înainte de începerea tratamentului. Stările induse de
droguri sau induse medicamentos cedează rapid după ce pacientul este
spitalizat.
Etiologia tulburărilor maniacale
251
Se consideră în general că etiologia tulburări maniacale este predominant
endogenă
Factorii genetici evidenŃiază faptul că transmiterea ereditară a tulburării este
puternică.
Procesele neuro-reglatorii au fost incriminate, mai ales datorită ciclicităŃii
dispoziŃiei. Recent se consideră ca tulburarea bipolară este rezultatul unei
disfuncŃii la nivelul sistemului facilitator al comportamentului, arie a creierului
reglată de dopamină. Segmentul sistemului dopaminergic, care modulează
procesele motivaŃionale şi comportamentul orientat spre scop, poate costitui
nucleul disfuncŃiei. La acest nivel reactivitatea emoŃională şi comportamentală
poate fi blocată (depresie) sau poate fi în exces (manie)
Factorii psihologici
ExplicaŃia iniŃială a psihanalizei, potrivit căreia depresia ar fi o furie
reorientată spre sine după pierderea unei persoane dragi, iar mania ar fi o formă de
apărare împotriva depresiei, nu mai este acceptată astăzi.
Evenimentele negative de viaŃă au fost considerate ca fiind implicate, atât în
etiologia depresiei unipolare, a tulburării bipolare ca şi a maniei. Deşi nu pot fi
considerate drept cauze primare a tulburării bipolare, evenimentele stresante
influenŃează semnificativ timia individului. În mod paradoxal, evenimente de
viaŃă, care în mod normal ar provoca tristeŃea (doliu, divorŃul) pot fi decelate
uneori în etapele de viaŃă preliminare debutului unei tulburări bipolare.
DificultăŃile în relaŃiile de familie pot constitui atât factori predispozanŃi şi
precipitanŃi, cât şi consecinŃe ale tulburărilor bipolare.
Evaluarea maniei are în vedere aceleaşi obiective ca şi în evaluarea
depresiei
Diagnosticul implică o anamneză amănunŃită a pacientului dar şi obŃinerea
unor informaŃii suplimentare de la aparŃinători, pentru că pacientul poate să nu
recunoască proporŃiile comportamentului său anormal. Diagnosticul diferenŃial
trebuie să fie foarte scrupulos.
Evaluarea severităŃii simptomelor. PacienŃii maniacali se pot controla la
interviuri şi pot induce în eroare medicul. - se vor cere relaŃii necesare de la rude.
Se vor cerceta halucinaŃiile şi ideile delirante
Se vor evalua resursele sociale şi efectele asupra celorlalŃi
Oportunitatea internării. Internarea este aproape întotdeauna
252
recomandabilă, pentru a proteja pacientul de consecinŃele propriului său
comportament (în general, în tulburări severe, pacientul se opune internării).
Tratamentul este predominant medicamentos. În puseu acut se
administrează (exclusiv la indicaŃia şi sub supravegherea medicului) un
antipsihotic (haloperidol sau clorpromazină). Când starea pacientului se
ameliorează şi este dispus să coopereze se poate începe Litiul.
Progresul poate fi judecat nu doar după starea psihică şi comportamentul
general, ci şi după patternul de somn şi după refacerea greutăŃii pierdute. Oricare
ar fi tratamentul ales se va acorda o atenŃie deosebită apariŃiei simptomelor
depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid în sensul unei tulburări depresive
marcate, când pacientul poate dezvolta idei suicidare.
Aşa cum am precizat anterior, tulburarea bipolară presupune alternanŃă
episoadelor depresive cu cele maniacale. Ea trebuie monitorizată cu atenŃie,
deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc şi pe neaşteptate (uneori de la o
zi la alta) de un puseu depresiv, cu toată paleta sa de simptome şi cu o activă
ideaŃie sucidiară. AlternanŃa bruscă poate surprinde nepregătite persoanele din
anturajul apropiat al pacientului.
Uneori insă, intensitatea simptomelor este moderată şi atunci vorbim de o
tulburare ciclotimică
Ciclotimia este o manifestare de severitate moderată, care se caracterizează
prin alternanŃa depresiei şi hipomaniei sau a euforiei şi depresiei.
Simptomele principale includ: vorbirea rapidă sau accelerată, hiperactivitate
şi o nevoie scăzută de somn. DispoziŃia depresivă şi hipomaniacală poate apare
alternativ, poate fi intermitentă sau poate fi separată prin intervale de dispoziŃie
normală, care poate dura câteva luni.
Alte simptome includ:
• Creşterea energiei şi productivităŃii
• Comportament egocentrc (persoana dă impresia că se gândeşte numai la
sine)
• Creativitate crescută
• Comportament dezinhibat (dar nu strident) în prezenŃa altora
• Sexualitate crescută fără preocupări pentru consecinŃe.
• Implicarea în activităŃi plăcute, cumpărături, investiŃii riscante
253
• Activitate motorie excesivă şi incapacitatea de a se odihni
• Glume, calambururi
• Exagerarea unor contribuŃii anterioare
Tulburarea ciclotimică este o condiŃie cronică, care debutează, de obicei, în
prima tinereŃe. Este mai comună la femei şi interferează într.-o oarecare măsură cu
funcŃionarea ocupaŃională şi socială
Test de autoevaluare
1. DescrieŃi şi clasificaŃi simptomele depresiei
2. AnalizaŃi diferenŃele dintre depresia uşoară, depresia moderată şi depresia
severă
3. IdentificaŃi simptomele episodului depresiv major
4. Analiza diferenŃelor între episodul depresiv major şi tulburarea distimică
5. FormulaŃi câte trei argumente majore de pe poziŃia principalelor concepŃii
teoretice, cu privire la etiologia depresiei
6. AnalizaŃi cu atenŃie cazul prezentat mai jos:
„I.C., 30 de ani, controlor de trafic este însurat şi are 3 copii. I.C. este o
persoană hipersensibilă, care acuză faptul că în ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a început să aibă probleme
legate de activitatea sa profesională, care l-au făsut să se simtă incapabil de a
mai desfăşura în continuare acestă activitate şi să se gândească la demisie.
I.C. îi povesteşte soŃiei că este incapabil să se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii îi atrag atenŃia că greşeşte, iar el a
ajuns la concluzia că nu este potrivit acolo. Din această cauză este mereu
agitat, nu poate să doaarmă şi nu mai are poftă de mâncare. SoŃia l-a sfătuit
să meargă la doctor, căruia I.C. i-a povestit că nu mai are pentru ce să
trăiască, că îi chinuie pe cei din jur şi mai ales pe cei dragi, că nu mai resimte
nici o plăcere atunci când iese în oraş, la restaurant sau la picnicuri cu soŃia.
El recunoaşte că nu mai are interes pentru viaŃa sexuală şi că nu se achită de
îndatoririle sale de soŃ şi de tată.
a) IdentificaŃi şi clasificaŃi simptomele prezenta la I.C.
b) FormulaŃi întrebări care să clarifice simptomele şi să completeze
tabloul clinic
254
c) FormulaŃi întrebări care să contribuie la diagnosticul diferenŃial
d) FormulaŃi supoziŃia diagnostică
e) IdentificaŃi principalele gânduri automate
f) IdentificaŃi obiectivele unei intervenŃii psihoterapeutice.
g) ConstruiŃi un proiect de intervenŃie psihoterapeutică.
7. AnalizaŃi cu atenŃie următorul caz:
S.A, 37 ani, de profesie juristă la o firmă cu profil comercial, se prezintă la
camera de gardă, însoŃită de mama ei. Femeia este fardată strident, buzele sunt
puternic conturate, părul este vopsit înt-un roşcat portocaliu, unghiile de la mâini
şi de la picioare sunt date cu o ojă stacojie. Hainele sunt de bună calitate, dar
foarte stridente şi relativ neasortate. Poartă o bluză roşie de mătase transparentă
şi o fustă mov în carouri, foarte scurtă şi cu un model extravagant, care îi scoate
în evidenŃă formele.
Încă înainte de a i se pune vreo întrebare de către medicul de gardă, S.A.
afirmă că acum este perfect sănătoasă şi chiar într-o formă extraordinară, dar a
venit la medic ca să-i facă pe plac mamei sale, care este bătrână şi vede peste tot
numai rău. Este adevărat că, nu cu mult timp în urmă, a traversat o perioadă
foarte dificilă, a fost deosebit de tristă şi nimic nu mai mergea cum trebuie, dar a
făcut tratament şi acum depresia ei este doar o amintire. La întrebările medicului
femeia răspunde cu o voce puternică, vorbeşte foarte repede şi sare cu repeziciune
de la o idee la alta. Ea povesteşte că este deosebit de apreciată în firma sa, unde
este în momentul de faŃă un personaj indispensabil într-o afacere de export de
miliarde de lei, care ar eşua dacă ea nu s-ar duce la serviciu fie şi o singură zi. De
altfel, afirmă că firma ar fi intrat în faliment dacă ea nu ar fi descoperit această
oportunitate şi dacă nu o va valorifica. În ultimile zile nu a dormit decât 2 – 3 ore
pe noapte, pentru ca a trebuit să umble după acte, mijloace de transport şi alte
lucruri necesare firmei. În timp ce vorbeşte, gesticulează foarte larg, râde mereu
amuzată de orice întrebare a medicului şi este cu uşurinŃă distrasă de zgomotele şi
mişcările din jurul său. În ceea ce povesteşte strecoară şi câte o glumă care îi face
pe ceilalŃi să zâmbească sau să râdă, ceea ce o face foarte fericită.
Mama sa încearcă să intervină povestind că S.A. se află în această stare de
surescitare de circa o saptămână şi că este foarte îngrijorată deoarece fiica sa nu
255
mai doarme şi nu mai manâncă pretextând că nu are timp. În fiecare seară, după
ce se întoarce foarte târziu de la firmă, îşi sună prietenii şi îi invită în oraş, la
restaurant sau la discotecă promiŃându-le că le face cinste. Într-una din zile s-a
întors acasă spre dimineaŃă şi i-a povestit mamei sale că a cunoscut la discotecă
un tânăr, care s-a îndrăgostit nebuneşte de ea şi cu care a avut o aventură
amoroasă, care i-a sporit foarte mult energia, aşa încât a hotărât să facă sex în
fiecare noapte pentru a se revigora. Când mama a întrebat-o cum îl cheamă pe
tânărul respectiv şi cu ce se ocupă SA nu a ştiut să răspundă, dar s-a infuriat
brusc şi a aruncat pe podea o farfurie pe care o Ńinea în mână, spunând că acest
lucru nu este important şi că mama sa nu este capabilă să se bucure de fericirea
fiicei sale.
Deşi are un salariu destul de bun, mama sa spune că în ultima săptamână
a cheltuit tot salariul pe invitaŃiile prietenilor şi în plus şi-a cumpărat câteva haine
foarte scumpe din banii pe care îi avea la bancă. Mama se pânge că nu se mai
poate înŃelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbeşte într-una şi nu ascultă nimic
din ce i se vorbeşte.
Îngrijorarea mamei este cu atât mai mare cu cât cu numai o jumătate de
an înainte fiica sa s-a aflat în concediu medical şi a făcut un tratament cu
antidepresive, deoarece afirma că nu este bună de nimic, nimeni nu are nevoie de
ea, nu are capacitatea să se adapteze la serviciu şi şi-ar dori foarte mult să moară
decât să mai trăiască o asemenea viaŃă inutilă. În aceea perioadă refuza să se mai
îngrijească, umbla aproape toată ziua într-un halat de casă, nu se mai pieptăna şi
uneori nici nu se mai spăla dimineaŃa spunând că nu va ieşi nicăieri şi oricum
nimeni nu se uită la ea. Plângea mereu şi afirma că se simte complet inutilă.
Deoarece firma se afla într-un oarecare impas financiar, S.A. considera că acesta
i se datorează în întregime şi că datorită incompetenŃei sale au fost pierdute o
serie de contracte importante.
a) IdentificaŃi simptomele specifice
b) FormulaŃi supoziŃia diagnostică
6. RealizaŃi o anamneză amănunŃită unui pacient depresiv. PrezentaŃi simptomele.
EvaluaŃi cauzele posibile, din perspectiva diverselor teorii. ConstruiŃi un ghid de
interviu clinic, pentru a putea preciza diagnosticul şi a realiza diagnosticul
256
diferenŃial
7. AnalizaŃi diferenŃele între tulburarea bipolară şi tulburarea ciclotimică
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris 7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
8. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) – Therapie comportamentale et cognitive, Edition Masson, Paris
9.
10. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
11. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
12. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
13. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
REZUMAT
Capitol abordează paleta largă a tulburărilor dispozi$ionale, detaliind ini$ial
tabloul clinic al depresiei cu simptomele afective, cognitive, motiva$ionale si
biologice. Un accent deosebit este pus pe explica$ia etiologică cognitivistă si pe
terapia cognitivă, care s-a dovedit deosebit de eficientă în tratarea depresiei. Sunt
prezentate cu rol de exemplificare câteva tehnici ale terapiei cognitive.
Este apoi abordat puseul maniacal si este analizataă tulburarea bipolară si alte
forme clinice ale tulburarilor dispozi$iei
257
Unitatea de învă(are 12.
SCHIZOFRENIA
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să argumenteze concepŃiile false privind schizofrenia
2. Să identifice şi să descrie simptomele schizofreniei
3. Să diferenŃieze simptomele pozitive şi simptomele negative ale
schizofreniei
4. Să descrie subtipurile schizofreniei
258
5. Să argumenteze rolul factorilor biologici în etiologia schizofreniei
6. Să argumenteze rolul factorilor psihosociali în etiologia schizofreniei
7. Să identifice mijloacele de intervenŃie psihoetrapeutică în ameliorarea
schizofreniei
8. Să identifice mijloacele de intervenŃie in vederea readaptării şi reinserŃiei
sociale a pacientului schizofrenic
CUPRINS
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive şi simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutică a schizofreniei
7. Mijloace de intervenŃie in vederea readaptării şi reinserŃiei sociale a
pacientului schizofrenic
14 ore
Durata medie de studiu individual:
� 8 ore studiu pe suportul de curs
� 6 ore rezolvare sarcini de lucru
Schizofrenia este adesea considerată ca cea mai devastatoare dintre
suferinŃele mintale, prin efectele sale asupra vieŃii pacientului, a familiei acestuia,
a prietenilor. Odată cu schizofrenia ajungem la aspectul ultim şi cel mai dramatic
al prăbuşirii psihologice.
Această tulburare ilustrează cel mai pregnant un ansamblu de trasături
denumite psihotice. Termenul „psihotic” a primit de-a lungul timpului diferite
definiŃii, dar nici una dintre ele nu a fost unanim acceptată. Cele mai limitative
definiŃii restrâng termenul de psihotic la delir sau halucinaŃii, al căror caracter
patologic nu este recunoscut de pacient. DefiniŃiile mai largi includ, alături de
halucinaŃii şi delir şi alte simptome, aşa numite pozitive, precum vorbirea
dezorganizată, tulburări cantitative şi calitative ale gândirii, emoŃii dezorganizate
sau tulburări motorii.
Poate una din cele mai specifice trăsături ale tulburărilor psihotice o
259
constituie pierderea contactului cu realitatea. Pacientul schizofrenic tipic este o
persoană care a pierdut legătura cu un set de puncte de ancorare în mediul
înconjurător, care asigură fiecărui individ normal reperele morale, sociale şi
comportamentale pentru o eficientă adaptare.
Încercând să descifrăm procesele care determină acestă rupere de realitate
vom observa la schizofrenici foarte multe anormalităŃi. Acestea includ tulburări de
percepŃie, gândire, limbaj şi comportament, o destructurare a emoŃiilor şi trăirilor,
a profundă alterare a funcŃiilor motrice, pierderea sensului propriei persoane şi
incapacitatea de a stabili şi întreŃine relaŃii cu alŃii, trăsături ce diferă uneori
semnificativ de la un pacient la altul.
Această heterogenitate a manifestărilor clinice face ca, în ciuda faptului ca
schizofrenia este discutată ca fiind o singură boală, diagnosticul acestei categorii
să includă o varietate de tulburări, având unele simptome similare. Deci, termenul
de schizofrenie desemnează, mai degrabă, un grup de tulburări cu cauze
heterogene, care includ pacienŃi al căror tablou clinic, evoluŃii şi răspunsuri la
tratament sunt variate
Schizofrenia este o boală psihică caracterizată printr-o simptomatologie
variată, în care predomină fenomenul de disociaŃie, aşa cum sugerează şi etiologia
sa (schizo – rupere, scindare, disociere; phreno – minte), adică „scindarea minŃii”.
Caracterul bizar, strident al manifestărilor schizofrenice a fost sursa a
numeroase mituri şi prejudecăŃi. Seligman inventariază câteva dintre aceste
concepŃii eronate. În reprezentarea empirică a schizofreniei pacienŃii cu această
tulburare sunt consideraŃi periculoşi, imprevizibili, imposibil de înŃeles şi în afara
oricărui control. Această idee este mai degrabă rezultatul ignoranŃei şi fricii
oamenilor, decât o expresie a naturii schizofreniei. Este adevărat că există
posibilitatea ca un pacient care trăieşte o experienŃă halucinatorie sau delirantă să
devină periculos pentru sine şi pentru cei din jur, dar acest fapt nu poate fi
generalizat. MulŃi pacienŃi schizofrenici sunt, dimpotrivă, extrem de docili,
ezitanŃi, ruşinoşi, închişi în lumea lor şi nepăsători faŃă de tot ce se întâmplă în jur.
O altă idee greşită provine de la etimologia termenului schizofrenie, care a
făcut ca această boală să fie asociată cu personalitatea multiplă, întreŃinând
convingerea că una dintre faŃetele acestei personalităŃi este în mod funciar
agresivă, sadică, cu un potenŃial ridicat de violenŃă. Disocerea implicată în
260
termenul de schizofrenie, propus de Bleuler, se referă la faptul că procesele psihice
sunt rupte, disociate şi nu la o scindare a personalităŃii.
O a treia concepŃie falsă are o notă fatalistă. Se crede în mod curent că odată
ce o persoană a dezvoltat o schizofrenie, ea nu se va mai vindeca niciodată.
Practica clinică a infirmat această concepŃii. Marea majoritate a pacienŃilor cunosc
remisiuni de diverse grade, unii dintre ei cu o reintegrare totală în viaŃa socială,
profesională şi în familie. Sunt cazuri în care pacientul trăieşte un singur episod
schizofrenic în întrega sa viaŃă după care urmează o recuperare integrală.
Scurt istoric
Înainte de 1880, între diversele tulburări psihice nu era realizată o
diferenŃiere clinică. Era acceptat faptul că unele tulburări sunt diferite de altele, dar
nu erau delimitate categorii de tulburări.
Carson (198, pg. 444) face referire la primul psihiatru care realizează o
descriere clinică a unui caz de schizofrenie şi anume Benedict Morel. Acesta
relatează în 1860 cazul unui băiat de 13 ani, care era strălucitor la învăŃătură în
şcoala sa, dar care şi-a pierdut gradat interesul pentru studii, a devenit din ce în ce
mai retras, letargic şi liniştit, dând impresa că a uitat tot ce a învăŃat. Băiatul
povestea frecvent că şi-a omorât tatăl. Morel s-a gândit că funcŃiile intelectuale,
fizice şi morale ale copilului s-au deteriorat ca urmare a unei degenerări a
creierului de origine ereditară, motiv pentru care a denumit acestă tulburare
demenŃă precoce, având în vedere şi vârsta debutului (timpurie) şi pentru a o
diferenŃia de demenŃă, ce debutează la vârste mai înintate
Psihiatrul german Emil Kraepelin adoptă termenul de demenŃă precoce
pentru a desemna un grup de tulburări care păreau a avea drept trăsătură comună o
deteriorare a funcŃiilor mintale, cu debut timpuriu, cuprinzând tipul hebefrenic,
catatonic şi paranoid. DemenŃa precoce era descrisă ca o evoluŃie spre deteriorare
cronică şi implica o serie de trăsături clinice ca halucinaŃii şi delir. Krepelin a fost
convins că această tulburare era determinată de un dezechilibru chimic, produs de
o funcŃionare defectuoasă a glandelor, care interferează într-un anumit fel cu
sistemul nervos.
De altfel, Emil Kraepelin este şi primul psihiatru care elaborează un sistem
261
de clasificare pentru tulburările psihice severe, larg acceptat la vremea sa.
Eugen Bleuler introduce în 1911, termenul de schizofrenie, un termen mult
mai acceptabil pentru a desemna aceste tulburări, cu referire la etiologia sa,
deoarece Bleuler considera că schizofrenia este o alterare a gândirii, afectivităŃii şi
relaŃiilor cu lumea, care evoluează când cronic, când în pusee, care poate să se
oprească sau poate să retrocedeze, dar nu permite niciodată o „restituŃie ad
integrum”. Ca şi Krepelin, Bleuler considera că schizofrenia are o cauză biologică,
fiind determinată de o suferinŃă a creierului.
Pe o poziŃie cu totul diferită s-a plasat Adolf Meyer, care, deşi era
neuropatolog, a considerat că schizofrenia reflectă o insuficienŃă adaptativă şi o
deteriorare a obişnuinŃelor, care s-ar datora unei învăŃări inadecvate în primii ani
de viaŃă.
Aceşti precursori au influenŃat semnificativ concepŃiile moderne asupra
schizofreniei, care sunt totuşi destul de heterogene şi relativ contradictorii.
Tabloul clinic al schizofreniei
Trăsăturile clinice ale schizofreniei reprezintă un ansamblu de semne şi
simptome caracteristice (pozitive sau negative) care sunt prezente cel puŃin 6 luni.
Aceste semne şi simptome se asociază cu disfuncŃii sociale şi ocupaŃionale
marcante şi cu o deteriorare semnificativă a nivelului anterior de funcŃionare al
individului (DSM IV, 1994).
Uneori tulburarea schizofrenică se dezvoltă încet şi insidios. Persoana îşi
pierde treptat interesul pentru lumea din jur, răspunsurile emoŃionale sunt
inadecvate, se cufundă într-o visare cu ochii deschişi şi reacŃionează adesea în
manieră inadecvată. Acest pattern de simptome se referă la procesul schizofreniei,
care se dezvoltă într-o anumită perioadă de timp şi nu poate fi pus în legătură cu
factori stresori bine definiŃi.
Schizofrenia se dezvoltă, în acest caz, pe fondul unei personalităŃi
premorbide cu evidente trăsături schizoide sau schizotipale. Persoana este liniştită,
tăcută, pasivă, cu puŃini prieteni în copilărie, introvertită. Copiii sunt în general
obedienŃi. Adolescentul preschizofrenic are puŃini prieteni sau deloc, izolându-se
şi neparticipând la activităŃi sociale. Deşi debutul bolii este adesea definit începând
cu diagnosticul sau prima spitalizare, simptome ale bolii apar adesea cu luni şi ani
262
înainte. Persoana poate să înregistreze simptome somatice ca: dureri de cap,
migrene, dureri de spate şi musculare, slăbiciune şi probleme digestive.
Diagnosticul iniŃial poate fi de indigestie sau tulburare somatică. Familia şi
prietenii pot constata că persoana este schimbată, şi are dificultăŃi în integrarea
socială. În această primă perioadă, pacientul se poate simŃi anxios sau perplex şi
poate dezvolta un interes pentru idei abstracte, filozofice, oculte sau religioase.
DSM IV include în această stare: un comportament particular, afecte anormale, un
limbaj neobişnuit, idei bizare, experienŃe perceptive străine ca fiind semne
prodromale.
Alteori debutul simptomelor schizofrenice este brusc şi dramatic, fiind
marcat de o intensă tulburare a proceselor emoŃionale şi de o stare de confuzie şi
perplexitate. Acest pattern, adesea precedat de acŃiunea unor factori stresori
precipitanŃi, se referă la schizofrenia reactivă, denumită şi acută.
Debutul poate fi abrupt sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezintă o
fază prodromală manifestată prin dezvoltarea graduală a unei mari varetăŃi de
simptome, ceea ce surprinde pe cei din familie, care consideră, de obicei, că
persoana trece printr-o fază mai dificilă. Vârsta de debut se plasează, de obicei,
între adolescenŃa târzie şi 30 – 40 de ani, vârsta debutului fiind adesea corelată cu
tipul de schizofrenie. PacienŃii cu un debut timpuriu sunt mai adesea bărbaŃi,
prezintă o fază prodromală mai amplă, anomalii cerebrale mai marcate, cu semne
şi simptome negative mai proeminente, tulburări cognitive mai evidente şi un
prognostic mai rău). PacienŃii cu un debut mai târziu sunt mai adesea femei,
prezintă anomalii cerebrale şi tulburări cognitive mai slabe şi au un prognostic mai
bun. La vârste mici se manifestă în special schizofrenia hebefrenică, în timp ce la
vârste mature se dezvoltă în special schizofrenia paranoidă.
ModalităŃi de debut sunt foarte diferite:
� Debutul prin idei delirante este cel mai uşor de constatat datorită
apariŃei şi afirmării unor idei neconforme cu realitatea, cu un caracter
bizar, absurd;
� Debutul somatic poate lua aspectul unei astenii, cu dureri de cap,
disconfort fizic, pentru ca apoi să apară halucinaŃiile si tulburările de
gândire, aproape pe neaşteptate;
� Debutulul dismorfofobic (teama de schimbare fizică) are la bază o
263
impresie, ce poate deveni convingere, asupra schimbării fizice;
� Debutul prin tulburări de comportament constă în faptul că cel în cauză
îşi schimbă modul de viaŃă (hebefrenicul devine frivol; catatonicul -
închis, rezervat);
� Debutul prin acte medico-legale sau judiciare;
Simptomele caracteristice ale schizofreniei pot fi clasificate în două
categorii: simptome pozitive şi simptome negative.
Simptomele pozitive constau în excesul sau distorsiunea unor funcŃii
normale, în timp ce simptomele negative exprimă o diminuare sau o slăbire a
funcŃionării normale.
Simptomele pozitive includ:
� delirul (distorsiunea sau exagerarea gândirii inferenŃiale),
� halucinaŃiile,
� vorbirea dezorganizată,
� răspunsurile emoŃionale dezorganizate sau paradoxale,
� comportamentul dezorganizat sau catatonic,
� agitaŃia psihomotorie.
Aceste simptome se pot desfăşura pe două dimensiuni, fiind asociate cu
mecanisme neuronale distincte şi cu corelaŃii clinice diferite. (DSM IV)
• dimensiunea psihotică (halucinaŃii şi delir)
• dimensiunea dezorganizării (vorbire dezorganizată şi
comportament dezorganizat)
Simptomele negative includ:
• restrângerea formelor de manifestare şi a intensităŃii afectelor
• scăderea fluenŃei şi productivităŃii gândirii
• scăderea iniŃiativelor şi a comportamentelor orientate spre scop
Sindromul acut
Aspect exterior şi comportament
Deşi de o variabilitate extremă, aspectul exterior este caracteristic. MulŃi
pacienŃi par stângaci în comportamentul social, preocupaŃi şi retraşi sau bizari.
264
Unii pacienŃi zâmbesc sau râd în permanenŃă, fără motiv, în timp ce alŃii par
permanent perplecşi. Unii sunt agitaŃi şi zgomotoşi, alŃii evită compania, petrecând
mult timp singuri în cameră, nemişcaŃi, aparent preocupaŃi de propriile lor gânduri.
HalucinaŃiile pot apare la nivelul oricărei modalităŃi senzoriale, dar
halucinaŃiile auditive sunt cele mai specifice.
HalucinaŃiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzică, cuvinte
disparate, fraze sau conversaŃii. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci,
familiare sau nefamiliare, care sunt percepute distinct de propriile gânduri ale
pacientului. ConŃinutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau
ameninŃător. Atitudinea bolnavului poate varia faŃă de ele între 2 extreme: nelinişte
şi participare afectivă maximă sau indiferenŃă şi delăsare totală.
Unii pacienŃi îşi aud propriile gânduri rostite tare şi cu claritate fie în
momentul când le gândesc (sonorizarea gândirii), fie imediat după aceea (ecoul
gândirii).
Unele voci par să dea comenzi pacientului, altele discută despre el la
persoana a III-a sau îi comentează acŃiunile. Aceste halucinaŃii sunt în mod
particular caracteristice schizofreniei.
HalucinaŃiile corporale (cenestezice sau kinestezice) au o mare semnificaŃie,
mai ales când sunt trăite ca fiind provocate din afară (senzaŃiile halucinatorii din
abdomen sunt trăite ca rezultat al unei relaŃii sexuale cu un persecutor, un şarpe în
organism etc.)
HalucinaŃiile vizuale sunt mai puŃin frecvente şi se manifestă mai ales sub
forma de pseudohalucinaŃii, ca şi cele gustative, olfactive sau tactile.
Dar tulburările perceptive pot fi mai ample şi mai nespecifice. Adesea
pacientul acuză faptul că este copleşit de cantitatea mare de informaŃii senzoriale,
pe care nu le mai poate Ńine sub control. Relatările pacienŃilor asupra acestui aspect
sunt relevante: „Nervii mei par foarte sensibili, ... obiectele par prea
strălucitoare,... zgomotele par prea tari, ... emoŃiile mele sunt atât de intense, ...
lucrurile par vii şi vin spre mine ca o revărsare de ape dinspre un stăvilar spart”
(Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 451)
.
Tulburările de gândire
PacienŃii schizofrenici au adesea gânduri idiosincretice şi asociaŃii care
265
alterează conexiunile sau relaŃiile logice între idei. Aceasta poate fi constatată în
gândirea lipsită de logică sau gândirea alături de subiect. Persoana eşuează în
tentativa de a da sens mesajului, deşi acest eşec nu poate fi atribuit unui deficit
intelectual, unei lipse de educaŃie sau unei deprivări culturale. Deraierea gândirii
sau slăbirea asociaŃiilor sunt adesea cauzele acestui eşec. Frecventă şi relativ
caracteristică schizofreniei pare să fie incoerenŃa (ideativă sau sintactică). În cele
mai severe forme coerenŃa gândirii se pierde astfel încât ideile sunt amestecate,
ajungând până la salata de cuvinte sau verbigeraŃie. Unii pacienŃi au o gândire
concretă, datorită dificultăŃii de a opera cu idei abstracte. Tulburările fluxului
gândirii includ presiunea gândurilor, sărăcia acestora şi blocajul gândirii.
Tulburările de limbaj şi comunicare
Limbajul reflectă tulburările de gândire subiacente. Descrise pentru prima
oară de Bleuler, care le denumea tulburări ale gândirii formale, tulburările de
comunicare (ca expresie a gândirii) sunt, de obicei, considerate drept primul
indicator al tulburării schizofrenice.
PacienŃii par a utiliza cuvinte ce pot fi recunoscute, dar modul de combinare
a lor în propoziŃii şi fraze este profund alterat, ca efect al disocierii gândirii, astfel
încât se produc fenomene de dispersie sau disociere semantică, care anulează
sensul mesajului. Unii pacienŃi folosesc cuvinte obişnuite cu sensuri neobişnuite
(paralogisme), iar alŃii inventează cuvinte noi (neologisme), de unde rezultă
ermetismul gândirii schizofrenice.
Pacientul poate sări de la un subiect la altul (deraierea, slăbirea asociaŃilor),
răspunsurile la întrebări pot fi superficial legate sau fără legătură cu întrebarea
(tangenŃialitate), vorbirea poate fi atât de dezorganizată, încât devine uneori
necomprehensibilă (salata de cuvinte).
În desfăşurarea gândirii pot apare perseverări şi stereotipii verbale.
Ideile delirante sunt credinŃe false, care derivă de cele mai multe ori din
interpretarea eronată a percepŃiilor sau experienŃelor trăite. Ele sunt rezistente în
faŃă oricărui argument şi sunt susŃinute în ciuda unor evidente situaŃii reale, care ar
trebui să fie suficiente pentru a le contracara. Delirurile îşi pot avea originea în aşa
numita dispoziŃie delirantă - o stare difuză, vagă, fără un contur ideativ precis,
266
trăirea unei schimbări care pluteşte în aer ,,ceva se întâmplă, dar nu ştiu ce’’.
ConŃinutul lor poate include o varietate de teme (persecutorii, de relaŃie, de
grandoare, religioase, somatice). Ideile delirante de persecuŃie sunt cele mai
comune, pacientul considerându-se urmărit, ameninŃat cu moartea, cu un rău ce i
se poate face sau cu ridiculizarea.
Mai puŃin frecvente, dar cu valoare diagnostică mai mare, sunt ideile
delirante de relaŃie, de control şi cele de posedare a gândirii, ca şi cele de inducere
sau de sustragere a gândirii.
Un sens confuz ale propriei persoane
Persoanele schizofrenice pot fi confuze în ceea ce priveşte propria identitate,
până la pierderea sensului subiectiv al propriului Eu. Uneori apar idei delirante
privind o nouă identitate pe care şi-o asumă. Alteori persoana pare perplexă în
raport cu anumite aspecte ale propriului corp sau cu cu schimbări dramatice pe
care le acuză, inclusiv cu schimbarea de sex, sau cu o dicifilă diferenŃiere între ei
şi restul lumii. Pe acest fond pot apare în anumite situaŃii:
� Derealizarea - impresia de schimbare a realităŃii fizice, care se constată
prin expresia de perplexitate a pacientului. Se manifestă mai ales la
debut.
� Depersonalizarea - impresia de schimbare a propriei persoane, trăită mai
ales în plan psihic.
Aceste 2 simptome sunt frecvente chiar şi atunci când halucinaŃiile şi ideile
delirante lipsesc.
Retragerea într-o lume internă
Contactul cu lumea externă este, prin definiŃie, pierdut în tulburările
schizofrenice. În cazuri extreme, retragerea din lumea externă pare deliberată şi
implică o totală dezangajare faŃă de mediu. Această retragere din lumea externă
poate fi acompaniată de elaborarea unei lumi interne, în care persoana dezvoltă
idei ilogice şi fantastice, incluzând crearea unor fiinŃe stranii, care interacŃionează
cu pacientul în diverse moduri. Incă din timpul lui Bleuler acest proces era
recunoscut sub denumirea de autism.
267
Anomaliile dispoziŃiei
Sindromul schizofrenic include, ca o componentă principală, o evidentă
destructurare a răspunsurilor emoŃionale, care sunt, fie inadecvate situaŃiei (ex.
pacientul râde când vorbeşte despre doliu), fie extrem de palide în raport cu
situaŃia (anhedonie), manifestându-se ca o tocire a afectivităŃii, o aplatizare
afectivă, o marcată şi persistentă indiferenŃă emoŃională şi o diminuare a
răspunsului emoŃional, fie paradoxale în raport cu situaŃia sau persoana
(inversiunea afectivă). Se înregistrează, de asemenea, anomalii persistente ale
dispoziŃiei, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie.
Comportamentul dezorganizat
Comportamentul dezorganizat care se manifestă în schizofrenie poate varia
între o hiperactivitate excitată şi o marcată descreştere a oricăror mişcări, până la
anularea comportamentului motor.
Tulburările motorii sunt adesea numite catatonice. În trecut se admitea un
sindrom catatonic de sine stătător, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate.
Stuporul şi agitaŃia sunt cele mai frapante simptome motorii. În stupor
pacientul este imobil, mut, nu comunică în nici un fel, deşi este pe deplin
conştient. Stuporul se poate transforma brusc într-o activitate motorie necontrolată
şi agitaŃie psihomotorie, caracteristică raptusului schizofrenic.
Flexibilitatea ceroasă este o tulburare a tonusului muscular, în care pacientul
permite să i se impună o poziŃie neconfortabilă, pe care o menŃine mai mult timp.
Unii pacienŃi adoptă singuri poziŃii ciudate şi neconfortabile, unele poziŃii având o
semnificaŃie simbolică (ex. crucificarea sau perna psihică -culcat cu capul ridicat).
Tulburări de mişcare pot lua diferite forme:
� stereotipia este o mişcare repetată, care nu pare să aibă un scop; poate fi
repetată regulat (ex. legănat faŃă - spate)
� manierismul - o mişcare normal direcŃionată ca scop, care pare să aibă o
semnificaŃie socială, dar bizară preŃioasă şi ruptă de context – ex. salutul
militar repetat
� ambitendinŃa este o formă specială a ambivalenŃei, în care pacientul
începe o mişcare, dar înainte de a o finaliza începe mişcarea opusă
(tendinŃa de a apuca un obiect niciodată nu este finalizată).
268
Tulburările motorii pot include de asemenea rigiditate posturală,
manierisme ritualice, mutism şi diverse grimase bizare. Sunt asociate, fie cu o
variabilitate mimică exagerată, fie cu o reducere semnificativă a expresivităŃii.
Orientarea şi atenŃia
Orientarea este relativ normală. Perturbarea atenŃiei este frecventă (afectând
concentrarea) şi poate determina dificultăŃi de evocare, deşi memoria nu este
afectată.
ConştiinŃa bolii este de obicei absentă, pacienŃii nu se consideră bolnavi, ci
cred că trăirile lor sunt rezultatul acŃiunii răuvoitoare ale altor oameni.
Sindromul cronic
Sindromul cronic se caracterizează prin tulburarea gândirii şi prin simptome
negative constând în:
� scăderea activităŃii
� lipsa iniŃiativei
� izolare socială şi apatie.
Trăsătura cea mai izbitoare este voinŃa scăzută, constând într-o lipsă de
impuls şi iniŃiativă. Activitatea orientată spre scop este practic întreruptă.
DisfuncŃia afectează adesea chiar şi aria comportamentului rutinier cotidian, cum
ar fi munca, relaŃiile sociale şi auto-îngrijirea. Retras în sine, pacientul poate fi
inactiv lungi perioade de timp sau se poate angaja într-o activitate fără scop. Evită
contactele sociale. Un număr mic de pacienŃi îşi neglijează chiar şi nevoile
alimentare, ajungând până la incontinenŃă.
Afectivitatea este în general tocită, cu răspunsuri emoŃionale neadecvate.
FaŃa pacientului pare adesea imobilă, fără semne discernabile ale unor posibile
emoŃii. Vocea este monotonă, fără rezonanŃe emoŃionale. Această aparentă
inabilitate a schizofrenicului de a-şi exprima emoŃiile nu trebuie considerată totuşi
ca absenŃa oricărei experienŃe emoŃionale. Ea se aseamănă foarte mult cu reacŃia
unei persoane normale în contextul unei situaŃii nefamiliare, fiind marcată de
perplexitate şi blocaj.
Limbajul este anormal, semn al tulburării de gândire caracteristice
269
sindromului acut. Se înregistrează adesea o semnificativă descreştere a
comportamentului comunicaŃional, până la alogie. Pacientul poate răspunde la
întrebări cu un singur cuvânt sau poate să facă pauze foarte mari între cuvinte,
ceea ce anulează semnificaŃia mesajului.
HalucinaŃiile sunt frecvente, ca şi în sindromul acut.
Delirurile sunt adesea sistematizat. Ideile delirante pot fi susŃinute cu un
redus răspuns emoŃional (nepăsare). Delirurile pot fi ,,incapsulate’’ faŃă de restul
convingerilor (ex. pacientul poate delira pe tema răspunsurilor sale sexuale, dar
celelalte convingeri pot fi normale).
Comportamentul social se deteriorează. Unii pacienŃi stochează obiecte,
ajungând la dezordine şi murdărie. AlŃii ignoră convenŃiile sociale (vorbesc
necenzurat, strigă obscenităŃi în public).
Orientarea este normală; atenŃia şi concentrarea sunt slabe; memoria nu este
în general afectată.
ConştiinŃa bolii este alterată.
În general simptomele ambelor sindroame sunt variabile.
Factorii care modifică trăsăturile clinice
� Stimularea socială are un efect considerabil asupra tabloului clinic, în
sensul că substimularea amplifică „simptomele negative”, în timp ce
suprastimularea precipită simptomele „pozitive”.
� Mediul social poate influenŃa conŃinutul unor simptome, mai ales ideile
delirante. (ex. ideile delirante religioase sunt mai puŃin frecvente astăzi,
decât acum un secol)
� Vârsta influenŃează trăsăturile clinice ale schizofreniei. La adolescenŃi şi
tineri trăsăturile clinice includ tulburări de gândire, perturbări ale
dispoziŃiei şi dezorganizarea comportamentului, în timp ce, odată cu
vârsta simptomatologia paranoidă devine mai frecventă.
� InteligenŃa scăzută influenŃează aspectele clinice, tabloul clinic fiind mai
puŃin complex.
DiferenŃe în practica diagnosticului
Schizofrenia are foarte multe forme particulare, care au anumite aspecte în
270
comun. Bleuer clasifica simptomele schizofreniei în simptome primare (cei patru
A) şi simptome secundare.
� Simptome primare - grupul celor 4 A – sunt:
� Tulburări asociative
� Tulburări ale afectivităŃii (ale dispoziŃiei)
� Autismul (retragerea din realitate, ermetismul gândirii)
� AmbivalenŃa
� Simptoame secundare sunt:
� Idei delirante (mai puŃin sistematizate decât în paranoia)
� Iluziile (percepŃii false, dar cu obiect)
� HalucinaŃiile
� Alte simptome (ocazionale):
� Slăbirea stimei de sine şi a identităŃii de sine
� Iritabilitate şi lipsă de interes pentru activităŃile cotidiene
� ReacŃii inadecvate faŃă de mediu, exprimate prin izolare şi modificarea
(afectarea) comportamentului psiho-motor
� AlternanŃa dispoziŃiilor (care sunt disproporŃionate faŃă de evenimentele
declanşatoare)
� Acuze somatice
� Tulburări ale apetitului
În jurul anilor 60 existau mari divergenŃe în ceea ce privea diagnosticul între
Europa şi America. Pentru unificarea criteriilor de diagnostic în schizofrenie,
clinicienii trebuie să cadă de acord în privinŃa simptomelor care delimitează
sindromul. Cu cât este mai îngustă gama de simptome considerate diagnostice
pentru schizofrenie, cu atât diagnosticul este mai sigur.
Un exemplu de delimitare a gamei de simptome, cu valoare istorică, îl
constituie simptomele de rangul I ale lui Schneider, care cuprindeau:
� sonorizarea gândirii
� halucinaŃii la persoana a III-a, sub formă de comentarii sau somatice.
� furtul sau inserŃia gândurilor
� transmiterea gândurilor
� percepŃia delirantă
271
� sentimente sau acŃiuni trăite ca fiind impuse din afară.
Criterii diagnostice pentru schizofrenie în DSM IV şi ICD 10
DSM IV (1994, pg. 285-286), identifică următoarele simptome psihotice,
caracteristice fazei active:
A. Simptome caracteristice, durând cel puțin o lună; două sau mai multe din
următoarele:
� idei delirante
� halucinații evidente
� vorbire dezorganizată (incoerență sau marcată slăbire a asociațiilor)
� comportament puternic dezorganizat sau catatonic
� simptome negative (afectivitate plată sau total inadecvată, alogie,
scăderea inițiativei).
Un singur criteriu A este suficient, dacă delirurile sunt bizare sau
halucinațiile constau în voci ce comentează comportamentul sau gândurile
pacientului sau în două sau mai multe voci care conversează între ele.
B. Disfuncții social / ocupaționale, în mai multe arii de funcționare cum ar fi
munca, relații interpersonale, comportament de autpîngrijire, pentru o
semnificativă durată de timp de la debutul tulburării
C. Durată: simptomele tulburării persistă cel puțin 6 luni, incluzând cel puțin
o lună cu simptome din criteriul A
D. Sunt excluse tulburări schizoafective sau de dispoziție
E. Sunt excluse tulburări datorate efectelor unor substanțe (droguri,
medicamente) sau a unei condiții medicale
F. Dacă există în antecedente o tulburare autistică sau altă tulburare de
dezvoltare, diagnosticul de schizofrenie poate fi pus dacă delirul şi halucinațiile
sunt prezente cel puțin o lună
ICD 10 (1998, pg. 106 – 107) identifică următoarele simptome psihotice,
caracteristice fazei active:
a. ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii,
272
b. ideile delirante de control, influența sau pasivitate, clar referitoare la
mişcările corpului sau ale membrelor sau la gânduri, acțiuni sau sentimente
specifice; percepția delirantă,
c. halucinații auditive, făcând un comentariu continuu despre
comportamentul subiectului sau conversând între ele sau alte tipuri de halucinații
venind dintr-o anumită parte a corpului,
d. ideile delirante persistente, cu orice conținut, care sunt cultural
inadecvate şi complet imposibile,
e. halucinații persistente de orice tip, când sunt însoțite, fie de idei
delirante temporare, fără un conținut afectiv clar, fie de dei de supraevaluare
persistente sau halucinații care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni,
succesiv
f. întreruperi sau interpolări în fluxul gândirii, din care rezultă incoerență,
vorbire irelevantă sau neologisme
g. comportament catatonic, cum ar fi: excitația, postură catatonică,
flexibilitate ceroasă; negativism, mutism, stupor,
h. simptome negative, cum ar fi o marcată apatie, tocirea sau incongruența
răspunsurilor emoționale, sărăcia limbajului. (de obicei au ca rezultat retragerea
socială şi scăderea performanței sociale)
i. o modificare semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte
ale comportamentului, ce se menifestă prin lipsă de interes, de finalitate,
inutilitate, atitudine de tip auto-repliere şi retragere socială.
Subtipuri ale schizofreniei
Varietatea simptomelor şi evoluŃiei schizofreniei a condus la identificarea
unor subtipuri ale acesteia. IniŃial, Kraepelin a propus trei subtipuri ale
schizofreniei: hebefrenică (dezorganizată), paranoidă şi catatonică, sutipuri care au
trecut proba timpului. Bleuler a adăugat schizofrenia nediferenŃiată. DSM IV şi
ICD10 includ şi tipul rezidual.
273
1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică)
Schizofrenia dezorganizată sau hebefrenia este forma cea mai gravă de
schizofrenie, cu prognostic prost. Comparativ cu alte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia dezorganizată (hebefrenia) are un debut în general timpuriu - înainte
de 25 ani – şi reprezintă o severă dezintegrare a personalităŃii. Debutul este
precedat de o perioadă de însingurare şi o preocupare excesivă pentru anumite idei
religioase sau obscur filosofice. În timp ce persoanele de aceeaşi vârstă sunt
implicate în activităŃi şcolare şi cotidiene, pacientul devine din ce în ce mai
însingurat, se retrage din anturaj, preocupat de fantezii, uneori rebel faŃă de
convenŃiile sociale.
După debut, tulburarea se caracterizează printr-o marcată regresie la
comportamente primitive, dezinhibate şi dezorganizate (datorate dificultăŃilor de
trecere de la adolescenŃă la tinereŃe).
PacienŃii sunt de regulă activi, dar într-o manieră neconstructivă şi relativ
fără scop. Se mişcă mult, vorbesc mult şi tare, sunt logoreici şi incoerenŃi, uneori
până la salata de cuvinte. Sub aspect afectiv devin indiferenŃi sau infantili.
Răspunsurile emoŃionale sunt inadecvate, marcate de expansivitate şi frivolitate şi
adesea izbucnesc în râs fără un motiv aparent, fiind frecvente strâmbăturile şi
rânjetele incongruente. Impresia pe care o creează este stranie. Pacientul este
euforic, dar spre deosebire de bolnavul maniacal, care antrenează interlocutorii,
schizofrenul nu reuşeşte să creeze contagiune afectivă. Comportamentul lor ar fi
cel mai bine descris ca nătâng şi stupid.
Tulburările de gândire sunt pronunŃate şi contactul cu realitatea este extrem
de slab. Vorbirea devine incoerentă şi poate include multe cuvinte inventate,
cuvinte stâlcite în manieră infantilă (asemenea vorbirii copilului mic), verbigeraŃii
şi onomatomanii, slăbirea asociaŃiilor şi deraierea.
HalucinaŃiile sunt frecvente, în general auditive, voci, care acuză pacientul
de practici imorale sau vorbesc despre el la persoana a III a.
Delirul este nesistematizat, lipsit de o temă constantă. Ideile delirante pot
avea, de obicei, conŃinut sexual, religios, hipocondriac sau persecutor, dar ele sunt
fluctuante, instabile, afirmate fără a fi susŃinute.
Aspectul personal şi comportamentul social sunt alterate: ignoră
274
convenienŃele, este lipsit de pudoare.
Diagnosticul diferenŃial se face cu mania şi tumorile de lob frontal (moria).
2. Schizofrenia catatonică
Schizofrenie catatonică se diferenŃiază de celelalte tipuri de schizofrenie
printr-o predominanŃă a tulburărilor motorii, care pot lua aspecte foarte diferite de
la rigiditate, stupor, inactivitate motorie, până la excitaŃie şi activitate excesivă.
Tulburarea debutează prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a
comunicării şi a mobilităŃii.
Alte manifestări clinice includ:
- mersul rigid, mimica rigidă, imobilă, stereotipii, manierisme şi
flexibilitate ceroasă;
- posturi anormale, asumate voluntar şi menŃinute perioade lungi de
timp; uneori poziŃiile au semnificaŃii simbolice (ex. crucificarea);
- sugestibilitate - bolnavul răspunde automat comenzilor;
- ecopraxie, ecolalie şi ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii şi mimicii
interlocutorului);
- negativismul alimentar pasiv şi activ;
- mutismul este de asemenea o trăsătură caracteristică;
- stupor catatonic şi izolare de mediu; totuşi, deşi pacientul pare rupt de
mediu, el este totuşi în contact cu mediul şi conştient de tot ce se
întâmplă, astfel încât, la ieşirea din acestă stare el poate relata foarte
detaliat ce i s-a întâmplat în această perioadă;
- excitaŃia catatonică sau raptusul catatonic; pe timpul stuporului sau
excitaŃiei catatonice pacienŃii trebuie supravegheaŃi, deoarece pot
produce vătămări celorlalŃi sau lor înşişi..
În general se consideră că principala caracteristică a acestui tip este o
perturbare psihomotorie marcată, care poate presupune stupor, negativism,
rigiditate, excitaŃie. Uneori există alternante rapide între stupoare şi excitaŃie. Este
necesară o îngrijire medicală deosebită din cauza malnutriŃiei, istovirii sau
autovătămării. De asemenea, bolnavii pot să refuze activ tratamentul pentru alte
boli.
275
3. Schizofrenia paranoidă
Tulburarea are un debut mai tardiv, cam în al 3-lea deceniu de viaŃă.
Schizofrenia paranoidă este o tulburare de durată a cărei caracteristică principală
este prezenŃa halucinaŃiilor şi delirului în tabloul clinic (idei delirante de regulă de
persecuŃie sau grandoare).
Ideile delirante din schizofrenia paranoidă nu sunt atât de sistematizate ca
cele din tulburarea delirantă (paranoia), nu sunt larg argumentate, sunt doar
relatate cu oarecare indiferenŃă, nu sunt susŃinute. Ele pot fi de urmărire, de
otrăvire, de invenŃii, reformatoare. Mai târziu în evoluŃia tulburării, delirul se
încapsulează. Sub aspectul conŃinutului, ideile delirante nu au niciodată legătură cu
preocupările anterioare sau profesiunea pacientului.
Alte trăsături clinice sunt:
• supravalorizarea proiecŃiei, ca mecanism de apărare; pacientul acuză
alte persoane că se amestecă în viaŃa lui şi îi produc boala,
• ostilitate, agresiune sau violenŃă; pacientul poate dezvolta un
comportament ostil, pentru a se apăra de eventualele intenŃii ostile ale
celor din jur; violenŃa poate fi şi rezultatul unor halucinaŃii auditive,
• comportamentul revendicativ şi argumentativ, ce derivă din suspiciunea
pacientului,
• uneori poate manifesta gelozie patologică,
• îndoieli privind identitatea de gen; pot pune întrebări în legătură cu
masculinitatea sau feminitatea lor.
Totuşi, în ciuda intensităŃii trăirilor, pacienŃii cu schizofrenie paranoidă nu
prezintă un comportament dezorganizat, incoerenŃă sau slăbirea asociaŃiilor.
Indivizii par adesea coerenŃi şi intacŃi, exceptând sistemul lor de credinŃe. Studiile
clinice au demonstrat că, spre deosebire de celelalte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia paranoidă se asociază cu o mai bună funcŃionare cognitivă şi socială
şi cu un prognostic mai bun. La aceasta contribuie şi faptul că pacienŃii ajunşi la
vârsta debutului schizofreniei paranoide au de obicei o poziŃie şi o identitate în
colectivitate, iar resursele personale sunt mai mari decât o tipurilor anterioare.
276
Deşi simptomele nu sunt extrem de severe, pacienŃii schizofrenici paranoizi
sunt mereu încordaŃi, suspicioşi şi rezervaŃi, nu au încredere în ceilalŃi şi sunt
adesea ostili şi agresivi.
4. Schizofrenia nediferenŃiată
Diagnosticul de schizofrenie nediferenŃiată se foloseşte atunci cân pacientul
nu întruneşte criteriile diagnostice pentru încadrarea într-un alt tip de schizofrenie,
dar prezintă totuşi simptome psihotice şi o slabă ajustare la cerinŃele mediului.
Schizofrenia nediferenŃiată este o formă a bolii în care se produce pe
nesimŃite o sărăcire şi o pustiire a întregii vieŃi psihice, o pierdere treptată a tuturor
intereselor, valorilor şi sensurilor şi o scădere treptată a capacităŃii de programare,
a perseverenŃei, consecvenŃei şi tenacităŃii.
Se înregistrează o dispariŃie treptată a sentimentului de simpatie cu hipo sau
hiperreactivitate emoŃională, o inadecvare a afectelor sau o aplatizare a
afectivităŃii.
Comportamentul social devine din ce în ce mai precar, scopurile din ce în ce
mai modeste în cele din urmă abandonate.
Schizofrenia reziduală
Schizofrenia reziduală este considerată în ICD 10 ca fiind un stadiu cronic în
dezvoltarea tulburării, în care a existat o evidentă evoluŃie de la un stadiu iniŃial, în
care a fost diagnosticat cel puŃin un episod de schizofrenie, la un stadiu tardiv, cu
simptome negative şi deteriorări, caracterizate prin durabilitate, dar nu în mod
necesar, ireversibile.
Simptomele specifice ar include indiferenŃă afectivă, comportament
excentric, gândire ilogică şi slăbiciunea asociaŃiilor. Dacă există idei delirante şi
halucinaŃii acestea sunt slabe şi nu sunt acompaniate de afecte puternice.
De-a lungul timpului şi în alte lucrări de specialitate au fost descrise şi alte
tipuri, cu un tablou clinic caracteristic, dar nu foarte bine precizat. Prezentăm în
continuare alte câteva subtipuri ale schizofreniei, pentru a susŃine heterogenitatea
simptomelor schizofrenice şi paleta largă a formelor de manifestare.
Schizofrenia simplă este o tulburare rară, în care există o dezvoltare
277
insidioasă şi progresivă a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a
îndeplini cerinŃe sociale şi diminuarea globală a performanŃei. Se caracteristizează
prin autism, inactivitate, indiferentism.
Schizofrenia cenestezică - sau pseudonevrotică implică erori frecvente de
diagnostic, pentru că nu se întâlnesc fenomene psihopatologice frapante sau ele
apar târziu şi sunt relativ discrete. Se caracterizează prin acuze asupra funcŃionării
diferitelor organe şi aparate, acuze asemănătoare celor nevrotice. Bolnavul se
simte obosit, îl doare capul, are palpitaŃii, disconfort digestiv, hepatic.
Comportamentul se caracterizează prin inactivitate, autism, lipsă de comunicare,
lipsă de iniŃiativă, izolare, motiv pentru care pacientul este tratat ca astenic, dar în
cele din urmă astenia se prelungeşte conducând la indiferenŃă, abulie, lipsă de
iniŃiativă.
Forma recurentă a schizofreniei se caracterizează prin reversibilitatea
evoluŃiei unor forme de schizofrenie. Caracteristica acestei forme este evoluŃia în
accese, la intervale neregulate şi cu prognostic favorabil. Puseele apar de obicei
sub influenŃa diferitelor factori nocivi.
Trăsăturile caracteristice sunt: astenie, hipoactivitate, energia şi iniŃiativă
scăzută, îngustarea interesului, sărăcia afectivă
Schizofrenia tardivă este o schizofrenie întârziată în care puseurile
anterioare fiind prea uşoare, diagnosticul nu s-a pus ca atare. Bleuler identifica 3
criterii pentru a o caracteriza: apariŃia după 40 de ani, simptomatologie comună cu
celelalte tipuri, absenŃa unui sindrom amnestic sau a unor semne somatice ale unei
boli cerebrale organice.
Schizofrenia grefată apare pe fondul unei oligofrenii şi a fost descrisă de
Kraepelin şi Bleuler. Tabloul clinic este sărac, cu halucinaŃii primitive şi
monotone, idei hipocondriace stereotipe.
Bufeul delirant (psihoză acută delirantă) prezintă simptome asemănătoare
cu ale schizofreniei, dar sunt prezente mai puŃin de 3 luni. Circa 40% din pacienŃi
dezvoltă mai târziu o schizofrenie.
Tipul oniroid. În stările oniroide pacienŃii simt şi se comportă ca şi cum ar
trăi un vis. Sunt adesea perplecşi şi dezorientaŃi în timp şi spaŃiu. Recunosc
realitatea, dar acordă prioritate experienŃelor halucinatorii. Trebuie căutată cu grijă
o cauză organică în aceste stări.
278
Tipul pseudonevrotic se caracterizează prin faptul că pacienŃii prezintă
predominante simptome nevrotice, dar o atentă investigaŃie relevă o anormalitate
schizofrenică în gândire şi reacŃiile emoŃionale.
Diagnosticul diferenŃial se realizează între:
• Schizofrenie - Tulburări organice. La tineri, cele mai relevante
diagnostice organice sunt cele induse de droguri şi epilepsia de lob
temporal; la vârstnici pot exista multe boli cerebrale care au aspecte
similare cu schizofrenia: un sindrom cerebral acut, demenŃa (când există
idei de persecuŃie), boli cerebrale difuze, ca paralizia generală progresivă.
DiferenŃierea se face prin anamneză amănunŃită, examinarea stării
psihice, examen neurologic, observaŃia stărilor de conştienŃă tulburată şi a
deficitului mnezic, necaracteristice schizofreniei.
• Schizofrenia - Tulburarea afectivă. Diagnosticul poate fi dificil; el
depinde de gradul de persistenŃă al tulburării de dispoziŃie (euforie sau
depresie), de legătura ideilor delirante cu dispoziŃie delirantă, ca şi de
natura simptomelor în episoadele anterioare.
• Schizofrenia - Tulburări de personalitate. Diagnosticul diferenŃial este
foarte dificil atunci când sunt relatate schimbări insidioase la o persoană
tânără. Este necasară identificarea simptomelor caracteristice
schizofreniei.
Etiologia tulburărilor schizofrenice
Cercetarea cauzelor schizofreniei a luat o amploare deosebită în ultimele
decenii. Bizareria simptomelor schizofrenice a condus la supoziŃia că tulburarea
are cauze predominant biologice, dar, deşi de mai mică extindere, au fost
formulate diverse ipoteze privind cauzele psihologice.
Factorii biologici
Au fost incriminaŃi mai mulŃi factori biologici: factorii genetici, anomaliile
creierului, factori biochimici.
Teoriile privind predispoziŃiile genetice sau ereditare ale schizofreniei
sugerează că la copii cu părinŃii schizofrenici, riscul de a dezvolta o tulburare
279
similară este de aprox. 40%.
Numeroase cercdetări au avut drept scop identificarea unor posibile
anomalii ale creierului la persoanele schizofrenice. S-a constatat (în urma
autopsiei) că unii pacenŃi schizofrenici au un creier mai mic în dimensiune,
greutate şi volum decât persoanele normale. La o serie de pacienŃi a fost constatată
o lărgire a ventriculelor, dar anomalia nu poate fi generalizată. O constatare
frecventă a fost cea privind hipofrontalitatea, sau o redusă irigare sanguină a ariei
frontale, care este implicată atât în expresia emoŃională cât şi în procesarea
informaŃiei, ambele fiind adesea profund alterate în schizofrenie. Totuşi, aceste
anomalii ale creierului au fost decelate şi în alte tulburări, deci ele nu pot constitui
cauze specifice ale schizofreniei. Ca urmare a fost formulată supoziŃia că factorul
cheie ar fi anormalitatea în conexiunea dintre diferite regiuni ale creierului.
Numeroase cercetări s-au focalizat pe identificarea unor factori biochimici
în etiologia schizofrenici. În organismul pacienŃilor schizofrenici se acumulează în
exces substanŃe asemănătoare halocinogenelor sau drogurilor, care determină un
nivel ridicat al dopaminei. În acord cu acestă teorie, dopamina excesivă permite
impulsurilor nervoase să bombardeze creierul, provocând simptomele
schizofreniei. Se presupune că medicaŃia antipsihotică blochează eliberarea
excesivă a dopaminei. Cauza eliberării în exces a dopaminei nu a fost încă
stabilită.
Au fost formulate de asemenea supoziŃii privind influenŃa unor factori
stresori ca: infecŃii, otravă, traume sau substanŃe anormale care ar produce un
deficit funcŃional al creierului.
Factori psihosociali
Deşi este evidentă o bază biologică a schizofreniei, cercetările au evidenŃiat,
de asemenea, că evoluŃia schizofreniei este influenŃată de mediul psihosocial în
care trăieşte individul, de la influenŃele familiei până la influenŃele mediului social
lărgit. Aceşti factori îşi pun amprenta asupra modului în care se dezvoltă
schizofrenia, ca şi asupra exprimării simptomelor. Deşi aceşti factori nu sunt cu
necesitate cauzali, ei pot fi consideraŃi drept factori facilitanŃi sau factori de
întreŃinere ai bolii.
Rolul familiei a fost îndelung studiat. Unele teorii sugerează că schizofrenia
280
s-ar datora unor factori stresori din familie, precum o relaŃie slabă sau inadecvată
mamă-copil sau unor relaŃii intrafamiliale perturbate. Neglijarea trebuinŃelor
psihologice ale copilului în mica copilărie influenŃează în mod evident dezvoltarea
personalităŃii şi dezvoltarea socială a copilului.
Teoria intrapsihică a lui Freud privind anormalităŃile psihologice consideră
schizofrenia ca o profundă regresie la stadii primitive de dezvoltare, care este
generată de conflicte interne. AlŃi teoreticieni de sorginte psihanalistă precum
Frieda Fromm Reichmann sau Harry Sullivan pun accentul pe contextul familial,
ca sursă a conflictelor interne. Fromm Reichmann (1948) şi Arieti (1955) s-au
referit la mama schizofrenogenă (mama care induce schizofrenie), considerând că
mamele adulŃilor schizofrenici s-au comportat într-un anume mod care a provocat
schizofrenia (Kendall, Hammen, pg.451). Acestea s-ar caracteriza ca fiind
dominatoare, rejective, reci şi indiferente faŃă de nevoile şi emoŃiile celorlalŃi. O
astfel de mamă era percepută ca respingându-şi copilul, dar, în acelaşi timp,
depinzând de el, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi emoŃionale. Din acest
motiv ea încerca să domine, să sufoce şi să se comporte în mod posesiv, încurajând
dependenŃa copilului de ea.
RelaŃii intrafamiliale perturbate au făcut obiectul câtorva teorii despre
originile schizofreniei. Un studiu efectuat de Theodore Lidz asupra a 14 familii cu
schizofrenie în antecedente a condus la o serie de concluzii relevante. Nici una
dintre familii nu era bine integrată. În 8 din aceste familii exista o stare
conflictuală cronică, mariajul fiind în permanenŃă ameninŃat, condiŃie pe care
experimentatorii au numit-o schizmă maritală. Celelalte şase cupluri se aflau într-o
stare de echilibru instabil, caracterizat printr-un pattern neadecvat al dominanŃei şi
controlului, pe fondul căreia se produceau frecvente confruntări. Pe baza evaluării
copiilor, Lidz a conchis că efectul acestor stări ale familiei se concretizau într-o
„regresie cognitivă egocentrică”. Totuşi, se întâmplă adesea ca unii pacienŃi
schizofrenici să aibă fraŃi sănătoşi, ceea ce ar infirma această concluzie. O posibilă
explicaŃie ar fi aceea că nu se poate vorbi de o predispoziŃie biologică, ci este
posibil ca în cadrul unei familii fiecare copil să se integreze în acest pattern în
modul său unic.
Cercetările stimulate de acest punct de vedere au condus la concluzii
contradictorii, motiv pentru care s-a conturat un alt model explicativ, focalizat
281
asupra comunicării între membrii familiei, care a stat la baza teoriilor asupra
proceselor în cadrul familiei. Aceste teorii sugerează că mesajele ascunse,
comunicarea neclară sau inconsistentă, comunicarea confuză sau conflictuală,
mesajele lipsite de logică, orientate spre copil pot crea probleme de gândire,
percepŃie şi comunicare care se leagă de schizofrenie.
O disfuncŃie a comunicării, semnalată de Gregory Bateson şi colegii săi, în
1956, este aceea a „dublei legături”, în care mesajul este contradictoriu,
cuprinzând idei, trăiri şi cerinŃe care sunt mutual incompatibile (ex. o mamă care
exprimă verbal dragostea pentru copilul ei, dar emoŃional este anxioasă şi
rejectivă; sau o mamă care îi reproşează copilului ei că nu o iubeşte, dar îl ceartă
sau îl pedepseşte ori de câte ori încearcă să-şi arate afecŃiunea), sau în care există
un conflict între mesajul verbal şi cel nonverbal (ex. o mamă care îi spune
copilului că poate să meargă la joacă, dar nonverbal îi transmite că i-ar place să
rămână în casă; o mamă care îi spune mereu copilului „mami te iubeşte”, dar se
întoarce cu spatele când acesta vrea să o sărute).
Bateson a conchis că mulŃi copii pre-schizofrenici sunt supuşi în mod regulat
unor mesaje conflictuale, incongruente sau confuze, ca cele din exemplele
anterioare. În consecinŃă, copiii ajung treptat să ignore selectiv anumite aspecte ale
comunicării umane şi să dezvolte modalităŃi defective de înŃelegere a relaŃiilor
interpersonale şi de procesare a informaŃiilor.
Un alt model utilizează conceptul de devianŃă a comunicării, care asociază
tulburările de gândire din schizofrenie cu două tipuri de comunicare în familie:
amorfă şi fragmentată. Aceste stiluri se datorează faptului că părinŃii se exprimă pe
ei înşişi şi cerinŃele lor într-o manieră vagă, neclară, fragmentată, ceea ce afectează
semnificaŃia mesajului şi expun copilul la stres şi îi obligă la rezolvarea unor
probleme false sau greşit formulate.
O direcŃie interesantă de cercetare a constituit-o rolul interacŃiunilor
familiale, nu atât în determinarea schizofreniei, cât mai ales în influenŃarea
evoluŃiei sale. Aceste cercetări s-au focalizat asupra exprimării emoŃiilor, care
priveşte măsura în care membrii familiei sunt, fie critici faŃă de un bolnav recent
spitalizat, fie manifestă o atitudine de excesivă implicare şi supraprotecŃie faŃă de
acesta. Acest scor al atitudinilor emoŃionale extreme poate fi considerat un factor
important în recidivele schizofreniei.
282
Modelul vulnerabilitate-stres (diathesis-stres) în explicarea etiologiei
schizofreniei sugerează că schizofrenia este determinată de o interacŃiune între
factori biologici şi factori de mediu. Unele persoane au o vulnerabilitate mai mare,
probabil bazată pe o predispoziŃie genetică. Dar, din perspectiva acestui model,
vulnerabilitatea este o condiŃie necesară, dar nu şi suficientă. Este necesar ca
această vulnerabilitate să interacŃionaze cu anumite circumstanŃe fizice sau de
mediu, pentru a determina schizofrenia. Elementul „stres” din acest model se
referă la anumite evenimente sau circumstanŃe care afectează capacitatea
individului vulnerabil de a reacŃiona. Preintre factorii de stres au fost considerate
anumite infecŃii virale, care au afectat creierul sau anumite adversităŃi psihologice,
cum ar fi evenimente negative de viaŃă, relaŃii de familie perturbate (conflicte,
divorŃ, lipsa unui părinte), pierderea locului de muncă, decepŃii în dragoste, sau
lipsa unor abilităŃi sociale, eşec şcolar sau profesional etc.
Factori socioculturali
Teoriile focalizate asupra influenŃei factorilor socioculturali sugerează că o
persoană care dezvoltă schizofrenie are o reacŃie inadecvată la mediu şi este
incapabilă să răspundă selectiv la diversitatea stimulilor sociali.
Deşi schizofrenia este prezentă în orice mediu sociocultural şi
socioeconomic, s-a sugerat totuşi existenŃa unei relaŃii între incidenŃa tulburării şi
un mediu social şi economic scăzut. Se poate presupune că persoanele care provin
din medii socioculturale defavorizate nu au şansa de a dobândi experienŃă socială
şi eşuează sau sărăcia şi stresul din medii socioculturale scăzute cauzează
schizofrenia. Aceasta este ipoteza cauzalităŃii sociale. S-a formulat însă şi ipoteza
opusă, conform căreia anumite persoane predispuse dezvoltă schizofrenie şi apoi,
ca efect al bolii, alunecă spre un mediu social mai scăzut, aceasta fiind ipoteza
alunecării sociale. Studiile asupra părinŃilor persoanelor schizofrenice tind să
acrediteze cea de-a doua ipoteză, ceea ce nu anulează ideea că sărăcia, nivelul
sociocultural scăzut, limitarea şanselor şi stresul asociat acestora au implicaŃii în
debutul şi evoluŃia schizofreniei. Exemplul prezentat de Shives este o ilustrare a
acestor supoziŃii.
„O fetiŃă de 8 ani locuieşte într-un apartament de două camere, în care există
şoareci şi şobolani. Mama sa, care este necăsătorită, are în îngrijire 6 copii. Copila
283
de 8 ani are ca sarcină să îngrijească 3 fraŃi mai mici, în timp ce mama sa este la
serviciu sau la cumpărături. În acelaşi timp rezultatele ei la şcoală sunt
nesatisfăcătoare şi a rămas repetentă în clasa a doua. Prietenii ei ocazionali de
joacă sunt un băieŃel de 5 ani şi o fetiŃă de 7 ani, ambii copii săraci şi provenind
din acelaşi mediu. Ca răspuns la acest mediu neadecvat, fetiŃa a învăŃat să fabuleze
şi să-şi creeze propria sa lume de joacă. Ea şi-a creat un limbaj propriu, aşa încât
ceilalŃi să nu poată intra în lumea sa secretă.”14
Dacă acest comportament continuă, fără intervenŃie terapeutică, este foarte
probabil ca fetiŃa să prezinte ulterior simptomele clinice ale schizofreniei.
EvoluŃie şi prognostic
EvoluŃia schizofreniei este variabilă şi în general mai proastă decât a altor
tulburări. Boala evoluează în pusee ce apar la intervale nedefinite (pot apare în
fiecare an sau doar de câteva ori în viaŃă; poate exista şi un puseu unic în existenŃa
individului). Nu există o relaŃie directă între manifestările clinice şi prognosticul
acestei boli, în sensul că un puseu cu o fenomenologie dramatică nu poate fi
acreditat cu un prognostic negativ şi nici invers; uneori manifestări zgomotoase
sunt urmate de o bună remisiune, în timp ce o schizofrenie cu debut discret se
poate croniciza.
În legătură cu remisiunea tulburării se consideră că:
- O treime din pacienŃi înregistrează o bună remisiune, putându-şi relua
activitatea
- O treime din pacienŃi înregistrează o remisiune ,,cu defect’’ -
simptomatologia diminuează dar lasă urme
- O treime din pacienŃi înregistrează o cronicizare a tulburării, bolnavul
necesitând îngrijire.
Datele privind readaptarea socială a pacienŃilor sunt variabile (Kraepelin
17%, Mayer Gross - 30 % etc.)
Rata mortalităŃii este mai mare pentru schizofrenici decât pentru populaŃia
generală. La aceasta contribuie o mare varietate de cauze naturale precum şi
suicidul (circa 10 %).
În ceea ce priveşte prognosticul s-au căutat criterii la fel de stabile ca pentru
14 Shives L.R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric – Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company, pg.469
284
diagnostic, dar acest lucru nu a fost posibil. Totuşi, unele aspecte se asociază cu un
prognostic mai bun în timp ce altele indică un prognostic nefavorabil. Aceste
criterii, deşi importante, nu permit predicŃii certe.
Prognostic bun Prognostic rău
- debut brusc
- episod scurt
- lipsa unei boli psihice anterior
- marcate simptome afective
- vârsta mai înaintată la debut
- stare civilă - căsătorit
- buna adaptare psihosexuală
- personalitate anterioară normală
- bune rezultate în muncă
- relaŃii sociale bune
- debut insidios
- episod lung
- prezenŃa unei boli psihice anterior
- simptome negative
- vârsta tânără la debut
- necăsătorit, văduv, divorŃat
- slabă adaptare sexuală
- personalitate anterior normală
- slabe rezultate în muncă
- izolare socială.
Tratamentul schizofreniei
Tratamentul acestei tulburări include medicaŃie şi anumite forme de terapie
şi / sau reabilitare.
Obiective terapeutice sunt:
� atenuarea până la dispariŃie a fenomenului psihopatologic şi prevenirea
recăderilor,
� compensarea deficitului de personalitate,
� readaptarea gradată la exigenŃele sociale şi profesionale,
� reintegrarea în familie - încadrarea într-o activitate utilă.
IntervenŃia terapeutică în schizofrenie urmăreşte următoarele scopuri:
� Stabilirea unei relaŃii bazate pe încredere;
� Reducerea anxietăŃii pacientului;
� MenŃinerea integrităŃii biologice;
� Stabilirea unei comunicări clare, consistente şi deschise.
Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o relaŃie bazată pe
285
încredere. Comunicarea trebuie să aibă loc în termeni simpli şi uşor de înŃeles
pentru pacient şi trebuie direcŃionată spre nivelul prezent de funcŃionare al
pacientului.
Există o serie de factori care împiedică comunicarea :
� stări autoconflictuale sau contradictorii ale pacientului (comunicarea
trebuie să se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci -
terapeutulul: ,,eu cred că pentru dumneavoastră vocile sunt reale, dar
eu nu aud nimic’’, un răspuns de tipul ,,nu se aude nici o voce’’ - e
total greşit);
� frecvente schimbări ale subiectului discuŃiei;
� inconsecvenŃa şi inconsistenŃa mesajului;
� discursul fragmentar sau incomplet;
� prezenŃa halucinaŃiilor şi a ideilor delirante.
Evaluarea pacientului schizofrenic include identificarea problemelor de
comportament, precum regresia, dezorientarea, izolarea, sau refuzul de a acŃiona.
Este necesară evaluarea condiŃiei fizice a pacientului. Când pacientul este
dezorientat este necesar să-i prezentăm realitatea în mod cât mai adecvat şi chiar
să-i indicăm comportamentul adecvat.
Pentru scăderea stimei de sine trebuie să intervenim în sensul valorizării
aptitudinilor şi aspectelor pozitive ale comportamentului. Trebuie încurajată
participarea la activităŃi profesionale - se recomandă o ,,terapie a mediului’’
(perturbarea indusă de pacient există şi în familie, dacă acesta are un suport social,
reinserŃia se face mai bine). Trebuiesc luate măsuri de protecŃie pentru pacienŃii
care manifestă o slăbire a judecăŃii, dezorientare, comportament distructiv, ideaŃie
suicidiară sau agitaŃie.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos antipsihotic are cel mai bun efect asupra
,,simptomelor pozitive’’ ale schizofreniei, dar un efect mai redus asupra
simptomelor negative. AcŃiunea sedativă este imediată, dar efectul antipsihotic se
dezvoltă mai lent.
Chimioterapia cuprinde clorpromazina, tioridazina, levomeprobazina etc. În
urgenŃe, când se cere un efect rapid la medicamente, se recomandă haloperidol -
neuroleptic puternic. Pentru pacienŃii acuŃi, efectele sedative ale clorpromazinei
286
sunt valoroase. Pentru pacienŃii mai hiperactivi se administrează trifluoperazina.
Tratamentul trebuie să fie precoce, complex (îmbinarea tuturor metodelor) şi
durabil, dar, în acelaşi timp trebuie să fie individualizat şi flexibil (selecŃia
substanŃelor şi dozele).
Tratamentul psihologic
Psihoterapia individuală şi de grup are ca scop:
� restabilirea raporturilor dintre pacient şi mediu,
� reevaluarea realistă a situaŃiilor sale,
� restructurarea personalităŃii,
� resocializarea bolnavului,
� readaptarea bolnavului la exigenŃele unei vieŃi normale,
� reinserŃia în familie.
Primele demersuri terapeutice în tratamentul schizofreniei au utilizat tehnici
psihanalitice, atât cu pacientul cât şi cu familia acestuia. TerapeuŃi psihanalişti
precum Frieda Fromm-Reichmann (1954) şi John Rosen (1947) considerau că
delirul şi tulburările de gândire ale pacientului schizofrenic ar putea fi înŃelese ca o
apărare împotriva anxietăŃii. Pornind de la acestă premisă ei au utilizat tehnici
precum transferul şi interpretarea, cu scopul de a da un înŃeles gândurilor iraŃionale
ale schizofrenicului şi pentru a explora semnificaŃia simbolică a acestui material.
În ciuda unor succese raportate de terapeuŃi, aceste tehnici nu s-au dovedit a fi de
un real folos pentru majoritatea pacienŃilor.
Carl Rogers şi terapeuŃii experienŃialişti au încercat şi ei abordarea unor
pacienŃi schizofrenici, dar demersurile lor nu au demonstrat un succes evident.
Totuşi, deşi demersurile psihodinamice şi experienŃialiste sunt rar folosite
astăzi, mai ales în absenŃa unei medicaŃii adecvate, unii pacienŃi schizofrenici
răspund bine la terapie suportivă.
Un lucru s-a dovedit evident. Psihoterapia singură nu poate constitui un
tratament suficient al schizofreniei.
Psihoterapia modernă în schizofrenie se concentrează asupra problemelor
cognitive, ca şi asupra problemelor de adaptare socială, asociate tulburării.
Datorită faptului că tulburările de gândire ocupă un loc central în tabloul
clinic al schizofreniei, o serie de demersuri au în vedere abordarea directă a
287
problemelor cognitive, a atenŃiei, memoriei, a utilizării limbajului şi a abstracŃiilor,
utilizând diverse strategii de reabilitare cognitivă.
Aceste strategii au în vedere abilitarea pacientului în a înfrunta credinŃele
sale delirante prin utilizarea unor metode de testare a realităŃii şi de rezolvare de
probleme.
Training-ul interpersonal
Dezvoltarea unor abilităŃi sociale este inclusă în multe programe pentru
schizofrenici. Aceste programe, de factură comportamentalistă, includ discuŃii
privind experienŃa socială a pacientului, jocuri de rol pentru diverse tipuri de
interacŃiuni sociale, diverse modalităŃi de rezolvare a problemelor sociale. Se
urmăreşte, de asemenea, dezvoltarea unor abilităŃi de comunicare, a unor abilităŃi
de autoîngrijire, pentru a asigura autonomia pacientului, ca şi a unor abilităŃi
vocaŃionale.
Tehnica economiilor simbolice foloseşte întărirea pozitivă şi negativă pentru
modificarea comportamentului.
Terapia familiei are în vedere abilitarea membrilor familiei în vederea unei
bune comunicări cu pacientul, pentru a evita recăderile. În acest sens familia învaŃă
cum să-şi stabilească expectaŃii realiste faŃă de pacient şi cum să comunice eficient
cu acesta. De asemenea, consilierea familiei poate fi benefică pentru reducerea
problemelor specifice pe care le ridică prezenŃa unei persoane schizofrenice..
Ergoterapia are în vedere implicarea pacientului în activităŃi utile, fie în
staŃionar, fie în spital sau acasă.
SĂ NE REAMINTIM
1. ArgumentaŃi de ce termenul de tulburare schizofrenică este mai oportun
decât cel de schizofrenie şi daŃi exemple
2. DescrieŃi principalele simptome pozitive şi negative ale schizofreniei
3. IdentificaŃi modalităŃile de debut ale schizofreniei
4. DescrieŃi trăsăturile esenŃiale ale personalităŃii premorbide
5. IdentificaŃi şi descrieŃi subtipurile schizofreniei
6. PrezentaŃi succint supoziŃiile privind cauzele biologice ale schizofreniei.
7. SusŃineŃi cu argumente rolul familiei şi a relaŃiilor maritale în dezvoltarea
şi evoluŃia schizofreniei
8. SusŃineŃi cu argumente rolul comunicării în familie în dezvoltarea şi
288
evoluŃia schizofreniei
APLICATII
1. AnalizaŃi cu atenŃie următorul caz:
„P.C. mecanic de 35 de ani este adus la spital de soŃia sa pentru că de
câteva luni manifestă un comportament straniu. Îşi acuză soŃia că otrăveşte
mâncarea, cheltuieşte toŃi banii şi are o relaŃie cu şeful ei. În timpul
interviului are o expresie facială redusă şi argumentează exagerat atunci
când este întrebat despre munca sa. La sfârşitul interviului P.C. se
confensează medicului că primeşte mesaje de la Isus Cristos, atunci când se
uită la TV”.
1. FormulaŃi şi argumentaŃi supoziŃia diagnostică
2. IdentificaŃi mecanismul de apărare folosit de pacient
3. ListaŃi simptomele pozitive şi negative prezente
4. ConstruiŃi un ghid de interviu pentru identificarea altor
simptome relevante
5. Care sunt aspectele asupra cărora trebuie să se orienteze cu
precădere demersul terapeutic.
2. AnalizaŃi cu atenŃie următorul caz:
„F.A., 42 ani, este adusă de mama sa la spital. Femeia este ostilă, agresivă
şi refuză să coopereze cu medicul. Mama sa relatează că ginerele a
părăsit-o pe fiica sa în urmă cu câteva luni pentru că „nu se mai putea
înŃelege cu ea”, deoarece stătea toată ziua la bucătărie şi fuma fără să
facă nimic în casă, lăsa vasele nespălate, nu mai făcea mâncare, nu se mai
spăla şi nu-şi mai schimba hainele. S-a întâmplat de câteva ori să o audă
vorbind singură, iar când a intrat în bucătărie a văzut-o cu o expresie
speriată pe faŃă, privind fix spre ceva, de care încerca să se apere şi să
protesteze. De vreo două luni lipsea frecvent de la şcoală, Ńipa la copii sau
uneori rămânea nemişcată cu o expresie perplexă pe faŃă. Deşi are un
copil de 8 ani se comportă ca şi cum acesta n-ar mai interesa-o, motiv
289
pentru care mama sa l-a luat temporar să-l îngrijească.”
1. FormulaŃi şi argumentaŃi supoziŃia diagnostică
2. ListaŃi simptomele pozitive şi negative prezente
3. ConstruiŃi un ghid de interviu pentru identificarea altor
simptome relevante
4. Care sunt aspectele asupra cărora trebuie să se orienteze cu
precădere demersul terapeutic.
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology
and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
8. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
Rezumat
Capitolul tratează schizofrenia, cea mai devastatoare suferinŃă psihică, ca pe
o tulburare, care are foarme clinice diferite, desi argumentează heterogenitatea
maximă a manifestărilor clinice reunite in această categorie, care ar justifica mai
degrabă abordarea ei ca pe un grup de tulburări cu cauze heterogene, care includ
pacienŃi al căror tablou clinic, evoluŃii şi răspunsuri la tratament sunt variate
In ciuda simptomatologiei variate, axul central este fenomenul de disociaŃie,
adică de rupere a coeziunii interne si a legaturilor cu lumea externă care conferă
290
caracterul de stranietate a manifestărilor clinice ale schizofreniei. Sunt abordate
particularită$ile personalită$ii premorbide, tabloul clinic si criteriile de
clasificare, care permit incadrarea unei tulburări in această categorie. Sunt, de
asemenea, detaliate formele clinice ale schizofreniei.
Un accent deosebit este pus pe etiologia tulburării, care aduce in discu$ie,
pe lângă factorii genetici incontestabili, o serie de al$i factori care se referă la
patternul familiei, la rela$iile intrafamiliale si la fenomenele de comunicare in
acst cadru.
UNITATEA DE ÎNVĂ(ARE 13.
TULBURAREA DELIRANTA
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Să clarifice conceptul de „paranoia”
2. Să descrie trăsăturile clinice ale tulburărilor delirante
3. Să descrie ideile delirante
4. Să descrie sindroamele paranoide speciale
CUPRINS
1. Trăsături clinice ale tulburărilor delirante
291
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
5 ore
Durata medie de studiu individual:
� 3 ore studiu pe suportul de curs
� 2 ore rezolvare sarcini de lucru
Termenul ,,paranoia’’ are un istoric îndelungat. El era cunoscut încă de
vechii greci şi romani, care îl foloseau pentru a denumi anumite tulburări, mai
mult sau mai puŃin diferenŃiate, dată fiind semnificaŃia sa etimologică destul de
ambiguă. Cuvântul paranoia derivă din grecescul ,,para’’ = lângă, alături şi ,,nons’’
= minte.
Kahlbaum, în 1863, defineşte paranoia ca o stare delirantă independentă şi
primară. SemnificaŃia termenului este însă restrânsă şi clarificată de Kraepelin.
Acesta foloseşte termenul numai pentru delirurile cronice şi sistematizate, care
afectează contactul cu realitatea, dar sunt lipsite de bizarerii, de tulburări de
gândire şi limbaj sau de o severă dezorganizare a personalităŃii, caracteristice
schizofreniei.Paranoia era restrânsă la acei pacienŃi cu debut tardiv, având deliruri
în întregime sistematizate şi cu evoluŃie prelungită.
Termenul ,,paranoid’’ este utilizat în contexte diferite, cu semnificaŃii
diferite. El se poate referi la simptome, sindroame sau tipuri de personalitate
paranoide:
� Simptomele paranoide reprezintă convingeri delirante, cel mai adesea cu
caracter de persecuŃie. Ele pot reprezenta simptome secundare, ce apar
asociate cu o boală psihică primară: schizofrenie, tulburări afective sau
psiho-organice. Alteori apar independent, fără a putea fi identificată o
tulburare psihică primară - aceasta constituie grupa tulburărilor delirante
sau paranoide (conform DSM IV şi ICD 10).
� Personalitatea paranoidă se caracterizează printr-un pattern specific de
personalitate, care include anumite trăsături caracteristice, cum ar fi: o
excesivă raportare la sine, scrupulozitate, intoleranŃă, orgoliu,
sensibilitate exagerată faŃă de umiliri şi eşecuri, tendinŃa hiperanalitică şi
interpretativă, adesea combinate cu autoimportanŃă, combativitate şi
292
agresivitate.
� Sindroamele paranoide sunt acele sindroame în care simptomele
paranoide alcătuiesc o parte din constelaŃia caracteristică de simptome,
precum gelozia patologică şi erotomania.
Termenul paranoid are un caracter descriptiv şi nu unul diagnostic.
Identificarea unui simptom paranoid înseamnă un reper pentru un eventual
sindrom paranoid şi nu neapărat diagnosticarea acestuia.
În cadrul acestui capitol, ne vom ocupa doar de tulburările delirante
neschizofrenice, anterior numite paranoia. Ambele sisteme de clasificare, ICD 10
şi DSM IV înlocuiesc termenul de paranoia cu cel de tulburări delirante
(paranoide) şi identifică două tulburări distincte: tulburarea delirantă şi tulburarea
de delir indus.
Tulburarea delirantă (paranoidă)
Tulburarea delirantă (paranoidă) este o tulburare psihotică al cărui simptom
central este un delir persistent, non-bizar şi de nezdruncinat, ce se dezvoltă insidios
la o persoană de vârstă mijlocie şi care nu se datorează nici unei alte tulburări
psihice, cum ar fi schizofrenie, tulburări afective sau tulburări organice.
Tulburarea delirantă (paranoidă) este o distorsiune morbidă a convingerilor
sau atitudinilor privitoare la relaŃiile dintre individ şi ceilalŃi. Atunci când cineva
are convingerea falsă, neîntemeiată sau inadecvată că este preamărit, persecutat,
înşelat sau iubit de o persoană celebră, în fiecare din aceste cazuri el construieşte
relaŃia dintre el şi alŃi oameni într-o manieră morbid denaturată.
Tabloul clinic al tulburării delirante
Aşa cum specificam anterior, trăsătura caracteristică a acestor tulburări este
prezenŃa ideilor delirante (de acea se mai numeşte şi delir cronic sistematizat,
nehalucinator)
Ideile delirante paranoide prezintă o serie de caracteristici, care le
diferenŃiază de ideile delirante din alte tulburări psihice:
� sunt în afara realităŃii trăite de pacient şi în contrast cu realitatea,
� sunt bine structurate, sistematizate şi logice,
� sunt intens şi logic argumentate de pacient,
293
� sunt rezistente la contraargumente logice, persuasiune, fapte.
� Sunt asumate de pacient ca aparŃinând sistemului său cognitiv.
Cele mai frecvente idei delirante paranoide sunt cele de persecuŃie, dar există
şi altele: de grandoare, de gelozie, erotomaniace, de relaŃie, somatice, mixte.
Ideile delirante de persecuŃie
Subiectul este convins că o persoană sau o forŃă oarecare încearcă să-i facă
rău într-un fel sau altul (pentru a-i strica reputaŃia, a-l răni, a-l înnebuni sau a-l
suprima). Elemente conjuncturale, indicii întâmplătoare sunt corelate şi
interpretate ca dovezi. Adesea pacientul iniŃiază acŃiuni legale pentru a repara
injustiŃia sau prejudiciul care i se aduce sau, în cazuri mai grave iniŃiază acŃiuni
agresive de contracarare a ameninŃării prezumate.
Ideile delirante de gelozie sunt focalizate pe suspiciunea că partenerul îl
înşală.
Ideile delirante erotomaniace exprimă credinŃa pacientului(ei) că este iubit
în taină de o persoană, de regulă, cu un statut social ridicat.
Ideile delirante somatice au ca temă dominantă credinŃa pacientului că
suferă de o boală somatică, adesea cu conotaŃii exotice sau ezoterice.
Idei delirante de grandoare se referă la credinŃa pacientului că dispune de
aptitudini sau capacităŃi deosebite, de un status social înalt, de putere, talent sau
frumuseŃe. Uneori pacientul crede că este ales pentru o misiune specială datorită
talentelor sale neobişnuite. Se crede supradotat, apt de a citi gândurile celorlalŃi, cu
mult peste puterea de înŃelegere a celorlalŃi oameni. Alteori construieşte un sistem
delirant cu privire la identitatea sa, considerând că este renumit, bogat sau că a fost
înlocuit când era copil şi părinŃii săi sunt de viŃă regală.
Ideile delirante de relaŃie. Subiectul raportează şi interpretează toate
gesturile, replicile şi evenimentele din jur ca având legătură directă cu ele şi nu
recunoaşte că această interpretare este falsă. (Ex : o replică de la TV pare a i se
adresa, crede că este urmărit şi gândurile îi sunt înregistrate pe benzi).
O altă trăsătură specifică tulburării delirante este suspiciunea. Sistemul
delirant se centrează se obicei în jurul unei teme majore, cum ar fi o invenŃie, o
profesie, probleme financiare, un partener infidel. În legătură cu oricare din aceste
teme pacientul se raportează suspicios la ceilalŃi oameni. Spre exemplu, un eşec în
activitatea profesională este pus pe seama invidiei colegilor care au încercat să
294
scape de el, punându-l într-o lumină nefavorabilă în faŃa şefului şi creindu-i tot
felul de probleme. Decizia va fi să părăsească acest loc de muncă şi să găsească
altul, unde va genera din nou fricŃiuni şi tensiuni şi va considera că acestea se
datorează faptului că vechii colegi i-au dezinformat pe cei noi pentru a-i întoarce
împotriva lui. Orice telefon este suspectat a fi o tentativă de denigrare. O privire pe
sub ochelari este un semn de răutate. O vorbă mai răstită este o jignire de neiertat
şi o tentativă de umilire etc.
Fiind convins că deŃine calităŃi remarcabile pe care ceilalŃi vor să le pună în
umbră din invidie, subiectul se adresează superiorilor, reclamă, cere să-i fie
recunoscute meritele, acuză. TendinŃele revendicative însoŃesc adesea tulburările
paranoide. SubiecŃii sunt deosebit de tenace şi argumentativi în susŃinerea
cererilor lor, fiind incapabili să accepte orice altă explicaŃie sau soluŃie alternativă.
Persoanele paranoide resimt adesea furie, resentimente, atunci când sunt
contrariaŃi de cei din jur.
Diagnostic, evoluŃie şi prognostic
Deşi diagnosticul formal de tulburare delirantă este rar întâlnit în spitale,
această situaŃie nu reflectă prevalenŃa reală a acestei tulburări. Datorită autonomiei
şi perfectei conservări a sistemului psihic, cu excepŃia delirului, aceste persoane
sunt de regulă integrate în comunitate, au familie, uneori performează într-o
profesie. Ei nu-şi recunosc condiŃia medicală şi, în consecinŃă, nu solicită ajutor
medical. Dimpotrivă, o eventuală sugestie de a consulta un medic poate fi cu
uşurinŃă integrată în sistemul lor delirant şi considerată ca o tentativă de a-i
înlătura, a-i îndepărta din viaŃa publică sau chiar a-i suprima. Cei care se confruntă
cu ideile lor delirante sunt cei din anturajul apropiat.
O altă dificultate, care face diagnosticul dificil, provine din imprecizia
semantică a termenilor „delir” şi „idee delirantă”. Nu este întotdeauna uşor să
determini adevărul sau falsitatea unei idei. În anii 70 am cunoscut o persoană,
jurist de profesie, care ocupa o poziŃie înaltă în Ministerul JustiŃiei şi care era
catalogată drept paranoică, pentru că susŃinea cu argumente, care astăzi sunt
considerate deosebit de pertinente, necesitatea pluripartidismului şi a separării
puterilor în stat. Ceea ce putea fi considerat întradevăr deosebit de strident era
totala incompatibilitate între ideologia vremii, ideile acceptate oficial şi ideile
295
subiectului, ca şi maniera sa de a acŃiona. Cu convingerea că trebuie să mai existe
un alt partid, ca alternativă la partidul comunist, persoana în cauză afişase pe uşa
biroului său din Ministerul JustiŃiei, o foaie de hârtie pe care urmau să fie
exprimate prin semnături adeziunile la noul partid.
Sistemul delirant al unei persoane poate fi foarte convingător dacă premisele
pe care se bazează sunt acceptate. De ex. în cazul unui sistem delirant care se
dezvoltă în jurul unei nedreptăŃi este adesea dificil să discerni între adevăr şi
minciună. Prin urmare familia, prietenii şi chiar persoane oficiale pot fi convinşi că
subiectul are dreptate. Totuşi, incapacitatea persoanei de a vedea lucrurile şi din
altă perspectivă decât a sa, lipsa unor dovezi solide, ca şi atitudinea ostilă,
suspicioasă şi necomunicativă, atunci când sunt puse în discuŃie ideile sale, pot
constitui indicatori semnificativi că ceva nu este în ordine cu gândirea persoanei.
EvoluŃia tulburării este constantă în timp. Atunci când se observă o
ameliorare a ei, o scădere în intensitate a ideilor şi susŃinerii lor, nu înseamnă că
acestea au dispărut. Cu timpul, datorită atitudinii prudente şi neîncrezătoare a celor
din jur ideile se „încapsulează”, sunt mai rar afirmate, fără a dispare însă. Totuşi,
această încapsulare permite subiectului să se reintegreze în activitatea profesională
şi socială. Chiar şi după această „remisiune” personalităŃile paranoice prezintă o
serie de trăsături caracteristice: orgoliu, neîncredere, suspiciune.
Tulburarea delirantă are, în general, un prognostic mai bun decât alte
psihoze deoarece, în afara ideilor delirante (sfera gândirii), celelalte funcŃii psihice
sunt bine conservate.
Diagnosticul diferenŃial
� Tulburarea delirantă - Tulburările psihice primare cu trăsături
paranoide. Trebuie căutate simptomele primare.
� Tulburarea delirantă - Stările psiho-organice. Simptomele paranoide
sunt frecvente în delirum, deoarece perturbarea înŃelegerii realităŃii poate
genera stări de nelinişte, teamă, suspiciune şi interpretări greşite, pe
fondul cărora pot apărea idei delirante de obicei tranzitorii şi
dezorganizate (se pot cita stările induse medicamentos sau de droguri).
Ideile delirante pot apare şi în demenŃe, indiferent de cauzele acestora.
La pacienŃii vârstnici cu demenŃe ideile delirante pot apare chiar înaintea
296
oricărui indiciu de deteriorare intelectuală.
� Tulburarea delirantă - Tulburări afective. Ideile delirante apar adesea
în tulburările depresive severe (tema dominantă fiind, mai ales, cea de
persecuŃie), dar în aceste tulburări pacientul acceptă presupusa
persecuŃie, ca fiind justificată de propria sa vinovăŃie. Ideile delirante
apar şi la pacienŃii maniacali, dar sunt de regulă de scurtă durată şi
inconsecvente.
� Tulburarea delirantă - Schizofrenia paranoidă. În schizofrenia
paranoidă ideile delirante sunt frecvent de persecuŃie, dar pot fi şi de
gelozie, de filiaŃie, mistice sau cenestopate. Diagnosticul diferenŃial se
realizează pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. În general,
ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar groteşti, mai
puŃin sistematizate şi unitare şi însoŃite de halucinaŃii (care în tulburările
paranoide lipsesc)
Tulburarea delirantă indusă
Tulburarea delirantă indusă este o tulburare rară, trăită de două sau mai
multe persoane cu legături emoŃionale strânse, de regulă din aceeaşi familie sau
asemănătoare prin limbaj, cultură şi credinŃe. Dintre aceştia, numai unul suferă de
o tulburare delirantă autentică. Ideile delirante, datorită caracterului lor logic,
coerent şi sistematizat şi a capacităŃii de susŃinere, sunt induse celorlalŃi, dar, de
obicei, dispar atunci când persoanele sunt separate. Se afirmă că persoanele cărora
le-a fost indus delirul sunt, de regulă, dependente de persoana inductoare (partener,
subaltern etc.). Este ceea ce în literatura de specialitate a fost numit „folie en
deux”.
Stări paranoide speciale (sindroame paranoide)
Anumite stări paranoide sunt identificabile prin trăsăturile lor distinctive.
Gelozia patologică
Este probabil cea mai frecventă şi cea mai periculoasă tulburare. Trăsătura
principală o constituie convingerea anormală că partenerul este infidel. Această
convingere este susŃinută pe temeiuri inadecvate şi nu este influenŃată de
297
argumente raŃionale. Convingerea este adesea însoŃită de stări emoŃionale
puternice şi de un comportament caracteristic. Este mai frecventă la bărbaŃi decât
la femei şi prezintă un grad mare de periculozitate. O serie de cercetări relevă
faptul că patternul geloziei este diferit în funcŃie de sex. BărbaŃii sunt mai sensibili
la infidelitatea sexuală, în timp ce femeile sunt mai suspicioase în legătură cu un
posibil ataşament afectiv al partenerului faŃă de altă persoană. DispoziŃia
pacientului poate varia şi consta într-un amestec de nefericire, suferinŃă, nelinişte,
iritabilitate şi mânie. Comportamentul este caracteristic: persoana caută dovezi, îşi
urmăreşte partenerul, îi pune veşnic întrebări. Această stare de nelinişte, tensiune
şi suspiciune permanentă poate conduce uneori la manifestări paroxistice.
Din punct de vedere ale etiologiei, se presupune că este foarte important
rolul personalităŃii premorbide în gelozia patologică. Frecvent pacientul este
invadat de un sentiment dominant al propriei sale insuficienŃe. Există o discrepanŃă
între ambiŃiile şi realizările sale. Are o personalitate vulnerabilă faŃă de tot ceea ce
ar putea accentua sentimentul de insuficienŃă. În acest context el poate proiecta
vina asupra altora şi aceasta poate lua forma acuzaŃiilor de infidelitate.
Delirul erotic (erotomania)
Delirul erotic este mai frecvent la femei. În erotomanie, femeia crede că o
persoană importantă este îndrăgostită de ea. Presupusul iubit este de obicei
inaccesibil (căsătorit sau cu statut social foarte înalt). Pacienta crede că ,,obiectul
iubit’’ nu are posibilitatea să-şi dezvăluie şi să-şi dovedească dragostea, că este
împiedicat să se întâlnească cu ea. În această situaŃie pacienta agresionează
victima; o aşteaptă, i se adresează, uneori ajunge la reproşuri, admonestări, uneori
ameninŃări.
Delirul Capgras (iluzia sosiilor)
Pacientul crede că o persoană cunoscută sau înrudită cu el a fost înlocuită cu
o dublură, pentru al urmări sau a-i provoca un rău. Este mai frecvent la femei decât
la bărbaŃi şi, de obicei, asociat cu schizofrenia sau cu o tulburare afectivă.
Delirul Fregoli
Pacientul identifică persoana cunoscută (de obicei presupusă a fi persecutor)
298
într-o mulŃime de oameni pe care îi întâlneşte. El susŃine că, deşi nu există
asemănări fizice între persoanele cunoscute şi celelalte, totuşi ele se aseamănă
psihologic. Acest simptom se asociază de obicei cu schizofrenia.
Test de autoevaluare
1. IdentificaŃi mecanismul de apărare utilizat cu precădere în tulburările
delirante şi explicaŃi modul său de acŃiune
2. DescrieŃi tabloul clinic al tulburării delirante
3. IdentificaŃi un pacient care manifestă un comportament suspicios.
EvidenŃiaŃi mecanismul proiecŃiei în timpul interacŃiunii cu d-vs. AnalizaŃi
maniera în care acest comportament afectează relaŃiile sale cu ceilalŃi.
AnalizaŃi efectul acestui comportament asupra d-vs şi a celor din jur.
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie, Ed. Medicală Bucureşti
8. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
299
Rezumat
Capitolul abordează pentru început conceptul de paranoia / paranoid, concept cu o
istorie relativ îndelungată si care poate fi folosit, atât ca denumire a unei categorii
de tulburări, cât si în accep$iune adjectivală, asociat unor tulburări psihice $i
sugerând prezen$a unor simptome bine precizate, care dau aspectul specific al
acestor tulburări. Este apoi dezvoltata tulburarea delirantă si delirul indus, ca si
sindroamele paranoide speciale
UNITATEA DE ÎNVĂ(ARE 14.
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
Obiectivele cursului
La sfîr(itul secven(ei de curs, studentul va fi capabil:
1. Clarificarea conceptului de personalitate anormală
2. Clarificarea unor probleme privind diagnosticul tulburărilor de
personalitate
3. Argumentarea diferenŃei între abordarea dimensională şi abordarea
categorială a tulburărilor de personalitate
4. Descrierea clinică a tipurilor de tulburare de personalitate
300
CUPRINS
1. Conceptul de personalitate anormală
2. Specificul diagnosticării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulburări de personalitate
4. Etiologia tulburărilor de personalitate
16 ore
Durata medie de studiu individual:
� 5 ore studiu pe suportul de curs
� 5 ore studiu individual suplimentar
� 6 ore rezolvare sarcini de lucru
Clarificări conceptuale
În abordarea personalităŃii vom lua drept sistem de referinŃă definiŃia
formulată în dicŃionarul Larousse, care defineşte personalitatea drept “o
caracteristică relativ stabilă şi generală a felului de a fi al unei persoane şi a
modului de a reacŃiona în situaŃiile în care se găseşte”.
Complexitatea fenomenului induce o dificultate majoră în definirea lui, fapt
ce se relevă prin marea diversitate a definiŃiilor asociate acestui concept. Toate
aceste definiŃii evidenŃiază însă, drept elemente specifice personalităŃii, constanŃa
şi stabilitatea, organizarea şi ierarhizarea, unicitatea şi originalitatea ca şi
potenŃialul predictiv asupra comportamentului insului.
În contextul vieŃii cotidiene oamenii manifestă diferite comportamente, ce
relevă o anumită “variabilitate situaŃională” a conduitei, generată de factori
conjuncturali, de context, de presiunea momentului, de starea psihică particulară a
subiectului etc. (de ex. o aceeaşi persoană poate să dovedească mult calm şi sânge
rece într-o situaŃie şi să-şi piardă cumpătul cu uşurinŃă în altă situaŃie). ObservaŃia
empirică într-un interval mai lung de timp relevă însă faptul că anumite
comportamente se manifestă cu oarecare constanŃă la o persoană, indiferent de
variabilitatea situaŃiilor cu care se confruntă (ex. există oameni care îşi păstrează
calmul şi sângele rece atât în contextul micilor evenimente de zi cu zi cât şi în
situaŃii foarte dramatice). Această constanŃă comportamentală conduce la noŃiunea
301
de trăsătură psihică, definită ca o însuşire relativ stabilă a unei persoane, care
creează predispoziŃia de a răspunde în acelaşi fel la o varietate de stimuli.
Cu alte cuvinte, personalitatea rămâne, mai mult sau mai puŃin, aceeaşi de-a
lungul vieŃii. Această constanŃă presupune anumite trăsături caracteristici, un
anumit stil de a reacŃiona în situaŃii foarte diferite, care determină o anumită
atitudine, o manieră de a interacŃiona cu ceilalŃi, care se cristalizează într-un
pattern stabil de-a lungul copilăriei până în adolescenŃa sau prima tinereŃe. Aceste
caracteristici prezintă însă şi o oarecare plasticitate, care permite o permanentă şi
flexibilă adaptare la cerinŃele mereu schimbătoare ale mediului, la oportunităŃi şi
constrângeri, la regulile şi normele sociale.
Marea majoritate a oamenilor au capacitatea să se adapteze acestor cerinŃe şi
expectaŃii sociale. Există însă şi persoane ale căror modalităŃi de raportare la
mediu şi la ceilalŃi, ca şi de a reacŃiona în diverse situaŃii se dovedesc extrem de
inflexibile şi dezadaptative, fapt ce îi împiedică să acŃioneze adecvat, cel puŃin din
punct de vedere al expectanŃelor societăŃii în raport cu statusul şi rolul lor. În
extremis, aceste persoane pot fi diagnosticate ca având o tulburare de
personalitate.
Aşa cum am menŃionat anterior, personalitatea umană poate fi descrisă prin
trăsături, care exprimă atitudini caracteristice, credinŃe, comportamente, reacŃii şi
modalităŃi de raportare la sine şi la alte persoane. Ele sunt reprezentate într-o
anumită măsură în personalitate. Dar, când aceste trăsături sunt extreme, se aplică
nediscriminatoriu şi inadecvat sau afectează relaŃiile interpersonale ale individului,
ele sunt susceptibile de a indica anumite tulburări psihice.
Să analizăm, de exemplu, încrederea în forŃele proprii. Un anumit nivel al
acestei trăsături este benefic şi sănătos, ceea ce face ca oamenii normali care au
încredere în ei înşişi să performeze în cele mai multe activităŃi. Un deficit major al
acestei trăsături însă - lipsa încrederii în sine - se asociază cu o conduită defensivă,
evitantă, cu o funcŃionare deficitară a proceselor cognitive, în absenŃa unui suport
motivaŃional adecvat, ceea ce poate conduce la eşec, atât sub aspect profesional cât
şi în zona relaŃiilor interpersonale. La cealaltă extremă se plasează o excesivă
încredere în sine, asociată cu aroganŃă, concomitent cu tendinŃa de a-i devaloriza
pe ceilalŃi. O astfel de persoană îşi supraevaluează meritele şi talentele, vorbeşte
excesiv de mult despre sine înşuşi, este egocentrică şi egoistă şi pare a nu realiza
302
imensul decalaj între imaginea de sine, modul în care îl percep ceilalŃi şi realitate.
După cum se poate constata, ambele extreme sunt rigide şi dezadaptative şi
interferează cu funcŃionarea persoanei în familie, la locul de muncă sau în mediul
social lărgit şi pot face parte din pattern-ul unei tulburări de personalitate.
Această încadrare trebuie operată însă cu multă prudenŃă. Există oameni
timizi, relativ neîncrezători în ei înşişi sau, dimpotrivă, aroganŃi, egocentrici şi cu o
personalitate inflaŃionistă, care, chiar dacă prezintă anumite trăsături accentuate,
nu pot fi totuşi încadraŃi într-o tulburare de personalitate. CondiŃia esenŃială de
diferenŃiere este criteriul funcŃional, adică măsura în care afectează funcŃionarea
normală a individului.
Aşa cum demonstrează exemplul anterior, fiecare trăsătură de personalitate
se înscrie pe un continuum, între două extreme, iar fiecare persoană care prezintă
această trăsătură se plasează undeva pe acest continuum. Acesta este motivul
pentru care, în abordarea tulburărilor de personalitate este de preferat un demers
dimensional, în care se ia în considerare plasarea în zonele extreme, pe acest
continuum, al unei trăsături de personalitate (dimensiune), mai degrabă decât un
demers categorial, care presupune încadrarea unei tulburări, într-o categorie, în
baza unor criterii strict delimitate.
Una dintre cele mai incitante întrebări la care cercetătorii au încercat să
răspundă este: „Câte dimensiuni ale personalităŃii există?”
Teoria cea mai recunoscută, care încearcă să răspundă acestei întrebări este
Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale
personalităŃii sunt: extraversia (de la sociabil şi asertiv la nesociabil, inchis şi
pasiv), conştiinciozitatea (care se plasează între organizat, serios conştiincios,
trece prin neglijent, superficial, până la nonimplicat, neserios, nedemn de
încredere), agreabilitatea, prietenia (de la cald, prietenos, ataşat la egoist şi ostil);
stabilitatea emoŃională (de la calm, temperat la nervos, iritabil) şi deschiderea la
experienŃă (de la creativ şi curios la conservator şi inflexibil). Valoarea acestei
teorii constă în faptul că ea şi-a demonstrat valabilitatea pentru oameni aparŃinând
unor culturi foarte diferite.
Seligman15 prezintă un alt model, propus de Robert Cloninger, care se
concentreză asupra bazelor biologice ale personalităŃii. Cloninger consideră că
15 Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, pg. 374
303
dimensiunile personalităŃii implică sisteme diferite de neurotransmiŃători şi
sugerează existenŃa a trei sisteme cerebrale (activator comportamental, inhibitor
sau de menŃinere), fiecare dintre ele fiind determinate de unul din cei trei
neurotransmiŃători: dopamina, serotonina şi norepinefrina. Fiecare din aceste 3
sisteme cerebrale se asociază cu 3 dimensiuni ale personalităŃii: deschiderea faŃă
de noutate, evitarea suferinŃei şi dependenŃa de întărire, iar comportamentul unei
persoane este determinat de nivelul la care se află fiecare dintre aceste dimensiuni.
De ex. oamenii care au o redusă disponibilitate faŃă de nou şi o tendinŃă puternică
de evitare a suferinŃei, vor evita riscurile şi se vor angaja într-o viaŃă foarte
predictibilă. Cei foarte deschişi la nou şi cu un nivel scăzut al evitării suferinŃei se
vor lansa în proiecte şi activităŃi riscante.
Ulterior, Cloninger adaugă o a patra dimensiune a personalităŃii, şi anume
persistenŃa şi 3 dimensiuni caracteriale: caracterul autodirectiv, cooperarea şi auto-
transcendenŃa, sugerând că persoanele care au mai puŃin reprezentate aceste
dimensiuni caracteriale, mai ales auto-directivismul şi disponibilitatea de
cooperare, sunt mai predispuse la tulburări de personalitate.
PersonalităŃile anormale sunt modele comportamentale neadaptate, profund
implantate, ce se pot recunoaşte din perioada adolescenŃei sau mai devreme, şi care
se continuă de-a lungul vieŃii adulte, deşi devin mai puŃin evidente la vârste medii
sau înaintate. Personalitatea este anormală, fie în ceea ce priveşte comportamentul,
calitatea şi expresia lui, fie în ceea ce priveşte aspectul său total. Din acest motiv
pacientul suferă sau face pe ceilalŃi să sufere, evidenŃiind un efect advers asupra
individului şi societăŃii.
PersonalităŃile anormale prezintă o serie de caracteristici:16
� Persoana neagă comportamentul dezadaptativ, deoarece acesta
reprezintă un mod normal de viaŃă pentru ea;
� Comportamentul este rigid şi inflexibil (rezistent la schimbare);
� Persoana prezintă o toleranŃă scăzută la stres şi o inabilitate crescută
de a reacŃiona la anxietate;
� FuncŃionarea egoului este intactă, dar acesta nu poate controla
acŃiunile impulsive;
� Persoana este în contact cu realitatea, deşi are dificultăŃi de
16 Shives L.R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company, pg. 335
304
interacŃiune cu ea;
� În foarte multe cazuri apar tulburări de dispoziŃie (depresie,
anxietate).
Tulburările de personalitate se manifestă prin dificultăŃi de inserŃie socială şi
dificultăŃi relaŃionale, ca expresie a unei dizarmonii marcate, a labilităŃii psihice, a
imaturităŃii psihice şi emoŃionale. Deşi unele persoane suferă ele însele, cele mai
multe tulburări de personalitate îi afectează pe cei din jur, le provoacă consternare,
îngrijorare, iritare, furie sau chiar frică şi suferinŃă (personalitatea antisocială).
Scurt istoric
Deşi personalitatea este mai degrabă obiectul de studiu al psihologiei, cele
mai importante contribuŃii în clarificarea şi înŃelegerea tulburărilor de personalitate
le-au avut psihiatrii, deoarece, aşa cum remarca cu amărăciune ironică G. Ionescu,
amărăciune pe care o împărtăşim integral, „psihologii continuă să dezbată
problematica pură a omului exclusiv normal, nontengenŃial cu drama sau durerea,
cu stresul sau frustrarea”, lăsând pe seama psihiatriei „persoana nebolnavă, dar
tulburată” dar şi „persoana nebolnavă, dar dizarmonic structurată”.17
Conceptul de personalitate anormală este folosit pentru prima dată de
părintele psihiatriei clasice franceze, Philippe Pinel, fiind expusă în lucrarea
„Manie sans delire”, apărută în 1981. Termenul era aplicat pacienŃilor care erau
inclinaŃi spre izbucniri nemotivate de furie sau violenŃă, fără a fi deliranŃi şi a căror
funcŃii intelectuale, de percepŃie, judecată, memorie şi imaginaŃie erau intacte.
În 1812, B. Rush a descris în lucrarea „Deranjamentul facultăŃilor mintale”,
oameni cu „raŃiune sănătoasă şi intelect bun”, dar „neschimbaŃi ca afect”, „fără
ruşine” şi cu „o iresponsabilitate înnăscută”18.
Esquirol extinde aria tulburărilor de personalitate de la domeniul afectiv-
dispoziŃional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacienŃi non-psihotici, dar
cu un mod de gândire paradoxal şi cu comportamente distorsionate.
În 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune
un nou termen, cel de „nebunie morală”, definită ca „o perversiune morbidă a
17 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg.12 18 La începutul sec. IX, termenul moral nu era utilizat în accepŃiunea de etic (bun-rău), ci cu referire la manifestări afective
305
sentimentelor, afactelor, înclinaŃiilor, dispoziŃiei, obiceiurilor naturale, a
disponibilităŃilor morale şi impulsurilor naturale, fără vreo tulburare sau defect
remarcabil al intelectului, cunoaşterii sau facultăŃilor de raŃionament şi, în
particular, fără delir sau halucinaŃii”, punând astfel accentul pe caracterul
comportamental, dissocial şi perturbator al tulburărilor de personalitate.
În 891, J.A.Koch utilizează termenul de „inferioritate psihopatică”, şi cel de
psihopatie, care a făcut istorie îndelungată, ce include un grup de indivizi cu
manifestări anormale de comportament, în absenŃa unor afecŃiuni mintale.
Un pas important înainte îl face Emil Kraepelin, care utilizează pentru prima
dată termenul de personalitate psihopată şi alcătuieşte prima clasificare a
tulburărilor de personalitate, pe care le împarte în şapte tipuri: excitabil, instabil,
excentric, mincinos, excroc, antisocial şi certăreŃ (cverulent).
În 1950, Kurt Schneider publică lucrarea „PersonalităŃi psihopatice”,
preluând conceptul de la Kraepelin. Marea contribuŃie a lui Schneider la
clarificarea tulburărilor de personalitate constă în faptul că extinde aria
psihopatiilor, incluzând în această categorie, alături de tipurile de personalitate
care crează suferinŃă celorlalŃi (cu marcate tendinŃe antisociale, infracŃionale,
agresive) şi pe acelea care cauzează suferinŃă propriei persoane (personalităŃi cu
marcate tendinŃe depresive şi de nesiguranŃă).
Probleme controversate privind tulburările de personalitate.
Persistă încă în comunitatea ştiinŃifică destule controverse în legătură cu
tulburările de personalitate.
O primă controversă priveşte asocierea între cei doi termeni „tulburare” şi
„personalitate”19. Conform modelului medical standard, tulburările mintale sunt
înŃelese, în general, ca entităŃi patologice discrete, cu alte cuvinte, diagnosticul se
subordonează opŃiunii dihotomice între a fi sau a nu fi bolnav, pe baza unor criterii
diagnostice. Personalitatea nu se subordonează acestui principiu dihotomic, ci, aşa
cum am discutat anterior, variaŃiile personalităŃii sunt mai degrabă de grad, decât
de tip, înscriindu-se într-o abordare dimensională.
19 Haslam N.(2003) – Personality disorders, Clinical Psychology Review, no. 23, pg. 76
306
Cea de-a două controversă priveşte statutul de „boală” al tulburării de
personalitate. Conform modelului medical, orice boală are un debut, o evoluŃie şi o
remisiune. Tulburările de personalitate nu au un debut decelabil. Ele se
structurează încă din mica copilărie, sub forma unor modalităŃi de acŃiune, se
menŃin de-a lungul vârstei adulte şi se estompează uneori spre bătrâneŃe, urmând
modelul evoluŃiei personalităŃii.
În al treilea rând, nu există pacienŃi cu tulburare de personalitate care să
solicite asistenŃă de specialitate. O persoană anxioasă sau depresivă este capabilă
să conştientizeze, în mod real sau exagerat, condiŃia sa medicală. Dar, este puŃin
probabil ca o persoană să se prezinte la specialist acuzând faptul că este centrată pe
sine, este manipulativă sau agresivă. Este mai probabil că îi va blama pe ceilalŃi
sau va blama situaŃia în care se află, decât că va înŃelege care este contribuŃia sa la
această situaŃie. Acest fapt se datorează structurării timpurii a personalităŃii şi deci
convingerii persoanei că „aşa este ea”. Acesta este motivul pentru care se ştie
foarte puŃin despre prevalenŃa reală a tulburărilor de personalitate. Multe persoane
cu o astfel de tulburare sunt identificate ca atare de familie, care solicită ajutor
specializat sau sunt diagnosticate în urma unor acte infracŃionale sau violente.
Diagnosticarea acestor tulburări ridică la rândul său probleme deosebite, în
parte datorate raŃiunilor expuse anterior. Prezentăm în continuare, o serie de
argumente în acest sens:
� Deşi cele două sisteme de clasificare includ criterii pentru diagnosticarea
tulburărilor de personalitate, aceste criterii nu sunt foarte precise şi nu
sunt uşor de urmat în practică. De ex. este greu de diagnosticat o
personalitate dependentă, după criteriul „are dificultăŃi în a lua decizii
cotidiene, fără un sfat semnificativ sau o asigurare din partea celorlalŃi”.
� Diagnosticarea categoriilor nu este mutual exclusivă. SubiecŃii prezintă
adesea, caracteristici ale mai multor tulburări de personalitate. De ex.
cineva poate fi suspicios, neîncrezător, orgolios (personalitate
paranoidă), dar, în acelaşi timp, retras, fără prieteni, preocupat de
probleme filosofice (personalitate schizoidă).
� Trăsăturile de personalitate care definesc tulburările de personalitate sunt
dimensionale, deci gradate, de la expresia lor normală la exagerări
patologiec şi le putem găsi, de o mai mică intensitate la mulŃi oameni
307
normali. . De ex. faptul că cineva este meticulos, scrupulos în ceea ce
face şi foarte conştiincios în munca sa nu înseamnă că prezintă o
tulburare de personalitate obsesiv compulsivă.
Problemele ridicate în rândurile de mai sus nu anulează problematica reală a
tulburărilor de personalitate, ci îndeamnă la prudenŃă, la o evaluare riguroasă şi la
înŃelegerea faptului că un sistem de clasificare, asemenea tipologiilor de altădată,
prezintă doar prototipul pentru fiecare personalitate, în care fiecare subiect se
încadrează mai mult sau mai puŃin.
Clasifcarea tulburărilor de personalitate
Între cele două sisteme de clasificare (ICD 10 şi DSM IV) există o serie de
diferenŃe în ceea ce priveşte clasificarea tulburărilor de personalitate.
ICD 10 identifică şi descrie 9 tipuri de personalitate, în timp ce DSM IV
descrie 10 tipuri. Unele tipuri se regăsesc într-un sistem şi nu se regăsesc în altul şi
invers. De ex. în DSM IV sunt descrise personalitatea narcisică şi cea schizotipală,
care nu se regăsesc în sistemul european. În ICD 10 este descrisă personalitatea
emoŃional instabilă, care nu este în DSM IV.
Există, de asemenea, diferenŃe în denumirea unor tulburări de personalitate,
asupra cărora vom reveni în descrierea tipurilor de personalitate.
În DSM IV, tulburările de personalitate sunt clasificate în clustere, care par a
avea o întemeiere nozografică şi etiologică, dar care sunt catalogate în drept
grupări „bazate pe similarităŃi descriptive”.
Prezentăm în conŃinuare o abordare comparativă20 a tulburărilor de
personalitate, conform ICD 10 şi DSM IV.
ICD10, 1992 DSM IV, 1994
Cluster A
(idei şi com-
portamente
� Tulb.
Paranoidă
� Tulb. Paranoidă Cluster A
(idei şi
com- � Tulb. Schizoidă � Tulb. Schizoidă
20 adaptat după Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 38
308
ciudate,
excentrice)
� Tulb. Schizotipală portamente
ciudate,
excentrice)
Cluster B
(comporta-
mente
dramatizan
te
emoŃionale)
� Tulb. Dissocială � Tulb. Dissocială Cluster B
� Tulb. Borderline � Tulb. Borderline
� Tulb. Histrionică � Tulb. Histrionică
� Tulb. Narcisică
Cluster C
(aprehenn-
siuni
anxioase,
frică)
� Tulb. Anxioasă � Tulb. Anxioasă
� Tulb. Dependentă
� Tulb Obsesiv-
Compulsivă
Cluster C
� Tulb.
Dependentă
� Tulb. Anancastă
� Tulb. EmoŃional
-Instabilă
Tipuri de tulburări de personalitate
Vom prezenta în continuare tipurile de tulburări de personalitate după
clasificarea din DSM IV, cu completările corespunzătoare din ICD 10.
Este important de reŃinut că, datorită caracterului dimensional al trăsăturilor
de personalitate, fiecare tip de personalitate poate prezenta atât însuşiri favorabile,
cât şi însuşiri nefavorabile. EvidenŃierea în egală măsură a trăsăturilor pozitive şi a
celor negative este importantă pentru planul de tratament.
Tulburarea de personalitate paranoidă
Trăsăturile caracteristice ale personalităŃii paranoide sunt suspiciunea,
neîncredere, hipersensibilitate, intoleranŃa la frustrări, care, chiar şi atunci când
sunt relativ slab reprezentate la o persoană normală, constituie un factor de
309
distorsiune în relaŃiile sociale
Axul central al tulburării este suspiciunea faŃă de cei din jur, care se poate
manifesta în multe feluri. Persoana este în permanenŃă în gardă pentru ca ceilalŃi să
nu o înşele, să nu profite de ea. Orice gest, chiar prietenos, poate fi interpretat
distorsionat, fiind considerat ca un semn de ostilitate sau, cel puŃin, făŃărnicie.
AcŃiunile sale sunt marcate de ostilitatea împotriva altora. Această ostilitate
se dezvoltă încă din copilărie, datorită unor relaŃii de familie slabe,
nesatisfăcătoare. Un copil care stă mult timp singur devine, cu siguranŃă, suspicios
şi neîcrezător. Mai târziu poate să suspecteze faptul că alŃii încearcă să-i facă rău
sau să-l păcălească, se îndoieşte de loialitatea celorlalŃi, poate dezvolta o gelozie
patologică fondată pe indicii nesemnificative, observă şi interpretează fiecare semn
din mediu, devine secretos, hipersenzitiv şi manifestă un puternic sentiment de
autoimportanŃă. Anamneza acestor persoane relevă cu certitudine faptul că încă
din copilărie aveau relaŃii nesatisfăcătoare cu partenerii de joacă sau cu colegii.
Neîncrederea sa vizează fapte sau persoane. Poate pune la îndoială cele
relatate de ceilalŃi, are tendinŃa de verificare a autenticităŃii faptelor, suspectează
reaua credinŃă şi se îndoieşte de manifestările de prietenie, ceea ce alterează
semnificativ relaŃiile interpersonale. Atunci când sunt în joc interesele sale
personale, devine interpretativ, articulând în discurs argumente privind faptul că în
spatele realităŃii se ascund acŃiuni şi interese subterane, care încearcă să-i
submineze poziŃia profesională şi socială. Din acest motiv nu-şi face prieteni, are
tendinŃa de a evita contactele sociale şi de a se izola de grup. Ca reacŃie, grupul
sancŃionează aceată atitudine ostilă, ceea ce creează un cerc vicios.
Paranoidul este un tip autoritar şi orgolios, orientat în permanenŃă spre
obŃinerea puterii şi afirmarea propriului punct de vedere. Manifestă combativitate
şi tenacitate în apărarea drepturilor personale sau în impunerea unor idei, unui mod
de lucru, este revendicativ şi încăpăŃânat, autocratic şi necooperant, considerând
că numai el ştie cel mai bine ce trebuie făcut, astfel încât este inutil să asculte alte
opinii sau puncte de vedere. În acelaşi timp, se caracterizează prin sensibilitate
deosebită la obstacole, refuzuri sau eşecuri.
Persoana are un simŃ crescut al propriei importanŃe, cu pregnante tendinŃe
de autovalorizare şi atitudine autoreferenŃială, apelând la exemplul personal
pentru a-şi sublinia calităŃile şi realizările. Consideră că este deosebit de inteligent
şi talentat, chiar şi atunci când realizările sunt modeste, pe acestea atribuindu-le,
310
de obicei, invidiei şi relei voinŃe a celorlalŃi, care l-au împiedicat să se realizeze la
nivelul potenŃialului său real. Este tolerant cu greşelile proprii.
Este hipersensibil, cu o slabă rezistenŃă la pierdere, eşec sau frustrare,
simŃindu-se cu uşurinŃă jignit şi reacŃionând dosproporŃionat la orice consideră a fi
o ofensă. Poate să apară, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emoŃional, cu un
scăzut simŃ al umorului şi incapabil să se relaxeze.
PrevalenŃă şi cauze
Există dovezi că tulburarea paranoidă de personalitate are cauze genetice,
dezvoltându-se mai ales în familii cu pacienŃi schizofrenici. Date privind
prevalenŃa tulburării sunt contradictorii. Se estimează că prevalenŃa ar fi de 1-2%
dintre pacienŃii internaŃi, deşi se pare că această tulburare are o frecvenŃa mai
mare, estompată de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consideră
că tulburarea este mai frecventă la bărbaŃi decât la femei.
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. suspectează, în absența unor baze reale că ceilalți vor să-i facă rău, să-l
exploateze sau să-l înşele,
2. îndoieli nejustificate privind loialitatea şi gradul de încredere ale
prietenilor şi asociaților,
3. rezervă în a se confesa altora din cauza fricii că informațiile vor fi
folosite împotriva lui,
4. vede amennțări şi intenții ascunse în orice remarcă sau eveniment
5. este ranchiunos, nu uită jignirile
6. Percepe atacuri asupra reputației sale, care nu sunt aparente pentru
ceilalți şi este gata să riposteze sau să contraatace
7. Suspiciuni recurente, fără justificare, privind infidelitatea partenerului
DSM IV, 1994
Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandată este
terapia cognitiv-comportamentală, care se concentrează asupra dezvoltării
capacităŃii de autodezvăluire şi a încrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficienŃei privind capacitatea de a rezolva
311
situaŃiile problemă, mai ales cele de natură relaŃională şi de a stabili o perspectivă
mai realistă asupra intenŃiilor şi acŃiunilor altora. Este foarte importantă
construirea unei relaŃii de încredere cu terapeutul şi de a-i acorda clientului un
control şi o libertate crescută asupra conŃinutului şi frecvenŃei sesiunilor
Tulburarea de personalitate schizoidă
Trăsăturile caracteristice sunt introspecŃia şi răceala afectivă. Persoana este
orientată mai mult spre lumea sa interioară, spre meditaŃie şi fantezie, decât spre
ceilalŃi. Este preocupată mai mult de idei, de probleme teoretice, decât de oameni
şi de faptele reale ale vieŃii. Deşi au o scăzută rezonanŃă afectivă, au în schimb
mari disponibilităŃi imaginativ-reprezentative, ceea ce îi face capabili să elaboreze
sisteme teoretice, filosofice sau politice, să creeze în domeniul ştiinŃelor abstracte
sau al astronomiei.
Retras şi nesociabil schizoidul pare „rupt de realitate”, nu se implică şi nu se
angajează, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlalŃi, iar, în
extremis, devine chiar sociofob, evită oamenii, aglomerările şi profesiunile care
implică relaŃii cu ceilalŃi. Se orientează spre profesiuni sau activităŃi solitare şi
desfăşurate în izolare (matematicieni, cercetători în medii ostile, paznici), care ar fi
greu suportate de alŃii.
Una din trăsăturile cele mai izbitoare este lipsa căldurii şi a relaŃiilor
emoŃionale. Este glacial şi îşi este suficient sie însuşi, retras, indispus şi incapabil
de afecŃiune şi tandreŃe. Nici chiar evenimente cu evidente conotaŃii afective
pozitive (căsătorii, naşterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu îi creează o rezonanŃă afectivă corespunzătoare. Este inabil sau
incapabil să se angajeze în relaŃii afective intime şi manifestă preocupări reduse
sau chiar o totală lipsă de preocupare pentru relaŃii sexuale. MulŃi schizoizi nu se
căsătoresc. Pe fondul unei rezonanŃe afective scăzute, au o slabă rezistenŃa la eşec
sau frustrare.
Au adesea o conduită neconvenŃională, nonconformistă şi bizară, ca o
consecinŃă firească a introversiei, izolării şi ignorării părerilor celorlalŃi.
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
312
1. nu-şi doresc şi nu se implică în relații intime
2. aproape întotdeauna optează pentru activități solitare
3. au puțin sau deloc interes pentru experiențe sexuale
4. nu le plac decât puține activități (uneori nici una)
5. nu au prieteni sau confidenți, cu excepția rudelor de gradul întîi
6. sunt indiferenți la laudă sau critică
7. sunt lipsiți de căldură emoțională
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Datele privind prevalenŃa sunt contradictorii, evoluînd de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), până la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledează pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipală.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili
o relaŃie terapeutică, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totuşi, terapia
cognitiv-comportamentală pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este
reducerea izolării sociale şi facilitarea dezvoltării unor relaŃii apropiate cu ceilalŃi.
Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legături
sociale. În acest context, clientul trebuie ajutat să gestioneze reacŃiile pozitive,
negative sau neutrale. Se urmăreşte, de asemenea, dezvoltarea unor abilităŃi sociale
prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent faŃă de trăirile celorlalŃi,
un alt obeiectiv important este identificarea emoŃiilor şi a răspunsurilor emoŃionale
ale celorlalŃi şi creşterea capacităŃii empatice.
Tulburarea de personalitate schizotipală
Acestă clasificare este folosită pentru a diagnostica persoane care prezintă
simptome similare schizofreniei, dar nu atât de severe încât să justifice un
diagnostic de schizofrenie.
Comportamentul expresiv, Ńinuta şi vestimentaŃia sunt adesea bizare,
excentrice. Persoanele au o rezonanŃă afectivă scăzută, dar manifestă
313
hipersensibiltate şi anxietate exagerată la orice critică reală sau imaginară.
RelaŃiile cu ceilalŃi sunt puternic perturbate, datorită afectelor inadecvate.
IzolaŃi, solitari, sociofobi, aceşti pacienŃi sunt introvertiŃi prin excelenŃă, şi
evită compania altora, ca şi implicarea în alte activităŃi decât cele rutiniere.
Bizareriile sunt prezente atât în comportament, cât şi în gândire şi
comunicare.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. idei de relație (dar nu idei delirante de relație) (pacientul consideră că
incidente întâmplătoare au o legătură cu el n.n.),
2. credințe ciudate şi gândire magică, care influențează comportamentul şi
sunt incompatibile cu normele culturale (superstiții, credința că are
capacități clarvăzătoare, telepatice, al şaselea simț),
3. experiențe perceptive neobişnuite, inclusiv iluzii corporale,
4. gândire şi vorbire ciudată (vag circumstanțială, metaforică,
supraelaborată sau stereotipă)
5. suspiciune sau ideație paranoidă
6. afecte inadecvate
7. aspect exterior şi comportament ciudat, excentric,
8. lipsa prietenilor sau confidenților, alții decât rude de gradul I
9. anxietate socială excesivă care nu se diminuează în medii familiare şi
tinde să se asocieze mai degrabă cu o frică paranoidă, decât cu o
judecată negativă asupra sa.
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
DSM IV indică o prevalenŃă de 3% din populaŃia generală. Cauzele sunt
predominant genetice, în relaŃie cu schizofrenia.
Tratament. Terapia cognitiv-comportamentală a fost utilizată în tratarea
acestei tulburări. Primul pas îl constituie identificarea cogniŃiilor distorsionate, în
scopul de a-l învăŃa pe pacient să-şi evalueze gândurile inadecvate, să ia în
considerare consecinŃele şi să-şi construiască un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv îl constituie creşterea gradului de adecvare socială, prin dezvoltarea unor
314
abilităŃi sociale, pe baza identificării anterioare a răspunsurilor inadecvate. Se
urmăreşte, în acelaşi timp, construirea unei reŃele sociale suportive şi protective,
care să favorizeze interacŃiunile sociale.
Tulburarea de personalitate antisocială (dissocială, ICD 10)
Tulburarea de personalitate antisocială reprezintă poate cea mai dramatică,
cea mai fascinantă, dar şi cea mai de şocantă tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, în înŃelesul său originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul său de simptome a rămas acelaşi.
Nu întotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost
analizat în termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a apărut ideea că anumite tipuri
de comportament criminal se pot produce în anumite condiŃii, care scapă
controlului individului, aducând astfel în discuŃie factori biologici, psihologici şi
sociali. Crimele la care se făcea referire nu reprezentau atât un act de voinŃă, cât,
mai ales rezultatul unor circumstanŃe pe care individul nu putea să le controleze.
Din acestă perspectivă, persoanele care prezentau tendinŃe antisociale persistente
erau văzute ca fiind atinse de o „nebunie morală”, considerată, mai degrabă, o
tulburare a voinŃei, concepŃie care persistă şi astăzi, deşi termenul care o desemna
nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile să-şi exercite voinŃa şi
să Ńină sub control lucrurile, dar în mod conştient şi premeditat optează pentru un
comportament violent sunt numiŃi criminali şi nu persoane cu tulburare antisocială.
G. Ionescu defineşte tulburarea antisocială ca fiind „un pattern persistent
de sfidare şi violare a normelor, regulilor şi obligaŃiilor sociale şi, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane”21.
Totuşi, doar prezenŃa unui comportament antisocial nu este suficientă
pentru a diagnostica o tulburare de personalitate antisocială. Pentru a diagnostica
această tulburare trebuie îndeplinite două criterii esenŃiale. În primul rând,
comportamentul trebuie să fie de durată. Deşi acest diagnostic nu este pus unei
persoane sub 18 ani, criteriile diagnostice solicită identificarea unei tulburări
anterioare de comportament, înaintea vârstei de 16 ani, care să includă minciuni
frecvente, comportament sexual precoce şi agresiv, tendinŃe de distrugere,
21 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 104
315
vandalism şi o repetată violare a regulilor din familie, şcoală şi societate. În al
doilea rând comportamentul antisocial prezent trebuie să se manifeste în cel puŃin
trei direcŃii, printre care se numără: agresivităŃi repetate, comportament nesăbuit,
care pune în pericol pe ceilalŃi, minciuni, lipsa remuşcărilor, iresponsabilitate
constantă, ignorarea obligaŃiilor financiare.
Tabloul clinic include un nucleu de trăsături esenŃiale:
� sfidarea normelor, regulilor şi obligaŃiilor sociale,
� insuccesul în realizarea legăturilor bazate pe afecŃiune,
� acŃiuni impulsive,
� lipsa sentimentului de vinovăŃie,
� incapacitatea de a învăŃa din experianŃele negative.
Indivizii cu personalitate antisocială sunt lipsiŃi de conştiinŃă morală, fiind
guvernaŃi de propriile lor nevoi şi interese. Ignoră regulile şi normele sociale,
sfidează convenŃiile, încalcă fără scrupule drepturile celorlalŃi, au un simŃ redus al
responsabilităŃii şi datoriei.
Această descriere nu acoperă întreaga gamă a persoanelor cu comportament
infracŃional sau criminal. Majoritatea delicvenŃilor, fie copii, fie adulŃi, manifestă
un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) şi respectă
anumite reguli, fie ele doar norme care guvernează grupul căruia îi aparŃin. Uneori,
aceste grupuri au un „cod etic” propriu, în care respectul pentru ierarhie şi pentru
tovarăşul de grup este prioritar.
Spre deosebire de aceste persoane, personalităŃile antisociale nu manifestă
interes, afecŃiune sau respect pentru nimeni, nu resimt milă sau compasiune, iar în
forme extreme pot manifestă o mare duritate, care îi face să săvârşească acte
crude, dureroase sau degradante, exprimând uneori plăcerea de a provoca suferinŃă
altora.
Această incapacitate de a resimŃi afecŃiune, asociată cu egoism şi nepăsare,
afectează toate segmentele relaŃionale. Căsătoriile sunt marcate de o totală lipsă de
preocupare pentru partener, de violenŃe fizice şi sfârşesc adesea prin separare,
divorŃ sau chiar crimă. Nici copiii nu beneficiază de un tratament diferenŃiat.
PersonalităŃile antisociale pot deveni părinŃi neadecvaŃi, uneori etichetaŃi drept
inconştienŃi, care îşi neglijează sau îşi maltratează copiii.
Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
conducând la stări conflictuale repetate, schimbări frecvente ale locurilor de
316
muncă, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau
cheltuieli exagerate din banii familiei sau ai firmei unde lucrează şi izbucniri
violente repetate la cea mai mică incitare sau contrariere. Persoanele au o scăzută
toleranŃă la frustraŃie şi o reactivitate crescută, manifestată prin violenŃă.
Încălcarea normelor, a legilor şi violarea drepturilor celorlalŃi se asociază cu
o lipsă a sentimentului de culpabilitate şi a remuşcărilor şi cu o incapacitate de a
învăŃa din experienŃele negative sau din sancŃiunile primite, ceea ce creşte
probabilitatea repetării actelor indezirabile. Şi totuşi, atunci când sunt prinşi,
manifestă o incredibilă capacitate de persuasiune, mimând căinŃa şi remuşcarea şi
promitând o îndreptare, încât scapă adesea de pedeapsă şi li se acordă o şansă de
reabilitare, pe care nu o valorifică niciodată.
Aceşti indivizi sunt adesea agreabili, atractivi, volubili şi folosesc aceste
calităŃi în scopurile de manipulare. Minciuna, făŃărnicia şi ipocrizia constituie arme
importante în urmărirea intereselor personale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. Nerespectarea normelor legale şi a regulilor de comportament legal,
realizarea unor repetate acte infracționale
2. Prefăcătorie asociată cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime
sau înşelarea altora pentru interesul propriu;
3. Impulsivitate sau incapacitatea de a-şi anticipa acțiunile (şi
consecințele lor n.n.)
4. iritabilitate şi agresivitate, indicată de numeroase violențe fizice şi
atacuri
5. indiferență față de securitatea sa sau a altora
6. iresponsabilitate constantă, indicată de eşecuri repetate în
menținerea unui los de muncă sau achitarea obligațiilor financiare;
7. lipsă de remuşcări, indicată de indiferență față de actul de a fi rănit,
înşelat sau furat pe cineva.
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
PrevalenŃa tulburării de personalitate este de 3-4% din populaŃia generală,
317
15% în spitalele de psihiatrie, 30% în clinicile de dezalcolizare (DSM IV) şi 75%
în penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, această tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminaŃi timp îndelungat, dar este dificil de
discriminat între influenŃele genetice şi cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca şi
studiile pe copii adoptaŃi confirmă o influenŃă a factorilor genetici în dezvoltarea
acestei condiŃii medicale. Totuşi, se consideră că aceşti factori interferează cu
condiŃiile de mediu şi, în special, cu dezvoltarea unor relaŃii sociale pozitive în
copilărie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncŃii fiziologice. Studii
experimentale demonstrează un nivel scăzut de anxietate în situaŃii de disconfort
psihic sau în faŃa unor măsuri punitive potenŃiale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendinŃe antisociale, aflate în închisoare, răspunsul galvanic în
condiŃii de stres. ReacŃiile prsoanelor antisociale la şoc au fost sensibil mai mici
decât a celor din grupul de control. Aceste cercetări au condus la concluzia că
aceşi indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
răspund normal la ameninŃarea pericolului, care îi determină pe alŃi oameni să nu
comită acte antisociale. Totuşi, interpretarea acestor date trebuie făcută cu
prudenŃă, deoarece este posibil ca persoana antisocială să aibă capacitatea de a
manipula răspunsurile şi situaŃia, pentru a acredita o anumită imagine.
InfluenŃe ale familiei şi ale contextului social. Pentru că persoanele cu
tulburare antisocială par a nu fi internalizat normele şi standardele morale ale
societăŃii, este firesc să fie analizaŃi agenŃii implicaŃi în socializare, în special
familia şi contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea conştiinŃei morale sau a Supraeului
depinde de relaŃia afectivă cu adultul, în perioada micii copilării. Copiii normali
interiorizează valorile părinŃilor, pentru că vor să fie ca părinŃii lor şi se tem de
pierderea dragostei familiale dacă nu se comportă în conformitate cu aceste valori.
Un copil care nu primeşte dragoste de la nici un părinte nu se teme că o va pierde.
Copilul nu se identifică cu părinŃii care îl resping şi nu interiorizează regulile lor.
În ciuda coerenŃei argumentării, cercetări ulterioare nu confirmă această teorie,
deoarece mulŃi copii respinşi nu dezvoltă o personalitate antisocială, ci eventual
alte condiŃii medicale.
318
Potrivit teoriilor învăŃării, comportamentul antisocial este influenŃat de
tipurile de modele parentale şi de tipul de comportament pe care aceştia îl
recompensează. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dacă învaŃă
că prin acest comportament poate obŃine satisfacŃii fără efort, gratificaŃii imediate
sau că pedeapsa poate fi evitată prin farmec, drăgălăşenie şi căinŃă. ÎnvăŃând să
evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciună şi fals, copilul nu va
dezvolta modalităŃi eficiente de rezistenŃă la frustraŃie. De aici ar rezulta două
trăsături esenŃiale ale antisocialilor, şi anume slaba toleranŃă la frustraŃie şi
comportamentul oportunist, bazat pe manipulare prin exploatarea farmecelor
personale. În plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare şi suferinŃă nu va
avea capacitatea de a empatiza cu suferinŃa altora.
Alte modele explicative pun accentul pe disfuncŃiile interacŃionale ale
familiei. În unele cazuri, copii care au fost neglijaŃi de părinŃi sau au fost victimele
unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalităŃii, căutând să se răzbune
pe o societate care i-a neglijat şi le-a provocat suferinŃă.
O serie de cercetări indică faptul că pierderea unui părinte prin abandon
familial, divorŃ sau separare (mai mult decât prin moarte sau prin spitalizare
cronică) corelează puternic cu dezvoltarea ulterioară a unei personalităŃi
antisociale. ExplicaŃia ar consta nu atât în pierderea unui părinte, ci în climatul
emoŃional care precede divorŃul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri,
agresiuni, într-un cuvânt de instabilitate. Concluziile sunt întărite de faptul că un
divorŃ nu creşte riscul de dezvoltare a personalităŃii antisociale, dacă nu este
precedat de certuri, dacă mama este afectuoasă şi încrezătoare în sine, dacă copilul
este supravegheat iar tatăl este nondeviant.
Tratament şi prevenire.
Atât clinicienii cât şi cercetătorii şi chiar psihoterapeuŃii au o atitudine destul
de prudentă şi pesimistă în ceea ce priveşte posibilităŃile de ameliorare a tulburării
de personalitate antisocială. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazează pe o
relaŃie de încredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat în cazul
tulburării de personalitate antisocială, datorită incapacităŃii lor de a investi
încredere şi de a se implica în mod responsabil.
Totuşi, sunt raportate o serie de succese, utilizându-se, de asemenea, tehnici
cognitiv-comportamentale. Unul din obiective este acela de a-l ajuta pe client să
319
empatizeze şi să se identifice cu altă persoană. Se recomandă însă o intervenŃie
precoce, încă din faza tulburărilor de comportament.
O atenŃie specială se alocă prevenŃiei primare a comportamentului antisocial,
pentru care se pot formula anumite recomandări precum intervenŃia precoce şi
acordarea unei atenŃii sporite copiilor abandonaŃi sau neglijaŃi.
Deoarece un mediu instabil s-a dovedit a corela puternic cu un
comportament antisocial, o posibilitate de prevenŃie este schimbarea mediului. O
altă direcŃie ar viza intervenŃia precoce asupra unui copil cu antecedente de
tulburare de personalitate antisocială.
Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate borderline este o entitate nozologică relativ vagă,
cu manifestări heterogene şi nespecifice, care o plasează între o nevroză moderată
şi o psihoză sau o aseamănă cu o schizofrenie latentă şi ambulatorie. Însăşi
denumirea ei sugerează o tulburare de graniŃă.
DSM IV defineşte tulburarea de personalitate borderline ca fiind „un
pattern pervaziv de instabilitate a relaŃiilor interpersonale, a imaginii de sine, a
afectelor şi o impulsivitate accentuată”22
O trăsătură importantă o constituie instabilitatea şi versatilitatea relaŃiilor
interpersonale, care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul conŃinutului,
putând trece cu uşurinŃă de la o extremă la alta: de la dragoste la ură, de la
admiraŃie la dispreŃ. Afectele şi dispoziŃia sunt instabile putând varia cu
repeziciune de la dispoziŃii normale la perioade de depresie sau anxietate
Comportamentul este impulsiv şi impredictibil, astfel încât incitaŃii minore
sau furii nejustificate pot declanşa reacŃii incontrolabile. Comportamentul poate
include furturi, tâlhării, violuri, consum exagerat de alcool şi droguri.
Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot trăi sentimentul
unei copleşitoare singurătăŃi, care le creează discomfort şi anxietate, ceea ce îi
împinge la o căutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
22 *** (1994) – DSM IV, pg. 654
320
interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu
apăsarea inutilităŃii şi zădărniciei. Pe acest fond sunt incapabili de a se bucura, nu
reuşesc să-şi menŃină o relaŃie, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar.
În stări de tensiune afectivă recurg la acte de autoagresiune, au un
comportament masochist şi frecvente gânduri de suicid.
Prezintă adesea o distorsiune a imaginii de sine, inclusiv a identităŃii de
sex, descrise ca un sentiment al inautenticităŃii propriei persoane.
Cele mai importante mecanisme de apărare identificate la pacienŃii
borderline sunt: negarea, proiecŃia, scindarea şi identificarea proiectivă, acestea din
urmă fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea constă în incapacitatea
de a accepta în acelaşi timp, atât trăiri pozitive, cât şi negative. Persoana nu poate
trăi decât o singură emoŃie într-un anume timp. Această trăire este opusă
ambivalenŃei.
Identificarea proiectivă constă în abilitatea de a proiecta aspectele
indezirabile şi agresive ale propriei personalităŃi asupra unui obiect extern, pentru
a se proteja de frica de pericolul pe care-l reprezintă obiectul şi pe care încearcă să
o controleze.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. eforturi intense de a evita un abandon real sau imaginar,
2. relații interpersonale intense şi instabile, pendulând între idealizare şi
devalorizare,
3. distorsiuni ale identității; imagine de sine instabilă,
4. impulsivitate în cel puțin două arii potențial periculoase pentru
persoană,
5. comportament suicidiar recurent, comportament de automutilare,
6. instabilitate afectivă datorată unei marcate reactivități emoționale,
7. senzație cronică de plictiseală,
8. furii necontrolate; dificultate de a controla mânia,
9. ideație paranoidă sau simptome disociative tranziente, legate de stres..
DSM IV, 1994
321
PrevalenŃă şi cauze
PrevalenŃa tulburării are valori ridicate, mai ales printre pacienŃii internaŃi,
între 15–25%. În populaŃia generală, procentul este controversat, fiind plasat între
1-4%.
În ceea ce priveşte cauzele, au fost formulate mai multe supoziŃii. Factorii
biologici au fost incriminaŃi, în asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constatării că tulburarea este de cinci ori mai frecventă la rudele de gradul
I ale pacienŃilor schizofrenici.
InvestigaŃiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncŃii fiziologice,
asemănătoare celor din depresia severă, cum ar fi: reducerea perioadei de latenŃă
REM, reducerea timpului de somn total şi frecvente întreruperi ale continuităŃii
somnului. Sunt discutate şi anumite disfuncŃii biochimice, în special deficienŃe în
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consideră că tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei relaŃii nesatisfăcătoare părinte-copil, în
care copilul nu experimentează o normală separare de mamă, în cursul dezvoltării
sale. În această situaŃie, părinŃii şi copiii împărtăşesc trăiri negative, fiind dominaŃi
de un sentiment mutual de vinovăŃie.
O altă posibilă cauză ar fi o traumă trăită la un anumit stagiu de dezvoltare,
în general în jurul vârstei de 18 luni, care slăbeşte capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea.
A treia teorie formulează ipoteza că persoana trăieşte o nesatisfăcută
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultăŃilor de a stabili o relaŃie duală,
persoana se va simŃi decepŃionată şi va trăi sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie.
Un model actual şi comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postulează că tulburarea include atât cauze genetice cât şi
experienŃe psihologice. Persoana care prezintă tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologică, ceea ce o face mai sensibilă la
evenimente negative. Când această persoană întâlneşte un mediu invalidant, în
care există mult stres şi puŃin suport, începe să manifeste semnele tulburării.
Tratament.
Deşi mulŃi specialişti consideră că tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totuşi există tentative, unele dintre ele
322
raportând succese remarcabile.
O formă recentă de terapie este aşa numita terapie comportamentală
dialectică, care include psihoterapie individuală săptămânală şi terapii de grup.
Terapia se bazează pe modelul deficitului de abilităŃi motivaŃionale, care sugerează
că persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abilităŃi
interpersonale, de autoreglare şi de control şi toleranŃă la stres. Terapia individuală
se focalizează pe dezvoltarea acestor abilităŃi şi pe problemele motivaŃionale.
Sesiunile de grup urmăresc dezvoltarea unor abilităŃi comportamentale, dar şi o
perspectivă psihoeducaŃională, prin care terapeutul oferă informaŃii sistematice
privind strategii şi alternative pentru ameliorarea controlului asupra
comportamentului.
În unele situaŃii se utilizează încă un demers psihanalitic focalizat pe
transferul reacŃiilor inconştiente ale pacientului asupra terapeutului, în scopul de a
favoriza conştientizarea conflictelor şi controlul comportamentului impulsiv.
Tulburarea de personalitate histrionică
Tulburarea de personalitate histrionică a fost ilustrată de P. Janet, care s-a
concentrat asupra conduitei demonstrative şi a nevoii afective a histrionicului şi de
S. Freud, preocupat, în special, de „erotizarea conflictuală” a „figurilor parentale”,
altfel spus de investiŃia erotică a copilului în părintele de sex opus.
Trebuie menŃionat că multe persoane „normale”prezintă o serie de trăsături
accentuate de personalitate, de factură histrionică, care nu justifică un diagnostic
de tulburare de personalitate şi care nu interferează semnificativ cu funcŃionarea
individuală şi socială a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile,
care vorbesc cu uşurinŃă în public, îşi exprimă cu uşurinŃă emoŃiile (plâng, râd cu
uşurinŃă), dar aceste emoŃii sunt pasagere.
În contextul tulburării de personalitate histrionică toate aceste trăsături sunt
exagerate şi se articulează în jurul unui nucleu de trăsături, care cuprinde: o
marcată tendinŃă de autodramatizare, o mare sete de noutate, senzaŃional şi
distracŃie şi o abordare egocentrică în raport cu ceilalŃi.
O definiŃie operaŃională a tulburării de personalitate histrionică pune
accentul pe „extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate
323
dispoziŃională şi conduită demonstrativă de rol.”23
Persoana dramatizează în mod exagerat, pare inautentică, ca şi cum ar juca
un rol, vrea să polarizeze atenŃia în orice mod. Histronicul tinde cu orice preŃ să se
plaseze în centrul grupului social, doreşte să polarizeze atenŃia celorlalŃi, fie prin
aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intonaŃie, degtică, conŃinutul
afirmaŃiilor sau prin emoŃiile exprimate. P. Pichot afirma însă că istericul nu joacă
teatru, nu procedează în manieră teatrală, ci este astfel structurat psihologic încât
se manifestă teatral, este un actor înnăscut. În anturaj vorbeşte tare, gesticulează,
epatează, cu gustul de a produce surprize celorlalŃi, eventual de a şoca şi pentru
asta recurge la manifestări dramatice spectaculoase.
Se poate observa în comportamentul histrionicului o oarecare gradaŃie de la
manifestări comportamentale (vorbeşte mult şi repede) până la elemente de
imaginaŃie (prezintă lucrurile mai nuanŃat, mai înflorit). Fiind adesea demascat de
fapte, el este privit cu rezervă de ceilalŃi şi acreditat negativ.
Persoana manifestă o versatilitate şi o labilitate dispoziŃională, trecând cu
mare uşurinŃă de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifestă o mare
permeabilitate afectivă, împrumutând starea afectivă a grupului, ceea ce se
numeşte poinchilotimie. Este capabilă să între vesel într-un grup, unde domină o
atmosferă tristă, justificată de un eveniment negativ şi să înceapă să plângă
aproape instantaneu. Acumularea de afecte şi permeabilitatea afectivă provoacă o
creştere a tensiunii emoŃionale, care se poate descărca în mod spontan şi
dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plâns spasmodic, a unui râs
în hohote sau a unor accese de reproşuri şi acuze. Egocentrismul său este mult
exagerat, fiind lipsit de consideraŃie pentru ceilalŃi şi preocupat doar de propriile
interese şi plăceri. Din acest motiv, comportamentul său este manipulativ, orientat
spre satisfacerea propriilor interese şi spre dominarea afectivă a partenerului. Nu
suportă amânarea gratificaŃiilor. Revendică, se victimizează, ameninŃă, plânge,
totul pentru a primi ceea ce doreşte, când doreşte şi în ce fel doreşte. Această
capacitatea de a-şi exterioriza cu uşurinŃă emoŃiile se asociază cu o mare capacitate
de autoamăgire, continuând să creadă că are dreptate atunci când toată lumea s-a
convins de contrariu. Persoana histrionică este capabilă să susŃină cu nonşalanŃă
minciuni elaborate, chiar şi după ce au fost descoperite.
23 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 125
324
Într-o permanentă căutare a noului, a senzaŃionalului, cu un entuziasm de
scurtă durată, histrionicul se plictiseşte rapid, suportă greu obişnuinŃa şi rutina
existenŃei cotidiene.
Persoana este frivolă, superficială, solicitând celorlalŃi să-i indeplinească
dorinŃele, prin şantaj emoŃional, scene de furie, ameninŃări cu suicidul sau tentative
de suicid, totul în scpul de a-şi satisface nevoile şi de a beneficia de atenŃia
celolalŃi. Frivolitatea îşi pune amprenta şi pe conduita în relaŃiile interpersonale,
care este seducătoare, provocatoare, uneori vulgară, dar întotdeauna stridentă.
Acesta este motivul pentru care relaŃiile interpersonale sunt menŃinute cu
dificultate, iar relaŃiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. ViaŃa
sexuală este, de asemenea, afectată.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. se simte inconfortabil atunci când nu este în centrul atenției
2. interacțiunile cu ceilalți sunt adesea caracterizate de un inadecvat
comportament seducător sau provocator
3. îşi exprimă cu mare uşurință emoțiile
4. se foloseşte de aspectul fizic pentru a trage atenția asupra sa
5. are un stil de limbaj excesiv de prețios şi bogat în detalii
6. autodramatizare, teatralism şi o exagerată exprimare a emoțiilor
7. sugestionabil, uşor influențabil de alții şi de circumstanțe
8. consideră relațiile ca fiind mult mai intime decât sunt în realitate
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Conform DSM IV prevalenŃa tulburării reprezintă 2 – 3% din populaŃia
generală şi 10 – 15% din populaŃia spitalelor şi a centrelor de sănătate mintală.
În ceea ce priveşte cauzele se atestă o influenŃă genetică, trăsăturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienŃilor cu tulburare
histrionică, decât în populaŃia generală.
Multe teorii privind cauzele tulburării de personalitate histrionică au la bază
concepŃiile psihanalitice. Primele teorii considerau că „hipersexualitatea”
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei şi anxietăŃii
325
castrării la bărbaŃi. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat că trăsătura cheie
a tulburării de personalitate histrionică este o extremă nevoie de dependenŃă, care
s-ar datora fixaŃiei în stadiul oral de dezvoltare a personalităŃii, datorită
nesatisfacerii trebuinŃelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe învăŃările timpurii, sugerând că
tendinŃele histrionice s-ar datora unor întăriri inconsistente din partea părinŃilor,
ceea ce face ca, la vârsta adultă, persoana să solicite atenŃie din partea altora.
Tratament
Se consideră că în tulburarea de personalitate histrionică psihoterapia
reprezintă tratamentul de elecŃie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamică,
cu precizarea că pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor şi
conflictelor sale de natură sexuală, ceea ce crează pericolul unor transferuri greu
de controlat şi a creerii unei dependenŃe de psihoterapeut.
Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonală, asociată cu o analiză
structurală a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv şi nevoia de
dependenŃă interpersonală a pacientului.
Tulburarea de personalitate narcisică
Tulburarea de personalitate narcisică este caracterizată printr-un sentiment
exagerat al propriei importanŃe şi o cvasi-totală lipsă de empatie.
Etimologia termenului este foarte sugestivă. El provine din mitologie, cu
referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine şi a auto-admiraŃiei. Este
preluat în psihopatologie de Freud, care îi conferă semnificaŃie clinică, accentuând
pe trăsăturile cheie ale acestei tulburări: autostima şi Ego-ul ideal.
Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare şi de o autoevaluare
exagerată şi nerealistă a calităŃilor şi acŃiunilor proprii, care sunt apreciate ca
excepŃionale, unice, fapt ce trebuie recunoscut ca atare de către ceilalŃi. Aceste
calităŃi sunt intens invocate, cu o totală lipsă de modestie şi decenŃă, în scopul de a
obŃine, titluri, demnităŃi, o poziŃie socială înaltă. În cazuri extreme şi mai ales în
urma unor succese reale, personalitatea narcisică poate dezvolta fantezii de mărire,
putere sau bogăŃie.
În general, persoana utilizează standarde mai scăzute în evaluarea propriei
326
persoane, decât cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridică la nivelul
său şi care sunt trataŃi cu dispreŃ şi aroganŃă. Insistăm asupra caracterului patologic
al acestei devalorizări a celorlalŃi, deoarece, aşa cum afirma G. Ionescu, „oamenii
autentic înzestraŃi şi valoroşi nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatuaŃi, emfatici şi
orgolioşi”24
Pe fond, totuşi, personalitatea narcisică prezintă o stimă de sine fragilă şi o
teamă profundă de eşec. (Seligman, 2001, pg.400)
Acestor oameni pare să le lipsească abilitatea de a recunoaşte şi înŃelege ce
simt ceilalŃi. Supraestimându-şi calităŃile, opiniile şi punctele de vedere, implicit le
devalorizează pe ale celorlalŃi. Ei consideră că ceilalŃi le sunt datori, fără ca acest
fapt să presupună asumarea reciprocă a unor responsabilităŃi. În consecinŃă îi vor
exploata şi manipula pe ceilalŃi, dar vor fi foarte indulgenŃi cu propriile dorinŃe.
CapacităŃile empatice reduse îi fac insensibili faŃă de problemele, nevoile sau
trăirile celorlalŃi.
În mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusivă pentru sine perturbă
relaŃiile interpersonale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. un sentiment grandios de auto-importanță
2. fantezii privind succesul, puterea strălucirea, frumusețea sau dragostea
ideală,
3. credința că este special şi unic şi că nu poate fi înțeles sau nu se poate
asocia decât cu alte persoane speciale şi cu status înalt
4. solicită o excesivă admirație din partea celorlalți
5. are expectanțe nerezonabile privind un tratament special sau a îndepliniri
expectanțelor sale de către ceilalți
6. exte exploatativ şi manipulator în relațiile interpersonale
7. lipsă de empatie
8. este adesea invidios pe alții sau crede că ceilalți îl invidiază
9. comportament şi atitudine arogantă
DSM IV, 1994
24 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 134
327
PrevalenŃă şi cauze
Tulburarea de personalitate narcisică reprezintă aprox. 1% din populaŃia
generală (DSM IV, pg.660) şi 2-16% din ansamblul populaŃiei clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Deşi în ceea ce priveşte cauzele se poate evidenŃia o influenŃă genetică,
totuşi, mai relevant pare a fi un pattern educaŃional neadecvat, în sensul stimulării
construcŃiei unei imagini de sine inflaŃioniste. Unii teoreticieni sugerează că
expectaŃiile nerealiste şi lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaŃii empatice cu
părinŃii, de unde rezultă un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil în special la gânduri şi trăiri legate de o stimă de sine scăzută şi de
devalorizare şi care generează un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutică este deosebit de dificilă, datorită caracterului
inflexibil al trăsăturilor narcisice, ceea ce sugerează o abordare profundă şi
restructurantă a personalităŃii, respectiv psihanaliza.
Tulburarea de personalitate evitantă (anxioasă, ICD 10)
În legătură cu acestă tulburare există o oarecare diferenŃă între cele două
sisteme de clasificare. DSM IV o numeşte tulburare de personalitate evitantă, cu
accent pe manifestările clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, în
timp de ICD 10 o numeşte tulburare anxioasă, cu accent pe etiopatogenie,
anxietatea fiind la baza tuturor manifestărilor clinice.
DSM IV defineşte tulburarea de personalitate evitantă ca fiind „un pattern
pervaziv de inhibiŃie socială, cu sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la
evaluare negativă, care se instituie la începutul vieŃii adulte”. (DSM IV, pg.664)
Deşi simptomatologia devine evidentă în prima tinereŃe, se pot semnala o
serie de caracteristici ale personalităŃii premorbide, exprimate prin timiditate
persistentă şi rezervă în contactele şi comunicarea cu ceilalŃi.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitantă sunt stânjenite în societate,
temându-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente şi rezervate în stabilirea
contactelor sociale, nu agreează întâlnirile cu persoane necunoscute şi se tem de
neprevăzut. Teama de critică poate fi şi expresia unei exigenŃe sporite faŃă de
propria persoană, dar şi a stimei de sine scăzute.
328
În general, evită obligaŃiile sociale ca şi noile responsabilităŃi profesionale,
dar nu pentru că ar fi interiorizaŃi şi pasivi, ci pentru că sunt neliniştiŃi, temători,
dornici să acŃioneze, dar lipsiŃi de curajul de a iniŃia o acŃiune şi au tendinŃa de a-şi
subestima calităŃile şi abilităŃile. Datorită nesiguranŃei de sine au dificultăŃi în
deliberare, decizie şi angajare şi au tendinŃa de a supraevalua riscurile, eşecurile şi
pericolele, a căror consecinŃă este comportamentul evitant.
Spre deosebire de schizoizi, care eşuează în relaŃiile interpersonale datorită
răcelii afective şi a lipsei de motivaŃie, anxioşii sunt persoane calde, afectuoase,
care doresc acceptare şi simpatie, doresc relaŃii sociale, dar nu au abilitatea de a le
crea.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. evită activități ocupaționale, care implică contacte interpersonale
semnificative, datorită fricii de critică, dezaprobare sau rejecție,
2. dificultăți de relaționare cu alte persoane decât cele cunoscute,
3. manifestă reținere în relațiile intime, datorită fricii de a nu se face de
ruşine sau a fi ridiculizat,
4. se teme să nu fie criticat sau respins în situații sociale,
5. inhibat în situații interpersonale noi datorită sentimentului de
inadecvare
6. se vede pe sine ca fiind inferior social, nesemnificativ sau inferior altora
7. este excesiv de prudent în asumarea unor riscuri sau în angajarea în
orice nouă activitate, de teama de a nu încurca lucrurile
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Datele privind prevalenŃa tulburării sunt relativ incerte, fie estimându-se o
plajă mare, de 1-10%, fie limitându-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuŃie relativ
echilibrată în funcŃie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat că tulburare de personalitate evitantă ar avea
la bază diferenŃe biologice în ceea ce priveşte temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca şi la emoŃiile
negative legate de contexte sociale. Când această vulnerabilitate se asociază cu un
329
mediu nesuportiv, individul dezvoltă o stimă de sine scăzută şi strategii de evitare
a stresului generat de interacŃiunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburării de personalitate evitantă, ca şi în
cazul fobiilor sociale, implică strategii comportamentale şi cognitive.
Expunerea gradată la situaŃii sociale anxiogene şi dezvoltarea unor abilităŃi
sociale şi socio-comunicaŃionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesară
antrenarea persoanei în exprimarea cât mai deschisă şi asertivă a opiniilor şi
dorinŃelor.
CondiŃia unei psihoterapii eficiente este însă construcŃia prealabilă a unei
relaŃii terapeutice, bazată pe respect şi încredere, datorită neîncrederii şi tendinŃei
evitante şi circumspecte a clientului.
Este recomandată, de asemenea, terapia de grup, care ocazionează
clientului o mai bună înŃelegere a sensibilităŃii şi fragilităŃii imaginii de sine şi îi
permite să beneficieze de suportul grupului în dezvoltarea iniŃiativelor sociale.
Tulburarea de personalitate dependentă
Tulburarea de personalitate dependentă se caracterizează prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a iniŃia acŃiuni, de a-şi asuma
responsabilitatea asupra propriei vieŃi.
Nucleul dominant de simptome implică „stimă de sine redusă,
neîncredere în forŃele proprii, nevoie excesivă de ocrotire şi îngrijire,
incapacitatea de a lua decizii în problemele curente şi tendinŃa de a acorda altuia
girul propriilor responsabilităŃi”.25
Individul se supune adesea deciziilor părinŃilor sau prietenilor în ceea ce
priveşte viaŃa pe care ar trebui să o ducă, profesia pe care ar trebui să o aleagă sau
căsătoria pe care ar trebui să o încheie. Nevoile lor se subordonează nevoilor celor
de care sunt dependenŃi. Unii dintre pacienŃi se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi părăsiŃi, abandonaŃi. Tocmai de aceea, când rămân singuri,
chiar şi pentru perioade scurte de timp, resimt o intensă suferinŃă şi nefericire
Activitatea cotidiană sau cea profesională sunt afectate de incapacitatea de
25 Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti, pg. 146
330
a lua decizii, uneori mărunte, de reducerea până la anulare a iniŃiativelor, de
tendinŃa de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executanŃi, pentru că
îndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependenŃi.
Trăsătura dominantă este o stimă de sine scăzută, cu tendinŃa de
subevaluare a calităŃilor şi disponibilităŃilor, a opiniilor şi dorinŃelor, pe care le
sacrifică din nevoia de a fi acceptaŃi de persoana căreia i se supune. Această
persoană este adesea căutată şi asaltată de dependent şi sufocată cu dovezi de
loialitate, cu bunăvoinŃă exagerată, cu sacrificii şi dăruire de sine, pentru a obŃine
atenŃia şi protecŃia. Odată ce persoana de care se poate ataşa a fost identificată,
dependentul îşi limitează drastic relaŃiile interpersonale, pe care nu le mai
consideră necesare.
Dacă este nesusŃinut, persoana dependentă poate decade la o condiŃie
socială joasă.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. dificultăți în luarea deciziilor fără sfaturi sau asigurări din partea altora,
2. nevoia ca altul să-şi asume responsabilități în multe domenii ale
existenței sale,
3. dificultăți de exprimare a dezaprobării față de alții, de frica de a nu-şi
pierde suportul şi aprobarea,
4. dificultăți în a iniția proiecte sau în a duce lucrurile la bun sfârşit,
datorită lipsei de încredere în judecata şi în abilitățile proprii, mai mult
decât din lipsă de motivație sau energie,
5. sacrificii excesive pentru a obține suportul din partea altora, pînă la
asumarea voluntară a unor lucruri neplăcute,
6. frică sau nefericire când rămâne singur, de teama că nu va fi în stare să
se autoîngrijească,
7. caută urgent o nouă relație, ca sursă de protecție, atunci când o relație
anterioară s-a sfârşit,
8. frica nerealistă de a nu fi părăsit
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
331
PrevalenŃa tulburării este estimată ca înaltă, deşi nu este pe deplin
confirmată. Tulburarea este mai frecventă la femei decât la bărbaŃi.
Tulburarea pare a avea la origine un comportament parental fie
hiperprotector, fie hiperautoritar. PăruinŃii hiperprotectori încurajează dependenŃa
copiilor, iar, pe de altă parte, un comportamet conformist şi excesiv de supus poate
fi adoptat pentru a obŃine atenŃia şi bunăvoinŃa părinŃilor, eventual autoritari.
Tratament.
Abordarea terapeutică este necesară atunci când dependenŃa este atât de
puternică încât devine dezadaptativă. Psihoterapia individuală are drept scop
clarificarea relaŃiei de dependenŃă şi încurajarea pacientului de a-şi asuma
responsabilităŃi, de a-şi comunica ideile şi emoŃiile. Psihoterapia de grup s-a
dovedit, de asemenea, eficientă.
Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsivă (anancastă)
Multe persoane normale prezintă o serie de trăsături obsesionale, care în
contextul personalităŃii lor au o notă pozitivă. Aceste persoane au o dispoziŃie
stabilă şi inspiră încredere, sunt serioase, precise şi punctuale. Uneori însă,
dovedesc o lipsă de mobilitate emoŃională, asociată cu lipsa simŃului umorului.
Îşi fixează standarde înalte, respectă normele sociale, respectă munca şi
perseverează în activitate şi în îndeplinirea obligaŃiilor, în ciuda oricăror
dificultăŃi. Uneori standardele şi regulile sunt relativ inflexibile, iar persoana
manifestă un comportament conservator.
În tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă aceste trăsături
evoluează spre forme extreme. Această tulburare se defineşte prin ordine,
rigoare, meticulozitate, perseverenŃă şi profesionalism. Ea se instituie în
adolescenŃă şi însoŃeşte persoana pe tot parcursul vieŃii.
O caracteristică importantă a persoanelor cu tulburare compulsivă este
valorizarea maximă a regulilor şi ordinelor, atât în mediul familial cât şi în cel
profesional. Cea mai mare parte a existenŃei lor este ocupată de detalii, lucru
care-i face să piardă esentialul şi să nu-şi finalizeze proiectele. Rar sunt
satisfăcuŃi de un lucru făcut de ei, sunt profesionişti şi militanŃi.
Conştinciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de
conduită, ci principii de existenŃă. Adesea poate converti seriozitatea în muncă
332
într-un perfecŃionism inhibant, transformând munca într-o povară, cu o preocupare
excesivă pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate până la teama
culpabilizantă de a nu greşi
Indecizia este o altă trăsătură importantă. Persoanelor le este dificil să
cântărească avantajele şi dezavantajele unei situaŃii, ezită îndelung, se tem să nu
facă greşeli, iar după ce au luat o decizie se tem ca aceasta să nu fie cea corectă.
Aceste persoane pot avea dificultăŃi relaŃionale deoarece sunt exigenŃi
faŃă de ceilalŃi, având tendinŃa de a le impune acestora propriile standarde sau
stiluri de viaŃă. Uneori manifestă o atitudine critică excesivă, moralizatoare, dar,
în acelaşi timp, sunt deosebiŃi de sensibili la critică şi preocupaŃi în mod excesiv
de părerile altora.
O trăsătură importantă este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situaŃii noi. Manifestă o teamă de schimbare a locului de muncă, a
stilului de viaŃă, a profesiei, a locuinŃei. Pentru personalitatea obsesiv-
compulsivă rutina este echivalentă cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins şi un adept al stabilităŃii.
Comunicarea acestor persoane este concretă, necesară şi reală. Nu este
capabil să manifeste sentimente tandre, să exprime emoŃii, ci este făcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mânie şi ostilitate.
RelaŃiile cu alte persoane sunt reduse, reducându-se uneori la probleme
strict necesare. Studiile au arătat că tulburarea compulsivă de personalitate este
de două ori mai frecventă la bărbaŃă decât la femei.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostică:
1. preocupare excesivă pentru detalii, reguli, ordine, organizare şi
programare până la pierderea din vedere a scopului major al activității,
2. perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinii, (incapabil de a
finaliza un proiect pentru că standardele sale stricte nu sunt atinse)
3. excesiv de devotat muncii şi producțivității până la excluderea oricărei
activități de relaxare şi a relațiilor de prietenie,
4. supraconsştiincios, scrupulos şi inflexibil în ceea ce priveşte moralitatea,
etica sau valorile,
333
5. incapabil să arunce obiecte nefolositoare, chiar şi atunci când acestea
nu au valoare sentimentală,
6. incapabil să delege sarcini sau să lucreze împreună cu altcineva, decât
cu condiția ca aceştia să respecte întru totul maniera sa de a face
lucrurile,
7. adoptă un stil strict de economii, atât pentru sine cât şi pentru ceilalți;
banii sunt necesari pentru „zile negre”,
8. rigiditate şi încăpățânare
DSM IV, 1994
PrevalenŃă şi cauze
Conform DSM IV, prevalenŃa este de 1% în populaŃia generală şi 3-10% în
centrele de sănătate.
InfluenŃa ereditară este demonstrată de frecvenŃa mai mare a personalităŃii
obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedenŃi obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitică a încercat să acrediteze ideea că tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsivă s-ar datora stagnării în stadiul anal al dezvoltării
psihosexuale, de unde derivă şi termenul de „anancast”.
AlŃi teoreticieni consideră că tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mică greşală a copilului. PărinŃii sunt consideraŃi ca fiind distanŃi
din punct de vedere emoŃional, rigizi şi cu expectaŃii şi cerinŃe înalte faŃă de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul încearcă să respecte strict regulile şi să menŃină
ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezintă opŃiunea cea mai eficientă. Psihoterapia
experienŃialistă, centrată pe client dă rezultate pozitive, deşi parŃiale.
Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniŃiile
disfuncŃionale, repertoriul restrâns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de relaŃiile interpersonale şi identitate.
Răspunsul pacienŃilor la terapie suportivă este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercetări au arătat că pacienŃii cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsivă rămân în terapie mai mult timp decât personalităŃile anxioase
334
şi înregistrează ameliorări mai semnificative, probabil datorită motivaŃiei pentru
respectarea regulilor şi conformarea la expectaŃiile sociale.
Tulburarea de personalitate emoŃional-instabilă
Această categorie nozografică, descrisă pentru prima dată de Kraepelin, este
păstrată încă în ICD 10, fiind definită printr-o „tendinŃă marcată de a acŃiona
impulsiv, fără a lua în considerare consecinŃele şi prin instabilitate afectivă”. (ICD
10, 1998, pg.245)
Trasăturile emoŃional- instabil sunt frecvente în perioada copilăriei şi
adolescenŃei, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe măsura constituirii şi
stabilizării personalităŃii. Atunci când acestea persistă la vârsta adultului tânăr,
fiind exprimate prin izbucniri spontane în urma unor incitaŃii minore din ambianŃă,
prin adevărate explozii comportamentale, atunci când subiectul este contrariat, în
condiŃiile ignorării sau minimalizării consecinŃelor negative, ele ar putea justifica
un diagnostic de tulburare de personalitate emoŃional-instabilă.
O notă caracteristică ar fi faptul persoana conştientizează retrospectiv, în
mod realist şi critic, calitatea actelor sale şi acŃionează în consecinŃă, scuzându-se
sau regretând faptele comise.
PrevalenŃă şi cauze
PrevalenŃa nu este cunoscută. Factorii genetici sunt implicaŃi în tulburarea
impulsivă, dar şi consumul de alcool sau droguri.
Tratament
Psihoterapia este tratamentul de elecŃie. Se pot utiliza tehnici cognitive, dar
şi comportamentale pentru învăŃarea amânării reacŃiilor impulsive
Concluzii
Tulburările de personalitate sunt rezultatul manifestării unor trăsături ale
personalităŃii, care interferează cu buna funcŃionare a individului şi generează
efecte mai mult sau mai puŃin dezadaptative. Deoarece ele îşi au originea în
copilărie şi adolescenŃă, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durată, punându-şi
amprenta asupra stilului de viaŃă al individului şi a modalităŃilor de a înfrunta
335
stresul şi situaŃiile cotidiene.
Etiologie este în general policauzală. Studiile pe gemeni, ca şi anamneza
demonstrează o influenŃa genetică incontestabilă. Tipurile constituŃionale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuŃie interesantă,
punând accentul pe evenimentele din primii 5 ani de viaŃă. Eşecul în parcurgerea
anumitor stadii dă naştere la o tulburare. Freud identifică chiar anumite tipuri de
caracter:
� oral - pasiv, dependent, înclinat spre consumuri excesive
� anal - precis, punctual
� obsesional - rigid, dominat de superego
� narcisic - agresiv, autosuficient
Factorii de mediu acutizează, accentuează trăsăturile constituŃionale, în
interacŃiune cu factorii genetici. Factorii educaŃionali au, la rândul lor, un rol
important prin acceptarea sau gratificarea unui anumit comportament, prin
furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerinŃe.
Tulburările de personalitate sunt în general dificil de tratat. Problemele sunt
de durată şi adânc implantate în structura personalităŃii. Spre deosebire de orice
altă tulburare psihică, în cazul tulburărilor de personalitate nu există „o stare de
sănătate anterioară” la care pacientul ar trebui să se întoarcă. Prin urmare, orice
demers terapeutic ar fi folosit, acesta încearcă să-l „ajute pe individ” să fie „altfel”
de „cum este el”. Din acest motiv, acceptarea responsabilităŃii, o condiŃie esenŃială
a oricărei terapii, este drastic limitată.
Pe de altă parte, pacienŃii cu tulburări de personalitate prezintă disfuncŃii
majore în ceea ce priveşte sentimentul propriului Eu şi al unei sănătoase
funcŃionări a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra în colaborare, capacitatea
de a avea sentimentul continuităŃii eului şi a relaŃiei terapeutice, ca şi abilitatea de
evaluare obiectivă a realităŃii, ingrediente necesare ale oricărei terapii.
Acesta este motivul pentru care o lungă perioadă de timp eforturile
terapeutice în tratarea tulburărilor de personalitate au fost descurajate.
Creşterea frecvenŃei tulburărilor de personalitate au stimulat eforturile de
abordare a acestora atât de către psihanalişti, cât şi de către terapeuŃii cognitivişti şi
comportamentalişti.
Psihanaliştii s-au orientat spre restructurarea Eului, rezultat în urma unor
336
experienŃe negative în copilărie, prin confruntarea pacienŃilor cu mecanismele lor
de apărare dezadaptative, prin explorarea afectelor şi înŃelegerea experienŃelor
emoŃionale ale pacientului şi prin interpretarea legăturii între evenimentele actuale
şi experienŃele anterioare ale acestuia.
Terapia cognitiv comportamentală a încercat identificarea schemelor
dezadaptative şi înŃelegerea credinŃelor care contribuie la relaŃionarea
disfuncŃională a pacientului, pentru ca apoi să utilizeze tehnici de restructurare
cognitivă şi de evaluare sistematică a comportamentului.
Să ne reamintim
1. Argumenta$i statutul controversat al tulburărilor de personalitate in
psihiatrie
2. Analizati comparativ valoarea si limitele abordării categoriale si a abordării
dimensionale in clasificarea tulburărilor de personalitate
3. Descrie$i diversele criterii de clasificare a tulburărilor de personalitate
4. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării paranoide si argumenta$i
principalele dificultă$i în abordarea terapeutică
5. Argumenta$i impactul suspiciunii $i neîncrederii paranoide asupra
rela$iilor interpersonale $i asupra rela$iei terapeutice
6. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate schizoide si
argumenta$i influen$ele asupra rela$iilor interpersonale
7. Preciza$i principalele obiective asupra cărora ar trebui să se
concentrezepsihoterapia în tulburarea de personalitate schizoidă
8. Diferen$ia$i tulburarea de personalitate schizotipală de schizofrenie
9. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate antisociale si
diferen$ia$i această tulburarea de alte patternuri comportamentale
infrac$ionale
10. Selecta$i din emisiunile TV de $tiri sau dein cele care prezintă diverse
situa$ii infrac$ionale cazuri care să ilustreze un comportament antisocial.
Argumenta$i încadrarea cazurilor în tulburarea de personalitate antisocială
11. Prezenta$i principalele ipoteze privind etiologia tulburării de personalitate
antisociale si principalele obiective ale abordării terapeutice
12. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate borderline $i
337
sugera$i posibilită$i de interven$ie psihoterapeutică
13. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate histrionice si
analiza$i principalele supozi$ii etiologice
14. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate narcisică si
argumenta$i influen$ele acestora asupra rela$iilor interpersonale
15. Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate dependente
$i sugera$i posibilită$i de interven$ie psihoterapeutică
16. Observa$i o persoană cu trăsături de personalitate obsesionale. Realiza$i
un interviu si sesizati eventuale alte trăsături de aceea$i natură, care se
asociază în structura personalită$ii sale. Construi$i un proiect de
interven$ie psihoterapeutică
Descrie$i nucleul de simptome al tulburării de personalitate emo$ional –
instabile $i analiza$i statutul ei controversat in nozografia psihiatrică
Test de autoevaluare
1. Test coresponden(e
Pune$i in coresponden$ă tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinică succintă a.Tulburarea de personalitate ANTISOCIALĂ
1. O tulburare ce implică o manifestare exagerată a emoŃiilor
b. Tulburarea de personalitate EVITANTĂ
2. O tulburare caracterizată printr-un exagerat sentiment al propriei importanŃe, combinată adesea cu trăiri de inferioritate
c. Tulburarea de personalitate BORDERLINE
3. O tulburare marcată de răceală afectivă şi izolare socială
d. Tulburarea de personalitate DEPENDENTĂ
4. O tulburare marcată de o excesivă preocupare pentru detalii, în detrimentul spontaneităŃii şi eficacităŃii
e. Tulburarea de personalitate HISTRIONICĂ
5. O tulburare marcată de un instabil sens al propriului eu, neîncredere, comportament distructiv si autodistructiv si dificultăŃi în controlarea furiei si a altor emoŃii
f. Tulburarea de personalitate NARCISICĂ
6. O tulburare marcată de indiferenŃă cronică faŃă de drepturile celorlalŃi si violarea frecventă a acestora
g. Tulburarea de personalitate OBSESIV COMPULSIVĂ
7. O tulburare marcată de suspiciune în aproape toate situaŃiile si faŃă de
338
majoritatea oamenilor. h. Tulburarea de personalitate PARANOIDĂ
8. O tulburare marcată de gîndire magică, comportament şi vorbire ciudate, tulburări de percepŃie
i. Tulburarea de personalitate SCHIZOIDĂ
9. O tulburare marcată de o extremă dependenŃă de alŃii
j. Tulburarea de personalitate SCHIZOTIPALĂ
10. O tulburare in care subiectul evită contactele sociale din cauza fricii de a nu fi respins
2. Test grilă
Selectati răspunsul corect:
1. Care din următoarele afirmaŃii referitoare la tulburările de personalitate este adevărată? a. Prin definiŃie, TP îşi au debutul la vârsta adolescenŃei b. Majoritatea oamenilor diagnosticaŃi cu o TP, întrunesc criteriile de diagnostic pentru cel puŃin încă o TP c. TP sunt tratate similar cu tulburările acute d. Deoarece TP sunt trăite mai intens patologic, pacienŃii diagnosticaŃi cu aceste tulburări se adresează medicului mai frecvent decît cei cu tulburări acute 2. AlegeŃi răspunsul care cuprinde următoarea succesiune: (a) – o tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) - o tulburare de personalitate dramatic-emotională si (c) - o tulburare de personalitate anxioasă a. (a) TP schizoidă; (b) TP dependentă; (c) TP obsesiv-compulsivă. b. (a) TP obsesiv-compulsivă;(b) TP paranoidă; (c) TP evitantă. c. (a) TP paranoidă; (b) TP borderline; (c) TP dependentă. d. (a) TP obsesiv-compulsivă; (b) – TP dependentă; (c) – TP schizoidă 3. Care din următoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru diagnosticarea unei tulburări de personalitate a. Persoanele resimt un intens distres datorită paternului lor comportamental b. Persoanele au fost condamnate pentru infracŃiuni legate de comportamentul
lor. c. Tulburarea se manifestă de-a lungul întregii vieŃi d. Persoanele au serioase probleme în a-şi păstra un loc de muncă 4. Care TP este caracterizată de un sentiment inflaŃionist şi nerealist al propriei importanŃe şi o inabilitate de a privi lucrurile din perspectiva altor persoane? a. TP borderline b. TP obsesiv-compulsivă c. TP pasiv-agresivă d. TP narcisică 5. Persoanele cu TP paranoidă tind: a. să devină dependente de alŃii.
339
b. să se angajeze în comportamente infracŃionale. c. să fie impulsive. d. să nu aibă încredere în alte persoane. 6. Psihanaliştii consideră că TP dependentă rezultă din fixarea în stadiul _____ al dezvoltării, iar TP obsesiv-compulsivă rezultă din fixarea în stadiul ______ a. anal; genital b. oral; anal c. falic; oral d. genital; anal 7. Toate simptomele de mai jos aparŃin TP schizotipală, cu excepŃia: a. idei delirante de relaŃie. b. halucinaŃii c. vorbire tangenŃială, circumstanŃială sau vagă. d. gândire magică. 8. Care din următoarele afirmaŃii în legătură cu TP antisocială este falsă? a. Persoanele cu TP antisocială au cel mai frecvent un nivel de educaŃie scăzut b. TendinŃa de a se angaja în comportamente antisociale tinde să înceapă în
copilărie şi este una din cele mai stabile caracteristici ale personalităŃii c. Persoanele cu TP antisocială au dificultăŃi în controlul impulsivităŃii d. Persoanele cu TP antisocială tind să evite pedepsele oricât de mici ar fi 9. Care din următoarele descrieri corespund părinŃilor unei persoane diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoidă? a. PărinŃii sunt critici şi intoleranŃi faŃă de orice slăbiciune, sugerând totuşi copilului faptul că este “special” şi “diferit”, şi făcându-l pe acesta hipersensibil faŃă de evaluările celorlalŃi, el crezând că este persecutat pentru că este diferit b. PărinŃii sunt duri şi inconsecvenŃi, alternând adesea între indiferenŃă, ostilitate sau violenŃă faŃă de copiii lor c. PărinŃii se simt bine încurajând dependenŃa copilului faŃă de ei şi sancŃionează orice tentativă a copilului de a-şi afirma independenŃa d. PărinŃii sunt hiperindulgenŃi faŃă de copiii lor, cultivând la aceştia un sentiment de superioritate, în virtutea căruia copilul se va comporta ca şi cum ar fi superior celorlalŃi 10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate schizoidă: a. au o imagine de sine scăzută şi evită interacŃiunile sociale de teama de a nu fi respinşi b. consideră că ceilalŃi sunt invidioşi şi rău intenŃionaŃi ceea ce se combină cu o redusă încredere în capacitatea lor de a se apăra împotriva relelor intenŃii ale celor din jur, ceea ce-i face să fie suspicioşi şi să-i respingă pe ceilalŃi c. au avut o relaŃie profund distorsionată mamă – copil şi nu au învăŃat niciodată să dea sau să primească afecŃiune d. sunt lipsiŃi de căldură afectivă şi sociofobi 11. TP caracterizată prin superficialitate şi frivolitate, persoana solicitând
340
celorlalŃi să-i indeplinească dorinŃele, prin şantaj emoŃional, scene de furie, ameninŃări cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionică b. tulburarea de personalitate borderline. c. tulburarea de personalitate antisocială. d. tulburarea de personalitate paranoidă.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocială au următoarele manifestări, cu excepŃia: a. Lipsa remuşcărilor pentru actele proprii.. b. Slab control al impulsurilor c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului d. DificultăŃi de inhibare a comportamentului impulsiv. 13. Care din tulburările de personalitate este caracterizată de o lipsă de preocupare pentru standardele legale şi morale ale societăŃii?
a. TP Antisocială b. TP Borderline c. TP Narcisică d. TP Pasiv-agresivă
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruşinoasă, care nu interacŃionează cu alte persoane. La muncă este foarte retrasă şi îi este frică să vorbească cu cineva. Ioana poate fi diagnosticată cu: a. TP evitantă. b. TP antisocială. c. TP dependentă. d. TP pasiv-agresivă. 15. Un criminal în serie va fi diagnosticat cel mai probabil cu: a. TP evitantă. b. TP dependentă c. TP antisocială. d. TP histrionică. 16. Laura simte adesea nevoia să fie în centrul atenŃiei. Tot ce i se intampla ei este, după propria marturisire, mai bine sau mai rău decât la ceilalŃi oameni Laura pare a suferi de:
a. tulburare de personalitate dependentă b. tulburare de personalitate histrionică. c. tulburare de personalitate borderline. d. tulburare de personalitate schizoidă.
17. Viorel are relaŃii tumultoase, emoŃii impredictibile, comportament auto-distructiv şi tulburări de identitate. El poate fi diagnosticat cu:
a. tulburare de personalitate antisocială b. tulburare de personalitate paranoidă c. tulburare de personalitate schizoidă d. tulburare de personalitate borderline.
341
18. Psihanaliştii consideră că în tulburarea de personalitate paranoidă mecanismul de apărare predominant este:
a. rationalizarea. b. negarea. c. proiecŃia. d. formaŃiunea reacŃională.
19. În comparaŃie cu persoanele cu persoanele cu tulburare de personalitate evitantă, cei cu tulburare de personalitate schizoidă:
a. nu doresc să aibă relaŃii intime. b. doresc să aibă relaŃii intime c. suferă adesea de tulburări dispoziŃionale d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute.
20. Un psiholog constată că răspunsurile clientului său la povestirile din TAT sunt marcate de teme de furie, emoŃii intense, confuzie de identitate şi frică de abandon . Aceste teme corespund tulburării de personalitate:
a. Borderline b. Antisocială c. Schizotipală d. Paranoidă
Raspunsuri
Test coresponden(e
a 6 f 2 b 10 g 4 c 5 h 7 d 9 i 3 e 1 j 8
Test grilă 1. B 11. A 2. C 12. C 3. C 13. A 4. D 14. A 5. D 15. C 6. B 16. B 7. B 17. D 8. D 18. C 9. A 19. A 10. D 20. A
342
Bibliografie
7. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All EducaŃional, Bucureşti
8. *** (1994) – DSM IV
9. *** (1996) – Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere în
psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti
11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) – Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
13. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
14. Corey G. (1996) – Case Approach to Counseling and Psychoterapy,
Brooks/Cole Publishing Company
15. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) – Test Manual to acompany Abnormal
Psychology – an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc.
New York
17. Holdevici I. (2000) – Gândirea pozitivă. Ghid practic de psihoterapie raŃional
– emotivă şi cognitivă – comportamentală, Bucureşti
18. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureşti
19. Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureşti
20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) – Therapie comportamentale et
cognitive, Edition Masson, Paris
21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) - Abnormal Psychology. The Problem of
Maladaptative Behaviour, Pearson EducaŃion Inc. Upper Saddle River, New
Zork
22. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
343
24. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) – Understanding Abnormal Behaviour, 6th ed.
Boston, Houghton Mifflin Company
26. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti
27. Tudose F. (2000) – O abordarea modernă a psihologiei medicale, Ed.
Infomedica, Bucureşti
Rezumat
In opinia noastra, tulburările de personalitate reprezintă domeniul de predilectie al
psihologiei, luând in considerare elementele de construc$ie defectuasă a
personalită$ii, imposibilitatea de a încadra o tulburare de personalitate intr-un
model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorială, fiind de
preferat clasificarea dimensională.
Capitolul abordează statutul controversat al tulburărilor de personalitate, dar le
dezvoltă din perspectivă categorială, conform DSM IV. Este detaliat tabloul clinic
al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse perspective etiologice care
fundamentează o strategie de intervenŃie psihoterapeutică.
TEME PENTRU PORTOFOLIU
Tema de control 1
SesizaŃi în comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestări
fobice (fobie simplă, fobie socială sau agorafobie)
e) RealizaŃi o anamneză pentru a stabili cauzele acestor manifestări,
f) DescrieŃi pettern-ul lor de realizare
g) AnalizaŃi gradul de severitate al simptomelor în funcŃie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecvenŃă şi de gradul în care
interferează cu funcŃionarea ocupaŃională sau socială
h) ConstruiŃi proiectul unui demers de intervenŃie psihoterapeutică, de
factură cognitiv - comportamentală
344
Tema de control nr. 2
8. AnalizaŃi cu atenŃie cazul prezentat mai jos:
„I.C., 30 de ani, controlor de trafic este însurat şi are 3 copii. I.C. este o
persoană hipersensibilă, care acuză faptul că în ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a început să aibă probleme
legate de activitatea sa profesională, care l-au făsut să se simtă incapabil de a
mai desfăşura în continuare acestă activitate şi să se gândească la demisie.
I.C. îi povesteşte soŃiei că este incapabil să se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii îi atrag atenŃia că greşeşte, iar el a
ajuns la concluzia că nu este potrivit acolo. Din această cauză este mereu
agitat, nu poate să doaarmă şi nu mai are poftă de mâncare. SoŃia l-a sfătuit
să meargă la doctor, căruia I.C. i-a povestit că nu mai are pentru ce să
trăiască, că îi chinuie pe cei din jur şi mai ales pe cei dragi, că nu mai resimte
nici o plăcere atunci când iese în oraş, la restaurant sau la picnicuri cu soŃia.
El recunoaşte că nu mai are interes pentru viaŃa sexuală şi că nu se achită de
îndatoririle sale de soŃ şi de tată.
a) IdentificaŃi şi clasificaŃi simptomele prezenta la I.C.
b) FormulaŃi întrebări care să clarifice simptomele şi să completeze
tabloul clinic
c) FormulaŃi întrebări care să contribuie la diagnosticul diferenŃial
d) FormulaŃi supoziŃia diagnostică
e) IdentificaŃi principalele gânduri automate
f) IdentificaŃi obiectivele unei intervenŃii psihoterapeutice.
g) ConstruiŃi un proiect de intervenŃie psihoterapeutică.
Tema de control nr. 3
G. I., 37 de ani este adus la medic de soŃia sa, în urma unei intoxicaŃii alcoolice
acute. Bolnavul are o istorie îndelungată de consum de alcool şi această intoxicaŃie
survine după o recentă cură de dezalcolizare. Bolnavul este intr-o continua
mişcare. Nu poate sta asezat, este iritat, afirmă că îl deranjează lumina, priveşte
mereu in jos si răsuceste in mână colŃul cămăşii. Afirmă că în cameră sunt insecte,
345
multe şi negre care se organizează pentru a-l ataca. Chiar şi când se află pe stradă
în urma lui sunt armate de gândaci. Adesea se vede pe sine invadat de insecte.
Acuza faptul că nu mai recunoaste camera în care stă deoarece toate obiectele sunt
deformate, răsucite şi nu mai pot fi folosite, iar camera a devenit un fel de labirint
imens în care se rătăceşte. Toate obiectele s-au depărtat şi nu mai ajunge niciodată
la pat. În cursul evaluării bolnavul este incoerent şi speriat. Nu poate spune in ce zi
se află. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de
înŃeles, care par a avea oarecare rimă. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte
izolate, fără nici un înŃeles. Sare de la o idee la alta fără a o termina şi adesea se
opreşte brusc din vorbit privind cu intensitate într-o anumită direcŃie. Uneori
povesteste confuz ce i s-a întâmplat in trecut, îmbinând fapte reale cu altele
inventate. Într-o formulare incoerentă bolnavul relatează că este urmărit, cineva
doreşte să-l suprime şi pentru acest scop a trimis armatele de gândaci. Vinovată
pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de când l-a născut.
1. Identificati si numiti simptomele
2. FormulaŃi supozitia diagnostică
3. Argumentati succint supoziŃia diagnostică
346