PSICOGERIATRIA Dr. Eduardo Goddard Esquinca. IPN ENMH.
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PSICOGERIATRIADr. Eduardo Goddard Esquinca.
IPN
ENMH
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PSICOGERIATRIA
• RAMA DE LA MEDICINA ENCARGADA DE LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS DE LOS ANCIANOS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL
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Lazacano Botello, segunda ed. Mc Graw Hill
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PSICOGERIATRIA
• SE HA CONVERTIDO EN UNA SUPERESPECIALIDAD
• INCREMENTO EN LOS MAYORES DE 65 AÑOS
• 11.1 % ACTUAL CON UNA TENDENCIA CRECIENTE
• MAYOR INCIDENCIA DE PATOLOGÍA EN ANCIANOS
• HA DESENCADENADO UN FUERTE INCREMENTO
• DE LA DEMANDA ASISTENCIAL
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ETIOLOGIA
• CARACTERÍSTICAS PECULIARES – PATOLOGÍA FÍSICA
ASOCIADA – DIFÍCIL
DIAGNÓSTICO – ENTORNO SOCIAL – NEUROQUÍMICA
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ETIOLOGIA 2
• EL ANCIANO TIENE CONDICIONES DISTINTAS – SITUACION SOCIAL – EMPEORAMIENTO
DE LA SALUD FÍSICA – MAYOR
DEPENDENCIA DE SERVICIOS
– MAYOR TENDENCIAL AL AISLAMIENTO
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CLASIFICACIÓN
• DEMENCIA • DELÍRIUM • DEPRESIÓN • PARAFRENIA• ANSIEDAD• TRANSTORNOS• DEL SUEÑO
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GENERALIDADES• Envejecimiento normal
• Produce pérdida de células nerviosas en el encéfalo.
– 10 a 60% en áreas como el hipocampo, y puede variar en otras áreas dentro de la corteza
• 55% en la circunvolución temporal
• 10 a 35% en la punta del lóbulo temporal.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS• 60 años: decremento del 2% en los hemisferios
cerebrales.• Atrofia cerebral en el 40% de los ancianos. • Pérdida de mielina• Disminución en el volumen de la sustancia gris =
ensanchamiento de los surcos. • Los mas afectados son:
– las convexidades de los lóbulos frontales, – región parasagital– lóbulos temporales y parietales
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CAMBIOS MORFOLOGICOS• En el lóbulo frontal:
– área 10 de Brodman (polo frontal)
– área 6 (corteza premotora) • son las regiones que presentan una mayor
pérdida neuronal, pudiendo quedar reducida a un 60% en la década de los 90 años.
• La corteza frontal orbital queda reducida a un 80% hacia los 80 años.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS• Los ventrículos laterales tienden a aumentar
con la edad,
• Existe dilatación de las astas frontales y tercer ventriculo.
• Atrofía del caudado y putamen,
• Dilatación del cuerpo,
• Disminución de sustancia blanca periventricular.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS• La región límbica temporal (área 38) y las áreas de asociación
de la corteza somestésica (área 40) y visual (área 18) también presentan una pérdida neuronal, pero en menor grado.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS• Amígdala, hipocampo, ganglios basales, locus
coeruleus y sustancia negra presentan una reducción en el número de neuronas asociada a la edad.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS
• Existe deposición no significativa de β amiloide, ovillos neurofibrilares y placas neuriticas de manera fisiologica, pero como evento patogénico resulta inicial del desarrollo del Alzheimer.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS
• Existe degeneración granulovacuolar, que consiste en acumulación de vesículas con un cuerpo central oscuro dentro del citoplasma de las neuronas,comenzando su aparición después de los 60 años y estando presente en el 75% de los cerebros con más de 80 años.
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CAMBIOS MOLECULARES• Mutaciones redundantes.
• Reloj biológico.
• Aumento de errores.
• Disminución en la síntesis de neurotransmisores:
– Dopamina (aprendizaje, depresión)
– Noradrenalina (deficit de atencion)
– Acetilcolina (memoria) practica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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CAMBIOS HISTOLOGICOS. • Se produce un mayor depósito del pigmento lipofuscina en la
célula nerviosa, y amiloide en los vasos sanguíneos.
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CAMBIOS NEUROFISIOLOGICOS
• Flujo sanguineo cerebral general disminuido (20%).
• Velocidad del impulso nervioso disminuye.
• Las pesonas mayores tienden a aumentar sus respuestas corticales en relación al aumento de la intensidad de los estímulos.
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CAMBIOS EN LA ATENCION
• Se presenta vulnerabilidad a desarrollar estados confusionales como consecuencia de una mayor susceptibilidad a pequeñas alteraciones metabólicas.
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CAMBIOS EN EL PROCESAMIENTO
• Se sabe que existe un enlentecimiento más o menos generalizado a nivel sensorial, motor y cognitivo.
• Se acompaña con dificultades para inhibir estímulos distractores.
• declive en la velocidad de trasmisión nerviosa.
• se ha asociado con cambios neurodegenerativos en la sustancia blanca.
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CAMBIOS EN LA MEMORIA• Afección de la memoria de acuerdo a la edad:
– olvidar nombres de objetos familiares,
– dificultad para encontrar la palabra que se desea
– no reconocer a personas que acaban de saludar
– marcar un número de teléfono y no saber a quién se estaba llamando,
– abrir el refrigerador para coger algo y no saber qué.
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CAMBIOS EN LA MEMORIA
• La memoria primaria o de corto plazo, declina levemente por deterioro de los lobulos frontales
• La memoria a largo plazo, se ha observado que produce un déficit en la memoria episódica, manteniéndose preservada la memoria semántica.
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CAMBIOS EN LA MEMORIA
• La memoria a largo plazo, se ha observado que produce un déficit en la memoria episódica, manteniéndose preservada la memoria semántica.
• Casi siempre se conserva la memoria remota.
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FUNCIONES VISOESPACIALES
• Existe un declive en la capacidad para relacionar la posición, dirección o movimientos de objetos o puntos en el espacio, generalemtne en los ultimos años de la septima decada de la vida.
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FUNCIONES VISOPERCEPTIVAS
• Están implicadas en la distinción de estímulos simbólicos o verbales y configuraciones estimulares y se encuentran disminuidas.
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FUNCIONES VISOCONSTRUCTIVAS
• Implican la integración visoespacial y visoperceptiva con la actividad motora, como por ejemplo dibujar figuras tridimensionales, hacer dibujos complejos como una bicicleta o realizar tareas de construcción con cubos, presentan una afectación asociada a la edad.
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LENGUAJE
• No existe deterioro significativo. A excepción, por ejemplo, de que exista una pérdida auditiva o cualquier otra alteración importante relacionada con el aparato fonador que produzca cambios en la comunicación.
• Léxico, fonológico y sintáctico.
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DEMENCIA
• EPIDEMIOLOGÍA
– MAYORES DE 65 AÑOS 11.1 %
– GRAVE 5 % – LEVE 10 %
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ETIOLOGÍA
• DEMENCIAS DEGENERATIVAS • TRASTORNOS VASCULARES • TRASTORNOS METABÓLOICOS • HIDROCEFALIA NORMOTENSA • HUNTINGTON, PARKINSON, PICK • ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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CLÍNICA
• DETERIORO DE LA MEMORIA A CORTO PLAZO
• ALTERACION DE FUNCIONES INTELECTUALES
• AFASIA, APRAXIA, AGNOSIA • CAMBIOS DE PERSONALIDAD • 23 % SE ASOCIA DEPRESIÓN
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CLÍNICA 2
• SÍNTOMAS PSICÓTICOS • AGITACIÓN PSICOMOTRÍZ • ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA • VIOLENCIA VERBAL Y FÍSICA • DESCONFIANZA Y CUADROS
PARANOIDES
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DIAGNÓSTICO
• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • ESTUDIOS NEUROPSICOLÓGICOS • TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA • RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR • CUANTIFICACIÓN DE Na, K, Cl, VIT.
B12, ETC.practica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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TRATAMIENTO
• NO EXISTE TRATAMIENTO EFICAZ • INHIBIDORES DE LA
ACETILCOLINESTERASA • SINTOMÁTICO EN ALTERACIONES
DE CONDUCTA • ATENCIÓN EN EQUIPO DE SALUD
MENTALpractica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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DELÍRIUM
• SÍNDROME CLÍNICO DE ETIOLOGÍA MÚLTIPLE
• CARACTERIZADO POR: • DETERIORO DEL NIVEL
DE CONCIENCIA • DESCENSO DEL NIVEL
DE ATENCIÓN • ALTERACIONES DE LA
PERCEPCIÓN • ALTERACIONES DEL
PENSAMIENTO
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EPIDEMIOLOGÍA
• ENTRE EL 30 Y 50 % INGRESOS A URGENCIAS
• NO HAY DATOS CONCLUYENTES • LA MORTALIDAD CON DELÍRIUM ES
EL DOBLE
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ETIOLOGÍA
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS • ENFERMEDADES INFECCIOSAS • ENFERMEDADES MATABÓLICAS • ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS • AGENTES FARMACOLÓGICOS
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CLÍNICA
• CAPACIDAD DE ATENCIÓN DISMINUIDA
• PENSAMIENTO DESORGANIZADO • INCAPAZ DE MANTENER UNA
CONVERSACIÓN • SALTA DE UN TEMA A OTRO • MEMORIA REDUCIDA practica de la geriatria,Rosalia
Rodriguez Garcia, Guillermo Lazacano Botello, segunda ed. Mc
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CLÍNICA 2
• ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS • FALSOS RECONOCIMIENTOS • OSCILACIÓN DEL GRADO DE
CONFUSIÓN • TRANQUILO DURANTE EL DIA • MAYOR AGITACIÓN POR LAS
NOCHESpractica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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TRATAMIENTO
• ORIENTADO A LA CAUSA QUE PROVOCO DELÍRIUM
• RETIRAR PSICOFÁRMACOS • EN AGITACIÓN UTILIZAR
NEUROLÉPTICOS • AMBIENTE TRANQUILO Y BIEN
ILUMINADO • LOS MENORES ESTÍMULOS POSIBLES
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DEPRESIÓN
• PRESENTA VARIAS PECULIARIDADES
• DISTINTOS PUNTOS DE VISTA
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EPIDEMIOLOGÍA
• 27 % REFIERE SÍNTOMAS DEPRESIVOS
• DISFORIA LIGERA 19 % • GRAVES 4 % • DEPRESIÓN MAYOR 0.5 %
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ETIOLOGÍA
• MENOS IMPORTANTE LA CARGA GENÉTICA
• ANTECEDENTES DEPRESIVOS FAMILIARES
• CAMBIOS BIOQUÍMICOS • MODIFICACIONES DEL EJE
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS • FACTORES PSICOSOCIALES
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CLÍNICA
• DEPRESIÓN AGITADA – IRRITABILIDAD – SERIOS PROBLEMAS DE MANEJO – INTERPRETACIÓN – SIMULAN MUCHAS QUEJAS
FÍSICAS
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CLÍNICA 2
• DEPRESIÓN INHIBIDA – LENTIFICACIÓN PSICOMOTORA – LENGUAJE LENTO Y POBRE – TARDA TIEMPO EN RESPONDER – CUADROS POCO IDENTIFICADOS
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TRATAMIENTO
• SE ACONSEJAN LOS TRICÍCLICOS • MENORES EFECTOS COLATERALES • NORTRIPTILINA – DESIMIPRAMINA -
MAPROTILINA • ISSR´s PAROXETINA – SERTRALINA
- FLUOXETINA • SALES DE LITIO 0.2-0.4 mEq/L • TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
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ESTADOS PARANOIDES
• PREDOMINIO DE SOSPECHA Y DESCONFIANZA
• SÍNTOMAS CON UN SISTEMA DELIRANTE
• CON O SIN ALUCINACIONES AUDITIVAS
• PERSONALIDAD CONSERVADA
• BUENA RESPUESTA AFECTIVA
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EPIDEMIOLOGÍA
• MUY RAROS • SOLO 0.3 % • CON SÍNTOMAS DE
ESQUIZOFRENIA
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ETIOLOGÍA
• FACTORES ASOCIADOS • TRASTORNOS COGNITIVOS • DESORIENTACIÓN • ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN • DÉFICITS DE MEMORIA • DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE
CONCIENCIApractica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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CLÍNICA
• PROCESO ESQUIZOFRÉNICO TÍPICO • CUADROS PARANOIDES ASOCIADOS • TRASTORNOS MENTALES
ORGÁNICOS • ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES • ACTITUD DE DESCONFIANZA Y
SUSPICACIA
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TRATAMIENTO
• ANTIPSICÓTICOS-NEUROLÉPTICOS • LA MITAD DE LA DOSIS NORMAL • MAYOR SENSIBILIDAD DEL
ANCIANO • ASOCIACIÓN DE ENFERMEDADES
SOMÁTICAS practica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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ANSIEDAD
• IMPLICA UN VALOR ADAPTATIVO QUE PREDISPONE A EVENTOS NOCIVOS O LOS ANTICIPA.
• CUANDO ES EXCESIVA SE CONSIDERA PATOLOGICA.
• TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA, MIEDO Y ANGUSTIA EXCESIVA POR MAS DE 6 MESES
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ANSIEDAD
• FOBIAS, MIEDO IRRACIONAL A UNA SITUACION.
• FOBIA SIMPLE, FOBIA SOCIAL, AGAROFOBIA, CRISIS DE PANICO, ESTRÉS POSTRAUMATICO Y TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
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EPIDEMIOLOGÍA
• EL ESTUDIO DE BLAZER Y SUS COLABORADORES MUESTRA QUE LA PREVALENCIA EN LA POBLACION GENERAL DE TRASTORNOS DE ANCIEDAD EN MAYORES A 65 AÑOS ES DE 19.7%
• SE OBSERVAN EPISODIOS TEMPRANO DE ENTRE 18 A 40 AÑOS
• PARA EL 2030 SE ESTIMA QUE EL 20% DE LA POBLACION SERAN MAYORES A LOS 65 AÑOS, 12% EN EL AÑO 2000
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ETIOLOGÍA
• ANCIANOS MAS SUSCEPTIBLES A PRESENTAR CONDICIONES SICOLOGICAS COMORBIDAS
• LA DEPRERSION POR SI MISMA ES OTRA CAUSA DE ANCIEDAD
• APRAXIA, AGNOCIA Y AGITACION (HIPERACTIVIDAD MOTORA)
• POLIFARMACIA, ALCOHOL, ESTIMULANTES, ESTEROIDES, HORMONAS
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CLÍNICA
• EVALUACION CON ESCALAS DE VALIDEZ INTERNACIONAL:– HAMILTON– SCREENING DE ANSIEDAD– TYRER– CARROLL Y DAVIDSON– LIEBOWITS
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TRATAMIENTO
• ANTIDEPRESIVO, ISRS, ISRN, TRICICLICOS
• BENZODIACEPINAS• AZAPIRONAS
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TRANSTORNO DEL SUEÑO
• El insomnio es el transtorno del sueño mas prevalente.
• Este transtorno conlleva una disminucion de la calidad de vida y un consumo excesivo de farmacos hipnoticos.
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INSOMNIO• El insomnio es un trastorno del sueño donde se ve• disminuida la cantidad y la calidad de éste. Suele• tratarse de una percepción subjetiva del paciente, que• manifiesta dificultad para conciliar o mantener el• sueño, o bien presenta un despertar precoz. Todo ello• puede provocar una serie de consecuencias como son• dificultad para concentrase, pérdida de memoria• inmediata, cefalea, somnolencia diurna, etc
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EPIDEMIOLOGÍA
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EpidemiologiaEn general, la prevalencia del insomnio varía
muchoen los diferentes estudios según el método y
ladefinición utilizada, oscilando entre el 10% y
el 34%2.En muchos de ellos se ha podido observar una altaprevalencia del insomnio cuando se analiza la población anciana. Se trata, por tanto, de un trastorno del sueño muy relevante ya que se asocia con importante morbilidad, mortalidad, mayor aumento del consumo de fármacos hipnóticos y con aumento de riesgo de
caídaspractica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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Insomnio
Se calsifica en Transitorio menor de tres semanas , Intermitente Solo de vez en cuando . Cronico diario y por mas de 2 meses .
Fase Rem y no RemEn la vejez se reduce fase IV y la I
aumenta.practica de la geriatria,Rosalia Rodriguez Garcia, Guillermo
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CLÍNICA
El primer paso del algoritmo muestra que ante la queja de insomnio en un anciano se han de realizar una serie de preguntas (ver algoritmo)
con la intención de diferenciar entre el verdadero insomnio y los cambios fisiológicos del sueño relacionados con la edad.practica de la geriatria,Rosalia
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Insomnio
Es frecuente que la queja de insomnio en el
anciano sea secundaria a la presencia de
Pluri patología (enfermedad cardiovascular,
artrosis, enfermedad pulmonar…) que iterfieren el sueño.practica de la geriatria,Rosalia
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Insomnio
Las medidas no farmacológicas, que se pueden observar en el algoritmo, se aplicarán de forma simultánea desde el primer momento en que se diagnostica el insomnio. Se modificarán, siempre que sea posible, horarios, hábitos y condiciones del ambiente con la intención de realizar higiene del sueño.
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Insomnio
Las benzodiacepinas: son los hipnóticos más utilizados
en general. Hay que tener en cuenta que presentan
importantes efectos secundarios como el aumento del
riesgo de caídas, la somnolencia diurna, etc., practica de la geriatria,Rosalia
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Insomnio
Los hipnóticos no derivados de las benzodiacepinas,como el zolpidem, es una alternativa que se puedetener en cuenta debido a que presentan una vida
mediacorta. Se ha demostrado efectivo a la hora de
conciliarel sueño pero no en mantenerlo y se ha demostradoque es más seguro que las benzodiacepinas
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Insomnio
Antidepresivos: si el paciente presenta un trastorno
depresivo asociado se valorará iniciar el tratamiento
con un antidepresivo sedante como la trazodona o la
mirtazapina y se evitará aquellos más excitantes comola fluoxetina.
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Bibliografia PRACTICA DE LA GERIATRIA
ROSALI RODRIGUEZ GARCIA
GUILLERMO LAZCANO BOTELLO
SEGUNDA EDICIÓN
MC GRAW HILL
MANUAL DE GERIATRÍA
FRANCISCO GUILLEN LLERA
ISIDORO RUIPERZ CANTERA
MASSON
GERIATRIA
CARLOS D´HYVER
LUIS MIGUEL GUTIERREZ ROBLEDO
MANUAL MODERNO
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Gracias