¿Psicocirugia¿Psicocirugiao o

Neurocirugía funcional?Neurocirugía funcional?

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica Integral

www.ipbi.com.ar

El límbico es el causante de la expresión emocional pero solamente la corteza

cerebral es capaz de apreciar las muchas cualidades afectivas de la experiencia,

y combinarlas en estados sensoriales de miedo, rabia, amor y odio.

Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the “Visceral brain”.

Recent developments bearing on the Papez theory of emotion

Psychosom. Med. 1949

Apuntes históricosApuntes históricos

Gottlieb Burckhardt 1888 6 esquizofrenicos agresivos

• Lobotomías parciales• 1 muerte y 5 mejorias• Denostado científicamente

Egas Moniz (Antonio Caetano de Abreu Freire)1935• Leucotomías frontales• Premio Nobel 1949

Apuntes históricosApuntes históricos

Freeman y Watts USA 1936• Leucotomias

Suecia 1944-1966• 4500 lobotomias

Spiegel and Wycis 1947• Marco para estereotaxia

Cirugía PsiquiátricaCirugía Psiquiátrica

Grandes Intervenciones Lobotomías frontales

Cirugías menos extensas Leucotomía bimedial

Operaciones Estereotáxicas

Leucotomía bimedial. ComplicacionesLeucotomía bimedial. Complicaciones

Por trepanación frontal, temporal u orbitaria

Apatía, falta de iniciativa Falta de proyección Incapacidad para el auto cuidado Convulsiones Mortalidad

Mas selectiva Menos cruenta Mejor recuperación Menos complicaciopnes Mayor eficacia?

Cirugía estereotáxica

EficaciaEficacia Disminución de > 50% de los síntomas

100%

38%

70%media

límite superior

límite inferior

rango

ComplicacionesComplicaciones

Cambios de conducta Hemorragia Infección Crisis epilépticas Hemiplejía Aumento de peso corporal

Zonas susceptiblesZonas susceptibles

Tractotomía Subcaudada (SI) Cingulotomía Anterior Leucotomía Límbica Capsulotomía Anterior Hipotalamotomía posterior

Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque

de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003

Tractotomía subcaudada Tractotomía subcaudada (Knight)(Knight) Innominotomía (debajo de cabeza caudado)

Desconectar corteza orbitaria de subcorteza Depresión refractaria, ansiedad, TOC A veces se requiere reintervención Mejoría en 68% de depresiones Mejoría en 50% de TOC Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.

Cingulotomía AnteriorCingulotomía Anterior Técnica de elección USA (1000 en 40 años)

TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico 3 a 6 meses para efecto Mejoria 65 % en depresiones y 33 % en TOC 40% requiere reintervención Sintomas tipo gripales posoperatorio inmediato Confusión, IU, autolimitados No deterioro cognitivo

Leucotomía Límbica Leucotomía Límbica

Cingulotomía anterior + TSC TOC, depresión refractaria, ansiedad crónica Reducción progresiva y fluctuante de síntomas Mejoría del 89% de TOC y 78% de depresivos Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No deterioro cognitivo

Capsulotomía AnteriorCapsulotomía Anterior

Interrupción conexiones frontotalámicas en capsula interna (brazo anterior) entre cabeza caudado y putamen

TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión Mejoría del 64% (mas efectiva en TOC) Confusión , UI, astenia transitorio No deterioro cognitivo Aumento de peso (del 10%)

Hipotalamotomía posterior Hipotalamotomía posterior

Es en hipotálamo posteromedial Para agresividad irreductible 80% de respuestas No cambios cognitivos ni hormonales Mejoría intelectual por capacidad de

aprendizaje mejorada por cooperación

Revisión de publicaciones

Ablación parte rostral de Ablación parte rostral de circunvolución cingular (monos)circunvolución cingular (monos)

Alteración del comportamiento social Disminución de actividad mimética Mayor poder de observación Falta de afecto hacia los compañeros Falta de agresividad Pérdida de miedo al hombre Estado de placidez y mansedumbre

Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948

Cingulotomía bilateral (gatos)Cingulotomía bilateral (gatos)

Disminución de miedo Disminución de agresividad Aumento de docilidad Estado transitorio de confusión Disminución de capacidad de reacción Comportamiento estereotipado (SK)

Kennard MA, J Neurophysiol 1950

Cingulotomía bilateral Cingulotomía bilateral (animales neuróticos)(animales neuróticos)

Amnesia para hechos aprendidos Dificultad de aprendizaje Actividad motora desordenada y

precipitada Aumento moderado de la agresividad Disminución de reacción al miedo y

sobresalto

Pechtel C, et al J Nerv. Ment. Dis. 1958

Cingulotomía bilateral (Humanos)Cingulotomía bilateral (Humanos)

44 pacientes con

Depresión refractaria Psicosis epiléptica Agresividad psicótica Excitación irreductible

Le Beau J, J Neurosurg. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos)Cingulotomía bilateral (Humanos)

Mejoría de excitación y agresividad (diferencia con lobotomía)

No déficits neurocognitivos No control convulsiones

Le Beau J, J Neurosurg. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos)Cingulotomía bilateral (Humanos)

9 pacientes oligofrénicos con agitación

Mejoría de agresividad, impulsividad y agitación

Sin déficit intelectual post operatorio Pérdida de efecto con el tiempo

Sano K, Brain and Nerve. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos)Cingulotomía bilateral (Humanos)

Sindrome doloroso crónico y refractario Mayor mejoría cuando tienen

componente depresivo ¿Cuadros depresivos refractarios?

Ballantine HT, Marino R. Presentado en Cong. 34 de Harvey Cushing Society, Missouri 1996

Cingulotomía por Undercutting Cingulotomía por Undercutting (Humanos)(Humanos)

41 pacientes con desordenes afectivos psicóticos refractarios

Mejora del humor, la hostilidad y el miedo

Livingston KE, res publ Ass Nerve Ment Dis. 1953

Capsulotomia anterior (humanos)Capsulotomia anterior (humanos) 15 pacientes con TOC TOC por 18.1 +/- 5.6 años, con Y-BOCS 29.67

• 52.9% mostraron recuperación de 33% • 29.4% mostraron recuperación de 50% • 17% mostraron recuperación de 66% • Ningun deterioro cognitivo medido por bateria• 3 complicaciones

• 1 con alucinaciones transitorias• 1 con una convulsion• 1 trastorno de conducta crónico

Oliver B; Gascón J; (España) Bilateral anterior capsulotomy for refractory OCD.

Stereotact Funct Neurosurg. 2003

Leucotomía Límbica (cingulotomía más Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMNtractotomía subcaudada) por RMN

21 pacientes con TOC grave o depresión resistente

Seguimiento a 26 meses 50% se consideraron respondientes Secuelas: apatía, incontinencia urinaria y

disfunción mnésica transitoria en menos del 10%.

Montoya A; Weiss AP; (Massachusetts). Magnetic resonance imaging-guided stereotactic limbic leukotomy for treatment of intractable psychiatric disease. Neurosurgery. 2002;

Estereotaxia en AsiaEstereotaxia en Asia 21 pacientes (1993-2001) 2 con agresividad irreductible

• Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada 12 OCD

• Leucotomia límbica 7 con depresion agitada

• Tractotomia subcaudada Mejoría significativa Retoma de vida familiar y laboral No recidivas en 45 meses

Kim MC; Lee TK; Choi CR (Univ. Korea) Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2002

Protocolos de Cirugía Protocolos de Cirugía PsiquiátricaPsiquiátrica

Del Trastorno Obsesivo Compulsivo resistente. (T.O.C.)

De los Trastornos que cursan con agresividad irreductible

Servicio de Neurocirugía. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica.  Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.  

Criterios de Inclusión TOCCriterios de Inclusión TOC

Diagnóstico TOC (CIE – 10 o DSM – IV) Duración de la enfermedad superior a 5 años Sufrimiento invalidante para el paciente Vida social o laboral disminuida a valores

invalidantes

Criterios de Inclusión TOCCriterios de Inclusión TOC

Fracaso o intolerancia en terapias previas Mal pronóstico Aceptación del paciente al programa pre y

post operatorio con consentimiento informado

Aceptación del Psiquiatra de la responsabilidad de manejo postoperatorio y seguimiento a largo plazo

Criterios de Exclusión TOCCriterios de Exclusión TOC Menor de 20 años o mayor de 65 años Patología médico quirúrgica cerebral Patología que complique el tratamiento o

genere graves efectos adversos Patología psiquiátrica mayor Trastornos de personalidad asociados

MétodoMétodo

Exploración quirúrgica Pruebas complementarias (TAC, RMN) Consentimiento informado A los 3 y 6 meses

valoración psicopatológica valoración neuropsicológica

con las mismas pruebas de valoración inicial

Agresividad RefractariaAgresividad Refractaria La agresividad es un síntoma

y no una entidad clínica – noso lógica La valoración es más compleja que el TOC

resistente La posible incapacidad del paciente para

autorizar la intervención, introduce un factor ético

Criterios de Inclusión Criterios de Inclusión Agresividad IrreductibleAgresividad Irreductible

Agresividad crónica con repercusión en el entorno social o laboral con riesgo físico

Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental con conducta auto o hétero agresiva

Enfermedad de mas de 5 años de evolución

Criterios de Inclusión Criterios de Inclusión Agresividad IrreductibleAgresividad Irreductible

Puntuación menor a 40 en la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global

Fracasos en intentos terapéuticos previos

Criterios de Inclusión Criterios de Inclusión Agresividad IrreductibleAgresividad Irreductible

Documentación avalatoria de la gravedad y persistencia de la agresividad

Mal pronóstico Consentimiento informado del paciente o

tutores legales Compromiso de participar en el Programa de

Seguimiento y Rehabilitación Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse

en el seguimiento del paciente tras el alta del Programa

Criterios de Exclusión Criterios de Exclusión Agresividad IrreductibleAgresividad Irreductible

Patología médica que complique la intervención, el tratamiento o el seguimiento, o que pueda desencadenar efectos adversos graves

Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo de sustancias Psicotrópicas

Trastornos Mentales asociados Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite o

Histriónico Retraso Mental

Revisión de Casos clínicos

Anecdotario

AgresividadAgresividad

10 años Epiléptico Retardo mental leve tóxico Vampirismo hacia la madre Estereotaxia dorsomediano y ??????

Frontal Evolución muy buena

TOCTOC

40 años Religiosa Obsesiones desde siempre Compulsiones invalidantes socialmente Cristo Estereotaxia N dorsomediano talámico y

cingulotomía Evolución no constatada

TOCTOC 55 años Fobias y compulsiones tardías Perros Estereotaxia N dorsomediano y

capsulotomía bilateral Evolución muy buena

TOCTOC 20 años Obsesiones desde infancia Compulsiones: apneas Internación UTI Estereotaxia capsulotomía Recidiva a los tres meses

Perspectivas Perspectivas

Nuevos métodos de ablación Nuevos métodos de estimulación Nuevas indicaciones Nuevos criterios de inclusión y

exclusión Nuevos equipos terapéuticos.

ConclusionesConclusiones La Psicocirugía no debe ser considerada un

castigo La Psicocirugía es una opcion terapeutica

para casos refractarios La Psicocirugía debe ser considerada

complementaria a otros abordajes La Psicocirugía tiene indicaciones precisas

y consensuadas La Psicocirugía es una Neurocirugía

funcional

"...As Universidades não podem nem devem ser constituídas por

aqueles que apenas se contentam com a ciência feita.

Perdem a sua característica máxima".

Prof. Doutor Egas Moniz

“Profana más aquél que habla sin prejuicios acerca del alma,

que quien habla del cuerpo” Dres. Darío Rojas y Mariano Outes