PSHP Annual Assembly October 28, 2015 Matt Scola, PharmD, MHA.
Pshp 190215
-
Upload
sami-pirkola -
Category
Healthcare
-
view
44 -
download
0
Transcript of Pshp 190215
Millaiset mielenterveyspalvelut ovat vaikuttavia?
Sosiaalipsykiatrian professori Sami Pirkola
Tampereen yliopiston Terveystieteen laitos
Kuvat: Vivian Maier
Vaikuttavuus terveydenhuollossa
• ”Pääsemistä tavoitteisiin”• Mitä ovat tavoitteet ja minkälaisin mittauksin
niiden toteutumista voidaan arvioida• Yleisesti hyväksyttyjä vaikuttavuuden tasoja ovat
1) oireettomuus, 2) toimintakyky ja 3) elämänlaatu• Terveystaloustieteessä puhutaan terveyshyödyistä
• Saavutetut toimintakyky- tai elämänlaatupainotteiset elinvuodet
• Kiistattominta vaikuttavuutta ollut perinteisesti kuolleisuuden vähentäminen
Hoitovalintojen perusteet
• Hoitomenetelmien vaikuttavuus mitataan satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa (RCT), joissa lopputulemana usein oirevähennys
• Vaikuttavuusnäyttöön perustuvat häiriökohtaiset Käypä hoito -suositukset
• Tuloksellisuus ja tehokkuus liittyvät hoitosuoritteiden tuottamiseen riippumatta niiden vaikutuksista
• Palvelurakenteen ja organisaatioratkaisujen vaikuttavuutta vaikea tutkia
• Rahoitusmallit, erikoistumisen aste, keskittäminen vs. hajauttaminen, avohoitopainotteisuus, ym.
Mielenterveyden häiriöt
• Psyykkiseen hyvinvointiin ja toimintakykyyn kohdistuvia aivoperäisiä häiriöitä, jotka kuvattu tautiluokituskriteerein (ICD-10 ja DSM-V)
• Monitekijäisiä: tavallisesti rakenteellinen alttius, ulkoisia elämänaikaisia ja/tai ajankohtaisia riskitekijöitä, sekä perimä-ympäristö –yhteisvaikutuksia
• Vakiintunut diagnostiikka mahdollistaa riskitekijöiden, hoidon sekä häiriöiden esiintyvyyden ja kulun tutkimisen
Psykiatristen häiriöiden erityispiirteitä
• Voivat vaikuttaa toimintakykyyn laaja-alaisesti: psykologinen ja sosiaalinen ulottuvuus käy äytymisen ja vuorovaikutuksen häiriö
• Yhteisesiintyvyys eli komorbiditeetti: yksittäiset häiriöt kasautuvat, eivätkä useinkaan esiinny ”puhtaina”
• TULE –sairauksien ohella tärkeimpiä työkyvyttömyyseläköitymisenaiheuttajia – suhteellisen nuorella iällä
• Stigmatisaatio
Eim
itattu
jahä
iriöi
tä87
,7%
12,3%
ANX ja DEP1.5%
Puhdas masennushäiriö(DD) 4.4%
Puhdas alkoholihäiriö(AUD) 3.1%
Puhdas ahdistuneisuushäiriö(AXD) 2.2%
ALC ja DEP0.4%
ALC ja ANX 0.3%
ALC, ANXja DEP
0.2%
Tavallisimpien häiriöluokkien jakauma ja yhteisesiintyminen Terveys 2000 –tutkimuksessa
• Masentuneilla alkoholihäiriöitä (0.4+0.2)/5.0 12%• Alkoholihäiriöisillä masennusta (0.4+0.2)/3.7 16%
Pirkola, ym 2005
Psykoosien epidemiologiaa
• Arvio skitsofrenian elämänaikaisesta esiintyvyydestä 0.87% (Perälä, ym 2007)
• Alkaa miehillä naisia aikaisemmin, sairastuneet normaaliväestöä useammin syrjäytyneitä, naimattomia ja sosiaaliryhmältä alempia
• Vuodessa psykiatrisista sairaalapotilaista 50%:lla skitsofrenia,
• Skitsofreniaa sairastavista 13% vuosittain sairaalahoidossa
• Pitkäaikainen krooninen sairaus, ilmaantuvuudessa ja vaikeusasteessa lievää laskua
Table 3. Lifetime prevalence estimates and 95% confidence intervals of DSM-IV psychotic and bipolar I disorders
Total Males Females Total, including register diagnoses for non-respondents
% (95% CI) N % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)
Non-affective psychotic disorders 1.94 (1.63-2.29) 153 1.64 (1.24-2.17) 2.19 (1.78-2.70) 2.29 (1.95-2.69)Schizophrenia 0.87 (0.68-1.11) 67 0.82 (0.56-1.19) 0.91 (0.65-1.27) 1.00 (0.79-1.25)Schizoaffective disorder 0.32 (0.21-0.46) 24 0.14 (0.06-0.34)† 0.47 (0.30-0.72)Schizophreniform disorder 0.07 (0.03-0.16) 5 0.11 (0.04-0.30) 0.02 (0.00-0.17)Delusional disorder 0.18 (0.11-0.30) 15 0.16 (0.07-0.34) 0.21 (0.11-0.40)Brief psychotic disorder 0.05 (0.02-0.14) 4 0.08 (0.03-0.26) 0.02 (0.00-0.17)Psychotic disorder NOS 0.45 (0.33-0.62) 38 0.33 (0.19-0.56) 0.56 (0.39-0.82)
Affective psychoses 0.59 (0.45-0.77) 49 0.72 (0.50-1.04) 0.49 (0.32-0.72) 0.62 (0.47-0.80)Bipolar I disorder ‡ 0.24 (0.16-0.37) 20 0.31 (0.18-0.55) 0.18 (0.09-0.36)
with psychotic features 0.12 (0.06-0.23) 10 0.14 (0.06-0.34) 0.10 (0.04-0.24)without psychotic features 0.12 (0.07-0.23) 10 0.17 (0.08-0-37) 0.09 (0.03-0.23)
MDD, with psychotic features§ 0.35 (0.24-0.51) 29 0.41 (0.24-0.69) 0.29 (0.17-0.50)
Substance-induced psychotic disorder 0.42* (0.30-0.59) 32 0.82 (0.58-1.17)† 0.07 (0.02-0.23) 0.43 (0.31-0.60)Alcohol-induced 0.41 (0.29-0.57) 31 0.79 (0.55-1.14)† 0.07 (0.02-0.23)Other substance-induced 0.03 (0.01-0.11) 2 0.06 (0.01-0.23) 0.00 (0.00-0.00)
Psychotic disorder due to a GMC || 0.21 (0.14-0.32) 23 0.04 (0.01-0.18)† 0.36 (0.23-0.55) 0.22 (0.15-0.34)
Any psychotic disorder 3.06* (2.66-3.51) 249 3.11 (2.53-3.82) 3.01 (2.54-3.57) 3.48 (3.06-3.96)
*In the estimated prevalence, each individual has only been counted once † Difference between genders significant at the 0.05 level ‡ Includes Bipolar I disorder with or without psychotic features§ MDD= major depressive disorder|| GMC= general medical condition
Mielenterveyshäiriöiden ja hoidon suhde
Mt-häiriöitä 12kk aikana (28%)
20%
Dg ilman hoitoa (20%)Dg ja hoito (8%)
8%
Mt palveluita 12kk aikanakäyttäneet (15%)
7% Hoitoa, ei dg
(Regier et al 1993, Kessler et al 1996)
Suomalaisen psykiatrian matka
http://issuu.com/spiritushistoriae/docs/toivo_hapea?e=6151369/3592542
• Säilyttämisestä ja eristämisestä kuntouttamiseen ja integraatioon
• Aina mukana: vaikeasti hoidettavien potilaiden taakka ja julkinen paine
• Ikuiset kisaajat: kuntien ja keskushallinnon vastuunjako
• Tieteeseen kohdistunut toivo• Psykiatrian historia ollut psykiatristen
sairaaloiden historiaa – entä nyt?
Nykyaikaiset mielenterveyspalvelut – porrasteinen malli(Thornicroft & Tansella, BJP 2004)
• Sekä avo- että laitoshoitoa tarvitaan• Optimaalinen rakenne voimavarojen mukaan:
Porras EsimerkkejäVähäiset resurssit
Keskitason resurssit
Hyvät resurssit
Porras A: Peruspalvelut erikoislääkärin palveluilla tuettuna
Seulontaa, neuvontaa, farmakologista hoitoa, tukea, konsultaatioita * * *
Porras B: Tavanomaiset mielenterveyspalvelut
Avohoitoklinikat, mielenterveystiimit, akuutti sairaalahoito, asumispalveluita * *
Porras C:Erikoistuneet/eriytyneet mielenterveyspalvelut
Erityisklinikat (kaksoisdiagnoosit, syömishäiriöt, nuorisopsykiatria), varhaisvaiheen tiimit, aktiivinen yhteisöhoito (ACT), sairaalahoidon vaihtoehdot *
Suomalaisten mielenterveyspalveluiden trendit
• Kansainvälisestikin katsoen jyrkkä laitoshoidon alasajo (4.2->1ss/1000 1970-1995), deinstitutinalisaatio
• Hallinnollinen hajautus 1991, desentralisaatio kunnalliseen järjestämisvastuuseen pohjautuva palvelujärjestelmä
• 1990 –luvun lamassa julkisten palveluiden supistukset laitoshoidon purun kompensaatio avohoitoa kehittämällä jäi puutteelliseksi
• SOTE –hanke: järjestämisvastuun keskittäminen ja rahoituksen uudistaminen?
Deinstitutinalisaatio
• Kohti 0,4 promillen rajaa: 4 sairaansijaa/10 000 asukasta
• Sairaansijojen merkittävää laskua tapahtunut mm. Uudellamaalla, Varsinais-Suomessa, Keski-Suomessa, Etelä-Karjalassa ja Lapissa aktiivisten hankkeiden ja reformien avulla
• Avohoitoa kehittämällä, hoitojaksoja lyhentämällä
• Palveluasuminen ja varhainen aktiivisuus?
Wahlbeck K et al 2011 BJP
”Mielenterveyspalvelujärjestelmäinnovaatioita”
• Avohoidon kehittäminen, asumisen tukitoimet
• Integroitu avohoito ja ACT• Käypä hoito –suositukset
ja hoitomallit• Hoito- ja palveluketjut• Prosessimallit, psykoosi- ja
akuuttityöryhmät
HS 18.2.2015HS 18.2.2015HS 18.2.2015
Mielenterveystyön ohjausjärjestelmät
• Lainsäädäntö– Sosiaali- ja terveydenhuollon lait ja
asetukset• Monikanavainen rahoitus:
– Järjestämisvastuiset, verotusoikeudelliset kunnat -> Kompensaatiot verotusoikeudelliselta valtiolta
– Kelan tukijärjestelmät, – Yksityiset vakuutukset ja työnantajat
• Informaatio-ohjaus– Tiedon ja hyvien käytäntöjen
levittäminen– Laatukriteerit
Organisaatiot pelinrakentajina
• Yhteisistä ohjausjärjestelmistä huolimatta alueittain erilaisia organisaatioratkaisuja ja tehtävänmäärittelyjä
– Tilaaja- tuottajamallinnukset– Lähete- ja konsultaatiokäytännöt– Asiantuntijuuteen tai muihin resursseihin
liittyvät tehtävät ja roolit• Toimijat pyrkivät huolehtimaan
sovituista omista vastuista hyödyntäen muita -> jos kokonaisuutta ei hallita, syntyy osaoptimointia
”Organisaatiolinnakkeiden” ongelmia
• Päällekkäiset tehtävät• Tiedonkulun ongelmat –
tietojärjestelmät!• Prosessien ja palveluketjujen
kehittämisen estyminen• Rajapintaongelmat:
lähetteet, viiveet, tehtävänmäärittelyt
Tulosmittaus mielenterveyspalveluissa?
• Palvelujärjestelmätutkimus psykiatriassa suhteellisen uutta, vaikuttavuusmittareita vähän
• Tulosmittareita hoidossa pysyminen ja sairaalajaksot, hoitoonpaluu (readmission rates)
• Nykyään hoitojen päättyminen tuloksellisuutta
• USA:ssa uuden vakuutusjärjestelmän käyttöönotto vähensi päivystyksellisiä sairaalaan tuloja ja lisäsi elektiivisiä – oletuksena samalla paremman avohoidon rakentuminen
Itsemurhien ehkäisy
• Keskeisimpiä itsemurhien riskitekijöitä mielenterveyshäiriöt ja ajankohtaiset elämäntapahtumat
• Väestötasolla itsemurhat assosioituvat mm. työttömyyteen ja alkoholin kulutukseen
• Vuosikymmenien tutkimustyöstä huolimatta näyttö prevention vaikuttavuudesta niukkaa, rajoittuen hoitojärjestelmän/lääkäreiden koulutukseen ja itsemurhavälineiden rajoittamiseen
Mielenterveyspalveluiden rakennemuutoksen vaikuttavuus sairaalahoidon jälkeisiin itsemurhiin
• Kaikista itsemurhista 1985-2001 (22 171), viidenneksellä edeltävän vuoden aikana psykiatrinen sairaalahoito
• Hoidonjälkeisten itsemurhien kohortit 1985-1991 ja 1995-2001 suhteutettuna yleiseen psykiatrisen sairaalahoidon käyttöön vastaavina ajankohtina
• Hoidonjälkeisen itsemurhan suhteellinen riski laski sairaalahoitojen lyhenemisestä huolimatta – tai siitä johtuen
Pirkola et al 2006, Psych Serv
Itsemurhat mielenterveyspalveluiden vaikuttavuusmittariksi?
• Itsemurhien vähenemistä voidaan pitää mielenterveyspalveluiden yhtenä tavoitteena
• USA:ssa parantunut terveyspalveluiden saatavuus liittyi itsemurhien vähenemiseen(Tondo et al 2006)
• Uusien vs. vanhojen masennuslääkkeiden käytön esitetty ilmentävän kehittyneempiä palveluita, mikä näkyy alempina itsemurhalukuina(Gibbons et al 2005)
MERTTU –hanke: palvelujärjestelmä ja itsemurhat Suomessa
• Desentralisaatio -> vaihtelevia organisaatio- ja toimintamalleja
• Kuntien mielenterveyspalveluiden rakenteet kansainvälisen ESMS –luokituksen mukaisesti (Johnson et al2000)
• Paikallista ikä- ja sukupuolivakioitua viiden vuoden itsemurhariskiä ennustettiin sosioekonomisilla- ja palvelurakennetekijöillä
• Työttömyyden, keskitulojen, alkoholin kulutuksen, ja väkivaltarikollisuuden vaikutus suljettiin pois
Ympärivuorokautisen hoidonhaara (Y)
Järjestetyn päivätoiminnanhaara (J)
Avohoidon ja –palvelunhaara (A)
Itseapu ja ei-ammatillinen toiminta
Akuuttiosasto (Y2)
MT-kuntouttava asuminen(Y8-Y10)
Päiväsairaala (J1)
Psyk pkl ja MTT (A8-A10)
The European
Service Mapping Schedule
(Johnson et al and the EPCAT group)
Alueellinen ikä- ja sukupuolivakioitu itsemurhakuolleisuusriskiTilastokeskuksen itsemurhatilastot 2000 -2004, kuntakohtainen O/E –riskiluku
Pirkola et al , Lancet 2009
Palveluyksikkötyypit(ESMS)
Hallinnolliset tekijät
Laitoshoidon käyttö
”Alueen sosioekonomiset tekijät muokkasivat muiden tekijöiden merkitystä”
Palvelujärjestelmän vaikuttavuus itsemurhakuolleisuudella mitattuna
• Sosioekonomisten tekijöiden, kuten työttömyyden, lisäksi palvelujärjestelmätekijät vaikuttavat itsemurhariskiin
• Pysyvät päivystyspalvelut, liikkuvat avopalvelut ja avohoitopalvelutyyppien suhteellisen suuri määrä (monimuotoisuus) alentavat itsemurhakuolleisuutta
• Psykiatriset laitoshoitojaksot ja tahdonvastaiset hoitolähetteet kohottavat itsemurhakuolleisuutta
• Itsemurhien ehkäisyä = palveluiden vaikuttavuutta voidaan edistäämonipuolisilla, joustavillaavohoitopalveluilla
Refinement: perustason mielenterveystyön hinta ja vaikuttavuus
• Sairaalahoidon määrää selittivät sekä alueellinen mielenterveysindeksi, että perustason mielenterveyshoitajien käyttö• Perustason mielenterveyshoitajien käyttö vähentää psykiatrisen avohoidon käyttöä, mutta lisää kokonaiskustannuksia
Refinement: Monipuolinen palvelurakenne edellyttää riittävää väestöpohjaa
• Järjestävän palvelualueen väestöpohjan koko ennustaa palvelurakenteen monimuotoisuutta
Skitsofreniapotilaiden elämänlaadusta Suomessa
• Potilaat suhteellisen tyytyväisiä hoitoonsa ja elämänlaatuunsa (Salokangas ym, 2000)
• Toimintakykyiset, ryhmäkodeissa asuvat, naiset, ja ne joilla luotettavia läheisiä, ovat tyytyväisempiä (Salokangas ym, 2006)
• Sähköpostikyselyssä korostuivat sosiaaliseen elämään ja toimeentuloon liittyvät seikat (Saarni & Pirkola 2010)
Elämänlaadun parantaminen
• Skitsofreniapotilailla:• Aktiivinen avo- ja yhteisöhoito• Psykososiaaliset interventiot• Aktiiviset tuki- ja kuntoutusmuodot
estämään syrjäytymistä, edukaatio• Masennus- ja muiden oireiden hoito• Sopiva lääkitys
• Omaisilla:• Huolien, pelkojen ja uupumisen
hälventäminen• Tieto ja osallisuus hoitoon
Tulevaisuuden psykiatria?
Reynolds ym 2009
• Keskeisimmät ja arvovaltaiset tiedejulkaisut nostavat varhaisen puuttumisen palvelujärjestelmän kehittämisen keskiöön
Ennen kuin on liian myöhäistä
• Näyttöä vaikuttavista preventiivisistä ohjelmista on
• Elämänkaaren mielenterveysriskeihin voidaan kohdistaa ehkäisyohjelmia:
• Lapsiperheet• Koululaiset• Työelämä
https://www.julkari.fi/handle/10024/90874
Käytöshäiriöt ja vanhemmuus
• Puutteita johdonmukaisuudessa, ennakoivuudessa, tehokkaassa rajaamisessa
• Usein autoritäärinen, vähän positiivista vuorovaikutusta sisältävä kasvatustapa, joka lisää käytöshäiriöriskiä (mm. Reid, 2004)
• Negatiiviset vuorovaikutustilanteet lapsen ja aikuisen välillä ylläpitävät lapsen käytöshäiriöongelmia (Patterson et al., 1992)
Ryhmämuotoiset, vanhempien ohjaukseen perustuvat ohjelmat: Ihmeelliset vuodet
• Vanhempien ja lasten yhteistoiminnan vahvistaminen ja myönteisen vuorovaikutuksen kehittäminen
• Vanhemmilta saatu positiivinen huomio ja palaute toimii lasta suojaavana tekijänä, epäjohdonmukainen ja rankaiseva kasvatus taas lisää käytöshäiriöiden kehittymisen riskiä Muuttamalla aikuisten tapaa toimia voidaan vähentää lapsen aggressiivista käytöstä
Ihmeelliset vuodet - tutkimustuloksia
• Useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa löydöksinä:
• Lisää lapsen ja vanhemman välistä myönteistä vuorovaikutusta
• Vähentää tehottomia, kovia kurinpitokeinoja• Lisää vanhempien kiinnostusta ja osallisuutta
koulunkäyntiin• Vähentää käytösongelmia ja käytöshäiriödiagnooseja
• Vanhempien, opettajien ja toverien näkökulmasta toimiva
• Kustannustehokas
The Good Behavior Game (GBG)
• Luokkahengen ja sosiaalisen kanssakäymisen vahvistaminen ja häiriökäyttäytymisen vähentäminen sosiaalisen oppimisen keinoin
• Luokan lapset tiimeihin, jotka tasapainotettu sukupuolen ja käytöspulmien osalta
• Sääntöjen rikkomisesta joukkueelle merkintä, vähän merkkejä saaneet joukkueet voittavat palkinnon
• Rajattuina aikoina eri tilanteissa, pelaamiseen viikossa käytettävää aikaa pidennetään vähitellen
GBG- pitkäaikaishyödyt
Kellam, S. ym. (2008);
19-21- v GBGluokat
Tavallisetluokat
Huumausaineiden väärinkäyttö/-riippuvuusKaikki pojatAggressiiviset pojat
19%29%
38%83%
Alkoholin väärinkäyttö/-riippuvuusAll males and females 13% 20%
Itsetuhoiset ajatuksetTytötPojat
9%11%
19%24%
Antisosiaalinen persoonallisuushäiriöKaikki osallistujatAggressiviset pojat
17%41%
25%86%
Millaiset mielenterveyspalvelut ovat vaikuttavia?
• Ydinkysymyksenä tavoitteiden määrittely
• On olemassa vaikuttavia tapoja järjestää mielenterveyspalvelut
• Avohoitopainotteisuus• Monimuotoisuus• Aktiivinen puuttuminen• Liikkuvuus
• Preventiiviset, varhaisen puuttumisen strategiat osoitetusti vaikuttavia