PSG de Solunumsal Olayların Skorlanması

Prof. Dr. Turan Acıcan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ABD

Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

Çıkar çatışması

TANIMLAR APNE: Yetişkinde, en az 10 sn tam ya da tama

yakın solunumun durması HİPOPNE: Ventilasyonda kesilme olmaksızın

azalma. Oksihemoglobin desatürasyonu (ODE) ya da arousal ile ilişkili ise klinik olarak önemlidir.

Oxyhemoglobin Desatüration Event (ODE): SaO2 de %3-4 ya da daha fazla azalma

DESATÜRE EDİCİ HİPOPNE: Medicare hypopne de denir. ODE de > %4 azalma ile birlikte olan Hipopne

Kryger MH, Roth T, Dement W. Principles and practice of sleep Medicine 4. edition &www.sleepmedtext.com 11.04.2011

AASM 2007 Uykuda Solunum Olayları

Skorlaması

AASM 2007 ye göre Apne Tanımı(skorlama)(tavsiye edilen) Termal sensör ile ölçülen akım tepe

değerinin %90 ya da daha fazla azalmasıdır

Süre en az 10 sn olmalıdır. Apne tanımı için minimum desatürasyon

şart değildir.

Yetişkinde solunum eforuna göre apne klasifikasyonu (AASM 2007)

Hava akımının olmadığı sırada inspiratuvar solunum çabasının devam etmesi ya da artması ile ortaya çıkan apne obstruktif apne dir.

Hava akımının olmadığı peryodda inspiratuvar efor yokluğu ile karakterli apne santral tiptedir.

Hava akımının olmadığı peryodda başlangıçta inspiratuvar eforun olmadığı daha sonra inspiratuvar çabanın başlaması ile karakterli apne mikst tiptedir.

Obstruktif Apne

Obstrüktif Apne

Paradoks Solunum

Oksijen Desaturasyonu

Obstrüktif Tipte Apne

Apne Sonucu Gelişen Arousal

Obstruktif Apne

Santral Apne

Oksijen Desaturasyonu

Hava Akımı ve Solunum Eforunda Tam Durma

Santral Apne

Mikst apne

AASM’ 2007 Hipopne KurallarıA-(tavsiye edilen)Aşağıdaki kuralların hepsi varsa hipopne

olarak skorlanır. Nazal basınç sensoru( ya da alternatif

hipopne sensoru) bazalin en az %30 u kadar azalmalıdır

Süre en az 10 sn olmalıdır. Olay öncesi bazale göre > %4

satürasyon azalması olmalıdır.

B- Aşağıdaki kuralların hepsi varsa hipopne olarak skorlanır(alternatif)

1. Nazal basınç sinyal dalgasında( ya da alternatif hipopne sensorunda) bazale göre en az %50 azalma olmalıdır.

2. Düşüklüğün süresi en az 10 sn olmalıdır.

3. Olay öncesi bazale göre > %3 satürasyon azalması olmalı ya da olay arousal ile ilişkili olmalıdır.

AASM 2007 PSG raporunda hangi tanımlamaya göre

hipopne skorlandığı belirtilmelidir. Hipopnenin obstruktif, santral ya da

mikst olarak klasifiye edilebilmesi için ventilatuvar eforun kantitatif olarak saptanabilmesi gerekir

(özefagus manometresi veya kalibre edilmiş /edilmemiş respiratuvar induktans pletismografi veya diafragmatik/interkostal EMG gerekir)

Hipopne

Hipopne

Hipopne

Solunum eforu ilişkili arousal skorlama kuralı (RERA=Respiratory effort-related arousal)RERA Skorlama: (opsiyonel ) (AASM 2007) Solunumda inspiratuvar çabada artış ile ya

da nazal basınç dalgasında flattening ile karakterli en az 10 sn süren ve arousal ile sonuçlanan ancak apne ya da hipopne tanımına uymayan olay.

RERA skorlaması için ideal olarak solunum eforundaki değişimi ölçen özefagus basınç kaydı tercih edilir, nazal basınç ya da indüktans pletismografi de kullanılabilir

Abdomen

Hipoventilasyon kuralı (opsiyonel) AASM 2007 Uyanıklık supin pozisyona kıyasla uyku

sırasında PaCO2 de > 10 mm Hg artış varsa hipoventilasyon olarak skorlanır.

Bu gün için PaCO2 yi ölçen sensor güvenirlikleri direk ve yardımcı yöntemler açısından yetersizdir.

End-tidal CO2 ve transkutanöz CO2, kullanılabilecek yardımcı yöntemlerdir.

Apne İndeksi: Uykuda saat başına düşen apne sayısı.

AHİ: Uykuda saatteki Apne+ Hipopne sayısı ODI(Oksijen Desatürasyon İndeksi): Uykuda

saat başına düşen oksihemoglobin desatürasyon atağı sayısı

RDI(Respiratory disturbance index): Güncel tanımı; Uykuda saat başına düşen Apne+Hipopne+RERA toplamı. Son zamanlarda AHİ ile sinonim.

Uyku Apnesi Sendromu :Apne, hipopne ve RERA lar temel

alınarak tanı konulan uykuda solunum bozukluğu.

AHİ>15/saat veyaAHİ>5/saat+ Klinik mevcudiyeti ile

tanı konur (hafif: AHİ=5-15,Orta: 15-30, Ağır: >30/saat)

Apne Sayısı>5/saat ve Saptanan apnelerin >%50 si Obstruktif

= Obstruktif Uyku Apne Sendromu Saptanan Apnelerin >%50 si Santral =

Santral Uyku Apne Sendromu Mikst Apne, obstruktif olarak sınıflanır.

Cheyne-Stokes Solunumu (CSS) 2007 AASM A:Konjestif kalp yetmezliği veya serebral

nörolojik hastalığın varolması B:Solunumsal olayların PSG kayıtlarında

aşağıdaki özelliklerin bulunması:1. Solunum amplitüdünde kreşendo ve

dekreşendo gösteren en az 3 adet birbirini takip eden siklus

2. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Uyku saati başına en az 5 santral apne

veya hipopne Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az

10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi

PSG’de solunum kayıtları hangileridir?

Temel solunum kayıtları;

Hava akımı kaydı Solunum efor kaydıOksijen satürasyon kaydı Horlama

HAVA AKIMINI (FLOW) ÖLÇEN METODLAR PNEUMOTACHOGRAPH Genellikle yüz

maskesine takılarak kullanıldığından hava akım ve volümünü doğru saptar ancak, büyük ve konforu düşük olduğundan uyku çalışmalarında kullanımı kolay değildir.

NAZAL BASINÇ İnspirasyonda hava

yolu basıncı negatif,

Ekspirasyonda pozitifdir.

Bu basınç değişiklikleri ile hava akımını saptar pnömotakografa yakın bir doğruluk gösterir.

Nazal basınç trasesinde plato

Thermistor-Thermocouple İnspire ve ekspire

edilen havanın ısısı farklıdır. Bu nedenle burun ve ağız önünde ısı ölçümü ile ekspirasyon saptanabilir.

Termistör ısı duyarlı bir rezistördür.

Termistör cilde temas ederse vücut ısısına çıkar ve hava akımını tespit edemez

Dual airflow sensörleri

Ekspire CO2 Ölçümü Ekspirasyon havasında CO2

fazladır. Bir infrared analizörle CO2

konsantrasyonu ölçülerek ekspirasyon saptanabilir.

Santral apne sırasında CO2 trasesi kardiyojenik osilasyonlar gösterir. Bu dalgalanmalar kalp atımları ile senkronizedir ve üst solunum yollarının açık olduğunun kanıtıdır.

Santral Apnede CO2 osilasyonları

Solunum Efor Kaydı

Amaç Göğüs kafesi ve abdominal hareketi & volüm

değişikliğini değerlendirmek

Solunum kas EMG’si Ösafagal basınç ölçümü (Pes)Gerginlik ölçer, piezoelektrik transducerRespiratuar indüktans pletismografi (RIP)

kullanılmaktadır.

Solunum Kas EMG; Solunum eforunu

ölçmek için kullanılan eski bir teknik, interkostal EMG kaydıdır

Uyku Apnesi, R -interkostal EMG,CPAP ile düzelişi

Plevral Basınç Özefagus basıncı ölçümü için

kullanılan balon uykuda tolerabl değildir. Ancak daha yeni ince katater tipi piesoelektrik transducerler daha iyi tolere edilir. Klinikte

1. Santral apne ve hipopne tanısını yüksek kesinlikle saptamak

2. Üst solunum yolu direnç sendromunun tanısını koymak için kullanılır.

Saatte >10 adet, plevral negatif basıncı derinleşmelerine eşlik eden Arousal saptanan hastalarda Uyku Apne sendromu mevcut değilse,

Üst Solunum Yolu Direnç Sendromu vardır.

Göğüs-Karın Bantları

Gerilim ölçer: Gerilimi ölçen elastik, sıklıkla civa kullanılan elektriksel kondüktör. Bu uzunluk duyarlı elastik tüpler göğüs ve karın çevresine sarılarak akciğer volümlerindeki değişiklikler ölçülebilir.

Piezoelektrik transducerler solunum hareketlerini ölçmek için kullanılır ancak, volüm ölçmek için nadir kullanılır(kalibre edilmesi gereklidir)

Solunum Efor Kaydı:Piezoelektrik transducer

Uzunluk ya da basınçta meydana gelen değişiklikleri kaydeder

Obstruktif Apne-Paradoks göğüs/karın hareketi

Solunum Eforunun Kaydı Respiratuvar İndüktans Pletismografi Göğüs ve karın duvarı

kesit alanı değişiklikleri elektronik olarak saptanabilir

Transducer elastik bant üzerine horizontal olarak yerleştirilir. Göğüs kafesi ve abdomen etrafına sarılır.

Kalibre edilmiş indüktans pletismografi UARS tanısında faydalıdır

Respiratuvar Indüktans Pletismografi

Solunum kas EMG’si,Plevral basınç

(ösafagal basınç ölçümü)

Gerginlik ölçer, piezoelektrik transducerRespiratuar indüktans

pletismografi (RIP)kullanılmaktadır.

İmpedans pnömografiStatik Şarj Duyarlı YatakDigital Video; Parasomni ve

epilepsi değerlendirmesinde yaygın kullanılmakla beraber

Uykuda solunum bozukluklarının değerlendirilmesinde destek sağlar.

Bir Digital PSG, senkronize bir digital video ile desteklendiğinde; şüpheli ya da değerlendirilmesi zor olayları aydınlığa kavuşturur.

Fizyolojik Sonuçların Tanı Yöntemleri

Kan Gazı Değişiklikleri PULSE OKSİMETRE: Gece

boyu Oksihemoglobin desatürasyonlarını saptamada standart yöntem olmuştur. 3 sn aralıkla sinyal gönderen uygundur.

Parmak, kulak memesi ve burun kenarı üreticilerce önerilir. Parmağa uygulanırsa parmak immobilize edilmelidir.

Uyku ile ilişkili hipoksemi

Uykuda SaO2 < % 90 ( > 5 dk ), en az % 85

veya SaO2 < % 90 ( > total uyku süresinin % 30’u )

Casey KR, et al. Chest 2007; 131:1936-48

Normal Hipnogram-SaO2 normal

OUAS Hipnogram-testere dişi oksijen desatürasyonu

OVERLAP SENDROMU: SaO2 de belirgin düşüşler

Oksijen Saturasyonu OHS de ÇanaklaşmaOHS de Çanaklaşma

UARS de NormalUARS de Normal

PULSE TRANSİT TIME (PTT) Pulse Transit Time

(PTT): Bir çok oksimetre nabız basıncını izleyen çıkışa sahiptir.

PTT kalpten (kardiyak EKG deki R) perifere giden nabız basıncı zamanıdır.

Obstruktif solunumsal olaylarda intratorasik basınç çok azalır ve PTT uzar

Obstruktif apne-hipopne de PTT

SpO2

Flow

Ores

PTT

30 Sec.

Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea

Santral apne de PTT

SpO2

Ther

Flow

Oes

PTT

30 Sec.

Cent. Apnea Cent. Apnea Cent. Hypo

Transcutanöz Oksijen ve CO2 Cilt 43 C ye ısıtılır ve vasküler

dilatasyon oluşur. Transcutanöz gaz ölçümleri yeni

doğanda çok değerlidir.

VÜCUT POZİSYONU

Pozisyon

Saturasyon

Solunumsal Olaylar

+5

SpO2

100

70

FLBR

Cn.A

Ob.A

Mx.A

Hyp

Uns

+5

+5

+5

+5

+5

RW1234

Hipmogram

Mikrofon

= Sırtüstü yatar pozisyon

PSG kayda başlarken referans alma

Obstrutif apneler

Hipopne

Obstruktif apne ve hipopneler

Santral apne

RERA

OUAS orta+OHS-NOD

Pozisyonel OUAS

Pozisyonel OUAS- NOD

REM ilişkili OUAS

Pozisyonel OUAS-NOD

APAP tedavisi ile düzeltilmiş