Richtlijn psychiatrisch onderzoekbij volwassenen

Dr. H.N. Sno, psychiater (voorzitter)Prof. dr. A.T.F. Beekman, psychiaterProf. dr. M.W. Hengeveld, psychiaterDr. T. Kuipers, psychiaterDr. R.W. Kupka, psychiaterDrs. P. Naarding, psychiaterDrs. B. Ruesink, psychiater i.o./ afgevaardigde

Prof. dr. J.A. Swinkels, psychiater (adviseur werkgroep)Dr. A.J. Tholen, psychiaterDrs. R. van der Zwaard, psychiater

Mw. drs. J.J. van Croonenborg, adviseur (secretaris)

Richtlijncommissie psychiatrisch onderzoek bij volwassenen van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voorPsychiatrie

|

In deze serie zijn tot nu toe

verschenen:

. Richtlijn farmacotherapie bipolaire

stoornissen (vervallen december

)

. Richtlijn antipsychoticagebruik

bij schizofrene psychosen

. Richtlijn farmacotherapie

angststoornissen

. Richtlijn diagnostiek en

behandeling (kinderen en

adolescenten)

. Richtlijn voorlichting patiënten

geestelijke gezondheidszorg

. Richtlijn elektroconvulsietherapie

. Richtlijn bipolaire stoornissen

. Richtlijn psychiatrische

rapportage

e druk, e oplage, november

© Bestuur Nederlandse

Vereniging voor Psychiatrie

Niets in deze uitgave mag worden

verveelvoudigd en/of openbaar

gemaakt door middel van druk,

fotokopie, microfilm of op welke

andere wijze ook, zonder voorgaande

schriftelijke toestemming van de

auteursrechthebbende.

No part of this book may be

reproduced in any way whatsoever

without written permission from

the copyright holder.

Kopieën van deze uitgave zijn

ongeautoriseerd en niet rechtsgeldig.

Commissie Kwaliteitszorg van de

Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie.

Deze commissie is onder andere

verantwoordelijk voor de richt-

lijnenontwikkeling binnen de

Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie, zoals neergelegd in het

beleidsplan richtlijnenontwikkeling,

goedgekeurd door de ledenvergade-

ring in december .

Deze richtlijn is mede tot stand geko-

men door het programma Evidence

Based RichtlijnOntwikkeling ()

van de Orde van Medisch

Specialisten.

VoorzitterProf. dr. J.A. Swinkels, psychiater

LedenH.J. Dalewijk, psychiater

H.J. Keegstra, psychiater

Mw. W. Smith-van Rietschoten,

psychiater

Uitgever Dries van Ingen, Uitgeverij

Boom, Amsterdam

Vormgeving Typography Interiority

& Other Serious Matters, Den Haag

Bureauredacteur Petra Kaas-Fontaine

©

Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden vantoepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend enmen dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen magin individuele gevallen beredeneerd afgeweken worden. Ze zijnbedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen.

De Richtlijn psychiatrisch onderzoek is een binnen de psychia-trische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepastmedisch-psychiatrisch handelen, die gebaseerd is op wetenschap-pelijke literatuur en het inzicht van experts en die gedragen wordtdoor de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De richtlijn is een leidraad, waarin de bij het psychiatrischonderzoek te verzamelen informatie wordt geëxpliciteerd. De volg-orde en de uitgebreidheid wordt vooral bepaald door de situatiewaarin het onderzoek plaatsvindt en de toestand van de patiënt.Ook de vaardigheid van de psychiater op het gebied van anamneseen onderzoek speelt een rol.

De richtlijn kan gebruikt worden om dossiervorming te ver-beteren. Uit deze richtlijn is het mogelijk een voor de situatie pas-sende lokale modelstatus af te leiden.

Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psy-chiaters met praktijkervaring in het uitvoeren van een psychiatrischonderzoek. De leden van de commissie hebben onafhankelijk enzonder belangenverstrengeling gewerkt.

-

©

De Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen is het resultaatvan standaardisering in theorie, begripsvorming en de praktijk vanhet psychiatrische onderzoek bij volwassenen. In heeft hetbestuur van de v, op advies van de Commissie Kwaliteitszorg(), de leden van de richtlijncommissie benoemd en hun ver-zocht een richtlijn voor psychiatrisch onderzoek bij volwassenen op te stellen.

De kwaliteitseisen aan psychiaters en de psychiatrischeberoepsuitoefening zijn de afgelopen jaren stringenter geworden.Deze ontwikkeling heeft geleid tot een groeiende behoefte aantransparantie en standaardisering van het psychiatrisch onderzoek.De samenleving vraagt helderheid over de wijze waarop de psy-chiater tot zijn bevindingen en conclusies komt en wil weten waar-op deze gefundeerd zijn.

De richtlijncommissie heeft op grond van haar deskundig-heid, spaarzame literatuur en praktijkervaring een concept-richtlijngemaakt. Deze concept-richtlijn is uitgebreid besproken op eenconferentie op uitnodiging, die georganiseerd was door het bestuurvan de v. Ook tijdens de ledenvergadering van de v was erde mogelijkheid over deze richtlijn van gedachten te wisselen. Deconcept-richtlijnteksten zijn op grond van deze discussie aange-past. Deze laatste versie is door de procedureel getoetst en inhet najaar van door het bestuur van de v op de websitevan de v beschikbaar gesteld voor commentaar. In december heeft het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor psy-chiatrie de richtlijn vastgesteld.

Deze richtlijn heeft een maximale geldigheidsduur van vijfjaar, tenzij op grond van ontwikkelingen binnen het vak psychia-trie, maatschappelijke of juridische ontwikkeling herziening eerdernodig wordt geacht.

Het bestuur van deNederlandse Vereniging voor Psychiatrie

©

. Inleiding .. Doelstelling .. Richtlijngebruikers .. Definitie .. Probleemomschrijving en uitgangsvragen .. Samenstelling werkgroep .. Werkwijze werkgroep .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Implementatie .. Juridische betekenis van richtlijnen

. De context van het psychiatrisch onderzoek .. Inleiding .. Transculturele aspecten .. Genderspecifieke aspecten .. Volledig onderzoek .. Eerste beoordeling ter diagnostiek enindicatiestelling .. Incidentele controle .. Beoordeling in crisissituaties .. Onderzoek bij gedwongen opname en/ofbehandeling .. Intercollegiale consulten in het algemeen ziekenhuis .. Second opinion .. Rapportage

. Bronnen van informatie en de diagnostische formulering .. Inleiding .. Het interview met de patiënt .. Observatie .. Gestructureerde interviews, vragenlijsten enmeetschalen .. Diagnostische testonderzoeken .. Het lichamelijk onderzoek .. De diagnostische formulering

. Onderdelen van het psychiatrisch onderzoek .. Inleiding .. Personalia .. Reden voor het onderzoek .. Speciële anamnese .. Algemene psychiatrische anamnese .. Gebruik van alcohol, drugs en andere psychotropemiddelen .. Psychiatrische voorgeschiedenis .. Psychiatrische familieanamnese .. Somatische anamnese en oriënterend lichamelijkonderzoek .. Actueel gebruik van geneesmiddelen .. Sociale anamnese .. Biografische anamnese .. Heteroanamnese

©

©

.. Status praesens mentalis (psychiatrischonderzoek in engere zin) .. Persoonlijkheid .. Vragenlijsten .. Aanvullende diagnostische onderzoeken

. Medisch-ethische en juridische context .. Inleiding .. Privacy en beroepsgeheim .. Verstrekking van informatie en geneeskundigeverklaringen .. Recht op inzage en afschrift

Literatuur Overige geraadpleegde literatuur

Inleiding

..

Zouden alle personen met dezelfde psychiatrische stoornis zichmet identieke symptomen presenteren, en zouden alle clinicidezelfde informatie op een gelijke manier aan het licht brengen,onthouden en interpreteren, dan zou er weinig diagnostische onze-kerheid zijn. Helaas is dit een utopie. Hoewel sommige patiënteneen klassiek klinisch beeld laten zien, wijken de meeste patiënten afvan het prototype. Verder verschillen de clinici onderling: zij ver-zamelen niet dezelfde hoeveelheid informatie en trekken nietdezelfde conclusies uit de verzamelde informatie, waarbij menin-gen en filosofische achtergronden een niet te verwaarlozen rol spe-len. Al deze factoren geven aanleiding tot vier typen van klinisch-diagnostische variantie:

.| Natuurlijke variantie: dit is een normaal biologisch ver-schijnsel, daar geen twee individuen volledig identiek zijn. Daaromzullen type, duur en intensiteit van de psychiatrische symptomenverschillen, ook voor individuen met eenzelfde diagnose.

.| Informatievariantie: deze ontstaat als verschillende clini-ci verschillende informatiebronnen over de patiënt gebruiken of depatiënt wisselende informatie verstrekt.

.| Observatie- en interpretatievariantie: deze komt voor alsclinici die dezelfde informatie krijgen aangeboden, hiervan ver-schillende delen opschrijven of onthouden, of een verschillendgewicht toekennen aan wat ze waarnemen.

.| Criteriavariantie: deze treedt op indien clinici verschil-lende criteria gebruiken voor hun diagnostische beslissingen.

Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uit-voeren van het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen.Systematisering van het psychiatrisch onderzoek leidt, naar ver-wacht mag worden, tot meer accurate diagnostiek met mindervariantie. Betere diagnostiek bevordert op haar beurt de kwaliteitvan zorg en de toepassing van empirisch gestaafde behandelingen.

De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan het verbeterenvan de intercollegiale communicatie en de mogelijkheden tot inter-collegiale toetsing. Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouw-baarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek. Bovendienkan de richtlijn gebruikt worden als basis voor ‘producttypering’ enals onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.

De richtlijn is géén protocol, waarin dwingend wordt voorgeschre-ven hoe het psychiatrisch onderzoek verricht dient te worden. Derichtlijn is een leidraad, waarin de bij het psychiatrisch onderzoek

.

©

te verzamelen informatie wordt geëxpliciteerd. De wijze waaropdeze informatie verzameld en gewogen dient te worden, is nietbeschreven. De volgorde wordt vooral bepaald door de situatiewaarin het onderzoek plaatsvindt. Ook de vaardigheid van de psy-chiater op het gebied van anamnese en onderzoek speelt een rol.

De richtlijn is niet bedoeld als hand- of leerboek. Evenmin is derichtlijn een modelstatus, waarin de volgorde van de onderdelenvan het psychiatrisch onderzoek vastligt. De richtlijn moet dossier-vorming kunnen verbeteren. Men zou hiervan een modelstatusmoeten kunnen afleiden.

..

De primaire doelgroep van de richtlijn wordt gevormd door depsychiaters. De benodigde kennis, vaardigheden en attitude zijnonderdeel van de opleiding tot psychiater en worden verondersteldaanwezig te zijn bij de gebruiker van de richtlijn.

Naast psychiaters zijn er diverse medische beroepsgroepen diebevoegd zijn om een psychiatrisch onderzoek uit te voeren. Derichtlijn geeft aan op welke gebieden scholing nodig is om de beno-digde bekwaamheid in het uitvoeren van een psychiatrisch onder-zoek te verwerven. Scholing van niet-psychiaters biedt op zichzelfniet de garantie dat het psychiatrisch onderzoek ook daadwerkelijkmet voldoende deskundigheid, vaardigheid en met de juiste attitu-de wordt uitgevoerd. Veel is afhankelijk van de doelstelling van hetonderzoek.

Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruiktworden om eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.De richtlijn kan ook gebruikt worden om te toetsen of een onder-zoek qua vorm voldoet aan professionele eisen. Dit komt de trans-parantie van het werk van de psychiater ten goede. De richtlijn kandaarnaast met kleine aanpassingen gebruikt worden voor het psy-chiatrisch onderzoek van ouderen.

..

In deze richtlijn wordt onder ‘psychiatrisch onderzoek’ verstaan deconsistente, systematische en consequente evaluatie van de oorza-ken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een mogelijkepsychiatrische stoornis bij een individuele patiënt, om te komen toteen hierop gericht behandelvoorstel en om eventuele andere doorde patiënt of verwijzer gestelde vragen te kunnen beantwoorden.Voorzover somatisch onderzoek hier een onderdeel van is, wordtdit slechts summier beschreven. Voor een volledig overzicht daar-van wordt verwezen naar interne geneeskundige of neurologischeleerboeken en modelstatussen. Het onderzoek van het systeem, hetleefmilieu en het werk van de patiënt, en observaties van de patiëntsamen met bijvoorbeeld gezinsleden, vallen buiten het bestek vandeze richtlijn. Dergelijk onderzoek kan belangrijke aanvullende

©

v

informatie geven over factoren die de stoornis veroorzaken of instand houden.

..

De opdracht aan de werkgroep was ‘een richtlijn te ontwikkelen,waarin worden beschreven de inhoud en de wijze van uitvoeringvan het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen’. De richtlijndiende aan te sluiten bij andere door de v ontwikkelde richtlij-nen. Er moest getracht worden een middenweg te vinden tussen‘handwerk’ en het gebruik van meetschalen voor diagnostiek entherapie. Gaandeweg heeft de commissie besloten zich primair terichten op het beschrijven van de gegevens die bij het psychiatrischonderzoek verzameld dienen te worden. De manier waarop hetonderzoek wordt uitgevoerd, komt zijdelings aan bod. De aandachtis, met andere woorden, vooral gericht op het ‘wat’ en in minderemate op het ‘hoe’.

..

Voor een goed bruikbare richtlijn is een breed draagvlak doorslag-gevend. Omdat de richtlijn betrekking heeft op de kern en de basisvan het psychiatrisch handelen, is gekozen voor een monodiscipli-naire samenstelling. Hierbij is voorts gestreefd naar een diversiteitin primaire referentiekaders en geografische spreiding. De werk-groep bestond uit negen psychiaters en één psychiater in opleiding.Een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg zorgde voor de methodologische ondersteuning en het ambte-lijk secretariaat.

..

De werkgroep heeft twee jaar (dertien vergaderingen) aan de tot-standkoming van de richtlijn besteed. In eerste instantie werden deop te nemen onderdelen vastgesteld. Vervolgens werd de concept-tekst van elk afzonderlijk onderdeel geschreven door twee commis-sieleden. Tijdens de vergaderingen werden de teksten toegelicht enbediscussieerd. Enkele discussiepunten waren: de uitgebreidheidvan het psychiatrisch onderzoek, de indeling van de status praesensmentalis (op basis van psychische functies of psychiatrische stoor-nissen), de plaats van het lichamelijk onderzoek, het onderscheidtussen anamnestisch verkregen informatie en observaties, het nutvan oriënterend vragenlijstonderzoek, de formele status van derichtlijn en de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier.

Bij het formuleren van de richtlijn is niet gestreefd naar volledig-heid. Bij elk onderdeel van het psychiatrisch onderzoek zijn achter-eenvolgens beschreven de doelen, de meest relevante overwegingenen de te verkrijgen gegevens. Hierbij is getracht een compromis tevinden tussen generaliseerbaarheid en gedetailleerdheid.

©

Teneinde het perspectief van de patiënt mee te nemen bij de ont-wikkeling van de richtlijn is de Checklist voor de ontwikkeling eninhoud van multidisciplinaire richtlijnen in de , gezien vanuitcliënten- en familieperspectief (versie april ) gebruikt. Op basisvan de in dit document genoemde criteria heeft de werkgroep derichtlijn op sommige punten aangescherpt.

In het afrondende stadium is de concept-tekst tijdens een confe-rentie op uitnodiging, op juni , bediscussieerd met verte-genwoordigers van de sectieraad, de Commissie Kwaliteitszorg, hetv-bestuur, -opleiders en de Commissie richtlijn rapportage.Op basis van het commentaar heeft de werkgroep een volgendeversie van de richtlijn gemaakt. Deze aangepaste concept-richtlijnis gedurende drie maanden via de website van de NederlandseVereniging voor Psychiatrie aan alle secties, -opleiders, het consi-lium en alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrievoorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn gebruikt bij hetopstellen van de definitieve richtlijn.

..

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is getracht zo veel mogelijkgebruik te maken van wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Vaneen omvangrijke literatuurstudie is evenwel afgezien, mede opgrond van de ervaringen van de American Psychiatric Association(). Bij de ontwikkeling van de Practice guideline for psychiatricevaluation of adults () heeft een dergelijke literatuurstudie wei-nig toevoegende waarde gehad, onder andere doordat er weinigwetenschappelijk onderzoek verricht is naar het psychiatrischonderzoek.

Naast deze bescheiden wetenschappelijke evidentie bestaater een aanzienlijke historische evidentie. De descriptieve psychopa-thologie kent immers een lange traditie, waarin de hoofdgroepenvan psychisch disfunctioneren en de symptomen daarvan door deeeuwen heen grote overeenkomsten zijn blijven vertonen, en metname sinds het einde van de negentiende eeuw niet fundamenteelveranderd zijn.

De richtlijn berust in hoofdzaak op historisch gegroeide con-venties en klinische ervaring van experts. Voorzover beschikbaar isde gebruikte literatuur per paragraaf vastgelegd.

De betrouwbaarheid, validiteit en doelmatigheid van hetverzamelen van onderdelen van de richtlijn dienen verder empi-risch onderzocht te worden. Het initiëren van dergelijk weten-schappelijk onderzoek wordt door de werkgroep sterk aanbevolen.

..

Bij de richtlijnontwikkeling is expliciet gelet op factoren die deimplementatie in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.Ter vergroting van het draagvlak is getracht de richtlijn zo veelmogelijk te laten aansluiten bij de Nederlandse traditie en de huidi-

©

v

ge vigerende opvattingen. Hiertoe is ter voorbereiding een inventa-risatie gemaakt van beschrijvingen van het psychiatrisch onderzoekin Nederlandstalige handboeken psychiatrie. Voorts is een enquêtegehouden onder alle -opleiders psychiatrie in Nederland. Derespons bedroeg %. Van de opleiders antwoordden oplei-ders (%) positief te staan tegenover het ontwikkelen van eenrichtlijn. Vijf opleiders waren van mening dat er al goede boekenzijn of vonden een richtlijn ‘onnodig bureaucratiserend en infanti-liserend’. Achttien opleiders (%) waren voorstander van eenvaste volgorde, maar meenden ook dat deze volgorde kan verschil-len per ziektebeeld. Een kleine meerderheid stelde dat een semi-gestructureerd interview als aanvullend instrument dient te wor-den gehanteerd. Vrijwel iedereen was van mening dat in eenrichtlijn wordt vastgelegd welk (aanvullend) onderzoek er bij eenbepaalde stoornis dient plaats te vinden. Het merendeel gaf aan degedragsregels en de diverse onderdelen van het psychiatrischonderzoek globaal te willen vastleggen.

Om de praktische bruikbaarheid van de richtlijn te evalueren onderde beoogde gebruikers, is de richtlijn op verschillende wijzen getestin de instellingen waar de werkgroepleden werkzaam zijn.

Teneinde het bestaan van de richtlijn onder de aandacht te brengenwordt de richtlijn gepubliceerd op de website van de v

(www.nvvp.net).

De werkgroep doet de volgende aanbevelingen ter bevordering vanimplementatie van de richtlijn:

– gebruik van de richtlijn in onderwijs, opleiding of bij- ennascholing over psychiatrisch onderzoek;– gebruik van de richtlijn in Nederlandse publicaties overcasuïstiek;– opnemen van de richtlijn in visitatietrajecten;– opnemen van de richtlijn in kwaliteitsverbeteringprojec-ten;– prestatie-indicatorontwikkeling;– inbouwen van de richtlijn in gedigitaliseerde werkproces-sen.

..

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zo veel moge-lijk op ‘de best beschikbare’ wetenschappelijke evidentie gebaseer-de inzichten en aanbevelingen, die artsen, verpleegkundigen enandere zorgverleners een houvast bieden om kwalitatief goede zorgte verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerdzijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen psychiaters in individuelegevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, alsde situatie van de patiënt dit vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneervan de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd engedocumenteerd te kunnen worden.

©

De context van het psychiatrisch

onderzoek

..

Een psychiatrisch onderzoek kan om diverse redenen worden uit-gevoerd. Enerzijds heeft de patiënt of de verwijzer vragen waarophij antwoord wil krijgen. Anderzijds kan de onderzoeker vanuit zijnspecialistische expertise vragen hebben die eveneens beantwoordmoeten worden. Vraaggestuurde zorg betekent dat de soms uiteen-lopende vraagstellingen van betrokkenen expliciet gewogen engeïntegreerd moeten worden. Een belangrijk doel van een psychia-trisch onderzoek is daarom het verhelderen en op elkaar afstemmenvan de verschillende vragen.

De uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek wordtmede bepaald door contextuele factoren en kan, afhankelijk van devraagstelling, per patiënt en per situatie variëren. Mogelijke con-textuele factoren zijn:

– de vraagstelling;– de beschikbaarheid, kwaliteit en betrouwbaarheid vanreeds vastgelegde informatie;– de medewerking en de psychische toestand van de patiënt;– de risicoanalyse: aard en ernst van gevaar verbonden aan depsychiatrische stoornis;– de mate waarin gedragsobservaties mogelijk zijn;– de beschikbaarheid van privacy;– de vertrouwelijkheid die de psychiater kan bieden;– de mogelijkheden om lichamelijk en aanvullend onderzoekte verrichten;– de mogelijkheid het onderzoek veilig te verrichten;– de beschikbare tijd van de psychiater en de patiënt;– de juridische status van de patiënt;– de (sub)cultuur en het geslacht van de patiënt;– de cognitieve vermogens van de patiënt.

Het is van belang in het licht van deze factoren te overwegen of eenbepaalde setting recht doet aan de behoeften en de beperkingen vande patiënt. Het is niet mogelijk om vooraf te stellen welke onderde-len in welke mate van detail moeten worden onderzocht. In dezerichtlijn worden de invloeden van bovengenoemde factoren danook niet verder per locatie geëxpliciteerd. In de paragrafen .. en.. wordt nader ingegaan op de invloeden van respectievelijktransculturele en genderspecifieke factoren.

Bij het opstellen van de richtlijn is uitgegaan van het volledi-ge psychiatrisch onderzoek. Onder een volledig onderzoek (zieparagraaf ..) wordt verstaan het onderzoek zoals dat in academi-sche en opleidingssituaties wordt uitgevoerd. In de praktijk zal menhier vaak van afwijken. Als handreiking voor de praktijk worden indit hoofdstuk de in de praktijk meest voorkomende situaties waarin

©

.

een psychiatrisch onderzoek wordt uitgevoerd, en waarbij wordtafgeweken van het volledige onderzoek, besproken (paragrafen..-..). Daarbij wordt aangegeven welke onderdelen van hetpsychiatrisch onderzoek prioriteit hebben en welke aandachtspun-ten van belang zijn.

..

Indien de psychiater en de patiënt uit verschillende (sub)culturenafkomstig zijn, kunnen de communicatie en de diagnostiek doorallerlei factoren bemoeilijkt worden. Opvattingen over psychopa-thologie, de rol van de patiënt en de taak van de psychiater kunnenaanzienlijk verschillen binnen de diverse (sub)culturen en etnischegroepen. Vaak is de wijze van contact leggen anders dan inNederland gebruikelijk is. Ook in de omgang met een psychiatervan de andere sekse gelden soms andere regels. Bij een eventueletaalbarrière moet bij voorkeur gebruikgemaakt worden van eenprofessionele tolk.

Kennis van verschillende cultuurgebonden syndromen isnoodzakelijk om uitingen van psychosociale stress (‘idioms of dis-tress’) en persoonlijkheidstrekken op hun waarde te kunnen schat-ten. Het verdient aanbeveling om bij relevante cultuurverschillentussen de psychiater en de patiënt hieraan specifiek aandacht tebesteden. Als richtlijn kan hierbij de ‘Cultural formulation’ wordengebruikt zoals omschreven in de -, appendix (Diagnosticand Statistical Manual of Mental disorders, ). Een goedeheteroanamnese is essentieel om te bepalen welke klachten ensymptomen als cultuurgebonden en als niet-pathologisch van aardworden beschouwd. Zowel een familiehistorie als een migratiehis-torie hebben een belangrijke plaats binnen de biografische anam-nese.

Bij allochtone patiënten in het algemeen en vluchtelingen inhet bijzonder (vooral wanneer zij afkomstig zijn uit oorlogsgebie-den) kunnen traumatisering, fysieke mishandeling, acculturatie-stress, problemen met verblijfsstatus en gezinshereniging een rolspelen. Hierbij is van belang na te gaan in welke mate deze factorende psychiatrische symptomen luxeren dan wel in stand houden.

Geraadpleegde literatuur: Borra e.a. () en De Jong & Van den

Berg ().

..

Kennis van gendergebonden verschillen in prevalentie, verschij-ningsvorm, beloop en comorbiditeit van psychiatrische stoornissenbeïnvloedt de richting van het onderzoek. Kennis van voor vrou-wen specifieke aspecten is noodzakelijk om een adequaat onderzoekte kunnen uitvoeren. Voor vrouwen specifieke aspecten zijn onderandere premenstruele stoornissen, de invloed van zwangerschap/lactatie op de psychiatrische stoornis en vice versa, en de invloedvan de psychiatrische stoornis van de moeder op het kind. Bij vrou-wen dient meer dan bij mannen rekening gehouden te worden met

©

de mogelijkheid van traumatisering en fysieke mishandeling.Kennis van het verschil tussen mannen en vrouwen in ontwikke-lingsfases en seksesocialisatie kan in de biografische anamnese totuiting komen en bijdragen aan de structuurdiagnose.

Observatiegegevens worden mede bepaald door de interactietussen de patiënt en de psychiater. Deze interactie kan medebepaald worden door het sekseverschil. Als gevolg van socialisatie-processen ontstaat er al een verschil in klachtenpresentatie: bijmannelijke patiënten leidt dit in het algemeen tot ondersignaleringvan psychosociale problemen. Ook kunnen patiënten een voorkeurhebben voor een onderzoeker van de eigen sekse.

In het algemeen kan men zich het beste richten naar princi-pes die ontwikkeld zijn vanuit de genderspecifieke hulpverlening.Reflectie van de psychiater over de door hem of haar gehanteerdeseksestereotypieën is derhalve noodzakelijk. Het man of vrouw zijndoet ook psychiaters onderling verschillen in communicatiestijl.

Geraadpleegde literatuur: Knoppert-van der Klein e.a. ().

..

Het volledige psychiatrisch onderzoek is in belangrijke mate geba-seerd op een interview met de patiënt. De tijdens het gesprek ver-kregen gegevens kunnen worden aangevuld met informatie op basisvan het medisch dossier, lichamelijk onderzoek, aanvullend onder-zoek en heteroanamnese. Een volledig psychiatrisch onderzoekvergt doorgaans meer dan één uur en kan diverse afspraken omvat-ten. De benodigde tijdsduur is afhankelijk van de complexiteit vanhet probleem, de vraagstelling en de medewerking en mogelijkhe-den van de patiënt.

Een belangrijk doel van het volledige psychiatrisch onder-zoek is het vaststellen van een psychiatrische diagnose. Hierbijworden onafhankelijk van elkaar etiologie, pathogenese, sympto-matologie en beloop in kaart gebracht, omdat monocausaliteit enspecificiteit in de psychiatrie als achterhaald worden gezien. Dediagnose bestaat uit een diagnostische classificatie ( of -International Classification of Diseases) en uit een beschrijvendeconclusie (structuurdiagnose) (zie ..) op grond van alle verzamel-de gegevens. Ten slotte wordt op grond van de diagnose, de toe-stand van de patiënt en de vraagstelling van patiënt en verwijzereen behandelplan geformuleerd en met de patiënt besproken.Wanneer het een eerste, voorlopig behandelplan betreft, dient spe-ciale aandacht te worden besteed aan interventies die de veiligheidvan de patiënt waarborgen. Bij een herbeoordeling in de loop vaneen behandeling kan het behandelplan gewijzigd worden op basisvan de bevindingen.

©

. In deze richtlijn wordt de term

‘interview’ gebezigd voor het

gesprek met de patiënt. Hiermee

wordt aangeduid dat het gaat om

een mondeling onderhoud, dat

naast diagnostische deskundig-

heid ook gespreksvaardigheid

van de onderzoeker vergt.

Voorwaarde is bovendien de lij-

felijke aanwezigheid van zowel

de onderzoeker als de patiënt.

Een adequaat psychiatrisch

onderzoek via de telefoon is dan

ook uitgesloten.

v

..

Bij het eerste bezoek is het psychiatrisch onderzoek vooral gerichtop verheldering van de vraagstelling alsmede op het formulerenvan een voorlopige diagnose en behandelplan. Hierbij hoeven nietalle onderdelen van het onderzoek altijd even gedetailleerd aan bodte komen. Een beperkt psychiatrisch onderzoek kan voldoende zijn,wanneer er sprake is van een specifieke beperkte vraagstelling. Hetkan ook zijn dat nadere diagnostiek (voorlopig) wordt aangehou-den, hangende de uitkomsten van een eerste interventie. Indien eenonderdeel van het onderzoek niet of minder gedetailleerd wordtuitgevoerd, dient de psychiater de beweegredenen te kunnen aan-geven. Aanpassingen ten opzichte van het volledige psychiatrischeonderzoek zijn vooral aan te brengen in de somatische en biografi-sche anamnese en in het somatisch onderzoek. Bij een ‘voordeurbe-oordeling’, zal het lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld veelal ompraktische redenen niet gebeuren. De somatische anamnese en hetsomatisch onderzoek dienen niettemin wel betrokken te worden bijde overwegingen, ook indien aan de huisarts is gevraagd dit onder-deel uit te voeren. Als vragenlijst kan men bij een eerste beoorde-ling met name gebruikmaken van algemene screeningsvragenlijsten(zie ..). Een eerste beoordeling wordt afgerond met een samen-vatting, een voorlopige diagnostische formulering en het behandel-plan.

..

In de loop van een behandeling vindt regelmatig psychiatrischonderzoek plaats. Herhaald psychiatrisch onderzoek is een inte-graal onderdeel van het monitoren van het beloop van een behan-deling en het periodiek toetsen van de aanvankelijke diagnostiek.

Bij chronisch verlopende stoornissen zal de sociale anamneseuitgebreider aan de orde komen, omdat daarbij de gevolgen van destoornis in de loop der tijd op de voorgrond komen te staan. Bij hetevalueren van een medicamenteuze behandeling zal het psychia-trisch onderzoek met name gericht kunnen zijn op effectiviteit enbijwerkingen.

..

In een crisissituatie is het psychiatrisch onderzoek gericht op hetopstellen van een voorlopige diagnose, een werkhypothese en cri-sisbehandelplan. De nadruk ligt op het taxeren van risico’s, hetbeoordelen van wettelijke gevaarscriteria en van sociale, cultureleen somatische factoren die van invloed zijn op de crisissituatie. Hetpsychiatrisch onderzoek is meestal beknopt vanwege de tijdsdruken andere situatieve factoren die het onderzoeksproces kunnenbemoeilijken.

In veel acute situaties hoeft de sociale anamnese niet volledigte worden afgenomen. Globale informatie over sociaal functioneren

. Het eerste contact dat de

patiënt heeft met de psychiater

van een -instelling.

©

is in acute situaties zinvol voor zowel psychodiagnostiek (scree-nend, met name indien het beeld onduidelijk blijft) als voor inven-tarisatie van de acute gevolgen van een stoornis. Een belangrijkebron van deze informatie is het observeren van datgene wat er tij-dens het onderzoek gebeurt tussen de patiënt en eventueel aanwe-zige anderen. Een familie- en biografische anamnese, vragenlijstenen aanvullend onderzoek blijven doorgaans achterwege. Het reali-seren van een veilige onderzoekssituatie (voor patiënt en psychia-ter) is een voorwaarde om onderzoek te kunnen doen. In crisissitu-aties vinden probleeminventarisatie, diagnostiek en interventiegewoonlijk tijdens één interview plaats. Het verdient dus aanbeve-ling om voorafgaand aan het gesprek met de patiënt zo veel moge-lijk informatie te verzamelen. Het exploreren van de reden voor hetonderzoek verdient altijd bijzondere aandacht.

Geraadpleegde literatuur: Achilles e.a. (), (a), Brown

(), Gersons (), Hengeveld & Schudel () en Kaplan &

Sadock ().

.. ⁄

Indien de patiënt ernstige gedragsstoornissen vertoont, kan het uit-oefenen van dwang om de veiligheid van de patiënt te waarborgen,onvermijdelijk zijn. Hierbij kan er sprake zijn van het gedwongentoedienen van medicatie, separatie, of zelfs fixatie.

Uiteraard hebben deze omstandigheden grote gevolgen voorhet psychiatrisch onderzoek, omdat de patiënt soms geen mede-werking zal willen of kunnen verlenen. Op dergelijke observatieskunnen slechts voorlopige conclusies worden gebaseerd. In eenlatere fase zal alsnog een compleet psychiatrisch onderzoek moetenworden verricht.

..

Het psychiatrisch onderzoek in het kader van een intercollegiaalpsychiatrisch consult vindt meestal plaats op verzoek van de behan-delend somatisch specialist. Het initiatief kan ook afkomstig zijnvan een (afdelings)verpleegkundige of familieleden. In een minder-heid van de gevallen gaat het initiatief uit van de betreffendepatiënt. In elk geval geeft men de patiënt uitleg omtrent de bedoe-ling van het consult. Het psychiatrisch onderzoek is gericht op hetbeantwoorden van de consultvraag. De uitgebreidheid van hetonderzoek wordt onder andere bepaald door de plaats (algemeenziekenhuis), de reden van opname (bv. tentamen suicidii), deurgentie van de consultaanvraag (bv. spoed of binnen uur), desomatische aandoening, de eventuele psychiatrische stoornis, detiming en de manifeste (bv. diagnostiek, [mede]behandeling en/ofverwijzing) en eventueel onderliggende consultvraag (bv. stafpro-blemen). De psychiatrisch consulent stelt zich voorts zo goedmogelijk op de hoogte van het klinisch beeld, de behandeling en de

©

v

prognose van de betreffende somatische aandoening en het actuelemedicatiegebruik (eventuele bijwerkingen, interacties of optimaledosering analgetica).

Geraadpleegde literatuur: Bronheim e.a. (), Hengeveld & Schudel

() en Rooijmans ().

..

Een second opinion is een gevraagde deskundige mening over dediagnose en/of een advies over het behandelplan. Dit advies kanworden gevraagd door de behandelend arts of door de patiënt. Bijeen second opinion is er al een eerste mening over de diagnose enhet behandelplan. Na een second opinion wordt de behandelingniet overgenomen en wordt de patiënt terugverwezen naar debehandelend arts.

Bij het geven van een second opinion is een goede communi-catie tussen de behandelend arts en de arts die een second opiniongeeft van belang. De behandelend arts dient in elk geval op dehoogte te zijn van het geven van een second opinion. In de praktijkverzoeken patiënten vaak om een second opinion uit onvrede metde handelwijze, de communicatie of de besluitvorming van debehandelend arts. Het is echter van belang dat een verzoek tot eensecond opinion niet bij voorbaat wordt gezien als een motie vanwantrouwen. In het algemeen zal de vraagstelling van de patiënthet beste beantwoord kunnen worden indien de behandelend artsde gevraagde deskundige voorziet van alle relevante informatie envan een gerichte vraagstelling, daarbij de vragen van de patiënt ver-woordend.

Het psychiatrisch onderzoek in het kader van een secondopinion kan zich toespitsen op de specifieke vragen waar eensecond opinion voor gewenst wordt. Soms is er behoefte aan eenuitgebreide inventarisatie in het psychiatrisch onderzoek om ‘alles’nog eens op een rij te zetten. Het kan daarbij van belang zijn omextra aandacht te besteden aan de ernst van de symptomatologie, devoor- en nadelen van reeds uitgevoerde behandelingen en deinvloed ervan op het dagelijks functioneren en de ervaren kwaliteitvan leven. Het uiteindelijke doel van de second opinion is depatiënt en de behandelend arts zodanig te informeren dat de behan-deling en behandelrelatie worden verbeterd. Een second opinionschept een nieuwe mogelijkheid om vragen te stellen, helpt bij debesluitvorming, kan bestaande twijfels wegnemen, kan geruststel-len of helpen bij de acceptatie van slecht nieuws.

Geraadpleegde literatuur: Coumou () en ().

..

Voor een beschrijving van de kenmerken en randvoorwaarden vanhet psychiatrisch onderzoek in het kader van een rapportage wordtverwezen naar de Richtlijn psychiatrische rapportage van deNederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Koerselman e.a. ).

©

Bronnen van informatie en de

diagnostische formulering

..

Het psychiatrisch onderzoek kan gebaseerd zijn op diverse infor-matiebronnen en mondt uit in een diagnostische formulering (..).Vaak is het nuttig om andere bronnen van informatie dan depatiënt zelf te raadplegen. Hierbij kan het gaan om het interviewenvan betrokkenen (heteroanamnese), medische en/of psychiatrischecorrespondentie, of de observaties van een behandelteam. Dezebronnen van informatie zijn vooral van belang wanneer de patiëntzijn situatie niet goed kan beoordelen of wanneer de onderzoekertwijfelt aan de betrouwbaarheid van de anamnese en de observatie.Bij het raadplegen van andere personen dient de privacy van allebetrokkenen gerespecteerd te worden (zie ..).

De belangrijkste bronnen van informatie zijn het interviewmet de patiënt (..) en observaties van diens gedrag (..).Mogelijke bronnen zijn voorts gestructureerde interviews en vra-genlijsten (..), diagnostische tests (..) en lichamelijk onderzoek(..) alsmede de reactie van de patiënt op therapeutische interven-ties.

..

De anamnese en de observaties tijdens het interview met de patiëntvormen de basis voor het psychiatrisch onderzoek. Dit interviewwordt zodanig gevoerd dat de patiënt zich gesteund voelt en gesti-muleerd wordt om zijn verhaal te doen. Een open, empathische enonderzoekende houding is essentieel om een optimale uitwisselingvan informatie mogelijk te maken.

De patiënt moet zich een goed beeld kunnen vormen van desituatie waarin het psychiatrische onderzoek plaatsvindt. De psy-chiater geeft hiertoe uitleg over het doel van het gesprek en de rolvan de aanwezige personen. Voorts wordt een planning gemaaktmet betrekking tot de belangrijkste onderwerpen en de duur vanhet gesprek.

De setting en het doel van het onderzoek zijn bepalend voor deaard, de uitgebreidheid en de diepgang van de te bespreken onder-werpen. In het algemeen gaat het om een combinatie van open vra-gen over de belangrijkste klachten en problemen, gevolgd doormeer gestructureerde, gesloten vragen over specifieke klachten,symptomen en gebeurtenissen. In het eerste interview beoordeeltmen of er psychiatrische of somatische aandoeningen zijn die acuutbehandeling behoeven, en of er sprake is van gevaar voor de veilig-heid van de patiënt of van anderen in zijn omgeving.

©

.

..

Tijdens het interview kan de psychiater verschijnselen waarnemendie, in combinatie met de klachtenanamnese, leiden tot de vaststel-ling van de psychiatrische symptomen zoals die worden beschrevenin de status praesens mentalis. Observaties bieden bij uitstek demogelijkheid informatie te verzamelen ter ondersteuning of juistverwerping van de diagnostische veronderstellingen die voor of tij-dens het opnemen van de anamnese zijn gevormd. Het gedrag vande patiënt wordt echter niet alleen bepaald door de psychiatrischeaandoening, maar ook door de situatie waarin het interview plaats-vindt en door de interactie tussen enerzijds de patiënt en anderzijdsde psychiater en eventueel aanwezige belangrijke anderen. Omdatdit tot aanzienlijke vertekening kan leiden behoren de observatiesaltijd geverifieerd te worden in de (hetero)anamnese (en vice versa).

Observaties moeten onder andere gericht zijn op de volgen-de algemene kenmerken en psychische functies: uiterlijke kenmer-ken, leeftijd, zelfverzorging, gelaatsuitdrukking, contact maken,oogcontact, houding, klachtenpresentatie, gevoelsexpressie bij depatiënt, gevoelsreacties van de psychiater, bewustzijn, aandacht,oriëntatie, geheugen, decorumbesef, abstractievermogen, uitvoe-rende functies, intelligentie, taalgebruik, samenhang en logica vanhet denken, aard en expressie van het affect, autonome angstequi-valenten, motorische uitvalsverschijnselen, psychomotoriek,mimiek, gestiek, spraak en gedrag.

.. ,

Gestructureerde interviews, (screenings)vragenlijsten en meet-schalen kunnen in bepaalde situaties een zinvolle aanvulling zijn opde speciële anamnese. Daarbij dient men het specifieke doel van elkinstrument in het oog te houden en of het instrument is gevalideerdvoor de populatie waartoe de onderzochte patiënt behoort.

In het algemeen zijn gestructureerde interviews en vragen-lijsten bedoeld om vast te leggen in hoeverre de patiënt voldoet aande diagnostische criteria van specifieke psychiatrische stoornissen,terwijl meetschalen de ernst van klachten en symptomen kwantifi-ceerbaar maken. Dit laatste is vooral nuttig bij het vastleggen vantherapierespons. Veel van deze instrumenten vinden hun belang-rijkste toepassing in wetenschappelijk onderzoek. Sommige zijnechter bruikbaar in de klinische praktijk als aanvulling op het klini-sche onderzoek.

Een overzicht van diverse in Nederland beschikbare instru-menten wordt gegeven in paragraaf .. Voor de indicatie voor hettoepassen van diagnostische instrumenten bij specifieke psychiatri-sche stoornissen wordt verwezen naar de desbetreffende richtlij-nen.

. In deze reeks zijn waarneming,

inhoud van het denken en stem-

ming niet opgenomen, aangezien

dit subjectief ervaren fenomenen

zijn die geëxploreerd maar niet

geobserveerd kunnen worden.

©

..

Op basis van de bevindingen bij het eerste onderzoek, dan wel inbepaalde situaties tijdens de behandeling, kan er een indicatiebestaan voor specifiek diagnostisch testonderzoek. Het kan gaan omlaboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek of om psycho-diagnostisch of neuropsychologisch testonderzoek (zie ..).

Het diagnostisch testonderzoek kan gericht zijn op het vin-den van etiologische factoren (zoals hormonale afwijkingen, intoxi-caties). Het verrichten van dergelijk onderzoek is uiteraard medeafhankelijk van de kans dat een bepaalde stoornis aanwezig zal zijnen de mogelijke consequenties van de test voor de behandeling.Hierbij dient ook rekening gehouden te worden met de kans op eenfoutpositieve of foutnegatieve uitslag. Laboratoriumonderzoek kangeïndiceerd zijn voorafgaand aan en/of tijdens een medicamenteu-ze behandeling (bijvoorbeeld met lithium, clozapine), of ter evalu-atie van een bloedspiegel (bijvoorbeeld bij lithium, tricyclischeantidepressiva).

Er zijn geen duidelijke richtlijnen te geven welk ‘routine’on-derzoek in het algemeen zinvol is bij patiënten met een psychiatri-sche stoornis. Voor specifieke psychiatrische stoornissen wordtverwezen naar de betreffende richtlijnen.

..

De psychiater dient geïnformeerd te zijn over de lichamelijkegezondheidstoestand van de patiënt. Ook dient de psychiater na tegaan of er lichamelijke afwijkingen of aandoeningen aanwezig zijndie in (causaal) verband kunnen staan met de psychiatrische ver-schijnselen.

In welke mate de psychiater zelf (delen van) het lichamelijkonderzoek verricht, zal afhangen van diens bekwaamheid in het uit-voeren en evalueren van lichamelijk onderzoek, van de behandel-setting, en van de aard van de behandelrelatie.

Een psychiater moet in staat zijn om een oriënterend licha-melijk (inclusief neurologisch) onderzoek zelf te verrichten.Wanneer de psychiater een collega-medisch specialist of de huis-arts vraagt dit onderzoek te verrichten, zal de psychiater moetenaangeven op welke gebieden somatische stoornissen uitgeslotenmoeten worden. Vervolgens zal de psychiater kennis moetennemen van de bevindingen en deze verwerken in de diagnostischeconclusie en het behandelplan.

Indien de psychiater zelf het lichamelijk onderzoek verricht,is het aan te bevelen de aanwezigheid van een derde te overwegen.Dit geldt met name indien er in de voorgeschiedenis van de patiëntsprake is van misbruik of mishandeling of indien de patiënt psy-chotisch is.

©

v

..

De diagnostische formulering vormt de basis voor het behandel-plan. Daartoe is het allereerst noodzakelijk om de gegevens te orde-nen en samen te vatten. In een samenvatting dienen alle relevantegegevens per onderdeel van het psychiatrisch en somatisch onder-zoek puntsgewijs aan de orde te komen. Met name het wegen vande relevantie van de gegevens vereist inzicht en ervaring.

In de syndroomdiagnose wordt alle relevant geachte psycho-pathologische informatie geordend en in haar verondersteldesamenhang genoteerd. De syndroomdiagnose is descriptief. Hierbijkomen wel de aard en de ernst van de symptomen aan de orde,maar de etiologie (ontstaansvoorwaarden) en pathogenese (ont-staanswijze) blijven buiten beschouwing. Bijvoorbeeld: ‘Een ern-stig depressief syndroom met melancholische (vitale) kenmerken,depersonalisatieverschijnselen en suïcidaliteit.’ Tijdens het dia-gnostische proces worden aan de hand van de anamnese (soma-tisch, sociaal, biografisch) hypothesen geformuleerd over de etiolo-gie en pathogenese van het geconstateerde syndroom. Eendergelijke diagnose, ook wel structuurdiagnose genoemd, beschrijfthet syndroom in etiopathogenetisch perspectief. Bijvoorbeeld:‘Depressief syndroom met melancholische kenmerken, geleidelijkin ernst toenemend, reactief ontstaan na het overlijden van zijnechtgenote, bij een -jarige man met een blanco psychiatrischevoorgeschiedenis en familieanamnese en een persoonlijkheidsstoor-nis met voornamelijk afhankelijke trekken.’ Voorzover mogelijkprobeert de psychiater in de samenvatting te noteren hoe de etiolo-gische factoren theoretisch zouden kunnen samenhangen met hetpsychiatrisch syndroom (hypothesen over de pathogenese). Nogaleens zal een diagnose niet direct met zekerheid kunnen wordenvastgesteld. Men spreekt dan van een ‘voorlopige diagnose’,gevolgd door een differentiële diagnose. Een voorlopige diagnosekan gehanteerd worden als werkhypothese. Hiermee worden nietalleen mogelijkheden voor detaillering en nuancering opengehou-den, maar ook voor de ontdekking van een aandoening van andereaard. Het is van belang dat gedurende het diagnostisch proces ende op basis hiervan ingestelde behandeling de diagnose ter discus-sie blijft staan. Ten slotte wordt naast de diagnose aandacht besteedaan de diagnostische classificatie van het geconstateerde ziektebeeldof syndroom. Daarbij kan gekozen worden voor de - of de-. De bijbehorende coderingen zijn ontleend aan de - ofde -. Behalve de psychiatrische stoornis zelf (en de eventuelepersoonlijkheidsstoornis) worden in deze classificaties ook deermee samenhangende somatische aandoening, psychosociale stres-soren en de mate van psychosociaal disfunctioneren vastgelegd.

Geraadpleegde literatuur: Hengeveld & Schudel ().

©

Onderdelen van het psychiatrisch

onderzoek

..

Een psychiatrisch onderzoek kan uiteenlopende doelstellingen heb-ben. De doelstellingen zijn bepalend voor de onderdelen van hetpsychiatrisch onderzoek. Een belangrijk doel van het psychiatrischonderzoek ligt voor de hand: het bepalen van het actuele ziekte-beeld. De speciële anamnese, de algemene anamnese, de hetero-anamnese en het onderzoek in engere zin (exploratie, observatie entesten) dienen om de psychiatrische symptomen en hun beloop vastte stellen. Deze symptomen worden systematisch in de status prae-sens mentalis genoteerd. Dit vormt de grondslag voor de classifica-torische -diagnose op as .

Een ander belangrijk doel is het opsporen van mogelijke etio-logische factoren. Lichamelijke oorzaken kunnen aan het licht wor-den gebracht met behulp van de anamnese van het gebruik vanalcohol, drugs en geneesmiddelen en de somatische anamnese enonderzoek (as van de ). Een mogelijke erfelijke etiologischefactor wordt in kaart gebracht via de familieanamnese. Sociale fac-toren die luxerend, onderhoudend of beschermend zijn in relatietot de psychiatrische stoornis worden zichtbaar gemaakt door mid-del van de sociale anamnese en de heteroanamnese (as van de). De biografische anamnese kan informatie verschaffen overetiologische factoren in de ontwikkeling en levensloop van depatiënt. Informatie over persoonlijkheidstrekken, copingstijlen enafweermechanismen die een kwetsbaarheid voor of juist eenbescherming tegen het ontstaan van een psychiatrische ziekte kun-nen opleveren, wordt gedestilleerd uit de speciële anamnese, socia-le anamnese, biografische anamnese en heteroanamnese en uitobservatie van de patiënt (as van de ). Aanwijzingen voor deprognose en de behandelmogelijkheden volgen uit de psychiatri-sche voorgeschiedenis en uit de aard van de actuele symptomen(m.n. ziekte-inzicht en oordeelsvermogen). Het psychiatrischonderzoek brengt daarmee alle mogelijke etiologische factoren inkaart. Op grond hiervan kunnen hypothesen worden gevormd overde mogelijke fysiopathogenese en psychopathogenese van het psy-chiatrisch ziektebeeld (zie ook paragraaf ..).

Voorts kan een doel zijn het vaststellen van de ernst en degevolgen van de psychiatrische symptomen: de beperkingen enhandicaps (as van de ). Dit gebeurt door middel van de spe-ciële anamnese, de sociale anamnese en de heteroanamnese.

De behandeling kan hier vervolgens op worden afgestemd.Globaal beschreven komt deze neer op het doen verminderen vande psychopathologische symptomen en hun gevolgen, en zo moge-lijk ook het doen verminderen van somatische, psychische en socia-le luxerende en onderhoudende etiologische factoren en het ver-

©

.

sterken van beschermende factoren. De indicatiestelling voor eenbehandeling volgt daarbij uit het veronderstelde verschil tussen hetnatuurlijke beloop en het beloop onder invloed van die behande-ling.

De volgorde van de onderdelen van het psychiatrisch onder-zoek is gebaseerd op medische traditie: personalia, reden voor hetonderzoek, speciële anamnese, algemene anamnese, intoxicaties,psychiatrische voorgeschiedenis, psychiatrische familieanamnese,somatische anamnese, oriënterend lichamelijk onderzoek, medi-catie, sociale anamnese, biografische anamnese, heteroanamnese, status praesens mentalis – psychiatrisch onderzoek in engere zin(i.e.z.) –, persoonlijkheid en afweermechanismen, vragenlijsten enaanvullende diagnostische onderzoeken.

..

... Doel

Personalia worden vastgelegd met als doel het verkrijgen van:. feitelijke en concrete sociodemografische gegevens;. praktische informatie die het contact met de patiënt enbelangrijke anderen vergemakkelijkt.

... Overwegingen

Het is wenselijk dat de bij het psychiatrische onderzoek verkregenpersonalia geanonimiseerd opgenomen kunnen worden in de lan-delijke -zorggegevensset. Dit informatiebestand biedt de moge-lijkheid tot het uitwisselen en optellen van alle gegevens over desector van de geestelijke gezondheidszorg () als geheel. Hetgebruikte registratiesysteem wordt jaarlijks door het bestuur van Nederland voor het komende jaar bijgewerkt en vastgesteld.

Volgens de Wet bescherming persoonsgegevens ()mogen gegevens over etnische herkomst uitsluitend worden vast-gelegd: a) met het oog op de identificatie van de patiënt en danalleen als dit voor dat doel onvermijdelijk is, of b) met het doel per-sonen van een bepaalde etnische of culturele minderheidsgroep eenbevoorrechte positie toe te kennen teneinde feitelijke ongelijkhedenop te heffen of te verminderen indien: ) dit voor dat doel noodza-kelijk is, en ) de gegevens slechts betrekking hebben op hetgeboorteland van de patiënt, van zijn ouders of grootouders, opgrond waarvan op objectieve wijze vastgesteld kan worden ofiemand tot een minderheidsgroep behoort, en ) de patiënt tegendie vastlegging geen schriftelijk bezwaar heeft gemaakt.

©

... Gegevens

De personalia omvatten de volgende gegevens:– Naam– Eigen naam (indien gehuwd)– Voornamen– Geslacht– Geboortedatum– Geboorteplaats– Nationaliteit– Geboorteland vader van patiënt– Geboorteland moeder van patiënt– Adres (straat + nr.)– Postcode en plaats– Telefoon (privé + werk)– Fax/e–mail (privé + werk)– Burgerlijke staat (vermelden sinds wanneer) – Kinderen (ja/nee) aantal:– Leefsituatie (vermelden sinds wanneer) – Godsdienst (praktiserend: ja/neen)– Opleiding– Huidige (of laatst uitgeoefende) beroep– Werksituatie (vermelden sinds wanneer)– Juridische status (inclusief datum ingang) – Zorgverzekeraar + polisnummer

– Naam belangrijke naaste(n)– Adres belangrijke naaste(n)– Telefoon belangrijke naaste(n)

– Naam huisarts– Adres huisarts– Telefoon huisartsGeraadpleegde literatuur: Doppegieter () en -Nederland

().

..

... Doel

De reden van het onderzoek wordt vastgelegd voor:. het bepalen van de hulpvraag van de patiënt en/of anderebelangrijke betrokkenen;. het vaststellen van de vraagstelling van de verwijzer ofinstantie die het onderzoek heeft aangevraagd;. het vaststellen van het kader waarbinnen het onderzoekplaatsvindt;. het achteraf toetsbaar maken of het onderzoek doelmatig isgeweest.

©

v

... Overwegingen

De reden voor het onderzoek geeft aan op welke vragen de patiënten eventuele andere betrokkenen een antwoord willen hebben. Dehulpvraag van de patiënt omvat de hoofdklacht, het doel van deverwijzing en, voorzover mogelijk, de interventie waar de patiëntde voorkeur aan geeft. Deze hulpvraag is overigens niet altijd het-zelfde als de reden van verwijzing.

De reden voor het onderzoek positioneert het onderzoek en bepaaltvoorts op welk symptoom of klacht de nadruk ligt en hoe er gerap-porteerd wordt. Wanneer de klachten langere tijd bestaan, moethelder worden waarom er nu behandeling gezocht wordt. Indienhet onderzoek plaatsvindt in het kader van een klinische opname,moet de reden voor opname vermeld worden.

... Gegevens

Gegevens die nodig zijn om de reden van het onderzoek vast testellen zijn:

– weergave – zoveel mogelijk in diens eigen woorden – vande hoofdklacht van de patiënt, diens gedachten over de aarden oorzaken van de klachten, redenen om nu hulp te zoekenen wensen en verwachtingen ten aanzien van eventuele hulp;– de naam van de persoon of instantie die het onderzoekheeft aangevraagd, de vraagstelling van de verwijzer en con-textuele factoren die een belangrijke rol hebben gespeeld bijde verwijzing;– notitie dat de patiënt akkoord is en goed is voorgelicht overhet onderzoek.Geraadpleegde literatuur: (a) en Swinkels ().

..

... Doel

Het doel van de speciële anamnese is het vaststellen van:. de aard, ernst en de chronologie van de psychiatrischeklachten;. het lijden zoals dat door de patiënt ervaren wordt;. het oordeel van de patiënt over de gevolgen van de klach-ten voor diens functioneren en reacties van de omgeving opde klachten; . het oordeel van de patiënt over betekenis, aard en oorza-ken van de klachten;. maatregelen die de patiënt, diens naasten of professionalsal hebben genomen om de huidige klachten te bestrijden ende resultaten hiervan.

©

... Overwegingen

De speciële anamnese is in detail, chronologisch en in samenhangmet eventuele andere klachten, specifiek gericht op de hoofdklachtvan de patiënt. Het ontbreken van klachten die binnen bekendesyndromen vaak tezamen voorkomen met de hoofdklacht, kan hier-bij ook van belang zijn. Afhankelijk van de aard van het klachten-patroon kan de speciële anamnese beperkt blijven tot een van dehoofdgroepen van psychiatrische stoornissen of meerdere stoornis-sen omvatten. Nevenklachten komen alleen aan de orde, wanneerdeze spontaan door de patiënt worden gemeld. In het kader van dechronologie van het beloop van de hoofdklacht kan ook aandachtworden besteed aan eerdere ziekte-episoden. Om te kunnen bepa-len of de klachten ziekelijk zijn, is het van belang om naast de ernstvan de klachten na te gaan in welke mate het dagelijks functionerenen welbevinden van de patiënt door de klachten worden beïnvloed.Bij het bepalen van de betekenis en mogelijke oorzaken van deklachten worden zowel het oordeel van de patiënt als diens ant-woorden op gerichte vragen van de psychiater betrokken. Ooknegatieve bevindingen of het ontbreken van etiologische factorendie frequent samenhangen met de beschreven klachten zijn rele-vant. In de speciële anamnese beperkt men zich tot de meestbelangrijke omstandigheden en gebeurtenissen die relevant zijn omde klachten te begrijpen. Ook bij het informeren naar wat men alheeft gedaan om de huidige klachten te bestrijden beperkt men zichtot gegevens die van belang zijn voor de huidige klachten en diehelpen begrijpen waarom de patiënt juist nu verwezen is.

... Gegevens

Bij de speciële anamnese worden de volgende gegevens vastgelegd:– (hoofd)klachten, zo veel mogelijk in de woorden van depatiënt;– de aard, ernst, het chronologisch beloop en eventuelesamenhang tussen de klachten; – de mate van subjectief lijden; – de gevolgen van de klachten voor het welbevinden en dage-lijks functioneren op voor de patiënt (of andere betrokkenen)relevante terreinen;– de betekenis, aanleiding of verklaring die aan de klachtenwordt toegekend;– relevante gegevens betreffende etiologische of prognosti-sche factoren, voorzover niet al door de patiënt genoemd;– nevenklachten voorzover spontaan vermeld;– maatregelen genomen om de huidige klachten te bestrijdeninclusief de effecten van deze maatregelen.Geraadpleegde literatuur: (a).

©

v

..

... Doel

Het doel van de algemene psychiatrische anamnese is:. differentiële diagnostiek: anamnestisch te achterhalenkernsymptomen van andere psychiatrische stoornissen dande stoornis waaraan in eerste instantie wordt gedacht, en dieeveneens een verklaring kunnen zijn voor de klachten en ver-schijnselen van de patiënt;. vaststellen van psychiatrische comorbiditeit: anamnestischte achterhalen kernsymptomen van andere psychiatrischestoornissen die naast de geïdentificeerde stoornis aanwezigkunnen zijn;. richting geven aan het onderzoek van de status praesensmentalis.

... Overwegingen

De algemene psychiatrische anamnese is niet bedoeld als een com-plete leidraad voor de differentiële diagnostiek. De anamnestischevragen zijn bedoeld om een aantal kernsymptomen van psychiatri-sche stoornissen volgens - en - te screenen. Hierbijgaat het expliciet om anamnestisch te achterhalen en niet om louterte observeren symptomen. Het is aan de onderzoeker om te bepalenwelke van deze vragen in de betreffende onderzoekssituatie rele-vant zijn.

De anamnestische vragen zijn inhoudelijk vergelijkbaar metde ‘zeefvragen’ van de Schedules for Clinical Assessment in Neuro-psychiatry (). De volgorde van de vragen is (in tegenstellingtot die van de ) de volgorde van de psychiatrische stoornissenin de classificatiesystemen - en - en van de status prae-sens mentalis: van ‘organische’ (cognitieve) stoornissen, via psy-chosen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, stress- en aan-passingsstoornissen, somatoforme stoornissen en dissociatievestoornissen, dwang- en ‘drang’stoornissen en stoornissen die in dejeugd beginnen, naar persoonlijkheidsstoornissen. Deze volgordeheeft onder andere te maken met de mate waarin acuut ingrijpennoodzakelijk is. Men vraagt daarom in de regel ook naar (para)suï-cidale gedachten en gedragingen. Wanneer de patiënt de zeefvraagpositief (of twijfelachtig) beantwoordt, dient de psychiater door tevragen. Een negatief antwoord sluit een bijbehorende stoornisuiteraard niet uit.

... Gegevens

In de algemene psychiatrische anamnese worden de volgende gegevens verzameld:

Cognitieve (‘organische’) stoornissen– bewustzijnsdaling, -vernauwing;– stoornissen in het kortetermijngeheugen;– stoornissen in het langetermijngeheugen;

©

Psychotische stoornissen– hallucinaties;– incoherentie;– wanen;Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingsstoornissen– euforie;– depressiviteit, interesseverlies, anhedonie;– suïcidegedachten, suïcidepogingen;– dysforie;– angst-, paniekaanvallen;– fobieën, vermijdingsgedrag;Somatoforme en dissociatieve stoornissen– onverklaarde lichamelijke klachten (ook moeheid, seksueleklachten en pijnklachten);– gestoorde lichaamsbeleving;– hypochondrie;– derealisatie, depersonalisatie;– dissociatieve amnesie, fugue, identiteiten;Dwang- en drangstoornissen– dwanggedachten, dranggedachten;– dwanghandelingen, dranghandelingen;– impulsief, agressief, zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag;Stoornissen die in de jeugd beginnen– beperkingen in de sociale interacties;– stereotiepe gedragspatronen;– aandachtstekort;– hyperactiviteit;– tics;Persoonlijkheidsstoornissen– wantrouwen, achterdocht, afstandelijkheid, beperkingen inhet uiten van emoties, bijzondere gedachten, vreemd gevon-den worden;– schenden van rechten van anderen, impulsiviteit, instabielerelaties en emoties, buitensporige emoties, te veel aandachtwillen, grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering,gebrek aan empathie;– geremdheid, gevoelens van tekortschieten, overgevoelig-heid voor negatieve oordelen, behoefte verzorgd te worden,angst in de steek gelaten te worden, preoccupatie met orde-lijkheid, perfectionisme, controlebehoefte.Geraadpleegde literatuur: (b, ), Hengeveld & Schudel

() en (, ).

.. ,

... Doel

Het onderzoek naar het gebruik van alcohol, drugs en andere mid-delen heeft tot doel:

©

v

. het vaststellen van de rol van middelen in relatie tot depsychiatrische symptomen;. het vinden van aanwijzingen voor misbruik en verslaving;. het rekening kunnen houden met de mogelijke invloed vanmiddelen op de kinetiek van eventueel voor te schrijven psy-chofarmaca.

... Overwegingen

Misbruik of afhankelijkheid van middelen wordt apart beschrevenvanwege het grote belang ervan voor het ontstaan en instandhou-den van tal van psychiatrische stoornissen en voor de behandelingervan. Om deze reden is ervoor gekozen dit onderwerp direct op despeciële anamnese en de overige psychiatrische symptomen te latenvolgen. Aan het actuele gebruik van geneesmiddelen, verband hou-dende met de psychiatrische of somatische aandoening van depatiënt, wordt apart aandacht besteed onder ..

Er wordt niet alleen naar het feitelijke gebruik gevraagd,maar ook naar misbruik en afhankelijkheid volgens de criteria van- en -.

... Gegevens

Vermeld bij elke gebruikte stof de hoeveelheid en de effecten.Vraag bij overmatig gebruik van psychofarmaca, alcohol en cafeïneen bij gebruik van illegale drugs en nicotine naar: context van hetgebruik, episodisch of continu, relationele, sociale of juridischeproblemen, tolerantie, controleverlies, onthoudingsverschijnselenen relatie tussen het gebruik van het middel en de actuele psychia-trische symptomen.

Gebruikte stoffen zijn te onderscheiden in de volgendetypen:

– psychofarmaca (sedativa, hypnotica, anxiolytica);– alcohol;– nicotine;– cafeïne (koffie, thee, cola);– drugs (amfetaminen, cannabis, cocaïne, hallucinogenen,vluchtige stoffen, opioïden, fencyclidinen).Geraadpleegde literatuur: (b, ) en ().

..

... Doel

Het doornemen van de psychiatrische voorgeschiedenis heeft totdoel de volgende informatie te verkrijgen:

. diagnostisch: eerdere episoden van de huidige psychiatri-sche stoornis;. diagnostisch: ernst van eerdere episoden in verband metschatting van ernst en risico’s bij de huidige stoornis;

©

. diagnostisch: indruk van de manier waarop patiënt in hetverleden met (soortgelijke) symptomen is omgegaan(coping);. differentieel diagnostisch: andere psychiatrische stoornis-sen in het verleden;. therapeutisch: resultaten van eerdere behandelingen;. therapeutisch: copingmechanismen, therapietrouw, relatiemet de hulpverlening.

... Overwegingen

De gegevens voor de voorgeschiedenis kunnen worden verkregendoor anamnese en heteroanamnese, door overleg met vorige behan-delaars en de huisarts, en door het opvragen van oude ontslagbrie-ven.

... Gegevens

Voor het vaststellen van de psychiatrische voorgeschiedenis zijn devolgende gegevens nodig:

– chronologische samenvatting van eerdere ziekte-episodes;– per episode: tijdvak en naam -instelling of huisarts;– per episode: diagnose, behandeling, behandelingsresultaat,therapietrouw, medicatie;– medicatie per episode: duur, dosering, effectiviteit, bijwer-kingen, therapietrouw;– behandelingen buiten de psychiatrie;– episoden zonder formele diagnose of behandeling, waarbijdeze achterhaald kunnen worden door te vragen naar enonderzoek van:

– eerdere symptomen die als ongebruikelijk, buiten-proportioneel, onplezierig en ik-vreemd werden erva-ren;– eerder gebruik van psychofarmaca en zelfmedicatie,al dan niet op recept;– eerdere periodes van verminderd functioneren;– zelfbeschadigend gedrag en suïcidepogingen in hetverleden;– mening van derden in het verleden.

Geraadpleegde literatuur: Kaasenbrood () en Nienhuis & Giel

().

..

... Doel

De familieanamnese heeft tot doel:. het vaststellen van het familiair voorkomen van psychiatri-sche aandoeningen en relevante erfelijke somatische aandoe-ningen.

©

v

... Overwegingen

Kennis van het familiair voorkomen van bepaalde psychiatrischestoornissen (bv. schizofrenie, stemmingsstoornissen, dwangstoor-nissen, alcoholisme, suïcide, dementie) kan een bijdrage leverenaan de psychiatrische diagnostiek. Daarnaast kan een psychiatri-sche stoornis bij een familielid van invloed zijn (geweest) op deonderzochte persoon en diens ontwikkeling. Ten slotte is dezeinformatie van belang bij vragen over erfelijkheid, met het oog ophet eigen nageslacht. Uiteraard dient dan ook de partner op verge-lijkbare wijze onderzocht te worden.

In het algemeen is het wel mogelijk om te achterhalen dat ereen psychiatrische stoornis was bij bepaalde familieleden; mendient echter terughoudend te zijn bij het stellen van een diagnosebij personen, in dit geval familieleden, die men niet zelf heeftonderzocht. De gegevens van de familieanamnese zijn ook relevantvoor de biografische anamnese.

... Gegevens

Tot de familieanamnese behoren de volgende gegevens:– overzicht van de namen, geboorte- en sterfdata van: groot-ouders, ouders, (incl. stiefouders), broers en zusters (incl.halfbroers en -zusters), partner (incl. relevante ex-partners),kinderen, kleinkinderen; – overzicht van welke personen een psychiatrische stoornishebben en van eventuele suïcide(pogingen); eventueel eengenogram: een overzicht met korte omschrijving van psy-chiatrische aandoeningen van elk van deze personen waarinde verhouding tussen personen en jaartallen is aangegeven(zo mogelijk vermeldt men aard, ernst, behandeling, opna-men);– aanvullende heteroanamnese (indien mogelijk), afgenomenbij één of meer familieleden. Dit kan de betrouwbaarheidvan informatie over psychiatrische aandoeningen in de fami-lie vergroten.Geraadpleegde literatuur: Van Os & Marcelis ().

..

... Doel

Doel van de somatische anamnese en het oriënterend lichamelijkonderzoek is het vaststellen van:

. algemene somatische comorbiditeit, ook wanneer deze nietin relatie staat tot de psychiatrische aandoening (als behan-delend medicus);. somatische klachten en ziekten die kunnen wijzen op eensomatische oorzaak van de psychiatrische stoornis;

©

. somatische gevolgen van de psychiatrische stoornis (bv.intoxicatie, onthoudingsverschijnselen, bijwerkingen vanpsychofarmaca);. somatische ziekten die (kunnen) interfereren met depsychofarmacotherapie;. somatische beperkingen en handicaps die (kunnen) inter-fereren met het verdere onderzoek en de indicatiestelling vande behandeling;. familiair voorkomen van somatische aandoeningen;. de relatie en de interacties met de algemene gezondheids-zorg.

... Overwegingen

Voor het signaleren van relevante somatische aandoeningen bij depsychiatrische patiënt is de somatische anamnese over het alge-meen belangrijker dan het lichamelijk onderzoek. Een aantalscreenende vragen naar de lichamelijke gezondheid moet daaromaltijd worden gesteld.

De somatische anamnese dient uitgebreider en nauwkeurigerte worden opgenomen indien er in de psychiatrische anamnese ofbij observatie aanwijzingen zijn voor een ‘organische’ oorzaak vande psychiatrische stoornis. In een dergelijk geval spitst de somati-sche anamnese zich toe op het vragen naar aanwijzingen voor ziek-ten of geneesmiddelen die dikwijls psychiatrische stoornissen ver-oorzaken.

De mate van uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek isafhankelijk van de klinische presentatie, bevindingen bij de somati-sche anamnese, aanwezigheid van risicofactoren en de setting vanhet onderzoek. Het lichamelijk onderzoek kan derhalve variërenvan screenend/oriënterend tot meer uitgebreid en specifiek.

... Gegevens

In de somatische anamnese en het lichamelijk onderzoek worden devolgende gegevens verzameld:

– algemene somatische anamnese: klachten die voor de dia-gnostiek en behandeling van elke psychiatrische patiënt rele-vant zijn (onder andere: algemene lichamelijke conditie,moeheid, malaise, eetlust, koorts, neurologische uitvalsver-schijnselen, hartklachten, klachten van de luchtwegen,maagdarmklachten, klachten van de urinewegen, suikerziek-te, schildklierziekten, traumata en operaties, allergieën enmedicatieovergevoeligheden);– tractusanamnese: algemeen, centrale zenuwstelsel en zintui-gen, tractus circulatorius, tractus respiratorius, tractus dige-stivus, tractus urogenitalis, endocriene organen, bewegings-apparaat;– somatische voorgeschiedenis: bijzondere kinderziekten, eer-dere somatische ziekte-episoden (ook zonder vastgesteldediagnose of behandeling), lichamelijk letsel en traumata, dia-

©

v

gnostische verrichtingen, ziekenhuisopnamen, behandelin-gen, operaties, medicatie en keuringen, de aard en frequentievan vroegere en huidige contacten met de algemene gezond-heidszorg;– somatische familieanamnese: met name dementie, ziekte vanParkinson, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, schild-klierziekten, maligniteiten in de familie van de patiënt;– algemeen lichamelijk onderzoek: algemene gezondheidstoe-stand, gewicht, lengte, vitale functies, huid, lymfeklieren,hoofd/hals, thorax (hart en longen), abdomen en extremi-teiten;– oriënterend neurologisch onderzoek: bewustzijn, de hogerecerebrale functies, de hersenzenuwen, motoriek, coördinatie,sensibiliteit, reflexen en extrapiramidale verschijnselen.Geraadpleegde literatuur: Gelder e.a. (), Hengeveld e.a. (),

Kennedy (), v (a en b), Nurcombe & Gallagher () en

Sadock & Sadock ().

..

... Doel

Het onderzoek naar het actueel gebruik van geneesmiddelen heefttot doel het achterhalen van:

. de rol van geneesmiddelen als oorzaak van de psychiatri-sche symptomen (bijwerkingen);. aanwijzingen voor misbruik en verslaving (zie verderonder ..);. de invloed van deze geneesmiddelen op de kinetiek vaneventueel voor te schrijven psychofarmaca;. de rol van gebruik van psychofarmaca bij het beloop vande actuele ziekte-episode (bijwerkingen);. de positie van actuele psychofarmaca in het verdere psy-chofarmacotherapeutische beleid.

... Overwegingen

Het gaat hier om het therapeutisch gebruik van geneesmiddelen.Aan misbruik en afhankelijkheid is hierboven (..) al aandachtbesteed.

... Gegevens

Vermeld type, dosering, duur van gebruik en effecten, en eventueelbloedspiegels van:

– psychofarmaca (hypnotica, anxiolytica, antidepressiva,stemmingsstabilisatoren, antipsychotica); – somatische medicatie, inclusief anticonceptie, niet-voorge-schreven geneesmiddelen en vrij verkrijgbare middelen (o.a.homeopathische middelen).Geraadpleegde literatuur: Commissie Farmaceutische Hulp ().

©

..

... Doel

Doel van de sociale anamnese is het vaststellen en in kaart brengenvan:

. het actuele sociale functioneren, inclusief het habitueleniveau, en veranderingen die samenhangen met de psychia-trische stoornis;. sociale factoren die mogelijk uitlokkend of onderhoudenddan wel beschermend zijn in relatie tot de psychiatrischestoornis;. de gevolgen van de psychiatrische stoornis voor het ver-vullen van de diverse sociale rollen;. het sociale steunsysteem.

... Overwegingen

De sociale anamnese kan leiden tot therapeutische interventiesgericht op het beter hanteren van de uitlokkende of onderhoudendestressoren, dan wel leiden tot aanpassingen indien dit niet haalbaaris. Voorts kan op basis van de sociale anamnese een inschattingmogelijk zijn van wat op het gebied van de verschillende socialerollen en de sociale steun in de nabije of verdere toekomst haalbaaris. Deze informatie kan richting geven aan therapeutische interven-ties. Ook kan inzicht worden verkregen in de mogelijkheden enbeperkingen van interventies gericht op de persoon (opleiding,coping, attitude etc.) en omgeving (‘expressed emotion’, socialewetgeving etc.).

In de sociale anamnese worden zowel de mogelijkheden,beperkingen en behoeften ten aanzien van de verschillende socialerollen onderzocht, alsook de feitelijke participatie. Hierbij wordtgelet op opvallende veranderingen in deze rollen en de mogelijkesamenhang met de psychiatrische stoornis. Voorts wordt aandachtbesteed aan factoren in de persoon en zijn omgeving die deelnamein diverse sociale rollen vergemakkelijken of bemoeilijken en aanpogingen die ondernomen zijn om problemen in het sociaal func-tioneren op te lossen.

... Gegevens

Tot de sociale anamnese behoren de volgende gegevens:

Eerste milieu – leefsituatie – alleenstaand, samenwonend, inwo-

nend bij ouders, kinderen;– partner en kinderen – sociodemografische gegevens, pro-

bleemgebieden in relatie met partner en kinderen, klachten en problemen partner en kinderen, reactie van partner en kinderen op klachten patiënt;

©

v

– sociale steun – verkregen en te verwachten sociale steun;

– huisvesting – relatie met buren – zelfverzorging – persoonlijke verzorging en zelf-

presentatie;– gezinsrol – bijdrage aan sfeer, instandhouden,

aandeel in economische zelfstandigheid;– partnerrol – emotionele band, seksuele relatie;– ouderrol – emotionele band en daadwerkelijke

betrokkenheid bij eigen kinderen;

Tweede milieu – dagelijks functioneren – functioneren in dagelijkse bezigheden

als beroep, opleiding, vrije tijd en dage-lijkse routine;

– huidig werk – functie, werkprestatie, feitelijke acti-viteiten, werkomstandigheden, oordeel over werk, waardering, contact met collega’s, overeenstemming met capa-citeiten en ambities;

– indien geen werk – oorzaak of reden, toekomstverwach-ting, behoeften en verwachtingen studie,vrije tijd;

Derde milieu– familierol – emotionele en daadwerkelijke band met

ouders, broers en/of zusters;– burgerrol – interesse in en deelname aan maat-

schappelijke organisaties en verenigin-gen;

– sociale rol – kwaliteit, frequentie en omvang vancontacten met vrienden en (goede) ken-nissen, mate van integratie in de Neder-landse maatschappij, contacten metJustitie.

Geraadpleegde literatuur: ().

..

... Doel

Het doel van de biografische anamnese is vaststellen van:. factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt waarvanaannemelijk is gemaakt dat ze predisponeren tot of bescher-mend zijn tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissenen persoonlijkheidsstoornissen;. factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt die beteke-nisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van depsychiatrische stoornis;. de biografische context waarbinnen de psychiatrischestoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling

©

plaats zal vinden;. de ontwikkeling van de persoonlijkheid tijdens de levens-loop;. het zelfbeeld van de persoonlijkheid.

... Overwegingen

De samenstelling van de biografische anamnese is voornamelijk tra-ditioneel bepaald, gebaseerd op de hand- en leerboeken psychiatrieen op de dossiers van de universiteitsklinieken. Voor een deel vande gebeurtenissen en ervaringen waarnaar bij een biografischeanamnese wordt gevraagd is bij – retrospectief – onderzoek aanne-melijk gemaakt dat ze een psychologische of neurobiologische bij-drage kunnen leveren aan de predispositie tot het ontstaan van psy-chiatrische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen in devolwassenheid: zwangerschaps- en geboortecomplicaties, affectie-ve, pedagogische of materiële verwaarlozing, verlatingen, ziekte endood in het ouderlijk gezin, mishandeling en seksueel misbruik,psychopathologie en opvoedingsstijl van de ouders, ontwikkelings-stoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of andere psychia-trische symptomen in de kindertijd of puberteit.

Men doet er goed aan niet alleen naar schadelijke of negatie-ve ervaringen te informeren, maar ook naar beschermende factoren(bijvoorbeeld de liefdevolle opvang door een grootmoeder of buur-vrouw, de steunende rol van godsdienst).

... Gegevens

In de biografische anamnese worden de volgende gegevens verza-meld:

Gezin van oorsprong– ouders/verzorgers – leeftijd, beroep, overlijdensdatum,

oorzaak van overlijden, gevolgen vanoverlijden voor patiënt, omschrijvingkarakter moeder en vader (voogd etc.),aard van het huwelijk, scheiding, relatietussen ouders vroeger en nu, rolver-deling tussen de ouders, wie zorgde voorde kinderen;

– broers en zussen – aantal, opsomming met leeftijden, burgerlijke staat, kinderen, opleiding/beroep, gezondheid, bijzonderheden overde relatie tussen en met broers en zussenvroeger en nu, rolverdeling meisjes-jongens;

– positie van patiënt – ten opzichte van de ouders en in hetgezin;

– sociale situatie – huisvesting, financiële situatie;– sfeer in het gezin – sfeer, regels, straffen; – socio-culturele – politiek, religieuze overtuiging, achtergrond cultuur, taal, dialect;

©

v

Levensgeschiedenis– obstetrische – complicaties zwangerschap en al dan complicaties niet gewenst, geslacht al dan niet

gewenst, problemen/kunstgrepen bij debevalling, geboortegewicht, vroeg-geboorte, afwijkingen bij geboorte,asfyxie, couveuse;

– eerste ontwikkeling – slaapproblemen, voedingsproblemen, zintuiglijke en motorische ontwikkeling,taalontwikkeling, stuipen, ziekten alszuigeling;

– peuter- en kleutertijd – eetproblemen, slaapproblemen,angsten, driftbuien, ‘bonken’, zindelijk-heid, ziekten, operaties, ziekenhuisver-blijf, traumatische ervaringen, oudersafwezig, kleuterschool, eerste vriend-(innet)jes, spelletjes, kwaliteit van hetspelen, fantasiewereld, voorkeur voorjongens- of meisjesactiviteiten;

– schooltijd – schooltypen, doublures, examens,herinneringen, langdurige afwezigheden,spijbelen, leer- of gedragsmoeilijkheden,relaties met leerlingen en leraren, veelgeplaagd, vaak gestraft, traumatischeervaringen, vriend(innet)jes, prestaties, talenten, waardering, hobby’s buitenschooltijd, sport, kattenkwaad, delin-quent gedrag;

– adolescentie – voorbereiding, tijdstip en ontwikkelingsecundaire geslachtskenmerken, menar-che, spermarche, menstruatieanamnese,psychische problemen, angsten, depres-siviteit, suïcidale gedachten, gepestworden, problemen in gezin, uit huisgegaan, traumatische ervaringen, conflic-ten, opstandigheid, contacten met politie, Justitie, agressief gedrag, gewelddadig-heid, meeloopgedrag;

– psychoseksuele – voorlichting, sfeer in gezin rond seksu-ontwikkeling aliteit, masturbatie, eerste ervaringen,

coïtarche, twijfel aan geaardheid, onge-wone fantasieën, belangstellingen ofervaringen, anticonceptie, seksueel over-draagbare aandoeningen, abortus, seksu-ele problemen, menopauze, nare seksueleervaringen, incest, seksueel misbruik,geweld;

– relaties en – verliefdheden, eerste duurzame part-gezinsvorming ner, betekenisvolle relaties nadien, eer-

der(e) huwelijk(en), gearrangeerd huwe-lijk, kinderwens, vruchtbaarheidsproble-

©

men, zwangerschappen, partus, ontwik-keling kinderen;

– religieuze ontwikkeling – verlies of verandering van godsdienst,conflicten hierover, ervaren steun;

– militaire dienst – waar, verhouding tot superieuren/gelijken in rang/ondergeschikten, moei-lijkheden, traumatische ervaringen, oor-logservaringen, indien afgekeurd: waar-om;

– migratiegeschiedenis – herkomstland, reden migratie, leeftijdbij en verloop van migratie, opvang inNederland, verwerven verblijfsvergun-ning/ vluchtelingenstatus, integratie inNederlandse maatschappij, ervaren kan-sen en tegenslagen, met name discrimi-natie;

– vervolgopleidingen – studie, cursussen;– loopbaan – eerste baan, overige functies en betrek-

kingen, reden van verandering, relatiesmet superieuren, collega’s en onderge-schikten, combinatie arbeid en zorgtaken;

Betekenisvolle ervaringen– oorlogservaringen– ingrijpende – in positieve en/of negatieve zin gebeurtenissen

Zelfbeschrijving– positieve en minder positieve eigenschappen;– mening van beste vriend(in);– (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen;– bijzondere kwaliteiten, talenten;– rode draad, levensthema of relatiepatroon;– toekomstverwachtingen: welke idealen? welke bereikt?;– algemene mate van tevredenheid over het eigen leven;– etnische/religieuze identiteit (en eventuele ambivalentie hier-over); – (bij allochtonen: deelname aan Nederlandse cultuur en cultuurvan land van herkomst van familie).

Geraadpleegde literatuur: Gelder e.a. (), Hengeveld & Schudel

(), Morrison (), Sadock & Sadock (), Shea (),

Tasman e.a. () en Zwanikken e.a. ().

©

v

..

... Doel

De heteroanamnese heeft tot doel het. vergelijken of aanvullen van relevante gegevens betreffen-de de patiënt met gegevens van anderen.

... Overwegingen

Het gebruik van heteroanamnestische gegevens is in de meestegevallen wenselijk. Een heteroanamnese is noodzakelijk als depatiënt zelf niet in staat is om voldoende gegevens te leveren vooreen adequaat psychiatrisch onderzoek (bijvoorbeeld door cognitie-ve beperkingen of door beperkt overzicht over de eigen situatie).Het opstellen van een behandelplan bij patiënten die afhankelijkzijn van anderen, of waarbij samenwerking met andere instanties ofnaasten noodzakelijk is, vereist eveneens nadrukkelijker aandachtvoor de heteroanamnese. Bij het verzamelen van heteroanamnesti-sche gegevens dienen geldende regels betreffende privacy en ‘infor-med consent’ in acht genomen te worden. Alleen in situaties vandirect dreigend gevaar kan hiervan afgeweken worden. Belangrijkebronnen voor de heteroanamnese zijn leden van de familie of ande-re naasten; personen die via werk, opleiding of andere activiteitenbetrokken zijn; of vroegere hulpverleners. De uitgebreidheid vande heteroanamnese moet in verhouding staan met enerzijds decomplexiteit van het klachtenpatroon en anderzijds de aard en hetdoel van het onderzoek.

... Gegevens

Over vrijwel alle deelgebieden van het psychiatrisch onderzoek kanheteroanamnestische informatie ingewonnen worden.

Geraadpleegde literatuur: Hengeveld & Schudel ().

..

( )

... Doel

In de status praesens mentalis worden alle door de psychiater vast-gestelde objectieve én subjectieve psychiatrische symptomen, aan-wezig op het moment van onderzoek of tijdens de huidige ziekte-episode, systematisch en op gestandaardiseerde wijze vastgelegd.

... Overwegingen

Gekozen is voor het zo veel mogelijk rangschikken van de sympto-men naar de ‘klassieke’ driedeling van de psychische functies incognitieve, affectieve en conatieve functies. Daarmee is nadrukke-lijk afgezien van een notering van symptomen in syndromale clus-

©

ters, zoals die in de huidige classificatiesystemen zijn vastgelegd.Een van de overwegingen hierbij is geweest de verwachting dat inde nabije toekomst de aandacht voor de dimensionele benaderingvan psychische functies weer zal toenemen, ten koste van de inde-ling in prototypische klassen van stoornissen. Suïcidaliteit komtaan de orde bij inhoud van het denken, bij stemming en bij gedrag.Echter, omdat het een symptoom is en geen psychische functie,heeft het geen plaats in onderstaande tekst. In de algemene psy-chiatrische anamnese komt suïcidaliteit aan de orde bij de stem-mingsstoornissen en bij de drangstoornissen. Vanwege het belangvan het onderwerp verdient het aanbeveling om suïcidaliteit alsapart kopje op te nemen in de status, bijvoorbeeld onder stemming.

Niet alleen de geobserveerde of geteste psychiatrische ver-schijnselen komen aan de orde in de status praesens mentalis, maarook de symptomen die volledig zijn gebaseerd op de door de pa-tiënt gerapporteerde subjectieve ervaringen. Deze zijn verzamelddoor de psychiater door middel van het opnemen van de (hetero)-anamnese en door nadere exploratie van de klachten. De psychiaterinterpreteert alle gegevens in psychopathologische termen ennoteert deze als symptomen in de status praesens mentalis. Indiengegevens niet verkregen zijn uit eigen actuele observatie van desymptomen van de patiënt wordt dit expliciet in de status mentalisvermeld.

Voor de verantwoording van de rangschikking van de statuspraesens mentalis en voor de definiëring van de gebruikte termenwordt verwezen naar Hengeveld & Schudel ().

Neuropsychiatrische symptomen die in de huidige classifica-tiesystemen beschreven worden bij de diagnostische criteria voorpsychiatrische stoornissen (bijvoorbeeld afasie, apraxie, agnosie endyspercepties), worden in de status praesens mentalis vermeld. Desomatische klachten en verschijnselen die voor het psychiatrischeoordeel relevant zijn, worden eveneens in de status praesens men-talis vermeld. Deze klachten en verschijnselen kunnen bijvoorbeeldsymptomen zijn van een stemmingsstoornis, een angststoornis ofeen somatoforme stoornis. Er is voor gekozen om deze symptomendirect na de affectieve functies te plaatsen, vanwege de relatie diehiermee dikwijls bestaat.

... Gegevens

Voor de status praesens mentalis zijn de volgende gegevens vanbelang:

Eerste indrukken – uiterlijk – lichamelijke kenmerken;

– leeftijdsschatting;– zelfverzorging;

– contact en houding – contact;– oogcontact;– houding;– eventueel gedrag ten opzichte vananderen;

©

v

– klachtenpresentatie;– gevoelens en reacties van de onderzoeker;

Cognitieve functies– bewustzijn, aandacht – bewustzijn;en oriëntatie – aandacht en concentratie;

– oriëntatie: in tijd, in plaats, in persoon;– geheugen – kortetermijngeheugen;

– langetermijngeheugen;– intellectuele functies – oordeelsvermogen: realiteitsbesef, zelf-

inschatting, normbesef, decorumbesef;– ziekte-inzicht: ziektebesef, ziektever-klaring, ziektegedrag;– abstractievermogen;– uitvoerende functies;– intelligentie;– taal;– rekenen;

– voorstelling, – voorstelling;waarneming en – waarneming;zelfwaarneming – zelfwaarneming: zelfbeleving,

lichaamsbeleving;– denken – vorm: tempo en efficiëntie, beloop en

samenhang;– inhoud;

Affectieve functies– stemming en affect – stemming;

– affect: aard, expressie;– somatische klachten enverschijnselen;

Conatieve functies– psychomotoriek – algemeen;

– mimiek en gestiek;– spraak;

– motivatie en gedrag;

Betrouwbaarheid van het onderzoek– mate van betrouwbaarheid;– oorzaak van onbetrouwbaarheid.

Geraadpleegde literatuur: Hengeveld & Schudel ().

..

... Doel

Het onderzoek naar de persoonlijkheid, copingstijl en afweerme-chanismen heeft tot doel het vaststellen van:

. diagnostisch: de rol van persoonlijkheidstrekken, coping-stijl en afweermechanismen bij het ontstaan en in standhou-

©

den van de huidige psychiatrische stoornis;. differentieel diagnostisch: de aanwezigheid van een per-soonlijkheidsstoornis;. therapeutisch: mogelijkheden en beperkingen door per-soonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen.

... Overwegingen

De (biografische) anamnese en de heteroanamnese zijn de belang-rijkste bronnen voor het vaststellen of er sprake is van duurzamepersoonlijkheidstrekken. Hierbij kan de aandacht niet alleengericht zijn op de huidige toestand, maar ook op het premorbidefunctioneren en eventuele predisponerende factoren. Bij observatieen exploratie kan een indruk worden verkregen over welke denk-beelden de patiënt op dat moment heeft over zichzelf, over anderenen over gebeurtenissen. Er kan worden nagegaan wat de draagwijd-te, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van de emotionele reactiesvan de patiënt zijn. Ook kan worden beoordeeld hoe de patiëntfunctioneert in het contact met de psychiater en hoe de impulsbe-heersing van de patiënt is.

Er zijn globaal twee benaderingen mogelijk: a. de categorialebenadering zoals in - en - (het uitgangspunt van dezerichtlijn) b. de dimensionele benaderingen van persoonlijkheidspa-thologie. Voorbeelden van de laatste benadering zijn: copingstijl,afweerstijl, de lexicografische methode (Big Five) de temperament-en karakterbenadering van Cloninger, de adaptieve benadering vanLivesley. Voor verdere informatie over deze benaderingen wordtnaar de psychologische literatuur verwezen.

Van belang is om te achterhalen in hoeverre er sprake is vanduurzame persoonlijkheidstrekken en niet alleen van symptomenvan de actuele episode van een psychiatrische aandoening. Depatiënt eenmalig onderzoeken is in het algemeen niet toereikendom hier een oordeel over te kunnen vormen.

... Gegevens

Voor een adequate beschrijving van de persoonlijkheid zijn de vol-gende gegevens nodig:

Algemene kenmerken– activiteitenniveau, doorzettingsvermogen, zelfdiscipline, besluit-vaardigheid, risico’s hanteren, leiding geven en ontvangen, zelf-standigheid, verantwoordelijkheid, vertrouwen, betrouwbaarheid,gevoeligheid, krenkbaarheid, extraversie/introversie, assertiviteit,frustratietolerantie, angsttolerantie, agressieregulatie, gewetens-functie, impulsregulatie, zorg geven en ontvangen, zich erkend enbegrepen voelen, hantering van intimiteit, zelfvertrouwen, idealenet cetera;

©

v

Kenmerken vanuit categoriale benadering volgens - of-

– persoonlijkheidsstoornissen (cluster , en/of );

Kenmerken vanuit dimensionele benadering– copingstijl: – actief aanpakken, afwachten, passief

reageren, vermijden, steun zoeken,gevoelens uiten, jezelf moed inspreken,afleiding zoeken, et cetera;

– afweermechanismen: – adaptieve afweer: anticiperen, beheer-sen, humor, sublimeren;– neurotische afweer: intellectualiseren,isoleren van het affect, ongedaan maken,overdekken door het tegendeel, ratio-naliseren, verdringen, verschuiven;– primitieve afweer: ageren, devalueren,externaliseren, hulpafwijzend klagen,idealiseren, ontkennen, passieve agressi-viteit, projecteren, splitsen.

..

... Doel

Met het gebruik van vragenlijsten zijn de volgende doelen gediend:. het verkrijgen van aanvullende informatie ter onder-bouwing van de diagnose;. gestructureerde screening van psychiatrische verschijn-selen;. bepaling van de ernst van de psychiatrische stoornis;. gestructureerde beoordeling van het effect van de behan-deling.

... Overwegingen

Wanneer de resultaten van het vragenlijstonderzoek de diagnosebevestigen, pleit dit voor de juistheid ervan. Zijn de resultatendaarentegen anders, dan zal de diagnose misschien moeten wordenbijgesteld. Het gebruik van vragenlijsten kan een gunstig effecthebben op de formulering, structurering en volledigheid van deanamnese en de status praesens mentalis. Men kiest voor de toepas-sing van een vragenlijst als men een bepaald onderdeel nauwkeuri-ger wil onderzoeken. De keuze van de onderzoeksinstrumentenwordt voorts bepaald door de psychometrische eigenschappen endoor de praktische toepasbaarheid. Wat betreft de psychometrischeeigenschappen, komen (zelfinvul)vragenlijsten in aanmerkingwaarvan de betrouwbaarheid en validiteit voor het betreffende doelen de populatie waartoe de patiënt behoort voldoende zijn onder-zocht. Korte en bondige vragenlijsten zijn het best toepasbaar.

©

... Gegevens

Hieronder volgt een overzicht van vragenlijsten, geordend op destoornis die zij meten.

Nota bene: het al of niet opnemen van vragenlijsten in ditoverzicht berust deels op persoonlijke voorkeuren van de commis-sie. Niet opgenomen vragenlijsten kunnen derhalve ook zeer goedklinisch bruikbaar zijn. De commissie houdt zich aanbevolen vooreventuele suggesties. Bij het toepassen van een vragenlijst moetgoed worden gekeken of deze voor het betreffende doel en de po-pulatie waartoe de persoon behoort gevalideerd is.

©

v

Psychiatrische stoornis Observator/interviewer Zelfinvulvragenlijst

Clinical Global Impressions () Symptom CheckList (-)Global Assessment of Functioning()Comprehensive PsychopathologicalRating Scale ()

, .

– Delirium Mini Mental State Examination()Delirium Rating Scale--(--)Ten-point Clock test

– Dementie Mini Mental State Examination()Cognitieve screeningstest ()

– Alcohol -questionnaire Alcohol Use Disorders IdentificationTest ()

Münchner Alkoholismus Test Münchner Alkoholismus Test[(-)] [(-)]

– Drugs en alcohol Addiction Severity Index (-)

Positive And Negative Syndrome Scale ()

Brief Psychiatric Rating Scale()

– Depressie Hamilton Rating Scale for Selfrating Depression ScaleDepression (-) Beck Depression Inventory ()Montgomery Åsberg Schaal Geriatric Depression Scale ()()

Hospital Anxiety and Depression Scale (-)

Inventory for Depressive Inventory for Depressive Symp-Symptoms – Clinician toms – Self Report version (-)administered version (-)

– Manische episode Bech Rafaelsen ManieSchaal( )Young Mania Rating Scale ()Life Chart Method-Clinician Life Chart Method-Self Ratingversion (-) version (-)

©

– Angststoornis Hamilton Anxiety Scale () ZelfBeoordelingsVragenlijst ()Clinical Anxiety Scale () Brief Anxiety Scale ()

– Paniekstoornis met of Panic Disorder Severity Scale Body Sensations Questionnaire ()zonder agorafobie () Agoraphobic Cognitions

Questionnaire ()Mobility Inventory ()

– Sociale angststoornis Liebowitz Sociale Angst Schaal ()– Klinisch Interview voor Schokverwerkingslijst ()

- versie ZelfinventarisatieLijst ()Traumatic Experiences Checklist ()

– Fobieën Fear Questionnaire ()Fear Survey Scale (- -)

– Dwangstoornis Yale-Brown Obsessive Compulsive Padua Inventory (-)Scale- (-)

Somatoform Dissociation Questionnaire (-)

Dissociative Experiences Scale () Dissociation Questionnaire (-)

Eating Disorder Inventory ()

- - screener Personality Diagnostic Questionnaire-

Revised (-)Vragenlijst voor Persoonlijkheids-kenmerken ()

– Suïcidaliteit Suïcide Intentie Schaal ( )– Bijwerkingen Abnormale Onwillekeurige Zelfbeoordelingsschaal om het neuroleptica Bewegingsschaal () subjectieve welzijn onder

neuroleptica te meten ()– Bijwerkingen Fawcett Symptoom en (bij)-antidepressiva werkingenlijst

– Sociaal gedrag Toronto Side Effects Scale () Groningse Vragenlijst Sociaal- ( item screenings Gedrag item versie (-)versie)

‒ Wender Utah Rating Scale ()

De vragenlijsten zijn te vinden in:

: Chambless e.a. (): Stolker & Zitman ()-: Hendriks e.a. (): Meerkerk (), Saunders

e.a. (): Tyrer e.a. : Stolker & Zitman (): Stolker & Zitman ()-: Stolker & Zitman (): Chambless e.a. (): Van Dalen & Van der Eijk

(): Snaith e.a. ()

: Guy (): Goekoop e.a. (): De Graaf & Deelman (): Boon & Draijer ()-: Vanderlinden e.a. ()--: Sno & Van der Mast

(): Van Furth ()Fawcett: Fawcett e.a. (): Stolker & Zitman ()- -: Stolker & Zitman (): (): Kok ()

..

... Doel

Aanvullend diagnostisch onderzoek vindt plaats met de volgendeoogmerken:

. vaststellen, bevestigen of uitsluiten van differentieel dia-gnostische overwegingen, bijvoorbeeld: uitsluiten anaemie,schildklierfunctiestoornis of diabetes mellitus als oorzaakvan depressieve symptomen;. ondersteuning van de keuze voor een behandeling, bij-voorbeeld: onderzoek van bloedbeeld, schildklier-, nier- enhartfunctie bij patiënten met een bipolaire stoornis om af tewegen welke stemmingsstabilisator gekozen moet worden;. monitoring van therapie, bijvoorbeeld: de lithiumspiegelbij een behandeling met lithium;. monitoring van bijwerkingen van therapie, bijvoorbeeld:lever- of nierfuncties bij de behandeling met verschillendestemmingsstabilisatoren.

... Overwegingen

Aanvullend onderzoek kan men gebruiken om een uitgangswaardevan een bepaalde stoornis vast te stellen (bijvoorbeeld -scan bijbeginnende dementie Type Alzheimer). Voorts wordt de bruik-baarheid bepaald door de sensitiviteit en specificiteit van het aan-vullende onderzoek en de implicaties die een uitslag kan hebbenvoor de behandeling. Er kunnen geen algemene richtlijnen wordengegeven ten aanzien van aanvullend onderzoek. Daarvoor lopen desituaties te veel uiteen. Bij het stellen van indicaties zouden devoorkeuren van de patiënt meegewogen kunnen worden. Het is vanbelang om in sommige gevallen expliciet aan te geven waarom vanbepaald aanvullend onderzoek wordt afgezien.

©

v

-: De Jong & Van der Lubbe()

-: Pouwer e.a. (): Stolker & Zitman (): De Jonghe ()- en -: Rush e.a. ()- en -: Akkerman e.a. (): Fresco e.a. (): Stolker & Zitman ()- en -: Stolker & Zitman

(): Chambless e.a. (): Folstein e.a. (): Kay e.a. (): Shear & Master ()-: Stolker & Zitman () (klin. itw.): Luinge ()- : Ekselius e.a. ()-: Arrindell & Ettema ()

-: Nijenhuis e.a. () : Beck e.a. (), Hengeveld

(): Brom & Kleber (): Naber e.a. (): Nijenhuis ()Ten-point Clock test: Manos & Wu

(): Vanderkooy e.a. (): Duijsens e.a. ()- : Van Hoof (): Ward e.a. (), : Goodman e.a. (a,

b)- : Arrindell e.a. (): Young e.a. (): Stolker & Zitman (): Hovens e.a. (): Stolker & Zitman ().

... Gegevens

Aanvullend diagnostisch onderzoek kan bestaan uit– klinisch chemisch onderzoek;– hematologisch onderzoek;– ;– urineonderzoek;– (neuro)psychologisch onderzoek;– beeldvormend onderzoek van de hersenen(//);– functioneel onderzoek van de hersenen(//functionele ).Geraadpleegde literatuur: Hulshof Pol & Kahn (), Nurcombe &

Gallagher () en Rauch & Renshaw ().

©

Medisch-ethische en juridische

context

..

In de uitvoering van het psychiatrisch onderzoek, alsmede bij deverslaglegging daarvan en de berichtgeving aan derden, is de psy-chiater gehouden aan gedragsregels. Deze gedragsregels zijn vast-gelegd in wetgeving en in richtlijnen en standpunten van beroeps-verenigingen. Belangrijke aspecten daarvan zijn de goede kwaliteitvan de hulpverlening en het in acht nemen van de grenzen van deberoepsuitoefening. Ook hoort daarbij het respect voor de autono-mie en de privé-sfeer van de patiënt. De voor de hulpverleningrelevante gegevens worden vastgelegd in een medisch dossier.

De psychiater behoort de patiënt op duidelijke wijze te informerenover diens gezondheidstoestand en over de hulpverlening die depsychiater aangewezen acht. Met betrekking tot het psychiatrischonderzoek dient daarbij aandacht besteed te worden aan de aard, deomvang en het doel van het onderzoek alsmede aan andere metho-den van onderzoek die in aanmerking komen. Voor het verrichtenvan onderzoek is de gerichte toestemming van de patiënt vereist.Wanneer een patiënt wordt opgenomen in een psychiatrischeinstelling dan dient meteen duidelijk te zijn of dit een vrijwillige ofonvrijwillige opname betreft. Eerst wordt beoordeeld of de patiëntin staat is tot besluitvorming omtrent de behandeling. Daarna moetvastgesteld worden of de patiënt instemt met het voorgesteldeonderzoek en de voorgestelde behandeling. Indien de patiënt geentoestemming geeft kan er niet behandeld worden, tenzij de Wet bij-zondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen () of onder-delen van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst() van toepassing zijn.

Dwangbehandeling in het kader van de wet (art. , lid )heeft als doel het opheffen van het gevaar dat reden was voor dedwangopname. Het psychiatrisch onderzoek dient zich dan in hetbijzonder te richten op de aspecten van de psychiatrische stoornisdie dat gevaar veroorzaakten. Tevens moet worden beargumen-teerd waarom de beoogde (dwang)behandeling volstrekt noodzake-lijk is om dat gevaar af te wenden. Uit de psychiatrische voorge-schiedenis kan blijken dat de in te zetten dwang het gevaardaadwerkelijk kan keren en dat er geen minder ingrijpende alterna-tieven voorhanden zijn.

De biedt in tegenstelling tot de geen ruimtevoor behandeling van een zich verzettende wilsbekwame patiënt.Indien uit het onderzoek blijkt dat de patiënt ‘niet in staat geachtkan worden tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’(art. : lid ) dient de behandelaar zich voor vervangendetoestemming te richten tot de vertegenwoordiger van de patiënt.

©

.

. De commissie is dank ver-

schuldigd aan dr. J. Legemaate

voor zijn bereidwilligheid een

eerdere versie van dit hoofdstuk

door te nemen en te voorzien van

commentaar.

Bij een zich verzettende wilsonbekwame patiënt kan een verrich-ting van ingrijpende aard slechts worden uitgevoerd indien zij‘kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voor-komen’. Dit -criterium is van toepassing bij somatischebehandelingen en bij psychiatrische behandelingen voorzover zijgeen verband houden met het opheffen van het gevaar dat redenwas voor de dwangopneming.

..

Psychiatrisch onderzoek dient plaats te vinden in een setting die deprivacy van de patiënt optimaal waarborgt, rekening houdend metde veiligheid van de patiënt en anderen. De aanwezigheid en iden-titeit van anderen dan de psychiater tijdens een psychiatrischonderzoek dienen uitgelegd te worden aan de patiënt. De aanwe-zigheid van deze personen dient acceptabel voor de patiënt te zijn,tenzij dringende klinische of veiligheidsoverwegingen rechtvaardi-gen dat het protest van de patiënt terzijde wordt geschoven.Psychiaters mogen geen geluids- en/of beeldopnames maken vaneen interview zonder de wetenschap en toestemming van de patiëntof diens wettelijke vertegenwoordiger.

De patiënt heeft recht op eerbiediging van de persoonlijke levens-sfeer. Een aspect hiervan is dat de psychiater niet verder door-dringt in de privé-sfeer van de patiënt dan in het kader van dehulpverlening noodzakelijk is. Een ander onderdeel hiervan is hetberoepsgeheim. Dit verplicht de psychiater tot zwijgen ten aanzienvan elk gegeven waarvan hij weet, of redelijkerwijs moet vermoe-den, dat hij dit uit hoofde van zijn beroep verplicht is geheim tehouden. De psychiater dient de hem toevertrouwde gegevens tebeschermen tegen derden, tenzij de patiënt gerichte toestemmingverleent om gegevens uit te wisselen. De zwijgplicht geldt ten aan-zien van iedereen, dus ook ten aanzien van familie en andere nietbij de behandeling betrokken artsen en ook na overlijden. Hetberoepsgeheim is ook van toepassing op minderjarigen van zestienen zeventien jaar. Zonder hun toestemming mogen dus ook geenmedische gegevens aan de ouders of de voogd worden verstrekt.Met betrekking tot kinderen jonger dan zestien jaar geldt dat dewettelijk vertegenwoordiger in beginsel recht heeft op informatieover het kind en recht op inzage en afschrift van het dossier. Uit dezorg van een goed hulpverlener kan echter volgen dat het inzage-recht van ouders of voogd moet wijken voor het belang van hetkind.

Uitzonderingen op de zwijgplicht en noodzaak van gerichtetoestemming doen zich voor in het kader van bepaalde wettelijkevoorschriften. Voor het omgaan met medische gegevens in diegevallen wordt verwezen naar richtlijnen van de . De voor depsychiatrie meest relevante wetten zijn: de Infectieziektenwet, deWet op de lijkbezorging en de Wet bijzondere opnemingen in psy-chiatrische ziekenhuizen. Indien bij een medisch tuchtcollege of bijeen klachtencommissie een klacht is ingediend, geldt als richtlijn

©

dat de toestemming van betrokkene om relevante gegevens aan hettuchtcollege of de klachtencommissie te verstrekken mag wordenverondersteld. Verder kunnen zich situaties voordoen waarin depsychiater meent zijn zwijgplicht te moeten doorbreken. Een der-gelijke situatie is er bijvoorbeeld indien de psychiater vreest voorhet leven van patiënt of van derden. Voorwaarden voor het door-breken van de zwijgplicht zijn dat: alles in het werk is gesteld omvan betrokkene toestemming te krijgen; handhaving van de zwijg-plicht de zwijgplichtige in gewetensnood brengt; er geen alternatiefis om het probleem te op te lossen en; doorbreken van het geheimde enige manier is om ernstige schade te voorkomen.

..

De psychiater mag inlichtingen verstrekken aan personen diebetrokken zijn bij de actuele zorg- of hulpverlening. Tenzij debetrokken patiënt daar bezwaar tegen maakt, mag de toestemmingvan de patiënt tot het verstrekken van relevante medische gegevensten behoeve van behandeling en begeleiding worden verondersteld.Voor het verstrekken van medische informatie aan de arts werk-zaam in een arbodienst, maar ook aan de bedrijfsarts die veelaltevens een controlerende taak heeft, is een gerichte schriftelijketoestemming van de patiënt nodig.

In een geneeskundige verklaring wordt een oordeel gegeventen behoeve van besluitvorming van een instelling of persoon tenaanzien van een verzoek van een patiënt. Dit oordeel dient eenander doel dan behandeling en begeleiding, moet objectief en des-kundig zijn en dient opgesteld te worden door een onafhankelijkarts die deskundigheid heeft op het terrein waarop de vraagstellingzich afspeelt.

Met betrekking tot de inhoud en uitvoering van keuringen,dat wil zeggen van medisch onderzoek met betrekking tot een ver-zekering, wordt verwezen naar de richtlijnen van de inzakehet omgaan met medische gegevens en de v-richtlijn voor psy-chiatrische rapportage.

In het kader van de ziektekostenverzekering kan voor mach-tiging tot opnemen een briefje met de diagnose dan wel opname-indicatie worden afgegeven en zo nodig een korte relevante motive-ring aan de medisch adviseur van de betalende instantie wordenverstrekt. De gerichte toestemming van de verzekerde mag wordenverondersteld, tenzij het om zeer privacygevoelige gegevens gaat.

..

In het medisch dossier bewaart de arts alle relevante gegevens vande patiënt die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening.Daartoe behoren ook gegevens van andere hulpverleners of van bij-voorbeeld familieleden. Persoonlijke werkaantekeningen zijn nietbedoeld om onder ogen van derden te komen. Zij hebben veelal eentijdelijk karakter en dienen gescheiden van het medisch dossier te

©

v

worden bewaard. Tevens vallen niet onder het inzagerecht gege-vens van derde(n) over derde(n) waarvan de mededeling aan depatiënt de persoonlijke levenssfeer van deze derde(n) zou kunnenschaden.

De patiënt (twaalf jaar en ouder) en diens schriftelijkgemachtigde (bijvoorbeeld advocaat) hebben recht op inzage in hetmedisch dossier. Het recht op inzage houdt tevens in het recht opafschrift. Dat recht komt in beginsel ook toe aan de wettelijk verte-genwoordiger indien de patiënt nog geen zestien jaar oud is, en aaneen door de rechter benoemde curator of mentor. Indien eenschriftelijk gemachtigde ontbreekt en de patiënt wilsonbekwaamwordt geacht kan het recht op inzage – voorzover nodig in de hoe-danigheid als vertegenwoordiger en dan alleen voor dat deel vanhet dossier – worden uitgeoefend door respectievelijk de echtge-noot of andere levensgezel, ouder(s) die het gezag uitoefenen,voogd, kind, broer of zuster van patiënt. Vertegenwoordigers heb-ben geen recht op inzage indien de behandelaar meent dat inzageniet verenigbaar is met goed hulpverlenerschap. Inzage in medi-sche gegevens van een overledene kan worden verleend indien depatient bij leven toestemming heeft gegeven, de arts van mening isdat de overledene bij leven hiertegen geen bezwaar zou hebbengehad en bij zwaarwegende belangen van de familie.

©

Achilles, R.A., Beerthuis, R.J.,

Ewijk, W.M. van, (), Spoed-eisende psychiatrie. Synthesis,

Amsterdam.

Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W.,

Honig, A., Nolen, W.A. (),

Handleiding Life Chart methode voorstemmingsstoornissen. StanleyFoundation Network. Altrecht,

Utrecht

(a), Practice guideline for

psychiatric evaluation of adults.

American Journal of Psychiatrics

(Supl ), p. -.

American Psychiatric

Association (b), Beknopte hand-leiding bij de diagnostische criteria vande -. (Nederlandse vertaling

en bewerking: G.A.S. Koster van

Groos). Swets & Zeitlinger, Lisse.

American Psychiatric

Association (), Diagnostic andstatistical manual of mental disorders.Fourth edition, Text Revision.

American Psychiatric Press,

Washington .

Arrindell, W.A., Albersnagel, F.A.,

Oppen, P. van (), Yale-BrownObsessive Compulsive Scale- (-

-). Nederlandse vertaling.

Vereniging voor Gedragstherapie en

Cognitieve Therapie, Utrecht.

Arrindell, W.A., Ettema, J.H.M.

(), -: Handleiding bij eenmultidimensionele psychopathologie-indicator. Swets & Zeitlinger, Lisse.

Beck, A.T., Schuyler, D., Herman,

I.H. (), Development of suicidal

intent scales. In: A.T. Beck, H.L.P.

Resnik, D.J. Lettieri (red.), The pre-diction of suicide. The Charles Press,

Bowie MD, p. -.

Boon, S., Draijer, N. (),

Nederlandse vertaling Dissociative

Experiences Scale In: S. Boon (red.),

Screening en diagnostiek van dissocia-tieve stoornissen. Swets & Zeitlinger,

Lisse, p. -.

Borra, R. (), Diagnostic and

Statistical Manual of mental disor-

ders (). In: R. Borra, H. Rohlof,

R. van Dijk (red.), Cultuur, classifi-catie en diagnose. Cultuursensitief werken met de -. Bohn Stafleu

Van Loghum, Houten/Diemen,

p. -.

Brom, D., Kleber, R.J. (), De

schokverwerkingslijst. NederlandsTijdschrift voor Psychologie ,

p. -.

Bronheim, H.E., Fulop, G., Kunkel,

E.J. (), The academy of psycho-

somatic medicine practice guidelines

for psychiatric consultation in the

general medical setting.

Psychosomatics , S-S.

Brown, T.M. (), Handbook ofemergency psychiatry. Churchill

Livingstone, Edinburgh.

Chambless, D.L., Caputo, G.C.,

Bright, P., Gallager, R. (),

Assessment of fear of fear in agora-

phobics: The Body Sensations

Questionnaire and the Agoraphobic

Cognitions Questionnaire. Journal ofConsulting and Clinical Psychology ,

p. -.

Chambless, D.L., Caputo, G.C.,

Jasin, S.E., Gracely, E.J., Williams,

C. (), The Mobility Inventory

for agoraphobia. Behaviour Researchand Therapy , p. -.

Commissie Farmaceutische Hulp

(), Farmacotherapeutisch kompas-. College voor Zorg-

verzekeringen, Amersfoort.

©

Coumou, H. (), Second opinion,de keuze is aan u. Boom, Amsterdam.

Dalen, W.E. van, Eijk, R. van der

(), Het signaleren en bespreek-

baar maken van alcoholproblemen in

de huisartsenpraktijk. Tijdschrift voorAlcohol en Drugs en andere Psycho-trope stoffen , p. -.

Doppegieter, R.M.S. (),

Etnische afkomst van patienten regi-

streren. Medisch Contact , p. .

Duijsens, I.J., Haringsma, R.,

Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (),

Handleiding Vragenlijst voor Ken-merken van de Persoonlijkheid ().

Gebaseerd op - en -.

Datec, Leiderdorp.

Ekselius, L., Lindstrom, E.,

Knorring, L. von, e.a. (), -

interviews and Screen

questionnaire as diagnostic tools for

the personality disorders in - -

. Acta Psychiatrica Scandinavica ,

p. -.

Fawcett, J., Epstein, P., Fiester, S.J.,

Elkin, I., Autry, J.H. (), Clinical

Management -Imipramine/Placebo

Administration Manual.

Treatment of depression collobora-

tive research program. Psycho-pharmacology Bulletin , p. -.

Folstein, M.F., Folstein, S.E.,

McHugh, P.R. (), ‘Mini-Mental

State’. A practical method for gra-

ding the cognitive state of patiënts

for the clinician. Journal ofPsychiatric Research , p.-.

Fresco, D.M., Coles, M.E.,

Heimberg, R.G., Liebowitz, M.R.,

Hami, S. e.a. (), The Liebowitz

Social Anxiety Scale: a comparison of

the psychometric properties of a self-

report and clinician-administered

formats. Psychological Medicine ,

p. -.

Furth, E.F. van (), Parentalexpressed emotion and eating disorders.Dissertatie. ( vertaling R. Fleury

Stichting). Elinkwijk, Utrecht.

Gelder, M., Mayou, R., Cowen, P.

(), Shorter Oxford textbook ofpsychiatry. Third edition. Oxford

University Press, Oxford.

-Nederland (), -zorgge-gevensset. -Nederland, Utrecht.

Goekoop, J., Knoppert-van der

Klein, E.A., Hoeksema, T, Zwinde-

man, A.H. (), Onderzoek met de

in Nederlandse vertaling.

Betrouwbaarheid, factorstructuur en

intensiteitsbeoordeling. Tijdschriftvoor Psychiatrie , p. -.

Gersons, B.P.R. (), Sociaal psy-

chiatrisch onderzoek. In: B.P.R.

Gersons, Acute psychiatrie, e druk.

Bohn Stafleu Van Loghum,

Deventer, p. -.

Goodman, W.K., Price, L.H.,

Rasmussen, S.A., Mazure, C.,

Fleischmann, R.L. e.a. (a), The

Yale-Brown Obsessive-Compulsive

Scale . Development, use and relia-

bility. Archives of General Psychiatry, p. -.

Goodman, W.K., Price, L.H.,

Rasmussen, S.A., Mazure, C.,

Delgado, P. (b), The Yale-

Brown Obsessive-Compulsive Scale

. Validity. Archives of GeneralPsychiatry , p. -.

Graaf, A. de, Deelman, B.G. (i.s.m.

J. Fens) (), Cognitieve screenings-test. Swets en Zeitlinger, Lisse.

Guy, W. (), Clinical Global

Impression. In: assessmentmanual for psychopharmacology revi-sed. Department of health, educa-

tion, and welfare, , Rockville

, p. -.

©

Hendriks, V.M., Meer, C.W. van

der, Blanken, P. (), Handleidingbij training en afname van de AddictionSeverity Index (-). Instituut voor

Verslavingsonderzoek (),

Erasmus Universiteit, Rotterdam.

Hengeveld, M.W. en leden van de

-werkgroep (), Opvang vansuïcidepogers in algemene ziekenhuizen., Utrecht.

Hengeveld, M.W., Marwijk, H.W.J.

van, Bolk, J.H. (red.) (),

Psychiatrie in de somatische praktijk.Bohn Stafleu Van Loghum,

Houten/Diegem.

Hengeveld, M.W., Schudel, W.J.

(), Het psychiatrisch onderzoek.Tweede, geheel herziene druk. De

Tijdstroom, Leusden.

Hoof, K. van (), Vragenlijst voorhet vaststellen van beperkingen (-

). Parnassia, Den Haag.

Hovens, J.E., Bramsen, I., Ploeg,

H.M. van der (), Zelfinven-tarisatielijst posttraumatische stress-stoornis (): Handleiding. Swets &

Zeitlinger, Lisse.

Hulshof Pol, H.E., Kahn, R.S.

(), Beeldvormend onderzoek in

de psychiatrie. Nederlands Tijdschriftvoor Geneeskunde , p. -.

Jong, A. de, Lubbe, P.M. van der

(), Groningse Vragenlijst SociaalGedrag item versie (-).

Disciplinegroep Psychiatrie.

Rijksuniversiteit Groningen,

Groningen.

Jong, J. de, Berg, M. van den (red.)

(), Transculturele psychiatrie &psychotherapie. Handboek voor hulp-verlening en beleid. Swets &

Zeitlinger, Lisse.

Jonghe, F. de (), Leidraad voorhet scoren van de Hamilton DepressionRating Scale ( leidraad).Benecke Consultants, Amsterdam.

Kaasenbrood, A.J.A. (),

Voorlopige richtlijn voor het schrijvenvan een ontslagbrief. Nederlands cen-

trum Geestelijke Volksgezondheid,

Utrecht.

Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (),

Pocket handbook of emergency psychia-tric medicine. William and Wilkins,

New York.

Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A.

(), The positive and negative

syndrome scale () for schi-

zophrenia. Schizophrenia Bulletin, ,p. - (vertaling Janssen en

Cilag, Tilburg).

Kennedy, J.A. (), Fundamentalsof psychiatric treatment planning.American Psychiatric Press,

Washington .

(), Second opinion.

Medisch Contact , p. .

Koerselman, G.F., Bosch, R.J. van

den, Hodiamont, P.P.G. (),

Richtlijn psychiatrische rapportage(exclusief strafrechtelijke rapportage).Boom, Amsterdam.

Kok, R.M. (), Zelfbeoor-

delingsschalen voor depressie bij

ouderen. Tijdschrift voor Gerontologieen Geriatrie , p. -.

Luinge, B.H.A. (), KlinischInterview voor - versie.Katholieke Universiteit Nijmegen,

Vakgroep Klinische Psychologie,

Nijmegen.

©

v

Manos, P.J., Wu, R. (), The ten-

point clock test: a quick screen and

grading method for cognitive impair-

ment in medical and surgical

patients. International Journal ofPsychiatry in Medicine , p. -.

Meerkerk, G.M. (), .

Vertaling. (Verkregen via J.A.M. van

Oers, Instituut voor verslavingson-

derzoek, Rotterdam.)

Morrison, J. (), The first inter-view. A guide for clinicians. Guilford

Press, New York.

Naber, D., Walther, A., Kircher, T.,

Hayek, D. en Holzbach, R. (),

Zelfbeoordelingsschaal om het subjectie-ve welzijn onder neuroleptica te meten(). (Vertaling door L. de Haan

en P.M.A.J. Dingemans, Ely Lilly

Nederland).

Nienhuis, F.J., Giel, R. (), Mini- voor klinisch gebruik. Swets

Test Publishers, Lisse.

Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P.,

Dijck, R. van, Hart, O. van der,

Vanderlinden, J. (), The deve-

lopment and the characteristics of

the Somatoform Dissociation

Questionnaire (-). Journal ofNervous and Mental Disease ,

p. -.

Nijenhuis, E.R.S., Hart, O. van der,

Krüger, K. (), The psychome-

tric characteristics of the Traumatic

Experiences Checklist (): first

findings among psychiatric outpa-

tients. Clinical Psychology andPsychotherapy , p. -.

Nurcombe, B., Gallagher, R.M.

(), The clinical process in psychia-try. Diagnosis and management plan-ning. Cambridge University Press,

Cambridge.

Os, J.J. van, Marcelis, M. (),

Nature en nurture in de psychiatrie.

Genetische epidemiologie. In: A. de

Jong, W. van den Brink, J. Ormel,

D. Wiersma (red.) (), Handboekpsychiatrische epidemiologie. Elsevier/

De Tijdstroom, Maarssen,

p. -.

Pouwer, F., Snoek, F.J., Ploeg, H.M.

van der (), Nederlandse vertalingHospital anxiety and depression scale(verkregen via F.J. Snoek, -

medische psychologie; uitgever origi-

neel: Nfer-Nelson, Windsor.)

Rauch, S.L., Renshaw, P.F. (),

Clinical neuroimaging in psychiatry.

Harvard Review of Psychiatry ,

p. -.

Rooijmans, H.G.M. (), De psy-chiater in het algemeen ziekenhuis.Bohn, Scheltema en Holkema,

Utrecht.

Rush, A.J., Pincus, H.A., First,

M.B., Keith S.J., Phillips, K.A. e.a.

(), Psychiatric Measures.American Psychiatric Association,

Washington .

Sadock, B.J., Sadock, V.A. (),

Kaplan and Sadock’s comprehensivetextbook of psychiatry. Seventh edi-

tion. Lippicott Williams & Wilkins,

Philadelphia.

Saunders, J.B., Aasland, O.G.,

Babor, T.F., De la Fuente, J.R.,

Grant, M. (), Development of

the Alcohol Use Disorders Iden-

tification Test (): Collo-

borative project on early detection of

persons with harmful alcohol con-

sumption. Addiction , p. -.

Shea, S.C. (), Psychiatric inter-viewing. The art of understanding.Saunders, Philadelphia.

©

Shear, M.K., Maser, J.D. (),

Standardized assessment for panic

disorder research: A conference

report. Archives of General Psychiatry, p. -.

Snaith, R.P., Baugh, S.J., Kladden,

A.D., Fusain, A., Sippe, M.A.

(), The clinical anxiety scale: an

instrument derived from the

Hamilton Anxiety Scale. BritishJournal of Psychiatry , p. -.

Sno, H.N., Mast, R.C. van der

(), Delirium Rating Scale--

(--). In: T.J. Heeren, M.G.

Kat, M.L. Stek (red.), Handboekouderenpsychiatrie. De Tijdstroom,

Leusden, p. -.

Stolker, J.J., Zitman, F.G. (),

Meetinstrumenten in de psychiatrie.Swets en Zeitlinger, Lisse.

Tyrer, P., Owen, R.T., Cichetti,

D.V. (), The brief scale for

anxiety: A subdivision of the

Comprehensive Psychopathological

Rating Scale. Journal of Neurology,Neuro-surgery and Psychiatry ,

p. -.

Swinkels, J.A. (), Wat mag ikvoor u doen? Een exploratief onderzoeknaar de hulpvraag van patiënten op eenpolikliniek psychiatrie. Proefschrift.

Benecke consultants, Amsterdam.

Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A.

(), Psychiatry. Saunders,

Philadelphia.

Vanderlinden, J., Dijck, R. van,

Vertommen, H., Vandereycken, W.

(), De Dissociation

Questionnaire (-): ontwikkeling

en karakteristieken van een dissocia-

tievragenlijst. Nederlands Tijdschriftvoor Psychologie , p. -.

Ward, M.F., Wender, P.H.,

Reimherr, F.W. (), The Wender

Utah Rating Scale: an aid in the

retrospective diagnosis of childhood

attention deficit hyperactivity disor-

der. American Journal of Psychiatry, p. -.

World Health Organization

(), - classificatie van psychi-sche stoornissen en gedragsstoornissen.Klinische beschrijvingen en diagnosti-sche richtlijnen. Nederlandse verta-

ling: Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie, M.W. Hengeveld. Swets

& Zeitlinger, Lisse.

World Health Organization

(), - InternationalClassification of Impairments,Activities and Participation (draft).World Health Organization, Genève.

World Health Organization

(), .. Schedules for clini-cal assessment in neuropsychiatry.(Nederlandse vertaling en bewerking

R. Giel, F.J. Nienhuis, Vragen-schema’s voor de klinische beoordelingin de neuropsychiatrie. Rijks-

universiteit Groningen, Afdeling

Sociale Psychiatrie.) World Health

Organization, Genève.

Young, R.C., Boggs, V.T., Ziegler,

V.E., Meyer, D.A. (), A rating

scale for mania: reliability, validity

and sensitivity. British Journal ofPsychiatry , p. -. Vertaling

HC Rümke groep .

Zwanikken, G.J., Fischer, A.A.,

Zitman, F.G. (), Onderzoek van

gedrag; klachten en symptomen. In:

G.J. Zwanikken, A.A. Fischer en

F.G. Zitman (red.), Psychiatrie. edruk. Bunge, Utrecht, p. -.

©

v

Andreasen, N.C., Black, D.W.

(), Introductory textbook of psy-chiatry. Second edition. American

Psychiatric Press, Washington .

Beck, A.T., Resnik, H.L.P, Lettieri,

D.J. (red.) (), The prediction ofsuicide. The Charles Press, Bowie

.

Beenackers, A.A.J.M. (), Hand-leiding Dossiervoering. Eburon, Delft.

Berrios, G.E. (), The history ofmental symptoms. Descriptive psycho-pathology since the nineteenth century.Cambridge University Press,

Cambridge.

Bumke, O. (), Lehrbuch derGeisteskrankheiten. Dritte Auflage.

Bergmann, München.

Centraal College Medische

Specialismen (), Opleidingseisenvan de voor de opleiding tot psychiater. Besluit no. .

Crevel, H. van. (), Handleidingneurologisch onderzoek. Agon

Elsevier, Amsterdam/Brussel.

Crevel, H. van, Hijdra, A. (),

Handleiding neurologisch onderzoek.e herziene druk. Bohn Stafleu Van

Loghum, Deventer.

Cutler, J.L., Marcus, E.R. (),

Psychiatry. Saunders Company,

Philadelphia.

Cutting, J. (), Principles of psy-chopathology. Two worlds – two minds– two hemispheres. Oxford University

Press, Oxford.

Cuypere, G. de, Hoes, M.J.A.J.M.,

Jannes, S., Pluymakers, J.W.M.,

Theunis, D. (red.) (), Het-systeem. Handleiding voor dedocumentatie van anamnese en onder-zoek van psychiatrische patiënten.Swets & Zeitlinger, Lisse.

Departments of Psychiatry and

Child Psychiatry, the Institute of

Psychiatry and the Maudsley

Hospital (), Psychiatricexamination. Second edition.

Oxford University Press, Londen.

Gabbard, G.O. (), Psycho-dynamic psychiatry in clinical practice.American Psychiatric Press,

Washington .

Gelder, M., Gath, D., Mayou, R.

(), Oxford textbook of psychiatry.Second edition. Oxford University

Press, Oxford.

Giel, R. (), Waarom een psychia-trische diagnose? Stafleu, Alphen aan

den Rijn/Brussel.

Gold, M.S., Pottash, A.L.C. (),

Diagnostic and Laboratory Testing inPsychiatry. Plenum Publishing

Corporation, New York.

Goldberg, D., Benjamin, S., Creed,

F. (), Psychiatry in medical prac-tice. Routledge, Londen/New York.

Goldman, H.H. (), Review ofgeneral psychiatry. Fifth edition.

McGraw-Hill, New York.

Hales, R.E, Yudofsky, S.C. (red.)

(), The American PsychiatricPress textbook of neuropsychiatry.American Psychiatric Press,

Washington .

Hengeveld, M.W., Schudel, W.J.

(), Het psychiatrisch onderzoek.Wetenschappelijke uitgeverij Bunge,

Utrecht.

©

Hijdra, A., Koudstaal, P.J., Roos,

R.A.C. (red.) (), Neurologie.Binge, Utrecht.

Hilgard, E.R. (), The trilogy of

mind: cognition, affection, and cona-

tion. Journal of the History of theBehavioral Sciences , p. -.

Horst, L. van der (), Anthro-pologische psychiatrie. Deel . Algemeen gedeelte. Van Holkema

en Warendorf, Amsterdam.

Jaspers, K. (), General psychopa-thology. Translated by J. Hoenig,

M.W. Hamilton. Baltimore, The

Johns Hopkins University Press.

Jelgersma, G. (), Algemeene

diagnostiek der psychosen. In: G.

Jelgersma, Leerboek der Psychiatrie.eerste deel: algemeene psychiatrie.Scheltema & Holkema’s boekhandel,

Amsterdam, p. -.

Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb,

J.A. (), Kaplan and Sadock’s syn-opsis of psychiatry: behavioral sciences,clinical psychiatry. Eighth edition.

Williams & Wilkins, Baltimore.

Kassirer, J.P., Kopelman, R.I.

(), Learning Clinical Reasoning.Williams & Wilkins, Baltimore.

Knoppert-van der Klein, E., Kölling,

P., Sleeboom-van Raaij, I., Van

Vliet, I. (red.) (), Behandelings-strategieën bij vrouwen in de psychia-trie. Bohn Stafleu Van Loghum,

Houten.

Kraus, G. (), Leerboek derPsychiatrie. Stenfert Kroese, Leiden.

Kretschmer, E. (), MedizinischePsychologie. Georg Thieme Verlag,

Leipzig.

Kuiper, P.C. (), Inleiding totmoderne psychiatrische denkwijzen.Derde druk. Bijleveld, Utrecht.

Kuiper, P.C. (), NieuweHoofdsom der Psychiatrie.

Uitgeverij, ’s-Gravenhage (hoofd-

stuk -, p. -).

Leff, J.P., Isaacs, A.D. (),

Psychiatric examination in clinicalpractice. Third edition. Blackwell

Scientific Publications, Oxford.

Lishman, W.A. (), Organic psy-chiatry. The psychological consequencesof cerebral disorder. Third edition.

Blackwell Science, Oxford.

MacKinnon, R.A., Yudofsky, S.C.

(), The psychiatric evaluation inclinical practice. Lippincott,

Philadelphia.

MacKinnon, R.A., Yudofsky, S.C.

(), Principles of the PsychiatricEvaluation. J.B. Lippincott

Company, Philadelphia.

Mezzich, J.E. (), Clinical careand Information systems in Psychiatry.American Psychiatric Press,

Washington .

Murray, R., Hill, P., McGuffin, P.

(), The essentials of postgraduatepsychiatry. Third edition. Cambridge

University Press, Cambridge.

Oosterhuis, H.J.G.H. (),

Klinische neurologie. Veertiende druk.

Bohn Stafleu Van Loghum,

Houten/Diegem.

Othmer, E., Othmer, S.C. (a),

The clinical interview using -.

: Fundamentals. American

Psychiatric Press, Washington .

©

v

Othmer, E., Othmer, S.C. (b),

The clinical interview using -.

: The difficult patient. American

Psychiatric Press, Washington .

Prick, J.J.G., Waals, H.G. van der

(red.) (), Nederlands Handboekder Psychiatrie Deel . Algemeengedeelte. Van Loghum Slaterus,

Arnhem.

Puri, B.K., Laking, P.J., Treasaden,

I.H. (), Textbook of psychiatry.Churchill Livingstone, Londen.

Rose, N.D.B. (red.) (), Essentialpsychiatry. Second edition. Blackwell

Scientific Publications, Oxford.

Rümke, H. (), Het psychiatrisch

onderzoek en de leer der verschijnse-

len. In: H. Rümke, Psychiatrie, deel .Scheltema & Holkema, Amsterdam,

p. -.

Sims, A., Owens, D. (),

Psychiatry. Sixth edition. Baillière

Tindall, Londen.

Sims, A. (), Symptoms in themind. An introduction to descriptivepsychopathology. Second edition.

Saunders, Londen.

Slater, E., Roth, M. (), Clinicalpsychiatry. Third edition. Baillière,

Tindall & Cassell, Londen.

Trzepacz, P.T., Baker, R.W. (),

The psychiatric mental status examina-tion. Oxford University Press, New

York.

Vandereycken, W. (),

Psychopathologie: van diagnostiek

tot therapie. In: W. Vandereycken,

C.A.L. Hoogduin, P.M.G.

Emmelkamp (red.), Handboek psy-chopathologie. Deel . Bohn Stafleu

Van Loghum, Deventer, p. -.

Vandereycken, W., Hoogduin,

C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (red.).

(), Handboek psychopathologie;deel : Basisbegrippen. Derde druk.

Bohn Stafleu Van Loghum,

Houten/Diegem.

Vanderkooy, J.D., Kennedy, S.H.,

Bagby, R.M. (), Antidepressant

side effects in depression patients

treated in a naturalistic setting.

Canadian Journal of Psychiatry ,

p. -.

Verboom, R. (), Psychodia-

gnostisch testonderzoek bij migran-

ten. In: E. van Meekeren, A.

Limburg-Okken, R. May (red.),

Culturen binnen psychiatrie-muren.Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving. Boom,

Amsterdam.

Wernicke, C. (), Grundriss derpsychiatrie. Neuausgabe der zweiten

Auflage (). Arts & Boeve,

Nijmegen, .

World Health Organization

(), The - classification ofmental and behavioural disorders.Diagnostic criteria for research (-

). World Health Organization,

Genève.

Wing, J.K., Cooper, J.E., Satorius,

N. (), Measurement and classifi-cation of psychiatric symptoms. Aninstruction manual for the andCatego Program. Cambridge

University Press, Cambridge.

Wolters, E.C., Hazenberg,

G.J.(), Neurologie. Leidraad bijhet klinisch neurologisch onderzoek.Bohn Stafleu Van Loghum,

Houten/Diegem.

©

©