Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2...
Transcript of Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2...
![Page 1: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Prvá pomoc v psychiatrii
Psychiatria 2 – Stáže 4
Autor: MUDr. Peter Janík, PhD.Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák, CSc.
Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Bratislava
![Page 2: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/2.jpg)
DELÍRIUM
2KEGA 099UK-4/2012
![Page 3: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Delírium
závažná kvalitatívna porucha vedomia globálne poškodenie kognitívnych funkcií spojené s poruchami
správania stereotypná odpoveď mozgu na rôzne poškodenia podobný klinický obraz bez ohľadu na príčinu rýchly vznik fluktuujúci priebeh závažnosť klinických príznakov sa mení v priebehu dňa (typické
zhoršenie v noci) častú u pacientov po veľkom chirurgickom zákroku alebo traume 10-20
%
KEGA 099UK-4/2012
![Page 4: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Delírium – klinický obraz
porucha kvality vedomia znížená schopnosť zamerať, udržať a presunúť
pozornosť globálna porucha kognitívnych funkcií s dezorientáciou,
poruchou vštepivosti a abstraktného myslenia nočné zhoršenie príznakov psychomotorická agitácia/inhibícia emočná labilita ilúzie/ halucinácie (zvyčajne vizuálne) nesúvislá reč paranoidné bludyKEGA 099UK-4/2012
![Page 5: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Delírium – príčiny
Intrakraniálne: trauma hlavy, intracerebrálne krvácanie, encefalitída, meningitída, CMP, zvýšený intrakraniálny tlak, tumor, demencia
Metabolické: elektrolytová dysbalancia, hyperamonémia, urémia, anémia, srdcové zlyhanie, hypotermia, dehydratácia
Endokrinné: hypoglykémia, ochorenia štítnej žľazy, príštítnych teliesok, nadobličiek
Infekčné: uroinfekty, pneumónia, HIV, pankreatitída, febrilné stavy, sepsa
Intoxikácia alebo abstinenčný stav: alkohol, psychoaktívne látky, BZD, antikonvulzíva, steroidy, anticholinergiká
Hypoxia: sekundárne z akejkoľvek príčiny
Trauma: hlava, hrodník, brucho, polytrauma, popáleniny
KEGA 099UK-4/2012
![Page 6: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Delirium – causes
I I
WWAATTCCHH
DDEEAATTHH
←←
←←←←←←←←←←
←←←←←←←←←←
IInfectionnfection
WWithdrawalithdrawalAAcute metaboliccute metabolicTTraumaraumaCCNS pathologyNS pathologyHHypoxiaypoxia
DDeficiencieseficienciesEEndocrinopathiesndocrinopathiesAAcute vascularcute vascularTToxins or drugsoxins or drugsHHeavy metals eavy metals
KEGA 099UK-4/2012
![Page 7: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Delírium – menežment
Liečba: identifikácia a liečba primárnej príčiny antipsychotiká – pacifikácia benzodiazepíny (abstinenčný stav – alkohol, BZD, PA látky) suplementácia elektrolytov, vitamínov, rehydratácia vysvetlenie, reorientácia, upokojenie
Prognóza: zvyčajne trvá menej ako týždeň retrográdna amnézia na čas delíria rozvoj demencie smrť – 1 ročná mortalita 50 %
KEGA 099UK-4/2012
![Page 8: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/8.jpg)
AGITOVANOSŤ & AGRESIA
KEGA 099UK-4/2012 8
![Page 9: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/9.jpg)
Agitovanosť / Agresia
Agitovanosť Závažná úzkosť a tenzia spojená s psychomotorickým nepokojom Prítomná pri demencii, depresii, úzkostných poruchách, odvykacích
stavoch Liečba: Benzodiazepíny
Agresia Prudká na cieľ zameraná akcia, ktorá môže byť verbálna alebo
fyzická; motorická súčasť afektu hnevu, zlosti, hostility Prítomná pri neurologických deficitoch, poruchách temporálneho
laloka, impulzívnych poruchách, mánii, schizofrénii, poruchách osobnosti, intoxikáciách
Liečba: Antipsychotiká, benzodiazepíny, použitie obmedzovacích prostriedkov
9KEGA 099UK-4/2012
![Page 10: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/10.jpg)
SUICIDALITA
KEGA 099UK-4/2012 10
![Page 11: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Suicidalita
jeden z najčastejších problémov prvej pomoci v psychiatrii s psychickou poruchou bez psychickej poruchy
suicidálne myšlienky: myšlienky o ukončení vlastného života
suicidálny plán: plánovanie spôsobu a podmienok ukončenia vlastného života
suicidálne správanie: akt na ukončenie vlastného života (suicidálny pokus)
KEGA 099UK-4/2012
![Page 12: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Suicidalita – úloha psychiatra
zhodnotenie aktuálneho stavu riziko suicidálneho správania súvislosť s psychickou poruchou anamnéza suicidálnych pokusov užívanie psychoaktívnych látok sociálne zázemie
hospitalizácia alebo iná intervencia?
KEGA 099UK-4/2012
![Page 13: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Suicidalita – otázky
Aké máte plány do budúcnosti?Rozmýšľali ste niekedy v poslednom období nad tým, že život nestojí za to?Priali ste si v poslednom období, že by ste išli spať a už sa nezobudili??Mali ste v poslednej dobe myšlienky na ublíženie si (ukon4enie svojho 6ivota)?Rozmýšľali ste nad spôsobom ako to urobiť?Robili ste si nejaké prípravy?Skúšali ste si ublížiť (ukončiť svoj život) niekedy v minulosti?
KEGA 099UK-4/2012
![Page 14: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Suicidalita – rizikové faktory
muž vek > 45 rokov slobodný suicidálny pokus v anamnéze príznaky opakovanej automutilácie zlý zdravotný stav aktuálne riziko straty rodiny/zamestnania nedostatočné sociálne zázemie suicidálny plán
po TS: pretrvávajúce myšlienky na smrť „smrteľnosť“ zvolenej metódy eliminácia vplyvu okolia ľutovanie záchrany
KEGA 099UK-4/2012
![Page 15: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Suicidalita – súvisiaca diagnóza
akútna stresová porucha úzkostná porucha afektívna porucha
unipolárna/bipolárna depresia mánia, zmiešaná fáza
schizofrénia schizoafektívna porucha intoxikácia, odvykací stav (PA látky) poruchy osobnosti (hraničná)
KEGA 099UK-4/2012
![Page 16: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Suicidalita – manažment
liečba základnej psychickej poruchy (ak je prítomná) psychoterapia (krízová intervencia) psychosociálna intervencia psychofarmakoterapia
benzodiazepíny antipsychotiká
KEGA 099UK-4/2012
![Page 17: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/17.jpg)
KATATÓNIA
KEGA 099UK-4/2012 17
![Page 18: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Katatónia – príčiny
Psychiatrické: schizofrénia, afektívne poruchy – ťažká fáza mánie alebo depresie,
neuroleptický malígny syndróm
Delírium: metabolické, endokrinné, infekčné, autoimunitné poruchy, poruchy
súvisiace s PA látkami
Neurologické: Parkinsonizmus, postencefalitické stavy, kŕčové stavy, lézie talamu
a frontálneho laloka
KEGA 099UK-4/2012
![Page 19: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Katatónia – znaky a príznaky
zvýšený svalový tonus, ktorý nie je prítomný pri aktívnych a pasívnych pohyboch
motorický príznak schizofrénie
Typické príznaky: mutizmus automatizmy negativizmus rigidita echopraxia/echolália vosková zohýnavosť
KEGA 099UK-4/2012
![Page 20: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/20.jpg)
Katatónia – klinický obraz
Cruschmann, 1894
![Page 21: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Katatónia – manažment
symptomatická liečba benzodiazepíny elektrokonvulzívna liečba
KEGA 099UK-4/2012
![Page 22: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/22.jpg)
SEROTONÍNOVý SYNDRÓM
KEGA 099UK-4/2012 22
![Page 23: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/23.jpg)
23KEGA 099UK-4/2012
Serotonínový syndróm (SS)
zriedkavý, ale potenciálne fatálny syndróm vyskytuje sa v úvode alebo pri zvyšovaní dávky serotoninergných
látok výsledok predávkovania alebo liekovej kombinácie (IMAO, lítium) rýchly vznik, pri liečbe zvyčajne odoznieva za 24-36 hodín
Patofyziológia: ↑ produkcia serotonínu pre ↑ dostupnosť prekurzorov ↓ metabolizmus serotonínu ↑ uvoľnenie zásob serotonínu inhibícia spätného vychytávania priama stimulácia serotonínových receptorov
![Page 24: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/24.jpg)
24KEGA 099UK-4/2012
SS – znaky a príznaky
zmätenosť agitácia hypersalivácia, potenie svalové zášklby, rigidita, tremor, hyperreflexia, ataxia hypertermia nauzea, hnačka mydriáza tachykardia hyper/hypotenzia
![Page 25: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/25.jpg)
SS – klinický obraz
Boyer & Shannon, 2005
![Page 26: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/26.jpg)
26KEGA 099UK-4/2012
SS – manažment
pri predávkovaní – gastrická laváž, aktívne uhlie rehydratácia, chladené i.v. infúzie antipyretiká bikarbonát sodný – prevencia zlyhania obličiek benzodiazepíny – agitácia, kŕče, rigidita beta-blokátory – prevencia arytmie
![Page 27: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/27.jpg)
NEUROLEPTICKÝ MALÍGNYSYNDRÓM
KEGA 099UK-4/2012 27
![Page 28: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/28.jpg)
28KEGA 099UK-4/2012
Neuroleptický malígny syndróm (NMS)
zriedkavá život ohrozujúca idiosynkratická reakcia na antipsychotickú medikáciu (zvyčajne typické AP) – incidencia 0,07-0,2 %
zvyčajne v prvých 4 týždňoch liečby
D2 receptorová blokáda ↓ dostupnosti Dopamínu v striate (rigidita), hypothalame (termoregulácia) → zvýšenie Ca2+ → prechod do svalových buniek → rigidita
mortalita: 5-20% zlyhanie dýchania zlyhanie obličiek kardiovaskulárne zlyhanie arytmie DIC
![Page 29: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/29.jpg)
29KEGA 099UK-4/2012
NMS – znaky a príznaky
hypertermia > 38°C svalová rigidita agitácia porucha vedomia tachykardia, tachypnoe tremor hypo/hypertenzia ↑CK / myoglobínu v moči, leukocytóza, metabolická acidóza inkontinencia/retentencia
![Page 30: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/30.jpg)
30KEGA 099UK-4/2012
NMS – manažment
ECT Dantrolen 1-2 mg/kg Amantadín, Bromokryptín
ukončenie užívania antipsychotík benzodiazepíny
rehydratácia antipyretiká bikarbonát sodný
![Page 31: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Odporúčaná literatúra
• Kolibáš, E. a kol.: Všeobecná psychiatria. Bratislava, Univerzita Komenského 2011. 184 s.
• Semple D., Smyth R: Oxford handbook of psychiatry. Oxford, 2009. 1008 pp.
• Kolibáš, E. – Novotný, V.: Drogy a drogové závislosti. Bratislava. Univerzita Komenského 2007. 257 s.
• World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization, 1993. 262 pp.
• Sadock, B., Sadock, V., Kaplan, H.: Kaplan and Sacock`s Comprehensive Textbook of Psychiatry 8th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 4179 pp.
![Page 32: Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 · 1 Prvá pomoc v psychiatrii Psychiatria 2 – Stáže 4 Autor: MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák,](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022041300/5e0ee306028b4a687040b01c/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Otázky?