Pruebas diagnósticas en urgencias ¿Cuál, cuándo y porqué?€¦ · 1. Colecistitis 2. Cólico...

Pruebas diagnósticas en urgencias ¿Cuál, cuándo y porqué?

Sara Comellas Cruzado

Radiodiagnóstico CHUB

1 Marzo 2017 Urgencias CHUB

¿POR QUÉ ESTE TEMA?


Estudios urgentes realizados en el Hospital Infanta Cristina, Badajoz

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

TC

ECOGRAFÍA


Realización de pruebas innecesarias

William R. Addressing Overutilization in Medical Imaging. 2010 Radiology; 257: 240- 245.

Hillman BJ. The uncritical use of high-tech medical imaging. N Engl J Med 2010; 23: 4-6.

Hall F. Overutilization of Radiological Examinations. Radiology 1976; 120: 443-448.

25%

28%

30%

25 al 30% son

innecesarias (útil?

justificada?)


¿Exploración útil?

• MODIFICA LACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA

• CONFIRMA DIAGNÓSTICO…..

Antes de solicitar la prueba…

• ¿Se habrá realizado ya?

• ¿Qué espero encontrar?

• ¿Es esta exploración la que necesito? Y si no ¿Cuál sería la exploración más adecuada?

• Conocer las limitaciones de la técnica

• ¿La necesito? Pero… ¿ahora?

Y... si tiene dudas... ¿no sería lógico que la aclarase con el radiólogo?


Información que espero

Radiación Tiempo Costes

Disponibilidad

Justificación


• RESPONSABILIDAD COMPARTIDA ENTRE EL CLÍNICO Y

EL RADIÓLOGO


EQUIVALENCIAS DOSIMÉTRICAS

Dosis (mSv) Nº Rx tórax Rad.Natural

Rx tórax 0.02 1 3 días

Rx abdomen 1 50 6 meses

Rx c.lumbar 1.3 65 7 meses

UIV 2.5 125 14 meses

EGD 3 150 16 meses

Enema opaco 7 350 3.2 años

TC cráneo 2.3 115 1 año

TC tórax 8 400 3.6 años

TC abd-pelvis

10 500 4.5 años


Neoplasias Radioinducidas


Radiación con fines de diagnóstico


0.7% al 3% de las neoplasias son atribuibles a la radiación por TC

Sodickson A. Radiology. 2009;251(1):175-184.

Smith-Bindman R. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2078-86.

D.J. Brenner NEJM 357,no 22 (2007): 2277-2284.


Asociación entre la dosis de

radiación y el riesgo de padecer

leucemia/tumores del SNC 50mGy x3 leucemia-60mGy x3 tumores

del SNC

Pearce MS. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):499-505.


• Directiva 2013/59 EURATOM

• Más estricta

• Justificación

• Información paciente

• Cartilla radiológica

• Implantada en 4 años


Campañas de sensibilización nacionales


Campañas de sensibilización internacionales


Objetivos • Revisión de indicaciones imagen

• “Top ten patologías”

• ¿Cuál es la mejor exploración?

• ¿Porqué es necesaria?

• ¿Cuándo hay que hacerla ?

• Mejor evidencia disponible….


La evidencia científica

• Existen dos tipos de medicina….

• Basada en la evidencia…

• Basada en la vehemencia….


Top Ten

1. Colecistitis

2. Cólico renal

3. Pancreatitis

4. Apendicitis

5. Cefalea

6. Convulsiones

7. Síncope

8. Ait sin focalidad

9. Tep

10.Tce control sintrom

11.BIS: Pielonefritis


1.Colecistitis aguda

• Inflamación de la vesícula biliar

• Litiasis en cuello

• Contraccion contra obstáculo aumento presión

• Inflamación/infección

• Dolor hipocondrio derecho

• Con fiebre y alteraciones analíticas


Fases de la colecistitis

Edematosa Necrotizante

Supurada +fibrosis

Crónica ++fibrosis

Fibrosis Dificultad

Colecistectomía


Criterios diagnósticos

Tokio guidelines 2013

Fiebre

Leucocitosis

Murphy eco

Grosor > 4mm

Tamaño > 8x4 cm

A Inflamación local

C Signos radiológicos

B Inflamación sistémica

Masa HD

Murphy


Utilidad de la imagen

Leve Grave Moderada

No disfunción

No fibrosis Inflamación+/- Fibrosis +/-

Disfunción Orgánica

UCI

Tratamiento conservador

Cirugía Precoz

24-48horas Colecistostomía

Tratamiento conservador

(enfriar)

Leucocitosis


Take home mesagges

Diagnostico de sospecha es clínico

Paciente grave.

• Eco URGENTE

• ¿Decidir si hacer colecistostomía?

Paciente estable.

• Eco NO urgente

• Dx definitivo

• Predecir dificultad colecistectomía laparoscópica

• Colecistectomía precoz (24-48h)


2.Cólico renal

• Dolor intenso

• Aparición brusca

• Distensión aguda vía urinaria y cápsula renal

Elevación de la presión intraluminal.

• 90 %Litiasis < 5mm

• Paso espontáneo

< 5 mm …..68%

5-10 mm….47%


Criterios diagnósticos • De sospecha:

Dolor en el flanco

Puñopercusión

Hematuria

• De confirmación:

Litiasis vista en Uro TC

Eco niños/embarazadas

• Eco no es de primera elección…. No ve uréter y sobreestima

tamaño de litiasis


Utilidad de imagen

• Determinar el tamaño de la litiasis (fácil expulsión ?)

• Hidronefrosis+indicación de drenaje urgente


Take home points

• La ecografía tiene una menor sensibilidad (uréter)

• La eco urgente cambia el manejo en:

Hidronefrosis con sepsis o monorreno

Dolor refractario a tratamiento de rescate

• Un último motivo….

Dolor renal izquierdo en >65 (¿AAA?)


3. Pancreatitis

• Proceso inflamatorio del páncreas

• Biliar

• Alcohol

• Autodigestión y necrosis



• Al menos 2 de los siguientes

Dolor abdominal compatible

Amilasa y/o lipasa > 3 veces

¡Ya tenemos el diagnóstico!

• +Hallazgos de imagen sugestivos (edema..)

• !Ojo¡ la necrosis no es valorable hasta 24-48h


Utilidad de imagen Imagen URGENTE

Paciente grave con diagnóstico incierto

Imagen diferida

• Determinar causa y gravedad

• Eco: Identificar etiología biliar (No CPRE urgente)

No valora necrosis, tejidos peripancreáticos

• TC con contraste:

No mejoría en 48-72h


Take home mesagges

• El diagnóstico de pancreatitis es clínico

• Indicación de imagen urgente

Paciente grave con diagnóstico incierto

• Imagen diferida

Filiar etiología

Detectar necrosis o complicaciones si no

mejoría en 48-72 horas


4.Apendicitis • Inflamación del apéndice

• Fecalito

• Secreciones

• Infección

• Evolución a gangrena y absceso



• Dolor abdominal periumbilical

• Migración a FID

• Dolor a la palpación

• Irritación peritoneal

• Nauseas y vómitos

• Leucocitosis leve

• Fiebre de bajo grado

Diagnóstico definitivo AP

Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):71-116 34 Marzo 2017 Urgencias CHUB

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20116016?dopt=Abstract



Métodos de imagen • Ecografía: Accesible. No ionizante

Limitación. Resultado negativo no excluye

Sensibilidad y especificidad 45% a 99%

• TC: Mayor sensibilidad (>90%), pero radiación (=500 RX)

• TC sin contraste y baja dosis: Buena sensibilidad

Ann Emerg Med 2010 Jan;55(1):71 N Engl J Med. 2015 May 14;372(20):1937-43

Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S2














Apendicectomía.Cuando?

Ann Surg 2014 May;259(5):894

Timing determinado por riesgo de perforación

• Ingreso al inicio: Riesgo >tras 48h

• Ingreso tras más de 36h sin tratamiento :

5% rotura

Edad >65 años

Fiebre de 38,9

Taquicardia >100 lpm

J Am Coll Surg 2006 Mar;202(3):401 36 Marzo 2017 Urgencias CHUB













Take home messages

• La sensibilidad de la ecografía puede ser baja

• La Tc tiene alta sensibilidad alta irradiación

• El futuro está en la Baja dosis ???

• Imagen URGENTE

RED FLAGS

Síntomas no tratados >36 horas

>65 años

Fiebre y taquicardia


5. Cefalea

• Dolores localizadas en cualquier parte de la cabeza

Tejidos de la cavidad craneana,

Músculos y vasos sanguíneos de cuero cabelludo

Cara y cuello

• Dos tipos generales de cefaleas


Criterios cefalea primaria

Cumple TODOS los siguientes

• Menor de 30 años

• Similar a previos

• Sin cambios en patrón

• Sin comorbilidades de riesgo

• Exploración normal

• Imagen no indicada

Choosing Wisely 2012 Apr 4

Am Fam Physician. 2013 May 15;87(10):682-7 39 Marzo 2017 Urgencias CHUB

https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T905359




Red Flags Hacen sospechar cefalea secundaria

• Cefalea en trueno (emergencia)

• “El peor de mi vida”…

• Dolor progresivo

• Nuevo dolor subagudo

• Enfermedad de base (Neoplasia, infección oportunista)

• Inicio en > 50 años

• Inicio en embarazo o postparto

• Dolor con Valsalva

• Cefalea con fiebre o rash

• Cefalea con convulsiones

• Cefalea con focalidad neurológica no aura

• IMAGEN URGENTE INDICADA


Banderas de otros colores • Cefalea refractaria (Signo de preocupación) a tratamiento

adecuado

• Indicación imagen en urgencias: Cefalea sin redflags en

paciente que manifiesta preocupación por tener una patología

intracraneal grave…. (US Headache consortium 2004)

Método: 28 estudios desde enero de 1966 hasta Agosto 1998, TODOS de calidad metodológica IV ( grados I a IV)


Take home messages

Imagen indicada de urgencia.Todas las sociedades

• Cefalea con Red Flags.

Tac o RM si disponible

Indicación urgente dudosa(SEN)

• No mejoría

• Petición del paciente o familia

Imagen diferida (ACR)

• Cefalea crónica estable exploración normal

RM (ACR Grade 4 (sobre 9))

• Cefalea crónica con nuevos signos focales

RM (ACR grado 8 )



6.Convulsiones

• Actividad eléctrica anormal cerebro

Con o sin movimientos

• Convulsión secundaria(1 semana )

Causas estructurales

Causas metabólicas

Infecciones

• Convulsión primaria(sin causa en semana previa)

Puede tener una relación lejana con TCE

Si es recurrente incluye la epilepsia


Imagen urgente Recomendaciones AAN

• TC o RM para adultos con primera convulsion (Level B )

• Tac emergente:

Solo convulsion, HIV (Level C)

Signos asociados (Level B)Predisponente/focalidad/C. parcial

No recomendada en convulsiones crónicas (Level U)

ACEP

• TC en 1º convulsion si es posible(Level B (ABC))

• Aceptable TC ambulatorio si seguimiento fiable.(Level B)


https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114746/Seizure-in-adults













Take home messages

Objetivo de imagen es detectar…

• Convulsiones secundarias

• Con apariencia de primera primaria

Evidencia moderada-baja sin red flags

Evidencia moderada con red flags


7.Síncope

• Pérdida transitoria de coinciencia por hipoperfusion cerebral.

• Inicio rápido

• Corta duración

• Recuperación completa

• Tres tipos

Neuromediado

Ortostático

Cardiaco

• Incidencia bimodal

10-30a 65a


• Evaluación dirigida a detectar causas peligrosas

• Escalas clínicas (San francisco Syncope scale)

evidencia moderada

• No imagen salvo focalidad o TCE

Take home messages


8.Ait sin focalidad Episodio transitorio de disfunción neurológica

• Causado por isquemia focal cerebral

• Con resolución completa

• Si hay focalidad no podemos hablar de AIT

Diagnóstico AIT:

• Paciente que HA TENIDO focalidad transitoria

• Ausencia de isquemia en secuencias de difusión

Trascendencia del AIT…

El paciente con AIT tiene un riesgo aumentado de

ICTUS

• Estratificar con escala ABCD

• Decidir el manejo adecuado


Implicaciones de imagen

• Realizar imagen en las primeras 24h.AHA/ASA Clase I. Level B

• RM con secuencias de difusión

• TC si no hay RM disponible

• La RM clasifica el evento como

AIT

Ictus isquémico


Take home messages

• La imagen se debe realizar en las primeras 24 h

• La técnica de elección es la RM con difusión

• Lo mas importante del AIT no es su repercusión

• Es el riesgo posterior de sufrir un Ictus

• Esfuerzos encaminados a controlar ese riesgo


9.TEP • Obstrucción mecánica de vasculatura pulmonar

• Procedencia venosa del trombo.

• La enfermedad tromboembólica es continuum

• Ambos extremos se tratan igual

• Excepción: TEP masivo

TVP TEP

Diagnóstico problemático

Solapamiento patología cardiopulmonares

• Herramientas para determinar probabilidad de TEP


Imagen en el TEP

Inestable (ECG/RX/GAB)

Angio-TC ECO

(Recomendación Fuerte)

TEP y fallo VD UCI

Trombolisis

Estable

Escalas clínicas ¡¡No DD!!

(Recomendación fuerte)

Alta ¡¡No DD!!

Intermedia Baja

Escala PERC

Angio -TC STOP

(Fuerte) DDA>500

PERC=0 PERC>0

DDA<500

Dímero-D Ajustado a

edad

Anticoagulación Si TEP


Take home messages • Lo prioritario es determinar si hay que trombolisar

• El uso de las escalas clínicas es MANDATORIO

• Las escalas OBJETIVAS (Ginebra)son preferibles (!WELLS NO!)

• El dímero D en riesgo intermedio y bajo PERC+

• Dímero D AJUSTADO en > 50 años !!! (Restar edad en añosx10

mg/dl)

• Su valor es !!!PREDICTIVO NEGATIVO ¡¡¡


10. TAC control TCE • Lesión traumática cerebral es…

• Disfunción neurológica por

• Rotura BHE o lesion estructural

• Persistente o transitoria

• Tras traumatismo craneal

• Fuerzas de deceleración


Implicaciones de imagen Lo esencial es detectar lesiones amenazantes

RX de cráneo no útil (Recomendaciones de NO HACER)

Transitoria

Deterioro Inconsciencia Amnesia GCS<15 Evidencia de FX Deportes

(Débil)

TC

Gcs <15 a las 2h Gcs <13 Edad >60 años Coagulopatía Sintrom Intoxicación Ojos mapache Oto-rinolicuorrea Fractura deprimida

Alta ergía(Fuerte)

Permanente

•

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)




La lesión cerebral y sintrom

• Pacientes anticoagulados mayor riesgo

• En nuestro centro segundo TC en 24h

• Ninguna guía actual sustenta esa recomendación


Figure 1. Radiographic CT reports 5857 requested CT (2 years)

228 head trauma 5629 other reasons

73 excluded Abnormal initial CT or

absence of antigoagulant or antiplatelet therapy

155 included Normal initial CT and

anticoagulant or antiplatelet therapy

150 normal control CT 3 abnormal control CT 2 abnormal initial CT


Delayed brain injury


Take home messages

• En el TCE no hacer Rx de cráneo

• TC indicada si signos neurológicos

Lesión cerebral traumatíca

Mecanismos peligrosos

• Todos pacientes anticoagulados

• La TC de control 24h no tiene indicación actual

• No influye en el manejo

• El protocolo debe revisarse.


10 BIS. Pielonefritis • Infección tracto alto

• Fiebre

• Dolor lumbar

• Escalofríos

• No complicada

• Complicada

PNA+factores de riesgo

• Frecuentemente causa obstructiva

• Urosepsis


Factores de riesgo

Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al; European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. EAU 2015 Mar, 2016 focused update can be found at EAU 2016


http://uroweb.org/guideline/urological-infections/

http://uroweb.org/guideline/urological-infections/

Pruebas de imagen Pielonefritis no complicada

• EAU: Excluir uropatía obstructiva

• Imagen si datos de patología obstructiva o sospecha absceso

Bader MS, Hawboldt J, Brooks A. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2010 Nov;122(6):7-15






Pielonefritis no complicada

• ACR No indicada imagen

• Si buena evolución en 72h

Pielonefritis complicada

• Factores de riesgo

• Estudio dentro de 1ª 24h

• Si no mejoría rápida


Take home messages

En pielonefritis no complicada

• Indicación de imagen controvertida

• A favor evidencia baja

• En contra (primeras 72h) evidencia moderada

(estudio clásico)

• Pielonefritis complicada

Imagen en 24 h si no mejora rápidamente.


Conclusiones • Uso y abuso del TC como problema de salud

pública

• Ppio. de justificación Responsabilidad

compartida del radiólogo y del médico solicitante

• Elegir la prueba adecuada

• En el momento preciso

• Implementar protocolos consensuados

• Medicina Basada en la evidencia


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