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PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA
Dr. Alberto MaffeyCentro Respiratorio
Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires
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Barrera Hemato‐Gaseosa
surfactantesurfactanteccéél. epiteliall. epitelialmembr. basal (epitelial)membr. basal (epitelial)intersticiointersticiomembr. basal (endotelial)membr. basal (endotelial)ccéél. endoteliall. endotelial
ALVEOLOALVEOLO
CAPILARCAPILAR
Dm
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Evalúa el intercambio gaseoso
Informa la cuantía del lecho capilar pulmonar en contacto con alvéolos ventilados
Evaluación funcional respiratoria
DLco
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Agenda
1. Aspectos técnicos
2. Interpretación de los resultados de la prueba
3. Ejemplos (Casos clínicos)
4. Indicaciones
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Transferencia de O2 transmembrana
PA O2
X Pcap O2
V OV O22
GrosorS
uper
ficie
Gradiente de Presión
V O2Superficie
Grosor
Difusibilidad (DO2)
(DO2) PA O2 X Pcap O2
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Ventajas de usar CO
1. Es prácticamente ausente en la sangre capilar
2. Tiene altísima afinidad por la Hemoglobina• + 210 veces el O2
• Compite con el O2
3. La PaCO varia muy poco durante el trayecto capilar
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Fundamento de la técnica
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Fundamento de la técnica
[CO] conocida
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Fundamento de la técnica
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Fundamento de la técnica
[CO] exhalado
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Fundamento de la técnica
[CO] exhalado
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Técnicas de medición de DLco
1. Test de respiración única de CO (sbDLco)
• Pacientes colaboradores (+ 8 años)
• Capacidad vital > 1,5 litros
2. Técnicas de respiraciones múltiples• Niños pequeños
• Capacidad vital < 1,5 litros
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sbDLco: preparación previa• Condiciones del paciente
• Edad• Capacidad de realizar las maniobras• Hemoglobina conocida
• Preparación del equipo• Calibración de volúmenes• Calibración de gases
CO (0,3%)He (10%) o Metano (0,5%)Oxígeno (21%)Nitrógeno (el resto)
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VolumenVolumen(litros)(litros)
TiempoTiempo(segundos)(segundos)
55
44
33
22
11
00
00 22 44 66 88 1010
Maniobra de sbDLco
Tiempo cont. resp. (Jones)Tiempo cont. resp. (Jones)Tiempo cont. resp. (Jones)
Espacio Muerto(750 cc)
Gas Alveolar(750 cc)
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Criterios de aceptación
• Aceptabilidad– Buena comprensión
– Adecuada cooperación
– Ausencia de artefactos
• Reproducibilidad– Coeficiente de variación <5%
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sbDLco: Interpretación de los resultados
1. Valores de referencia (ecuaciones) muy disímiles
2. Los valores se pueden expresar como◦ Porcentaje del predictivo◦ Score Z de desvío STD
3. La DLCO aumenta exponencialmente con el peso
4. La DLCO/VA disminuyeexponencialmente con la talla
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Influencia de la superficie alveolar
• La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar
1 esfera (6 litros)
300 millones de esferas (6 litros)4 esferas (6 litros)
2 esferas (6 litros)
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Influencia de la superficie alveolar
• La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar
• La DLco debe “normalizarse” según volumen alveolar– Análisis simultáneo mediante dilución con He (o metano)
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Influencia de la superficie alveolar
40 ml / min / mmHg
8 litros (VA)
20 ml / min / mmHg
4 litros (VA)
DL / VA = 55 DL / VA = 55
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Caso clínico #1• Edad 12 años, sexo
masculino
• Neumonectomía hace 1 año
• Hb 13.4 g/dl
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Influencia de la [hemoglobina]
• La anemia (↓Hb) disminuye la captación de CO
• La poliglobulia (↑Hb) aumenta la captación de
CO
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Influencia de la [hemoglobina]
Normal
Policitemia
Anemia
DLco 30
DLco 18
DLco 42
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Influencia de la [hemoglobina]
La anemia (↓Hb) disminuye la captación de CO
La poliglobulia (↑Hb) aumenta la captación de
CO
La DLco debe “normalizarse” según la [Hb] del
paciente
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Teórico Hallado % Teórico
Hb teórica: 14.6 g/dlHb real: 12 g/dlHb teórica: 14.6 g/dlHb real: 12 g/dl
mLco/min/mmHgmLco/min/mmHg 7.5 85
Caso clínico #2
↓ 1 g/dl Hb =↓ 7% DLCO !!
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La DLco se afecta en
1. Enfermedades Restrictivas
2. Enfermedades Obstructivas
3. Enfermedades Vasculares
4. Otras enfermedades pulmonares
5. Factores “extrapulmonares”
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La DLco se afecta en
1. Enfermedades Restrictivas (↓)• Pérdida de superficie intercambio gaseoso
• Aumento del grosor de la membrana
• Reducción del volumen sanguíneo capilar
• Aceleración del tránsito sanguíneo capilar2. Enfermedades Obstructivas
3. Enfermedades Vasculares
4. Otras enfermedades pulmonares
5. Factores “extrapulmonares”
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Enfermedad intersticial pulmonar:Histopatología
Septos normales Septos engrosados
Normal Enf. Intersticial
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Caso clínico #3• Edad 15 años, sexo femenino
• Lupus Eritematoso Sistémico (4 años de evolución)
• Hb 12.4 g/dl
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Caso clínico #4Sexo femenino, 8 años.Linfoma Hodgkin, a recibir bleomicina
Bleomicina
Score Z
Edad (años)
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La DLco se afecta en1. Enfermedades Restrictivas
2. Enfermedades Obstructivas:• Enfisema Pulmonar (↓)
• Reducción del área de intercambio gaseoso• Reducción del lecho capilar pulmonar
• Obstrucción moderada a severa (↑)• Ventilación no homogénea: sbTLC < mbTLC• Aumento del Vc• Mayor distribución de perfusión en zonas altas
(vasoconstriccion “hipoxica”)3. Enfermedades Vasculares4. Otras enfermedades pulmonares5. Factores “extrapulmonares”
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La DLco se afecta en
1. Enfermedades Restrictivas
2. Enfermedades Obstructivas
3. Enfermedades Vasculares:• Hipertensión Pulmonar Primaria (↓)• Tromboembolismo Pulmonar crónico (↓)• Fístulas arterio‐venosas (↓)
4. Otras enfermedades pulmonares
5. Factores “extrapulmonares”
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La DLco se afecta en
1. Enfermedades Restrictivas2. Enfermedades Obstructivas3. Enfermedades Vasculares
4. Otras enfermedades pulmonares• Hemorragias alveolares (↑)
• Hemosiderosis Pulmonar Primaria• Wegener
• Hipervascularización en paredes bronquiales y bronquiectasias (↑)
5. Factores “extrapulmonares”
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Hemorragia alveolar
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Presencia de sangre en alvéolos o vías aéreas
[CO] exhalado
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12 días 45 días 75 días 100 días
CVF 55% 77% 75% 85%
VEF1 52% 80% 75% 82%
VEF1/CVF 94% 88% 85% 88%
CPT -- 73% -- 82%
FRC -- 86% -- 118%
DLco 162%162% 80% -- 113%
Hto 17% 41% 40% 38%
SaO 82% 94% 97% 97%2
Caso clínico #5
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sbDLco: Interpretación de los resultados
DLco ↓ DLco ↑
DL/VADL/VAnormalnormal
DL/VA DL/VA disminuidadisminuida
• Resecciones•Deformidades
severas• Anemias
•Intersticiopatías• Vasculitis
• Hemorragias• Hiperflujo• Poliglobulia
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Indicaciones de la prueba
1. Monitoreo durante y luego de medicaciones
toxicas pulmonares
2. Enfermedades intersticiales crónicas
3. Sangrados pulmonares
4. Monitoreo de deformidades torácicas y enf.
neuromusculares progresivas
5. Evaluación prequirúrgica de enfermedades
pulmonares crónicas severas
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Gracias por su atención
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Ojo con la trampa al evaluar pacientes con ↓VA
Enfermedades con ↓VA y "pulmón sano”:◦ Deformidades de la pared torácica◦ Enfermedades neuromusculares avanzadas
La TLC es ↓ y los valores de referencia están hechos en sujetos sanos con TLC normal!◦ DLco es falsamente bajo ◦ DLco/VA es falsamente alto
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Factores que afectan el transporte a través de la membrana
1. Gradiente de presión del gas
2. Propiedades de la membrana• Grosor
• Área de intercambio
3. Propiedades del gas• Tamaño molecular
• Solubilidad en fluidos
4. Relación V/Q
5. Velocidad de reacción química con el transportador (Hemoglobina)
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Difusión de O2 y CO2
Alveolo
Alveolo
Glóbulo RojoGlóbulo Rojo
O2
CO2
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Barrera Hemato‐Gaseosa
surfactantesurfactanteccéél. epiteliall. epitelialmembr. basal (epitelial)membr. basal (epitelial)intersticiointersticiomembr. basal (endotelial)membr. basal (endotelial)ccéél. endoteliall. endotelial
ALVEOLOALVEOLO
CAPILARCAPILAR
Dm
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Transferencia de O2 transmembrana
PA O2
X Pcap O2
V OV O22
GrosorS
uper
ficie
Gradiente de Presión
V O2Superficie
Grosor
Difusibilidad (DO2)
(DO2) PA O2 X Pcap O2
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Transferencia de O2 transmembrana
PA O2
X Pcap O2
V OV O22
GrosorS
uper
ficie
Gradiente de Presión
Difusibilidad (DO2)
V O2Superficie
Grosor(DO2) PA O2 X Pcap O2
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Transferencia de O2 transmembrana
V O2Superficie
Grosor(DO2) PA O2 X Pcap O2
V O2 Gradiente de Presión O2
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Transferencia de O2 transmembrana
V O2Superficie
Grosor(DO2) PA O2 X Pcap O2
V O2 Gradiente de Presión O2
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Transferencia de O2 transmembrana
V O2 Gradiente de Presión O2
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Ventajas de usar CO
Pre
sion
Par
cial
0%
100%oxígeno
Monóxido de Carbono
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Difusión de O2 y CO
Alveolo
Alveolo
Glóbulo RojoGlóbulo Rojo
O2
CO
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Agenda
1. Fundamentos de la hematosis
2. Principios del método de Transferencia de CO
3. Aspectos técnicos
4. Interpretación de los resultados de la prueba
5. Ejemplos (Casos clínicos)
6. Indicaciones
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Influencia de la superficie alveolar
• La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar
1 esfera (6 litros)
300 millones de esferas (6 litros)4 esferas (6 litros)
2 esferas (6 litros)
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PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA
Dr. Carlos D KofmanCentro Respiratorio
Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires