Proyecto Platino

PROYECTO

LATINOAMERICANO DE

INVESTIGACIÓN EN

OBSTRUCCIÓN PULMONAR

www.platino-alat.org

PLATINO

Organizadora: Ana MB Menezes

PROYECTOLATINOAMERICANO DEINVESTIGACIÓN ENOBSTRUCCIÓN PULMONAR

PLATINO

Copyright © 2006 Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)

El conocimiento médico avanza constantemente. Cuando nuevas informaciones se hacen disponibles, son necesarios cambios en los tratamientos, procedimientos, equipos y en el uso de medicamentos. Los autores y los editores hicieron todo lo posible para garantizar que las informaciones presentadas en este libro sean precisas y actualizadas. Sinembargo, en función de los constantes avances en el área, aconsejamos a los lectores que confi rmen si las informaciones especialmente aquellas relativas al uso de medicamentos, están de acuerdo con la legislación y los padrones de la práctica actualmente vigente.

Coordinación general del Proyecto PLATINO:Ana MB Menezes

Traducción:Alicia MatijasevichSilvana Salazar

Portada y diagramación:Gabriel Abad

Revisión:Equipo Proyecto Platino

Es prohibida la copia o reproducción de este volumen, en su totalidad o en parte, bajo cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, gravación, fotocopia, distribución en la Web y otros), sin permiso expreso de ALAT.

PROYECTOLATINOAMERICANO DEINVESTIGACIÓN ENOBSTRUCCIÓN PULMONAR

Asociación Latinoamericana del Toraxhttp://www.alatorax.com/

Brasil

Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicinahttp://www.unifesp.br/

Chile Pontifi cia Universidad Católica de Chilehttp://www.puc.cl/

México Instituto Nacional de Enfermedades Respiratoriashttp://portal.iner.gob.mx/

Uruguay Universidad de la RepúblicaFacultad de Medicinahttp://www.fmed.edu.uy//

Venezuela Universidad Central de Venezuelahttp://www.ucv.ve/

Universidade Federal de PelotasPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologiahttp://www.epidemio-ufpel.org.br/

www.platino-alat.org

“Aproximarse es el comienzo, mantenerse juntos es el progreso,

trabajar juntos es el éxito”.Henry Ford

Presidentes de ALAT:

Carmen Lisboa (Chile)Carlos Torres (Colombia)Carlos Luna (Argentina)

Directores del Departamento de EPOC de ALAT:

Juan Manuel Luna (Guatemala)María Victorina López (Uruguay)

Coordinación general:

Ana MB Menezes (Brasil)Cesar G Victora (Brasil)Pedro C Hallal (Brasil)

Coordinación de las espirometrías:

Rogelio Pérez Padilla (México)

Miembros de los comités:

Bartolomé Celli (Venezuela)Roberto Rodríguez-Roisin (España)Marc Miravitles (España)Sonia Buist (EUA)William Vollmer (EUA)

Responsable por el proceso de muestreo:

Nilza Nunes da Silva (Brasil)

Responsable por la evaluación antropométrica:

Wolney Lisboa Conde (Brasil)Carlos Augusto Monteiro (Brasil)

Equipo de Investigadores Principales:

José RB Jardim (Brasil)Rogelio Pérez Padilla (México)Adriana Muiño (Uruguay)María Victorina López (Uruguay)Gonzalo Valdivia (Chile)Julio Pertuzé (Chile)Carlos Tálamo (Venezuela)María Montes de Oca (Venezuela)

Equipo de entrenamiento de las espirometrías:

Rogelio Perez Padilla (México)Juan Carlos Vásquez García

(México)María Nelly Márquez (Uruguay)

Equipo de entrenamiento de las entrevistas y trabajo de campo:

Ana MB Menezes (Brasil)Isabel Freitas (Brasil)Laura Blanco (Uruguay)María Nelly Márquez (Uruguay)

Equipos locales (supervisores):

Isabel Freitas (Brasil)Renata Levy (Brasil)Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil)Dolores Moreno (Venezuela)Fernando Giménez (Uruguay)Laura Blanco (Uruguay)Eng. Daniel Labounora (Uruguay)Marcela Araya Bannout (Chile)Mónica Cifuentes Soro (Chile)Hilda Fuentes Yáñez (Chile)Francisco Franco (México)Alexander Corcho (México)

Supervisores locales de las espirometrías:

Fernanda W. Rosa (Brasil) Aquiles Camelier (Brasil) Oliver Nascimento (Brasil)María Nelly Márquez (Uruguay)Elisa Sánchez-Gallén (México)Abigail Guzmán (México)Marcela Araya (Chile) Dolores Moreno (Venezuela)

Equipo de digitación:

Daniel Pereira (Brasil)Danton Duro (Brasil)

Compañía ndd Medical Technologies(espirímetro Easy-OneTM)

Georg Harnoncourt (Switzerland)Juerg Anderauer (Switzerland)Andre Wetzel (Switzerland)

COLABORADORES DEL PROYECTO PLATINO:

Agradecimientos

Abreviaturas

AL ...................América Latina

ALAT ...............Asociación Latinoamericana del Tórax

ATS .................American Thoracic Society

BD ..................Broncodilatador

BI ...................Boehringer Ingelheim

BOLD ..............Burden of Obstructive Lung Disease

CAPES .............Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior, Brasil

CNPq ...............Consejo Nacional de Desarrollo Científi co y Tecnológico, Brasil

CVF .................Capacidad Vital Forzada

DALY ...............Disability - Adjusted Life Year

DE ..................Desvío Estándar

ECNT ...............Enfermedades Crónicas No – Transmisibles

EPOC ...............Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

ECRHS .............The European Community Respiratory Survey II

ERS .................Congreso Respiratorio Europeo

FAPERGS ......... Fundación de Amparo a la Pesquisa del Estado de Rio Grande do Sul, Brasil

FEF25-75 ............ Flujo Espiratorio Forzado entre 25 y 75 por ciento de la Capacidad Vital Forzada

FET .................Tiempo de Respiración Forzada

GOLD ..............Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

IMC ................. Índice de Masa Corporal

LIN ................. Límite Inferior de la Normalidad

MCS ................Mental Component Scales

NHANES III .....Third National Health and Nutrition Examination Survey

NIOSH ............. Instituto de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos

OMS ................Organización Mundial de la Salud

PCS .................Physical Component Scales

PFE .................Pico de Flujo Espiratorio

PLATINO ..........Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar

Post – BD ........Post - broncodilatador

R2 ...................Coefi ciente de Correlación

R2DE ...............Desvío Estándar del Coefi ciente de Correlación

RF ...................Relación Fija

RS ...................Rio Grande do Sul, Brasil

SF-12 ..............Short Form - 12

TBC .................Tuberculosis Pulmonar

VEF1 ...............Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo

Capítulo 6Tabaquismo

Ana MB Menezes, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil

Página 79

Capítulo 7Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC

Carlos Tálamo, Maria Montes de OcaUniversidad Central de Venezuela

Página 93

Capítulo 8Tratamiento de la EPOC

Adriana Muiño García, María Victorina Lopez VarelaUniversidad de la República, Uruguay

Página 107

Capítulo 9Calidad de vida y EPOC

José R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa,Oliver NascimentoUniversidade Federal de São Paulo, Brasil

Página 117

Capítulo 10Comorbilidad y EPOC

Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio PertuzéPontifi cia Universidad Católica de Chile

Página 125

Capítulo 11Discusión


Página 133

Contenido

Capítulo 1Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil

Página 1

Capítulo 2Espirometría en el Estudio PLATINO

Rogelio Perez PadillaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México

Página 29

Capítulo 3Prevalencia de EPOC


Página 45

Capítulo 4Valores de referencia espirométrica

Rogelio Perez PadillaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México

Página 53

Capítulo 5Factores de riesgo para EPOC


Página 69

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

1


Capítulo 1

Ana MB MenezesCesar G Victora

Pedro C Hallal

Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) presenta un

importante aumento en su prevalencia y mortalidad a nivel mundial. Según el

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), la prevalencia

mundial de EPOC en todas las edades en el año de 2002 fue estimada en

11.6/1000 en hombres y 8.8/1000 en mujeres (WHO, 2005).

Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo

(WHO, 2005). De acuerdo con el criterio “Disability-Adjusted Life Year” -

DALYs, o sea, la suma de años perdidos debido a muertes prematuras y años

vividos con incapacidad, ajustados a la severidad de la incapacidad la EPOC

será la quinta causa de DALYs en el mundo en 2020 (Murray, 1996).

Los datos de América Latina (AL) sobre esta enfermedad son escasos,

pero hay indicios de que la EPOC también viene aumentando en prevalencia y

mortalidad en algunos países de AL (Ait-Khaled, 2001).

El diagnóstico de EPOC debe ser sospechado siempre que alguna

persona presente tos, catarro, disnea y/o antecedentes de exposición a

factores de riesgo para la misma. Este diagnóstico se confi rma después de la

Capítulo 1

2


3

Puntos Claves:Aumento mundial de la prevalencia y mortalidad de la EPOC.

4ª causa actual de mortalidad.

Para 2020, 5ª causa de DALYs en el mundo.

Escasos estudios de base poblacional en AL sobre EPOC.

Sospecha de diagnóstico: paciente con tos, catarro y disnea y/o factores de riesgo para EPOC.

Confi rmación del diagnóstico de la EPOC: espirometría

GOLD: VEF1<80% del valor previsto y VEF1/CVF<70% después de broncodilatador.

Relación Fija: VEF1/CVF<70% después de broncodilatador.

Principal factor de riesgo para la EPOC: tabaquismo

Continuidad del tabaquismo: peor pronóstico de la enfermedad.

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▪◊

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▪▪

realización de espirometría y preferentemente después de la administración de

medicación broncodilatadora (BD). De acuerdo al criterio GOLD, la espirometría

deberá mostrar un Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1)

< 80% del valor previsto “y” una relación VEF1/ Capacidad Vital Forzada (CVF)

< 70%, después del uso de medicación BD. Estos hallazgos comprueban la

obstrucción al fl ujo de aire sin total reversibilidad (GOLD, 2005). Una de las

limitaciones de este criterio diagnóstico es la necesidad de la existencia de

valores de referencia para las diferentes poblaciones. Debido a esto, ha sido

propuesto por algunos autores una defi nición de EPOC basada en la relación

VEF1/CVF abajo de 70% después del uso de BD, conocida como “Relación

Fija” (Celli, 2004).

La EPOC afecta de forma importante la calidad de vida de los pacientes.

Existiendo la continuidad de su principal factor de riesgo - el tabaquismo - la

enfermedad es progresiva, conduciendo a la pérdida de la función pulmonar

y reducción de la sobrevida (Anthonisen, 1994). Si bien se sabe que existen

otros factores de riesgo para la EPOC, el cigarro se destaca como el mayor

responsable por esta enfermedad.

El aumento del tabaquismo en países en desarrollo transforma a la

EPOC en un importante problema de salud pública para los mismos, al que se

agregan otras situaciones desfavorables originadas por la pobreza en estos

países. La epidemia de tabaquismo será seguida de otras epidemias causadas

por el hábito de fumar, siendo la EPOC una de las principales, debido a su

elevada morbilidad y mortalidad.

Capítulo 1

4


5

Historia del Proyecto PLATINO

AÑO 2000 miembros de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) se reunieron para discutir la posibilidad de realizar un estudio de prevalencia de la EPOC, en AL.

AÑO 2001 en el Congreso Respiratorio Europeo (ERS) realizado en Berlín, un grupo de miembros de la ALAT se reunió con directores del laboratorio Boehringer-Ingelheim (BI), quienes se mostraron interesados en fi nanciar el estudio.

DECISIONES TOMADAS EN EL ERS (2001)

En el Congreso de Berlín fue acordado que la coordinación general del

estudio sería en la ciudad de Pelotas, RS, Brasil, bajo la supervisión de Ana MB

Menezes, médica neumóloga y epidemióloga, autora de un estudio anterior

de base poblacional sobre el tema en AL. También fue decidido en aquel

momento que cinco centros de AL serían escogidos para la realización del

estudio, ya que un proyecto que fuese representativo de toda AL sería inviable

fi nancieramente. Para seleccionar esos cinco centros, se buscó elegir locales

geográfi camente representativos de diferentes regiones de AL. El criterio de

selección de las ciudades fue basado en su tamaño y relevancia en relación al

país. Siendo así, fueron elegidos inicialmente los siguientes países y ciudades:

Brasil (San Pablo), México (Ciudad de México), Argentina (Buenos Aires), Chile

(Santiago) y Colombia (Bogotá).

En esta reunión se decidió que sería elaborado un proyecto sobre el

estudio que sería presentado posteriormente para el grupo. El proyecto

debería contemplar una extensa revisión de la literatura, datos locales de los

centros elegidos, los objetivos del estudio, las variables a ser estudiadas, su

logística, cronograma y presupuesto.

En enero del 2002, se reunieron en San Pablo los directores de la ALAT,

un director del laboratorio Boehringer-Ingelheim e investigadores de los cinco

centros inicialmente elegidos para asistir a la presentación del proyecto.

El grupo se reunió nuevamente en Mazatlán, México, donde uno de

los miembros de la ALAT (Juan Luna, director del departamento de EPOC de

la ALAT) creó un logotipo para el proyecto con el nombre de PLATINO. Con

el avance del proyecto, algunas modifi caciones fueron realizadas en la lista

de ciudades incluidas: Buenos Aires (Argentina) y Bogotá (Colombia) fueron

sustituidas por Caracas (Venezuela) y Montevideo (Uruguay).

Nombre del Proyecto

ProyectoLATinoamericano deINvestigación enObstrucción pulmonar

Capítulo 1

6


7

Países con las respectivas ciudadesparticipantes del Proyecto PLATINO(países del estudio en azul)

Colaboración con el Proyecto BOLD

Concomitantemente con el desarrollo del Proyecto PLATINO, un grupo americano, liderado por Sonia Buist (Professor of Pulmonary Medicine & Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health & Science University) desenvolvía un proyecto similar a PLATINO, a ser ejecutado en países no pertenecientes a América Latina proyecto BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease).

Los equipos de investigadores de ambos proyectos decidieron utilizar un protocolo común para permitir que en el futuro los datos pudieran ser comparados.

A partir de este momento, las coordinadoras de los Proyectos PLATINO

y BOLD, junto con los demás miembros de los equipos, pasaron a trabajar en

los instrumentos que serían utilizados en los proyectos. Se decidió que habría

un “Cuestionario Principal”, común a ambos proyectos. A este cuestionario,

podrían agregarse otros ítems o investigaciones que fueran de interés de cada

uno de los proyectos así como también de los propios centros.

AÑO DE 2002Reuniones de los dos grupos - PLATINO y BOLD - para la elaboración de los instrumentos.

Instrumentos elaborados originalmente en inglés, posteriormente traducidos al portugués y re-traducidos para el inglés por personas que desconocían el proyecto. También el proyecto fue traducido del portugués al español y re-traducido al portugués. Se realizaron adaptaciones locales de los instrumentos para cada país de América Latina donde el estudio iba a ser ejecutado.

Defi nición del espirómetro a ser utilizado en ambos proyectos, después de ser testados varios equipos en Ciudad de México, por Rogelio Perez-Padilla.

Creación de una página web para el Proyecto PLATINO:

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▪www.platino-alat.org

Capítulo 1

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9

Puntos claves sobre la historia de PLATINO:El Proyecto PLATINO fue una iniciativa de la ALAT.

Cinco centros de AL identifi cados: San Pablo, Ciudad de México, Montevideo, Santiago y Caracas.

Elaboración de un proyecto detallado y su presentación a la ALAT, al laboratorio Boehringer-Ingelhein y a los investigadores principales de cada centro.

Defi nición del centro coordinador de las espirometrías en Ciudad de México.

Colaboración con el Proyecto BOLD.

Elaboración de instrumentos con traducción y re-traducción y elección del espirómetro a ser utilizado.

Creación de una página web del Estudio PLATINO: http://www.platino-alat.org.

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Objetivos del Proyecto PLATINOObjetivo general:

Medir la prevalencia de la EPOC en cinco centros de América Latina

Verifi car asociaciones entre EPOC y algunos factores de riesgo

Objetivos específi cos:

Medir y comparar la prevalencia de la EPOC de acuerdo a diferentes defi niciones: relación fi ja, GOLD, ATS, ERS, síntomas, diagnóstico médico

Medir la prevalencia de factores de riesgo conocidos, como: factores demográfi cos, socioeconómicos, tabaquismo, exposición ocupacional, polución intra y extra domiciliaria, antecedentes familiares, hospitalizaciones por enfermedad respiratoria en la infancia

Describir la prevalencia de la EPOC conforme los diferentes factores de riesgo

Investigar el diagnóstico médico de la EPOC

Conocer el manejo de la EPOC

Describir las consecuencias sociales y económicas de la EPOC

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Metdología El delineamiento del proyecto

fue transversal de base poblacional.

Los sectores censales constituyeron

la unidad primaria para selección de

la muestra.

La población objeto del

estudio fue de adultos con 40 años

o más, de ambos sexos, por ser ésta

la franja de edad en que la EPOC se

observa con mayor frecuencia.

Sectores Censales

“Sectores censales” son agrupamientos de domicilios clasifi cados por los Institutos de Geografía y Estadística de cada país, con números similares de domicilios y delimitados geográfi camente.

Los mapas de los sectores censales son actualizados periódicamente.

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▪

Se estimó que una muestra de 800 personas por centro sería sufi ciente

para estimar una prevalencia de EPOC de hasta 30% (con un margen de

error hasta cuatro puntos porcentuales). Para contemplar el porcentaje de

no respuesta, se sortearon 68 “sectores censales” con un promedio de 15

domicilios a ser visitados en cada sector, lo que totalizaría 1020 domicilios,

esperándose encontrar cerca de 1000 personas en la franja de edad de 40

años o más.

Método de selección de la muestra del estudio:Cada área metropolitana fue dividida en 2 estratos: la ciudad-sede y los municipios periféricos.

Fueron considerados para el sorteo de la muestra el nivel económico y la localización dentro del área metropolitana.

Todos los sectores censales fueron listados y la muestra fue seleccionada con probabilidad proporcional al tamaño de la población de cada sector.

En cada sector sorteado, los domicilios fueron contados nuevamente para actualizar su número exacto (conforme el crecimiento o no del sector, el número de domicilios a ser visitados era ajustado para más o para menos, manteniéndose el promedio de 15 domicilios del cálculo original).

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Capítulo 1

10


11

De forma sistemática, un domicilio en cada “x” era visitado.

Todos los moradores de 40 años o más de los domicilios sorteados eran incluidos en el estudio.

Todos los análisis estadísticos del proyecto tomaron en cuenta el hecho de que la elección de la muestra fue realizada por sectores censales.

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Ejemplo de la elección de la muestraen San Pablo

Dos estratos: ciudad-sede y municipios periféricos; zonas geográfi cas: norte,

sur, este, oeste; sectores censales marcados con puntos azules.

CIUDAD-SEDE

MUNICIPIOSPERIFÉRICOS

Instrumentos

Defi nición de la EPOC

En el Proyecto PLATINO fue utilizada la defi nición de EPOC llamada

de relación fi ja, o sea, VEF1/CVF<70% después del uso de medicación BD.

También fueron estimadas otras defi niciones, las que serán presentadas

posteriormente en esta publicación.

Cuestionario

El “Cuestionario Principal” utilizado para el Proyecto PLATINO fue

adaptado y modifi cado de los siguientes cuestionarios originales: American

Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European

Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002

y SF-12 (1995). Fueron recolectadas variables demográfi cas, socioeconómicas,

relato de síntomas y enfermedades respiratorias, medicación utilizada para las

enfermedades pulmonares, diagnóstico médico de enfermedades respiratorias

y patologías concomitantes, antecedentes de tabaquismo, realización de

espirometría y de vacuna anti-infl uenza, recomendaciones para dejar de

fumar, preguntas sobre calidad de vida, ausentismo laboral o a actividades de

descanso, infecciones respiratorias en la infancia, polución intra domiciliaria y

exposición al polvo.

Algunos países agregaron al Cuestionario Principal preguntas

adicionales sobre síntomas del sueño, uso de oxígeno, vacunación contra

Pneumococo, vitaminas, medicación para tratamiento de la hipertensión y

utilización de servicios médicos.

Un cuestionario reducido fue aplicado a los individuos que rechazaron

responder el Cuestionario Principal, abordando edad, sexo y tabaquismo.

Todos

estos instrumentos pueden ser encontrados en la página web del Proyecto

PLATINO (www.platino-alat.org).

Capítulo 1

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Espirometría

La espirometría fue realizada con aparatos portátiles, a batería y

sistema de ultrasonografía para medida de los fl ujos respiratorios (Easy-One,

de la compañía NDD, Suiza). Cerca de 400 exámenes podían ser almacenados

en la memoria del aparato y todos los exámenes del día eran transferidos a un

computador. La calibración de los espirómetros era realizada con una jeringa

de 3 litros, diariamente, antes de que los entrevistadores salieran a realizar

el trabajo de campo. Se utilizaron piezas bocales y espaciadores desechables

para la inhalación de 400 mcg de salbutamol (la espirometría era realizada pre

y post BD).

Antes de realizar los exámenes espirométricos, los entrevistadores

aplicaban a los individuos un breve cuestionario, para asegurar que no

tuvieran algún criterio de exclusión y también les tomaban el pulso durante

un minuto:

Preguntas utilizadas para defi nir individuos no elegibles para la realización de espirometría.

¿Usted tuvo alguna cirugía en su pulmón (tórax) o en el abdomen en los últimos 3 meses?

¿Usted tuvo un ataque al corazón o infarto en los últimos tres meses?

¿Usted tuvo desprendimiento de retina o realizó alguna cirugía de ojos en los últimos 3 meses?

¿Usted estuvo internado por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?

¿Usted está usando remedios para la tuberculosis en el momento?

¿Usted está embarazada en el momento?

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No realizar espirometríaPara cualquier respuesta afi rmativa a las preguntas arriba descritas.

Para pulso mayor de 160 latidos por minuto o igual o menor a 60 latidos por minuto.

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Los detalles del control de calidad de las espirometrías serán descriptos

en el capítulo 2.

Otras preguntas referentes a infecciones respiratorias en las últimas

tres semanas, uso de medicación inhalatoria en las últimas tres horas, haber

fumado en las últimas dos horas y haber realizado ejercicio físico intenso

en la última hora, eran realizadas antes de que el entrevistado realizara la

espirometría, aunque no constituían criterios de exclusión.

Antropometría

En cada entrevistado fueron realizadas dos medidas de altura

(tallómetro portátil Seca con precisión de 0,1 cm), peso (balanza electrónica

Tanita, con precisión de 200 gramos) y circunferencia de la cintura (cinta de fi bra

inextensible, con precisión de 0,1 cm), utilizándose el promedio de las mismas

para los análisis. En algunos centros también fue medida la circunferencia del

cuello. Las técnicas con que fueron realizadas las mediciones están descriptas

detalladamente en la página web del Estudio PLATINO.

Oximetría

La saturación de oxígeno era medida con oxímetro de pulso (Onyx

9500, Nonin Medical Inc.) colocado en el dedo indicador de la mano derecha

estando las personas sentadas y respirando aire ambiente. Se realizaban seis

mediciones a cada diez segundos y se calculaba el promedio de las mismas

(Beall et al, 1999). La oximetría fue realizada en tres países: México, Uruguay

y Venezuela.

Control de calidad del estudio

Con el objetivo de supervisar el trabajo de los entrevistadores, en

cada centro del Estudio PLATINO los supervisores de la pesquisa visitaban

nuevamente al 10% de los entrevistados a fi n de aplicar una versión corta

del cuestionario. Esta técnica permitió que los supervisores confi rmasen

que la entrevista había sido realmente realizada, evaluaran la calidad de los

Capítulo 1

14


15

datos y escucharan comentarios de los entrevistados sobre el estudio y los

entrevistadores que los habían visitado.

En relación a las medidas antropométricas, los entrevistadores en la

mitad del trabajo de campo pasaron por un proceso de re-entrenamiento con

los nutricionistas o técnicos en antropometría que los habían entrenado. Esto

ocurrió en todos los centros del Estudio PLATINO.

Estructura organizacional delProyecto PLATINO

Fueron formados varios comités con distintas funciones en el Proyecto

PLATINO, así como dos centros de coordinación del proyecto: uno en la ciudad

de Pelotas, Brasil - centro de coordinación general del estudio y otro en Ciudad

de México, México - centro de coordinación de las espirometrías.

El centro de coordinación general del estudio fue responsable por la

supervisión de todo el proyecto, desde el contacto con las personas-clave

de cada centro participante del proyecto, confección de los instrumentos,

traducción y re-traducción de los instrumentos, entrenamiento de los equipos

locales, visitas periódicas durante la realización del trabajo de campo a cada

centro, almacenamiento de los cuestionarios originales, digitación, limpieza de

los datos y confección del banco de datos. Cada centro mantenía una copia de

los cuestionarios.

El centro de coordinación de las espirometrías era responsable por

el entrenamiento de los equipos locales en la realización de los exámenes

espirométricos, recibimiento semanal vía electrónica (e-mail) de las

espirometrías y elaboración de un informe para cada centro sobre el desempeño

de sus técnicos. Esto posibilitaba que el investigador principal de cada centro

pudiera acompañar la realización y calidad de las espirometrías (más detalles

en el capítulo 2). Los equipos locales eran coordinados por los investigadores

principales, responsables por la ejecución de todo el trabajo a nivel local. La

opinión del comité externo y del comité ejecutivo era solicitada en caso de

necesidad. Dos miembros del Proyecto BOLD - Sonia Buist y William Wollmer

- participaban de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto

PLATINO.

Comités del Proyecto PLATINO

Capítulo 1

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17

Logística El trabajo de campo del Proyecto PLATINO fue realizado de forma

progresiva, o sea, se iniciaba el estudio en un centro y cuando el trabajo de

campo estaba fi nalizando, se iniciaba el estudio en el segundo centro y así

consecutivamente. Debido al hecho de que el centro de coordinación general

del estudio estaba en Brasil, se optó por iniciar el proyecto en San Pablo. La

logística adoptada para todos los centros siguió la misma metodología:

El investigador principal de cada centro organizaba el equipo local

La Coordinadora del Proyecto hacía contacto con un experto local en selección de muestras, transmitiendo al mismo los principios básicos de la selección de la muestra del proyecto

Era realizada la selección de los sectores censales;

Después del reconocimiento y actualización de los domicilios de los sectores censales, se iniciaba el entrenamiento del equipo de campo:

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Un grupo compuesto por la coordinadora general del proyecto, por el coordinador de las espirometrías y otro profesional de México con gran experiencia en laboratorio de función pulmonar, se desplazaba para el centro donde sería realizado el trabajo de campo y entrenaba a los supervisores, entrevistadores y técnicos locales;

El proyecto era presentado al equipo local y se destacaban los aspectos principales;

Los entrevistadores y demás personas involucradas en el trabajo de campo deberían tener, como mínimo, segundo grado completo;

Técnicas de lectura y dramatización eran utilizadas para el entrenamiento del cuestionario;

La duración del entrenamiento con el equipo central era de una semana;

El entrenamiento y estandarización de las medidas antropométricas era realizado por nutricionistas o técnicos en antropometría locales;

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Los trabajadores de campo eran considerados aptos para ser contratados cuando:

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La coordinadora general y los supervisores locales aprobaban el desempeño de los mismos en la aplicación de los cuestionarios;

El coordinador de las espirometrías les concedía un certifi cado de técnico en espirometría, luego de la realización de una prueba práctica;

El nutricionista o técnico en antropometría detectaba un mínimo error en las medidas antropométricas al ser comparadas con el patrón oro (el propio nutricionista / técnico en antropometría).

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Ética El Proyecto PLATINO fue enviado al Comité de Ética de cada cen-

tro y aprobado sin excepción. Todos los entrevistados debían fi rmar un

consentimiento informado antes de participar del estudio (los analfabetos

proporcionaban su impresión digital). Las piezas bucales desechables y los

espaciadores eran entregados al entrevistado al fi nal de la entrevista. Poste-

riormente, cada entrevistado recibía el resultado del examen espirométrico

y la oferta de un servicio médico, en caso de que la espirometría mostrase

alteraciones. Además, se les entregaba un recuerdo del estudio como agra-

decimiento por su participación: una camiseta o un jarro con el logotipo y

nombre del proyecto.

Procesamiento de los datos Todos los cuestionarios eran fotocopiados y las copias eran

almacenadas en cada centro del estudio, mientras que los cuestionarios

originales eran enviados al centro de coordinación. El equipo del centro de

coordinación realizaba una revisión de todos los cuestionarios, codifi caba las

preguntas abiertas y realizaba dupla digitación de los datos en el programa

Epi-Info.

Capítulo 1

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19

Análisis de los datos

Variables del cuestionario principal se iniciaban con la letra “p”.

Variables referentes a la espirometría se iniciaban con la letra “e”.

Variables referentes a la antropometría se iniciaban con la letra “a”.

Variables referentes al cuestionario de negación de entrevista se iniciaban con la letra “r”.

Variables nuevas creadas a partir de otras se iniciaban con la letra “z”.

Variables del cuestionario de calidad de vida (SF-12) se iniciaban con las letras “sf”.

Variables referentes al control de calidad de los cuestionarios se iniciaban con las letras “cq”.

Variables referentes a las preguntas suplementares se iniciaban con la letra “s”.

El nombre de cada variable constaba de una letra (p o e o a) + número de la pregunta + nombre de la variables. Ejemplo: la pregunta del cuestionario principal sobre el sexo del entrevistado correspondía a la variable: p1sexo.

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Todos los análisis del Estudio PLATINO fueron realizados en el

programa Stata, tomando en consideración la técnica de selección de la

muestra por sectores censales. Fueron suministrados a todos los centros los

análisis descriptivos de las variables, análisis bivariados e análisis multivariados

usando regresión de Poisson con estimativas de las razones de prevalencia e

intervalo de confi anza de 95%. Después que la investigación fi nalizó en los

cinco centros, se creó un único banco de datos que estuvo disponible para

todos los investigadores del estudio. Para favorecer la mejor comprensión del

banco de datos, se creó un mapa de todas las variables, siguiendo la siguiente

lógica:

Equipo del Proyecto PLATINO

Equipo de Brasil

Capítulo 1

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21

Equipo de Chile Equipo de Uruguay

Equipo de VenezuelaEquipo de México

Capítulo 1

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23

Cronograma del Proyecto PLATINO Rechazos y características de las personas que no respondieron a la entrevista Para que un estudio alcance los objetivos formulados, es necesario

que el tamaño de la muestra al fi nal del estudio se ajuste al cálculo inicialmente

planteado en el proyecto. Evitar los rechazos o negativas para participar en

el estudio es uno de los aspectos más difíciles de un proyecto multicéntrico

como PLATINO, una vez que diversas características podían contribuir para

que el entrevistado se negara a participar: las entrevistas eran realizadas en

los domicilios de los entrevistados, debían responder un cuestionario bastante

largo, necesitaban realizar medidas de función pulmonar antes y después del

uso de un medicamento (broncodilatador) y debían someterse a la realización

de medidas antropométricas tales como peso, altura y circunferencia de la

cintura. Además, siendo la franja de edad del estudio de adultos de 40 años

o más, muchos de ellos trabajaban durante el día, lo que exigía del equipo

innúmeras visitas a determinados domicilios y, en muchas ocasiones, la

realización de las entrevistas ocurrían los fi nes de semanas, feriados, o durante

la noche. Esta estrategia para evitar negativas a participar en el estudio, exigió

no sólo una gran disponibilidad de tiempo y dedicación al proyecto por parte

de todo el equipo de investigación, sino que también requirió saber transmitir

adecuadamente a la persona que iba a ser entrevistada la importancia que su

participación tenía en el estudio.

Metodología De acuerdo con el cálculo del tamaño de la muestra inicial, era necesario

entrevistar cerca de 800 personas en cada una de las ciudades incluidas en

el Estudio PLATINO. Llevando en consideración que toda investigación tiene

un cierto número de personas que se niegan a participar o que no son

encontradas, se optó por incluir 68 sectores censales con un promedio de 15

domicilios por sector, lo que resultaría en 1020 domicilios. La metodología de

Capítulo 1

24


25

este tipo de estudio epidemiológico no permite sustituciones de personas o

domicilios, por lo tanto, las negativas o pérdidas no pueden ser sustituidas.

Para el cálculo de la tasa de respuesta inicialmente fue calculado el

porcentaje de rechazos en el nivel de los domicilios, posteriormente, en el

nivel de las personas y por último, el porcentaje de rechazos en la realización

de las espirometrías. El total de rechazos o pérdidas del Estudio Platino se

refi ere a los tres niveles mencionados.

Las exclusiones del mismo fueron para los casos que cumplían los

criterios de exclusión mencionados anteriormente.

Resultados

1. Tasas de respuesta

La tabla 1 muestra el número de individuos sorteados que cumplían los

criterios de inclusión en el estudio y el número de individuos que se negaron

a participar de la investigación o no fueron encontrados en ninguna de las

tentativas realizadas por el dúo de entrevistadores.

Tabla 1. Número de individuos sorteados

ciudad, el número de personas no elegibles para la espirometría, el número

de personas que se negaron a realizar la espirometría y el número total de

espirometrías realizadas en cada lugar.

Tabla 2. Número de espirometrías realizadas

Tabla 3. Porcentaje total de respuesta

La tabla 3 muestra el porcentaje total de negativas, multiplicándose

la tasa de respuesta en el nivel del domicilio, cuestionario individual y

espirometría.

Puntos Claves:Las tasas de respuesta variaron entre 83.7% en Brasil y 68.9% en la Ciudad de México.

El tamaño de la muestra obtenido en todos los centros fue mayor que el tamaño de la muestra calculado en el proyecto (800 personas).

El mayor número de exclusiones para la espirometría se presentó en la Ciudad de México (46 personas) y el mayor número de negativas para la realización de espirometría fue en Montevideo (26 personas).

▪

▪

▪ Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la espirometría,

pues algunas cumplían los criterios de exclusión y otras se negaron a realizar

el examen. La tabla 2 presenta el número de personas entrevistadas en cada

Capítulo 1

26


27

Además de cuantifi car el número de personas que se negaron a

participar del estudio o que no fueron encontradas, es importante investigar

si esas personas son diferentes a aquellas que fueron efectivamente

entrevistadas. Fueron obtenidas informaciones alrededor de la mitad de los

individuos que no aceptaron participar en el estudio en cada ciudad. Con

base en estas informaciones (cuestionario para quienes no respondieron a la

entrevista), fue posible calcular las tasas de respuesta conforme cada una de

las variables investigadas (tabla 4).

Tabla 4. Tasas de respuestas según sexo, edad y tabaquismo

Como puede ser observado en la tabla 4, en todos los centros,

hubo más negativas para participar del estudio entre las personas de sexo

masculino. En relación a la edad, en tres países (Brasil, México y Uruguay)

las personas de mayor edad fueron quienes más se negaron a participar del

estudio, mientras que en Chile y Venezuela, las negativas para participar fueron

más frecuentes entre las personas de 50 a 59 años de edad. En cuatro de los

cinco países (Brasil, México, Chile y Venezuela), los fumadores tuvieron mayor

porcentaje de rechazos que los no fumadores; en Uruguay éste porcentaje

fue prácticamente el mismo entre fumadores y no fumadores. Entretanto, la

diferencia en el porcentaje de respuestas entre fumadores y no fumadores no

fue estadísticamente signifi cativa en ninguno de los centros.

Puntos Claves:El porcentaje total de negativas al Estudio PLATINO, considerando el hecho de ser un estudio multicéntrico y con uso de medicación, fue califi cado como bueno.

Las negativas para participar del estudio fueron mayores entre los hombres y entre personas de mayor edad.

Pocas personas cumplían con los criterios de exclusión para la realización de espirometría (el mayor porcentaje fue de 3%).

▪

▪

▪

Referencias bibliográfi casWorld Health Organization. Chronic Respiratory Diseases. http://www.

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Capítulo 1

28

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Espirometría en el Estudio PLATINO

29


Capítulo 2

Rogelio Perez Padilla

1. Introducción El Estudio PLATINO utilizó la espirometría como el método diagnóstico

principal para EPOC.

Un estudio multinacional ofrece grandes retos en términos de control

y aseguramiento de la calidad. La espirometría depende de un desempeño

adecuado del equipo, de la cualifi cación del técnico, y adicionalmente, a

diferencia de otros métodos de laboratorio, depende también de una interacción

adecuada entre el técnico y el sujeto. Esta interacción está menos sujeta al

control de calidad que los otros factores. Las variaciones en los equipos, en

el desempeño de los técnicos y en la interacción con el técnico, el ruido del

estudio, pueden ser de la misma magnitud de algunas variaciones fi siológicas

debidas a exposiciones. Por lo mismo es importante reducir el ruido en el

estudio.

Para ensayos multinacionales se utiliza frecuentemente un sofi sticado

sistema de comunicaciones. Los resultados espirométricos pueden ser

cargados a una página web, sin embargo, ésto puede ser poco confi able en

los países en desarrollo; por otro lado, el correo habitual es muy lento y los

Capítulo 2

30


31

Puntos Claves:CONTROL DE CALIDAD DE LAS ESPIROMETRÍAS

Se basa primordialmente en estandarizar procedimientos siguiendo recomendaciones internacionales.

PASOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN

a) Selección adecuada del equipo, el cual fue el mismo para todos los centros.

b) Verifi cación independiente y permanente de la calibración.

c) Realización de manera uniforme de todos los procedimientos con el sujeto, así como la selección de pruebas, interpretación, valores de referencia, todo escrito en un manual de procedimientos.

d) Entrenamiento uniforme de todos los técnicos por el mismo equipo. De preferencia mantener a los mismos técnicos en todos los sitios o al menos al supervisor.

e) Revisión centralizada de la calidad de las espirometrías.

▪

▪

servicios de mensajería pueden tener costos muy elevados.

La Sociedad Americana del Tórax ha emitido recomendaciones

relevantes al programa de control de calidad que incluyen equipos y

procedimientos (Miller, 2005), interpretación (American Thoracic Society,

1991) y estrategias de control de calidad (American Thoracic Society, 2004),

pero estos documentos no ofrecen recomendaciones específi cas para estudios

multicéntricos o multinacionales a gran escala. Por otro lado, en varios estudios

a gran escala, se utilizó un estricto control de calidad en los estudios en la

población general (Hankinson, 1999) así como en los estudios que solamente

incluyeron pacientes con EPOC (Enright, 1991). Ambos estudios utilizaron

espirómetros poco prácticos para ser usados en la casa de los entrevistados.

En este capítulo describiremos la calidad de las espirometrías en el Estudio

Platino.

2. Control de calidad de las espirometrías

2.1 Espirómetros

El primer paso en el control de calidad es el uso de un solo tipo de

espirómetro en todos los sitios. Esto reduce considerablemente la variabilidad,

especialmente si los diferentes equipos tienen desempeños muy reproducibles

y sostenidos. Para el estudio seleccionamos, un espirómetro portátil, operado

con baterías, basado en el método de la medición del tiempo de tránsito por

ultrasonido (Easy-One. NDD, Suiza), capaz de almacenar hasta 400 pruebas

en la memoria, incluyendo las tres mejores maniobras y gráfi cas. Todos los

equipos usados en el estudio fueron programados con las mismas opciones,

sólo ajustados según la altitud media sobre el nivel del mar de cada ciudad

y usamos los valores de referencia provenientes del estudio NHANES III

(Hankinson, 1999).

Capítulo 2

32


33

2.2 Verifi caciones de calibración

A diferencia de otros equipos, el que utilizamos no incluye una rutina

de calibración. Entretanto, la calibración se verifi có todos los días con una

jeringa de tres litros (Hans Rudoplh Inc. USA) antes del uso de los equipos en

campo. Se contó con una jeringa por ciudad incluyendo un adaptador especial

con el espirómetro. El objetivo inicial fue tener un error máximo de ±90 ml

(±3%), lo recomendado por ATS, y posteriormente un máximo error de ±50

ml. Las pruebas se vaciaron diariamente a una microcomputadora, incluyendo

los datos de las verifi caciones de calibración.

El volumen de la calibración se muestra en el eje vertical y el día del

estudio en el horizontal. Casi todas las calibraciones estuvieron dentro de 90

ml (3%) tal y como sugiere la ATS (líneas horizontales) y la mayoría dentro

de 50 ml en todo el estudio. En la primera ciudad estudiada, San Pablo, las

calibraciones mejoraron después de un cambio en la jeringa y en su conexión

con el espirómetro.

2.6

2.8

33.

2

0 50 100 150Días del inicio

+3%

-3%

Cal

ibra

ción

Figura 1. Calibraciones en las cinco ciudades.

2.3 Entrenamiento de los técnicos

Todos los técnicos participantes tuvieron un curso formal de

entrenamiento de dos días impartido por el mismo personal. La certifi cación

se basó en el curso de espirometría del Instituto de Salud y Seguridad

Ocupacional de Estados Unidos (NIOSH). Durante el curso, cada técnico

completó al menos diez pruebas en sujetos sanos. Después de la certifi cación

los técnicos continuaron probando pacientes y sujetos sanos en una clínica

pulmonar y durante la fase piloto del estudio.

2.4 Procedimentos espirométricos

Los sujetos realizaron hasta 15 maniobras espiratorias forzadas (las

máximas aceptadas por el equipo en una sesión) con el fi n de obtener un

grado de calidad A: tres pruebas aceptables con los mejores valores de VEF1

y CVF sin ultrapasar la diferencia 150 ml, estos criterios son más estrictos que

los propuestos por la ATS, 1994 (American Thoracic Society, 1995) vigentes

en el momento de los estudios, y equivalentes al consenso de la ATS - ERS,

2005 (Miller, 2005). Luego era administrado un BD (salbutamol 200 μg) por

inhalación utilizando-se un espaciador de 500 ml y después de 15 minutos la

prueba era repetida. Todas las pruebas espirométricas se realizaron con el

sujeto sentado, con pinzas nasales y con una boquilla descartable. Se registró

sólo la fase espiratoria. Los criterios de exclusión para la espirometría se

detallan en el capítulo 1.

2.5 Niveles del control de calidad

Planeamos tres niveles de control de calidad para obtener la máxima

comparabilidad entre los centros y a lo largo del tiempo.

Primero usamos el mismo equipo, que incluye procedimientos

y mensajes de control de calidad estandarizados. Nuestro estándar fue el

criterio de calidad reportado por el espirómetro. Un nivel simultáneo al del

equipo fue el del técnico que evaluó cada maniobra espirométrica con el

objetivo de obtener grado A. Un segundo nivel de control fue responsabilidad

Capítulo 2

34


35

de los supervisores de espirometría locales, que revisaron todos los estudios

e identifi caron aquellos defi cientes, independientemente del grado de calidad

asignado por el espirómetro, con el fi n de repetirlos. Un tercer nivel fue el

centro de control localizado en la Ciudad de México, que recibió semanalmente

todas las pruebas realizadas por correo electrónico. El centro, emitió reportes

para cada ciudad y técnico.

2.6 Reportes de calidad al centro y a los técnicos

Pocas horas después de la recepción de las bases de datos, se emitía

un reporte de calidad. El reporte valoraba varios criterios de reproducibilidad

intra-prueba, los resultados de la verifi cación de calibración, el desempeño de

cada técnico y el puntaje global del centro durante el estudio, en comparación

con otros sitios. Cada técnico recibió un grado de calidad basado en el número

de pruebas que satisfacían los criterios ATS y la calidad promedio de las

pruebas realizadas. A las pruebas de grado A se les otorgaron cinco puntos,

a las grado B (equivalentes al criterio ATS-1994, tres maniobras aceptables

con los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 ml) cuatro puntos, a las

pruebas grado C (dos o tres maniobras aceptables y reproducibles dentro de

>200 y <=250 ml) tres puntos, a las pruebas grado D (dos o tres maniobras

aceptables sin reproducibilidad) dos puntos, a las grado E (una maniobra

aceptable) um punto, y a las pruebas grado F (sin maniobras aceptables ) cero

puntos.

Los resultados se enviaron a cada centro y el centro los informó a

los técnicos en privado, y aquellos que tuvieron un desempeño menor al de

los restantes fueron estimulados, teniendo una supervisión especial. Todas

las dudas se discutieron por correo electrónico con el centro de calidad en

México.

2.7 Observaciones del supervisor espirométrico

Un reporte adicional era enviado por correo electrónico al centro

de control en México, junto con la base de datos. Consistía en una lista de

observaciones con relación a las espirometrías, realizado por el supervisor

local. En la tabla, se podía pedir que las pruebas repetidas identifi cadas por el

número de serie y registro fueran eliminadas.

2.8 Limpieza fi nal de la base de datos

Al fi nal del estudio en cada ciudad, la base de datos, limpiada en

México, se enviaba a cada centro para que el listado fi nal de espirometrías

coincidiera con el registro del centro. En esta fase se corrigieron todas las

inconsistencias en nombres, códigos de identifi cación o datos antropométricos.

Normalmente se llegó a la versión fi nal de la base espirométrica en dos o tres

revisiones que fue empalmada con la base de datos del cuestionario en la

ciudad de Pelotas, Brasil, y enviada de regreso a cada centro.

2.9 Reporte de los resultados

Los participantes recibieron un reporte impreso en papel de los

resultados espirométricos y de su interpretación.

Capítulo 2

36


37

3. Resultados La mayoría de los participantes del Proyecto PLATINO (89%) no

había realizado previamente una espirometría. Debido a mala calidad, 5.2%

de las pruebas espirométricas fueron repetidas: 6.5% en San Pablo, 1.6%

en la Ciudad de México, 5.3% en Caracas, 7.6% en Santiago y 4.7% en

Montevideo.

Solamente 38 verifi caciones de calibración de un total de 3.428 (1,5%)

resultaron valores fuera de ± 90 ml (±3%) de la señal de 3 litros recomendada

por ATS y el 92.3% de todas las pruebas estuvieron a ±50 ml del estándar.

La mayoría de las calibraciones del rango (39/43) ocurrió en la primera ciudad

estudiada, y desaparecieron después de cambiar de jeringa y conexión (ver

fi gura 1). Excluyendo nuestro primer sitio, 98% de las calibraciones estuvieron

dentro de los límites de 50 ml del estándar de 3 litros.

El volumen de la calibración se mantuvo aún con variaciones en el fl ujo

máximo de la señal de la jeringa, lo que indica linealidad en el instrumento.

Aunque las calibraciones permanecieron dentro de lo esperado,

observamos dos períodos con un sesgo negativo pequeño en el volumen de

calibración en Santiago y Montevideo; el último en forma transitoria. Durante

esos períodos no cambió el operador, las jeringas, ni el tiempo de vaciado

de las jeringas. Un espirómetro tuvo una falla en la base de datos y debió

cambiarse.

3.1 Calidad de las espirometrías

De las 5315 espirometrías hechas antes de usar BD sólo 38 (0.71%)

carecieron de maniobras aceptables, mientras que de las 5183 pruebas post-BD

fueron 19 (0.37%). Otros criterios de calidad se pueden observar en la tabla

1. La Figura 2 muestra que las espirometrías realizadas se mantuvieron con

buena calidad durante la duración del estudio en las cinco ciudades evaluadas

por la fracción que cumplieron los criterios ATS-1994. La calidad espirométrica

fue ligeramente mejor en las últimas ciudades estudiadas, donde un solo

supervisor vigiló las pruebas.

La máxima calidad se alcanzó en Montevideo, donde todos los técnicos

tenían experiencia previa en espirometría. En total, 89% de las pruebas

realizadas en las cinco ciudades obtuvieron grado A y 94% satisfi cieron los

criterios de calidad ATS-1994.

La Figura 2 muestra en el eje horizontal las espirometrías secuenciales

en grupos de 200, mientras que el eje vertical representa la proporción de

pruebas que cumplieron los criterios ATS-1994 en las cinco ciudades. La calidad

espirométrica se mantuvo a lo largo del estudio, con pequeñas variaciones

entre las ciudades pero con muy pocas pruebas fallidas.

Espirometrías Secuenciales

Prue

bas c

on ca

lidad

ATS

San Pablo México Montevideo Santiago Caracas

0

0.20

0.40

0.60

1

0-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-

0.80

Figura 2. Calidad de las espirometrías en las cinco ciudades.

Capítulo 2

38


39

Tabla 1. Porcentaje de pruebas que cumplen con diferentes grados de calidad en cada ciudad

En San Pablo, se realizaron 963 pruebas pre BD y 918 post BD, en

Ciudad de México 1000 pre y 964 post, en Montevideo 885 pre y 884 post, en

Santiago 1173 pre y 1140 post y en Caracas 1294 pre y 1277 post. Para un

total de pruebas = 5315 pre y 5183 post BD.

3.2 Calidad espirométrica en diferentes centros

La calidad espirométrica fue un poco menor en la Ciudad de México,

San Pablo y Santiago en comparación con Montevideo y Caracas. La calidad

disminuyó con la edad, con bajos puntajes en la sección de salud mental del

cuestionario SF-12, con estadios GOLD mayores. Por el contrario la calidad fue

mejor en aquellos que reportaron una salud general buena y entre fumadores

actuales o pasados. Solamente entre el 5-7% de la variabilidad de los puntajes

de calidad se pudo explicar por los modelos que incluyan esos factores de

riesgo.

Cuando a los modelos se incorporaba el “pico de fl ujo expiratorio”

(PFE), la variabilidad explicada se aumentó por 2% y el impacto de la

edad declinó. El PFE es un indicador confi able del esfuerzo realizado en la

espirometría, sin embargo, es un resultado de la misma prueba espirométrica

y no de determinantes previos a la misma.

3.3 Pruebas fallidas y sus determinantes

Un total de 38 pruebas fallidas (pruebas sin maniobras aceptables).

Las pruebas fallidas se asociaron con sujetos mayores a 70 años, estadio más

severo en GOLD, mujeres, ausencia de escolaridad, ajustando por ciudad y

orden de la espirometría. La repetibilidad intra-prueba (dVEF1% y dCVF%)

antes del BD se asoció a variables similares, pero también se incrementó con

puntajes mayores en la sección física del SF-12 en hombres, en fumadores

activos o pasados y en sujetos con PFE mayor. De nuevo, los modelos pudieron

explicar sólo entre el 7 y el 8% de la variabilidad.

3.4 Técnicos en espirometría

Participaron en el estudio un total de 64 técnicos de los cuales 47 no

tenían experiencia previa. Cada técnico realizó un promedio de 90 pruebas,

con un promedio de 6 maniobras antes y 5.6 después del uso de BD. La

calidad obtenida por los participantes en el estudio se puede ver en la tabla

1. No observamos correlación signifi cativa entre el número y la calidad de las

pruebas realizadas por los técnicos.

La dispersión del desempeño de los técnicos fue similar en todos los

centros ya que sólo el 5% de ellos estuvieron por debajo de -0.23 desvíos

estándar del promedio.

Capítulo 2

40


41

4. Discusión La comunicación con el centro virtual de calidad en México por correo

electrónico fue efi ciente y accesible para todas las ciudades participantes. El

centro de calidad proveía reportes automáticos rápidos a los sitios, incluyendo

una comparación del desempeño de cada sitio con los anteriores.

Comparación de la calidad espirométrica entre el Estudio PLATINO

y otros estudios

La calidad espirométrica global fue buena, similar en varios

indicadores a la del estudio NHANES III cuando se analizan sujetos de la

misma edad. Por ejemplo, en el Proyecto PLATINO hubieron menos pruebas

sin maniobras aceptables que en NHANES III (0.7% vs. 1.3%) y mas pruebas

con tres maniobras aceptables (96.7% vs. 95.9%). Sin embargo, no todos los

criterios pueden ser comparados directamente. Por ejemplo, los criterios de

reproducibilidad en el estudio NHANES III se basaron en los criterios ATS de

1987 (Standarization of Spirometry, 1987) mientras que el Proyecto Platino se

basó en los de 1994.

Aunque se obtuvo una estabilidad en la calidad a lo largo del tiempo,

persistieron diferencias leves entre las ciudades. Como los equipos tuvieron

un desempeño muy similar en todas las ciudades, las diferencias podrían ser

explicadas por variaciones en el desempeño de los técnicos o de los individuos

o de la interacción entre ambos.

Los resultados podrían ser el mejor desempeño en las poblaciones

estudiadas, debido a que hubo sólo 38 pruebas espirométricas fallidas. Si la

calidad entre los centros es idéntica, se facilita la interpretación de los datos,

pero esto es difícil de obtenerse. Lo que se puede esperar razonablemente

es que el ruido debido a variaciones del desempeño de técnicos, centros

y equipos, sea pequeño con relación a los cambios en la función pulmonar

debido a género, edad, altitud, etnia o a otras exposiciones. Como un mínimo,

la información de la calidad y del técnico debe estar siempre disponible para el

momento del análisis. Se puede asumir que manteniendo los mismos técnicos

y supervisores en todo el estudio produciría una calidad más uniforme, pero en

la mayoría de las situaciones esto no es posible aún en estudios que involucran

varios sitios de un mismo país. También se tendría más información si un mismo

grupo de técnicos estudiara una muestra de sujetos de varios países, pero

esto no es viable si participan países donde se hablan diferentes idiomas. En

nuestro estudio, el impacto espirométrico de la ciudad, de los técnicos y de los

eventos previos a la espirometría fue muy pequeño. Solamente encontramos

un cambio en los valores de VEF1, CVF y VEF1/CVF en las pruebas con grado

de calidad 0 (sin maniobras aceptables, sólo 38 pruebas), pero no en pruebas

con grado de calidad 1 o mayor es decir con una o más maniobras aceptables.

Las variaciones en función de las diferentes ciudades y técnicos, son reales y

no debidas a variaciones en la calidad de las pruebas. Observamos también

un aumento limítrofe e inconstante en la calidad con el tiempo del estudio.

4.1 Desempeño de los técnicos

Como era de esperar, hubo diferencias en la calidad de las pruebas

realizadas por diferentes técnicos, pero también con un impacto leve en la

función pulmonar una vez que los determinantes tradicionales se tomaron en

cuenta (talla, género, índice de masa corporal, edad, exposiciones, etc.).

4.2 ¿Se deben hacer sólo ocho maniobras por prueba?

Es importante mencionar que en el 6% de las pruebas, el mejor valor

de VEF1 y la mejor calidad de la prueba se obtuvieron después de la octava

maniobra. Ésta no debe ser la última de la prueba espirométrica, especialmente

si el sujeto está aprendiendo a realizarla. Por otro lado, la octava maniobra, o

aún una previa, deben ser el fi nal, si el desempeño cae progresivamente por

fatiga. En esta situación, lo que puede sugerirse es una nueva cita, tal y como

se realizó en el Estudio PLATINO.

Capítulo 2

42


43

Conclusiones:

Un control de calidad centralizada alimentado por correo electrónico

puede coordinar la calidad de espirometrías realizadas en sitios distantes.

Sugerimos utilizar como calidad mínima para un estudio multicéntrico la calidad

obtenible por 90% de los técnicos y de preferencia mantener supervisores en

todos los sitios.

Puntos claves del Estudio PLATINO:El control centralizado de calidad en espirometría es indispensable en los estudios multicéntricos.

Conviene utilizar mismo tipo de equipo y mantener en lo posible los mismos técnicos y supervisores.

Se debe verifi car la calibración de los equipos.

El control de calidad de la espirometría debe ser estricto, pudiendo ser superior al mínimo establecido por los organismos internacionales.

En muchos casos conviene hacer más de ocho maniobras y varias sesiones espirométricas.

El objetivo es tener un mínimo número de pruebas fallidas, no eliminarlas del análisis.

La espirometría es central en el diagnóstico de la EPOC.

▪

▪

▪▪

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▪

▪

5. Referencias bibliográfi casMiller, M. R., J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,

R. Crapo, P. Enright, C. P. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen, D. C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D. Navajas, O. F. Pedersen, R. Pellegrino, G. Viegi, and J. Wanger. 2005. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 26(2):319-38.

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Capítulo 2

44

Prevalencia de EPOC

45

Prevalencia de EPOC

Capítulo 3

Ana MB MenezesPedro C Hallal

1. Introducción Conforme fue descrito en el capítulo 1, uno de los objetivos principales

del Proyecto PLATINO era describir la prevalencia de EPOC en cinco áreas

metropolitanas de AL. La escasez de literatura en AL sobre la prevalencia de

EPOC en estudios de base poblacional motivó a la ALAT a buscar investigadores

latinoamericanos capaces de realizar esta investigación (Menezes, 2004).

En este capítulo se muestra la prevalencia de EPOC conforme diversos

criterios propuestos en la literatura, así como los datos sobre la prevalencia de

síntomas relacionados con la EPOC.

Capítulo 3

46

Prevalencia de EPOC

47

1. Espirometría:GOLD, 2001 o relación fi ja (VEF1/CVF < 0,70 post-broncodilatador); ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5° percentil y VEF1 < 100% del valor previsto); ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% del valor previsto para hombres y < 89% del valor previsto para mujeres);GOLD, ATS/ ERS, 2004:

Estadio 0 - tos y catarro sin obstrucción en la espirometría;Estadio I - VEFF1/CVF < 70% y VEF1 ≥ 80% de lo previsto;Estadio II - VEF1/CVF < 70% y VEF1 50 - < 80% de lo previsto;Estadio III - VEF1/CVF < 70% y VEF1 30 - < 50% de lo previsto;Estadio IV - VEF1/CVF < 70% o VEF1 < 30% de lo previsto más insufi ciencia respiratoria crónica.

2. Sintomatología:Tos con catarro durante tres meses al año en los últimos dos años caracterizando la bronquitis crónica. Disnea a los esfuerzos o en reposo, caracterizando el enfi sema pulmonar. Sibilancias en el último año también fueron investigadas para intentar identifi car pacientes con asma bronquial y, consecuentemente, intentar realizar el diagnóstico diferencial con EPOC.

3. Diagnóstico médico previo:Era preguntado al entrevistado acerca de diagnóstico médico de bronquitis crónica, de enfi sema pulmonar y de EPOC (esos datos están presentados en el capítulo 7).

▪

◊◊◊

◊

◊

▪

▪

2. Metodología

En el Proyecto PLATINO, los criterios utilizados para evaluar la

prevalencia de EPOC fueron divididos en tres grandes grupos:

El criterio espirométrico de la relación fi ja (RF) es bastante sencillo

y fácilmente estimable. Su principal ventaja es que no necesita de valores

de referencia. Todos los demás criterios espirométricos requieren valores

de referencia, los cuales a veces no están disponibles para las poblaciones

específi cas de cada investigación. GOLD es un criterio que evalúa también la

severidad de la enfermedad a través de sus varios estadios.

3. Resultados La fi gura 1 muestra la prevalencia de EPOC (intervalo de confi anza

95%) para los cinco centros del Estudio PLATINO de acuerdo con el criterio

de la relación fi ja. Obsérvese que la prevalencia de EPOC en Montevideo,

Uruguay fue más del doble de la observada en la Ciudad de México.

San Pablo México Montevideo Santiago Caracas%

EP

OC

(re

laci

ón fi

ja)

15,8 (13,5-18,1)

7,8 (5,9- 9,7)

19,7 (17,2-22,1)

16,9 (14,7-19,1)

12,1 (10,3-13,9)

0

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4

6

8

10

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16

18

20

Figura 1. Prevalencia de EPOC e intervalo de confi anza de 95% conforme el criterio de la relación fi ja en los cinco centros del Estudio PLATINO.

Capítulo 3

48

Prevalencia de EPOC

49

La fi gura 2 presenta la prevalencia de EPOC conforme los estadios

de severidad propuestos por el criterio GOLD. Obsérvese que la gran mayoría

de personas presentaba el estadio 0 de GOLD, o sea, presencia de síntomas,

pero sin obstrucción en la espirometría.

En el estadio I de GOLD, se encontró una prevalencia de EPOC de 5.2%

en la Ciudad de México y 12.5% en Montevideo, mientras que en el estadio

II se observó una prevalencia de EPOC de 1.9% y 6.4%, respectivamente. La

prevalencia de EPOC en niveles GOLD más severos como III e IV fue menor

de 1% en todos los centros.

0

5

10

15

20

25

30

35

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PO

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11

4,9

0,70,3

23,1

6,44,9

0,7 0,1

Estadios GOLD

I II III IV0

Figura 2. Prevalencia de EPOC de acuerdo con los estadios GOLD en los cinco centros del Estudio PLATINO.

La fi gura 3 muestra la prevalencia de EPOC en los cinco países de

acuerdo con los criterios espirométricos ATS (1994) y ERS (1993). Se observan

las mismas tendencias de prevalencia detectadas con los criterios anteriormente

mencionados, o sea, sistemáticamente la prevalencia de EPOC es menor en la

Ciudad de México y alcanza los valores más altos en Montevideo. Además se

observa que la prevalencia de EPOC conforme el criterio ERS fue superior en

todos los centros con respecto a la prevalencia obtenida por el criterio ATS.

Figura 3. Prevalencia de EPOC conforme los criterios de ATS y ERS en los cinco centros del Proyecto PLATINO.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

% E

PO

C (

AT

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ER

S)

ATS ERS


Capítulo 3

50

Prevalencia de EPOC

51

La fi gura 4 muestra la prevalencia de síntomas tales como tos y

catarro, sibilancias y falta de aire. La prevalencia del síntoma “falta de aire”,

fue la más elevada en los cinco centros del Proyecto PLATINO, alcanzando una

prevalencia de alrededor de 55% en la Ciudad de México y Santiago.

0

10

20

30

40

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% S

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Tos y catarro Sibilancias Falta de aire


Figura 4. Prevalencia de los síntomas: tos y catarro, sibilancias y falta de aire en los cinco centros del Proyecto PLATINO.

Puntos Clave:La prevalencia de EPOC en los países estudiados varió entre 7.8% en México y 19.8% en Uruguay.

La prevalencia de EPOC varió dependiendo del criterio utilizado.

La mayoría de los pacientes se encuentra en los estadios GOLD 0, I y II de severidad.

El síntoma reportado con mayor frecuencia fue la falta de aire.

▪

▪▪

▪

4. Referencias Bibliográfi casMenezes AM, Macedo SC, Gigante DP, et al. Prevalence and risk factors for

Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and spirometry. J Chron Obstr Pulm Dis 2004; 1:173-179.

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Capítulo 3

52

Valores de referencia espirométrica

53


Capítulo 4

Rogelio Perez Padilla

1. Introducción La espirometría es la mejor prueba para valorar el funcionamiento

mecánico del aparato respiratorio debido a que es accesible, relativamente

fácil de realizar y reproducible, aunque se requiere un estricto control de

calidad (Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Se han descrito

múltiples aplicaciones para la espirometría en el ámbito clínico, como en

investigación (ATS, 1991; Ferguson, 2000), por ejemplo su utilización es

esencial en la evaluación de los pacientes con enfermedades respiratorias,

especialmente en el asma bronquial y EPOC (Celli, 2000).

La correcta interpretación de la espirometría requiere una comparación

de los resultados encontrados con un padrón (Crapo, 2004) . El mejor padrón

es el máximo resultado del mismo sujeto, seguido en forma longitudinal,

lo que sólo en ciertas ocasiones es posible obtener. Por ejemplo en grupos

de trabajadores con vigilancia anual por riesgo laboral. Sin embargo, es

mucho más común que se tenga que comparar contra valores de referencia

previamente publicados. Se han descrito normas para la selección de valores

de referencia, los cuales en general deben basarse en muestras grandes de

Capítulo 4

54


55

poblaciones comparables, con equipos y métodos espirométricos aceptados

internacionalmente y analizados estadísticamente de manera sólida (ATS,

1991). En países de AL fueron realizados varios estudios de valores de

referencia, algunos de los cuales están publicados (Jauregui, 1993; Gutierrez,

1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez, 1998; Perez-

Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002; Cruz-Merida, 2004); lamentablemente,

varían los equipos utilizados, el número de sujetos estudiados y el origen de

los mismos, así como también la forma de analizarlos. El Proyecto PLATINO

ofreció una gran oportunidad de estudiar una muestra representativa de la

población de cinco ciudades de AL con iguales métodos, equipos y control

de calidad. El presente capítulo tiene como objetivo reportar los valores

de referencia espirométricos generados en personas sin antecedentes de

enfermedad respiratoria.

2. Metodología

Los métodos espirométricos se describieron en el capítulo 2.

2.1-GENERACIÓN DE VALORES DE REFERENCIA

Para la generación de valores de referencia se tomaron los sujetos

presumiblemente sanos desde el punto de vista respiratorio usando los

siguientes criterios: ausencia de síntomas respiratorios (tos, fl emas, sibilancias

o disnea), sin diagnóstico médico de asma, EPOC, bronquitis crónica o enfi sema,

con un índice de masa corporal menor a 30 Kg/m2 y que negaron haber tenido

previamente tuberculosis, cáncer pulmonar y cirugía pulmonar de resección.

Se descartaron también todos los sujetos que fumaban cigarrillos, puro o pipa

en el momento de la entrevista y de los fumadores previos, todos los que

habían fumado más de 400 cigarrillos en la vida. También se eliminaron 23

sujetos que realizaron menos de dos maniobras espirométricas aceptables y

ocho sujetos mayores de 90 años. Del total de 5315 sujetos con espirometría,

906 (17% de la muestra) cumplieron dichos criterios. Los criterios de inclusión

y exclusión que utilizamos son similares a los de Hankinson y cols. (Hankinson,

1999), excepto que no eliminamos a los mayores de 80 años de edad ni a

los que realizaron menos de dos maniobras aceptables (Hankinson, 1999).

61 sujetos “sanos” en el Estudio PLATINO tuvieron más de 80 años de edad,

pero se conservaron en el análisis, ya que cada vez será más común evaluar

ancianos.

Para generar ecuaciones de regresión, se tomó en cuenta el muestreo

complejo, a través de los comandos “survey” del paquete estadístico STATA

(StataCorp 2003). Cada una de las variables espirométricas VEF1, FVC, PFE,

VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 fue incorporada a un modelo de

regresión múltiple utilizando como predictores la edad y la talla en centímetros

para hombres y mujeres. Se calculó el límite inferior de la normalidad (el

percentil cinco, que se estima restando al valor promedio 1,645 veces la

desviación estándar de los modelos de regresión).

La población del estudio se comparó también con la norteamericana

publicada por Hankinson y colaboradores (Hankinson, 1999) en la cual se

reportan valores de referencia para tres grupos étnicos: el caucásico, el afro-

americano y el méxico-americano.

Capítulo 4

56


57

3. Resultados En la tabla 1 se describe la muestra de sujetos sanos utilizada para la

generación de los valores de referencia y en la tabla 2 su distribución por edad

y sitio de origen.

De la muestra de sujetos sanos, 95% cumplieron con los criterios

de calidad propuestos por la ATS (tres pruebas aceptables y reproducibilidad

de los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 mL), y 89% del total lograron

adicionalmente una reproducibilidad dentro de 150 ml tanto para el VEF1 como

para la CVF. Los sujetos hicieron en promedio 6±3 maniobras espirométricas

y 18% completaron la prueba correctamente en sólo tres maniobras. Solo 47

sujetos tuvieron espirometrías con menos de tres maniobras aceptables y 23

sujetos tuvieron menos de dos.

Las ecuaciones predictoras pueden verse en la tabla 3 para mujeres

y en la 4 para hombres: los resultados también se presentan en forma de dos

nomogramas para facilitar su uso (fi guras 1 y 2). Para calcular el valor esperado

para cierta edad y talla pueden utilizarse los nomogramas o bien la ecuación.

Para calcular el valor esperado para cierta edad y talla pueden utilizarse los

nomogramas o bien la ecuación. Por ejemplo para una mujer de 45 años

de edad y 160 cm de talla, con base en la ecuación de la tabla 4, el VEF1

esperado (litros) = (0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 =

2,72535311 y el límite inferior de la normalidad es 2,72535311 - (1,645x0,38)

= 2,10025311 que se pueden redondear a 2,73 y 2,10 litros.

La comparación con los valores de referencia norteamericanos

generados en el estudio NHANES III para cada una de las razas puede verse

en la tabla 5. Los sujetos sanos del Estudio PLATINO están aproximadamente

20% por arriba del VEF1 y CVF esperado para los afro-americanos, y

aproximadamente al mismo nivel que los caucásicos y méxico-americanos.

Adicionalmente, cuando los valores espirométricos de los sujetos del Estudio

PLATINO se expresan como porcentajes de lo esperado para las tres razas

persiste una asociación con edad y talla, más importante para la última (datos

no mostrados). De suerte que el ajuste promedio de la tabla, que parece

aceptable para los valores de euro-americanos y méxico-americanos, no es

uniforme para las diferentes edades y tallas, fallando especialmente en los

sujetos del Estudio PLATINO con tallas más bajas. Los valores del Estudio

PLATINO dan un menor error promedio y una menor desviación estándar

del error para la población estudiada (0,05±16,7%) que cualquiera de las

ecuaciones norteamericans (del estudio NHANES) de las cuales la mejor es la

de méxico-americanos (0,9±17,3%).

Se observaron algunas variaciones entre la función pulmonar de las

ciudades pero hubo pocas circunstancias en las que una ciudad varió más

del 4% de los valores promedios generales. Tampoco se observaron cambios

atribuibles a la altitud en la muestra seleccionada.

4. Discusión

El estudio presente tiene las ventajas de estar basado en una muestra

grande, representativa de la población de cinco grandes urbes de AL y con

métodos estandarizados según lineamientos internacionales. En este sentido,

el estudio representa un avance considerable sobre los datos existentes. La

calidad de las pruebas fue excelente. Por otro lado, la población se inició a

estudiar a partir de los 40 años de edad, lo que ofrece la desventaja de que

carece de información referente a los valores de referencia para individuos

jóvenes.

Se sabe que la raza infl uye en la función pulmonar, siendo el ejemplo

más contundente el de la negra, con valores promedio 12% menores a los

encontrados en sujetos de raza blanca con talla similar. Las diferencias entre

méxico-americanos y caucásicos en Estados Unidos son mucho menores

que entre afro-americanos y caucásicos, pero sufi cientes para que se hayan

propuesto ecuaciones espirométricas diferentes en el estudio NHANES III

(Hankinson, 1999). Se podría esperar que la función pulmonar variara en AL

Capítulo 4

58


59

de acuerdo a la contribución de las diferentes razas a su mezcla poblacional,

así como a la altura sobre el nivel del mar y otras posibles infl uencias

ambientales diferenciadas. Por ejemplo, los habitantes de San Pablo y

Caracas tienen una mayor proporción de sujetos de raza negra, Santiago y

Montevideo de caucásicos mientras que México incorpora más componentes

indígenas, además de que se localiza a 2,2 Km sobre el nivel del mar. Sin

embargo, la muestra obtenida era escasa para hacer un análisis defi nitivo

de las variaciones de la función pulmonar por ciudad y altitud, aunque se

identifi caron ciertamente diferencias que en el futuro vale la pena estudiar

con detalle. Por ejemplo, no es clara la razón por la cual la capacidad vital

en Santiago y Montevideo tiende a ser mayor que en las otras ciudades ni

porqué la VEF1/CVF tiende a ser mayor en México. El incremento del PEF

con la altitud por una baja en la densidad del aire, está bien documentado

(Thomas, 1990; Welsh, 1993). White y cols. encontraron un incremento en

la función pulmonar con la altitud (VEF1 y CVF) (White, 1994), en un sentido

que no se encontró en nuestro estudio. Burri y colaboradores (Burri, 1984)

reportaron que en sujetos expuestos a la altitud o a la hipoxia la función

de la vía aérea está reducida en comparación con el crecimiento pulmonar

o el intercambio gaseoso. Más recientemente, en los residentes en alturas

elevadas se encontraron valores más elevados de VEF1 y CVF comparados

con residentes a nivel del mar del mismo origen étnico (Wood, 2003; Havryk,

2002) y en el primer estudio de ellos un aumento de VEF1/CVF causando una

mejor función de la vía aérea. Por lo que es posible plantear que la altitud

induzca un crecimiento heterogéneo de vías aéreas y tamaño pulmonar, aunque

no se pueda descartar que las diferencias funcionales entre las ciudades se

deban a variaciones étnicas o ambientales diferentes a la altitud.

El uso de la espirometría se favorecerá simplifi cando sus métodos,

para lo cual ayuda utilizar un solo conjunto de ecuaciones de referencia. Con

relación a la espirometría el principal problema en la actualidad es su escasa

utilización como herramienta médica, por lo que es esencial promocionar su

uso racional, que incluye la comparación de los resultados con valores de

referencia apropiados. Consideramos que a pesar de las limitaciones descritas,

los valores propuestos representan un avance que sin duda contribuirá al uso

mejor de la espirometría en AL. Están disponibles en forma electrónica tablas

generadas con las ecuaciones de referencia, así como un programa para

agendas electrónicas Palm a los lectores interesados (PLATINO-ALAT, 2004).

Una práctica común es estimar el límite inferior de la normalidad

(LIN) como un porcentaje fi jo del valor promedio o del valor esperado, usando

frecuentemente el 80% como límite inferior para VEF1 y CVF y alrededor del

90% para VEF1/CVF. Un porcentaje fi jo del promedio asume que la dispersión

de los datos (desvío estándar) disminuye en los sujetos con bajos valores

espirométricos, es decir en sujetos de mayor edad y menor talla, mientras

que en realidad se mantienen constantes. Por lo mismo el LIN no es constante

y se expresa como porcentaje del promedio y adicionalmente en el estudio

actual con adultos de 40 años de edad o mayores y muchos ancianos, el LIN

es considerablemente más bajo del 80%. Por ejemplo en nuestro estudio

los LIN en promedio son: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%), VEF1/CVF

(86%), VEF1/VEF6 (89.6%), PFE (70%), y FEF25-75 (39%). De suerte que se

generan errores de interpretación siguiendo la costumbre del 80% y conviene

cambiar al límite inferior de la normalidad, defi nido estadísticamente como el

percentil cinco, que se aproxima al restar del valor esperado promedio 1,645

veces el desvío estándar (ver tablas 3 y 4 y fi guras 1 y 2).

Capítulo 4

60


61

Tabla 1. Descripción de los sujetos incluidos en las ecuaciones para generación de los valores de referencia (media ± desvío estándar).

El total de varones fue de 271 y de mujeres 635, gran total 906. FET es el tiempo espiratorio promedio en segundos. El criterio ATS de 1994 incluye 3 maniobras aceptables y con el VEF1 y CVF repetible dentro de 200 ml.

Tabla 2. Distribución de sujetos sanos por genero, edad y lugar de origen. Proyecto PLATINO.

Total de 906 sujetos entre 40 y 90 años de edad y sanos desde el punto de vista respiratorio. SP es San Pablo, Brasil, MX es Ciudad de México, MN es Montevideo, Uruguay, SAN es Santiago de Chile y CA es Caracas, Venezuela.

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a 3.

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Capítulo 4

62


63

Figura 1. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y VEF1/CVF) con la edad y estatura en hombres.

Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la gráfi ca. El VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del VEF1/CVF se utilizó, con fi nes de simplifi cación, la ecuación basada sólo en edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.

Figura 2. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y VEF1/CVF) con la edad y estatura en mujeres.

Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la gráfi ca. El VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del VEF1/CVF se utilizó, con fi nes de simplifi cación, la ecuación basada sólo en edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.

Capítulo 4

64


65

Tabl

a 4.

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Capítulo 4

66


67

5. Referencias bibliográfi casQuanjer, P. H., G. J. Tammeling, et al. (1993). “Lung volumes and forced

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PLATINO-ALAT (2004). http://www.platino-alat.org/.

Capítulo 4

68

Factores de riesgo para EPOC

69


Capítulo 5


1. Introducción Además de determinar la prevalencia de la EPOC en cinco áreas

metropolitanas de AL, el Estudio PLATINO también evaluó los grupos de

población con mayor prevalencia de EPOC. El conocimiento de los factores de

riesgo de una determinada enfermedad es fundamental en la elaboración de

las estrategias efectivas de prevención.

La revisión de literatura indica que el tabaquismo es el principal factor

de riesgo para EPOC (Doll, 2004). Además del hábito de fumar, algunos

estudios señalan un mayor riesgo de EPOC entre: hombres, ancianos,

personas con menor escolaridad, con menor índice de masa corporal (IMC),

personas expuestas a polvo o con antecedentes de internación por problemas

respiratorios en la infancia, entre otros factores de riesgo (Trupin, 2003;

Smith, 2003; Shaheen, 1995).

Para cumplir con el objetivo de conocer los factores de riesgo de EPOC,

el Estudio PLATINO recogió informaciones sobre las variables mencionadas

arriba. En este capítulo, será exhibida la prevalencia de EPOC, conforme las

variables mencionadas anteriormente.

Capítulo 5

70


71

2. Metodología Como anteriormente fue mencionado (capítulo 1), EPOC fue defi nida

en el Estudio PLATINO por la relación VEF1/CVF < 0,7 post BD. Las variables

utilizadas como potenciales factores de riesgo de EPOC en el Estudio PLATINO

fueron recogidas de la siguiente forma:

3. Resultados La fi gura 1 muestra la prevalencia de EPOC en los cincos países

entre hombres y mujeres. En todos los lugares estudiados, la prevalencia de

EPOC fue mayor en los hombres. De todos los centros, en Montevideo fue

observado el mayor porcentaje de EPOC entre los hombres, mientras que

entre las mujeres, la prevalencia fue muy parecida en San Pablo y Montevideo.

La menor prevalencia de EPOC fue encontrada en México, tanto en hombres

como en mujeres (Xu, 1994).

Figura 1. Prevalencia de EPOC en los cincos países entre hombres y mujeres.

Puntos clave sobre factores de riesgo para EPOC:Existen pocos datos sobre factores de riesgo para EPOC en AL, principalmente con base en el examen espirométrico post broncodilatador.

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC.

Estudios previos indican que personas del sexo masculino, de edad más avanzada, con menor escolaridad, con menor índice de masa corporal, expuestas a polución o con antecedente de internación por problemas respiratorios en la infancia, tienen mayor riesgo de EPOC.

▪

▪▪

Sexo: masculino o femenino.

Edad: edad en años completos calculada mediante la fecha de nacimiento y la fecha de la entrevista. Para los análisis fueron creadas 3 categorías de edad (40-49, 50-59 e 60 años o más).

Color de la piel: autoreferida; para los análisis se utilizaron las siguientes categorías: blanco, negro, amarillo, indígena o pardo.

Escolaridad: última serie completada en la escuela. Para los análisis se utilizaron los siguientes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 y 9 años o más de escolaridad.

Exposición a polvo en el trabajo: tiempo que trabajaron en lugares en los cuales fueron expuestos a polvo. Para los análisis, se utilizaron los siguientes grupos: nunca, 0-9 y 10 años o más.

Exposición al carbón: antecedentes de uso de carbón en la cocina o en la calefacción de la casa. En el análisis, se utilizó un punto de corte de 10 años o más.

▪▪

▪

▪

▪

▪

Exposición a leña: antecedente de uso de leña en la cocina o en la calefacción de la casa. En el análisis, se utilizó un punto de corte de 10 años o más.

Internación por problemas respiratorios en la infancia: antecedente de internación por problemas pulmonares en la infancia.

Índice de masa corporal: peso y altura medidos, siendo el índice de masa corporal calculado como el peso (kg) dividido por la altura (m2). Los sujetos fueron clasifi cados en los siguientes grupos: <18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m2 o más.

▪

▪

▪


18.0

14.0

11.0

5.6

27.2

14.5

23.4

12.8

15.7

10.2

0

5

10

15

20

25

30 Hombres Mujeres

% E

PO

C

Capítulo 5

72


73

La fi gura 2 presenta el porcentaje de EPOC en los cinco centros

conforme las categorías de edad. En todos los países hubo un aumento

en el porcentaje de EPOC de acuerdo al aumento de la edad. La mayor

prevalencia encontrada fue entre las personas con 60 años o más, residentes

en Montevideo, mientras que el menor valor fue observado en las personas de

40 a 49 años de la Ciudad de México.

Figura 2. Porcentaje de EPOC conforme las categorías de edad.

La tabla 1 muestra la prevalencia de EPOC conforme el color de la

piel. No fueron observadas tendencias claras en la asociación entre EPOC y el

color de la piel. En San Pablo y en México, el grupo con menor prevalencia de

EPOC fue el de piel parda. En Montevideo, las personas de piel negra fueron

las que tuvieron la menor prevalencia de EPOC. En Santiago y Caracas, las

personas de piel amarilla presentaron el menor riesgo. La mayor prevalencia

fue observada entre las personas de piel amarilla en San Pablo y Montevideo.

En México, el mayor porcentaje fue observado entre los negros. En Santiago

y Caracas, los indígenas presentaron el mayor valor.

Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel.

La fi gura 3 presenta la asociación entre EPOC y escolaridad. La

prevalencia de EPOC tendió a disminuir con el aumento de la escolaridad

en todos los países, excepto en México. La mayor prevalencia fue observada

entre personas con 0-2 años de escolaridad residentes en Santiago, mientras

que el menor valor fue encontrado entre los individuos con escolaridad entre

5-8 años y 9 años o más residentes en México (Prescott, 1999).

Figura 3. Asociación entre EPOC y escolaridad.


40-49 años 50-59 años 60 años o +

8.4

16.2

25.7

2.2

4.6

18.4

5.1

12.7

32.1

7.1

13.0

30.3

5.4

9.8

23.4

0

5

10

15

20

25

30

35

% E

PO

C


0-2 años 3-4 años 5-8 años 9 años o +

0

5

10

15

20

25

30

35

% E

PO

C

Capítulo 5

74


75

La fi gura 4 muestra la asociación entre exposición a polvo en el lugar

de trabajo y EPOC. En todas las ciudades, los únicos individuos con mayor

porcentaje de EPOC fueron aquellos expuestos a polvo en el lugar de trabajo

durante 10 años o más. El menor porcentaje de EPOC fue encontrado entre las

personas residentes en México que trabajaron menos de 10 años en lugares

con polvo, mientras que el mayor valor fue observado entre los individuos

residentes en la ciudad de Montevideo que trabajaron por 10 años o más en

lugares con polvo (Isoaho, 1994).

La fi gura 5 muestra la asociación entre EPOC y exposición al carbón.

En dos de los cinco países (Brasil y Uruguay), las personas con antecedente

de exposición al carbón por 10 años o más presentaron una prevalencia mayor

de EPOC comparadas con aquellos sin esta exposición. En los otros lugares,

esta asociación no fue observada.

Figura 4. Asociación entre exposición a polvo en el lugar de trabajo y EPOC.

Figura 5. Asociación entre EPOC y exposición al carbón.

Figura 6. Asociación entre EPOC y exposición a leña.

La fi gura 6 muestra la asociación entre EPOC y exposición a leña. No

fue observada una asociación clara entre la exposición a leña y EPOC.


Nunca 0-9 años 10 años o +

13.713.0

20.8

7.2 6.9

9.9

17.517.9

22.9

16.9

12

20.7

12.310

13.8

0

5

10

15

20

25

% E

PO

C


No Si

15.2

24.2

7.9 7.6

19.1

28.9

17.1 16.5

12.4

8.2

0

5

10

15

20

25

30

% E

PO

C


15.4 16.4

7.7 8.2

18.4

22.2

16.9 16.9

11.5

14.6

0

5

10

15

20

25

% E

PO

C

No Si

Capítulo 5

76


77

Puntos clave:La prevalencia de EPOC fue mayor en los hombres que en las mujeres.

La prevalencia de EPOC se asoció directamente con la edad, o sea, el porcentaje de EPOC tendió a aumentar con el aumento de la edad.

No fue observada una asociación clara entre EPOC y el color de la piel.

La prevalencia de EPOC se asoció inversamente con la escolaridad, o sea, el porcentaje de EPOC tendió a disminuir con el aumento de la escolaridad.

Personas expuesta a polvo en el lugar de trabajo durante 10 años o más tuvieron mayor riesgo de EPOC.

No fue observada una asociación clara entre exposición al carbón y EPOC, a pesar de que pareciera que personas expuestas durante más de 10 años al carbón tenían un riesgo ligeramente mayor de desarrollar la enfermedad.

No fue observada una relación clara entre EPOC y exposición a leña.

Personas con antecedentes de internación por problemas respiratorios en la infancia presentaron un riesgo elevado de EPOC en tres de las cinco ciudades del Estudio PLATINO.

El índice de masa corporal (IMC) se asoció inversamente con EPOC, o sea, el porcentaje de EPOC tendió a disminuir con el aumento del IMC.

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

La fi gura 7 presenta los datos para la variable internación por

problemas pulmonares en la infancia. En tres de las ciudades (México, Santiago

y Caracas), las personas con antecedente de internación por problemas

respiratorios en la infancia presentaron mayor riesgo de EPOC. En los otros

lugares, esa tendencia no fue observada (Shaheen, 1994).

La tabla 2 muestra la asociación entre EPOC e índice de masa corporal

(IMC). En todos los países, hubo una asociación inversa entre EPOC e IMC, o

sea, cuanto mayor el IMC, menor la prevalencia de EPOC. Los mayores valores

fueron observados en las personas residentes en San Pablo y Santiago con

IMC abajo de 18,5 kg/m2, mientras que el menor valor fue observado en las

personas con IMC igual o mayor de 30 kg/m2 residentes en México.

Figura 7. Prevalencia de EPOC según internación por problemas pulmonares en la infancia.

Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal.


15.9

13.8

7.8

12.5

19.7

15.816.8

18.9

12.1

16.0

02468

101214161820

% E

PO

C

No Si

Capítulo 5

78

4. Referencias bibliográfi casDoll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50

years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

Trupin L, Earnest G, San Pedro M, Balmes JR, Eisner MD, Yelin E, et al. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:462-9.

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Tabaquismo

79

Tabaquismo

Capítulo 6


1. Introducción El tabaquismo es un importante problema de salud pública. A pesar

de haber pasado 40 años desde el primer documento gubernamental sobre los

perjuicios que el tabaquismo ocasiona a la salud, el mismo persiste como una

de las principales causas de muertes evitables en el mundo. De acuerdo con

los datos de la Organización Mundial de la Salud, cinco millones de personas

mueren por año como consecuencia de las enfermedades provocadas por el

tabaco, lo que corresponde aproximadamente a seis muertes por segundo.

Cerca de 80% de esas muertes ocurren en hombres (Organización Mundial de

la Salud, 2005).

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para la EPOC. Según el

Banco Mundial, mientras que la prevalencia del tabaquismo viene presentando

una disminución en los países desarrollados, esto no ocurre en países en

desarrollo, donde se observa un aumento de la prevalencia de fumadores

(World Bank Publication, 1999). El sexo masculino representa el grupo donde

la reducción del tabaquismo es más evidente; por otro lado en mujeres y

adolescentes se viene observando un mayor consumo de cigarros con el pasar

Capítulo 6

80

Tabaquismo

81

2. Metodología Las variables utilizadas para los análisis del tabaquismo están descritas

en el siguiente cuadro.

Puntos clave sobre el tabaquismo y EPOC:Cinco millones de personas mueren por año por enfermedades relacionadas al tabaco.

La prevalencia del tabaquismo viene aumentando en países en desarrollo, principalmente entre mujeres y adolescentes.

El hábito de fumar es el principal factor de riesgo para EPOC.

La interrupción del vicio de fumar mejora el pronóstico en pacientes con EPOC.

▪

▪

▪▪

CIGARRILLOS:

Tabaquismo actual - cualquier cantidad de cigarrillos fumados en los últimos 30 días.

Número de cigarrillos actualmente - número de cigarrillos fumados actualmente por día.

Número de cigarrillos fumados en la vida - número de cigarrillos fumados, en promedio, por día, en todo el tiempo en que el sujeto fumó en la vida.

Tipo de cigarrillo más fumado actualmente - cigarrillo industrializado o cigarrillo hecho a mano.

Tipo de cigarrillo más fumado en la vida - cigarrillo con fi ltro, sin fi ltro, de paja o de otro tipo.

Edad de inicio del tabaquismo regular - edad a partir de la cual el individuo comenzó a fumar como mínimo un cigarro cada 30 días.

Ex-fumador - haber fumado cigarrillo alguna vez en la vida (fue considerado no fumador el sujeto que fumó menos de un cigarrillo por día en un año). Las mismas preguntas anteriores en relación con la edad, cantidad y tipo de cigarrillo fueron realizadas para los ex-fumadores.

Edad en que paró de fumar - edad en que paró de fumar cualquier cantidad de cigarrillo.

PIPA O PURO:

Fumar pipa o puro actualmente - 50 o más rellenos de pipa / puros fumados em los últimos 30 días.

Fumar pipa o puro en la vida - haber fumado pipa o puro alguna vez en la vida.

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

▪

de los años.

El efecto del tabaquismo en la EPOC es de tipo dosis-respuesta, o

sea, cuanto mayor es la cantidad de cigarros fumados en la vida, mayores

serán las posibilidades de adquirir la enfermedad. Otro dato de la literatura

bien reconocido es el mayor desgaste de la función pulmonar en pacientes

con EPOC que continúan fumando, en comparación con aquellos que dejan

de fumar, lo que está fuertemente asociado a una mayor mortalidad (Fletcher,

1977).

Siendo así, un estudio multicéntrico sobre la prevalencia de EPOC

como el Proyecto PLATINO, debería evaluar en detalle la epidemiología del

tabaquismo en la región. En este capítulo, será presentada la metodología

empleada para la evaluación del consumo de cigarros y los resultados del

estudio.

Capítulo 6

82

Tabaquismo

83

Figura 1. Prevalencia de tabaquismo en los cinco centros del Proyecto PLATINO

La fi gura 2 muestra que la prevalencia de tabaquismo en el sexo

masculino fue más alta que en el sexo femenino en todos los centros del

Proyecto PLATINO. El mayor porcentaje de tabaquismo (43%) fue observado

en hombres en Santiago y el menor fue de 17% en las mujeres mexicanas.

En relación a la edad, la prevalencia de tabaquismo fue inversamente

proporcional, o sea, cuanto mayor la edad, menor fue la prevalencia de

tabaquismo actual. Este resultado fue similar en todos los centros del estudio

(fi gura 3). El mayor porcentaje fue observado en los individuos de 40-49

años residentes en Santiago, mientras que el menor valor fue observado en

aquellos individuos de 70 años o más residentes en Montevideo.

Figura 3. Prevalencia de tabaquismo actual, según edad.

3. ResultadosPREVALENCIA DE TABAQUISMO EN EL PROYECTO PLATINO

En la fi gura 1 se muestra que la mayor prevalencia de tabaquismo se observó

en Santiago, Chile (39%), mientras que la menor se observó en San Pablo,

Brasil (24%). En relación con la prevalencia de no fumadores, la Ciudad de

México mostró el mayor porcentaje (56%), siendo la menor prevalencia de no

fumadores la observada en Santiago (33%). El porcentaje de personas que

nunca fumaron fue exactamente igual (43%) en tres ciudades (San Pablo,

Montevideo y Caracas).

% T

abaq

uism

o

43 56 43

33 43

33 19

29

28

30

24 26 28 39 29

0

20

40

60

80

100


No fumador Ex-fumador Fumador actual

Figura 2. Prevalencia de tabaquismo actual según sexo.

Hombres Mujeres

0102030405060


% T

abaq

uism

o A

ctua

l

30

19

38

17

33

25

4336 34

26

Capítulo 6

84

Tabaquismo

85

La evaluación de factores de riesgo de una determinada enfermedad

involucra, además de los gráfi cos arriba observados, el uso de técnicas

estadísticas más avanzadas. En el Proyecto PLATINO, tales herramientas

fueron empleadas para confi rmar la asociación entre tabaquismo y sexo, edad

y escolaridad. El mayor riesgo de tabaquismo entre los hombres, observado en

la fi gura 2, fue confi rmado después del uso de regresión logística. Lo mismo

ocurrió para la edad. Así, se pudo concluir que el sexo masculino y la edad Figura 5. Cantidad de cigarrillos fumados por día en hombres.

En cuanto a la escolaridad, los datos de la fi gura 4 indican que en

todos los países, excepto en Venezuela, las personas con mayor escolaridad

tendieron a presentar mayor prevalencia de tabaquismo. El mayor valor

fue observado en aquellos con nueve años o más de estudio residentes en

Santiago, mientras el menor porcentaje fue obtenido entre aquellos con baja

escolaridad residentes en la Ciudad de México.

Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme escolaridad.

joven eran factores de riesgo del tabaquismo. En relación a la escolaridad,

la fi gura 4 sugiere que cuanto mayor la escolaridad, mayor el porcentaje de

tabaquismo. Sin embargo, se sabe que el porcentaje de tabaquismo tiende a

disminuir con la edad, y también que personas más ancianas presentan menor

escolaridad media que las generaciones más jóvenes. Así, después del empleo

de una técnica estadística que “elimina” el efecto de la edad, se observó que

tener mayor escolaridad no es un factor de riesgo para el tabaquismo en los

países investigados.

La fi gura 5 muestra la cantidad de cigarrillos fumados por día entre

los hombres fumadores. Se observa que Montevideo y San Pablo fueron los

centros con mayor proporción de personas fumando más de una cajilla (>20

cigarrillos) por día. Al contrario, el mayor porcentaje de personas fumando

menos de diez cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México.

Capítulo 6

86

Tabaquismo

87

La fi gura 6 muestra esos resultados en las mujeres. Se observa que el

porcentaje de mujeres que fuman más de una cajilla (>20 cigarrillos) por día

es muy pequeño comparado al observado en hombres. Los países con mayor

proporción de mujeres fumando menos de diez cigarrillos por día fueron

México y Chile.

La fi gura 7 presenta la asociación entre tabaquismo y EPOC en los

cinco centros del Proyecto PLATINO. Se observa que fumadores o exfumadores

presentan las mayores prevalencias de EPOC en los cinco centros. La

asociación entre exfumadores y EPOC probablemente se debe al hecho de

que estas personas pararon de fumar por presentar mayor severidad de la

enfermedad.

Figura 6. Cantidad de cigarrillos fumados por día en mujeres.

Figura 7. Asociación entre tabaquismo y EPOC.

San Pablo Santiago México Montevideo Caracas

Nunca fumó Ex-fumador Fumador actual

0

5

10

15

20

25

% E

PO

C

La tabla 1 muestra la edad de inicio del tabaquismo entre los

fumadores actuales y los ex fumadores. Se observa que la ciudad con mayor

proporción de personas comenzando a fumar antes de los 13 años fue San

Pablo, tanto entre los hombres como entre las mujeres. El porcentaje de

personas comenzando a fumar a la edad de los 18 años o más fue mayor en

México que en los otros países.

Capítulo 6

88

Tabaquismo

89

Tabla 1 Edad de inicio del tabaquismo entre los fumadores actuales y ex fumadores según sexo en los cinco centros del Proyecto PLATINO.

La fi gura 8 muestra que la mayoría de los fumadores usa cigarrillos

con fi ltros. Después de éstos, los cigarrillos sin fi ltros son los más usados,

seguidos por los cigarrillos hechos a mano (de papel y de paja).

Figura 8. Tipos de cigarrillo fumados.

90.0%

0.9%

6.5%2.6% Filtro

PajaPapelSin filtro

La fi gura 9 muestra la frecuencia de EPOC según el tipo de cigarrillos

fumado. Se observa que los fumadores de cigarrillos hechos a mano

presentaron la mayor prevalencia de EPOC, seguidos por aquellos que fuman

cigarrillos industrializados sin fi ltro. Los sujetos que fuman cigarrillos con fi ltro

tuvieron un riesgo de EPOC mucho mayor que aquellos que nunca fumaron,

pero menor que el riesgo de aquellos que fuman otros tipos de cigarrillos.

Figura 9. Prevalencia de EPOC conforme el tipo de cigarrillos fumado más frecuentemente.

Nunca fumó Filtro Sin filtro Papel Paja05

10152025303540

% E

PO

C

10.6

15.5

28.7

37.5

32.1

Capítulo 6

90

Tabaquismo

91

Puntos Clave:La prevalencia de tabaquismo varió entre 24 y 39%.

La prevalencia de tabaquismo fue mayor en los hombres que en las mujeres.

El porcentaje de tabaquismo disminuyó con el aumento de la edad.

El tabaquismo no se asoció claramente con la escolaridad después del ajuste para sexo y edad.

El país con mayor porcentaje de personas comenzando a fumar antes de los 13 años fue Brasil (ambos sexos).

90% de los fumadores usan cigarrillos industrializados con fi ltro.

El riesgo de EPOC es mayor en las personas que fuman cigarrillos hechos a mano.

El porcentaje de uso de puro o pipa alguna vez en la vida varió entre 4.5% en México y 9.7% en Uruguay.

En todos los países, menos del 2% de las personas entrevistadas usaban cigarro o pipa.

▪▪

▪

▪

▪

▪▪

▪

▪

Figura 10. Porcentaje de personas que usaron puro o pipa alguna vez en la vida o actualmente en los cinco centros del Proyecto PLATINO.

El uso de puro o pipa alguna vez en la vida o actualmente también

fue evaluado en el Proyecto PLATINO. El país con mayor porcentaje de uso de

estos productos alguna vez en la vida fue Uruguay, seguido por Brasil y Chile.

El consumo actual fue mayor en Venezuela seguido por Brasil (fi gura 10).

Alguna vez en la vida Actual


0

2

4

6

8

10

% U

so d

e pu

ro /

pipa

9.5

4.5

9.7

8.4

5.5

10.5 0.4 0.3

1.8

4. Referencias Bibliográfi cashttp://www.who.int/health_topics/tobacco/ (Acessado 15 de Agosto, 2005).

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Capítulo 6

92

Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC

93

Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de

la EPOC

Capítulo 7

Carlos TálamoMaria Montes de Oca

1. Introducción Desde el punto de vista epidemiológico, existen dos aspectos muy

importantes relacionados al diagnóstico de la EPOC: a) el subdiagnóstico:

sujetos con enfermedad no diagnosticada; b) sobrediagnóstico: sujetos sin la

enfermedad, pero que han sido diagnosticados incorrectamente.

Los resultados del Estudio PLATINO, además de haber evaluado la

prevalencia de EPOC y sus factores de riesgo, también sirvieron para averiguar

si los sistemas de salud están capacitados para identifi car los sujetos con EPOC,

lo que refl eja la magnitud del subdiagnóstico. Por otra parte, la presencia

de síntomas frecuentes de la EPOC, como la disnea, tos y expectoración

pueden conducir a realizar diagnósticos médicos incorrectos. Si esto es así,

el conocimiento del subdiagnóstico y sobrediagnóstico puede ayudar a las

autoridades de salud, médicos y otros especialistas a reconocer a los sujetos

con EPOC, particularmente aquellos en fase temprana de la enfermedad, así

como orientar la conducta con relación al diagnóstico incorrecto.

Otro aspecto muy importante es la falta de conocimiento que la

mayoría de los pacientes tiene sobre la enfermedad. En fases tempranas de la

Capítulo 7

94


95

2. Metodología El subdiagnóstico se refi ere a la ausencia de diagnóstico médico previo

de la enfermedad (enfi sema, bronquitis crónica o EPOC) en individuos con

obstrucción espirométrica al fl ujo de aire (VEF1/CVF < 0,7); sobrediagnóstico

representa los individuos con diagnóstico médico previo de la enfermedad

(enfi sema, bronquitis crónica o EPOC) que no presentaban obstrucción al fl ujo

de aire en la espirometría.

Las variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para analizar

subdiagnóstico y sobrediagnóstico fueron:

Puntos claves sobre subdiagnóstico ysobrediagnóstico:

Incapacidad de los sistemas de salud para identifi car adecuadamente los sujetos con EPOC.

Falta de conocimiento de los pacientes sobre la EPOC y sus síntomas.

Falta de estudios epidemiológicos de base poblacional que incluyan valores espirométricos.

▪

▪

▪

SÍNTOMAS:

Tos, generalmente sin resfrío.

Flema que viene del pulmón o difícil de sacar sin resfrío.

Silbidos o pitos en el pecho en los últimos 12 meses.

Difi cultad respiratoria o falta de aire cuando camina más rápido en un camino plano o en una pequeña subida.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Bronquitis Crónica - diagnóstico médico de bronquitis crónica alguna vez en la vida.

Enfi sema - diagnóstico médico de enfi sema alguna vez en la vida.

EPOC - diagnóstico médico de EPOC alguna vez en la vida.

ESPIROMETRÍA:

¿Alguna vez en la vida, un medico u otro profesional de la salud le ha pedido que sople en un aparato (llamado espirómetro o pico de fl ujo) para conocer la función de sus pulmones?

¿Le han realizado ese examen en los últimos 12 meses?

▪▪▪▪

▪

▪▪

▪

▪

enfermedad desconocen su condición o son reacios a consultar al médico por

los síntomas respiratorios. En consecuencia, la mayoría de los pacientes con

enfermedad leve no recibe consejos para dejar de fumar o recibir tratamiento

farmacológico adecuado. Aun más, algunos tratamientos indicados a pacientes

con EPOC no son adecuados para la severidad de la enfermedad o no están de

acuerdo con los consensos actuales (Lundback, 2003; Roche, 2001).

En este capítulo presentaremos la prevalencia de subdiagnóstico

y sobrediagnóstico o diagnóstico incorrecto en cinco ciudades de AL y los

factores que puedan explicar los mismos.

Capítulo 7

96


97

Tabla 1. Diagnóstico médico previo en sujetos con VEF1/CVF < 0,7 post-BD, en los cinco centros del Estudio PLATINO.

La prevalencia del subdiagnóstico de EPOC indican una variabilidad

importante presentando Ciudad de México el valor más bajo y Montevideo el

más alto (tabla 2).

La tabla 3 describe las características de la población con obstrucción

(VEF1/CVF < 0,7 post-BD) con y sin diagnóstico previo de enfi sema, bronquitis

crónica o EPOC en los cinco centros del Estudio PLATINO. La edad, sexo, años

de educación y consumo de tabaco fueron similares entre el grupo de sujetos

obstruidos con diagnóstico previo correcto y el grupo sin diagnóstico previo

(tabla 3). Los síntomas respiratorios (tos, fl ema, sibilancias y disnea) fueron

más frecuentes en el grupo de sujetos con diagnóstico previo correcto de

enfi sema, bronquitis crónica o EPOC (fi gura 1). Este mismo grupo presentó

un grado mayor de obstrucción al fl ujo de aire representado por valores

signifi cativamente más bajos de CVF, VEF1 y VEF1/CVF (tabla 3). Estos

hallazgos indican que el diagnóstico de EPOC basado en factores de riesgo y

síntomas conduce a un elevado subdiagnóstico de la enfermedad y confi rman

la importancia de la espirometría para la adecuada identifi cación de estos

pacientes.

3. Resultados El número de sujetos con VEF1/CVF < 0,7 después del uso de BD

fue 758. De este total sólo 86 individuos (11,3%) tenían diagnóstico previo

de enfi sema, bronquitis crónica o EPOC. Por lo tanto hubo un número alto de

personas que no fueron identifi cados o diagnosticados previamente.

La descripción de la población que presento obstrucción con y sin

diagnóstico previo de EPOC se muestra en la tabla 1.

Tabla 2. Prevalencia del subdiagnóstico en la EPOC en los cinco centros del Estudio PLATINO.

Capítulo 7

98


99

Tabla 3. Descripción de la población obstruida (VEF1/CVF < 0,7 post-BD) con y sin diagnóstico previo de Enfi sema, Bronquitis

Crónica o EPOC, en los cinco centros del Estudio PLATINO.

Figura 1. Síntomas respiratorios en sujetos con obstrucción (VEF1/CVF < 0,7 post-BD) con y sin diagnóstico previo correcto de enfi sema,

bronquitis crónica o EPOC, en los cinco centros del Estudio PLATINO.

Tos Flema Sibilancias Dificultadrespiratoria

(%)

Sín

tom

as r

espo

rato

rios

Diagnóstico Previo Subdiagnóstico Total EPOC

0

20

40

60

80

100

61.7

27.5 31.1

59.2

24.5 28.1

74.2

34.138.9

83.2

46.750.9

El porcentaje de sujetos que habían realizado espirometría previa

en algún momento de su vida fue signifi cativamente menor en el grupo de

sujetos sin diagnóstico previo, respecto a los sujetos con diagnóstico previo

correcto (fi gura 2). Sin embargo, es importante señalar que solo el 52% de los

sujetos con diagnóstico previo y obstrucción habían realizado una espirometría

anteriormente.

Capítulo 7

100


101

La tabla 4 presenta las características de la población con diagnóstico

médico previo incorrecto y correcto de enfi sema, bronquitis crónica o EPOC.

Del total de sujetos con diagnóstico previo (237) sólo 86 tenían obstrucción

de la vía aérea posterior al uso de BD (diagnóstico correcto), el resto (151)

no tenia obstrucción (diagnóstico previo incorrecto). El grupo de sujetos

con sobrediagnóstico tenía menor edad, exposición tabáquica y grado de

obstrucción (VEF1 y VEF1/CVF), así como menos síntomas de tos, fl ema y

sibilancia respecto al grupo de sujetos con diagnóstico correcto. En cuanto a

la difi cultad respiratoria, no se observó diferencia signifi cativa entre los dos

grupos (tabla 4).

El porcentaje de sujetos que habían realizado espirometría previa en

algún momento de su vida fue signifi cativamente menor en el grupo con

diagnóstico incorrecto (23.8%), respecto a los que tenían un diagnóstico

correcto (52.3%).

Figura 2. Espirometría en algún momento de su vida en sujetos con obstrucción (VEF1/CVF < 0,7 post-BD), en los cinco centro del

Estudio PLATINO.

Diagnóstico Previo Correcto

Sin Diagnóstico Previo 0

20

40

60

80

100

% E

spiro

met

ría

No Si

52.247.8

23.8

76.2

Tabla 4. Descripción de la población con diagnóstico previo correcto e incorrecto de enfi sema bronquitis crónica y EPOC, en los cinco

centros del Estudio PLATINO.

Capítulo 7

102


103

El Proyecto PLATINO es el primer estudio multicéntrico sobre

la prevalencia de la EPOC en AL y el primero a ser publicado utilizando

espirometría pre y post-BD para determinar la obstrucción al fl ujo de aire

(Menezes, 2005). Los resultados del Estudio PLATINO revelan una alta

prevalencia de subdiagnóstico de EPOC que alcanza un 12,7%, (672 de 5303).

Ésta varía entre 6,9% en Ciudad de México y 18,2% en Montevideo. Del total

de individuos diagnosticados con EPOC por espirometría, 88,7% (672 de 758)

no habían sido diagnosticados previamente.

La prevalencia de subdiagnóstico de obstrucción al fl ujo de aire

ha sido previamente descrita en otros países (Lundback, 2003; Mannino,

2000; Fukuchi, 2004), y las estimaciones varían con un rango entre 3,2%

y 12%. Los resultados del Estudio PLATINO coinciden con los mostrados en

estos trabajos. Sin embargo, la magnitud del problema parece ser mayor en

nuestra población. Las diferencias en la edad, prevalencia de tabaquismo,

metodología y el criterio espirométrico usado para defi nir EPOC pueden

explicar parcialmente las diferencias en prevalencia de subdiagnóstico de

EPOC en estas poblaciones.

El otro hallazgo del Estudio PLATINO que merece una consideración

especial es la diferencia en la prevalencia del subdiagnóstico de EPOC

encontrada en los diferentes sitios, con el mayor nivel en Montevideo y el

menor en Ciudad de México. Este hallazgo es difícil de explicar. Como fue

mencionado en el capítulo 1 una de las fortalezas del Estudio PLATINO es

la consistencia de la metodología utilizada en todos los países. Por lo tanto,

las diferencias entre ciudades difícilmente se pueden atribuir a problemas

metodológicos. Una posible explicación podría ser la diferencia en los

criterios diagnósticos utilizados por los sistemas de salud de los diferentes

países. Desafortunadamente el diseño del estudio no permite investigar

estas diferencias. El gran número de sujetos sin diagnóstico previo de EPOC

4. Discusión encontrado en este estudio debe ser considerado por las autoridades de salud

pública para implementar estrategias con los criterios diagnósticos establecidos

por los organismos internacionales.

El análisis de los datos descriptivos sobre la población con obstrucción

(tabla 3 y fi gura 2) indica que los sujetos con más síntomas y obstrucción

más severa tienen mayor probabilidad de ser diagnosticados. En cuanto

al sobrediagnóstico los resultados sugieren que la presencia de difi cultad

respiratoria está siendo utilizada como sinónimo de EPOC. Esto explica el por

qué encontramos igual frecuencia de disnea en los grupos con diagnóstico

correcto e incorrecto. Este hecho refuerza la necesidad de la realización

de estudios espirométricos en la evaluación de los sujetos con disnea para

establecer un diagnóstico defi nitivo de la EPOC.

Es bien conocido que el diagnóstico de EPOC debe ser considerado

en toda persona que tenga tos, producción de fl ema, disnea e historia de

exposición a factores de riesgo para la enfermedad. Los criterios diagnósticos

actuales (Pauwels, 2001; Celli, 2004) señalan que la espirometría es el estándar

de oro, o sea, una forma objetiva de medir la obstrucción al fl ujo de aire y es

esencial para el diagnóstico de la EPOC y acompañamiento de los pacientes

con EPOC. Sin embargo, existe una amplia subutilización de la espirometría

por los médicos.

En el presente estudio se demuestra que sólo el 20% de los sujetos

con EPOC habían realizado una espirometría anteriormente y esto fue

signifi cativamente menor en el grupo de subdiagnóstico, 15,8% contra 52,3%

en el grupo con diagnóstico previo (Figura 3). En el grupo con sobrediagnóstico

también se observó una subutilización similar de la espirometría (23,8%). El

uso insufi ciente de la espirometría encontrado en el presente estudio y en

trabajos previos, sugiere la necesidad de implementar programas educacionales

específi cos dirigidos a médicos generales e incrementar la disponibilidad de

espirómetros en la atención médica primaria para aumentar las posibilidades

diagnósticas de la EPOC.

Capítulo 7

104


105

Puntos clave sobre subdiagnóstico ysobrediagnóstico:

Prevalencia elevada de subdiagnóstico en EPOC.

Prevalencia elevada de sobrediagnóstico en EPOC.

Subutilización de la espirometría en EPOC.

La presencia de disnea puede llevar a sobrediagnosticar EPOC.

▪▪▪▪

5. Referencias bibliográfi casLundback B, Lindberg A, Lindstrom M, et al. Obstructive Lung Disease in

Northern Sweden Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115-22

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Roche N, Lepage T, Bourcereau J, et al. Guidelines versus clinical practice in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;18:903908.

Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. GOLD Scientifi c Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.

En conclusión, los resultados sobre el subdiagnóstico y sobrediagnóstico

encontrados en el Estudio PLATINO demuestran la gravedad de estos

problemas en estas cinco ciudades de AL. Los especialistas en salud pública

deben implementar medidas con la fi nalidad de mejorar la detección temprana

y el diagnóstico correcto de sujetos que padecen EPOC.

Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46.

Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in fi ve Latin American cities: The PLATINO study. Lancet 2005; 366: 1875-1881.

Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL et al. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2000;12;160:1683-9.

Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-9

Isoaho R, Puolijoki H, Huhti E, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in elderly Finns. Respir Med 1994;88:571580.

Renwick DS, Connolly MJ. Prevalence and treatment of chronic airways obstruction in adults over the age of 45. Thorax 1996;51:164168.

Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology 2004;9:458-65.

Capítulo 7

106

Tratamiento de la EPOC

107


Capítulo 8

Adriana Muiño GarcíaMaría Victorina Lopez Varela

1. Introducción El tratamiento de los pacientes con EPOC ha sido bien defi nido

en los consensos internacionales (Celli, 2004; Pauwels, 2001). Los datos del

Proyecto PLATINO permiten describir los padrones de tratamiento, tanto en

las medidas preventivas como en el uso de medicación respiratoria en etapa

estable.

Un diagnóstico preciso, en etapas tempranas de la enfermedad, permite

el correcto manejo de estos pacientes, reduciendo los factores de riesgo e

adecuando el tratamiento según la severidad. En tal sentido las normas GOLD

resumen los objetivos generales del tratamiento en los siguientes puntos:

Prevenir el progreso de la enfermedad.Controlar o aliviar los síntomas.Aumentar la tolerancia al ejercicio.Mejorar el estado de salud.Prevenir y tratar las complicaciones.Prevenir y tratar las exacerbaciones.Disminuir la mortalidad.Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento.

▪▪▪▪▪▪▪▪

Capítulo 8

108


109

Puntos claves:

Manejo de la enfermedad en etapa estable

Reducción de los factores de riesgo

Vacunacion antigripal

Abandono del tabaquismo

Tratamiento Farmacológico:

Alivia los síntomas, mejora la capacidad de ejercicio, reduce la frecuenca y severidad de las exacerbaciones y mejora el estado de salud de los pacientes.

No detiene el deterioro de la función pulmonar.

Medicamentos

Broncodilatadores:

Son los principales agentes farmacológicos para el control de los síntomas, y se recomienda su uso por vía inhalatoria.

Están indicados en forma regular o según presencia de sintomas.

Glucocorticoides inhalados:

Sólo están indicados en los pacientes con EPOC severo (VEF1<50%, exacerbaciones frecuentes).

▪▪

▪

▪

▪

▪

▪

El cese del tabaquismo y la exposición a otros humos, son las medidas

más efectivas costo - benefi cio, para evitar el desarrollo de la enfermedad y

detener su progresión (Anthonisen, 1994). Todo fumador debe recibir consejo

médico para dejar de fumar y debe ofrecérsele tratamiento farmacológico

para la dependencia del tabaco, ya que existe evidencia sufi ciente sobre la

efectividad de los distintos planes de tratamiento: sustitución nicotínica y

bupropión (Fiore, 2000; Consensus Statement, 2000).

En relación a la vacunación anual contra el virus infl uenza, la misma

puede reducir hasta en un 50% las complicaciones severas y la mortalidad en

este grupo de enfermos (Nichol, 1999).

El tratamiento farmacológico debe establecerse en forma individualizada

basado en la presencia de síntomas respiratorios, teniendo como fi nalidad

mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la frecuencia y severidad de las

exacerbaciones, y mejorar la salud general. No se ha comprobado que

modifi que el curso evolutivo de la enfermedad que lleva al deterioro de la

función pulmonar (Anthonisen, 1994; Calverly, 2001; Scanlon, 2000).

En términos generales, es aconsejado el uso escalonado y progresivo

de medicación respiratoria según los estadios de severidad 0 - 4 de GOLD.

La medicación disponible, de primera elección son los BD, uso recomendado

por vía inhalatoria, y combinado, si la situación clínica lo requiere. Si bien la

teofi lina vía oral es efectiva, su potencial toxicidad limita el uso a los casos

en que no existe disponibilidad de broncodilatadores inhalables (Pauwels,

2001).

El rol de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC es

controvertido, ya que no modifi ca signifi cativamente la infl amación de la vía

aérea, ni su curso evolutivo (Burge, 2000; The Lung Health Study Research

Group, 2000). Por tanto, su indicación por vía inhalatoria, está limitada a

pacientes en estadios más avanzados y exacerbaciones frecuentes; no se

aconseja el uso prolongado de corticoesteroides por vía oral, que se reserva

sólo para las exacerbaciones severas (Spencer, 2001).

La evidencia actual no recomienda el uso de otras drogas como

mucolíticos y jarabes, ya que no ha sido probada su efi cacia (Poole, 2001).

Capítulo 8

110


111

3. Resultados

Cuadro 1. Variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para conocer las medidas preventivas de la EPOC.

El cuestionario del Estudio PLATINO incluyó preguntas en relación

al uso de medidas preventivas que se muestran en el cuadro 1, las

variables relacionadas con el manejo farmacológico de la EPOC aparecen

en el cuadro 2.

2. Metodología

TABAQUISMOConsejo médico para dejar de fumar(a fumadores y ex fumadores): alguna vez en la vida en los últimos 12 meses

Algún tratamiento recetado por médico para dejar de fumar: Tipo de medicamento (sustitución nicotínica, bupropión u otros) Algo no recetado por médico para dejar de fumar u otros métodos como hipnosis, acupuntura, laser

USO DE VACUNAS (todos los participantes) Antigripal en los últimos 12 meses

Cuadro 2. Variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para conocer el manejo farmacológico en la EPOC.

USO DE MEDICACIÓN RESPIRATORIA (todos los participantes)

Alguna medicación para los pulmones, bronquios o respiración en los últimos 12 meses.Nombre del fármaco y forma de presentación.Frecuencia de uso: la mayoría de los días; según síntomas, o ambos.Frecuencia mensual: cuantos meses del año (trimestre).

Se realizó diagnóstico de EPOC en 758 individuos, los que se

clasifi caron según grados de severidad de la enfermedad (estadios GOLD).

Las características generales y los síntomas respiratorios de cada grupo se

describen en la tabla 1.

De las medidas preventivas: los individuos con obstrucción al fl ujo

aéreo, e historia de tabaquismo fueron 52, de los cuales apenas 52.7%

recibieron consejo para dejar de fumar alguna vez en la vida. La vacunación

antigripal la recibieron 27.6% del total de individuos con EPOC: cuando

estadifi camos estos pacientes según GOLD, se observa una tendencia a indicar

más la vacuna antigripal en el grupo más severo. Este comportamiento no se

observa para el consejo médico y el tratamiento farmacológico para dejar de

fumar (fi gura 1), ya que los individuos en el estadio GOLD IV presentan severa

obstrucción.

Analizadas estas medidas preventivas en cada uno de los centros

participantes, se encuentran diferencias en la administración de la vacunación

antigripal, que van de 5,1% en Caracas hasta 52 % en Santiago de Chile (fi gura

2). Las medidas de consejo consejo médico para el abandono del tabaquismo

tuvieron prevalencia semejante en San Pablo, Ciudad de México, Santiago y

Montevideo, mientras que en Caracas ha sido más reducida (fi gura2).

En cuanto al tratamiento farmacológico, y siguiendo la estadifi cación

GOLD (fi gura 3) se observa que si bien su uso es creciente con el aumento de

la severidad de la enfermedad como se espera, solamente 73% de aquellos

individuos en el estadio más severo recibieron medicación en el último año y

sólo 25% de este grupo matuvo la medicación durante 10-12 meses por año

(fi gura 3). El manejo terapéutico de los pacientes con EPOC en el Estudio

PLATINO varió conforme los países, ya sea en el uso de medicación en el

último año (14.1% México vs 35.9% Santiago), o en su forma de presentación

destacando que el uso de la via inhalatoria fue 22.2% en San Pablo vs 75.7%

en Montevideo (fi gura 4).

Capítulo 8

112


113

Tabla 1. Características generales de los pacientes con EPOC (RF), conforme estadios GOLD y factores asociados.

Figura 1. Tratamiento preventivo según estadios GOLD.

*mínimo 3 meses al año

**MRC escala de disnea del Medical Research Council

Figura 2. Tratamiento preventivo según los centros participantes.

Vacunaciónantigripal

Consejo médico alguna vez en la vida para dejar de fumar

Consejo médicoactual para dejar de fumar

Medicación para dejar de fumar

% E

PO

C

10

20

30

40

50

60

70

I II III IV

28 25

39

4650

5752

63

51

39

8

13 3

13

0

0

10

20

30

40

50

60

70


% E

PO

C

Vacunaciónantigripal

Consejo médico alguna vez en la vida para dejar de fumar

Consejo médicoactual para dejar de fumar

Medicación para dejar de fumar

31

52

14

24

5

5558

55 53

44

14

29

5

20

35 3 52 2

Capítulo 8

114


115

Figura 3. Tratamiento farmacológico según estadios GOLD.

Figura 4. Tratamiento farmacológico según los centros participantes.

Medicaciónúltimo año

Inahaladores Mayoría delos días

10-12 meses

0

10

20

30

40

50

60

70

80

I II III IV

% E

PO

C

15

34

63

73

44

61

35

63

15

28

3538

12

23

50

25


Medicaciónúltimo año

Inahaladores Mayoría delos días

10-12 meses

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% E

PO

C

18

36

1421

2622

58

30

76

59

7

24

10

38

303023 20

30

21

Puntos claves:

El consejo médico para el abandono del tabaquismo no fue realizado para todos los fumantes conforme lo establecido.

El uso preventivo de vacunación antigripal mostró baja cobertura.

Un pequeño porcentaje de pacientes con EPOC recibió la medicación respiratoria.

La forma de administración y frecuencia de la medicación no estuvo adecuada a las normas internacionales.

▪

▪▪

▪

4. Referencias bibliográfi cas

Celli BR MW, Members C, Standars for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004(23):932-946.

Pauwels R BA, Calverley P, Jenkins CSH. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO global iniciative for chronic obstructive lung disease(GOLD) workshop summary, Am J Respir Crit Care Med 2001(163):1256-1276.

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Nichol K BL, Nelson A.Relation between infl uenza vaccination and outpatients visits, hospitalization, and mortality in elderly person with chronic lung disease. Ann Intern Med 1999(130):397-403.

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Burge P CP, Jones P, Spencer S, Anderson J, Masler T. Ramdomised, double blind, placebo controlled study of fl uticasone propionatte in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000(320):1297-1303.

The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcilone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine 2000(343):1902-1909.

Spencer S CP, Sherwood B, Jones P. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:122-128, 2001;163:122-128.

Poole P BP, Oral muclityc drugs for excaerbations of chronic obstructrive pulmoanry disease: a systematic review. BMJ 2001(322):1271.

Calidad de vida y EPOC

117


Capítulo 9

José R. JardimAquiles Camelier

Fernanda RosaOliver Nascimento

1. Introducción Es posible que la expresión ‘calidad de vida’ haya sido utilizada por

primera vez en 1964 por el presidente de los Estados Unidos, Lyndon Johnson,

cuando declaró que “los objetivos no pueden ser medidos por medio de los

balances de los bancos y si, por medio de la calidad de vida que proporcionan

a las personas”. El término ‘calidad de vida’ pasó a hacer parte del Index

Medicus hace menos de 30 años.

Particularmente en la última década, se ha reconocido la importancia

de la opinión del paciente en relación a su enfermedad, así como de la efi cacia

de las medidas terapéuticas empleadas. Como consecuencia, fue desarrollada

una serie de cuestionarios de calidad de vida relacionados a la salud para

usar en pacientes con EPOC. Los mismos fueron extensamente utilizados

en estudios de intervención terapéutica. La fi nalidad de los cuestionarios de

calidad de vida es evaluar el estado de salud de los pacientes bajo su propia

óptica.

Capítulo 9

118


119

2. Metodología Fue aplicado el cuestionario Short Form SF-12 a todos los entrevistados.

Sus doce preguntas del cuestionario evalúan dos dominios: el físico (PCS) y

el mental (MSC). El algoritmo de cálculo de la puntuación del SF-12 (para el

análisis del PCS y MCS) llevó en consideración el promedio de la población

norte americana de 1998 (Ware, 1998).

El SF-12 es un cuestionario creado a partir del SF-36. De la misma

forma que el SF-36, es un cuestionario genérico y su puntuación puede variar

de 0 a 100%. La justifi cativa del proceso de desarrollo del SF-12 tuvo como

base la posibilidad de producir una versión más corta asociada a una mayor

precisión y con el menor efecto de pérdida de sensibilidad y especifi cidad en

los extremos de la enfermedad. Estos efectos son conocidos como “techo”

y “piso” donde, en el límite próximo de la normalidad el cuestionario tiene

tendencia a puntuar como normal y en los casos de mayor severidad la

puntuación empeora desproporcionadamente.

Las ventajas relatadas del SF-12 son: el contenido y el formato,

las opciones de períodos de recuerdo, las opciones de puntuación y su

estandardización (Jenkinsona, 1997).

En lo que se refi ere al contenido y al formato, el SF-12 fue desarrollado

a partir de la selección de los 12 ítems que tuvieron la mejor propiedad de

correlación con cada dominio de origen del SF-36, lo que confi ere una buena

validad de construcción. Su versión es corta tornándolo en un cuestionario

muy práctico (Jenkinsonb, 1997).

3. Resultados3.1 Calidad de vida en la población general y en los pacientes con

EPOC

Tomando-se en consideración la muestra total de los cinco países,

se nota que los scores de calidad de vida medidos por el cuestionario SF-12

fueron próximos al promedio de 50 (Jenkinsonb, 1997) (valor promedio de

PCS SF-12 = 51,62+ 8,1 y MCS SF-12 = 51,36+10,0). El valor 50 o más de 50

es considerado normal (Gandek, 1998). Los dominios físico y mental, PCS y

MCS, miden aspectos distintos de la calidad de vida y se observa que no hubo

correlación entre ellos, lo que ha sido descrito en la literatura (Ware, 1996).

Entretanto, al analizar el grupo de pacientes EPOC (diagnosticados

por la relación fi ja, o sea, VEF1/CVF < 70% post-broncodilatador), se aprecia

que ellos presentan una menor calidad de vida en el dominio físico (PCS)

cuando son comparados con individuos sin EPOC (fi gura 1). A pesar de que

la diferencia entre las dos poblaciones en todos los países fue signifi cante,

en San Pablo, Montevideo y Caracas los scores fueron normales o muy

próximos de la normalidad. Es interesante observar que no ocurrió alteración

en el dominio mental (MCS), o sea, las dos poblaciones se comportaron de la

misma manera (datos no presentados). Con relación a este hallazgo existe la

posibilidad de que estén ocurriendo dos hechos: a) que los pacientes con EPOC

no presenten ningún desvío del componente mental; b) que el cuestionario

SF-12 en su dominio mental tenga un poder discriminatorio reducido para

detectar alteraciones que tal vez no sean grandes. Se debe llamar la atención

para el hecho de que la escala del dominio mental MCS, no fue discriminatoria

en ninguno de los aspectos evaluados en este capítulo: población general,

severidad de la obstrucción bronquial, género e índice de masa corporal.

Capítulo 9

120


121

3.2 Calidad de vida en los pacientes con EPOC según el GOLD

En respeto al análisis de la calidad de vida en relación al nivel de

obstrucción bronquial según la clasifi cación GOLD (fi gura 2), fue necesario

separar los pacientes en dos grupos: uno, en el estadio GOLD I que incluyó a

los individuos con el volumen espiratorio forzado en el 1er segundo entre 79

y 50% del valor previsto; dos, incluyó a los pacientes con estadios GOLD II,

III, IV, es decir, valores previstos de VEF1 por debajo del 50%. Esta división

tuvo dos orientaciones prácticas: la primera se debió a que el grupo de

pacientes GOLD III y IV era de número reducido; y la otra fue porque ya ha

sido constatado en estudios anteriores que la calidad de vida medida por el

Cuestionario Saint George (Antonelli, 2003) tiene una disminución signifi cativa

con obstrucción bronquial debajo del 50% del valor previsto. Con excepción

de Santiago, donde el promedio del score para pacientes del grupo GOLD I fue

menor que el del grupo más obstruido, en los demás países se observó que

cuanto más severa era la obstrucción, peor la calidad de vida en relación al

dominio de la salud física. En Caracas la diferencia entre los grupos no alcanzó

signifi cancia estadística.

3.3 Calidad de vida según el índice de masa corporal

El Proyecto Platino constató que en los cinco centros estudiados

existen altas prevalencias de sobrepeso y obesidad como también pocas

personas con IMC abajo de 18,5 kg/m2 (fi gura 3). Se observó que en todos

los centros los dos extremos, pacientes obesos y pacientes desnutridos,

tuvieron los menores scores de calidad de vida cuando fueron comparados

con los demás grupos. Entretanto, el valor más bajo de score del dominio

físico (PSC) fue siempre encontrado en los pacientes con valor de IMC más

bajo. En las ciudades de Montevideo y Caracas los scores de calidad de vida

fueron normales o prácticamente normales a pesar de que los menores valores

fueron observados en el grupo de los pacientes desnutridos.

Figura 2. Calidad de Vida (salud física) y EPOC (GOLD).Figura 1. Calidad de Vida (salud física) y EPOC.

San Pablop = 0,04

Santiago= 0,11p

México= 0,005p

Montevideo= 0,007p

Caracasp < 0,001

0

10

20

30

40

50

60

SIN EPOC (RF) CON EPOC (RF)P

untu

ació

n m

edia

del

SF

-12

(PC

S)

52 50 49 4750

4852 50

5250

San Pablop < 0,001

Santiagop < 0,001

Méxicop < 0,001

Montevideop < 0,001

Caracasp = 0,09

SIN EPOC (GOLD) EPOC (GOLD )I EPOC (GOLD - )II IV

0

10

20

30

40

50

60

Pun

tuac

ión

med

ia d

el S

F-1

2 (P

CS

)

52 5149 50

4044

50 4945

52 50 49 51 51 48

Capítulo 9

122


123

Figura 4. Calidad de Vida (salud física) y Sexo.Figura 3. Calidad de Vida (salud física) y IMC.

San Pablop < 0,001

Santiagop < 0,001

Méxicop < 0,001

Montevideop < 0,001

Caracasp = 0,034

IMC (km/m²)< 18.5

IMC (km/m²)18.5 - 24.9

IMC (km/m²)25.0 - 29.9

IMC (km/m²) 30>

0

10

20

30

40

50

60

Pun

tuac

ión

med

ia d

el S

F-1

2 (P

CS

)

43

52 5249

4449 50

4648 50 50 50 50 52 52 50 49

53 52 51

3.4 Calidad de vida conforme el sexo

En los cinco países los hombres presentaron mayor promedio en

el score de calidad de vida en el dominio físico que las mujeres (fi gura 4).

Además, los hombres siempre tuvieron un valor promedio de calidad de vida

considerado normal. Por otro lado, las mujeres generalmente presentaron

valores promedios por debajo del score normal, con excepción de la ciudad

de Montevideo. Se debe considerar que en la ciudad de San Pablo a pesar del

valor estar debajo de lo normal estuvo muy próximo de la normalidad.

San Pablop < 0,001

Santiagop < 0,001

Méxicop < 0,001

Montevideop < 0,001

Caracasp = 0,01

Hombre Mujer

0

10

20

30

40

50

60

Pun

tuac

ión

med

ia d

el S

F-1

2 (P

CS

)

5350 51

4751

4953

5053 52

Puntos Clave:La calidad de vida en el dominio físico de los pacientes con EPOC en estadios moderado a muy grave estuvo por debajo del promedio considerado normal.

El promedio del score de la calidad de vida en el dominio mental del SF-12 no fue capaz de discriminar alteraciones entre la población general y los distintos estadios de EPOC.

Las mujeres latinoamericanas con EPOC tuvieron un score de calidad de vida en el dominio físico inferior al de los hombres.

Pacientes desnutridos y obesos tuvieron score de calidad de vida en el dominio físico por debajo de lo normal.

▪

▪

▪

▪

Capítulo 9

124

4. Referencias Bibliográfi casWare JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF-12 Physical & Mental

Health Summary Scales. 3rd edn ed. Lincoln RI: QualityMetric Inc, 1998

Jenkinsona C, Layte R. Development and testing of the UK SF-12 (short form health survey). J Health Serv Res Policy 1997; 2:14-18

Jenkinsonb C, Layte R, Jenkinson D, et al. A shorter form health survey: can the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies? J Public Health Med 1997; 19:179-186

Gandek B, Ware J, Aaronson NK, et al. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:1171-1178

Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey. Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996; 34:220-233

Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al. Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J 2003; 22:444-449

Comorbilidad y EPOC

125


Capítulo 10

Gonzalo ValdiviaCarmen Lisboa

Julio Pertuzé

1. Introducción Una consecuencia esperada en las poblaciones de países en transición

demográfi ca y epidemiológica es la observación de cargas crecientes de

morbilidad en sus poblaciones como consecuencia de enfermedades crónicas

no transmisibles (ECNT). América Latina no ha estado ajena a este fenómeno

y en diferentes proporciones de acuerdo a la situación de los países se observa

un incremento en la mortalidad debido a las causas más representativas de

ECNT. Para el adecuado manejo colectivo de esta situación es necesario contar

con información local sobre la forma cómo se expresan estas enfermedades,

las características de su historia natural y sus principales condicionantes.

La población mayor de 60 años de edad sobrepasará el 20% de la

población en América Latina en el año 2050 y la proyección de mortalidad

en los países en desarrollo sufrirá cambios importantes en los perfi les de

mortalidad. En el año 2050, se estima que la EPOC será una de las principales

causas de muerte de la población de estos países, con un aumento de 36%

(tabla 1).

Capítulo 10

126

Comorbilidad y EPOC

127

Tabla 1. Mortalidad en países en desarrollo, año 2000 y estimación 2050. Porcentajes según causas específi cas de muerte.

Fuente: (Ebrahim, 2005)

Comorbilidad y EPOC

La comorbilidad, descrita como la coexistencia simultánea de

enfermedades de naturaleza distinta de la EPOC en un paciente portador

de esta condición (Last John, 2001), constituye un factor de riesgo conocido

asociado al pronóstico de la EPOC.

Su presencia se relaciona con mayor riesgo de desarrollar episodios de

descompensación de la enfermedad que constituyen el evento determinante

en la mortalidad de los pacientes afectados por EPOC (Antonelli, 1997).

El Estudio Platino ha permitido conocer la prevalencia de la EPOC

en cinco ciudades capitales de Latinoamérica y los factores de riesgo

epidemiológicamente más relevantes. Adicionalmente, el estudio incluyó

la estimación de la comorbilidad de las poblaciones evaluadas en esta

investigación. Considerando que en estudios clínicos de pacientes con EPOC la

presencia de comorbilidad constituye con frecuencia un criterio de exclusión, la

información obtenida en el Estudio PLATINO permite una visión general sobre

la importancia de la asociación de este factor con EPOC a nivel poblacional

(Sin, 2005).

Algunas enfermedades y condiciones de carácter crónico autoreportadas

por los entrevistados, lo que constituye una estimativa de la comorbilidad

asociada a la EPOC, fueron investigadas en el Estudio PLATINO.

La presencia de comorbilidad puede estar también asociada a una

mayor incidencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que

es fi siopatológicamente plausible considerando los mecanismos de base

infl amatoria e inmunológica que esta enfermedad presenta.

La EPOC constituye también un diagnóstico primario o secundario

que con frecuencia se establece en los pacientes hospitalizados por causas de

enfermedades no respiratorias (Holguin, 2005).

En el presente capítulo se presentará una breve descripción de los

hallazgos principales de la comorbilidad en los diferentes centros del Proyecto

PLATINO.

Puntos claves sobre comorbilidad y EPOC: En América Latina, se ha comunicado una elevada prevalencia de las ECNT.

La mayor prevalencia EPOC se observa en población mayor de 40 años, grupo en el cual son también de mayor prevalencia muchas ECNT.

La comorbilidad es un factor pronóstico independiente en la EPOC.

La presencia de comorbilidad, en especial por ECNT, en pacientes portadores de EPOC es de alta prevalencia.

Las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial) y diabetes mellitus constituyen enfermedades frecuentes en los pacientes portadores de EPOC.

▪

▪

▪▪

▪

Capítulo 10

128

Comorbilidad y EPOC

129

El diagnóstico reportado de gastritis o de úlcera péptica resultó

también elevado entre los participantes del estudio (30,5%), siendo Santiago

de Chile la ciudad con la cifra más elevada (34,5%) y la ciudad de Caracas

la que reporta la menor frecuencia (22,8%). Es importante destacar que

AL tiene niveles altos de endemia de infección por Helicobater Pylori en sus

poblaciones, condición relacionada con enfermedad del tracto digestivo alto.

La tercera condición de mayor frecuencia reportada en el estudio

correspondió a las enfermedades cardiovasculares, las que pueden considerar

diversas enfermedades. El porcentaje promedio reportado para estas

enfermedades fue de 13%, observándose poca variación porcentual entre las

ciudades evaluadas (16,8% en Santiago de Chile y 10% en Caracas).

Figura 1. Prevalencia de comorbidades en el Estudio PLATINO.

2. Metodología

3. Prevalencia de comorbilidad en elProyecto PLATINO

La estimación de la comorbilidad en el Estudio PLATINO se efectuó a

través del autoreporte de algunas enfermedades específi cas. Las preguntas

del cuestionario utilizado en el proyecto Platino fueron las siguientes:

Comorbilidades: autoreporte del diagnóstico médico.

Le ha dicho algún médico o personal de salud que usted tiene o ha

tenido:

¿Enfermedades del corazón?

¿Hipertensión arterial (presión alta)?

¿Azúcar en la sangre (diabetes)?

¿Cáncer del pulmón?

¿Accidente vascular cerebral (derrame, trombosis, isquemia)?

¿Tuberculosis pulmonar (complejo primario)?

¿Gastritis o úlcera?

▪▪▪▪▪▪▪

Las respuestas positivas encontradas fueron consideradas como una

estimación de la prevalencia de vida de estas condiciones.

En esta comunicación se presentarán datos sobre comorbilidad de los

participantes del Proyecto PLATINO sin efectuar procedimientos de ajuste o

estandarización según la edad de los participantes.

La comorbilidad detectada con mayor prevalencia en todas las ciudades

participantes en Platino fue la hipertensión arterial, reportándose en el 35% de

los sujetos evaluados en el estudio. La cifra más alta se observó en la ciudad

de San Pablo (40,6%) y la menor en la ciudad de Caracas (fi gura 1).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Hipertensión Gastritis Cardíaca

Diabetes TBC Enf Cerebrovascular

Cáncer de pulmón

% C

omor

bilid

ades

41

31

3638

3031

34

30

35

23

15

11

16 17

1012

15

8 97

31 1

6

13

2 24

11 0 0 0 0

Capítulo 10

130

Comorbilidad y EPOC

131

Figura 2. Prevalencia de EPOC según comorbilidades en los cinco centros.

Puntos Clave:El envejecimiento progresivo de la población latinoamericana está proporcionando una mayor prevalencia de EPOC y un mayor riesgo de comorbilidad asociada.

Se constata una elevada prevalencia de 7 condiciones evaluadas mediante autoreporte en el Estudio Platino.

La hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares fueron las patologías de mayor prevalencia reportada en las cinco ciudades estudiadas.

Tuberculosis pulmonar, enfermedad cerebrovascular y cáncer de pulmón se asociaron positivamente con mayor prevalencia de EPOC en algunas de las ciudades estudiadas en el Proyecto PLATINO.

▪

▪

▪

▪

El autoreporte de diabetes fue en promedio un 10% en el conjunto

de las cinco ciudades evaluadas, presentando cifras mayores a este promedio

en San Pablo y Ciudad de México. En esta última ciudad se observó también

la mayor frecuencia comparativa de sobrepeso y obesidad en la población.

La tuberculosis pulmonar (TBC) continúa siendo una enfermedad

infecciosa relevante en la región, siendo su incidencia variable en América

Latina. El autoreporte de tener o haber tenido TBC alcanzó una prevalencia

de 2,3%, fl uctuando entre 5,9% en la ciudad de Santiago a 0,9% en la ciudad

de Caracas.

La prevalencia reportada de enfermedad cerebrovascular fue baja en

las cinco ciudades evaluadas y el cáncer de pulmón fue sólo esporádicamente

referido.

Prevalencia de EPOC según comorbilidad reportada

Se calculó la prevalencia de EPOC utilizando la relación fi ja VEF1/

CVF < 70 post-BD en cada subgrupo de enfermedades autoreportadas en el

Estudio Platino (fi gura 2). Fueron encontradas diferencias estadísticamente

signifi cativas en favor de mayor prevalencia de EPOC en sujetos portadores

de las siguientes enfermedades:

- Antecedente autoreportado de enfermedad cerebrovascular.

- Antecedente autoreportado de TBC.

- Antecedente de cáncer pulmonar.

Se encontró diferencia estadísticamente signifi cativa en favor de

menor prevalencia de EPOC en sujetos con autoreporte de diabetes en la

ciudad de Montevideo.


Hipertensión Gastritis Cardíaca Diabetes TBC Enf. Cerebrovascular

0

10

20

30

40

50

% E

PO

C

17

8

20 19

13

18

9

22

1514

14

8

24

18

8

19

10 10

15

7

27

18

44

34

1814

8

41

1922

Capítulo 10

132

4. Referencias Bibliográfi casEbraim Sh, Smeeth L, Non-Communicable diseases in low and midle-income

countries: a priority or a distraction? , Int J Epidemiol 2005; 34: 961-966

Last J, Editor, A dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University Press, 2001

Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia B, Pistelli R, Co-morbidity contributes to predict mortality of patients withchronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 1997; 10: 2794-2800

Sin D, Paul S, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality, Proc Am Thorac, 2005; 2: 811

http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/carmen-info.htm. OPS, iniciativa CARMEN (Accesado el 15 Octubre, 2005)

Holguin , Folch E, Redd S, Mannino D. Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States. Chest.2005; 128: 2005-2011.

Discusión

133

Discusión

Capítulo 11

ANA MB MENEZESPEDRO C HALLAL

1. Aspectos metodológicos El estudio PLATINO fue el primer estudio multicéntrico sobre EPOC en

América Latina. La semejanza de protocolos entre las ciudades investigadas

garantizó la comparación de los resultados; por ejemplo, el equipamiento

utilizado y el control de calidad de las espirometrías fueron idénticos en todas

las ciudades investigadas. Los porcentajes de no respuesta también deben ser

destacados, ya que para un estudio que incluía la realización de un examen

paraclínico, las tasas de respuesta fueron elevadas en comparación con la

literatura del área. Para ilustrar la calidad del proceso de selección de la

muestra, se destaca que la composición de las muestras del estudio PLATINO

fue semejante a los datos censales de cada región (www.platino-alat.org).

Otro aspecto relevante fue la utilización de espirometría para detección

de EPOC, ya que varios estudios anteriores se basaron apenas en síntomas

o diagnóstico médico. Aún más relevante fue la opción por la realización de

espirometría antes y después del uso de BD, una estrategia que tuvo como

objetivo excluir los sujetos asmáticos del diagnóstico de EPOC.

Capítulo 11

134

Discusión

135

El riguroso control de calidad desde la fase de selección de los

domicilios, incluyendo las visitas domiciliares y las espirometrías (ver capítulo

2) también debe ser destacado. La utilización de exámenes espirométricos

sin estandarización podría haber llevado a conclusiones erróneas. En este

sentido, se optó por seguir las normas de la ATS para garantizar la calidad de

las espirometrías. La existencia de un centro coordinador de las espirometrías

(México) auxilió en el proceso de estandarización y control de calidad de los

datos espirométricos.

En el mismo sentido, se optó por centralizar la coordinación del

estudio en la ciudad de Pelotas (Brasil), con estandarización de los procesos

de revisión de los cuestionarios, codifi cación, digitación y análisis. Otro aspecto

a ser mencionado es que personas-clave del equipo visitaron todos los países

para entrenar a los supervisores de cada centro, garantizando de esta forma

la comparación entre los trabajos realizados.

Otro punto fundamental para el éxito del proyecto fue la participación

de expertos en diversas áreas, por ejemplo, epidemiólogos, estadísticos,

investigadores de renombre en el área respiratoria de otros países. El apoyo

recibido de diversas instituciones (ALAT, Boehringer-Ingelheim, CNPq,

FAPERGS, Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Universidad Federal

de Pelotas), también fue fundamental para llevar a cabo el proyecto.

La cooperación científi ca con un estudio similar - BOLD realizado

concomitantemente en otros países - colaboró en gran medida con la

estandarización de los métodos y discusión de las estrategias de acción.

Publicaciones y futuros proyectos combinando datos de los estudios PLATINO

y BOLD están siendo planeados para contribuir al avance del conocimiento

científi co en el área de la EPOC.

Algunas limitaciones metodológicas también deben ser mencionadas.

La utilización de un diseño transversal permitió establecer la prevalencia de

EPOC y el análisis de algunos de los factores asociados a la misma. Sin embargo,

un estudio de acompañamiento sería lo ideal para investigar el pronóstico

de los individuos incluidos en este estudio. Se debe considerar todavía que

solamente las áreas urbanas fueron estudiadas, y por tanto, estudios en zonas

rurales son necesarios. Aún se puede mencionar que por razones logísticas y

fi nancieras, sólo cinco ciudades fueron incluidas en el estudio PLATINO, por lo

que deben ser promovidas investigaciones en otros centros.

2. Principales resultados

Cerca del 90% de los exámenes espirométricos realizados cumplieron

los criterios de calidad actuales de la ATS y de la ERS. Ese porcentaje fue

aún más elevado si consideramos los criterios de 1994. La prevalencia de

EPOC utilizando el criterio principal (relación fi ja) varió entre 7.8% en México

y 19.7% en Montevideo. El porcentaje de individuos con EPOC severa o

muy severa (estadios III y IV de la clasifi cación GOLD) fue inferior a 1% en

todos los centros. La comparación de diversos criterios diagnósticos permitió

evaluar la infl uencia de la defi nición escogida para el proyecto PLATINO en

relación con otros estudios. La inclusión de síntomas y diagnóstico médico y

su comparación con los hallazgos espirométricos, revela la importancia de la

utilización de la espirometría en el diagnóstico de la EPOC.

Fueron creados valores de referencia para la espirometría en individuos

latinoamericanos con base en los resultados del estudio PLATINO (ver capítulo

4). Esas ecuaciones específi cas por sexo, edad y estatura pueden ser usadas

en la práctica clínica y en futuros estudios en la región. Estos valores son

fundamentales ya que antes de su existencia, los estudios latinoamericanos

Capítulo 11

136

Discusión

137

eran obligados a utilizar valores de referencia derivados de otras poblaciones

y, por tanto, no específi cos para sujetos de AL. El programa para análisis de

los resultados espirométricos con base en los resultados del estudio PLATINO

está disponible en la página electrónica del proyecto (www.platino-alat.org ).

Los siguientes grupos presentaron prevalencias signifi cativamente

mayores de EPOC: hombres, ancianos, individuos con baja escolaridad,

fumadores y ex fumadores, sujetos expuestos al polvo durante 10 años o

más en el lugar de trabajo e individuos con índice de masa corporal bajo.

Estos hallazgos están de acuerdo con estudios previos de la literatura

especializada.

La prevalencia de tabaquismo en el estudio PLATINO varió entre

24% en San Pablo y 39% en Santiago de Chile. Este porcentaje fue mayor

en los hombres que en las mujeres en todos los centros. La prevalencia de

tabaquismo actual tendió a disminuir con la edad, siendo lo inverso observado

en los ex fumadores. La gran mayoría de los fumadores (90%) utilizó cigarros

con fi ltro, seguido por cigarros sin fi ltro (6.5%).

Un alto porcentaje de individuos con EPOC nunca había sido

diagnosticado como portador de EPOC. Además, el Proyecto PLATINO

encontró un porcentaje relativamente alto de sobrediagnóstico o diagnóstico

incorrecto.

El tratamiento de la EPOC no parece estar siendo hecho de acuerdo

con las recomendaciones internacionales. Las prevalencias de recomendación

médica para dejar de fumar y de la vacuna antigripal son bajas. El tratamiento

farmacológico de los sujetos con EPOC no está de acuerdo con las normas

internacionales, tanto en relación a la forma de administración como en

relación a la frecuencia del uso de los medicamentos.

Individuos con EPOC presentan scores medios de calidad de vida

peores en el dominio físico comparados con aquellos sin la enfermedad, pero

no fueron detectadas diferencias en el dominio mental.

La frecuencia de algunas comorbidades es alta y la presencia de

algunas comorbidades está asociada con la presencia de la EPOC.

3. Conclusiones

El éxito obtenido en este proyecto comprueba que es posible la

realización de estudios multicéntricos en AL. Altas tasas de respuesta y datos

de calidad fueron obtenidos en este proyecto. La utilización de investigadores

locales auxilió en el desarrollo logístico del proyecto, ya que esas personas

conocían las peculiaridades de cada región. Personas-clave del Proyecto

PLATINO visitaron todos los centros, con el objetivo de estandarizar la

recolección de los datos del estudio. Los equipos formados en estos cinco

centros podrán realizar estudios futuros de forma independiente.

La prevalencia de EPOC observada en AL es alta y está de acuerdo

con los datos de la literatura especializada. El principal factor de riesgo de

esta enfermedad, el tabaquismo, presenta una frecuencia aún elevada en

la región, especialmente en Santiago. Son necesarias estrategias urgentes

para combatir el uso de tabaco en AL. En el futuro, se pretende acompañar

a los individuos incluidos en esta fase del Estudio PLATINO para evaluar el

pronóstico y evolución de la enfermedad.

Capítulo 11

138

Apoyo educacional de:

Proyecto Platino

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