EFECTIVIDAD DE LOS TIPOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR EN LA MARCHA DEL ADULTO MAYOR PERTENECIENTE AL CENTRO DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA TERCERA EDAD DE SABANETA, CAITES ANTIOQUIA 2012

INVESTIGADOR PRINCIPAL SARA EUGENIA TRUQUE PEÑA

COINVESTIGADORES ANA MARIA GONZALEZ ARDILA

MEYLYS TATIANA TRIVIÑO MONTIEL SERGIO ADOLFO VALENCIA VILLEGAS

GRUPO DE INVESTIGACION: MOVIMIENTO Y SALUD LINEA: INTERVENCION EN EL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO

MEDELLÍN

JUNIO DE 2012

TABLA DE CONTENIDO

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1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 8 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8 1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 10 1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 11 2 ANTECEDENTES 12 3 MARCO TEORICO 14 3.1 PROCESO ENVEJECIMIENTO 14 3.2 MARCHA 16 3.2.1 Otros Factores que Influyen en la Marcha 17 3.2.2 Fases y Características Cuantitativas de la Marcha 17 3.2.3 Parámetros temporales de la Marcha 18 3.2.4 Parámetros espaciales de la Marcha 19 3.2.5 Evaluación cuantitativa de la Marcha 19 3.3 FLEXIBILIDAD 21 3.4 ESTIRAMIENTOS 21 3.4.1 Tipos de Estiramientos 22 3.4.1.1 Estiramiento Estático 22 3.4.1.2 Estiramiento Dinámico 22 3.4.1.3 Estiramiento Balístico 22

3.4.1.4 Facilitación Neuromuscular y Propioceptiva 22 3.4.1.4.1 Sostener Relajar 23 3.4.1.4.2 Contraer Relajar 23 4 HIPOTESIS 24 5 OBJETIVO GENERAL 25 5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 25 6 METODOLOGIA 26 6.1 ENFOQUE DEL ESTUDIO 26 6.2 TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO 26 6.3 POBLACIÓN DE REFERENCIA 26 6.4 DISEÑO MUESTRUAL 26 6.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 26 6.5.1 Criterios de Inclusión 26 6.5.2 Criterios de Exclusión 27 6.5.3 Criterios de Abandono 27 6.6 VARIABLES 28 6.6.1 Diagrama de Variables 28 6.6.2 Cuadro de Variables 28 6.7 Técnicas de Recolección de la Información 30 6.7.1 Fuentes Primarias 30 6.7.2 Fuentes Secundarias 30

6.7.3 Proceso de Obtención de la Información 30 6.7.3.1 Descripción de las Intervenciones 31 6.7.3.2 Estrategias de Adherencia al Tratamiento 31 7 PRUEBA PILOTO 32 8 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS 33 9. TÉCNICAS DE PROCESOS Y ANÁLISIS DE LOS DATOS 35 9.1 CONTROL DE CALIDAD Y ALMACENAMIENTO DE LOS DATOS 35 9.2 PLAN DE ANÁLISIS 35 10 CONSIDERACIONES ÉTICAS 36 11 ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO 37 11.1 CRONOGRAMA 37 11.2 PRESUPUESTO 37 11.3 FICHA TÉCNICA 37 BIBLIOGRAFIA 38

LISTA DE CUADROS

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Cuadro 1. Variables respuesta 28 Cuadro 2. Variables explicativas 29

LISTA DE FIGURAS

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Figura 1. Calibres 20 Figura 2. Marcadores en video 20 Figura 3. Curva resultante del video 20 Figura 4. Diagrama de variables 28

LISTA DE ANEXOS

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Anexo 1. Instrumento de evaluación 30 Anexo 2. Protocolo 31 Anexo 3. Consentimiento informado 36 Anexo 4. Cronograma 37 Anexo 5. Presupuesto 37 Anexo 6. Ficha técnica 37

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1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. Planteamiento del problema:

El proceso de envejecimiento se caracteriza por una reducción gradual de la eficiencia del aparato locomotor como consecuencia de los cambios en varios factores, como fuerza, masa muscular y la unidad contráctil músculo-tendón.(1–5)Durante este proceso de envejecimiento se generan cambios fisiológicos que ocasionan dificultad para ejecutar el patrón de la marcha, lo cual no solo afecta la deambulación del paciente sino que también trae consigo importantes repercusiones como son la pérdida del equilibrio y las caídas,siendo muy frecuentes en el adulto mayor, y pueden ocasionar en la mayoría de los casos limitaciones temporales y permanentes.(6–10) La distensibilidad y la flexibilidad de los ligamentos y de los tendones disminuyen al envejecer, de modo que el tejido conjuntivo pierde capacidad de estiramiento frente a fuerzas intensas. El colágeno ocupa un lugar importante en la degeneración del tejido conjuntivo, pues constituye gran parte de la estructura de este tejido y es responsable de su resistencia a la tensión. Con el paso del tiempo, los puentes de colágeno aumentan en número, aportando una mayor rigidez a los tendones y ligamentos. Otro de los componentes fundamentales del tejido conjuntivo es la elastina, que permite al tejido estirarse y reaccionar a las fuerzas. Las alteraciones de la estructura y la composición de elastina contribuyen a aumentar la rigidez del tejido conjuntivo(11). La disminución del contenido de agua secundaria a la reducción de proteoglicanos se suma para agravar la flexibilidad del tejido conjuntivo en los ancianos. El resultado global es una mayor predisposición a las lesiones de los ligamentos, tendones y de otras partes blandas debido a que pierde su capacidad dinámica para responder a las fuerzas aplicadas sobre ellos.(2,4,12) Las caídas son uno de los síndromes más comunes en el adulto mayor, tiene múltiples causas, su diagnóstico es diferente comparado con otro adulto, y su tratamiento incluye el aspecto biológico, físico y social. Las consecuencias de las caídas, como las fracturas, disminución en la movilidad, dependencia funcional y el temor a reincidir en las caídas son factores que influyen dramáticamente en las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de los ancianos.(1,6,7,13–15). Es importante resaltar que estas no hacen parte del proceso normal de envejecimiento y se deben a problemas físicos, cognoscitivos, medicación y condiciones medioambientales. Estas ocurren cuando realizan actividades que requieren desplazamiento del centro de gravedad, como por ejemplo caminar.(1,7,16)

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Algunos factores de riesgo para que los adultos mayores se caigan son: cambios fisiológicos que hacen parte del proceso normal de envejecimiento, como el aumento del tiempo de reacción y la lentificación del control postural; la disminución de la flexibilidad y la fuerza, especialmente en miembros inferiores; visión pobre, alteración en el balance, la marcha o los traslados, disminución de la sensación táctil y propioceptiva, principalmente en dorsiflexores del pie.(7,12,17) Uno de los problemas de la marcha del adulto mayor es la rigidez articular la cuales generada por los cambios fisiológicos normales del envejecimiento e inducida por la inmovilidad o bajos niveles de actividad física regular. Estos cambios provocanla disminución de la extensión de la cadera, el aumento de la inclinación de la pelvis, disminución de la longitud del paso contralateral y la velocidad; por lo tanto reduce la eficiencia de la marcha.(1,18) Todos los cambios generados en los adultos mayores debido al proceso de envejecimiento provocan alteraciones fisiológicas que modifican los diferentes patrones de movimiento, como la marcha. Uno de los componentes que más influyen en las alteraciones de la marcha y el riesgo de caídas es la disminución de la flexibilidad, típica en estas personas. La flexibilidad se ve beneficiada a través de los diversos tipos de estiramientos existentes, como el estiramiento estático, estiramiento dinámico, estiramiento balístico y estiramiento con facilitación neuromuscular propioceptiva; los cuales se realizan dependiendo de la edad, el estilo de vida, los antecedentes de cada individuo, entre otros. En estudios realizados por Cory L. Christiansen, PT; 2008 y D. CaseyKerrigan, MD, Annette Xenopoulos-Oddsson; 2.003se reporta la eficacia del estiramiento en el arco de movilidad articular y la marcha; pero no especifican cual de los tipos de estiramiento trae mayores beneficios en la marcha del adulto mayor. Las consecuencias que trae el proceso de envejecimiento conllevan a mayores gastos para el sistema de salud y genera más limitación para los adultos mayores. Además,la población adulta mayor colombiana ha crecido en cantidad y expectativa de vida;pasando de 68 años en 1990 (19) a 74 años en el 2008.(20) De acuerdo a la evidencia disponible, no se ha definido o utilizado el estiramiento como una estrategia base en la rehabilitación de la marcha del adulto mayor. Por lo que a futuro se pretende establecer el estiramiento como una modalidad de intervención importante e indispensable en la recuperación del proceso de marcha en el adulto mayor, logrando así mejorar su calidad de vida.(1,21–23)

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1.2. Justificación del problema

Dado que las expectativas de vida de la población de la tercera edad ha ido aumentando, se ve la necesidad de buscar diferentes alternativas para mejorar las condiciones musculo-esqueléticas alteradas con el envejecimiento, optimizando las características de la marcha y permitiéndole al paciente un mejor desempeño en las actividades de la vida diaria y básicas cotidianas. La mejora de la flexibilidad es una de las cualidades físicas que más calidad de vida aporta, aumentando la movilidad y las posibilidades de una vida sana; reforzando actividades y estilos de vida saludables, promoviendo la salud, evitando riesgos y reduciendo los efectos causados por el envejecimiento (2,24,25) La evaluación objetiva de la marcha en los adultos mayores es fundamental para determinar los cambios obtenidos con la aplicación de los diferentes estiramientos, por esto se cuenta con el software de análisis de marcha CineMED III versión 1.0(26), elaborado por la Escuela de Ingenieros de Antioquia y la Universidad CES que arroja información de las características cinemáticas que permite obtener una evaluación concreta y concisa para determinar los cambios generados durante la marcha. Con los resultados de este proyecto se espera responder a la pregunta ¿Qué tipo de estiramiento tiene mayor efecto sobre la marcha del adulto mayor? .Las características de los adultos mayores a nivel mundial son semejantes desde el punto de vista morfológico y fisiológico, ampliando la posibilidad de aplicar los resultados del estudio a la población antioqueña. Se busca, además de reducir las consecuencias del envejecimiento sobre la marcha, brindar a los adultos mayores seguridad y confianza a la hora de realizar esta acción y permitirles un mejor desempeño dentro de sus actividades cotidianas; es un proyecto que no requiere de grandes gastos económicos ya que para la evaluación de la marcha no se requiere la compra del software, debido a que la Universidad CES junto con la Escuela de Ingenieros de Antioquia crearon un software para la evaluación de la marcha; y las actividades terapéuticas que se van a realizar no necesitan de equipos costosos o materiales de gran valor, y los resultados que se pueden hallar pueden traer mayores beneficios que los costos requeridos. Este estudio abre puertas a futuras investigaciones para identificar qué tipo de estiramiento tiene mayores efectos para la rehabilitación de la marcha en el adulto mayor.

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La cantidad de adultos mayores de CAITES (Centro de Atención Integral de la Tercera Edad de Sabaneta)esamplia y permitebrindar resultados que se pueden generalizar a la población, que cumpla con unas características similares al de las personas evaluadas; dichos adultos mayores llevan mucho tiempo participando en la gimnasia de CAITES, por lo cual se encuentran adheridos al proceso. Hay disponibilidad de tiempo, para la evaluación, intervención, recopilación y análisis de la información; se cuenta con el conocimiento metodológico para su realización, la experiencia de los investigadores, con las herramientas ético-legales, estadística e informativa; también con los instrumentos para medir y cuantificar las variables a analizar y la colaboración de la Universidad CES, Escuela de Ingenieros de Antioquia, las facultades de Fisioterapia e Ingeniería Biomédica, el Comité de Investigación de la Universidad CES, los asesores de investigación y demás docentes de la facultad de Fisioterapia de la Universidad CES. 1.3. Pregunta de investigación

¿Qué tipo de estiramiento muscular tiene mayor efecto en la marcha del adulto mayor, perteneciente a CAITES, Antioquia en el año 2012?

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2. ANTECEDENTES

En un estudio encontrado sobre el “Efecto de la duración del estiramiento del grupo muscular de isquiotibiales para aumentar la amplitud de movimiento en personas de 65 años o más” (J Brent Feland; J William Myrer; 2001), comparan tres tiempos de intervención, con estiramientos, de 15, 30; 60 segundos en músculos isquiotibiales; durante 5 días por semana durante 6 semanas, encuentran que se logra mayor AMA a los 60 segundos; y con este tiempo de estiramiento a los cuatro meses se mantienen las ganancias del AMA, a diferencia de los otros que volvieron a los datos iniciales.(27) El estudio realizado sobre el “Efecto del estiramiento de la cadera y tobillo sobre la función de la marcha en adultos mayores” (Cory L. Christiansen, PT; 2008); se llevo a cabo a través de estiramientos de 45 segundos de cadera y tobillos de ambas extremidades inferiores tres veces en cada extremidad, durante 8 semanas, dando como resultado una mejoría en la movilidad articular, así como un leve aumento de la velocidad de la marcha. Una limitación del estudio fue que los ejercicios los realizaban en casa sin supervisión de una persona entrenada.(21) D. CaseyKerrigan, MD y Annette Xenopoulos-Oddsson(2.003), hablan sobre los “Efectos de un programa de estiramiento de flexores de la cadera sobre la marcha en la tercera edad”; donde un grupo realizaba estiramientos de cadera de 30 segundos alternando las extremidades (8 tramos en total) dos veces al día durante 10 semanas; y el grupo de control realizaba ejercicios de deltoides de hombro. No se encontró diferencias significativas entre ambos grupos, hubo una leve mejoría de la extensión de la cadera en el grupo de intervención. Este estudio estuvo limitado por ejercicios sin supervisión.(28) En otro estudio realizado porStanzianoDamianyRoos Bernard A; (2009)sobre los “Efectos de los estiramientos activos asistidos en el programa de rendimiento funcional en personas adultas mayores”, realizan un programa basado en la funcionalidad, movilidad, potencia y amplitud de movimiento, donde el grupo experimental realiza 10 estiramientos sobre las principales articulaciones del cuerpo dos veces a la semana durante 8 semanas y el grupo control realiza actividad física limitada. Se encontró el grupo experimental mostro aumentos significativos en el AMA.(24)

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Los anteriores antecedentes son relevantes en este estudio debido a que se extrajo información relacionada con los tiempos y frecuencias del estiramiento, posiciones adecuadas para realizarlo, cual estiramiento es el más utilizado para mejorar la marcha, y la efectividad de los estiramientos en la flexibilidad y las características de la marcha del adulto mayor.

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3. MARCO TEORICO

3.1. Proceso de envejecimiento Las consecuencias más serias que trae el cambio de la postura van relacionados a la pérdida del control postural en situaciones de estrés, haciendo a los adultos mayores más propensos a las caídas. (1) Existen 4 aspectos de la reserva fisiológica la cual involucra sistemas corporales determinados, que se ven comprometidos con el envejecimiento: 1. La fuerza es el primer aspecto, el sistema comprometido es el muscular y el

resultado es debilidad 2. El segundo es la flexibilidad, el sistema comprometido es el articular y la

consecuencia de su pérdida es la rigidez 3. El tercero es la resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular, el

pulmonar y el cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad y dificultad para respirar

4. El cuarto es la destreza, por su compromiso del sistema nervioso central que lleva inestabilidad y perdida de la habilidad para cuidar por sí mismo.(1)

Los cambios fisiológicos se presentan a nivel sistémico, orgánico, tisular y celular son los que determina la mayor vulnerabilidad presente en el adulto mayor.(1,12) Con relación al sistema nervioso, las funciones somatosensoriales muestran disminución de la amplitud e incremento de la latencia con el envejecimiento. Se presentan cambios funcionales y estructurales tales como: disminución del número de fibras, reducción de la mielina, lentificación de la velocidad de conducción, así como también cambios en la sinapsis del sistema nervioso central y periférico. Todo esto ocasionando una lentificación en el proceso de la marcha y un mayor riesgo de caídas.(1,12)

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Las articulaciones sinoviales sufren alteraciones en los cartílagos articulares: en el envejecimiento se acompaña de una disminución del número de condrocitos, en la cantidad de agua y de proteoglicanos, así como de un incremento en el número y el grosor de las fibras de colágeno que se hace más fino y muestra erosiones y hendiduras en su superficie.(1,12) En las articulaciones intervertebrales también se produce algunas modificaciones clásicas. Los discos intervertebrales están constituidos por un núcleo pulposo y por un anillo fibroso. En la persona joven, el núcleo está constituido por agua, fibras colágenas finas y proteoglicanos. El anillo fibroso está formado por condrocitos, fibras colágenas gruesas y proteoglicanos. Con el envejecimiento, el núcleo muestra una disminución de agua y de proteoglicanos, mientras que sus fibras de colágeno aumentan tanto en número como en grosor. En el anillo fibroso tiene lugar un adelgazamiento de las fibras de colágeno. La asociación de estos factores lleva a la disminución de la altura de los discos intervertebrales, disminuyendo la amplitud de los movimientos de las distintas regiones de la columna, imponiendo la necesidad de un movimiento en bloque de toda la columna vertebral especialmente los movimientos de rotación.(12) Los cambios del balance normales en el envejecimiento están estrechamente relacionados porquelos reflejos posturales en los adultos mayores están deteriorados, especialmente durante el movimiento. Las correcciones posturales son más lentas, menos coordinadas y no hay compensación completa; por lo que el adulto mayor es más propenso a la pérdida del balance y le es más difícil recuperarlo una vez que lo ha perdido. Con la edad hay déficit en la eficacia de la integración central de la información sensorial y motora, lo que se traduce en lentificación de las respuestas del balance, pobre organización de la marcha y dificultades para mantener el control postural. Además la incongruencia en la información sensorial, puede generar sensación de inestabilidad y temor de caída inminente.(1,7,29,30) La información visual es la más útil para mantener el control postural; pero las alteraciones inesperadas en el ingreso visual produce cambios en el control postural. Además la propiocepción en los miembros inferiores disminuye con la edad.(1,7) En conclusión el deterioro del sistema visual, vestibular y propioceptivo que suceden al envejecer, tornan al adulto mayor más propenso a las caídas, estas son las consecuencias de deficiente percepción, deficiente control motor, o una combinación de las dos.(1,7)

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3.2. Marcha La marcha es un proceso que comprende un componente voluntario regido por el sistema piramidal, que envía las órdenes necesarias para controlar la cantidad y calidad de las respuestas musculares en cada momento de la marcha, y otro componente automático regido por el sistema extrapiramidal, encargado de dar soporte antigravitatorio y controlar los reflejos posturales para desplazar el centro de gravedad y la línea del peso del cuerpo de un lado a otro mientras se camina. Para la realización de una marcha adecuada son indispensables 4 requisitos: un soporte antigravitatorio en posición bípeda, balance apropiado, adecuada fisiología y biomecánica del paso, movimiento de paso hacia delante o propulsión. El cumplimiento de estos requisitos se traduce en ciclos regulares, con una longitud constante de los pasos, balance de los brazos en forma alterna y simétrica, y continuidad de los pasos en la línea de progresión. En los adultos mayores estos requisitos están alterados, indicando una clara disfunción de la marcha.(1,2) Los cambios normales de la marcha en el envejecimiento están estrechamente relacionados con la postura adoptada al envejecer, realizada con pasos pequeños, con ligera flexión de cuello, tronco, codos y rodillas. En forma característica hay un aumento, tanto en la fase de doble apoyo como en la de balanceo, especialmente cuando disminuyen respuestas visuales. Se produce una disminución de la frecuencia y altura del paso, disminución de balanceo de brazos, variabilidad de la longitud del paso con tendencia a una marcha asimétrica; tienden a caminar más despacio y arrastrando los pies, lo que hace más difícil el ascenso de escaleras y esquivar obstáculos. Aumento de la base de sustentación lo que hace más difícil el traslado del peso del cuerpo de un lado a otro y el desplazamiento de la línea de gravedad. La rotación pélvica y la excursión de las articulaciones es más lenta, hay tendencia a ejecutar los movimientos en bloque. En cuanto a la estatura, hay una disminución debido a la reducción del tamaño de los cuerpos vertebrales, de los discos intervertebrales, el aumento de la cifosis dorsal y la pérdida de los arcos plantares; que conlleva a la alteración biomecánica normal de la marcha. Además hay un aumento de la flexión de cadera que origina el cambio en el patrón de marcha, al igual que el aumento de la flexión de la rodilla y presencia de genuvaru que origina aumento de la base de sustentación.(1,2) Estos cambios en la postura alteran directamente el centro de gravedad, que se desplaza hacia adelante sobre la cabeza de los metatarsianos, lo cual modifica la biomecánica corporal y por consiguiente la marcha.(1)

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3.2.1. Otros factores que influyen en la marcha: • Debilidad, atrofia, espasticidad o flacidez de los músculos glúteos, cuádriceps

y músculos de la pantorrilla • Dolor, rigidez o disminución del rango de movimiento en cadera, rodilla, tobillo

o pie • Contracturas en cualquiera de estas articulaciones • Deterioro de la coordinación entre la contracción y relajación de los músculos

agonistas y antagonistas • Pie caído • Diferencia en la longitud de miembros inferiores • Problemas en los pieshalluxvalguso uso de calzado inadecuado • Factores psicológicos: depresión, ptofobia (miedo a caer) • Presencia de enfermedades • Factores medioambientales: barreras arquitectónicas, escasa iluminación,

entre otros.(1) 3.2.2. Fases y características cuantitativas de la marcha La marca es definida como el paso bípedo que utiliza la raza humana para desplazarse de un lugar a otro, con bajo esfuerzo y mínimo consumo energético, constituye un elemento característico que identifica a todo sujeto, pues permite revelar aspectos individuales de la personalidad, autoestima, la condición de salud y las situaciones emocionales de cada persona.(31) El ciclo de la marcha se describe en términos de 8 fases, en el cual el periodo de soporte, comprende cinco fases y el balanceo, las tres fases restantes. Entre las fases del periodo de soporte se encuentra el contacto inicial, la respuesta a la carga, el soporte medio, el soporte terminal, y el prebalanceo.(31) • Contacto inicial: es el instante en el cual el pie que se adelanta hace contacto

con el piso; de este modo, la extremidad cierra la cadena cinética, pues el pie de constituye el punto fijo de soporte para el resto del cuerpo comience a desplazarse hacia delante.(31)

• Respuesta a la carga: es el intervalo en el que el pie hace contacto total con el piso y el peso corporal es soportado totalmente por la extremidad.(31)

• Soporte medio: se inicia cuando la extremidad contralateral pierde contacto con el piso y el peso del cuerpo se trasfiere a lo largo del pie hasta que se alinea con la cabeza de los metatarsianos.(31)

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• Soporte terminal: una vez el peso corporal se encuentra alineado con la cabeza de los metatarsianos, el talón se levanta para desplazar el peso hacia los dedos y trasferir la carga al pie contralateral, el cual, está en contacto con el piso.(31)

• Prebalanceo: es la fase de transición entre el periodo de soporte y el periodo de balanceo. Se inicia cuando el pie contralateral entra en contacto con el piso y termina cuando el pie ipsilateral entra en contacto despega del piso, el peso corporal es transferido totalmente de una extremidad a otra; la ipsilateral se descarga por completo mientras que la contralateral recibe la carga.(31)

Con respecto al periodo de balanceo comprende tres fases diferentes: balanceo inicial, medio y terminal.(31) • Balanceo inicial: comienza cuando los dedos del pie abandonan el piso y

termina cuando la rodilla alcanza la flexión máxima durante la marcha (60º).(31)

• Balanceo medio: se inicia con la flexión máxima de la rodilla y culmina cuando la tibia se dispone en posición perpendicular con el piso, es decir, se orienta verticalmente.(31)

• Balanceo terminal: Inicia con la tibia en posición perpendicular con el piso y termina con el contacto del talón en el suelo.(31)

3.2.3. Parámetros temporales de la marcha • Ciclo de la marcha: lapso de tiempo en el que transcurren dos eventos

idénticos sucesivos del mismo pie • Periodo de paso: referido como el intervalo de tiempo entre el contacto inicial

de un pie y el mismo evento del pie contralateral • Periodo de soporte: es el tiempo que pasa entre el instante en que el pie hace

contacto con el piso, hasta el momento del despegue de los dedos del mismo • Periodo de balanceo: es el tiempo transcurrido entre el instante del despegue

de los dedos del pie que pierden por completo la relación con el piso, hasta el punto del contacto del talón con el suelo

• Frecuencia o cadencia: este parámetro hace referencia al número de pasos por unida de tiempo que, generalmente, se fija en un minuto

• Velocidad: es la relación de la distancia recorrida en la dirección de la marcha por unidad de tiempo, se expresa en m/seg

• Aceleración: es el cambio en la velocidad se expresa en m (m/seg2).(31–33)

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3.2.4. Parámetros espaciales de la marcha • Longitud de paso largo o zancada: es la distancia lineal en metros entre dos

eventos iguales y sucesivos de la misma extremidad. Esta incluye un paso corto derecho e izquierdo, es decir, dos pasos cortos

• Longitud de paso, o paso corto: es la distancia lineal en metros desde un evento específico, que, generalmente, es el contacto inicial de una extremidad hasta el mismo evento de la extremidad opuesta

• Ancho de paso: esta dado por la distancia lineal en centímetros entre dos puntos iguales de los pies

• Ángulo de paso: se refiere a la orientación del pie durante el apoyo.(31–33) 3.2.5. Evaluación cuantitativa de la marcha Para el análisis cuantitativo de la marcha se utilizara el software CineMED III versión 1.0, creado por el convenio EIA (Escuela de Ingenieros de Antioquia)-Universidad Ces. Dicho software cuenta con los siguientes componentes: • Cuatro cámaras de alta velocidad FASTEC TROUBLESHOOTER con sus

respectivos accesorios (lentes, lámparas con sus baterías y cargadores, cable DB-15, cable USB)

• Cuatro lámparas de piso • Cuatro extensiones eléctricas • Cuatro cables extensores USB • Cuatro cables coaxiales • Una caja de activación de grabación • Tres dispositivos de calibración • Software MIDAS 4.0 • Software CineMED III versión 1.0(26)

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Figura 1. Calibradores

Figura 2. Marcadores en video

Figura 3. Curva resultante del video

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Las características cinemáticas que arroja el software son: • Velocidad • Cadencia • Tiempo de apoyo • Tiempo de oscilación • Tiempo de zancada • Longitud de zancada(26)

3.3. Flexibilidad La flexibilidad es la habilidad para mover los músculos y las articulaciones a través de un arco de movimiento articular (AMA) completo, y se refiere a la cantidad de la extensibilidad de los músculos y el tejido conjuntivo con el fin de permitir ROM adecuado en las articulaciones. La flexibilidad se puede clasificar en diferentes categorías, dependiendo del tipo de estiramiento que se va a realizar. Por ejemplo, la flexibilidad estática se refiere al AMA de una articulación como consecuencia de estiramientos estáticos (sin incluir velocidad), mientras que la flexibilidad dinámica se relaciona con la capacidad de moverse a través de un AMA a una velocidad normal o rápida. (34) En este estudio, los cambios en la flexibilidad dados por las retracciones musculares se clasificaran en los grados:Ninguno (0), Leve (1), Moderado (2), y severo(3); a través de la medición de arcos de movilidad articular por medio de un electrogoniómetro, instrumento encargado de cuantificar los grados de movilidad de una articulación, en este caso de las caderas, rodillas y tobillos. Dependiendo de la proporción del resultado comparado con el arco de movilidad articular normal se establecerá que tipo de retracción tiene cada adulto mayor. 3.4. Estiramiento Describe cualquier maniobra terapéutica pensada para elongar estructuras de tejido blando acortadas, y por lo tanto para aumentar la amplitud de movimiento.(34–37)

El estiramiento es el alargamiento del musculo en el sentido contrario a su contracción, más allá del que tiene en su posición de reposo; a la práctica diaria se

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consiguen beneficios como reducir la tensión muscular y relajar el cuerpo, ayuda a mejorar la coordinación, facilita el movimiento, aumenta la movilidad, ayuda a prevenir lesiones, prepara al cuerpo para actividades, desarrolla conciencia corporal y produce bienestar. (34–37) 3.4.1. Tipos de estiramientos 3.4.1.1. Estiramiento Estático: En este el musculo que va hacer estirado, es alargado lentamente (para inhibir la estimulación del reflejo de estiramiento) y sostenido en un rango cómodo durante un periodo de 15 a 60 segundos. A medida que la posición es sostenida, la sensación de estiramiento disminuye, y la persona que esta alongando se mueve suavemente hacia un estiramiento más profundo y vuelve a sostener la posición.(34–39) 3.4.1.2. Estiramiento Dinámico: La flexibilidad dinámica se refiere a la habilidad para llevar en forma activa un miembro a lo largo de su AMA. El estiramiento dinámico es habitualmente realizado como parte de la entrada en calor previa al ejercicio y típicamente incluye aquellos, músculos involucrados en el ejercicio o actividad que va hacer realizada. Conocido también como “amplitud dinámico de movimiento”, el estiramiento dinámico se logra moviendo un miembro de una forma lenta y controlada a lo largo del AMA disponible. A medida que se repite el movimiento dinámico, la velocidad del movimiento se aumenta, como así también, el AMA. La flexibilidad dinámica se diferencia significativamente del estiramiento balístico dado que no hay movimientos de rebote, solamente balanceos controlados de un miembro a lo largo de su amplitud natural.(34–39) 3.4.1.3. Estiramiento Balístico: Estos estiramientos son realizados utilizando movimientos rápidos de rebote para forzar al musculo objetivo a que se alongué. Puede hacerse en forma activa o pasiva. El estiramiento balístico generalmente no está bien considerado dado que pude provocar un fuerte reflejo miotático y dejar al musculo más acortado que antes del estiramiento. El estiramiento balístico genera más del doble de tensión sobre el musculo objetivo que lo que hace el estiramiento pasivo. Estos aumenta la probabilidad de desgarrar el musculo, dado que la fuerza externa que lo elonga se opone a la fuerza interna de acortamiento producida por el reflejo de estiramiento, lo que resulta una tensión excesiva sobre el musculo y los tendones.(34–39) 3.4.1.4. Facilitación Neuromuscular y Propioceptiva: El estiramiento PNF utiliza una contracción isométrica previa al estiramiento para alcanzar mayores ganancias que las que se hubiesen obtenido con el estiramiento solamente. El

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estiramiento PNF generalmente se realiza en forma pasiva, esto significa que el fisioterapeuta realiza el estiramiento por el paciente.(34–39) Generalmente se describen dos tipos principales: que son sostener- relajar y contraer-relajar: 3.4.1.4.1. PNF Sostener- relajar: Se utiliza por lo general si el rango de movimiento está extremadamente limitado o si el movimiento activo no es posible debido a la debilidad o el dolor. La persona que realiza el estiramiento sostiene el miembro en su mayor amplitud de movimiento y resiste isométricamente el intento del terapeuta de mover el miembro hacia el estiramiento más profundo del musculo objetivo. La persona que estira entonces relaja y mueve activamente el miembro hacia una nueva amplitud.(34–39) 3.4.1.4.2. PNF contraer-relajar: Se utiliza en pacientes que exhiben una marcada limitación de la amplitud de movimiento. Esta técnica combina trabajos isotónicos e isométricos en los patrones espirales de la PNF. Utilizando CR, el terapeuta físico mueve el miembro en forma pasiva hasta el punto limitante, luego instruye al paciente para que intente mover el miembro en la amplitud reducida. El fisioterapeuta ofrece resistencia, pero permite la rotación del miembro, una contracción isotónica. Después de la contracción, el terapeuta mueve el miembro en forma pasiva hacia un nuevo rango de movimiento.(34–39) De los 5 tipos de estiramientos descritos, los más indicados en el adulto mayor son: • El estiramiento estático, ya que es el que mas se ha demostrado que aumenta

la movilidad articular, y es el que genera menos lesiones en toda persona, principalmente en los adultos mayores.

• Estiramiento con Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, debido a que este método permite el aumento delosarcos de movilidad articular sin causar lesiones en los tejidos. En los adultos mayores se ha encontrado que el método Sostener- Relajar tiene mejores resultados respecto a los arcos de movilidad articular que el método Contraer-Relajar.(35)

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4. HIPÓTESIS

• Ho=No hay diferencias entre los tipos de estiramiento estático manual y facilitación neuromuscular propioceptiva (sostener relajar) sobre la marcha del adulto mayor

• Ha= Hay diferencias entre los tipos de estiramiento estático manual y facilitación neuromuscular propioceptiva (sostener relajar) sobre la marcha del adulto mayor

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5. OBJETIVO GENERAL

Estimar la efectividad de los diferentes tipos de estiramiento muscular en la marcha del adulto mayor perteneciente a CAITES 5.1. Objetivos Específicos • Establecer la caracterización sociodemográfica de la población • Caracterizar las condiciones cinemáticas de la marcha entre e intra grupos,

pre y post intervención • Estimar los cambios en la flexibilidad en miembros inferiores entre e intra

grupos, pre y post intervención • Estimar la diferencia en las variables cinemáticas de la marcha entre e intra

grupos, pre y post intervención

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6. METODOLOGIA

6.1. Enfoque: Cuantitativo 6.2. Tipo y diseño de estudio: Este es un estudio de tipo correlacional, con diseño ensayo clínico controlado aleatorizado y de series cronológicas, que busca estimar los efectos de los tipos de estiramiento en la marcha del adulto mayor de CAITES-Antioquia en el año 2012.Habrá un grupo de intervención donde realizarán estiramiento Estático, y el otro grupo de intervención realizará estiramiento con Facilitación neuromuscular propioceptiva a través del método Sostener-Relajar. Los evaluadores serán sometidos a cegamiento respecto a los grupos de intervención. La variable respuesta se ha definido como la mejoría de la marcha en el adulto mayor medido a través de: el software CineMED III versión 1.0(26)el cual mide la cadencia de paso, longitud de paso, longitud de zancada y velocidad. 6.3. Población de referencia: 6504 Adultos mayores residentes en el Municipio de Sabaneta(40) 6.4. Diseño muestral: Adultos mayores del Municipio de Sabaneta que asisten a CAITES, y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión. Como no hay un registro estadístico de los adultos mayores en CAITES, se tomó la población referencia de Sabaneta, la muestra da 78 participantes que serán incluidos bajo los criterios de inclusión. La muestra fue calculada en el programa Epidat (Epi-Info)(41), con una población de 6504 adultos mayores, una confianza del 95%, poder del 80%, relación de grupos 1:1, un RR esperado de 0.10 para un total de muestra de 78 participantes, 39 en cada uno de los grupos.

6.5. Criterios de inclusión y exclusión

6.5.1. Criterios de inclusión

27

• Personas de 60 años cumplidos o más • Personas que se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social

en Salud • Personas pertenecientes a CAITES que asistan por lo menos dos veces

semanales a gimnasia • Participación voluntaria bajo consentimiento informado

6.5.2. Criterios de exclusión • Inflamación articular o enfermedades que la causen en los miembros inferiores • Osteoporosis u osteopenia severa, reportado en historia clínica • Presencia de material de osteosíntesis • Fracturas no consolidadas • Lesión de nervios periféricos en miembros inferiores • Arteriopatías • Lesiones cutáneas abiertas o en procesos de cicatrización en miembros

inferiores • Alteración en Funciones Mentales Superiores • Alteración en el balance • Personas que realizan actualmente algún programa de entrenamiento físico o

que asistan a otros grupos por fuera de CAITES • Estados agudos de enfermedad sistémica o descompensación de esta

6.5.3. Criterios de abandono • No asistir a dos sesiones consecutivas o a 3 sesiones durante el estudio. La

información obtenida de estos pacientes va a ser excluida del análisis de informa.

28

6.6. Variables 6.6.1. Diagrama de Variables Figura 4.

6.6.2. Cuadro de Variables Cuadro 1. Variables Respuesta

Variable Definición operacional Naturaleza Nivel de

Medición Catego-

rías Valores Observación

Flexibi-lidad

Capacidad de adaptación de un

músculo a un grado de

movimiento mayor

Cualitativa Ordinal 0,1,2,3

Ninguna

Leve Mode-rado

Severa

Medición con Electrogonióm

etro.

29

Longitud de

zancada

Distancia lineal entre los puntos

sucesivos de contacto del talón

del mismo pie.

Cuantita-tiva

Razón continua metros n…

Mediciones realizadas en

software interpretadas

en comparación con rangos

iniciales establecidos

por el sistema

Tiempo de

zancada

Tiempo requerido para ejecutar una

zancada

Cuantita-tiva

Razón discreta Segundos n…

Veloci-dad

Rapidez medida en mts / seg en la

que se ejecuta una zancada

Cuantita-tiva

Razón continua

metros / segundos n…

Tiempo de oscila-

ción

Tiempo transcurrido entre el despegue de

los dedos del piso hasta el contacto

del talón del mismo pie.

Cuantita-tiva

Razón discreta Segundos

n…

Tiempo de apoyo

Tiempo transcurrido entre el apoyo del talón hasta el despegue de los dedos del

mismo pie.

Cuantita-tiva

Razón discreta Segundos

n…

Cadencia Numero de pasos

por minuto

Cuantita-tiva

Razón discreta

Pasos / minutos n…

Cuadro 2. Variables explicativas

Variable Definición operacional Naturaleza Nivel de

Medición Catego-

rías Valores Observación

Edad

Corresponde al tiempo transcurri-

do entre el nacimiento y el momento de

aplicación de la encuesta.

Cuantita-tiva

razón discreta años 60… Verificación

con CC e Historia Clínica

Sexo

División de la especie humana

en hombre y mujer

Cualitativa Nominal Hombre Mujer 1,2

30

6.7. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

6.7.1. Fuentes Primarias Para la recolección de la información, el equipo investigador diseñó un instrumento, el cual está compuesto por: datos generales, datos socio-demográficos, datos clínicos, arcos de movilidad articular que dan cuenta de la flexibilidad y evaluación cuantitativa de la marcha en sus componentes cinemáticos. Instrumento de evaluación: Ver anexo 1 6.7.2. Fuentes Secundarias Evaluación de balance realizada con anterioridad por estudiantes de Fisioterapia que realizaron practica comunitaria en CAITES. Datos registrados en los formatos usados por la Universidad CES en su práctica clínica radicados en la historia clínica de cada participante.

6.7.3. Proceso de obtención de la información

El presente proyecto será presentado a las instituciones participantes para obtener los avales académicos, éticos y financieros respectivos para la ejecución del mismo. La información será obtenida a través de encuesta que se hará a cada participante cara a cara cuyas respuestas serán diligenciadas en el instrumento diseñado por los investigadores, de igual manera, se realizaran mediciones directas por medio de electrogoniómetro y evaluación cuantitativa de la marcha (laboratorio de marcha CineMED III), al inicio del estudio, al final de la intervención y 4 semanas post intervención. Además, como se mencionó en fuentes secundarias, se hará revisión, previa aprobación de las instituciones participantes, de la historia clínica del paciente.

31

6.7.3.1. Descripción de las intervenciones Grupo 1: En este grupo se realizará a los participantes estiramiento estático manual en miembros inferiores, 3 veces por semana durante 6 semanas. Las intervenciones serán realizadas de forma grupal.(21,24,27,28) Grupo 2: Este grupo realizará estiramiento con técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva a través del método sostener-relajar en miembros inferiores, 3 veces a la semana durante 6 semanas. Las intervenciones serán realizadas de forma grupal.(35,37) Protocolo: Ver anexo 2 6.7.3.2. Estrategias de adherencia al tratamiento

• CAITES está ubicado cerca del Hospital de Sabaneta, facilitando la atención rápida ante cualquier evento adverso que pueda ocurrir durante y por causa de las intervenciones.

• El lugar de realización del proyecto (CAITES) hace parte de la Secretaria de Bienestar Social y Familiar del Municipio de Sabaneta, por lo cual brinda seguridad y mayor comodidad al participante.

• Se contara con hidratación permanente para los participantes tanto en la evaluación como a lo largo de toda la intervención.

• Habrá monitorización permanente por parte de la investigadora principal en todas las sesiones de intervención.

• Se realizara una charla inicial donde se explicara claramente todo lo relacionado con el estudio, los grupos y las intervenciones

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7. PRUEBA PILOTO

Sera sometido a prueba piloto para ajustes, el instrumento de evaluación diseñado para esta investigación. Dicha prueba se hará con 8 participantes (10% de la muestra), los cuales comparten características similares a la población muestral. Aunque estas personas no sean aleatorizadas ni sus datos serán tenidos en cuenta para el análisis, deberán también firmar el consentimiento informado para ser aplicada la prueba.

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8. CONTROL DE ERRORES Y SESGOS

Debido a los sesgos que se pueden generar en la investigación se proponen los siguientes controles: • Sesgos de definición: Se pretende evitar errores sistemáticos debidos a la

fuente de financiación, a la información previa disponible y a la planificación del trabajo. Para evitar dicho sesgo se cuenta con los medios para realizar el trabajo, existe el conocimiento suficiente para llevarlo a cabo; se realizara un trabajo previo de análisis y recogida de la información.

• Sesgos de Selección: En este estudio el sesgo se puede presentar al determinar los grupos de manera conveniente. Para evitar dicho sesgo el muestreo será aleatorio para que todos tengan la misma posibilidad de ser incluidos en el grupo 1 ó en el grupo 2; se garantizara que la información recogida de todos los participantes de la muestra se obtenga de forma correcta, la participación se restringe a través de los criterios de inclusión

• Sesgos de Información: Se puede incurrir en este sesgo debido a que la

población adulta mayor tiende a olvidad o a confundir datos. Se evitara corroborando los datos con la identificación e historia clínica del participante, se harán mediciones clínicas directas que garanticen la confiabilidad de la información; y con un instrumento previamente calibrado, donde no hay posibilidad de respuestas subjetivas, con un vocabulario adecuado, preciso y corto.

• Sesgos del Investigador: Podría incurrirse en mala toma de los datos y

digitación de los datos errónea. Controles: Capacitación para evaluadores y personal de campo para la adecuada toma de datos y correcto registro de estos; además se hará una doble digitación del 10% de los encuestados con el fin de mirar que no hayan errores. Los investigadores y coinvestigadores revisaran los datos digitados para su verificación y así lograr una adecuada interpretación y extrapolación de los datos.

• Error del evaluador: Ocurre cuando el personal de campo no tiene la

experiencia o la capacitación necesaria para realizar mediciones adecuadamente.Se controlara con entrenamiento, capacitación y estandarización de las intervenciones, y supervisión en el terreno de campo.

34

• Error de instrumento: Se da cuando el instrumento de evaluación no es claro, no reporta lo que se busca y genera datos confusos. Se controlará con la calibración del instrumento en la prueba piloto.

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9. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

9.1. Control de calidad y almacenamiento de los datos Para almacenar la información obtenida de los participantes, se tendrá la información en registros físicos en un lugar seguro y privado, los cuales serán digitados en una base de datos (Excel) protegiendo la confidencialidad de cada uno de los participantes. Dichos datos se analizaran en el paquete estadístico STATA versión 10. 9.2. Plan de análisis

Se hará un análisis exploratorio de los datos para determinar frecuencias de distribución para variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Se harán pruebas de significancia paramétricas o no paramétricas para las variables de ingreso (chi2, Fisher, t de Student, suma de rangos de Wilcoxon-Mann-Whitney según corresponda) que permita garantizar la comparabilidad de los grupos. Se hará análisis por intención de tratamiento, comparando en cada grupo las medidas iniciales y finales del seguimiento así como la comparabilidad entre ellos usando la medida de asociación OR con sus respectivos intervalos de confianza y la significancia entre las variables.

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10. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Esta investigación estará basada en la declaración de Helsinki(42) y los principios éticos que se rigen en la resolución 008430 de 1993 del entonces ministerio de salud(43); por tanto en esta investigación prevalecerá el respeto a la dignidad y protección del bienestar y los derechos de los participantes. En la ejecución de la investigación se desarrollarán las siguientes acciones: Información y consentimiento informado (Anexo 3): Los investigadores presentarán a las personas participantes en el proyecto, un documento que contiene la descripción y propósito de la investigación, los procedimientos a utilizar, el uso que se dará a la información, los riesgos y beneficios, la voluntariedad de participar con la capacidad de libre elección y sin coacción alguna y los mecanismos que garantizan la confidencialidad de la información obtenida. Cada persona participante deberá firmar un documento donde declararán su ingreso voluntario al estudio y el cumplimiento de los compromisos previamente explicados. Los aspectos éticos harán parte de la capacitación programada con dicho personal. No se guardará información sobre identificación personal en archivos computarizados. Los participantes no serán presentados con su nombre en ninguna publicación o informe resultante de los datos recogidos en el estudio. El estudio acerca de la efectividad de los tipos de estiramiento muscular en la marcha del adulto mayor, perteneciente a CAITES-Antioquia en el año 2012 se encuentra dentro de la clasificación de Riesgo Mínimo, ya que los procedimientos serán realizados por personal preparado, además no son invasivos ni se aplicaran técnicas terapéuticas desconocidas en el medio profesional. Para la ejecución de este proyecto, se contará con la autorización por parte de los comités de ética en investigación de las instituciones participantes. Los resultados del estudio serán publicados con fines académicos y dados a conocer tanto en espacios académicos como científicos reservando estrictamente la identificación de los participantes. Los investigadores se comprometen a otorgar los créditos respectivos a la Universidad CES-UAM en todas las actividades de divulgación oral o escrita, realizadas en medios físicos o digitales producto de esta investigación.

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11. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO

11.1. CRONOGRAMA: Ver anexo 4 11.2. PRESUPUESTO: Ver anexo 5 11.3 FICHA TÉCNICA: Ver anexo 6

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BIBLIOGRAFIA

1. Gómez Montes J, Curcio Barreara C, Gómez Gómez D. Evaluación de la salud de los ancianos. Manizales; 1995.

2. Mishara B. El proceso de envejecimiento. Madrid: Ediciones Morata; 1986.

3. Durante Molina P. Terapia ocupacional en geriatría : principios y práctica. 3a. ed. Ámsterdam: Elsevier Masson; 2010.

4. Timiras P. Physiological basis of aging and geriatrics. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press; 1994.

5. Gac E H. Algunos cambios asociados al envejecimiento [Internet]. boletín de la escuela de medicina. 2000. Available a partir de: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/geriatria/AlgunosCambios.html

6. Burke M. Enfermería gerontológica : cuidados integrales del adulto mayor. 2a. ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.

7. Gomez Montes JF, Curcio Barrero CL. Valoracion integral de la salud del anciano. Artes graficas Tizan Ltda; 2002.

8. Bucher L. Enfermería medicoquirúrgica : valoración y cuidados de problemas clínicos. 6a. ed. Madrid: Elsevier; 2004.

9. Martín Zurro A. Atención primaria : conceptos, organización y práctica clínica. 5a. ed. Madrid: Elsevier; 2003.

10. Fisioterapia en Ortopedia Un Enfoque Basado En La Resolucion De Problemas. Harcourt Brace De Espana Sa; 2007.

11. Heyward V. Evaluación de la aptitud física y prescripción del ejercicio. 5a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.

12. rubens r j, da silva j. . fisioterapia geriatrica. 3.a ed. madrid: McGRawHill; 2005.

13. Diaz D, Barrera AC, Pacheco A. Incidencia de las caidas en el adulto mayor institucionalizado. Rev. Cubana Enfermer. 1999;15.

14. Gac E H, Marin L PP, Castro H S, Hoyl M T, Valenzuela A E. Caidas en adultos mayores institucionalizados: Descripcion y evaluacion geriatrica. Rev. méd. Chile. 2003;131.

39

15. Cartier R L. Caidas y alteraciones de la marcha en los adultos mayores. Rev. méd. Chile. 2002;130.

16. Kerrigan DC, Todd MK, Della Croce U, Lipsitz LA, Collins JJ. Biomechanical gait alterations independent of speed in the healthy elderly: evidence for specific limiting impairments. Arch Phys Med Rehabil. 1998 mar;79(3):317–22.

17. Lujan M. Factores de riesgo presentes e intervinientes en caidas hogareñas. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2006;9.

18. Miralles Marrero R. Biomecánica clínica de las patologías del aparato locomotor. Barcelona España: Masson; 2007.

19. Unicef. Unete por la niñez [Internet]. Estadísticas. Available a partir de: http://www.unicef.org/spanish/infobycountry/colombia_statistics.htm

20. DANE. El Censo 2005 dejar ver una nueva realidad demográfica [Internet]. Available a partir de: http://www.dane.gov.co/files/BoletinProyecciones.pdf

21. Christiansen CL. The effects of hip and ankle stretching on gait function of older people. Arch Phys Med Rehabil. 2008 ago;89(8):1421–8.

22. DiBenedetto M, Innes KE, Taylor AG, Rodeheaver PF, Boxer JA, Wright HJ, et al. Effect of a gentle Iyengar yoga program on gait in the elderly: an exploratory study. Arch Phys Med Rehabil. 2005 sep;86(9):1830–7.

23. Gajdosik RL, Vander Linden DW, McNair PJ, Williams AK, Riggin TJ. Effects of an eight-week stretching program on the passive-elastic properties and function of the calf muscles of older women. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005 nov;20(9):973–83.

24. Stanziano DC, Roos BA, Perry AC, Lai S, Signorile JF. The effects of an active-assisted stretching program on functional performance in elderly persons: a pilot study. Clin Interv Aging. 2009;4:115–20.

25. Solas J. Estiramientos-flexibilidad. Teoria y practica [Internet]. Flexibilidad, ejercicios y teoria. Available a partir de: http://www.la-flexibilidad.com

26. Diaz CA, Torres A, Ramirez JI, Garcia LF, Alvarez N. Descripcion de un dispositivo destinado al analisis de la marcha en dos dimensiones, CineMED. 2006 jun;5.

27. Feland JB, Myrer JW, Schulthies SS, Fellingham GW, Measom GW. The effect of duration of stretching of the hamstring muscle group for increasing range of motion in people aged 65 years or older. Phys Ther. 2001 may;81(5):1110–7.

40

28. Kerrigan DC, Xenopoulos-Oddsson A, Sullivan MJ, Lelas JJ, Riley PO. Effect of a hip flexor-stretching program on gait in the elderly. Arch Phys Med Rehabil. 2003 ene;84(1):1–6.

29. Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C. Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2011;11:CD004963.

30. Shkuratova N, Morris ME, Huxham F. Effects of age on balance control during walking. Arch Phys Med Rehabil. 2004 abr;85(4):582–8.

31. Daza Lesmes J. Evaluacion clinico funcional del movimiento corporal humano. Bogota: Medica Panamericana; 2007.

32. Feldman AG, Krasovsky T, Baniña MC, Lamontagne A, Levin MF. Changes in the referent body location and configuration may underlie human gait, as confirmed by findings of multi-muscle activity minimizations and phase resetting. Exp Brain Res. 2011 abr;210(1):91–115.

33. Dias A, Gorzelniak L, Döring A, Hartvigsen G, Horsch A. Extracting gait parameters from raw electronic walkway data. Stud Health Technol Inform. 2011;169:445–9.

34. Alter M. Los estiramientos : bases científicas y desarrollo de ejercicios. 3. ed. Barcelona: Paidotribo; 1993.

35. Kisner C. Ejercicio terapéutico : fundamentos y técnicas. Barcelona: Editorial Paidotribo; 2005.

36. Nyland J. Clinical decisions in therapeutic exercise : planning and implementation. Upper Saddle River NJ: Pearson Education; 2006.

37. McAtee R. Estiramientos facilitados : estiramientos y fortalecimiento con facilitación neuromuscular propioceptiva. 3a. ed. Buenos Aires ; Madrid [etc.]: Editorial Médica Panamericana; 2009.

38. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. 1a ed. Barcelona: Paidotribo; 1997.

39. Rusch H. Entrenamiento y práctica deportiva escolar. 1. ed. Barcelona: Editorial Paidotribo; 2004.

40. Plan de Desarrollo Municipal [Internet]. 2008. Available a partir de: http://www.sabaneta.gov.co/webSabaneta/documen/doc/PLAN%20DE%20DESARROLLO%202008-2011.pdf

41

41. Software Program for Mapping and Spatial Analysis in Epidemiology and Public Health [Internet]. Organizacion Panamaricana de la Salud. Available a partir de: http://www.paho.org/english/dd/ais/be_v25n4-soft_sig_sp.htm

42. World Health Organization [Internet]. Comité de expertos de la OMS en la seleccion y uso de medicametos esenciales-OMs, Serie de informes técnicos, No. 850, Anexo 3 (Pautas para la buena practica clínica (BPC) en ensayos con productos farmaceuticos)-Sexto informe. 1995. Available a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2957s/18.html#Jh2957s.18

43. Ministerio de la Proteccion Social [Internet]. Normatividad. 1993. Available a partir de: http://www.minproteccionsocial.gov.co/Normatividad/Forms/AllItems.aspx