PROYECTO FINAL TCE LEVE PEDIATRICO, UTILIDAD ALGORITMO...

PROYECTO FINAL TCE LEVE PEDIATRICO, UTILIDAD ALGORITMO PECARNEN LA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

TÍTULO:

“TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE PEDIÁTRICO,

UTILIDAD DEL ALGORITMO ‘P.E.C.A.R.N.’ EN LA DECISIÓN DE

TOMOGRAFÍA COMPUTADA”.

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA

EN NEUROCIRUGÍA

AUTOR:

DR. DANIEL FERNANDO FÉLIZ NAVEDA

TUTOR:

DOCTOR ENRIQUE ANTONIO GUZMÁN COTTALLAT

AÑO: 2019

GUAYAQUIL – ECUADOR

ii

INDICE DE CONTENIDOS

INDICE DE TABLAS .................................................................................................. VI

INDICE DE ILUSTRACIONES .............................................................................. VIII

LISTA DE ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS ............................................................ X

DEDICATORIA ........................................................................................................ XIII

AGRADECIMIENTOS ............................................................................................ XIV

RESUMEN ................................................................................................................... XV

SUMMARY ................................................................................................................ XVI

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1

CAPÍTULO I .................................................................................................................. 3

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 3

1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA ...................................................................................... 3

1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 3

1.3 JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................... 3

1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 4

1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 5

1.5.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 5

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................... 5

1.6 HIPÓTESIS .................................................................................................................................... 5

1.7 VARIABLES ................................................................................................................................... 5

1.7.1 VARIABLES INDEPENDIENTES ......................................................................................... 5

1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTES ............................................................................................. 5

1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES .......................................................................................... 5

1.7.4 MATRIZ DE VARIABLES ..................................................................................................... 6

CAPÍTULO II ............................................................................................................... 11

2 MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 11

2.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO ............................................................................ 11

iii

2.1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ............................................................................. 11

2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................. 12

2.1.3 FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................................... 13

2.1.4 ABORDAJE Y MANEJO ...................................................................................................... 16

2.2 LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA .......................................................................................... 17

2.2.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................. 17

2.2.2 RADIACIONES IONIZANTES Y RADIODIAGNÓSTICO ................................................ 17

2.2.3 BIOLOGÍA DE LAS RADIACIONES IONIZANTES ......................................................... 18

2.2.4 TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y CÁNCER ...................................................................... 19

2.3 ALTERNATIVAS CLÍNICAS AL DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO ............................... 21

2.3.1 REGLAS DE DECISIÓN CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE TC ............................ 22

2.3.1.1 Las reglas CATCH ............................................................................................................. 24

2.3.1.2 El algoritmo CHALICE ...................................................................................................... 24

2.3.1.3 Las reglas PECARN ........................................................................................................... 25

2.4 LA RED DE INVESTIGACIÓN APLICADA DE ATENCIÓN EN EMERGENCIA

PEDIÁTRICA ........................................................................................................................................... 27

2.4.1 BASE DE DATOS DE LOS EMSC Y PROYECTO PECARN ............................................ 27

2.4.2 LA REGLAMENTACIÓN PECARN EN EL TCE PEDIÁTRICO LEVE ............................ 27

2.4.3 EL ALGORITMO PECARN .................................................................................................. 28

2.4.4 VALIDACIÓN Y ADHERENCIA EXTERNA ..................................................................... 30

2.4.4.1 En los Estados Unidos ........................................................................................................ 30

2.4.4.2 En Canadá ........................................................................................................................... 31

2.4.4.3 En Europa ........................................................................................................................... 31

2.4.4.4 En Asia ............................................................................................................................... 32

2.4.4.5 En Medio Oriente ............................................................................................................... 32

2.4.4.6 En Latinoamérica ................................................................................................................ 33

CAPÍTULO III ............................................................................................................. 35

3 MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 35

3.1 MATERIALES ............................................................................................................................. 35

3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 35

3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 35

3.1.3 RECURSOS ........................................................................................................................... 35

3.1.3.1 Humanos ............................................................................................................................. 35

3.1.3.2 Físicos ................................................................................................................................. 35

3.1.4 UNIVERSO ............................................................................................................................ 36

3.1.5 MUESTRA ............................................................................................................................. 36

3.1.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................... 36

3.1.6.1 Criterios de Inclusión .......................................................................................................... 36

3.1.6.2 Criterios de exclusión ......................................................................................................... 36

3.2 MÉTODOS .................................................................................................................................... 37

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 37

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 37

3.2.3 METODOLOGÍA ................................................................................................................... 37

CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 40

iv

4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 40

4.1 RESULTADOS Y ANÁLISIS ..................................................................................................... 40

4.1.1 RESULTADOS PARA EL PRIMER OBJETIVO ................................................................. 40

4.1.1.1 Tabla e ilustración 1 ........................................................................................................... 40



4.1.2 RESULTADOS PARA EL SEGUNDO OBJETIVO ............................................................. 42


4.1.2.2 Tabla e ilustración 5. .......................................................................................................... 43





4.1.2.7 Tabla e ilustración 10 ......................................................................................................... 48



4.1.2.10 Tabla e ilustración 13...................................................................................................... 51

4.1.2.11 Tabla e ilustración 14...................................................................................................... 52

4.1.3 RESULTADOS PARA EL TERCER OBJETIVO................................................................. 53




4.1.3.4 Tablas 18 y 19, tablas de contingencia 2 x 2 ...................................................................... 55

4.1.3.5 Tabla 20 y 21. Regresión logística...................................................................................... 58

4.1.3.6 Tabla 22. Prueba de Wilcoxon ............................................................................................ 60

4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 61

4.2.1 PRIMER OBJETIVO ............................................................................................................. 61

4.2.2 SEGUNDO OBJETIVO ......................................................................................................... 62

4.2.3 TERCER OBJETIVO ............................................................................................................. 64

CAPÍTULO V ............................................................................................................... 68

5 CONCLUSIONES ................................................................................................. 68

5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 68

Primer objetivo ................................................................................................................................... 68

Segundo objetivo ................................................................................................................................ 68

Tercer objetivo ................................................................................................................................... 68

CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 70

6 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 70

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 71

ANEXOS ....................................................................................................................... 78

ANEXO 1. TABLAS ................................................................................................................................. 78

ANEXO 1.1 ............................................................................................................................................ 78

ANEXO 1.2 ............................................................................................................................................ 78

v

ANEXO 1.3 ............................................................................................................................................ 79

ANEXO 1.4 ............................................................................................................................................ 79

ANEXO 1.5 ............................................................................................................................................ 80

ANEXO 1.6 ........................................................................................................................................ 80

ANEXO 2. ILUSTRACIONES ................................................................................................................ 81

ANEXO 2.1 ............................................................................................................................................ 81

ANEXO 2.2. ........................................................................................................................................... 82

ANEXO 2.3 ............................................................................................................................................ 83

ANEXO 2.4 ............................................................................................................................................ 84

ANEXO 2.5 ............................................................................................................................................ 85

ANEXO 3. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................ 86

ANEXO 4. BASE DE DATOS. INFERENCIA ESTADÍSTICA PECARN ........................................ 87

ANEXO 5. CAPTURA DE BASE DE DATOS GENERAL ................................................................. 91

vi

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Análisis monovariante de las frecuencias de la población pediátrica estudiada,

por género. ...................................................................................................................... 40

Tabla 2. Distribución de frecuencias por grupos de edad............................................... 41

Tabla 3. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por período de

hospitalización ................................................................................................................ 42

Tabla 4. Frecuencia de casos según su estado de conciencia, GCS de ingreso. ............. 42

Tabla 5. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por predictores

primarios. Signos de estado mental alterado. ................................................................. 43

Tabla 6. Análisis monovariante de la distribución marginal de la población pediátrica

estudiada, por predictores primarios. Fractura craneal. .................................................. 45

Tabla 7. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores

secundarios. Cefalohematoma con score de Schutzman. ............................................... 46


secundarios. Período de inconciencia. ............................................................................ 47


secundarios. Referencia paterna de conducta inusual. ................................................... 47


secundarios. Mecanismo del trauma. .............................................................................. 48

Tabla 11. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores secundarios.

Cefalea. ........................................................................................................................... 49


secundarios. Vómito. ...................................................................................................... 50

Tabla 13. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según criterios

de decisión para TC por el algoritmo de PECARN. ....................................................... 51

Tabla 14. Análisis de frecuencias de población pediátrica estudiada, según evolución

durante observación. ....................................................................................................... 52

Tabla 15. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, decisión

PECARN sobre TC. ........................................................................................................ 53

Tabla 16. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según

realización de TC. ........................................................................................................... 54

Tabla 17. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según la

importancia del TCE resultante al final de la observación. ............................................ 55

vii

Tabla 18. Análisis bivariante de la población pediátrica estudiada. estudio de

concordancia algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. Menores de 2

años. ................................................................................................................................ 56

Tabla 19. Análisis de la población pediátrica estudiada. estudio de concordancia

algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. 2 a 15 años....................... 57

Tabla 20. Análisis de variables categóricas. Regresión logística de los predictores

utilizados en decisión de tomar TC. menores de 2 años. ................................................ 58

Tabla 21. Tabla 20. Análisis de variables categóricas. Regresión logística de los

predictores utilizados en decisión de toma de TC. 2 a 5 años. ....................................... 59

Tabla 22. Prueba no paramétrica de Wilcoxon. relación entre la decisión de TC, mediante

el algoritmo PECARN y la decisión de TC en base al criterio profesional individual del

personal médico. ............................................................................................................. 60

Tabla 23. Escala de coma de Glasgow, original y adaptada para pacientes pediátricos. 78

Tabla 24. Fases de la fisiopatología hemodinámica cerebral del TCE ........................... 78

Tabla 25. Características epidemiológicas distintivas del tce pediátrico, ...................... 79

Tabla 26. Predictores PECARN y sus valores de validación. ........................................ 79

Tabla 27. Puntuación clínica para evaluar el riesgo de fractura de cráneo en pacientes

pediátricos. ...................................................................................................................... 80

Tabla 28. Series y códigos utilizados por el servicio de pediatría del HGGS para clasificar

al trauma de cabeza con TCE leve.................................................................................. 80

viii

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Distribución de la población pediátrica estudiada, por género................. 40

Ilustración 2. Distribución de la población pediátrica estudiada, por grupos de edad. .. 41

Ilustración 3. Distribución de la población pediátrica estudiada, por período de

hospitalización ................................................................................................................ 42

Ilustración 4. Distribución de la población pediátrica estudiada, por GCS de ingreso .. 43

Ilustración 5. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores primarios.

Signos de estado mental alterado.................................................................................... 44

Ilustración 6. distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores primarios.

Fractura craneal. ............................................................................................................. 45

Ilustración 7. Distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores

secundarios. Cefalohematoma. ....................................................................................... 46

Ilustración 8. distribución de la población pediátrica estudiada, por predictores

secundarios. Período de inconciencia. ............................................................................ 47


secundarios. referencia paterna de conducta inusual. ..................................................... 48


secundarios. Mecanismo del trauma. .............................................................................. 49


secundarios. Cefalea. ...................................................................................................... 50


secundarios. Vómito. ...................................................................................................... 51

Ilustración 13. Distribución de la población pediátrica estudiada, según decisión

PECARN. ....................................................................................................................... 52

Ilustración 14. Distribución de la población pediátrica estudiada, según evolución durante

observación. .................................................................................................................... 53

Ilustración 15. Distribución de la población pediátrica estudiada, decisión PECARN sobre

TC ................................................................................................................................... 54

Ilustración 16. Distribución de la población pediátrica estudiada, según la realización de

TC. .................................................................................................................................. 54

Ilustración 17. distribución de la población pediátrica estudiada, según la importancia del

TCE. Resultante al final de la observación..................................................................... 55

Ilustración 18. Fisiopatología del TCE, Lesión primaria y secundaria. Nivel celular y

tisular .............................................................................................................................. 81

ix

Ilustración 19. • CATCH. The Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head

Injury 82

Ilustración 20. • CHALICE. Children´s Head Injury Algorithm for the Prediction of

Important Clinical Events ............................................................................................... 83

Ilustración 21. a) PECARN, algoritmo sugerido para niños menores de 2 años. ........... 84

Ilustración 22. B) PECARN, algoritmo sugerido para niños de 2 a 18 años.................. 85

x

LISTA DE ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS

AAP Academia americana de pediatría

ADN Acido desoxirribonucleico

ALARA Tan bajo como sea razonablemente posible

AMPA Amino-hidroxil-metil-isoxazol-propionato

ATP Trifosfato de adenosina

BEIR VII VII comité para los efectos biológicos de radiaciones ionizantes

BHE Barrera hematoencefálica

Ca++ Calcio

CATCH Evaluación canadiense de tomografía para lesiones en la cabeza en la niñez

CDC Centros de control y prevención de enfermedades.

CHALICE Algoritmo de lesiones en la cabeza de los niños para la predicción de

eventos clínicos importantes

CIE-10 Clasificación estadística internacional de enfermedades de enfermedades

y problemas relacionados con la salud, décima revisión

cm/s Centímetros por segundo

CMRgluc. Proporción de consumo cerebral de glucosa

CMRO2 Proporción de consumo cerebral de oxígeno

DNEAIS Dirección nacional de estadísticas y análisis de información de salud del

Ecuador

EEUU Estados Unidos

EMSC Servicios de emergencias médicas para niños

FSC Flujo sanguíneo cerebral

Fx Fractura

g Gramos

GCS Escala del coma de Glasgow

Gy Gray

HGGS Hospital general "Guasmo Sur"

HTEC Hipertensión endocraneal

ICRP Comisión Internacional de Protección Radiológica

j Joule

kg Kilogramo

LAD Lesión axonal difusa

xi

LCR Líquido cefalorraquídeo

LIC Lesión intracraneal, lesiones intracraneales

LLS Estudio de esperanza de vida

LNT Patrón lineal sin umbral

LOC Pérdida de conciencia

m Metro

MCHB Departamento de salud materna e infantil

min Minuto

ml Mililitros

mmHg Milímetros de mercurio

MSP Ministerio de salud pública

Na+ Sodio

NHAMCS Encuesta nacional de atención médica ambulatoria en hospital

NICE Instituto nacional para excelencia en salud y cuidado

NMDA N-metil-diaspartato

O2 Oxígeno

OMS Organización mundial de la salud

PaCO2 Presión arterial de dióxido de carbono

PaO2 Presión arterial de oxígeno

PECARN Red de investigación aplicada de atención de emergencia pediátrica

PHIS Sistema de Información de Salud Pediátrica

PIC Presión intracraneal

PPC Presión de perfusión cerebral

PREDICT Colaboración internacional de departamentos para la investigación

pediátrica en emergencia

RERF Fundación de investigación de efectos de radiación

RV Resistencia vascular

Rx Rayos X

seg Segundos

SIAARTI Sociedad de anestesia, resucitación y terapia intensiva

SIGHOS Sistema integral de gestión hospitalaria

SNC Sistema nervioso central

Sv Sievert

TAM Presión arterial media

xii

TC Tomografía computada

TCE Traumatismo craneoencefálico

TCEci Traumatismo craneoencefálico clínicamente importante

TCE no ci Traumatismo craneoencefálico clínicamente no importante

VFS Velocidad de flujo sanguíneo

VPN Valor predictivo negativo

VPP Valor predictivo positivo

µmol Micromol

xiii

DEDICATORIA

A Matías y Luciana, retoño, luz, añoranza y motivación.

A Marcelo y María del Carmen, hermanos, amistad y resguardo.

A Melissa, amor, compañía y plenitud.

A Rocío y Araí, madres de lucha y afecto e incondicionalidad en el éxodo.

Y, en especial, a Carmita, madre y maestra total, gestora del docere, en el diligitis;

razón, motor, espíritu y fuerza.

xiv

AGRADECIMIENTOS

Mi gratitud imperecedera a mis maestros en la Academia, los doctores Enrique

Guzmán y Francisco Obando quienes, por sus enseñanzas, soporte y guía, han sido

pilares y cristalizadores de este sueño

A las autoridades y funcionarios del hospital general “Guasmo Sur”, por su

colaboración en la ejecución de este proyecto, y en particular, en la persona del

Ingeniero César Menéndez, por su colaboración más allá del deber.

Al personal administrativo, académico y asistencial del postgrado de Neurocirugía y

el Hospital Guayaquil, por todo lo aprendido, por todo lo vivido, y por sus gentiles

gestiones.

A mis maestros de antaño, quienes me iniciaron y llevaron mis primeros pasos, en

este bello y duro andar de ciencia y arte dedicada al sistema nervioso humano.

xv

RESUMEN

La TC craneal, estudio principal para evaluación y pronóstico del TCE leve, en menores

de edad reviste riesgos significativos por exposición a radiación y requerimientos técnicos

de su realización en edad pediátrica, por lo que son necesarias alternativas seguras y útiles

que la reemplacen o la limiten a casos concretos. El algoritmo de reglas PECARN

establece una línea de predictores a seguir para orientar la decisión de TC, pese a su

amplia validación, no ha sido valorada su utilidad en nuestro medio de forma extendida.

Se buscó determinar la utilidad de la aplicación del algoritmo PECARN como predictor

de lesión intracraneal en pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve, para

disminuir la realización de TC en el HGGS de Guayaquil. Entre el 1 de marzo del 2017

y el 28 de febrero del 2018, de una base de datos de 604 pacientes, se seleccionó 189

casos, a los que se hizo análisis monovariante de predictores primarios y secundarios de

trauma, agrupados principalmente por género y edad verbalizados y no verbalizados la

mayoría de casos son varones, y se distribuyen entre 2 y 5 años. Se confrontó las variables

categóricas resultantes en pruebas de concordancia de PECARN frente a TC, resultando

una sensibilidad de 88% en <2 años y 91% de 2 a 15 años, por regresión logística se

obtuvo la distribución predictiva principal de decisión para TC con un valor p: 0,0143 y

p: 0,0867 para el predictor vómito en cada grupo etario. Por estadística no paramétrica se

estableció diferencia significativa entre la decisión PECARN para TC y la decisión

individual hospitalaria de TC, valor p: 000. La aplicabilidad del algoritmo PECARN,

demostrada por el alto nivel de sensibilidad obtenido en su prueba de concordancia, el

limitado valor pronóstico de los predictores secundarios utilizados en la decisión

individual de TC (p<0,05) y la significancia estadística no paramétrica de la decisión

PECARN sobre la decisión individual para modificar el uso de la TC (p = 0,000)

determinan que es un predictor significativamente útil del TCE leve pediátrico, como

alternativa a la TC craneal.

Palabras clave: traumatismo craneoencefálico leve pediátrico, PECARN,

tomografía computada.

xvi

SUMMARY

Cranial CT, the main study for evaluation and prognosis of mild TBI, has significant risks

from exposure to radiation and technical requirements of its performance in pediatric age,

so useful an safe alternatives are necessary to replace or limit it to specific cases. The

PECARN rules algorithm establishes a follwing predictors way, to guide TC decision,

despite its extensive validation, its usefulness in our environment has not been widely

evaluated. We try to determine the usefulness of PECARN algorithm purpose as an

intracranial injury predictor in pediatric patients diagnosed with mild TBI, to reduce the

CT use in the HGGS. Between March 1, 2017 and February 28, 2018, from a database of

604 patients, 189 cases were selected, to which a monovariant analysis of primary and

secondary trauma predictors was made, grouped mainly by gender and age. verbal and

preverbal, most of the cases are male, and between 2 and 5 years. The resulting categorical

variables were compared in PECARN concordance tests against CT, resulting in a

sensitivity of 88% in <2 years and 91% in 2 to 15 years. Logistic regression was made to

obtain the main predictive distribution for decision with CT. P: 0.0143 and p: 0.0867 for

the predictor “vomit” in each age group. By nonparametric statistics, a significant

difference was established between PECARN decision for TC and the individual hospital

decision of TC, p: 000. The applicability of PECARN algorithm, demonstrated by the

high level of sensitivity obtained in its concordance test, the limited prognostic value of

the secondary predictors used in the individual decision of TC (p <0.05) and the

nonparametric statistical significance of PECARN decisión on the individual decision to

modify the use of CT (p = 0.000) determine that it is a predictor useful for mild pediatric

TBI, as an alternative to cranial CT.

Keywords: mild pediatric traumatic brain injury, PECARN, computed

tomography

1

INTRODUCCIÓN

El traumatismo encefalocraneal o craneoencefálico (TCE) es la alteración anatómica y

funcional del encéfalo, con afectación o no de sus coberturas, a causa de fuerzas mecánicas

externas (1) (2) (3). Representa 600.000 consultas hospitalarias de emergencia en la población

pediátrica, 60.000 de las cuales, sólo en los Estados Unidos, anualmente, terminan en

hospitalización y 2.000 en muertes. Estas cifras, extrapoladas a nivel mundial, presentan

agravantes en las cifras de mortalidad para países en desarrollo, como Ecuador. el TCE leve

está presente en un 85% en los diferentes rangos de edad pediátrica, del cual, 1% llega a fallecer

(4) (5).

La variabilidad de la evolución del TCE leve y la necesidad de una alta sensibilidad y

especificidad en su evaluación encontró en la tomografía computada (TC) craneal un

recurso diagnóstico eficaz para detectar a tiempo TCE clínicamente importantes y dar el

tratamiento oportuno correspondiente. Sin embargo, administra una cantidad elevada de

radiación ionizante. Entre los 80s y los 90s se determinó una radiación efectiva incrementada

de 0,53 a 3 milisieverts (mSv), siendo el uso extendido de la TC el responsable de la mitad de

esta cifra (6). La TC es responsable del 24% de exposición humana a radiaciones y del 50% de

la generación de radiación producida por el hombre, en el planeta (7).

La radiación administrada, en base a modelos estudiados determina que de 1 a 2% del cáncer

en Estados Unidos se relaciona con la exposición a TC, por los efectos biológicos lesivos de

esta sobre el ADN y su carácter acumulativo que hace más vulnerable a la población infantil

(8), además de los requerimientos de sedación y vigilancia especial que tienen. Por esta razón

la tendencia mundial ha sido reemplazar o alternar la TC con recursos tecnológicos no radiantes

y guías clínicas capaces de predecir la evolución del TCE leve con y sin importancia clínica.

Se ha desarrollado en diferentes sistemas de salud, una serie de reglas y guías pronósticas con

distinto grado y tipo de sustentación, buscando establecer la más idónea para decidir a qué

pacientes someter a TC craneal y a quienes no; entre estas, destaca la reglamentación de la

norteamericana PECARN, acrónimo en inglés de la red de investigación aplicada de atención

en emergencia pediátrica (paediatric emergency care applied research network), por ser más

ampliamente estudiada que sus similares de otros países (9).

2

Con un muy buen grado de adherencia, la reglamentación PECARN fue implementada por la

red de datos de emergencias en los Estados Unidos, a partir de las revisiones de variables hechas

por Dunning (10), modificadas y organizadas en un algoritmo o árbol de toma de decisiones

por Kuppermann (5) quien lo confecciona a partir de sus estudios prospectivos, para consolidar

su valor predictivo en la identificación de pacientes portadores de TCE leve de importancia

clínica, con lesiones intracraneales (LIC) evidenciables en TC y a los de TCE clínicamente no

importante.

En la implementación de este algoritmo, se realizó varios estudios externos a la red informática

norteamericana, estudios locales principalmente de corte prospectivo, (11) (12) (13), en las

guías europeas (3) (14) (15) y asiáticas (16), cada uno con sus variaciones de acuerdo al medio

y a la población en estudio, recabaron información similar, sensibilidad próxima al 100%,

especificidad intermedia entre el 50 y 60% y un valor predictivo positivo reducido para detectar

lesión, frente a un valor predictivo negativo elevado en la identificación de pacientes sin lesión,

y evitar escaneos innecesarios, lo que habría logrado disminuir la ejecución de TC.

En medio oriente (17) (18) (19) y Latinoamérica (20) (21), los estudios han sido pequeños y de

tipo retrospectivo. Con una estructura similar, trabajos latinoamericanos han obtenido

resultados próximos a las grandes series norteamericanas. En el Ecuador se registra una primera

evaluación de la utilidad del algoritmo en el hospital de niños “Baca Ortiz” de Quito (22), no

habiéndose encontrado investigaciones similares en la población de la costa ecuatoriana,

colaboraciones más amplias o estudios multicéntricos.

Este estudio busca establecer la utilidad de aplicar el algoritmo PECARN en la predicción de

lesión intracraneal sobre la realización de TC diagnóstica en pacientes en edad pediátrica que

hayan sido atendidos con TCE leve en el hospital general “Guasmo Sur” (HGGS). Es un estudio

no experimental, con enfoque cuantitativo, de corte transversal, correlacional, realizado a la

población que ha acudido al hospital en su primer año de funcionamiento, para establecer, en

base a las reglas PECARN, si correspondía o no la realización de TC de cráneo al ingreso y

observación y su valor predictivo ante los hallazgos obtenidos.

Para estos fines se dividió a la población estudiada en dos grupos de edad, menores de 2 años,

y de 2 a 15 años, a cada uno de los cuales se le aplicó una variante del algoritmo, esperándose

obtener resultados similares a los pares locales y regionales que sustenten su uso, los beneficios

que busca, y dejar bases para una posterior investigación prospectiva que complemente su

aplicabilidad en la población atendida que aporte datos al sistema de salud ecuatoriano.

3

CAPÍTULO I

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA

El TCE pediátrico es motivo de alto número de consultas en emergencia y requiere un tamizaje

muy eficiente de las LIC clínicamente significativas, en especial en los casos catalogados como

leves, por la variabilidad de su evolución a corto plazo según la presencia o no de estas, lo que

ha propiciado el uso extendido de la TC de cráneo, por considerarse un recurso rápido y muy

sensible para determinar LIC de forma inmediata.

Comparada con Rx convencionales, la dosis de radiación suministrada por la TC de cerebro

sobre el niño es significativamente mayor e incrementa el riesgo en él de que desarrolle una

neoplasia maligna, además de requerir la mayoría de veces, recursos y maniobras invasivas

como sedación y soporte ventilatorio durante el procedimiento, lo que aumenta el margen de

complicaciones potenciales. Se vuelve obligado, entonces, el uso de alternativas que

reemplacen o limiten la TC a los casos en que sea estrictamente necesaria.

Detectar, descartar y pronosticar a tiempo patología intracraneal de causa traumática, mediante

el uso de parámetros clínicos y fisiopatológicos protocolizados, salidos de la estadística que

producen, sin recurrir a la TC, resulta una opción útil si es aplicable en los diferentes medios

de atención pediátrica emergente. Algoritmos existentes, muy estudiados en diferentes medios,

como el de la PECARN, ameritan ser usados localmente para determinar su utilidad predictiva

en la evaluación del TCE leve y la opción que ofrecen frente al uso de la TC.

1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la utilidad en la aplicación del algoritmo PECARN en pacientes pediátricos con TCE

leve como predictor de lesión intracraneal sobre la decisión de tomografía computada

diagnóstica en el HGGS?

1.3 JUSTIFICACIÓN

El uso de un algoritmo cuya efectividad haya sido demostrada en detectar lesión intracraneal

en el paciente con TCE leve es de utilidad para disminuir las exposiciones innecesarias a

radiación por uso de la TC. El algoritmo más estudiado es el de la reglamentación

4

norteamericana PECARN, dirigida a normar y fundamentar el pronóstico y manejo de los

pacientes pediátricos con TCE leve en pacientes pediátricos, con el menor número posible de

exposición a radiación provenientes de estudios tomográficos.

La población pediátrica atendida en el HGGS es la beneficiaria directa de este estudio, al

disminuir el riesgo de efectos adversos relacionados con la exposición a radiaciones ionizantes

diagnósticas.

La práctica médica de emergencia también se beneficia de la aplicación del algoritmo

PECARN, ya que los resultados son datos para la aplicación en el medio local de una guía de

decisión con valor predictivo en LIC de importancia clínica al que el evaluador podrá recurrir

para optimizar el manejo del trauma craneoencefálico leve en niños y el uso de la TC,

abaratando costos operativos y un mejor uso de recursos.

Este estudio otorga resultados locales del comportamiento clínico, problemas de manejo así

como evolución y predicción de una patología extremadamente frecuente y con una evolución

y pronóstico muy ambiguos, como es el TCE leve, en un entorno de ejercicio e investigación

en que es desestimado frente al TCE moderado y grave en el sistema general de salud, por lo

que enriquece su comprensión científica y técnica a nivel local.

1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

El HGGS cuenta con un servicio formado de pediatría, con un equipo de guardia que cubre de

manera permanente la atención de emergencia en la especialidad, incluyendo la patología

traumática craneal, en coordinación con neurocirugía y anexo a la red de servicios de salud.

Dado que son servicios de reciente formación, se encuentran en permanente implementación

de protocolos de manejo y atención, por lo que la presente investigación goza de la completa

apertura y colaboración y es campo idóneo para que este sea estudiado en la población atendida,

que presenta una extensa área de influencia, la cual abarca el sector sureste de la ciudad y

poblados próximos, a la vez que atiende la patología traumática referida que viene de todos los

sectores de la ciudad, el cantón y provincia.

Adicionalmente, cuenta con el respaldo de las autoridades de la institución, así como de su

departamento de docencia, y archivo, con acceso a estadística y a los expedientes clínicos de

5

los pacientes. La investigación es financiable por los recursos económicos del investigador

gracias a su bajo costo.

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la utilidad de la aplicación del algoritmo “P.E.C.A.R.N.” como predictor de lesión

intracraneal sobre la realización de tomografía computada diagnóstica en pacientes pediátricos

atendidos con TCE leve en el hospital general “Guasmo Sur”.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Definir a los pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve.

Establecer las variantes valorativas para el TCE leve consideradas en el algoritmo

PECARN.

Relacionar la toma de decisión de realizar TC con la propuesta de la reglamentación

PECARN.

1.6 HIPÓTESIS

El algoritmo PECARN es un predictor significativamente útil del TCE leve pediátrico, aplicable

a la población atendida en el HGGS, como alternativa a la evaluación con TC craneal.

1.7 VARIABLES

1.7.1 VARIABLES INDEPENDIENTES

TCE leve, pacientes pediátricos.

1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTES

GCS, estado mental alterado, fractura craneal, cefalohematoma, historia de pérdida de

conciencia (LOC), mecanismo del trauma, hallazgos del trauma, período de inconciencia,

impresión parental de cambios conductuales, cefalea, vómito, deterioro neurológico tardío.

1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES

Grupos de edad, factores asociados, escolaridad del evaluador, Rx de cráneo.

6

1.7.4 MATRIZ DE VARIABLES

Variables Definición Indicadores Escala

valorativa Fuente

Independientes

TCE leve Alteración anatómica del

encéfalo, y sus coberturas,

con o sin compromiso

funcional por fuerzas

mecánicas externas,

merced a una cinemática

significativa, manifiesto

por una leve toma de

conciencia medible y

catalogable.

Evento

traumático

significativo.

GCS y GCS

modificada

Presente o

ausente

GCS=15

GCS=14

GCS< 13

Historia

clínica.

Pacientes

pediátricos

En el Ecuador, por sus

cualidades fisiológicas,

clínicas y organización

institucional, el MSP

define a los pacientes entre

0 y 15 años como

pediátricos. Haciendo

distinción de los neonatos.

Edad Número de

años, meses

y días de

vida.

29 días a 15

años

Historia

clínica.

Dependientes

Variaciones

etarias del

paciente

pediátrico con

TCE

Intervalos de edad en que

las diferencias morfo-

funcionales y clínicas

determinan cambios en el

TCE, especialmente entre

pacientes verbalizados y no

verbalizados

Grupos de

edad

Verbalizados

Edad >28

días y <2

años

Edad entre 2

y 15 años.

Historia

clínica.

7

Grupo de edad

no

verbalizados

GCS alterado en

el TCE leve

Escala de valoración de la

conciencia, según el

puntaje obtenido en sus

parámetros, que sólo

presenta dos opciones en el

TCE leve: 15/15 o 14/15.

GCS alterado o

no alterado

GCS=15 -

GCS <14

Historia

clínica.

Signos de Estado

mental alterado

Uno o más signos de

alteración de la función

cognitiva descrita por el

examinador.

Agitación.

Somnolencia.

Preguntas

repetitivas.

Bradilalia.

Presente -

ausente

Presente -

ausente

Presente -

ausente

Presente -

ausente

Historia

clínica.

Fractura craneal Solución de continuidad de

las paredes óseas del

cráneo, con forma,

desplazamiento y detección

diversa. Palpable,

detectable por imagen o

presentar signos de su

compromiso, con diferente

relevancia clínica y etaria,

según el caso.

Fx de bóveda,

palpable.

Fx de bóveda

detectada por

Rx.

Fx de base por

pérdida de

LCR o

sangrado.

Presente -

ausente

Presente -

ausente

Presente -

ausente

Historia

clínica.

Hematoma

pericraneal

Colección hemorrágica en

el cuero cabelludo,

cefalohematoma, a causa

Score del

riesgo de

fractura según

>3 alto

riesgo

Historia

clínica.

8

de ruptura vascular o

extravasación desde una Fx

craneal. Varía en severidad

y origen según el volumen,

localización y edad.

hemorragia

pericraneal.

< 3 bajo

riesgo

Mecanismo del

trauma

Fenómeno cinemático

significativo del TCE, en

un escenario determinado

que influyen en la gravedad

de las lesiones detectables,

siendo severos el choque

de auto con eyección de

víctima, muerte de otro

pasajero o volcamiento;

atropellamiento de

motorizado a peatón o

ciclista sin casco Caída de

>1m.

Clasificación

del mecanismo

de producción

del trauma, por

PECARN.

Severo

Moderado

Leve

Historia

clínica

Comportamiento

inusual

Conducta inhabitual del

paciente que aparece

posterior al trauma, de la

percepción subjetiva de

parte de los padres,

relacionable con lesión

intracraneal

Referencia

paterna de

conducta

inusual

Presente -

ausente

Historia

clínica

Pérdida de

conciencia

Arresto referido o

presenciado, de las

funciones cognitivas,

inmediato al TCE, por

efecto de conmocional o

LIC implicadas, cuya

severidad se relaciona con

Período de

LOC en

segundos.

Ausente -

<5 seg -

>5 seg -

Historia

clínica

9

su duración en segundos.

Signo sugestivos de TCEci

que, aislado tiene poco

valor predictivo, pero al

aparecer junto cefalea o

vómito, y con mayor

intensidad, describen

mayor riesgo de LIC

Cefalea Dolor difuso o irradiado

sugestivos del TCE por

lesión o compresión tisular,

pericraneal meníngea o

vascular que, aislado tiene

poco valor predictivo, pero

acompañarse de vómito o

LOC y mayor intensidad,

describen mayor riesgo de

LIC

Severidad de la

cefalea

Baja

intensidad

Moderada

intensidad

Gran

intensidad

Historia

clínica

Vómito Signo sugestivos del TCE

por estímulo vagal central

o indirecto hipertensivo

endocraneal que, aislado,

tiene poco valor predictivo,

pero acompañarse de

vómito o LOC y mayor

intensidad, describen

mayor riesgo de LIC

Número de

episodios de

emesis

Ausente

<2

>2

Historia

clínica

Observación

clínica

Período para estudiar la

evolución del paciente con

TCE leve, sin signos

concluyentes de LIC

Período de

observación

< 24 horas

>24 horas

Historia

clínica

10

Estudio

tomográfico

Recurso de imagen basado

en radiación ionizante para

la valoración de estructuras

esqueléticas e

intracraneales en TCE,

supeditado en pediatría a su

indicación, previa

evaluación clínica y a un

protocolo de realización.

TC simple de

cráneo

Se realiza –

no se realiza

Deterioro

neurológico

después de la

observación

Agravamiento del nivel de

conciencia, de los signos de

trauma o aparición de

focalidad neurológica, por

posible deterioro tardío de

lesiones intracraneales.

GCS

Cefalea

Vómito

Déficit focal

tardío

< a inicial

> a inicial

> a inicial

Presente -

ausente

Historia

clínica

Intervinientes

Experiencia del

evaluador

Nivel de entrenamiento y

conocimiento del

profesional sobre TCE leve

pediátrico

Nivel de

formación del

evaluador

Médico

general

Especialista

Historia

clínica

Pertinencia de la

información

proporcionada

Corresponde a la fidelidad

con la que los padres o

acompañantes narran el

evento traumático o percibe

cambios habituales,

relacionado con su

apreciación cultural y de

formación

Nivel de

escolaridad del

acompañante

Relación con el

paciente

Analfabeto

Básica

Bachiller

Profesional

Padre o

madre

Familiar

Conocido

Historia

clínica

11

CAPÍTULO II

2 MARCO TEÓRICO

2.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

2.1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

Se entiende como TCE a la alteración anatómica del encéfalo, y sus coberturas, con o sin

compromiso funcional a causa de fuerzas mecánicas externas (1) (2) (3). La formas de clasificar

al TCE responden a su cronología y a la gama de lesiones que contempla. Para que un

traumatismo de cabeza pueda ser catalogado como TCE es necesaria la presencia de uno de tres

factores, alteración de la función cerebral, evidencia de patología encefálica o una fuerza

externa significativa; de lo contrario, es una lesión superficial (23).

Según la integridad de las coberturas craneales y su contenido, el TCE puede clasificarse en

abierto o penetrante, en presencia de solución de continuidad y cerrado o no penetrante, en su

ausencia (24). Según los vectores de fuerza biomecánica el traumatismo conlleva fenómenos

de aceleración lineal, aceleración rotacional o aceleración-desaceleración (23).

Se puede producir lesión por impacto directo, por golpe resultante de una brusca desaceleración,

trauma en los relieves óseos y lesión por contragolpe, por efecto de la reacción al movimiento

inicial que produce un desplazamiento reactivo a este provocando daños en el parénquima (23).

Las lesiones pueden, entonces, presentarse de forma difusa como conmoción, lesión axonal,

edema cerebral, o focal como fracturas, hemorragias epidurales, subdurales e intracerebrales.

La secuencia de procesos fisiopatológicos del trauma identifica una injuria primaria que

corresponde a la directa ruptura del tejido nervioso cerebral producida al instante por el trauma,

con zonas dañadas de forma irreversible y una injuria secundaria, relacionada con el daño

posterior, a causa de los eventos sistémicos y cerebrales que se instalan en el proceso y son

potencialmente reversibles (1) (25) (26).

La clasificación más usada del TCE es según la severidad a partir de la escala del coma de

Glasgow (GCS), cuyo valor pronóstico se enfoca en el nivel de conciencia obtenido por la

sumatoria de valores asignados a tres parámetros puntuados: la respuesta ocular, verbal y

motora, que varían en definición según la edad del evaluado. (ver tabla 23 del anexo 1.1). La

sumatoria de los valores de cada ítem determina un límite máximo de 15 para la conciencia

12

preservada y un mínimo de 3 para el coma profundo con completa toma del sensorio. Esto

permite clasificar al TCE en leve, moderado y severo, según la puntuación obtenida (4) (27).

La GCS fue diseñada para detectar, de manera ágil y estandarizada, el deterioro rostro-caudal

que presente el SNC según la magnitud o la progresión de la lesión intracraneal reflejada en los

valores que arrojan la esfera de conciencia en la escala. Todo TCE abierto es grave debido a la

exposición del SNC al medio externo, independiente del nivel de conciencia del paciente, pero

el TCE cerrado, al no evidenciar la lesión de forma directa, dependen de la la evaluación clínica

como un referente crítico. Diferentes estudios han demostrado que un deterioro en la GCS a

un valor < 13/15 está vinculado con la presencia de alteraciones intracraneales significativas

(23) (27).

La conmoción cerebral es considerada una subdivisión del TCE leve y corresponde a un

deterioro neurológico transitorio y de inicio rápido que remite sin intervención alguna, lo que

supone una alteración funcional pasajera sin compromiso anatómico (4). Debido a la dinámica

de las lesiones, el TCE leve queda en un intervalo de incertidumbre. No todos los TCE cerrados

leves son conmociones; un GCS de >14/15 no descarta lesión presente o potencial, que pueda

evolucionar a un traumatismo craneoencefálico clínicamente importante (TCEci), término

acuñado por Dunning et al., para el TCE que conlleva muerte, cirugía neurológica,

orointubación por un período mayor a 24 horas u hospitalización por más de 48 horas (5).

Existe la distinción entre TCE del adulto y el TCE en edad pediátrica por las diferencias

fisiológicas, fisiopatológicas y, en consecuencia, clínicas de los grupos etarios. De igual

manera, el TCE pediátrico, por las características sociales y legales que este reviste, es

estudiado agrupándolo como TCE accidental, que representa caídas, impactos involuntarios,

accidentes vehiculares y TCE no accidental o provocado, relacionado con situaciones de

maltrato. Esta clasificación tiene un drástico influjo en la evolución, resultado y manejo del

TCE en niños (26) (28) (29).

2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA

La población pediátrica nortemaericana presenta el primer lugar en morbilidad y mortalidad

para el TCE leve. Corresponde a cerca de 600.000 consultas hospitalarias de emergencia,

60.000 que terminan en hospitalización y 2.000 muertes, anualmente (4) (5). De gravedad

variable, las principales causas en estos grupos de edad son: caídas entre 0 y 14 años, accidentes

de tránsito en edad adolescente, entre 15 y 18 años, y trauma no accidental en <2 años, con una

incidencia de 15/1.000 niños por año, y una tasa de fallecimiento de 1.000/año (26) (4).

13

La organización mundial de la salud (OMS) presentó estadísticas a nivel mundial de 10.000.000

de hospitalizaciones pediátricas por traumas accidentales, 95% de los cuales se dan en países

en vías de desarrollo. Arroja cifras de mortalidad de alrededor de 950.000 niños por año. En

lactantes de 1 año, las principales causas son caídas y accidentes de tránsito. En >1 año es

constante la presencia de accidentes vehiculares (30). El mismo reporte presenta una

distribución global de las Américas sobre mortalidad de causas externas, teniendo el Ecuador

una tasa del 84,4/100.000 habitantes para el 2.009 (31) (32).

En EEUU y, extrapolado a nivel mundial, El TCE leve está presente en un 85% en todos los

grupos que se encuentran dentro de edad pediátrica. La mayoría de las lesiones están en el grupo

de 0 a 4 años. 1 a 2% de las consultas de emergencia acuden con referencia de un trauma leve,

sólo 3 a 5% de ellos tienen injuria intracraneal y menos del 1% requiere alguna intervención o

manejo especial (4) (33).

Según la dirección nacional de estadísticas y análisis de información de salud del Ecuador

(DNEAIS), en el 2.016 el traumatismo intracraneal fue la undécima causa de morbilidad en la

población pediátrica ecuatoriana entre los 0 y 15 años, con el 1,13% de egresos hospitalarios,

correspondiente a 1.989 pacientes dados de alta, con un predominio en la población masculina

de 1,28% sobre un 0,96% en la femenina. En la provincia del Guayas, fueron 228 casos, con

51% y 46%, en niños y niñas, respectivamente (34). En el 2017 el traumatismo intracraneal

correspondió a la 9ª causa de morbilidad en la población masculina con 5.679 casos,

correspondientes al 1,41% de los egresos generales (35).

Los accidentes de tránsito son la 6ª causa de muerte a nivel nacional; el TCE forma parte del

7,6% del total de 368 decesos en edad pediátrica en el 2016, agrupados por edad y sexo,

presentando una frecuencia de 213 en niños, 4,8% y 155 en niñas, 6,1%. En la provincia de

Guayas correspondió a 29 niños, un 2.9%, frente a 17 niñas, un 9% (34) (36).

2.1.3 FISIOPATOLOGÍA

Con el trauma, la injuria primaria establece una disrupción encefálica que forma un área de

penumbra susceptible de progresar a daño tisular. El daño tisular nervioso inicia varias

alteraciones locales y sistémicas que provocan un ciclo continuo de daño, al que se suman las

alteraciones extraencefálicas que conforman la lesión secundaria (1) (26). Se resume este

proceso en la ilustración 18, del anexo 2.1.

La disrupción tisular y vascular localmente inician necrosis, provocan la ruptura de la barrera

hematoencefálica (BHE) y extravasación sanguínea con la formación de cúmulos hemorrágicos

14

y edematización vasogénica que forma contusiones; el componente óseo, en forma de fracturas

hundidas puede estar involucrado en este efecto (26). Las fuerzas biomecánicas determinan

estiramiento, torsión y desgarro axonal que lleva a destrucción inmediata o tardía de los haces

nerviosos y lesión axonal difusa (LAD), (3).

Estas lesiones activan una cascada de procesos tendientes a perennizarse y ampliar el daño, al

afectar a los sistemas de autorregulación y protección cerebrales. Algunos son inmediatos a la

ruptura tisular por lo que pueden incluirse en la lesión primaria, y desencadenan los fenómenos

que siguen a estos (1) (23).

La hemorragia se acumula y genera efecto de masa, hay pérdida de la capacidad reguladora

autónoma vascular cerebral y el glutamato activa sus receptores celulares N-metil-D-aspartato

(NMDA) y amino-hidroxil-metil-isoxazol-propionato (AMPA), lo que provoca excitotoxicidad

por el ingreso de (Ca++) al interior de la célula y la disfunción mitocondrial, que baja la dotación

de trifosfato de adenosina (ATP) y altera el transporte celular y proteínas de membrana,

causando el ingreso de sodio (Na+) que altera la osmolaridad intracelular, la de agua por

acuaporinas astrocitarias, que genera edema citotóxico, así como la entrada de Ca++ que, en

líquido intracelular, activa las cadenas enzimáticas de las fosfolipasas, proteasas, endonucleasas

y caspasas (1) (2) (23) (37).

La actividad enzimática genera disfunción celular, isquemia y necrosis del tejido encefálico,

con la acumulación de radicales libres, se activan las vías de muerte celular programada, la

lesión se amplía, progresa e incrementa la PIC (23). Componentes extracraneales que afectan

estos ejes, como hipoperfusión, choque, coagulopatía, exacerban el círculo lesional secundario,

lo diseminan y lo continúan.

Los mecanismos externos y de autorregulación circulatoria cerebral y los procesos metabólicos

en el tejido encefálico son mecanismos protectores que, alterados en el TCE, vulnerabilizan al

SNC en caso de segunda injuria. El cerebro capta el 15 a 25% del gasto cardíaco para mantener

su metabolismo basal, mediante el FSC que representa una VFS de 24 cm/s en los neonatos, se

incrementa con la edad hasta 97 cm/s a los 9 años y luego baja de nuevo a 50 cm/s en edad

adulta.

El FSC, por tanto, varía de 20 ml/100g/min en el neonato a 50 ml/g/min en el adulto. El FSC

se establece por una PPC >50 mmHg, en adultos, y >65 mmHg en niños, que es dada por la

cifra que resulta de restar la TAM de la PIC (1).

15

La RV se opone a la PPC que, para mantenerse en valores adecuados de FCS, debe permanecer

entre 7 y 15 mmHg. Como la PIC influye en la TAM, es necesario tomar en cuenta que los

valores en posición basal varían en paciente supino y con los cambios estructurales y

funcionales de cada grupo de edad, 7 a 15 mmHg, en niños de 3 a 7 mmHg y en lactantes, de

1,5 a 6 mmHg. Los valores fluctúan además por la compliancia cerebral, que resulta de la

interacción de los compartimentos variantes de su contenido, tejido encefálico, mayormente

intracelular, en un 80%, sangre y LCR 10% cada uno, con el continente, la cavidad craneal (1)

(2) (37).

Un mal FSC determinan daño neuronal y alteración de la compliancia. Lo que altere la RV o la

PIC afectará la PPC normal. Si la VFS decrece y el FSC es < 10 ml/100g/min hay lesión

neuronal irreversible. Esto provocaría una más severa y extensa lesión secundaria, la pérdida

de la capacidad regulatoria local y, en consecuencia, HTEC (1) (2).

La proporción de consumo cerebral de oxígeno (CMRO2), que normalmente es alta, 2,3

mlO2/100g/min en neonatos y lactantes, 5,2 mlO2/100g/min en niños de 3 a 11 años, 4,2

mlO2/100g/min en adolescentes y 3,2 mlO2/100g/min en el adulto, así como la proporción de

consumo cerebral de glucosa (CMRgluc.), de 13 a 25 µmol/100g/min en neonatos, 49 a 65

µmol/100g/min en infantes de 3 a 4 años y 19 a 33 µmol/100g/min de 9 años a edad adulta, son

2 referentes del aporte requerido por el cerebro y varían según la edad y en caso de alteración

del FSC, debido a la diferente resistencia vascular y la magnitud de la alteración de flujo (1).

Si el FSC disminuye, el déficit del aporte hace que la fosforilación oxidativa fracase y el ATP

caiga, provocando reincidencia en el ciclo de disfunción mitocondrial y muerte neuronal. Una

deficiente saturación de oxígeno, la hipoxia, conlleva similar efecto, aún si el FSC no se alterara

(1).

La respuesta vegetativa vascular a la PaO2, a la PaCO2 y la química del metabolismo en sangre

funcionan como reguladores homeostáticos del FSC. La PaCO2, de 25 a 75 mmHg es un fuerte

y rápido vasodilatador, y la respuesta se atenúa en TAM bajas, siendo más potente y riesgoso

en niños por la hiperemia y edema que produce. En el TCE, la hiperreactividad se pierde,

recuperándose a los 7 días. La PaO2 tiene un efecto menor y más lento en el FSC, si es >50

mmHg. Debajo de este nivel, la vasodilatación compensaría con mayor perfusión el déficit (1)

(2) (37).

La regulación del FSC a través de las presiones de O2 y CO2 se acopla a la respuesta metabólica

cerebral para interactuar de forma complementaria; así la elevación de uno, determinará la

16

compensación del otro. En un 45% de los casos, luego de un TCE la disminución del CMRO2

se complementará con una disminución del FSC para mantener el balance. Este balance, por lo

regular no se mantiene por desacople del aporte de sangre y la tasa metabólica del cerebro

adulto, lo que deriva en isquemia y edema. Los mecanismos no han sido estudiados en niños,

pero se aprecia una tendencia a tal desacople en hipoperfusión (1) (2)

Se ha identificado 4 fases para que estos mecanismos se expresen, y que se citan en la tabla 2.

Las variaciones de la TAM en relación a la resistencia vascular cerebral y en concordancia con

cambios metabólicos del O2 y glucosa que se mantienen acoplados en condiciones normales, se

desequilibran en el TCE, y en niños, en gran proporción, producen hiperemia, isquemia y en

consecuencia falla de la autorregulación y edema con HTEC, ampliando y, a la vez,

completando el círculo de reacciones (37). Estas diferencias morfofuncionales y

fisiopatológicas del TCE pediátrico son factores modificadores de su epidemiología con

respecto al TCE en el adulto, como se resume en la tabla 25 del anexo 1.3 (1) (26) (38).

2.1.4 ABORDAJE Y MANEJO

La base del manejo del TCE es controlar la morbilidad y reducir la mortalidad. El manejo del

TCE parte del abordaje del caso en el que es fundamental una evaluación integral inicial

estandarizada para trauma, para reducir la lesión primaria y, a continuación, una determinación

detallada pero ágil de la anamnesis, la exploración clínica y neurológica y, en casos

seleccionados, apoyo con estudios complementarios (39).

ABCDE es el acrónimo del plan diagnóstico y de manejo propuesto por el colegio americano

de cirujanos sobre la secuencia inicial para el abordaje del trauma, que corresponde a A) vía

aérea, B) respiración, C) circulación, D) déficit neurológico y E) exposición y reevaluación,

como puntos de partida; permite evaluar y corregir la lesión secundaria y los factores de

oxigenación y circulación potencialmente involucrados, durante lo que se ha dado por llamar

“la hora dorada” (40).

La evaluación del déficit neurológico y la reexploración eslabona la segunda fase de examen

médico, más detallada y en la que una exploración general y regional, junto con la evaluación

de conciencia, déficits focales, particularidades clínicas etarias, tronco encefálico, fondo de ojo

y fuerza muscular, orientarán a la detección de patología intracraneal que modifique

potencialmente la morbimortalidad del paciente y oriente el plan de manejo (39).

El manejo definitivo puede ser clínico o quirúrgico, dependiendo de las características del

trauma. El comportamiento de las injurias y la cascada fisiopatológica exigen un camino eficaz

17

de diagnosis. El diagnóstico de un TCE leve reviste un bajo, pero latente riesgo de daño

intracraneal por lo que requerirá manejo hospitalario o intensivo en contadas ocasiones, no así

el TCE moderado y severo; como el TCE leve es más numeroso que las formas moderadas y

severas, la necesidad de contar con un recurso complementario altamente sensible y

rápidamente disponible se vuelve una herramienta muy útil (23) (33) (39).

El TCE leve, al presentarse como cuadros poco claros de compromiso intracraneal, y con mayor

variación en la edad pediátrica, dependiendo de los hallazgos, conlleva observación clínica,

versus la toma de imágenes radiodiagnósticas para orientar el plan de manejo. Por ello la

evaluación clínica debe darse en las primeras 24 horas del evento traumático, durante las cuales

aparecen detectables y evolucionan estos signos y, a la vez es prioritaria sobre los estudios de

imagen.

La TC vino a constituirse en estándar dorado del diagnóstico emergente en TCE y referente

para la evaluación pronóstica y decisión de manejo también, situación patente en la

protocolización del TCE severo, y en menor grado, el leve, con scores diseñados a partir de su

amplia utilización como la escala de Marshall y del banco de datos del coma (coma data bank),

(2) (4).

2.2 LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA

2.2.1 ANTECEDENTES

Desde sus inicios en la década del setenta, los avances en materia diagnóstica que ofreció este

examen determinaron un desarrollo acelerado en cuanto a la calidad de su definición, la rapidez

de su realización y la versatilidad de sus resultados, con el desarrollo de equipos, de mono a

multiplanares, que disminuían cada vez más el margen de colimado e incrementaban la

radiación requerida para la obtención de cortes más finos, precisos y con reconstrucciones bi y

tridimensionales, claras y al instante (41). Este desarrollo la volvió el estudio de

radiodiagnóstico neurológico más eficaz y rápido, usado especialmente para identificar HSA y

en la evaluación del TCE (41).

2.2.2 RADIACIONES IONIZANTES Y RADIODIAGNÓSTICO

Pese a los beneficios que ofrece, la TC no ha dejado de ser una fuente de radiaciones ionizantes,

significativamente mayor que los Rx convencionales (42) (43). Las radiaciones ionizantes que

emite un tomógrafo según su generación, se vuelven determinantes cuando se consideran las

18

diferencias de masa y comportamiento celular en los grupos de edad y sexo además de que

mientras más modernos, más radiación emiten, con medios para dosificarla en áreas menores.

Se hizo necesario estudiar la radiación según nuevas unidades de medidas, para su absorción

en el tejido vivo y dio como resultado la creación del Gy, que corresponde a la “dosis de

radiación absorbida por unidad de masa”, cuya equivalencia son 100 rads, o 1 j/kg de tejido que

absorbe radiación. Además está el Sv, unidad de dosis efectiva, suma de las dosis de los órganos

expuestos multiplicada por un factor de corrección correspondiente a la sensibilidad de cada

órgano a la radiación y que es utilizado en casos de distribución no homogénea de la radiación

(6) (8) (43) (44).

Frush, (6) cita un incremento de 6 veces el total la exposición a radiación efectiva anual de la

población norteamericana debida a imágenes médicas en 1.993 en relación a la década de los

ochentas, de 0,53 a 3 mSv, siendo el uso extendido de la TC el responsable de la mitad de esta

cifra. “La TC es responsable del 24% de toda la exposición a la radiación y de la generación de

prácticamente la mitad de la radiación terrestre de origen humano” (7), por lo mismo la

determinación de su efecto biológico sobre las personas ha sido motivo de estudio y debate.

2.2.3 BIOLOGÍA DE LAS RADIACIONES IONIZANTES

El marco referencial para estudiar los efectos de las radiaciones ionizantes, y en consecuencia,

el punto de partida la realización de estudios disponibles respecto a la TC vienen de

investigaciones impulsadas por la RERF en población expuesta en condiciones laborales,

médicas o ambientales, así como sobrevivientes de las bombas atómicas, accidentes en

reactores nucleares, proyectados como LSS así como ensayos experimentales del efecto

radioactivo en células vivas, considerando un patrón LNT para los efectos acumulativos y

progresivos de la radiación (6) (44) (45) (46).

Las fuentes más citadas al respecto corresponden a los criterios del VII comité para los efectos

biológicos de radiaciones ionizantes (BEIR VII), a partir del que los organismos internacionales

de control han puesto sus pautas. Estos estudios consideran un efecto biológico de los rayos

gamma, en muchos de estos casos, similar o incluso menor que el causado por los Rx emitidos

por radiodiagnóstico (8) (47).

Provocan aberraciones cromosómicas y transformaciones celulares dentro de valores

establecidos por los comités de regulación debido a un daño directo o indirecto del ácido

desoxirribonucleico (ADN) de tipo 1) estocástico, alteraciones irreparables en la doble hélice

de ADN, dando como resultado necrosis o mutagénesis cancerígena, cuyo riesgo crece en forma

19

progresiva y acumulativa con la dosis, sin tener un umbral definido y 2) determinístico, lesiones

visibles cuya severidad crece según la dosis, pero aparecen a partir de un umbral, como las

quemaduras o la caída de cabello (6) (48).

2.2.4 TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y CÁNCER

Esto supone latencia en la génesis de cáncer a expresarse en forma y tiempo variable

dependiendo de la dosis, el órgano afectado, el sexo y la edad. Según estas consideraciones,

aunque la mutagénesis es heredable a través de las generaciones por inestabilidad genómica

radioinducida, es claramente mayor el riesgo de desarrollar cáncer en niños que en adultos (7).

El ADN de los tejidos en crecimiento, y por tanto en gran actividad mitótica, son más propensos

a sufrir daño por radiación que órganos maduros; además una expectativa mayor de vida desde

la exposición implica un mayor riesgo de presentar cáncer, décadas después o, al someterse a

nuevos estudios tomográficos subsiguientes, con el efecto acumulativo de las radiaciones

ionizantes en el transcurso de la vida, incrementen las probabilidades de padecerlo (7) (44) (49).

Brenner et al., durante el despunte de la TC, demostraron que el alza en el uso de la TC no se

acompañó de modificaciones en los protocolos de irradiación ni en los equipos de tomografía

que tomen en cuenta las diferencias en lactancia y edad pediátrica, es decir que recibían una

radiación efectiva que duplicaba o triplicaba la de los adultos según la edad (47) (50). En su

revisión junto con Hall sobre el diagnóstico por imagen que genera emisión de radiación

ionizante, calcula que de 1 a 2% de los cánceres en EEUU se relacionan con la toma de TC

(8).

Berrington et al., (48) utilizaron un modelo basado en los rangos de riesgo estimados por las

entidades de control, que combinó edades de aparición del cáncer con edad, sexo y tipo de

escáner en población estadounidense en el 2.007 bajo un algoritmo de simulación para calcular

el riesgo de radiación.

El estudio de 15.000 nuevos casos potenciales inducidos por TC determinó un caso de cáncer

por cada 1.000 TC de cabeza para niños pequeños que resultó en aumentado en pacientes en

edad pediátrica y más si son niñas, correspondiente a un 15% de los proyectados por haber

recibido dosis carcinogénica, ocupando un tercer lugar la tomografía de cabeza en el conteo

general, pero siendo el más frecuente en niños, con la dosificación acumulada de entre 50 y 60

mSv relacionado con la triplicación del riesgo de leucemia y cáncer cerebral.

20

El estudio retrospectivo de Pearce et al., (51) con alrededor de 180.000 pacientes, sometidos a

280.000 TC, en edades juveniles que desarrollaron leucemia y cáncer cerebral, encontraron una

relación baja pero real, estadísticamente significativa entre la exposición a TC y el cáncer que

desarrollaron, con lo que confirmaron un patrón LNT en su aparición.

Estimaron que los niños que recibieron una dosis acumulativa de al menos 50 mGy presentaron

un riesgo 2,8 veces mayor de presentar una neoplasia maligna cerebral, y que, luego de 10 años

de variable exposición, durante la primera década de vida, las probabilidades de desarrollar

leucemia o cáncer cerebral son de 1/10.000 (51), incrementándose ese riesgo a 1/7.500 si se

extiende la observación por 3 décadas más, proporcional a una mayor línea temporal de

sobrevida de los pacientes y comparándolos con los estimados de la RERF (50).

Miglioretti et al., (46) corroboran los resultados. Una dosis incrementada en población

pediátrica expuesta a dos y hasta tres escáneres, elevaron el pronóstico de 4.870 nuevos

cánceres en la población, por una falta de protocolización tanto en la toma como en la selección

de pacientes menores de edad a ser irradiados, a lo que se sumaba que, frente a los valores

obtenidos de Pearce, 7 a 14% de los niños estudiados alcanzaban dosis de riesgo con una sola

toma.

Puesto que la leucemia y las neoplasias sólidas cerebrales son las más frecuentes en niños y las

más tempranas en aparecer de las que se han relacionado con radiación diagnóstica en la médula

ósea y el cerebro, son las formas de neoplasias más estudiadas y proyectadas con los rangos de

riesgo de la RERF, cuyo valor limítrofe de exposición a ser superado es a 100 mSv,

proporcional a la cuantía relacionada de radiación absorbida equivalente incluso por la

población modelo expuesta a bomba atómica que se encontraba a distancia del punto 0 (46).

En el metaanálisis realizado por Sheppard et al., (52) y publicado en 2.018 sobre 16 estudios

tamizados de más de 400 artículos de TC relacionada con el riesgo de desarrollar tumores

cerebrales, se estableció el rango en 1,29 en pacientes entre 0 y 18 años expuestos a 1 o más

escáneres tomográficos de cabeza.

La dosis absorbida por el tejido de un niño de 2 años en una TC de cabeza se encuentra entre

los 20 y 30 mGy, 30 a 60 mSv, según la comisión internacional de protección radiológica

(ICRP). Se ha reportado un significativo incremento en el riesgo de cáncer entre trabajadores

que recibieron entre 5 y 150 mSv (8). El límite de dosis efectiva para la exposición ocupacional

a radiación es de 20 mSv al año, no pudiendo exceder de 50 mSv. Luego, la radiación a la que

21

se expone a un paciente en una TC supera la dosis permisible anual para un profesional de

imágenes (43) (53).

En ausencia de pruebas definitivas que sopesen el efecto de las radiaciones en bajos índices,

todos los autores consultados sugieren concebir a la TC como causante de un riesgo

significativo de producir cáncer y, por tanto, buscar recursos que disminuyan la cantidad de

exposiciones innecesarias.

2.3 ALTERNATIVAS CLÍNICAS AL DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO

Las recomendaciones emitidas por la ICRP para evitar una exposición innecesaria a radiaciones

por TC contemplan, entre otras cosas: selección clínica adecuada de los casos y los pacientes

en que se requiere realmente el estudio, disminución de los factores y las dosis de radiación,

haciendo hincapié en la recomendación “tan bajo como sea razonablemente posible” (ALARA),

realización de estudios tomográficos de preferencia monofásicos, protección de órganos

superficiales e información a familiares (44) (45) (53).

Tanto Kuppermann (54), mediante las EMSC, como Mannix (55), con la base de datos del

PHIS, sometieron a análisis voluminosas muestras de pacientes en edad pediátrica atendidos en

los servicios de emergencias de unidades hospitalarias con amplias áreas de influencia, en

intervalos diferentes de tiempo, pero con resultados similares. Alrededor del 36% de estos

pacientes, fueron sometidos a TC, pese al bajo porcentaje de casos que identificaron lesión

hemorrágica intracraneal en el estudio.

Es consenso general tanto de los organismos reguladores como recomendación de los

investigadores, el reducir riesgo de carcinogénesis por radiaciones ionizantes diagnósticas en

niños. El principal punto a darle tratamiento ha sido reducir tomas en frecuencia e intensidad,

de una manera protocolizada y sólo a los pacientes que realmente lo ameriten.

Estudios relevantes que relacionan uso de radiodiagnóstico con detección de lesión o TCEci en

trauma leve, todos ellos clase III, demuestran que 7.1% de cada niño sometido a Rx de cráneo

presenta fractura (Fx) craneal visible, 18.2% de niños sometidos a TC presenta Fx craneal sin

lesión intracraneal y 1.9% de pacientes con un GCS de 13/15 a los que se les realizó TC,

presenta hallazgos relacionados con un TCEci (56).

22

Según Slovis y Frush, el 30% de las pruebas de imagen, incluidas las TC, tienen una indicación

cuestionable o incluso no se llevan a cabo bajo indicaciones basadas en la evidencia y pueden

ser sustituidas por otras modalidades sin radiación, (7). Mondaca, en base a estudios del sistema

de salud de Valencia, realiza una estimación de alrededor de 40% de TC realizadas en niños,

con indicaciones cuestionables (45).

Desarrollar y validar reglas, protocolos, y guías de acción en los diferentes escenarios que

involucran radiodagnóstico por TC en paciente pediátrico se ha vuelto una meta operativa.

Guías actualizadas apuntan a que la TC de cabeza por trauma puede reducirse si se utilizan

reglas clínicas de decisión predictivas que hayan demostrado una sensibilidad significativa,

para seleccionar los pacientes tributarios y no tributarios de ser escaneados (46).

Por su frecuencia alta, por las connotaciones de emergencia y por las cualidades fisiopatológicas

involucradas, la principal indicación de TC suele ser el TCE. La forma cerrada, leve es la más

numerosa y a la vez la que genera más incertidumbre respecto a decidir el examen.

2.3.1 REGLAS DE DECISIÓN CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE TC

Un estudio transversal que englobó a 1.053.600 consultas de 10 años a emergencia por TCE

pediátrico registradas entre 1.995 y 2.003 en la NHAMCS demostró despunte en la utilización

de TC con respecto a períodos anteriores, en un 28,6% como tope máximo, y en su mayoría

entre los niños mayores del año de edad (57). Schnadower, et al., (58) recopilaron los puntos

más controvertidos sobre el abordaje y manejo del niño con TCE leve. Registran más de 10

reglas alrededor del mundo para valorar y decidir TC en pacientes pediátricos con TCE (59)

que se ha buscado sean validadas como predictores, mediante estudios.

Era necesario estudiar la relación de los signos y síntomas presentes en el TCE leve y la

existencia o no de lesión intracraneal, tanto clínicamente importante, como no. Las

discrepancias en los criterios de inclusión y exclusión significaron un problema al momento de

estructurar y validar una regla determinada, por la heterogénea interpretación dada a las

variables de presentación que debieran ser usadas (58).

La sintomatología y los escenarios clínicos más frecuentes que pudieran tener una relación

consistente con la existencia de injuria de importancia clínica fueron tomados como punto de

partida y ejes referenciales para la mayoría de las reglas pronósticas de decisión, en especial si

su selección obedecía a un vínculo estadístico establecido previamente.

23

La edad también se debió considerar como un factor de gran importancia. Debido a diferencias

que tienen que ver con fisiología, riesgo de exposición, forma de presentación, y

comportamiento del trauma, las reglas estudiadas han tenido que hacer distinciones en los

grupos de edad. Por un lado, tenemos a los neonatos que por sí solos forman un grupo aparte,

los lactantes menores, debajo de los 2 años y el de mayores, sobre los 2 años; existen diferencias

menores para los infantes y adolescentes (26) (60).

Dunning et al., (10) en un metaanálisis que alcanza los 22.420 niños de 16 estudios,

demostraron una relación significativa entre la presencia de variables aisladas, fracturas de

cráneo, focalidad neurológica, períodos de pérdida de conciencia y GCS menor de 15/15 como

predictores importantes de lesión potencial, desestimando el valor predictivo de la cefalea y el

vómito y considerando a las crisis convulsivas como un signo pronóstico de tendencia variable.

En forma aislada ninguna de estas variables tiene un valor predictivo significativo para casos

de TCEci, sino combinada.

En los lactantes menores, <2 años, existe una mayor frecuencia de fracturas craneales agudas

por traumas leves; 11% de TCE leves portan Fx, siendo este un importante factor pronóstico

para la presencia de lesiones intracraneales, 15-30% de pacientes con Fx craneal, tendrán lesión

intracraneal. Por ello la academia americana de pediatría (AAP) consideró que pacientes con

Fx deprimida o basilar, Fx aguda craneal, alteración del sensorio, focalidad neurológica,

abombamiento de fontanelas, vómito por más de 5 veces luego del trauma, o LOC por más de

1 minuto son tributarios de TC, por alto riesgo de portar un TCEci, (58) (61).

Las reglamentaciones para toma de decisión en casos clínicos se constituyen en herramientas

de actuación, respaldadas en investigaciones de soporte y que incorporan tres o más variables

obtenidas del expediente clínico del paciente o las pruebas básicas con lo que se decide un de

proceder médico ante determinados problemas de salud. Para el TCE leve, si bien en la

población adulta pueden ser ampliamente aplicados por la relativa similitud en diferentes

edades, las variaciones multifactoriales y la heterogeneidad de la población pediátrica son

factores de dificultad en su implementación (9).

Lyttle et al., (9) compararon las tres reglas de decisión en TCE leve pediátrico a nivel mundial

consideradas dentro de los más altos estándares metodológicos en su análisis, confección y

comprensión. A saber:

“Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury (CATCH)” (9)

24

“Children´s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events

(CHALICE)” (9).

“Paediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)” (9).

2.3.1.1 Las reglas CATCH

La Evaluación Canadiense de Tomografía por Trauma Infantil de Cabeza, cuyas siglas en inglés

son CATCH (ilustración 19, anexo 2.2), contempla 7 parámetros seleccionados por un grupo

de expertos y enfocado en detectar población pediátrica hasta 16 años de edad, con alto y

mediano riesgo de portar lesión intracraneal, representa 98% de sensibilidad, destacando los

signos de Fx de base de cráneo, hematoma extenso y un violento mecanismo de trauma. Su

estudio ha denotado un significativo valor predictivo positivo (61) (9).

Esta escala determina la realización de TC en pacientes portadores de un TCE “menor”,

definido como una injuria de hace menos de 1 día, asociada a pérdida referida de la conciencia,

amnesia temporal, desorientación, vómito o agitación en niños <2 años, con GCS 13/15 (9).

Sus 7 puntos, proveen una línea clara de acción. Sin embargo, CATCH presenta debilidades,

como cierta ambigüedad al definir variables críticas, como al referenciar la necesidad de

neurocirugía corresponde, en la regla, a muerte o procedimiento específico secundario a TCE,

o “irritabilidad en la examinación”, o rangos de edad no agrupados. Permite que intervenga

más de un examinador en un período implícito de 7 días de inicio como resultado secundario.

No presenta grupos grandes de validación y no ha demostrado la disminución de TC por TCE

en Canadá (9) (61) .

2.3.1.2 El algoritmo CHALICE

En el Reino Unido, de 500.000 niños/año atendidos por TCE sin criterios unificados de

clasificación o manejo, el instituto nacional para excelencia en salud y cuidado, (NICE) entre

2.000 y 2.002 adoptó la regla de 14 puntos CHALICE (ilustración 20, anexo 2.3) que, a partir

de una muestra inicial de 7.500 pacientes por año, incluyó más de 22.000 niños para validar

diversas variables clínicas derivadas de los hallazgos en el TCE pediátrico (9). A aplicarse en

niños menores de 16 años, con clínica predictiva estadísticamente sugestiva de riesgo de

muerte, intervención neuroquirúrgica o anomalías craneales marcadas. Que pudieran ser

visibles en la TC por lo que su presencia es indicativa de realizar el estudio. En ausencia de las

variables propuestas, plantea un bajo riesgo de patología intracraneal en el paciente (62).

25

Las variables son relativamente claras y de fácil uso, pero la evaluación se extiende de una fase

primaria a observación hospitalaria en valoración secundaria para cualquier grado de severidad

de TCE, lo que implica hospitalización, punto vagamente definido en CHALICE que ha

dificultado su aplicación y divulgación en otros medios (9) (62).

Similar a CATCH, contempla valoraciones independientes 30 minutos después del primer

abordaje. Kemp et al., recopilaron la información de exposición a TC de 5.700 niños de

septiembre del 2009 a febrero del 2010 valorados con este algoritmo que obtuvo resultados

variables, determinando un riesgo considerable de omitir una TC cuando puede ser necesario,

debido a la aparente dificultad de aplicar uniformemente el algoritmo entre los diferentes

centros asistenciales participantes (63).

2.3.1.3 Las reglas PECARN

La serie de reglas predictivas PECARN considera variables diferentes según edad y divide a

los pacientes pediátricos en dos grupos. Resultado de un estudio piloto inicial que se expandió

y abarcó más de 30.000 pacientes con TCE, ha sido ampliamente estudiado en diferentes

centros, así como fue validado el período de observación requerido durante su aplicación en

pacientes con TCE leve (9). Lyttle encontró amplias similitudes en las variables usadas, alta

sensibilidad y baja especificidad en los tres algoritmos. Los estudios de impacto están aún en

proceso (9).

Una diferencia crítica entre estas reglas es que CHALICE y CATCH se proyectan a identificar

qué pacientes requieren TC mientras que PECARN se enfoca en la población que no requiere

la TC. Aún más, mientras que los dos primeros dirigen la decisión de TC en “presencia” de

una variable, PECARN enfoca de una manera más compleja la decisión por sobre el valor

predictivo negativo de una o varias variables, sobre los negativos; se proyecta en “recomendar

o no” la TC según el comportamiento de sus variables y considerar “observación, bajo otros

criterios del médico y apreciaciones de los familiares”. La decisión es dirigida a tomarse según

riesgo/beneficio de la exposición a radiación versus lesión intracraneal significativa (9).

Un estudio comparativo de las tres escalas en el hospital pediátrico de Denver, en 1.526

pacientes, que directamente comparaba su sensibilidad y especificidad y la confrontaba con la

decisión médica determinó la más baja especificidad y sensibilidad para CATCH, una alta

especificidad pero baja sensibilidad para CHALICE, siendo PECARN, junto con criterios de la

práctica médica, los únicos que identificaron a todos los pacientes con TCEci, mostrando alta

sensibilidad y especificidad intermedia, (64).

26

Oakley et al., (59) en un trabajo multicéntrico australiano sobre la población pediátrica de 16

centros diferentes determinaron que, al contrario de los medios estadounidenses y canadienses

que presentaron valores en alza, en ese país existe una estabilización en la elección de TC en

niños con TCE leve, al usar la base de datos PREDICT. Se cita la conducta de parte de los

facultativos locales, de prescribir TC en base a hallazgos objetivos como focalidad neurológica,

somnolencia y fracturas de cráneo, en lugar de parámetros de reglas vigentes en el territorio,

como vómito, amnesia, o mecanismo de la injuria (59).

En la validación que Alharthy et al., (61) realizaron en población de Arabia Saudita, por otro

lado, no encontraron relación significativa entre los parámetros como LOC, más de 2 vómitos

o mecanismo de trauma y hallazgos tomográficos de lesión post traumática, siendo un Glasgow

13/15 el único predictor significativamente válido. El tamaño de la muestra y la naturaleza de

la población involucrada resta fiabilidad a los resultados.

Las TC de control post TCE, dado el principio LNT, deben también evitarse si no hay razón

evidente. Howe et al., (65) sometieron a 106 niños, de una serie de 120, a un segundo escaneo

de rutina, luego de la TC de ingreso, sin evidenciar deterioro, de los cuales el 6% presentó

hemorragias epidurales que no llegaron a cirugía. En un período de 5 años de 2.005 a 2.010, en

pacientes pediátricos de diferentes edades, Fundaró et al., (66) determinaron tendencias

similares a los estudios norteamericanos y británicos en cuando a frecuencias. 271,6/100 000

niños sufrieron TCE en 1.999, la mayoría varones.

Usando guías vigentes en Italia, como las guías de la Sociedad de Anestesia, Resucitación y

Terapia Intensiva (SIAARTI), comparadas con CHALICE y PECARN, incrementaron el

debate sobre los signos de riesgo que usan y su sensibilidad, al obtener 10% de TC positivas

para TCE leve ante un 50% de pacientes expuestos según sus lineamientos (66). Las guías

italianas, que entonces seguían las mismas variables del CHALICE, encontraron mayor

sensibilidad en LOC y el edema de cuero cabelludo como predictores constantes (66).

Con los resultados de estudios previos que consideran una sobreexposición de los pacientes

pediátricos mexicanos a TC, decidida bajo criterios como cefalea, crisis convulsivas,

anormalidad estructural, retardo en el neurodesarrollo y déficit de atención, Franco et al.,

consideraron 92 casos en el hospital español de México (HEM), divididos en dos grupos de

edad, con o sin TC de inicio y con o sin valoración de inicio por especialista y encontraron

valores próximos a lo visto en las grandes series estudiadas en Norteamérica (67).

27

De 38% de pacientes sometidos a TC, que fueron valorados por la guardia médica, 8,6% dieron

TC anormales; lo que recomendó la necesidad de un análisis clínico más exhaustivo con

criterios bien definidos, o por personal más experimentado (67) (68).

2.4 LA RED DE INVESTIGACIÓN APLICADA DE ATENCIÓN EN

EMERGENCIA PEDIÁTRICA

2.4.1 BASE DE DATOS DE LOS EMSC Y PROYECTO PECARN

El sistema nacional de informática de los EMSC norteamericanos impulsó la red de

investigación aplicada de atención en emergencia pediátrica, PECARN como un proyecto para

enlazar las bases informáticas de los departamentos de emergencia a nivel nacional en Estados

Unidos en el NHAMSCS obteniendo una fuente amplia y valiosa de información sobre los

principales motivos de consulta, ingreso, atención, alta y deceso en emergencia entre los

pacientes en edad pediátrica y que servirían de base las proyecciones estadísticas a grandes

poblaciones atendidas en emergencias y que evidenciaron, entre otros, al TCE pediátrico y su

exposición a radiación innecesaria como problemas de salud (69) (70) (71).

Esto dio pie a un primer estudio prospectivo del 2.004 al 2.006 con 2.000 casos de un único

centro, denominado “trauma craneal en la infancia: una regla de decisión en neuroimagen

(childhood head trauma: a neuroimaging decisión rule)” (72), del programa de investigación

del MCHB, encaminado a determinar el valor predictivo de manifestaciones clínicas del trauma,

frente a la sobreutilización de imagen, con proyecciones de crecer en su aplicación a un mínimo

de 30.000 casos enrolables a través de la base de datos y que progresó a un total base de 800.000

casos.

2.4.2 LA REGLAMENTACIÓN PECARN EN EL TCE PEDIÁTRICO LEVE

Kuppermann (54), en su revisión del 2.008, enfatiza las diferenciación del uso de la TC, en

especial en TCE leve agrupado por edades, supeditada a lesiones de difícil detección, como en

niños preverbalizados, asintomáticos en la mitad de los casos, con hematomas subgaleales, en

un 30%, en asociación a un trastorno lesivo óseo o intracraneal. Son necesarios altos estándares

de evaluación clínica, sensibles, y específicos antes de decidir TC, según sugiera la presencia

de TCEci, o no, consecuentes con las diferencias detectadas según la edad y riesgo. A la vez,

que sean sencillos de aplicar.

El autor seleccionó la reglamentación PECARN como la que más se aproxima a una evaluación

efectiva del TCE leve cerrado por el amplio volumen de casos que involucra al utilizar los

28

resultados de sus estudios piloto con carácter proyectivo que identifican las principales

cualidades catalogadas como predictores negativos de lesión, por la distinción etaria que hace.

En el 2.009, en un estudio cohorte realizado junto con su equipo, aplicó un algoritmo basado

en la reglamentación PECARN a más de 42.000 pacientes, obteniendo resultados favorables

para su validación (5).

Macias y Sahouria corroboran la importancia del uso de reglas de decisión y escalas en la

evaluación de patología pediátrica emergente como el TCE leve, en atención a los escenarios y

condiciones citadas. Analizando los resultados obtenidos con las reglas de decisión PECARN,

proyectaron una disminución del 25% de tomas de CT innecesarias, valor respaldado en la

validación que le precede (5) (68). Alta sensibilidad, especificidad intermedia, notorio valor

predictivo negativo (VPN), predictivo positivo (VPP) intermedio en presentar TCEci, en la

selección de pacientes que pudieran requerir TC, como se registra en la tabla 26, anexo 1.4 (5)

(68).

Los centros de control y prevención de enfermedades (CDC) de Norteamérica, en sus guías

para el diagnóstico y manejo del TCE leve en niños, de septiembre del 2018, como

recomendación diagnóstica de tipo 1-A, es decir, que casi siempre debe seguirse, indica que los

profesionales de salud no deben obtener TC rutinaria, y como recomendación de tipo 1-B, es

decir, que debería cumplirse de manera usual, plantea que deben utilizar reglas de decisión

clínica validadas para identificar los pacientes pediátricos con bajo riesgo de lesión intracraneal,

así como los que poseen alto riesgo, recomendando la combinación de criterios que usa la

reglamentación PECARN (73).

Tales criterios combinan los siguientes factores: edad temprana, vómito, pérdida de conciencia,

severidad del mecanismo de injuria, cefalea severa o agravada, amnesia, hematoma pericraneal,

GCS, Fx craneal. Estos factores por si solos no son útiles, sino al relacionarlos en las reglas de

decisión. Finalmente, se recomienda (1-C) que todo caso pediátrico se discuta sopesando riesgo

y beneficio entre irradiación por TC y lesión intracraneal potencial, si se considera que, según

valores recientes, el 7.5% de los pacientes atendidos con TCE leve, presentan lesión

intracraneal, de los cuales el caso que se vuelva TCEci es realmente raro, en el rango del 0.8%,

de los evaluados con TC (56) (73).

2.4.3 EL ALGORITMO PECARN

La serie de variables manejadas en PECARN, según su frecuencia, su sensibilidad,

especificidad y su VPN, fue ordenada por Kuppermann en una guía de decisión, a manera de

29

algoritmo, para dos grupo de edad que, por sus diferencias morfofuncionales y clínicas, fueron

conformados en un primer grupo de niños <2 años y un segundo grupo de pacientes entre 2 y

18 años (ver ilustracion 21, anexo 2.4 e ilustración 22, anexo 2.5), buscando ser reglas

intuitivas, ordenadas, alineadas como recomendaciones para prescindir de la TC en el TCE leve

cuando la evidencia clínica lo dictara de esa manera (5).

Hace una distinción en los pacientes con TCE leve, en TCEci, TCE con lesión visible en TC y

TCE no relevante. En presencia de TCEci la información recabada alerta de riesgo de sufrir

fallecimiento por TCE, requerir intervención neuroquirúrgica, que incluye monitorización de

la PIC, elevación de Fx deprimida, ventriculostomía, evacuación de hematoma, lobectomía,

desbridamiento tisular, reparación dural, etcétera, ser sometido a orointubación por más de 24

horas, o ser ingresados a hospitalización por 48 horas o más con sintomatología neurológica

persistente (5). Habrá lesiones visibles en TC que correspondan o no a un TCEci.

El TCE en TC corresponde a hemorragia o contusión intracraneal, edema cerebral, infarto

cerebral, LAD, cizallamiento, trombosis sigmoidea, asimetría de la línea media o signos de

herniación, diastasis de suturas, neumoencéfalo, Fx craneal deprimida. De estos, existen

hallazgos que pueden estar presentes en TCE no relevantes y TCEci, por lo que la interpretación

de su presencia tiende a presentar errores y deben hacerse por personal calificado para aplicar

adecuadamente el algoritmo y el efecto sobre el proceder en cada caso (5). Es por estos

referentes que se detectó la importante cantidad de TC evitables.

Los algoritmos agrupados tienen 2 variables, alteraciones del estado mental y Fx de cráneo

como componentes base o troncos, para predecir el TCEci, un 4% por cualquiera de ellos, por

lo que establece como indicativo de TC. Sin la presencia de estos, el riesgo baja a 0.02-0.05%,

por lo que la TC baja su indicación. De estos troncos parten otras 4 ramas, episodios de

inconciencia, cefalea, vómito, hematoma del cuero cabelludo en menores de 3 meses que, de

manera aislada, significan un riesgo menor a 1%, por lo que se tiene que considerar la presencia

de múltiples signos, empeoramiento de los mismos, y el grupo etario al que se le aplica la

reglamentación (5).

Por esto se considera el criterio clínico, la revaloración con observación y la referencia paterna

en el algoritmo. Se descarta a los neonatos (0 a 28 días de nacidos) por corresponderse con una

serie de anomalías traumáticas que trascienden el algoritmo (5).

En el algoritmo, se considera en “otros signos del estado alterado de conciencia” a la presencia

de agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, respuesta lenta a la comunicación verbal. Los

30

“mecanismos severos de injuria” comprenden accidentes de tránsito con expulsión del paciente,

el fallecimiento de otro pasajero, atropellamiento a peatón o ciclista sin casco, volcamiento, ,

caída de más de un metro sobre superficie dura, más de un metro para <2 años y más de un

metro y medio para niños de 2 años o más, impacto craneal importante con objeto contundente.

(5).

La hemorragia pericraneal ha sido estudiada como un significativo predictor de fractura

intracraneal. Bin et al., desarrollaron un score para predecir el riesgo de portar una fractura

craneal a través de las características del hematoma pericraneal, Considera edad del paciente y

el tamaño y localización del hematoma (ver tabla 27, anexo 1.5). En caso de generar un valor

> de 3, representa un riesgo significativo de portar una Fx craneal (74). Es por esto que se lo

incluyó en el algoritmo PECARN.

Por la naturaleza evolutiva del TCE, se ha requerido estandarizar el tiempo de observación

hospitalaria adecuado durante el que debe mantenerse a un paciente a quien se le aplica criterios

predictivos antes de ser dado de alta sin riesgo. Nigrovic et al., (75) al estudiar los más de 42.000

pacientes de la PECARN y sus reglas predictivas, demostraron que la observación prolongada

por 48 horas resulta efectiva para prescindir de una tomografía inicial y control.

Estos resultados encontraron eco en el estudio de 4.242, en el Hospital de Niños de Boston, que

incrementaron su intervalo de confianza al prolongar la observación a 72 horas (76). Así

mismo, Schonfeld, et al., (11) en el primer trabajo externo de validación del algoritmo

PECARN, al aplicarlo en 2.349 niños tanto del Hospital de Niños de Boston, como del Hospital

de Niños de Padova, Italia, obtuvieron alta sensibilidad negativa, especificidad regular y un

100% de efectividad al identificar a los pacientes no portadores de un TCEci. En publicación

local previa, Bressan validó el algoritmo para la población italiana con estos resultados (14).

2.4.4 VALIDACIÓN Y ADHERENCIA EXTERNA

2.4.4.1 En los Estados Unidos

La AAP recomienda el uso de los criterios PECARN para decidir la realización de TC en

pacientes pediátricos con TCE leve, y los promueve su acceso través de sitios informativos para

familiares, inmersos también en el proceso, como la iniciativa “Choosing Wisely”, de la

Fundación Junta Americana de Medicina Interna, de siglas ABIM (American Board of Internal

Medicine) (76) (77). La combinación de implementar el algoritmo y socializar la información

a familiares para retroalimentar la observación ambulatoria produjo una reducción neta del 6%

31

en la realización de TC en una población de 4242 pacientes estudiados en el Hospital de Boston

(76).

Con estudios de validación tanto propios como externos a la base de datos, el algoritmo

PECARN ha pasado la prueba en cuanto a su ejecutabilidad en la sala de emergencia. La

adherencia paterna para manejo ambulatorio de las variables analizadas en estas reglas,

mediante pautas de alarma conferidas a los padres, en 5 centros diferentes en Norteamérica,

demostró mejorar la capacidad de detectar los TCEci (12).

En el grupo de edad más crítico, por sus características, <2 años, el seguimiento del algoritmo

en sus puntos álgidos, debe ser tomado en cuenta al decidir evitar la TC, como mejor opción,

pero considerando la misma sensibilidad que la observación implica para reconsiderar de

inmediato la TC bajo criterios directos de deterioro neurológico, para obtener TC emergente.

La validación estadística de este grupo en el algoritmo PECARN resultó de un análisis de

decisión aplicado a la población base de Kuppermann (78).

El modelo de análisis de costo-beneficio para las reglas PECARN de Nishijima et al., en 1000

niños de una unidad asistencial de referencia de la red de salud de EEUU, comparadas con las

estrategias habituales de atención, arrojó un rango de 0.26/1000 niños con TCEci no detectados

frente a 0.02 con TC, pero también, hubo una disminución en el uso de TC de 353 a 274, y una

menor exposición a radiación, de 0.45/1000 a 0.34, lo que se traduce en patencia de beneficio

y costo significativamente menor (79).

2.4.4.2 En Canadá

De una modesta muestra de 1.546 pacientes estudiados en una unidad operativa de primer nivel

y su referencia de trauma de segundo nivel canadienses a quienes se les aplicó la reglamentación

PECARN con sus variables vigentes, se obtuvo excelente adherencia departamental y los

pacientes al algoritmo, con cifras similares a los estudios de validación estadounidenses y con

un intervalo de confianza del 95%, notándose una tendencia incluso a exceder la observación

ambulatoria sobre la realización de TC (13).

2.4.4.3 En Europa

Las guías italianas vigentes para el abordaje y manejo del TCE leve pediátrico en el

departamento de emergencia, en la fase de diagnóstico y toma de TC, recomiendan realizar la

evaluación y seguimiento según el algoritmo PECARN a todo paciente con un GCS <14, y

32

hacerlo según su grupo de edad, así como guardar un mínimo de 24 horas de observación, para

decidir TC (80).

Desde su lanzamiento en 2012 como algoritmo de toma de decisiones y la validación externa

sucesiva en casa como en los diferentes escenarios de salud en Europa, la Sociedad Francesa

de Medicina de Emergencias, y el Grupo de Rehabilitación Francófona y de Emergencias

Pediátricas recomiendan la reglamentación PECARN como apoyo en la evaluación y manejo

del TCE leve pediátrico en Francia (15).

Un estudio español retrospectivo, en 4 diferentes servicios de emergencia entre 2011 y 2013 se

enfocó en el uso de los estándares locales determinados por la Asociación Española de Pediatría

(AEP) en confrontación con las reglas PECARN en pacientes <2 años. Sus resultados fueron

dispares y no se encontró concordancia entras dos reglamentaciones (39).

La adherencia fue limitada, debido, probablemente a la identificación de los facultativos con el

sistema local AEP , encontrándose más similitudes con el CHALICE (81). Es interesante, sin

embargo, que el AEP considera la radiografía simple de cráneo como paso previo a la

clasificación del riesgo y a la decisión de TC, lo que sería factible de realizar en la

reglamentación PECARN si el medio lo amerita (3) (39).

2.4.4.4 En Asia

Frente a la falta de estandarización de guías o reglas para la evaluación del TCE leve pediátrico

en Asia, un estudio retrospectivo transversal de validación en un hospital infantil de tercer nivel

de atención en Japón aplicó la reglamentación PECARN a 2.208 niños, obteniendo un 85.7%

de sensibilidad para niños <2 años de edad y 100% para niños >2 años (16).

Ide et al., notan que 10 casos incluidos fueron de niños <2 años abusados físicamente y seis

(60%) de ellos tenían TCEci, además de dos casos de niños abusados considerados de muy bajo

riesgo, que si no son incluidos mejoran sustancialmente la sensibilidad de las reglas PECARN.

Concluyeron que reglas PECARN fueron menos sensibles para los niños maltratados

físicamente, pero mostraron excelente aplicabilidad para la cohorte sin abuso físico (16).

2.4.4.5 En Medio Oriente

Con el fin de validar el algoritmo PECARN en países en vías de desarrollo, un estudio

transversal lo aplicó sobre 594 niños de dos hospitales iraníes obteniendo una sensibilidad de

92.3%, y una especificidad del 40.6% en <2 años, así como 100% y 57.8% respectivamente en

33

>2 años, cifras próximas a las norteamericanas. (18). A 97 niños egipcios con TCE leve en el

Hospital Universitario del Canal de Suez, se les clasificó en un 20.6% de alto riesgo de

desarrollar TCEci, 100% de los cuales se sometieron a TC; 45.3% como riesgo intermedio,

90.9% con TC, y 35% como bajo riesgo, en un 51.5% sometidos a TC. Revelaron alta

adherencia, en especial, en los grupos de >2 años (17).

Igualmente, de entre 588 expedientes del Hospital de Niños Rey Abdullah, de 2015 a 2017, se

seleccionó los expedientes de 208 para ser analizados retrospectivamente. Sólo el 8.2% tuvo

resultados positivos en la TC. El 1.4 % necesitó observación prolongada y ninguno cirugía (19).

Estos estudios apuntaron a la validación de la escala en medio oriente, aunque con claras

limitaciones por la población y la muestra.

2.4.4.6 En Latinoamérica

Un estudio transversal y retrospectivo, realizado en el Hospital Infantil Sabará, de Sao Paulo,

en 1006 niños de 0 a <18 años, en que a todo paciente que presenta GCS >13/15 aplicó el

modelo del algoritmo PECARN a sus expedientes para determinar, según este, la procedencia

o no de realizarse la TC y los resultados obtenidos para valorar la utilidad del estudio y además

el influjo de los resultados sobre la decisión terapéutica final (20).

101 pacientes mostraron anomalías en la TC, 49 fueron hospitalizados, 16 fueron observados

36 fueron dados de alta. Ninguno necesitó cirugía, una caída de más de 1m se relacionó con

lesión positiva en TC, se incrementó el riesgo de padecer cáncer en un 0.05% a la población,

concluyendo que procede la aplicación de guías clínicas sobre la TC indiscriminada (20).

El estudio retrospectivo colombiano de 5 años realizado a una unidad operativa de referencia

para trauma, realizado a una muestra de 238 pacientes calculada de un total de 630 casos

procedentes, midió la utilidad de las reglas PECARN para TCE leve pediátrico que arrojó

resultados algo contrastados con los valores matriz de Kuppermann, al dar, en el grupo de >2

años, menor sensibilidad y valor predictivo negativa, con un valor predictivo positivo

estadísticamente significativo, y estadísticas significativamente menores en <2 años. La

detección de lesiones por TC en que falló la regla PECARN, no se volvieron quirúrgicas ni de

gravedad o riesgo de muerte, con un proporcional de 16.9% de tomas de TC evitables,

otorgándole utilidad al evitar exposiciones innecesarias a radiación diagnóstica (21).

Concluye con la necesidad, en ese medio, de fortalecer la aplicación de la reglamentación con

reevaluaciones frecuentes y juicio clínico fino en cada una, así como, gracias a este estudio, que

34

existe la necesidad de un estudio prospectivo multicéntrico que permita validar de PECARN en

Colombia (21).

Falconí, (22) reproduce el estudio en 490 pacientes del el Hospital de Niños Baca Ortiz en

Quito. En la sierra ecuatoriana obtuvo resultados que se aproximan a los resultados generales

de los grandes estudios troncales como Kuppermann, aunque con niveles de sensibilidad y

predictivos negativos levemente menores. Pese a que hace la distinción al TCE no accidental

por maltrato, no los excluye como hace Ide en Japón, lo que, eventualmente, influiría en los

valores pronósticos negativos obtenidos.

Se ha buscado dejar establecida la magnitud a nivel biológico de la radiación diagnóstica

suministrada a través de TC en niños, niños, los principios del TCE leve pediátrico y la

evidencia disponible que sustenta la implementación del algoritmo formado por la

reglamentación PECARN a través de los estudios que la sustentan, este trabajo apunta a

considerar la utilidad de estas reglas de decisión en la valoración pronóstica del TCE leve y la

disminución en la orden de TC en niños de la población estudiada. Los grupos de edad, que son

un factor preponderante en la aplicación del algoritmo, fueron ajustados a la reglamentación

orgánica del MSP

Atendiendo a la “décima revisión de la clasificación estadística internacional de enfermedades

y problemas relacionados con la salud (CIE-10)” (82), el TCE leve, como categoría otorgada

por el GCS del paciente traumatizado no consta como tal, sino que va incluido en una serie de

diagnósticos a recabar al momento de identificarlo, los cuales son de uso estándar para la unidad

de emergencias y observación pediátrica del HGGS. Estas series codificadas se pueden observar

en la tabla 28, anexo 1.6.

35

CAPÍTULO III

3 MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo se llevó a cabo en el Hospital General “Guasmo Sur”, ubicado en la avenida

“Cacique Tomalá”, sin múmero y callejón “Eloy Alfaro”, código postal 090112 de la ciudad de

Guayaquil, provincia del Guayas, república del Ecuador. El HGGS cuenta con un servicio

organizado de pediatría, con equipo de guardia que cubre de manera permanente la atención de

emergencia en la especialidad, incluyendo la patología traumática craneal, en coordinación con

neurocirugía y anexado a la red nacional de servicios de salud. Es una unidad docente asistencial

de reciente inauguración. Habiendo iniciado operaciones desde diciembre del 2016.

3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN

Corresponde al intervalo entre el 1 de marzo del 2017 y el 28 de febrero del 2018.

3.1.3 RECURSOS

3.1.3.1 Humanos

Los recursos humanos, participación asistencial, académica y colaboración con que cuenta el

presente estudio son:

El investigador.

El tutor.

3.1.3.2 Físicos

Los recursos físicos con que dispone esta investigación son:

Infraestructura hospitalaria. Sala y equipamiento médico hospitalario en Pediatría.

Infraestructura de Emergencia y Observación Pediátrica.

Unidades de Observación Pediátrica de Emergencias.

Infraestructura de Quirófanos Generales y de Emergencia.

Departamento de imagen: servicio de tomografía, tomógrafo Siemens Somaton Definition

AS/multicorte x 64, las 24 horas del día.

36

Unidad de archivo y estadística: registro electrónico de la historia clínica única cargada en

el sistema médico informático del HGGS, sistema integral de gestión hospitalaria

(SIGHOS), versión 2018.

Sistema integrado de imágenes, anexo de SIGHOS, registro electrónico interno de imágenes

en línea, discos compactos y reportes radiológicos de las TC de los pacientes atendidos,

incluidos en el estudio.

Computadora portátil, impresora de tinta, insumos de escritorio y papelería, formularios de

recolección de datos. flujograma de proceso.

3.1.4 UNIVERSO

Fueron considerados como universo de estudio todos los pacientes pediátricos codificados

según CIE-10 con diagnósticos de entidades que englobaran al TCE leve por los que fueran

admitidos en la emergencia del HGGS, entre el 1 de marzo del 2017 y el 28 de febrero del 2018.

Correspondieron a 604 casos en edad pediátrica comprendidos entre el mes de edad y los 15

años.

3.1.5 MUESTRA

En este estudio, la muestra es igual al universo. Para incluirlos, cada caso fue evaluado bajo los

criterios de inclusión y exclusión estipulados en la investigación, resultando 189 pacientes

portadores de TCE leve que cumplieron con los criterios mencionados.

3.1.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.1.6.1 Criterios de Inclusión

Pacientes pediátricos 0 a 15 de edad.

Cuadro clínico de TCE leve.

Tiempo transcurrido del evento < 24 horas

Acuden con padres.

Ingreso a sala.

Cuadro de evento traumático craneal.

GCS 15/15 a 14/15.

Paciente admitido a la sala de observación pediátrica de emergencias del HGGS.

3.1.6.2 Criterios de exclusión

Tiempo transcurrido del evento < 24 horas

Neonato con trauma obstétrico.

37

Mayores de 15 años de edad.

Glasgow de ingreso < a 13/15.

Referencia a la institución con tomografía realizada.

Trauma craneoencefálico penetrante.

Embarazo.

Antecedentes de patologías neurológicas preexistentes.

Antecedentes de patologías con secuelas neurológicas graves.

Antecedentes de trastornos congénitos de la circulación o de la coagulación.

Comorbilidades de reciente aparición que pudieran influir en el estado de conciencia.

Signos de maltrato.

Expedientes incompletos o extravíos.

Tumor cerebral.

Alteración de formularios o formularios incompletos.

Falta de adhesión de los padres al tratamiento.

Interrupción de la atención.

Alta intempestiva a petición por los padres.

Muerte súbita.

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Tiene un enfoque cuantitativo, de corte transversal, de tipo correlacional.

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Es no experimental.

3.2.3 METODOLOGÍA

La base de datos, de la que parte este estudio, se desarrolló a partir de la información contenida

en la historia clínica electrónica de los casos seleccionados, en el período indicado, mediante el

instrumento de recolección de datos, diseñado con las variables planteadas y cuyo modelo

consta en el anexo 3. La información obtenida en la misma fue analizada estadísticamente con

el uso de la hoja de cálculo Microsoft Excel 2016 y el programa estadístico R, versión 3.4

actualizada.

38

Del total de pacientes con traumatismos pediátricos atendidos en el HGGS, se seleccionó a los

casos codificados en el CIE-10, utilizados por el servicio de pediatría para clasificar a

portadores de TCE leve, correspondientes a los códigos S000, S007, S008, S009, T000 y T900,

durante el período de estudio, comprendido entre marzo de 2017 y febrero de 2018. A los

mismos, se realizó un tamizaje manual mediante la revisión de cada historia clínica para

confrontarlas con los criterios de inclusión y exclusión considerados para el estudio. Se definió

al grupo resultante según fecha de nacimiento, y edad en años, meses y días, según género, y

según distribución geográfica, de procedencia urbana o rural.

Se recolectó la información de las variantes valorativas empleadas en el TCE leve, de uso

difundido en su valoración clínica, pero, además, enfocadas en el algoritmo de decisión

PECARN. A saber, se agrupó la población estudiada en pacientes verbalizados y no

verbalizados, según su edad, Según el tiempo de estadía. Se corrió criterios contenidos en la

reglamentación para cada uno de los grupos de edad, a los que se les denominó predictores, y

se los categorizó según su relevancia en la orientación de la decisión clínica del algoritmo, en

predictores primarios y secundarios.

Como predictores primarios, deterioro del GCS, alteración de la conciencia y fractura craneal;

Agitación y somnolencia como signos de alteración del estado mental, común para ambos

grupos y preguntas repetitivas o bradilalia, signos solo valorables en pacientes verbalizados de

2 a 5 años. Fractura palpable en bóveda para >2 años y signos de fractura de base para 2 a 5

años. Se consideró válida para ambos grupos la presencia de fractura en caso de haberse

solicitado una Rx de cráneo.

Como predictores secundarios, en niños <2 años, se categorizó la presencia de hematoma

pericraneal o cefalohematoma, según el score de Schutzman, referencia de pérdida de

conciencia >5seg o menor y la percepción familiar o no de conducta anormal; entre 2 y 5 años,

la presencia de cefalea de leve a gran intensidad o de vómito <2 episodios o mayor. Como

predictor común para ambos grupos de edad, se incluyó al antecedente de un mecanismo severo

del evento traumático, como eyección de la víctima en accidente de vehículo, muerte de

pasajero, atropellamiento por automotor, colisión en bicicleta sin casco, caída de más de un

metro, y se categorizó las caídas de propia altura de 50cm o impacto directo en la deambulación

como leves, y moderado para condiciones intermedias.

La lectura de los predictores secundarios fue planeada con las variaciones de rango descritas

según el caso, además de seguir el algoritmo PECARN, que contempla su valor predictivo en

39

el hallazgo de alta severidad al momento de la atención y la presentación de más de uno de

ellos, mas no en forma aislada, para validarlos y considerar TC durante un período necesario

de observación.

La población estudiada recibió atención médica en la emergencia y observación pediátrica de

la unidad asistencial involucrada y fue sometida al criterio médico para decidir el manejo

consecuente.

En base a los predictores clínicos, comunes para la práctica médica general y para la

reglamentación de PECARN, se analizó cada caso, con el escrutinio de los criterios predictivos

usados por los profesionales de salud para la decisión médica de realizar la TC y, por otro lado,

al asignar el caso a un grupo de pacientes en que, según el algoritmo PECARN, la TC tendría,

que realizarse o no, incluyendo en cada uno de estos grupos a aquellos estados intermedios que

tienen indicación de observación clínica con TC sugerente, según evolución.

Se registró el tiempo de observados meno a 24 horas frente a un tiempo igual o mayor a un dia

y el deterioro que pudieron presentar; a saber, GCS<, cefalea>, vómito más frecuente o

focalidad neurológica de reciente aparición y que influyeran en el valor predictivo de los

parámetros estudiados.

Se recopiló las realizaciones y objeciones de TC en los pacientes estudiados. La evolución en

observación y los resultados obtenidos en TC otorgaron la base para establecer, en cada caso la

constatación de TCE leve sin importancia clínica, frente a TCEci, que represente muerte,

intervención neuroquirúrgica o manejo intensivo. Así mismo, se recabó la información sobre

el tipo de profesional quien decidió la ejecución del estudio, según su nivel de formación, y la

fuente de información según la escolaridad y relación con el paciente, por ser factores que

pudieran influir el momento de la toma de decisiones de manejo y proporción de información,

respectivamente. Los mencionados valores, correspondientes a variables categóricas, se planeó

la interpretación de su comportamiento en base a un análisis univariante,

Ante los resultados esperados, se planteó la necesidad de un diseño estadístico que probara la

utilidad de la reglamentación PECARN en relación a la adaptación al medio en que se realiza

el estudio, lo que se ajusta a un estudio de concordancia. Se buscó confrontar las

reconemdaciones del algoritmo PECARN como un sistema establecido de toma de decisiones,

con los criterios usados en esta unidad operativa por el personal médico de la institución. Datos

no susceptibles de una evaluación paramétrica, por lo que se planteó la confrontación mediante

pruebas no paramétricas para datos categóricos.

40

CAPÍTULO IV

4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS Y ANÁLISIS

El total de la base de datos (anexo 4 y anexo 5) del HGGS de pacientes entre 0 y 15 años,

atendidos entre marzo del 2017 y febrero del 2018, con TCE leve, codificado por CIE-10 en las

categorías S000, S007, S008, S009, T000 Y T900, correspondió a 604 casos, de los cuales, 189

cumplieron con los criterios de inclusión propuestos, lo que corresponde al 31,3% del total

atendido. El análisis de los datos obtenidos se realizó según los objetivos que dirigen el estudio.

4.1.1 RESULTADOS PARA EL PRIMER OBJETIVO

4.1.1.1 Tabla e ilustración 1

Muestra una distribución entre el género masculino y femenino; de 189 casos, 119 pacientes,

que corresponden al 63% fueron del género masculino y los 70 restantes, un 37%, resultaron

pertenecer al género femenino.

Tabla 1. Análisis monovariante de las frecuencias de la población pediátrica estudiada,

por género.

Género Casos F. Relativa

Masculino 119 63%

Femenino 70 37%

Total 189 100%

Ilustración 1. Frecuencias de la población pediátrica estudiada por género.

63%

37%

Género

Masculino Femenino

41


Proporciona los valores de la distribución de frecuencias según la edad de los pacientes

estudiados, repartidos por criterios de PECARN, en un primer grupo de pacientes que va del 1

mes hasta 1 año con 11meses de edad, el cual incluyó 57 pacientes, correspondiente al 30% de

la población estudiada y un segundo grupo formado por los pacientes con edades que van de

los 2 a los 15 años de edad, con 132 pacientes, correspondientes al 70%.

Tabla 2. Distribución de frecuencias por grupos de edad.

Grupo de Edad Casos F. Relativa

<2años 57 30%

2 a 15 años 132 70%

Total 189 100%

Ilustración 2. Distribución de las frecuencias, por grupos de edad.


Presentan la distribución marginal de pacientes en base al período en que permanecieron

ingresados en la unidad operativa desde el inicio de su atención hasta su alta, en observación

de emergencias antes de cumplir las primeras 24 horas, que corresponde a 94 pacientes, 50%

del grupo estudiado, o un tiempo similar o mayor a 24 horas, que fueron 95 pacientes, 50%

también de la población.

<2años

30%

2 a 15

años

70%

Grupos de Edad

<2años 2 a 15 años

42

Tabla 3. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por período de

hospitalización.

Días de hospitalización Casos F. Relativa

<24 h 94 50%

≥24h 95 50%

Total 189 100%

Ilustración 3. frecuencias de la población pediátrica estudiada, por período de

hospitalización.

4.1.2 RESULTADOS PARA EL SEGUNDO OBJETIVO


Determina la frecuencia de casos según su estado de conciencia, con sus dos posibles valores,

15/15, que correspondió a 162 casos, un 86% de la población y 14/15, 27 casos, con 14% de

los estudiados.

Tabla 4. Análisis de frecuencias de casos según su estado de conciencia, GCS de ingreso.

GCS de ingreso Casos F. Relativa

15 162 86%

14 27 14%

Total 189 100%

50%50%

Período de hospitalización

<24 h >24h

43

Ilustración 4. Frecuencia de los casos según su estado de conciencia, GCS de ingreso.

4.1.2.2 Tabla e ilustración 5.

Presentan, en conjunto, las frecuencias con sus respectivos gráficos, los signos de alteración del

estado mental. Agitación, registrada en 21 casos, 11%. Somnolencia, referida en 33 casos, 17%.

Ecolalia, reportada en 1 caso, 1%. Bradilalia, en 2 casos, 1%. La ausencia de estos predictores

se pudo ver en 130 casos, 69%.

Tabla 5. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por predictores

primarios. Signos de estado mental alterado.

Agitación Casos F. Relativa

Si 21 11%

No 168 89%

Total 189 100%

Somnolencia Casos F. Relativa

Si 33 17%

No 156 83%

Total 189 100%

Ecolalia Casos F. Relativa

Si 1 1%

No 188 99%

Total 189 100%

Bradilalia Casos F. Relativa

Si 2 1%

No 187 99%

Total 189 100%

Sin Alteraciones Casos F. Relativa

Si 130 69%

No 59 31%

Total 189 100%

86%

14%

GCS de ingreso

15 14

44

Ilustración 5. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por

predictores primarios del TCE leve. Signos de estado mental alterado.

11%

89%

Agitación

Si No

17%

83%

Somnolencia

Si No

1%

99%

Ecolalia

Si No

1%

99%

Bradilalia

Si No

69%

31%

Sin Alteraciones

Si No

45


Presentan, agrupadas, las frecuencias que produjeron la presencia de fractura craneal, como

predictor primario de TCE leve. Fractura palpable en la bóveda craneal, presente en 3 casos,

2%. Signos de fractura de base de cráneo, rinorraquia, rinorragia, otorraquia, otorragia,

equimosis visibles en base, presente en 4 casos, 2%.

Tabla 6. Análisis monovariante de la distribución marginal de la población pediátrica

estudiada, por predictores primarios. Fractura craneal.

Bóveda, palpable Casos F. Relativa

Si 3 2%

No 186 98%

Total 189 100%

Base, hemorragia, LCR Casos F. Relativa

Si 4 2%

No 185 98%

Total 189 100%

Ausente Casos F. Relativa

Si 166 88%

No 23 12%

Total 189 100%

La fractura palpable en bóveda fue usada como predictor primario en el grupo de edad de

menores de 2 años, frente a los signos de fractura de base de cráneo que es predictor primario

en niños de entre 2 y 15 años.

Ilustración 6. Distribución marginal de la población pediátrica estudiada, por

predictores primarios. Fractura craneal.

2%

98%

Bóveda,

palpableSi No

2%

98%

Base

Si No

85%

15%

Ausente

Si No

46


Describe la frecuencia en forma y severidad de la presentación del predictor secundario

hematoma pericraneal o cefalohematoma, en los pacientes estudiados que, para fines de

correspondencia con lo descrito en los expedientes clínicos contempló la recopilación de datos

para aplicar el score de Schutzman (74), en el que 48 casos obtuvieron un score mayor o igual

a 3, 25% y 141 pacientes presentaron un score menor a 3, 75%.


secundarios. Cefalohematoma con score de Schutzman.

Cefalohematoma Casos F. Relativa

≥3 48 25%

<3 141 75%

Total 189 100%

Ilustración 7. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores

secundarios. Cefalohematoma.


Presenta las frecuencias relativas de las variantes presentes en cuanto a aparición y duración de

LOC, como predictor secundario relevante para <2 años. Fueron 50 casos que presentaron LOC

por un período ≥ 5 segundos, 26%, 34 casos de pérdida de conciencia por un tiempo <5

segundos, 18%, no habiéndose registrado pérdida de conciencia en 105 casos, el 56%.

25%

75%

Cefalohematoma

>3 <3

47


secundarios. Período de inconciencia.

Período de inconciencia Casos F. Relativa

≥5 segundos 50 26%

<5 segundos 34 18%

Ausente 105 56%

Total 189 100%


secundarios. Período de inconciencia.


Recoge la distribución de casos en cuanto a la percepción familiar de cambios en la conducta

que pudieran haber sido percibidos, como predictor secundario, que estuvo presente en 54

casos, correspondientes al 29%.


secundarios. Referencia paterna de conducta inusual.

Referencia Paterna de conducta inusual Casos F. Relativa

Presente 54 29%

Ausente 135 71%

Total 189 100%

26%

18%

56%

Período de inconciencia

>5 segundos <5 segundos Ausente

48


secundarios. referencia paterna de conducta inusual.


Muestra la distribución de los casos estudiados en función de la severidad del mecanismo del

trauma, como predictor secundario, de relevancia en severidad para <2 años. Reportó 34 casos

de mecanismo severo del trauma, correspondiente a un 18% del total de pacientes, 61 casos de

mecanismo moderado del trauma correspondiente a un 32% del total de pacientes y 94 casos

de mecanismo leve del trauma, correspondiente al 50% del total de pacientes.

La categorización de cada caso se realizó en atención a la normativa del algoritmo y la

planeación realizada en la parte de metodología.

Tabla 10. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por

predictores secundarios. Mecanismo del trauma.

Mecanismo del trauma Casos F. Relativa

Severo 34 18%

Moderado 61 32%

Leve 94 50%

29%

71%

Referencia Paterna de conducta

inusual

Presente Ausente

49


secundarios. Mecanismo del trauma.


Registra la distribución obtenida de los pacientes valorados con TCE leve sobre la presencia e

intensidad de cefalea, predictor secundario, que fue gradado en leve, moderada y severa, por el

algoritmo PECARN y supeditada a la referencia clínica del examinador, o su comparación con

la escala visual analógica. Predictor evaluado en los pacientes verbalizados.

Los resultados obtenidos fueron 11 pacientes con cefalea de gran intensidad, 6%, 33 pacientes

con cefalea de moderada intensidad, 17%, 51 pacientes con cefalea de leve intensidad, 27% y

94 pacientes en quienes no hubo registro de haber padecido cefalea posterior al evento

traumático, que alcanzó el 50%.

Tabla 11. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, por predictores secundarios.

Cefalea.

Cefalea Casos F. Relativa

Gran intensidad 11 6%

Moderada Intensidad 33 17%

Leve intensidad 51 27%

Ausente 94 50%

Total 189 100%

18%

32%

50%

Mecanismo del trauma

Severo Moderado Leve

50


secundarios. Cefalea.


Muestra la frecuencia del predictor vómito, en la población de estudio, con atención al grupo

de pacientes verbalizados y con niveles de intensidad, establecidos por PECARN, en mayor a

dos episodios, de los que se encontró 50 casos, correspondiente al 26%, y menor o igual a 2

episodios en 64 casos, el 34% de la población estudiada, para 75 pacientes que no presentaron

vómito, lo que significaron el 40% del total de casos vistos.

Tabla 12. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, por

predictores secundarios. Vómito.

Vomito Casos F. Relativa

>2 50 26%

≤2 64 34%

Ausente 75 40%

Total 189 100%

6%17%

27%

50%

Cefalea

Gran intensidad Moderada Intensidad

Leve intensidad Ausente

51


secundarios. Vómito.


Presenta la frecuencia relativa manifiesta en los pacientes pediátricos de ambos grupos de edad,

respecto a la presencia de indicaciones para la realización de TC en base a la reglamentación

PECARN, siguiendo el algoritmo de decisión.

Los resultados obtenidos correspondieron a presencia de uno o más predictores primarios,

indicación directa, debe hacerse la TC, 53 casos, 28%, presencia de dos o más predictores

secundarios de forma severa, observación con priorización de TC según evolución, 33 casos,

17%, presencia de un predictor secundario severo o dos o más predictores manifiestos en forma

leve, priorización de la observación con poca probabilidad de requerir TC evolutiva, 87 casos,

46% y, finalmente, signo leve o ausencia de signos predictivos, no debe realizarse la TC, 16

casos, 8%.

Tabla 13. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según criterios

de decisión para TC por el algoritmo de PECARN.

Decisión PECARN Casos F. Relativa

Debe hacerse TC 53 28%

No debe hacerse TC 16 8%

Observación, priorizar TC 33 17%

Priorizar observación sobre TC 87 46%

Total 189 100%

26%

34%

40%

Vómito

>2 <2 Ausente

52

Ilustración 13. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, según decisión

PECARN.


Proporciona la información de los casos que modificaron su expresión de predictores en

evaluación hospitalaria, durante las primeras 24 horas del evento, o durante la observación,

pasadas 24 horas. Son valores críticos en el seguimiento del algoritmo ya que modifican la

decisión de manejo con imagen y son considerados por el algoritmo PECARN con igual

relevancia según su cualidad de predictores primarios o secundarios. Del 100% de pacientes,

69% presentaron signos de deterioro, en forma de disminución de la GCS de ingreso, 14 casos,

7%, incremento de la cefalea de inicio, 44 casos, 23%, incremento de los episodios de vómito

de inicio, 99 casos, 52%, aparición de déficit neurológico focal, 1 caso, 1%.

Tabla 14. Análisis de frecuencias de población pediátrica estudiada, según evolución

durante observación.

Deterioro neurológico tardío Casos F. Relativa

GCS< al inicial 14 7%

Cefalea> a la inicial 44 23%

Vómito> al inicial 99 52%

Déficit focal reciente 1 1%

Ausente 31 16%

Total 189 100%

28%

9%

17%

46%

Decisión PECARN

Debe hacerse TC No debe hacerse TC

Observación, priorizar TC Priorizar observación sobre TC

53

Ilustración 14. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, según evolución

durante observación.

4.1.3 RESULTADOS PARA EL TERCER OBJETIVO


Se distribuyó la información proporcionada por la base de datos acerca del algoritmo, en dos

posibilidades bien establecidas, es sugerente realizar la TC según el algoritmo PECARN, o no

es sugerente realizar la TC según el algoritmo PECARN Se obtuvo una frecuencia TC sugerente

en TCE leve de 76 casos, correspondientes al 40% del total y una frecuencia de TC no sugerente

en TCE leve de 113 casos, correspondientes al 60%.

Tabla 15. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, decisión

PECARN sobre TC.

PECARN sugerente para TC Casos F. Relativa

Si 76 40%

No 113 60%

Total 189 100%

8%

23%

52%

1% 16%

Deterioro neurológico tardío

GCS< al inicial Cefalea> a la inicial Vómito> al inicial

Déficit focal reciente Ausente

54

Ilustración 15. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, decisión PECARN

sobre la realización de TC


Corresponde a la distribución marginal de los casos con TCE leve que fueron sometidos a TC

simple de cráneo, bajo los criterios médicos locales de la unidad operativa donde se realizó el

estudio. Resultaron 158 pacientes, equivalentes al 84% del total de casos en estudio y, en

consecuencia, se omitió el estudio en 31 casos, correspondientes al restante 16%

Tabla 16. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según

realización de TC.

Ilustración 16. Frecuencias de la población estudiada, según realización de TC.

40%

60%

PECARN sugerente para TC

Si No

84%

16%

Realización de TC

Si No

Realización de TC Casos F. Relativa

Si 158 84%

No 31 16%

Total 189 47%

55


Muestra las frecuencias obtenidas con respecto a los diagnósticos finales al término de la

evaluación u observación médica. Se obtuvo 31 pacientes con TCE ci, 16% de la población

estudiada, y 158 pacientes portadores de patología neurológica que evolucionaron

favorablemente y no presentaron patología en la TC, alcanzando el 84% de casos.

Tabla 17. Análisis de las frecuencias de la población pediátrica estudiada, según la

importancia del TCE resultante al final de la observación.

TCE según importancia clínica Casos F. Relativa

TCE no ci 158 84%

TCE ci 31 16%

Total 189 100%

Ilustración 17. Frecuencias de la población pediátrica estudiada, según la importancia

del TCE. Resultante al final de la observación.

4.1.3.4 Tablas 18 y 19, tablas de contingencia 2 x 2

Presenta el análisis bivariante realizado entre el algoritmo PECARN y el TCE, a través del

estudio de concordancia efectuado por tabla de contingencia 2 X 2, para cada grupo de edad.

84%

16%

TCE según importancia clínica

TCE ci TCE no ci

56

Tabla 18. Análisis bivariante de la población pediátrica estudiada. estudio de

concordancia algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. Menores de 2

años.

En pacientes menores de dos años, la tabla tetracórica de contingencia proporcionó 22

resultados para el SI decidir el realizar la TC y 24 para el NO, de un total de 46, frente a 8 para

el SI Y 38 para el NO haberse detectado un TCEci con TC. Esto arrojó un VPP de 32%, un

VPN del 96%, un riesgo relativo del 33%, una sensibilidad de 88% y una especificidad del

61%, una exactitud o eficiencia del 65% y un Odds Ratio de 10,73, con un intervalo de

confianza para OR entre 7,87 y 14,64.

<2 años

TCE ci x TC

f(x,y) SI NO Total VPP VPN

DECISION

PECARN

SI 7 15 22 32% 96%

NO 1 23 24

Total 8 38 46 Riesgo

Relativo 33%

Sensibilidad 88%

Especificidad 61%

Exactitud o eficiencia 65%

Odds Ratio

10,73

Intervalo de

Confianza OR

7,87

14,64

57

Tabla 19. Análisis de la población pediátrica estudiada. estudio de concordancia

algoritmo PECARN con respecto al TCE. Tabla tetracoica. 2 a 15 años.

2 a 15 años

TCE ci x tomografía

f(x,y) SI NO Total VPP VPN

DECISION

PECARN

SI 20 30 50 40% 97%

NO 2 60 62

Total 22 90 112

Riesgo

Relativo 41%

Sensibilidad 91%

Especificidad 67%

Exactitud o eficiencia 71%

Odds Ratio 20

Intervalo de

Confianza OR

17,60

22,73

En pacientes entre 2 y 15 años, la tabla de contingencia 2 x 2 arrojó 50 SI y 62 NO en la decisión

PECARN, ante 22 SI y 90 NO de la detección de TCEci con TC. Un VPP 40%, VPN 97%,

sensibilidad 91%, especificidad 67%, exactitud o eficiencia 71%, Odds Ratio 20 con un

intervalo de confianza de 17,60 a 22,73.

58

4.1.3.5 Tabla 20 y 21. Regresión logística


utilizados en decisión de tomar TC. menores de 2 años.

Call:

glm(formula = Y ~ X, family = binomial(link = logit))

Deviance Residuals:

Min 1Q Median 3Q Max

-2.50031 0.00014 0.37020 0.65790 1.17315

Coefficients:

Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)

(Intercept) 21.54699 3410.08615 0.006 0.9950

XCefalea -0.38588 0.31981 -1.207 0.2276

XCefalohematoma -0.31831 0.58993 -0.540 0.5895

XEstMenAgi 1.04694 3.60455 0.290 0.7715

XEstMenBradilalia 16.83622 4051.48814 0.004 0.9967

XEstMenEcolalia 16.77460 6522.63963 0.003 0.9979

XEstMenNoalterado -0.39194 3.57108 -0.110 0.9126

XEstMenSomnolencia 1.75340 3.59802 0.487 0.6260

XFractAusente -15.66572 3410.08651 -0.005 0.9963

XFractBoveda -0.68738 5027.66517 0.000 0.9999

XFractDetectableRx 0.43386 3801.21900 0.000 0.9999

XFracturaBase -0.30275 4677.48920 0.000 0.9999

XGCSingreso -0.97905 1.14969 -0.852 0.3944

XMecanismotrauma 0.31404 0.34017 0.923 0.3559

XPeríodoinconciencia -0.06449 0.29913 -0.216 0.8293

XReferenciapatconductainusual -0.04690 0.67717 -0.069 0.9448

XVomito -0.78229 0.31946 -2.449 0.0143

Establece el análisis bivariante de la TC con respecto a los coeficientes estimados de cada una

de las variables utilizadas como predictores clínicos de TCE para confrontarlos mediante prueba

de regresión logística, con el fin de establecer los predictores estadísticamente significativos

que estuvieron presentes en la decisión de realizar la TC. Con p<0.05.

59


utilizados en decisión de toma de TC. 2 a 5 años.

Call:

glm(formula = Y ~ X, family = binomial(link = probit))

Deviance Residuals:

Min 1Q Median 3Q Max

-2.38310 0.00008 0.35805 0.66419 1.22011

Coefficients:

Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)

(Intercept) 8.001e+00 7.662e+02 0.010 0.99167

XCefalea -2.363e-01 1.748e-01 -1.352 0.17644

XCefalohematoma -1.454e-01 3.295e-01 -0.441 0.65902

XEstMenAgi 6.291e-01 1.670e+00 0.377 0.70636

XEstMenBradilalia 5.107e+00 9.410e+02 0.005 0.99567

XEstMenEcolalia 4.927e+00 1.569e+03 0.003 0.99749

XEstMenNoalterado -1.799e-01 1.650e+00 -0.109 0.91321

XEstMenSomnolencia 1.052e+00 1.671e+00 0.629 0.52910

XFractAusente -4.470e+00 7.662e+02 -0.006 0.99534

XFractBoveda -6.084e-01 1.156e+03 -0.001 0.99958

XFractDetectableRx 2.788e-01 8.563e+02 0.000 0.99974

XFracturaBase -4.539e-01 1.075e+03 0.000 0.99966

XGCSingreso -7.280e-01 6.237e-01 -1.167 0.24309

XMecanismotrauma 1.580e-01 1.961e-01 0.805 0.42056

XPeríodoinconciencia -3.238e-02 1.710e-01 -0.189 0.84985

XReferenciapatconductainusual -5.146e-03 3.808e-01 -0.014 0.98922

XVomito -4.522e-01 1.723e-01 -2.625 0.00867

Los resultados obtenidos en la regresión logística, para el grupo de edad de <2años fue de Pr

0,0143 como único predictor con relevancia estadística que fue manejado para decidir TC. En

el grupo de edad de 2 a 15 años, se repite la variable de vómito como predictor presente en la

decisión de TC con importancia estadística, con un Pr 0,00867.

60

4.1.3.6 Tabla 22. Prueba de Wilcoxon

Tabla 22. Prueba no paramétrica de Wilcoxon. relación entre la decisión de TC,

mediante el algoritmo PECARN y la decisión de TC en base al criterio profesional

individual del personal médico.

Rangos

N

Rango

promedio

Suma de

rangos

TOMOGRAFIA -

PECARN

Rangos negativos 4a 45,5 182

Rangos positivos 86b 45,5 3913

Empates 99c

Total 189

a TOMOGRAFIA <

PECARN

b TOMOGRAFIA >

PECARN

c TOMOGRAFIA =

PECARN

Estadísticos de pruebaa

TOMOGRAFIA -

PECARN

Z -8.644b

Sig. asintótica (bilateral) ,000

a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon

b. Se basa en rangos negativos.

Presenta el análisis estadístico no paramétrico del cruce de distribución de las variables

categóricas predicción PECARN y realización de TC, mediante la prueba de Wilcoxon Se

obtuvo una serie de rangos negativos de 4 casos, una serie de rangos positivos de 86 casos y

una serie de 99 empates, que dan un valor p (Sign. Asintótico bilateral): 000.

61

4.2 DISCUSIÓN

4.2.1 PRIMER OBJETIVO

Definir a los pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve

De los 604 pacientes diagnosticados con TCE leve, 189, que son 31,1% del total, cumplieron

con los criterios de inclusión estipulados y contaban con la información pertinente en

expedientes para ser adecuadamente clasificados y definidos como tales, incluidos en las 10

principales causas de consulta de emergencia en pediatría de la institución sede.

Se excluyó a pacientes con sospecha de violencia, para disminuir el sesgo estadístico, como lo

hizo el estudio japonés de Ide et al. (16).

Debido a la importancia que tienen las diferencias etarias en la evaluación de PECARN a los

pacientes con TCE leve verbalizado y no verbalizado, el análisis en base a edad se realizó a

partir de la agrupación que hace la reglamentación PECARN, menores de 2 años y de 2 a 5

años. Con un rango etario más amplio para el segundo grupo, se observó 132 pacientes entre 2

y 15 años, 70% de la población, con un 30% para pacientes menores de 2 años.

Esta distribución es acorde a los valores visibles en la región. Hay que tomar en cuenta que el

rango se detuvo en 15 años porque, por normativa del MSP, en pediatría los pacientes son

atendidos hasta los 15 años, y no se abarcó a pacientes entre 15 y 18 años como el algoritmo

plantea, lo que podría modificar las tendencias en la población estudiada (34). Se observó una

distribución según género con 119 varones y 70 mujeres que corresponden a un 63 y 37%

respectivamente para cada género, lo que se corresponde con la relación 2:1 presente en las

grandes series internacionales y en series regionales, a predominio de niños varones. Esta

tendencia es visible en ambos grupos de edad, como se observa en el trabajo base de

Kuppermann, (5) y el local de Mojica y de Falconi (21) (22).

El período de hospitalización evidenció una frecuencia similar en la población tanto para los

pacientes que fueron valorados y dados de alta o referidos antes de las 24 horas, 94 casos como

los pacientes que requirieron observación y podían ser manejados en la institución, 95 casos.

50% para cada grupo. Debido a la limitación resolutiva en cuanto a pacientes pediátricos de la

institución, sede del estudio, hay que tomar en cuenta que 72 casos que no permanecieron 24

horas, fueron referidos a unidades de mayor complejidad, con diagnóstico de TCEci, fruto de

su deterioro temprano subsiguiente, lo que habría modificado valores de hospitalización para

62

este grupo. Esta observación difiere en proporción con lo hallado por Nigrovic et al., que

encontraron un 34% de detección de LIC en las siguientes 6 horas a iniciada la observación

postrauamatica (75), en un estudio que consideró directamente los criterios PECARN en la

toma de la TC.

4.2.2 SEGUNDO OBJETIVO

Establecer las variantes valorativas para el TCE leve consideradas en el algoritmo

PECARN

Se analizó los signos con mayor y menor índice pronóstico, para el TCE leve, contenidos en los

expedientes clínicos y constituidos en el algoritmo PECARN y a los que se denominó

predictores primarios y secundarios, respectivamente.

Con respecto a los predictores primarios, la GCS, score que es determinante diagnostico

principal para TCE leve, así como uno de sus predictores primarios, según su registro inicial al

ingreso, con sus dos posibles valores, 15/15, correspondió a 162 casos, un 86% de la población

y 14/15, 27 casos, con 14% de los estudiados., junto con otros predictores primarios, que se

manifestaron según su forma de presentación y relación con las variables de edad y en escasas

ocasiones, asociados entre sí. Kuppermann establece una frecuencia de pacientes con TCE leve,

con GCS de 15/15, en un 96% de casos con TCE no ci, y en un 63% con TCEci, con respecto a

los pacientes con GCS 14/15, por lo que se considera que existe correspondencia estadística

en este caso (5).

El estado mental alterado en sus formas, evidenció un predominio de la agitación y la

somnolencia sobre las alteraciones del lenguaje, en una pequeña parte debido a que sólo se

recabaron en pacientes verbalizados. Dentro de la categoría de signos de alteración del estado

mental, estos 4 predictores primarios se recogieron según su correspondencia para pacientes

verbalizados y no verbalizados. La agitación y la somnolencia son signos clínicos comunes para

pacientes verbalizados y no verbalizados, estos resultados son para los dos grupos de edad. La

ecolalia y bradilalia se limitó al registro en pacientes verbalizados, a partir de los 2 años. En

confrontación con la validación de estos predictores hecha por los estudios raíz que mostró

51,5% para estado mental alterado con TCEci y 11% para el TCE no ci, demuestra

correspondencia estadística con el estudio (5).

63

La presencia de fractura craneal está estadísticamente relacionada con la presencia de LIC, en

menores de 2 años un trazo en bóveda puede determinar la presencia de un proceso hemorrágico

intracraneal, la presencia de signos de fractura de base de cráneo describe alta severidad de la

cinemática traumática, y un predictor de gravedad en pacientes mayores de 2 años. Fue apenas

visible en 3 y 4 casos, 2%, respectivamente. En los estudios de validación, las frecuencias con

que se encuentran fracturas palpables, o vistas en Rx es de 3,4 y de fracturas de base de cráneo

es de 3,6; valores próximos a los obtenidos (5).

Supeditados a la severidad de su presentación y a si aparecen en forma aislada o conjunta, los

signos predictores secundarios fueron analizados en forma individual y aunados en los criterios

del algoritmo PECARN. Para dar valía a la decisión.

El cefalohematoma, presente con características de riesgo para fractura en un 25% de los casos,

se relacionó solo en un caso con fractura craneal y TCE clínicamente importante. En ambos

grupos de edad. la LOC, presente en 84 de los 189 casos, fue en alrededor del 26% de casos

signo considerable para TCE. Según Kuppermann, un cefalohematoma importante (Schuzman

≥3), estuvo presente en 66% de los casos con TCEci y 44% en los TCE no ci (5) (74).

La referencia de conducta inusual por parte de los familiares estuvo presente en 54 casos, 29%,

no relacionándose por sí solo con la predicción de un TCEci. 46,3% en TCEci y 13,7 en TCE

no ci en valores predictivos (5).

La cinemática del trauma es una importante pista para la detección y pronóstico de TCEci por

las lesiones ocultas que pueden no expresarse de inmediato luego de un evento de alta energía.

34 pacientes estuvieron expuestos a una cinemáticda severa, de los cuales, la totalidad, ese 18%

de casos, portaron TCEci. Un mecanismo traumático moderado y severo, ha producido valores

de 50 y 45% de frecuencia en TCEci y entre 21 y 63% en TCE no ci según valores de validación

(5).

La cefalea, en forma intensa se encontró en 11 casos, 6% del total; considérese que sólo fue

registrada en pacientes verbalizados en que se le pudiera dar valor semiológico a la misma.

Apenas es visible en el 12,7% de los TCEci y en el 3% de los TCE no ci, en pacientes

verbalizados, según validación (5).

64

El vómito como predictor secundario se presentó en el 60% de los casos de TCE y como signo

de deterioro al incrementarse en la observación. Su máxima expresión, de más de 2 episodios

pudo verse en validación, para TCEci en un 13,9% y 5% en TCE no ci (5).

El deterioro clínico de aparición posterior a la primera valoración del TCE consideró en el

algoritmo, signos predictores primarios y secundarios que fueran referentes fiables de

severidad, se consideró la GCS, la cefalea, el vómito y la aparición eventual de focalidad

neurológica, con la advertencia en el algoritmo PECARN, que estos deberán ser considerados

por el examinador en conjunto para darle pronóstico. Destaca el vómito en caso de persistir y

agravarse durante la observación, con el 52% de los pacientes observados, valor

significativamente alto para un predictor secundario difícilmente estimable en TCE pediátrico,

dada la alta frecuencia de trastorno transitorio vestibular posterior a TCE leve.

4.2.3 TERCER OBJETIVO

Relacionar la toma de decisión de realizar TC con la propuesta de la reglamentación

PECARN

Para un correcto análisis de la toma de decisión en base al algoritmpo PECARN, se distribuyó

la información proporcionada por la base de datos acerca del algoritmo, en dos posibilidades

concretas, si es sugerente realizar la TC según el algoritmo PECARN, o no es sugerente realizar

la TC según el algoritmo PECARN, en lugar de 4 opciones, ya que, en la observación, la toma

de TC o no se encuentra contenida en las opciones intermedias. Del total de casos, PECARN

sugirió TC en TCE leve de 76 casos, correspondientes al 40% del total y una frecuencia de TC

no sugerente en TCE leve de 113 casos, correspondientes al 60%. En los valores regionales

obtenidos por Mojica, se presenta una recomendación positiva para realizar la TC en el 76%

de los casos, (21) lo que da valores dispares con los logrados en este estudio.

En el análisis de las frecuencias obtenidas con respecto a los diagnósticos al término de la

evaluación u observación médica, se considera al TCEci y TCE no ci, como resultados finales

de la evaluación otorgada por el algoritmo PECARN y el sistema de valoración particular de

cada profesional y unidad. De lo obtenido, 31 pacientes con TCE ci, 16% de la población

estudiada, y 158 pacientes con TCE no ci, 84% de casos, se desprende la necesidad de

determinar en esta población la correlación entre la presencia de TCEci, leve de inicio como

entidad de gravedad y PECARN, versus TCEci por TC.

65

Fruto del análisis de las variables involucradas en el estudio, se pudo establecer la necesidad de

contrastar una prueba “estándar de oro” en la valoración del TCE leve como es la TC con el

algoritmo de decisiones PECARN que actúa como una prueba predictiva de la evolución y

hallazgos del TCE leve y de la toma de decisión de hacer el escaneo. Esto se logró realizando

una distribución conjunta entre las variables correspondientes a decisión de realización de TC

según PECARN e identificación de TCEci por TC, debiéndose considerar las variaciones que

el algoritmo contempla en sus dos grupos de edad, lo que lleva a dos análisis separados, uno

para el grupo de menores de 2 años y otro para el grupo de pacientes entre 2 y quince años.

Una vez realizada la distribución conjunta, se estableció que la prueba estadística idónea para

este propósito fue una tabla de contingencia 2 x 2, de la que se obtuvo una serie de indicadores

que proporcionaron la información necesaria para contraste de las dos formas de decisión y en

los dos grupos de edad (83).

Los resultados obtenidos para los indicadores, citados en menores de 2 años, VPP de 32%, un

VPN del 96%, un riesgo relativo del 33%, una sensibilidad de 88% y una especificidad del

61%, una exactitud o eficiencia del 65% y un Odds Ratio de 10,73, con un intervalo de

confianza para OR entre 7,87 y 14,64. En pacientes entre 2 y 15 años, la tabla de contingencia

2 x 2 arrojó 50 SI y 62 NO en la decisión PECARN, ante 22 SI y 90 NO de la detección de

TCEci con TC. Un VPP 40%, VPN 97%, sensibilidad 91%, especificidad 67%, exactitud o

eficiencia 71%, Odds Ratio 20 con un intervalo de confianza de 17,60 a 22,73. En el

comparativo de los valores de validación y aplicabilidad del algoritmo PECARN, se considera

que se corresponde con lo presentado por la bibliografía internacional.

Los altos valores de sensibilidad obtenidos por la prueba en los dos grupos de edad, otorgan

validez al algoritmo PECARN para ser aplicado como recurso predictivo en reemplazo de la

TC. Los valores predictivos similares a estudios previos de mayor envergadura y trabajos

locales (9) (21) (22), VPP intermedio alto y VPN alto, en ambos grupos de edad. hablan de la

fuerza de la prueba en descartar falsos positivos, no así los verdaderos negativos, que al

momento de evaluar la necesidad de realizar TC favorecen a que no se efectúe si no es necesaria.

Hay que considerar que el grupo de menores de 2 años fue significativamente menos numeroso

y, de igual manera, sigue la tendencia general de presentar una sensibilidad menor a la que

mantiene el segundo grupo etario, por las variaciones en la evaluación, y comportamiento del

TCE leve en esas edades.

66

El algoritmo PECARN fue confrontado con la decisión ya tomada de hacer o no la TC en los

pacientes estudiados, es por ello que se necesitaba establecer de manera estadística, mediante

una regresión logística cuáles son los criterios clínicos por los que los profesionales médicos

del HGGS ordenaron la TC. La regresión logística explica la variable binaria “realización de

TC” en términos del conjunto de variables conformado por los signos clíinicos, predictores del

TCE presentes en las historias clínicas de los casos estudiados.

Al correr el programa R, este ordenó las variables como x cada uno con un coeficiente estimado

o β que, en conjunto siguen una distribución normal, con media 0 y varianza 1, por lo que al

relacionar la variable realización de la TC, o y, con los estimados de cada uno de los β, pueden

ser confrontados con un valor z, que se ajustó a un valor predictivo p <0,05.

Mientras mayor fuera el valor p de un β, se aproxima al 0 y por tanto en forma individual, no

tiene valor estadístico, los valores predictivos de β menores a 0,05 resultan ser los predictores

con importancia estadística por estar presentes en la decisión médica de realizar la TC. Los

resultados obtenidos en la regresión logística, del grupo de edad de <2años de p: 0,0143 y de

los niños de entre 2 y 5 años de p: 0,00867 para el vómito como único predictor estadísticamente

significativo, exponen la adherencia a un predictor débil para la decisión de TC, en la unidad

operativa estudiada, fuera del algoritmo PECARN, que podría relacionarse con los valores

obtenidos en la realización de TC.

La prueba de Wilcoxson se planteó como recurso para las variables que requieren confrontarse

estadísticamente en la verificación de la hipótesis planteada, la decisión hospitalaria de toma de

TC, y la decisión PECARN. Ya que son variables categóricas, se requirió una prueba que

contraste la función de distribución de las variables, mediante estadística no paramétrica. El test

de Wilcoxon confronta la distribución de las variables comparándolas y sacando rangos y

combinaciones posibles para ver si las pruebas son diferentes o guardan similitud y, al otorgar

un valor p a esta comparación, determina la existencia o no de relación entre las variables.

De la confrontación de la distribución de pronóstico que propone PECARN versus la decisión

hospitalaria tomada de realizar TC, se obtuvo una serie de rangos negativos de 4 casos, una

serie de rangos positivos de 86 casos y una serie de 99 empates, que dan un valor p = 0,000 que

se interpreta como la ausencia de similitud estadística en la comparación realizada, que otorga

significancia a los valores obtenidos en la diferencia entre TC por PECARN y TC por criterio

hospitalario local y, por tanto, a la disminución que evidencia en la ejecución de 82 escáneres

67

que el algoritmo indica no debían hacerse, cifra que se corresponde con la estimación de un

38% de TC que se realizan innecesariamente en los servicios de emergencia por diagnóstico

de TCE leve (67) (68).

68

CAPÍTULO V

5 CONCLUSIONES

5.1 CONCLUSIONES

Primer objetivo

Los indicadores utilizados para establecer las características de los pacientes diagnosticados

de TCE leve se corresponden en coherencia estadística con los parámetros que los definen

en el presente estudio y que corresponden a los predeterminados en el algoritmo PECARN.

Segundo objetivo

El algoritmo de decisión PECARN se analizó en tres niveles de predicción según dos tipos

de variantes, de valor predictivo alto, denominados predictores primarios, y valor predictivo

bajo denominados predictores secundarios, a través de los que se estableció la resolución

directa o indirecta de TC.

Los predictores primarios, de forma individual, confrontados con los signos clínicos

descritos en los expedientes médicos, demostraron correspondencia estadísticamente

significativa con la distribución marginal evidenciada en la validación científica de

respaldo, lo que les otorga utilidad en la aplicabilidad de decisiones en el medio local.

Los predictores secundarios, igualmente, de forma individual, presentaron correspondencia

estadística significativa con la fuente de verificación bibliográfica y, en presentación

múltiple, como lo establece el algoritmo PECARN, proporcionaron orientación en la

decisión clínica del manejo del TCE leve, supeditada al análisis del examinador.

Tercer objetivo

El algoritmo PECARN presenta un alto índice de eficiencia en la predicción y toma de

decisiones del TCE leve, frente a la TC como estándar de oro, con una sensibilidad del 88%

para el grupo de pacientes menores de 2 años y de 91% para el grupo de pacientes de 2 a 15

años.

El personal médico hospitalario realizó la toma de decisión de TC, en la población

pediátrica estudiada, mediante un predictor único, consistente en el signo, vómito, cuya

significación estadística fue establecida por regresión logística con un p 0,0143 para el

grupo menor de 2 años y un p 0,00867 para el grupo de 2 a 15 años (p<0,05).

69

La decisión de 76 TC por el algoritmo PECARN, en oposición a la realización de 158 TC

según decisión profesional individual del hospital, del total de 189 pacientes del estudio,

representan una diferencia significativa en la exposición de la población a la radiación de

la prueba, estadísticamente demostrada mediante el contraste categórico obtenido por la

prueba de Wilcoxon que arrojó una Sig. Asintótica bilateral de 000.

La aplicabilidad del algoritmo PECARN, demostrada por el alto nivel de sensibilidad

obtenido en su prueba de concordancia, el limitado valor pronóstico de los predictores

secundarios utilizados en la decisión individual de TC (p<0,05) y la significancia estadística

no paramétrica de la decisión PECARN sobre la decisión individual para modificar el uso

de la TC (p = 0,000) confirman la hipótesis propuesta.

70

CAPÍTULO VI

6 RECOMENDACIONES

Familiarizar al personal médico de pediatría, con la toma de decisiones en base a la

reglamentación PECARN, en la unidad de emergencia, a cargo de los pacientes atendidos

con TCE leve.

Implementar el algoritmo de decisión PECARN para la evaluación del TCE leve en los

pacientes pediátricos atendidos en la unidad operativa sede del presente estudio.

Promover una investigación prospectiva multicéntrica con el propósito de obtener

resultados de la evaluación PECARN para establecer su aplicabilidad y beneficios en la

población pediátrica a nivel local y regional.

71

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https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9178:2013-actualizaciones-cie-10&Itemid=40350&lang=es

https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9178:2013-actualizaciones-cie-10&Itemid=40350&lang=es

78

ANEXOS

ANEXO 1. TABLAS

ANEXO 1.1

Tabla 23. Escala de coma de Glasgow, original y adaptada para pacientes pediátricos.

Parámetros Original Modificado para niños

Mejor respuesta

ocular

1. No abre los ojos.

2. Apertura ocular al estímulo

doloroso.

3. Apertura ocular al comando

verbal.

4. Apertura ocular espontánea.

1. Ninguna.

2. Al dolor.

3. A estímulos sonoros muy altos o

fuertes.

4. Espontánea.

Mejor respuesta

verbal

1. No responde.

2. Sonidos incomprensibles.

3. Palabras inapropiadas.

4. Conversa con desorientación.

5. Conversa orientado.

1. Ninguna.

2. Gruñido, agitación.

3. Llanto inconsolable.

4. Llanto consolable

5. Sonríe, arrulla

Mejor respuesta

motora

1. Sin respuesta motora.

2. Extensión, postura de

descerebración.

3. Flexión, postura de decorticación.

4. Flexión dirigida al estímulo

doloroso.

5. Localiza el estímulo doloroso.

6. Obedece comandos verbales.

1. Ninguna.

2. Extensión al dolor, descerebración

3. Flexión al dolor, decorticación.

4. Retira al dolor.

5. Localiza el dolor.

6. Movimiento normal.

Fuente: Youmans & Winn Neurological Surgery, 2017. (4)

Elaboración: Féliz, D.

ANEXO 1.2

Tabla 24. Fases de la fisiopatología hemodinámica cerebral del TCE

N° Fase Descripción

I Hipoxia cerebral oligohémica Las 12 primeras horas del TCE. Isquemia. ↑resistencia vascular

multifactorial. Desacople FSC-CMRO2.

II Hipoperfusión cerebral relativa 24-96 horas del TCE. Poco en pacientes pediátricos. Hiperemia

reactiva, edema cerebral y ↑ PIC.

III Vasoespasmo Hasta el 14° día post TCE, ↓ perfusión, ↑ isquemia. Mal pronóstico

IV Recuperación 2° a 3° semana post TCE, viscosidad y reología de la sangre pueden

influir en su evolución.

Fuente: Wegner, A. et al. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. 2011. (1)


79

ANEXO 1.3

Tabla 25. Características epidemiológicas distintivas del tce pediátrico,

Característica Pediátrica Tendencias

Volumen craneal mayor y debilidad

muscular cervical en los lactantes

Suturas abiertas, mayor elasticidad

Alto contenido de agua y viscosidad

cerebral

Mayor plasticidad neuronal

Inmadurez nerviosa y mielinización

incompleta antes de los 2 años

Lesiones por mecanismos de rotación y aceleración-

desaceleración

Progresión hemorrágica sin señales de inicio. Tendencia

al shock hipovolémico

Mayor frecuencia de TCE cerrado con lesiones asociadas

hemorrágicas focales y no hemorrágicas como LAD,

edema cerebral y colecciones ocupantes

Lesiones quirúrgicas por efecto de masa menos

frecuentes y con menor mortalidad

Intervalo lúcido y deterioro rápido menos frecuente (3%)

Mayor capacidad de recuperación

Mayor frecuencia de convulsiones postraumáticas

precoces en niños pequeños

Síndrome de migraña postraumática

Síndrome postconmoción

Fuente: Wegner, A. et al. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. 2011. (1)


ANEXO 1.4

Tabla 26. Predictores PECARN y sus valores de validación.

Ed

ad

Predictores

TC

Eci

Sen

sib

ilid

ad

%

Esp

ecif

icid

ad

%

VP

P %

VP

N %

Les

ión

cer

ebra

l v

isib

le e

n T

C Sen

sib

ilid

ad

%

Esp

ecif

icid

ad

%

VP

P %

VP

N %

0 a

<2

añ

os

GCS 15 y sin otra anormalidad mental

No pérdida de conciencia por <5

segundos

No hematoma subgaleal

No fractura craneal palpable o

sospechada

Comportamiento normal con los padres

No mecanismo severo del trauma

100 53.7 2.4 100 100 54.7 6.5 100

2-1

8 a

ño

s

GCS 15 y sin otra anormalidad mental

No pérdida de conciencia

No vómito reportado en la historia

clínica

No signos de fractura de base de cráneo

No cefalea severa

No mecanismo severo del trauma

96.8 59.8 2.3 99.9 94 60.3 4.2 99.8

Fuente: Lyttle et al. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head

injuries. 2012 (9).


80

ANEXO 1.5

Tabla 27. Puntuación clínica para evaluar el riesgo de fractura de cráneo en pacientes pediátricos.

Puntaje Edad Tamaño Localización

0 >12 Ninguno Frontal

1 6-11 Pequeño, poco

palpable Occipital

2 3-5 Medio, fácil palpable Parietal o temporal

3 1-2 Grande. Fácil palpable

y visible

Fuente: Bin S, Schutzman S, Greenes D. Validation of a clinical score to predict skull fracture in head-injured

infants. Pediatric Emergency Care. (74).


ANEXO 1.6

Tabla 28. Series y códigos utilizados por el servicio de pediatría del HGGS para clasificar al trauma de

cabeza con TCE leve.

CIE-10. Para TCE leve. Servicio de Pediatría, HGGS.

Serie y código Descripción

S000

S007

S008

S009

Traumatismo superficial del cuero cabelludo

Traumatismos superficiales múltiples de la cabeza

Trauamtismo superficial de otras partes de la cabeza, parte no especificada

Traumatismo superficial de la cabeza, parte no especificada

T000

T900

Traumatismos superficiales que afectan la cabeza con el cuello

Secuelas de traumatismo superficial de la cabeza

Fuente: OPS. Boletín de actualización CIE-10 2013 (82).


81

ANEXO 2. ILUSTRACIONES

ANEXO 2.1

Ilustración 18. Fisiopatología del TCE, Lesión primaria y secundaria. Nivel celular y tisular

Fuente: López, A. et al. Cuidados postoperatorios de pacientes neuroquirúrgicos. 2013 (23).


LE

SIÓ

N P

RIM

AR

IA

LE

SIÓ

N S

EC

UN

DA

RIA

Disrupción parenquimatosa y vascular

Se permeabiliza

BHE Contusión Hematoma

Disregulación

vascular Exitotoxicidad Hipoxia celular

Edema

vasogénico

Aumento de

la PIC

Isquemia

Disfunción

mitocondrial <ATP Fallo de bomba

Edema celular

y acuaporinas

Edema

citotóxico

Entrada de

calcio al citosol Activación

enzimática

Inflamación Necrosis Apoptosis por

las caspasas

Radicales

libres

82

ANEXO 2.2.

Ilustración 19. • CATCH. The Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury


injuries. 2012 (9).


A partir de la definición de TCE leve Trauma de cabeza en las 24 horas previas Asociado a: • Detección de pérdida de conciencia.

• Amnesia definida.

• Desorientación.

• Vómito persistente.

• Irritabilidad persistente si es menor de

2 años.

• GCS 13-15.

Alto riesgo de requerir

intervención neurológica GCS menor de 15 a 2h después

del trauma.

Sospecha de fractura craneal

abierta o deprimida.

Historia de agravamiento de

cefalea.

Irritabilidad al examen.

Mediano riesgo de presentar

lesión cerebral en TC Algún signo de fractura de

base de cráneo.

Hematoma de cuero cabelludo,

grande y renitente.

Mecanismo de trauma

peligroso.

Bajo riesgo de compromiso

neurológico Ausencia de alguno de los 7

signos de gravedad descrito.

Se requiere la realización de TC No se requiere TC

83

ANEXO 2.3

Ilustración 20. • CHALICE. Children´s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical

Events


injuries. 2012 (9).


Historia clínica: 1. Pérdida de conciencia de más

de 5 minutos.

2. Decaimiento anormal.

3. 3 o más vómitos después del

Trauma de cabeza.

4. Sospecha de injuria no

accidental.

5. Convulsiones después de un

trauma de cabeza en un

paciente sin antecedentes de

epilepsia.

Examen físico 1. GCS <14, o GCS <15, si es

menor de 1 año.

2. Sospecha de fractura

penetrante o deprimida de

cráneo o fontanela tensa.

3. Signo de fractura de base de

cráneo.

4. Neurología focal positiva.

5. Presencia de contusión,

edema o laceración mayor de

5cm si es menor de 1 año.

Mecanismo de la injuria 1. Accidente de tránsito a gran

velocidad, tanto como

peatón, ciclista u ocupante de

vehículo.

2. Caída de más de 3 m de

altura.

3. Lesión a gran velocidad por

proyectil u objeto.

Las siguientes variables, que consideran, impresiones del interrogatorio, signos del examen físico y

referencia del mecanismo de trauma

En presencia de al menos 1 de

estas variables En ausencia de estas variables

Alto riesgo de patología intracraneal. Se

requiere una TC Bajo riesgo de patología intracraneal.

No se recomienda la realización de TC

84

ANEXO 2.4

Ilustración 21. A) PECARN, algoritmo sugerido para niños menores de 2 años.

Fuente: Kuppermann N. et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries

after head trauma: a prospective cohort study. 2009 (5).


• GCS igual o mayor de

14/15

• Otros signos de estado

alterado de conciencia

• Fractura craneal palpable

S

I

• Hematoma pericraneal

occipital, parietal o temporal

• Historia de pérdida de

conciencia >5s

• Mecanismo severo de trauma

• Referencia paterna de

comportamiento anormal

S

I N

O

N

O

Se recomienda TC

Observación vs. TC en base

a otros factores clínicos: • Experiencia del médico

• Hallazgos múltiples vs

hallazgos aislados

• Signos o síntomas de

empeoramiento luego de

la observación en el

departamento de

emergencia

• Edad menor de 3 meses

• Referencia de los padres

No se recomienda

TC

4.4% riesgo

de TCEci

<0.02% riesgo

de TCEci 0.9% riesgo

de TCEci

Algoritmo

para niños

menores de 2

años

A

85

ANEXO 2.5

Ilustración 22. B) PECARN, algoritmo sugerido para niños de 2 a 18 años

Fuente: Kuppermann N. et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries

after head trauma: a prospective cohort study. 2009 (5).


• GCS igual o mayor de 14/15

• Otros signos de estado

alterado de conciencia

• Fractura de base de cráneo

S

I

• Historia de pérdida de

conciencia

• Historia de vómito

• Mecanismo severo de

injuria

• Cefalea severa

N

O

Se recomienda TC

Observación vs. TC en base a

otros factores clínicos: • Experiencia del médico

• Hallazgos múltiples vs

hallazgos aislados

• Signos o síntomas de

empeoramiento luego de

la observación en el

departamento de

emergencia

• Edad menor de 3 meses

• Referencia de los padres

No se recomienda TC

4.3% riesgo

de TCEci

<0.05% riesgo

de TCEci 0.9% riesgo

de TCEci

Algoritmo

para niños de

2 años y

mayores

S

I N

O

B

86

ANEXO 3. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

HCU: 952232171

Archivo: 24766

Fecha de nacimiento 2009-08-07

Domicilio Urbano x Rural Masculino x Femenino

Fecha de la evaluacion: 2017-04-16

Edad Años: 7 Meses: 8 Días: 9

Grupo de edad: menor de 2 años 2 a 15 años x

Días de

hospitalización:< 24h > 24 h y < 48h x 2 o más días

GCS: 15 x 14 >13

Agitación Somnolencia x Preguntas repetitivas Bradilalia

Ausente

Fractura craneal Bóveda palpable Detectable en Rx Base, hemorragia, LCR Ausente x

Cefalohematoma >3 puntos <3 puntos x

Mecanismo del traumaSevero Moderado Leve x

Referencia paterna

de conducta inusualPresente Ausente x

Período de inconciencia> 5 seg x < 5 seg Ausente

Cefalea Gran intensidad Moderada intensidad Leve intensidad x Ausente

Vómito > 2 episodios < 2 Ausente x

Indicación de TC Debe realizarse TC No debe realizarse TC TC > Obs. Obs.>TC x

Realización de TC Se realiza x No se realiza

Importancia del TCE TCEci TCE con lesion no ci. TCE sin lesión x

O bservación Clínica < 24 H > 24 H x

GCS < inicial Cefalea > inicial Vómito > inicialDéficit focal

reciente

Ausente x

Evaluador Médico general Especialista x

Fuente de informaciónIndirecta x Directa

Escolaridad Analfabeta Básico x Bachiller Profesional

Relación filial Padre / Madre x Familiar Conocido

Score riesgo de Fx

aa-mm-dd

Deterioro

neurologico tardio

Estado mental

alterado:

Instrumento de recoleccion de datos PECARN

aa-mm-dd

87

ANEXO 4. BASE DE DATOS. INFERENCIA ESTADÍSTICA PECARN

CIE

Sexo

Pro

ced

enci

a

Gru

po

edad

Día

sho

spit

aliz

a

GC

Sin

gre

so

EstM

enA

gi

EstM

enSo

mn

ole

nci

a

EstM

enEc

olal

ia

EstM

enB

radi

lalia

EstM

enN

oal

tera

do

Frac

tBo

ved

a

Frac

tDet

ecta

ble

Rx

Frac

tura

Bas

e

Frac

tAu

sen

te

Cef

alo

hem

ato

ma

Ref

ere

nci

apat

con

du

ctai

nu

sua

l

Mec

anis

mo

trau

ma

Per

íod

oin

con

cien

cia

Cef

alea

Vo

mit

o

Dec

isio

n

Pec

arn

Dec

isio

n P

ecar

n

Det

erio

ro N

euro

logi

co T

ard

io

Imp

ort

anci

a d

el T

CE

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1

s009 1 1 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1

s007 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1

s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 0 1 3 1

s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 2 1 2 1 0 2 1 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 2 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 1 3 1 1 2 1 1

s009 2 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 1 4 3 1

s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 2 4 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 2 2 2 1 1 4 3 1

t000 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s007 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 4 2 1 1 1 3 1

s009 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 1 2 2 1 1 1 3 1

s008 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 0 1 3 1

s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 1 3 3 1 1 1 3 1

s009 2 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 2 2 2 4 2 1 1 1 1 1

s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1 1

s008 2 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

s009 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 2 4 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 3 4 1 1 1 3 2 1

s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 2 2 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 3 4 3 1 1 4 3 1

s000 1 2 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 3 3 1 1 1 3 2 1

s009 2 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 2 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 4 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 1 1 1 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 4 1 1 1 1 2 1

s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 2 1 1 2 2 1 1 1 3 1

s007 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 2 3 1 1 1 3 1

s007 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 3 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 3 4 1 1 1 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 2 2 2 1 1 1 3 1

88

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 2 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 2 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 2 1 1 0 3 2 1

s000 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 2 3 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 2 2 3 3 1 1 0 3 2 1

s008 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 3 2 1 0 4 3 1

s007 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1

s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 3 2 1 0 4 3 1

s008 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 1 1 0 3 2 1

s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 1 1 0 3 2 1

s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 1 1 1 1 2 1 1

s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 3 2 1 1 1 3 2 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1

s008 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 3 3 1 1 1 3 2 1

s008 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 3 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 1 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 3 4 2 1 1 4 3 1

s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 3 3 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 2 3 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s008 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 2 3 3 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 1 3 1 1 0 1 2 1

s009 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 2 2 1 1 1 3 2 1

s009 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1

s009 1 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 1 4 3 1

s008 1 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 3 1

s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 1 4 1 1 0 1 2 1

s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 3 3 1 0 1 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 2 3 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 3 3 1 0 4 3 1

s008 1 1 2 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 2 2 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1

s009 1 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1

s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s008 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 1 4 3 1 1 1 3 1

s009 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 4 1 1 1 1 2 1

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1

s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 1 3 3 1 1 1 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 3 1 1 0 3 2 1

s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 2 1 1 0 3 2 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 1 3 1 0 2 1 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1

s007 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1

s008 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 2 3 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 1 4 3 1 0 1 3 1

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 1 3 2 1 1 1 3 1

s009 2 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 4 3 1 1 1 3 1

89

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2 1 1 3 3 1 1 1 3 1

s009 1 1 2 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 3 2 3 1 1 4 3 1

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 2 3 1 1 1 3 1

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 2 2 4 1 1 1 1 2 1

s008 2 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 4 3 1 1 4 3 1

s007 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 3 3 1 0 4 3 1

s008 1 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 2 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 3 2 3 1 1 0 3 2 1

s007 2 1 2 2 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 1 2 2 1 1 1 3 1

s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 2 1 1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 4 3 1 1 1 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 2 1 1 1 3 2 1

s009 1 2 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 3 3 3 1 1 1 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 1 3 2 1 0 1 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 3 3 1 1 1 1 2 1 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2 1 3 1 4 1 1 1 1 2 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 3 1 1 0 1 2 1

s008 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 1 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 1 1 0 3 2 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 3 2 1 0 4 3 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

t000 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 2 1 0 1 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s008 2 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 1 1 3 1

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 1 0 4 3 1

s009 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 2 3 1 1 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 2 2 2 3 1 1 1 3 2 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 2 2 4 3 1 1 4 3 1

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 3 1 1 0 3 2 1

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 2 1 0 4 3 1

s009 1 2 2 2 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 3 3 1 1 4 3 1

s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 4 3 1 0 4 3 1

s009 1 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1

s009 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 1 1 0 3 2 1

s007 1 2 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 2 1

s009 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 3 1 0 1 3 1

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 4 3 0 0 4 5 3

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 0 0 4 5 3

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s008 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s009 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 2 0 0 4 5 3

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 4 3

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 4 3 0 0 4 5 3

s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 3 4 3 0 0 4 5 3

s009 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 3 0 0 4 5 3

s008 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s007 1 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 3 3 0 0 4 5 3

90

s009 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 2 3 3 2 0 0 4 5 3

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 2 2 0 0 4 5 3

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 1 3 3 0 1 3 5 3

s007 2 1 1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 1 4 2 0 1 1 5 3

s009 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 1 3 3 3 0 0 4 5 3

s008 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 0 0 4 5 3

s009 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 1 2 3 0 1 3 5 3

s009 1 1 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 3 1 0 1 1 5 3

s007 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 3 4 3 0 0 4 5 3

s008 1 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 2 4 2 0 0 4 5 3

s008 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 3 2 3 0 0 4 5 3

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 3 3 4 2 0 0 4 5 3

s008 2 1 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 4 5 3

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 3 0 0 2 5 3

s009 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 3 4 2 0 0 2 5 3

s000 2 1 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 3 1 4 2 0 0 4 5 3

91

ANEXO 5. CAPTURA DE BASE DE DATOS GENERAL

DES

ICI

ÓN

PED

IA

Mes

Pa

cien

te

Diagnóstico CIE-10

Sexo

Procedencia

Edad

Grupo de edad

Días de hospitalización

GCS de ingreso

Cefalohematoma

Referencia Paterna de conducta

inusual

Mecanismo del trauma

Período de inconciencia

Cefalea

Vómito

Observación clínica

Realización de TC

Evaluador

Fuente de información

1. M 2. F

1 . <2años 2. 2 a 15 años

1. <24 h 2. >24h

1. 15 2. 14. 3. <=13

Agitación

Somnolencia

Ecolalia

Bradilalia

No alterado

Bóveda, palpable

Detectable por Rx

Base, hemorragia, LCR

Ausente

1. >3. 2. <3

1. Presente. 2 Ausente

1. Severo. 2. Moderado. 3

Leve

1. >5seg. 2. <5seg. 3.

Ausente

1. Gran intensidad. 2.

Moderada Intensidad. 3.

1. >2. 2. <2. 3. Ausente

Debe hacerse TC

No debe hacerse TC

Observación, priorizar TC

Priorizar observación sobre

TC

1. SUGERENTE REALIZACION

DE TAC 2 . NO SUGERENTE DE

PECARN 1. Debe hacerse TC

2. No debe hacerse TC 3.

1. <24h. 2. >24

GCS< al inicial

Cefalea> a la inicial

Vómito> al inicial

Déficit focal reciente

Ausente

Deterioro neurológico

tardío 1. GCS< al inicial 2.

Cefalea> a la inicial 3.

Vómito> al inicial 4. Déficit

focal reciente 5. Ausente

1. Se realizó. 2. No se

realizó

TCEci

TCE lesion no C.I.

TCE sin lesión evidenciada

AGRUPACION TCE

Recopilacion 1. TCEci 2. TCE

lesion no ci 3. TCE sin lesion

1. Medico General. 2.

Especialista

1. Directa. 2. Indirecta

Analfabeto

Básico

Bachiller

Profesional

Padres

Familiar

Conocido

Desconocido

3-m

ar16

364

s009

11

8a11

m5d

21

10

00

01

00

01

22

33

33

00

01

24

10

00

01

51

00

12

32

21

00

01

00

0

8-m

ar17

211

s009

11

14a4

m19

d2

21

01

00

00

01

01

11

12

21

00

01

12

10

00

01

11

00

11

22

01

00

10

00

12-m

ar18

050

s009

11

13a3

m1d

11

21

00

00

00

01

21

22

21

10

00

11

11

00

00

11

10

01

11

20

10

01

00

0

20-m

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FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE PEDIÁTRICO, UTILIDAD

DEL ALGORITMO ‘P.E.C.A.R.N.’ EN LA DECISIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA”

AUTOR:DR. DANIEL FÉLIZ NAVEDA TUTOR: DR. ENRIQUE GUZMÁN COTTALLAT

REVISOR:DR. JOHNY REAL COTTO

INSTITUCIÓN: COORDINACIÓN DE

POSGRADO

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: NEUROCIRUGÍA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 109

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD, NEUROCIRUGÍA, PEDIATRÍA, EMERGENCIAS, RADIOLOGÍA

PALABRAS CLAVE: Traumatismo craneoencefálico leve pediátrico, PECARN, tomografía computada.

RESUMEN: La TC craneal, estudio principal para evaluación y pronóstico del TCE leve, en menores de edad reviste riesgos

significativos por exposición a radiación y requerimientos técnicos de su realización en edad pediátrica, por lo que son necesarias

alternativas seguras y útiles que la reemplacen o la limiten a casos concretos. El algoritmo de reglas PECARN establece una línea de

predictores a seguir para orientar la decisión de TC, pese a su amplia validación, no ha sido valorada su utilidad en nuestro medio de

forma extendida. Se buscó determinar la utilidad de la aplicación del algoritmo PECARN como predictor de lesión intracraneal en

pacientes pediátricos diagnosticados con TCE leve, para disminuir la realización de TC en el HGGS de Guayaquil. Entre el 1 de marzo

del 2017 y el 28 de febrero del 2018, de una base de datos de 604 pacientes, se seleccionó 189 casos, a los que se hizo análisis

monovariante de predictores primarios y secundarios de trauma, agrupados principalmente por género y edad verbalizados y no

verbalizados la mayoría de casos son varones, y se distribuyen entre 2 y 5 años. Se confrontó las variables categóricas resultantes en

pruebas de concordancia de PECARN frente a TC, resultando una sensibilidad de 88% en <2 años y 91% de 2 a 15 años, por regresión

logística se obtuvo la distribución predictiva principal de decisión para TC con un valor p:0,0143 y p: 0,0867 para el predictor vómito

en cada grupo etario. Por estadística no paramétrica se estableció diferencia significativa entre la decisión PECARN para TC y la

decisión individual hospitalaria de TC, valor p: 000. La aplicabilidad del algoritmo PECARN, demostrada por el alto nivel de

sensibilidad obtenido en su prueba de concordancia, el limitado valor pronóstico de los predictores secundarios utilizados en la decisión

individual de TC (p<0,05) y la significancia estadística no paramétrica de la decisión PECARN sobre la decisión individual para

modificar el uso de la TC (p = 0,000) determinan que es un predictor significativamente útil del TCE leve pediátrico, como alternativa

a la TC craneal.

No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: (04)6007845 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARIA COORDINACIÓN DE POSGRADO

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PROYECTO FINAL TCE LEVE PEDIATRICO, UTILIDAD ALGORITMO...

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